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HISTORIA CLNICA
ODONTOPEDITRICA
1. ANAMNESIS
Filiacin:
Paciente Edad : : E.A.E. 2 aos 11 meses
Sexo
Procedencia
:
:
MASCULINO
21/06/01 LIMA
Fecha de nacimiento :
APRECIACIN GENERAL
: Normal
FASCIES
ANEXOS
: No caracterstica
: Normales
LESIONES TEMPERATURA
: Ausentes : Normal
EXAMEN EXTRAORAL Forma del Crneo : Forma de la Cara : Fonacin: Perfil A-P Deglucin: :
Perfil vertical :
Respiracin:
Hbitos:
Oclusal superior
ENCIA MARGINAL :
ENCIA PAPILAR
Oclusal inferior
ENCIA ADHERIDA:
Oclusal superior
ARCO DENTARIO
FORMA TIPO
MAXILAR SUPERIOR
MAXILAR INFERIOR
Oclusal inferior
Lnea superior :
Lnea inferior :
OCLUSIN
RMD:
RCD:
RMI:
RCI:
OJ:
OB:
(si el riesgo es bajo o intermedio debe de ir escrito en color blanco, si es alto en color rojo)
Parte 1 Historia (Determinada por la entrevista con el padre o apoderado) El nio tiene necesidades de cuidado de salud especial sobre todo alguna que afecta la coordinacin motora o la cooperacin A El nio tiene alguna condicin de salud que afecta la saliva (boca seca)B Asistencia al odontlogo (frecuencia de visitas de rutina) El nio tiene caries Tiempo transcurrido desde la ltima lesin de caries El nio usa aparatos ortodnticos o bucales de otro tipo C Los padres o hermanos del nio tienen caries Estatus socio-econmico de los padres D Exposicin diaria a azucares y/o alimentos cariognicos entre Comidas (incluye uso de bibern a demanda, tazas lquidos que no sean agua, consumo de jugos, bebidas carbonatadas, de deportes y uso de medicamentos endulzados) E Nmero de veces por da en que los dientes y encas son Cepillados Exposicin a fluoruros F,G No usa pasta dental fluorada y no toma suplementos de Flor NINGUNA SI <12 meses SI SI Bajo >3 1 Medio 1a2 1 Usa pasta dental fluorada y toma suplementos de 12 A 24 meses SI SI IRREGULAR NO NO REGULAR NO >24 meses NO NO Alto Slo con los alimentos 2-3
Estatus socio-econmico de los padres D Exposicin diaria a azucares y/o alimentos cariognicos entre Comidas (incluye uso de bibern a demanda, tazas lquidos que no sean agua, consumo de jugos, bebidas carbonatadas, de deportes y uso de medicamentos endulzados) E Nmero de veces por da en que los dientes y encas son Cepillados Exposicin a fluoruros F,G No usa pasta dental fluorada y no toma suplementos de Flor
Bajo >3
Medio 1a2
Placa dental visible (acumulacin blanquesina de consistencia pegajosa) H Presente Gingivitis (encas enrojecidas y edematosas) Presente reas de desmineralizacin de esmalte (manchas) 1 ms Defectos en el esmalte, fosas y fisuras profundas I Presente Parte 3 Evaluacin Profesional Suplementaria (Opcional) Evidencia radiogrfica de caries de esmalte Niveles de Estreptococos Mutans o Lactobacilos Presente Alto
La evaluacin general del riesgo de caries de cada nio se basar en el nivel del factor de riesgo ms alto marcado. (p.e, un solo indicador de riesgo en el rea de alto riesgo clasifica al nio como alto riesgo a caries, an as los dems indicadores sean de bajo riesgo. Slo se califica al nio como bajo riesgo a caries si no presenta ningn indicador de alto.)
Modelos de estudio
Radiografa Tipo Oclusal Antero Superior Radiografas bite wing derecha e izquierda
R. M. D.: I R. C. D.: I
R. M. I.: I R. C. I.: I
Fecha: 22/07/10
MAXILAR INFERIOR
Derecho Izquierdo
Fecha 22/07/10
20.5 22.5 -2 -4
20.5 22.5 -2
Total
Pza. 52 : IRL (I) compatible con caries dental con probable compromiso pulpar.
Pza. 51 : IRL (D)(MI) compatible con caries dental con compromiso pulpar. Pza. 61: IRL (M)(DI) compatible con caries dental con compromiso pulpar. Pza. 62: IRL (I) compatible con caries dental con probable compromiso pulpar.
RADIOGRAFAS PERIAPICALES
Pza. 85.- IRL (O) c/c lesin de caries dental. Pza. 84.- IRL (O) c/c lesin de caries dental con probable compromiso pulpar.
Pza. 75.- IRL (O) c/c lesin de caries dental. Pza. 74.- IRL (M)(O) c/c lesin de caries dental.
pza. 51
5. DIAGNSTICO DEFINITIVO
DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLGICAS
Tejidos Duros:
Fosas y fisuras profundas: 55(O/P), 54(O), 64(O), 65(O/P) Manchas blancas en: 54(V), 53(V), 63(V), 75(V), 74(V), 73(V), 83(V), 84(V).
Lesin de caries dental: 52(V/M/P), 51(V/M/P), 61 (V/D/P), 62(V/M/P), 75(O), 74 (O), 84(O), 85(O).
5. DIAGNSTICO DEFINITIVO
DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLOGICAS Oclusin: Maloclusin dentaria clase I Riesgo estomatolgico: Alto Conducta: No receptiva
1. 2. 3. 4. 5.
Crear hbitos de higiene y control de dieta Disminuir Riesgo de caries Eliminar focos infecciosos Restaurar lesiones cariosas y prevenir aparicin de nuevas lesiones Intentar conservar vitales molares deciduas
Programacin de Tratamiento
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Profilaxis y Fluorizacin Adecuacin del medio bucal Aplicacin de sellantes pza. 55(O/P), 54(O), 64(O), 65(O/P) Pulpectoma pza. 5.1, 6.1 Resina pza 5.1, 6.1 Pulpotomia pza 7.4, 8.4 Corona de acero pza. 7.4, 8.4 Control y Alta.
Registros de Comparacin
ANTES
Foto de sonrisa
DESPUES
Registros de Comparacin
ANTES
Oclusal superior
Oclusal inferior
Oclusal superior
Oclusal inferior
DESPUES
Registros de Comparacin
ANTES
DESPUES