Cardiologa Extrahospitalaria

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Isquemia, Lesin y Necrosis.

Isquemia Lesin Necrosis

Las perturbaciones de irrigacin del miocardio van a determinar cambios electrocardiogrficos, en relacin con las alteraciones patolgicas producidas, unas reversibles (isquemia y lesin) y otras irreversibles.

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Bioqumicas Electrocardiogrficas

ISQUEMIA Isquemia

Metablicas

Clnicas

Hemodinmicas
Entendemos por isquemia un dficit transitoria de la perfusin del flujo sanguneo del miocardio. El miocardio isqumico responde con manifestaciones de tipo bioqumico (alteracin de la bomba Na+/K+), alteraciones de tipo metablico (aerbico, ananerbico), de tipo hemodinmico (perdida de la capacidad contractil), de tipo clnico (angina) y finalmente de tipo electrocardiogrfico (modificaciones del ST-T).

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Repolarizacin Ventricular. Origen de la Onda T Positiva.
Isquemia Subendocrdica Fisiolgica

Sentido de la Repolarizacin

-+

T
Sentido del vector de Repolarizacin

Origen de la Onda T positiva en el E.C.G. Las zonas miocrdicas isqumicas se caracterizan por un retraso en la repolarizacin. Por ello, como en condiciones normales existe un cierto grado de isquemia Fisiolgica en el subendocardio, podemos considerar que el sentido de la repolarizacin va desde el subepicardio hasta el subendocardio. Ahora bien, si tenemos en cuenta que la repolarizacin implica la vuelta a la positividad del exterior celular con respecto al interior, se forma un dipolo con su cabeza (carga positiva) enfrentada al subepicardio, y su cola (carga negativa) enfrentada al subendocardio. Un electrodo explorador registrar, por tanto, una onda positiva (T positiva) de repolarizacin ya que se enfrenta a una carga positiva.

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Modificaciones del PAT en la isquemia.
ISQUEMIA SUBENDOCRDICA PAT SUBENDOCARDICO

PAT SUBEPICARDICO

ISQUEMIA SUBEPICRDICA

El hecho fundamental de la isquemia es una alteracin bsica en la duracin y amplitud del potencial de accin transmembrana. En la fase ms precoz se acorta ligeramente el PAT de la clula isqumica con respecto a la clula normal por lo que se producir una onda T picuda y simtrica. En fases avanzadas el PAT isqumico tiende a alargarse invirtiendo el vector de repolarizacin con la paricin de una onda T negativa.

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Isquemia subendocrdica
Isquemia Subendocrdica

-+
T picuda y positiva

Cuando la zona isqumica pertenece al endocardio se retarda la repolarizacin en el subendocardio todava ms que en el corazn normal. El sentido de la repolarizacin se lleva a cabo de subepicardio a subendocardio, siendo el vector de la repolarizacin en sentido opuesto y captando en el electrodo explorador una onda T positiva y simtrica. La onda T isqumica ser simtrica y picuda, en lugar de asimtrica y ligeramente redondeada, como es la onda T normal.

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Isquemia subepicrdica.
Isquemia Subepicrdica

Cuando existe una zona isqumica en el subepicardio, se retarda la repolarizacin en esa zona. El sentido de la repolarizacin se lleva a cabo de subendocardio a subepicardio, siendo el vector de la repolarizacin en sentido opuesto y captando en el electrodo explorador una onda T negativa y simtrica.

-+
T picuda y negativa

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Diagnostico diferencial de isquemia

Hiperpotasemia Vagotona Sobrecarga diastlica. Pericarditis aguda primera fase Cor pumonales agudo y crnico Miocarditis Pericarditis Post-taquicardia

Ondas de similares caractersticas con onda P positiva y negativa pueden presentarse en diferentes patologa, por lo que es necesario un diagnstico diferencial. En la diapositiva se muestran algunas.

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Lesin subendocrdica

En el tejido lesionado hay un gradiente de polaridad durante la distole. Se produce una despolarizacin lenta en el tejido lesionado y ello, a su vez, determina un retardo en la recuperacin. Las fuerzas elctricas del tejido lesionado duran ms y son de mayor magnitud que las normales. Todas las fuerzas elctricas anormales que se originan en el tejido lesionado se representan por un vector nico el vector de lesin, que apunta al lugar donde se produce la lesin. Este vector condicionar cambios en el segmento ST del electrocardiograma.En la lesin subendocrdica el vector apunta hacia la cavidad ventricular y por ello un electrodo colocado en el subepicardio registrar un segmento ST negativo.

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Lesin subepicrdica

En la lesin subepicrdica el Vector de lesin se aleja de la cavidad ventricular, apuntando hacia el epicardio, registrndose en el electrodo explorador un desnivel positivo del segmento ST- T del electrocardiograma.

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Diagnostico diferencial de lesin

Hiperpotasemia. Pericarditis. Tumores y quistes. Miocardiopatas. Impregnacin digitlica. Hipertiroidismo. Hipopotasemia. Miocarditis.

Descensos y ascensos del segmento ST pueden observarse en diferentes patologas, por lo que es necesario un diagnstico diferencial. En la diapositiva se muestran algunas de las patologas que pueden producirlas.

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Necrosis

En la necrosis miocrdica las clulas necrticas tiene una incapacidad total para producir actividad elctrica, por lo que no se producir PAT. La expresin ser la existencia de onda Q en el electrocardiograma si colocamos un electrodo que explore dicha zona.

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Necrosis inicial

La regin miocrdica daada an es elctricamente activa en el estadio precoz.El estmulo se propaga muy lentamente en esta zona. La diferencia de potencial que se origina entre el miocrdio ileso y el infartado da lugar a un vector que discurre en direccin del infarto, de lo que resulta una elevacin del segmento ST

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Necrosis final.

La regin miocrdica daada va perdiendo actividad elctrica hasta que tenga una incapacidad total para producir actividad elctrica. La actividad se alejar de la zona daada, siendo la expresin electrocardiogrfica la existencia de una onda Q de necrosis.

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Formas de ECG en IAM.

Infradesnivel rectilneo

En bandera.

Supradesnivel.

Infradesnivel descendente.

Cncavo.

Supradesnivel convexo

Infradesnivel ascendente.

Supradesnivel cncavo.

Cncavo/Convexo

Dependiendo del tipo y localizacin de la isquemia, la morfologa del vector de repolarizacin adquiere diferentes morfologas.

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Caractersticas onda Q de necrosis

3 Duracin 0,04 seg 3 Voltaje mayor de 1/4 de onda R 3 Situacin anormal

Debemos de sospechar una onda q patolgica en el electrocardiograma cuando: 1) La duracin sea mayor o igual de 0,04 seg.. 2) El voltaje o profundidad sea mayor de un 25% de la onda R que le sigue 3) Situacin anormal. Es decir, que aparezca en derivaciones que normalmente no tena que aparecer, como V1 y V2, por ejemplo.

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Evolucin electrocardiogrfica en la necrosis.

Antes IAM

Horas

Da despus

1 semana despus

Meses despus

Evolucin electrocardiogrfica en el tiempo.

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Topografa de IAM. Plano Frontal.

aVL Lateral alto DI DII

DIII

aVF Inferior

En el plano horizontal podemos diagnosticar los IAM laterales altos e inferiores.

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Topografa de IAM. Plano Horizontal.

V6 V5
V4 Apical

Lateral Bajo

V1

V2

V3

Septal

En el plano horizontal se clasifican en septales, apicales, laterales.

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IAM. Anterior extenso.

aVL D1 V6 V5 V1 V2 V3 V4

Se define con anterior extenso cuando se aade los IAM laterales altos.

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IAM Posterior.

V1 V2

Imagen en espejo

Un IAM posterior condicionar una imagen en espejo visible en V1 y V2.

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Localizacin de IAM. Derivaciones precordiales

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Septal Apical
Lateral Bajo

Anterior Posterior

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Localizacin de IAM. Derivaciones Horizontales.

DI

DII

DIII

aVR

aVL

aVF

Inferior
Lateral alto