Desgloses comentados

Cardiologa
T1
P211 Fisiologa del sistema cardiovascular
ce del tringulo de Koch, puede conseguir el control definitivo de los sntomas del paciente, al provocar un bloqueo AV teraputico y, por tanto, depender la frecuencia cardaca de la frecuencia programada al marcapasos. La figura repasa las partes principales del sistema de conduccin cardaco.

MIR 2011-2012

P222

MIR 2011-2012

El ndulo auriculoventricular (Aschoff-Tawara) est situado en la porcin inferior del surco interauricular prximo al septo membranoso interventricular, en el vrtice superior del tringulo de Koch (espacio triangular delimitado en su borde inferior por el ostium del seno coronario, en su borde anterior por la valva septal tricuspdea y en su borde posterior por el tendn de Todaro). Lesiones de la zona en la que se encuentra la parte denominada nodo compacto (el vrtice del trgono de Koch), bien durante ciruga cardaca o durante procedimientos de electrofisiologa cardaca diagnstico-teraputica, pueden dar lugar al desarrollo de bloqueo AV completo. P211 (MIR 11-12) Sistema de conduccin cardaca

La precarga se identifica con el volumen telediastlico ventricular. Simplificando, todo lo que haga que los ventrculos se llenen ms de lo normal, va a conseguir un incremento en la precarga lo que dentro de los mrgenes que establece la Ley de Frank-Starling conlleva un incremento de la fuerza de contraccin de la fibra miocrdica. P222 (MIR 11-12) Determinantes de la funcin cardaca

No obstante, hay que destacar que en ciertos casos, es precisamente eso lo que se pretende. Por ejemplo, en algunos individuos con taquiarritmias auriculares crnicas (principalmente fibrilacin auricular) en los que la respuesta ventricular es rpida y no puede ser controlada con frmacos frenadores del nodo AV, produciendo un marcado deterioro clnico al paciente. En esos casos, el implante de un marcapasos definitivo y la ablacin por catter del nodo AV en el vrti-

As, para aumentar la precarga pueden ser tiles: Incrementar la volemia (expansin de volumen). Aumentar el tono venoso (contraccin de la musculatura lisa que existe en la pared venosa, lo que se puede identificar como un descenso en la compliance venosa). Posicin de Trendelemburg para incrementar el retorno venoso. La contraccin de los msculos de las extremidades que comprimen las venas aumentando el retorno venoso (bomba muscular).

Desgloses comentados

Cardiologa
Disminuir la frecuencia cardaca (para aumentar el tiempo de llenado ventricular). Aumentar la fuerza de contraccin auricular. Mejorar la distensibilidad ventricular (con frmacos lusotropos como betabloqueantes y calcioantagonistas). La figura muestra un esquema de los determinantes de la funcin miocrdica. Un mecanismo de acoplamiento excitacin-contraccin facilita que la despolarizacin de la membrana celular active la contraccin muscular. En ese proceso interviene la regulacin de la concentracin intracelular del calcio y su interaccin con las protenas contrctiles. Este proceso depende de una compleja variedad de canales, intercambiadores y bombas de la membrana citoplasmtica, en relacin con organelas citoplasmticas que rodean a esas protenas.

P051

MIR 2010-2011

Se trata de una pregunta tpica del examen MIR, bastante sencilla. Nos hablan de un paciente con un sntoma, la prdida brusca de consciencia, al que debemos aplicar una medida que nos ofrezca un alto rendimiento diagnstico, es decir, que nos permita orientar con la mayor precisin el diagnstico. Las respuestas 2, 3, 4 y 5 pueden formar parte, por supuesto, del estudio de este paciente, y de ser positivas constituiran un elemento muy importante de cara al manejo del paciente. Pero, qu ocurre si son negativas? La lista de diagnsticos diferenciales de la prdida de consciencia es extensa, desde un sncope vasovagal a una arritmia o un ACV. Por este motivo, el elemento ms importante del estudio del paciente, y el que se debe realizar en primer lugar, es la respuesta 1, la historia clnica. Esta nos va a permitir conocer los antecedentes personales del paciente, la presencia de episodios similares al actual, los sntomas acompaantes En definitiva, es la prueba que nos va a dar ms informacin y la que nos basaremos para continuar el estudio de forma dirigida. Cuando en el examen MIR se encuentre, en el manejo diagnstico de un paciente, la historia clnica o la exploracin fsica entre las opciones de respuesta, hay que considerarlas muy seriamente como opciones altamente probables. No hay que olvidar que, aun con todos los avances de la medicina, muchos diagnsticos siguen siendo eminentemente clnicos, como por ejemplo, el de cardiopata isqumica, lo que demuestra la importancia del conocimiento de la semiologa.

La fibra cardaca responde al potencial de accin que determina su contraccin de una manera muy distinta al msculo esqueltico, lo que asegura un perodo refractario, es decir, un intervalo durante el cual stas no pueden volver a ser excitadas. Ello impide su tetanizacin, es decir, que vuelva a ser reexcitada antes de haber finalizado su contraccin, lo que generara la detencin de su trabajo como bomba. En efecto, el potencial elctrico tiene una duracin casi tan prolongada como la contraccin, mientras que en el msculo esqueltico acta slo a modo de disparador. La base molecular de este fenmeno est en la respuesta 3: la prctica totalidad de los iones de calcio difunden a la vez, coincidiendo con la despolarizacin, hacia el sarcoplasma. La refractariedad no es similar en todas las regiones del corazn: alcanza su mximo valor a la altura del ndulo auriculoventricular y de la red de Purkinje (protege de esta forma al ventrculo de estmulos precoces) y es menor en el ndulo sinoauricular.

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MIR 2008-2009

Una pregunta muy sencilla, cuyo fallo sera imperdonable el da del Examen MIR. El verapamilo es un calcioantagonista con accin bradicardizante que, adems, tiene un marcado efecto cardiodepresor. Por consiguiente, carece de sentido emplearlo en arritmias ventriculares, en el shock cardiognico u otras circunstancias que cursen con bajo gasto, porque contribuira a empeorarlo (respuesta 3 correcta). Adems, el resto de las opciones tienen un factor comn: su carcter inotrpico positivo, lo que puede ayudarte en la decisin.

P224

MIR 2010-2011

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MIR 2008-2009

Una pregunta aparentemente difcil, pero que puede responderse por lgica. Es difcil que una sustancia vasodilatadora, como la prostaciclina o el xido ntrico, estn implicadas en la formacin de trombos. Aunque no sepamos nada de la trombomodulina, tambin podemos descartarla, porque obviamente modula la formacin de trombos, de ah su nombre. Lo mismo cabe decir de la respuesta 3, una sustancia que se llama heparn-sulfato, difcilmente podr ser trombgena. Por tanto, la respuesta correcta debera ser la 1. De hecho, la angiotensina II es vasoconstrictora, al contrario que las respuestas 2 y 5, por si no tenamos pistas suficientes

P221

MIR 2009-2010

Una pregunta de gran dificultad aparente, pero que en realidad se puede resolver con unos pocos conocimientos tericos y ciertas dosis de sentido comn. Los siguientes razonamientos pueden llevarte a la solucin de forma muy simple: El primer ruido coincide con el cierre de las vlvulas aurculo-ventriculares, mientras que el segundo es el que corresponde a las semilunares (respuesta 2 falsa). Las opciones 3 y 5 son falsas por la misma razn: primero se producen los fenmenos elctricos (QRS y onda P). Despus, y no al mismo tiempo, las consecuencias mecnicas (contraccin ventricular y auricular, respectivamente). La respuesta 1 es falsa, ya que la mxima presin no se produce en la contraccin isovolumtrica, sino despus de ella. Esto es, precisamente, lo que hace que la vlvula se abra y el ventrculo pueda eyectar, al superar la presin artica (o pulmonar, si hablsemos del lado derecho). La opcin correcta es la 4. Lgicamente, la presin arterial ser mayor durante la expulsin ventricular (presin arterial sistlica) que cuando el ventrculo se est llenando (que coincidira con la diastlica).

Una pregunta muy difcil. Las preguntas de fisiologa bsica son muy raras en el Examen MIR, por lo que no resulta rentable prepararse exhaustivamente esta asignatura.

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Cardiologa
P236

MIR 2007-2008

P034 (MIR 05-06) Patrones hemodinmicos de los principales tipos de shock

TIPOS DE SHOCK Hipovolmico Cardiognico Obstructivo Hiperdinmico Sptico Hipodinmico o tardo Neurognico Anafilctico PVC: presin venosa central; GC: gasto cardaco; PVP: resistencias vasculares perifricas; % Sat O2 venosa: saturacin venosa de O2 PVC GC

Una pregunta extremadamente sencilla, que no deberamos ni comentar, salvo para reprender a quien la haya fallado. Aunque no conozcas el drenaje del seno coronario o el de las venas cardacas anteriores, es obvio que las venas pulmonares desembocan en la aurcula izquierda (concepto explicado, incluso, en cursos preuniversitarios). Por favor, si la has fallado, grbate con fuego que el seno coronario desemboca en la aurcula derecha y que las venas cardacas (menor, mayor y media) desembocan, a su vez, en el seno coronario. En cualquier caso, no era necesario conocer este detalle para acertar esta pregunta, ya que la falsedad de la respuesta 4 es muy clara. P236 (MIR 07-08) Visin general del corazn

RVP

% Sat O2 venosa

P034 (MIR 05-06) Tipos de shock

P034

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad moderada, ya que el shock es un tema poco preguntado en el MIR. Segn las caractersticas hemodinmicas, los estados de shock se pueden dividir en tres grandes grupos: Hipovolmico (shock hemorrgico). Central (shock de origen cardaco). Distributivo.

Los dos primeros se caracterizan por un gasto cardaco anormalmente bajo (ndice cardaco inferior a 2,2 l/min/m2), una descarga adrenrgica compensadora que determina vasoconstriccin perifrica (resistencia vascular sistmica elevada) y un aumento de la extraccin de oxgeno en el mbito tisular (saturacin de oxgeno en sangre venosa mixta disminuida). La diferencia entre el shock hipovolmico y el central viene dada por la presin de capilar pulmonar (bajo en el primero y elevado en el segundo). En el shock distributivo, cuyo mejor representante es el shock sptico, el gasto cardaco es elevado, la resistencia vascular sistmica es baja y la extraccin de oxgeno en el mbito tisular est disminuida. Otros ejemplos de shock distributivo son el de la crisis tireotxica y el de la insuficiencia heptica.

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Cardiologa
Como resumen, lo correcto sera: Shock sptico (opcin 1): GC (gasto cardaco) elevado, RVP (resistencias vasculares perifricas) bajas. Shock hemorrgico (opcin 2): GC bajo, RVP elevadas. Shock cardaco (opcin 3): GC bajo, RVP elevadas. Shock por crisis tireotxica (opcin 4): GC elevado, RVP bajas. Shock por insuficiencia heptica (opcin 5): GC elevado, RVP bajas

P248

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media que requiere el conocimiento del ciclo cardaco, en relacin con la onda del pulso venoso yugular, as como varias nociones bsicas de la funcin cardaca para su resolucin. P248 (MIR 05-06) Ciclo cardaco

rrada coincidiendo con el fin de la sstole y el principio de la distole (relajacin isovolumtrica) ventricular. Posteriormente se igualan las presiones, se abre la vlvula y se produce el seno de la presin venosa. La onda que coincide con la contraccin auricular es la onda a (que desaparece en la FA), por lo que la respuesta 1 sera incorrecta. La respuesta 2 es la correcta, pues en condiciones normales las vlvulas izquierdas siempre se cierran antes que las derechas (regla nemotcnica: siempre por orden alfabtico Artica antes que Pulmonar y Mitral antes que Tricuspdea) especialmente durante la inspiracin profunda, en la cual la presin negativa torcica facilita la mayor entrada de sangre en cavidades derechas, lo que condiciona un mayor volumen eyectivo en stas y tardan ms en cerrarse las vlvulas tricspide y pulmonar (fenmeno de Rivero-Carvallo). La respuesta 3 es falsa, dado que siempre queda un volumen residual en el corazn tras la sstole (volumen telesistlico final) que es de un 25-40% del total, correspondiendo a un 60-75% de fraccin de eyeccin, que es bastante menos de lo que indica la respuesta. La respuesta 4 tambin es falsa puesto que la contraccin auricular corresponde a la fase final diastlica ventricular, fase de llenado ventricular con ayuda auricular (hasta un 25% del total) muy importante, sobre todo en pacientes con insuficiencia diastlica en los cuales el paso de ritmo sinusal a FA descompensa a estos pacientes por no conseguir un volumen telediastlico final suficiente para conseguir la fraccin de eyeccin necesaria. La respuesta 5 es falsa, y la explicacin es que la frecuencia cardaca mayor de 100 lpm no determina el aumento del QT sino el acortamiento, siendo por el contrario causas importantes de QT largo bradiarritmias (bloqueo AV de tercer grado), hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, antidepresivos tricclicos, etc.

AA CA Presin artica Presin ventricular CM Presin auricular AM

M1 Ruidos cardacos S4 T1

A2

P2

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S3

MIR 2004-2005

Presin ventricular a c x PVY P Q O Fases del ciclo cardaco a: Contraccin auricular. b: Contraccin ventricular isovolumtrica. c: Fase de eyeccin mxima (rpida). d: Inicio de relajacin. Reduccin de la eyeccin. e: Relajacin isovolumtrica. f: Llenado rpido. g: Llenado lento (distasis). CA: Cierre artico. CM: Cierre mitral. AA: Apertura artica. AM: Apertura mitral. S 800 MSEG T ECG P v y

El shock se puede definir como la presencia de hipotensin arterial, que se acompaa de signos o sntomas de hipoperfusin perifrica (palidez, oliguria, obnubilacin,). El diagnstico de shock es clnico y requiere la presencia de tres hechos: Hipotensin arterial. Hipoperfusin tisular: frialdad y palidez de las extremidades con aspecto moteado, relleno capilar lento en los lechos ungueales, acidosis metablica por acmulo de lactato, etc. Disfuncin orgnica: disminucin del nivel de conciencia, oliguria, dificultad respiratoria, isquemia miocrdica, El de origen cardiognico se debe a un fallo primario del corazn en su funcin de bomba. Esto produce clnica de bajo gasto antergrado. Se produce una liberacin compensatoria de catecolaminas y esto genera aumento de las resistencias perifricas.

P246

MIR 2004-2005

La respuesta 1 es falsa, pues la onda v del pulso yugular coincide con el llenado venoso auricular en la cual la vlvula auriculoventricular est ce-

Pregunta bastante sencilla. Es muy conocido que el xido ntrico es un vasodilatador. De hecho, esta molcula est implicada en fenmenos como la ereccin, donde se requiere vasodilatacin, y es el fundamento de frmacos como el citrato de sildenafilo. Recuerda que los frmacos donadores de xido ntrico (como el monoditrato de isosorbide) se emplean para la cardiopata isqumica precisamente por su carcter vasodilatador. (Ver figura en pgina siguiente).

Desgloses comentados

Cardiologa
P246 (MIR 04-05) xido ntrico
TEJIDOS ENDOTELIAL Endotelio vascular Plaquetas Osteoblastos, osteoclastos Mesangio renal SNC (cerebelo, hipocampo y lbulos olfatorios) Msculo esqueltico Macrfagos Neutrfilos Fibroblastos Msculo liso vascular Hepatocitos ESTMULOS Traccin Vasodilatadores (Adenosina, Ach, Sustancia P, Bradiquinina) Aumento de la concentracin de calcio FUNCIN Regulacin tono vascular Funcin plaquetaria NEURONAL Neurotransmisor central y perifrico

Fase 0: fase de despolarizacin rpida. Aumento de la conductancia para el sodio y apertura de canales rpidos de sodio. Fases 1 y 2: fase de meseta. Producida por salida de potasio y entrada lenta de calcio. Mantiene el potencial ligeramente positivo durante un tiempo. Fase 3: repolarizacin. Salida de potasio y restablece el potencial de reposo. Fase 4: la clula recupera el equilibrio inico por la bomba sodiopotasio ATP dependiente.

P163
Aumenta Mediador de la respuesta inmunitaria inespecfica

mir 2003-2004

INDUCIBLE

Pregunta difcil. Tema de fisiologa cardaca. Da que pensar porque no se sabe exactamente qu es lo que te estn preguntando. La estimulacin de los barorreceptores del seno carotdeo desencadena un aumento de la frecuencia de descarga de los mismos. Esto se produce en situaciones como la hipertensin arterial. La estimulacin de los barorreceptores promueve un aumento del tono vagal por activacin del centro parasimptico bulbar, que a su vez inhibe el centro simptico. Esto causa bradicardia e hipotensin, por lo que, la respuesta correcta es la nmero 5. Como truco comentar que las 4 opciones falsas se orientan hacia la vasoconstriccin y aumento de la frecuencia cardaca (aumento del tono simptico e inhibicin parasimptica), siendo la opcin 5 la nica que va dirigida en otro sentido.

P160

mir 2003-2004

Pregunta de fisiologa de dificultad intermedia que se contesta con los conocimientos bsicos de las diferencias fundamentales entre los tres tipos de fibras musculares. Todos los tipos de fibras musculares tienen una estructura contrctil bsica compuesta de actina y miosina, si bien donde la interaccin entre los miofilamentos se promueve de una manera ms organizada, para dar lugar a contracciones ms intensas, ms rpidas y ms mantenidas, es en el msculo estriado. En el msculo liso, el ciclo de unin y liberacin de actina y miosina es ms largo, pero consume menos ATP y da lugar a una contraccin muscular de mayor duracin que la del msculo estriado. P160 (MIR 03-04) Unidad de contraccin cardaca
Filamentos finos (actina) Z Filamentos gruesos (miosina) Z

T2
P029

Semiologa cardaca

MIR 2008-2009

Sarcmera

La semiologa del pulso venoso yugular es muy importante de cara al examen. Vamos a aprovechar esta pregunta para revisar lo que ms se ha preguntado hasta ahora, la onda a y la onda v. Recuerda que la onda a tiene que ver con la aurcula (a de Aurcula) y la onda v se produce durante la contraccin ventricular (v de Ventrculo). La onda a es presistlica y se produce por el aumento de presin de la aurcula, transmitido a las venas como consecuencia de la contraccin auricular (respuesta 3 correcta). Por eso, est ausente en la fibrilacin auricular, puesto que al no haber contraccin auricular efectiva no se observa este fenmeno. La onda v coincide en el tiempo con la contraccin ventricular, por lo tanto es lgico pensar que las vlvulas AV estn cerradas y que, en caso de insuficiencia tricuspdea, est aumentada por el reflujo de sangre hacia atrs. En condiciones normales, es de menor magnitud que la onda a. Se produce por el llenado progresivo de la aurcula por la sangre procedente de ambas cavas.

I - LIGHT - DARK

I - LIGHT

- Grosor variable en funcin del grado de contraccin

- Grosor constante en el centro de la sarcmera

- Grosor variable en funcin del grado de contraccin

P023

MIR 2007-2008

P162

mir 2003-2004

Pregunta fcil del tema de electrofisiologa. En esta pregunta hay que recordar las fases del potencial de accin de una clula cardaca y su correspondencia con las corrientes inicas que son responsables de dichas fases:

Uno de los signos exploratorios de mayor importancia en el contexto de la patologa pericrdica es la presencia de pulso paradjico, que se define como la cada de ms de 10 mmHg de la presin sistlica en relacin con la inspiracin. Recuerda que no es ms que la exacerbacin de un fenmeno fisiolgico, dado que en la inspiracin se reduce la diferencia de presiones entre los capilares pulmonares y el ventrculo izquierdo, lo cual produce una cada de la presin arterial muy ligera.

Desgloses comentados

Cardiologa
La presencia de pulso paradjico es muy tpica del taponamiento (aunque no patognomnica, ya que puede aparecer en enfermedades respiratorias obstructivas y en la pericarditis constrictiva). Tambin podra encontrarse en el TEP, puesto que representa un impedimento a la salida de sangre por la arteria pulmonar con la consiguiente protrusin del tabique interventricular hacia el ventrculo izquierdo durante la inspiracin. Sin embargo, el pulso de la estenosis artica no mostrara este fenmeno (respuesta 1 falsa), sino que sera parvus et tardus. P023 (MIR 07-08) Pulsos arteriales
PULSO ARTERIAL Hipocintico ETIOLOGA Hipovolemia, insuficiencia del ventrculo izdo. (IAM, estenosis mitral, etc.) Disminucin del vol/lat, disminucin de resistencias perifricas (insuficiencia artica, anemia, fiebre, etc.) Aumento del vol/lat, disminucin de resistencias perifricas (insuficiencia artica, anemia, fiebre, etc.) Insuficiencia artica, cardiomiopata hipertrfica  Cardiomiopata dilatada en bajo G.C.  Asociado generalmente al alternante En descompensacin ventricular, con tonos cardacos 3 y 4 Contraccin ventricular prematura, intoxicacin por digital Taponamiento pericrdico, obstruccin de vas areas, dificultad del retorno venoso (a veces en pericarditis constrictiva) CARACTERSTICAS Latido disminuido, posible taquicardia

P023

MIR 2005-2006

Pregunta muy fcil sobre la presin venosa yugular. Esta pregunta es muy intuitiva, aunque no conocieses todas las opciones, ya que si has visto explorar alguna vez la PVY no podas dudarla. La presin que hay en las venas yugulares (PVY) equivale a la presin auricular derecha (presin venosa central, PVC). Su equivalente en el lado izquierdo sera la presin de enclavamiento pulmonar (PCP, equivalente a la presin en aurcula izquierda, PAI) que se mide con un catter de Swan-Ganz. A su vez, la presin de las aurculas durante la distole, en ausencia de obstruccin en las valvas auriculoventriculares, es equivalente a la presin del ventrculo derecho (o del izquierdo si nos referimos a la PCP). P023 (MIR 05-06) Medicin de la presin venosa central

Parvus et tardus

Onda aplanada (dbil) y prolongada Presin diferencial estrecha Latido fuerte y breve Presin diferencial ancha Dos picos sistlicos

Celer et magnus o hipercintico Bisferiens

Dcroto

Dos picos, uno sistlico y otro diastlico Ritmo regular, alteracin regular en la amplitud del pulso Dos picos por aparicin de uno ectpico Disminucin de la presin sistlica en inspiracin de ms de 10 mmHg 5 cm

ngulo de Louis Aurcula dcha.

Alternante Bigmino

Paradjico

45

P030

MIR 2006-2007
La PVY se mide viendo el latido yugular con el paciente en decbito y levantado el trax unos 45 (opcin 2 falsa: correcta). Esto se explica por la teora de los vasos comunicantes. Se mide la altura con respecto al ngulo de Louis (manubrio esternal, que est a unos 5 cm de AD), y rara vez se eleva ms de 3 cm por encima de ste (lo que equivaldra a unos 8-9 cm de agua) (opcin 3 cierta). La causa ms frecuente de elevacin de la presin venosa es un aumento de la presin diastlica ventricular derecha (opcin 4 cierta). Si tenemos un catter central, medimos directamente la PVC en la vena yugular interna (opcin 1 cierta). El reflujo hepatoyugular, que se comenta en la opcin 5, se explora ejerciendo presin firme durante al menos diez segundos sobre el abdomen del paciente. Se considera que la prueba es positiva si se eleva visiblemente durante la compresin y decae ms de 4 cm al terminar de comprimir. La positividad denota una disminucin de la funcin del ventrculo derecho incluso en fases precoces de la insuficiencia.

El tercer ruido se motiva por un llenado ventricular rpido y turbulento (sobrecarga de volumen). Puede ser fisiolgico en determinadas situaciones, como en nios, situaciones de alto gasto cardaco, durante el ejercicio, Es lo que ocurre con las opciones 1, 2, 3 y 5 (recuerda que la fiebre produce taquicardia). Sin embargo, un paciente mixedematoso tendra tendencia a la bradicardia y a una contractilidad menor, por lo que su situacin hemodinmica no justificara como normal un tercer tono (respuesta 4).

P140

MIR 2006-2007

En un paciente anciano asintomtico sin historia de dolor precordial, disnea o mareo que presenta un soplo sistlico de grado leve en base no irradiado con desdoblamiento del segundo tono que aumenta con la inspiracin, los signos auscultatorios nos hacen sospechar una estenosis artica leve (valvulopata tpica de ancianos). Lo fundamental de la pregunta es que este soplo se puede considerar como hallazgo casual (el paciente est asintomtico y tiene las constantes normales) porque no tiene ninguna implicacin patolgica y, por tanto, SE PUEDE INTERVENIR QUIRRGICAMENTE al paciente sin ningn problema.

P029

MIR 2005-2006

Pregunta fcil sobre la miocardiopata hipertrfica obstructiva (MHO) muy tpica y asequible con slo hacer los Desgloses.

Desgloses comentados

Cardiologa
P029 (MIR 05-06) Variaciones del soplo en la miocardiopata hipertrfica

P023

MIR 2004-2005

Las opciones 1 y 2 son mutuamente excluyentes. Sabemos que uno de los dos escucha mejor los sonidos graves: ser la membrana o la campana? Tienes que elegir una de las dos, al 50% porque una de ellas tiene que ser cierta. P023 (MIR 04-05) Auscultacin cardaca
DIAFRAGMA Ruidos agudos S1 y S2 Soplo de insuficiencia artica Soplo de insuficiencia mitral y tricspide Roces pericrdicos S3 y S4 Soplo de estenosis mitral y tricspide CAMPANA Ruidos graves

La campana es la mejor herramienta para escuchar sonidos de baja frecuencia (tercer tono, cuarto tono, el soplo de la estenosis mitral o tricspide,). En cambio, la membrana es mucho mejor para los ruidos de alta frecuencia, como los soplos de insuficiencia valvular o la estenosis artica.

P252

MIR 2004-2005

El cuarto ruido se debe al quejido del ventrculo coincidiendo con la contraccin auricular, con lo que tambin coincide con la onda a. Los clicks de apertura, lgicamente, son protosistlicos, ya que suceden al inicio de la sstole. La presencia de arrastre presistlico se debe a la contraccin de la aurcula, por lo que precisa estar en ritmo sinusal. El tercer ruido se debe a sobrecarga de volumen, es decir, a una circulacin hiperdinmica, por lo que puede encontrarse en situaciones en las que haya taquicardia (durante el ejercicio, episodios febriles, en la infancia,...). Lo que lo produce son las turbulencias intracardacas (llenado rpido). La respuesta falsa es la 5, puesto que son los soplos DERECHOS los que aumentan con la inspiracin, ya que durante la misma aumenta tambin el retorno venoso llenndose ms las cavidades derechas.

Esta pregunta es un regalo, ya que en el MIR slo dos patologas presentan soplo sistlico que aumenta con la maniobra de Valsalva y son: la miocardiopata hipertrfica obstructiva (MHO) y el prolapso valvular mitral, y slo una de ellas aparece entre las opciones: la MHO. En esta enfermedad ocurre un aumento de la rigidez de la pared ventricular con deficiente funcin diastlica, secundario a la hipertrofia del miocardio ventricular. Asimismo, en el 25% de los casos sobreviene una obstruccin con gradiente en el tracto de salida del VI, secundario al movimiento sistlico anterior (SAM) de la valva anterior mitral contra el tabique. No es patognomnico de la miocardiopata hipertrfica (MH), pero existe siempre que en esta enfermedad hay obstruccin en la salida del VI. Existe asociacin familiar en el 50% de los casos, generalmente autosmico dominante. Puede ser asintomtica, pero tambin cursar con muerte sbita, siendo la causa ms frecuente de muerte sbita en jvenes. Otros sntomas tpicos son la trada de sncope, angor y disnea. El soplo es tpico y muy preguntado (no lo olvides!): soplo rudo en el borde esternal izquierdo que aumenta cuando disminuye la precarga (Valsalva, isoproterenol, ejercicio, vasodilatadores) y disminuye al aumentar la precarga (cuclillas, elevacin de extremidades inferiores). Como ves, esto es distinto al resto de los soplos y, como excepcin, lo pueden preguntar ms fcilmente.

P098

MIR 2002-2003

Las preguntas referentes a la semiologa del aparato cardiovascular estn cobrando cada vez ms relevancia en el MIR. Por tanto, han dejado de ser un conocimiento previo al estudio de la especialidad para ser uno de los bloques ms preguntados. En esta ocasin, se trata de una terica acerca del manejo del fonendoscopio, la cual se respondera sabiendo que la campana detecta mejor bajas frecuencias y la membrana detecta mejor las altas. De este modo, el 3er tono, el 4 tono y el retumbo de la estenosis mitral se detectaran mejor con la campana al ser tonos de baja frecuencia. Opcin 3 correcta. El tercer ruido se produce por un llenado ventricular rpido y, aunque puede ser fisiolgico en personas jvenes, generalmente es indicativo de una insuficiencia cardaca. El cuarto ruido es siempre patolgico y se debe a la contraccin de la aurcula contra un ventrculo con una distensibilidad reducida.

Desgloses comentados

Cardiologa
El chasquido de apertura es un tono diastlico de alta frecuencia que se debe a estenosis de una vlvula auriculoventricular, por lo que se oira mejor con la membrana. El prolapso mitral tiene un click al final de la sstole que se sigue de un soplo de alta frecuencia, piante, por lo que tambin se oira mejor con la membrana. Es importante recordar que el soplo del prolapso, igual que el de la miocardiopata hipertrfica, se hace ms intenso cuando disminuye la precarga o la postcarga. Opciones 2 y 4 falsas. P099 (MIR 02-03) Tipos de pulso arterial Para determinar en qu momento se produce el ruido o soplo, hay que considerar la relacin con otros fenmenos del ciclo cardaco como el pulso carotdeo, la PVY o el impulso apical, pero no depende de la parte del fonendoscopio con la que se ausculte. Opcin 1 falsa. En nios pequeos se puede utilizar tanto la membrana como la campana, aunque en muchas ocasiones se utiliza la campana por razn de tamao. La membrana es ms amplia y abarcara gran parte del trax del nio, as que no podramos determinar en qu foco estamos auscultando un soplo o ruido en el caso en que ste existiese. Opcin 5 falsa. Repasa la tabla de la pregunta 23, MIR 04-05

P099

MIR 2002-2003

sta es otra pregunta de semiologa cardaca de dificultad moderada, en la que se nos pide relacionar los datos del pulso arterial con la etiologa correspondiente. Un pulso carotdeo con dos picos durante la sstole ventricular corresponde al pulso bisfierens, que se da cuando se eyectan grandes cantidades de sangre en muy poco tiempo. Se puede observar en la insuficiencia artica con doble lesin artica y en la miocardiopata hipertrfica. Hay que diferenciarlo principalmente del pulso dicroto en el que tambin hay dos picos, pero uno es sistlico y el otro diastlico. El pulso dicroto se observa en situaciones con disminucin del gasto cardaco, por ejemplo la insuficiencia cardaca. Un soplo diastlico despus de un chasquido de apertura corresponde generalmente a una estenosis mitral, que tendra un pulso hipocintico con un latido disminuido. Opcin 1 falsa. La disminucin de la presin sistlica durante la inspiracin es un fenmeno fisiolgico, pero si es superior a 10 mmHg se denomina pulso paradjico. Este fenmeno se debe al abom bamiento del septo interventricular hacia el VI al aumentar el llenado del VD durante la inspiracin, en un ventrculo que tiene dificultad para distenderse, por ejemplo, TEP, taponamiento,... Opcin 2 falsa. Las maniobras de Valsalva y la bipedestacin disminuyen la precarga, as que disminuyen la mayora de los soplos, exceptuando la MCH y el prolapso mitral. Adems ambos daran un soplo sistlico, pero sera la miocardiopata hipertrfica la que se relaciona generalmente con el pulso bisfierens, puesto que el prolapso dara un pulso hipercintico. Opcin 3 correcta. La presencia de un 3er ruido sera un dato tpico de insuficiencia cardaca izquierda, por lo que esperaramos un pulso dicroto o un pulso alternante, en el que se observe la dependencia que tiene el ventrculo deteriorado de la precarga, para mantener el gasto cardaco. Opcin 4 falsa. El desdoblamiento fijo del segundo ruido corresponde a una CIA, que no presenta un pulso bisfierens. Opcin 5 falsa. Repasa las siguientes figuras y la que aparece en la pregunta 23, MIR 07-08.

P099 (MIR 02-03) Maniobras y soplos

EFECTOS SOBRE EL SOPLO MANIOBRAS Aumenta Maniobra de Valsalva y bipedestacin MCH y PM Disminuye La mayora de los soplos

Cuclillas Ejercicio isotnico y nitrito de amilo (disminuye la PA) Ejercicio isomtrico intenso y fenilefrina (aumenta la PA)

La mayora de los soplos

MCH y PM

Estenosis, MCH y PM

Insuficiencias

Insuficiencias

Estenosis, MCH y PM

P142

MIR 2002-2003

sta es una pregunta terica de dificultad moderada sobre el pulso venoso, que es uno de los temas ms preguntados dentro de la semiologa cardaca. Para empezar, el pulso venoso consta de dos ondas positivas (A y V) y dos negativas (X e Y). La onda a se debe a la contraccin auricular que tiene lugar al final de la distole (es presistlica). Por tanto, no sucede en la fibrilacin auricular. Las ondas a grandes aparecen cuando hay resistencia al llenado del VD; por ejemplo, la estenosis tricuspdea o la hipertensin pulmonar. Cuando la vlvula tricuspdea se encuentra cerrada mientras la AD se contrae, aparecen las ondas can; por ejemplo, en la disociacin auriculoventricular. La onda v se debe al llenado de la AD que tiene lugar durante la contraccin ventricular. Una onda v grande suele traducir insuficiencia tricuspdea. Opcin 1 correcta. La descendente x se debe a la relajacin de la AD y al desplazamiento de la tricspide al ventrculo. Tiene lugar al principio de

Desgloses comentados

Cardiologa
la contraccin ventricular. Es la onda ms significativa del taponamiento cardaco. La descendente y aparece cuando se abre la tricspide y representa el colapso diastlico. Es la onda ms representativa de la pericarditis constrictiva. P142 (MIR 02-03) Pulso venoso yugular
onda a onda v c

El primer ruido se manifiesta por el cierre de las vlvulas auriculoventriculares, primero la mitral y luego la tricspide. Un pequeo desdoblamiento es fisiolgico. Est disminuido o, incluso, invertido en el bloqueo de rama izquierda, el mixoma auricular izquierdo o en la estenosis mitral (respuesta 5 incorrecta) al tardar ms en cerrarse la vlvula mitral.

T3
P005

Mtodos diagnsticos en cardiologa

descenso x

descenso y

MIR 2010-2011

R1 Distole

R2 Sstole Distole

Pregunta en la que se expone un caso clnico que analizaremos ms profundamente en la pregunta 6, ya que para contestar la pregunta 5 no es necesario. La cuestin a la que debemos responder es: en qu fase del ciclo cardaco est congelada la imagen? Pues bien, si se analiza la imagen en cuestin, tenemos ante nosotros un ecocardiograma de difcil interpretacin para quien no ha sido entrenado en esta prctica. Si giramos la imagen unos 45 a la izquierda, tal vez ayude un poco ms para ver las estructuras que necesitamos diferenciar para responder a la pregunta. En esta posicin (puesta la imagen en vertical) observamos: P005 (MIR 10-11) Ecocardiograma.

P037

MIR 2001-2002

El segundo ruido se produce por el cierre de las vlvulas semilunares, primero la artica y luego la pulmonar. De forma fisiolgica, causa un pequeo desdoblamiento del 2R durante la inspiracin, ya que aumenta el retorno venoso a las cavidades derechas y produce un retraso en el cierre de la pulmonar. Nos preguntan acerca del desdoblamiento invertido del segundo ruido. ste es ms amplio en la espiracin que en la inspiracin. Se origina por todo lo que retrasa el cierre de la artica: bloqueo de rama izquierda (respuesta 1 correcta). P037 (MIR 01-02) Desdoblamiento de los ruidos cardacos
DESDOBLAMIENTO Primero (S1) FISIOLOGA Primero se cierra la mitral y luego la tricspide ALTERACIONES Y ETIOLOGA Aumentado: bloqueo de rama derecha D  isminuido o invertido: bloqueo de rama izquierda Persistente en espiracin: todo lo que retrasa el cierre de la pulmonar (bloqueo de rama derecha, TEP, estenosis pulmonar, HT pulmonar, CIA leve) Fijo: CIA grande (el aporte de sangre al ventrculo derecho se equilibra en espiracin y en inspiracin). Paradjico (mayor en espiracin que en inspiracin): lo que retrasa el cierre de la artica (bloqueo de rama izquierda, estenosis artica, HTA, insuficiencia del ventrculo izquierdo)

Segundo (S2)

En inspiracin, el llenado mayor del corazn derecho produce un retraso en el cierre de la pulmonar

Tambin ocurre en la estenosis artica, en la HTA y en la insuficiencia del ventrculo izquierdo. En el bloqueo completo de rama derecha se produce un desdoblamiento del 2R persistente en espiracin, de modo que el ventrculo derecho tarda ms tiempo en vaciarse (respuesta 2 incorrecta). Esto tambin ocurre en la estenosis pulmonar (respuesta 4 incorrecta), en la HTP y en la CIA leve. La aurcula izquierda en la parte superior derecha de la imagen que desemboca en El ventrculo izquierdo en la parte inferior media-derecha. La vlvula mitral completamente abierta (con las valvas flotando hacia el interior del VI).

Desgloses comentados

Cardiologa
La salida de la aorta y la vlvula artica completamente cerrada en la parte media superior. El ventrculo derecho en la parte inferior izquierda de la imagen. Un espacio hipoecognico que rodea a la silueta cardaca que no corresponde con ninguna estructura en estado de normalidad (es un derrame pericrdico). Con todos estos datos (vlvula mitral abierta y artica cerrada), podemos decir que la imagen est congelada en fase de distole (respuesta 2 verdadera).

P006

MIR 2010-2011

Para responder a esta pregunta, es necesario analizar el caso clnico propuesto en la pregunta 5. Tenemos a un paciente joven que presenta dolor epigstrico, disnea, intranquilidad, ligera hipotensin y taquicardia. Se realiza un ecocardiograma en el que se aprecia un espacio hipoecognico que rodea a la silueta cardaca, compatible con derrame pericrdico. Este cuadro clnico nos sugiere un derrame pericrdico agudo. En este contexto, la siguiente prueba a realizar debera ser la que expone la respuesta 3 (medir la PA en inspiracin y en espiracin), esto se hace para averiguar si nuestro paciente presenta pulso paradjico. El pulso paradjico es un signo muy indicativo de taponamiento cardaco y en un paciente como el nuestro es primordial detectar un taponamiento si existiese, sobre todo despus de conocer la existencia de un derrame. En cuanto al resto de respuestas: Respuesta 1: no estamos ante un paciente anginoso. El paciente tiene 38 aos y aunque los sntomas que cuenta podran ser compatibles con esta patologa, la edad y la falta de antecedentes personales de inters que presenta no invita a pensar, en primer lugar, en cardiopata isqumica (respuesta 1 falsa). Respuesta 2: no tendra sentido realizar una TC cardaca. Ya se ha confirmado que nuestro paciente tiene derrame cardaco con la ecografa, no necesitamos una segunda prueba (respuesta 2 falsa). Aunque podra ser til para el diagnstico diferencial (TEP u otros procesos articos), en este caso no sera la siguiente prueba a realizar. Respuesta 4: en caso de taponamiento cardaco, el procedimiento de eleccin sera la pericardiocentesis. La ciruga urgente no sera necesaria (respuesta 4 falsa). Respuesta 5: respuesta totalmente sin sentido. No podemos dar de alta a un paciente en estas condiciones (respuesta 5 falsa).

Supervivientes de muerte sbita, salvo que exista un diagnstico seguro que sea diferente al de cardiopata isqumica (sndrome de Brugada, QT largo, etc). Datos de mal pronstico en pruebas diagnsticas previas (por ejemplo, prueba de esfuerzo). Preoperatorio de valvulopatas (varones mayores de 45 y mujeres de ms de 55 aos). En el contexto del IAM: -- Isquemia recurrente. -- Insuficiencia cardaca o FEV1 disminuida no conocida previamente. -- ACTP primaria. -- Tromblisis fallida. -- Complicaciones mecnicas. -- Isquemia residual en las pruebas diagnsticas.

P090

MIR 2002-2003

Se trata de una pregunta de baja dificultad sobre un tema muy repetido en el MIR como es la estenosis mitral en fibrilacin auricular. Esta pregunta se puede responder conociendo simplemente la definicin de esta patologa. En esta arritmia existe una actividad auricular desorganizada que se traduce en una AUSENCIA DE ONDAS P en el ECG (respuesta 4 falsa), que son sustituidas por las ondas f (una ondulacin irregular del segmento T-QRS) con una conduccin IRREGULAR al ventrculo y, por tanto, una respuesta ventricular irregular (opcin 1 verdadera). Tampoco debemos olvidar que faltan las ondas a en el pulso yugular o el refuerzo presistlico en el soplo de estenosis mitral, puesto que con est os datos podemos contestar preguntas similares. Una fraccin de eyeccin calculada en ecocardiograma del 57% (opcin 2) es perfectamente compatible con este caso clnico, al igual que las lneas B de Kerley en la placa de trax (opcin 3) y el eje derecho en el ECG (opcin 5), por hipertrofia del VD. Ambos hallazgos son explicados por la hipertensin venosa pulmonar existente en la estenosis mitral. P090 (MIR 02-03) Fibrilacin auricular

P035

MIR 2008-2009

La coronariografa es un mtodo diagnstico invasivo. Permite visualizar la circulacin coronaria por inyeccin de un medio de contraste intracoronario, pero no est exento de riesgos. En esta pregunta, aunque no conozcas exactamente las indicaciones de esta tcnica, deberas haberte decantado por el caso ms leve, que en este caso sera el paciente de la opcin 3, que nos describe una angina estable sin ningn tipo de complicacin aadida. En general, se consideran indicaciones de coronariografa: Angina estable con mala clase funcional pese a tratamiento mdico. Pacientes con dolor torcico en los que debemos establecer un diagnstico con seguridad, por motivos sociolaborales (pilotos, conductores, etc).

P038

MIR 2001-2002

Nos presentan un caso clnico de una miocardiopata hipertrfica y nos piden la prueba diagnstica de eleccin. En cuanto a la clnica, suele hacerse evidente despus de la adolescencia (en este caso tiene 24 aos).

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Desgloses comentados

Cardiologa
P038 (MIR 01-02) Fisiopatologa de la miocardiopata hipertrfica nmica y sintomtica. Por otra parte, bloquean el eje renina-angiotensinaaldosterona, de forma que disminuye el nivel de aldosterona circulante, lo que bloquea parcialmente el efecto profibrtico que muestra esa sustancia y que afecta al intersticio del miocardio facilitando el progresivo deterioro de la funcin miocrdica. Aunque los IECA pueden mostrar cierta utilidad para prevenir el desarrollo de arritmias ventriculares en pacientes con insuficiencia cardaca, este beneficio es principalmente a expensas de prevenir el deterioro progresivo de la funcin sistlica y la fibrosis intersticial. No se ha demostrado un beneficio significativo con el empleo de IECA para prevenir el deterioro progresivo de la valvulopata artica degenerativa ni se ha logrado demostrar que retrase la necesidad de ciruga e caso de insuficiencia artica grave.

P043

MIR 2009-2010

La enfermedad puede ser asintomtica, pero tambin puede cursar con muerte sbita sin que haya dado sntomas previamente. Cuando da sntomas, el ms frecuente es la disnea (como signo de insuficiencia cardaca secundaria a disfuncin diastlica), aunque tambin puede manifestarse como angina de pecho, presncope y sncope (en forma de episodios de desvanecimiento), como ocurre en este caso clnico. Ayudan al diagnstico los signos de la exploracin. A la auscultacin, el soplo sistlico rudo que se incrementa con la maniobra de Valsalva es caracterstico de la miocardiopata hipertrfica. Todo lo que disminuya la precarga (maniobra de Valsalva) y/o la postcarga y aumente la contractilidad ventricular, aumenta tanto el gradiente como el soplo. El ECG tambin orienta a miocardiopata hipertrfica por los signos de hipertrofia del ventrculo izquierdo. La base para el diagnstico es la ecocardiografa (respuesta 2 correcta), que demuestra hipertrofia del ventrculo izquierdo, a menudo con espesor del tabique 1,3 o ms veces superior al de la porcin posterior de la pared libre del ventrculo izquierdo. El tabique puede mostrar un aspecto esmerilado y extrao, probablemente relacionado con la estructura celular anormal y fibrosis miocrdica.

Una pregunta de dificultad media sobre los efectos de la hiperpotasemia a nivel cardaco. No obstante, aunque no conocieras demasiado sobre ellos, estn enumerando muchos factores que podran justificar una elevacin del potasio: Diabetes mellitus. Insuficiencia renal. Enalapril. Eplerenona. Estamos ante cuatro de las razones ms tpicas del MIR, cuando quieren sugerirnos un posible aumento del potasio. Por otra parte, el electrocardiograma que nos muestran es compatible con hiperpotasemia grave, con lo que la respuesta correcta es la 1.

P225

MIR 2007-2008

La digoxina es uno de los frmacos ms importantes en el examen MIR. El da del examen, no podras permitirte fallar una pregunta como sta. Debes tener algunos conocimientos sobre la intoxicacin digitlica. Existen muchos factores que predisponen a ella. Por una parte, algunas situaciones incrementan los niveles sanguneos de digoxina, como la insuficiencia renal (respuesta 3 correcta) y la administracin de ciertos frmacos (quinidina, amiodarona, verapamilo,...). Por otro lado, algunas situaciones incrementan la toxicidad por digoxina, como la hipopotasemia, la hipercalcemia, la hipomagnesemia y el hipotiroidismo. La intoxicacin digitlica provoca manifestaciones cardacas (puede motivar arritmias, siendo las ms reiteradas las extrasstoles ventriculares) y extracardacas (nuseas, vmitos, diarrea, alteraciones visuales, etc.). El tratamiento estriba en retirar el frmaco, implantar un marcapasos provisional cuando las alteraciones de la conduccin sean graves, y tratar las arritmias. A veces, se administran anticuerpos Fab antidigoxina. Recuerda que la hemodilisis es poco eficaz.

T4
P051

Frmacos en cardiologa

MIR 2011-2012

Las siglas IECA, en castellano, indican Inhibidores de la Enzima Convertidora (convertasa) de Angiotensina II. Los IECA, al bloquear el paso de angiotensina I a angiotensina II producen una disminucin de la concentracin plasmtica de esta ltima sustancia, por lo que se producen la mayora de sus efectos beneficiosos en diversas situaciones clnicas. Destacar, en el caso de la insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica un doble efecto. Por una parte, al disminuir la angiotensina II se produce una vasodilatacin mixta (arterial y venosa) que descarga al corazn de trabajo (pues disminuye tanto la precarga por dilatar las venas, como la poscarga por dilatar las arterias), lo que se traduce en una mejora hemodi-

P025

MIR 2006-2007

Los betabloqueantes son un grupo de frmacos preguntados con gran frecuencia. Aunque son aconsejables en la insuficiencia cardaca en fase estable, no pueden aplicarse durante las descompensaciones (respuesta 1). Dado que su efecto sobre el corazn es bloquear el nodo AV y son cronotropos negativos, son desaconsejables en pacientes con bradicardia o

Desgloses comentados

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Cardiologa
bloqueo. La opcin 5 es una clsica del MIR: los betabloqueantes pueden producir broncoespasmo, ya que ocasionan una constriccin de la musculatura lisa bronquial. En cambio, la opcin 2 no puede entenderse como contraindicacin absoluta. El trmino enfermedad pulmonar crnica es muy inespecfico, engloba muchas patologas y pueden no estar relacionadas con procesos que afecten a bronquios. Repasa esta tabla con los usos de los betabloqueantes en medicina. P025 (MIR 06-07) Algunos usos de los betabloqueantes en medicina
ESPECIALIDAD USOS IAM Prolapso mitral Angina estable e inestable HTA Arritmias Miocardiopata hipertrfica obstructiva Glaucoma de ngulo ABIERTO Hipertiroidismo Profilaxis de HDA por varices Jaquecas, ansiedad Temblores posturales

En dosis bajas (0,5-2 g/kg/min) tiene efecto dopaminrgico vasodilatador esplcnico y renal aumentando, por tanto, la diuresis (opcin 3 falsa). En dosis medias (2-6 g/kg/min) acta en receptores beta (efecto inotrpico y cronotrpico positivo). En dosis altas (>10 g/kg/min) es vasoconstrictor.

La dopamina, asimismo, relaja el esfnter esofgico inferior, retrasa el vaciamiento gstrico, inhibe la secrecin de aldosterona y estimula la excrecin renal de sodio. La noradrenalina origina vasoconstriccin en casi todos los lechos vasculares (accin alfa-1) y, por tanto, aumenta la resistencia vascular y la presin arterial (opcin 1 verdadera). La adrenalina aumenta la frecuencia cardaca, as como la contractilidad miocrdica (accin beta-1). A dosis bajas disminuye las resistencias perifricas y puede ocasionar hipotensin (accin beta-2), mientras que a dosis altas la vasoconstriccin mediada por receptores alfa-1 es la accin dominante. Las catecolaminas aumentan la glucemia debido, fundamentalmente, a la estimulacin de la produccin heptica de glucosa y a la inhibicin de la secrecin de insulina por accin alfa-2 (opcin 5 verdadera). Tambin estimulan la termognesis, la liplisis, la cetognesis, la gluclisis y glucogenlisis (opcin 2 verdadera). P132 (MIR 02-03) Receptores adrenrgicos

Cardiologa

Oftalmologa Endocrinologa Digestivo Neuropsiquiatra

P101

MIR 2006-2007

RECEPTOR

TEJIDO Musculatura lisa vascular Musculatura lisa ap. genitourinario

RESPUESTA Vasoconstriccin cutnea y esplnica Contraccin uterina, del trgono y esfnter vesical, eyaculacin Glucogenlisis, gluconeognesis Relajacin Aumento de la contractilidad Midriasis Disminucin de la secrecin de insulina Agregacin Disminucin de la liberacin de NA Vasoconstriccin Accin inotropa y cronotropa positiva Aumento de la secrecin de renina Aumento de la liberacin de insulina Vasodilatacin, broncodilatacin, relajacin msculo detrusor, relajacin uterina Relajacin

Para poder acertar esta pregunta sobre diurticos debes conocer muy bien su mecanismo de accin, por lo que es una pregunta MUY DIFCIL. Recuerda que las tiacidas y los ahorradores de potasio eliminan ms sodio que agua. Por este motivo, las tiacidas se utilizan en la diabetes insipida nefrognica donde existe tendencia a la hipernatemia. Al contrario, la furosemida elimina ms agua que sodio, por lo que puede emplearse en el sndrome opuesto, que es el SIADH. 1

Hgado Musculatura lisa intestinal Corazn Pupila Islotes pancreticos (clulas) Plaquetas Terminales nerviosas Musculatura lisa vascular Corazn Clulas yuxtaglomerulares Islotes pancreticos (clulas) Musculatura lisa (vascular, bronquial, gatrointestinal y genitourinaria) Msculo esqueltico

P024

MIR 2004-2005

a2

Quien falle esta pregunta el da del MIR, debe saber que estara cediendo un punto a toda Espaa. Se ha preguntado en numerosas ocasiones y es extraordinariamente importante. Existen algunos frmacos que han demostrado aumentar la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardaca: IECA (sustituibles por ARA-II si no se toleran). Betabloqueantes. La combinacin de hidralazina + nitratos. Espironolactona (y eplerrenona). Estatinas (con el fin de obtener LDL < 100). En cambio, la digoxina NO ha demostrado un aumento de la supervivencia. Se emplea porque ayuda a controlar los sntomas y disminuye los reingresos, pero no mejorara el pronstico.

P132

MIR 2002-2003

Finalmente, la acetilcolina es el neurotransmisor preganglionar de las dos divisiones del SNA y, asimismo, de las neuronas postganglionares del parasimptico y de algunas neuronas simpticas postganglionares (glndulas sudorparas ecrinas y algunos vasos que irrigan a la musculatura esqueltica). En resumen, las funciones del SNPS son: cardioinhibicin, aumento de la motilidad y secrecin gastrointestinal (opcin 4 correcta), contraccin del detrusor y relajacin del esfnter vesical (favorecer la miccin) y broncoconstriccin y estimulacin de la secrecin bronquial.

Pregunta de dificultad media-alta sobre farmacologa cardiovascular. Esta pregunta se puede resolver recordando que la dopamina tiene las siguientes acciones fisiolgicas:

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Desgloses comentados

Cardiologa
P187

MIR 2002-2003

Pregunta relacionada con los efectos secundarios de los diurticos. ste es un tema que ha salido varias veces en el MIR, por lo que debemos dominarlo para asegurarnos de acertar este tipo de preguntas. Es muy til dominar la fisiologa renal (cido-base, SRAA, etc.) para responder ste y otro tipo de preguntas similares con las que puedes encontrarte en diversos bloques del MIR (Farmacologa, Nefrologa, Endocrinologa, Cardiologa,...). Todas las familias de frmacos que nos plantean como opciones, salvo los diurticos de asa, bloquean el SRAA en algn punto, lo cual conlleva una tendencia a la acidosis metablica (se produce una retencin de protones). En cambio, los diurticos de asa (furosemida, torasemida,...) tienen el efecto opuesto. Producen una deplecin de volumen que activa el SRAA. Adems, generan una mayor oferta de sodio y cloro en el tbulo distal, lo que a su vez procura un mayor intercambio de stos por protones y potasio (produciendo alcalosis e hipokaliemia, respectivamente).

Adems es diurtico al disminuir la absorcin de sodio y agua. Sin embargo, con respecto a la excitabilidad y velocidad de conduccin intraauricular e intraventricular hay que distinguir dos situaciones. A dosis bajas los digitlicos aumentan ambas; en cambio, a dosis txicas se produce una depresin de la velocidad de conduccin y de la excitabilidad intracardaca. Por tanto, dado que la respuesta 4 podra considerarse falsa o verdadera segn la dosis de digoxina que estemos considerando, habra dos respuestas falsas (la 1 y la 4), anulndose as esta pregunta.

P228

MIR 2001-2002

La furosemida es un diurtico de asa; son los diurticos ms potentes y los nicos que son eficaces en estadios finales de insuficiencia renal (respuesta 3 correcta). Su mecanismo de accin se apoya en la inhibicin de la reabsorcin de sodio, potasio y cloruros mediante el bloqueo de un sistema de cotransporte en la membrana luminal de la porcin ascendente del asa de Henle. La furosemida inhibe tambin el transporte de sodio en el tbulo contorneado proximal (quiz por esto ha dado el Ministerio la opcin 2 como cierta, dejando la opcin 4 como la falsa), pero las consecuencias de esta accin sobre el efecto diurtico final son dudosas. El efecto diurtico resulta de la accin del frmaco en el tbulo renal y, por tanto, de la concentracin que alcance en la luz tubular, la cual depende a su vez de la dosis y del tiempo necesario para hacer llegar el diurtico hasta su sitio de accin (respuesta 5 correcta). Las consecuencias electrolticas de la furosemida son notables: Provocan un rpido e intenso incremento de la eliminacin urinaria de cloro y sodio. Aumentan tambin la eliminacin de potasio porque, al aumentar la carga de sodio que llega al tbulo distal, se incrementa el intercambio con potasio a este nivel. Estimula la secrecin de renina, lo que produce tambin un aumento de la actividad de aldosterona, facilitando la eliminacin de potasio (respuesta 4 incorrecta). Aumenta la eliminacin de calcio y magnesio (respuesta 1 correcta). Dicho efecto se debe a la inhibicin de su reabsorcin en el segmento grueso de la rama ascendente de Henle donde, en condiciones normales, se reabsorbe el 65% del magnesio filtrado mediante un proceso asociado al transporte de cloro.

P226

MIR 2001-2002

El nico glucsido digitlico utilizado actualmente para el tratamiento de la insuficiencia cardaca es la digoxina. El efecto ms destacado de la digoxina es la accin intropa positiva; el efecto intropo positivo es mucho ms marcado en el corazn insuficiente, mejorando el volumenminuto para una presin de llenado determinada. Este efecto se produce por el bloqueo de la bomba sodio-potasio, lo que conlleva un aumento progresivo de la concentracin intracelular de sodio y una reduccin de la concentracin intracelular de potasio. Este aumento de la concentracin intracelular de sodio activa el intercambio sodio-calcio, aumentando la entrada de calcio que se intercambia por sodio, a la vez que disminuye la salida de calcio. El resultado es un aumento del calcio intracelular, lo que explica el aumento de la contractilidad. P226 (MIR 01-02) Mecanismo de accin de la digoxina

DIGOXINA

K+

Intercambiador Na+ /Ca+

ATPasa Na+/K+ Na+ Ca++ ++ Ca++ CaCa ++

T5
P047

Insuficiencia cardaca

MIR 2011-2012

Aproximadamente un tercio de los pacientes con fallo sistlico avanzado desarrollan trastorno avanzado de conduccin His-Purkinje (principalmente bloqueo de rama izquierda).
Ca++ CONTRACCIN

Otro efecto es la disminucin del tono simptico y la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que est excesivamente activado en el caso de la insuficiencia cardaca.

El ensanchamiento del QRS produce una asincrona en la contraccin de las paredes del ventrculo izquierdo que, en un individuo con funcin sistlica normal no suele producir mayores problemas, pero en un paciente con disfuncin sistlica grave, acenta la disfuncin mecnica haciendo ms ineficiente la contraccin. En esos casos se puede implantar un dispositivo para estimular de forma simultnea al ventrculo izquierdo desde dos posiciones: desde el pex del

Desgloses comentados

13

Cardiologa
ventrculo derecho y desde una rama venosa del sistema coronario lateral o posterolateral del ventrculo izquierdo, de manera que se resincroniza la contraccin de las paredes ventriculares. Ivabradina si la frecuencia cardaca en ritmo sinusal est por encima de 70 lpm a pesar de tratamiento betabloqueante. El empleo de un desfibrilador automtico o de un resincronizador cuando existan criterios para ello. En el caso de la fibrilacin auricular slo el tratamiento antitrombtico correcto con antagonistas de la vitamina K como warfarina o acenocumarol, ha demostrado mejorar el pronstico frente a placebo. Por este motivo, la asociacin carvedilol (que adems, al ser alfa y betabloqueante suele ser el betabloqueante mejor tolerado en este contexto) y acenocumarol es la opcin ms acertada. En la actualidad esta terapia se considera indicada en pacientes con disfuncin ventricular grave (FEVI 35%), en fases avanzadas de la enfermedad (clase funcional III-IV a pesar de un tratamiento mdico ptimo), y por supuesto, con asincrona demostrada (QRS ancho: superior a 120 ms, especialmente si se trata de un bloqueo de rama izquierda o demostrada en la ecocardiografa y, especialmente, si se encuentra en ritmo sinusal). Este tratamiento ha demostrado mejorar la supervivencia, la clase funcional, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida de los pacientes. Dado que la indicacin de desfibrilador automtico se solapa con frecuencia con la de resincronizacin cardaca, la tendencia actual es a implantar un DAI con capacidad de resincronizacin. Tambin existen datos de la utilidad de emplear un DAI-resincronizador frente a un DAI convencional (monocameral) en pacientes con FEVI < 30%, QRS mayor de 130 ms y buena clase funcional (clase II de la NYHA para la etiologa no isqumica y clase I o II de la NYHA para la isqumica), con una disminucin en los episodios de insuficiencia cardaca y el deterioro progresivo de la funcin sistlica, mejorando la fraccin de eyeccin especialmente cuando el QRS es muy ancho (mayor de150 ms). La figura muestra la posicin de los electrodos en un dispositivo de resincronizacin cardaca endovenoso. P047 (MIR 11-12) Dispositivo de resincronizacin cardaca

P052

MIR 2011-2012

Una vez ms la pregunta hace referencia al tratamiento de la insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo. Recordemos de nuevo las medidas que han demostrado producir un beneficio pronstico: IECA, ARA II o asociacin de hidralacina + nitratos. Betabloqueantes. Antialdosternicos. Ivabradina si la frecuencia cardaca en ritmo sinusal est por encima de 70 lpm a pesar de tratamiento betabloqueante. El empleo de un desfibrilador automtico o de un resincronizador cuando existan criterios para ello. Todos los frmacos que se nos muestran en las opciones han demostrado, por tanto, su beneficio en la supervivencia. Por tanto, debe existir algn dato en la historia clnica que favorezca el empleo de uno y no otro de los frmacos citados. En este caso parece evidente que el factor limitante es la cifra de creatinina tan elevada, que indica un fallo renal muy avanzado. En ese contexto, el empleo de frmacos que interfieren con el eje renina-angiotensina-aldosterona es comprometido por el riesgo de deteriorar an ms la funcin renal y acabar produciendo hiperpotasemia txica. Por eso la opcin ms razonable es el betabloqueante, que no acta sobre esa va y, por otra parte, se ha elegido uno cuyo metabolismo no es preferentemente renal (bisoprolol). Adems, la presencia de hipertensin arterial y la ausencia de datos de descompensacin o retencin hidrosalina en la exploracin /ausencia de crepitantes permiten su inicio de forma segura. En cualquier caso, eplerrenona y espironolactona estn contraindicadas con valores de creatinina por encima de 2 mg/dl y si, finalmente, se decidiese emplear un IECA o ARAII se precisara una monitorizacin muy estrecha, sopesando largamente los efectos beneficiosos potenciales y los riesgos.

P129

MIR 2011-2012

P048

MIR 2011-2012

Como comentamos previamente, las medidas que han demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardaca con fallo sistlico ventricular izquierdo son: IECA, ARA II o asociacin de hidralacina + nitratos. Betabloqueantes. Antialdosternicos.

Ante todo paciente que est bajo tratamiento crnico con digoxina, es necesario plantearse la intoxicacin por esta sustancia como posible causante de un eventual deterioro clnico como se nos muestra en este supuesto clnico, dado el estrecho margen teraputico de este frmaco. De hecho, la edad avanzada en s misma, supone un claro marcador de riesgo de toxicidad por digoxina. En este caso podemos sospecharlo adems, porque la paciente est bradicrdica (48 lpm), y recordemos que la digoxina es un frmaco cuyo efecto sobre la frecuencia cardaca es la de frenar el nodo sinusal y la conduccin por el nodo auriculoventricular

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Desgloses comentados

Cardiologa
dadas sus caractersticas parasimpticomimticas, por lo que en caso de intoxicacin digitlica es habitual que el paciente tenga una frecuencia cardaca lenta. La causa ms frecuente de intoxicacin digitlica es la insuficiencia renal dado que el frmaco se excreta por la orina. Por eso, en el caso que se nos presenta, el empleo de AINE durante 4 semanas consecutivas (uno de los principales causantes de descompensacin de insuficiencia cardaca, de descontrol de las cifras de hipertensin arterial, o de fallo renal prerrenal, sobre todo, en ancianos polimedicados) probablemente ha abocado a un deterioro de funcin renal que en una paciente predispuesta (anciana) ha desembocado en la intoxicacin digitlica, que deteriora la situacin general. Solo hubiera sido esperable que adems la enferma hubiese tenido sntomas digestivos (nuseas, vmitos, diarrea, anorexia), que son casi la norma en este contexto clnico (solo que tal vez el deterioro cognitivo dificultase su expresin). Se exponen en el esquema las principales causas y manifestaciones de la toxicidad por digoxina. P129 (MIR 11-12) Toxicidad digitlica que, en el examen MIR, significa casi con total seguridad, FA. Si enlazamos cronolgicamente ambos datos, el diagnstico de presuncin debe ser el de insuficiencia cardaca desencadenada por una FA. Hasta aqu, la respuesta correcta sera la 3. Ahora prestemos atencin a la imagen porque esconde una trampa. Nos muestran un electrocardiograma con ausencia de ritmo sinusal y latidos arrtmicos (FA, como ya intuamos) y altos voltajes en V1-V2 que nos pueden hacer sospechar una hipertrofia septal, probablemente debida a HTA. Esto hizo contestar a muchos opositores la respuesta 4 en la que se habla de MHO, que es incorrecta, puesto que esta enfermedad se debe a un defecto primario hereditario del miocardio, ms frecuente en personas jvenes. Lo que tiene este paciente con mayor probabilidad es una hipertrofia miocrdica secundaria a HTA, y no una hipertrofia miocrdica por MHO (respuesta 4 falsa). Aqu est el matiz al que haba que prestar atencin, que no siempre es fcil bajo la presin de un examen como el MIR.

P008

MIR 2010-2011

Como tratamiento sindrmico indicaremos el mismo que el del EAP puesto que la fisiopatologa del paciente es la de esta situacin, ms o menos bien tolerada: MOVIDA (morfina, oxgeno, vasodilatadores/inotropos, diurticos y asentarse, es decir, paciente en sedestacin, no en decbito). Como tratamiento especfico de la FA indicaremos anticoagulacin con heparina, e intentaremos bajar la frecuencia cardaca, frenando el nodo AV. As conseguimos alargar la distole, aumentando el tiempo de llenado de los ventrculos para trabajar en favor de la ley de Frank-Starling. El frmaco indicado es la digoxina (no estara indicado usar amiodarona, ya que este frmaco se utiliza en la cardioversin, algo que no nos interesa puesto que el paciente llevara en FA alrededor de una semana). La respuesta 5 es la que se adapta a lo expuesto.

P047

MIR 2010-2011

Pregunta sencilla. La respuesta 1 se descarta por las cifras tensionales (se considera crisis en niveles de PAS > 200 mmHg y/o PAD > 110 mmHg). La respuesta 4 se descarta por la clnica: no tiene fiebre, ni dolor torcico y no nos hablan del tpico roce perdicrdico. La respuesta 5 tampoco es correcta porque nos faltan los factores de riesgo (inmovilizacin, intervencin quirrgica, etc.) y suele presentarse con disnea sbita sin ortopnea. Estamos ante una insuficiencia cardaca con clnica retrgrada, es decir, pulmonar por un probable EAP. Para saber si es sistlica o diastlica el antecedente de cardiopata hipertensiva y el comentario con funcin sistlica normal hacen que nos decantemos por la opcin 2. La HTA es una causa frecuente de disfuncin diastlica con fraccin de eyeccin normal. Lo ms probable es que el paciente haya sufrido una descompensacin por sobrecarga de volumen al transgredir la dieta de un HTA con cardiopata grave.

P007

MIR 2010-2011

Se trata de una pregunta en la que debemos estar muy atentos para no fallarla. Nos hablan de un paciente de 70 aos con HTA y criterios de bronquitis crnica (sin un dato espiromtrico que revele un patrn obstructivo, no podemos hablar de EPOC) que viene a urgencias porque en la ltima semana presenta signos y sntomas de insuficiencia cardaca izquierda (disnea, ortopnea, estertores crepitantes bilaterales, placa de trax con infiltrado alveolar bilateral) y derecha (ingurgitacin yugular). Por otro lado, como dato clave y fundamental nos dicen que tiene un pulso rpido e irregular

P005

MIR 2009-2010

Analizando el caso clnico debemos extraer los datos ms importantes: Numerosos factores de riesgo cardiovasculares (varn de edad, fumador, HTA, DM, dislipemia).

Desgloses comentados

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Cardiologa
Edemas, disnea, oliguria y nicturia. Es decir, clnica sugestiva de insuficiencia cardaca. Sobre todo por la noche, reforzando lo anterior. Dado que estamos en urgencias, el motivo de consulta es la disnea y las pruebas complementarias nos acompaan (saturacin baja, disminucin del murmullo vesicular, etc...), el diagnstico de sospecha es una descompensacin de su insuficiencia cardaca. Dada la clnica respiratoria, se tratara probablemente de un edema agudo de pulmn. P005 (MIR 09-10) Imagen oficial 3 del MIR. Infiltrados alrededor de los hilios pulmonares en paciente con manifestaciones clnicas de insuficiencia cardaca Los mecanismos patognicos implicados en la aparicin de las acropaquias no son totalmente conocidos. De hecho, es probable que sean distintos, dependiendo del proceso causal. Por ejemplo, en algunos tumores se sabe que es importante el papel de determinadas hormonas, como la GH y el factor de c recimiento transformante beta (TGF-beta). En otros casos (cardiopatas congnitas, cirrosis, shunts intrapulmonares), se supone que son debidas a ciertas sustancias angiognicas que, en condiciones normales, seran aclaradas por el pulmn, as como agregados plaquetarios responsables de la liberacin de factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF).

P025

MIR 2008-200

Una vez hecha esta valoracin global (y nunca antes), debemos analizar la radiografa de trax. Si lo hacemos, nos encontramos infiltrados pulmonares parahiliares, es decir, una imagen compatible con la sospecha diagnstica. En cualquier caso, aunque no hubiese radiografa, la clnica era ms que suficiente para orientar el caso clnico. La pregunta nos pide sealar el dato menos relevante. Ante un edema agudo de pulmn, lo que no aportara nada son los iones en orina (respuesta 4).

Una pregunta aparentemente difcil, pero que puede ser resuelta si se conocen las ideas ms generales en el tratamiento de la insuficiencia cardaca. La duda razonable se establece entre las opciones 3, 4 y 5. Respuesta 3: en este paciente, podra estar indicado el uso de digitlicos. Sin embargo, como ya han preguntado alguna vez, la digoxina solamente influye en la calidad de vida del paciente y en disminuir el nmero de ingresos, pero sin influir en la supervivencia. Por tanto, habra que buscar una opcin mejor, aunque podra utilizarse. Respuesta 5: podra dudarse si recurrir a la terapia de resincronizacin, pero nos faltan datos para respaldar esta decisin, como la presencia de un QRS ancho, que no mencionan. Aunque este tratamiento mejora la supervivencia, la calidad de vida y la clase funcional, la informacin que nos dan no es suficiente. Sin embargo, los betabloqueantes s han demostrado una mejora en la supervivencia de estos pacientes. Cuando nos hablan de un alfabetabloqueante, se estn refiriendo a frmacos como el labetalol o el carvedilol, que suelen ser mejor tolerados por su carcter vasodilatador (al ser alfabloqueantes, disminuyen la postcarga y son mejores como antihipertensivos que los betabloqueantes puros). Tal como se ha demostrado en varios estudios, disminuyen la mortalidad por progresin de la insuficiencia cardaca, y tambin la debida a muerte sbita. Su uso est admitido en todas las clases funcionales de la NYHA (I a IV), salvo cuando existe una descompensacin aguda de la ICC, que no es el caso. Por tanto, la respuesta correcta sera la 4.

P006

MIR 2009-2010

Pregunta encadenada con la nmero 5 de esta misma convocatoria (MIR 09-10). En un edema pulmonar de origen cardiognico, dicho edema es debido a un aumento de la presin hidrosttica en los capilares pulmonares. Dado que el corazn estara fracasando en su funcin de bomba, el lquido se remansa en los capilares pulmonares, de donde se extravasa e inunda, literalmente, los alvolos. Por este motivo, los infiltrados tienen una distribucin perihiliar, ya que en los vasos ms cercanos a los hilios es donde se registran mayores presiones, dentro del rbol pulmonar. El manejo del edema agudo de pulmn requiere varias medidas: oxigenoterapia, paciente sentado, morfina Pero, sobre todo, debemos administrar diurticos. Al aumentar la diuresis disminuye la precarga y, con ello, el edema pulmonar ser menor. A partir de ese momento, mejorar la oxigenacin a nivel alveolar (respuesta 1 correcta).

P027

MIR 2007-2008

De las opciones que nos ofrecen, se encuentran dos opciones que pueden plantearnos dudas: la 2 y la 4, ya que IECA y betabloqueantes han demostrado beneficios, en trminos de supervivencia, en la insuficiencia cardaca. Sin embargo, en este caso nos plantean un paciente con una fraccin de eyeccin muy deprimida, por lo que administrar betabloqueantes conllevara un riesgo de descompensacin. En caso de emplearse IECA, obviaramos este problema, por lo que la respuesta correcta es la 2.

P024

MIR 2008-2009
P033

MIR 2007-2008

Una pregunta sencilla sobre la semiologa asociada a la insuficiencia cardaca. Las opciones 1 y 2 hablaran a favor de un componente de insuficiencia cardaca derecha, mientras que la 4 y la 5 haran referencia a un fallo izquierdo. Sin embargo, la presencia de acropaquias sera un hallazgo infrecuente en un caso tpico, como dice el enunciado de la pregunta.

El gasto cardaco es el resultado del volumen sistlico multiplicado por la frecuencia cardaca (expresada en lpm). En otras palabras, representa el volumen de sangre que el corazn bombea en un minuto, que en reposo viene a ser de unos cinco litros por minuto.

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Desgloses comentados

Cardiologa
De las opciones que nos ofrecen, las taquiarritmias no incrementan necesariamente el gasto cardaco o volumen-minuto. Es ms, incluso pueden disminuirlo (por ejemplo, una taquicardia ventricular, donde el ventrculo puede fracasar como bomba). Sin embargo, el resto de las opciones que nos mencionan son circunstancias en las que encontraramos una circulacin hiperdinmica, aumentando entonces esta magnitud. P024 (MIR 05-06) Esquema evolutivo del tratamiento de la IC
TRATAMIENTO SINTOMTICO IECA ARA II Betabloqueantes Diurticos Digoxina Nitratos Hidralacina Espironolactona

P252

MIR 2006-2007

El ibuprofeno puede ser peligroso en pacientes con insuficiencia cardaca. Las arteriolas renales aferentes se mantienen abiertas, entre otros estmulos, gracias a las prostaglandinas. Este frmaco disminuye sus niveles, con lo que pueden inducir una crisis de insuficiencia renal aguda (respuesta 4 falsa). Por esto, es desaconsejable en la insuficiencia cardaca, dado que el flujo renal se hace muy dependiente de las prostaglandinas ante la hipovolemia relativa que les producen sus edemas. El resto de las recomendaciones (opciones 1, 2, 3, 5) son perfectamente vlidas: restriccin hidrosalina, ejercicio fsico, consulta en caso de edema,

Disfuncin sintomtica

I. cardaca

I. cardaca grave

Tx. cardaca

PREVENCIN DETERIORO IECA Betabloqueantes

FASES AVANZADAS Espironolactona Resincronizacin cardaca Asistencias ventriculares

P024

MIR 2005-2006
P025

Pregunta fcil acerca del manejo teraputico de la insuficiencia cardaca. La insuficiencia cardaca es un tema muy significativo y, sobre todo, muy rentable en la cardiologa del MIR. La pregunta es un caso de una insuficiencia cardaca como consecuencia de un infarto antiguo de grado funcional muy avanzado (III de la NYAH). De hecho, sealan que en el ltimo ao ha sufrido dos reagudizaciones en forma de EAP. En el ingreso actual el paciente no manifiesta disnea, no est arrtmico y en la radiologa de trax se observan signos de hipertensin pulmonar postcapilar sin datos de neumona o derrame, lo que explica los crepitantes auscultados al paciente. La insuficiencia cardaca abarca todos aquellos estados en los que el corazn no es capaz de bombear toda la sangre que el organismo necesita en un momento dado o lo hace a expensas de presiones ventriculares elevadas. Los betabloqueantes, como los IECA o ARA-II y espironolactona, son los pilares del tratamiento de la IC, puesto que mejoran la supervivencia. El paciente ya est con IECA y espironolactona como consecuencia de su ltimo ingreso, as que nos faltaran los betabloqueantes (opcin 5 correcta). Los betabloqueantes mejoran la fraccin de eyeccin, la clase funcional y previenen la muerte sbita, como la producida por progresin de la IC. De este modo, disminuyen la tasa de mortalidad un 30%. Se emplean carvedilol, metoprolol o bisoprolol a dosis progresivamente crecientes, ya que inicialmente pueden empeorar por su efecto ionotropo negativo. La nica limitacin sera que el paciente estuviese descompensado o hipovolmico, que no es el caso de la pregunta (presenta exclusivamente crepitantes, sin disnea, rtmico y con tensiones aceptables), con lo cual sera muy beneficioso el empleo de este frmaco en el paciente.

MIR 2005-2006

Pregunta muy fcil que cay igual el ao anterior, y si no, es muy accesible por su lgica. P025 (MIR 05-06) Fisiopatologa de la insuficiencia cardaca

Desgloses comentados

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Cardiologa
Esta pregunta es muy fcil de contestar. Por lgica, todas las opciones, excepto la 4, son factores de mal pronstico: consumo mximo de oxgeno <10 mg/ml por minuto, disfuncin ventricular izquierda < 25%, hiponatremia (por los diferentes mecanismos de compensacin como luego veremos es una manifestacin tarda y de mal pronstico) y extrasstoles ventriculares frecuentes porque pueden desencadenar arritmias y muerte sbita. Finalmente, comentar que el aadir nitratos transdrmicos con su accin vasodilatadora slo empeorara el estado del paciente por disminucin de su TA por lo comentado anteriormente.

RECUERDA
 En la IC sistlica: betabloqueantes + espironolactona + IECA/ hidralazina-nitratos. Otros: ARA II o digoxina. NO DAR verapamilo o diltiazem.  En la IC diastlica: betabloqueantes + verapamilo o diltiazem. NO DAR digoxina. Y CUIDADO con vasodilatadores y diurticos.

La opcin falsa es la 4, que es la que hay que marcar. Son valores altos de pptido natriurtico B (BNP) los que dan mal pronstico. Se sintetiza en clulas miocrdicas ventriculares en respuesta al aumento de presin diastlica intraventricular y producen excrecin de sodio y agua en el mbito renal. Tiene uso tanto diagnstico como pronstico. Del mismo modo, existe el pptido natriurtico atrial o auricular (ANP), que se libera en respuesta a la sobrecarga de sodio o distensin auricular y tambin causa excrecin de sodio y agua en el mbito renal. Inhibe la reabsorcin en tbulo proximal y la vasodilatacin arteriolar y venosa (antagonizando los efectos de la angiotensina II, vasopresina y estimulacin simptica), disminuyendo as las resistencias vasculares perifricas.

P253

MIR 2005-2006

P252

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad alta por la falta de especificidad de los signos que comunica el paciente, pero es posible orientar la pregunta correctamente si tenemos en cuenta todos los datos que nos presentan. De esta forma, vemos que es un paciente disneico con ICC que muestra, adems, enfermedad mitral (seguramente insuficiencia), as como cardiomegalia y derrame pleural bilateral; todo lo cual nos indica hacia un paciente con un fallo retrgrado cardaco que est acumulando lquido en el pulmn y sa es la orientacin con la que resolveremos la pregunta. Segn todo lo anterior, la respuesta correcta es la 2, es decir, un derrame cisural, pues en los pacientes con IC congestiva progresivamente se acumula lquido y se produce redistribucin vascular pulmonar, signos de edema peribronquial, perivascular y alveolar, as como derrame pleural e intercisural para acabar con edema agudo de pulmn si no se trata correctamente. Este lquido acumulado en ciertas ocasiones adopta disposicin nodular o pseudonodular, aunque no es lo habitual. No sera congruente una neumona lobar, pues la paciente no ofrece clnica tpica de la neumona como sera fiebre alta con escalofros, tos productiva y dolor pleurtico, aparte de que en la radiografa no existen signos de condensacin homognea que afecta generalmente a un lbulo completo (la imagen nodular puede ser el inicio o un absceso, pero es raro sin otros focos o sin la clnica acompaante), por lo que no podemos considerarla como respuesta correcta. En el caso de la respuesta 3, atelectasia del lbulo medio, el diagnstico se suele realizar mediante los hallazgos clnicos relacionados con la etiologa que la produce (fiebre y expectoracin en caso de infeccin, sndrome constitucional en casos de neoplasia de pulmn,), as como disnea y matidez a la percusin debido al colapso pulmonar y por las evidencias radiolgicas tpicas como son retraccin costal, desviacin traqueal, del corazn, mediastino hacia el lado afectado, elevacin del diafragma y la sobredistensin del pulmn sano, hallazgos que no nos han reseado. Es importante no confundir esta imagen nodular con la llamada atelectasia redonda (sndrome del pulmn plegado), que se elabora, habitualmente, como complicacin de una enfermedad pleural por asbestosis, aunque asimismo se puede relacionar con otras enfermedades pleuropulmonares. Dado que no nos dan ningn dato por el que sospechemos etiologa atelectsica ni signos radiolgicos tpicos, consideramos la respuesta falsa.

Pregunta de dificultad media en la que lo ms importante es saber la implicacin de estos frmacos en la supervivencia en un paciente con insuficiencia cardaca crnica, as como su accin farmacolgica, relacionndolo con el sntoma ms importante que presenta el paciente, que es el mareo determinado por el descenso de la TA o de la funcin cardaca. La cuestin ms difcil de diferenciar sera entre la opcin 2 y 4, pues ambos son diurticos que consiguen disminuir la volemia, controlando la TA y mejorando el funcionamiento cardaco, pero en exceso ambos pueden provocar esta sintomatologa. La accin y la aplicacin de ambos son diferentes. As, mientras la espironolactona (diurtico ahorrador de K) es un antagonista de la aldosterona en el tbulo colector que elimina Na-agua de forma moderada utilizndose en la IC para aumentar la supervivencia (ms por su efecto antifibrtico y disminucin de la actividad simptica que por la diuresis) y en otros procesos como la ascitis o el edema crnico del cirrtico, la furosemida (diurtico de asa) ejerce su accin inhibiendo el transportador Na-Cl-K del asa de Henle, lo que produce una diuresis ms considerable, disminuyendo ms la volemia y la precarga cardaca, utilizndose por esto, sobre todo, en situaciones agudas o descompensaciones, como pueden ser el edema agudo de pulmn, el sndrome nefrtico o los casos refractarios de IC en los que la TA sea elevada. Por esto ltimo, la respuesta 2 sera la correcta, ya que la furosemida en tratamiento habitual puede disminuir demasiado la TA, lo que puede producir directamente los mareos o indirectamente por disminucin de la precarga cardaca, mientras que la respuesta 4 consigue aumentar la supervivencia en estos pacientes. Si ahora consideramos el carvedilol vemos que es un alfa y betabloqueante, por lo que consigue un doble efecto que es la vasodilatacin vascular por efecto alfa sin taquicardizar por su efecto betabloqueante, mejorando la FE notablemente y aumentando la supervivencia de estos pacientes, por lo que no sera la respuesta correcta. Un efecto parecido tiene el enalapril, un IECA que aumenta la supervivencia en la IC gracias a la inhibicin de la angiotensina II que reduce la tensin arterial por vasodilatacin arteriovenosa y coronaria, adems de mejorar la funcin cardaca por disminucin de la precarga y la postcarga, aumentando el gasto cardaco y la clase funcional, y mejorar la remodelacin cardaca post-IAM y el flujo renal, por lo que es un frmaco muy indicado en el contexto de este caso clnico y no sera una respuesta correcta posible.

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Desgloses comentados

Cardiologa
Si pasamos a la respuesta 4, es falsa porque el embolismo pulmonar puede dar una imagen de condensacin en caso de infarto pulmonar (generalmente perifricamente y triangular), se agrupa con antecedentes generalmente claros como son la encamacin prolongada, la ciruga reciente, trombosis venosa profunda en MMII, trombosis relacionada con catteres, estados de hipercoagulabilidad, en el contexto de una endocarditis tricuspdea (tpico de ADVP no es el caso), etc., que no nos cuentan y porque la clnica del TEP suele ser brusca, con gran disnea, taquipnea, dolor pleurtico, tos y hemoptisis, sobre todo si es perifrico, aunque en muchas ocasiones puede aparecer sin estos sntomas, slo con disnea, pero que es inusual presentar cardiomegalia e ICC, pues es un proceso agudo que principalmente afecta al ventrculo derecho, por lo que tampoco sera correcta. Finalmente, la respuesta 5 no es correcta porque aunque la fstula arteriovenosa podra aparecer en la radiografa como un ndulo pulmonar, su clnica es un efecto shunt por el cual la sangre no se oxigena correctamente y se produce un sndrome ciantico, pero sin producir cardiomegalia ni derrame pleural bilateral.

P204

MIR 2003-2004

Pregunta de dificultad media del tema de insuficiencia cardaca. Los pptidos natriurticos principales son el pptido natriurtico auricular (Atrial Natriuretic Peptide, ANP) y el cerebral (Brain Natriuretic Peptide, BNP). El ANP se libera en respuesta a sobrecarga de sodio o a distensin auricular y ocasiona excrecin de sodio y agua (inhibe la reabsorcin en tbulo proximal) y vasodilatacin arteriolar y venosa (antagonizando los efectos de la angiotensina II, vasopresina y estimulacin simptica) disminuyendo, por tanto, las resistencias vasculares perifricas. El BNP es muy similar, slo que se sintetiza en clulas miocrdicas ventriculares en respuesta al aumento de presin diastlica intraventricular. La angiotensina l y II son vasoconstrictores directos, la vasopresina (hormona antidiurtica) tambin, mediante el receptor V2, y la aldosterona acarrea retencin hidrosalina y de forma crnica facilita el desarrollo de fibrosis e hipertrofia arteriolar incrementando las resistencias vasculares perifricas.

P025

MIR 2004-2005

P252

MIR 2003-2004

El pptido natriurtico cerebral (Brain Natriuretic Peptide) tiene utilidad diagnstica en la insuficiencia cardaca congestiva. Se sintetiza en respuesta a la hiperpresin intraventricular, por lo que se eleva en distintas situaciones: HTA, IC, miocardiopata restrictiva, Esto hace que su presencia no nos permita orientarnos hacia una enfermedad concreta. Sin embargo, su ausencia permite descartarlas con bastante fiabilidad (respuesta 1 correcta). Existe otro pptido natriurtico que merece la pena recordar, que es el pptido natriurtico auricular (ANP, Atrial Natriuretic Peptide). ste se libera ante la sobrecarga de sodio y ante la distensin de la aurcula. Produce un aumento de excrecin renal de sodio y agua impidiendo su reabsorcin en el tbulo proximal. Aparte, antagoniza los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II y de la vasopresina, con lo que disminuyen las resistencias vasculares perifricas.

Pregunta de dificultad media del tema de insuficiencia cardaca. Se trata de un paciente con mltiples factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, diabetes mellitus, obesidad, hipertensin arterial, insuficiencia renal crnica, dislipemia) que consulta por clnica de insuficiencia cardaca de reciente aparicin (disnea de esfuerzo que tambin podra interpretarse como equivalente anginoso). La radiografa de trax no muestra cardiomegalia, as que habra que pensar en disfuncin diastlica (hipertrofia ventricular izquierda) o bien seguir pensando en equivalente anginoso. Por eso, la actitud correcta es ingresar al paciente para estabilizar su situacin clnica e instaurar el tratamiento de la insuficiencia cardaca (diurticos y vasodilatadores) y descartar que no tenga isquemia miocrdica. El enunciado 5 es incorrecto, dado que si no tiene deterioro de la FEVI no se descarta insuficiencia cardaca congestiva porque puede ser disfuncin diastlica. El enunciado 3 tambin es falso, ya que el que no se halle onda Q no descarta cardiopata isqumica.

P201

MIR 2003-2004

Pregunta fcil del tema de insuficiencia cardaca. En esta pregunta nos estn pidiendo que sepamos el tratamiento fundamental de la insuficiencia cardaca (IC) con disfuncin ventricular. Recuerda que los frmacos que aumentan la supervivencia en la IC son los IECAs, betabloqueantes, espironolactona y la combinacin de hidralacina ms nitratos. Adems, estn proscritos los calcioantagonistas por la accin depresora de la contractilidad miocrdica. Con esto, las respuestas 1, 2 y 5 quedan descartadas por contener calcioantagonistas. Nos quedamos con la respuesta 3, que junta betabloqueantes ms IECAs con un diurtico, que es muy til para el tratamiento sintomtico (disminuye la precarga, aunque no aumenta la supervivencia). Los ARA II se reservan para pacientes con intolerancia a IECAs porque no son ms eficaces que ellos, y adems su papel en la IC an no est bien establecido, aunque s en la hipertensin arterial.

P103

MIR 2002-2003

Los frmacos que se utilizan en cardiologa se pregunta mucho en el MIR, tanto de una manera directa (por ejemplo, la farmacocintica o los efectos adversos) como de una manera indirecta las distintas indicaciones. En esta pregunta se hace referencia a los frmacos que se usan en la insuficiencia cardaca con disfuncin ventricular severa. Los IECAs son vasodilatadores mixtos que disminuyen la precarga y la postcarga, favoreciendo el aumento del gasto cardaco. Adems, se ha demostrado que aumentan la supervivencia en pacientes con disfuncin del VI y disminuyen la progresin a IC en pacientes asintomticos pero con disminucin de la fraccin de eyeccin, por lo que estn claramente indicados. Los betabloqueantes mejoran la FEVI, la clase funcional y la supervivencia de pacientes, con IC. Aunque slo existen datos con carvedilol, metoprolol

Desgloses comentados

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Cardiologa
y bisoprolol, se han convertido junto a los IECAs en los pilares del tratamiento de la ICC. La espironolactona es un diurtico ahorrador de K+ y su uso en dosis bajas ha demostrado aumentar la supervivencia. Este efecto se debe principalmente a que disminuye los efectos deletreos causados por el eje reninaangiotensina-aldosterona, ms que a su efecto diurtico. Recordar que dicho eje se activa en un principio para intentar compensar el deficiente aporte de sangre a los tejidos, pero que a largo plazo resulta perjudicial. P103 (MIR 02-03) Principales diferencias entre IC sistlica frente a IC diastlica
SISTLICA Frecuencia Hipertrofia VI Dilatacin VI FE 75% Escasa S Diurticos y digoxina ( no mejoran px) Betabloqueantes, espironolactona, IECA/hidralacina-nitratos/ ARAII Otros: digoxina No dar verapamilo o diltiazem DIASTLICA 25% (mayor en ancianos) Frecuente No Normal

ms fibrilacin auricular. La amiodarona (opcin 4), a pesar de ser un til antiarrtmico de amplio espectro y poderse utilizar en caso de arritmias en el contexto de insuficiencia cardaca sistlica, no ha demostrado aumentar la supervivencia. Los diurticos (opcin 2) proporcionan un alivio sintomtico importante en ICC, pero tampoco han demostrado mejorar la supervivencia. La aspirina (opcin 5) es un frmaco antiagregante cuya utilidad est claramente probada en la cardiopata isqumica, en la que s ha demostrado aumentar la supervivencia. Sin embargo, en la ICC aislada, no se ha probado tal utilidad.

P043

MIR 2001-2002

Los frmacos que han demostrado disminuir la mortalidad en la insuficiencia cardaca son: IECA (respuesta 3 incorrecta). Hidralacina + nitratos. Espironolactona (respuesta 1 incorrecta). Betabloqueantes (respuesta 2 y 5 incorrecta). Los vasodilatadores han demostrado ser tiles en el tratamiento de la insuficiencia cardaca, adems retrasan su desarrollo en pacientes con disfuncin ventricular izquierda. Los ms utilizados son los IECA, que son de eleccin en la miocardiopata dilatada. La espironolactona a dosis bajas ha demostrado disminuir la mortalidad en la insuficiencia cardaca sistlica. Los betabloqueantes han demostrado disminuir la mortalidad a largo plazo en pacientes con insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo. La digital resulta muy eficaz en la IC complicada con aleteo y fibrilacin auriculares debido al retardo de la respuesta ventricular rpida y el efecto inotrpico positivo. Sin embargo, la digital no prolonga la supervivencia de los enfermos con insuficiencia cardaca sistlica y ritmo sinusal (respuesta 4 correcta), si bien reduce la necesidad de hospitalizacin al estimular la contractilidad miocrdica, aumentar el gasto cardaco y la fraccin de eyeccin, y propiciar la diuresis.

Tratamiento

Betabloqueantes o verapamilo-diltiazem  Cuidado con los vasodilatadores y diurticos

La furosemida es un diurtico de asa que es beneficioso para reducir la precarga y los sntomas de congestin. No mejora la supervivencia, pero est claramente sugerida, sobre todo en situaciones agudas como el edema agudo de pulmn. El verapamilo es un antagonista del calcio que inhibe los canales lentos del calcio, disminuyendo la concentracin intracelular de calcio. Tiene efecto cardioinhibidor: disminuye la contractilidad, disminuye la frecuencia y la conduccin cardaca. Por tanto, no est indicado en la insuficiencia cardaca sistlica (la opcin 5 es la correcta), aunque s lo estara en la diastlica, puesto que mejora la relajacin del miocardio.

P252

MIR 2002-2003

Los frmacos que aumentan la supervivencia en patologas cardacas es un tema reiteradamente preguntado en el MIR. Respecto a la ICC, slo son cuatro los que han demostrado aumentar la misma: Los IECA (opcin 3 correcta) y la espironolactona porque ambos inhiben el eje renina-angiotensina-aldosterona, que se activa en un principio para intentar compensar el deficiente aporte de sangre a los tejidos, pero que a largo plazo resulta perjudicial. Los betabloqueantes, ya que inhiben el efecto del sistema simptico, que tambin se activa inicialmente como mecanismo compensador, pero que deja de ser beneficioso a largo plazo. La combinacin de nitratos + hidralacina ha demostrado su beneficio si se emplean conjuntamente, aunque no por separado. Se indican principalmente en caso de intolerancia a IECA. La digoxina (opcin 1) no ha demostrado mejorar la supervivencia de la insuficiencia cardaca en ritmo sinusal, pero s reduce la necesidad de rehospitalizacin. Se aconseja, sobre todo, en insuficiencia cardaca sistlica

T6
P241

Tratamiento del fallo miocrdico grave

MIR 2008-2009

Esta pregunta aparenta una gran dificultad, por su extraordinaria longitud y por tratarse de un tema infrecuente, como es el trasplante cardaco. Sin embargo, con unos conocimientos mnimos de Farmacologa, se puede resolver con sencillez. El dato clave no son los sntomas que presenta (temblor y otras alteraciones neurolgicas). Ni siquiera los niveles sricos de tacrlimus, que por supuesto no tienes que aprenderte para un examen como el MIR. La clave est en el dato sobrante, es decir, en aquello que no tiene nada que ver con el trasplante, pero que es necesario para construir la pregunta: el problema respiratorio tratado con claritromicina. Como sabes, los macrlidos tienen un efecto inhibitorio sobre el sistema microsomal heptico, lo que puede condicionar que se acumulen determinados frmacos, como el tacrlimus en este caso (respuesta correcta 4).

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Desgloses comentados

Cardiologa
P035

mir 2005-2006

P222

mir 2004-2005

Pregunta de dificultad moderada que se puede resolver directamente o indirectamente descartando cuatro opciones. Esta pregunta se resuelve recordando las contraindicaciones del baln de contrapulsacin artico. Este dispositivo consiste en un catter provisto de un baln que se introduce en una arteria perifrica (casi siempre es la femoral) y se avanza hasta la aorta torcica inmediatamente distal a la arteria subclavia izquierda. El baln se infla en distole y se desinfla en sstole, con lo que puede aumentar el gasto cardaco en 0,5 0,7 litros/minuto, aumentando la perfusin miocrdica en distole y disminuyendo la post-carga al desinflarse. Sus principales indicaciones son el shock cardiognico, las complicaciones mecnicas tras un IAM, bajo gasto tras ciruga cardaca,... Recuerda que est contraindicado si existe insuficiencia artica (como ocurre en este caso, opcin 4 incorrecta) o en caso de sospecha de diseccin de aorta. Recuerda esta regla mnemotcnica: el BCIAo est CI en la IA y en la diseccin Ao. Los procedimientos que aparecen en las dems opciones s que seran adecuados en este paciente: Nos dicen que tiene un cuadro compatible con un edema agudo de pulmn. El EAP es una urgencia mdica que requiere una monitorizacin cuidadosa de la presin arterial, de la frecuencia cardaca y de la diuresis y, si es posible, de la presin de los vasos pulmonares mediante un catter de Swan-Ganz (opcin 5). El paciente ha de permanecer sentado y con oxgeno a altas concentraciones. Adems, se emplean frmacos como el sulfato de morfina, furosemida (opcin 3), vasodilatadores cuando la PAS no est muy baja (en este caso con hipotensin importante NO los daramos), algn frmaco inotrpico como la dopamina (opcin 1), etc. El paciente muestra varias crisis de angor postinfarto durante el ingreso. No olvides que sa es una de las indicaciones de cateterismo cardaco urgente para la realizacin de coronariografa (opcin2). P035 (MIR 05-06) Baln de contrapulsacin intraartico
Baln de contrapulsacin intraartico (BCIAo)

Los anticuerpos monoclonales OKT3 (anti-CD3) se utilizan de forma intravenosa. Por ello, no se emplean como mantenimiento, sino en momentos puntuales. En cambio, las otras cuatro opciones pueden emplearse por va oral, produciendo una inmunosupresin celular a largo plazo. Esta va de administracin es la ms habitual para tratamientos prolongados. Recuerda que los anticuerpos anti-CD3 pueden generar reacciones alrgicas importantes, ya que son de origen murino, no humano.

P091

mir 2002-2003

Esta pregunta trata de un tema que nunca se haba preguntado, pero no es difcil si dominamos la fisiologa cardiovascular. El baln de contrapulsacin intraartico radica en introducir un catter provisto de un baln en una arteria perifrica y avanzar hasta la aorta torcica inmediatamente distal a la arteria subclavia izquierda. Lo ms destacado es conocer que el baln se infla en distole y se desinfla en sstole. El inflado en distole provoca un aumento de la presin diastlica coronaria, por lo que mejora el flujo coronario al depender ste fundamentalmente de la distole (opcin 4 falsa). El desinflado brusco durante la sstole facilita el vaciamiento del ventrculo izquierdo y, por tanto, una disminucin de la postcarga y de la tensin del VI (opcin 2 falsa), pero no influye en la precarga (opcin 5 falsa). Por todo esto, el gasto cardaco aumenta 0,5-0,7 litros/minuto. De esta forma, si recordamos la frmula TA = Gasto cardaco x Resistencias vasculares, vemos como la TA aumenta a expensas del primer componente y no de la vasoconstriccin perifrica (opcin 1 falsa). Ms bien ocurre todo lo contrario, es decir, una vasodilatacin perifrica que mejora el flujo renal (opcin 3 verdadera). No debemos olvidar que el baln de contrapulsacin est contraindicado en la insuficiencia artica y en la diseccin artica, y que sus indicaciones principales son: shock cardiognico, complicaciones mecnicas del IAM, angor inestable resistente al tratamiento mdico en preparacin para angiografa urgente y bajo gasto tras ciruga cardaca.

T7
P005

Bradiarritmias

MIR 2011-2012

Pregunta vinculada a la imagen n. 3 del examen MIR. Se trata en este caso de un sncope de marcado perfil cardiognico, ya que segn se nos refiere en el enunciado, el episodio aconteci mientras el paciente estaba caminando y fue brusco sin estar precedido de sntomas prodrmicos, lo que debe orientar hacia un posible origen cardaco del episodio sincopal. El electrocardiograma muestra la presencia de ondas auriculares (ondas p) que son rtmicas entre s a unos 70 lpm con morfologa sinusal (positivas en cara inferior: DII, DIII y aVF y negativas en aVR, isodifsicas en V1). Los complejos QRS son rtmicos entre s a unos 50 lpm, sin ninguna relacin con los complejos QRS (estn disociadas las aurculas de los ventrculos), lo que sugiere que se trata de un ritmo de escape probablemente a nivel del nodo AV-His, dado que los complejos QRS son estrechos (lo que implica que los ventrculos se depolarizan por el sistema de conduccin normal).

DISTOLE

SSTOLE

Desgloses comentados

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Cardiologa
Al existir disociacin auriculoventricular (ninguna onda P se sigue de complejo QRS) se trata pues de un bloqueo AV de tercer grado o completo. En el bloqueo de segundo grado, algunas ondas P se siguen de QRS con prolongacin progresiva del intervalo PR hasta la P bloqueada (tipo I o Wenckebach) reanudando el ciclo, o sin prolongacin progresiva del PR (tipo II o Mobitz) y en el bloqueo AV de primer grado todas las P se siguen de QRS pero con un intervalo PR prolongado. En la figura adjunta se muestra un esquema con los diferentes grados de bloqueo AV. P005 (MIR 11-12) P006 (MIR 11-12) Indicaciones generales de los marcapasos
 Bloqueo bifascicular o trifascicular Disfuncin sinusal Bloqueo AV primer grado  Bloqueo AV segundo grado tipo I Bloqueo AV  segundo grado tipo II Bloqueo AV de alto grado Bloqueo AV de tercer grado Bloqueo alternante de ramas Slo cuando haya sntomas secundarios a la bradicardia (astenia, sncope o presncope de repeticin) Ocasionalmente para poder tratar posteriormente la enfermedad del paciente con frmacos frenadores SIEMPRE Otras situaciones Hipersensibilidad del seno carotdeo  Sncope neuromediado cardioinhibidor puro Arritmias ventriculares por bradicardia Terapia de resincronizacin cardaca

P046

MIR 2009-2010

Para comprender plenamente esta pregunta, debemos tener una idea general de los bloqueos auriculoventriculares (BAV) ms importantes. Primer grado: prolongacin del PR. Todas las ondas P conducen. Segundo grado: algunas P conducen, otras no. Existen dos subtipos: -- Mobitz I (Wenkebach): el PR aumenta de latido a latido (duracin no constante). -- Mobitz II: PR constante de latido a latido. Tercer grado: ninguna onda P conduce. Existe disociacin auriculoventricular. Llamamos bloqueo de segundo grado de alto grado al que presenta perodos de dos o ms ondas P consecutivas que no conducen. Clsicamente, se considera que el Mobitz II y el bloqueo de tercer grado son subsidiarios de tratamiento con marcapasos, aunque el paciente est asintomtico. Aunque en algunos casos de Mobitz I puede plantearse la implantacin de un marcapasos, no es la actitud habitual cuando el paciente est asintomtico, por lo que la respuesta 2 no sera correcta. Dentro de los trastornos de la conduccin intraventricular, el bloqueo de rama alternante se considera indicacin para implantar un marcapasos (respuesta 3 correcta), lo mismo que los bloqueos de rama uni o bifasciculares con intervalo HV basal superior a 70 mseg o por encima de 100 mseg tras sobrecarga farmacolgica.

P006

MIR 2011-2012

Pregunta vinculada a la imagen n. 3 del examen MIR. El tratamiento del bloqueo AV de tercer grado o completo es el implante de un marcapasos. Bien es cierto, que si se sospecha que la causa que ha producido el bloqueo es reversible (como puede ser la intoxicacin por digoxina, el empleo de frmacos frenadores del nodo AV como betabloqueantes, calcioantagonistas o antiarrtmicos), lo razonable es utilizar un marcapasos transitorio en el que el generador de impulsos que se encarga de analizar el ritmo y emitir los impulsos para producir los latidos estimulados se mantiene fuera del organismo (por tanto, reutilizable), conectado al extremo proximal del electrocatter cuya punta se ubica en el ventrculo derecho por acceso venos central. Una vez que se haya resuelto la causa del bloqueo, si este desaparece, se podra retirar el marcapasos transitorio evitando aquellas circunstancias que facilitan el bloqueo AV en el futuro. Pero si no hay aparentemente ningn mecanismo que justifique el episodio de bloqueo, como parece el caso que nos presentan, hay que considerar que la causa ms probable es la fibrocalcificacin o degeneracin del sistema de conduccin cardaco (enfermedad de Lev-Lenegre) que es en principio irreversible, por lo que la indicacin de marcapasos definitivo de entrada parece clara. En la tabla se resumen las indicaciones actuales para implante de un marcapasos.

T8
P055

Taquiarritmias

MIR 2010-2011

Una pregunta de dificultad media sobre taquiarritmias, que nos muestra un caso tpico de taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP) por reentrada intranodal. En esta pregunta, debemos fijarnos bien en los siguientes detalles: Nos hablan de un comienzo brusco, lo que sugiere que el mecanismo de produccin de la arritmia sera un circuito de reentrada.

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Desgloses comentados

Cardiologa
P055 (MIR 10-11) Taquicardia supraventricular paroxstica (intranodal comn)

El QRS es estrecho, lo que descarta una arritmia ventricular. Aunque no se aprecian ondas P, no puede tratarse de una fibrilacin auricular, porque nos dicen que el ritmo es regular. El motivo por el que no encontramos ondas P es la frecuencia cardaca, que est muy incrementada (los QRS estarn muy prximos entre s), y que en la TSVP el ritmo cardaco se origina en el nodo AV (ritmo de la unin). Por ello, el impulso elctrico alcanza a la vez aurculas y ventrculos, quedando las ondas P ocultas en los complejos QRS. Se trata de un paciente joven sin cardiopata de base, cuya queja principal son las palpitaciones. Todos estos datos son muy caractersticos de la TSVP por reentrada intranodal, cuyo tratamiento urgente trata de interrumpir el circuito de reentrada, con lo que la taquicardia ceder bruscamente. Esto puede conseguirse con maniobras vagales, que no aparecen entre las respuestas, o tambin con adenosina, que produce un bloqueo muy breve en el nodo AV, pero muy intenso, que en la mayor parte de los casos revierte el episodio de taquicardia (respuesta 2 correcta).

asociacin con la enfermedad de Ebstein, que es la anomala que con mayor frecuencia se asocia al WPW. Es conveniente recordar que esta anomala forma parte del diagnstico diferencial de las cardiopatas congnitas cianticas y son factores de riesgo para su desarrollo la exposicin a litio y benzodiacepinas durante el embarazo. No hay que olvidar la gran utilidad del ecocardiograma en el diagnstico y estudio de las valvulopatas y de las cardiopatas congnitas (respuesta 3 correcta). Al tener una taquicardia paroxstica asociada es conveniente la realizacin de un Holter y una ergometra para completar el estudio (respuesta 4 correcta). La ablacin de la va accesoria con radiofrecuencia es el tratamiento de eleccin en pacientes con episodios de taquicardia sintomtica recurrente no controlada con frmacos, deportistas o profesionales de riesgo (pilotos). En pacientes asintomticos se recomienda la observacin clnica (respuesta 5 correcta). Aunque la taquicardia paroxstica puede debutar con una insuficiencia cardaca no es el caso al encontrarse el nio asintomtico (respuesta 1 falsa), por otro lado, podemos acertar la pregunta por exclusin. Hay que fijarse en la redaccin de las respuestas, puede, es conveniente (muy laxas, probablemente ciertas), a la hora de descartar opciones.

P154

MIR 2010-2011

Pregunta importante acerca del sndrome de Wolff-Parkinson-White que ya se ha preguntado en convocatorias anteriores. Cuando se habla del sndrome de Wolff-Parkinson-White, no solamente existe preexcitacin ventricular (PR corto ms onda ), sino tambin algn tipo de taquicardia paroxstica sobreaadida. El sndrome de WPW es una causa relativamente frecuente de taquicardia en el beb y en el nio. Se presenta habitualmente en forma de taquicardia supraventricular paroxstica (respuesta 2 correcta), aunque tambin puede hacerlo mediante una fibrilacin auricular, cuya actuacin es urgente con cardioversin elctrica. El soplo inocente descubierto en la auscultacin nos hace sospechar su

P229

MIR 2010-2011

Pregunta aparentemente difcil, de un tema de Cardiologa que ha aparecido poco en el examen MIR. En este caso, es suficiente con tener claras unas nociones bsicas sobre la reanimacin cardiopulmonar. Las alteraciones del ritmo cardaco que pueden conducir a parada cardaca son: en un 90% de los casos la fibrilacin ventricular (precedida o no de TV) y en un 10% la asistolia y disociacin electromecnica. La FV se trata con desfibrilador (choque) y la asistolia con adrenalina como primera opcin. Por ello la respuesta correcta (en este caso la falsa) es la 1, puesto que la asistolia no es un ritmo desfibrilable.

Desgloses comentados

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Cardiologa
El resto de las respuestas son detalles poco importantes, que no es rentable memorizar. S es interesante la respuesta 3: la adrenalina es la catecolamina de eleccin en la parada cardaca. Este frmaco estimula los receptores -1, -2 y incrementando la contractilidad, la frecuencia cardaca y las resistencias perifricas, a diferencia de la noradrenalina, que estimula principalmente el receptor -1, produciendo vasoconstriccin. Con relacin a la muerte sbita, es interesante recordar que la causa ms frecuente es la cardiopata isqumica. 2. Profilaxis de nuevos episodios. Realizada la cardioversin debemos valorar la necesidad de un tratamiento preventivo. La amiodarona es el frmaco ms eficaz para prevenir recurrencias, pero puede producir efectos secundarios importantes a largo plazo. Por ello, es importante valorar si realmente es necesario en funcin de las caractersticas clnicas del paciente. 3. Profilaxis de la tromboembolia. Debemos anticoagular crnicamente a los pacientes con alto riesgo embolgeno. Esto es aplicable tanto para la FA crnica como para la FA paroxstica y disminuye la mortalidad.

P045

MIR 2010-2011

El tratamiento de la fibrilacin auricular (FA) ha sido preguntado en numerosas ocasiones. Veamos, a continuacin, las principales ideas sobre su tratamiento. P045 (MIR 09-10) Manejo ante una fibrilacin auricular
1. Control frecuencia cardaca 1. Digoxina 2. Betabloqueantes 3. Verapamil/ Diltiazem 2. Merece la pena revertir a ritmo sinusal? En funcin de dos parmetros: 1. Dilatacin auricular: >55mm. de dimetro, no compensa 2. Tiempo que lleva en FA: >6-12 meses, no sirve para nada. Recidivara 3. Tiempo de evolucin de la FA En funcin de dos parmetros: 1. <48 horas: cardioversin a. Farmacolgica: antiarrtmicos de clase Ic (salvo IC o cardiopata estructural importante, en la que se prefiere amiodarona) b. Elctrica: Desfibrilador 2. >48 horas: a. Anticoagular 3-4 semanas (Puede suprimirse este paso si en la ECO transesofgica se demuestra ausencia de trombos en aurcula o en orejuela) b. Posteriormente cardiovertir c. Despus mantener anticoagulacin 3-4 semanas ms 4. Indicaciones de anticoagulacin oral crnica: 1. Alto riesgo embolgeno a. AP embolia o AIT b. EM c. Prtesis valvulares No FR 2. Factores de riesgo moderados a. HTA b. DM c. IC d. >75 aos e. FE 35%

La respuesta incorrecta es la 2, puesto que los pacientes jvenes sin cardiopata de base no precisan anticoagulacin. Puede ser suficiente con un antiagregante, e incluso ningn tratamiento, en algunos casos.

P202

MIR 2009-2010

Una pregunta de dificultad media-alta. No obstante, puede responderse de forma directa a travs de nuestro Manual de Cardiologa. Algunos frmacos son conocidos porque prolongan el QT: antidepresivos tricclicos, neurolpticos (entre ellos, pimocide, que es lo que est tomando el paciente). La dificultad estara en elegir el antibitico que pudiera colaborar con este efecto. La clave est en darse cuenta de que la claritromicina es un macrlido. Este grupo de frmacos son inhibidores del sistema microsomal heptico, lo que podra incrementar los niveles sricos de otras molculas al no ser degradadas, como el pimocide. De esta manera, se producira el alargamiento del QT. Incluso sin hacer este razonamiento, la claritromicina se menciona en la tabla del tema correspondiente, sobre las causas farmacolgicas de prolongacin del QT.

P031

MIR 2008-2009

Antiagregar 1FR moderado Antiagregar o anticoagular 2 FR moderados ACO 1FR elevado ACO

Las extrasstoles ventriculares son muy frecuentes y aparecen, en algn momento, en la mayora de las personas sanas, aunque casi siempre son totalmente asintomticas. No obstante, hay un reducido nmero de individuos que tiene una especial sensibilidad y notan las extrasstoles como vuelcos del corazn, lo que les crea ansiedad. Esa sensacin de vuelco suele ser por la pausa compensadora que sigue a la extrasstole, que incrementa el llenado cardaco y la contraccin siguiente es ms fuerte. Las extrasstoles ventriculares carecen de importancia real y no se asocian a arritmias malignas, siempre y cuando el paciente tenga un corazn estructuralmente normal. Adems, pueden ser expresin de otra enfermedad subyacente, como el hipertiroidismo o la anemia, que conviene descartar. Una vez que estamos seguros de que el paciente est sano (tal como nos expresan en esta pregunta), lo ms importante es tranquilizarle y explicarle qu factores pueden hacer que sean ms intensas y frecuentes (estrs, estimulantes como la cafena o el tabaco). Por ello, la respuesta correcta es la 5. Si, a pesar de esto, les producen muchas molestias, se puede emplear un betabloqueante, que disminuye el nmero e intensidad de las extrasstoles. No est indicado usar antiarrtmicos por sus efectos secundarios, que podran ser incluso arritmias graves, ni tampoco aspirina, como dicen el resto de las opciones.

1. Reestablecimiento del ritmo sinusal. La probabilidades de conseguirlo dependen de la duracin (poco eficaz si lleva ms de seis meses) y del tamao de la aurcula (cuanto ms dilatada, ms improbable). Dependiendo de cmo es tolerada y de la edad del paciente, se valorar la conveniencia de intentar cardiovertirla. Existen dos alternativas: Frmacos antiarrtmicos. Son menos eficaces que la cardioversin elctrica. Suelen emplearse la flecainida y la propafenona, aunque la amiodarona tambin podra emplearse en ciertos casos. Cardioversin elctrica. Ms eficaz. Es de eleccin cuando la arritmia es mal tolerada hemodinmicamente. Recuerda que, antes de cardiovertirla, se debe descartar la presencia de trombos intraauriculares o, en su defecto, anticoagular durante 3-4 semanas antes de intentarlo. Tambin se debe anticoagular durante las 4 semanas posteriores.

P031

MIR 2007-2008

En la fibrilacin auricular, se ha de realizar anticoagulacin de forma crnica en los pacientes que presentanalto riesgo de padecer episodios embli-

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Desgloses comentados

Cardiologa
cos, tanto si se trata de una FA permanente como de una FA paroxstica. No obstante, la excepcin a la regla son los pacientes jvenes sin factores de riesgo emblico, en cuyo caso podramos limitarnos a la antiagregacin. sombra que en un paciente previamente sano. Empeoran el pronstico vital, puesto que la fibrilacin ventricular es ms comn en estos casos. En la siguiente tabla podrs ver las principales caractersticas de las extrasstoles. P031 (MIR 06-07) Extrasstoles
EXTRASSTOLES AURICULARES Alteraciones ECG Pausas Prevalencia
2. Merece la pena revertir a ritmo sinusal? En funcin de dos parmetros: 1. Dilatacin auricular: >55mm. de dimetro, no compensa 2. Tiempo que lleva en FA: >6-12 meses, no sirve para nada. Recidivara 3. Tiempo de evolucin de la FA En funcin de dos parmetros: 1. <48 horas: cardioversin a. Farmacolgica: antiarrtmicos de clase Ic (salvo IC o cardiopata estructural importante, en la que se prefiere amiodarona) b. Elctrica: Desfibrilador 2. >48 horas: a. Anticoagular 3-4 semanas (Puede suprimirse este paso si en la ECO transesofgica se demuestra ausencia de trombos en aurcula o en orejuela) b. Posteriormente cardiovertir c. Despus mantener anticoagulacin 3-4 semanas ms 4. Indicaciones de anticoagulacin oral crnica: 1. Alto riesgo embolgeno a. AP embolia o AIT b. EM c. Prtesis valvulares No FR 2. Factores de riesgo moderados a. HTA b. DM c. IC d. >75 aos e. FE 35%

P029

MIR 2006-2007

Los pacientes con fibrilacin auricular deben, en general, anticoagulados crnicamente. De esta forma, se reduce el riesgo de embolias de origen cardaco, y esto disminuye la mortalidad. Existe un subgrupo de pacientes en los que no es necesario anticoagular, sino simplemente antiagregacin: P029 (MIR 06-07) Manejo ante una fibrilacin auricular
1. Control frecuencia cardaca 1. Digoxina 2. Betabloqueantes 3. Verapamil/ Diltiazem

EXTRASSTOLES VENTRICULARES QRS antes de tiempo QRS ancho Compensadoras

P antes de tiempo QRS normal No compensadoras

60% de adultos lo presentan Importancia clnica en efectos de cardiopata isqumica si son frecuentes, completos o fenmenos de R sobre T Pausas compensadoras

Repercusin

No importancia patolgica

Tratamiento

Betabloqueantes si molestias

P120

MIR 2005-2006

Pregunta fcil acerca de un concepto repetido en otras convocatorias. Nos encontramos ante un caso de accidente isqumico cerebral, en una mujer de 68 aos, con antecedentes de ACVA, HTA, DM tipo 2, cardiopata isqumica y fibrilacin auricular crnica (FA) con varios fracasos de reversin a ritmo sinusal. Es muy probable que, tanto su antecedente de ACVA como el episodio actual de AIT, se deban a un embolismo cardaco, producto de la FA, y se ha demostrado que en estos casos la anticoagulacin a largo plazo con dicumarnicos es eficaz para la prevencin primaria de la patologa vascular cerebral. En la fibrilacin auricular asociada a patologa valvular es la teraputica de eleccin; en la fibrilacin auricular no valvular depende de si existen o no otros factores de riesgo: en pacientes mayores de 65 aos y con factores de riesgo asociados est indicada la anticoagulacin de baja intensidad. En pacientes menores de 60 aos y sin factores de riesgo asociados (por tanto, la mujer del caso clnico no entra en esta opcin), la teraputica antiagregante con aspirina parece ms recomendable. La antiagregacin con aspirina o clopidogrel es de eleccin en la prevencin secundaria de la patologa vascular cerebral con origen en el territorio carotdeo o vertebrobasilar (opciones 2, 3 y 4 incorrectas). La reversin farmacolgica ya ha sido ineficaz en otras ocasiones en esta paciente, as que la opcin 5 tambin es incorrecta.

Antiagregar 1FR moderado Antiagregar o anticoagular 2 FR moderados ACO 1FR elevado ACO

pacientes menores de 60 aos sin factores de riesgo cardiovascular. El nico caso que se ajusta a esta excepcin es el de la respuesta 1. El resto de las opciones presentan pacientes mayores y/o con alteraciones valvulares.

P031

MIR 2006-2007

Este concepto ha aparecido en el examen MIR hace algunos aos. Los extrasstoles ventriculares son un fenmeno muy frecuente, y en muchos casos no implican enfermedades cardacas. La mayora de los adultos sanos los padecen alguna vez, de forma sintomtica o no. Por este motivo, su aparicin en un Holter no implica tratamiento inmediato, puesto que la mayora de las veces se trata de un fenmeno absolutamente benigno. En caso de aparecer en pacientes con infarto previo, el tratamiento no es la flecainida, sino los betabloqueantes. La nica opcin correcta, por tanto, es la 4. Los extrasstoles ventriculares en un paciente con infarto previo y disfuncin ventricular tienen una lectura mucho ms

P030

MIR 2004-2005

Las taquicardias por reentrada intranodal se caracterizan por su instauracin sbita (y tambin por su terminacin repentina). La causa ms reiterada es la taquicardia supraventricular paroxstica. Son caractersticas suyas:

Desgloses comentados

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Cardiologa
Mayor incidencia en mujeres de edad media. Sensacin de plpito en el cuello. Desaparece con maniobras vagales (bloquean el nodo AV). Tratamiento farmacolgico: frmacos frenadores del nodo AV. Si son recurrentes, la ablacin con radiofrecuencia de la va lenta intranodal tiene una eficacia de casi el 100%. La extrasistolia ventricular (EV) asintomtica en pacientes sin cardiopata NO se asocia a peor pronstico ni requiere tratamiento (opcin 3 correcta). En aquellos con cardiopata, su presencia tiende a indicar la gravedad de la misma, sobre todo si son frecuentes o complejos (opcin 5 falsa) y, posiblemente, cuando existe fenmeno R sobre T, que puede inducir una TV o FV. En el ECG, no se ven ondas P, puesto que estn ocultas en el QRS, dado que la contraccin auricular coincide con la del ventrculo, al marcar el ritmo cardaco el nodo AV (respuesta 3 falsa).

P203

MIR 2003-2004

La causa ms frecuente de taquicardia ventricular (TV) es la cardiopata isqumica, y no slo en Espaa, fundamentalmente cuando se trata de TV sostenida. Generalmente son las TV sostenidas (duran ms de 30 segundos) y las que presentan una frecuencia ms elevada, las que suelen producir alteraciones hemodinmicas y sntomas como isquemia miocrdica y sncope. Tambin las manifestaciones clnicas sern ms graves en pacientes con disfuncin ventricular izquierda, es decir, con mayor afectacin del miocardio. La opcin nmero 5, es falsa, ya que si bien es cierto que el tratamiento de la TV con compromiso hemodinmico es la cardioversin elctrica, cuando no se da dicho compromiso el tratamiento puede ser farmacolgico con amiodarona o procainamida intravenosa, pero no con verapamilo, que se usa para el tratamiento de las taquicardias supraventriculares paroxsticas. Por otro lado, la respuesta nmero 3 no es correcta, ya que la aparicin de una disociacin auriculoventricular en el ECG durante una taquicardia con ORS ancho, no es un signo patognomnico del origen ventricular de la taquicardia, por la que finalmente la pregunta fue anulada.

En cuanto al tratamiento de las EV: En pacientes SIN cardiopata no est aconsejado el tratamiento antiarrtmico para eliminar la extrasistolia. nicamente, en el caso de que el paciente presente sntomas relacionados con la misma debe plantearse la necesidad de un tratamiento sintomtico que se basar inicialmente en la eliminacin de factores desencadenantes (caf, tabaco, alcohol). En caso de persistencia de los sntomas, la nica medicacin antiarrtmica indicada son los betabloqueantes. En pacientes CON cardiopata estructural, no se ha demostrado que el tratamiento de las EV mejore el pronstico (opcin 4 falsa). Sin embargo, en este grupo de pacientes se ha demostrado claramente que la administracin de frmacos antiarrtmicos de clase I es nociva. En cualquier caso, si las exploraciones sugieren que el paciente tiene un riesgo elevado de sufrir una muerte sbita, el nico tratamiento que realmente la previene es un desfibrilador automtico implantable. En la pregunta 31 de MIR 06-07, puedes encontrar las principales caractersticas de las extrasstoles.

P036

MIR 2001-2002

P095

MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad moderada que requiere conocer el sustrato anatomopatolgico y, por tanto, el tratamiento del flutter. El flutter se define electrofisiolgicamente como una macrorreentrada en la aurcula derecha, en la que la activacin auricular se produce de manera crneo-caudal en la pared lateral de la aurcula derecha, para alcanzar la regin del istmo cavotricuspdeo y propagarse posteriormente de manera caudocraneal a nivel del septum hasta alcanzar el techo de la aurcula derecha. Por tanto, la ablacin del istmo cavotricuspdeo obtiene un porcentaje de xitos cercano al 95% en el flutter istmo-dependiente o comn (el ms habitual), en el que la reentrada utiliza esta estructura como parte del circuito (opcin 3 correcta). No obstante, se puede realizar tambin la prevencin de recurrencias con los mismos frmacos que se usan en la FA; por ejemplo, la amiodarona (opcin 5), que en este caso es menos eficaz que la ablacin con catter y radiofrecuencia.

Como viene siendo habitual, han preguntado por la ausencia de ondas a en el pulso venoso yugular en la fibrilacin auricular (respuesta 5 correcta). La onda a del pulso venoso se debe a la contraccin auricular. sta conlleva un aumento de la presin en la aurcula, que se transmite retrgradamente a la cava superior, los troncos supraarticos y la yugular interna. En la estenosis mitral en pacientes con ritmo sinusal e hipertensin pulmonar importante o estenosis tricspide asociada, el pulso venoso yugular muestra ondas a prominentes debidas a una enrgica sstole auricular derecha. No obstante, cuando existe fibrilacin auricular, la aurcula no se contrae eficazmente, desaparece la onda a y tambin el seno x (se debe a la relajacin de la aurcula, que favorece el retorno venoso, por lo que la vena yugular se vaca) y el pulso yugular slo manifiesta una expansin nica durante la sstole (onda c-v). Son hallazgos a la auscultacin en una estenosis mitral reumtica: Aumento de la intensidad del primer tono, al cerrarse las valvas de la mitral engrosadas (respuesta 1 incorrecta, ya que s est presente un primer tono fuerte). Cuando hay hipertensin pulmonar asociada, se genera un aumento del componente pulmonar del 2R y se retrasa el cierre de la pulmonar, as que el segundo tono est ampliamente desdoblado (respuesta 2 incorrecta). Poco despus del 2R se produce el chasquido de apertura mitral (respuesta 4 incorrecta). Es ms prximo al 2R cuanto ms severa es la estenosis. Soplo diastlico de llenado (respuesta 3 incorrecta) que aparece despus del chasquido de apertura. Si est en ritmo sinusal hay refuerzo presistlico. La intensidad no est relacionada con la severidad de la estenosis pero s con la duracin, siendo holodiastlico cuando es grave.

P096

MIR 2002-2003

P042

MIR 2001-2002

Pregunta sencilla pero que requiere tener muy claros los conceptos bsicos del manejo de la extrasistolia.

La fibrilacin y la anticoagulacin son uno de los temas ms preguntados en el MIR, as que hay que tener claras las indicaciones de tratamiento.

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Desgloses comentados

Cardiologa
En los pacientes con fibrilacin auricular que tienen riesgo de formacin de trombos en la aurcula y, por tanto, de embolismos sistmicos, est indicada la anticoagulacin o la antiagregacin crnicas. stos son: En los que no se consigue revertir a ritmo sinusal. En los que no merece la pena intentar la cardioversin por tener una aurcula de dimetro mayor de 5-6 cm o por persistir en FA ms de 6-12 meses. Los pacientes con fibrilacin auricular en los que est indicada la anticoagulacin oral manteniendo el INR entre 2-3 son: Cardipatas (respuesta 1 y 5 incorrectas) Antecedentes de embolismos (respuesta 2 incorrecta). Factores de riesgo cardiovascular (DM, HTA, etc.) Mayores de 65 aos. teccin y es un hbito cardiosaludable. Por el contrario, cuando la ingesta es elevada, se convierte en un factor de riesgo cardiovascular. Esto podra hacer pensar que la pregunta es dudosa, pero debemos tener en cuenta todas las opciones, y las cuatro restantes aumentan claramente el riesgo cardiovascular, por lo que la opcin ms adecuada es la 3.

P140

MIR 2005-2006

Pregunta muy difcil sobre estudios preoperatorios a la que no debes conceder excesiva importancia. La opcin correcta es la opcin 1 porque no existe indicacin, en general, de retirar esta medicacin antes de una intervencin quirrgica. El resto de las opciones dicen justo lo contrario a la realidad. Cabe destacar la opcin 3, porque nos intentan confundir. Recuerda que la heparina en dosis profilcticas se usa para la prevencin de la trombosis venosa profunda (TVP). Tales dosis no son las que se asocian con hemorragias significativas, sino las teraputicas.

De modo que el grupo en el que se prefiere la antiagregacin crnica son los jvenes y sanos con FA aislada (respuesta 4 correcta). No olvides que, en los pacientes que tengan slo uno de los siguientes factores de moderado riesgo, se puede elegir entre antiagregar o anticoagular: mayores de 75 aos, diabetes, hipertensin arterial, insuficiencia cardaca o FEVI menor de 35%. Todo paciente que reciba una prtesis valvular mecnica requiere tratamiento anticoagulante permanente, debido a la tendencia de estas prtesis a producir embolismos, a pesar de que supone cierto riesgo de hemorragia (respuesta 3 incorrecta). En la pregunta 29 de MIR 06-07, encontrars las pautas para el manejo de la fibrilacin auricular, incluidas las indicaciones de anticoagulacin.

P220

MIR 2005-2006

La forma ms fcil de acertar esta pregunta es por exclusin, buscando al menos un error en cada respuesta. P220 (MIR 04-05) Principales factores de riesgo cardiovascular (JNC-7) Hipertensin arterial Consumo de tabaco, particularmente cigarrillos Obesidad, ndice de masa corporal >=30 kg/m2 Sedentarismo Dislipemia, LDL-colesterol elevado o HDL-colesterol bajo Diabetes Microalbuminuria Filtrado glomerular estimado < 60 ml/min Edad > 55 aos en varones y > 65 aos en mujeres Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, en varones menores de 55 aos o mujeres menores de 65 aos

P046

MIR 2001-2002

Ante una taquicardia en el servicio de urgencias lo primero que hay que hacer es diagnosticar el tipo y origen de la taquicardia mediante un ECG. Las taquicardias supraventriculares paroxsticas son taquicardias regulares con el QRS estrecho (a no ser que conduzcan con bloqueo de rama u otras alteraciones de la conduccin). La causa ms genrica de estas arritmias es por reentrada, sobre todo por reentrada intranodal. Este tipo de taquicardia aparece y desaparece bruscamente, puede producir palpitaciones, hipotensin arterial, sncope, insuficiencia cardaca o angina. A la exploracin puede haber ondas a can regulares en el pulso venoso con cada latido. Si hay compromiso hemodinmico, lo primero a realizar es la cardioversin elctrica. Si no lo hay, habra que intentar frenar la taquicardia, primero con maniobras vagales (por ejemplo, con masaje del seno carotdeo, inmersin de la cara en agua fra, presionar los globos oculares, etc.), y si as no revierte a ritmo sinusal, se administran frmacos va intravenosa, como el ATP, la adenosina o el verapamilo (respuesta 1 correcta).

T9
P071

Cardiopata isqumica. Generalidades

MIR 2008-2009

1. Su falsedad es obvia. Estar sano no significa no tomar medidas preventivas. Se puede dejar de estarlo,... 2. Pasa por alto los factores de riesgo cardiovascular. Adems, la citologa no puede ser cada tres aos, ya que no se ha realizado ninguna desde los 18, lo que implica un seguimiento ms estrecho (anual) durante los aos siguientes. 4. Observa la cantidad de pruebas que pide y con qu frecuencia (cada ao!). Una revisin tan exhaustiva y frecuente servir para hacerse amigo del mdico y para arruinar al sistema sanitario. Cmo vas a realizar un perfil tiroideo anual, con densitometra y Rx de trax inclusive? Claro, y tambin biopsia cerebral, SPECT, PET, tacto rectal,... 5. El intervalo con el que han de realizarse las mamografas son bianuales, no anuales. Por otra parte, las citologas vaginales solamente tendran que ser anuales durante los aos siguientes, pudiendo despus espaciarse si los resultados son negativos. En caso de sangrado vaginal habra que consultar, pero no se realizara rutinariamente una ECO transvaginal cada ao. Por tanto, la respuesta correcta es la 3.

El efecto del alcohol sobre la mortalidad cardiovascular depende de la dosis diaria. Si se trata de un consumo moderado, acta como factor de pro-

Desgloses comentados

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Cardiologa
P206

MIR 2003-2004

Pregunta de dificultad media del tema factores de riesgo cardiovascular. La hiperfibrinogenemia en la actualidad se considera como factor de riesgo cardiovascular (FRCV), junto con otros factores como la homocistena, la protena C reactiva,... Dentro de los clsicos FRCV destacan: Hipercolesterolemia: elevacin de colesterol LDL y niveles bajos de HDL independientemente de las cifras de colesterol total Diabetes mellitus: tanto tipo 1 como tipo 2, pero sobre todo por sus efectos a nivel macrovascular. Hipertensin arterial: factor de riesgo tanto para cardiopata isqumica como para enfermedad cerebrovascular. Tabaquismo: es el ms reiterativo de los factores de riesgo modificables. Al dejar de fumar el riesgo cardiovascular disminuye a partir de 6-12 meses y se iguala al de un no fumador en 15 aos. Por eso, consideramos que la respuesta 5 es correcta, puesto que no especifica el tiempo que se tarda en disminuir el riesgo. Por tanto, esta pregunta es impugnable. La terapia hormonal sustitutiva en la postmenopausia no disminuye el riesgo cardiovascular. Otros factores de riesgo aparecen resumidos en la siguiente tabla. P206 (MIR 03-04) Principales factores de riesgo cardiovascular (JNC-7)
1. Modificables: Hbitos de vida (tabaquismo, obesidad, sedentarismo) Hiperlipidemia HTA Resistencia a la insulina y diabetes mellitus 1. No Modificables: Edad Sexo Factores genticos (Ha familiar) 1. Otros factores riesgo: Hiperhomocisteinemia Lipoprotena A Hiperfibrinogenemia Protena C reactiva* *No hay datos claros sobre si estos son factores de riesgo o marcadores de riesgo

La descendente o interventricular posterior (respuesta 2 incorrecta) irriga la cara inferior del ventrculo izquierdo, el ventrculo derecho y la porcin posterior del tabique interventricular. Da lugar al concepto de dominancia, que es derecha en un 75% de los casos (respuesta 1 incorrecta).

La irrigacin del sistema de conduccin cardaco es la siguiente: el nodo sinusal, irrigado en un 55% de los casos por la CD y en un 45% por la circunfleja, el nodo AV irrigado, generalmente, por la CD (90%) y en el resto por la circunfleja (respuesta 4 correcta) y el haz de His por la descendente anterior. En la siguiente figura puedes ver la vascularizacin cardaca de forma esquemtica. P239 (MIR 01-02) Vascularizacin cardaca
Arteria coronaria izquierda Aorta Arteria circunfleja Arteria coronaria derecha Arteria descendente anterior izquierda

Cara ant., septo y cara lateral Cara inferior ventrculo derecho

Cara posterior, lateral e inferior

Has de His

55% --------------------------------- Nodo sinusal -------------------- 45% 90% ---------------------------------- Nodo AV -------------------- 10%

P239

MIR 2001-2002

T10
P054

Cardiopata isqumica. Angina de pecho

Vamos a hacer un breve repaso de la circulacin y la irrigacin coronaria. El miocardio recibe sangre de dos arterias, la coronaria izquierda (CI) y la coronaria derecha (CD), que se originan en la aorta ascendente poco despus de su nacimiento (respuesta 5 incorrecta). La CI se bifurca en dos arterias: La descendente anterior o interventricular anterior, que recorre el surco interventricular anterior. Irriga la parte anterior del tabique y la pared ventricular anterior. La circunfleja, que recorre el surco auriculoventricular izquierdo. Irriga la cara lateral del ventrculo izquierdo (respuesta 3 incorrecta). La CD da dos tipos de ramas: Las marginales agudas irrigan la pared del ventrculo derecho.

MIR 2011-2012

Se trata de un paciente con angina de esfuerzos en clase funcional II de la Canadian Cardiovascular Society (angor con esfuerzos moderados). En este caso, aunque no nos citan marcadores de alto riesgo, el paciente finalmente se ha sometido a una coronariografa, en la que aparece una enfermedad coronaria de los 3 vasos principales susceptible de revascularizacin (buenos lechos distales) y un claro marcador asociado de mal pronstico que es la disfuncin ventricular sistlica por lo que no hay ninguna duda de que, adems del tratamiento mdico, el paciente precisa de un tratamiento de revascularizacin. A la hora de elegir la opcin de revascularizacin quirrgica o mediante angioplastia, aunque en casos seleccionados un paciente de las caracte-

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Desgloses comentados

Cardiologa
rsticas del que se nos muestra podra someterse a revascularizacin percutnea, las recomendaciones generales basadas en la evidencia cientfica disponible en la actualidad en el caso de la enfermedad de tronco coronario izquierdo y/o enfermedad de los 3 vasos, especialmente en presencia de disfuncin sistlica hacen preferible la opcin de revascularizacin quirrgica mediante la colocacin de puentes aortocoronarios (bypass) apropiados, dado que el resultado a largo plazo es ms resolutivo que mediante angioplastia. -bloqueantes. Son los antianginosos de eleccin, y deben utilizarse siempre que sea posible, salvo contraindicaciones (que en este caso no existen). Anticoagulacin (heparina). En el sndrome coronario agudo sin elevacin del ST, la lesin subyacente es una trombosis de una placa de ateroma en la mayor parte de los casos. La anticoagulacin tiene como objetivo limitar la expansin del trombo hacia una oclusin total del vaso. La tabla muestra la tcnica preferida para revascularizacin en funcin de la anatoma coronaria. P054 (MIR 11-12) Tcnica de revascularizacin preferida segn la anatoma coronaria, funcin ventricular y presencia o ausencia de diabetes
ANATOMA CORONARIA Enfermedad del tronco coronario izquierdo Enfermedad de tres vasos con FEVI deprimida Enfermedad multivaso y diabetes Enfermedad de tres vasos con FEVI normal Enfermedad de dos vasos incluyendo la DA proximal Enfermedad de dos vasos sin incluir la DA proximal Enfermedad de un vaso (DA proximal) Enfermedad de un vaso (no siendo la DA proximal) TCNICA PREFERIDA Ciruga Ciruga Ciruga Ciruga o ACTP ACTP o ciruga ACTP ACTP o ciruga ACTP

No est indicada, en cambio, la fibrinlisis. Esta queda reservada para los sndromes coronarios agudos con elevacin del ST, siempre que se administren dentro de un lmite temporal (idealmente seis horas, aunque hasta las doce horas se podra obtener tambin algn beneficio) (respuesta 4 incorrecta). En este caso, no existe elevacin del ST y, por tanto, este paciente no es tributario de terapia de reperfusin. La nica respuesta posible es, por tanto, la 5.

P007

MIR 2009-2010

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MIR 2011-2012

La cardiopata isqumica es uno de los temas ms frecuentes en el Examen MIR. Hasta esta convocatoria nunca haban planteado un caso clnico con electrocardiograma incluido. No obstante, se trata de una pregunta de dificultad media, a pesar de la innovacin. De acuerdo con la OMS, el diagnstico de infarto agudo de miocardio se realiza en base a los criterios siguientes: Elevacin y posterior cada de las enzimas cardacas especficas (troponinas, cuyo descenso es ms lento, o CPK-mb, ms rpido). Este criterio debe acompaarse al menos de uno de los siguientes: -- Dolor sugestivo de cardiopata isqumica. -- Cambios en el ECG sugestivos de isquemia aguda. -- Desarrollo de nuevas ondas Q. -- Intervencin coronaria reciente, por ejemplo angioplastia. P007 (MIR 09-10) Imagen oficial 4 del MIR. Descenso del ST en las derivaciones I y aVL. Tambin podemos apreciarlo en V3, V4, V5 y V6

Es en la actualidad uno de los marcadores de calidad asistencial de un centro sanitario con capacidad para atender urgencias mdicas, el tiempo que se tarda en registrar un electrocardiograma de superficie de 12 derivaciones a todo paciente que acude al centro por dolor torcico. Ese tiempo debe ser en todo caso menor a 10 minutos segn las recomendaciones internacionales, pues en los sndromes coronarios agudos el tiempo hasta el tratamiento definitivo es definitivo a la hora de mejorar el pronstico al paciente. Slo estara indicado iniciar otras medidas teraputicas inmediatas antes de realizar el ECG en caso de que el paciente est en situacin crtica o en parada cardiorrespiratoria, en cuyo caso el mantenimiento de va area tendra prioridad.

P226

MIR 2010-2011

Pregunta de dificultad media-baja sobre el manejo de los sndromes coronarios agudos. Ante un sndrome coronario agudo, lo primero que tenemos que hacer es clasificarlo en relacin al ECG: con elevacin del ST o sin ella. En este caso, no existe elevacin del ST (lo nico que tenemos es un descenso en las derivaciones de cara inferior). El tratamiento, por tanto, ser: Antiagregacin, preferentemente doble (AAS + clopidogrel), ya que esta combinacin ha demostrado superioridad, en trminos de supervivencia, frente a un solo antiagregante. Histolgico: cambios compatibles con necrosis cardaca en la anatoma patolgica. En este caso clnico se cumple esta definicin de infarto agudo de miocardio. No obstante, la pregunta que nos hacen es bastante ms sencilla: qu es correcto con respecto al ECG? Si lo examinamos con atencin, podemos ver: Existen ondas P. Se trata, por tanto, de ritmo sinusal.

Desgloses comentados

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Cardiologa
Tenemos un claro descenso del ST en las derivaciones I y aVL. Todo lo contrario de lo que dice la respuesta 2, que habla de un descenso. Tambin podemos encontrar dicho descenso en V3, V4, V5 y V6. bloqueo de rama izquierda, pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, tratados con digital (por la cubeta digitlica), etc. Estamos, por tanto, ante un sndrome coronario agudo sin elevacin del ST, lo que antiguamente se conoca como IAM-no Q. De acuerdo con las derivaciones que se afectan, cabe decir que es anterolateral

P008

MIR 2009-2010

Si has considerado la opcin 3, debes revisar con urgencia las indicaciones de coronariografa. Nunca olvides que, para realizarla, hay que valorar el cociente beneficio-riesgo. Y en este caso se trata de un paciente estable que puede ser estudiado, al menos de inicio, con procedimientos no invasivos. A este respecto, conviene que revises la pregunta 35 de esta misma convocatoria, que encontrars en este mismo tema.

Entre las opciones que nos ofrecen, deberamos plantearnos las respuestas 3, 4 o 5. Desde luego, este paciente no padece una pericarditis aguda o un tromboembolismo pulmonar. La pericarditis aguda producira un dolor de caractersticas pleurticas, es decir, no opresivo. Adems, habra elevacin (y no descenso) del ST en prcticamente todas las derivaciones, y difcilmente elevara la troponina I (muy especfica de isquemia). Lo que s puede elevar con cierta frecuencia es la CPK-mb. El tromboembolismo pulmonar cursa como un cuadro de disnea brusca, con una radiografa de trax poco alterada o incluso normal. Tampoco encaja con TEP lo que nos encontramos en el electrocardiograma. La clasificacin de Killip del infarto agudo de miocardio es clnica y los divide en funcin del grado de insuficiencia cardaca acompaante. Killip I. Sin insuficiencia cardaca. Killip II. Insuficiencia cardaca leve (crepitantes, 3-4 tono, congestin pulmonar). Killip III. Edema agudo de pulmn. Killip IV. Shock cardiognico. Para acertarla basta ser coherente con la respuesta que dimos en la pregunta 7, un infarto anterolateral, con lo que slo podra ser la opcin 5. Por otra parte, el paciente tiene signos de insuficiencia cardaca leve, como crepitantes y un cuarto tono, por lo que sera un Killip II.

P034

MIR 2006-2007

La cardiopata isqumica es un tema estrella dentro del bloque de cardiologa. Esta pregunta nos muestra un paciente con sndrome coronario agudo sin elevacin del ST (angina inestable). Habra que considerarlo como paciente de alto riesgo, por la presencia de cambios del ST (descenso) y por la elevacin de las troponinas. La presencia de estas alteraciones aconseja doble antiagregacin, anticoagulacin con heparina, y el empleo de anticuerpos anti-IIb/IIIa (abciximab, tirofiban,). Posteriormente, se realizara una coronariografa, aunque esta actitud escapa al propsito de esta pregunta. En el algoritmo siguiente te resumimos el manejo del sndrome coronario agudo sin elevacin del ST. P034 (MIR 06-07) Manejo del paciente con sndrome coronario agudo sin elevacin del ST
Alto riesgo Riesgo intermedio Bajo riesgo

Ingreso Unidad coronaria

Ingreso Hospital

Considerar manejo ambulatorio

P026

MIR 2008-2009

Antiagregacin (AAS + Clopidogrel) Anticoagulacin Anti IIb-IIIa (alto riesgo) Antianginosos

Una pregunta de dificultad media sobre procedimientos diagnsticos en cardiopata isqumica.

Manejo agresivo precoz Riesgo intermedio Si isquemia recidivante Insuficiencia cardaca Coronariografa Prueba de deteccin isquemia (ergometra, ecocardiogrfica de esfuerzo, medicina nuclear)

En primer lugar, habra que clasificar al paciente dentro de las posibles variedades de cardiopata isqumica. Si analizamos el caso clnico con atencin, nos damos cuenta de que se trata de una angina estable. No entrara en el concepto de angor inestable, que hace referencia a las siguientes situaciones: Angina de reposo. Angina de reciente comienzo (ltimos 2 meses). Angina acelerada: incremento del nmero, intensidad, duracin o umbral de aparicin en un paciente con angor de esfuerzo estable previo. Aunque la ltima vez que tuvo dolor fue hace 10 das, no nos dicen que haya cambiado en intensidad ni umbral de aparicin, y adems lleva tres meses con el problema. Por tanto, siendo una angina estable, habra que plantearse la posibilidad de una ergometra. Sin embargo, en este caso no sera una tcnica adecuada, pues el paciente tiene un bloqueo de rama izquierda, lo que dificulta la interpretacin de los cambios electrocardiogrficos. Esto nos obligara a elegir una prueba de cardiologa nuclear, en este caso la respuesta 5. Precisamente, una de las situaciones en las que se emplean son las alteraciones basales del electrocardiograma, como el

Revascularizacin dependiendo de los hallazgos

Alto riesgo

Bajo riesgo

Alta con tratamiento mdico

P037

MIR 2006-2007

Una pregunta ms sobre cardiopata isqumica, de las muchas que han aparecido en esta convocatoria. Despus del tratamiento mdico (an-

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Desgloses comentados

Cardiologa
P037 (MIR 06-07) Manejo de la cardiopata isqumica
ANGINA ESTABLE (AE) 48 h sin clnica ANGINA INESTABLE (AI) >4-5 das si no complicado

P037

MIR 2004-2005

IAM

Ergometra (valora la isquemia) Ecocardiografa (valora la FEVI)

Arritmias severas Refractaria al tratamiento FEVI disminuida Insuficiencia cardaca ECG en reposo alterado IAM previo Angina post IAM Elevacin de troponina del ST con el dolor

Si: FEV disminuida Insuficiencia cardaca Arritmias severas

Como dice la respuesta 2, la reaparicin de la clnica despus de la angioplastia es sugerente de reinfarto, secundario al traumatismo que la propia angioplastia supone sobre la arteria (diseccin de la ntima y reoclusin). Esto no contraindica una segunda coronariografa, para asegurar el diagnstico y plantear el tratamiento oportuno (respuesta 4 falsa). En esta situacin, puede plantearse una nueva angioplastia, o incluso ciruga de bypass urgente.

P207

MIR 2003-2004

Pregunta fcil sobre el manejo de los sndromes coronarios agudos.

ERGOMETRA POSITIVA No concluyente/Imposibilidad para realizar ergometra/dudosa

Bajo riesgo (*)

(1) ALTO RIESGO EN AE o positiva en AI (*)

Tratamiento mdico

Considerar Gammagrafa con Talio/ dipiridamol y Eco de estrs

Coronariografa Cateterismo

Nos exponen un caso clnico breve de una paciente de 72 aos con dolor anginoso y ECG con descenso del ST. As pues, lo encuadramos dentro de los SCA sin elevacin del ST. El manejo inicial de estos pacientes estriba en antiagregacin (AAS, con clopidogrel, que ha demostrado aumento de supervivencia en combinacin con el AAS, IIB-IIA en alto riesgo (descenso del ST o elevacin de troponina), anticoagulacin y antianginosos (betabloqueantes, nitroglicerina,...). Pero estn contraindicados los fibrinolticos (respuesta 4), que no suponen beneficio e incluso pueden empeorar el pronstico.

P101
Enfermedad 1 vaso Enfermedad 2 vasos Algunos casos 3 vasos Tratamiento de reestenosis o injertos de mamaria y safena Enfermedad del tronco de C.I. Algunos casos 3 vasos (diabticos y frecuentemente, si disfuncin ventricular)

MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad moderada sobre el tema ms preguntado de cardiologa: la cardiopata isqumica. La valoracin del dolor torcico agudo en el servicio de urgencias, para establecer o excluir el diagnstico de isquemia miocrdica, no ha de estar determinada por la respuesta a maniobras teraputicas (opcin 4 correcta). Los criterios diagnsticos de la OMS para el IAM residen en la elevacin y posterior cada de los niveles de enzimas cardacas especficas, acompaado de al menos uno de los siguientes: Dolor de caractersticas isqumicas. ECG compatible con isquemia aguda (ascenso o descenso del ST). Desarrollo de nuevas ondas Q. Intervencin coronaria. Las maniobras teraputicas como el alivio del dolor con anticidos, a pesar de que pueden sugerir patologa gastroesofgica tanto en varones como en mujeres, no excluiran la isquemia miocrdica (opciones 1 y 2 falsas). Del mismo modo, la reproduccin del dolor a la presin sobre el trax sugiere patologa osteomuscular, pero tampoco excluye el diagnstico (opcin 5 falsa). La ausencia de mejora del dolor con NTG no slo no excluye el diagnstico de isquemia, sino que puede estar sugiriendo evolucin a lesin/ infarto (opcin 3 falsa). Por consiguiente, el diagnstico diferencial de la cardiopata isqumica ha de incluir al menos una determinacin de enzimas cardacas especficas.

ACTP

Bypass

Mortalidad < 1 %

Mortalidad < 1 %

IAM < 3 %

5-10 % (pequeos)

xito 1aria 85-90%

xito 1aria 85-90%

Reestenosis 30-45 % 1os 6 meses (20-30 % con el uso de stent, 5-10 % con stents liberadores de frmacos) 10-20% al ao en venosos

* Individualizar con cada paciente. (1) Criterios de alto riesgo de la ergometra: Mala respuesta de la frecuencia cardaca o tensin arterial en el ejercicio (falta de elevacin o descenso) Prueba positiva muy precozmente o a bajas cargas Persistencia de la positividad clnica o elctrica ms all del minuto 5 de recuperacin

tiagregacin, anticoagulacin,) puede seguirse un manejo agresivo precoz (coronariografa) o conservador. El planteamiento conservador reside en pruebas de deteccin de isquemia inicialmente (ergometra, ecocardiografa de esfuerzo,) y, dependiendo de los criterios de riesgo, se plantea el alta con tratamiento mdico (bajo riesgo) o coronariografa (alto riesgo). Respuesta 2 correcta. En el algoritmo de la pgina siguiente te resumimos el manejo de la cardiopata isqumica de forma global.

P040

MIR 2001-2002

Caso clnico en el que plantean una revascularizacin coronaria mediante angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP). Tras la ACTP eficaz, debe generarse una mejora evidente o la resolucin total del sndrome isqumico que presenta el paciente. No obstante, aproximadamente en el 30 a 45% de los pacientes los signos de isquemia

Desgloses comentados

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Cardiologa
vuelven a personarse en un perodo de seis meses, a consecuencia de la reestenosis del segmento dilatado (como ocurre en este caso). Para reducir su incidencia, se utilizan endoprtesis vasculares o stents, pero aunque consiguen disminuirla en un 25%, no es una complicacin infrecuente (respuesta 1 incorrecta). Actualmente, se pueden utilizar stents recubiertos con frmacos (rapamicina o paclitaxel) que disminuyen el riesgo de reestenosis al 5%. (clopidogrel) durante el primer mes, y si se trata de un stent recubierto, durante un ao. Esta medida reduce la probabilidad de trombosis de la endoprtesis, pero no evita la respuesta de curacin exagerada al dao realizado con el baln en la dilatacin (respuesta 2 incorrecta). Los hipolipemiantes no sirven para evitar la reestenosis (respuesta 3 incorrecta). La anticoagulacin sistemtica (con 7.000-10.000 unidades) durante la realizacin del procedimiento se utiliza para evitar la trombosis, pero no evita la reestenosis (respuesta 4 incorrecta). La reestenosis parece deberse a la proliferacin fibrosa de la ntima y a la vasoconstriccin desencadenada por la lesin focal al dilatar la luz. Cuando se produce reestenosis intraendoprotsicas suele ser consecuencia de una hiperplasia neointimal excesiva en el interior de la misma (respuesta 5 correcta). P040 (MIR 01-02) Angioplastia coronaria transluminal percutnea

P049

MIR 2001-2002

Nos preguntan sobre el injerto que tiene ms permeabilidad a largo plazo en la ciruga de derivacin coronaria o bypass. Cuando se emplea un segmento de vena (generalmente la safena), se establece conexin entre la aorta y la arteria coronaria, distal a la obstruccin. Otra opcin es utilizar un segmento de arteria radial o realizar anastomosis de una o ambas arterias mamarias internas a la arteria coronaria, distal a la lesin obstructiva. La permeabilidad a largo plazo es considerablemente ms alta en los injertos de mamaria interna, dado que tiene relativa inmunidad a la aterosclerosis (el 90% de los injertos funcionan ms de 10 aos despus de la ciruga). En los enfermos con obstruccin de la arteria descendente anterior, la supervivencia es mejor si el injerto se realiza con arteria mamaria interna que con vena safena.

Estenosis (placa)

Placa

Por todo esto se descartan las opciones 2, 3 y 4. No se tienen noticias de bibliografa que demuestre que es ms permeable a largo plazo la arteria mamaria interna izquierda que la derecha. Pero debido a razones anatmicas, es la mamaria izquierda la que se utiliza para la revascularizacin de la descendente anterior, y en este caso, est demostrada la disminucin de la mortalidad (respuesta 1 correcta).

Catter-baln

Gua

P049 (MIR 01-02) Revascularizacin miocrdica con injerto de arteria mamaria interna y aortocoronario con vena safena

Inflado del baln Safena Coronariografa post-ACTP

Arteria mamaria interna

Stent

Tras la implantacin de un stent coronario se recomienda tratamiento con AAS (de por vida) y un bloqueante del receptor plaquetario de ADP

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Desgloses comentados

Cardiologa
T11
P050 Infarto de miocardio no complicado

MIR 2011-2012

Se trata de un paciente con mltiples factores de riesgo cardiovascular que tiene un cuadro de dolor torcico de 2 horas de evolucin que debe hacer sospechar un sndrome coronario agudo. El electrocardiograma muestra que se trata de un sndrome coronario agudo con ascenso del segmento ST, y las derivaciones afectadas indican que se trata de un infarto agudo anterior y lateral extenso. Clnicamente, la situacin del paciente es muy comprometida, pues muestra datos de shock cardiognico (hipotensin y mala perfusin perifrica). En este caso, por tanto, al ser un SCA con ascenso del segmento ST y en situacin de shock, es preferible la angioplastia primaria a la fibrinlisis como estrategia elegida para lograr la reperfusin urgente de la arteria ocluida responsable del infarto. En cualquier caso, se nos expone que el paciente tiene adems una contraindicacin para la fibrinlisis (el antecedente de ictus 4 meses antes, pues aunque el ictus sea isqumico se considera necesario esperar 6 meses antes de considerar la opcin de fibrinlisis), lo que indicara igualmente que el tratamiento de eleccin para reperfundir el tejido ser la angioplastia primaria. En la tabla se recogen las principales contraindicaciones para fibrinlisis en el infarto agudo de miocardio. P050 (MIR 11-12) Contraindicaciones para el tratamiento con tromblisis
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS  Hemorragia activa (excluida menstruacin)  Antecedente de sangrado intracraneal  Ictus isqumico en los seis meses previos  Lesin cerebral estructural conocida (neoplasias, traumatismo, etc.)  Traumatismo grave, ciruga mayor o dao craneoenceflico en las tres semanas previas  Hemorragia digestiva en el ltimo mes  Punciones no comprimibles (lumbar, biopsia heptica, etc.) Diseccin artica   Alteracin hemorrgica conocida CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

por debajo de 100 mg/dl, o incluso por debajo de 70 mg/dl en los pacientes de alto riesgo, segn las recomendaciones de las guas clnicas actuales. Para ello se utilizan las estatinas. Por otro lado, ni qu decir tiene que es prioritario el abandono del tabaco (respuesta 5), pues es un claro factor de riesgo cardiovascular. Administracin de frmacos que aumentan la supervivencia, tales como el AAS, los IECA, la eplerenona, los -bloqueantes y las estatinas. Estratificacin del riesgo de muerte sbita y prevencin de la misma.

Como se puede ver, el reposo (respuesta 2) no figura entre las medidas post-IAM. Esta es la opcin incorrecta. De hecho, a los pacientes con IAM se les recomienda la realizacin de ejercicio fsico moderado de forma habitual, pues parece que un incremento en la actividad fsica est asociado con un mejor pronstico.

P033

MIR 2008-2009

Una pregunta que, ms que conocimientos profundos, lo que exige es un alto nivel de atencin. Ya superada la fase aguda del infarto agudo de miocardio, la prevencin secundaria debe ir encaminada a EVITAR el remodelado ventricular (respuesta 4 correcta). Recuerda que, para ello, se administran IECA, que han demostrado reducir la mortalidad tras un infarto agudo de miocardio. Su efecto es especialmente beneficioso en pacientes de alto riesgo, aunque en realidad pueden administrarse en todos los casos. Lo que hacen es frenar el remodelado adverso que se produce en el ventrculo tras el infarto.

P028

MIR 2007-2008

 Accidente isqumico transitorio en los seis meses previos  Anticoagulacin oral  lcera pptica activa  Embarazo o puerperio inmediato (una semana)  Hipertensin arterial refractaria (>180/110 mmHg)  Hepatopata grave  Endocarditis infecciosa  Resucitacin refractaria

En un infarto agudo de miocardio, los frmacos fibrinolticos han demostrado una mejora de la supervivencia, disminuyendo el tamao de la zona infartada y, por tanto, limitando la disfuncin ventricular secundaria (respuestas 1, 3 y 4 correctas). Lgicamente, para alcanzar este beneficio, deben aplicarse mientras exista miocardio viable. Aunque este intervalo puede variar, se habla de las primeras seis horas como lmite para alcanzar un beneficio mximo y es posible su uso hasta doce horas (respuesta 5 correcta). Existen arritmias especficamente relacionadas con el uso de estos frmacos, como el ritmo idioventricular acelerado (RIVA), que debe ser entendido como un signo de reperfusin y, por tanto, de buen pronstico. No obstante, estos frmacos han demostrado disminuir la incidencia de arritmias ventriculares malignas, por lo que la respuesta 2 asimismo sera verdadera y, as pues, esta pregunta sera anulable.

P029

MIR 2007-2008

P052

MIR 2010-2011

Se trata de una pregunta de dificultad media-baja, contestable por descarte. En la estratificacin del riesgo y tratamiento despus de la fase aguda del infarto se incluyen una serie de medidas entre las que figuran (como se encuentran en el Manual): Ecocardiograma para valorar la funcin ventricular. Control estricto de los factores de riesgo: en este apartado incluiramos las respuestas 3 y 5. Respecto a la 3, hay que recordar que en los pacientes con cardiopata isqumica la cifra de LDL debe encontrarse

Los trombolticos son un grupo farmacolgico fundamental en el infarto agudo de miocardio. Sobre ellos, debes saber que reducen el tamao del rea infartada y han demostrado una mejora en la supervivencia, una menor incidencia de fallo de bomba y de las arritmias ventriculares malignas. Tanto en el TNK como en otros fibrinolticos, el mecanismo de accin es siempre el mismo: estimulan la conversin del plasmingeno en plasmina, degradndose entonces la red de fibrina (de ah su nombre, fibrinolticos).

P032

MIR 2007-2008

Actualmente, se consideran indicaciones del desfibrilador automtico implantable:

Desgloses comentados

33

Cardiologa
Prevencin secundaria Pacientes que se personan, en ausencia de una causa tratable, con: Parada cardaca causada por TV o FV. TV sostenida espontnea que causa sncope o compromiso hemodinmico significativo. TV sostenida sin sncope ni parada cardaca, con FE reducida (<0,35) y clase NYHA II o III. La actitud propuesta ante un sndrome coronario agudo con elevacin del ST es la terapia de reperfusin como opcin ms especfica, y por eso fue la respuesta que el Ministerio dio como vlida. Como terapia de reperfusin se entiende tanto los procedimientos farmacolgicos como el intervencionista (ACTP o bypass). Prevencin primaria Pacientes con antecedentes de infarto y con todas las caractersticas siguientes: TV no sostenida en el Holter. TV inducible en el estudio electrofisiolgico. FE <35% y clase funcional II o III. Pacientes con antecedentes de cardiopata familiar con alto riesgo de muerte sbita Sndrome del QT largo. Miocardiopata hipertrfica. Sndrome de Brugada. Displasia arritmognica ventricular derecha. Tras la ciruga reparadora de una Tetraloga de Fallot. Con respecto a la opcin 3, debes recordar que, en el contexto de un IAM, las arritmias ventriculares que tienen lugar durante las primeras 24-48 horas no se relacionan con un peor pronstico a largo plazo, por lo que no sera indicacin de DAI. Sin embargo, s lo sera en un paciente con un IAM antiguo (respuesta 4 correcta). De todas formas, esta pregunta sera impugnable porque la opcin 1, monitorizacin electrocardiogrfica, y la opcin 2, seguimiento de marcadores de dao miocrdico, tambin son pertinentes en un paciente con sndrome coronario agudo independientemente de si existe o no elevacin del ST. Lo que pasa es que el Ministerio entendi como opcin ms adecuada la 5, o terapia de reperfusin, porque su indicacin es el SCA con elevacin del ST, en contraposicin al SCA sin elevacin del ST donde no est indicado. En la siguiente figura puedes estudiar el manejo del sndrome coronario agudo. P028 (MIR 05-06) Manejo del sndrome coronario agudo (SCA)
Traducido en clnica como dolor en las caractersticas tpicas que debes conocer PACIENTE CON SOSPECHA DE IAM NTG sublingual AAS ECG si posible SERVICIO URGENCIAS ECG Peticin enzimas miocrdicas AAS (administrarla, si no se hizo, y continuar) Analtica Analgesia (generalmente con mrficos) y NTG Diagnstico de SCA

P026

MIR 2006-2007

Pregunta de cierta dificultad sobre las indicaciones del desfibrilador. Cuando el paciente tiene alto riesgo de muerte sbita (miocardiopata hipertrfica, paciente con fibrilacin ventricular por cardiopata isqumica), se aconsejara su implantacin. En cambio, carece de sentido su implantacin en un paciente con infarto AGUDO. En el momento agudo, lo que se hara es tratar la arritmia, y la implantacin de este instrumento se hace de forma diferida si est indicado (opcin 2). Las opciones 4 y 5 tambin implican un mayor riesgo de muerte sbita, por los antecedentes que describen.

INGRESO

Elevacin de ST o bloqueo de rama izquierda nuevo con clnica compatible

Alteraciones isqumicas sin elevacin de ST o bloqueo de rama nuevo

< 12 h.*

>12 h especialmente si ya no hay dolor.

P036

MIR 2006-2007

TRATAMIENTO REPERFUSIN + BB i.v. + Aspirina, IECA, estatina

AAS Antianginosos Inhibidores de GPIIb/a si alto riesgo

Esta pregunta es bastante caracterstica. Nos muestra un paciente con infarto agudo de miocardio, por lo que precisar hospitalizacin. El diagnstico de IAM se hace de la siguiente manera, exigiendo: Elevacin de troponinas, acompaada de, al menos, uno de los siguientes criterios: -- Dolor de caractersticas compatibles con etiologa isqumica. -- Cambios en el ECG compatibles con isquemia aguda. -- Desarrollo de nuevas ondas Q. -- Intervencin coronaria (por ejemplo, angioplastia). El paciente de la pregunta rene el criterio enzimtico y el clnico, por lo que podra ser diagnosticado de IAM, siendo innegable la necesidad de ingreso

ACTP 1aria ms eficaz que la tromblisis

TROMBLISIS Heparina si r-TPA, TPA o el TNK

Si: - isquemia recidivante - depresin funcin VI - IAM previos - cambios ECG extensos

* El mayor beneficio del tratamiento se obtiene cuando el paciente lleva menos de 5 horas con dolor. Entre las 6 y 12 horas, el beneficio es menos importante. Entre las 12 y 24 horas, la angioplastia puede ser til, pero no la fibrinlisis.

Resto mismo tratamiento y ergometra, y ecocardiografa a los 7-10 das tras al menos 48 horas sin dolor

CORONARIOGRAFA

P030

MIR 2005-2006

P028

MIR 2005-2006

Pregunta muy especfica y terica, pero este concepto ha cado en varias convocatorias y debes conocerlo. El tratamiento con sulfato de magnesio en el IAM se aconseja en caso de hipomagnesemia o en pacientes con taquicardia en torsin de puntas, que es una taquicardia ventricular con QT alargado. Esta taquicardia suele apa-

Pregunta fcil pero impugnable debido a que existen varias opciones vlidas.

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Desgloses comentados

Cardiologa
recer por problemas coincidentes como hipoxemia, hipopotasemia, utilizacin de algunos antiarrtmicos, etc. La taquicardia helicoidal es una TV en la que los QRS son polimorfos y cambian de amplitud y de duracin originando un patrn de oscilaciones sobre la lnea basal. Su tratamiento es el del fenmeno desencadenante de la taquicardia.

P028

MIR 2004-2005

Se trata de un infarto agudo de miocardio tratado con trombolticos. A las dos horas, sufre otro episodio, con reascenso del ST en V2, V3 y V4. Esto sugiere que se ha producido una reoclusin. En este caso, lo que habra que hacer para diagnosticarlo es una angiografa coronaria, pudiendo solucionar al mismo tiempo el problema mediante una angioplastia del vaso, ya que los trombolticos no han sido eficaces (recuerda que la angioplastia se considera ms eficaz que la fibrinolisis).

P212

MIR 2003-2004

Pregunta muy difcil del tema de traumatismos torcicos. Nos ofrecen un paciente en shock en el postoperatorio tras un politraumatismo. El patrn de presiones, con PCP alta y PV alta, nos dice que es un shock cardiognico en probable relacin con contusin miocrdica y con disfuncin aguda de VI. En este contexto el tratamiento sera con drogas vasoactivas e inotrpicas positivas (noradrenalina ms dobutamina, que tiene efecto beta-2 agonista, respuesta 5), oxigenoterapia y diurticos para disminuir la PCP. La respuesta falsa sera la opcin 3, pues la infusin de volumen empeorara la situacin. De todas formas, por los datos clnicos que nos aportan no podemos descartar en un politraumatizado la existencia de un taponamiento pericrdico, situacin en la que los diurticos estaran contraindicados. P212 (MIR 03-04) Tratamiento bsico en funcin del grado de Forrester
PCP Aumentar el gasto cardaco con aminas, vasodilatadores y BIAOC. Reducir precarga con diurticos y vasodilatadores 18 mmHg Aumentar precarga con LQUIDOS III (tpico del IAM VD) I Disminuir el consumo O2 con BETABLOQUEANTES DIURTICOS IV (tpico: shock cardiognico) II

tarse los episodios de bacteriemia que en pacientes con lesiones cardacas predisponentes previas (distintas del infarto como la presencia de una prtesis valvular) podran facilitar su desarrollo. Dentro de las complicaciones asociadas al infarto agudo de miocardio caben destacar: Las arritmias ventriculares primarias (primeras 24-48 horas desde el comienzo de los sntomas, con escaso riesgo de recurrencia a largo plazo en ausencia de nuevo episodio isqumico) o secundarias (tardas, especialmente la taquicardia ventricular monomorfa sostenida, con alto riesgo de recurrencia por lo que en la mayora de casos se indica el implante de un desfibrilador automtico). Las arritmias auriculares (principalmente la fibrilacin auricular), que suelen acontecer en la fase aguda en pacientes con infartos extensos e insuficiencia cardaca asociada. El bloqueo auriculoventricular completo, ms frecuente en el infarto de localizacin inferior (generalmente suprahisiano y reversible, con buena respuesta a atropina) que en el anterior. El shock cardiognico, que es la primera causa de mortalidad intrahospitalaria del infarto agudo de miocardio y que precisa angioplastia primaria y soporte vital avanzado (incluido el baln de contrapulsacin intraartico). La rotura cardaca, segunda causa de mortalidad intrahospitalaria, tpica de mujeres, ancianas e hipertensos en su primer infarto, que cursa con disociacin electromecnica. La rotura cardaca contenida por la formacin de un trombo forma el llamado pseudoaneurisma que precisa de reparacin quirrgica urgente. Si la rotura afecta al tabique produce una comunicacin interventricular. La rotura del msculo papilar o disfuncin isqumica del msculo papilar puede originar insuficiencia mitral isqumica. El infarto del ventrculo derecho, que suele cursar con hipotensin arterial, presin venosa yugular elevada y auscultacin pulmonar normal, en el que cuando aparece hipotensin hay que expandir la volemia y estn contraindicados los vasodilatadores y diurticos.

P057

MIR 2011-2012

En realidad, el nivel de evidencia cientfica con el que se cuenta para la mayora de estas circunstancias, no es demasiado elevado. No obstante el sentido comn hace muy razonable que si existe una situacin de compromiso vital como el shock cardiognico, las medidas que vayan encaminadas a la correccin de la causa subyacente (revascularizacin si se trata de un infarto, ciruga si es una complicacin mecnica...), puedan afectar positivamente al pronstico del paciente. Las medidas de soporte vital avanzado como la ventilacin mecnica y oxigenoterapia o la contrapulsacin artica, tambin por lgica, deben mejorar el devenir del paciente. Sin embargo, la respuesta inflamatoria sistmica que acontece en la situacin de shock, caracterizada por la liberacin de mltiples citoquinas y otras sustancias, si bien puede contribuir a la disfuncin sistlica progresiva no ha de ser combatida con frmacos especficos antiinflamatorios pues, en ningn caso, se ha demostrado su beneficio y s incluso se ha detectado un incremento de ciertos riesgos asociados a su empleo (por ejemplo, los esteroides sistmicos pueden relacionarse con un mayor riesgo de rotura cardaca en el infarto agudo de miocardio, los antiinfamatorios no esteroideos tambin, ambos facilitan el deterioro renal y la retencin hidrosalina, fomentan la actividad protrombtica plaquetaria que dificulta la normalizacin de la funcin endotelial en la microcirculacin, etc.).

2.2 L

ndice cardaco

T12
P049

Complicaciones del infarto

MIR 2011-2012

P053

MIR 2010-2011

La endocarditis no se relaciona con el infarto de forma significativa, si bien en casos de ingresos prolongados con larga estancia en UCI podran facili-

Una pregunta relativamente sencilla sobre las complicaciones mecnicas del infarto agudo de miocardio (IAM).

Desgloses comentados

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Cardiologa
En el contexto de un IAM la aparicin de un soplo pansistlico con hipotensin y edema agudo de pulmn debera hacernos pensar en dos posibilidades: Insuficiencia mitral aguda, por necrosis de un msculo papilar. Comunicacin interventricular, por necrosis del tabique que separa ambos ventrculos. Sin duda, un ecocardiograma resolvera el dilema. Sin embargo, en esta pregunta no contamos con este dato. En cambio, nos dan otro que sirve como pista fundamental: el paciente tiene una bioprtesis mitral. Por tanto, la respuesta correcta no puede ser la 1. Las bioprtesis no van ancladas a los msculos papilares, por lo que la necrosis de estos no producira insuficiencia mitral aguda. Por consiguiente, la respuesta correcta slo podra ser la 5. to del ST en II, III y aVF tambin orientan hacia un infarto inferior, es decir, que afecta preferentemente a ventrculo derecho. Date cuenta, asimismo, de la ausencia de crepitantes en la auscultacin pulmonar, aparte de que el paciente no presenta disnea, lo que tambin orienta ms a infarto derecho que a izquierdo. Por otro lado, el sndrome de Dressler tarda semanas en aparecer; la rotura del msculo papilar dara lugar a congestin pulmonar y el RIVA raramente produce sntomas graves (lo cual lo hace improbable en este caso).

P027

MIR 2005-2006

P030

MIR 2007-2008

Pregunta de nivel fcil y muy tpica acerca de las complicaciones del IAM. Este tipo en forma de caso clnico, sobre las complicaciones del IAM, ha cado numerosas veces y es, de hecho, uno de los temas ms repetidos de la cardiologa en general. Se nos describe a un paciente de 78 aos que sufre una complicacin de su IAM al tercer da de ingreso. Como datos clnicos relevantes destacan una brusca prdida de conciencia, hipotensin sin pulso con persistencia de complejos de QRS en el monitor. Con estos ltimos datos no podramos dudar ya porque lo que se nos est representando es la denominada disociacin electromecnica tpica de la rotura de pared libre miocrdica. Igualmente, los sntomas de hipotensin, cianosis e ingurgitacin yugular ya nos indican que el paciente se est taponando: est pasando sangre al espacio pericrdico y est a tal presin que provoca el bajo gasto y congestin perifrica. Este caso es muy representativo del taponamiento, as que memorzalo. En la tabla que aparece en la siguiente pgina, se exponen las principales caractersticas de las complicaciones del IAM.

Este caso corresponde a una taquicardia regular de QRS ancho (>0,12 s). En estos casos, lo primero que debes pensar es que se trate de una taquicardia ventricular, pues es lo ms frecuente (piensa mal y acertars). Si adems, como es el caso, el paciente ha tenido IAM previo, es casi seguro que se trata de una TV. No obstante, en ocasiones las taquicardias supraventriculares, como el flutter o la taquicardia auricular, pueden conducirse a los ventrculos con bloqueo de rama (conduccin aberrante), en cuyo caso el QRS sera ancho. Para la distincin de estas dos posibilidades, existen muchos y complejos algoritmos. En general, basta fijarse en la presencia o ausencia de disociacin AV, lo que bastara para diferenciarlo. En la taquicardia ventricular, encontraramos disociacin AV con ondas a can irregulares en el pulso venoso, con ondas P disociadas de los QRS en el ECG o bien la presencia de latidos de captura o fusin (de QRS estrecho) en medio de la taquicardia. Esto ltimo es patognomnico de TV. No obstante, a veces la taquicardia es tal que oculta las ondas P. En este caso, una opcin es bloquear el NAV con adenosina o ATP (cuyo efecto slo dura unos segundos) y podremos verlas fcilmente. No olvides que est contraindicado el uso de verapamil para hacer este diagnstico diferencial, puesto que si se lo pones a una TV (el verapamil es muy inotropo negativo) puede acarrear colapso circulatorio. Una vez que ests seguro de que es una taquicardia supraventricular, podras usarlo, si la fraccin de eyeccin es normal.

P092

MIR 2002-2003

Pregunta fcil en la que se nos plantea un caso clnico en el que tras efectuar una trombolisis aparece un cuadro de hipotensin severa y obnubilacin. La opcin menos probable es la 2, el TEP, que es una patologa trombtica, puesto que la estreptoquinasa, como cualquier tromboltico, hace muy improbable que se formen trombos tan slo seis horas despus de haberla administrado. Todo lo contrario ocurre con la opcin 5 (hemorragia cerebral), que es una complicacin conocida de estos frmacos. Las opciones 1, 3 y 4 son tambin posibles puesto que son complicaciones mecnicas del IAM que pueden cursar con hipotensin y obnubilacin.

P033

MIR 2006-2007

Pregunta interesante sobre las complicaciones del infarto agudo de miocardio. Lo habitual en esta enfermedad es que el ST se eleve durante la fase aguda, descendiendo despus. En este caso, nos encontramos con un paciente cuyo segmento ST permanece elevado seis meses despus del infarto. Este signo es muy tpico del aneurisma ventricular. En la exploracin fsica, sera de esperar un doble impulso ventricular, que tambin es caracterstico. La prueba confirmatoria sera un ecocardiograma.

P041

MIR 2001-2002

Una vez ms preguntan sobre el IAM del ventrculo derecho y su manejo. Se trata de un IAM inferior, por criterios clnicos (dolor retroesternal severo, en reposo, de larga duracin, con irradiacin a mandbula), por criterios electrocardiogrficos (aumento del ST en II, III y aVF) y por criterios enzimticos (troponina muy elevada). En unas horas aparece una complicacin mecnica tpica del IAM inferior, el infarto del ventrculo derecho (que aparece en ms del 30%). El IAM del ventrculo derecho con repercusin clnica produce signos de insuficiencia ventricular derecha grave (distensin venosa yugular,

P035

MIR 2006-2007

Pregunta absolutamente tpica del examen MIR, repetida varias veces en aos anteriores. La clnica que presenta sugiere insuficiencia cardaca derecha: signo de Kussmaul, ingurgitacin yugular, hepatomegalia El aumen-

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Desgloses comentados

Cardiologa
P027 (MIR 05-06) Complicaciones del IAM
LOCALIZACIN MS FRECUENTE CLNICA CARACTERSTICAS PROPIAS Ms frecuente en: DM IAM extenso IAM anterior IAM previo Ancianos Enfermedad multivaso PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TRATAMIENTO Insuficiencia cardaca EAP Ecocardiograma Monitorizacin invasiva Mrficos IECA, nitratos y diurticos tienen mucho valor Digital aqu es poco eficaz Intropos. BIAC si shock Revascularizar (ACTP o fibrinolisis) Inotrpicos: Dobutamina BIAOC Revascularizar (ACTP) Shock cardiognico Hipotensin y signos de hipoperfusin perifrica Idem Medicin invasiva de parmetros hemodinmicos Rotura de pared libre IAM anteroseptal Muerte sbita en disociacin electromecnica Ms frecuente en: Primera semana Ancianos Mujeres Primer IAM HTA IAM transmural IAM anterior Disociacin electromecnica Derrame pericrdico Pericardiocentesis y lquidos i.v. Quirrgico urgente BB y angioplastia primaria disminuyen su incidencia CIV Anterospetal Si inferior, peor pronstico IC Soplo sistlico en barra Salto oximtrico Ecocardiograma Ciruga urgente BIAC, diurticos y vasodilatadores hasta ciruga Quirrgico urgente BIAC, diurticos y vasodilatadores hasta ciruga I. Mitral Inferoposterior (el msculo posterior se afecta con el doble de frecuencia) IC Shock si rotura del msculo papilar IC Tromboembolismos Arritmias Ms frecuente los primeros das Soplo sistlico irradiado a axila Doble impulso apical o desplazamiento de ste Onda v gigante Ecocardiograma

Aneurisma de IV

Infartos apicales

ST persistentemente elevado

IECA

IAM VD

Inferoposterior

IC derecha, ingurgitacin yugular, Kussmaul Hipotensin arterial

Aumento de la PVC ECO Cateterismo ECG: elevacin de ST en V3R y V4R

Lquidos e intropos Nunca diurticos ni nitroglicerina

S. Dressler

Fiebre Pleuritis Pericarditis Frecuentes recidivas IAM transmurales Dolor torcico

Varias semanas postIAM

ECO

AAS Evitar corticoides Contraindicados anticoagulantes AAS Contraindicados anticoagulantes

Pericarditis postIAM

Primeros 3 das postIAM

ECO ECG: elevacin persistente del ST

signo de Kussmaul, hepatomegalia, etc.) con o sin hipotensin. Nos piden el tratamiento ms adecuado: lquidos intravenosos (respuesta 1 correcta). Se necesita expansin de volumen para mantener una precarga adecuada del ventrculo derecho y conseguir una mejora de la funcin del ventrculo izquierdo, prestando especial atencin a la presin de enclavamiento pulmonar capilar y arterial pulmonar. En ocasiones se necesitan inotrpicos. Estn contraindicados los diurticos y la nitroglicerina, ya que disminuyen la precarga y as el gasto cardaco. La siguiente tabla muestra los distintos tipos de la clasificacin de Forrester de la insuficiencia cardaca y el tratamiento correspondiente a cada estadio. Segn sta, el IAM del VD corresponde a un tipo III, pero con el aporte de volumen se puede convertir en un Forrester tipo II.

P041 (MIR 01-02) Tratamiento bsico en funcin del grado de Forrester

PCP Aumentar el gasto cardaco con aminas, vasodilatadores y BIAOC. Reducir precarga con diurticos y vasodilatadores 18 mmHg Aumentar precarga con LQUIDOS III (tpico del IAM VD) I Disminuir el consumo O2 con BETABLOQUEANTES DIURTICOS IV (tpico: shock cardiognico) II

2.2 L

ndice cardaco

Desgloses comentados

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Cardiologa
T14
P026
P054 (MIR 10-11) Auscultacin de la estenosis mitral

Valvulopatas. Generalidades

MIR 2004-2005

La dilatacin NO ocurre en las insuficiencias valvulares agudas. No da tiempo; por esto, la opcin 1 es falsa. En cambio, ante una insuficiencia valvular crnica, s puede producirse este mecanismo de adaptacin (respuesta 2 correcta). La dilatacin de la aurcula izquierda no impide que la vlvula mitral siga empeorando (respuesta 3 falsa). Lo que hace es que, durante un tiempo, ser poco sintomtica. Ms adelante, cuando este mecanismo de adaptacin se sobrepasa (por ejemplo, si entra en fibrilacin auricular), se descompensara.

P039

MIR 2001-2002

De las opciones que nos ofrecen la nica en la que no se produce congestin pulmonar y, en consecuencia, no existe ortopnea ni disnea de esfuerzo, es la insuficiencia tricspide (respuesta 4 correcta). Se ocasiona una deficiente coaptacin de las valvas tricuspdeas durante la sstole ventricular, con lo cual aparece una regurgitacin de sangre desde el ventrculo derecho a la aurcula derecha. Los datos clnicos de la insuficiencia tricuspdea (IT) derivan principalmente de la congestin venosa sistmica y de la reduccin del gasto cardaco. Lo ms usual es que la IT sea funcional y secundaria a una dilatacin notable del ventrculo derecho y del anillo tricspide, debido a patologas de las cavidades izquierdas. Cuando los pacientes con hipertensin pulmonar sufren IT disminuyen los sntomas de congestin pulmonar, pero se intensifican las manifestaciones clnicas de insuficiencia cardaca derecha. Los signos de sta son la distensin de las venas del cuello, con ondas v prominentes. Puede presentar alteraciones hepticas como una hepatomegalia marcada con pulsaciones sistlicas del hgado y reflujo hepatoyugular positivo, en ocasiones. Tambin pueden aparecer signos de descompensacin hidrpica como ascitis, derrame pleural y edemas.

P027

mir 2008-2009

La insuficiencia mitral, cuando es crnica, permite que la aurcula izquierda se dilate. Durante un tiempo, esto evita la elevacin excesiva de la presin en aurcula izquierda y en el territorio venoso pulmonar. Sin embargo, en casos de larga evolucin, puede producirse hipertensin pulmonar y, secundariamente a sta, hipertrofia ventricular derecha, que es lo que justifica el hipervoltaje de la onda r en precordiales derechas que nos describen en esta pregunta, as como la desviacin del eje (respuesta 4 correcta). Recuerda que, aunque este caso nos describe una insuficiencia mitral, el fenmeno descrito es ms frecuente en las estenosis.

T15
P054

Estenosis mitral

P213

mir 2003-2004

Pregunta fcil sobre el tema de valvulopatas.

MIR 2010-2011

Una pregunta muy sencilla sobre la semiologa de la estenosis mitral. Puede acertarse por simple descarte de opciones: La estenosis mitral dificulta la entrada de sangre desde la aurcula izquierda hacia el ventrculo. Dado que altera el llenado ventricular, el soplo sera diastlico, lo que descarta las respuestas 2 y 5. Dado que nos hablan de un ritmo sinusal, los tonos cardacos no tendran por qu ser irregulares, como s lo seran en una fibrilacin auricular. Esto va en contra de la respuesta 3. Aparte de que el soplo sera mesodiastlico (y no protodiastlico, como dice la respuesta 4), la estenosis mitral no tiene por qu elevar la presin arterial sistlica, con lo que esta respuesta se descarta. La respuesta correcta es, por tanto, la 1. Tendremos un soplo mesodiastlico, un chasquido de apertura (salvo que la vlvula estuviese calcificada) y los tonos sern rtmicos, puesto que hay ritmo sinusal.

Es un caso clnico fcil de una mujer de 44 aos en el que nos dan el diagnstico de estenosis mitral. Igualmente, nos aportan datos caractersticos de que se encuentra en fibrilacin auricular (ausencia de onda a en el pulso venoso y palpitaciones). La auscultacin cardaca tpica de la estenosis mitral (EM) es: primer tono fuerte por el cierre de la vlvula mitral fibrosada/ calcificada, segundo tono normal o aumentado si existe HTP, chasquido de apertura (al abrirse la vlvula mitral fibrosada) que se sigue de soplo diastlico grave, como un retumbo (se oye mejor con la campana) con refuerzo presistlico debido a la contraccin auricular (requiere ritmo sinusal). El arrastre presistlico no se halla en la fibrilacin auricular (respuesta 4 falsa). La respuesta 2 es un dato exploratorio tpico de la fibrilacin auricular; la intensidad del pulso vara en funcin del tiempo de distole (recuerda que en la FA el ritmo cardaco es arrtmico). En la siguiente figura puedes repasar las principales caractersticas de la auscultacin de la estenosis mitral.

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Desgloses comentados

Cardiologa
P213 (MIR 03-04) Auscultacin de la estenosis mitral La clnica del paciente orienta a una ICC en mala clase funcional, y la exploracin con soplo pansistlico en foco mitral sugiere IM, como se comprueba con el ECO. En atencin a ello, nos encontramos ante un paciente con IM severa sintomtica por ICC y que, igualmente, manifiesta deterioro de la fraccin de eyeccin del VI. As pues, tiene indicacin de ciruga valvular, y siempre que sea posible, el tratamiento de eleccin es la reparacin valvular mitral (enunciado 2), y slo si esto no fuera posible, se realizar sustitucin valvular por vlvula protsica. En el esquema de la pgina anterior, te presentamos el algoritmo teraputico de la insuficiencia mitral.

T17
P045

Estenosis artica

MIR 2011-2012

T16
P208

Insuficiencia mitral

Se trata de un paciente aoso que sufre un sncope y presenta disnea de esfuerzo de un ao de evolucin. Conviene recordar que los sntomas tpicos de la estenosis valvular artica son la presencia de angina de esfuerzo, sncope de esfuerzo y disnea. En los ltimos aos y dado que la enfermedad cada vez con mayor frecuencia aparece como consecuencia de una valvulopata fibrocalcificada degenerativa-senil, los pacientes muy raramente describen angina de esfuerzo (que era el sntoma mas frecuente en pocas previas en la que la etiologa dominante era la reumtica que afecta a individuos de edad menos avanzada) sino equivalentes anginosos propios de la edad avanzada, sobre todo, la disnea de esfuerzo progresiva que se ha hecho el sntoma mas frecuente en la actualidad. La auscultacin corrobora el diagnstico ante el hallazgos de un soplo sistlico en borde esternal izquierdo (no nos refieren a qu altura se ausculta, pero probablemente es en la base cardaca en segundo espacio intercostal izquierdo paraesternal) que se irradia a las cartidas (lo que confirma que se trata de un soplo artico) y a la punta (lo que se ha dado en llamar fenmeno de Gallavardin). Esta es la valvulopata ms frecuente en la actualidad en Occidente.

MIR 2003-2004

Pregunta de dificultad media del tema de valvulopatas. P208 (MIR 03-04) Algoritmo de manejo de la insuficiencia mitral

INSUFICIENCIA MITRAL CRNICA SEVERA

P048

MIR 2010-2011

Reevaluacin

Sntomas

CF I

CF II

CF III-IV

Funcin VI normal

FE > 60% y DTS < 45 mm

Disfuncin FE > 60% y VI DTS < 45 mm

Caso clnico que puede parecer complejo, pero si se analizan las respuestas con detalle, es fcil encontrar la correcta. Presentan un paciente con factores de riesgo para cardiopata isqumica (sobrepeso, tabaco, HTA , DM 2) con clnica de insuficiencia cardaca (tos nocturna, disnea, edemas maleolares) y exploracin de hipertrofia ventricular izquierda (onda R elevada con ST-T negativo en V5 y V6). De manera que las respuestas 1, 3 y 4 son incorrectas, porque no tienen nada que ver con patologa pulmonar. La 2 tambin es incorrecta porque a pesar de los factores de riesgo no nos hablan de dolor torcico que aparece en condiciones similares: el diagnstico de angina estable es bsicamente clnico. Por tanto, la opcin correcta es la miocardiopata hipertensiva (respuesta 5), la HTA representa un aumento de la poscarga que provoca una hipertrofia concntrica del ventrculo para poder vencerla con aumento del colgeno, de manera que a largo plazo dificulta la distensibilidad de la pared. El soplo sistlico es debido a una esclerosis artica acompaante, por aumento de la rigidez de los velos articos.

Reparacin posible? No

FA y/o HTP? No Evaluacin cada 6 meses Eco cada 12 meses

Reparacin VM posible? S No Sustitucin VM S

FE > 30%? No Tratamiento mdico

Reparacin VM

Desgloses comentados

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Cardiologa
P049

MIR 2010-2011

Pregunta de dificultad media. Nos encontramos ante una clnica de estenosis artica: disnea de larga evolucin a la que se aade sncope de esfuerzo en un paciente con un soplo mesosistlico irradiado a cartidas. Una vez orientado el diagnstico, nos preguntan por la actitud a seguir. Para esto hay que saber que la estenosis artica sintomtica es candidata a tratamiento quirrgico, ya que la esperanza de vida se reduce drsticamente cuando la estenosis artica se hace sintomtica (opcin 2 correcta). Por otro lado, el paciente de la pregunta no presenta comorbilidades importantes que contraindiquen la ciruga. Aunque se trate de un paciente de edad avanzada eso no es motivo suficiente como para contraindicar esa ciruga; hay que fijarse en que el enunciado hace hincapi en que el paciente no tiene antecedentes previos (opcin 5 incorrecta). Por lo que refiere al resto de opciones, las respuestas 1 y 5 forman parte del estudio preoperatorio habitual de estos pacientes (una de las indicaciones de la coronariografa es el preoperatorio de ciruga de recambio valvular, y se podra haber deducido que el ecocardiograma permitira determinar la funcionalidad del ventrculo, su morfologa e incluso estimar la FEV). Por ltimo, la respuesta 3 resulta lgica: la estenosis artica impide que el ventrculo aumente el gasto cardaco durante el ejercicio, ya que produce un incremento de la poscarga. Esta situacin conlleva un mayor riesgo de sufrir sncope, por lo que se debe evitar esta situacin.

La estenosis artica se considera grave cuando el rea valvular es inferior a 0,75 cm2 (o 0,5 cm2/m2, si se utilizan estas unidades). El orden de aparicin de los sntomas es, en general: angina, sncope, disnea. El riesgo de muerte sbita se eleva de forma exponencial a partir del momento en que aparecen los sntomas, por lo que est indicada la ciruga. El tratamiento mdico ofrece resultados muy discretos. El soplo es sistlico, romboidal, irradiado a cartidas y de mayor longitud cuanto ms grave es la estenosis. El pulso tpicamente asociado a la estenosis artica es parvus et tardus.

En este caso, dado que se trata de una estenosis artica severa y sintomtica, no cabe duda de la necesidad de la intervencin quirrgica. La duda razonable estara entre las opciones 4 y 5. Las vlvulas biolgicas tienen la ventaja de no precisar anticoagulacin, pero tambin el inconveniente de que degeneran mucho antes que las mecnicas. Dado que se trata de un paciente anciano, es mejor optar por una biolgica, evitndose la anticoagulacin y los potenciales problemas derivados de ella. Debemos hacer una especial llamada de atencin sobre la opcin 2. Si te la has planteado, debes tener muy presentes las siguientes ideas para no volver a fallar por esto: Los pacientes con sntomas, aunque sean leves, deben ser intervenidos cuanto antes, ya que su presencia aumenta mucho la probabilidad de muerte sbita, y el pronstico es muy malo a corto plazo. El momento ideal para la intervencin es antes de que aparezca la disfuncin ventricular izquierda, ya que sta aumenta notablemente el riesgo operatorio y disminuye el grado de recuperacin de la funcin ventricular despus de la ciruga.

P050

MIR 2009-2010

Pregunta bsica sobre el manejo teraputico de la estenosis artica. Ante el caso clnico que nos plantean debemos hacer dos consideraciones: Se trata de una estenosis artica severa: menos de 0,75 cm2. El paciente ya ha desarrollado sntomas atribuibles a la valvulopata en cuestin. Si aplicas el algoritmo teraputico de esta enfermedad, puedes comprobar que la respuesta correcta es la 3. Recuerda que, en la estenosis artica, el tratamiento quirrgico de eleccin es el recambio valvular, no la valvuloplastia. P050 (MIR 09-10) Indicaciones de tratamiento quirrgico en la estenosis artica
SITUACIN Pacientes sintomticos con estenosis artica severa Pacientes asintomticos con estenosis severa e indicacin de: - Ciruga coronaria - Ciruga de aorta - Ciruga de otras vlvulas Pacientes asintomticos con estenosis severa y disfuncin ventricular y/o hipotensin con ejercicio Pacientes con estenosis moderada e indicacin de ciruga coronaria o de sustitucin de otras vlvulas CLASE I

P034

MIR 2007-2008

En la estenosis artica severa, el riesgo de muerte sbita es bajo hasta que aparecen los sntomas, y no disminuye significativamente con la correccin quirrgica. En cambio, en pacientes sintomticos, el pronstico cambia radicalmente, con una supervivencia media inferior a los 2-3 aos (respuesta 3 falsa). Sobre esta valvulopata, merece la pena saber que la disfuncin ventricular izquierda suele ser tarda. Por eso, el tratamiento quirrgico se reserva para los pacientes con sntomas, aunque sean relativamente leves, dado que la presencia de cualquiera de los tres sntomas clsicos (angina, sncope o disnea) aumenta notablemente la frecuencia de muerte sbita, siendo el pronstico infausto a corto plazo. El procedimiento de eleccin es el recambio valvular. P034 (MIR 07-08) Caractersticas clnicas de la estenosis artica

IIa IIa

SNTOMAS Angina Sncope

PARTICULARIDADES Sntoma ms frecuente (generalmente es de esfuerzo) Supervivencia media 5 aos Generalmente de esfuerzo Supervivencia media 2-3 aos Supervivencia media 1-2 aos

P032

MIR 2008-2009

Disnea

La estenosis artica es una de las valvulopatas ms preguntadas en el Examen MIR. Vamos a mencionar algunos aspectos especialmente importantes sobre ella: La valvulopata ms frecuente en pases desarrollados es la estenosis artica del anciano, que casi siempre es de origen degenerativo.

La nica excepcin a este respecto son los pacientes peditricos y los adultos jvenes. Dado que su riesgo de muerte sbita y disfuncin ventricular progresiva es mayor, deben ser operados si se demuestra una obstruccin grave, aunque estn asintomticos.

40

Desgloses comentados

Cardiologa
P032

MIR 2006-2007

Las valvulopatas son un tema muy habitual en el examen MIR. La tcnica ms empleada en el tratamiento de la estenosis artica es la sustitucin protsica. La valvuloplastia artica percutnea tiene unos resultados bastante pobres en adultos, por lo que es preferible la primera. Valvuloplastia y comisurotoma son opciones ms dirigidas hacia la estenosis mitral, no artica. Y, por supuesto, hacer un transplante cardaco slo por una estenosis artica, es un poco excesivo.

En esta pregunta nos describen el modelo tpico de sndrome de Marfan en el MIR: se trata de un paciente joven, alto, deportista, con aracnodactilia y pectus excavatum y con antecedentes familiares de muerte sbita. Hay dos datos significativos que nos hacen llegar al tratamiento adecuado (que es lo que nos piden): el paciente tiene una insuficiencia artica severa y una dilatacin de la aorta ascendente.

P199

MIR 2003-2004

Pregunta fcil. Tema valvulopatas. Nos presentan un caso clnico de un paciente mayor que tiene un sncope de esfuerzo, destacando a la exploracin un soplo sistlico significativo y signos de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Todos estos datos nos sugieren la sospecha diagnstica de estenosis artica. La estenosis artica degenerativa es frecuente en personas mayores. La trada clnica de esta entidad est compuesta por angina, sncope y disnea, confiriendo el sncope un pronstico de supervivencia de aproximadamente tres aos. Es normal la aparicin de signos de HVI en el ECG por la sobrecarga de presin que acarrea la obstruccin crnica a la eyeccin del ventrculo izquierdo. El soplo es sistlico, rudo, ms intenso en foco artico e irradiado a cartidas. La prueba diagnstica, que es lo que nos piden para confirmar la sospecha clnica, aqu como en todas las valvulopatas es el ecocardiograma-doppler.

Recuerda que la causa ms genrica de insuficiencia artica es la fiebre reumtica, pero puede ser consecuencia directamente del sndrome de Marfan o, lo ms probable en este caso, de la dilatacin de la aorta ascendente que haya acabado afectando al anillo artico. Los pacientes con insuficiencia artica pueden permanecer asintomticos durante muchos aos. Lo ideal es intervenir a los pacientes que comienzan a presentar signos de mala funcin del ventrculo izquierdo, aunque estuvieran asintomticos. Nuestro paciente tiene una disminucin de la fraccin de eyeccin, por lo que esto ya es criterio para la reparacin quirrgica (adems, el dimetro telediastlico que presenta apoya tambin el tratamiento quirrgico). En atencin a lo cual, ya hemos decidido que hay que operar, con lo que descartamos las opciones 2, 3 y 4. No olvides que en caso de que solamente necesitara tratamiento mdico, en el sndrome de Marfan la eleccin seran los betabloqueantes. La duda fundamental de la pregunta se encuentra entre las opciones 1 (recambio artico aislado) y 5 (recambio de vlvula artica y de aorta ascendente). Esto se resuelve recordando que en el sndrome de Marfan asintomtico se recomienda la reparacin quirrgica a partir de cinco cm de dilatacin de la aorta ascendente. Asimismo, es lgico pensar que si ya vamos a intervenir al paciente por la insuficiencia artica, lo ms adecuado sera tambin reparar la aorta ya que presenta una dilatacin significativa. P037 (MIR 05-06) Algoritmo de manejo de la insuficiencia artica

T18
P042

Insuficiencia artica

MIR 2009-2010

Una pregunta bsica en forma de caso clnico. Existen mltiples datos que, considerados en conjunto, resultan fuertemente sugestivos de insuficiencia artica: Gran aumento de la presin diferencial (195/42 mmHg). Soplo diastlico precoz (en este contexto, de regurgitacin). Clnica compatible: disnea de esfuerzo y palpitaciones. Observa que, adems, existe un soplo sistlico, probablemente debido al hiperaflujo a travs de la vlvula artica, debido a que el volumen regurgitado se suma al procedente de la aurcula izquierda en cada ciclo cardaco. El hallazgo de 3 y 4 tono podran aparecer en esta patologa, pero tambin en otras muchas, con lo que no son tan valorables para orientar el caso. El resto de las opciones no encajaran, por las razones siguientes. R1 y R2. No se justifica un soplo diastlico precoz. R3. No habra soplos. Lo que s sera tpico es el desdoblamiento fijo del segundo tono. R4. El soplo sistlico podra aparecer si hubiese cierto grado de taquicardia, pero no se justifica el soplo sistlico. Por lo dems, no existe clnica extracardaca sugestiva de hipertiroidismo.

Evalucin clnica + eco

Insuficiencia artica crnica severa

Sntomas? No Funcin ventricular? Normal Dimensiones VI?

SVA DTS > 55 mm o DTD > 75 mm

DTS < 45 mm o DTD < 60 mm

DTS 40-50 mm o DTD 60-70 mm

DTS 50-55 mm o DTD 70-75 mm

Anormal

P037

MIR 2005-2006

Considerar respuesta hemodinmica al ejercicio Seguimiento peridico Normal

Pregunta de dificultad moderada en forma de caso clnico tpico.

Desgloses comentados

41

Cardiologa
T19
P026 Valvulopata tricuspdea
en funcin de que asiente sobre una bioprtesis o sobre una prtesis metlica.

MIR 2005-2006

En este caso se trata de una endocarditis tarda sobre vlvula protsica metlica. En las prtesis metlicas se inicia la endocarditis en el anillo de insercin; la infeccin paravalvular es corriente y, a menudo, provoca una dehiscencia valvular parcial, soplos de insuficiencia, insuficiencia cardaca congestiva o alteracin del sistema de conduccin (debido a abscesos intramiocrdicos en las suturas). En este caso, al ser una endocarditis tarda, la evolucin no es tan devastadora como en la precoz. Prueba de ello es que lleva 12 das con manifestaciones clnicas. En el ECG el bloqueo AV de primer grado indica la presencia de un absceso, por lo que la prueba fundamental a realizar es un ecocardiograma (respuesta 4 correcta). La ecocardiografa permite obtener una confirmacin anatmica de la endocarditis infecciosa, detectar complicaciones intracardacas y valorar la funcin cardaca. La ecocardiografa transesofgica (ETE) es un procedimiento seguro y significativamente ms sensible que la ecocardiografa transtorcica.

Pregunta de dificultad relativa, puesto que es muy directa y muy terica, es decir, o la sabes o no. Las valvulopatas son el segundo bloque en importancia de estudio de cardiologa para el MIR (tras la cardiopata isqumica), con lo cual es muy necesario que tengas unas nociones bsicas en cuanto a su etiologa y manejo. Es fundamental el diagnstico diferencial entre los soplos. La insuficiencia tricuspdea (IT) es la deficiente coaptacin de las valvas tricuspdeas durante la sstole ventricular, apareciendo una regurgitacin de sangre desde el VD hacia la AD. La causa ms frecuente es funcional por dilatacin del VD, generalmente secundaria a hipertensin pulmonar. Menos veces, la IT es de causa orgnica siendo lo ms comn endocarditis (opcin 3 correcta), sobre todo en drogadictos, fiebre reumtica, enfermedad de Ebstein, carcinoide,... Debido a la insuficiencia hay un volumen de sangre que circula de AD a VD y regurgita de nuevo de VD a AD, por lo que hay una sobrecarga de volumen de ambas cavidades que intentan compensar dilatndose ambas, hasta que este mecanismo no es suficiente y aparecen los sntomas, fundamentalmente de IC derecha. A la exploracin se presenta un impulso de VD dilatado en el borde esternal izquierdo y un soplo holosistlico en la parte inferior de este borde que aumenta con la inspiracin (signo de Rivero-Carvallo) y disminuye con la espiracin y la maniobra de Valsalva. Es frecuente la fibrilacin auricular. El diagnstico definitivo es ecogrfico. El tratamiento es el de la enfermedad causal. En casos de afectacin severa puede ser necesario el tratamiento quirrgico con anuloplastia o el soporte de un anillo protsico e incluso la implantacin de una prtesis valvular si hay afectacin orgnica, preferiblemente biolgica. En los casos de endocarditis son preferibles el tratamiento mdico o, incluso, la reseccin valvular a la prtesis, dada la alta tendencia a la infeccin.

T22
P044

Concepto de cardiomiopata

MIR 2009-2010

En esta convocatoria fue la primera vez que se pregunt esta entidad. El caso clnico es tan tpico que, por s solo, bastara para estudiar los aspectos ms relevantes de la disfuncin ventricular transitoria, o Tako-Tsubo. El sndrome de Tako-Tsubo, o disfuncin ventricular transitoria, se describi en Japn. El nombre es debido a la morfologa que adopta el corazn, que se hace semejante a un recipiente que utilizan los japoneses para capturar pulpos, llamado tako-tsubo. Destacan las siguientes caractersticas: Es indistinguible de un sndrome coronario agudo (dolor anginoso, elevacin enzimtica). Ms frecuente en mujeres mayores de 60 aos, sin factores de riesgo cardiovascular. No existen lesiones significativas en la circulacin coronaria. Suele existir un precipitante, normalmente una emocin intensa, como sucede en el paciente de la pregunta, que ha sido robado en la calle. Recuerda que, tericamente, una descarga catecolaminrgica podra estar relacionada con su patogenia. El curso es benigno. En pocas semanas se recuperan las alteraciones de la contractilidad. Mediante estudios realizados con PET y ecocardiografa con perfusin de contraste, se ha demostrado un descenso del flujo sanguneo en la regin apical y distal del septum. En cambio, en las zonas media y mediolateral, la perfusin est preservada. El caso clnico no puede ser ms fiel a lo que hemos descrito. No sera raro encontrarnos preguntas parecidas en los aos venideros, ya que es una enfermedad recientemente descrita y que, clnicamente, imita patologas mucho ms graves, como un infarto de miocardio.

T21
P035

Ciruga de la endocarditis y prtesis valvulares

MIR 2004-2005

Estamos ante una paciente con una vlvula mecnica. Esta circunstancia es tributaria de un rgimen de alta anticoagulacin: INR 2,5-3,5 (o tambin 3-4, segn autores). Lo que est claro es que un INR superior a 4 implicara un riesgo de sangrado excesivo. En el caso de que la paciente, a pesar de la anticoagulacin correcta, tuviese una embolia perifrica, podra asociarse AAS a dosis bajas, con un leve aumento del riesgo de sangrado (la solucin NO es aumentar ms el INR). Al tratarse de una vlvula mecnica, la anticoagulacin ser de por vida. En el caso de las vlvulas biolgicas, basta anticoagular unos meses, pudiendo despus prescindirse de la anticoagulacin.

P044

MIR 2001-2002

La endocarditis sobre prtesis valvulares se puede dividir en endocarditis precoz (<60 das) y tarda (>60 das); tambin se pueden clasificar

42

Desgloses comentados

Cardiologa
T23
P046 Cardiomiopata dilatada

MIR 2011-2012

La miocardiopata dilatada idioptica es el paradigma de la insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo. Tanto las medidas teraputicas apropiadas, como las circunstancias a evitar, son las mismas que para cualquier etiologa de fallo ventricular sistlico dominante. En la actualidad se conoce que algunas medidas han demostrado en diversos ensayos clnicos ser tiles a la hora de mejorar los sntomas a los pacientes pero sin un beneficio en la supervivencia (como son el empleo de diurticos o de digoxina), mientras que otras medidas han demostrado mejorar el pronstico de vida de los pacientes como son el empleo de IECA, ARA II o asociacin de hidralacina + nitratos, betabloqueantes, antialdosternicos, ivabradina si la frecuencia cardaca en ritmo sinusal est por encima de 70 lpm a pesar de tratamiento betabloqueante, as como el empleo de un desfibrilador automtico o de un resincronizador cuando existen criterios para ello. Para la fibrilacin auricular cabe destacar que la nica medida que ha demostrado tener un impacto positivo en la supervivencia de los pacientes, es el tratamiento antitrombtico correcto, bsicamente mediante el empleo de anticoagulacin crnica. Deben evitarse, salvo circunstancias especiales, los antiinflamatorios no esteroideos y los inhibidores de la COX-2, los corticoides, los antiarrtmicos de clase I, los calcioantagonistas como verapamilo, diltiazem o nifedipino, los antidepresivos tricclicos y las sales de litio. El empleo de AINE como ibuprofeno se encuentran entre las causa ms frecuentes de descompensacin clnica de un paciente con insuficiencia cardaca crnica.

R4: la miocardiopata hipertrfica obstructiva no mostrara una cardiomegalia global como la que nos describen, se tratara de un paciente joven y, adems, no tendra relacin con el alcohol. En el ECG encontraramos signos diferentes, como hipervoltaje y alteraciones de la onda T, entre otros. La auscultacin tpica consiste en un soplo sistlico, con caractersticas parecidas al de una estenosis artica, pero a diferencia de ste aumentara con la maniobra de Valsalva y no irradiara a cartidas. En cambio, el soplo que aqu nos describen (pansistlico) orienta a insuficiencia mitral. R5: el cor pulmonale crnico no mostrara cardiomegalia global, sino a expensas del ventrculo derecho. Por otra parte, predominara un cuadro clnico de IC derecha (edemas, ascitis, hepatomegalia) y no es el caso.

La pregunta representa claramente un caso de miocardiopata dilatada de etiologa alcohlica. Recuerda que, si el paciente suspendiese la ingesta de alcohol, podra revertir. La cardiomegalia global encaja perfectamente en esta entidad, como tambin lo hace el soplo pansistlico, probablemente debido a la dilatacin del anillo mitral, secundaria a la cardiomegalia. Los trastornos de conduccin descritos en el ECG tambin encajaran en este cuadro, por la dilatacin de aurculas y ventrculos.

T24
P044

Cardiomiopata hipertrfica

MIR 2011-2012

P155

MIR 2009-2010

La miocardiopata periparto es un tipo especial de miocardiopata dilatada, de origen desconocido, que aparece en el ltimo mes del embarazo o en el puerperio, y que es ms frecuente en mujeres multparas de raza negra y en mayores de 30 aos. En general, el pronstico es malo (mortalidad 25-50%), siendo ms favorable cuando existe una regresin del tamao cardaco a sus medidas normales. En estas pacientes no es aconsejable que tengan nuevos embarazos. Con respecto a otros tipos de miocardiopata dilatada destaca su mayor tendencia embolgena.

La mayora de los soplos responden de la misma manera a las maniobras que modifican la precarga: al disminuir la precarga, al pasar menos sangre a travs del corazn, dado que el volumen de sangre es menor las turbulencias que provoca son menores y el soplo se oye de forma menos intensa. Al realizar maniobras para aumentar la precarga el efecto es el contrario, aumenta la intensidad del soplo por pasar ms sangre por el corazn. P044 (MIR 11-12) Variaciones del soplo en la cardiomiopata hipertrfica

P025

MIR 2007-2008

Una pregunta de dificultad media. Analicemos opcin por opcin: R1 y 2: la presencia de cardiomegalia global ira en contra de una miocardiopata restrictiva, as como de la pericarditis crnica constrictiva. Recuerda que estas dos enfermedades suelen manifestarse como una insuficiencia cardaca derecha. En la pericarditis constrictiva, es normal encontrar microvoltaje en el ECG y, en un 50% de los casos, calcificaciones pericrdicas en la Rx trax. Por otra parte, la miocardiopata restrictiva suelen preguntarla en el contexto de una enfermedad sistmica que pueda justificarla (recientemente, una hemocromatosis, aunque tambin podra tratarse de una amiloidosis, sarcoidosis, etc.).

Desgloses comentados

43

Cardiologa
Sin embargo hay 2 enfermedades cuyo soplo, caractersticamente, responde de forma contraria al resto por motivos geomtricos: la miocardiopata hipertrfica obstructiva y el prolapso de vlvula mitral. En el caso clnico, al realizar la maniobra de Valsalva (y, por tanto, aumentar la presin intratorcica lo que se traduce en una disminucin de la precarga) nos mencionan que el soplo aumenta de intensidad por lo que estamos ante una de estas 2 enfermedades. La presencia de datos de crecimiento del ventrculo izquierdo (recordemos que el ECG no es capaz de diferenciar entre hipertrofia y dilatacin de las cavidades) apuntan claramente a la opcin de la miocardiopata hipertrfica, avalada por la ausencia de datos que justifiquen el desarrollo de hipertrofia ventricular (TA normal) y por el hallazgo tpico de este trastorno de ondas T negativas profundas en precordiales. En la figura se repasa la respuesta del soplo de la miocardiopata hipertrfica ante diversas maniobras. En pacientes con alto riesgo de esta complicacin, est indicado el uso de un desfibrilador automtico implantable (DAI).

P211

MIR 2003-2004

Pregunta fcil del tema de miocardiopata hipertrfica. La implantacin de desfibrilador automtico implantable (DAI) est claramente aconsejada en pacientes que han sido recuperados de una muerte sbita y ha de valorarse en pacientes de alto riesgo, y los pacientes jvenes (menores de 30 aos) con historia familiar lo son, sobre todo cuando adems se detectan arritmias ventriculares en el holter. Son otros factores de alto riesgo para muerte sbita en pacientes con MCH una respuesta anormal de la tensin arterial durante el ejercicio, genotipos desfavorables o pacientes que experimentan sncopes. En la MCH puede haber arritmias ventriculares y supraventriculares. Entre estas ltimas est la fibrilacin auricular (FA) que, adems, puede descompensar el cuadro del paciente porque en esta entidad existe insuficiencia cardaca por disfuncin diastlica, siendo muy importante la contribucin de la contraccin auricular efectiva al llenado ventricular, y en la FA se da una actividad auricular desorganizada. El tratamiento ms usado son los betabloqueantes indicados por la disfuncin diastlica y que mejoran la disnea y la angina. Tambin se pueden usar los antagonistas del calcio del tipo verapamilo y diltiazem. Todos ellos disminuyen la contractilidad miocrdica. Sin embargo, estn contraindicados los frmacos que aumentan la contractilidad del ventrculo izquierdo y los que disminuyen la precarga y/o la postcarga, como la digoxina y otros frmacos inotrpicos (opcin 3 falsa). Los factores relacionados con muerte sbita en la miocardiopata hipertrfica son: Edad <30 aos al diagnstico. Antecedentes familiares de muerte sbita. Sncope (especialmente en nios). Arritmias ventriculares en Holter 48 h. Respuesta anormal de la presin arterial con ejercicio. Genotipos desfavorables. Hipertrofia masiva (>30 mm).

P047

MIR 2009-2010

Esta pregunta ilustra la importancia de la semiologa cardaca para el examen MIR. Se trata, no obstante, de una cuestin sencilla, preguntada en numerosas ocasiones. Las maniobras de bipedestacin y de Valsalva disminuyen la intensidad de la mayora de los soplos, al disminuir la precarga. Esta maniobra DISMINUYE el llenado ventricular, al producirse una presin positiva intratorcica (justo al revs que en la inspiracin: el retorno venoso es MENOR y el corazn se llena menos). Las excepciones son la miocardiopata hipertrfica y el prolapso mitral, cuyos soplos se acentan con esta maniobra. La duda, por tanto, estara entre las opciones 3 y 4. Llegados a este punto, al razonar la pregunta, resulta fcil pensar en la miocardiopata hipertrfica obstructiva. En el prolapso valvular mitral suelen hablarnos de una mujer joven con palpitaciones y dolor torcico atpico. Sin embargo, aqu se trata de un varn con dolor anginoso e hipervoltaje en el electrocardiograma, datos suficientes para orientar la pregunta hacia la respuesta 3.

P030

MIR 2008-2009

Una pregunta de dificultad media-alta sobre la muerte sbita, tanto por la extensin como por las entidades que menciona (sndrome de Brugada, miocardiopata hipertrfica, etc). La causa de muerte ms frecuente en la miocardiopata hipertrfica obstructiva es la muerte sbita, que a veces ocurre sin que exista ningn sntoma previo de cardiopata. Desde el punto de vista etiopatognico, obedece a arritmias ventriculares, no a la obstruccin a la salida de sangre del ventrculo izquierdo (respuesta 5 falsa). En relacin a este tema, debes recordar que las arritmias ventriculares son ms frecuentes en pacientes jvenes con historia familiar de muerte sbita. Por otra parte, no existe relacin entre la probabilidad de muerte sbita y la presencia o gravedad del gradiente o de los sntomas. Como factores de riesgo, existe clara evidencia a favor de los siguientes: Edad inferior a 30 aos, en el momento del diagnstico. Antecedentes familiares de muerte sbita. Sncope (especialmente en nios). Arritmias ventriculares documentadas en el holter de 48h. Respuesta anormal de la presin arterial con ejercicio. Genotipos desfavorables.

P093

MIR 2002-2003

Dentro de las miocardiopatas, la hipertrfica es, sin duda, la ms preguntada, as que se han de conocer los puntos fundamentales de su epidemiologa, fisiopatologa (factores modificantes de su soplo), relacin con la muerte sbita y tratamiento. Esta miocardiopata se caracteriza por una hipertrofia del miocardio ventricular (generalmente es una hipertrofia septal asimtrica), que conlleva un fallo en el llenado, establecindose con el tiempo una insuficiencia cardaca diastlica con aumento de la presin telediastlica del VI, de modo que la opcin 1 es verdadera. No se ha de confundir el concepto de la presin con el del volumen, que en este caso es normal, a diferencia por ejemplo de la miocardiopata dilatada, en la que tanto la presin como los volmenes estn aumentados (fallo sistlico, corazn dilatado). La opcin 2 es falsa, puesto que la obs-

44

Desgloses comentados

Cardiologa
truccin sistlica en el tracto de salida del VI aparece nicamente en el 25% de los casos. aparecer una miocardiopata restrictiva, por la infiltracin de hierro en el msculo cardaco. La opcin 3 habla de una herencia AR, cuando en realidad es AD con penetrancia variable, aunque esta asociacin familiar se observa slo en el 50% de los casos. La opcin 4 es falsa, dado que la mayor parte de los pacientes estn asintomticos o debutan con muerte sbita. Sin embargo, en el caso de tener sntomas, la disnea sera el ms frecuente. Finalmente, el soplo de la miocardiopata hipertrfica es sistlico, rudo, localizado en pex y borde esternal izquierdo. Entre sus caractersticas tpicas no figura la superposicin al primer ruido (opcin 5 falsa). Recordemos que existe un desplazamiento sistlico anterior de la vlvula mitral que se debe al efecto de succin de la sangre expulsada a gran velocidad a travs de un trayecto estrecho (efecto Venturi). Esto explica que la obstruccin sea un fenmeno dinmico, que puede modificarse con determinadas maniobras.

T27
P053

Enfermedades del pericardio

MIR 2011-2012

P045

MIR 2001-2002

Se trata de una pregunta directa acerca del electrocardiograma caracterstico de la miocardiopata hipertrfica apical. sta es una forma poco comn de miocardiopata hipertrfica (su incidencia es muy alta solamente en Japn) que habitualmente sigue un curso clnico benigno. La miocardiopata hipertrfica apical se asocia con frecuencia a ondas T gigantes negativas en el ECG (respuesta 4 correcta), y en la angiografa, la cavidad ventricular izquierda muestra forma de pala.

El pulso paradjico puede considerarse el sntoma gua de este supuesto clnico. Este signo exploratorio indica la cada de la presin arterial ms de 10 mmHg durante la inspiracin y constituye una exageracin de un fenmeno fisiolgico: al inspirar siempre baja la presin arterial muy levemente, en general 2-5 mmHg, dado que el exceso de volumen sanguneo que retorna a las cavidades derechas durante la inspiracin, abomba el tabique interventricular hacia el lado izquierdo, lo que disminuye el volumen telediastlico ventricular izquierdo (es decir, la precarga), y por la Ley de Frank-Starling el VI ve comprometida su funcin contrctil levemente, lo que justifica una menor fuerza de empuje y acaba provocando el descenso de la presin arterial. P053 (MIR 11-12) Interdependencia de las cmaras en el taponamiento pericrdico

T25
P048

Cardiomiopata restrictiva

MIR 2009-2010

Una pregunta de dificultad media sobre la miocardiopata restrictiva. Esta enfermedad produce una alteracin de la funcin diastlica. Esto sera debido a una fibrosis, infiltracin y/o hipertrofia del miocardio ventricular. En alguna ocasin podramos encontrar tambin alteraciones de la funcin sistlica, pero siempre en menor grado. Teniendo esto en cuenta, tienes que buscar una opcin que infiltre el corazn, y no hay otra mejor que la amiloidosis (sobre todo la forma primaria), que producir disfuncin miocrdica por depsitos de sustancia amiloide. Recuerda que, en esta enfermedad, existe un dato ecocardiogrfico tpico, el centelleo granular. El resto de las opciones que nos ofrecen, en caso de producir afectacin miocrdica, sta consistira en una miocardiopata dilatada.

P029

MIR 2004-2005

Recuerda que la hemocromatosis recibi antiguamente el sobrenombre de diabetes bronceada. Esto se debe a la presencia de hiperpigmentacin cutnea asociada a diabetes mellitus que se produce en esta enfermedad. La presencia de cirrosis heptica en este enfermo da an ms soporte a este diagnstico. Por otra parte, observa que la clnica cardiopulmonar que padece tambin encaja en el contexto de una miocardiopata restrictiva (silueta cardaca normal, estertores hmedos, aumento de la presin venosa). De hecho, en la hemocromatosis puede

Cuando existe una situacin en la que hay un compromiso grave que dificulta el llenado de las cavidades derechas, y especialmente si es de rpida instauracin (no da tiempo a que se pongan en marcha los mecanismos de compensacin con los que cuenta el organismo), este fenmeno del abombamiento del tabique interventricular se exacerba, de manera que cae mu-

Desgloses comentados

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Cardiologa
cho la precarga izquierda y, por tanto, la presin arterial. Por convenio, cuando cae ms de 10 mmHg se habla de la existencia de pulso paradjico. En la figura se ilustra este fenmeno. As pues la etiologa de este fenmeno ser cualquier enfermedad con compromiso grave al llenado del VD. De las opciones que se nos presentan, en la cardiopata isqumica es muy raro que produzca pulso paradjico pues suele afectar al ventrculo izquierdo (solo en presencia de infarto del ventrculo derecho, que es muy infrecuente, podra aparecer). La cardiopata dilatada se caracteriza por el fallo sistlico y no diastlico puro. La valvulopata artica compromete al ventrculo izquierdo y no al derecho. La pericarditis constrictiva s puede presentar pulso paradjico auque es muy infrecuente, clnicamente, dado que la instauracin progresiva del cuadro pone en marcha mecanismos neurohumorales que dificultan que llegue a expresarse el pulso paradjico (retencin hidrosalina, aumento de catecolaminas...), y lo habitual es que los pacientes muestren signo de Kussmaul y no pulso paradjico. El taponamiento es el prototipo de situacin que cumple los requisitos para que aparezca el pulso paradjico. Segn se describe en el cuadro, parece un paciente con una pericarditis aguda que se ha complicado con taponamiento pericrdico (esto es raro, pero como la pericarditis aguda es un proceso frecuente en la clnica, es una de las causas ms frecuentes de taponamiento. EL seno X profundo tambin apoya el diagnstico de taponamiento (la constrictiva suele mostrar predominio del seno Y). trica, nos estn poniendo sobre la pista de un taponamiento cardaco. La alternancia elctrica consiste en una variacin de la amplitud del QRS latido a latido, y orienta hacia un importante derrame pericrdico. Por esto, habra que realizar una ecocardiografa urgente, para realizar cuanto antes una pericardiocentesis. Recuerda que en el taponamiento cardaco estn contraindicados los diurticos, porque disminuyen la precarga y empeoran todava ms el llenado del corazn.

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MIR 2003-2004

Pregunta fcil del tema de enfermedades del pericardio. Nos plantean un varn joven con dolor centrotorcico. La edad, las caractersticas pleurticas del dolor (aumenta con la inspiracin) y la presencia de cuadro febril nos orienta al diagnstico de pericarditis aguda. Nos hablan, igualmente, de la presencia de derrame pericrdico importante, situacin que se puede asociar a la pericarditis aguda. De las opciones que se nos ofrecen, podemos descartar el taponamiento porque no hay signos de compromiso hemodinmico. Del resto de opciones debemos contestar la ms frecuente, que es la pericarditis idioptica aguda. No nos dan ningn dato que nos oriente a las otras tres etiologas, que son mucho ms infrecuentes.

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MIR 2008-2009

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MIR 2002-2003

Una pregunta directa y sencilla. Debes saber que, en el infarto agudo de miocardio, lo mismo que en la pericarditis aguda, podemos encontrar una elevacin del ST (respuesta 2 correcta). Esta elevacin afecta a todas (o casi todas) las derivaciones cuando se trata de una pericarditis, mientras que en el IAM se vera slo en algunas, dependiendo de cul sea el rea infartada. Otra diferencia interesante es que, en la pericarditis aguda, el ST elevado se vuelve cncavo, mientras que en el IAM es convexo. En este ltimo caso, los libros ms poticos hablan de un ST en lomo de tiburn.

Pregunta de dificultad moderada, pero que requiere entender la hemodinmica de diferentes patologas. El caso clnico expone que un paciente con disminucin de conciencia e hipotenso, tiene una presin de enclavamiento disminuida (<18 mmHg) y una presin en la aurcula derecha elevada (o presin venosa yugular). Esta situacin se corresponde con una disfuncin del VD, que es incapaz de bombear sangre al VI, por lo que tendremos dos tipos de sntomas: los derivados del deficiente aporte de sangre a los tejidos (obnubilacin e hipotensin con bajo gasto cardaco) y los secundarios a la sobrecarga retrgrada de lquidos (aumento PVC). La presencia de lquido en el pericardio, que ocurre en el taponamiento cardaco, y la obliteracin de la cavidad pericrdica por fibrosis, en el caso de la constriccin pericrdica; ocasionan ambas un aumento de la presin pericrdica. Esta presin se transmitir primero a las cmaras derechas, por ser stas las que trabajan a menor presin, lo que producira la disfuncin diastlica descrita anteriormente, al dificultar el llenado de los ventrculos. Por tanto, las opciones 1 y 5 son ciertas. El infarto de ventrculo derecho ocurre hasta en un 30% de los IAM inferiores y cursa como en esta pregunta con clnica de insuficiencia cardaca aguda (aumento de PVC y disminucin del gasto cardaco). Es necesario destacar que el tratamiento de esta situacin sera el suministro de lquidos intravenosos y frmacos inotrpicos positivos, dato muy preguntado en el MIR. Por tanto, la opcin 3 es cierta. Respecto al TEP (tromboembolismo pulmonar), se produce un aumento de las resistencias vasculares pulmonares debido a la disminucin del rea transversal del lecho arterial y a la produccin de sustancias neurohumorales como la serotonina. Este aumento de las resistencias origina hipertensin pulmonar e insuficiencia derecha aguda, que es la causa ms corriente de muerte inmediata por TEP. Si el VD se dilata, el tabique puede abombarse hacia el VI, con la consiguiente restriccin al llenado

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MIR 2006-2007

Pregunta de cierta dificultad, por cuanto la opcin 3 puede resultar extraa, pero puede acertarse por descarte, ya que las otras opciones estn claras. El tratamiento de eleccin de la pericarditis constrictiva es la pericardiectoma, que suele realizarse por esternotoma o toracotoma anterior (opciones 1 y 2). Lgicamente, cuanto mayor sea el deterioro del paciente antes de la ciruga, peores sern los resultados, incluso desaconsejndose la intervencin en algunos casos muy avanzados (opcin 4). Los nervios frnicos inervan el pericardio (por eso el dolor de la pericarditis puede ser referido a la zona cervical, por el trayecto de stos). Han de ser tenidos en cuenta durante la ciruga, porque su lesin podra resultar en una parlisis diafragmtica, ya que tambin inervan este msculo (opcin 5). La opcin 3 es la falsa, puesto que el tratamiento quirrgico no exige la tcnica que menciona.

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MIR 2004-2005

La presencia de ingurgitacin yugular, taquicardia e hipotensin puede deberse a muchas causas, pero si, adems, nos hablan de alternancia elc-

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Desgloses comentados

Cardiologa
y aparicin de sntomas de bajo gasto (presencia de pulso paradjico). Opcin 4 cierta. Adems en este paciente no habra un estado de deshidratacin, ya que la PVC est elevada. As la opcin 2 es la falsa. P097 (MIR 02-03) Grados de Forrester (Swan-Ganz)
PCP I II III IV Normal (<18 mmHg) Aumentada Normal Aumentada NDICE CARDACO Normal (2,2 l/min/m2) Normal Disminuido Disminuido

tensidad variable o similar, etc. Te solucionar casi todos los casos clnicos. En cuanto a su frecuencia, debes saber que es el ms comn en adultos (en la infancia, son ms comunes el rabdomioma y el fibroma).

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MIR 2002-2003

El mixoma auricular suele ser nico. Tpicamente, se origina en el tabique interauricular. Es frecuente encontrarlo en la aurcula izquierda. Manifiesta signos y sntomas de estenosis mitral de forma intermitente, as que presenta un soplo diastlico que es modificable con la postura del paciente, al prolapsar el mixoma sobre la vlvula mitral. A veces, se ausculta un ruido en la distole (plop tumoral). El mixoma tambin puede provocar embolismos sistmicos y sntomas extracardacos, como fiebre, prdida de peso, artralgias, erupciones cutneas, acropaquias, fenmeno de Raynaud, anemia, poliglobulia, leucocitosis, trombocitopenia o trombocitosis, hipergammaglobulinemia, elevacin de la VSG... El diagnstico se establece con ecocardiografa, pero tambin son tiles el TC y la RM. El cateterismo puede provocar embolismos sistmicos, por lo que no siempre se realiza. Su tratamiento es la reseccin quirrgica.

Pregunta de considerable dificultad que requiere dominar el diagnstico diferencial de las patologas pericrdicas. Se nos expone el caso clnico de una mujer con antecedentes de cncer de mama metastsico y que ahora consulta por disnea, aumento de la PVC, pulso paradjico y presencia de alternancia elctrica en el ECG. La presencia de disnea y de ingurgitacin yugular son sntomas secundarios a la sobrecarga retrgrada de lquidos debido a que el corazn no es capaz de bombear la sangre que le llega. Este cuadro se ha desarrollado en unos pocos das, por lo que el diagnstico que buscamos sera una causa de insuficiencia cardaca aguda. La presencia de pulso paradjico implica una dificultad en el llenado de los ventrculos, principalmente el derecho, as que parece que la causa de la IC es una alteracin de la distensibilidad del miocardio, es decir, una disfuncin diastlica. De esta manera, se pueden eliminar aquellas opciones con disfuncin sistlica principalmente como es la miocardiopata dilatada, tanto de causa idioptica como por adriamicina. Opciones 3 y 5 falsas. La alternancia elctrica en la amplitud de las ondas P, QRS y T, junto con la taquicardia sinusal, es un signo relativamente especfico del taponamiento cardaco. En consecuencia, aunque el pulso paradjico tambin puede aparecer en la pericarditis constrictiva y en la miocardiopata restrictiva por fibrosis, el diagnstico ms probable es el taponamiento cardaco por metstasis pericrdicas (opcin 4 correcta). De hecho, las neoplasias son la causa ms corriente de taponamiento cardaco junto a la pericarditis idioptica. Este diagnstico es coherente con el desarrollo agudo de la insuficiencia cardaca y el predominio diastlico. Es necesario recordar que en el taponamiento sobreviene un compromiso de toda la distole, mientras que en la pericarditis constrictiva y en la miocardiopata restrictiva la primera parte de la distole no est comprometida. De esta manera, la onda del pulso venoso ms significativa en el taponamiento es la descendente x, mientras que en las otras dos es la descendente y.

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Cardiopatas congnitas

MIR 2011-2012

Las cardiopatas congnitas se pueden sospechar ante la presencia de signos o sntomas de enfermedad cardiovascular detectadas en la anamnesis y la exploracin del nio (cianosis, taquipnea, crepitantes, asimetra de pulsos, soplos...). Para completar el diagnstico, las medidas bsicas son pruebas no invasivas que incluyen el electrocardiograma de superficie, la realizacin de una radiografa de trax para el anlisis de la silueta cardaca y el estado de la vascularizacin pulmonar (y evaluar as la presencia o ausencia de pltora) y la realizacin de un ecocardiograma-Doppler para delimitar la anatoma cardaca y de los grandes vasos en detalle, as como los flujos. Otras tcnicas de imagen ms sofisticadas como el CT o la RM se reservan para casos de cardiopatas complejas, y el cateterismo en la actualidad como tcnica exclusivamente diagnstica ha quedado relegado a situaciones especiales y al estudio previo a una eventual intervencin quirrgica reparadora de los defectos, si bien su utilidad se ha visto enormemente incrementada desde un punto de vista teraputico dada la posibilidad de corregir un nmero creciente de defectos mediante un abordaje percutneo.

P171

MIR 2009-2010

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Tumores cardacos

La comunicacin interauricular (CIA) consiste en la presencia de un defecto en el tabique que separa ambas aurculas entre s. Existen tres grupos de CIA: Ostium secundum, que es el ms frecuente. Ostium primum, en la porcin ms baja del septo, considerada una forma parcial de canal AV comn. Tipo seno venoso. La CIA produce un shunt izquierda-derecha a nivel auricular. Esto implica una sobrecarga del circuito pulmonar y de las cavidades derechas. Afortunadamente, la mayora de las CIA son leves y asintomticas, descubrindose incidentalmente. En la auscultacin existe un refuerzo del primer tono, un soplo sistlico de hiperaflujo pulmonar y un desdoblamiento fijo del segundo tono, hallazgo muy vinculado a esta patologa.

MIR 2007-2008

Pregunta sobre el tpico tumor cardaco ms famoso del MIR: el mixoma auricular. Si tienes que recordar una sola cosa para el examen, aprndete este detalle: soplo que cambia con la postura del paciente, soplo de in-

Desgloses comentados

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Cardiologa
Con cierta frecuencia, esta anomala se corrige espontneamente antes de los dos aos. Por este motivo, la correccin quirrgica suele realizarse despus de los tres aos de vida. El tratamiento quirrgico no est indicado en todos los casos, sino nicamente en los que tienen un shunt importante (relacin entre el flujo pulmonar y el sistmico superior a 1,5-2, segn autores). Estos casos ms graves, si no se tratan, produciran hipertensin pulmonar, insuficiencia cardaca derecha y arritmias auriculares, tal como explica la respuesta 4. Recuerda que, hoy da, existen alternativas a la ciruga, cerrndose el defecto va percutnea, mediante dispositivos tipo Amplatzer. P171 (MIR 09-10) Cierre percutneo de la CIA Muescas costales en la Rx de trax, por gran desarrollo de las arterias subcostales (signo de Roesler). Signo del 3 en la Rx trax. Se debe a la dilatacin pre y postestentica que ocurre a nivel de la propia coartacin. Signo de la E en el esofagograma con bario. Su explicacin es semejante al signo del 3. Desde el punto de vista diagnstico, la ecocardiografa es muy til, y tambin para el seguimiento posterior. No obstante, la confirmacin se realiza con arteriografa, que adems nos sirve para orientar el tratamiento quirrgico posterior. Hoy da, tambin son de utilidad las angiografas no invasivas, con la TC o la RM.

P191

MIR 2007-2008

El cuadro que nos plantean no es sugerente de enfermedad de la membrana hialina (respuesta 1 falsa), puesto que en ella no cabra encontrar hallazgos como el corazn en bota y los pulmones hiperclaros. Ante estos datos (cianosis, alteraciones cardacas y pulmones hiperclaros), deberamos pensar en una cardiopata congnita ciangena con hipoaflujo pulmonar. En algunas enfermedades de este grupo, la poca sangre que llega a los pulmones lo hace a travs de una CIV o un ductus arterioso persistente. Por eso, aunque an no dispongamos del diagnstico exacto (dada la ausencia de pruebas complementarias), habra que administrar prostaglandina E1 para mantenerlo permeable, puesto que su cierre podra resultar muy perjudicial, al disminuir todava ms el flujo sanguneo pulmonar.

P183

MIR 2006-2007

La ciruga reparadora es el nico tratamiento definitivo de la coartacin de aorta. En los casos neonatales con situacin crtica, la ciruga es de urgencias, asocindose a mayor mortalidad y reestenosis posterior. En los casos no urgentes la indicacin vendr determinada por un gradiente de presin entre brazos y piernas superior a 20 mmHg, idealmente a los 34 aos de vida no debiendo retrasarse ms all de los seis aos, con el fin de evitar la hipertensin residual. En este ltimo grupo, la mortalidad es inferior al 2%. Hay casos en los que la ciruga no corrige la hipertensin. P183 (MIR 06-07) Tipos de coartacin de aorta

P183

MIR 2008-2009

Las cardiopatas congnitas constituyen un tema difcil, ya que hay muchas y son difciles de recordar. Sin embargo, existen unas pocas muy preguntadas, y por ello ms rentables, como sucede con la coartacin artica. Lo primero que debes recordar es la asimetra que existe entre los pulsos de los MMSS (normales o aumentados, porque los vasos subclavios salen antes del nivel de la coartacin) y los de los MMII (disminuidos, porque obviamente las arterias ilacas y femorales son distales a la coartacin). Debido a la disminucin de flujo sanguneo hacia las zonas distales a la obstruccin, se desarrolla circulacin colateral para suplir el dficit y de ah surgen el resto de signos clnicos y RX: HTA por encima del nivel de la coartacin. Soplo a nivel de la coartacin.

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Desgloses comentados

Cardiologa
P184

MIR 2006-2007

P184 (MIR 06-07) Tetraloga de Fallot

tacin, as como en la miocardiopata hipertrfica (recuerda que en este caso caractersticamente el soplo aumenta con la maniobra de Valsalva). Nunca deberas confundir este caso con una diseccin artica, ya que sta suele ocurrir en pacientes de mayor edad, en la sexta o sptima dcada de vida, y te la presentaran como un dolor muy intenso y brusco que el paciente describe como desgarrador (asocia esta palabra al dolor de la diseccin) y que tiene tendencia a irradiarse en el sentido en que avanza la diseccin.

Acabalgamiento aorta

P182

MIR 2004-2005

Estenosis salida ventrculo derecho

CIV

La tetraloga de Fallot es la cardiopata congnita ciantica ms comn durante la infancia (aunque durante el primer ao de vida es superada por la trasposicin de los grandes vasos). La clnica va en funcin del grado de estenosis pulmonar. Cuando es leve, slo aparece cianosis durante el ejercicio. No obstante, si es ms grave puede haber complicaciones importantes, como abscesos cerebrales de repeticin. La clnica tpica consiste en cianosis, acropaquias (shunt D-I) y retraso en el crecimiento. En la exploracin, es caracterstico un soplo sistlico (de estenosis pulmonar), que es ms intenso durante las crisis hipoxmicas, que caractersticamente mejoran con la posicin en cuclillas. La Rx de trax suele mostrar un corazn pequeo y en forma de zueco, ya que se levanta la punta del ventrculo derecho. En caso de realizar un ECG, se veran signos de hipertrofia de cavidades derechas (eje derecho). En la pregunta 184, MIR 06-07, encontrars una figura con las caractersticas de esta patologa.

Hipertrofa ventrculo derecho

Pregunta respecto de la tetraga de Fallot. Recuerda que se manifiesta por crisis hipxicas de cianosis por estenosis pulmonar. Cuando da sntomas es cuando hay que plantear la posibilidad de tratamiento. La radiologa de trax ofrece silueta cardaca con forma de zueco al levantar la punta del ventrculo derecho y tener una depresin (signo del hachazo) donde debera estar la arteria pulmonar. Las cuatro caractersticas tpicas incluyen CIV, obstruccin del tracto de salida del VD (normalmente estenosis pulmonar, pero habitualmente no se encuentra hipertensin pulmonar), acabalgamiento de la aorta e hipertrofia del ventrculo derecho.

P170

MIR 2003-2004

Pregunta fcil. Tema de cardiopatas congnitas. P170 (MIR 03-04) Ductus arterioso persistente
Ductus arterioso

P031

MIR 2005-2006

Pregunta fcil acerca de la coartacin artica; simplifica el tema de cardiopatas congnitas y te ser ms fcil su estudio. En la coartacin de aorta la clave del diagnstico estriba en la disminucin y el retraso del pulso femoral, si se compara con el pulso radial o braquial. Tpicamente existe hipertensin en las extremidades superiores y pulsos dbiles y presiones ms bajas en las inferiores (diferencias mayores de 1020 mmHg) asociados a manifestaciones de insuficiencia arterial. Por otra parte, es muy caracterstico el desarrollo de colaterales, pudiendo palparse vasos colaterales agrandados y pulstiles en los espacios intercostales anteriores (dan lugar a muescas en las superficies inferiores de las costillas, signo de Roesler en la Rx), en la axila o en el rea interescapular. Pese a que no aparece en nuestro caso, se puede auscultar un soplo mesosistlico en la parte anterior del trax, espalda y apfisis espinosas. Recuerda que adems del signo de Roesler, en la Rx tambin se puede observar el signo del 3 en la aorta, as como el signo de la E en el esofagograma con bario. En esta pregunta no debes dudar con las dems opciones. Tanto en la insuficiencia como la estenosis artica nos encontraramos un soplo en la ausculArteria pulmonar TA: 30/15

Se trata de un ductus arterioso persistente, cardiopata congnita debida a la persistencia de comunicacin entre aorta y arteria pulmonar que se cierra en las primera horas de vida, pero que en nios prematuros (como es el caso)

Desgloses comentados

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Cardiologa
puede permanecer abierto durante perodos prolongados de tiempo. En la clnica destaca un soplo continuo (en maquinaria o de Gibson) en foco pulmonar que puede irradiarse hacia regin infraclavicular izquierda, los pulsos arteriales suelen ser normales o estar aumentados, y el desarrollo pondoestatural suele ser adecuado a la edad. En cambio, en la coartacin de aorta (diagnstico diferencial a tener en cuenta en este caso) se ausculta un soplo mesosistico interescapular, suele haber un mayor desarrollo de trax y extremidades superiores, y los pulsos arteriales estn disminuidos en los miembros inferiores. En la siguiente figura encontrars una imagen de esta patologa. trculo derecho y la arteria pulmonar del ventrculo izquierdo, establecindose dos circulaciones en paralelo de tal manera que la sangre sin oxigenar que llega al ventrculo derecho vuelve al organismo sin oxigenarse, mientras que la sangre oxigenada procedente de los pulmones, vuelve a stos y por eso la administracin de oxgeno no resuelve nada. La nica solucin es la ciruga que restablezca la situacin anatmica adecuada. P199 (MIR 02-03) Clasificacin de las cardiopatas congnitas
1. GENERALES

P199

MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad media sobre las cardiopatas congnitas. La mejor manera de responder esta pregunta es ir descartando opciones. Para ello te ayudar la figura de la pgina siguiente. Sin soplos y cianosis: tanto en el conducto arterioso persistente como en la coartacin de aorta en la auscultacin es tpico encontrar un soplo continuo (recuerda que tambin podemos or este tipo de soplo en fstulas arteriovenosas, en la embolia pulmonar y en el aneurisma del seno artico). Asimismo, ambas se clasifican dentro de las cardiopatas congnitas acianticas. As descartamos las opciones 2 y 5. No responde al oxgeno: podemos descartar la opcin 1, sd. de aspiracin meconial, distrs respiratorio propio del recin nacido postrmino con sufrimiento fetal que tpicamente mejora mucho si se administra O2. No olvides que en la radiologa son tpicos los infiltrados algodonosos parcheados y el tratamiento consiste en medidas generales, ventilacin asistida, si fuese necesario, y, a veces, antibioterapia. P199 (MIR 02-03) Transposicin de las grandes arterias

Transposicin corregida congnitamente de las grandes arterias Malposiciones cardacas Bloqueo cardaco congnito completo 2. ACIANTICAS CON CORTOCIRCUITO IZQUIERDA DERECHA Comunicacin interauricular (CIA) Conexin venosa pulmonar anmala parcial Comunicacin interventricular (CIV) Rotura del aneurisma del seno de Valsalva Fstula arteriovenosa coronaria Origen anmalo de la arteria coronaria izquierda en el tronco pulmonar Ventana aortopulmonar Persistencia del conducto arterioso (PCA) 3. ACIANTICAS SIN CORTOCIRCUITO  Anomalas del llenado de la AI: estenosis de las venas pulmonares, estenosis mitral, y cor triatriatum  Insuficiencia mitral: defecto de los cojinetes endocrdicos, transposicin corregida congnitamente de las grandes arterias, origen anmalo de la coronaria izquierda en el tronco pulmonar y otras Fibroelastosis endocrdica primaria dilatada De la aorta: estenosis artica, insuficiencia valvular artica, coartacin de aorta Anomala de Ebstein  De la pulmonar: estenosis pulmonar, insuficiencia pulmonar, dilatacin idioptica del tronco pulmonar 4. CIANTICAS

Arteria aorta Arteria pulmonar

CIA

Ventrculo izquierdo

Con aumento del flujo pulmonar: - Transposicin completa de las grandes arterias - Doble salida del VD tipo Taussig-Bing - Tronco arterioso - Conexin venosa pulmonar anmala total - Ventrculo nico sin estenosis pulmonar - Tetraloga de Fallot con atresia pulmonar e incremento del flujo arterial colateral - Atresia tricuspdea con gran CIV y sin estenosis pulmonar - Hipoplasia del corazn izquierdo Con flujo pulmonar normal o disminuido: - Atresia tricuspdea - Anomala de Ebstein con cortocircuito derecha-izquierda - Atresia pulmonar con tabique interventricular intacto - Tetraloga de Fallot (estenosis o atresia pulmonar con CIV) - Estenosis pulmonar con cortocircuito derecha-izquierda - Transposicin completa de grandes vasos y estenosis pulmonar - Doble salida del VD y estenosis pulmonar - Ventrculo nico con estenosis pulmonar - Fstula arteriovenosa pulmonar - Comunicacin entre la cava y la AI

Ventrculo derecho

De las dos opciones que quedan basta con pensar en qu consiste la transposicin de las grandes arterias, es decir, que la aorta sale del ven-

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Desgloses comentados

Cardiologa
P181 MIR 2001-2002
La estenosis artica (EAo) se caracteriza por un obstculo a la eyeccin del ventrculo izquierdo. Es probablemente la valvulopata ms frecuente en pases occidentales. Se dan diversas formas segn la localizacin de la estenosis: Estenosis artica valvular: causa ms frecuente de EAo. La etiologa ms habitual depende del grupo de edad al que nos estemos refiriendo. -- EAo congnita: causa ms usual de EAo en menores de 30 aos. -- EAo reumtica: casi siempre se asocia a valvulopata mitral. Es la segunda causa ms comn en adultos entre 30 y 70 aos, despus de la bicspide degenerativa. -- EAo senil degenerativa: causa ms corriente de EAo en mayores de 70 aos. Estenosis artica subvalvular: la forma ms ordinaria es la miocardiopata hipertrfica (recordad que es la causa ms habitual de muerte sbita cardaca en adultos jvenes y atletas). Estenosis artica supravalvular: es poco frecuente y puede asociarse a hipercalcemia, retraso mental y cara de duende (sndrome de Williams). Los sntomas de la EAo dependen de la gravedad de la obstruccin. La EAo leve suele ser asintomtica; no obstante, dado que puede desarrollar complicaciones como endocarditis bacteriana, ante determinados procedimientos diagnsticos o teraputicos, es necesario seguir la profilaxis de la endocarditis bacteriana (respuesta 1 correcta). En los pacientes con EAo significativa puede ser peligroso autorizarles a que participen en deportes de competicin, pero por lo dems estos pacientes deben llevar una vida normal (respuesta 3 incorrecta, dado que nuestro paciente no presenta una EAo significativa). Entre las pruebas complementarias para el diagnstico estn el ECG, que suele ser normal si el gradiente de presin a travs de la vlvula es pequeo (respuesta 4 incorrecta). La radiografa de trax habitualmente pone de manifiesto la prominencia de la Ao ascendente, mientras que el botn artico suele ser normal. El tamao del corazn suele ser normal. Las muescas costales son tpicas de la coartacin de Ao y estn producidas por la compresin de los vasos colaterales aumentados de tamao (respuesta 5 incorrecta). El eco-doppler calcula el gradiente sistlico y el rea valvular. El cateterismo determina la gravedad y la localizacin de la estenosis. Se aconseja realizar una coronariografa en los pacientes que van a ser intervenidos y tienen angina o factores de riesgo coronarios, o son mayores de 45 aos, para descartar lesiones coronarias asociadas (respuesta 2 incorrecta). El ductus arterioso persistente es la persistencia de una comunicacin entre la aorta y la arteria pulmonar que est presente durante la vida fetal y que habitualmente se cierra en las primeras horas despus del nacimiento. El pulso es celer y saltn y se ausculta un soplo continuo, en maquinaria, que alcanza su mxima intensidad al final de la sstole y desciende durante el final de la distole. La coartacin de aorta consiste en un estrechamiento de la luz artica, generalmente en la unin del cayado artico con la aorta descendente, por debajo del nacimiento de la arteria subclavia izquierda. Frecuentemente, se ausculta un soplo mesosistlico en la parte anterior del trax y espalda, y puede transformarse en continuo si la luz est lo bastante estenosada para generar un chorro a alta velocidad durante todo el ciclo cardaco. Otros soplos sistlicos y continuos en la pared lateral del trax pueden reflejar el aumento del flujo por los vasos colaterales dilatados. La comunicacin interventricular es la cardiopata congnita ms frecuente; la mayor parte son de tipo membranoso. En la siguiente ilustracin, puedes ver los distintos tipos de CIV. P253 (MIR 01-02) Comunicacin intraventricular (CIV)
Subartica subpulmonar

Perimembranosa

Defectos musculares

Vlvula tricspide

P253

MIR 2001-2002

La comunicacin interauricular es la cardiopata congnita ms frecuente en el adulto y predomina en las mujeres. Las comunicaciones de tipo ostium secundum son las ms habituales y sencillas; son de localizacin medioseptal y no derivan de los cojinetes endocrdicos. A la auscultacin hay un primer tono fuerte con soplo sistlico de hiperaflujo pulmonar, y es caracterstico el desdoblamiento fijo del 2 tono. La tetraloga de Fallot es la cardiopata ciantica ms comn pasado el primer ao de edad. Se ausculta un soplo de estenosis pulmonar (soplo sistlico de eyeccin) menor cuanto mayor es la estenosis (por tanto, disminuye en las crisis).

Las comunicaciones pequeas con cortocircuitos de izquierda a derecha triviales y presin arterial pulmonar normal son los mas frecuentes. Estos pacientes se encuentran asintomticos y la cardiopata se diagnostica habitualmente en una exploracin de rutina. Tienen un soplo pansistlico en mesocardio, a veces con thrill. En las comunicaciones grandes la clnica es por hiperaflujo pulmonar, pudiendo ocasionar insuficiencia cardaca en la primera infancia. El 30-50% de las CIV pequeas se cierran en el primer ao de vida. No obstante, es conveniente vigilarlas, as como realizar profilaxis frente a endocarditis infecciosa. Pasado el ao de edad se corregirn todos los defectos cuando exista un cortocircuito de izquierda a derecha moderado o grande, con una relacin entre el flujo pulmonar y el sistmico superior a 1.5:1.0 a 2.0:1.0, en ausencia de niveles de resistencia vascular pulmonar excesivamente elevados.

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Cardiologa
T30
P056 Hipertensin arterial
as precisamente porque la hipertensin arterial no suele producir ningn sntoma. Por ello, la OMS incluso ha declarado que la hipertensin arterial probablemente sea la principal causa de muerte natural tratable en el mundo. En concreto, la cefalea ha sido investigada en varios estudios y la relacin entre este sntoma y la hipertensin, en caso de existir, es marginal. Sin embargo, en casos concretos, son muchos los sntomas que pueden aparecer en funcin del desarrollo de las denominadas lesiones en los rganos diana de la hipertensin arterial, como son el corazn (angina de pecho, infartos, disnea por fallo diastlico o incluso sistlico...), el sistema nervioso central (cuadro de dficit neurolgico global en las emergencia hipertensivas o focal por el desarrollo de isquemia secundaria a la enfermedad aterosclertica facilitada por la HTA), la retina (diferentes grados de deterioro de agudeza visual), etc.

MIR 2011-2012

A la hora de seleccionar el tratamiento antihipertensivo de eleccin en un paciente concreto, hay 2 factores que deben evaluarse cuidadosamente: la comorbilidad y los efectos adversos conocidos. Al tratarse de un paciente diabtico con nefropata, el tratamiento de eleccin sera un IECA, pues estos frmacos en este contexto, han demostrado su eficacia para disminuir el riesgo y la velocidad de progresin de la enfermedad renal por la diabetes. Sin embargo, nos refieren que la paciente no tolera los IECA por tos. Este fenmeno, tpico de mujeres de edad media o avanzada de raza blanca, se sospecha que, al menos en parte, se produce por el acmulo de sustancias como la bradiquinina que se acumula por tener bloqueada la ECA (que es la enzima encargada de degradarla). Para ese caso se ha demostrado que el bloqueo del eje renina-angiotensinaaldosterona da un paso ms all con el empleo de un ARA-II que es tambin eficaz para prevenir la progresin de la nefropata y sera, por tanto, el tratamiento de eleccin. En la tabla se recogen los principales frmacos indicados como tratamiento de eleccin para la hipertensin arterial en diversas situaciones clnicas.

P130

MIR 2010-2011

Pregunta difcil que muchos opositores fallaron en su da. El caso clnico nos describe a una mujer de 85 aos con clnica probablemente debida a una enfermedad de Parkinson (cansancio, debilidad, inestabilidad con la marcha, bradicinesia, temblor distal, escaso balanceo con la marcha). Sin embargo, la paciente consulta por cansancio y debilidad que aparecen especialmente por las maanas, y adems ha tenido que sentarse para recuperar el equilibrio y para no caer negando sntomas de mareo. Estos datos nos hacen sospechar un cuadro de hipotensin postural en el contexto de una posible enfermedad de Parkinson. Adems, la presencia de tratamiento antihipertensivo, especialmente los diurticos, hablan a favor de esta sospecha. Tambin toma un anticolinrgico, que puede estar

P227

MIR 2011-2012

Parece que es un mito, curiosamente popularmente muy arraigado, que la hipertensin arterial produce habitualmente toda una plyade de sntomas a los pacientes afectados. La mayora de los pacientes que hay en el mundo con hipertensin arterial no saben que son hipertensos, y eso es

P056 (MIR 11-12) Situaciones que favorecen o hacen desaconsejable el empleo de diversos frmacos para la hipertensin arterial
FRMACO ACONSEJABLE  Enfermedad coronaria Taquiarritmias Insuficiencia cardaca Hipertiroidismo Embarazo (segunda lnea) Insuficiencia cardaca Ancianos Raza negra Insuficiencia cardaca Disfuncin sistlica Diabetes Proteinuria Insuficiencia renal crnica HTA vasculorrenal Raza negra Sndrome metablico Hipertrofia ventricular Angina de pecho Ancianos Claudicacin intermitente Sndrome metablico Hipertrofia ventricular Embarazo (segunda lnea) DESACONSEJABLE Asma Bradiarritmias Claudicacin grave Riesgo de diabetes Sndrome metablico

b-bloqueantes

Tiazidas

Gota Riesgo de diabetes Sndrome metablico Embarazo Estenosis bilateral de arteria renal Hiperpotasemia

Ieca o ara II

Calcioantagonistas

 Dihidropiridinas en monoterapia en la isquemia miocrdica Estreimiento

a-bloqueantes

Hipertrofia benigna de prstata Feocromocitoma

Insuficiencia cardaca Hipotensin ortosttica

52

Desgloses comentados

Cardiologa
contribuyendo (oxibutinina). La clave de esta pregunta, como cada vez va siendo ms frecuente en el examen MIR, viene dada por el enunciado final: nos pide la actuacin en primer lugar.

P028

MIR 2008-2009

Las respuestas 1, 2 y 3 son claramente falsas. La disminucin de la agudeza visual no produce este cuadro, no existen datos de focalidad neurolgica que nos hagan sospechar que una RM aportar informacin al cuadro, y la mesa basculante es un test realizado para el diagnstico diferencial del sncope vasovagal con riesgo de hipotensin grave y asistolia que no debe realizarse en ancianos. La respuesta 5 es tambin falsa, aunque lleva a confusin. Es cierto que al tratarse de una anciana con clnica parkinsoniana el intento con L-dopa es una buena actitud a llevar a cabo. Sin embargo, en la pregunta se nos pide la primera actuacin, y en el contexto de una posible hipotensin postural, es prioritario descartar esta y tratarla, disminuyendo por ejemplo la dosis de diurtico. Adems, el tratamiento antiparkinsoniano con L-dopa puede empeorar o causar hipotensin ortosttica, hacindose menos recomendable en este cuadro. Por tanto, la respuesta correcta es la 4, medir la tensin arterial tumbada y levantada, siendo este el test ms fcil y rpido para confirmar el ortostatismo.

En la cardiopata hipertensiva, el aumento sostenido de la postcarga condiciona una hipertrofia del msculo ventricular izquierdo. Esto no supone, al menos al principio, un descenso de la fraccin de eyeccin. El problema que realmente plantea es otro: dificultad para la relajacin (respuesta 3 correcta). Se trata, por tanto, de una insuficiencia cardaca diastlica, no sistlica. Recuerda que la insuficiencia cardaca puede dividirse en sistlica y diastlica, dependiendo de cmo est la fraccin de eyeccin (deprimida en la sistlica, normal en la diastlica). Respecto al resto de las opciones, cabe destacar: La opcin 1 es incorrecta. Precisamente sucede lo contrario: en una insuficiencia cardaca diastlica, la contribucin auricular es ms importante para el llenado del ventrculo, apareciendo a veces el cuarto ruido en relacin con este fenmeno. Se ha demostrado un paralelismo entre el grado de hipertrofia y el nmero y gravedad de las arritmias, por lo que la respuesta 2 tambin es incorrecta. Los frmacos antihipertensivos no solo reducen las cifras tensionales, sino tambin la masa ventricular izquierda (respuesta 4 falsa). Los betabloqueantes estn indicados en toda insuficiencia cardaca, cualquiera que sea su clase funcional, aunque est deprimida la funcin sistlica (respuesta 5 falsa). Deben ser evitados en las descompensaciones agudas, pero fuera de sta podran utilizarse sin problemas (eso s, con las debidas precauciones: comenzando con dosis bajas y aumentando poco a poco).

P049

MIR 2009-2010

Una pregunta de dificultad media, que puede responderse directamente con el Manual CTO. Antiguamente, se lleg a considerar este tipo de hipertensin como una manifestacin normal del envejecimiento, considerndose ms importante la presin arterial diastlica. Con el paso del tiempo, se ha demostrado la gran importancia de la hipertensin sistlica, que para algunos es incluso ms relevante que la diastlica. La HTA sistlica es especialmente importante en pacientes mayores de 65 aos. Se ha demostrado que su tratamiento disminuye la mortalidad cardiovascular y el riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares.

P036

MIR 2008-2009

Una pregunta sencilla y didctica que nos permite revisar los efectos del alcohol sobre el corazn. Como sabes, stos dependen de la cantidad consumida diariamente. Se ha demostrado que el consumo moderado (1-2 vasos de vino al da) es un factor protector cardiovascular. Sin embargo, a partir de este punto el riesgo aumenta en proporcin directa, por lo que la respuesta correcta es la 1. Sobre el resto de las opciones, habra que decir: R2: el riesgo cardiovascular es directamente proporcional a las cifras de la presin arterial, por lo que no existe una cifra exacta a partir de la cual empieza a tener importancia. Por ejemplo, unas cifras de 130/85 mmHg implican un riesgo mayor que 120/80 mmHg, aunque en ninguno de los dos casos pueda hablarse de HTA. Por otra parte, es muy arriesgado confiar en una opcin como sta, por el carcter restrictivo de su redaccin. R3: existen variaciones diarias de la presin arterial, independientes de la tranquilidad o nerviosismo del individuo. R4: la hipertensin arterial es mucho ms importante para el accidente cerebrovascular que para la insuficiencia cardaca. Por el contrario, el hbito tabquico parece ms importante para la enfermedad coronaria que para los ACV. R5: existen muchos factores que influyen en la presin arterial, no solamente los riones, sino tambin el sistema nervioso autnomo, diversas glndulas endocrinas, etc.

P078

MIR 2009-2010

Una pregunta sencilla, que podemos acertar incluso por sentido comn. Est claro que las respuestas 4 y 5 no pueden ser correctas. El ejercicio fsico aumenta el consumo muscular de oxgeno y hace ms favorable el perfil lipdico (por supuesto, no eleva el colesterol LDL). Las respuestas 2 y 3 son falsas. No obstante, aunque tuvisemos dudas, su redaccin es tan restrictiva que nos debe hacer desconfiar. Evita el riesgo quiere decir que lo anula por completo (no dice que lo disminuya, que sera ms razonable. Lo mismo sucede con la opcin 3: es aplicable a cualquier situacin, es decir, un siempre. Para marcar como correcta una opcin de este tipo, hay que estar muy seguro de lo que dice. Y difcilmente podrs estarlo cuando se trata de una opcin falsa. En cambio, lo que dice la respuesta 1 es perfectamente vlido. El ejercicio fsico facilita la prdida de peso, por lo que reduce la glucemia y la resistencia a la insulina, de ah que sea recomendable para pacientes con diabetes mellitus. Tambin es beneficioso desde el punto de vista de la presin arterial, que ayuda a controlar, junto con la dieta pobre en sal y los frmacos, en caso de utilizarse.

P024

MIR 2007-2008

Una pregunta relativamente sencilla sobre los betabloqueantes. Revisemos opcin por opcin: R1: dado que los betabloqueantes disminuyen la velocidad de conduccin del nodo AV, su empleo supondra un empeoramiento en caso de existir un bloqueo.

Desgloses comentados

53

Cardiologa
R2: en un paciente asmtico, existe una clara contraindicacin, dado el carcter broncoconstrictor de estos frmacos. R3: en la enfermedad del nodo sinusal, estaran contraindicados porque podran agravar los perodos de bradicardia que aparecen en esta patologa. R4: un paciente diabtico podra emplear betabloqueantes, luego no es aconsejable si est en tratamiento con hipoglucemiantes. Recuerda que los primeros sntomas de la hipoglucemia son los llamados adrenrgicos (temblor, palidez, etc.), que pasaran desapercibidos si se estuviesen usando estos frmacos. Al no ser consciente de ellos, las hipoglucemias entraaran un gran peligro para el paciente diabtico, pasando directamente a los sntomas neuroglucopnicos. B  etabloqueante (opcin 2): produce broncoconstriccin al bloquear los receptores b2 del msculo liso bronquial. Contraindicado en esta paciente porque tiene asma. Inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina y antagonista del receptor de la angiotensina (opciones 4 y 5): estn contraindicados en la estenosis bilateral de la arteria renal as como en estenosis unilateral de la arteria renal, en pacientes con rin nico. P032 (MIR 05-06) Utilizacin de frmacos antihipertensivos en diferentes situaciones clnicas
FRMACO SITUACIN CLNICA FAVORABLE A SU USO Hipertensin sistlica Cardiopata isqumica Taquiarritmias Insuficiencia cardaca Tirotoxicosis Insuficiencia cardaca Diabticos Cardiopata isqumica Insuficiencia cardaca Ancianos Angina Ancianos HTA sistlica Intolerancia IECA Insuficiencia cardaca Hipertrofia ventricular Hipertrofia prosttica CONTRAINDICACIONES

La respuesta correcta es la 5. En la insuficiencia cardaca, los betabloqueantes estn claramente indicados, puesto que han demostrado un descenso de la mortalidad. No deben utilizarse durante las descompensaciones, pero s en la ICC estable. (*) La presin arterial de los miembros inferiores es mayor que la de los miembros superiores en bipedestacin y sedestacin en condiciones fisiolgicas. No olvides que la dilatacin con baln en esta patologa slo se emplea en estenosis postquirrgicas.

Betabloqueantes

Asma Claudicacin severa Bradiarritmias Embarazo Estenosis Bilateral arteria renal Hiperpotasemia Gota

IECA

Diurticos

P252

MIR 2007-2008
Antagonistas calcio

La HTA resistente o refractaria se define como la presin arterial sistlica o diastlica que persiste incontrolada, a pesar de una terapia sostenida con al menos tres clases de frmacos antihipertensivos. La HTA refractaria afecta a menos del 5% de los hipertensos y su prevalencia aumenta con la severidad de la HTA. La respuesta incorrecta es la 1. Es cierto que la HTA resistente es ms usual cuanto mayor es el grado de hipertensin, pero no toda hipertensin grave es necesariamente resistente.

ARA-II

Igual IECA

Alfabloqueantes

Hipotensin ortosttica

P031

MIR 2004-2005

P032

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad moderada acerca del tratamiento farmacolgico de la HTA. La hipertensin arterial es un tema bastante preguntado en el MIR y rentable a la hora de estudiar, ya que no suelen ser cuestiones muy complicadas. Es importante que conozcas los conceptos bsicos en el tratamiento de la HTA. En primer lugar se utilizan medidas generales de tratamiento diettico (fundamentalmente la restriccin salina a menos de 5 g/da) y si ste fracasa, se empieza el tratamiento farmacolgico. Existen mltiples frmacos que podemos utilizar en estos pacientes. Como no hay un tratamiento ideal en general, elegiremos el medicamento segn las caractersticas de cada paciente. En esta pregunta nos piden el antihipertensivo de eleccin para una paciente con varias patologas asociadas. En este caso, el nico frmaco que podramos administrarle sera un calcioantagonista (opcin 3 correcta), puesto que tiene contraindicacin para todos los dems. De forma esquemtica: Diurtico (opcin 1): eleva la concentracin srica de cido rico al aumentar su reabsorcin en el tbulo renal como consecuencia de la deplecin de volumen. Contraindicado en nuestra paciente por tener crisis de gota.

El tratamiento inicial de la hipertensin arterial implica medidas conservadoras, como la restriccin hidrosalina y la prdida de peso. Esto, por s mismo, puede ser suficiente para el control tensional, siendo los frmacos un segundo paso. Los frmacos que han demostrado disminuir la mortalidad frente a placebo han sido los diurticos y los betabloqueantes (opcin 4 correcta). Actualmente, por razones ticas obvias, no se puede comparar ningn antihipertensivo con placebo en un estudio. No obstante, sabemos que los IECA tambin disminuyen la mortalidad por HTA. Existen algunos efectos secundarios de los antihipertensivos que se preguntan en el MIR con mucha frecuencia. Por ejemplo, tanto los IECA como los ARA-II produce hiperpotasemia, y los antagonistas del calcio producen taquicardia refleja (pero solamente los dihidropiridnicos, no el verapamil ni el diltiazem).

P032

MIR 2004-2005

Est demostrado que, en pacientes con HTA, el control tensional disminuye la morbimortalidad. No obstante, los que ms se benefician de esto son los diabticos y nefrpatas. De hecho, se ha visto que en la nefropata diabtica est indicada la administracin de IECA incluso en pacientes normotensos, porque disminuyen la presin de filtracin intraglomerular, con lo que tambin mejora el pronstico de la nefropata.

54

Desgloses comentados

Cardiologa
P205 MIR 2003-2004
Pregunta de dificultad media del tema hipertensin arterial. Se trata de una determinacin nica de presin arterial en la que se demuestra la presencia de cifras elevadas (mayores de 140/90 mmHg). Sin embargo, para concretar el diagnstico es necesario hacer la determinacin de las cifras tensionales en repetidas ocasiones (al menos tres veces) a lo largo de dos o tres semanas. Tambin hay que considerar que se trate de una pseudohipertensin (por la rigidez de arteria braquial) o hipertensin de bata blanca. Las recomendaciones propuestas en la opcin 4 seran todas vlidas como opcin de hbitos de vida cardiosaludable, a excepcin de la dieta hiposdica que no sera estrictamente necesario a excepcin de que se confirmase el diagnstico.

T31
P046

Aneurismas y enfermedades de la aorta

MIR 2010-2011

Pregunta en forma de caso clnico en la que nos piden identificar el diagnstico. En el enunciado nos dan una serie de datos que nos orientan hacia el diagnstico de diseccin artica aguda (respuesta 4 correcta). Por un lado, el contexto del paciente nos debe hacer sospechar, ya que nos hablan de un hombre de 59 aos hipertenso y fumador con antecedentes familiares de muerte sbita. A este contexto se le suma una clnica caracterstica de dolor torcico intenso desplazado a regin interescapular que cuadra perfectamente con el diagnstico. En la exploracin fsica se encuentra tambin un soplo diastlico en borde esternal izquierdo que nos debe hacer pensar en un soplo de regurgitacin por afectacin de la raz artica. Las alteraciones que aparecen a nivel del ECG coinciden con el antecedente de hipertensin arterial del paciente y no nos deben confundir con un sndrome coronario agudo, en el que adems nos contaran un dolor torcico de caractersticas opresivas (respuesta 1 incorrecta). El resto de las opciones son descartables por varios motivos. El vasospasmo coronario ocasiona un sndrome coronario agudo por oclusin sbita de una arteria coronaria. Esto ocasiona un cuadro de angina variable poco comn denominado angina de Prinzmetal y caracterizado por una elevacin del ST que no concuerda con el cuadro clnico descrito (repuesta 5 incorrecta). En el caso de que fuese un tromboembolismo pulmonar nos contaran disnea sbita y antecedentes que nos haran sospecharlo (respuesta 3 incorrecta). Finalmente los hallazgos en el ECG y la semiologa del paciente no concuerdan con una miopericarditis aguda (respuesta 2 incorrecta).

P094

MIR 2002-2003

Sencilla pregunta directa sobre farmacologa cardiovascular. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II tienen un efecto y mecanismo de accin similares a los de los IECA, aunque en vez de bloquear la produccin de angiotensina II, inhiben competitivamente su unin al receptor AT1 de la angiotensina II. Las indicaciones, utilidad y tolerancia son similares a las de los IECA, aunque NO originan tos ni angioedema, al no interferir sobre la degradacin de las bradiquininas (opcin 2 correcta). La cininasa II es la enzima encargada de metabolizar las bradiquininas y su estructura es idntica a la enzima convertidora de angiotensina, as que los IECA tambin la inhiben, aumentando los niveles de bradiquininas. Por todo esto se suelen reservar para los pacientes con intolerancia a los IECA, sobre los que existen ms estudios que prueban el aumento de supervivencia. Recordamos que ambos grupos farmacolgicos estn contraindicados en embarazadas, pacientes con hiperpotasemia, estenosis renal bilateral o estenosis de la arteria renal con rin nico.

P050

MIR 2010-2011

P048

MIR 2001-2002

Se trata de un caso clnico de una emergencia hipertensiva y nos piden la actitud ms adecuada a seguir. Las crisis hipertensivas son elevaciones de la PAD por encima de 110 -120 mmHg que provocan un compromiso orgnico agudo. Se llama emergencia hipertensiva cuando el compromiso orgnico obliga a bajar la TA en menos de una hora. Esto se produce cuando se junta a: Edema agudo de pulmn. Angina de pecho. Aneurisma disecante de aorta. Hemorragia intracraneal. En este caso, la auscultacin pulmonar refleja que la funcin del ventrculo izquierdo est empezando a fallar y puede entrar en edema agudo de pulmn, por lo que es necesario reducir la TA inmediatamente (respuestas 1 y 2 incorrectas), sin bajar la PAD de 95 mmHg. El tratamiento de eleccin en estos casos es el nitroprusiato va i.v. (respuesta 3 correcta). Se llama urgencia hipertensiva cuando el dao orgnico no compromete la vida a corto plazo y hay que normalizar la TA en 24 horas. En este caso, puede utilizarse nifedipino, hidralacina y otros antihipertensivos.

Se trata de una hipertensa joven embarazada en tratamiento con enalapril (IECA) en la que nos planteamos si se debe mantener el tratamiento habitual o hacer modificaciones. Para responder a esta pregunta hay que saber que los IECA se consideran frmacos de categora D/X durante el embarazo por la FDA. Esto significa que su uso conlleva un riesgo demostrado para el feto (categora D) o est directamente contraindicado (categora X), por lo que se debe retirar el frmaco y buscar una alternativa teraputica. Sabiendo esto, podemos descartar las respuestas 1 y 2, ya que no retiran el frmaco. Respecto a la respuesta 3 tenemos dos motivos para no escogerla. Primero y principalmente porque los ARA II se encuentran en la misma categora de la FDA que los IECA y, por tanto, no son una alternativa vlida. Y segundo porque los efectos secundarios que nos preocupan en esta paciente no son la tos o los edemas, sino los riesgos fetales. La respuesta 4 tampoco debe convencernos, dado que si la paciente se encuentra bien controlada es precisamente porque sigue tratamiento antihipertensivo, y esto no justifica su retirada, sino ms bien su mantenimiento. Por todo lo anterior, la respuesta correcta es la 5. La -metildopa es un antihipertensivo de uso aprobado durante el embarazo (categora B/C de la FDA). Es conveniente recordar su uso en la preeclampsia y en otros estados hipertensivos del embarazo. Otra alternativa vlida que no aparece entre las opciones sera el labetalol (misma categora de la FDA que la -metildopa).

Desgloses comentados

55

Cardiologa
P034 MIR 2008-2009
El tratamiento de los aneurismas ha de ser quirrgico y consiste en la reseccin del aneurisma e implantacin de un injerto (casi siempre de dacron). En los pacientes en los que tiene menos de 5 cm de dimetro, el riesgo de rotura es de 1-2% en un perodo de seguimiento de 5 aos. Sin embargo, esta cifra se eleva hasta el 20-40% en aquellos mayores de 5 cm. Por ello, el tamao y el estado sintomtico del paciente conforman la base para la decisin del manejo. La respuesta 4 es, en este sentido, inaceptable, puesto que un aneurisma de gran tamao implica un riesgo muy alto de rotura espontnea a corto plazo. En algunos pacientes de alto riesgo, que no pueden ser abordados por ciruga convencional, se emplean tcnicas percutneas con endoprtesis vasculares (respuesta 3 correcta). Cuando se ha colocado en el lugar adecuado, el injerto se despliega excluyendo el aneurisma del torrente circulatorio. lleno de sangre dentro de la pared artica. La diseccin artica se asocia en un 70% a HTA que es, con mucho, el agente etiolgico ms destacado. La mxima incidencia se genera en la sexta y sptima dcada de la vida y es dos veces ms frecuente en los hombres que en las mujeres. El sntoma ms usual y precoz es el dolor torcico, intenso y brusco que, a menudo, se describe como muy desgarrador. Otra caracterstica del dolor es su tendencia a migrar a diferentes zonas segn la diseccin se extiende. Recuerda que para el diagnstico, la tcnica de eleccin es el ecocardiograma transesofgico o el TC si no se dispone del primero. El pronstico de la diseccin artica es malo y, sin el tratamiento adecuado, resulta casi siempre fatal. El tratamiento es distinto segn la localizacin de la diseccin. As hay dos clasificaciones que diferencian los tipos de diseccin segn el lugar de la aorta que se afecte: P033 (MIR 05-06) Clasificacin de la diseccin de aorta
CLASIFICACIN DE DE BAKEY

P035

MIR 2007-2008

La diseccin artica se ha preguntado en el MIR con mucha frecuencia, por lo que debes conocerla bien. Suelen describir el dolor como desgarrador o lancinante, aunque en este caso slo hacen referencia a su intensidad y a la brusquedad de su instauracin, lo que tambin sera una caracterstica. Aun as, lo ms importante es la ausencia del pulso radial izquierdo. La asimetra de pulsos orienta fuertemente a esta patologa. Ante esto, habra que suponer una diseccin en los troncos supraarticos que est afectando a la vascularizacin del miembro superior izquierdo, de ah la ausencia del pulso radial. Recuerda que la diseccin artica suele aparecer en pacientes mayores e hipertensos. Sin embargo, en este caso nos describen un joven de 33 aos, lo que no es habitual, a no ser que presente alguna enfermedad gentica que pudiera predisponer a esta enfermedad (de ah que nos mencionen antecedentes familiares de muerte sbita), como ocurre en el sndrome de Marfan, entre otras patologas del grupo.

I II III A (proximales) B (distales)

Desgarro en Ao ascendente y se extiende a descendente Desgarro en Ao ascendente (confinado a sta) Desgarro en Ao descendente CLASIFICACIN DE STANDORD Afectan a Ao ascendente No afectan a Ao ascendente

P033 (MIR 05-06) Regla mnemotcnica

BAKEY

2 3

P028

STANFORD

A CIRUGA

B HIPOTENSORES

MIR 2006-2007
TRATAMIENTO

El aneurisma artico es un tema muy preguntado en el MIR, si bien esta pregunta no es del todo clara. Los aneurismas torcicos, por compresin del nervio recurrente, pueden producir disfona (opcin 4 verdadera). A mayor tamao, la tendencia a la rotura es mayor, de ah la necesidad de seguimiento y, si supera cierto lmite, intervencin quirrgica (respuesta 5 cierta). La edad es un significativo marcador de riesgo, as como la hipertensin arterial. Dado que los varones son hipertensos, como promedio, a edades ms jvenes que las mujeres, es ms comn que manifiesten aneurismas ms precozmente (respuesta 2 correcta). La opcin falsa es la 1, puesto que la probabilidad de rotura es claramente mayor del 5% a los cinco aos. Esto viene matizado por el tamao, que no mencionan, pero globalmente la tendencia a la rotura es mayor.

La diseccin de la aorta ascendente es la ms frecuente y la de peor pronstico. Para el tratamiento es importante que recuerdes lo siguiente: La diseccin que afecta a la aorta ascendente siempre requiere una intervencin quirrgica. La diseccin que NO afecta a la aorta ascendente (es decir, que afecta solamente a la aorta descendente) NO requiere ciruga, mientras que el paciente est estable y no haya complicaciones. Lo que se usa es tratamiento mdico con frmacos hipotensores como el nitroprusiato y los betabloqueantes intravenosos (recuerda que la hidralacina y el diazxido estn contraindicados).

P033

MIR 2005-2006

Pregunta fcil por ser de un tema repetido en el MIR. La diseccin de aorta ocurre cuando la sangre penetra en la pared de la aorta a travs de una solucin de continuidad en la ntima y se propaga longitudinalmente, separando la ntima de la media, formando un canal

P033

MIR 2004-2005

La presencia de una masa abdominal pulstil es sugerente de un aneurisma. Si, adems, nos hablan de hipotensin arterial y dolor lumbar muy intenso, nos hara pensar en una posible complicacin, como la rotura. Un

56

Desgloses comentados

Cardiologa
aneurisma abdominal sintomtico requiere evaluacin urgente por un cirujano vascular y habra que realizar un TAC con contraste, seguido de intervencin quirrgica inmediata.

P089

MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad moderada que se contesta sin problemas si se conoce el algoritmo de tratamiento de los aneurismas de aorta abdominal. La decisin del manejo de los pacientes con aneurismas abdominales depende fundamentalmente del TAMAO y del ESTADO SINTOMTICO. Se operan por tanto los aneurismas sintomticos y los de cinco o ms centmetros de dimetro. Con ello ya podemos descartar la respuesta 3 (aneurisma de cuatro cm). Adems se debe realizar un estudio preoperatorio prestando especial nfasis al despistaje de la cardiopata isqumica (principal causa de muerte en el postoperatorio), con lo que descartamos la respuesta 1 (IAM reciente). Finalmente, en las respuestas 4 y 5 (VEMS de 0,5l y creatinina de 6,2) hay datos que sugieren alto riesgo quirrgico, y en estos casos nos orientaremos a valorar la posibilidad de una endoprtesis. En consecuencia, la opcin correcta es la 2, por reunir criterios de tamao y bajo riesgo quirrgico. Te proponemos que repases el tratamiento del aneurisma de aorta abdominal con el esquema siguiente. P089 (MIR 02-03) Tratamiento del aneurisma de aorta abdominal

P202

MIR 2003-2004

Pregunta fcil del tema de enfermedades de la aorta. Al tratarse de una diseccin de la aorta descendente o tipo B de la clasificacin de Stanford no complicada, el tratamiento debe ir dirigido a la disminucin de la contractilidad del miocardio y de la presin arterial para disminuir la tensin sobre la pared de la aorta. Para eso, podemos dar nitroprusiato, betabloqueantes intravenosos (labetalol, esmolol...) o reserpina. Estn contraindicados el diazxido y la hidralacina. La intervencin quirrgica se descarta de entrada a no ser que el paciente presente rotura artica, si se obstruye una arteria vital, si aparece una insuficiencia ventricular izquierda grave o si el dolor contina y existen signos de progresin de diseccin, a pesar del tratamiento mdico. Te proponemos que repases la clasificacin de la diseccin de aorta con la figura siguiente. P202 (MIR 03-04) Clasificacin de la diseccin de aorta
Diseccin tipo A (aorta ascendente)

HISTORIA CLNICA Sospecha

Arteria subclavia izquierda

Eco Confirmacin

Desgarro de la ntima

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

Asintomtico Envo programado Servicio de C V

Sintomtico Envo urgente Servicio de C V

Adventicia Luz verdadera

> 5 cm

< 5 cm

Normotensin No sncope Hematocrito normal

Hipotensin Sncope Cada hematocrito

Falsa luz

Diseccin tipo B (no afecta a la aorta ascendente)

TC

ECO abdominal cada seis meses

TC con contraste

TC con contraste

No ruptura

Ruptura

Alto riesgo quirrgico

Bajo riesgo quirrgico

Crecimiento

Arteriografa

Valorar endoprtesis

Ciruga programada

Ciruga preferente

Ciruga urgente

Desgloses comentados

57

Cardiologa
P100 MIR 2002-2003
Pregunta fcil por ser un caso clnico tpico con un manejo tpico y haber aparecido adems en repetidas ocasiones en el MIR. Esta pregunta expone un caso tpico de diseccin artica en un varn hipertenso (es necesario recordar que la HTA es el principal agente etiolgico de la diseccin). El paciente muestra dolor torcico intenso, brusco y desgarrador en cara anterior del trax y regin interescapular, que son las localizaciones ms normales, aunque tambin podran haber descrito un dolor que va migrando segn se extiende la diseccin por cuello, brazo, epigastrio y piernas. P100 (MIR 02-03) Manejo de la diseccin de aorta
Dolor tpico: lacerante, brusco, a lo largo de la aorta HTA (hipotensin si rotura) Asimetra de pulsos Sntomas compresivos de estructuras adyacentes Sangrado (ruptura de la pared) Sntomas isqumicos migratorios

siempre est disponible en los servicios de urgencias) o una TAC helicoidal (de segunda eleccin, pero casi siempre disponible). La opcin 4 es cierta.

Para descartar el resto de las opciones se ha de hacer un diagnstico diferencial con el IAM. Para ello, disponemos de varios datos: el primero es que el ECG no muestra signos de isquemia y aunque esto no es razn necesaria para excluir el diagnstico de IAM, s lo pone en duda. Adems, un dolor brusco, de tipo desgarrador, en localizacin interescapular y que en el momento de la exploracin las cifras de TA son asimtricas en ambos brazos, es muy tpico de una diseccin artica, que slo da datos en el ECG cuando afecta a las arterias coronarias. Por todo esto, es ms probable el diagnstico de la diseccin. Las opciones 1, 2 y 5 son falsas. Respecto al tromboembolismo pulmonar puede cursar con dolor pleurtico en aquellas situaciones en las que se ocasiona un infarto pulmonar, pero el dolor tendra otras caractersticas. Adems, en el TEP podramos encontrar signos de sobrecarga derecha en el ECG. La opcin 3 es falsa.

SOSPECHA CLNICA

P047

MIR 2001-2002

DIAGNSTICO

Rx trax: ensanchamiento mediastnico Eco transesofgica y/o TC

En este caso clnico nos presentan una diseccin de aorta. La mxima incidencia se da en el 6 y 7 decenios de la vida y afecta a los varones dos veces ms que a las mujeres. La HTA se asocia en un 70% de los casos, siendo el agente etiolgico ms relevante. La clnica tpica es el dolor torcico intenso y brusco, que con frecuencia se irradia a la regin interescapular. Un ECG que no muestre datos de isquemia ayuda a distinguir la diseccin artica de un IAM (rara vez la diseccin afecta al orificio coronario derecho o izquierdo y causa un IAM). El soplo diastlico refleja la extensin de la diseccin a la raz artica, que produce regurgitacin artica. El diagnstico puede establecerse por aortografa (respuesta 1 incorrecta). Era la tcnica de referencia, pero por ser invasiva y por su retraso, actualmente es el ecocardiograma transesofgico el mtodo de primera eleccin para el diagnstico rpido (respuesta 2 incorrecta). Si no se dispone de ETE, suele emplearse la TC (respuesta 4 incorrecta). La RM es buena tcnica, pero por su duracin y aislamiento del paciente no se usa mucho (respuesta 3 incorrecta). La TC y la RM son menos adecuados en los enfermos inestables hemodinmicamente. En cambio, la gammagrafa miocrdica con talio no es til para el diagnstico de la diseccin de aorta, ya que se utiliza para detectar isquemia miocrdica, en forma de zonas fras que no captan el talio (respuesta 5 correcta). En la pregunta 202, MIR 03-04, encontrars un esquema con los distintos tipos de diseccin artica.

Contraindicada la anticoagulacin! TRATAMIENTO BAJAR LA PRESIN ARTERIAL BLOQUEANTES + nitroprusiato

Tipo A

Tipo B

TTO. CONSERVADOR (mdico)

CIRUGA

COMPLICACIONES

Mantenimiento

La intervencin inicial ms adecuada en nuestro paciente sera la disminucin de la contractilidad del miocardio y de la presin arterial para as disminuir la tensin sobre la pared de la aorta. Para eso, se suministra nitroprusiato y betabloqueantes intravenosos bajo control hemodinmico. Es importante destacar que el diazxido y la hidralacina estn contraindicados por ser vasodilatadores directos, ya que pueden aumentar el desgarro; de la misma forma, tampoco estaran indicados los anticoagulantes ni el baln de contrapulsacin. El siguiente paso a realizar sera una prueba de imagen que nos confirmara el diagnstico, que podra ser un ecocardiograma transesofgico (prueba de eleccin actualmente, pero que no

T32
P055

Enfermedades arteriales

MIR 2011-2012

Se trata de un paciente con claros factores de riesgo de padecer enfermedad vascular aterosclertica (diabetes, fumador) y que cuenta un cuadro clnico compatible con claudicacin intermitente (la enfermedad de los

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Desgloses comentados

Cardiologa
escaparates pues el paciente ha de detenerse peridicamente para que se alivie el dolor en MMII que aparece con el ejercicio fsico al caminar) en estadio II de Fontaine. bolia o una trombosis arterial. En la siguiente tabla, incluimos los datos que debes tener en cuenta para distinguir el origen ms probable de esta entidad. Aunque el diagnstico de la enfermedad oclusiva arterial, prcticamente ya se ha realizado, pues adems nos indican la ausencia de pulsos distales, se debe complementar con tcnicas funcionales no invasivas para la valoracin objetiva de la gravedad de la enfermedad, siendo la ms importante el llamado ndice tobillo/braquial o tobillo/brazo (ITB), que se determina mediante la medida de la presin sistlica en la arteria humeral (habitualmente mediante auscultacin tras inflar el manguito del esfigmomanmetro por encima de la presin sistlica, y durante el desinflado, se determina la presin a la que aparece el primer ruido de Korotkoff ) y en la arteria tibial posterior o pedia (tras inflar el manguito en el tobillo y detectar que aparece flujo arterial mediante una sonda Doppler). Se considera un valor normal por encima de 0,9. Un ITB inferior a 0,9 es diagnstico de enfermedad arterial perifrica. En presencia de claudicacin, la presin arterial de la pierna disminuye y dicho cociente suele situarse entre 0,9 y 0,4. Una relacin inferior a 0,4 corresponde a una isquemia grave con dolor de reposo y prdida de tejido. Conviene recordar que en personas diabticas, o en la insuficiencia renal con calcificacin arterial que hace el vaso no compresible, puede dar lugar a valores falsamente normales. Otras tcnicas como la claudicometra (prueba de esfuerzo en cinta), la medida de las ondas de volumen del pulso a lo largo de la extremidad con pletismografa, o el registro de la forma de onda velocimtrica medida con Doppler tambin aportan valiosa informacin en casos seleccionados. Las tcnicas de imagen (opciones 1, 3 y 5) se indican cuando se considera la reparacin quirrgica (en este caso parece que antes de plantear una intervencin debe insistirse en las medidas higinico-dietticas y en el tratamiento mdico, y quiz sea necesario justificar la ciruga con un deterioro de la situacin funcional mayor del que se nos describe).

P200

MIR 2003-2004

Pregunta de dificultad moderada. Tema de enfermedades arteriales. En un varn joven, especialmente si es fumador, la asociacin de claudicacin, fenmeno de Raynaud (40%) y tromboflebitis migratoria de venas superficiales orienta mucho a que se trata de tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger. La aterosclerosis acostumbra a aparecer en edades ms avanzadas. La esclerodermia es ms frecuente en mujeres, y aunque frecuentemente se asocia a fenmeno de Raynaud, no suele afectar a grandes vasos.

P082

MIR 2001-2002

El fenmeno de Raynaud se caracteriza por isquemia digital episdica que se manifiesta clnicamente por el desarrollo sucesivo de palidez, cianosis y rubor de los dedos de los pies y manos tras la exposicin al fro. El fenmeno de Raynaud se divide en dos categoras: Variedad idioptica: enfermedad de Raynaud.  Forma secundaria: la cual se asocia a otras enfermedades o causas conocidas de vasoespasmo. En este caso, nos preguntan por la enfermedad de Raynaud con lo cual, al ser sta la forma idioptica del fenmeno, no se debera unir a ninguna enfermedad. P082 (MIR 01-02) Enfermedades en las que aparece fenmeno de Raynaud
Enfermedad de Raynaud

P252

MIR 2008-2009

P252 (MIR 08-09) Diagnstico diferencial entre embolia y trombosis

EMBOLIA ARTERIAL Anamnesis Factores de riesgo arteriosclerosis obliterante Instauracin del cuadro Sntoma predominante Hallazgos de isquemia crnica de MMII Hallazgos arteriogrficos Cardiopata embolgena (FA) TROMBOSIS ARTERIAL AGUDA Historia de isquemia crnica de MMII (antecedente de claudicacin intermitente) Frecuentes Brusco/progresivo (agudo/subagudo)

Colagenopatas Discrasias sanguneas

Esclerodermia, LES, AR, DM, AM Crioglobulinemia, macroglobulinemia de Waldenstrm, trastornos mieloproliferativos Sd. de la mano del martillo Lesiones por vibracin Descarga elctrica Ergotamnicos Betabloqueantes Bleomicina, Vincristina, Cisplatino Siringomielia Sd. del tunel carpiano Poliomielitis

Traumatismos

Raros Brusco/agudo Dolor Raros

Frmacos

Alteraciones neurolgicas Dolor/parestesias (+++) Frecuentes (disminucin o ausencia de pulsos arteriales en extremidad contralateral) Imagen STOP irregular Lesiones arteriales arteriosclerticas segmentarias Abundante circulacin colateral

Imagen STOP (cpula) Mnima arteriosclerosis Escasa circulacin colateral

El cuadro clnico que nos mencionan corresponde a una oclusin arterial aguda, que se sintetiza en la regla mnemotcnica de las 5 P: pain, pallor parestesias, pulseless, paralysis. Habra que considerar, por tanto, una em-

De las diversas circunstancias que pueden causar o desencadenar un fenmeno de Raynaud se encuentran: Microtraumatismos repetidos. Enfermedad arterial oclusiva: tromboangetis (respuesta 2 incorrecta).  Enfermedad del colgeno, principalmente esclerodermia (respuesta 1 incorrecta).  Intoxicacin por metales, medicamentos (betabloqueantes,...), tabaco (respuesta 4 incorrecta). Alteraciones sanguneas. Sndromes compresivos.

Desgloses comentados

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Cardiologa
Enfermedad del sistema nervioso como siringomielia (respuesta 3 incorrecta). Otras causas: mixedema o hipertensin pulmonar primaria. te, excepto en la trombosis de la safena interna cuando afecta a las proximidades del cayado, por su continuidad inmediata con la vena femoral. La polimialgia reumtica es una enfermedad no infrecuente caracterizada por la presencia de dolor, rigidez e impotencia funcional preferentemente en cintura pelviana y escapular, que en principio no se asocia a fenmeno de Raynaud (respuesta 5 correcta).

P037

MIR 2007-2008

La trombosis de las venas superficiales no acarrea embolias pulmonares ni insuficiencia venosa crnica. En los brazos, la causa ms frecuente es la inyeccin intravenosa de lquidos irritantes, mientras que en las piernas es ms usual en relacin con venas varicosas. Clnicamente, es fcil distinguirlas de una TVP, pues al estar el trombo en una vena superficial, es fcil visualizarlo y palparlo. En la exploracin, se palpa un cordn indurado y doloroso a lo largo del trayecto de la vena afecta, as como rubefaccin o calor local. El tratamiento reside en la elevacin de la extremidad afecta, reposo moderado y calor local. Se aconseja el uso de una media elstica y tratamiento antiinflamatorio. Dado que la tendencia embolgena es prcticamente nula, no se recomienda tratamiento anticoagulante. ste podra considerarse cuando se afecta el cayado de la safena mayor, por la proximidad a la vena femoral comn. Esta pregunta fue anulada, puesto que la ligadura por debajo del trombo en realidad quera decir proximalmente a ste.

T33
P023

Enfermedades de las venas

MIR 2008-2009

La elevacin del dmero D refleja la presencia de fibrinlisis endgena. Por tanto, puede elevarse en mltiples procesos, sin ser por ello especfico de TVP. Por ejemplo, podra encontrarse elevado en el infarto de miocardio, pacientes inmovilizados, postquirrgicos, enfermos oncolgicos, etc La determinacin del dmero D mediante ELISA tiene un alto valor predictivo negativo en el diagnstico del TEP, especialmente si se tiene en cuenta la probabilidad clnica de padecerlo. As, en pacientes con baja probabilidad de TEP, ste puede descartarse si el dmero D est por debajo de determinado lmite. Sin embargo, teniendo en cuenta lo anteriormente dicho, esta determinacin es poco til en pacientes con cncer o ciruga reciente, ya que en la mayor parte estara aumentado. Respecto al resto de las opciones: El signo de Homans (dolor en la pantorrilla con la flexin dorsal del pie) tiene una validez muy escasa para el diagnstico de TVP (respuesta 2 cierta). En un paciente con TVP sintomtica, es muy frecuente encontrar edema y dolor (opcin 1 cierta). Sin embargo, debes saber que existe un alto porcentaje de pacientes con TVP asintomtico, debutando sbitamente como un TEP al no ser tratadas. Tal como dice la respuesta 4, la rotura de un quiste poplteo (quiste de Baker) puede producir una clnica muy similar a la de la TVP. La hiperpresin a la que est sometido el sistema venoso profundo puede transmitirse a las venas superficiales, lo que hace cierta la respuesta 5.

P027

MIR 2006-2007

La TVP es un tema ms o menos frecuente en el examen y esta pregunta no es excesivamente compleja. Nos hablan de un paciente con un factor de riesgo identificable; por lo dems sano y con un primer episodio de trombosis. Por este motivo, no puede plantearse un tratamiento de por vida, ni siquiera de varios aos de duracin. En caso de que se repitiese, podra plantearse prolongarlo, pero inicialmente se comienza con tratamiento anticoagulante durante 3-6 meses, segn autores, por lo que la nica respuesta vlida es la 3.

P036

MIR 2005-2006

Pregunta fcil acerca de TVP; estudia bien su relacin con el TEP. En este caso lo primero que tenemos que plantearnos es el diagnstico. Los antecedentes del paciente, as como la exploracin nos orienta con bastante probabilidad hacia un cuadro de trombosis venosa profunda (TVP). Adems, al leer las opciones vemos que todas ellas van dirigidas hacia ese diagnstico. Dicha patologa consiste en la formacin de trombos en las venas con oclusin total o parcial de la luz. El sntoma ms usual es el dolor de pantorrilla, pero pueden aparecer tumefaccin, rubor y aumento de las colaterales superficiales de la extremidad afecta, as como fiebre (opcin 2 falsa). En algunos casos, puede palparse un cordn indurado y doloroso, pero su ausencia no descarta en absoluto el diagnstico; lo mismo ocurre con el signo de Homans, que radica en dolor en la pantorrilla con la dorsiflexin del pie y que puede no estar presente (opcin 1 falsa). Para el diagnstico la prueba de eleccin es la ecografa. La venografa era considerada clsicamente como la tcnica de eleccin, pero actualmente se reserva para casos dudosos o discordantes (opcin 5 falsa).

P224

MIR 2008-2009

La safena interna es la vena ms larga del organismo. Su origen est en la regin anterior del malolo tibial, siendo continuacin de la vena dorsal interna. A nivel del muslo, perfora la fascia cribiformis del tringulo de Scarpa, curvndose en forma de cayado, para desembocar finalmente en la vena femoral. Para resolver esta pregunta, en realidad no es necesario tener grandes conocimientos anatmicos, sino simplemente sentido comn. Como sabes, la safena interna se utiliza frecuentemente en ciruga vascular para realizar bypass. Siendo as, sera lgico pensar que se trata de una vena bastante accesible y fcil de obtener, por lo que ser probablemente superficial. Por otra parte, en el tema correspondiente a las trombosis venosas superficiales, se explica que, en general, no se aconseja tratamiento anticoagulan-

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Desgloses comentados

Cardiologa
P027 (MIR 06-07) Manejo de la trombosis venosa profunda (TVP)
FACTORES DE RIESGO (ENCAMAMIENTO, CIRUGA, OBESIDAD, ETC.) Profilaxis (Heparina convencional o bajo peso molecular) CLNICA

Es necesario que recuerdes muy bien el tratamiento de la TVP. La intencin fundamental que se persigue con el tratamiento es la profilaxis del TEP. Esto se consigue mediante la anticoagulacin con heparina convencional o con HBPM (opcin 3 correcta y opcin 4 falsa). Posteriormente hay que anticoagular de forma crnica con dicumarnicos, manteniendo un INR entre 2 y 3.

Tumefaccin Dolor Cianosis o palidez Edema

P209

MIR 2003-2004

Pregunta fcil del tema de enfermedades de las venas. Nos comentan en el enunciado que la paciente presenta una TVP sin factor desencadenante (por guardar cama, ciruga, embarazo, obesidad, ICC, neoplasia...). Sin embargo, hay sospecha de que se trate de un sndrome de hipercoagulabilidad, pues los antecedentes de abortos espontneos en este contexto nos obligan a descartar un sndrome antifosfolpido. El tratamiento de la TVP incluye el empleo de medias elsticas tras el control del episodio agudo para minimizar el riesgo de desarrollar el sndrome postflebtico (edemas, tumefaccin y dolor del miembro afectado) y la anticoagulacin con heparina convencional o de bajo peso molecular inicialmente, seguida de anticoagulacin oral de tres a seis meses (en caso de confirmar sndrome antifosfolpido de forma indefinida). La intencin de la anticoagulacin es la prevencin del crecimiento y desarrollo del trombo, as como evitar la migracin del mismo al territorio pulmonar. Si existiera sospecha clnica de embolia pulmonar (disnea sbita, dolor torcico pleurtico,...) habra que descartarla mediante la realizacin de una prueba de alto rendimiento diagnstico y poca invasiva, como la gammagrafa de ventilacin-perfusin, dada la posibilidad de migracin del trombo al territorio pulmonar, lo que supondra la situacin ms grave de la enfermedad tromboemblica venosa.

RMN Ecografa Doppler Alternativas Pletismografa Venografa

No TVP

TVP

Anticoagulacin

(heparina bajo peso o no fraccionadas)

Bsqueda otros diagnsticos

Contraindicaciones para anticoagulacin Filtro vena cava

Recurrencia TEP pese a tratamiento

Resolucin

Anticoagulacin crnica

Causa reversible 3-6 meses

Causa no reversible Recidiva

Anticoagulacin indefinida

Desgloses comentados

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