UNIVERSIDAD NACIONAL DE CRDOBA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

Secretara de Graduados en Cencas de !a Sa!ud
CARRERA DE MAESTR"A EN DROGADE#ENDENCIA
$Acredtada %or !a CONEAU& Reso!&N'()*+*,-
SISTEMATI.ACIN DE INTERVENCIONES
#SICOTERA#UTICAS
$La %erce%c/n de ca01o de! %acente adcto en 2unc/n
De !as nter3encones de! tera%euta-
Tra1a4o de Tess de !a Sra& Lcencada
Andrea Marana A5re!o6 %ara o%tar a!
Ttu!o de Ma5ster en Dro5ade%endenca
C/rdo1a6 A7o 8**9
1
DIS#OSICIN REGLAMENTARIA:
;La Facu!tad de Cencas M<dcas de !a Un3ersdad Nacona! de
C/rdo1a6 no se =ace so!dara con !as o%nones 3ertdas en esta
tess>
2
DEDICATORIAS
A mi pap, que con su profundo amor y admiracin, me infundi
confianza y seguridad.
A mi mam, que me ayud a construir una visin de mundo
apasionada, crtica y optimista.
A mis otras madres Carmen, sabel Y Josefita, por estar
incondicionalmente.
A Gerardo, compaero de mi vida, por su integridad y compromiso
en lo que emprende. Que a travs de su amor, potencia lo que soy y
celebra mis logros, transformando mis proyectos en nuestros.
A mis hijos, Valentina y Leandro, por y para quienes vivo cada da
con la fascinacin de irlos descubriendo en su crecimiento.
A Cable a Tierra, espacio desde donde me defino y enriquezco,
afrontando en equipo, el desafo de soar la vida para que sea cierta.
A mis amigas y compaeras de maestra, Diana y Marcela, con
quienes el acto de aprender se transform en un espacio de compartir
inconmensurable.
Y a todas las mujeres que acompaan plenamente mi recorrido y
me permiten acompaarlas en el suyo: Mara Rosa, Gladys, Mariam,
Patricia, Claudia y Carmen.
3
AGRADECIMIENTOS
La motivacin para investigar en psicoterapia, surge en los inicios
del Grupo ericksoniano de Mendoza, hoy, Fundacin Puentes de
cambio. Por eso, a Sandra Ostropolsky y Mario Pacheco, quiero
agradecerles el acompaamiento en la formacin y el haber entregado
con pasin y generosidad los conocimientos que fundamentaron esta
investigacin.
A la Dra. Nilda Astorga, que me brinda su experiencia con apertura
y entrega.
A los pacientes de Cable a Tierra por su confianza en el proceso
de co-construccin de alternativas de vida saludables.
Al Director y equipo docente de la Maestra en Drogadependencia
de la Universidad Nacional de Crdoba. Por el seguimiento y
asesoramiento en la realizacin de esta investigacin.
Y, especialmente, a mi amiga y hermana de la vida, Diana, con
quien comparto metas e inquietudes, pasiones y utopas, en una relacin
de amistad en la que aprender es disfrutar, y descubrir un desafo
continuo.
4
El descubrimiento consiste en ver lo que todos han visto, y en
pensar lo que nadie pens
Albert Szent Gyorgyi
5
INDICE
Contendos #?5nas
Resu0en @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@& 9
Su00arA @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@&& B
Introducc/n@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@& C*
Marco Te/rco
#r0era #arte
D As%ectos Soco =st/rcos A Cu!tura!es@@@@@@@@&&&&& CE
D As%ectos Ind3dua!es6 Fa0!ares A co0untaros@@@&&&&&& C9
D Rea!dad de !a #ro1!e0?tca en Aca& de! Sur A en Ar5entna& 88
Se5unda #arte
D E! %ro1!e0a de !a De2nc/n en #scotera%a @@&&&&&&&&&&&&&&&& ,8
D #rnc%a!es Mode!os 35entes en #scotera%a @@&&&&&&&&&&&&&&& ,F
D #scotera%a Bre3e: La Tera%a Estrat<5ca @@@@@@@ (,
Tercera #arte
D Mode!os de Trata0ento %sco!/5cos %ara !as Adccones&& (E
O14et3os@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@&&& E*
Matera! A M<todos @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ EC
Desarro!!o A Resu!tados @@@@@@@@@@@@@@@@@&& E(
D Sste0atGac/n de !as Fases de! %roceso de
#scotera%a con %acentes adctos@@@@@@@@@@@ E(
D Sste0atGac/n de Inter3encones Estrat<5cas en !a
#scotera%a con %acentes adctos& @@@@@@@@@@@ EB
D Resu!tados de !a Esca!a de Lo5ro de O14et3os en #scotera%a
$ILO#- @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ 98
Dscus/n@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@&& C8(
Conc!usones@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@&&& CE,
Reco0endacones@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@&& CEF
6
B1!o5ra2a $a! %e de %?5na-@@@&&@@@@@@@@@@@@CEE
AneHos@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@&&&C)*
D #resentac/n de !a Esca!a $#rotoco!o- de Lo5ro de
O14et3os en #scotera%a $ILO#-@@@@@@@@@@@@ C)*
DGr?2cos de !os #rotoco!os ad0nstrados& @@@@@@&&&&& C9,
D#resentac/n de !a Insttuc/n ;Ca1!e a Terra>@@@@@&& CB8
DA!5unos conce%tos 2unda0enta!es@@@@@@@@@@@ CB)
7
RESUMEN:
La presente investigacin, pretende aportar procedimientos
operativos al proceso de psicoterapia con pacientes adictos. Partiendo
del supuesto de que: cuando las acciones de la sesin estn diseadas y
estratgicamente orientadas a provocar el cambio en la conducta del
consultante, los efectos en la conducta y en la percepcin del proceso de
cambio del paciente evolucionan positivamente.
Se sistematizaron las intervenciones que el terapeuta realiz
durante cuatro sesiones de psicoterapia con nueve pacientes en
tratamiento ambulatorio por consumo de sustancias. Y se les administr
un cuestionario de auto percepcin de los avances logrados (LOP), antes
y despus de las cuatro sesiones sistematizadas.
En funcin de la descripcin de los procesos psicoteraputicos de
los casos trabajados, se organiz la psicoterapia en cuatro Fases que
responden a diferentes posturas del consultante, y por ende requieren
intervenciones especficas: Fase inicial (Diagnstica / Motivacional), Fase
Media (Elaboracin / Accin), Fase Media Avanzada (Fortalecimiento) y
Fase Final (Seguimiento)
Las Fases de la psicoterapia, responderan a dos niveles de
intervencin simultneos: un Nivel Operativo que apunta a atenuar los
daos inmediatos como consecuencia del consumo, y el Nivel Estructural
que aborda la problemtica de manera integral y compleja, con objetivos
que responden a mediano y largo plazo.
El trabajo incluye la categorizacin y descripcin de las
intervenciones que el terapeuta implement durante las cuatro sesiones
de los nueve casos, resultando as, un listado detallado con la descripcin
de cada una, organizado en funcin de las Fases planteadas.
A partir de estos casos, se elaboraron micro teoras que responden
a la relacin existente entre la ntervencin del terapeuta, el efecto en la
percepcin de cambio del paciente y la Fase del proceso en la que se
encuentra.
8
SUMMARI
This investigation pretends to contribute with operative procedures to the
process of psychotherapy with addict patients. Starting from the
assumption that: when actions in the session are designed and
strategically oriented to provoke a change in the consultant's behaviour,
the effects on the behaviour and on the perception of the process of
change of the patient evolve positively.
The interventions that the therapist made during four sessions of
psychotherapy with nine patients undergoing outpatient treatment for
substance consumption were systematized. The Evaluation nventory of
Achievement Objectives in Psychotherapy was also administrated, before
and after the four systematized sessions.
On the basis of the description of the psychotherapeutic processes of the
worked cases, the psychotherapy was organized in four Phases that
reflect different stances of the consultant, and therefore require specific
interventions: nitial phase (Diagnostic / Motivational), Middle phase
(Elaboration/ Action), Middle advanced phase (Strengthening) and Final
phase (Monitoring).
The phases of the psychotherapy would correspond to two levels of
simultaneous intervention: an Operative Level that aims to dim the
immediate damage as a consequence of consumption, and a Structural
Level which tackles the problem in a complex and integral way, with
medium and long term objectives.
This work includes the categorization and description of the interventions
that the therapist implemented during the four sessions of the nine cases,
resulting in a detailed list with the description of each, organized on the
basis of the explained phases.
From these cases, micro theories were elaborated that emerge from the
existent relationship between the intervention of the therapist, the effect on
the perception of change of the patient and the Phase of the process
where he or she is.
9
INTRODUCCIN :
Las conductas adictivas, enmarcadas dentro del contexto social,
conforman una problemtica compleja, debido a que obtienen un alto
grado de gratificacin inmediata, pero con consecuencias de dao a
mediano y largo plazo, tanto para s como para su entorno. La
ambivalencia es una caracterstica sobresaliente en el adicto, debido
precisamente a la dificultad de abandonar un hbito ligado al placer.
Es fundamental entonces comprender que el paciente
drogadependiente que inicia psicoterapia (enmarcada dentro de una
propuesta interdisciplinaria) es un sujeto que demanda una implicancia
activa del terapeuta durante el proceso. Diseando intervenciones
especficas para responder ante las diferentes seales del paciente, en
los diferentes momentos del proceso psicoteraputico.
La posibilidad de sistematizar las intervenciones que tuvieron xito,
reconocido a partir del cambio manifestado en el paciente, colaborara al
poder sostener aquello que funcion. El hecho de poder establecer
relaciones entre intervenciones y conductas especficas, facilitaran el
alcance de logros y objetivos de la psicoterapia, al poder transmitir en
forma de dispositivos, la experiencia clnica.
Conocer, comprender y aplicar los mecanismos de cambio, se
constituye como el eje de la intervencin adecuada, en el proceso de
psicoterapia. Poder sistematizarlos, har posible la transmisin de la
prctica clnica.
a) justificacin Y Antecedentes:
En los ltimos aos, han aumentado la oferta de terapias que
prometen ser importantes agentes de cambio, sin que se acompaen de
los resultados empricos que avalen dicha proposicin. En general las
10
psicoterapias se han basado en pruebas intuitivas de caso nico sin
sentirse llamadas a demostrar su efectividad sometindose, como ocurre
en otros campos de la ciencia, a la prueba emprica.
Se puede decir entonces que investigar en psicoterapia representa
un imperativo del medio en que se desarrolla nuestra disciplina. Por otra
parte, se somete a los pacientes a diferentes procedimientos psicolgicos,
que si bien estn avalados por una tcnica y una teora de la tcnica, no
siempre lo estn por pruebas empricas que demuestren su eficacia. Es
en ese sentido que se plantea que investigar representa un imperativo
tico: es realmente eficaz lo que se est proponiendo en el momento
que se hace la indicacin de psicoterapia? Adems interesa saber, en
caso de ser demostradamente efectivas las psicoterapias, qu de lo que
ocurre en la interaccin es lo efectivo, cul elemento del proceso se
relaciona con qu tipo de resultados en qu tipo de pacientes, etc.; as,
por ltimo, investigar representa un imperativo cientfico.
Como lo consideran el Dr. C. Luis Felipe Herrera Jimnez
1
y la
Dra. Nela Garca Medina
2
: Las tendencias principales en la divulgacin
de resultados en Psicoterapia pueden agruparse en: estudios que
reportan anlisis de casos; justificacin cientfica de los resultados; la
investigacin del proceso teraputico; la investigacin de los resultados
del proceso y la evaluacin de los resultados econmicos del proceso
teraputico.
La investigacin de procesos pretende responder la pregunta:
qu es lo especficamente teraputico de la psicoterapia? Mediante
el anlisis de cualquiera de los elementos que se dan en el contacto
teraputico. Se trata del estudio de los micro procesos implicados en
1
Dr. C. Luis Felipe Herrera Jimnez la Dra. !ela "ar#$a %e&ina. 2003. La investigacin en
psicoterapia: En busca de senderos eficientes 'e(is)a #u*ana &e psi#+l+,$a. -+l. 20. !/ 2.
2
Dr. C. Luis Felipe Herrera Jimnez la Dra. !ela "ar#$a %e&ina. 0p. Ci).
11
una sesin teraputica. Se orienta por tanto al estudio de los
procesos del cliente, las actuaciones del terapeuta las
interacciones entre am!os que producen cam!io, un cam!io que
puede refle"arse en maor o menor medida en el resultado final de la
terapia.
*) Formulacin del Problema:
La realidad nos muestra que un mismo problema psicolgico
puede ser tratado, ms o menos exitosamente, con diferentes alternativas
de tratamiento, y que la eleccin de la alternativa va a depender ms de la
historia de aprendizaje del terapeuta que la aplica, que de lo que
establecen los estudios cientficos al respecto. Es fundamental que se
establezcan criterios de eficacia para seleccionar los tratamientos
psicolgicos que dan resultados positivos.
En la problemtica adictiva, especficamente, los abordajes han ido
modificndose a lo largo de la historia, desde los mtodos confrontativos,
hasta los enfoques motivacionales y estratgicos. Y, si bien, hay
numerosas investigaciones al respecto, no se ha logrado definir
especficamente el aporte de la psicoterapia en el tratamiento con
personas adictas.
Al investigar en psicoterapia, es necesario preguntarse:
Qu acciones del paciente en la sesin, implican un problema sobre el
que hay que intervenir?
Qu intervenciones del terapeuta sern las ms adecuadas para
promover un proceso de cambio, en un momento especfico del proceso
psicoteraputico?
De qu manera podemos saber si el paciente percibe la posibilidad de
un cambio? Cules son los signos en los que se pondr de manifiesto
ese proceso de cambio?
12
Es preciso sistematizar los aspectos de la interaccin terapeuta
paciente, para poder comprender qu de lo que all sucede es lo que
posibilita el logro de los objetivos; adems de saber en qu situaciones es
ms pertinente utilizar una determinada intervencin, y registrar los
momentos especficos del proceso teraputico en los que esas
intervenciones, en esas situaciones, tienen mayor posibilidad de favorecer
el cambio de la conducta problema.
En la actualidad, para estudiar el proceso psicoteraputico, se
tiende a aislar pequeos segmentos de dicho proceso en los que se
manifiesta cambio en el cliente (Greenberg, 1986; Greenberg y Pinsoff,
1986; Rice y Greenberg, 1984)
3

Greenberg y Pinsoff (1986)
4
consideran que al centrar la
investigacin sobre el proceso de cambio se abre un puente entre la
investigacin teraputica y la prctica de la psicoterapia, ya que sin duda
un mayor conocimiento de cmo se desarrolla el cambio permite a los
clnicos aplicados facilitarlos de forma ms efectiva.
La tendencia contempornea en la investigacin del proceso
psicoteraputico es la de partir de segmentos significativos del mismo,
centrndose en el anlisis intensivo de unidades pequeas pero con
significacin clnica. El objetivo ltimo es captar los procesos de cambio
momento a momento.
En la actualidad, se considera que el nivel de categorizacin
episdico es la unidad de mayor significacin clnica (Rice y Greenberg,
1984; Horowitz, 1979; Luborsky et al., 1988)
5
. Este nivel permite describir
interacciones estratgicas particulares en las que cliente y terapeuta
3
Fei1as. "uillem 2 %ir3 %. 4eresa 2005 Aproximaciones a la psicoterapia 5ar#el+na.
6&i#i+nes 7ai&3s 8*ri#a 9. :. ;7<,. 340)
4
Fei1as. "uillem 2 %ir3 %. 4eresa 0p. Ci) ;7<,. 339)
5
Fei1as. "uillem 2 %ir3 %. 4eresa 0p. Ci) ;7<,. 345)
13
estn comprometidos en la resolucin de un tipo particular de
problemtica del cliente. El estudio de acontecimientos de cambio
constituye un ejemplo especfico de una metodologa de anlisis centrada
en el nivel episdico.
El estudio de los acontecimientos de cambio es un enfoque
desarrollado por Rice y Greenberg (1984)
6
, por medio del cual se
pretende conocer qu intervenciones producen qu tipo de impacto en
qu momentos particulares del cliente en terapia. El propsito ltimo de
este tipo de metodologa es contribuir a la explicacin de los mecanismos
del cambio en psicoterapia con un nivel de especificidad nunca antes
alcanzado en la investigacin psicoteraputica. Siguiendo a Greenberg
(1986)
7
, un acontecimiento de cambio es un episodio que consta de
cuatro componentes:
= Una seal del paciente que es una afirmacin o un grupo de
afirmaciones que indican al terapeuta que el paciente se encuentra
en ese momento frente a un problema (o un conflicto) susceptible
de intervencin.
= La operacin del terapeuta que se refiere a la intervencin
realizada por l para facilitar la resolucin del problema.
= La actuacin del cliente, que consiste en la respuesta del cliente a
la intervencin teraputica.
= Un resultado intrasesin, que va a variar en funcin de la teora,
puede ser la reorganizacin cognitiva, la resolucin de un conflicto,
el abandono de una idea irracional, etc.
En resumen, el estudio de los acontecimientos de cambio ha demostrado
ser una va til para establecer relaciones causales entre procesos
6
Fei1as. "uillem 2 %ir3 %. 4eresa 0p. Ci) ;7<,. 345)
7
Fei1as. "uillem 2 %ir3 %. 4eresa 0p. Ci) ;7<,. 345)
14
psicoteraputicos especficos que conducen a cambios teraputicos
especficos
8
.
La presente investigacin pretende ser una contribucin para
comprender el aporte de la psicoterapia, en el tratamiento de la
drogadependencia. La misma se realiz con pacientes del Programa
Ambulatorio de Cable a Tierra
9
, focalizndose en el proceso de
psicoterapia individual.
8
Fei1as. "uillem = %ir3 %. 4eresa 0p. Ci). ;7<,. 346. 347)
9
-er en :ne1+s in>+rma#i3n &e)alla&a s+*re la ins)i)u#i3n sus pr+,ramas &e )ra)amien)+
15
MARCO TERICO
#RIMERA #ARTE:
DROGADE#ENDENCIA6 UNA #ROBLEMJTICA COM#LEKA
As%ectos Soco =st/rcos A Cu!tura!es

El uso de sustancias psicoactivas se remonta al comienzo mismo
de la humanidad; casi en la totalidad de los ms antiguos grupos y tribus
de cazadores y recolectores, y en diferentes lugares del planeta, los
cientficos han descubierto el uso de algn tipo de sustancia psicoactiva
acompaando cultos mgico religiosos y actividades mdico-teraputicas.
Es decir, el consumo de sustancias psicoactivas estaba ntimamente
ligado a factores culturales, incluido y a la vez condicionado por las
respectivas cosmovisiones
10
.
Con la adquisicin de conocimientos sobre tcnicas agrcolas, el
ser humano comienza a desarrollar mejoras en muchas de las especies
vegetales silvestres, incluidas las especies que contienen principios
psicoactivos. Se han encontrado plantaciones de marihuana en China
fechables hacia el ao 4000 a.C. y se conocen infinidad de bebidas
alcohlicas en la antigedad remota debidas a la fermentacin de muy
diversos vegetales. No obstante lo extendido del uso de sustancias
psicoactivas, no se han encontrado rastros de que su consumo
representara un problema para aquellas sociedades (Escohotado, A.;
1995)
11
.
10
Grigoravicius, Marcelo. 2006. Una perspectiva histrico social para la comprensin del
problema drogas Argentina.
Disponible en:
http://www.bvs-psi.org.br/bvsulapsi/argentina/tomo2.pdf (2008. 22 &e marz+)
11
8*$&.
16
En la Antigedad la nocin de droga se expresaba mediante el
trmino griego phrmakon, que a la vez indica la idea de remedio y
veneno; ningn frmaco era considerado inocuo ni altamente peligroso en
s mismo, sino que la frontera entre el remedio y el veneno estaba dada
por el uso que las personas hacan de las sustancias. Hubiera resultado
inadmisible en esa poca pensar en drogas "buenas" o "malas" para el
ser humano, ya que el concepto se encontraba despojado de valores
morales
12
.
En los ltimos aos, a travs del comercio, las sociedades fueron
expuestas a sustancias previamente desconocidas para ellas. Al ser
vulnerables, en esas sociedades se han adoptado formas de uso de
drogas que parecen inicialmente seguras y deseables, pero que luego no
ocurra as.
Los cambios socioculturales pueden haber jugado un importante
papel. La supresin econmica, poltica y militar de las culturas dbiles
por las fuertes puede haber producido la vulnerabilidad a las extendidas
sustancias de abuso a travs de la desintegracin de esas culturas
pequeas o dbiles (Westermeyer, 1996)
13
.
Para muchas culturas consumir drogas es un imperativo cultural
(Westermeyer, 1996). El caso del alcohol en nuestro medio es quizs el
ejemplo ms claro. Junto a las celebraciones religiosas (vino en la misa),
estn las ceremonias de paso, como el nacimiento, bautismo, matrimonio
u otras, donde el vino es un elemento de la ceremonia o de la fiesta
posterior. Junto a ello est la intensificacin de las relaciones sociales a
travs del alcohol, al beber con frecuencia en lugares pblicos y la
utilizacin del alcohol en los acuerdos econmicos y polticos, a travs de
celebraciones como el tpico vino, brindar con champn, etc.
12
8*$&.
13
Ci)+ en? 5e#+@a 8,lesias. 6lisar&+ ;2002) A5ases #ien)$>i#as &e la pre(en#i3n &e las
&r+,+&epen&en#iasB. %a&ri&. 6&. Dele,a#i3n &el "+*iern+ para el 7lan !a#i+nal s+*re Dr+,as.
;7<,. 305)
17
Por todo ello, sin un buen conocimiento socio-cultural y de las
sustancias habituales en esa cultura o grupo social, junto a su evolucin
histrica, medidas que se han tomado a lo largo de la misma, xito o
fracaso que han obtenido, relacin entre creencias y valores culturales y
consumo de drogas, nos veremos abocados al fracaso, no slo del
conocimiento, sino de poder implantar medidas adecuadas siempre con el
objetivo de mejorar la salud de las personas
Un nuevo fenmeno actual es el del ocio, tiempo libre y diversin. Y
unido al mismo es frecuente su asociacin con el consumo de drogas.
Este fenmeno que nos puede parecer cotidiano y normal en estos
tiempos no siempre ha sido as
Hoy la diversin cada vez est ms asociada al consumo de
drogas, sea ste puntual, espordico o frecuente, aunque un gran nmero
de personas se divierten sin consumirlas y es posible desarrollar un
adecuado control y autocontrol en la situacin de diversin, en la vida
recreativa y en otros contextos de la vida. Lo cierto es que la difusin de
las drogas dentro de la diversin ha sido importante y con frecuencia se
asocia una con la otra, aunque no puede establecerse un total paralelismo
14
.
As%ectos Ind3dua!es6 Fa0!ares A Co0untaros
Considerando a la sociedad como el sistema en el que surge la
drogadependencia, es posible pensar que: el adicto est inmerso en una
sociedad que pregona masivamente, el consumo como parte importante y
determinante del diario vivir. As, el adicto, en su intento de buscar un
espacio propio y autnomo, cae, paradjicamente, en una mayor
dependencia. Pero esto no termina ah. En ltimo trmino, al identificar la
drogadependencia como una enfermedad, focalizando slo el aspecto
individual, se establece entre la sociedad y el adicto, una modalidad
14
8*$&em. ;7<,. 305=308)
18
relacional en la que se posiciona al sujeto en un rol tambin dependiente.
La identificacin con el enfermo (la mayora de las veces considerado
incurable) alimentada por estereotipos, tiende a confirmar al propio adicto
en un rol pasivo, haciendo difcil la superacin de su estado. A partir de
all, ya es relativamente sencillo entrar en un proceso de
institucionalizacin en el circuito teraputico, y, en muchos casos, queda
fijado para siempre en el rol de adicto o de ex adicto
15
.
Para definir la drogadependencia, se deben establecer, una
multiplicidad de variables para comprender su complejidad. Si bien para
su comprensin, necesariamente hay que focalizar sobre algunos
aspectos, no se debe caer en el error de hacer una lectura de factores
hegemnica, de un problema multifactorial.
Por ello, para comprender la temtica en su profundidad, es
necesario hablar de los Factores de Res5o, como aquellas situaciones o
aspectos de la persona, la familia y la comunidad, que aumentan las
probabilidades de la conducta adictiva; y los Factores #rotectores como
aquellas instancias de la persona, la familia y la comunidad que
promueven hbitos de vida saludables.
Es en el seno de la familia donde la persona se socializa, aprende
y adquiere tanto creencias, como actitudes, normas sociales
interiorizadas, valores, intenciones y hace a partir de ellas unas u otras
conductas. El aprendizaje, la observacin, las consecuencias de las
acciones, etc., van poco a poco moldeando el modo de ser del nio y
posteriormente del adolescente.
Despus de la familia van a ser la escuela y los compaeros y
amigos los que continen dicho proceso de socializacin. Es en el periodo
adolescente cuando esto suele ocurrir. Todo ello llevar a que la persona
pruebe o no pruebe las drogas y las contine o no consumiendo si las ha
15
Agrelo, Andrea (1992) Anlisis de las pautas interaccionales que mantienen el
sntoma adictivo Tesis de Licenciatura. Universidad del Aconcagua. Mendoza.
Argentina.
19
probado. En este proceso se va a encontrar con una serie de factores de
riesgo y proteccin, unos de su ambiente y medio social, otros de su
familia, otros de sus compaeros y amigos y de su sistema escolar y,
finalmente, otros que le van a ser propios. No olvidemos que hay una
mutua interrelacin entre unos y otros, que a su vez se han modulado por
la historia y por el aprendizaje.
Relacionado con la existencia de factores de riesgo y proteccin
para el consumo de drogas, sabemos que el consumo de drogas no suele
ir solo. Va unido a otras conductas problema, especialmente a las
conductas desviadas, antisociales o consideradas problemticas
socialmente. Detectar los adolescentes vulnerables a este tipo de
problemas es de gran relevancia tanto para ellos como para el resto de la
sociedad. Esto tambin nos debe dejar claro que la mejora en el bienestar
social (ej., reduccin de la tasa de paro, aumento de las oportunidades,
buenas escuelas para todos, etc.), biolgico (facilidad de acceso a la
sanidad, posibilidad de hacer chequeos peridicos, etc.) y psicolgico
(crianza adecuada con una buena interaccin con la familia y un buen
nivel de afectividad; poder desarrollar sus capacidades y expresar sus
opiniones; preservar la salud mental, etc.) de las personas, puede ser una
de las mejores formas de hacer prevencin para el consumo de drogas.
La permisividad hacia las drogas existente en nuestro medio, empezando
por las drogas legales, junto a las ilegales, en forma de consumo, trfico,
intereses econmicos, personas implicadas, redes creadas a travs de las
mismas, etc., junto a su accesibilidad y disponibilidad, hacen que sea de
gran relevancia entrenar a las personas a resistir la presin que se van a
encontrar en su vida cotidiana para que consuman.
Cuanto ms y mejor conozcamos los factores de riesgo y
proteccin, como los otros posibles riesgos asociados al consumo de
drogas o a otras conductas problema, no slo conoceremos mejor las
causas por las que las personas consumen drogas o no las consumen,
20
sino que podremos desarrollar cada vez programas preventivos ms
adecuados y ms eficaces
16
.
16
8*$&em. ;7<,. 249=252)
21
Rea!dad de !a #ro1!e0?tca en A0<rca de! Sur A en !a
Re%L1!ca Ar5entna&
AMRICA DEL SUR
No3edades %rnc%a!es
C)
:
La regin de Amrica del Sur se ve afectada por el cultivo ilcito a
gran escala de arbusto de coca, adormidera y planta de cannabis, as
como por la fabricacin y produccin y el trfico de las drogas ilcitas a
que ese cultivo da origen. Durante los cuatro ltimos aos, la superficie
total de cultivo ilcito de arbusto de coca se mantuvo estable en Amrica
del Sur. En 2006 disminuy ligeramente con respecto al ao anterior (a
156.900 hectreas). Las mayores superficies de cultivo ilcito de arbusto
de coca se registraron en Colombia (el 50% del cultivo mundial), el Per
(el 33%) y Bolivia (el 17%).
La superficie total del cultivo ilcito de arbusto de coca erradicado
en los tres principales pases productores de hoja de coca ascendi a
231.313 hectreas en 2006, lo que equivale a un aumento del 23% con
respecto a 2005. nicamente en Colombia, la superficie total del cultivo
erradicado en 2006 (213.555 hectreas) prcticamente triplic la
superficie total de cultivo (78.000 hectreas), lo que da una idea de la
intensidad de las actividades de erradicacin llevadas a cabo en ese pas.
Tambin se asign prioridad all a la erradicacin del cultivo ilcito de
adormidera, cuya superficie total disminuy a 1.023 hectreas en 2006, lo
que equivale a un 48% menos que el ao anterior y alrededor de 18 veces
menos que hace 15 aos.
17
Publicacin de las Naciones Unidas (2008). nforme de la Junta nternacional de
Fiscalizacin de Estupefacientes correspondiente a 2007. Nueva York.
Disponible en:
http://www.pnsd.msc.es/Categoria3/coopera/pdf/jife2007.pdf

22
Los hechos alentadores que se siguieron registrando en la regin
en lo que respecta a la erradicacin del cultivo ilcito de arbusto de coca
se vieron neutralizados por el mejoramiento de las tcnicas de cultivo
empleadas por los agricultores, por la plantacin de nuevas variedades de
arbusto de coca y por la mayor eficiencia de los laboratorios clandestinos
de procesamiento de la hoja de coca. En consecuencia, en Amrica del
Sur la fabricacin potencial de cocana se mantuvo en unas 800 a 1.000
toneladas anuales en el perodo comprendido entre 1997 y 2006. En
2006, la fabricacin potencial de cocana de la regin fue de 984
toneladas, cifra cercana a la registrada en 2005.
Si bien la fabricacin ilcita de cocana prcticamente se concentra
en los tres pases en que ms se cultiva arbusto de coca, todos los pases
de Amrica del Sur se ven afectados por el trfico de esa droga. En los
ltimos aos, ms de la mitad de las incautaciones mundiales de cocana
se efectuaron en Amrica del Sur.
El nexo que existe entre el trfico de drogas, la delincuencia
organizada relacionada con las drogas y la violencia causa estragos en
varios pases de Amrica del Sur.
Las drogas primarias que consumen las personas sometidas a
tratamiento por problemas de drogas en Amrica del Sur son las del tipo
de la cocana (prcticamente el 50%) y el cannabis (el 26%). La demanda
de tratamiento del abuso de estimulantes de tipo anfetamnico y de
opiceos es menor, ya que representa alrededor del 1% de las personas
que se someten al tratamiento de la drogadependencia. Sigui
aumentando el abuso de cocana en todos los pases que fueron objeto
de los estudios ms recientes.
Cu!t3o6 %roducc/n6 2a1rcac/n6 tr?2co A uso nde1do
C9
:
18
8*$&em
23
Estupefacientes:
Prcticamente en todos los pases de Amrica del Sur se produce
cannabis. El principal productor de la regin es el Paraguay, al que
siguen, a notable distancia, Colombia y el Brasil. En el Brasil la planta de
cannabis se cultiva principalmente en campos que se asemejan a
plantaciones.
La prevalencia anual estimada del abuso de cannabis en la
poblacin en general en Amrica del Sur fue del 2,3%, porcentaje inferior
al promedio mundial. Los resultados de un reciente estudio comparativo
sobre el uso indebido de drogas confirman que el cannabis es la droga
ilcita que ms consumen los estudiantes secundarios en todos los pases
de Amrica del Sur, salvo el Brasil, donde ocupan el primer lugar las
sustancias inhalables. La prevalencia ms elevada durante el ao anterior
a la encuesta se registr en Chile (12,7%) y, en segundo lugar, en el
Uruguay (8,5%). En esos dos pases, ms del 60% de los estudiantes
consumen cannabis nicamente. Las tasas ms bajas de consumo
correspondieron a los estudiantes de Bolivia, el Paraguay y el Per.
En 2006 la superficie total de cultivo de arbusto de coca ascendi
en Amrica del Sur a 156.900 hectreas, un 29% menos que el total
registrado en 2000, que fue el nivel ms alto de los 10 aos anteriores. En
2006 la produccin ilcita potencial de cocana fue de 984 toneladas, cifra
cercana a la registrada el ao anterior.
Segn estimaciones recientes, en Colombia alrededor del 50% de
la superficie total en que se erradicaron cultivos se ha vuelto a cultivar. El
mejoramiento de los mtodos de cultivo y el uso ms intenso de diversos
productos agroqumicos por parte de los agricultores a lo largo de los
aos han contribuido a un considerable aumento del rendimiento de la
hoja de coca. En algunas zonas se puede cosechar hasta ocho veces al
ao. Un estudio reciente realizado en Colombia indica que los
24
cultivadores de hoja de coca transforman en pasta de coca o cocana
base las tres cuartas partes de la produccin total de hoja de coca.
Segn el Gobierno del Per, aproximadamente el 90% de la hoja
de coca que se produce en el pas se destina a los mercados ilcitos. A
partir de 1999, la superficie total de cultivo de arbusto de coca aument
en el Per de un mnimo de 38.700 hectreas hasta alcanzar las 51.400
hectreas en 2006. Adems, se determin la existencia de una nueva
zona de cultivo de arbusto de coca situada entre el Brasil, Colombia y el
Per, en la cuenca amaznica. A partir de los resultados de un estudio del
rendimiento de la hoja de coca y de cocana realizado en el Per en 2006,
se calcul que la produccin potencial de cocana ascenda a 280
toneladas.
La edad a la que se comienza a consumir drogas disminuy en
algunos pases de Amrica del Sur, entre ellos la Argentina y el Brasil. En
la Argentina, el consumo de paco (pasta de coca), forma de cocana
sumamente adictiva, ha aumentado de manera considerable durante los
dos ltimos aos. Suelen consumir esa sustancia los jvenes, incluso
nios de ocho o nueve aos de edad, de los barrios pobres de Buenos
Aires. A fin de corregir esa situacin, las autoridades municipales de esa
ciudad tienen previsto establecer centros especializados para administrar
tratamiento a menores drogadependientes. En el Brasil ha aumentado el
uso de crack, especialmente por parte de las personas de bajos ingresos
de las zonas urbanas,
Sustancias psicotrpicas:
En Colombia aument ligeramente en 2006 el abuso de sedantes y
tranquilizantes, las sustancias que ms consume la poblacin en general.
Segn un estudio realizado en 2006 en relacin con los estudiantes
secundarios de nueve pases de Amrica del Sur, la prevalencia en el ao
25
anterior del consumo de tranquilizantes del tipo de la benzodiazepina,
como el diazepam y el alprazolam, alcanz los niveles ms altos en el
Paraguay (7,1%), Bolivia (7,0%) y Colombia (6,4%).
En el Brasil el consumo de estimulantes, principalmente como
anorexgenos, es uno de los ms elevados del mundo.
La informacin ms reciente de que se dispone indica que la
prevalencia anual del abuso de MDMA (xtasis) en la poblacin en
general en Amrica del Sur, estimada en 0,2%, es una de las ms bajas
del mundo. El hecho de que en la regin haya disminuido la incautacin
de estimulantes de tipo anfetamnico, en comparacin con otras clases de
drogas, lo corrobora.
RE#MBLICA ARGENTINA:
DATOS #RINCI#ALES
CB
:
A continuacin, se intentar reflejar la realidad en la Repblica
Argentina, a partir del ltimo informe de la Secretara de Programacin
para la Prevencin de la Drogadiccin y lucha contra el Narcotrfico
(SEDRONAR) de Agosto de 2007.
Tasas de consu0o %or sustancas:
Las sustancias psicoactivas de mayor consumo en el pas son las
llamadas drogas legales. El 32.1% de la poblacin de 12 a 65 aos
fum en los 30 das anteriores a la encuesta, y el 50.4% tom
alguna bebida alcohlica. En ambos casos, los varones consumen
ms que las mujeres. Fuman y toman alcohol en mayor proporcin
quienes tienen entre 18 a 34 aos.
19
Secretara de Programacin para la Prevencin de la Drogadiccin y lucha contra el
Narcotrfico.(SEDRONAR) 2007. Estudio nacional en poblacin de 12 a 65 aos sobre
el consumo de sustancias psicoactivas Argentina, nforme de resultados Ao 2006.
Disponible en: http://www.sedronar.gov.ar/
http://www.observatorio.gov.ar/investigaciones/Encuesta_en_Poblacin_General_2006.p
df. (2008, 24 DE MARZO)
26
La marihuana y la cocana son las drogas ilcitas de mayor
consumo. El 6.9% de la poblacin de 12 a 65 aos fum marihuana
en el ltimo ao y el 2.6% consumi cocana. Los varones tienen
tasas de consumo significativamente mayores que las mujeres en
el consumo de marihuana, pero no en el consumo de cocana.
El consumo de psicofrmacos sin prescripcin mdica,
especficamente de tranquilizantes, alcanza al 1.2% de la poblacin
de 12 a 65 aos, sin diferencias importantes segn sexo y ocurre
con mayor frecuencia entre la poblacin de 25 a 34 aos. El 0.4%
us en el ltimo ao estimulantes sin prescripcin, tanto varones
como mujeres.
El consumo reciente o anual de pasta base y xtasis tiene una tasa
del 0.5%, sin diferencias importantes entre sexos.
El 0.1% de la poblacin inhal solventes u otra sustancia inhalable
y este registro corresponde exclusivamente a varones jvenes.
Edad de nco:
La edad de inicio en el consumo de alcohol y tabaco se ubica en
los 16 y 17 aos, respectivamente. La diferencia segn sexo es
significativa, marcando una edad de inicio inferior en los varones. A
los 16 aos se ubica el inicio en el consumo de solventes o
inhalables, en cambio, en el consumo de psicofrmacos, se
diferencian segn sean estimulantes o tranquilizantes. A una edad
menor, alrededor de los 18 aos se ubica el inicio en el uso de
estimulantes (16 aos en varones y 19 en mujeres), y en los 23
aos promedio se ubica el inicio en el consumo de tranquilizantes
sin prescripcin mdica (22 aos en los varones y 24 aos en las
mujeres).
Observadas las drogas ilcitas, el inicio en el consumo de
marihuana se ubica en los 18 aos, seguido por pasta base y
cocana, que se acerca el promedio de inicio a los 19 aos. En los
27
20 aos se ubica la edad de inicio promedio en el consumo de
xtasis. En todos los casos, no hay diferencias significativas entre
varones y mujeres.
Intensdad de! consu0o de ta1aco:
Los fumadores actuales, el 32.1% de la poblacin de 12 a 65 aos
que vive en localidades de 80 mil habitantes y ms del pas, fuman
en promedio 27 das en un mes, es decir, que el consumo es
prcticamente diario, tanto en varones como en mujeres. El 30%
de la poblacin fuma 20 cigarrillos por da, el 20% de las mujeres y
el 30% de los varones.
La intensidad de consumo de tabaco por grupos de edad muestra
que a medida que aumenta la edad, la poblacin fuma durante ms
cantidad de das. A partir de los 25 aos, el 90% de la poblacin
que fuma actualmente, lo hace todos los das. Del 16.7% de los
adolescentes de 12 a 17 aos que fuman, el 70% lo hace todos los
das y un tres de cada diez, fuma 20 cigarrillos diarios.
#atr/n de uso e Intensdad de! consu0o de a!co=o!:
La bebida de mayor consumo en el pas es la cerveza, el 72% de la
poblacin consumi cerveza en los ltimos 30 das, seguida por el
vino, con el 59.4% y por ltimo las bebidas fuertes, con el 18.3%.
Esta categora contiene adems del whisky, vodka, tequila y otras
bebidas blancas o de alta graduacin alcohlica, los tragos y
mezclas entre stas y gaseosas o jugos o cualquier bebida
alcohlica que no corresponda a la categora vino o cerveza. Tanto
varones como mujeres tienen similares porcentajes de consumo
por tipo de bebida consumida en el ltimo mes. El consumo de
bebidas por grupos de edad encuentra patrones distintos, mientras
el consumo de cerveza decrece segn aumenta la edad de la
poblacin, a la inversa se observa con el consumo de vino.
Respecto del consumo de bebidas fuertes, el consumo tambin
decrece a medida que aumenta la edad de la poblacin, pero en
28
porcentajes menores. Se estabiliza alrededor del 13% a partir de
los 35 aos.
El consumo de bebidas alcohlicas en el pas ocurre en mayor
medida durante los fines de semana, y ms an si se consume
cerveza. El consumo en eventos sociales ocurre en el 20% de
quienes toman cerveza y vino y casi en un 40% de quienes
consumen bebidas fuertes. Y el consumo diario es mayor entre los
que toman vino, un cuarto de ellos consume a diario, y en el 7.4%
de los que toman bebidas fuertes y el 6.5% de los que toman
cerveza.
El 12.8% de las personas que tomaron alcohol en el ltimo mes,
ms de un milln de personas entre 12 a 65 aos, tienen
indicadores de consumo problemtico, es decir, que tienen una
modalidad de ingesta de alcohol que directa o indirectamente ha
provocado consecuencias negativas para l o para terceros, ya sea
en el mbito laboral, familiar o social. Este porcentaje es mayor
entre los varones que entre las mujeres, y alcanza a ms del 18%
entre los jvenes.
Intensdad A de%endenca de! consu0o de 0ar=uana:
La frecuencia de consumo global de marihuana indica que el
consumo experimental es el menor, del 9.6%, un tercio presenta
consumo ocasional de algunas veces durante el ltimo ao y un
35.5% tuvo consumo semanal, siendo diario el consumo en el
11.3% de los casos.
Los indicadores de dependencia indican que casi el 30% de los
consumidores recientes de marihuana, unas 320 mil personas, se
incluyen en la categora de dependientes, sin diferencias
significativas entre los sexos. Entre los adolescentes se encuentran
las tasas ms altas.
Intensdad A de%endenca de! consu0o de cocana:
29
La intensidad del consumo medida a travs de su frecuencia de
uso, indica que de manera experimental lo hicieron el 14.9%,
ocasional el 28.4%, con una frecuencia mensual, un cuarto y con
frecuencia semanal un tercio. El uso diario corresponde la 2.3% de
usuarios.
El consumo de cocana provoc sntomas de dependencia en el
45.3% de los usuarios del ltimo ao y en mayor proporcin entre
los varones. Las tasas ms altas de dependencia se observan en la
poblacin que tiene entre 18 a 34 aos, de todas maneras, en
todos los grupos supera al 40%.
Intensdad A de%endenca de! consu0o de %asta 1aseD%aco:
El uso fue experimental para el 6.4% de los consumidores de pasta
base-paco, ocasional para un cuarto de esta poblacin, mensual
para el 22.9% y semanal para el 37.7%. El 12.7% de los usuarios
tuvieron consumo diario de pasta base.
El consumo de pasta base muestra sntomas de dependencia en el
61.5% de quienes la consumieron en el ltimo ao, unas 50 mil
personas, mayor en las mujeres que en los varones, 67.9% y
57.8% respectivamente.
Factores de res5oD%rotecc/n asocados a! consu0o de dro5as:
La mayor percepcin de riesgo se manifiesta frente al consumo
frecuente de cocana y pasta base, 92% y 88.7% respectivamente.
Alrededor del 85% de la poblacin opina que es de alto riesgo el
consumo frecuente de xtasis y marihuana y el consumo
espordico de pasta base. La percepcin de gran riesgo para el
consumo frecuente de sustancias legales, como alcohol y tabaco,
y el uso frecuente de psicofrmacos sin prescripcin mdica y el
uso ocasional de xtasis, se ubica alrededor del 80%. El consumo
ocasional de marihuana tiene la percepcin de gran riesgo ms
baja, con el 62.8%.
30
El 45.2% de la poblacin de 12 a 65 aos considera que es fcil
comprar o proveerse de marihuana, el 34.7% de cocana y el
26.6% de pasta base o paco. En todos los casos, esta percepcin
de facilidad de acceso es mayor entre los varones y entre los
jvenes, especialmente entre los 18 y 34 aos.
Los indicadores de vulnerabilidad social son preocupantes, el
41.6% de la poblacin dijo tener amigos o familiares que se
emborrachan y el 28.6% manifest tener amigos o familiares que
consumen drogas como marihuana, cocana u otras. La tenencia
de amigos o familiares que consumen drogas est asociada a una
mayor tasa de consumo para todas las sustancias. A media que se
incrementa el nivel de vulnerabilidad observado a partir de la
cantidad de personas en el entono que consumen, se incrementa
la tasa de consumo. Por ejemplo se pasa del 0.4% en el consumo
de cocana en los grupos donde no hay amigos o familiares que
consumen, al 13.4% en el grupo que tienen entre dos o ms
amigos que consumen. Por otra parte, el consumo de solventes o
inhalables y estimulantes sin prescripcin mdica slo ocurre en
los grupos que tienen algn familiar o amigo que consume.
Al 28.4% de la poblacin le ofrecieron drogas. La oferta de
marihuana alcanz al 95.2% de este total, la oferta de cocana al
56.3%, pasta base o paco, al 24.6% y xtasis al 24%. La poblacin
ha recibido en los ltimos 30 das ms oferta de marihuana y
cocana que de pasta base y xtasis. Y la oferta reciente o la
ocurrida durante el ltimo ao, es del 41.6% de marihuana, 23.3%
de cocana, 12.7% de pasta base o paco y 11.3% de xtasis.
Asocac/n entre consu0o de a!co=o! A ta1aco A e! consu0o de
0ar=uana A cocana:
El consumo de alcohol y tabaco estn fuertemente asociados al
consumo de marihuana y cocana y esta asociacin es ms fuerte
en las mujeres que en los varones. El porcentaje de personas que
31
consumi marihuana entre la poblacin que tom alguna bebida
alcohlica en el ltimo ao, es de 7.8 veces mayor que en el grupo
que no consumi alcohol.
Entre los consumidores de alcohol y tabaco, el consumo de
cocana es 6 y 7 veces mayor que entre los no consumidores.
SEGUNDA #ARTE : #SICOTERA#IA
E! %ro1!e0a de !a de2nc/n en %scotera%a
Qu es psicoterapia?
Al principio, la psicoterapia se orientaba principalmente hacia el
pasado, investigando la infancia del cliente en busca de las races de los
sntomas actuales. Ms adelante, el mayor inters en el presente que se
produjo durante los aos sesenta impuls la aparicin de la terapia
conductista, la psicologa del ego, la terapia gestalt, la terapia familiar, etc.
La terapia orientada hacia el pasado fue arrinconada por estos mtodos
tan nuevos y desenvueltos por ser demasiado especulativa y constituir
una prdida de tiempo. Los nuevos mtodos se preocupaban por la
generacin o el mantenimiento de los sntomas en el presente, trabajando
con datos que pudieran confirmar el presente. Lo que planteo es que la
psicoterapia ha empezado a centrarse en el futuro y que, en lugar de
interesarse por la aparicin de los problemas o su mantenimiento, centra
sus esfuerzos en su resolucin
20
Dice Feixas:
21
Hace ya ms de treinta aos, el prestigioso psiclogo
clnico P. Meehl (1960)
22
describa la psicoterapia como el arte de aplicar
una ciencia que todava no existe. Esta paradjica definicin de Meehl
serva para poner de manifiesto un estado de cosas tanto como una
20
0CHanl+n. Hill ;2001) ADesarr+llar p+si*ili&a&esB :r,en)ina. 7ai&3s. ;7<,. 92)
21
"uillem Fei1as 2 %D 4eresa %ir3 1993 Aproximaciones a la Psicoterapia 5ar#el+na.
6&i#i+nes 7ai&3s 8*ri#a. 9. :. ;7<,. 13)
22
%en#i+na&+ en 0p.Ci)
32
aspiracin legtima. Desde entonces, el rea de los tratamientos
psicolgicos se ha desarrollado considerablemente, sin que ello haya
requerido un consenso manifiesto en torno a una definicin explcita del
rea.
La cuestin reside en que existe una pluralidad de enfoques
psicoteraputicos y, en consonancia con ello, se da tambin una amplia
gama de definiciones de psicoterapia. Muchas de estas definiciones estn
vinculadas a la conceptualizacin que hace del proceso y los objetivos
teraputicos un modelo determinado. As, unas se basan en la resolucin
de la dinmica inconsciente, otras en el cambio de conductas
observables, etc.
23
Las siguientes definiciones de psicoterapia, fueron seleccionadas
por Guillem Feixas
24
ha partir de un rastreo propuesto por el autor. Las
mismas han sido transcritas textualmente (incluso los nombres de cada
fuente de informacin, han sido consignados tal como lo hace el autor),
considerando que es una seleccin representativa de lo que en el
presente trabajo se pretende comprender.
Una seleccin de definiciones generales de psicoterapia
Psicoterapia es el uso de cualquier tcnica en el tratamiento de trastornos
mentales o inadaptaciones. (Sic) El trmino no implica la gravedad del
desorden, la duracin o intensidad del tratamiento o la orientacin terica del
terapeuta. Pero el trmino se reserva para el tratamiento llevado a cabo por un
profesional: psiclogo clnico, psiquiatra o trabajador social psiquitrico
(Diccionario de trminos psicolgicos y psicoanalticos de English y English,
1958)
25
Dado que todas las formas de influencia personal pueden afectar el
sentido de bienestar de una persona, la definicin de psicoterapia debe ser,
necesariamente, algo arbitraria. Consideraremos como psicoterapia slo
aquellos tipos de influencia caracterizados por:
23
"uillem Fei1as 2 %D 4eresa %ir3 1993 0p. Ci). ;7<,. 14)
24
"uillem Fei1as 2 %D 4eresa %ir3 1993 0p. Ci). ;7<,. 14 a 16))
25
8*i&
33
1- Una persona que cura, capacitada y socialmente autorizada,
cuyos poderes curativos son aceptados por el que sufre y por su grupo social o
por una parte importante de l.
2- Una persona que sufre que busca alivio en la persona que cura.
3= Una serie de contactos circunscritos, ms o menos
estructurados, entre la persona que sufre y la que cura, por medio de los cuales
el que cura, a menudo con la ayuda de un grupo, intenta producir ciertos
cambios en el estado emocional, las actitudes y la conducta del que sufre. Todos
los implicados creen que estos cambios le ayudarn. Aunque pueden utilizarse
accesorios fsicos y qumicos, la influencia curativa se ejerce principalmente por
medio de palabras, actos y rituales en los que el que sufre, el que cura y el grupo
si existe participan conjuntamente (Frank, 1961)
26
.
Psicoterapia es el tratamiento, por medios psicolgicos, de problemas de
naturaleza emocional, en el que una persona entrenada establece
deliberadamente una relacin profesional con el paciente con el objeto de 1)
suprimir, modificar o paliar, los sntomas existentes; 2) intervenir en las pautas
distorsionadas de la conducta y 3) promover el crecimiento y desarrollo positivos
de la personalidad (Wolberg, 1977)
27
.
La psicoterapia es un proceso interpersonal destinado a promover el
cambio de sentimientos, cogniciones, actitudes y conductas, que han resultado
problemticas para el individuo que busca ayuda de un profesional entrenado
(Strupp, 1978)
28
.
Psicoterapia: tratamiento de dificultades emocionales y de personalidad
con medios psicolgicos (Diccionario Enciclopdico de Psicologa de Harr y
Lamb, 1983)
29
.
La psicoterapia es un mtodo cientficamente fundamentado de
tratamiento de un paciente, una pareja, una familia o un grupo, y destinado a
detectar conflictos inconscientes o experiencias fallidas y problemas con el fin de
ayudar al o los pacientes a alcanzar un conocimiento profundo de su estado y
26
8*i&
27
8*i&
28
8*i&
29
8*i&
34
mejorar su relacin con la realidad (Diccionario de Psiuiatra! Battegay et al"!
1984)
30
.
La psicoterapia es una relacin especial culturalmente relativa entre un
profesional de la asistencia y un individuo o grupo de clientes. Funcionando
desde una plataforma terica que incluye supuestos bsicos sobre la naturaleza
humana y el proceso de desarrollo psicolgico, el psicoterapeuta trabaja con el
cliente para crear una alianza segura, estable y cariosa en la cual y desde la
cual el cliente puede explorar a menudo por medio de rituales estandarizados
formas pasadas, presentes y posibles de experimentarse a s mismo, al mundo
y sus relaciones dinmicas (Mahoney, 1991)
31
.
.se entender por psicoterapia todo tratamiento de naturaleza
psicolgica que, a partir de manifestaciones psquicas o fsicas de sufrimiento
humano, promueve el logro de cambios o modificaciones en el comportamiento
la adaptacin al entorno, la salud fsica, y psquica, la integridad de la identidad
psicolgica y el bienestar bio-psico-social de las personas y grupos tales como la
pareja o la familia. Comprende las actuaciones en todos los niveles de edad de
las personas, desde los nios y nias ms pequeos hasta las personas de edad
ms avanzada. El trmino psicoterapia no presupone una orientacin o dominio
cientfico definido, siendo considerado denominativo de un amplio dominio
cientfico-profesional especializado, que se especifica en diversas y peculiares
orientaciones tericas, prcticas y aplicadas (FEAP-Federacin Espaola de
Asociaciones de Psicoterapeutas, 1992)
32
.
En general, todas las definiciones incluyen la relacin del terapeuta
y paciente, como un elemento fundamental del proceso de psicoterapia.
#rnc%a!es Mode!os 35entes en #scotera%a
El desarrollo histrico de la psicoterapia se puede narrar
como una sucesin de enfoques tericos que comportan visiones distintas
de los problemas humanos y de la forma de abordarlos psicolgicamente
30
8*i&
31
8*i&
32
8*i&
35
(Feixas y Mir, 1993)
33
. Si atendemos al contenido de la mayora de estos
enfoques podramos llegar a creer que cada uno es nico, marcadamente
diferenciado de los dems y supuestamente mejor. De hecho, cada uno
ha desarrollado una terminologa propia, de forma que el dilogo entre
ellos resulta confuso. El problema va incluso ms all de la cuestin
terminolgica, dado que tambin las diferencias epistemolgicas y de
visin del mundo constituyen una barrera potencial para la comunicacin
entre escuelas
34
.
Un modelo terico no slo proporciona una visin
determinada de los problemas humanos y de cmo intervenir
psicoteraputicamente en su resolucin, sino tambin un lenguaje y una
estructura cientfico-social de apoyo (congresos, revistas, sociedades,
etc.) que ejercen un importante rol afiliativo en el desarrollo profesional del
psicoterapeuta.
El hecho de contar en la actualidad con ms de cuatrocientas
formas de tratamiento da una idea de la gran capacidad generativa de la
psicoterapia, como rea de conocimiento, para crear construcciones
diferenciadas, pero tambin de la incapacidad para integrarlas que ha
derivado en el actual panorama de fragmentacin
35
.
Debido a la multiplicidad de enfoques existentes, en el presente
trabajo, se pretende describir aquellos modelos tericos ms relevantes,
entendiendo como relevantes a aquellos que, a su vez, son
epistemolgicamente abarcativos de otros modelos (o sub-modelos). Se
intentar hacer una aproximacin desde los marcos epistmicos que
denotan diferencias significativas en la propuesta psicoteraputica. Los
mismos son:
- Enfoque psicoanaltico (Ver Anexo)
= Enfoque sistmico
33
Ci)+ en? H#)+r Fern<n&ez El(arez 2 '+*er)+ 0paz+ ;2004) La integracin en psicoterapia
5ar#el+na. 6&i#i+nes 7ai&3s 8*ri#a 9.:. ;7<,. 33)
34
H#)+r Fern<n&ez El(arez 2 '+*er)+ 0paz+ ;2004) 0p. Ci).
35
0p. Ci). ;7<,. 34 = 36)
36
= Enfoque cognitivo - conductual
= Enfoque existencial humanstico
El Paradigma de las de Psicoterapias breves, que incluye varios
modelos tericos, ser explicado en detalle, en el siguiente apartado, por
ser ese el enfoque utilizado en el presente trabajo de investigacin.
El enfoque Sistmico
Histricamente, el proceso evolutivo del modelo sistmico, est
ligado al desarrollo de la Terapia familiar. El concepto fundamental de
este enfoque, es el de sistema, como un conjunto de elementos
interdependientes, donde el todo es ms que la suma de sus partes. En
consecuencia, para entender el comportamiento de un sistema es
necesario tener en cuenta no slo sus elementos y propiedades, sino
tambin las interacciones entre ellos y las propiedades que resultan de la
totalidad.
Si bien, dentro del enfoque terico sistmico, han surgido a su vez,
diferentes modelos, hay proposiciones que todos tienen en comn, a
saber:
1) La conducta de todo individuo es funcin de la conducta
de otros individuos con los que mantiene relaciones. Por ende, si el
comportamiento de alguno de ellos se altera, tambin cambiar el
del primero (siempre dentro de los mrgenes de su potencial
personal)
2) Los individuos que mantienen relaciones ms o menos estables
pueden ser vistos como miembros de un sistema.
3) Los miembros de un sistema significan sus conductas.
4) Las conductas de un sistema se organizan en torno a dos ejes:
interdependencia y jerarqua.
37
5) Todo sistema puede ser visto desde la ptica del interjuego de dos
tendencias opuestas; a favor del cambio y a favor de la estabilidad
36
.
En funcin de las diferencias presentadas en varios parmetros,
surgen, entre otros, tres Modelos cuya modalidad teraputica, les son
caractersticas: El Modelo de Palo alto, el Modelo Estructural y el Modelo
de Miln.
El Modelo de Palo Alto se origina con las investigaciones del
antroplogo Gregory Bateson y su equipo, quienes estudiaron los
patrones de comunicacin en la esquizofrenia (entre 1952 y 1962) ,
iniciando una mirada que posibilit el paso del sntoma individual, al
sistema, eludiendo el origen intrapsquico o biolgico de los sntomas. El
M.R.. (Mental Research nstitute) de Palo Alto fue creado por Jackson,
unindose al poco tiempo, P. Watzlawick, J. Weakland y Sluzki. En este
modelo, el foco son los procesos, esto es, las secuencias repetitivas de
conducta en las que el comportamiento problema est inscripto. Se trata
de identificar el ciclo autoperpetuante del sntoma, intentando modificar
las secuencias de la conducta problema
37
. Desde este modelo, se
presentaron los Axiomas de la comunicacin humana, que son:
= Es imposi#le no comunicar$ Se plantea que toda conducta es
comunicacin.
= %En toda comunicacin se distinguen dos ni&eles: el digital 'de
contenido( y el analgico 'de relacin( Los aspectos relacionales
califican o rotulan la informacin expresada en el contenido del
lenguaje.
= )a incongruencia entre los dos ni&eles! dan lugar a mensa*es
parad*icos" La coherencia entre los dos niveles, indican una
comunicacin funcional; y la contradiccin entre dichos niveles,
36
'u)F Casa*lan#a 2 Hu,+ Hirs#F ;1992) Cmo equivocarse menos en terapia :r,en)ina.
Cen)r+ &e pu*li#a#i+nes Gni(ersi&a& !a#i+nal Del Li)+ral. "a*as 6&i)+rial :s+#ia&+s. ;7<,.25)
37
'u)F Casa*lan#a 2 Hu,+ Hirs#F ;1992) 0p. Ci). ;7<,. 26)
38
sumado a la imposibilidad de metacomunicacin, aluden a una
comunicacin patolgica.
= )a definicin de una interaccin est condicionada por las
puntuaciones ue introduce el participante" Con puntuar, se refiere
al modo en que las personas organizan las interacciones en
secuencias ordenadas con principio y final. Cuando los
interactuantes, no concuerdan en las formas de puntuacin, surgen
numerosos conflictos relacionales.
El Modelo estructural, representado por Salvador Minuchin, se
focaliza en cmo los procesos se organizan en relacin a la
interdependencia y la jerarqua. Lo que se intenta modificar, es la
organizacin del sistema, modificando la relacin entre los subsistemas.
El Modelo de Miln, surge a partir del aporte de Marta Selvini-
Palazzoli, Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin y Giuliana Prata. El mismo,
pone nfasis en los significados que el sistema atribuye al problema y a
sus construcciones explicativas sobre el mismo. Entendiendo que si se
modifican las creencias respecto a un tema dado, se modificarn tambin
sus pautas interaccionales.
El Enfoque cognitivo conductual
La terapia o modificacin de conducta surge a finales de los aos
cincuenta como una alternativa a los modelos existentes, sobretodo el
psicoanaltico. Parte de la idea de que la mayor parte de la conducta es
aprendida, por lo que los principios de las teoras del aprendizaje, pueden
utilizarse en la prctica clnica. Los terapeutas de la conducta centran el
tratamiento en el cambio de la conducta observable, y no buscan
supuestos conflictos subyacentes a ella.
Se considera a Kelly (1955)
38
el primer terico que presenta una
teora de la personalidad, y un enfoque de la clnica y de la terapia que se
puede considerar cognitivo.
38
"uillem Fei1as 2 %D 4eresa %ir3 1993 0p. Ci). ;7<,. 211)
39
Albert Ellis y Aaron Beck
39
fueron destacados fundadores, y an
pueden considerarse los principales representantes de las terapias
cognitivas. Se puede sealar a Bandura (1969)
40
como el iniciador de la
tendencia cognitiva dentro del enfoque conductual. Su aportacin
propicia:
= la aceptacin de un determinismo recproco entre el organismo y
su entorno, dejando ya de lado el determinismo ambiental de los
conductistas clsicos, y
= la postulacin de procesos bsicos de cambio conductual que
implican mecanismos centrales de tipo cognitivo-simblico.
Fue en los aos setenta que las terapias cognitivas tuvieron un
auge importante al confluir el trabajo de Beck, Ellis y Kelly, con el
enfoque cognitivo-conductual.
El rasgo comn a todos los modelos cognitivos, reside en la
importancia que otorgan a las cogniciones, tanto en la gnesis de los
trastornos psicopatolgicos como en el proceso de cambio teraputico.
El trmino cognicin se utiliza aqu en un sentido amplio que incluye
ideas, constructos personales, imgenes, creencias, expectativas,
atribuciones, etc. Un aspecto a destacar de las lneas cognitivo
conductuales, es el alto nivel de sistematizacin, por lo que
contribuyen en gran medida a la investigacin en psicoterapia.
39
"uillem Fei1as 2 %D 4eresa %ir3 1993 0p. Ci). ;7<,. 212)
40
"uillem Fei1as 2 %D 4eresa %ir3 1993 L+#us #i).
40
El Enfoque existencial humanstico
Ms que de una escuela en s misma, se trata de un movimiento
que incluye varios modelos tericos que promovieron los valores del ser
humano.
Siguiendo el rastreo de Feixas y Mir
41
, un consenso formal de los
principios bsicos de los modelos humanstico-existenciales, se presentan
como una concepcin psicolgica del ser humano centrada en torno a
cuatro aspectos:
1= +utonoma en interdependencia social: se sostiene que slo un
individuo que es autnomo puede ser responsable frente a la
comunidad.
2= +utorreali,acin: Es una respuesta inherente al organismo que lo
impulsa hacia el crecimiento y la diferenciacin.
3= -.sueda de sentido: el hombre no slo se mueve por
motivaciones materiales, sino tambin por principios axiolgicos
que suponen el intento de trascender la propia existencia.
4= /oncepcin glo#al del ser humano: el ser humano se considera
como una Gestalt, un conjunto integral en el que sentimiento,
pensamiento y accin forman un todo orgnico.
Desde el punto de vista psicoteraputico, quizs el rasgo nico
ms relevante de los modelos fenomenolgico-existenciales es el nfasis
otorgado a la vivencia inmediata como fenmeno primario. Ello implica
que tanto las explicaciones tericas como la conducta manifiesta se
consideran subordinadas a la vivencia misma y a su significado para la
persona. Tambin resulta caracterstico de estos modelos el nfasis en
los aspectos volitivos, creativos y valorativos de la conducta humana.
Alguna de las escuelas que representan este movimiento, y se
remiten a mtodos y tcnicas particulares, aunque mantienen las
coincidencias mencionadas anteriormente, son:
41
"uillem Fei1as 2 %D 4eresa %ir3 1993 0p. Ci). ;7<,. 147=148)
41
= Anlisis existencial: (L. Binswanger 1881-1966) La nocin central
de este enfoque es la de proyecto existencial. El propsito de la
psicoterapia es analizar ese proyecto y posibilitar una
reconstruccin alternativa de su experiencia.
= El enfoque centrado en la persona: (C. Rogers 1902-1987) El
cliente adquiere el mayor protagonismo en el proceso, confiando
en la capacidad del cliente para dirigir su propia vida. El fin de la
psicoterapia es facilitar la emergencia de una imagen de s mismo
que sea congruente con la experiencia personal.
= El enfoque gestltico: (Fritz Perls 1893-1970) Parten del supuesto
de que la persona es una totalidad, y tiende naturalmente a
completar su existencia. Una persona insatisfecha contina
elaborando asuntos inconclusos del pasado en su actividad
presente, impidiendo que nuevas figuras emerjan aqu y ahora.
Una de las finalidades del proceso teraputico, es promover el
darse cuenta de las emociones y del sentir del momento, el
continuo experienciar el aqu y ahora
= Logoterapia: (V. Frankl 1905-1997) A partir de sus propias
vivencias y sufrimientos en los campos de concentracin por la
persecucin nazi, Frankl le otorga una importancia radical a la
prdida de sentido en la vida, o vaci existencial. La tarea del
terapeuta, por medio de una amplia gama de tcnicas, es la de
ayudar al paciente a encontrar significado en su vida; ya que,
segn el autor, se pueden extraer significados hasta del
sufrimiento.
= El psicodrama de Moreno (J. Moreno 1889-1974) La nocin clave
sobre la que gira la nocin del psicodrama es la nocin de catarsis:
Toda verdadera repeticin nos libera del episodio original (Moreno,
1923) citado en Kriz, 1985)
42
. Tal repeticin debe ser verdadera,
42
Ci)+ en? "uillem Fei1as 2 %D 4eresa %ir3 1993 0p. Ci). ;7<,. 154)
42
vivida por el protagonista en toda su intensidad. Lo que incluye una
dramatizacin donde se recrea la situacin en un escenario, con el
terapeuta como director, y los miembros del grupo pueden
representar papeles que otras personas representaron en la vida
del protagonista.
= La bioenergtica: (Wilhem Reich) Se postula que el cuerpo tiene su
propia dinmica, que expresa el ser del individuo a travs de sus
gestos, movimientos, posturas, etc. Se afirma que las represiones y
conflictos infantiles se registran en el cuerpo. Se analiza pues, el
cuerpo, sus bloqueos y rigideces, como modo de entender el
estado de la persona en lo referente a conflictos y tensiones.
#scotera%a Bre3e: La Tera%a Estrat<5ca
Al igual que los Modelos descriptos, el marco epistemolgico en
el que se basan las Terapias breves (Constructivismo), circunscriben, a su
vez, diversos enfoques que, si bien comparten supuestos bsicos, se
diferencian a partir de mtodos y tcnicas que les son caractersticos.
Desde el constructivismo, podemos decir que la realidad con la
cual nos relacionamos, es construida por cada uno, desde el momento en
que es nombrada y significada. Es decir:
Construimos la realidad a travs de esquemas biolgicos,
culturales, sociales, psicolgicos, de gnero, etc.
Conocer, es dar significado a los acontecimientos. Entonces,
no seran los acontecimientos los que determinan nuestros
constructos, sino el significado que les hemos atribuido.
El ser humano construye a lo largo de su historia, una gran
cantidad de teoras informales a travs de las cuales interpreta,
organiza y anticipa un amplio nivel de experiencia.
43
El constructo personal, sera el equivalente a la matriz de
aprendizaje y al ECRO (Esquema Conceptual Referencial Operativo)
que plantea Pichon Riviere.
Siguiendo a Clo Madanes
43
, El terapeuta asume la
responsabilidad de lo que acontezca dentro del consultorio y traza una
estrategia para cada caso. Se responsabiliza por el cambio y respeta al
cliente, abstenindose de etiquetarlo con un diagnstico. La terapia se
centra en la comunicacin metafrica. Las metforas cumplen varias
funciones: Comunicar, Desplazar y Fomentar las relaciones ntimas y el
apego entre las personas.
Puede considerarse al psiquiatra Milton Erickson, como el
maestro del enfoque estratgico en terapia. Sus principios bsicos son
44
:
8= Mapas internos: las personas operan desde sus mapas internos y
experiencias sensoriales. El primer paso en terapia, es indagar el
mapa del sujeto. Esto implica que el terapeuta necesitar adecuar
sus intervenciones para expandir o alterar compatiblemente el
mapa del cliente.
- La mejor eleccin: esto significa que, dado el marco de referencia
particular y la historia de aprendizaje, incluso una conducta
problema es la mejor eleccin que la persona ha aprendido a
hacer en una circunstancia particular.
- La terapia no es el paciente: Se refiere a que la teora del
terapeuta respecto a un paciente, y la teora de aquel respecto a
s mismo, pueden necesitar revisarse.
V- Respete todos los mensajes: Una actitud de empata y respeto al
pacientes esencial para lograr cambios exitosos en terapia.
43
Cl+ %a&anes ;2004) A6s)ra)e,ias me)<>+ras &e 4erapia *re(eB 6!? Hei,. "illi,an +)s.
Terapia breve 5uen+s :ires. :m+rr+r)u. ;7<,. 44)
44
79. 7a#Fe#+ %ari+ ;2000). :pun)es &e la 9is)ema)iza#i3n realiza&a para el ACurs+ &e Hipn+sis
Cl$ni#aB !i(el in)erme&i+. Fa#ul)a& &e Cien#ias Humanas. Gni(ersi&a& !a#i+nal &e 9an Luis.
44
V- Ensee a escoger: implica expandir el mapa o el marco de
referencia limitado del paciente, para incluir conductas,
pensamientos y sentimientos que previamente pueden no haber
estado disponibles, al menos en ese contexto particular.
V- Los recursos se encuentran dentro de la persona: El trabajo del
terapeuta es ayudar al cliente a maximizar esos recursos para
lograr los cambios deseados. Simultneamente se minimiza el rol
del terapeuta al grado que ayuda al paciente a asociar sus
propios recursos en aquellas oportunidades en que ser
beneficioso hacerlo.
V- Acoja el modelo de mundo del paciente: Apunta a la
construccin del rapport con el paciente, desde las posturas
fsicas, construyendo metforas o acompaando a la sintaxis y
las palabras del cliente.
-888= Flexibilidad: El terapeuta flexible ser capaz de acoger
a los clientes en sus modelos de mundo singulares, obteniendo
rapport ms rpidamente con una amplia variedad de pacientes.
Esta flexibilidad estimular al paciente a asumir o tolerar riesgos
o cambios, mientras se generan conductas nuevas o creativas.
X- Reduccin a los elementos componentes: Si un trabajo es
complejo, fragmntelo. Las metas teraputicas se hacen
manejables si se realizan de un paso a la vez. Las metas
necesitan fragmentarse en pasos alcanzables, a la propia
velocidad del paciente, de modo que esa cadena de pequeas
metas lleve al logro total deseado.
De acuerdo al foco de la intervencin, se plantean intervenciones
centradas en la resolucin del problema (M.R..), o a la solucin (Terapia
Orientada a la Solucin). En esta ltima, se piensa ms en trmino de
soluciones que de problemas, se trata de poner el acento en lo que s se
puede hacer.
45
TERCERA #ARTE: #SICOTERA#IA DE LAS ADICCIONES
En general, los modelos de tratamiento, plantean el xito
teraputico sobre la base del logro de una abstinencia total y permanente.
En la prctica clnica, no siempre es as. Si bien podemos hablar de un
modelo de salud basado en el no consumo de sustancias psicoactivas,
hay casos en los que el autocontrol del consumo, no slo implican un
xito teraputico, sino que adems es la meta que el paciente se ha
planteado como tal. La perspectiva de este trabajo, implica el respeto por
los procesos individuales, sin dejar de proponer un estilo de vida libre de
drogas, considerando a la Salud, como un derecho social bsico. Pero,
obviamente no es lo mismo el tratamiento de un adolescente que el de un
adulto; de alguien que nunca ha realizado tratamiento que aquel que ha
realizado, sin xito, varios tratamientos. De todas formas, es importante
informar en su totalidad a los consultantes acerca de los efectos nocivos
del consumo inapropiado de sustancias, as como de los beneficios de
mantener hbitos de vida saludables.
Mode!os de Trata0ento %sco!/5co %ara !as Adccones
No sera posible aqu, mencionar todos los Modelos tericos que
proponen un tratamiento para las adicciones. Por ello, se toma como
referencia, aquellos modelos que han sido evaluados y han demostrado
su validez, y aquellos que si bien aun no presentan datos desde un
modelo de efectividad, tambin resultan cualitativamente vlidos por sus
evaluaciones de procesos y desarrollo de tcnicas especficas.
El NDA (Nacional nstitute on Drug Abuse) plantea una serie de
Principios de Tratamiento para la Drogadiccin, incluyendo lo siguiente:
46
Principios del Tratamiento efectivo (Texto publicado en NDA, 1999)
45
1. Ningn tratamiento en particular es apropiado para todos los
individuos.
2. El tratamiento necesita ser fcilmente accesible.
3. El tratamiento efectivo atiende a mltiples necesidades del
individuo.
4. El plan de tratamiento individual debe ser evaluado continuamente
y modificado en la medida que sea necesario para asegurarse de
que dicho plan tiene en cuenta las necesidades cambiantes de la
persona.
5. La permanencia adecuada en el tratamiento durante un tiempo
adecuado es crtico para la efectividad del tratamiento.
6. El consejo psicolgico (individual o en grupo) y otras terapias
conductuales son componentes crticos para el tratamiento efectivo
de la drogadiccin.
7. La medicacin es un elemento importante para el tratamiento de
muchos pacientes, especialmente cuando se combina con el
consejo psicolgico y otras terapias conductuales.
8. Los individuos que son adictos o que abusan de las drogas y que
presentan adems trastornos mentales, deberan tener tratamiento
para ambos trastornos de una forma integrada.
9. La desintoxicacin mdica es slo el primer paso del tratamiento
de la adiccin y por s misma es poco efectiva para cambiar el uso
de las drogas a largo plazo.
10. El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo.
11. El uso posible de drogas durante el tratamiento debe ser
monitorizado continuamente.
12. Los programas de tratamiento deberan proveer la evaluacin de
una posible infeccin por VH/SDA, Hepatitis B y C, Tuberculosis,
45
!8D:. 1999.B7rin#ipi+s &e )ra)amien)+ para la &r+,a&i##i3nB ;en l$nea). Disp+ni*le en?
F))p?IIJJJ.&ru,a*use.,+(I70D:4I9panisFI70D:41.F)ml ;2007.1 &e &i#iem*re)
47
y por otros agentes infecciosos, adems de consejo psicolgico
para ayudar a los pacientes a cambiar o modificar las conductas
que les ponen a ellos mismos o a los otros en riesgo de infeccin.
13. Recuperarse de la adiccin a las drogas puede ser un proceso a
largo plazo y requiere frecuentemente mltiples episodios de
tratamiento.
De acuerdo con la Asociacin Psiquitrica Americana (American
Psychiatric Association, 2000)
46
, los tratamientos psicosociales que
gozaran de una confianza ms alta para el tratamiento del alcoholismo
seran los de orientacin conductual y para los trastornos por uso de
cocana y opioides, las terapias conductuales y las cognitivo-
conductuales. Otros tratamientos con otras orientaciones (psicodinmicas,
de auto-ayuda, sistmica) tambin pueden resultar tiles en algunos
casos, pero se les asigna un nivel de confianza menos elevado.
La tera%a co5nt3a es un sistema de psicoterapia que intenta
reducir las reacciones emocionales excesivas y las conductas
contraproducentes, mediante la modificacin del pensamiento errneo o
defectuoso y las creencias desadaptativas, que subyacen a estas
reacciones (Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979)
47
Desde este modelo, se parte de los siguientes supuestos, entre otros:
= Uno de los factores del mantenimiento de la droga, es
la creencia habitual de que acabar con el consumo de la droga,
producir una serie de efectos secundarios intolerables (Horvath,
1988, en prensa)
48
46
Hermi&a. J'FK -illa. '9. ;2000) ALa e(alua#i3n &e l+s pr+,ramas &e )ra)amien)+ en
&r+,+&epen&en#ias. 8mpli#a#i+nes pr+>esi+nales para l+s psi#3l+,+sB ;en l$nea) 7apeles &el
psi#3l+,+. !+(iem*re. nL77. Disp+ni*le en? F))p?IIs#F+lar.,++,le.#+m
JJJ.papeles&elpsi#+l+,+.esI(ernumer+.aspMi&N845 ;2007. 1 &e Di#iem*re)
47
5e#O. :ar+n 4. 6). al ;1999) Terapia cognitiva de las drogodependencias 6spa@a. 7ai&3s.
;p<,. 51)
48
p! Cit! ;p<,. 49)
48
= Uno de los obstculos principales de terminar con el
consumo es el conjunto de creencias disfuncionales, que se
centran alrededor de las drogas.
= Estas creencias se centran en la anticipacin del
estado de privacin, alrededor de la sensacin de indefensin
con respecto a la capacidad de controlar el craving (N. del A:
Deseo irrefrenable de consumo de sustancias). Estas creencias
llegan a ser profecas que se acabarn cumpliendo
49
.
Una de las ideas bsicas de la terapia cognitiva, es ayudar al
paciente de dos formas: a) reducir la intensidad y la frecuencia de los
impulsos de consumir droga mediante la refutacin de las creencias
subyacentes, y b) ensear al paciente tcnicas especficas a fin de
controlar y manejar sus impulsos. En resumidas cuentas, el objetivo es
reducir la presin e incrementar el control.
La Terapia cognitiva del abuso de sustancias, se caracteriza por los
siguientes aspectos: a) supone un trabajo de colaboracin (se basa en la
confianza), b) es activa, c) se basa en gran medida en el descubrimiento
guiado y la comprobacin emprica de las creencias, y d) intenta
contemplar el problema de la droga como un problema tcnico para el que
existe una solucin concreta.
E! Mode!o Transte/rco de! ca01o $MT- de comportamiento en
salud, se origin en la dcada de los aos 70 gracias a un anlisis
comparativo de teoras relevantes para explicar cambios en el
comportamiento de dependientes de drogas; su nombre se deriv de la
integracin de los principios y componentes tericos de los sistemas
teraputicos analizados. Hoy, el MT explica el cambio del comportamiento
segn cinco variables: etapas y procesos del cambio, balance decisorio,
autoeficacia y tentacin
50
.
49
5e#O. :ar+n 4. 6). al. ;1999) 0p. Ci)! ;p<,. 69)
50
Ca*rera. "us)a(+. ;2000). El "odelo Transterico del comportamiento en salud!
49
El Modelo Transterico del cambio de comportamiento se consolid
durante los aos noventa como una de las propuestas ms innovadoras
en el rea de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, por
las posibilidades que ofrece para planear y ejecutar intervenciones a partir
de las caractersticas especficas de la poblacin o grupos a quienes
estn dirigidas sus acciones. Un estudio analtico ejecutado por James O.
Prochaska en el ao 1979
51
, en Estados Unidos de Amrica, tuvo como
meta sistematizar el campo de la psicoterapia de las dependencias, segn
ese autor y en ese entonces, fragmentado en ms de 300 propuestas
tericas. El MT fue el producto central del anlisis comparativo de
veintinueve de las teoras relevantes y disponibles a fines de los aos
setenta para explicar cambios en el comportamiento de dependientes de
drogas y consumidores de cigarrillo.
Premisas del Modelo Transterico del cambio
El modelo se apoya en una serie de presupuestos sobre la
naturaleza del cambio de comportamiento y de las caractersticas de las
intervenciones que pueden facilitar dicho cambio. Las premisas
orientadoras de la teora, la investigacin y la aplicacin en la prctica del
MT indican que:
Ninguna teora o modelo responde totalmente por la complejidad
explicativa del Cambio comportamental.
El cambio es un proceso que se presenta como una secuencia de
etapas.
Las etapas son estables pero abiertas al cambio, tal como ocurre con los
factores de riesgo comportamental.
La mayora de las poblaciones de riesgo no estn preparadas para
actuar y, por eso, no se benefician de los tradicionales programas
'e(. Fa#. !a#. 9alu& 7P*li#a ;en l$nea). 18 ;2)? 129=138. Disp+ni*le en?
,uaQir+s.u&ea.e&u.#+Ire(is)aI(+lR18=2I10182p&>.
51
8*i&
50
informativos, educativos o preventivos orientados a los riesgos
comportamentales.
Sin intervenciones planeadas segn las etapas de cambio, las
poblaciones en general y los grupos e individuos en particular,
permanecern detenidos en las etapas iniciales de cambio, sin
motivacin, ni intencin de participar en las intervenciones o programas
ofrecidos.
Es necesario aplicar procesos y principios especficos de cambio a
etapas especficas de cambio; las intervenciones deben disearse segn
las etapas de cambio propias de cada grupo o individuo.
Los comportamientos estn dominados de alguna manera por factores
biolgicos, sociales y de autocontrol.
La Rueda del cambio que surge del modelo de Prochaska
DiClemente
52
, incluye 6 etapas, si se toma en cuenta la Pre
contemplacin que estara fuera de la rueda:
52
%illar. S '+llni#O. 9. ;1999) La entrevista motivacional 6spa@a. 7ai&3s. ;p<,. 38)
51
Precontemplacin
recada
0anten0ento
acc/n
deter0nac/n
conte0%!ac/n
En cada una de las etapas, la persona atraviesa diferentes estados
en relacin al cambio. Y, de acuerdo a la etapa en la que se encuentre, el
terapeuta deber intervenir con intervenciones diseadas especficamente
para cada una, si quiere tener resultados exitosos.
Precontemplacin: La persona aun no ha considerado que tenga un
problema o necesite introducir un cambio en su vida. Necesita informacin
a fin de que pueda aumentar su registro del problema y la posibilidad de
cambiar.
Contemplacin: Esta fase se caracteriza por una postura ambivalente
donde el sujeto quiere y no quiere cambiar simultneamente. La
estrategia adecuada sera aquella que apunte a aumentar las
contradicciones entre lo que hace y lo que desea; de modo que la balanza
se incline a favor del cambio. Es la etapa en la que se encuentra la
mayora de los consultantes, y, si el terapeuta acta con estrategias de
una etapa posterior (Accin), lo ms probable es que surja la resistencia.
52
Determinacin: La persona ha decidido cambiar, incluso realiza pequeos
cambios aislados. Es el momento de ayudar al paciente a encontrar el
mejor curso de accin que hay que conseguir para lograr el cambio.
Accin: Es la etapa de inicio del proceso teraputico. La persona se
implica en acciones que le llevarn a un cambio. Se ayuda al sujeto, a
seguir el proceso de cambio.
Mantenimiento: mplica mantener el cambio a lo largo del tiempo. Se debe
ayudar al paciente a identificar y utilizar las estrategias para prevenir una
recada. Construir estilos de vida alternativos. Aumentar de la
autoeficacia.
Recada: Si se produce, hay que apuntar a que el paciente no se
desmoralice, sino que pueda seguir avanzando en la rueda del cambio.
Es decir, ayudarlo a reconstruir el proceso de cambio.
Segn la Sociedad de Psicologa Clnica (Divisin X de la APA) los
tratamientos que estn apoyados por la evidencia emprica seran Los
siguientes:
Trata0entos a%oAados %or !a e3denca e0%rca
(Traducido de Society of Clinical Psychology, 2000)
53
1. Alcoholismo: El tratamiento con Exposicin a Pistas, la
Aproximacin de Refuerzo Comunitario y el Entrenamiento en
Habilidades Sociales.
2. Abuso y dependencia de la cocana: la Terapia Conductual y la
Terapia Cognitivo-Conductual de Prevencin de Recadas.
53
Hermi&a. J'FK -illa. '9. ;2000) ALa e(alua#i3n &e l+s pr+,ramas &e )ra)amien)+ en
&r+,+&epen&en#ias. 8mpli#a#i+nes pr+>esi+nales para l+s psi#3l+,+sB ;en l$nea) 7apeles &el
psi#3l+,+. !+(iem*re. nL77. Disp+ni*le en? F))p?IIs#F+lar.,++,le.#+m
JJJ.papeles&elpsi#+l+,+.esI(ernumer+.aspMi&N845 ;2007. 1 &e Di#iem*re)
53
3. Abuso y la dependencia de la herona: la Terapia Dinmica Breve y
la Terapia Cognitiva.
4. Abuso y la dependencia de los tranquilizantes menores: la Terapia
Cognitivo-Conductual.
Salvo en lo referente a la Terapia Dinmica Breve, el conjunto de las
intervenciones que se recomiendan para el caso de la intervencin en
drogadependencias se encuentran en el marco de la Terapia Cognitivo-
Conductual.
Con el mismo nimo de orientar a la prctica clnica desde los resultados
de la investigacin, el NDA, en el trabajo antes mencionado (NDA,
1999), enumera las siguientes aproximaciones psicoteraputicas que
estn fundamentadas cientficamente:
1.- La #re3enc/n de Recadas: Se agrupan bajo este epgrafe un
conjunto de estrategias teraputicas de carcter cognitivo-conductual
(Marlatt & Gordon, 1985)
54
inicialmente diseadas para la prevencin del
fenmeno de la recada en el mbito del alcoholismo pero que
posteriormente se ha aplicado a cualquier otro campo adictivo, con
especial incidencia en el abuso y dependencia de la cocana.
2.- La #scotera%a EH%res3a de A%oAo: De especial inters en el
mbito del tratamiento de mantenimiento con metadona, singularmente
con pacientes que presentan problemas de salud mental combinados con
el patrn adictivo. Enmarcada en el campo de las terapias dinmicas
breves (Luborsky, 1984)
55
, esta aproximacin teraputica presta especial
atencin al anlisis de la relacin entre sentimientos - conducta y drogas.
3.- E! Conse4o Ind3dua!Gado. Aunque nunca muy bien definido, el
Consejo ndividualizado agrupa una serie de estrategias psicolgicas y
54
8*i&.
55
8*i&.
54
sociales de diversa ndole y de difcil etiquetado pero que
mayoritariamente podran estar inscritas dentro del mbito de la
modificacin de conducta, con especial hincapi en los problemas
derivados o asociados al consumo de drogas. As por ejemplo, hace
nfasis en el establecimiento de metas a corto plazo, elabora estrategias
de afrontamiento adecuadas a los problemas asociados con la
abstinencia y orienta al paciente hacia los servicios comunitarios ms
adecuados para cubrir sus carencias mdicas, sociales, econmicas, de
empleo, etc. La potencia de un "buen consejo psicolgico" se ha puesto
de manifiesto en un estudio recientemente publicado en el que se
comparaba su eficacia frente a psicoterapias ms estructuradas como la
cognitivo-conductual o la psicoterapia dinmica breve en pacientes
adictos a la cocana pero que no presentaban trastornos psicopatolgicos
asociados de importancia. Los resultados del Consejo ndividualizado
fueron significativamente superiores a la hora de conseguir la abstinencia
de los pacientes, ya que segn los autores, entre otras razones, se
centraba ms en conseguir ese objetivo y menos en otros aspectos
colaterales, que abordan generalmente las terapias ms estructuradas
(Crits-Christoph et al., 1999)
56
. Algo que es perfectamente concordante
con un principio del tratamiento en drogas que se ha titulado "Menos es
ms" y que afirma que el xito de un tratamiento est muy relacionado
con guardar la debida proporcin entre la cantidad de terapia suministrada
y la gravedad del problema al que nos enfrentamos. Ms tratamiento
puede originar menos retencin y no mejora la eficacia.
4.- La Tera%a de Incre0ento Mot3acona!. Es una tcnica de consejo
psicolgico que busca incrementar la motivacin del paciente para que
abandone las drogas. Bsicamente busca utilizar los recursos
intelectuales del paciente o los elementos de su entorno que faciliten el
cambio deseado hacia la abstinencia. El mtodo bsico es la entrevista.
56
8*i&.
55
En un importante trabajo seminal sobre este tipo de intervencin (Miller &
Rollnick, 1991)
57
se han recopilado un conjunto de estrategias para
motivar a los pacientes que se resumen en el acrnimo ABCDEFGH (en
ingls) y que son, de forma abreviada, las siguientes: (A) Dar consejo de
abandonar las drogas, (B) Explorar los obstculos que impiden dicho
abandono y ayudar a encontrar caminos alternativos para vivir sin ellas,
(C) Ofrecer al adicto la posibilidad de elegir entre un conjunto de enfoques
y mtodos teraputicos, (D) Mantener consciente al paciente de las
consecuencias negativas del consumo y como stas afectan a su vida, (E)
Practicar la empata, (F) Darle feedback al paciente de la discrepancia
existente entre su estado actual y su estado ideal, (G) Clarificar los fines
del paciente, acentuando aquellos aspectos positivos de su vida que
puede perder como consecuencia del uso continuado de las drogas y (H)
Practicar una intervencin activa del terapeuta en el tratamiento del
paciente, mediante el consejo, la instruccin del paciente sobre el
fenmeno de la adiccin y el uso de tcnicas conductuales tales como el
modelado, el role-playing y el entrenamiento en habilidades de
afrontamiento.
5.- Tera%a Conductua! %ara Ado!escentes. Es una estrategia
teraputica que se basa ampliamente en principios de la Terapia de
Conducta tales como el Control Estimular, Modelado de Conductas y
Reforzamiento Contingente (Azrin, Donahue, Besalel, Kogan & Acierno,
1994; Azrin et al., 1996)
58
. En esta aproximacin teraputica para los
adolescentes con problemas de drogas se tiene una especial atencin a
los mecanismos de control social, implicando en el proceso teraputico a
la familia o a otras personas significativas para el paciente.
6.- Tera%a Fa0!ar Mu!td0ensona! %ara Ado!escentes. Al igual que
en el caso anterior, este enfoque teraputico est pensado especialmente
57
8*i&.
58
8*i&
56
para adolescentes con problemas con las drogas. Pero a diferencia de la
Terapia Conductual para Adolescentes, su foco se centra en las
relaciones familiares, ya que el problema adictivo es visto como el
producto de una red de influencias, en la que la red familiar tiene un papel
clave (Diamond & Liddle, 1996; Schmidt, Liddle & Dakof, 1996)
59
.
7.- Tera%a Mu!tsst<0ca. Enfoque teraputico intensivo dirigido a
adolescentes con problemas de drogas y una conducta antisocial
marcada (Henggeler, Shoenwald, Borduin, Rowland & Cunningham,
1998)
60
.
8.- Tera%a Co01nada de t%o Conductua! A de Ree0%!aGo de !a
Ncotna %ara !a Adcc/n a !a Ncotna. Esta es una estrategia
teraputica que utiliza el soporte de los parches o los chicles de nicotina,
en adictos al tabaco, de forma combinada con estrategias conductuales
tales como el Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento a
situaciones de riesgo para el consumo (Hughes, 1991; American
Psychiatric Association, 1996; Secades Villa, Dez Alvarez & Fernndez
Hermida, 1999)
61
. Como su propio nombre indica, su mbito de aplicacin
se reduce a los pacientes adictos al tabaco.
9.- Uso de 3a!es $N3ouc=ersN- %ara e! re2uerGo de !a conducta
adecuada. Este tipo de estrategia, de orientacin claramente conductual,
consiste bsicamente en reforzar la conducta objetivo (en cada caso y en
cada momento teraputico) con vales que son canjeables por bienes que
son compatibles con una vida libre de drogas. Este enfoque, inspirado en
la Economa de Fichas, se asocia, segn los casos, con un variado tipo
de terapias de consejo psicolgico, conductuales y farmacolgicas de
apoyo. El objetivo en ocasiones es potenciar una participacin positiva del
paciente en el proceso teraputico, en otras busca facilitar la consecucin
59
8*i&
60
8*i&
61
8*i&
57
de objetivos que mejoren las perspectivas de xito, tales como la
integracin familiar, la conducta responsable socialmente, la disminucin
del consumo de drogas ilegales (Silverman et al., 1996)
62
, etc.
Una de las ms tiles asociaciones de este tipo de incentivo se ha
realizado con una terapia multimodal, denominada CRA ("Community
Reinforcement Approach" - Aproximacin de Refuerzo Comunitario).
Mencionada explcitamente en este listado del NDA, el CRA puede
considerarse como uno de los programas de tratamiento mejor evaluados
(Allen & Mattson, 1993)
63
. Es un programa que se aplica en grupo o
individualmente y tanto con pacientes ambulatorios como hospitalizados.
Se dirigi inicialmente a pacientes alcohlicos, aunque posteriormente se
ha aplicado con xito a otro tipo de pacientes, como heroinmanos y
cocainmanos.
10.- E! 0ode!o MatrH. sta es una aproximacin teraputica mnibus,
especialmente diseada para jvenes adictos a los estimulantes. Agrupa
componentes teraputicos muy variados, pero en los que priman las
terapias conductuales (prevencin de recadas), los enfoques psico-
educativos, y las estrategias de auto-ayuda, sin dejar de lado el consejo
psicolgico individual y de grupo (Rawson et al., 1995)
64
.
La comparacin de las recomendaciones formuladas por las dos
entidades anteriores (APA y NDA), ofrece un panorama clarificador de las
tendencias ms claras que marca la investigacin. En primer lugar, no
parece haber lugar a dudas de que la intervencin psicolgica es til y
recomendable en el tratamiento de los drogodependientes. Existen
algunos enfoques teraputicos que ya han sido validados empricamente
y que gozan del estatuto de recomendados por dichas entidades. En
segundo lugar, el tratamiento psicolgico es central en el tratamiento de
62
8*i&
63
8*i&
64
8*i&
58
las adicciones y por lo tanto su utilizacin es recomendable en todas las
modalidades de tratamiento. Las recomendaciones del NDA apuntan
claramente a esta idea cuando engloban la intervencin psicolgica
dentro de una matriz de intervenciones de otro tipo, bien sean
farmacolgicas, bien sean sociales. Por ltimo, la orientacin dominante
en el conjunto de las intervenciones psicolgicas recomendadas tiene un
claro matiz cognitivo-conductual, con algunas excepciones en el campo
de la terapia familiar y el caso especfico, dentro de las psicodinmicas,
de la Psicoterapia Expresiva de Apoyo.
La medicacin puede ser un elemento importante del tratamiento,
pero especialmente cuando se combina con la intervencin psicolgica. El
frmaco ayuda en el proceso de cambio mediante la facilitacin de la
intervencin psicolgica. En ausencia de sta, los efectos conseguidos
por la medicacin podran encuadrarse en dos categoras. Por un lado, el
frmaco facilitara la integracin social, de una forma no directiva - natural
si hay una disposicin en el ambiente y en el paciente a seguir ese
camino, o bien, el frmaco confirmara la actitud bsica del paciente de
dependencia de la "qumica" para poder vivir (estar en el mundo). No es
extrao que de forma reiterada la literatura haya encontrado ms eficaces
los tratamientos combinados que los unimodales.
59
OBKETIVOS
O14et3os 5enera!es:
- Conocer el aporte de la psicoterapia en el tratamiento de
rehabilitacin de la drogadependencia.
O14et3os es%ec2cos:
1. Sistematizar ntervenciones Teraputicas concretas en el proceso
de psicoterapia con un sujeto adicto.
2. Describir ntervenciones Teraputicas particulares para la
resolucin de un tipo particular de problemtica del paciente
drogadependiente, en el contexto psicoteraputico.
3. Evaluar el alcance de Logros y Objetivos en un trayecto del
proceso de psicoterapia con sujetos en tratamiento por
drogadependencia a partir de la percepcin de cambio del paciente
acerca del cumplimiento de los mismos en el tratamiento.
60
MATERIAL I MTODO
Matera!:
Para la realizacin de la presente investigacin, se utilizarn las
siguientes fuentes de informacin:
1. Rastreo bibliogrfico: Exploracin de las diferentes modalidades de
ntervencin en psicoterapia. El Marco epistemolgico sobre el que
se basar dicha sistematizacin, ser el del Modelo de
ntervencin Estratgica en psicoterapia.
2. Casustica: Recoleccin de datos a partir de las crnicas de cuatro
sesiones continuas de psicoterapia, de nueve sujetos adictos en
tratamiento de rehabilitacin ambulatoria, sistematizando las
intervenciones del terapeuta, en momentos especficos de
problemticas particulares del paciente, presentadas durante
dichas sesiones.
3. Anlisis e interpretacin de los datos obtenidos a partir de la
administracin del LOP (Escala de Logros de Objetivos en
Psicoterapia) a pacientes en distintas etapas del tratamiento. El
mismo se tomar a cada paciente, dos veces, con un mes de
intervalo entre una y otra administracin.
4. Historias clnicas: se recavarn los datos demogrficos de cada
paciente, datos en relacin a la historia de consumo, y dems
datos que se consideren relevantes para la presente investigacin.
5. Se incluir en la investigacin, informacin obtenida (y
debidamente indicada) de pginas Web, publicaciones nacionales
e internacionales, revistas cientficas, etc.
61
M<todo:
Se rea!Gar? una n3est5ac/n de t%o EH%!oratora6 1as?ndose
en e! Estudo de Casos6 co0o M<todo O1ser3acona! de Estudo
Cent2co en #sco!o5a&
Los estudios exploratorios sirven para investigar problemas del
comportamiento humano que consideren cruciales los profesionales de
determinada rea, identificar conceptos o variables promisorias,
establecer prioridades para investigaciones posteriores o sugerir
afirmaciones (postulados) verificables. (Dankhe, 1986)
65

El diseo es no experimental, ya que el fenmeno se observa tal y
como se da, para luego analizarlo. Es longitudinal, ya que se recolectan
datos a travs del tiempo en puntos o periodos especificados, para hacer
inferencias respecto al cambio, sus determinantes y consecuencias. En
funcin del grupo estudiado, es un diseo longitudinal de panel, ya que el
mismo grupo de sujetos es medido en todos los momentos
66
.
Se parte del siguiente supuesto:
El diseo Estratgico de las Intervenciones Teraputicas, produce
mayores posibilidades de cambio en la conducta problema
Los datos se recolectarn a travs de:
= Administracin del LO# (Escala de Logro de Objetivos en
psicoterapia) en 9 (nueve) pacientes de diferentes etapas en
Tratamiento Ambulatorio de Cable a Tierra (Centro de atencin y
prevencin en adicciones, de la provincia de Mendoza). Se
examinar el proceso de psicoterapia de los pacientes a travs del
65
Ci)+ en? 9ampieri. '+*er)+ Hern<n&ez e) #+l ;1998). "etodolog#a de la investigacin
%1i#+. 6&. %# "raJ=Hill. ;7<,. 59)
66
9ampieri. '+*er)+ Hern<n&ez e) #+l ;1998). "etodolog#a de la investigacin %1i#+. 6&.
%# "raJ=Hill. ;7<,. 191 195))
62
estudio de las crnicas que el terapeuta hace de cada sesin, y de
la administracin del LOP al paciente cada cuatro sesiones. El
Cuestionario se administrar dos veces a cada paciente.
= La muestra a estudiar es no probabilstica, tambin llamadas
dirigidas, ya que suponen un procedimiento de seleccin informal.
Aqu, la eleccin de los sujetos depende de la decisin del
investigador, ya que requiere una cuidadosa y controlada
seleccin de sujetos con ciertas caractersticas especificadas
previamente en el planteamiento del problema
67
(Muestra Sujetos
tipo).
67
0p. Ci). ;p<,. 226=227)
63
DESARROLLO I RESULTADOS
Sste0atGac/n de !as Fases de! %roceso de #scotera%a con
%acentes adctos&
A continuacin, se han sistematizado las diferentes etapas del
proceso de psicoterapia. Se debe tener en cuenta que la psicoterapia con
un sujeto adicto, debe estar enmarcada dentro de un abordaje en un
Programa nterdisciplinario, para poder responder a la complejidad de los
factores intervinientes. En el presente trabajo, las sistematizaciones
realizadas, corresponden al proceso de psicoterapia enmarcado dentro
del Programa nterdisciplinario de Cable a tierra
68
, donde se incluyen,
adems de la psicoterapia individual, el seguimiento psiquitrico y social,
y el abordaje grupal y familiar.
Las diferentes Etapas en el proceso de psicoterapia propuesto por
diferentes autores y descriptos en el Marco Terico, conjunto con la
experiencia clnica, permitieron la sistematizacin de las Fases
especficas en psicoterapia con sujetos drogadependientes.
Las diferentes etapas, responden a distintos niveles en el proceso,
tanto desde el paciente como desde el terapeuta, caracterizados por
motivaciones e intervenciones particulares. En cada una de ellas, se
establecen objetivos que responden a la intencin del Terapeuta dentro
de un contexto institucional, y otros que tienen que ver especficamente
con el consultante y su grupo de referencia.
Fase nicial: 1 Etapa de Diagnstico/ Motivacin:
68
-er ane1+ A7r+,ramas &e )ra)amien)+B Ca*le a 4ierra.
64
Se apunta a lograr:
- Diagnstico 0ntegral.
Conocimiento de los aspectos de la personalidad, situacin familiar,
factores de proteccin y de riesgo individual, familiar y social. Aspectos
psiquitricos relevantes: comorbilidad, requerimiento farmacolgico
situacional y/o estructural.
- 1oti&acin al cam#io"
Que la persona reconozca su problema y registre la necesidad de
cambiar, sin que ese registro implique necesariamente la comprensin de
que la conducta problema es la adictiva. Se busca que el sujeto registre
que Las cosas no pueden seguir siendo como hasta el momento, que
pueda reconocer la presencia de un problema, aunque est ligado a
situaciones colaterales: salud fsica, dificultades familiares, judiciales, etc.
= +frontamiento:
Que la persona pueda implementar Estrategias de Afrontamiento bsicas,
para implementar cambios mnimos en relacin a los daos asociados a
la conducta de consumo.
Este objetivo, se trabaja tanto con el consultante como con los referentes
significativos, intentando disminuir la mximo las consecuencias negativas
de la conducta adictiva. Es un nivel de intervencin altamente operativo.
65
Fase Media: 2 Etapa de Elaboracin/Accin:
Se apunta a:
- +nali,ar:
Anlisis de los Factores implicados en el desarrollo y mantenimiento de la
conducta adictiva. A partir de una lectura sistmica de la problemtica, se
buscan los patrones disfuncionales del sistema familiar que sostienen la
conducta adictiva. ntentando restablecer la homeostasis del sistema
desde una funcionalidad que no implique a la conducta adictiva como
fuente aglutinante de la familia y/o grupo de referencia.
- Esta#lecer:
Establecimiento de Metas e ndicadores de cambio. A travs de tcnicas
especficas, se indaga sobre los parmetros del consultante y de su
familia, acerca de qu aspectos observables consideraran que son
indicadores de que se est produciendo un cambio en relacin a la
situacin problemtica. A partir de esto, se observan las diferencias
existentes en relacin a las expectativas de cada miembro, y se apunta a
la co construccin de indicadores de cambio y de metas teraputicas
considerando el aporte del paciente, de su familia y la propuesta
institucional.
- E&aluar:
Evaluacin sistemtica de metas y construccin de estrategias cognitivo
conductuales. Se establecen metas a corto y mediano plazo, evaluando
semanalmente el progreso y analizando los factores posibilitantes y
obstaculizadores del proceso de cambio.
66
Fase Media Avanzada: 3 Etapa de Fortalecimiento:
Se pretende:
- /onsolidar:
La consolidacin de los cambios. En concordancia con los objetivos
establecidos, se apunta a actuar sobre la realidad con las conductas
correspondientes a ellos. Es el momento de bsqueda y/o consolidacin
de actividades cotidianas basadas en las metas propuestas inicialmente
(Trabajo, estudio, recreacin, etc.).
- /onstruir:
Construccin de alternativas de insercin social (Proyecto de vida
saludable). Se apunta a descubrir y construir una proyeccin vital del
consultante. Acompandolo a planificar su Proyecto de Vida de manera
integral y profunda, como resultado de su proceso de autoconocimiento y
cambio.
Es la construccin del recorrido necesario para la concrecin de sueos y
anhelos, enfocando las potencialidades internas y del entorno.
Estableciendo las acciones necesarias para llevarlo a cabo.
El enfoque humanista proporciona el marco y las tcnicas necesarias para
trabajar sobre el sentido de la vida, incluyendo los mltiples mbitos en
los que el ser humano se involucra.
67
Fase Final: 4 Etapa de Seguimiento:
Se apunta a:
- 1antenimiento:
Mantener de los cambios. Frente a los logros obtenidos, la continuidad en
los mismos es el objetivo fundamental de esta etapa. La vivencia de la
persistencia de lo propuesto, suele ser nuevo en el paciente adicto, quien
ha vivido fluctuante y con grandes dificultades en sostener conductas
beneficiosas.
Las intervenciones en esta etapa son casi con exclusividad directas, ya
que est profundamente motivado a sostener lo alcanzado.
- +lta teraputica:
Que la persona pueda implementar estrategias de soporte, para el
sostenimiento de un nuevo estilo de vida.
Es la capitalizacin del aprendizaje realizado a lo largo del proceso
psicoteraputico. Se pone en juego la capacidad de recurrir a lo
internalizado, no de los contenidos, sino de los procesos, factibles de ser
utilizados en diferentes circunstancias.
68
Sste0atGac/n de Inter3encones Estrat<5cas en !a
#scotera%a con %acentes adctos&
Inter3encones Estrat<5cas:
Segn Hirsch, H. y Casablanca, R
69
: Por intervenciones nos
referimos en sentido tradicional, a aquellas conductas del terapeuta
directamente planificadas para el logro de su objetivo de cambio: circuito
mantenedor del problema, estructura o significado desde el modelo
correspondiente (de hecho toda conducta del terapeuta afecta la de los
consultantes, ms all de las definidas propiamente como
intervenciones).
En este apartado, se sistematizarn las intervenciones utilizadas en
los casos presentados. Es el resultado del anlisis de cuatro sesiones del
proceso de psicoterapia, en cada uno de los casos.
Se incluirn tambin algunas estrategias que, si bien no han sido
utilizadas en los casos trabajados, son representativas del trabajo
estratgico aplicado en la psicoterapia con drogadependientes.
Son, en su mayora, intervenciones derivadas de diferentes
enfoques de la psicoterapia estratgica. Algunas presentan una variante
realizada por la autora de esta tesis, y otras son intervenciones creadas
por ella, para cumplir con alguna meta teraputica especfica.
Estn ordenadas en tres grupos, que responden a las tres primeras
Fases de la psicoterapia, y en un apartado final en donde se han ubicado
aquellas intervenciones que son efectivas a lo largo de todo el proceso.
La Fase de seguimiento se ha planteado junto a la de fortalecimiento, ya
que comparten prcticamente todas las intervenciones.
Si bien, algunas intervenciones es posible utilizarlas en cualquier
momento, esta clasificacin, responde al hecho de que hay intervenciones
69
Casa*lan#a. 'u)F Hirs#F. Hu,+ AC3m+ eTui(+#arse men+s en )erapiaB 1992. Gni(ersi&a&
!a#i+nal &el Li)+ral. "a*as 6&i)+rial as+#ia&+s. :r,en)ina. ;7<,.28)
69
que son ms efectivas si se utilizan en una Fase determinada del proceso
que otras. Del mismo modo, hay intervenciones que si son utilizadas en la
Fase inapropiada, generan un efecto negativo, dificultando el proceso de
cambio del paciente.
La clasificacin de intervenciones, presenta la limitacin de no
responder a la especificidad de un proceso de cambio en particular. De
hecho, en este trabajo, algunas de las intervenciones sugeridas para una
Fase, se han realizado en otra. Esto tiene que ver con que cada proceso
de cam#io tiene nom#re y apellido, y es lo que en definitiva cuenta al
momento de elegir la intervencin ms adecuada.
NTERVENCONES PARA LA FASE NCAL
(Diagnstica Motivacional)
Entre3sta %scoda5n/stca nteract3a: Apunta a que el sujeto que
consulta, aumente el protagonismo en el proceso teraputico,
favoreciendo la motivacin y compromiso hacia el mismo.
Al finalizar algunas tcnicas de exploracin psicolgica, se le dan al sujeto
algunas pautas generales elementales para su comprensin, y luego se le
solicita que interprete lo que puede ver en sus tcnicas. As, el
diagnstico se vuelve una parte activa del proceso teraputico y, de
hecho, un instrumento ms para comprender el proceso de construccin
de la realidad de ese sujeto en particular
70
.
En funcin de lo que surge, se construye con el paciente, el problema y
los objetivos teraputicos.
Construcc/n de! %ro1!e0a: a partir del registro particular del
consultante acerca de qu es lo que lo ha llevado a hacer tratamiento, se
intenta delimitar el problema a resolver, en trminos operativos que
70
-arian)e &e la au)+ra &e )esis
70
posibiliten la evaluacin peridica de los logros. Es una intervencin
bsica del Modelo sistmico estratgico.
Esta1!ec0ento de ndcadores de !o5ros: a partir de diversas
tcnicas, se opera con el paciente para determinar aquellas conductas
observables que darn cuenta del cambio. Es fundamental, sobre todo en
los casos de adolescentes, que quede claro cules son esos indicadores
para los diferentes miembros de su familia.
Una de las formas es que, como tarea entre sesiones, el paciente realice
una encuesta a los otros significativos, en donde les pregunte: Qu es lo
que deberas observar para acordar que estoy avanzando en mi
tratamiento? En la sesin, se trabajar comparando lo que se espera de
l, con lo que l pretende de s mismo. En general, es ms productivo y
operativo si se realiza una sesin con toda la familia presente, y se
consensan los indicadores de cambio, estableciendo tiempos de
evaluacin peridica.
#ron/stcoDFuturo
)C
: Hacer predicciones en la sesin respecto a qu
pasar cada da hasta la siguiente sesin.
Apunta a que el paciente explicite el deseo de consumo (si lo hubiera),
preguntndole a l mismo qu es lo que cree que va a suceder en
relacin al consumo. No es sencillo para l mentirse. Es una situacin
paradjica ya que si se miente fracasara en su pronstico, en cambio,
si dice la verdad, y explicita el deseo, es posible trabajarlo en la sesin,
diseando estrategias adecuadas de afrontamiento. Si a la siguiente
sesin, el paciente consumi, no ser difcil que pueda hacerse cargo de
cules fueron las decisiones que tom para hacerlo, y cules pas por
alto. Es decir, que pase lo que pase, es til desde el punto de vista del
proceso de psicoterapia.
71
6la*+ra&+ p+r la au)+ra.
71
Carta de 0 0s0o6 a 0 0s0o
)8
: Es una manera de trabajar con la
disociacin caracterstica del adicto, puesta al servicio de una meta
saludable.
Se le solicita al sujeto, cuando est en un momento positivo y con
autoeficacia del proceso de cambio, que se escriba una carta a s mismo
cuando est a punto de consumir: Slo vos sabras qu decirte a vos
mismo, para contrarrestar los argumentos que en ese momento favorecen
el consumo
A partir de all, se explicita en cada sesin, qu hara cada uno de ellos
(refirindose a las dos partes de s mismo), o qu siente cada uno. Se
intenta detectar qu aspectos internos y externos Hacen surgir a uno o a
otro, etc.
I0a5nar e! 2uturo sn e! %ro1!e0a: Es una intervencin estratgica que
apunta a que el sujeto pueda construir internamente la imagen de su vida
sin el problema actual. ntentando que lo haga de manera tan detallada
como le sea posible: tareas, sentimientos, pensamientos, rutinas, etc. Es
una intervencin que favorece la activacin de conductas saludables.
#re5unta esca!a: Es una intervencin de la Terapia centrada en
Soluciones. Se le pide al paciente que, en una escala de 1 a 10, donde 10
representa lo que l quiere lograr, se ubique en funcin de cmo se siente
en este momento respecto a la meta a alcanzar. A partir de all, se trabaja
de uno en uno, estableciendo indicadores de cambios mnimos y
realizables, los que se irn evaluando en cada sesin.
Una variante de la pregunta escala
73
es la de solicitar al sujeto que le
haga la pregunta a dos personas significativas para l, y luego se
establece un promedio. O bien, si el puntaje que da es muy elevado y
72
U&em
73
'ealiza&a p+r la au)+ra
72
es evidente que an no ha hecho los cambios correspondientes, se divide
la unidad en diez sub unidades y se trabaja de la manera original.
Estas variantes, son el resultado de observar que, en general, el adicto,
no tiene una visin autocrtica del problema, por lo que tiende a establecer
puntajes extremos, que dificultan el establecimiento de las metas mnimas
de cambio; sobre todo en la Fase inicial.
A2r0ac/n
)(
: Es una de las estrategias bsicas de la Entrevista
Motivacional. Apunta a establecer un rapport positivo.
Afirmar y apoyar al paciente directamente durante el proceso teraputico,
a travs de comentarios directos o gestos.
Fac!tar !a 3er1a!Gac/n de 2rases auto 0ot3adoras
)F
: el objetivo de
esta estrategia, es la de ayudar a los pacientes a resolver su
ambivalencia. Cuando el paciente presenta las razones para cambiar, es
tarea del terapeuta facilitar la expresin del paciente de estas
afirmaciones automotivadoras. Para ello, es posible valerse de las
siguientes tcnicas:
Balance de decisiones Se le solicita al paciente que describa las
ventajas y desventajas en relacin a seguir consumiendo, y lo mismo en
relacin a no consumir ms. Luego se puede trabajar focalizando en los
diferentes argumentos, segn la situacin particular del paciente:
Argumentos a favor del no consumo, Beneficios de no consumir,
Desventajas de consumir, etc.
Mirar el uturo Se gua al sujeto a imaginarse en un futuro como l lo
deseara, para que pueda vivenciar las discrepancias entre lo que l
espera ser, y lo que est siendo en este momento.
74
%illar '+llni#O ALa en)re(is)a %+)i(a#i+nalB 2003. 7ai&3s 6spa@a. ;7<,.107)
75
%iller '+llni#O. ALa en)re(is)a %+)i(a#i+nal 2003. 7ai&3s. 6spa@a .;7<,. 110)
73
Resu0en
)E
: Los comentarios de resumen se usarn para reunir el
material que se ha comentado. Cuando se ha provocado una afirmacin
automotivadora por parte del paciente, es aconsejable resumir la
informacin peridicamente Esto refuerza lo que ya se ha dicho,
confirmando que se ha escuchado con atencin, y preparando al paciente
para seguir progresando.
Tra1a4o so1re !a rede2nc/n de constructos De%endenca +
Autono0a
))
: se relaciona la dependencia a las sustancias, con todas
aquellas actitudes, conductas y sentimientos que denotan un
comportamiento dependiente. Extendiendo la conducta problema a un
universo ms amplio que el de consumir sustancias. De la misma forma,
se construyen pautas para promover comportamientos autnomos, que
no slo estn focalizados en la abstinencia, sino en una insercin activa
del sujeto a su medio social.
Rastreo A reconoc0ento de ca01os anterores
)9
: en sujetos adictos,
es comn el haber realizado ms de un tratamiento. Se pretende que la
persona registre que su proceso de cambio no se inicia con el contacto
con un nuevo terapeuta, sino que es anterior al mismo. Para ello, se
indaga sobre los logros previos y se intenta descubrir y sistematizar las
pautas de conducta que favorecieron tales cambios, para potenciarlos y
continuarlos.
NTERVENCONES PARA LA FASE MEDA:
(Elaboracin Accin)
76
%iller '+llni#O. 0p. Ci). ;7<,. 108)
77
6la*+ra&+ p+r la au)+ra.
78
8*$&em
74
Inter3encones %arad/4cas 1asadas en e! desa2o
79
: Es paradjica la
intervencin que, obedecida, tendr como consecuencia lo opuesto de lo
que parece pretender. Las tres principales tcnicas utilizadas para idear y
aplicar una paradoja sistmica son: la redefinicin, la prescripcin y la
restriccin. ntervencin desafiante (pesimismo paradjico)
a- Rede2nc/n
Del sntoma: Modificar o reencuadrar la percepcin que el sujeto tiene del
problema.
80
Del para u de la medicacin: Modificar, la teora que el sujeto tiene
sobre el para qu de la medicacin, apuntando a que encuentre
beneficios en responder a las propuestas teraputicas
81
.
Del por u de la ue*a familiar: La confrontacin de los otros surge
porque te ven bien Cuando pueden reconocer tu cambio,
simultneamente perciben que pueden ser directos con sus sentimientos
y reclamos Entonces: La confrontacin y queja familiar, es un indicador
positivo de cambio
82
.
1- #rescr%c/n
Se predispone al sujeto que como conclusin inevitable se va a reproducir
el mismo ciclo que es el que produce el sntoma. El terapeuta frena el
cambio cuando siente que el problema es parte del funcionamiento del
sujeto y su familia. No cesa de enumerar las consecuencias del cambio y
anticipa las dificultades nuevas que habrn de surgir, predice el modo en
que afectar al sistema, y con cautela permite que el sujeto y su familia
cambien a pesar de todo ello.
79
%inu#Fin. 9. FisFman. H. CF. A4#ni#as &e 4erapia >amiliarB 6spa@a. 7ai&3s. 1988.
;7<,.2443)
80
U&em
81
-arian)e &e la au)+ra &e la )esis.
82
U&em
75
Dentro del proceso de cambio en la conducta adictiva, es comn que la
familia, una vez que ha iniciado el proceso, comience a plantearle al
sujeto de tratamiento, todos aquellos aspectos problemticos que no han
sido escuchados por el paciente anteriormente, o bien, que aumenten
significativamente el control familiar, ante el temor de que el sujeto vuelva
a recaer.
Prescripcin de aumento de control familiar A medida que vas mejorando
y tu familia lo nota, lo ms probable es que comiencen a reclamarte y
reprocharte por todo lo que no has hecho, ya que ellos perciben tu
fortaleza adquirida. Es decir: A mayor reclamo, mayor fortaleza interna.
Aqu, la conducta familiar de desconfianza, se redefine como
reconocimiento de su evolucin interna.
Tra1a4ar con !a eHce%c/n: se le solicita al sujeto que describa qu es lo
que ocurre cuando el sntoma no est presente.
Con frecuencia, las excepciones constituyen una novedad tanto para el
cliente como para el terapeuta
83
. Esta intervencin posibilita trabajar con
lo que es posible para el sujeto y desde ah, reforzar las pautas y recursos
para trasladarlas a aquellas situaciones en que lo necesite.
De2nc/n nteract3a de !a conducta de !os otros
9(
: la queja del
paciente adicto sobre la conducta de los dems, es continua, y tienden a
responsabilizarlos por sus padecimientos. Lo que se pretende aqu, es
trabajar con el sujeto para que logre descubrir qu conductas propias,
encaminarn la conducta de los dems. El uso de metforas
teraputicas ayuda a conseguir este propsito.
Se le pregunta por ejemplo, Qu crees que deberas hacer para lograr
que tu mam desconfe de vos? Esto posiciona al sujeto desde un lugar
83
9Fazer. 9)e(e &e ;2004) $En qu% radica la eficacia de la terapia breve&6n? A4erapia 5re(eB
:r,en)ina. :m+rr+r)u ;7<,. 129)
84
6la*+ra&+ p+r la au)+ra.
76
activo y comprometido en el proceso de cambio. Corrindose de la queja
hacia los dems, y reflexionando sobre los efectos de su conducta sobre
la de los otros.
#rota5ons0o: son todas aquellas maniobras que el terapeuta
implementa de manera directa o indirecta, con el fin de que el sujeto
pueda hablar y trabajar sobre aquellos aspectos y/o situaciones,
planteadas de manera tal que el sujeto pueda identificar las conductas
posibles desde su accionar.
Puede usarse la redefinicin, o las intervenciones directas, siempre
apuntando a que el paciente se haga cargo de su proceso de cambio.
Esto tiene que ver con la tendencia del paciente adicto a registrar en
mayor medida las situaciones o actitudes de su entorno que le dificultan el
poder cambiar, y el bajo nivel de auto implicacin en dichas situaciones.
Una de las formas de implicar protagnicamente al sujeto en su proceso
de cambio, es a travs de:
Construcc/n con4unta de ndcadores de! a!ta: en la Fase Media, ya
estamos en presencia de un sujeto que quiere cambiar, y que puede,
junto con el terapeuta, disear y planificar el alta, construyendo los
indicadores conductuales y cognitivos que darn la pauta de que est
concluyendo el tratamiento.
77
NTERVENCONES PARA LA FASE AVANZADA/FNAL:
(Fortalecimiento y Seguimiento)
#re3enc/n de recadas: Son tcnicas del enfoque cognitivo conductual.
Apuntan a prevenir el consumo de sustancias una vez alcanzada la
abstinencia.
Se trabaja a partir de diferentes tcnicas:
= Ident2cac/n de est0u!os de a!to res5o: el paciente
personaliza las situaciones o sentimientos que le generan deseos
de consumo.
= Ident2cac/n de Factores %rotectores: el paciente personaliza
aquellas situaciones o sentimientos que le ayudan a sostener
hbitos de vida saludables.
= Estrate5as de a2ronta0ento: construccin de conductas
pertinentes a sostener la conducta de no consumo ante situaciones
de riesgo.
= To0a de decsones: el sujeto hace un rastreo detallado de las
pequeas decisiones (aunque parezcan insignificantes) que realiz
en los momentos previos a la recada.
= Mod2cac/n de %atrones %ost O recada: se apunta a cambiar
las conductas del sujeto y del entorno inmediato frente alas
recadas. Partiendo de la base de que lo que ocurra cuando el
sujeto consuma y no estaba en tratamiento, era parte del problema
(Soluciones Mantenedoras del Problema)
Inter3encones drectas
9F
: consejos, explicaciones, sugerencias,
interpretaciones y tareas que estn destinadas a que se las tome
85
%inu#Fin. 9. FisFman. H. CF. A4#ni#as &e 4erapia >amiliarB 6spa@a. 7ai&3s. 1988. ;7<,.243)
78
literalmente y a que se las respete como se las prescribi. Su objetivo es
modificar de manera directa las reglas o roles del paciente y/o su familia.
#roAecto de 3da: como su nombre lo indica, consiste en traducir los
objetivos de vida, en acciones especficas con indicadores especficos
para su evaluacin, y determinacin de tiempos posibles para su
concrecin.
CerteGa de Recada
9E
: Se le pide al paciente que imagine que existe la
certeza de que, dentro de una semana, l tendr una recada. A
continuacin, se le solicita que identifique en el presente y futuro
inmediato, cules seran los factores de riesgo que podran favorecer la
conducta de consumo.
Esta estrategia es muy til cuando el nivel de autoeficacia del paciente en
una etapa Media/Avanzada del tratamiento, es tan alta, que no puede
implementar las conductas fundamentales de autocuidado, ya que el nivel
de alerta disminuye radicalmente.
A partir de esta tcnica, se deriva otra:
Esta1!ec0ento de a!ertas de consu0o A estrate5as a ut!Gar: el
sujeto puede particularizar sus alertas de consumo traducidas en
conductas o sentimientos, y con ello, construir las estrategias de
afrontamiento especficas para cada caso. Debera poder detectar
aquellas situaciones internas o externas que anticipan una posible
recada. Debera quedarle claro Ante qu situaciones debe
preocuparse?
Auto re5stro: posibilita que el sujeto pueda comprender lo que le
sucede, relacionando situaciones especficas con efectos especficos.
Puede ser, por ejemplo:
Auto re5stro de ansedad&
86
'ealiza&a p+r la au)+ra.
79
Auto re5stro de! %roceso de ca01o: se orienta al paciente a que
describa los diferentes momentos por los que atravesado durante el
tratamiento, intentando capitalizar aquellas conductas que resultaron
efectivas para el logro de los objetivos teraputicos.
NTERVENCONES TRANSVERSALES:
(Efectivas a lo largo de todo el proceso de psicoterapia)
Uso de Met?2oras
9)
: Cada vez que hacemos un smil entre una cosa y
otra o hablamos de una cosa como si fuera otra, hacemos una metfora.
Las metforas nos ayudan a emplear conocimientos o experiencias que
ya poseemos para comprender nuevas experiencias.
En2oPue
99
: El terapeuta organizar los hechos que percibe de manera
que formen trabazn entre ellos y posean tambin pertinencia teraputica.
Durante la sesin, escoger ciertos elementos de la narrativa del paciente
y organizar el material de manera que guarde armona con su estrategia
teraputica.
Reencuadre: Ampliar o modificar el mapa de la realidad
89
Establecimiento
de nuevas variables para la lectura de la realidad, ya sea incorporando
nuevas, o estableciendo prioridades o focalizaciones diferentes a la
planteada.
Re2or0u!ac/n
B*
: Es una forma de hacer frente a la resistencia del
paciente. La informacin del paciente se reformula de una nueva manera,
vista de modo que es ms probable que sea de utilidad y contribuya al
cambio.
87
0CHanl+n. Hill ;2001) ADesarr+llar 7+si*ili&a&esB 6spa@a. 7ai&3s. ;7<,.51)
88
%inu#Fin. 9. FisFman. H. A4#ni#as &e 4erapia >amiliarB 6spa@a. 7ai&3s. 1988. ;7<,.110)
89
%inu#Fin. 9. FisFman. H. CF. 0p. Ci).
90
%illar '+llni#O. 0p. Ci). ;7<,. 140)
80
Uno de los momentos del tratamiento ms difciles para el paciente, es
aquel en donde, a partir de un proceso arduo, logra mantenerse
abstinente. En la mayora de los sujetos adultos, esto se acompaa de un
Nivel intenso de angustia por las prdidas ocasionadas a s mismo y a sus
seres queridos. Una forma de apuntalarlo, es reformular el dolor y la culpa
como el motor, el combustible del cambio. Plantendosele que no sera
posible avanzar si l no hubiera podido registrar ese combustible. Esta
intervencin puede prescribirse previamente, lo que le facilita al paciente
recibir la angustia que estbamos esperando para poder cambiar.
Escuc=a Re2!eH3a
BC
: Apunta a comprender el mundo del paciente y la
construccin particular que hace de l. Algunas tcnicas para llevarla a
cabo son:
2epeticin: Es la ms simple. Se repite un elemento de lo que ha dicho el
paciente.
2efrasear: El profesional repite algn elemento que ha dicho el paciente
utilizando sinnimos o alterndolo ligeramente solo para clarificar.
Parafrasear: Aqu el profesional infiere lo que ha dicho el paciente y lo
refleja con nuevas palabras, ampliando la perspectiva de lo que se ha
dicho
2efle*ar sentimientos: Es la forma ms profunda de reflexin. Se
incorporan elementos emocionales para que el paciente se de cuenta
(Sealamiento emocional)
Tareas entre sesones: son diversas consignas que el paciente deber
realizar entre una sesin y otra, cuyo objetivo responde a lo que se est
trabajando en un momento especfico del proceso.
91
%iller '+llni#O. ALa en)re(is)a %+)i(a#i+nal 2003. 7ai&3s. 6spa@a. ;7<,. 103)
81
Resu!tados de !a Esca!a de Lo5ro de O14et3os en #scotera%a
$ILO#-
CASOS E INTERVENCIONES
A continuacin, se describirn y analizarn los resultados de cada
caso. Los mismos han sido divididos en dos grupos, segn la Fase en la
que se encuentran en el proceso de psicoterapia:
Fase nicial: 1 Fase Diagnstico/Motivacin (cinco casos) y
Fase Media Avanzada: 3 Fase: Fortalecimiento (cuatro casos)
Al inicio de cada caso, se expondr:
Las Inter3encones realizadas en cada una de las cuatro
sesiones correspondientes, que han sido detalladas al inicio del
Desarrollo del presente trabajo.
Las ta1!as correspondientes a los resultados del LOP, antes de
las cuatro sesiones (TABLA 1 Protocolo) y al final de las cuatro
sesiones (TABLA 2 Protocolo). Se han remarcado en negrita,
aquellos datos que resultan especialmente relevantes para su
anlisis.
E! an?!ss de !a re!ac/n entre !as dstntas su1esca!as a partir
de los resultados, articulando las intervenciones con los datos del
LOP.
E! An?!ss de !a Re!ac/n entre:
Inter3enc/n $tera%euta- O I0%acto $#acente- O Mo0ento $Fase-
82
CASOS DE ETA#A INICIAL $En !os ( %r0eros 0eses de trata0ento-
CASO KORGE
17 aos, Soltero, Estudiante
Sustancias: Marihuana
Cuestionario Administrado a los 15 das y a los 45 das de iniciado el
tratamiento.
Inter3encones rea!Gadas en cada una de !as cuatro sesones:
1 Sesin:
- Entrevista psicodiagnstica interactiva: Psicodiagnstico con
devolucin simultnea interactiva.
- Promocin de frases Automotivadoras.
2 Sesin:
- Promocin de Frases Automotivadoras
- Balance de decisiones: Construccin de argumentos de no consumo
- Prescripcin de aumento de control familiar
- Redefinicin Control = Afecto
- Construccin del problema: Droga + Autoaislamiento, dificultad para
expresin de sentimientos
- Tarea entre sesiones: Contarle algo de esta entrevista a algn
miembro de la familia.
3 Sesin:
- Pregunta escala
- Establecer ndicadores de logro
- Rastreo y reconocimiento de cambios anteriores y de sus pautas.
4 Sesin:
- Escucha reflexiva
- Redefinicin: Desconfianza familiar = Al tomar ahora conciencia del
problema, pueden plantearte abiertamente todo lo que sienten.
Entonces, a mayores reclamos y cuestionamientos por parte de tu
familia, mayores avances observables en tu proceso de cambio)
83
Su1esca!as #ercent!es C!as2cac/n
Motivacin 80 Alto
Soluciones Entorno 95 Alto
Soluciones napropiadas 50 Medio
Malestar Autoevaluado 80 Alto
Ma!estar de! Medo B* A!to
Recursos Positivos 90 Alto
So!ucones Mant #ro1!e0a BF A!to
NDCE 55 Medio
3a#la 45 6: /aso 7orge": 2esultados o#tenidos del primer cuestionario 0)8P
Su1esca!as #ercent!es C!as2cac/n
Motivacin 70 Medio
Soluciones Entorno 85 Alto
Soluciones napropiadas 50 Medio
Malestar Autoevaluado 70 Medio
Ma!estar de! Medo F* Medo
Recursos Positivos 80 Alto
So!ucones Mant #ro1!e0a EF Medo
NDCE 65 Medio
3a#la 45 9: /aso 7orge": 2esultados o#tenidos del segundo cuestionario 0)8P
84
An?!ss de !as su1esca!as:
Motivacin:
En este caso, el nivel de Motivacin (Alto) en la primera de las cuatro
sesiones, correspondiente a la Fase nicial de la psicoterapia, nos
sugieren la posibilidad de que el sujeto tenga una buena adherencia
al tratamiento.
Podra inferirse que el sujeto se encuentra en una Etapa del cambio
de Determinacin, tomando el Modelo Transterico de Di Clemente y
Prochaska,
Relacin Motivacin Malestar:
El nivel de Motivacin En Jorge, es Alto al comienzo, lo que supone
un compromiso a favor del cambio. Sin embargo, el registro del
Malestar, est puesto, inicialmente, en el medio (Malestar del Medio),
lo que supone que responsabiliza en su mayora a los dems por su
problema.
Al transcurrir las cuatro sesiones siguientes, se observa como, las
intervenciones aplicadas, produjeron un impacto en la percepcin del
paciente en cuanto a poder conservar un nivel de Motivacin
funcional (Medio), y, a la vez, disminuir el Malestar ubicado en el
afuera, lo que posibilita implementar conductas de cambio que
dependan de l.
Al percibirse como sujeto activo en el proceso de cambio, disminuye
a la segunda toma, el Malestar autoevaluado (de alto a Medio); lo
cual se constituye en un refuerzo positivo a favor del cambio.
Evolucin del autoregistro de las Soluciones napropiadas:
En este caso, no vara la percepcin de una toma a la otra. El nivel
planteado es medio, lo que implica que Jorge tiene registro de sus
conductas desacertadas.
Relacin Soluciones del entorno Malestar Medio
85
Las Soluciones del entorno son altas en el primer tiempo,
generalmente porque la familia se relaja al saber que estn
actuando para resolverle problema. Entonces el sujeto percibe que
estn colaborando con l. De todas maneras, al incluir las
intervenciones donde se redefinen los controles y desconfianza
familiar como parte natural de un proceso de cambio en una familia
donde el vnculo afectivo es importante, es notable la disminucin
del Malestar del Medio que Jorge siente. No se relaciona
necesariamente con los cambios de la familia, sino con la visin
que l va teniendo de las conductas. Esto se puede ver durante las
sesiones, donde se trabaj intensamente para que Jorge pudiera
construir una idea diferente de la conducta familiar, ya que a las
sesiones vena muy irritado por ellos y no poda avanzar.
Al poder redefinir su visin, y sentirse acompaado por su familia (y
no atacado) Jorge comienza a implementar conductas ms
apropiadas en el proceso, lo que se ve en la disminucin de las
Soluciones Mantenedoras del Problema.
Relacin Recursos Positivos Soluciones Mantenedoras del
Problema:
Es de esperar que si el sujeto siente que tiene recursos positivos
(Herramientas de afrontamiento) no registre la necesidad de una
terapia. En los adictos que asisten sin reconocer el problema
como propio, no ocurre as. En el caso de Jorge, la percepcin de
sus recursos es alto, pero tambin el de situaciones que
sostienen el problema. Durante un mes de psicoterapia, el sujeto
pudo disminuir la percepcin de Soluciones mantenedoras del
problema, al comenzar a registrar el problema como propio, y por
ende tambin las soluciones. Lo que llev a una disminucin de
los mismos.
86
E! An?!ss de !a Re!ac/n entre:
Inter3enc/n $tera%euta- O I0%acto $#acente- O Mo0ento $Fase-
El objetivo de la Fase nicial, es la de la Motivacin. Se trata de
promoverla, o en el caso en que est, de mantenerla. En el caso de
Jorge, se logr mantenerla dentro de los ndices alto y medio; lo que
ayuda a que asista a las entrevistas.
En la Fase nicial de la Psicoterapia: Las ntervenciones de
Promocin de frases +utomoti&adoras! la De&olucin interacti&a de
tcnicas! el -alance decisional y la Pregunta escala, favorecen el
surgimiento o afianzamiento de la Motivacin, lo que implica una
actitud protagnica en el proceso de cambio.
Las ntervenciones de Prescripcin de aumento de control familiar!
asociada a la redefinicin de las mismas con un enfoue positi&o,
favorece la disminucin del Malestar del Medio, y de la percepcin
de que lo que hacen l y los dems, no contribuye al cambio (SMP),
lo que implica sentirse apoyado y acompaado por el entorno,
posibilitando mejor pronstico en el Tratamiento.
87
CASO SERGIO
31 aos, Casado, dos hijos, Empresario
Sustancias: Cocana
Cuestionario administrado al mes y a los dos meses de iniciado el
tratamiento.
Inter3encones rea!Gadas en cada una de !as cuatro sesones::
1 Sesin
- Evaluacin de Metas mnimas: las metas han sido establecidas
anteriormente a partir de la pregunta Escala.
- Evaluacin de la Tarea: en la sesin previa se le solicit que
realizara diariamente un auto registro de los momentos y
situaciones en los que sinti ansiedad)
- Balance de decisiones
2 Sesin
- Certeza de recada
- Redefinicin La confrontacin de los otros surge porque te ven
bien y registran que ests fortalecido para escuchar lo que tienen
para decirte Entonces: La confrontacin y queja familiar, ES un
indicador positivo de cambio.
3 Sesin
- Escucha reflexiva
- Reformulacin
4 Sesin
- Promover frases automotivadoras
- Balance de decisiones: Beneficios del no consumo.
- Registro de situaciones de Riesgo
- Elaboracin de Estrategias de afrontamiento.
- Prescripcin de conflictivas familiares.
88
Su1esca!as #ercent!es C!as2cac/n
Motivacin 90 Alto
Soluciones Entorno 99 Alto
So!ucones Ina%ro%adas C* Ba4o
Malestar Autoevaluado 5 Bajo
Malestar del Medio 35 Medio
Recursos Positivos 99 Alto
Soluciones Mant Problema 10 Bajo
NDCE 99 Alto
3a#la 45 :: /aso Sergio": 2esultados o#tenidos del primer cuestionario 0)8P
Su1esca!as #ercent!es C!as2cac/n
Motivacin 80 Alto
Soluciones Entorno 95 Alto
So!ucones Ina%ro%adas ,F Medo
Malestar Autoevaluado 5 Bajo
Malestar del Medio 35 Medio
Recursos Positivos 90 Alto
Soluciones Mant Problema 15 Bajo
NDCE 85 Alto
3a#la 45 ;: /aso Sergio": 2esultados o#tenidos del segundo cuestionario 0)8P
An?!ss de !as su1esca!as:
Motivacin:
La Motivacin est en un nivel Alto, desde el primer cuestionario,
y se mantiene igual. Esto, en relacin a pacientes adictos, no
necesariamente responde a registrar la necesidad de tratamiento,
89
sino ms bien, de responder a las presiones que son ejercidas
por la familia. Esto puede producir un abandono del tratamiento,
si no se acompaa de un aumento en el registro del problema.
Se podra inferir que Sergio est en una etapa de Pre-
contemplacin, por los elevados ndices generales en la
puntuacin, que no se corresponden con el dao que se
evidencia en las entrevistas, a partir de la conducta adictiva.
Relacin Motivacin Malestar:
En este caso se observa un grado de bienestar
exageradamente alto. Ya que, si bien est motivado a tratarse, no
tiene conciencia de lo que le pasa, ni puede registrar el problema,
ya que es muy bajo el nivel de Malestar Autoevaluado. Este es un
objetivo clave, durante la Fase inicial, el que el sujeto pueda
registrar un problema, lo llevar a comprometerse realmente con
un tratamiento.
Evolucin del autoregistro de las Soluciones napropiadas:
Como se observa en el cuadro, el registro de que realiza
conductas inadecuadas (Soluciones inapropiadas) aumenta en
el transcurso del mes, lo que implica que Sergio est
comenzando a conectarse con el proceso de psicoterapia,
aunque se puede predecir que el proceso ser lento y dificultoso,
y requerir estrategias motivacionales para lograr el compromiso
con el tratamiento. Este dato es fundamental, si se tiene en
cuenta que es el nico que ha variado y que denota un proceso
levemente favorable. Podramos inferir que Sergio ha podido
ingresar a una Etapa Contemplativa en su proceso de cambio.
Relacin Soluciones de Entorno Malestar del Medio:
En el caso de Sergio, no ha habido modificaciones en la auto
percepcin del proceso, luego de un mes de psicoterapia. Siente
que el entorno colabora con l, y registra un malestar de un nivel
medio.
90
Relacin Recursos Positivos Soluciones Mantenedoras del
Problema:
A partir de las sesiones, se observa que Sergio, a pesar de sentir
que su familia lo presiona para realizar el tratamiento, no puede
reflexionar sobre la misma. Manteniendo una idealizacin del
sistema familiar que le imposibilita percibir qu conductas del
entorno le generan malestar.
Por otro lado, se observa un nivel de autoeficacia (Recursos
positivos 99) demasiado elevado, traducido en conductas que no
registran la necesidad de cuidado, lo que aumenta el riesgo de
consumo.
E! An?!ss de !a Re!ac/n entre:
Inter3enc/n $tera%euta- O I0%acto $#acente- O Mo0ento $Fase-
A partir de las ntervenciones: +uto registro de ansiedad y -alance
decisional! el sujeto logra comenzar a reconocer el problema como
propio, comenzando a ver aquellas conductas que son inapropiadas.
Situacin fundamental durante la Fase nicial.
Por otro lado, la ntervencin: Prescripcin de conflicti&a familiar!
prepara al paciente para atravesar situaciones familiares conflictivas,
ya que el sujeto mantiene en un nivel ideal el funcionamiento de su
familia, y es de esperar que no se mantenga as por mucho tiempo, lo
que puede funcionar como desencadenante del consumo y/o de
interrupcin del tratamiento.
CASO MARIO C.
22 aos
Sustancias: Marihuana, Cocana, Alcohol
Soltero, empleado.
Cuestionario administrado al segundo y al tercer mes de iniciado el
tratamiento.
91
Inter3encones rea!Gadas en cada una de !as cuatro
sesones:
1 Sesin:
- Estrategias de afrontamiento
-Trabajo sobre redefinicin de constructos:
Dependencia/Autonoma
- Afirmacin: Reforzamiento de logros: a travs del reconocimiento
de los tratamientos previos realizados por l.
- Escucha reflexiva Empata
- Resumen del proceso (incluyendo cambios anteriores en otro
tratamiento)
2 Sesin
- Protagonismo: Reconocimiento de su protagonismo ante
decisiones vitales.
- Anlisis de los factores que lo ayudan a mantener la abstinencia
- Auto relevamiento de estrategias de afrontamiento
- Promocin de frases automotivadoras
- Trabajo sobre constructos de Dependencia/Autonoma y su
relacin con las conductas
3 Sesin
- Reformulacin: en relacin a continuar concurriendo a lugares de
consumo: no puedo dejar de ir por Todava no construs espacios
alternativos. Esta reformulacin, apunta a que el sujeto se
posicione desde un lugar posibilitante Todava no construs.
implica la necesidad de comenzar a hacerlo; en cambio no puedo
dejar de. lo coloca en una posicin de vctima que no puede.
- ntervenciones directas: Directivas de encuadre institucional ante
el planteo de dejar la medicacin.
4 Sesin:
- Prescripcin de conflictos familiares (dependencia/autonoma)
92
- Definicin interactiva de la conducta de los otros: los padres
evolucionan en el vnculo autnomo, a partir de mensajes que sus
hijos les van dando. Esta definicin, hace que el sujeto encuentre la
manera en que, a travs de sus conductas, pueda modificar la
conducta del os dems, otorgndole el compromiso del cambio a
l, corrindose de la queja en relacin a lo que los otros hacen.
- Tarea entre sesiones: Explicitar los indicadores conductuales
sobre los que la familia evala un cambio positivo, a travs de
preguntas directas.
- Certeza de recada: Establecimiento de alertas de consumo y
estrategias a utilizar.
Su1esca!as #ercent!es C!as2cac/n
Mot3ac/n 8F Ba4o
Soluciones Entorno 95 Alto
So!ucones Ina%ro%adas F* Medo
Malestar Autoevaluado 55 Medio
Ma!estar de! Medo )* Medo
Recursos Positivos 80 Alto
93
So!ucones Mant #ro1!e0a EF Medo
NDCE 60 Medio
3a#la 45 <: /aso 1ario /"": 2esultados o#tenidos del primer cuestionario 0)8P
Su1esca!as #ercent!es C!as2cac/n
Mot3ac/n F* Medo
Soluciones Entorno 90 Alto
So!ucones Ina%ro%adas ,F Medo
Malestar Autoevaluado 30 Medio
Ma!estar de! Medo (F Medo
Recursos Positivos 80 Alto
So!ucones Mant #ro1!e0a 8F Ba4o
NDCE 80 Alto
3a#la 45 =: /aso 1ario /": 2esultados o#tenidos del segundo cuestionario 0)8P
94
An?!ss de !as su1esca!as:
Motivacin:
El objetivo fundamental de esta etapa, se cumple ampliamente, al
ver aumentada la Motivacin en un cien por cien, durante las
cuatro sesiones. Los indicadores manifiestos durante la sesin
son: apertura al dilogo, aumento de la capacidad reflexiva y
autocrtica intra sesin y aceptacin de las construcciones
ofrecidas como redefiniciones, entre otros indicadores.
Podramos inferir que el paciente pas de una Etapa Pre-
contemplativa, a una Contemplativa en su proceso de cambio.
Relacin Motivacin Malestar:
Al aumentar la Motivacin, disminuye levemente el Malestar
interno y el del entorno, lo suficiente como para poder registrar el
problema, sin dejar de pensar en que es posible cambiar.
Evolucin del Auto registro de Soluciones inapropiadas:
Disminuye levemente el registro de Soluciones inapropiadas,
pero se mantienen en un nivel medio, lo que indica que si el
paciente puede implicarse en las conductas equivocadas,
tambin puede hacerlo en la resolucin del problema. Esto tiene
que ver con el trabajar la redefinicin dentro de la sesin de los
factores implicados en la conducta problema. Se replantea el no
puedo por el aun no has construido. El no puedo implica una
creencia de base que impide el cambio, sintindolo como una
disposicin interna inmodificable. El hecho de pensar en construir
un espacio alternativo, lo posiciona en una conducta de accin y
planificacin futura positiva y posible.
Relacin Soluciones del Entorno Malestar Medio:
La respuesta del entorno, es vivida como favorable y se mantiene
estable, lo cual, como se dijo, tiene que ver con que es comn
que algunas familias, al ver concretado el inicio del tratamiento,
95
se corren del lugar de cuidado absoluto, descansando en la
institucin, por lo que disminuye la presin hacia el paciente.
Si bien el M. M permanece en un nivel medio, disminuye de 70 a
45 lo que se corresponde con lo dicho anteriormente; adems de
que se comenz a trabajar sobre el aumento de protagonismo, lo
que hace que su percepcin se focalice en sus procesos internos.
Relacin Recursos Positivos Soluciones Mantenedoras del
problema:
Las SMP, disminuyen notablemente, esto se relaciona con el
trabajo intrasesin sobre los ejes de conducta
dependencia/autonoma, poniendo el acento en las conductas de
l para lograr autonoma y que no dependan exclusivamente de
las conductas de los padres, como el paciente lo manifestaba
inicialmente.
Los Recursos Positivos han sido importantes para que el paciente
trabaje en psicoterapia desde una perspectiva que ve el cambio
como posible.
E! An?!ss de !a Re!ac/n entre:
Inter3enc/n $tera%euta- O I0%acto $#acente- O Mo0ento $Fase-
Las intervenciones: Trabajo so#re redefinicin de constructos:
Dependencia>+utonoma! 2efor,amiento de logros! 2eformulacin!
+nlisis de los factores ue lo ayudan a mantener la a#stinencia! +uto
rele&amiento de estrategias de afrontamiento y Promocin de frases
automoti&adoras? aumentan la Motivacin, y disminuyen las conductas
inapropiadas, en la Fase nicial.
Las ntervenciones: Prescripcin de conflictos familiares! Definicin
%interacti&a$ de la conducta de los otros! Esta#lecimiento de alertas de
consumo y estrategias a utili,ar! Mantienen los Recursos Positivos y
disminuyen las soluciones mantenedoras del problema.
96
CASO KOS
20 aos, Soltero, Estudiante
Sustancias: Marihuana, Cocana
Cuestionario administrado al tercer y cuarto mes del tratamiento.
Inter3encones rea!Gadas en cada una de !as cuatro sesones:
1 Sesin:
- Revisin pregunta escala
- Establecimiento de ndicadores de Cambio
- Establecimiento de Metas Mnimas
- Tarea: Realizar pregunta escala a los padres
2 Sesin:
- Evaluacin objetivos
- ntervenciones directas: Directivas para promover mayor
autonoma
- Afirmacin: Reconocimiento de logros de metas mnimas
- Escucha reflexiva
3 Sesin:
- Seguimiento del cumplimiento de metas
- Evaluacin de Factores de Riesgo
- Construccin de hbitos autnomos
- Afirmacin: Reconocimiento de logros
4 Sesin:
- Revisin pregunta escala (aumento)
- Construccin conjunta de indicadores de alta
- Replanteo de metas mnimas
- Redefinicin: A mayor bienestar y autonoma, mayor
planteamiento familiar de reclamos.Entonces: El aumento
de reclamos familiares = ndicador de cambio.
97
Su1esca!as #ercent!es C!as2cac/n
Mot3ac/n F* Medo
Soluciones Entorno 80 Alto
So!ucones Ina%ro%adas B* A!to
Ma!estar Autoe3a!uado 9* A!to
Malestar del Medio 50 Medio
Recursos #ost3os EF Medo
So!ucones Mant #ro1!e0a )F Medo
INDICE F* Medo
3a#la 45 @: /aso 7os: 2esultados o#tenidos del primer cuestionario 0)8P
Su1esca!as #ercent!es C!as2cac/n
Mot3ac/n )F Medo
Soluciones Entorno 80 Alto
So!ucones Ina%ro%adas ,F Medo
Ma!estar Autoe3a!uado CF Ba4o
Malestar del Medio 35 Medio
Recursos #ost3os 9* A!to
So!ucones Mant #ro1!e0a 8* Ba4o
INDICE 9F A!to
3a#la 45 A: /aso 7os: 2esultados o#tenidos del segundo cuestionario 0)8P
98
An?!ss de !as su1esca!as:
Motivacin:
La Motivacin tiene un trmino medio en un principio, por lo que
es conveniente plantearse aumentarla o, por lo menos,
sostenerla. A partir del reconocimiento de los logros semanales, y
la construccin conjunta de objetivos teraputicos, se promueve la
autonoma, favoreciendo el compromiso con el tratamiento.
Relacin Motivacin Malestar:
El Malestar Autoevaluado, es muy alto en el primer protocolo, lo
que indica que el sujeto puede registrar su problemtica, y se
corresponde con el alto nivel de las soluciones inapropiadas
registradas por l. Al trabajar con tcnicas de Terapia centrada en
la Solucin (pregunta escala) con indicadores de cambio
especficos, y metas mnimas semanales, se van logrando
cambios importantes, que tambin colaboran a aumentar la
motivacin (de 50 a 75). Durante las sesiones, es fundamental el
reconocimiento y confirmacin de los logros, desde el terapeuta,
lo que se traduce en actitudes muy participativas y reflexivas del
paciente, sobre todo, si se hace hincapi en lo difcil que debe
haber sido para l generar cambios.
El efecto a lo largo de un mes, es el de disminuir notablemente
(de 80 a 15), el Malestar Autoevaluado, y por ende, aumentar la
Motivacin.
Evolucin del auto registro de Soluciones napropiadas:
En el caso de Jos, el registro inicial de S. . es elevado, y se
constituye como motor del cambio. Logra avances muy
importantes durante las sesiones, y trabaja activamente en la
construccin de hbitos de autonoma. El resultado al mes, es la
notable disminucin del registro de soluciones inapropiadas.
Relacin Soluciones del Entorno Malestar del Medio:
99
Es esperable que, ms all de que se produzcan o no los
cambios en el entorno realmente, el hecho de poder redefinirlos
dentro de cada sesin, ayuda a que el paciente registre que las
situaciones que mantienen el problema, no slo ha disminuido,
sino que, si surgen, son el efecto de su evolucin favorable en el
tratamiento. Esto es as, por efecto directo de la redefinicin
positiva de los reclamos familiares: %A mayor bienestar y
autonoma, mayor planteamiento familiar de reclamos. Entonces:
El aumento de reclamos familiares = ndicador de cambio.
Relacin Recursos Positivos Soluciones Mantenedoras del
Problema:
La evolucin favorable se evidencia en el registro del aumento de
los recursos positivos, sumado a la disminucin de las soluciones
mantenedoras del problema. El paciente establece un ritmo
ascendente en su proceso de cambio, y es permeable a las
directivas del tratamiento. Lo cual se demuestra durante cada una
de las cuatro sesiones.
E! An?!ss de !a Re!ac/n entre:
Inter3enc/n $tera%euta- O I0%acto $#acente- O Mo0ento $Fase-
Las ntervenciones: 2e&isin de la pregunta escala! Esta#lecimiento
de 0ndicadores de /am#io! Esta#lecimiento de 1etas 1nimas y
2econocimiento de logros! ayudan a mantener o aumentar la
Motivacin, disminuyendo las Soluciones napropiadas.
Las ntervenciones: /onstruccin con*unta de indicadores de alta!
2eplanteo de metas mnimas! 2edefinicin positi&a de conflicti&a
familiar? contribuyen a reducir la percepcin de Malestar, tanto interno
como del entorno. Esto a su vez, aumenta la percepcin de Recursos
positivos, fomentando la autoeficacia.
100
CASO SILVIA
47 aos, Separada, dos hijos, desocupada
Sustancias: Alcohol, Cocana
Cuestionario administrado al tercer y cuarto mes de iniciado el
tratamiento.
Inter3encones rea!Gadas en cada una de !as cuatro sesones:
1 Sesin:
- Evaluacin de Factores de Riesgo
- Afirmacin: Refuerzo y reconocimiento del autocontrol
- Construccin de estrategias de afrontamiento
2 Sesin:
- Afirmacin
- Redefinicin de un estado de nimo negativo (tristeza) por
una explicacin con connotacin positiva: es parte del
proceso de cambio, se vienen las fiestas y el consumo es
algo que quers dejar, pero duele hacerlo indica que en
verdad, ests dispuesta a cambiar
- Escucha reflexiva
- Tarea entre sesiones: averiguar para realizar actividades
placenteras.
3 Sesin:
- Evaluacin de la tarea
- Redefinicin positiva del sntoma: El miedo a salir de tu
casa (fobia) se corresponde con una necesidad de auto
cuidado, hasta poder construir nuevas salidas saludables
- Afirmacin: Reconocimiento de su esfuerzo: sobre la
dificultad de no mantener contacto con situaciones de riesgo
de consumo.
101
4 Sesin:
- Replanteamiento de objetivos teraputicos ante el hecho
de que no hay internacin de mujeres en la provincia, que es
lo que ella busca. Se propone un tratamiento ambulatorio
intensivo.
- Evaluacin positiva de estrategias de afrontamiento
- Establecimiento de metas a mediano y corto plazo (Metas
mnimas).
- Nuevos indicadores de cambio
102
Su1esca!as #ercent!es C!as2cac/n
Mot3ac/n ,F Medo
Soluciones Entorno 99 Alto
Soluciones napropiadas 25 Bajo
Ma!estar Autoe3a!uado FF Medo
Malestar del Medio 50 Medio
Recursos Positivos 85 Alto
Soluciones Mant Problema 50 Medio
INDICE )* Medo
3a#la 45 B: /aso Sil&ia: 2esultados o#tenidos del primer cuestionario 0)8P
Su1esca!as #ercent!es C!as2cac/n
Mot3ac/n )* Medo
Soluciones Entorno 85 Alto
Soluciones napropiadas 20 Bajo
Ma!estar Autoe3a!uado CF Ba4o
Malestar del Medio 50 Medio
Recursos Positivos 80 Alto
Soluciones Mant Problema 30 Medio
INDICE 9F A!to
3a#la 45 6C: /aso Sil&ia: 2esultados o#tenidos del segundo cuestionario 0)8P
103
An?!ss de !as su1esca!as:
Motivacin:
La paciente llega muy angustiada, y esto le sirve porque al poder
registrar el problema, puede sentir la necesidad de cambio. Pero
cuando ese malestar es excesivamente alto, paraliza, generando
la sensacin de que cambiar, aunque necesario, es imposible.
Por lo que el desafo aqu, es sostener la percepcin de
necesidad de cambio, pero redefiniendo positivamente tanto los
problemas como las sensaciones internas al respecto.
Relacin Motivacin Malestar:
Al intervenir estratgicamente, connotando positivamente el
malestar interno, al plantearlo como auto cuidado, y
reconociendo al mismo tiempo sus esfuerzos continuos, se logra:
aumentar la Motivacin un 100% de un mes a otro (de 35 a 70)
junto con una disminucin significativa de la percepcin interna
de malestar (MA de 80 a 15). Esto genera incluso, un cambio en
relacin a qu tipo de tratamiento seguir, replantendose la
internacin (que slo poda ser fuera de la provincia porque en
Mendoza no hay internacin de mujeres) por un programa
ambulatorio.
Evolucin del Auto registro de Soluciones napropiadas:
Este caso en particular, viene de realizar varios tratamientos
infructuosos. Una de las razones de la cronicidad puede tener
que ver con la falta de autocrtica. Ya que, si bien el nivel de
angustia es elevado, no puede percibir cules son las conductas
inapropiadas que implementa, lo que le dificulta el cambio, ya que
no es posible resolver, aquello que no se puede percibir como
problema.
Relacin Soluciones entorno Malestar del Medio:
104
A pesar de la cronicidad del caso, la paciente registra que su
entorno es favorable. Esto tiene que ver con que, en el momento
de las sesiones, la paciente se encontraba estable. gualmente,
un nivel tan alto de S. E. (99) podra estar hablando de una
dificultad, tambin aqu, para registrar lo problemtico.
Relacin Recursos Positivos Soluciones Mantenedoras del
Problema:
Es posible inferir que la paciente ha puesto un nivel importante de
optimismo al iniciar un nuevo tratamiento. Registra un nivel
elevado de R. P. que se mantienen durante el mes. As mismo,
registra una evolucin en torno a aquellas situaciones que
sostienen el problema, disminuyendo levemente las S. M. P (de
50 a 30) aunque mantienen el nivel medio.
E! An?!ss de !a Re!ac/n entre:
Inter3enc/n $tera%euta- O I0%acto $#acente- O Mo0ento $Fase-
Las ntervenciones: +firmacin! 2efuer,o y reconocimiento del
autocontrol? 2edefinicin de un estado de nimo negati&o 'triste,a(
por una connotacin positi&a 'autocuidado(! contribuyen a aumentar la
motivacin.
Las ntervenciones: 2eplanteamiento de o#*eti&os teraputicos!
adecundolos a su realidad personal y la E&aluacin positi&a de
estrategias de afrontamiento! favorecen la disminucin notable del
Malestar autoevaluado, destrabando el proceso de cambio y
generando estrategias de afrontamiento adecuadas.
105
CASOS DE ETA#A AVAN.ADA $A %artr de! )' Mes-
CASO CECILIA
20 aos, soltera, desocupada
Sustancias: Marihuana, Cocana
Cuestionario administrado al sptimo y octavo mes de iniciado el
tratamiento.
Inter3encones Rea!Gadas en cada una de !as cuatro sesones:
1 Sesin:
- Evaluacin de Metas
- Mecanismos de deteccin de alertas internos
- Construccin de estrategias de afrontamientos
adecuadas a los nuevos recursos adquiridos.
- Resumen de proceso con integracin de aspectos
positivos y negativos
- Redefinicin de estados de nimo y acciones
percibidas como negativas, como indispensables para el
surgimiento de estados y acciones positivas
2 Sesin:
- Sntesis integradora del proceso teraputico: con la
consigna de que ella pueda ver los aspectos positivos en
los negativos, y viceversa
- Devolucin de proceso
3 Sesin:
- Reforzamiento de logros teraputicos
- Autoregistro del proceso de cambio
4 Sesin:
- Entrevista familiar para anunciar el Alta teraputica e
inicio de la Fase de Seguimiento.
- Revisin del proceso general.
106
Su1esca!as #ercent!es C!as2cac/n
Mot3ac/n BF A!to
So!ucones Entorno 9F A!to
So!ucones Ina%ro%adas 8* Ba4o
Ma!estar Autoe3a!uado C* Ba4o
Ma!estar de! Medo CF Ba4o
Recursos #ost3os BF A!to
So!ucones Mant #ro1!e0a C* Ba4o
INDICE BF A!to
3a#la 45 66: /aso /ecilia: 2esultados o#tenidos del primer cuestionario 0)8P
Su1esca!as #ercent!es C!as2cac/n
Mot3ac/n BB A!to
So!ucones Entorno B* A!to
So!ucones Ina%ro%adas F Ba4o
Ma!estar Autoe3a!uado C* Ba4o
Ma!estar de! Medo F Ba4o
Recursos #ost3os BF A!to
So!ucones Mant #ro1!e0a F Ba4o
INDICE BB A!to
3a#la 45 69: /aso /ecilia: 2esultados o#tenidos del segundo cuestionario 0)8P
107
An?!ss de !as su1esca!as:
Se remarc toda la tabla en negritas, ya que todo el proceso es
altamente significativo. Es una etapa de finalizacin, por lo que se espera
que los niveles generales permanezcan estable en el transcurso del
tiempo.
Las intervenciones apuntan a sostener un proceso que la paciente ya
ha logrado internalizar, no a lograr cambios durante la sesin, sino a
sostener y acompaar al paciente que ya tiene un nivel de funcionalidad
ptimo en la sesin.
Lo que se intenta, es poder ayudar al paciente y su familia a ir
cerrando el proceso realizado, haciendo devoluciones que integren
positivamente las diferentes etapas por las que han atravesado. Adems
de asegurarse que el paciente haya podido internalizar las seales
internas de alerta, y las estrategias de afrontamiento adecuadas.
Motivacin: Se mantiene alto a lo largo del mes
Relacin Motivacin Malestar: El registro de Malestar tanto
interno como del entorno, es bajo, lo cual es esperable en la fase
final, e indicador de finalizacin del tratamiento.
Evolucin del auto registro de Soluciones inapropiadas: en esta
fase, donde incluso se le ha otorgado el alta a la paciente, el
registro de soluciones inapropiadas, es bajo. Lo cual se
corresponde con el xito alcanzado en relacin a los objetivos
teraputicos. Esta situacin se observa durante las sesiones, y son
confirmadas en la evaluacin con los otros significativos.
Relacin Soluciones Entorno Malestar del Medio: las S. E. se
mantienen en un nivel alto, correspondindose con un bajo M. M.
108
E! An?!ss de !a Re!ac/n entre:
Inter3enc/n $tera%euta- O I0%acto $#acente- O Mo0ento $Fase-
Las ntervenciones: E&aluacin de 1etas! 1ecanismos de deteccin
de alertas internos! /onstruccin de estrategias de afrontamientos
adecuadas a la nue&a etapa! 2esumen de proceso con integracin de
aspectos positi&os y negati&os! 2efor,amiento de logros teraputicos!
+utoregistro del proceso de cam#io y la De&olucin general de proceso,
contribuyen en la fase final de la psicoterapia, a acompaar al paciente y
reforzar los mecanismos adaptativos internalizados.
109
CASO DAVID
35 aos, Casado, dos hijos, Metalrgico
Sustancias: Cocana
Cuestionarios administrados en el mes 11 y 12 de iniciado el tratamiento.
Inter3encones rea!Gadas en cada una de !as cuatro sesones:
1 Sesin:
- Prescripcin de recadas
- Reconocimiento de logros
- dentificacin de Factores de Riesgo internos y externos
- Construccin de Estrategias de afrontamiento
- Revisin de argumentos para el no consumo
2 Sesin: (Ante un episodio de consumo mnimo)
- Toma de decisiones: establecimiento del patrn conductual previo
al consumo.
- Desarrollo del Proyecto de vida
- Abordaje de Factores Protectores: Explicitacin y refuerzo de
factores que sostienen hbitos saludables.
3 Sesin:
- Escucha reflexiva con evaluacin de metas
- Metfora tomada de su discurso: Habla, en relacin al trabajo,
de invertir y no inmovilizarse aunque las cosas no salgan como
uno espera Se establece analoga con el tratamiento.
- Certeza de recada ndicadores de riesgo
4 Sesin:
- Redefinicin: la recada como parte del proceso de cambio y no
como fracaso de logros.
- Modificacin de patrones post- recada: entrevista familiar
- Evaluacin de metas mnimas interactivas (con la esposa)
- ndicadores personales de alerta y construccin de estrategias de
afrontamiento.
110
Su1esca!as #ercent!es C!as2cac/n
Mot3ac/n B* A!to
Soluciones Entorno 90 Alto
Soluciones napropiadas 15 Bajo
Ma!estar Autoe3a!uado C* Ba4o
Malestar del Medio 45 Medio
Recursos #ost3os BF A!to
Soluciones Mant Problema 20 Bajo
NDCE 90 Alto
3a#la 45 6:: /aso Da&id: 2esultados o#tenidos del primer cuestionario 0)8P
Su1esca!as #ercent!es C!as2cac/n
Mot3ac/n 9F A!to
Soluciones Entorno 70 Medio
Soluciones napropiadas 15 Bajo
Ma!estar Autoe3a!uado ,* Medo
Malestar del Medio 50 Medio
Recursos #ost3os 9F A!to
Soluciones Mant Problema 30 Medio
NDCE 80 Alto
3a#la 45 6;: /aso Da&id: 2esultados o#tenidos del segundo cuestionario 0)8P
111
An?!ss de !as su1esca!as:
Motivacin:
Es fundamental, cuando ha habido recadas en la fase
avanzada, sostener (o aumentar) el nivel motivacional, ya que
el riesgo es el de desalentarse e interrumpir el proceso. David,
logra sostenerlo.
Relacin Motivacin Malestar:
A pesar de haber tenido una recada, el paciente no registra
prcticamente el problema (Malestar autoevaluado bajo), por lo
que, si bien se pretende sostener la Motivacin (lo cual se
logra), al mismo tiempo se interviene para que el paciente
pueda registrar el problema. Por ello se vuelve a trabajar con el
Balance decisional desarrollado por l en la primera Fase de la
psicoterapia, reforzando los argumentos que l mismo
construy a favor del no consumo. Ya que, si subestima esa
pequea recada, tiene mayores posibilidades de volver a
hacerlo. Al mes David aumenta el nivel de malestar, de bajo a
medio, sin por ello desalentarse.
Evolucin del auto registro de Soluciones napropiadas:
Los avances alcanzados por el paciente en relacin a hbitos
saludables y autnomos, no han dejado de estar presentes, por
lo que el sujeto no se desanima, y registra bajo el nivel de S. .
ya que, a pesar del episodio de consumo, sus conductas son
apropiadas y favorables al proceso de cambio.
Relacin Solucin del Entorno Malestar del Medio:
Las S. del E. bajan de un nivel alto a uno medio. Esto tiene que
ver con las reacciones de la familia frente a la recada, lo cual
es trabajado para que se modifiquen las pautas previas y
112
puedan registrar la recada como parte del proceso, sin quitarle
mrito al avance del paciente.
Relacin Recursos Positivos Soluciones Mantenedoras del
Problema:
La percepcin interna de que se cuenta con los recursos
necesarios para continuar, a pesar de las dificultades (Recursos
positivos) se logran sostener a pesar de la recada. Lo cual es
fundamental y seala con grandes probabilidades, que el sujeto
continuar el tratamiento. Tampoco se ha registrado que las S.
M. del problema, hayan aumentado considerablemente, ya que,
en general, los avances logrados hasta el momento, siguen
vigentes, y se trabaja para fortalecerlos.
E! An?!ss de !a Re!ac/n entre:
Inter3enc/n $tera%euta- O I0%acto $#acente- O Mo0ento $Fase-
Al mismo tiempo que se vuelve a intervenciones de fases anteriores
(Balance decisional, Toma de decisiones), es fundamental continuar
enfocado en la Fase actual, es por ello que se contina trabajando sobre
su proyecto de vida y la construccin de hbitos alternativos (saludables).
Es decir, se intenta compensar el trabajo sobre el no consumo con el de
planificacin futura de un nuevo estilo de vida
Las ntervenciones: 0dentificacin de Dactores de 2iesgo internos y
eEternos! /onstruccin de Estrategias de afrontamiento! 2e&isin de
argumentos para el no consumo y 3oma de decisiones: esta#lecimiento
del patrn conductual pre&io al consumo, Contribuyen al registro del
problema (Malestar autoevaluado)
2econocimiento de logros Desarrollo del Proyecto de &ida! y la
Escucha refleEi&a con e&aluacin de metas! contribuyen a sostener el
nivel motivacional, la percepcin elevada de recursos positivos, para
113
continuar avanzando en el proceso teraputico, manteniendo en nivel
Alto, el ndice general.
La ntervencin: /erte,a de recada! sirve para evaluar, durante la
sesin, las posibles situaciones e ndicadores de riesgo que pudieran
surgir en los prximos siete das. El efecto es observable durante la
sesin, ya que favorece el registro de factores de riesgo cuando el
paciente subestima la posibilita de consumo (lo cual lo vuelve vulnerable
porque deja de cuidarse)
114
CASO MARIO G&
49 aos, Casado, dos hijos, Negocio propio
Sustancia: Alcohol
Cuestionarios administrados al mes 13 y 14 de haber iniciado
tratamiento.
Inter3encones de cada una de !as cuatro sesones:
1 Sesin: (Ante una recada)
- Redefinicin del cambio como proceso: Planteo sobre la Rueda
del Cambio (Prochaska).
- Afirmacin: Reconocimiento de las respuestas adecuadas que
tuvo ante la recada (l y su esposa)
- Construccin de estrategias de afrontamiento
2 Sesin: (Alto nivel de ansiedad)
- Autoregistro de los factores desencadenantes de ansiedad
- Anlisis de Factores de Riesgo (Fiestas de fin de ao) y
estrategias de afrontamiento. Derivacin a control psiquitrico
3 Sesin (Hubieron das de consumo y das de abstinencia)
- Reconocimiento de continuar el tratamiento
- Trabajo con la excepcin: Qu pasa cuando no bebe?
- Comparacin de las fiestas anteriores (Sin tratamiento) y las
recadas actuales (Con tratamiento) Las actuales son consumos
de menor tiempo y cantidad.
4 Sesin: (Ha mantenido la abstinencia durante esta semana)
- Escucha reflexiva
- Reforzamiento del funcionamiento familiar (esposa) como Factor
Protector.
115
Su1esca!as #ercent!es C!as2cac/n
Mot3ac/n E* Medo
So!ucones Entorno (F Medo
Soluciones napropiadas 35 Medio
Malestar Autoevaluado 45 Medio
Ma!estar de! Medo )* Medo
Recursos #ost3os F* Medo
Soluciones Mant Problema 50 Medio
INDICE F* Medo
3a#la 45 6<: /aso 1ario F": 2esultados o#tenidos del primer cuestionario 0)8P
Su1esca!as #ercent!es C!as2cac/n
Mot3ac/n )F Medo
So!ucones Entorno 9* A!to
Soluciones napropiadas 50 Medio
Malestar Autoevaluado 45 Medio
Ma!estar de! Medo ,F Medo
Recursos #ost3os 9* A!to
Soluciones Mant Problema 25 Bajo
INDICE 9* A!to
3a#la 45 6=: /aso 1ario F": 2esultados o#tenidos del segundo cuestionario 0)8P
116
An?!ss de !as su1 esca!as:
Motivacin:
El paciente est atravesando una recada seria. El objetivo
fundamental, es evitar la desilusin del proceso teraputico. Esto se
logra, por un lado, comparando las recadas anteriores al tratamiento
con las actuales, lo cual ayuda a visualizar los cambios actuales; y por
otro lado, trabajando con las excepciones, es decir, fortaleciendo los
momentos de no consumo, y reforzando las conductas y sentimientos
que surgen en abstinencia. Esto posibilita el aumento, aunque leve,
de la Motivacin.
Relacin Motivacin Malestar:
La Motivacin logra mantenerse estable, aunque el Malestar del
entorno aumenta (de 35 a 70) lo que se corresponde con la
irritabilidad que registran las personas de su entorno al observar el
retorno de conductas de consumo. El Malestar interno se mantiene en
un nivel que posibilita la autocrtica, sin caer en la desilusin.
Evolucin del auto registro de Soluciones napropiadas:
Es de esperar que, al no poder detener la conducta de consumo, el
paciente aumente el registro de S. . lo cual habla de un nivel
funcional de auto crtica.
Relacin Soluciones Entorno Malestar Medio:
Al fortalecer el vnculo con la esposa como Factor protector
importante, el paciente logra aumentar la percepcin de las conductas
apropiadas de su entrono (aumento de las Soluciones del Entorno, de
45 a 80 y disminucin del Malestar del Medio, de 70 a 35)
Relacin Recursos Positivos Soluciones Mantenedoras del
Problema:
El resultado final es efectivo, ya que aumenta la percepcin interna de
los Recurso Positivos, lo que posibilita que finalmente pueda volver a
117
sostener la abstinencia. Es por ello que el ndice general, se ve
aumentado al finalizar las intervenciones mencionadas (de un nivel
Medio a un nivel Alto) y las S.M.P. disminuyen notablemente al cabo
de un mes.
E! An?!ss de !a Re!ac/n entre:
Inter3enc/n $tera%euta- O I0%acto $#acente- O Mo0ento $Fase-
Las ntervenciones: 2edefinicin del cam#io como proceso!
2econocimiento de las respuestas adecuadas ue tu&o ante la recada
y la /onstruccin de estrategias de afrontamiento! contribuyen al
aumento de la Motivacin, en una Fase avanzada, con conductas de
recadas.
Las ntervenciones: 2econocimiento de continuar el tratamiento!
3ra#a*o con la eEcepcin! /omparacin de las recadas 'Sin
tratamiento( y las recadas actuales '/on tratamiento(! Escucha
refleEi&a y el 2efor,amiento del funcionamiento familiar 'esposa( como
Dactor Protector! logran aumentar la percepcin de las Soluciones del
Entorno, y disminuir el Malestar del Medio.
Las ntervenciones en general, lograron movilizar los recursos internos
y externos del paciente, lo que evidencia en una primera tabla de
niveles solamente Medios, y una segunda tabla que manifiesta la
optimizacin de las auto percepciones, favoreciendo el cambio.
118
CASO FEDERICO
36 aos, casado, dos hijos, trabajador autnomo
Sustancias: Marihuana, Cocana
Cuestionario administrados al mes 18 y 19 de iniciado el tratamiento.
Inter3encones rea!Gadas en cada una de !as cuatro sesones:
1 Sesin: (Hace un mes tuvo una recada de cocana, actualmente
consume ocasionalmente marihuana)
- Se replantean objetivos a partir de una propuesta de Reduccin
de Daos.
- Se disean metas acordes a la nueva propuesta.
2 Sesin: (Ha mantenido abstinencia total esta semana)
- ntervencin basada en el desafo: Actitud pesimista ante el
cambio.
- Pregunta escala (se pregunta por qu no menos?)
- Establecimiento de cul es su umbral de alerta en el consumo.
3 Sesin:
- Evaluacin positiva de metas semanales
- Construccin de conductas alternativas a las relacionadas con el
consumo (agresin)
- Establecimiento de metas mnimas semanales.
4 Sesin:
- Evaluacin positiva de metas y proyectos a corto plazo
- Escucha reflexiva
- Afirmacin
- Sntesis del proceso del ltimo mes
- Anlisis de los factores de riesgo de su entorno
- Pronstico futuro sobre el fin de semana prximo, en relacin a
si cree que va a consumir o no.
119
Su1esca!as #ercent!es C!as2cac/n
Mot3ac/n F Ba4o
Soluciones Entorno 55 Medio
So!ucones Ina%ro%adas F* Medo
Ma!estar Autoe3a!uado )* Medo
Malestar del Medio 35 Medio
Recursos #ost3os CF Ba4o
Soluciones Mant Problema 40 Medio
INDICE ,* Medo
3a#la 45 6@: /aso Dederico": 2esultados o#tenidos del primer cuestionario 0)8P
Su1esca!as #ercent!es C!as2cac/n
Mot3ac/n F* Medo
Soluciones Entorno 70 Medio
So!ucones Ina%ro%adas 8* Ba4o
Ma!estar Autoe3a!uado ,* Medo
Malestar del Medio 45 Medio
Recursos #ost3os FF Medo
Soluciones Mant Problema 30 Medio
INDICE )* Medo
3a#la 45 6A: /aso Dederico": 2esultados o#tenidos del segundo cuestionario 0)8P
120
An?!ss de !as su1 esca!as:
Motivacin:
La Motivacin est muy baja, a pesar del consumo reciente y del
tiempo de tratamiento.
La Propuesta de Reduccin de Daos, favorece la explicitacin de la
situacin real de un paciente que luego de un largo tiempo logra no
consumir la sustancia que ms dao le hace (en este caso por el
modo compulsivo del consumo de cocana, no por la caracterstica de
la sustancia en s.). Pero, adems, tambin es esperable, (lo cual
sucedi) que funcione como una intervencin paradjica, ya que se
replantea al sujeto que l no va a poder, y, de acuerdo a la
personalidad del paciente (esto hay que evaluarlo cuidadosamente) lo
percibe como un desafo, y se opone a corroborar lo que el terapeuta
le plantea; logrando sostenerse en la siguiente semana, abstinente.
Relacin Motivacin Malestar:
La Motivacin logra aumentar, y as disminuye tambin el malestar
autoevaluado (de 70 a 35)
La utilizacin de la Pregunta escala con la pregunta por qu no
menos?, apunta a compensar el desafo paradjico, con el
reconocimiento de lo logrado hasta el momento. En este paciente, con
personalidad tendiente a la oposicin, este tipo de intervenciones, lo
motivan a cambiar favorablemente.
Evolucin del auto registro de Soluciones napropiadas:
La ntervencin Pronstico fin de semana apunta a que el paciente
explicite el deseo de consumo (si lo hubiera), preguntndole a l
mismo qu es lo que cree que va a suceder en relacin al consumo.
No es sencillo para l mentirse. Es una situacin paradjica ya que si
se miente fracasara en su pronstico, en cambio, si dice la verdad,
y explicita el deseo, es posible trabajarlo en la sesin, diseando
estrategias adecuadas de afrontamiento. Si a la siguiente sesin, el
121
paciente consumi, no ser difcil que pueda hacerse cargo de cules
fueron las decisiones que tom para hacerlo, y cules pas por alto.
Es decir, que pase lo que pase, es til desde el punto de vista del
proceso de psicoterapia.
Este tipo de intervenciones favorece que Federico pueda ir trabajando
sus conductas inapropiadas, las cuales logran disminuir.
Relacin Soluciones Entorno Malestar Medio:
El proceso de cambio de este paciente, es lento, y no hay variacin ni
de las S. E. ni del M. A. que se mantienen ambos en un nivel medio.
De todas maneras, es un buen nivel (medio) para trabajar, ya que
reconoce aspectos negativos y positivos del entrono.
Relacin Recursos Positivos Soluciones Mantenedoras del
Problema:
Esta relacin, pone remanifiesto el avance positivo (aunque lento) del
proceso: por un lado, el autoregistro de los Recursos positivos, logra
aumentar, lo que posibilita una actitud favorable hacia el cambio; por
el otro, las S.M.P. disminuyen levemente, aunque se mantienen en el
mismo nivel medio (de 40 a 30)
E! An?!ss de !a Re!ac/n entre:
Inter3enc/n $tera%euta- O I0%acto $#acente- O Mo0ento $Fase-
Las ntervenciones: pronstico$ futuro! la +ctitud pesimista del
terapeuta! ante el cam#io! en pacientes con tendencias oposicionistas,
contribuyen a aumentar la motivacin (en este caso, de 5 a 50)
Es importante que siempre est acompaado de la ntervencin:
Pregunta escala (se pregunta por qu no menos?), para tener cuidado
de no dejar de reconocer los logros.
Las ntervenciones: Esta#lecimiento del um#ral de alerta personal
en el consumo! la E&aluacin positi&a de metas y proyectos a corto pla,o!
122
la Escucha refleEi&a y la +firmacin! contribuyen a disminuir el Malestar
Autoevaluado, y en este caso a aumentar (levemente) el Malestar del
Medio, cambiando el foco de adentro hacia fuera. Posibilitando establecer
estrategias de afrontamiento dirigidas a s mismo y a su entorno.
Las ntervenciones: /onstruccin de conductas alternati&as a las
relacionadas con el consumo 'agresin( y Esta#lecimiento de metas
mnimas semanales! contribuyen a disminuir la percepcin de soluciones
inapropiadas (de 50 a 20).
El efecto final de las intervenciones se manifiesta en el aumento de la
percepcin de Recursos Positivos (de 15 a 55) y en el aumento del ndice
en general (de 30 a 70).
123
C*&D DISCUSIN
Antes de comenzar a discutir sobre los resultados alcanzados en
este trabajo, es conveniente resaltar que, a travs de la experiencia
clnica, y los textos referidos a la temtica, es posible plantear que la
psicoterapia individual, por s sola, se ha mostrado poco efectiva para el
abordaje de los trastornos adictivos. Por lo que el abordaje de la
problemtica est incluido dentro de un enfoque interdisciplinario que
incluyen los aspectos psiquitricos, psicolgicos y sociales, tanto a nivel
individual como grupal y familiar.
La psicoterapia es un proceso orientado al cambio que ocurre en el
contexto de una relacin profesional, poderosa y contractual. Su razn de
ser se centra explcita o implcitamente en la personalidad de los clientes,
la tcnica de la psicoterapia o ambas cosas. Afecta a un cambio duradero
en mltiples aspectos de las vidas de los clientes. El proceso es
idiosincrsico y est determinado por las posiciones preconcebidas de los
pacientes y terapeutas (Zeig y Mun, 1990)
92
.
La definicin de Haley
93
sobre Terapia estratgica implica la idea
de que es el terapeuta el que define la direccin de la terapia y se
encarga de hacer lo necesario para mantenerla. Una terapia puede
considerarse estratgica si el clnico inicia lo que ocurre dentro de ella y
disea un enfoque particular para cada problema, la accin que tiene
lugar est determinada por ambos, pero en la terapia estratgica la
iniciativa corresponde en gran medida al terapeuta. Este debe identificar
problemas solubles, fijar metas, disear intervenciones para alcanzarlas,
examinar las respuestas que recibe para corregir su enfoque y, por ltimo,
evaluar el resultado de la terapia para ver si ha sido eficaz.
92
"uillem Fei1as 2 %D 4eresa %ir3 1993 0p. Ci). ;7<,. 14)
93
Hale. Ja ;2003) Terapia no convencional 5uen+s :ires! :m+rr+r)u e&i)+res. ;7<,. 7)
124
Del paradigma constructivista, se deriva que, cualquiera sea la
condicin que nos encontremos viviendo, funcional o disfuncional, sta es
el producto de una relacin activa entre nosotros mismos y los
acontecimientos que vivimos.
Un problema entonces, es una crisis de paradigma. El sistema de
construccin actual, no puede acomodar los acontecimientos en un
sentido coherente de identidad.
Desde esta visin, la psicoterapia es un espacio donde se
replantea el modo de construir la realidad, y por ende, de abordarla.
La terapia es un proceso de construccin de realidades
posibilitantes. La terapia de posibilidades reconoce la gravedad de la
situacin del cliente: no la minimiza ni intenta contrarrestarla con un
optimismo irreal. Y, aunque tambin reconoce la posibilidad de que las
cosas no puedan cambiar, se esfuerza por producir un cambio en la
direccin del viento que dirige la vida del cliente
94
Algunos aspectos a tener en cuenta en el encuadre de la
psicoterapia de un sujeto adicto son:
La terapia individual es parte de un tratamiento y est enmarcada
en un abordaje, integral e interdisciplinario.
Es un espacio educativo integrado en un marco institucional.
Es fundamental el establecimiento de metas claras a corto,
mediano y largo plazo.
La abstinencia no es un fin en s mismo, es planteada como un
modo alternativo de organizar la realidad. Se parte de establecer el
autocontrol de la conducta de consumo, y no siempre ello equivale a
abstinencia total de la sustancia.
Tanto el problema como los objetivos del tratamiento surgen de la
construccin conjunta con el paciente, respetando su visin de la realidad.
94
0CHanl+n. Hill ;2001) ADesarr+llar p+si*ili&a&esB :r,en)ina. 7ai&3s. ;7<,. 196)
125
La evaluacin y seguimiento se realizan en intercambio continuo
con el equipo teraputico, redefiniendo estrategias y objetivos cuando
sea necesario.
Deben quedar claros los ndcadores de ca01o, tanto para el
paciente y su familia como para el equipo tratante.
Lo que el presente estudio se propone, es construir una Teora de
la Tcnica del proceso de psicoterapia con pacientes adictos, haciendo
hincapi en la sistematizacin de las intervenciones, lo que permite el
diseo estratgico y la evaluacin del proceso de psicoterapia, por parte
del Terapeuta.
Analizaremos en detalle, los elementos que componen la psicoterapia,
segn diversos autores.
Los elementos de la psicoterapia
a- El Cliente (o paciente)
Se propone el trmino cliente, ya que, si bien remite a una posicin
comercial, sugiere una idea de sujeto ms activa que la propuesta por el
trmino paciente, que personifica a un individuo pasivo, a la espera de
que otro que sabe lo cure.
En un sentido operativo, El cliente o paciente en psicoterapia, es la
persona que acude a los servicios psicoteraputicos. Lo que todas las
personas que acuden a psicoterapia tienen en comn es que
experimentan algn tipo de dificultad, malestar o trastorno, que es lo
suficientemente importante en sus vidas como para provocar un deseo
consciente de cambio.
95
Existen muchos casos en los que la persona que solicita la
psicoterapia no es la que sufre el sntoma, y otros en los que no se acude
a psicoterapia por decisin e iniciativa propia sino por indicacin o
95
"uillem Fei1as 2 %D 4eresa %ir3 1993 0p. Ci). ;7<,. 17)
126
mandato de otros. Por ello parece conveniente distinguir entre
demandante! aquel que determina que es necesaria la intervencin de un
profesional de la psicoterapia, y paciente identificado (P), el portador del
sntoma o problema. Cuando demandante y P no coinciden, la
psicoterapia resulta mucho ms compleja, de manera que se hace casi
inevitable un anlisis ms completo del sistema o tringulo que se crea
entre demandante, P y terapeuta.
96
En el caso del consultante adicto, el registro del problema est,
generalmente puesto en otro miembro del sistema conviviente, por lo que
es esencial trabajar primero con esta condicin. Por ello es fundamental
abordar la adherencia al proceso de psicoterapia con intervenciones
especficas, diseadas para ello.
b- El Psicoterapeuta
Con relacin a las caractersticas personales de los que practican
la psicoterapia, Guy (1987)
97
ha realizado una interesante sistematizacin
de la investigacin sobre las caractersticas personales asociadas con la
eleccin de la profesin de psicoterapeuta. Los datos en los que se basa
esta revisin estn extrados de encuestas realizadas a psicoterapeutas
profesionales. Este autor ha descrito las motivaciones funcionales, es
decir, las que resultan beneficiosas para el ejercicio de la profesin:
1oti&aciones funcionales asociadas con la eleccin de la
profesin de psicoterapeuta:
= nters natural por la gente y curiosidad sobre s mismos y
los dems. Esta caracterstica parece asociada con el aprecio por los
aspectos creativos, expresivos y artsticos de la vida. Tambin se ha
descrito como un deseo de descubrir los aspectos ms profundos de la
vida y la experiencia humana.
96
"uillem Fei1as 2 %D 4eresa %ir3 1993 0p. Ci). ;7<,. 19)
97
Ci)a&+ en? "uillem Fei1as 2 %D 4eresa %ir3 1993 0p. Ci). ;7<,. 21)
127
= Capacidad de escuchar. Es uno de los principales
instrumentos curativos del psicoterapeuta. Las personas inclinadas a
convertirse en psicoterapeutas, parecen tener una tendencia natural a
disfrutar oyendo a los dems hablar de s mismos, aunque esa habilidad
tambin puede mejorar con una preparacin adecuada.
= Capacidad de conversar. Los que devienen psicoterapeutas
suelen tener buenas habilidades verbales y conversar les resulta
reforzante y reconfortante.
= Empata y comprensin. Estas personas son capaces de
reflejar el significado y la motivacin de la conducta, los pensamientos y
los sentimientos de s mismos y los dems.
= Capacidad de discernimiento emocional. El conocimiento y
la aceptacin de las propias emociones promueve una actitud natural y
genuina que facilita la curacin psicoteraputica de los dems (Rogers,
1961)
98
; de igual modo, el trabajo del psicoterapeuta no slo requiere
tolerar un amplio rango de emociones, tristeza, ira, alegra, desilusin.
sino que puede requerir tambin su facilitacin.
= Capacidad introspectiva. La tendencia a la introspeccin en
los psicoterapeutas puede ayudarles a facilitar la autoexploracin del
cliente (Roger, 1951)
99
.
= Capacidad de auto negacin. La capacidad de abnegacin y
de negacin de las gratificaciones personales resulta beneficiosa para la
prctica de la psicoterapia, en el sentido de que la tarea requiere que el
terapeuta deje a un lado sus propias necesidades personales y se centre
exclusivamente en las necesidades del paciente.
= Tolerancia a la ambigedad. Entendida como la capacidad
para soportar lo desconocido, las respuestas parciales y las explicaciones
incompletas. Es importante para la prctica de la psicoterapia, ya que
muchas situaciones vitales y existenciales no tienen a menudo una
98
Ci)a&+ en 0p. Ci).
99
8*$&.
128
respuesta clara. El terapeuta debe tener la capacidad para resistir un
cierre prematuro, dar respuestas rpidas o asumir una posicin autoritaria
ante el estado de confusin y crisis del cliente.
= Capacidad de cario. Las personas que eligen la profesin
de psicoterapeuta parecen poseer una actitud de paciencia y cario hacia
los dems, a menudo acompaada por una actitud no crtica que les
permite aceptar a las personas como son.
= Tolerancia a la intimidad. El deseo de intimidad, contacto y
cercana con otras personas parece ser otra motivacin importante de los
que eligen esta profesin, que resulta beneficiosa para su prctica,
porque el terapeuta eficaz debe ser capaz de tolerar una intimidad
profunda durante largos perodos.
= Confortable con el poder. Aquellos que disfrutan sintindose
en una posicin de poder e influencia pueden sentirse atrados por la
profesin de psicoterapeuta, dado que pueden llegar a tener gran
influencia sobre las vidas de sus clientes, Sin embargo, el psicoterapeuta
eficaz debe saber evitar la trampa de sentirse omnipotente.
= Capacidad de rer. Aquellos que tienen un buen sentido del
humor y disfrutan riendo con otros pueden sentirse cmodos en el papel
de psicoterapeuta. Esta capacidad de rer es interesante para la prctica
de la psicoterapia no slo por la inherente cualidad tragicmica de
muchas situaciones de la vida, sino tambin porque el humor, cuando se
expresa en el momento oportuno, tiene ciertas propiedades curativas.
El psicoterapeuta que trabaje con personas adictas deber
adems, tener como caracterstica, la habilidad de Resistir la
confabulacin con el paciente, ya que continuamente tienden a establecer
pseudoalianzas en pos de beneficios particulares, como la obtencin de
certificados o la justificacin de sus conductas ante algn miembro de la
familia.
129
Un concepto ms amplio, es el de euipo teraputico! que incluye
una mayor gama de posibilidades. Este equipo se caracteriza por
compartir parte de la responsabilidad teraputica, bien asesorando, bien
observando y eventualmente participando de modo simultneo en dicho
proceso.
El papel del Equipo teraputico en el tratamiento de las adicciones,
ha demostrado ser ms eficaz que la sola presencia del terapeuta.
Posibilita la implementacin de estrategias en la intervencin, y sustentan
la autoridad del terapeuta durante el proceso. La coherencia y articulacin
de las intervenciones de todos los miembros del equipo en los diferentes
mbitos de implementacin, favorecen la eficacia de las mismas.
La caracterstica ms relevante del papel de terapeuta, es que
intenta ayudar al paciente. No existe hoy por hoy un consenso claramente
establecido sobre qu es lo que el terapeuta tiene que hacer para resultar
til. ndependientemente de su orientacin, es obvio que el terapeuta
tiene que (a) formular alguna hiptesis acerca del problema del cliente y
(b) tomar decisiones acerca de qu hay que hacer primero y qu hay que
hacer despus. Y tanto para (a) como para (b), el terapeuta necesita
funcionar a partir de algn modelo teraputico
100
.
c) La Relacin Teraputica
101
La relacin entre terapeuta y cliente es uno de los elementos
distintivos esenciales de toda psicoterapia. Para que la relacin sea
verdaderamente teraputica, debe ser diferente de otras relaciones en la
vida del cliente. La diferencia esencial reside en que se trata de una
relacin profesional: el terapeuta se interesa genuinamente por el cliente,
pero no forma parte de sus relaciones interpersonales cotidianas. De su
carcter profesional se desprenden otras caractersticas de la relacin
100
8*$&.
101
"uillem Fei1as 2 %D 4eresa %ir3 1993 0p. Ci). ;7<,. 27)
130
teraputica, tales como su asimetra, su carcter retributivo y su
encuadre.
La relacin teraputica es asimtrica! porque se inicia a partir de la
demanda del cliente y se centra en sus necesidades. Adems, al
terapeuta se le retribuye por su trabajo. Se utiliza la nocin de encuadre
teraputico para hacer referencia al conjunto de reglas fijadas por el
terapeuta para hacer viable la psicoterapia. Estas incluyen los honorarios,
la duracin y frecuencia de las sesiones, el lugar donde se realizan, as
como cualquier otro detalle que afecte al desarrollo de la psicoterapia.
Existe un consenso generalizado en recomendar que terapeuta y cliente
no mantengan ningn otro tipo de relacin, fuera de las sesiones
teraputicas
La relacin teraputica es un tema de crucial importancia
terica en psicoterapia, desde sus mltiples perspectivas. El desarrollo de
una adecuada alianza teraputica es un factor de cambio esencial en
todas las formas de psicoterapia, aunque su naturaleza particular vare
segn la modalidad de terapia.
Un primer componente de esta alianza es el &nculo establecido
entre cliente y terapeuta. La calidad de este vnculo determina el tono
emocional de la vivencia que el cliente tiene del terapeuta, que influye en
su colaboracin en el proceso teraputico.
Un segundo componente es el grado de acuerdo en los o#*eti&os
de la terapia. Se trata de si cliente y terapeuta orientan sus esfuerzos en
la misma direccin.
El tercer componente, es el acuerdo en las tareas de la terapia, es
decir, en el acuerdo acerca de los medios que son adecuados para
conseguir los objetivos propuestos.
Los tres aspectos, vnculo, acuerdo en los objetivos y en las tareas,
no son independientes sino que se influyen mutuamente.
Orlinsky y Howard (1986)
102
indican que:
102
Ci)a&+ en 0p. Ci). ;7<,. 30)
131
Los estudios hechos hasta ahora sugieren que la cualidad positiva
del vnculo relacional, ejemplificado en las conductas interpersonales
recprocas de los participantes, est ms claramente relacionado con la
mejora del paciente que cualquiera de las tcnicas de tratamiento
particulares usadas por los terapeutas
d) El proceso teraputico
103
.
Se refiere al conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar
desde el inicio al fin de la psicoterapia. La concepcin del proceso
teraputico depende, en gran medida, del modelo psicoteraputico que se
adopte. Existen algunos planteamientos que abarcan el proceso
psicoteraputico en general, es decir, independientemente de un modelo
teraputico especfico. Se trata de concepciones muy abstractas y
generales de las fases del proceso teraputico. Carkhuff, 1969; Truax y
Carkhuff, 1967
104
proponen que el cliente sigue las siguientes fases en el
proceso teraputico:
.exploracin de la situacin
. comprensin de la situacin en relacin con los objetivos y
. actuacin para conseguir los objetivos.
En la actualidad existen varios modelos secuenciales del proceso
teraputico. El modelo de Egan (1986)
105
resulta especialmente til a la
hora de trabajar con los problemas de ajuste, de falta de habilidades o
con casos en los que el objetivo teraputico puede operacionalizarse
claramente.
El modelo concibe la ayuda psicolgica como un proceso
secuencial en tres etapas, cada uno de las cuales consta a su vez de tres
pasos.
103
"uillem Fei1as 2 %D 4eresa %ir3 1993 0p. Ci). ;7<,. 30 a 34)
104
Ci)a&+ en 0p. Ci)
105
8*$&.
132
1odelo de Egan de las fases del proceso teraputico:
Fase : identificacin y clarificacin de las situaciones problemticas y de
las oportunidades no utilizadas
Primer paso -A: ayudar a los clientes a contar su historia
Segundo paso -B: centramiento: la bsqueda de nivelacin
Tercer paso -C: puntos ciegos y nuevas perspectivas
Fase : establecimiento de metas, y desarrollo y eleccin de escenarios
preferidos
Paso -A: construccin de un nuevo escenario
Paso -B: evaluacin de las metas de un nuevo escenario
Paso -C: eleccin y compromiso
Fase : accin, avance hacia el escenario preferido
Paso -A: descubrir estrategias de accin
Paso -B: eleccin de estrategias y desarrollo de un plan de
accin
Paso -C: implantacin de planes y logro de metas.
A partir de esta secuenciacin del proceso psicoteraputico, Egan
106
describe las habilidades que el terapeuta debe utilizar en cada fase as
como las habilidades que deben ser entrenadas en los clientes. A medida
que el proceso teraputico avanza, el terapeuta necesita recurrir a
habilidades de un nivel superior para facilitar la comprensin del problema
en todas sus dimensiones y para planificar la accin.
En la presente investigacin, se han sistematizado las diferentes
etapas en el proceso especfico de la psicoterapia de las adicciones. Para
ello, ha sido necesario definir tambin, dos niveles de intervencin,
simultneos, uno que responde a la urgencia del sntoma adictivo, y otro
que responde a los objetivos estructurales de la psicoterapia.
106
8*$&..
133
El Modelo Transterico del Cambio (Di Clemente y Prochaska,
1990), est basado en supuestos bsicos que aportan amplias
posibilidades a la psicoterapia con pacientes adictos. Est fundamentado
en la premisa bsica de que el cambio comportamental es un proceso y
que las personas tienen diversos niveles de motivacin, de intencin de
cambio. Esto es lo que permite planear intervenciones y programas que
responden a las necesidades particulares de los individuos dentro de su
grupo social o contexto natural comunitario u organizacional.
Siguiendo esta concepcin, se plantea a la Ambivalencia como
una caracterstica inherente al paciente adicto; y a la Resistencia al
cambio y a la Motivacin como directamente relacionados con la
intervencin del terapeuta. De all que sea crucial la sistematizacin de
intervenciones especficas para diferentes objetivos dentro del proceso
teraputico.
La especificacin del contrato teraputico es un aspecto esencial
del proceso teraputico, que se situara en la fase de atencin, pero a la
vez supone ya una respuesta. El contrato teraputico supone un plan de
la terapia para poder construir el proceso posterior.
La idea bsica del modelo es fomentar una buena relacin
teraputica en las fases iniciales adoptando una actitud no directiva y
expresando respeto y comprensin, para proceder a partir de ah a una
accin ms directiva que conduzca a un cambio de conducta que es el
objetivo final del modelo. Las etapas que sugiere este modelo deben
entenderse de un modo flexible, porque la realidad del cambio
psicoteraputico no siempre sigue una secuencia tan lgica como los
modelos intentan plasmar.
A partir de los objetivos planteados en el presente trabajo, se irn
discutiendo los resultados obtenidos.
134
;Conocer e! a%orte de !a %scotera%a en e! trata0ento de
re=a1!tac/n de !a dro5ade%endenca>
0maginemos por un momento a un hom#re caminando
durante horas a punto de deshidratarse por el calor" Desde afuera es
posi#le pensar ue si se saca un poco de ropa o#tendr un ali&io a su
sufrimiento! pero el hom#re! por alguna ra,n ue no conocemos 'como
tantas ra,ones desconocidas ue originan diferentes conductas humanas(
no se uita la ropa"
El sol y el &iento! testigos de su padecimiento! deciden ayudarlo" +l
intentar hacerlo! el &iento! seguro de lograrlo! sopl muy fuerte para ue
el hom#re perdiera su ropa" Pero! para su sorpresa! el hom#re no slo no
perdi su ropa! sino ue comen, a su*etarla cada &e, ms fuerte hacia si
mismo" G a medida ue el &iento aumenta#a! el hom#re ms empeo
pona en no perder sus prendas"
El &iento de* de insistir! y le di*o al sol ue no tena sentido intentar
ayudarlo! ya ue era e&idente ue el hom#re no uera sentirse me*or!
ue no tena conciencia del dao ue se esta#a haciendo y por ello se
resista a cam#iar"
El sol mir al &iento y le di*o: %yo &oy a lograr ue el hom#re solo! y por s
mismo! se uite la ropa$ Entonces! aument su caudal de calor y en
pocos minutos! el hom#re se ha#a uitado la ropa"
Esta historia, grafica de alguna manera, el proceso que se ha
llevado a cabo durante aos en los diferentes abordajes asistenciales de
las adicciones, en contraposicin con la propuesta estratgica.
En el tratamiento de las adicciones, uno de los enfoques que ha
prevalecido, es el de las comunidades teraputicas, que, propone,
inicialmente, un modelo confrontativo para el tratamiento de la
drogadependencia.
135
Como en la historia inicial, la estrategia que mayor xito ha
demostrado en el tratamiento de las adicciones, es aquella que apunta a
lograr que la persona decida cambiar por s misma, y que incluya la
ambivalencia como parte inherente a la problemtica, y no como una
dificultad de la persona que no est dispuesta a cambiar.
Segn el NDA, El tratamiento no necesita ser voluntario para ser
efectivo (!8D:. 1999.BPrincipios de tratamiento para la drogadiccinB)
esta afirmacin es relativamente cierta, pues realmente gran porcentaje
de los consultantes asisten obligados o inducidos por otros. Pero, si la
postura del paciente no puede modificarse, lo ms probable es que el
tratamiento se interrumpa o no tenga ningn avance. El papel del
terapeuta es esencial, al abordar al paciente y su sistema familiar, de
manera que puedan registrar como propio el problema, lo que genera lo
mnimo necesario para iniciar un tratamiento. Todo ello, an si el
problema que se registra, no es directamente la conducta adictiva.
Es posible iniciar un tratamiento a partir de que el consultante
registre como problemtico que un miembro de su familia registre como
problemtico su comportamiento en relacin al consumo de drogas. Por
supuesto, la evolucin del proceso, implicar que el sujeto comience a
registrar que el verdadero problema tiene que ver con su modalidad de
consumo, pero, inicialmente es suficiente comenzar con el registro de que
hay algo que es necesario cambiar.
El primer objetivo fundamental para iniciar un proceso de
psicoterapia con un sujeto adicto es que pueda registrar el problema
como propio, independientemente de cul es el motivo de consulta que
las personas de su entorno manifiestan.

136
El segundo, es ir logrando en el consultante expresiones auto
motivadoras de cambio. Si estos dos pasos no se logran, es comn que el
terapeuta (y la familia del paciente) registren que estn remando solos en
este proceso que el sujeto no quiere colaborar que no tiene intenciones
de cambio, etc. As, el tratamiento se convierte en una carga que no slo
suma esfuerzos vanos, sino que llevan hacia un fracaso seguro.
Ade0?s de! ncon3enente natura! de !o Pue un 2racaso
0%!ca6 tanto e! adcto co0o su 2a0!a6 co0enGan a construr una
rea!dad donde ;e! %ro1!e0a es n0od2ca1!e> ;Pue nada de !o Pue
=a5an 3a a ser3r>& Esta stuac/n se trans2or0a en una %arte 0?s
de! %ro1!e0a6 ade0?s de !a %ro1!e0?tca adct3a en s 0s0a
$So!ucones Mantenedoras de! #ro1!e0a-&
La relacin terapeuta paciente, se establece desde la
cooperacin y confianza mutuas. Ambos construyen lo que es
problemtico para el paciente y la manera en que encontrarn una
solucin.
El vnculo teraputico es un factor fundamental para lograr la
adherencia y cooperacin en el tratamiento. Es esperable que el
consultante adopte inicialmente una actitud resistente y es tarea del
terapeuta, implementar las intervenciones adecuadas a esa situacin
particular. Los enfoques tradicionalistas parten desde supuestos que
consideran como absolutos, sin intentar descubrir cul es la lgica de esa
persona que tienen delante.
Dice Kalina
107
: %)a agresin hacia los o#*etos #uenos! en este caso
los ideales del terapeuta y el euipo! &a desde lo ms sutil hasta lo ms
siniestro! pro#a#lemente moti&ados por la insoporta#le en&idia ue
produce a los adictos descu#rir ue lo #ueno eEiste y ue ellos no lo
107
Valina. 6&uar&+ ;2000) Adicciones :r,en)ina. 7ai&3s ;7<,. 21)
137
tienen Hy adems creen ue *ams lo &an a poder tenerI" Este
mecanismo es! a nuestro criterio! el motor de las se&eras actuaciones
destructi&as ue suelen presentar durante los tratamientos! y ue muchas
&eces los &uel&e imposi#les de tratar fuera de las instituciones tipo
carcelarias #asadas en estrictas normas de conducta"$
Es indiscutiblemente ms eficaz, al momento de acompaar un
proceso de cambio en un paciente adicto, la postura de Carls Rogers, en
su enfoque centrado en la persona (C. Rogers 1902-1987) desde donde
plantea que la tarea del terapeuta es crear las condiciones necesarias
para que el cliente pueda crecer y desarrollarse.
El enfoque estratgico es especialmente vlido si tenemos en
cuenta que la mayora de los consultantes llegan a tratamiento en un
estadio contemplativo. La ambivalencia es la caracterstica primordial de
esta etapa. Quiero cambiar y no quiero al mismo tiempo subyace en el
discurso del paciente. Ante esta realidad, un estilo directo slo tiende a
exacerbar la ambivalencia. Ya que, naturalmente, cuando el terapeuta se
posiciona en un extremo de la balanza, el adicto se coloca en el extremo
contrario.
Si el terapeuta puede trabajar con la ambivalencia como una
situacin altamente probable en el transcurso de las sesiones; es posible
que disee las estrategias adecuadas para que se pueda atravesar con
xito la etapa contemplativa e iniciar la de determinacin. De todas
maneras, la situacin dilemtica, estar siempre latente en todo el
proceso teraputico.
En un modelo de intervencin estratgico, la lectura sobre la
postura del paciente, es interaccional.
138
Desde una mirada tradicional, se tiende a atribuir al paciente los
fracasos del tratamiento. Esta tendencia se evidencia al hablar de sujetos
sin conciencia de enfermedad, resistentes al cambio, negadores, etc.
ndudablemente, se parta de la inferencia de considerar al adicto
como un sujeto cuya resistencia al cambio y negacin de su problemtica,
era un aspecto inherente a su personalidad. Estas supuestas
caractersticas llegaron a ser consideradas como universales a la
estructura estableciendo un perfil del adicto y, por ende, un abordaje
generalizado.
)a in&estigacin no sostiene la creencia de ue eEiste una
caracterstica central de la personalidad o un con*unto de intensas
defensas! y tampoco ue esta sea una caracterstica de las personas ue
sufren de alcoholismo o un pro#lema con otras drogas" G! lo ue es a.n
ms importante! las estrategias confrontati&as ue se deri&an de dicho
modelo parecen ser! por lo general! ineficaces '1iller y 2ollnick! 6BBB(
6CA
"
Si entendemos que la resistencia no es inherente a la persona, sino
el resultado de una interaccin, la motivacin tampoco debe entenderse
como un rasgo que una persona tiene o no, sino como un estado de
disponibilidad o deseo de cambiar, que se ve influido por diversos
factores.
Un modelo centrado en la solucin, sostiene que paciente y
terapeuta juntos determinan el tipo de relacin de trabajo que se
construye. Esto implica que esa relacin est sujeta a cambio si uno de
los dos miembros cambia. Estas relaciones son dinmicas y estn en un
108
%illar. Silliam '+llni#O. 9)epFen ;1999) La entrevista "otivacional 5ar#el+na.
6&i#i+nes 7ai&3s 8*ri#a 9.:.;7<,.28)
139
estado de constante cambio en respuesta a los cambiantes aportes del
paciente y del terapeuta (Berg y Miller, 2002)
109

En todas sus concepciones, la Terapia estratgica breve, parte
inicialmente, de definir el problema, junto con el consultante. En esa
definicin, se observan cules son las pautas interaccionales que
sostienen y dan sentido a la presencia del sntoma problema, al igual que
cules han sido las soluciones intentadas que han funcionado y cules no
(entre muchas otras intervenciones) A partir de all, la construccin de
metas mnimas evaluables, ser el siguiente paso.
Para que una terapia sea eficaz, tanto el paciente como el
terapeuta deben saber hacia dnde se dirigen y cules son los
parmetros que indicarn que estn llegando a donde se propusieron.
Para ello, existen diversas intervenciones, algunas de las cuales han sido
expuestas en el apartado 6.3.3 del presente estudio.
Los pacientes que consumen drogas y que son forzados a acudir a
los tratamientos contra su propia voluntad se comportan como
eEportados. No sienten ningn inters por lo que se les ofrece. Lo nico
que parece interesarles es cumplir con la obligacin de estar presente en
las sesiones, pero no para tratar sobre el consumo de las drogas. Por ello
es importante incrementar su cooperacin y establecer relaciones
teraputicas, reconocindolos por el hecho de haber asistido a una
entrevista e intentando comprender cul es la postura de ellos frente a la
situacin planteada.
Transformar al eEportado en interesado requiere investigar lo que
es importante para el paciente, bien sea evitar la crcel o intentar
ayudarlo a la reinsercin social, y es importante tambin utilizar su mismo
lenguaje. Hay veces en que los padres o las figuras de referencia
109
0p. Ci).
140
identifican el problema con la droga y, sin embargo, lo que ms le interesa
al paciente es, por ejemplo, poder salir a bailar. En este caso habra que
considerar que el paciente es un cliente que quiere salir a bailar y un
exportado al que se quiere que se trate sobre el consumo de drogas.
Aceptar el objetivo de trabajar sobre la perspectiva de poder salir a bailar
puede llevar al paciente a darse cuenta de que el abuso de drogas
interfiere con la meta propuesta.
En e! encuentro con un su4eto adcto Pue es !!e3ado %or otros6
A Pue no reconoce nn5Ln 0ot3o %ara ncar trata0ento6 e!
tera%euta de1er? %artr de esa stuac/n co0o !a Lnca %os1!e& De
=ec=o6 s est? a=6 en esa stuac/n6 es e3dente Pue tene un
%ro1!e0a& E! asunto es esta1!ecer6 4unto con <!6 cu?! es ese
%ro1!e0a&
En estos casos, la terapia no inicia hasta que no se logre la
construccin de objetivos que impliquen un cambio. Las primeras
entrevistas, estn encuadradas en una situacin donde el terapeuta
observa y escucha con reflexividad la manera en que ese sujeto
construye la realidad, su lgica para determinar cmo son los hechos,
quines dicen qu cosas, cundo siente que es ayudado y cundo no,
etc. A travs de un estilo comprensivo y emptico, el terapeuta pregunta
para entender, sin que el paciente se sienta cuestionado en su postura.
Cuando el consultante es explcitamente obligado por alguien a
concurrir a tratamiento (juez, madre, esposa, etc.) es importante que al
terapeuta le quede claro el por qu ese otro (segn el consultante)
entiende qu l necesita tratamiento. Y consiguientemente, qu es lo que
se supone que debera suceder para que ese otro determine que el
consultante ya no necesita asistencia. As, el paciente explicar, y el
terapeuta comprender su posicin, e irn surgiendo una serie de
141
situaciones que tienen que ver con su consumo y los problemas que ste
le acarrea. Al hablar de ellos abiertamente (ya que lo hace segn otro) y
al sentirse comprendido por el terapeuta (algo que en general no le
sucede con su entorno inmediato) el consultante comienza a delinear
algunas metas mnimas de cambio. Por ms pequeas que parezcan, son
las que inician el proceso de cambio.
Es esta modalidad, la que poco a poco, facilita que se puedan
realizar una serie de intervenciones destinadas a que sea esa persona la
que exprese que est preocupado por algo, que comienza a sentir que
hay cosas que quisiera cambiar. Es all donde se inicia verdaderamente el
proceso de psicoterapia.
A partir de las intervenciones, es posible visualizar el paradigma
sobre el sujeto que consulta, que subyace a tales prcticas. E
inevitablemente, coloca a ese sujeto en una posicin pre-determinada por
el modo en que el terapeuta concibe la problemtica adictiva y la
psicoterapia.
Desde este trabajo, se considera a un sujeto que ha ido
construyendo a travs de la interaccin entre sus componentes
psicobiolgicos y su historia, un modo de estar en el mundo, desde
donde la conducta adictiva forma parte. Por diferentes razones ese modo
de organizar la realidad, se vuelve inhabilitante, y el consumo de
sustancias se identifica, desde el sujeto o sus otros cercanos, como el
origen a las dificultades vitales que se representan. Es entonces, que
surge la consulta con un especialista.
De all, el propsito del proceso psicoteraputico es el replanteo de
ese modelo y, consecuentemente, el cambio de la conducta que surge
como lgica de ese modelo.
142
Pero aun hoy se escuchan afirmaciones como la del Dr. Kalina, en
su libro Adicciones que expone: %/ada uno de los pacientes adictos es
un %rey$ o una %reina$ al ue hay ue destronar" Este o#*eti&o no les
agrada en a#soluto y! aunue a &eces pare,ca sorprendente! a la mayor
parte de las familias tampoco"$
66C
De hecho no sorprende que no les
agrade, ya que, cualquier persona con un estado de salud mental mnimo
no vera con agrado que lo intenten destronar, y menos si lo que
necesitan es ser acompaados en un proceso de cambio difcil y muchas
veces doloroso. Este tipo de intervenciones, no hacen ms que reforzar la
resistencia al cambio de los pacientes, dificultando todo intento por
aumentar la motivacin al cambio.
Durante el proceso psicoteraputico, el paciente es un sujeto activo
y participante, entendiendo que aquellos cambios que resulten de
procesos que el sujeto siente como propios, tienen mayores posibilidades
de perdurar en el tiempo, que aquellos en los que el cambio est
depositado en un experto o sistema teraputico.
La ntervencin en la psicoterapia con drogadependientes,
demanda la implementacin de estrategias inmediatas para el
afrontamiento de la misma, tanto a nivel familiar como individual. Ya que,
la problemtica adictiva provoca elevados daos bio-psico-sociales, que
deben ser atendidos desde el primer encuentro.
Si bien, es sabido que el tratamiento de las adicciones es
prolongado (un promedio de dos aos en total), las respuestas iniciales
son fundamentales para que la persona y su familia se sientan contenidos
y elijan continuar el tratamiento.
110
Valina. +p. Ci). ;7<,. 40)
143
No se obtienen resultados positivos, cuando no se tiene en cuenta
al cambio como orientacin bsica. Las psicoterapias tradicionales,
abordan desde un principio una modalidad de trabajo que apunta a que el
sujeto recorra un proceso interno para lograr el insigth que le permita no
actuar el sntoma. Para ello, es fundamental que el sujeto comprenda que
tiene un problema y desee resolverlo. Caracterstica muy poco frecuente
(o nula) en un consultante adicto.
Entonces, bajo la frase no tiene conciencia de enfermedad el
sujeto adicto muy probablemente abandone el tratamiento; lo cual,
sucedera con un alto porcentaje de pacientes, ya que el adicto se
caracteriza por su alto nivel de ambivalencia en relacin al cambio.
Qu se le dice, entonces a una madre que consulta por su hijo
adolescente, que consume y no lo reconoce como un problema?,
Seora, vuelva cuando su hijo quiera cambiar?
Obviamente, un nivel de motivacin mayor se encuentra en
pacientes que ya tienen un consumo prolongado, y por lo tanto, el nivel de
daos y prdidas es tal, que ha decidido cambiar. Pero, tendremos
entonces que esperar que el sujeto adquiera un estado de consumo
crnico para poder atenderlo?
Esta perspectiva, supone un alto grado de actividad por parte del
terapeuta, que disea todo lo que ocurre durante la sesin, y evala su
intervencin a partir de las respuestas del paciente.
El paciente adicto asiste a tratamiento con la expectativa
(aprendida) de que va a ser retado condenado por su conducta de
consumo. El terapeuta debe priorizar el establecimiento de una relacin
en donde el sujeto pueda sentir libertad de expresar lo que le pasa.
Alindose y comprendindolo en su problemtica, tal como el paciente la
entiende.
144
;Sste0atGar nter3encones tera%<utcas concretas en e! %roceso
de %scotera%a con un su4eto adcto>
Este objetivo, ha sido trabajado a partir de la sistematizacin de las
intervenciones realizadas con los nueve casos presentados en este
trabajo. Por lo tanto, no pretende ser una propuesta acabada de las
ntervenciones para cada etapa, sino que se intent trabajarlo en funcin
de la prctica clnica.
Surge como importante el que los psicoterapeutas pudieran
sistematizar sus intervenciones capitalizando as, la casustica.
La descripcin detallada de cada una de las siguientes
intervenciones, fueron realizadas en el Desarrollo del presente trabajo. A
modo de sntesis, slo se nombrar a cada una de ellas, segn la Fase
del tratamiento en donde se les aplic a los nueve pacientes
seleccionados.
145
NTERVENCONES PARA LA FASE NCAL
(Diagnstica Motivacional)
Entre3sta %scoda5n/stca nteract3a
Construcc/n de! %ro1!e0a
Esta1!ec0ento de ndcadores de !o5ros
#ron/stcoDFuturo.
Carta de 0 0s0o6 a 0 0s0o
I0a5nar e! 2uturo sn e! %ro1!e0a
#re5unta esca!a
A2r0ac/n
Fac!tar !a 3er1a!Gac/n de 2rases auto 0ot3adoras
-alance de decisiones
1irar el futuro
Resu0en
Tra1a4o so1re !a rede2nc/n de constructos De%endenca +
Autono0a
Rastreo A reconoc0ento de ca01os anterores
146
NTERVENCONES PARA LA FASE MEDA:
(Elaboracin Accin)
Inter3encones %arad/4cas 1asadas en e! desa2o
Rede2nc/n
Del sntoma:
Del para u de la medicacin:
Del por u de la ue*a familiar:
#rescr%c/n
Prescripcin de aumento de control familiar
Prescripcin de recadas
Tra1a4ar con !a eHce%c/n
De2nc/n nteract3a de !a conducta de !os otros
#rota5ons0o
/onstruccin con*unta de indicadores del alta
NTERVENCONES PARA LA FASE AVANZADA/FNAL:
(Fortalecimiento y Seguimiento)
#re3enc/n de recadas:
0dentificacin de estmulos de alto riesgo
0dentificacin de Dactores protectores
Estrategias de afrontamiento
3oma de decisiones
1odificacin de patrones post H recada
0nter&enciones directas
147
#roAecto de 3da
CerteGa de Recada
Esta1!ec0ento de a!ertas de consu0o A estrate5as a ut!Gar
Auto re5stro
Auto re5stro de ansedad&
Auto re5stro de! %roceso de ca01o
NTERVENCONES TRANSVERSALES:
(Efectivas a lo largo de todo el proceso de psicoterapia)
Uso de Met?2oras
En2oPue
Reencuadre
Re2or0u!ac/n
Escuc=a Re2!eH3a
Tareas entre sesones
148
;Descr1r Inter3encones Tera%<utcas %artcu!ares %ara !a
reso!uc/n de un t%o %artcu!ar de %ro1!e0?tca de! %acente
dro5ade%endente6 en e! conteHto %scotera%<utco>
El siguiente aporte de este trabajo, parte de la experiencia clnica
en el tratamiento con personas drogadependientes. En la formacin del
psiclogo, queda internalizado que el proceso de psicoterapia debe
responder a un proceso profundo donde el sujeto pueda analizar los por
qu de sus conductas sintomticas.
Al trabajar con adictos, se descubre rpidamente, que en la
mayora de los casos, el sujeto que est delante, no quiere estar all, y por
ende, no est dispuesto a comenzar a hablar de lo que le pasa. Adems,
se evidencia que el consumir sustancias, lo est daando no slo
psquicamente, sino fsica, y socialmente. De hecho, la experiencia clnica
deriva del trabajo institucional, donde llegan pacientes que realmente se
encuentran en un nivel importante de dependencia, con las
consecuencias sabidas.
149
NIVELES DE INTERVENCIN EN #SICOTERA#IA
En la psicoterapia con un sujeto adicto, desde el inicio se plantea
un objetivo prioritario que es el de disminuir los daos, tanto en el sujeto
como en su familia. Para poder responder a ello sin dejar de profundizar
en lo que subyace, se aborda, en forma simultnea, dos niveles de
intervencin:
'! Un N3e! O%erat3o O Atenuante, con estrategias
diseadas para dar respuestas funcionales en los aspectos
urgentes a tratar de la cotidianeidad del sujeto y su familia.
Es decir, se apunta a generar cambios rpidos que detengan
o disminuyan los daos producidos por la conducta adictiva.
Lo que implica un abordaje motivacional que posicione al
sujeto de manera tal que ste responda a las estrategias
planteadas.
En un Acontecimiento de cambio (Greenberg 1986)
111
se
encuentran cuatro componentes:
= Una seal del paciente que es una afirmacin o un grupo de
afirmaciones que indican al terapeuta que el paciente se encuentra
en ese momento frente a un problema (o un conflicto) susceptible
de intervencin.
= La operacin del terapeuta que se refiere a la intervencin
realizada por l para facilitar la resolucin del problema.
= La actuacin del cliente, que consiste en la respuesta del cliente a
la intervencin teraputica.
111
Fei1as. "uillen 2 %ir3 %. 4eresa 0p. Ci) ;7<,. 345)
150
= Un resultado intrasesin, que va a variar en funcin de la teora,
puede ser la reorganizacin cognitiva, la resolucin de un conflicto,
el abandono de una idea irracional, etc.
En el Nivel Operativo - Atenuante del proceso, las seales del paciente
tienen que ver con: resistencia a colaborar con la entrevista, a partir de
silencios prolongados, crticas abiertas a lo dicho por el terapeuta,
comportamiento no verbal que indica desacuerdo, conductas desafiantes,
argumentos a favor de la conducta adictiva o, directamente, negacin de
la misma o de su gravedad (minimizacin del problema). Otra modalidad
posible en esta fase, es la del paciente que, reconociendo la conducta
adictiva como problema, no registra como necesario un tratamiento para
cambiar, ya que siente que slo depende de que l as lo quiera, sin tener
que recurrir a ningn tipo de ayuda externa.
Por otro lado, a partir de la observacin directa del paciente, y los datos
obtenidos por l y su entorno, se hacen innegables los daos producidos
por la persistencia del consumo. Esto se evidencia en el alto monto de
ansiedad, angustia y agresin de las primeras entrevistas. Las dificultades
relacionadas con la escasa o nula actividad por parte del paciente
identificado: abandono de estudios, desocupacin, carencia de redes
contenedoras. Historia de antecedentes en salud relacionados con
internaciones por intoxicacin aguda, episodios de violencia en el ncleo
familiar, algunas veces, conductas delictivas, etc.
La operacin o 0nter&encin del terapeuta, deber apuntar a disminuir la
resistencia, aumentar la motivacin y a construir con el paciente un
problema en donde pueda sentirse identificado e implicado. La
ntervencin Motivacional con sus tcnicas respectivas, han resultado ser
tiles para la resolucin del problema.
La intervencin debe focalizarse explcitamente en el logro o refuerzo de
aquellas conductas que el sujeto considera saludables, y que le otorgan
151
beneficios internos como tranquilidad, orden, equilibrio, autoeficacia, etc.
Al trabajar desde all, el paciente tiende a explayarse tambin sobre
aquellas conductas que le impiden sentirse bien; y, el consumo de
sustancias es una de ellas. A partir de all, se trabaja sobre la idea de
autocontrol, sin imponer la idea de abstinencia absoluta, lo cual sera
completamente intil considerando la fase del tratamiento.
En este nivel, se logra el objetivo, si el sujeto puede al menos registrar la
necesidad de autocontrol en relacin al consumo de sustancias.
Son adecuadas las ntervenciones mnimas con informacin y consejos
directos sobre posibles conductas alternativas.
Trabajar con la familia es fundamental para poder interrumpir algunas
secuencias de conductas que sostienen la conducta problema.
La respuesta del cliente se traduce en posturas y gestos que comienzan a
reflejar comodidad, y puede hablar sobre lo que le pasa sin necesidad de
que el terapeuta pregunte todo el tiempo. Escucha y responde en
concordancia con los planteos que se le hacen. Aun en desacuerdo con la
postura del terapeuta, la conducta no es desafiante sino explicativa.
Si la ntervencin ha sido exitosa, el resultado intrasesin se hace
evidente a partir de un aumento en la colaboracin del paciente durante la
entrevista. Sin que el terapeuta lo plantee, suele comenzar a hablar de
sus patrones de consumo con cierto grado de preocupacin al respecto.
Un caso de un adolescente que vino acompaado de su madre, es muy
ejemplificador. Juan (nombre ficticio) de 17 aos, asiste junto a su madre,
quien est evidentemente angustiada ya que hace una semana se entera
del consumo de su hijo, a partir de que lo internan por intoxicacin aguda.
(Alto consumo de cocana en poco tiempo, que le producen una grave
arritmia cardiaca)
La madre solicita, durante la entrevista, su internacin urgente en la
comunidad teraputica, y no puede pensar en ninguna otra alternativa.
152
Juan est estudiando y, aunque su rendimiento es bastante bajo, no ha
repetido ningn ao. La actitud de Juan es evidentemente desafiante y
opositora, rindose de los comentarios de su madre y subestimando el
episodio de su internacin, que plantea como un accidente que a todo el
mundo le pasa y que su madre es una exagerada.
La madre insiste permanentemente en plantear que Juan es un adicto y,
el hecho de que su hijo lo niegue, refuerza ms esa idea, ya que le han
dicho que los adictos siempre lo niegan y dicen que pueden controlarla.
El terapeuta, a solas con el paciente adolescente, comienza a plantearle
lo siguiente: induda#lemente no has sa#ido mane*ar #ien el consumo! si
#ien es espera#le ue suceda! en general! los pacientes no son
internados por intoEicacin aguda" G menos tan pronto" Seguramente has
comen,ado a consumir hace poco! y lo has mane*ado #ien hasta la
semana pasada (el terapeuta se apoya en el hecho de saber que el joven
est por terminar la escuela sin haber repetido, tiene una novia que no
consume y ocasionalmente ha practicado deportes, por lo que el
consumo, aunque al da de hoy pudiera ser excesivo, ha comenzado hace
no ms de dos o tres aos) En esta institucin! llegan su*etos
&erdaderamente dependientes con muchos ms aos ue &os! con gran
deterioro fsico y diferentes pro#lemas con la familia y la *usticia! ue
nunca han sido internados por intoEicacin aguda" + pesar de su adiccin!
han podido reconocer cul es su lmite" En cam#io! en tu caso! es
e&idente ue! tcnicamente podras no ser adicto! pero s peligroso para
&os mismo! ya ue podras ha#er muerto en ese episodio sin siuiera
ha#er sido esa tu intencin" 4o s si tengas ue internarte o no! todo eso
depender de si te has podido dar cuenta o no de lo ue sucedi! y de si
te preocupa o no ue &uel&a a suceder$ La respuesta de Juan, fue
inmediata, se acerc al escritorio, dej de sonrer y comenz a hablar de
lo espantoso ue fue todo$ %del miedo ue tu&o a morir$ %y de lo mal ue
lo pone &er ue su mam est tan angustiada$ Coment que no saba que
la cocana que haba consumido era tan pura, y que, como otras veces
153
consumieron en grupo, pero no ms cantidad. De ah en ms la
entrevista se desarroll en un clima de confianza, y, hacia el final de la
misma, ya se haban establecido metas mnimas en consenso con su
madre, y se acordaron cules seran los indicadores de alerta para
plantear una intervencin ms intensiva. Por el momento se iniciara el
Programa de Tratamiento inicial, con evaluaciones peridicas.
Este es un ejemplo claro de intervenir en un Nivel operativo-atenuante, ya
que no se trabajaron ni siquiera las teoras acerca del problema, sino que
se priorizan acciones tendientes a disminuir rpidamente el dao, para,
luego, trabajar en otro nivel de profundidad.
Lo que realmente marca el xito de la intervencin en un nivel operativo,
es que el paciente asista a la siguiente entrevista, y a la siguiente.
(! Un N3e! Estructura! , que apunta a Comprender la
construccin del sujeto y su familia en relacin a la conducta
adictiva, Establecer nuevas perspectivas acerca del
problema, que posibiliten el cambio de la misma y Posibilitar
cambios estructurales.
Siguiendo el modelo del Acontecimiento de cambio, las seales
que demandan una intervencin, pueden ser:
El paciente ha comenzado a realizar algunas conductas que
apuntan a disminuir el consumo, y puede hablar de las mismas como
generadoras de conflictos. Demuestra preocupacin por los efectos y
puede verbalizar la necesidad de cambio. Es all cuando, en forma
simultnea se comienza a trabajar en el anlisis de los factores
implicados en el problema.
Las 0nter&enciones se basan en reestructuraciones en relacin al
sntoma y a las soluciones intentadas, de manera tal que se posibilite la
visin de un cambio. Se trabaja estableciendo metas, y analizando cules
154
son los factores que posibilitan u obstaculizan su concrecin, a partir de
all, surge, inevitablemente el anlisis de los aspectos individuales y
familiares, presentes y pasados que intervienen en la problemtica y en la
posibilidad de su resolucin.
Cuando la estrategia aplicada durante la sesin, es pertinente con
el momento de cambio del paciente, y est en sintona con el modo en
que organiza la realidad esa persona en particular, se manifiestan
resultados intrasesin que implican:
= Apertura al dilogo
= Aumento de la capacidad reflexiva y autocrtica intra sesin
= Discurso protagnico de parte del paciente, lo que yo puedo
hacer, en relacin a las conductas tanto problemticas como de
resolucin.
= Aceptacin de las construcciones ofrecidas por el terapeuta
(redefiniciones, reformulaciones), manifiesto al utilizar dicha
construccin en diferentes momentos de la sesin, y transfiriendo
las mismas, a otras situaciones.
= Participacin activa en la direccionalidad de la sesin.
= Realizacin de las tareas asignadas de una sesin a otra.
Un ejemplo de este nivel de anlisis, se puede ver en un caso que est
en una Fase avanzada del tratamiento, Ricardo, de 34 aos, casado y
con dos hijas, comienza a plantearse que siente que su vida cotidiana
est %en&uelta en una rutina ue me ago#ia del tra#a*o a mi casa! de mi
casa al tra#a*o$! al indagar sobre esto, se plantea al consumo (que en ese
momento a disminuido considerablemente, a una vez por semana) como
%el espacio donde siento ue puedo sentir y hacer diferente! sin
estructuraciones! me siento ms suelto! li#re! me rela*a! me distiende$
este anlisis, posibilita que se comience a buscar espacios, situaciones y
actividades que l pueda programar y que le permitan sentir eso que
155
siente que le otorga el consumo. Esto se constituye en una nueva meta
teraputica, que se ir evaluando sesin a sesin.
El Nivel Operativo, comienza desde el momento mismo, y sobre todo,
de la primera entrevista; pero se mantiene durante todo el tratamiento. El
nivel Estructural, requiere por parte del paciente, una postura activa en el
proceso de psicoterapia, lo cual no siempre se presenta desde el primer
contacto.
A continuacin, se realizar una tabla en la que estaran planteadas
las diferentes Fases de la psicoterapia sistematizadas en este trabajo, con
los objetivos e intervenciones ms representativas en cada una,
diferenciando los dos niveles de accin: El Nivel Operativo Atenuante, y
el Nivel Estructural.
156
Ta1!a de corre!ac/n entre !a Fase A !a Inter3enc/n tera%<utca
FASE NIVEL O#ERATIVO NIVEL ESTRUCTURAL
INICIAL
ID Da5n/stca O
Mot3acona!
-Deteccin del problema
emergente.
-Focalizacin selectiva de
una situacin problemtica.
-ntervencin Motivacional.
-Establecimiento de Metas
mnimas.
-Estrategias para provocar
cambios atenuantes.
-Exploracin y comprensin
del sujeto y la problemtica
-Reconocimiento y utilizacin
de los recursos positivos
existentes.
-Construccin participativa de
objetivos teraputicos.
MEDIA
IID E!a1orac/n O
Acc/n
-Construccin conjunta de
indicadores de cambio a
corto plazo.
-Evaluacin y reconocimiento
de logros mnimos.
-Afirmacin continua de
logros e intentos de cambio.
-Estrategias cognitivo-
conductuales de
afrontamiento.
-Anlisis de los factores
implicados en el problema.
-Establecimiento individual y
familiar de los indicadores
conductuales de cambio.
-Construccin de conductas
alternativas.
-Planificacin de la Accin.
MEDIA
AVAN.ADA+FINAL
IIIDForta!ec0ento
IVD Se5u0ento
- Replanteo continuo de
metas e indicadores de
cambio en funcin del
contexto y la evolucin.
-Prevencin de recadas
-Desarrollo de los objetivos
co-construidos.
- Elaboracin y seguimiento
de un Proyecto de vida
-Evaluacin continua de
logros.
157
La Tabla presentada, es una manera de sistematizar el proceso de
psicoterapia con un sujeto adicto. De todas maneras, se debe tener
presente que las intervenciones planteadas, son amplias y generales, y
cada una de ellas responde a mltiples modos de llevarlas a cabo El
diseo y planificacin del tratamiento, debe estar al servicio del cambio,
sea cual fuera la estrategia que se utilice. Y no al revs, es decir, no se
puede sistematizar un proceso, y luego reificarlo, quedando el terapeuta
atrapado en su propia construccin.
;E3a!uar e! a!cance de Lo5ros A O14et3os en un traAecto de!
%roceso de %scotera%a con su4etos en trata0ento %or
dro5ade%endenca a %artr de !a %erce%c/n de ca01o de! %acente
acerca de! cu0%!0ento de !os 0s0os en e! trata0ento>
El poder administrar una escala como el LOP, que permita conocer
cul es la percepcin del sujeto en cuanto a su proceso de cambio, y a la
utilidad de la psicoterapia; posibilita saber si el camino elegido es el
adecuado, o si hay que replantear las estrategias a utilizar. Es un modo
de saber si al paciente le est sirviendo o no el proceso. Permitiendo un
diseo altamente personalizado de la psicoterapia.
Todo esto demanda por parte del terapeuta, una postura flexible y
creativa para poder intervenir con eficacia de acuerdo a la evaluacin del
proceso.
El LOP, identifica los diferentes momentos del tratamiento en
psicoterapia. Un cambio significativo en los valores del LOP entre el inicio
y el primer mes de tratamiento, implica un buen pronstico en la evolucin
de la psicoterapia. Adems, se logran identificar predictores de recada.
158
Por otro lado, adems de los aportes del instrumento en s mismo, el
hecho de que sea el sujeto el que evale cmo siente que transcurre el
proceso teraputico, lo posiciona en un rol activo dentro del mismo,
logrando apropiarse no slo de su problemtica, sino tambin de los
cambios. Y, es sabido que, cuando una persona percibe que es
responsable de sus cambios, los mismos tienden a permanecer en el
tiempo, ms que aquellos que el sujeto siente que logr gracias a otros.
Los resultados de cada uno de los casos, de la evaluacin del LOP,
ya fueron presentados en el captulo anterior (Desarrollo y Resultados);
as, se pudo graficar, cmo iban evolucionando las diferentes subescalas,
analizando conjuntamente el efecto que las intervenciones tuvieron en la
percepcin de cambio del paciente. Ya que se administr el cuestionario
con un mes de diferencia entre uno y otro.
Lo que sigue, es una sntesis de los casos, divididos en dos grupos, de
acuerdo a la Fase del proceso de psicoterapia en donde se encuentran.
Si algo queda claro en el tratamiento psicoteraputico con un paciente
adicto, es que es muy difcil establecer constantes. De ah que lo que se
presenta a continuacin son micro teoras, que responden a la
sistematizacin de un limitado nmero de casos.
159
An?!ss 5enera! de !os casos de Fase Inca! $F casos-
Re!ac/n entre:
Inter3enc/n $tera%euta- O I0%acto $#acente- O Mo0ento $Fase-
En esta Fase, uno de los objetivos bsicos, es la Motivacin. Las
intervenciones que resultaron ser ms efectivas son aquellas en las que el
consultante percibe que su postura acerca de su situacin, no slo es
tenida en cuenta, sino que se trabaja a partir de ella.
El psicodiagnstico interactivo, la Pregunta escala con inclusin de
los otros significativos, el Balance de decisiones, la Promocin de frases
auto motivadoras, la Redefinicin de estados de nimos negativos, con
una connotacin positiva, la Reformulacin, la construccin personalizada
de estrategias de afrontamiento de acuerdo al paradigma particular del
paciente, entre otras, resultaron ser eficaces en el aumento de la
Motivacin.
La auto percepcin de las Soluciones inapropiadas, debera ser
elevado si el sujeto siente que necesita tratamiento, pero, como ya se ha
dicho, en el paciente adicto por lo general no sucede as, ya que,
inicialmente no registran las conductas propias como inapropiadas. De
hecho, en 4 de los 5 casos el nivel fue medio bajo, y slo en 1 fue alto.
Este valor (S..) podra ser, junto con la Motivacin un predictor de
adherencia, o no, al tratamiento.
El Balance de decisiones, y el Autoregistro de conductas y
sentimientos, result ser efectivo para que el paciente comience a
visualizarse con un grado funcional de auto crtica.
En cuanto al Malestar registrado hacia el entorno, suele ser alto o
medio, ya que tienden a colocar el problema fuera de ellos. Lograr que
disminuya, implica que pueda comenzar a mirarse a s mismo como parte
del problema. La prescripcin de los conflictos familiares, la redefinicin
160
positiva del control familiar, la definicin interactiva de la conducta de los
otros, y el establecimiento de alertas de consumo; disminuyen el Malestar
puesto afuera y el registro de conductas que mantienen el problema,
aumentando a su vez, el registro de los Recursos Positivos.
An?!ss 5enera! de !os casos de Fase Meda+A3anGada $( casos-
Re!ac/n entre:
Inter3enc/n $tera%euta- O I0%acto $#acente- O Mo0ento $Fase-
En esta etapa del tratamiento, el paciente est realmente implicado
en el proceso de cambio, pero, como en todo el proceso de rehabilitacin,
las posibilidades de interrupcin siempre son altas. Si tiene recadas, el
desaliento puede provocar que abandone; pero, si est bien y estable,
puede llegar a creer que es suficiente e interrumpir prematuramente el
tratamiento. Por eso es importante sostener un nivel de motivacin y
adherencia estable que posibilite continuar hasta el alta teraputica.
Frente a una recada, el malestar auto evaluado (interno) no debe
estar en los extremos, debe tener un nivel medio que le posibilite registrar
el problema sin subestimarlo, pero no tan alto que lo desaliente a
continuar.
Las intervenciones: Redefinicin del cambio como proceso,
identificacin de factores Protectores y de Riesgo con la construccin de
estrategias de afrontamiento, la revisin de argumentos de no consumo,
la Toma de decisiones, el reconocimiento de logros y Proyecto de vida,
entre otras, han demostrado ser eficaces en el mantenimiento de un nivel
motivacional funcional y en el registro pertinente de malestar interno.
Si el registro de Soluciones napropiadas aumenta en esta Fase,
luego de una recada, constituye un alerta para el terapeuta, ya que el
paciente puede estar desilusionado de s mismo y hay altas
161
probabilidades de abandonar el tratamiento. El establecimiento de metas
mnimas con evaluacin peridica, ha demostrado que logra disminuir a
un nivel funcional, el registro de Soluciones inapropiadas.
Ante una recada es importante trabajar tanto para comprender los
procesos que llevaron a esa conducta, como de seguir avanzando en los
logros obtenidos hasta el momento. El trabajo con la excepcin, la
Comparacin de las recadas con y sin tratamiento, la evaluacin de los
patrones post-recadas a nivel de los otros significativos, han funcionado
favorablemente en el registro de las Soluciones del Entorno y la
disminucin del Malestar del Medio, lo cual permite que se sientan
acompaados y comprendidos.
En aquellos pacientes en los que la recada deviene en retorno al
consumo, suele surgir efecto trabajar con la intervencin Pronstico
futuro, y las intervenciones paradjicas.
Cuando el paciente no ha tenido recadas y no puede imaginarse
en esa situacin, la intervencin certeza de recada, posibilita a partir de
la imaginacin, detectar situaciones de riesgo que podran estar presentes
sin que lo hubiera percibido.
El aumento de los Recursos Positivos y la disminucin de las
conductas inapropiadas (SMP), lo que ya estara hablando del final del
tratamiento, se va alcanzando con intervenciones como: Evaluacin de
metas, Deteccin de alertas futuros internos y externos, estrategias de
afrontamiento adaptadas a una nueva forma de vida, resumen integrativo
y auto registro del proceso de cambio.
162
CC&D CONCLUSIONES
En el tratamiento con un sujeto adicto, no basta con conocer qu
conductas van a ayudarlo a sostener hbitos saludables, sino de qu
manera se logra que el paciente quiera realizar esas conductas.
Se requiere una intervencin estratgica para trabajar con
pacientes que quieren cambiar pero no quieren al mismo tiempo, que
estn dispuestos a realizar lo que sea pero tienden a interrumpir el
tratamiento. Es que, el sujeto adicto, a pesar de que en algunos casos
pueda registrar un malestar intenso (Malestar Autoevaluado), no
siempre va acompaado de la motivacin al cambio.
Es fundamental comprender que hay que incluir acciones de
cambio especficos desde la primera entrevista, ya que la complejidad
de los daos causados por la adiccin, as lo requieren. Por ello se
propone trabajar desde un Nivel Operativo y otro Estructural que
posibilite intervenir simultneamente sobre lo urgente y lo importante.
Si bien no es posible establecer un manual de procedimientos
para la psicoterapia, es imprescindible establecer cules estrategias son
ms adecuadas que otras, segn la Fase de la psicoterapia y la
evolucin del paciente durante las mismas.
Las intervenciones sistematizadas en el presente trabajo, pueden
ser utilizadas en cualquier fase del tratamiento, lo que hay que tener en
cuenta es la especificidad de la respuesta que se pretende, y la
capacidad del sujeto para responder a la estrategia planteada.
gualmente, algunas intervenciones demuestran ser ms eficaces que
otras. De all la importancia de sistematizar las intervenciones aplicadas
en cada caso con el que se trabaja.
El nivel de Motivacin medido a travs del Cuestionario LOP,
posibilita predecir el nivel de adherencia al tratamiento, e inferir en qu
etapa del Proceso de cambio se encuentra el consultante. Permite
163
establecer un feed-back directo del proceso con el paciente e ir
rediseando el tratamiento continuamente.
Una propuesta estratgica implica poder responder: Pu<
nter3encones6 %roducen Pu< 0%acto6 en Pu< 0o0ento %artcu!ar
del proceso de cambio del paciente y de la psicoterapia.
Las ntervenciones han sido sistematizadas en este trabajo,
y el LOP ha demostrado ser un instrumento vlido para evaluar la auto
percepcin del proceso de cambio del consultante. Esto permite ir
diseando y evaluando la efectividad de las estrategias, lo que aumenta
las posibilidades de xito.
La sistematizacin de intervenciones teraputicas,
especificadas segn el momento particular del proceso de psicoterapia,
constituye un aspecto fundamental para la eficacia de la psicoterapia.
Contar con el feed-back del paciente, permite ir re
direccionando las intervenciones, en funcin de ir cumpliendo con los
objetivos del proceso teraputico.
164
C8&D RECOMENDACIONES :
La complejidad de la problemtica adictiva, nos exige una
respuesta integral, siendo la psicoterapia una parte de ese
abordaje, que se incluye en una respuesta interdisciplinaria, tanto a
nivel individual como grupal, incluyendo a la familia en el proceso
de cambio.
Sistematizar el trabajo clnico del terapeuta, permitir reconocer
qu intervenciones, en qu momentos determinados, son ms
eficaces que otras. La evaluacin y replanteo constante del
abordaje en psicoterapia, permite optimizar el abordaje.
El LOP es un instrumento muy valioso para poder registrar la
percepcin del proceso de acuerdo al consultante. Pero debe
responder a un paradigma que ubique al paciente en un rol activo y
protagnico, respetando sus tiempos y procesos particulares.
Sera fundamental, por las caractersticas de la problemtica,
profundizar en la evaluacin del Proceso de cambio, desde la
percepcin del grupo familiar, implementando instrumentos vlidos
para tal fin.
La sistematizacin de intervenciones, no debe confundirse con un
manual de procedimientos a seguir. Es con cada paciente, donde
la propuesta adquiere sentido. Si no, se cae en el error de adaptar
la propuesta a los consultantes, y se despersonaliza el proceso
teraputico.
Ya que el abordaje indicado para la drogadependencia es
interdisciplinario, en prximos estudios sera valioso articular las
Fases e ntervenciones de la psicoterapia con las otras reas de
tratamiento: psiquitrica y Social; para poder construir una
propuesta integrada.
165
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169
C( &D ANESOS
C(&C #resentac/n de! INSTRUMENTO: ILO#
ESCALA (PROTOCOLO) DE LOGRO DE OBJETVOS EN
PSCOTERAPA
112
(Szprachman, 2003-2005)
Permite evaluar la evolucin del tratamiento por el consultante y el equipo
tratante. La utilizacin de un inventario de evaluacin de logro de
objetivos comn, permite evaluar el proceso particular de cada terapeuta
con cada consultante.
Sus reactivos son preguntas provocadoras de afirmaciones
automotivadoras (Millar y Rollnick, 1991)
113
El LOP es una escala de Logro de Objetivos en Psicoterapia que busca
evaluar el estado y evolucin del consultante en respuesta al tratamiento.
Consta de un conjunto de reactivos (preguntas automotivadoras) auto
administrables, vertebradores de la terapia breve. Es respondido por el
consultante al ingreso, cada cuatro sesiones y en cada una de las
entrevistas de mantenimiento, antes de entrar a cada una de las
entrevistas.
La respuesta autoadministrada constituye un primer feedback al
consultante de su estado. Recibe un segundo feedback de su estado,
cuando es repreguntado por el terapeuta al entrar a sesin. A travs de
esa repregunta el terapeuta recibe feedback del estado del consultante.
Caractersticas constitutivas del nventario:
A- Propsitos del instrumento:
112
9zpra#Fman &e Hu*s#Fer ;2005) Terapia breve) Teor#a de la T%cnica Lu,ar 6&i)+rial.
:r,en)ina.
113
8*.
170
1- Que evale el curso de la psicoterapia, cuyo modelo marco es la
Terapia Breve Modelo MR de Palo Alto.
2- Que sirva de feed back al sistema teraputico consultante
3- Que haga de puente entre la Teora de la tcnica y los indicadores
empricos.
Categoras:
1- Reconocimiento del problema
2- Expresin de preocupacin
3- ntencin de cambiar
4- Optimismo
Subescalas:
Motivacin (MO)
Soluciones del entorno para la resolucin del problema (SE)
Malestar autoevaluado (MA)
Soluciones inapropiadas con asuncin de responsabilidad propia
(S)
Malestar atribuido al medio (MM)
Escalas:
Esca!a I: Soluciones mantenedoras del problema $SM#-:
Su1esca!a II Soluciones inapropiadas con asuncin de
responsabilidad propia $SI-
Su1esca!a III O Malestar Auto evaluado (MA-
Su1esca!a IV O Malestar atribuido al medio $MM-
Esca!a II: Recursos Positivos $R#-:
171
Su1esca!a I O Motivacin $MO-
Su1esca!a V O Soluciones mantenedoras del problema $SE-
Descripcin:
63 reactivos
49 preguntas cerradas cuantificables para el consultante
5 para el terapeuta y / o supervisor, en escala Likert de 1 a 5
para el consultante y de 1 a 6 para el terapeuta o supervisor
Tres preguntas abiertas para el consultante y 6 para el
terapeuta o supervisor.
Factor I: Mot3ac/n $MO-
1 6 9 13 17 20
Factor II: So!ucones Ina%ro%adas $SI-
2 7 12
Factor III: Ma!estar Atr1udo a! Medo $MM-
4 15 18
Factor IV: Ma!estar Autoe3a!uado $MA-
3 8 14 16
Factor V: So!ucones de! entorno a !a reducc/n de! %ro1!e0a
$SE-
5 10 19 21
172
La discriminacin de la agrupabilidad de las respuestas tanto en las dos
escalas como en sus correspondientes subescalas, confirma la
coherencia ecolgica del modelo teraputico con los reactivos de la
Escala de seguimiento de Logro de Objetivos en Psicoterapia.
Efectivamente, si hay Recursos Positivos (escala ), su implementacin
permitir la interrupcin del circuito sostenedor del problema. En esta
escala tanto la Motivacin (subescala ), cuanto las Soluciones del
entorno a la reduccin del problema (subescala V), contribuyen como
aportes necesarios.
Actan como reguladores de los Recursos Positivos, las soluciones
mantenedoras del problema (escala ) con las subescalas: Soluciones
inapropiadas con asuncin de responsabilidad propia (subescala ) y
Malestar atribuido al medio (subescala V)
173
E!"#$# %E !E&'IMIE(T) %E $)&*) %E )B+ETI,)! E(
P!I")TE*#PI# -$)P.
EVALUACN DE LOGRO DE OBJETVOS (CONSULTANTE)
Autora: Dra. Regina Szprachman de Hubscher
Direccin Nacional del Derecho de Autor: N 286573
Particular o Socio N:
Fec=a:
Consu!tante
Apellido y nombre:
Sexo: F/M
Edad:
Nacionalidad:
Domicilio:
Telfonos:
E-mail:
Entrevista N:
Tiempo de tratamiento:
E-mail:
Cons5na: Encierre en un
crculo c/una de sus
condiciones
Lee y escribe
Primaria
Secundaria
Terciario
Universitaria:
Postrado/s
Vive solo/a C/Familiar/res
C/novio/a
C/Esposo
C/Concubino/a
Casado
Soltero
Separado
Divorciado
Respondi al LOP
previamente
No respondi al LOP
previamente
Asiste por su propia
iniciativa
No asiste por iniciativa
propia
Profesin: Trabaja: Trabaja en su profesin
Apellido y nombre del terapeuta admisor:
LEA ATENTAMENTE LA CONSGNA: en cada una de las preguntas,
encerre con un crcu!o !a o%c/n 3er1a! A nu0<rca correspondiente a
su grado de auto3a!orac/n, donde 0 es para nada y 100 es
totalmente.
1. Se siente satisfecho con los logros de su tratamiento?
0...............25..............50...............75..............100
Para nada casi nada median casi totalm totalmente
2. Su conducta, lo lleva a aplicar soluciones inapropiadas?
0...............25..............50...............75..............100
174
Para nada casi nada median casi totalm totalmente
3. Con el grado de malestar que tiene ahora, solicitara turno para
iniciar tratamiento hoy?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
4. Qu malestar le genera a usted actualmente la actitud de sus
allegados frente a su problema?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
5. La manera de ser de sus allegados, lo ayuda a encontrar
soluciones apropiadas?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
6. Su actual manera de ser, lo ayuda a encontrar soluciones
apropiadas?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
7. Sus pensamientos actuales, lo llevan a aplicar soluciones
inapropiadas?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
8. Ha intentado nuevas soluciones para resolver su problema a
partir del tratamiento?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
9. Considera que est solucionando el problema por el que
consulta?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
175
10. Contribuye su entorno actualmente a la reduccin de su
malestar?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
11. Se encuentra con ganas de asistir a terapia?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
12. Sus emociones actuales, lo llevan a aplicar soluciones
inapropiadas?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
13. Considera usted que actualmente est resolviendo eficazmente
los problemas por los que consulta?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
14. Cul es el grado de malestar por el que hoy Ud. asiste?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
15. Actualmente, le genera malestar la conducta de sus allegados
frente a su problema?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
16. Las circunstancias actuales, le impiden la seleccin y aplicacin
de soluciones apropiadas?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
17. Piensa que empieza a realizar conductas cercanas a su
objetivo teraputico?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
176
18. Las actitudes presentes de sus allegados, lo llevan a aplicar
soluciones inapropiadas?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
19. Colaborara a la reduccin de su malestar el que su objetivo
sea aceptable para sus allegados?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
20. Ha disminuido el malestar desde su consulta inicial a la fecha?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
21. Algn miembro de su entorno sufre, actualmente tanto o ms
que usted por el problema?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
22) Cul es el objetivo de su
tratamiento?............................................................
23) Qu soluciones est aplicando para
lograrlo?................................................
24) Qu soluciones debera evitar para
lograrlo?.................................................
177
TABLA DE RESULTADOS
Equivalencias a volcar al cuadro: 0=1; 25=2; 50=3; 75=4; 100=5. Luego
sumar por columnas
Recursos Positivos Soluciones Mantenedoras del Problema
Motivacin Soluc.
Entorno
Soluc.
naprop
Malest.
Autoev
Malest.
Medio
1) 5) 2) 3) 4)
6) 10) 7) 8) 15)
9) 19) 12) 14) 18)
13) 21) 16)
17)
20)
Subtotal: Subtotal: Subtotal: Subtotal: Subtotal:
RP= MO + SE = SMP= MA + MM =
RP SMP =
178
TOKA DE #ERFIL 8
#unta4es
Brutos
#unta4es
Brutos
#ercent!es #ercent!es
Su1esca!a
s
MO SE SI MA MM R# SM# INDICE C!as2cac/n
BB U U U U U U U U
A!to
BF U U U U U U U U
B* U U U U U U U U
9F U U U U U U U U
9* U U U U U U U U
)F U U U U U U U U
Ter0no
0edo
)* U U U U U U U U
EF U U U U U U U U
E* U U U U U U U U
FF U U U U U U U U
F* U U U U U U U U
(F U U U U U U U U
(* U U U U U U U U
,F U U U U U U U U
,* U U U U U U U U
8F U U U U U U U U
Ba4o
8* U U U U U U U U
CF U U U U U U U U
C* U U U U U U U U
F U U U U U U U U
C U U U U U U U U
MO SE SI MA MM R# SM# INDICE
BAREMO 8
#ercent!es MO SE SI MA MM R# SM# "ndce #ercent!es
99 30 19 15 18 15 47 29 3,50 99
95 29 17 14 - 12 43 27 3,25 95
90 26 16 13 17 11 40 25 2,76 90
85 25 15 - - 10 39 - 2,26 85
80 24 14 12 15 - 36 24 1,97 80
75 23 - - - - 35 23 1,88 75
70 22 13 11 14 9 - - 1,80 70
65 - - - - - 34 22 1,70 65
60 21 - 10 - - - - 1,60 60
55 - 12 - 13 - 33 - 1,56 55
50 20 - 9 - 8 32 21 1,49 50
45 - 11 - 12 7 - - 1,45 45
40 - - - - - 31 20 1,44 40
35 19 10 8 - 6 30 - 1,40 35
179
30 - - - 11 - - 19 1,39 30
25 18 9 7 - 5 29 17 1,32 25
20 - - 6 - - - 16 1,26 20
15 17 8 - 10 4 27 14 1,24 15
10 - 7 4 9 - 26 13 1,19 10
5 16 6 - 8 3 25 12 1,15 5
1 13 4 3 6 1 21 11 1,05 1
180
EVALUACIN DE LOGRO DE OBKETIVOS $TERA#EUTA O
SU#ERVISOR-
22. Eje temtico de la sesin. Situacin central tratada.

.... .............................
23. Objetivo del terapeuta. Meta de mnima
pactada. .....................................................................................................
............
24. Recursos tcnicos incorporados en esta entrevista:
reestructuracin, sugerencias, instrucciones,
intervenciones. ...........................................................................................
...............................................
25. Quines asisten a la
terapia?.......................................................................................
26. Considera UD. que el consultante est resolviendo con eficacia
los problemas por los que consulta?
0...............20...............40............60...............80..............100
para nada casi nada mediano moderado casi totalm
totalmente
27. Especificar grado de cercana al logro
0...............20...............40............60...............80..............100
para nada casi nada mediano moderado casi totalm
totalmente
28. Cun motivado est el consultante para continuar con el
tratamiento?
0...............20...............40............60...............80..............100
para nada casi nada mediano moderado casi totalm
totalmente
29. Cul es el malestar por el que hoy el consultante asiste?
0...............20...............40............60...............80..............100
para nada casi nada mediano moderado casi totalm
totalmente
181
30. Creencias del terapeuta y/o supervisor sobre la aceptacin de los
recursos tcnicos incorporados.
0...............20...............40............60...............80..............100
para nada casi nada mediano moderado casi totalm
totalmente
31. Diagnstico circular y DSM V (si fuera necesario):
32. Curso teraputico a seguir y
predicciones..................
182
C(&8 O Gr?2cos de !os #rotoco!os ad0nstrados&
CASO KORGE:
*
C*
8*
,*
(*
F*
E*
)*
9*
B*
C**
#ercent!es
Mot3ac/n
So!uc/n Entorno
So!uc& Ina%r&
Ma!& Autoe3&
Ma!& Medo
Recursos #ost&
So!& Mant& #ro1!&
INDICE
Frfico 45 6: /aso 7orge: 2esultados o#tenidos del primer cuestionario 0)8P
*
C*
8*
,*
(*
F*
E*
)*
9*
B*
C**
#ercent!es
Mot3ac/n
So!uc/n entorno
So!uc& Ina%r&
Ma!& Autoe3&
Ma!& Medo
Recursos #ost&
So!& Mant& #ro1!&
INDICE
Frfico 45 9: /aso 7orge: 2esultados o#tenidos del segundo cuestionario 0)8P
183
CASO: SERGIO
*
C*
8*
,*
(*
F*
E*
)*
9*
B*
C**
#ercent!es
Mot3ac/n
So!uc/n Entorno
So!uc& Ina%r&
Ma!& Autoe3&
Ma!& Medo
Recursos #ost&
So!& Mant& #ro1!&
INDICE
Frfico 45 :: /aso Sergio: 2esultados o#tenidos del primer cuestionario 0)8P
*
C*
8*
,*
(*
F*
E*
)*
9*
B*
C**
%ercent!es
Mot3ac/n
So!uc/n Entorno
So!uc& Ina%r&
Ma!& Autoe3&
Ma!& Medo
Recursos #ost&
So!&Mant& #ro1!&
INDICE
Frfico 45 ;: /aso Sergio: 2esultados o#tenidos del segundo cuestionario 0)8P
184

CASO MARIO C&:
*
C*
8*
,*
(*
F*
E*
)*
9*
B*
C**
#ercent!es
Mot3ac/n
So!ucones entorno
So!uc& Ina%r&
Ma!& Autoe3&
Ma!& Medo
Recursos #ost&
So!& Mant& #ro1!&
INDICE
Frfico 45 <: /aso 1ario /": 2esultados o#tenidos del primer cuestionario 0)8P
*
C*
8*
,*
(*
F*
E*
)*
9*
B*
C**
#ercent!es
Mot3ac/n
So!uc/n Entorno
So!uc& Ina%r&
Ma!& Autoe3&
Ma!& Medo
Recursos #ost&
So!& Mant& #ro1!&
INDICE
Frfico 45 =: /aso 1ario /": 2esultados o#tenidos del segundo cuestionario 0)8P
185
CASO KOS:
*
C*
8*
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(*
F*
E*
)*
9*
B*
C**
#ercent!es
Mot3ac/n
So!uc/n Entorno
So!uc& Ina%r&
Ma!& Autoe3&
Ma!& Medo
Recursos #ost&
So!& Mant& #ro1!&
INDICE
Frfico 45 @: /aso 7os: 2esultados o#tenidos del primer cuestionario 0)8P
*
C*
8*
,*
(*
F*
E*
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9*
B*
C**
#ercent!es
Mot3ac/n
So!uc/n Entorno
So!uc&Ina%ro&
Ma!& Autoe3&
Ma!& Medo
Recursos #ost&
So!& Mant& #ro1!&
INDICE
Frfico 45 A: /aso 7os: 2esultados o#tenidos del segundo cuestionario 0)8P
186
CASO: SILVIA
*
C*
8*
,*
(*
F*
E*
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B*
C**
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Mot3ac/n
So!uc/n Entorno
So!uc& Ina%r&
Ma!& Autoe3&
Ma!& Medo
Recursos #ost&
So!& Mant& #ro1!&
INDICE
Frfico 45 B: /aso Sil&ia: 2esultados o#tenidos del primer cuestionario 0)8P
*
C*
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,*
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F*
E*
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B*
C**
#ercent!es
Mot3ac/n
So!uc/n entorno
So!uc& Ina%r&
Ma!&autoe3&
Ma!& Medo
Recursos #ost3&
So!& Mant& #ro1!&
INDICE
Frfico 45 6C: /aso Sil&ia: 2esultados o#tenidos del segundo cuestionario 0)8P
187
CASO: CECILIA
*
C*
8*
,*
(*
F*
E*
)*
9*
B*
C**
#ercent!es
Mot3ac/n
So!uc/n Entorno
So!uc& Ina%r&
Ma!& Autoe3&
Ma!& Medo
Recursos #ost3&
So!&Mant&#ro1!&
INDICE
Frfico 45 66: /aso /ecilia: 2esultados o#tenidos del primer cuestionario 0)8P
*
C*
8*
,*
(*
F*
E*
)*
9*
B*
C**
#ercent!es
Mot3ac/n
So!uc/n Entorno
So!uc& Ina%r&
Ma!& Autoe3&
Ma!& Medo
Recursos %ost3&
So!& Mant& #ro1!&
INDICE
Frfico 45 69: /aso /ecilia: 2esultados o#tenidos del segundo cuestionario 0)8P
188
CASO DAVID
*
C*
8*
,*
(*
F*
E*
)*
9*
B*
C**
#ercent!es
Mot3ac/n
So!uc/n Entorno
So!uc& Ina%r&
Ma!& Autoe3&
Ma!& Medo
Recursos %ost3&
So!& Mant& #ro1!&
INDICE
Frfico 45 6:: /aso Da&id: 2esultados o#tenidos del primer cuestionario 0)8P
*
C*
8*
,*
(*
F*
E*
)*
9*
B*
C**
#ercent!es
Mot3ac/n
So!uc/n Entorno
So!uc& Ina%r&
Ma!& Autoe3&
Ma!&Medo
Recursos #ost3&
So!& Mant& #ro1!&
INDICE
Frfico 45 6;: /aso Da&id: 2esultados o#tenidos del segundo cuestionario 0)8P
189
CASO: MARIO G&
*
C*
8*
,*
(*
F*
E*
)*
9*
B*
C**
#ercent!es
Mot3ac/n
So!uc/n Entorno
So!uc& Ina%r&
Ma!& Autoe3&
Ma!& Medo
Recursos #ost&
So!& Mant& #ro1!&
INDICE
Frfico 45 6<: /aso 1ario F": 2esultados o#tenidos del primer cuestionario 0)8P
*
C*
8*
,*
(*
F*
E*
)*
9*
B*
C**
#ercent!es
Mot3ac/n
So!uc/n Entorno
So!uc& Ina%r&
Ma!& Autoe3&
Ma!& Medo
Recursos #ost&
So!& Mant& #ro1!&
INDICE
Frfico 45 6=: /aso 1ario F": 2esultados o#tenidos del segundo cuestionario 0)8P
190
CASO: FEDERICO
*
C*
8*
,*
(*
F*
E*
)*
9*
B*
C**
#ercent!es
Mot3ac/n
So!uc/n Entorno
So!uc& Ina%r&
Ma!& Autoe3&
Ma!& Medo
Recursos #ost&
So!& Mant& #ro1!&
INDICE
Frfico 45 6@: /aso Dederico": 2esultados o#tenidos del primer cuestionario 0)8P
*
C*
8*
,*
(*
F*
E*
)*
9*
B*
C**
#ercent!es
Mot3ac/n
So!uc/n Entorno
So!uc& Ina%r&
Ma!& Autoe3&
Ma!& Medo
Recursos #ost&
So!& Mant& #ro1!&
INDICE
Frfico 45 6A: /aso Dederico": 2esultados o#tenidos del segundo cuestionario 0)8P
191
C(&, #resentac/n Insttucona! de ;Ca1!e a Terra>
CABLE A TERRA
Forma legal: Cooperativa de Trabajo Limitada
San Martn 6919- Carrodilla Lujn- Mendoza TEL: (0261) 4-965523
OBKETIVOS INSTITUCIONALES:
1. Prevencin y Promocin de Salud mental
2. nvestigacin y Publicaciones
3. Capacitacin
4. Tratamiento integral de adicciones
Para el desarrollo de los objetivos, la institucin cuenta con un EPu%o
Interdsc%!naro formado por: Psiquiatras, Mdicos de familia,
Psiclogos, Lic. En Creatividad Educativa, Trabajadores sociales,
Profesores de Educacin Fsica y Artstica y Operadores
socioteraputicos.
1. PREVENCN Y PROMOCN DE SALUD MENTAL
OBJETVOS
Potenciar los factores de proteccin y disminuir los de riesgo para
el consumo de drogas.
Modificar las condiciones del entorno socio-cultural y proporcionar
alternativas de vida saludables.
Retrasar la edad de inicio del consumo de drogas.
Educar a los individuos para que sean capaces de mantener
una relacin madura y responsable con las drogas.
192
2. NVESTGACN Y PUBLCACONES
W Trabajos de nvestigacin sobre prevalencia, consumo, factores de
proteccin y de riesgo de sustancias psicoactivas.
W Publicacin del Manual de Operadores Teraputicos en
Adicciones. Ediciones Del Canto Rodado. Mza. 2001.
2. CAPACTACN
W Cursos y Jornadas para docentes
W Capacitacin de Promotores Comunitarios
W Capacitacin del personal de Programas sociales Municipales.
W Cursos de Operadores Socio Teraputicos en Adicciones
4. PROGRAMAS DE TRATAMENTO NTEGRAL
I& #ROGRAMA DE TRATAMIENTO INICIAL:
Objetivo:
W Analizar la demanda y retener al paciente en tratamiento.
W Conocer las reas donde es ms necesario e inmediato realizar
cambios.
W Conocer las reas donde hay que realizar cambios a mediano
plazo.
W Planificacin de los cambios y Estrategias a realizar a travs del
tratamiento.
193
Se tiene en cuenta:
Motivacin para el cambio, Estadios de cambio, Recursos disponibles,
Red social de contencin, Tratamientos previos, nformacin de los
tratamientos disponibles, tratamiento que considera que necesita,
Conocer quin est implicado en la demanda, por qu, etc.
Abordaje Tcnico:
Evaluacin y anlisis funcional: Entrevista Motivacional, Escalas para
evaluar aspectos motivacionales y estadios de cambio. Auto informes.
Establecimiento de indicadores personales y familiares de cambio.
Evaluacin psiquitrica, Entrevista clnica, Entrevista Social,
Psicodiagnstico, Abordaje familiar.
II& #ROGRAMA DE TRATAMIENTO AMBULATORIO
Diferenciado para: adultos y adolescentes, y segn el objeto que
determina la problemtica adictiva:
2 Programa para alcoholismo
2 Programa para jugadores compulsivos
2 Programa para drogodependientes
Se tiene en cuenta:
Autocontrol, Autoeficacia, Autonoma
Red social cercana comprometida con el tratamiento
Sostenimiento de actividades cotidianas: laborales, educativas,
recreativas.
Abordaje Tcnico:
Psicoterapia, Control psiquitrico, Seguimiento social., Control clnico y
nutricional segn cada caso. Grupos de Desarrollo de posibilidades.
Grupos de Prevencin de Recadas Grupo de Familiares.
194
888. #ROGRAMA DE INTERNACIN
La internacin se plantea como una herramienta ms en el tratamiento, lo
que implica que antes y despus se realizar alguna otra modalidad de
intervencin.
Se incluye la internacin en el diseo de un programa teraputico, cuando
el equipo, junto con el consultante, evale que la intervencin generar
cambios significativos a nivel individual y/o familiar.
Se especifica segn la necesidad identificada en el consultante y su grupo
familiar en:
III& a D#ROGRAMA DE DESTABITUACIN
W Evaluacin psiquitrica de la necesidad de un proceso de
desintoxicacin.
W Deteccin y deshabituacin psicolgica a los indicios que conducen
al sujeto al consumo de la droga o a la realizacin de la conducta
adictiva.
Se tiene en cuenta:
W modalidad de consumo, adherencia al tratamiento.
Abordaje tcnico:
W Tcnicas conductuales y cognitivas para la consecucin de la
abstinencia (control de estmulos, entrenamiento en solucin de
problemas, entrenamiento en reduccin del estrs, relajacin,
entrenamiento en habilidades sociales, tcnicas de afrontamiento,
reestructuracin cognitiva, etc.).
W Terapia individual, grupal y familiar.
195
III& 1 D#ROGRAMA DE INTERNACIN BREVE $uno a tres 0eses-
III& c D#ROGRAMA DE INTERNACIN #ROLONGADA $0?s de tres
0eses-
Abordaje Tcnico:
W Residencia permanente
W Todo el abordaje teraputico individual, grupal y familiar planteado
en los tratamientos anteriores,
W Educacin fsica,
W Seminarios socioeducativos, Jornadas teraputicas intensivas (con
y sin la familia), Espacios recreativos,
W Actividades artsticas: teatro, plstica,
W Asesoramiento nutricional.
W Evaluacin interdisciplinaria continua del proceso teraputico
2 Terapia individual, grupal y familiar.
8-. #ROGRAMA DE RESTABLECIMIENTO DE V"NCULOS
SOCIALES $REINSERCIN SOCIAL-
Abordaje Tcnico:
W Grupo de desarrollo de habilidades integrales: Asertividad,
Resolucin de conflictos, etc.
W Espacios de planificacin y evaluacin de proyectos,
W Terapia ocupacional, Programa psicoeducativo
W Espacios individuales de orientacin sociofamiliar,
W Conformacin y restablecimiento de redes,
W Terapia individual y seguimiento psiquitrico
W Segn se requiera, Acompaamiento teraputico.
196
V& #ROGRAMA DE SEGUIMIENTO
Objetivo:
= Sistematizacin del seguimiento individual y familiar del sujeto que
ha sido dado de alta.
= Establecer y evaluar los resultados finales del proceso teraputico.
= Acompaar y orientar al sujeto y su familia en relacin a
situaciones que pudieran presentarse luego de finalizado el
tratamiento.
= Detectar la necesidad de derivacin del sujeto y/o su familia a otro
tipo de intervencin teraputica.
Abordaje tcnico:
= Visitas domiciliarias y/o en la institucin, de evaluacin, orientacin
y acompaamiento general.
El presente programa se llevar a cabo durante 6 meses.
C(&( A!5unos conce%tos 2unda0enta!es:
VWu< es !a dro5ade%endencaX
Desde lo individual, es la conducta compulsiva, repetida y
continuada hacia el consumo de una sustancia psicoactiva, con el objeto
de experimentar el efecto placentero que dicha sustancia proporciona, o
de evitar el malestar que su ausencia le provocara.
En la CE 10 (Clasificacin nternacional de Enfermedades Dcima
Versin) se define al Sndrome de dependencia como el conjunto de
manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual
el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la mxima
prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de
comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor ms alto. La
manifestacin caracterstica del sndrome de dependencia es el deseo (a
197
menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias psicotrpicas
(aun cuando hayan sido prescriptas por un mdico), alcohol o tabaco.
114

La Asociacin Americana de Psiquiatra, cuando se refiere a los
trastornos relacionados con sustancias! segn el DSM-V-TR (American
Psychiatric Association, 2000)
115
, se aplica a todas aquellas sustancias
que introducidas en el organismo afectan o alteran el estado de nimo y la
conducta, acarrean trastornos incapacitantes para el consumidor en la
esfera personal, laboral, social, fsica y familiar, as como sntomas y
estados caractersticos como intoxicacin, tolerancia, dependencia y
sndrome de abstinencia. ncluye tanto las de tipo legal, como ilegal, junto
a ciertos medicamentos y txicos.
Criterios para la dependencia de sustancias, segn el DSM-V-TR
116
:
+( Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un
deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por tres (o ms)
de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de
12 meses:
1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
a( Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la
sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado.
#( El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente
con su consumo continuado.
2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
a( El sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (criterio
A y B de los criterios diagnsticos para la abstinencia de sustancias
especficas).
114
0r,aniza#i3n 7anameri#ana &e la 9alu&.1996. Clasi>i#a#i3n 8n)erna#i+nal &e 6n>erme&a&es
7r+*lemas 'ela#i+na&+s #+n la 9alu&. D#ima re(isi3n. ;C86=10) %anual &e ins)ru##i+nes. -+l. 2.
SasFin,)+n DC? 079..
115
:meri#an 7s#Fia)ri# :ss+#ia)i+n 6!? 5e#+@a 8,lesias. 6lisar&+ ;2002) A5ases #ien)$>i#as &e la
pre(en#i3n &e las &r+,+&epen&en#iasB. %a&ri&. 6&. Dele,a#i3n &el "+*iern+ para el 7lan
!a#i+nal s+*re Dr+,as. ;7<,. 21)
116
8*$&em. ;7<,. 50)
198
#( Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar
los sntomas de abstinencia.
3. La sustancia se toma con frecuencia en cantidades mayores o durante
un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda.
4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o
interrumpir el consumo de la sustancia.
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin
de la sustancia (por ejemplo, visitar a varios mdicos o desplazarse largas
distancias), en el consumo de la sustancia (por ejemplo, una dosis tras
otra) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia.
6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas
debido al consumo de la sustancia.
7. Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de
problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen
causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (por ejemplo,
consumo de cocana a pesar de saber que provoca depresin, o
continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una lcera).
Por drogadependencia entendemos, tal como la defini la OMS el
estado de intoxicacin peridica o crnica producida por el consumo
repetido de una droga natural o sintetizada y caracterizado por: 1) deseo
dominante para continuar tomando la droga y obtenerla por cualquier
medio, 2) tendencia a incrementar la dosis, 3) dependencia fsica y
generalmente psquica, con sndrome de abstinencia por retirada de la
droga, y 4) efectos nocivos para el individuo y para la sociedad.
Por lo tanto, el adicto es una persona que ocupa la mayor parte de
su tiempo en relacin a la adquisicin y consumo de la sustancia, sin
medir las consecuencias negativas que ello acarrea.
Desde lo social, la drogadependencia es una problemtica
compleja cuyos efectos en los diferentes mbitos: familiar, laboral,
199
educativo, poltico, etc. son graves y alarmantes. Es adems un problema
que si bien responde a determinantes regionales, afecta a todas las
naciones del mundo, constituyndose en un fenmeno al que hay que
abordar de manera integral, cooperativa, articulada y compleja. Es un
problema de salud pblica, que aumenta sintomticamente.
Un Mode!o 35ente en %scotera%a:
El enfoque psicoanaltico:
Representado inicialmente por Sigmund Freud (Freiberg, Moravia
1856 Londres 1939). Freud fue un precursor al realizar un discurso
psicolgico desde una perspectiva transformadora. Su teora es altamente
cuestionada, pero es innegable que su planteamiento sent las bases de
la psicoterapia moderna.
Los conceptos bsicos del psicoanlisis se encuentran formulados
en los distintos modelos de las estructuras psquicas que se han llegado a
distinguir en la obra de Freud, para presentar los modelos, se recurrir a
una sntesis de las aproximaciones tericas realizadas por Feixas y Mir
(1993)
117
.
1odelo topogrfico" La mente humana se concibe como una
estructura compleja que funciona en niveles diferentes. Distingue tres
niveles de conciencia: el inconsciente, el preconsciente y el consciente. El
inconsciente, es el nivel ms determinante de la conducta, especialmente
de la conducta patolgica. En l se almacenan los recuerdos e imgenes
no accesibles al sujeto en estado normal de vigilia. El preconsciente es
una regin vagamente definida que media entre el inconsciente y el
consciente. El consciente es la parte racional del sujeto, se identifica con
el propio Yo y es el responsable de las actividades cognitivas y de
relacin con El mundo exterior.
117
"uillem Fei1as 2 %D 4eresa %ir3 1993 0p. Ci). ;7<,. 100 a 107)
200
1odelo dinmico" Entiende los fenmenos mentales como el
resultado de fuerzas en conflicto. Los conflictos surgen de la necesidad de
reducir (descargar) la tensin generada por las presiones instintivas
sexuales y agresivas, por un lado, y, por el otro, por las defensas
construidas para inhibir la expresin consciente de estos instintos. Los
sntomas se ven como el resultado de la formacin de un compromiso
para resolver el conflicto entre los impulsos instintivos y las defensas que
se les oponen.
1odelo econmico" El elemento bsico, es el concepto de libido.
En este modelo, el proceso primario corresponde al proceso mediante el
cual la energa circula libremente y puede descargarse, mientras que el
proceso secundario consiste en la regulacin de dicha energa que queda
vinculada o que circula de un modo controlado. El proceso primario se
encuentra comprometido con el principio del placer, mientras que el
proceso secundario lo est con el principio de realidad.
1odelo gentico" Concibe la formacin de la personalidad a travs
de unas fases o estadios del desarrollo psicosexual. Se postula que el
progreso normal de una fase a otra puede alterarse por exceso o defecto
de gratificacin de la actividad bsica de cada fase. Esta alteracin puede
conducir al desarrollo de patrones caractersticos de personalidad y
conducta en la vida adulta. Las nociones de regresin y fijacin de la
evolucin psicosexual son claves para la comprensin psicoanaltica de la
personalidad del sujeto. Las fases propuestas por Freud son: Fase oral
(primer ao), Fase anal (segundo ao), Fase flica o edpica (tres a cinco
aos) y la Fase genital.
1odelo estructural" El aparato psquico se divide en varias
unidades funcionales. Las estructuras bsicas que propone son el Ello, el
Yo y el Supery. El Ello es la instancia psquica ms antigua, contiene
todas las pulsiones e instintos biolgicos bsicos sin socializar. Se rige
por el principio del placer. En contraposicin, el Supery surge del
proceso de socializacin, por medio de la internalizacin de las normas y
201
valores paternos. Su finalidad es la adaptacin a los imperativos morales
del medio. El Yo es una instancia situada entre el Ello y el Supery y su
funcin es llegar a compromisos entre ambas, es decir, satisfacer las
necesidades emocionales bsicas por un lado, y tomar en cuenta las
restricciones necesarias para no entrar en conflicto grave con las normas
existentes, por otro.
Todos estos conceptos son importantes para comprender el
principal objetivo del mtodo psicoanaltico, hacer consciente lo
inconsciente
202