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Cardiologa Extrahospitalaria
Sistema de Excitoconduccin
Ndulo Sinusal Haz de His Ndulo A-V Rama Izquierda Haz de His Rama Derecha Haz de His Purkinje
Anatmicamente, el tejido de conduccin del corazn, a partir del nodo aurculo-ventricular, presenta un tronco comn, para posteriormente dividirse en dos ramas principales. Las ramas derecha e izquierda del haz de His. Esta ltima, a pocos milmetros de su origen, da lugar a dos bifurcaciones principales. Una anterosuperior que se dirige hacia la base del msculo papilar anterolateral e inerva la regin anterosuperior de la pared libre del ventrculo izquierdo, as como la mitad anterior del tabique interventricular. El otro fascculo, el posteroinferior, se dirige hacia la base del msculo papilar posteromedial e inerva la cara posteroinferior de la pared libre del ventrculo izquierdo y posterior del tabique interventricular. Desde aqu, ambas ramas se bifurcan ampliamente, formando una red de entramado que inervar todo el ventrculo izquierdo.
Haz de His Rama Derecha Rama Izquierda Anterior Rama Izquierda Posterior
Ambos fascculos, adems de las distintas inervaciones, presentan diferencias anatmicas entre s. El fascculo anterior es estrecho y largo, mientras que el posterior es ancho y corto. Las diferencias morfolgicas condicionan las distintas alteraciones de ambas ramas, siendo con mucho el fascculo anterosuperior el ms afectado.
Clasificacin de los Bloqueos
BCRI: Bloqueo completo de rama izquierda

Ndulo A-V Haz de His BCRIHH BCRDHH
BCRD: Bloqueo completo de rama derecha.
El enlentecimiento o deteccin del estmulo elctrico en una de las ramas de conduccin producir un retraso en la despolarizacin de uno de los ventrculos
Bloqueo de rama derecha. Vector septal.
En el bloqueo de rama derecha, el vector de despolarizacin septal inicial comienza en el septo como normalmente.
Bloqueo de rama derecha. Vector pared libre.
Posteriormente, contina la activacin de la pared libre del ventrculo izquierdo igual que en condiciones normales, con un vector resultante orientado hacia abajo, hacia la izquierda y hacia atrs.
Bloqueo de rama derecha. Vector basal.
La despolarizacin final del ventrculo derecho origina un vector basal que est orientado hacia la derecha y hacia delante.
Bloqueo de rama derecha. Vectores de despolarizacin.
Resumen de los tres vectores de despolarizacin ventricular.
Bloqueo de rama derecha.Vectores
2 1
Resumen de los vectores de despolarizacin en el bloqueo de rama derecha..
Bloqueo de rama derecha.Trazados electrocardiogrficos
3 2 1
DI V6
V1
Resumen de los vectores de despolarizacin y los trazados electrocardiogrficos en el bloqueo de rama derecha.
Bloqueo de rama derecha. Plano Frontal.
aVR aVL
aVR
aVL
DI
DIII DII
DIII Inicial Libre Basal
aVF
DII
El vector basal ser el responsable de la aparicin de ondas s empastadas en DI y s positivas en aVF.
Bloqueo de rama derecha. Plano Horizontal.
V6
V6 V5 V1 V2
V1
V3
V4
V3
V5
Inicial Libre Basal
El vector de la pared libre es el responsable de la aparicin de ondas S en V1 y V2 y R en V5 y V6. El vector basal ser el responsable de la aparicin de ondas R en V1 y V2 y S en V5 y V6
Bloqueo de rama derecha.Criterios electocardiogrficos.
R S
4 4 4 4
r
S
DI
V1
Eje a la derecha Duracin de QRS > 0,12 seg Morfologa rSR en aVR, V1 y V2 Ondas S empastadas en DI, V5, V6
Criterios electrocardiogrficos en el bloqueo de rama derecha.
Grados de Bloqueo
QRS: >0.10, >0.12 rsr, rsR en V1 S ancha en DI
Conforme el grado de bloqueo sea mayor, el empastamiento de la onda S aumentar.
Bloqueo de rama izquierda
Bloqueo de la rama izquierda del haz de His.
Bloqueo de rama izquierda. Vector inicial
Es estmulo se conduce por la rama derecha, inicindose la despolarizacin en la masa septal derecha, lo que origina un primer vector septal orientado hacia delante, hacia la derecha y hacia abajo.
Bloqueo de rama izquierda. Vector pared libre.
La despolarizacin contina en el ventrculo derecho, originando un vector que apuntar hacia la derecha, y hacia atrs
Bloqueo de rama izquierda. Vector basal.
Las partes basales del ventrculo izquierdo son las ltimas en despolarizarse, lo que origina un tercer vector basal orientado hacia la izquierda y hacia atrs.
Bloqueo de rama izquierda. Vectores de despolarizacin
Resumen de los tres vectores de despolarizacin en el bloqueo de rama izquierda.
Bloqueo de rama izquierda.Vectores. izquierda.Vectores.
2 3 1
Resumen de los vectores de despolarizacin en el bloqueo de rama izquierda.
Bloqueo de rama izquierda.Trazados electrocardiogrficos.
2 3 1
DI V6
V1
Resumen de los vectores de despolarizacin y trazados electrocardiogrficos en el bloqueo de rama izquierda.
Bloqueo de rama izquierda. Plano Frontal.
aVL
aVR
aVR
aVL DI
DI
DIII Inicial Libre Basal

DIII
aVF DII
aVF
Plano Frontal Las fuerzas iniciales sern las responsables de la aparicin de una pequea negatividad en aVL y r pequeas en DII,DIII,aVF. El vector de la pared libre condicionar la aparicin de ondas R empastadas en DI y S en DII,DIII y aVF.
Bloqueo de rama izquierda. Plano Horizontal
V6
V6 V5 V1 V2 V3 V4
V3
Inicial Libre Basal
V1
Plano Horizontal El vector inicial condicionar la aparicin de una pequea positividad inicial en las derivaciones V1,V2,. El vector de la pared libre condicionar la rama ascendente de R positiva en V5 y V6 y una rama descendente S en V1 y V2.
Bloqueo de rama izquierda. Criterios electrocardiogrficos.
4 4 4 4 4 4
Eje a la izquierda. Duracin de QRS > 0,12 seg Morfologa QS o rS en V1 y V2. Ondas R empastadas en DI, V5, V6. Ausencia en V5 y V6. V1 de onda q inicial DI Morfologa rS en DII, DIII y aVF.
V5
Criterios electrocardiogrficos en el bloqueo de rama izquierda.
Grados de Bloqueo de rama izquierda
QRS: >0.10, >0.12 QS en V1 qR ancha en DI repolarizacin
A mayor grado de bloqueo corresponde una mayor duracin del complejo QRS
Ndulo Sinusal Haz de His Ndulo A-V Rama Izquierda Haz de His Rama Derecha Haz de His Purkinje
Anatmicamente, el tejido de conduccin del corazn, a partir del nodo aurculo-ventricular, presenta un tronco comn, para posteriormente dividirse en dos ramas principales. Las ramas derecha e izquierda del haz de His. Esta ltima, a pocos milmetros de su origen, da lugar a dos bifurcaciones principales. Una anterosuperior que se dirige hacia la base del msculo papilar anterolateral e inerva la regin anterosuperior de la pared libre del ventrculo izquierdo, as como la mitad anterior del tabique interventricular. El otro fascculo, el posteroinferior, se dirige hacia la base del msculo papilar posteromedial e inerva la cara posteroinferior de la pared libre del ventrculo izquierdo y posterior del tabique interventricular. Desde aqu, ambas ramas se bifurcan ampliamente, formando una red de entramado que inervar todo el ventrculo izquierdo.
Haz de His Rama Derecha Rama Izquierda Anterior Rama Izquierda Posterior
Ambos fascculos, adems de las distintas inervaciones, presentan diferencias anatmicas entre s. El fascculo anterior es estrecho y largo, mientras que el posterior es ancho y corto. Las diferencias morfolgicas condicionan las distintas alteraciones de ambas ramas, siendo con mucho el fascculo anterosuperior el ms afectado.
Hemirramas Izquierdas
HEMIRRAMA POSTERIOR
HEMIRRAMA ANTERIOR
Las diferencias morfolgicas condicionan las distintas alteraciones de ambas ramas, siendo con mucho el fascculo anterosuperior el ms afectado.
Clasificacin de los Bloqueos
BCRIHH BCRDHH HBP
BCRI: Bloqueo completo de rama izquierda BCRD:Bloqueo completo de rama derecha. HBP: Hemibloqueo posterior
HBA
HBA: Hemibloqueo anterior
El trmino de hemibloqueo fue introducido por Rosembaun en 1968 para definir las alteraciones electrocardiogrficas que se producan como consecuencia de la afectacin de los fascculos de la rama izquierda. Los clasific en dos grupos: Hemibloqueo anterior y Hemibloqueo posterior, o de la subdivisin anterior y posterior de la Escuela Mexicana.
Activacin ventricular normal
La activacin ventricular normal se puede esquematizar en tres vectores principales. El vector septal, que es la resultante de tres puntos de activacin ventricular endocrdicos simultneos, que estn localizados en la pared posteroinferior del ventrculo izquierdo, en el centro del tabique y en la pared anterosuperior del ventrculo izquierdo. Dicho vector, en condiciones normales, est dirigido hacia abajo, a la derecha y hacia delante. El segundo vector, o de la pared libre de ventrculo izquierdo, que representa la despolarizacin de dicha zona, y en condiciones normales est orientado hacia abajo, izquierda y atrs. El tercer vector, o vector basal, representa la despolarizacin de las zonas basales, siendo su orientacin, en condiciones normales, hacia atrs, arriba y a la derecha.
Activacin ventricular normal
Eje a la izquierda
-30
Eje a la derecha
EJE NORMAL
+90
En condiciones de activacin ventricular normal, el eje de QRS estar situado entre -30 y 90., como consecuencia de la activacin de ambas ramas izquierdas.
Hemibloqueo anterior
-90
Eje a la izquierda
-40
Eje a la derecha
EJE NORMAL
Cuando se produce un trastorno funcional del fascculo anterosuperior izquierdo, el estmulo estar retardado o interrumpido en dicha zona, llegando el impulso de activacin al ventrculo izquierdo a travs de la rama posteroinferior, siendo la parte media y central del tabique, as como la cara posteroinferior de la pared libre del ventrculo izquierdo, donde se inicie la activacin. Por consiguiente, los vectores de despolarizacin se orientaran hacia arriba y hacia la izquierda en el plano frontal y hacia atrs en el plano horizontal. El eje de QRS estar orientado hacia arriba y a la izquierda en el plano frontal (entre -40 y -90).
Hemibloqueo anterior. Plano frontal
aVL
aVR
aVL DI
DI
DIII
DIII
aVF DII
aVF
DII
El trastorno funcional del fascculo anterosuperior izquierdo conllevar modificaciones en los vectores normales de despolarizacin ventricular. Los vectores se dirigirn hacia arriba, izquierda y atrs en el plano frontal. Los primeros vectores se orientan hacia abajo y a la derecha condicionando la aparicin de ondas q en DI y aVL(<de 0,02) y r en Dll, Dlll y aVF. La orientacin de las fuerzas medias de ventrculo izquierdo hacia arriba e izquierda condicionar la presencia de ondas R en DI y aVL, y ondas S profundas en Dll, Dlll y aVF.
Hemibloqueo anterior. Plano Horizontal.
V6 V5 V1 V2 V3 V4
V6
V3 V1
Las derivaciones en el plano horizontal suelen aparecer con complejos R/S de V4 a V6, como consecuencia de las fuerzas terminales dirigidas hacia atrs. En ocasiones pueden aparecer complejos con r pequea o q en VI Y V2 que pueden dar lugar a error con un infarto septal. La duracin del complejo QRS est en lmites normales sino se encuentra patologa asociada. Se puede encontrar un aumento de la deflexin intrinsecoide en aVL con respecto a V6, en ausencia de CVI, mayor de 0,05 seg.. La onda T no se modifica con respecto al patrn normal.
Hemibloqueo anterior. Imagen espacial.
Imagen espacial de los vectores de despolarizacin en el hemibloqueo anterior.
Hemibloqueo anterior. Criterios electrocardiogrficos.
- 90 - 40
DI
q
avL
S
4 Duracin del QRS igual o menor de 0.12 seg 4 Eje de QRS hacia arriba e izquierda ((-40 y -90). 4 Ondas (q) R en DI y AVL y rS en DII, DIII y aVF. 4 Onda T no sufre variacin si no hay patologa asociada.
Criterios electrocardiogrficos de Hemibloqueo anterior.
Hemibloqueo posterior Eje a la izquierda
+180
Eje a la derecha
EJE NORMAL
+110
Si se produce un trastorno en el fascculo posteroinferior, la activacin ventricular, se realizar a travs del fascculo anterosuperior, inicindose la despolarizacin a travs de la zona anterior y superior, lo que originar un vector que apunta hacia arriba, izquierda y adelante. Desde aqu, la activacin se extender hacia abajo, originando un vector resultante que se dirige hacia atrs, a la derecha y abajo.Por consiguiente el eje de QRS en el plano frontal estar situado entre +110 y +120.
Hemibloqueo posterior Plano frontal aVR
aVL DI
DI
aVL
DIII
DIII
aVF DII
aVF DII
La orientacin de los primeros vectores condicionar la aparicin de ondas q pequeas en D1, D3 y aVF, y pequeas ondas r en D1 y aVL. Las fuerzas vectoriales dirigidas hacia abajo y a la derecha originan ondas R de voltaje aumentado en D2, D3 y aVF, y ondas S profundas en D1 y aVL.
Hemibloqueo posterior. Plano horizontal.
V6
V6 V5 V1 V2 V3 V4
V4 V5
V1
V2
V3
En el plano horizontal, las modificaciones que se producen son poco caractersticas, pudiendo encontrar complejos rS, QS en V1 Y V2, y aumento de la deflexin intrisecide en V5 y V6. La duracin del complejo QRS est dentro de los lmites normales. Pueden encontrarse empastamientos de la onda R. El tiempo de la deflexin intrinsecide est por encima de 0,05 seg. En aVF y V6. La onda T no sufre modificaciones si no existe patologa asociada.
Hemibloqueo posterior Imagen espacial.
Imagen espacial de los vectores de despolarizacin en el hemibloqueo anterior.
Hemibloqueo posterior Criterios electrocardiogrficos.
DIII
q
+120 + 90
aVL
S
4 Duracin del QRS 0.12 seg (si no hay patologa asociada). 4 Eje de QRS hacia abajo y derecha (>+90). 4 Ondas (q) en DII, DIII y AVF y ondas r en DI, AVL. 4 Onda R aumentadas en DII,DIII y aVF y S profundas en DI y aVL. 4 Onda T no sufre variacin si no hay patologa asociada
Criterios electrocardiogrficos en Hemibloqueo posterior.
BLOQUEOS BIFASCICULARES
HBP+BCRDHH Eje >110. Complejo QRS >0,10 seg. Frontal :(r) en D1 y aVL.(q) DII, DIII y aVF. Horizontal:Morfologa de Bloqueo de rama derecha
+110
180
El trastorno de la rama derecha ms la posteroinferior, producir un retraso en la activacin de la zona posteroinferior del ventrculo izquierdo, La activacin ventricular se iniciar en la zona anterosuperior del ventrculo izquierdo. Las fuerzas iniciales son las de HBP y su vector representativo apunta hacia arriba, izquierda y adelante. Las fuerzas medias se dirigirn hacia abajo y cada vez ms hacia la derecha y hacia atrs. Las fuerzas finales dependen exclusivamente del BRD y su vector representativo est dirigido hacia abajo, adelante y a la derecha, situndose entre + 120 y + 150 en el plano frontal. Caractersticas electrocardiogrficas: 1)Orientacin del QRS en el plano frontal, que se sita ms all de 90 (dato importante, pero no exclusivo). 2)Las derivaciones en el plazo frontal se vern modificadas. Las fuerzas iniciales hacia arriba e izquierda producen pequeas ondas r en DI y aVL, y pequeas ondas q en Dll, DllI y aVF. Las fuerzas intermedias producirn ondas R de gran voltaje en Dll, Dll y aVF, y s en DI y aVL. 3)En el plano horizontal se observar el patrn caracterstico del bloqueo de rama derecha. Ondas R tardas, anchas y empastadas en VI Y V2, con complejos rsR, rR y qR. En V5 ondas s empastadas y anchas RS o qRs. 4)La duracin del complejo QRS es igual o superior a 0,12 seg. 5)Retardo de la deflexin intrinsecide en Dlll, aVF Y V5 Y V66)Las ondas T suelen ser negativas precordiales derechas, y positivas en izquierdas.
HBA+BCRDHH
+ 90 - 45
Eje >- 45 Complejo QRS >0,12 seg. Frontal:(q) en D1 y aVL. (S) en DII, DIII y aVF. Horizontal:Morfologa de Bloqueo de rama derecha
Un trastorno que condicione un bloqueo de rama derecha ms hemibloqueo anterior, las fuerzas anterosuperiores y las derechas se vern retrasadas con respecto a las posteroinferiores. El estmulo de despolarizacin se iniciar en la zona posteroinferior, siendo la afectacin de las fuerzas iniciales las que correspondan a la HBA y las finales las que correspondan al BRD. Las caractersticas electrocardiogrficas sern: 1 )El eje QRS estar situado entre -45 y -120. 2) Las fuerzas iniciales apuntan hacia abajo y a la derecha, condicionando la aparicin de onda q en DI y aVL. Las fuerzas intermedias hacia arriba originan ondas R en DI y aVL, y s en Dll, DIll y aVF. Aparecern s empastadas en D1, como consecuencia de las fuerzas terminales correspondientes al BRD. 3) En el plano horizontal, la morfologa del electrocardiograma ser la del bloqueo de rama derecha. 4) El complejo QRS estar aumentado en duracin como consecuencia del BRD.
Eje elctrico en los bloqueos.
- 90 - 45 180 180 - 90 - 30
+ 90
+110
Modificaciones del eje elctrico en los diferentes bloqueos de rama.

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BCRI: Bloqueo completo de rama izquierda

BCRD: Bloqueo completo de rama derecha.

Resumen de los tres vectores de despolarizacin ventricular.

Resumen de los vectores de despolarizacin en el bloqueo de rama derecha..

DIII Inicial Libre Basal

El vector basal ser el responsable de la aparicin de ondas s empastadas en DI y s positivas en aVF.

Inicial Libre Basal

Criterios electrocardiogrficos en el bloqueo de rama derecha.

QRS: >0.10, >0.12 rsr, rsR en V1 S ancha en DI

Conforme el grado de bloqueo sea mayor, el empastamiento de la onda S aumentar.

Bloqueo de la rama izquierda del haz de His.

Resumen de los tres vectores de despolarizacin en el bloqueo de rama izquierda.

Resumen de los vectores de despolarizacin en el bloqueo de rama izquierda.

Resumen de los vectores de despolarizacin y trazados electrocardiogrficos en el bloqueo de rama izquierda.

DIII Inicial Libre Basal

Inicial Libre Basal

Criterios electrocardiogrficos en el bloqueo de rama izquierda.

QRS: >0.10, >0.12 QS en V1 qR ancha en DI repolarizacin

BCRIHH BCRDHH HBP

HBA: Hemibloqueo anterior

Imagen espacial de los vectores de despolarizacin en el hemibloqueo anterior.

Criterios electrocardiogrficos de Hemibloqueo anterior.

Imagen espacial de los vectores de despolarizacin en el hemibloqueo anterior.

Criterios electrocardiogrficos en Hemibloqueo posterior.

Modificaciones del eje elctrico en los diferentes bloqueos de rama.

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