Prlogo

Hoy en da, particularmente en el campo de la atencin a la salud, la necesidad y las exigencias de la tecnologa constituyen un desafo que es indispensable afrontar si se pretende construir un futuro promisorio para la sociedad. El avance cientfico sin precedentes y la aceleracin de la tecnologa mdica, la globalizacin de mercados y economas, las crecientes crisis financieras que cada vez alcanzan ms territorios y Estados, el desarrollo de actividades que en mayor medida fijan su desempeo en instrumentos derivados del mundo de la tecnologa, los planes, estrategias y servicios fincados en plataformas casi integralmente tecnificadas, establecen un panorama en el que se destaca la cada vez mayor relevancia del universo tecnolgico en la vida cotidiana.

La situacin econmica de los pases de exige satisfacer las necesidades tecnolgicas indispensables para dar respuesta a problemas prioritarios de salud y a grupos de padecimientos especficos con alto significado en el peso de las enfermedades y su prevencin, tratamiento y erradicacin, en atencin a las expectativas crecientes de la sociedad y su expectativa de vida. De igual manera, los aspectos relativos a la seguridad del paciente y del personal usuario de las Unidades Prestatarias de Servicios Mdicos, as como los costos crecientes de la atencin a la salud, demandan evaluaciones con criterios de severa exigencia antes de aprobar su utilizacin en los servicios mdicos, trtese de medicamentos y vacunas, de herbolaria y medicina alternativa, o de herramientas de apoyo a los exmenes de diagnstico y, desde luego, a mltiples procedimientos teraputicos: la era de la VALORACIN TECNOLGICA ha llegado y no se puede soslayar, sin poner en riesgo nuestros sistemas de salud, y con ella, por supuesto la GESTIN DE TECNOLOGA BIOMDICA, en su contexto poltico, gerencial y tcnico. La Gestin de Tecnologa Mdica es un conjunto de acciones realizadas por distintos profesionales de la salud a fin de proveer a la Institucin de la tecnologa apropiada, segura y eficaz a un costo razonable. Es indiscutiblemente multidisciplinaria, abarcando a directores, mdicos, ingenieros, administrativos, especialistas de rea, entre otros. Cada uno de ellos tendr un aporte diferente, y por lo tanto constructivo, en la planificacin, el desarrollo y la implantacin de soluciones tecnolgicas que contribuyan al logro de los objetivos que persigue la institucin. Hay tres pilares fundamentales de este tipo de Gestin: 1) La adquisicin, evaluacin y reemplazo. 2) La gestin de mantenimiento. 3) La capacitacin a usuarios. El primer punto debe ser el de partida, ya que de acuerdo a los equipos que incorpore, posea o reemplace, una institucin, quedarn determinados los otros dos. Pero si se adquieren los equipos adecuados, y se realiza una gestin de mantenimiento a acorde sin poseer Recursos Humanos debidamente capacitados, la Gestin de Tecnologa no ser exitosa. En este artculo se tratarn los citados pilares sin aspirar a cubrir la totalidad de la problemtica, se intentar abordar el tema desde una visin real y actual, segn se percibe en la Caja Costarricense de Seguro Social, entidad encargada de la administracin hospitalaria en Costa Rica, pasando por tems relacionados con situacin econmica y financiera del sector salud, as como la realidad de los fabricantes de equipos, sin dejar de lado el rol de cada profesional en este tipo de Gestin. Evolucin de la Tecnologa en el Sector Salud Los mtodos de diagnstico, las prcticas mdicas y los sistemas de Salud han evolucionado con los aos, as tambin lo han hecho los edificios y equipos, en respuesta a los cambios de paradigmas. Es realmente complejo determinar realmente qu impulsa un cambio en el sector de la Salud, ya que hay ciertos factores tecnolgicos que han favorecido a la evolucin de la prctica mdica y tambin hay hallazgos mdicos que impulsan un desarrollo de equipos capaz que acompaar esos avances, pero s es seguro que el comportamiento epidemiolgico de las sociedades presionan para el advenimiento tecnolgico, sin dejar de lado, ms en estos tiempos el inters comercial de fabricantes, exportadores y vendedores. Seguramente no sea posible discernir jams qu factores condicionan a uno con respecto a otro, ya que la funcin de ambas ramas (la tcnica y la mdica) se necesitan mutuamente para crecer y dar respuestas a los problemas de salud de la poblacin. Prcticas mdicas han existido desde tiempo inmemoriales, ya sea realizada por brujos, chamanes, estudiosos o mdicos. Los lugares donde se ha practicado la medicina han ido respondiendo a diferentes modelos arquitectnicos, sin pretender realizar una exposicin completa de la arquitectura hospitalaria, es conveniente presentar algunas de las disposiciones que han ido adoptando las instituciones a partir del siglo XIX. En nuestro pas se comenzaron a construir hospitales a base de pabellones a finales de 1800, siguiendo patrones principalmente europeos, estos eran regidos por organizaciones de caridad, mutuales, como la Junta de

Proteccin Social, la mayora de ellas respondan a grupos de inmigrantes europeos, por lo que se pueden observar edificios con arquitectura del tipo Ferroviaria o Portuaria. Debido a la imposibilidad de controlar las infecciones intra-hospitalarias, este tipo de instituciones eran construidas con pabellones aislados, separados ellos por jardines con la idea mejorar el aire (viejo hospital de Alajuela, el mismo Max Peralta en Cartago o el San Juan de Dios). Los hospitales se ubicaban en las afueras de la ciudad con el fin de aislar a los enfermos. Cada pabelln funcionaba como un hospital en s mismo, ya que posean su propia sala de cirugas, su propio laboratorio, y camas de internacin. Los equipos utilizados pueden parecen hoy muy obsoletos y hasta insalubres en algunos casos, pero gracias a su existencia los mdicos o damas de caridad, religiosas en su mayora) podan dar atencin a los enfermos. Uno de los pocos parmetros vitales que podan medirse era la temperatura corporal. Los termmetros de lquido se remontan al siglo XVII, desarrollados en Florencia basados en los conocimientos de Galileo. Para el siglo XIX la tecnologa de medicin era la misma, habiendo slo evolucionado en su forma y escala gracias a Raumur y Fahrenheit. El deseo de escuchar los sonidos del cuerpo proviene desde la poca del imperio Romano, donde se sola tratar de amplificar los sonidos con cuernos de animales. Recin en 1816 el mdico francs Ren Tefilo Jacinto Laennec, desarroll un tubo de madera con un auricular que serva para auscultar, convirtindose en el primer estetoscopio. En el siglo XIX se hizo evidente que el corazn generaba electricidad. La actividad bioelctrica correspondiente al latido cardiaco fue descubierta por Kolliker y Mueller en 1856. Recin en 1889 Waller registra el primer ECG humano con un galvanmetro capilar y presenta sus resultados en un Congreso en Suiza, el catedrtico Willem Einthoven conoci el maravilloso invento y dedic el resto de su vida a desarrollar el elektrocardiogram, un galvanmetro de cuerda. En su desarrollo Einthoven cre y dio nombre a las derivaciones I a VI y mejor el mtodo de registro logrando observar las ondas P,Q,R,S y T, tal como las conocemos hoy en da. Este avance tecnolgico, fue, sin duda, una revolucin en los mtodos de diagnstico, lo que le vali a Einthoven el Nobel de Medicina de 1903. Por lo tanto, para esta poca slo era posible auscultar, medir la temperatura corporal, realizar intervenciones sencillas y registrar ECG de muy baja calidad. La distribucin de los edificios de salud cambi radicalmente en el siglo XX, donde se pas del modelo europeo al americano. El desarrollo del hormign armado permite realizar edificios en altura, y no extendidos como en el modelo anterior. Este tipo de hospital estilo monoblock permita tener muchas reas, prcticamente aisladas entre s, obviamente se dejaron de lado los jardines (Hospital Mxico de la CCSS). Esta poca se caracteriza por el desarrollarlo de las especialidades, de la consulta externa y del servicio de guardia. El conocimiento cientfico de la poca permita conocer la clasificacin de los bloqueos cardacos Mobitz, algunas causas de infartos, tcnicas de resucitacin y el avance tecnolgico permita registrar ECG con mayor definicin ayudando a mejorar el diagnstico. En 1931 el Dr. Albert Hyman da a conocer el primer marcapasos artificial, el cual era efectivo en un 40% de los casos, tena el tamao de un maletn y estimulaba mediante impulsos elctricos exteriores al corazn. En 1934 se crea el electrodo indiferente (Frank Wilson) permitiendo medir las derivaciones unipolares del electrocardiograma. Esta revolucin por medir la seal elctrica del corazn lleva al Dr. Norman Jeff Holter a desarrollar una mochila de 37 kilos que permita realizar las mediciones de ECG de manera porttil. Gran cantidad de casos pudieron ser diagnosticados gracias a los adelantos tcnicos y mdicos de la poca en lo relativo a la cardiologa. Luego de la Segunda Guerra Mundial el conocimiento mdico avanzaba sobre infecciones y heridas. Adems el uso de tubo de oxgeno para los marinos buzos fue el impulsor de los gases medicinales y el comienzo de los respiradores artificiales, pero recin en 1970 se implementaron los espirmetros de fuelle y los mezcladores de gases. Ya a finales del siglo XX se comenzaron a construir hospitales con un modelo arquitectnico conocido como Sistmico en respuesta a una necesidad de flexibilidad y adaptabilidad de la superficie hospitalaria. Los avances tecnolgicos comenzaron a tener avances vertiginosos lo que obligaba a tener ese concepto constructivo, un ejemplo de esto son los tratamientos de hemodilisis, ya que si bien a mediados de 1800 se conoca el concepto de uremia recin a mediados del siglo XX se realiz la primer dilisis, y durante muchos aos se requiri de internacin, pasando a ser luego un tratamiento ambulatorio, por lo que la estructura hospitalaria deba adaptarse a estos avances, es decir, se pasa de una atencin cerrada a una atencin abierta, en el sentido de los espacios, por ejemplo, lo vemos en el Hospital Mxico, en donde el Servicio de Dilisis est en el rea de Consulta Externa. Se comenz a utilizar el concepto de doble circulacin, pasillos limpios, zonas blanca, gris, siempre pensando en tratar de disminuir las infecciones intrahospitalarias, buscando la circulacin de personal, pacientes y personal de servicio en crculos, sin toparse y separados por barreras fsicas, sealamiento y rotulacin, con la idea tambin de retirar material contaminado o sucio por zonas en donde no se encuentre material limpio. Los Sistemas de Salud permitieron brindar atencin mdica a ms poblacin y en forma continua, y como consecuencia se complic lo relativo a trmites, registros, planillas, etc., por lo que se incorpor personal

administrativo capacitado y entonces se empieza a hablar de GESTIN: DEL RECURSO HUMANO, El Hospital como Empresa de Servicios usuaria de alta tecnologa: combinacin de las ciencias mdica e ingeniera. Adems naci el concepto de cuidados progresivos y como consecuencia las primeras Terapias Intensivas, como unidades independientes que dan servicio a todo el hospital, es decir, desde pacientes que salen de quirfanos hasta pacientes que llegan a emergencias en condicin delicada. Esto hace complicado para el arquitecto hospitalario disear reas aisladas que a su vez son de mltiples accesos. Si bien este tipo de construccin es muy til para seguir los avances en diagnstico y tratamiento, suele ser muy cara y ha sido poco utilizada en este pas, en una forma total sino que se ha dado a travs de remodelaciones de pisos u reas grandes, como ejemplo, el Hospital Clnica Biblica. El concepto de salud de fines de siglo estaba relacionado con la mquina de curar, donde los avances del conocimiento y de la tecnologa parecan mostrar un futuro muy prometedor. Pero ya en el siglo XXI el concepto comenz a orientarse a la humanizacin, la calidad de la atencin mdica, la sustentabilidad de los edificios, el confort del paciente y del personal. Donde se buscan espacios ms similares a la realidad cotidiana y no al blanco inmaculado de los hospitales del siglo pasado. La utilizacin de otros colores, la sealizacin y la buena orientacin dentro del edificio de salud han tenido una gran aceptacin en el sector. Se revalorizan nuevamente los espacios verdes, tanto para el uso de los mdicos con el fin de bajar el nivel de stress, como para los pacientes, donde pueden realizar paseos y ejercicios de rehabilitacin. Este concepto, an en desarrollo, se ve acompaado de una complejidad de tecnologa, especialidades mdicas, Sistemas de Gestin de Tecnologa Mdica en Salud, y tantsimos actores que aparecen hoy en este sector. Es la poca de las crisis financieras que afectan el sector y obligan a pensar que el gasto en salud no es tal, sino que se invierte en promover sociedades sanas integralmente: fsica, mental y social. Los programas actuales de salud favorecen la atencin ambulatoria y domiciliaria, con lo que se disminuyen las camas de internacin, pero la mayor sobrevida aumenta las camas de terapia y el uso de equipos de alta complejidad, ante el advenimiento de patologas que requieren alta y costosa tecnologa para su diagnstico y tratamiento. El rea de diagnstico es vital en toda institucin para dar respuesta a estos programas. El respeto por el Medio Ambiente y los conceptos de Ahorro energtico con bases indiscutibles de los modelos hospitalarios actuales, as se incorporar sistemas de ahorro energtico, que disminuyan el consumo para refrigeracin y calefaccin, se favorece la iluminacin y ventilacin natural (siempre con los recaudos de bioseguridad), se planean los consumos de agua y se tiende a un manejo eficiente de los residuos hospitalarios. El mercado de los equipos mdicos ha ido reemplazando los modelos obsoletos, y la arquitectura de los hospitales costarricenses se ha ido modificando sobre las bases de edificios amigables con el ambiente, con espacios interiores amplios (H. San Rafael de Alajuela) a fin de incorporar la tecnologa y reas necesarias. A la vez de ese cambio arquitectnico se modifica la forma de construir hospitales, se propone la construccin llave en mano, que incluye desde el diseo, la construccin y el equipamiento, por empresas privadas que la C CSS supervisa en todo el proceso para asegurar el cumplimiento del plan conceptual del hospital, ejemplo de esto son los hospitales de Alajuela y de Heredia, entre otros. Es oportuno resaltar el inters del Ministerio de Salud de certificar los hospitales para garantizar calidad y seguridad en el orden operativo, lo curioso es, principalmente por razones presupuestarias, obsolescencia y falta de mantenimiento, que ningn hospital de la CCSS dispone de esta certificacin que se supone debe tenerse para poner en operacin un hospital en el pas. A su vez, se ha avanzado sustancialmente en la confeccin de registros de los equipos, instrumentos y afines, para salvaguardar la vida de las personas. Hoy en da contamos con infinidad de equipos de diagnstico, tratamiento y ciruga, muchos de ellos ni siquiera pudieron ser soados por los estudiosos del siglo XIX. El slo avance desde la radiografa simple a la Resonancia Magntica es una muestra de ello. Es importante destacar que la mayora de los desarrollos de equipos del siglo XIX y XX fueron realizados por mdicos, que utilizando su conocimiento del cuerpo humano y bases fsicas y/o matemticas, han logrado aportar avances tecnolgicos importantsimos. Con el correr del tiempo el conocimiento mdico fue cada vez ms complejo y especializado, con lo que se comenz a dejar lugar a estudiosos de reas fsicas y qumicas para el desarrollo de equipos. Esto hace que los ingenieros y tcnicos especializados tomen especial relevancia en el sector salud. Es imposible que se piense, se cree, o se ponga en marcha un equipo sin la intervencin de los mdicos, el conocimiento y experiencias en el tema aportan un invaluable porcentaje para el desarrollo. Es as que tanto mdicos como ingenieros deben interactuar necesariamente, utilizando un lenguaje comn bsico, para poder comunicarse eficientemente, pero cada uno aportar sobre su rea. Algunos inconvenientes actuales Como se vio anteriormente la prctica mdica debe ser acompaada con mltiples actores. Para que una institucin evolucione sustentablemente deben tenerse en cuenta las reas: Mdica Administrativo - financiera Tecnolgica.

Estos tres pilares, actualmente en Costa Rica, estn an desajustados, no-balanceados, aunque se ha avanzado un poco en su nivelacin equitativa, veremos porqu. En el rea Mdica se comprende a todos los profesionales de la Salud con capacitacin para la atencin y diagnstico, entindase mdicos (con sus especialidades), enfermeras, tcnicos en diagnsticos, odontlogos, farmacuticos, bilogos y cualquier otra persona interviniente en el hospital mediante conocimientos biolgicos y fisiolgicos. El rea Administrativa est compuesta por todo el personal de soporte, responsable de llevar adelante el proceso administrativo y de administracin de recursos: humanos, fsicos y financieros. Generalmente esta rea tambin posee la facultad de autorizar y realizar compras. El rea Tecnolgica es la ms relegada en las instituciones actuales. Comprende el personal de Mantenimiento y todas las personas que posean conocimientos tcnicos tiles para la Gestin de la Salud, sean ingenieros, arquitectos, bioingenieros, tcnicos, etc. Debe entenderse como un rea de Facility Managment, sin importar el nombre que se le asigne (Dpto de Ingeniera, Dpto de Biomdica, Dpto de Ingeniera Clnica, Dpto de Logstica, Dpto de Mantenimiento, Dpto de Operaciones) es un sector que no ha sido incorporado en la mayora de las instituciones. Es as que suele decirse es culpa de Mantenimiento o de ingeniera sin comprender cul es el verdadero problema de fondo. La resistencia a dar importancia a este sector se observa tanto en la esfera pblica como la privada. He hablado con directores de clnicas, algunas de pocas camas, que manifiestan que no ven la necesidad de incorporar personal destinado a esta rea. La falta de un sector acorde lleva sin ningn lugar a dudas a una falta de un presupuesto acorde. Sin una adecuada comunicacin de las necesidades se puede llegar a conclusiones como no compres eso que es muy caro o compremos esto porque siempre lo hicimos as. Esto no es slo una falla del sector de compras al no escuchar los consejos del sector tcnico, sino que es tambin una falla tcnica al no saber sustentar correctamente sus pedidos. En la mayora de los casos es sorprendente como falta sentido profesional para presentar opciones o planteamientos, ni digamos de presentar informes: mala redaccin, sin un formato adecuado y carente de argumentos slidos. Solo un ejemplo, en un hospital Nacional, Clase A que supone dispone del mejor recurso humano-tcnico, se comentaba, en el Consejo Mdico (reunin de los jefes de servicios mdicos, administracin e ingeniera) que ante la necesidad de informar sobre un caso de mala praxis, en el que estuvo involucrado un equipo mdico, el sector tcnico no pudo aportar un simple resumen de averas del equipo y se limit a remitir el expediente completo de fallas, reparaciones, contratos, de tres o ms aos, un legajo de cientos de hojas, solo entendibles para los tcnicos de equipo mdico. Ni que decir de la participacin tcnica en adquisicin de equipos, en donde se han realizado muy malos manejos de los recursos, sobre todo en el sector pblico, obligando al sector de compras a limitar cada vez el presupuesto con el nico propsito de que no les robes los insumos y repuestos, lisa y llanamente es as. Es vital entonces, que el sector tcnico debe capacitarse correctamente y tener mtodos y planes para poder justificar fehacientemente los pedidos de compra, sean equipos, materiales o insumos. Por ejemplo, el sector de Mantenimiento pide 50 bombillas de 60Watt, en esas condiciones lo ms probable es que el sector de Compras o presupuesto le autorice slo 30, porque asume que las otras 20 en realidad no las necesita y se las llevar el personal a su casa. Distinto sera si el sector de Mantenimiento pide 50 bombitas de 60Watt para reemplazar las faltantes en los siguientes lugares: 5 para pasillo de pediatra, 2 para recepcin, etc. As el personal de Compras puede corroborar para qu necesita ese insumo y puede luego comprobar que las han utilizado correctamente. Este sencillo ejemplo ilustra cmo, en general, se maneja la comunicacin entre estos sectores. Donde no existen grupos con sinergia que interacten y comprendan las necesidades de los otros. Vale apuntar que en el proceso de gestin son vitales las buenas relaciones y las comunicaciones para alcanzar objetivos y propsitos. Otro gran inconveniente relacionado con estos sectores es que histricamente Mantenimiento es dependiente de Compras, y no estn al mismo nivel del organigrama institucional. Por ello, seremos perseverantes en demostrar que la creacin de un Dpto de Ingeniera Clnica , o como gusten llamarlo, con verdadera capacidad de gestin y ejecucin, al mismo nivel que los dems reas y dependiente en forma directa de la Direccin Mdica o bien de una Sub-Direccin de Tecnologa, es parte fundamental de la solucin a estos conflictos. Adems an no hay un reconocimiento ni supervisin del personal de Mantenimiento como verdaderos profesionales, esto proviene que histricamente exista personal dedicado a solucionar los problemas que surgan con las herramientas que podan. Y as fue realmente por muchos aos, en la mayora de hospitales el maestro de obras quedaba como jefe de mantenimiento del hospital o el electricista pasaba a ser el encargado del mantenimiento del equipo mdico o se contrataba personal sin formacin tcnica (o escasa) que estuviera dedicado a pintar, soldar, remachar, cambiar focos, proveer de tubos de gases, etc. Con la complejidad y el paradigma actual, ya no es posible que los Todlogos acten sin la direccin de personal altamente capacitado en Gestin de Tecnologa. Por otro lado, el mdico, por su prestigio profesional siempre ha ocupado posiciones de mando relegando al sector tcnico a niveles de operarios, a ubicarse en talleres y nunca en Servicios Profesionales. Solo hasta que se colocaron Diplomados en Mantenimiento de Equipo Mdico, egresados del Colegio Universitario de Cartago,

con una base terica y prctica en equipos mdicos es que se logra un avance notable en el prestigio de las unidades de mantenimiento y ahora que surge la ingeniera en electro-medicina renace la esperanza de que se formen realmente Departamentos de Ingeniera Clnica en los hospitales de la CCSS. Un conocimiento total de las tecnologas disponibles es imprescindible para generar una buena gestin del equipamiento mdico, as como la generacin de alianzas que mejoran la disponibilidad y costos de las instituciones. Estudios relacionados con pases desarrollados muestran que el conocimiento mdico se duplica cada cuatro aos y medio, mientras que la tecnologa se duplica cada ao y medio. Adems, en promedio, un mdico toma 7,5/10 decisiones por da que tienen impacto econmico en la institucin. Por lo tanto es necesario que se conozca perfectamente la tecnologa y recursos disponibles, para lograr mejorar este aspecto es imprescindible generar canales de comunicacin eficiente entre el rea Mdica y el rea Tecnolgica, ya que, generalmente la comunicacin entre el rea Administrativa y la Mdica es eficaz. Debemos indicar que los hospitales ya no son diseados solo por los mdicos y construidos por los administradores. Ahora se da la participacin de profesionales que tienen relacin con la Salud desde un punto de vista tcnico, como arquitectos, ingenieros y tcnicos especializados. Se tiene que trabajar no slo para proyectar y construir hospitales, sino tambin para desarrollar la gestin del edificio en la etapa de operacin. En este sentido la CCSSS, pone a interactuar varios profesionales, incluso el Ingeniero Clnico o de Equipo Mdico, para que brinde aportes sustentados en los posibles equipos mdicos y se adapten, a la infraestructura civil, electromecnica y arquitectnica, unos y otros, en cabal correspondencia. De las certificaciones, registros y autorizaciones. Las regulaciones y normativas para el sector salud son cada vez ms frecuentes, y deberan ser de obligado cumplimiento, sin embargo pocas de ellas lo son, hoy en da. Contamos, en Costa Rica, con un Registro de Dispositivos Mdicos de muy reciente aplicacin, que a pesar de sus defectos y limitaciones, sealan un rumbo hacia la calidad, con el fin de asentar una normativa nacional y nica. Esto complementado con la Reglamentacin de Proteccin contra Radiaciones Ionizantes, el manejo de la gestin de desechos infecto-contagiosos y la Certificacin de Centros Prestatarios de Servicios Mdicos han venido formando un cuadro de referencia, que si bien es cierto, le falta un marco legal que penalice omisiones o faltas a los reglamentos se constituyen, por ahora, en la base de un Sistema Nacional de Registros Mdicos y Afines. El conocimiento de las mismas no slo es importante al momento de poner en marcha un proyecto de atencin mdica, comprar nueva tecnologa, sino que es vital para el funcionamiento reglado en las instituciones de salud. Las infecciones por dispositivos y aparatos mdicos utilizados, principalmente en Unidades de Cuidados Intensivos, quirfanos, salas de partos y quemados constituyen una amenaza para la seguridad del paciente, tanto desde el punto de vista elctrico como de las infecciones intra-hospitarias. Digno de mencin y de especial atencin es un informe del Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales de los Estados Unidos las tasas medias de infecciones relacionadas con el uso de aparatos de ventilacin son de 3.9/1000 das de uso, 4.0/1000 en el caso de los catteres venosos y de 5.4/1000 para el uso de catteres urinarios. No se posee informacin sobre los pases en vas de desarrollo en este informe. Por lo que entre el ao 2002 y 2005, 55 UCI pertenecientes a 46 hospitales de 28 ciudades de Argentina, Brasil, Colombia, Marruecos, Mxico, Per y Turqua realizaron un estudio sobre el mismo tema. Las tasas son realmente alarmantes. De los 21.069 pacientes hospitalizados en UCI durante un total de 137.740 das, unos 3.100 pacientes adquirieron una infeccin hospitalaria asociada a dispositivos y equipos mdicos, dando una tasa de 22,5/1000 das de permanencia en UCI. Siendo la neumona (41% de los casos) la ms frecuente asociada a los equipos de ventilacin asistida. Estas elevadas tasas tienen relacin con la falta de reglamentacin que exija un programa de control de infecciones y, en algunos casos, con la tecnologa obsoleta en UCI, por ejemplo, el uso de sistemas cerrados de infusin intravenosa predomina en pases desarrollados, mientras que en los otros se utilizan ampliamente los sistemas abiertos. Hechos y elementos que deben ser de responsabilidad compartida por especialistas, terapistas y especialmente, por el ingeniero clnico, ausente en la mayora de nuestros hospitales. En Costa Rica se habla de categoras de hospitales o ms bien niveles de atencin y clasificacin hospitalaria, sealando que el nivel uno corresponde a la atencin a nivel comunitario, sean E.B.A.I.S. (Establecimiento Bsico de Atencin Integral de la Salud), el nivel dos, es a nivel de Clnicas y hospitales regionales y el nivel tres, los hospitales nacionales o especializados. Algunas veces se utiliza la categorizacin de categoras C, B y A, en el mismo orden en que se han mencionado. Pero el trmino categorizacin alude a la clasificacin de los hospitales y de los centros de salud de acuerdo a la complejidad tecnolgica que posean y /o el riesgo vital de los enfermos que deban atender. Por cada categora, desarrolla estndares estructurales en relacin con la infraestructura, los procesos internos, los recursos humanos, y el equipamiento tecnolgico, necesarios para asegurar y garantizar la adecuada calidad de atencin de las patologas autorizadas a atender en los diferentes niveles. El trmino categorizacin debera ampliarse y ser parte del procedimiento de habilitacin, transformando la

clsica habilitacin en habilitacin categorizante, adecuando niveles con la capacidad tecnolgica adecuada o apropiada a cada nivel de atencin. Si no, las instituciones adquieren tecnologa por encima del nivel de complejidad categorizado, a pesar del nivel de complejidad con el cual empezaron y bajo el cual fueron habilitados. No existen, en general, reas dedicadas a la Auditora de Instalaciones, que posean conocimiento slidos de electricidad, gases, neumtica, radiaciones, mecnica y bioseguridad entre otros con el fin de asesorar a la Direccin y mejorar el desempeo en este aspecto, claro indicio de la necesidad manifiesta del Ingeniero o Departamento de Ingeniera Clnica. De hecho, el nico ente que autoriza o certifica, oficialmente en Costa Rica, los centros de salud, es el Ministerio de Salud (MINSA) ejerciendo una accin que no compete estrictamente a su rol de emisor de polticas de salud. Es en este punto que se debe plantear la creacin de organizaciones no gubernamentales (ONGs) que siguiendo una determinada poltica ministerial, ejerzan, esas actividades de autorizacin, certificacin y, sobre todo de supervisin, bajo un concepto claro de lo que debe ser la CALIDAD DE LOS SERVICIOS MDICOS, incorporando el tema de Desarrollo de la Calidad de la Atencin Mdica, ejecutndolo no solo desde el punto de vista de la gestin de la atencin mdica, de los equipos disponibles, pero incorporando indicadores referentes a la seguridad elctrica del paciente dentro del hospital, indicadores del buen o mal mantenimiento y estado de los equipos, considerando que una buena o mala disposicin de los mismos desemboca inevitablemente en una buena o mala atencin al paciente. En Costa Rica, al igual que en la mayora de pases latinoamericanos, resea la OPS, los prestadores de salud evidencian una falta de inters en la acreditacin, como ya fue mencionado, ningn hospital de la CCSS tiene certificacin aprobada por el MINSA, pero deben operar, por razones obvias, al fin y al cabo, pertenecen al estado y es su obligacin, atender la salud de la poblacin, incluso por mandato constitucional. Este desinters es tolerado y consentido por instituciones financiadoras de salud tanto del sector privado como de la seguridad social que no exigen ni premian la acreditacin de los prestadores que contrata. En la misma lnea, el Estado que tiene la doble funcin de proveer y financiar servicios de salud, desalent y no facilit el desarrollo de procesos de acreditacin. Otro problema relacionado con la acreditacin es la resistencia de los gremios y limitaciones de presupuesto que atentan contra la calidad de atencin. Ello no significa que varios prestadores no hayan internamente implementado iniciativas de mejoramiento de la calidad. A pesar de esos esfuerzos, no se ven deseosos ni an interesados en conseguir la validacin externa de la calidad de los servicios prestados. En el sector privado, la motivacin de tener acceso a clientes extranjeros, les ha motivado a disponer de esas acreditaciones incluso, de instituciones extranjeras. En otros pases, como Mxico, Argentina y Chile, por ejemplo, el esfuerzo de las ONG u organizaciones civiles es muy importante, ya que vienen a cubrir un espacio que el Estado ha dejado librado. Por ejemplo, en Argentina, en Noviembre de 1992, el Ministerio de Salud promovi la implementacin de Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica (PNGCAM). El nfasis fue puesto en el planeamiento y en la regulacin de las actividades, y en la aplicacin de herramientas de gestin de dominio de la atencin mdica. Se le confiri jurisdiccin nacional e incluye en la misma a la ciudad de Buenos Aires y a las provincias. El PNGCAM se bas en cinco pilares: (1) Calidad en la Estructura de los Servicios de Salud (las actividades relacionadas con la habilitacin y la categorizacin o clasificacin por riesgo, de los establecimientos de salud); (2) Calidad en los Recursos Humanos; (3) Calidad en los Procesos y Gestin de los Servicios de Salud (desarrollar los estndares y los protocolos mdicos as como tambin las guas de procedimiento para la gestin de los servicios de salud); (4) Evaluacin y Control de la Calidad (desarrollar indicadores de calidad y de performance relacionados con la estructura, procesos y resultados de las prestaciones de los servicios de salud); y (5) Cooperacin Tcnica y Capacitacin de las autoridades e instituciones provinciales y locales. Desde que se lanz en 1997, se lograron pocos progresos en la promocin de la calidad, a excepcin de la redaccin de estndares y guas, de los cuales muy pocas instituciones se preocuparon por implementarlos. Los procesos de habilitacin permanecen igual que antes de la del PNGCAM, la categorizacin no fue impuesta, y la acreditacin sufri pocas transformaciones positivas. Sin embargo fue la base fundamental, para que el 19 de septiembre de 2007 el Ministerio de Salud anunciara la Resolucin N 1189, por la que se cre el Sistema Nacional de Evaluacin Externa en Servicios de Salud, en cuyo marco se iniciar el Registro Nacional de Entidades Evaluadoras Externas en Servicios de Salud. As el Estado asume el papel que le corresponde en la regulacin de estas actividades, as como la iniciativa y liderazgo ante las Provincias, que en algunos casos no encuentran antecedentes para tomar sus propias decisiones, a efectos de alentar el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, lo que ha sido un notable avance de la Gestin en Tecnologas Mdicas. Es interesante y difcil de explicar, porqu al Estado le hace falta tomar ms cartas en el asunto, no solo promoviendo la Acreditacin, sino que tambin generando canales de informacin cierta, para as poder realizar planificaciones de compra de equipos e insumos, incorporacin de personal, mejora de los servicios, etc. Ya que informando errneamente sobre, por ejemplo, los ndices de inflacin, las instituciones pierden su capacidad de planeamiento.

Aunque cause sorpresa no hay en nuestro pas un registro oficial del nmero de unidades de radiologa, de unidades de terapia intensiva, ni de salas de ciruga, partos o emergencias, lo cual constituye un faltante grave para la Planificacin Estratgica hospitalaria. La obsolescencia general que presenta nuestro pas es muy importante, principalmente en la CCSS y ni que decir del sector privado, que ha realizado grandes esfuerzos luego de la crisis del 2001 para poner al da la tecnologa, esto se debe a que el manejo de recursos es diferente y se entiende que la institucin debe atender a los pacientes con determinada calidad y sobre todo debe estar balanceada econmica y financieramente, repito si se tiene inters en atraer clientes extranjeros y su imagen debe ser de primera lnea, porque se compite con hospitales de gran nivel, especialmente en el mercado americano. A nivel estatal este concepto es de muy difcil aceptacin, est mal visto pensar al hospital pblico desde un concepto de Gestin moderna, introduciendo elementos de Marketing, Facility Managment, Informtica Mdica y Gestin de Calidad, donde todo gira en torno a lo mismo, bsicamente no hay que gastar mucho, sino aprender a gastar bien el presupuesto. El retraso tecnolgico, en algunos casos, supera los diez a quince aos, esto, junto con la mala administracin de los presupuestos no brinda un panorama demasiado alentador. Sobre todo porque an se maneja el concepto, obsoleto en s mismo, de que los hospitales del estado no deben ser productivos y el presupuesto se hace para gastarlo a como d lugar. Este panorama requiere un cambio cultural, ya el presupuesto no debe ser tomado a la ligera, los recursos son limitados, muy limitados y las necesidades van en aumento, por ello, debe mentalizarse al administrador o directos hospitalario, a pensar en que el presupuesto es una inversin, s, una inversin que tendr como resultado, servicios mdicos de calidad, con todos los beneficios que esto implica para la comunidad adscrita Las nuevas tendencias, econmicas la mayora, son de aplicacin obligatoria en el hospital moderno, que ms que un haber del estado, es una empresa de servicios, muy humanos por cierto que merecen ser brindados con sentido de responsabilidad, en lo tcnico, gerencial y poltico. De todos modos la tendencia general en los mtodos de tratamiento y diagnsticos harn de resorte obligado para la modernizacin de las instituciones. Actualmente hay nuevos modelos de negocios como el leasing, el alquiler de equipos o la tercerizacin de servicios que pueden ser parte de la solucin. Nuevamente caemos en el tema de lo sustentable, de nada sirven las inversiones si luego no son mantenidas correctamente. Desarrollo cientfico y tecnolgico. No podemos hablar de una verdadera Gestin Tecnolgica si no analizamos la tecnologa y el desarrollo cientfico desde un punto de vista conceptual, que si bien es complejo, se puede dividir, al menos, en dos niveles de operacin: -Uno, que podramos denominar de los actores principales esto es, las instituciones, organizaciones y organismos nacionales e internacionales que ocupan una posicin estratgica en la cadena productiva y comercial de las Instituciones de Salud, y el sistema de servicios de salud que es, a la vez, el conjunto de productores y beneficiarios del desarrollo cientfico, as como usuarios de los dispositivos tecnolgicos que constituyen el producto final del proceso. Es decir, quienes son responsables de la tecnologa en salud y sus aplicaciones y bajo cual sistema se aplican. - Dos, la institucin y utilizacin de la Tecnologa para la Salud, por los servicios de salud. Los actores principales guardan una estrecha relacin de interdependencia operativa, sin la cual el proceso no tendra posibilidad de iniciar y menos de desarrollarse. Estos actores pueden agruparse en siete sistemas independientes, aunque a la vez sus relaciones son interdependientes cuando se trata de la instrumentacin del proceso de desarrollo cientfico y tecnolgico. El primer sistema lo constituye la formacin del capital humano que involucra a universidades, instituciones de enseanza superior e institutos tecnolgicos, es decir, el sistema docente. El segundo sistema rene al conjunto de las instituciones y servicios de salud; lo podemos identificar como sistema de servicios de salud. El tercer sistema est constituido por las organizaciones, instituciones e institutos dedicados a la investigacin cientfica y tecnolgica, lo conforma el sistema de investigacin. El cuarto sistema lo integran las instituciones, pblicas y privadas que producen dispositivos tecnolgicos para la salud, en el caso de Costa Rica, la gran mayora, entidades extranjeras: el sistema industrial. El quinto est constituido por las organizaciones centradas en la compra y venta de tales dispositivos, se trata del sistema de comercializacin. El sexto sistema lo constituyen las instituciones de gobierno (MINSA) que regulan las actividades industriales y comerciales de los dispositivos para la salud, las cuales conforman el sistema de regulacin. El sptimo sistema congrega a las instituciones, organizaciones y organismos nacionales e internacionales de cooperacin cientfica, tcnica y financiera, el cual constituye el sistema de cooperacin. A partir de este primer nivel de conceptualizacin de los elementos del desarrollo cientfico y tecnolgico para la salud, deriva la tesis de que slo un ejercicio interdependiente de funciones y responsabilidades inteligentemente articuladas entre los diferentes sistemas har posible el inicio y desarrollo sostenido del proceso. En relacin con la instrumentacin y utilizacin de los dispositivos tecnolgicos por los servicios de salud en los

niveles operativos que contemple el correspondiente modelo de atencin, se reconoce la presencia de una tecnologa dada si se encuentran los siguientes elementos: i) el dispositivo tecnolgico con sus respectivos manuales de operacin y mantenimiento; ii) la infraestructura fsica y los servicios de soporte requeridos; iii) los insumos necesarios en calidad, oportunidad y costo accesible; iv) los servicios apropiados y oportunos de conservacin y mantenimiento; v) el recurso humano profesional, tcnico y auxiliar suficiente en cantidad, oportunidad y calidad (conocimientos, habilidades y destrezas) y debidamente certificado. vi) A ello se agrega un sexto elemento que implica la aplicacin tecnolgica segn normas de uso e indicadores de produccin y productividad. En este nivel de conceptualizacin se sustenta una segunda tesis: no hay presencia tecnolgica real si est ausente uno de los seis elementos descritos y, por otra parte, puede haber un uso indebido o inapropiado de la misma si su aplicacin no se enmarca dentro de las normas establecidas, los estndares definidos para cada caso y los indicadores de produccin y productividad. Todo lo anterior, con los riesgos y oportunidades que implica, hacen de la Tecnologa para la Salud, un nicho de oportunidad para elevar la calidad y desempeo de los servicios de salud, invertir y generar actividades comerciales altamente redituables, sin dejar de considerar las pautas y lineamientos de las polticas de salud. La mayora de los inconvenientes actuales tienen relacin con la falta de gerenciamiento adecuado, el Facility Managment, la Planificacin estratgica y la Gestin de la Tecnologa Biomdica, nacen para dar respuesta a ellos. Como definicin podramos citar: El Facility Managment consiste en coordinar los activos fsicos de una empresa con los ambientes de trabajo y la gente que los utiliza en relacin con cada cultura organizacional, integrando principios de Administracin de empresas, Economa, Arquitectura, Ingeniera, Medicina y Ciencias del Comportamiento desde una perspectiva de negocios. La Planificacin Estratgica, consiste en un orden controlado y guiado, que nace a partir de una poltica, con un fin u objetivo definido. La Gestin, es un proceso, ordenado, disciplinado, de eventos que contribuyen a obtener el mximo provecho de recursos para alcanzar una meta pre-establecida. El principal objetivo en la gestin de los recursos es alcanzar un equilibrio tcnico-econmico que logre obtener los mximos rendimientos al mnimo costo. Los problemas del Sistema de Salud Costarricense, en lo relativo a equipamiento podran resumirse en: No se considera necesaria la incorporacin de un sector profesional destinado a la evaluacin, compra, asesoramiento, mantenimiento y soporte de equipamientos y servicios asociados, integrado por ingenieros, arquitectos y tcnicos especializados en Salud. Lo que evidencia una falta de visin integral. No existe informacin correcta y actualizada sobre la tecnologa disponible y sus impactos presupuestarios. No hay obligacin de cumplir con Normas reglamentarias, si es que existen, o no hay normativa uniforme. No hay estimulacin por parte del Estado para lograr Certificaciones. Las empresas representantes de casas fabricantes de equipos mdicos no asumen su verdadera responsabilidad de asesora y sostenimiento de lo que ofrecen y poseen pocas herramientas para elevar sus estndares de calidad No hay capacitacin adecuada y continua obligatoria para los usuarios de los equipos. Un comienzo para solucionar los problemas anteriores sera tener en cuenta los conceptos del Facility Managment en los tres pilares fundamentales de la Gestin de Tecnologa Mdica: 1) La evaluacin y adquisicin. 2) La gestin de conservacin y mantenimiento. 3) La gestin de riesgos y capacitacin a usuarios.