Guia Farmacogeriatrica PDF

FARMACOGERITRICA
GUA
ADVERTENCIA
Se han realizado los mximos esfuerzos para verificar la exactitud de las pautas teraputicas recomendadas en esta gua. An as, es posible que existan errores inadvertidos en la trascripcin de stas.Adems, hay que tener en cuenta que la posologa de los distintos frmacos, as como sus efectos secundarios, contraindicaciones e interacciones, pueden modificarse con el tiempo. Con la finalidad de poder subsanar posible errores, se ruega hacer llegar a la Direccin General de Farmacia y Productos Farmacuticos, Consejera de Sanidad y Consumo (Comunidad de Madrid) los errores observados, as como todas aquellas sugerencias que contribuyan a mejorar futuras ediciones (evaluacion.farmacia@salud.madrid.org).
EDITA
Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios Consejera de Sanidad y Consumo Paseo de Recoletos, 14. 28001 Madrid Depsito Legal: M-46136-2004 ISBN: 84-688-8866-4
DISEO Y PRODUCCIN
Pixel Creacin y Produccin Grfica, S.L. Tels.: 91 450 32 49 / 93 55
PRESENTACIN
El propsito principal de una poltica farmacutica orientada a los resultados y centrada en el paciente es el de mejorar la atencin farmacoteraputica de aquellos grupos de poblacin en los que esta atencin tiene una mayor incidencia en la calidad y efectividad de la asistencia sanitaria. Es el caso de las personas mayores y, en particular, el de las personas mayores que viven en residencias. En la Comunidad de Madrid ms de 411.00 personas tienen una edad superior a 75 aos, de las cuales, casi 39.000 viven en residencias, y 15.000 en las residencias gestionadas por el Servicio Regional de Bienestar Social. La edad media de los residentes es de 84,7 aos y las enfermedades ms prevalentes son la patologa osteoarticular (47%), la hipertensin arterial (33%), las enfermedades cardacas (32%), la demencia (20%), la patologa respiratoria (21%), la diabetes (16%); a ello hay que aadir que un 26% de estas personas presentan incontinencia urinaria y el 40% tiene alteraciones relacionadas con el sueo. El medicamento es el recurso sanitario ms utilizado por los clnicos que atienden a nuestros mayores; en Madrid el consumo de medicamentos en la poblacin mayor de 75 aos viene a ser de casi 2.000 dosis diarias definidas por 1.000 habitantes. Probablemente hay pocas intervenciones sanitarias ms eficaces como la que supone optimizar el uso de los medicamentos en este grupo de poblacin. Esta Gua Farmacogeritrica forma parte de una actuacin conjunta impulsada por la Consejera de Sanidad y Consumo y la Consejera de Bienestar Social de la Comunidad de Madrid, cuyo objetivo es optimizar la asistencia farmacutica a las personas mayores. Es importante resaltar que en este trabajo han colaborado mdicos y farmacuticos tanto de atencin primaria como de especializada y de residencias, tanto del mbito pblico como del privado, lo cual contribuir a unificar criterios de atencin a los mayores en cualquier punto del mbito social o sanitario de la Comunidad de Madrid.A todos ellos, autores y revisores de esta gua, agradezco desde estas lneas, su esfuerzo y dedicacin. El objetivo que nos habamos propuesto se cumplir si esta gua resulta de utilidad en el trabajo cotidiano de los profesionales que tienen a su cargo la asistencia de las personas mayores. Por ello, quisiera animar a los profesionales sanitarios a que utilicen esta gua y a que nos ayuden a mejorarla hacindonos llegar cuantas sugerencias les sugiera su uso.
Javier Hernndez Pascual

Director General de Farmacia y Productos Sanitarios Consejera de Sanidad y Consumo Comunidad de Madrid
II / III
CRITERIOS GENERALES DE SELECCIN DE MEDICAMENTOS
En las personas de edad ms avanzada, se dan una serie de circunstancias que pueden alterar la respuesta a los medicamentos y que hacen necesaria una estrecha vigilancia de los tratamientos, entre los cuales cabe destacar los cambios fisiolgicos, la pluripatologa que tiende a ir asociada a polimedicacin, incumplimiento, automedicacin, estado nutricional, insuficiencia heptica o la insuficiencia renal entre otros. El objetivo de esta Gua Farmacogeritrica es que sirva como instrumento para la toma de decisiones, por parte de los mdicos, en materia de medicamentos en una poblacin especial que son las personas mayores. La seleccin del tratamiento en ancianos debe ser individualizada teniendo en cuenta los siguientes aspectos: 1.- Es fundamental haber realizado una valoracin geritrica integral, en la que no slo se tendrn en cuenta los diagnsticos clnicos sino tambin los diagnsticos funcional, mental y social y disponer de los correspondientes registros escritos. 2.- Muchos de los sntomas referidos por los ancianos no requieren tratamiento farmacolgico y pueden ser controlados por otras medidas. 3.- La pauta teraputica debe simplificarse al mximo, y si es posible hacer coincidir la toma de medicamentos con alguna actividad cotidiana y evitar que interrumpan las horas de descanso. 4.- Es muy importante delimitar las prescripciones en el tiempo, y en especial de aquellos medicamentos en donde existe una evidencia cientfica de utilizacin por un periodo concreto de tiempo. 5.- Es preciso la reevaluacin y revisin continua de los tratamientos. Es preciso eliminar los medicamentos que no sean necesarios, evitar duplicidades y revisar medicamentos procedentes de automedicacin. 6.- Es necesario revisar la utilizacin de 2 medicamentos psictropos y el uso de benzodiazepinas por periodos superiores a un mes. 7.- Prestar especial atencin a los problemas de seguridad de los medicamentos en las personas mayores que son ms vulnerables a presentar efectos no deseados. 8.- Los nuevos medicamentos deben utilizarse con especial precaucin en esta poblacin. 9.- Seleccionar el tipo de formulacin galnica ms adecuada para facilitar la administracin del medicamento. 10.- Las formulaciones oftlmicas, nasales y tpicas pueden presentar actividad sistmica en las personas de edad avanzada. La educacin sanitaria de las personas mayores y de sus cuidadores contribuye a una correcta utilizacin de los mismos. Tener en cuenta estos aspectos conlleva disminuir los posibles problemas relacionados con los medicamentos, que muchas veces terminan con ingresos hospitalarios o desenlaces fatales. En este sentido, y en un intento de desarrollar unos criterios fiables y explcitos que garanticen el uso seguro de los mismos en esta poblacin se encuentran los criterios Beers. Estos criterios se basan en un consenso de expertos desarrollado mediante de una revisin de la literatura cientfica y la posterior evaluacin de un cuestionario a travs de un panel de expertos. Los criterios Beers se han venido utilizando para describir patrones de tratamiento, educar e informar a los clnicos y para evaluar estudios de intervencin con el fin de disminuir problemas relacionados con la medicacin en ancianos. A finales del 2003, Fick et al, publican una revisin y actualizacin de los criterios Beers 1997 para medicacin potencialmente no adecuada en la poblacin mayor de 65 aos, tanto ambulatoria como instucionalizada. En esta revisin incluye dos criterios de medicacin potencialmente no adecuada: uno de ellos que es independiente del diagnstico o condicin clnica, y otros que s dependen especificamente del diagnstico o condicin clnica.A continuacin se presentan dos tablas donde se recogen los criterios de Beers 2002 (Fick et al. Arch Intern Med 2003;163:2716-24).
CRITERIOS DE BEERS 2002 PARA MEDICACIN POTENCIALMENTE NO ADECUADA EN ANCIANOS: INDEPENDIENTE DEL DIAGNSTICO O CONDICIN CLNICA.
MEDICAMENTO O GRUPO DE MEDICAMENTOS (ALTA O BAJA)
Aceite mineral. cido Etacrnico. Amiodarona. Amitriptilina y Perfenazina-Amitriptilina. Anfetaminas (excluyendo metilfenidato y anorexgenos). Anfetaminas y anorexgenos.
ASUNTO
Riesgo potencial de aspiracin y efectos adversos. Existen alternativas ms seguras. Riesgo potencial de hipertensin y desequilibrios de lquidos. Existen alternativas ms seguras. Asociada con problemas del intervalo QT y riesgo de producir "torsades de pontes". Escasa eficacia en ancianos. Debido a sus potentes propiedades anticolinrgicas y sedativas, Amitriptilina raramente es el antidepresivo de eleccin en ancianos. Efectos adversos estimulantes del SNC.
SEVERIDAD
Alta Baja Alta Alta Alta
Estos frmacos tienen un potencial para causar dependencia, hipertensin, angina e infarto de miocardio. Alta Alta
Anticolinrgicos y Antihistamnicos (Clorfeniramina, Todos los antihistamnicos pueden tener propiedades anticolinrgicas potentes. Difenhidramina, Hidroxizina, Ciproheptadina, Se prefiere el uso de antihistamnicos no anticolinrgicos para tratar reacciones alrgicas. Prometazina, Tripelenamina, Dexclorfeniramina). Antiespasmdicos gastrointestinales (Dicicloverina, Alcaloides de Belladona). Los antiespasmdicos gastrointestinales son altamente anticolinrgicos con una eficacia incierta. Se recomienda evitar estos frmacos (especialmente su uso prolongado).
Alta Alta
Barbitricos (todos excepto Fenobarbital) excepto En ancianos son altamente adictivos, pudiendo causar ms efectos adversos que la mayora de los cuando se usan para el control de la epilepsia hipnticos y sedantes.
Benzodiazepinas de accin corta a dosis mayores Debido a una sensibilidad incrementada a las Benzodiazepinas en ancianos, dosis ms pequeas podran Alta de: 3 mg de Lorazepam, 60 mg de Oxazepam, 2 mg seguir siendo eficaces y mejor toleradas. de Alprazolam, 15 mg de Temazepam y 0,25 mg de La dosis total diaria no debe exceder la dosis mxima recomendada. Triazolam. Benzodiazepinas de larga accin (Clordiazepxido, Estos frmacos tienen larga vida media en ancianos (con frecuencia das), produciendo sedacin Diazepam, Quazepam, Halazepam y Clorazepato). prolongada e incremento del riesgo de cadas y fracturas. En caso necesario es preferible una Benzodiazepina de accin corta e intermedia.
IV / V
Alta
GUIA FARMACOGERIATRICA
MEDICAMENTO O GRUPO DE MEDICAMENTOS

Cimetidina. Clonidina. Clorpropamida.
ASUNTO
Efectos adversos del SNC incluyendo confusin. Riesgo potencial de hipotensin ortosttica y efectos adversos del SNC. Presenta una vida media prolongada en ancianos y puede ocasionar hipoglucemia prolongada. Es el nico hipoglucemiante que causa sndrome de la secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH, segn siglas en ingls). Puede causar confusin y sedacin. No se debera emplear como hipntico, y cuando se usa para el tratamiento de reacciones alrgicas en urgencias, se deben usar a las dosis ms bajas posibles.
SEVERIDAD (ALTA O BAJA)

Baja Baja Alta
Dextropropoxifeno y combinaciones. Difenhidramina.
Ofrece pocas ventajas analgsica frente a paracetamol, aunque tiene los efectos analgsicos otros narcticos. Baja Alta
Digoxina (no exceder dosis >0,125 mg/d excepto La disminucin del aclaramiento renal puede incrementar el riesgo de toxicidad. en el tratamiento de las arritmias auriculares). Dihidroergotoxina. No se ha demostrado que sean eficaces a las dosis estudiadas. Dipiridamol de accin corta (no considerar Puede causar hipotensin ortosttica. Dipiridamol de accin larga ya que tiene mejores propiedades que las de accin corta en ancianos, excepto en pacientes con vlvula cardaca artificial). Disopiramida. De todos los frmacos antiarrtmicos, es el ms potente inotropo negativo, y adems puede inducir insuficiencia cardaca en ancianos. Usar preferiblemente otros antiarrtmicos. Riesgo potencial de hipotensin, sequedad de boca y problemas urinarios. Debido a sus potentes propiedades anticolinrgicas y sedativas, Doxepina raramente es el antidepresivo de eleccin en ancianos. Evidencia de potencial carcinognico (cncer de mama y endometrial) y escaso efectos cardioprotector en ancianas. Larga vida media y riesgo de producir estimulacin excesiva del SNC, alteraciones en el sueo e incremento de la agitacin. Existen alternativas ms seguras.
Alta Baja Baja
Alta
Doxazosina. Doxepina. Estrgenos solos. Fluoxetina.
Baja Alta Baja Alta

Flurazepam.
ASUNTO
Benzodiazepina hipntica de larga vida media en ancianos (con frecuencia das), produciendo sedacin prolongada e incremento de la incidencia de cadas y fracturas. Usar preferiblemente Benzodiazepinas de accin corta o media. Puede causar hipotensin ortosttica. Existen alternativas ms seguras. De todos los AINEs disponibles es el que produce ms efectos adversos sobre el SNC. Escasa eficacia. Se debe evitar su uso inmediato y a largo plazo en ancianos, debido la mayora presentan patolgias gastrointestinales asintomticas. Puede causar confusin y presenta ms desventajas que otros opiodes. Es muy adictivo y con efecto ansioltico sedante. Su uso durante periodos prolongados puede requerir retirada escalonada. Efectos adversos extrapiramidales y sobre el SNC. Puede causar bradicardia y exacerbar depresin en ancianos. Riesgo potencial de hipertrofia prosttica y problemas cardacos. Riesgo potencial de hipotensin y constipacin. Riesgo potencial de dao renal. Existen alternativas ms seguras. Analgsico opioide con ms efectos adversos sobre el SNC, incluyendo confusin y alucinaciones con ms frecuencia que otros opioides. Adems es un agonista-antagonista.

Alta
Guanetidina. Indometacina. Isoxsurpina. Ketorolaco. Meperidina (Petidina). Meprobamato. Mesoridazina. Metildopa y Metildopa-Hidrocloratiazida. Metiltestosterona. Nifedipino de accin corta. Nitrofurantoina. Pentazocina.
Alta Alta Baja Alta Alta
Alta Alta Alta Alta Alta Alta
Relajantes musculares y antiespasmdicos: La mayora de los relajantes musculares y antiespasmdicos son mal tolerados por la poblacin anciana, Alta Metocarbamol, Carisoprodol, y Oxibutinina (no se debido a sus efectos adversos anticolinrgicos, sedacin y debilidad. Adems, es cuestionable su eficacia consideran las formas de liberacin retardada). en ancianos a las dosis toleradas. Reserpina a dosis >0,25 mg. Sulfato ferroso <325 mg/d. Puede inducir depresin, impotencia, sedacin e hipotensin ortosttica. Dosis >32 mg/d no incrementan drsticamente la cantidad de hierro absorbido, sin embargo aumentan la incidencia de constipacin. Baja Baja
VI / VII

Ticlopidina.
ASUNTO
No ha demostrado ser mejor que el cido Acetilsaliclico en la prevencin del trombo, y sin embargo es considerablemente ms txico. Existen alternativas ms seguras y eficaces. Mayor potencial de efectos adversos extrapiramidales y sobre el SNC. Puede exacerbar disfuncin intestinal.

Alta
Tioridazina. Uso a largo plazo de laxantes estimulantes del peristaltismo (Bisacodilo y Cscara sagrada, excepto para uso con analgsicos opiodes).
Alta Alta
Uso de AINEs no selectivos de COX, a largo plazo Potencial para producir sangrado gastrointestinal, insuficiencia renal, elevacin de la presin arterial e de dosis completas o de larga vida media insuficiencia cardaca. (Naproxeno y Piroxicam).
Alta
CRITERIOS DE BEERS 2002 PARA MEDICACIN POTENCIALMENTE NO ADECUADA EN ANCIANOS: CONSIDERANDO EL DIAGNSTICO O LA CONDICIN CLNICA.
ENFERMEDAD O CONDICIN
Arritmias. Constipacin crnica.
MEDICAMENTO
ASUNTO

Alta Alta Baja
Anorexia y malnutricin. Estimulantes del SNC (Antetaminas, Metilfenidato y Fluoxetina). Efectos de supresin del apetito. Antidepresivos tricclicos (Imipramina, Doxepina y Amitriptilina). Efectos proarrtmicos y capacidad para producir cambios en el intervalo QT. Bloqueantes de canales de calcio. Puede exacerbar la constipacin. Anticolinrgicos. Antidepresivos tricclicos (Imipramina, Doxepina y Amitriptilina). Clozapina, Clorpromazina, Tioridazina y Tiotixeno. Barbitricos, Anticolinrgicos, Antiespasmdicos y Relajantes musculares. Estimulantes del SNC (Anfetaminas, Metilfenidato). Benzodiazepinas de larga duracin. Agentes simpaticolticos (Metildopa, Reserpina y Guanetidina). Metoclopramina, Antipsicticos convencionales y Tacrina. Benzodiazepinas de accin larga (Clordiazepsido, Diazepam, Quazepam, Halazepam y Clorazepato). Betabloqueantes (Propanolol). Fenilpropanolamina, Pseudoefedrina, y Anfetaminas. Puede bajar el umbral de la crisis. Efectos sobre el SNC.
Crisis convulsiva o epilepsia. Dao cognitivo.
Alta Alta
Depresin. Enfermedad de Parkinson. EPOC.
Puede producir o exacerbar la depresin. Efectos colinrgicos/antidopaminrgicos.
Alta Alta
Efectos adversos sobre el SNC.Puede inducir, exacerbar o causar Alta depresin respiratoria. Puede producir elevacin de la presin sangunea secundaria a actividad simpatomimtica. Alta Alta
Hipertensin.
Incontinencia de estrs. Alfa-bloqueantes (Doxazosina, Prazosina y Terazosina). Puede producir poliuria y empeoramiento de la incontinencia. Anticolinrgicos. Antidepresivos tricclicos (Imipramina, Doxepina y Amitriptilina). Benzodiazepinas de accin larga. Insomnio.
VIII / IX
Descongestionantes, Teofilina, Metilfenidato, IMAOs y Anfetaminas. Efectos estimulantes sobre el SNC.
Alta
ENFERMEDAD O CONDICIN
Insuficiencia cardaca.
MEDICAMENTO
Disopiramida. Frmacos con alto contenido en sodio (sales de sodio como bicarbonatos, fosfatos, bifosfatos, citratos, salicilatos, sulfatos). Olanzapina.
ASUNTO
Efecto inotrpico negativo. Potencial para favorecer la retencin de fluidos y la exacerbacin de la insuficiencia cardaca. Puede estimular el apetito e incrementar la ganancia de peso.

Alta
Obesidad.
Baja
Obstruccin de la salida Anticolinrgicos y Antihistamnicos. de la vejiga. Antiespasmdicos gastrointestinales, Relajantes musculares. Oxibutinina, Flavoxatos, Tolterodina. Antidepresivos, Descongestionantes. SIADH/hiponatremia. Sncope y cadas. ISRS (Fluoxetina, Citalopram, Fluvoxamina, Paroxetina y Sertralina).
Puede disminuir el flujo urinario, ocasionando retencin urinaria. Alta
Puede exacerbar o causar SIADH (Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica).
Baja
Benzodiazepinas de accin corta e intermedia. Puede producir ataxia, dao en la funcin psicomotora, sncope Alta Antidepresivos tricclicos (Imipramina, Doxepina y Amitriptilina). y caidas. Puede disminuir el umbral de la crisis. Puede prolongar el tiempo de protrombina y elevar el valor del INR o inhibir la agregacin plaquetaria, ocasionando un incremento potencial del sangrado. Alta Alta cido Acetilsaliclico, AINEs, Dipiridamol, Ticlopidina y Clopidogrel.
Trastornos convulsivos. Bupropion. Trastornos de la coagulacin o en tratamiento con anticoagulantes. lcera Gstrica o duodenal
AINEs y cido Acetilsaliclico (>325 mg).
Puede exacerbar las lceras existentes o producir la aparicin de Alta nuevas lceras.
AUTORES
- ALCARZ BORRAJO, MARTA. Farmacutica. Servicio de Farmacia rea 6. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - ALONSO OJEDA, ALICIA. Mdico. RPPM Reina Sofa. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejera de Familia y Asuntos Sociales. Comunidad de Madrid. - LVAREZ MORENO, MABEL. DUE. RPMM Nuestra Seora del Carmen. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejera de Familia y Asuntos Sociales. Comunidad de Madrid. - ASENSIO ROMERO, ARANZAZU. DUE. Residencia Ntra. Sra. de la Luz. Madrid. - AUSEJO SEGURA, MNICA. Farmacutica. Servicio de Evaluacin del Gasto Farmacutico. Direccin de Farmacia y Productos Sanitarios. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - BARBERN GARCA, CRISTINA. DUE. rea 6. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - CALVO ALCNTARA, MARIA JOS. Farmacutica. Servicio de Farmacia rea 4.Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - CAADA DORADO, ASUNCIN. DUE. rea 4. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - CRUZ MARTOS, NGELES. Farmacutica. Servicio de Farmacia rea 10. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - CRUZ MARTOS, ENCARNA. Farmacutica. Servicio de Evaluacin del Gasto Farmacutico. Direccin de Farmacia y Productos Sanitarios. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - DE CASTRO LAREO, BEATRIZ. Farmacutica. Hospital Central Cruz Roja. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - DE CASTRO OJEDA, PEDRO. Mdico. RPPMM Manoteras. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejera de Familia y Asuntos Sociales. Comunidad de Madrid. - DELGADO HERNADEZ, FRANCISCO. Jefe de rea Tcnico Asistencial. RPMM Alcorcn. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejera de Familia y Asuntos Sociales. Comunidad de Madrid. - GALN CABELLO, CARLOS. DUE. RPPMM Goya. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejera de Familia y Asuntos Sociales. Comunidad de Madrid. - GARCA ALAMBRA, MARIA NGELES. Servicio de Geriatra. Hospital Universitario Gregorio Maran. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - HERRERO HERNNDEZ, SILVIA. Farmacutica. Servicio de Farmacia. rea 6. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - LPEZ MARTINEZ, MANUEL. Mdico. RPPMM Vallecas. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejera de Familia y Asuntos Sociales. Comunidad de Madrid. - MARTIN VILA,CARMEN. Farmacutica. Servicio de Farmacia rea 4. Atencin Primaria. IMSALUD - NEGRO VEGA, EVA. Farmacutica. Servicio de Evaluacin del Gasto Farmacutico. Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - PREZ MAROTO, M.TERESA. Farmacutica. Servicio de Evaluacin del Gasto Farmacutico. Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - PETIDIER TORREGROSA, ROBERTO. Servicio de Geriatra. Hospital de Getafe. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - QUIRALTE CASTAEDA, CRISTINA. DUE Unidad lceras por Presin. Hospital Clnico San Carlos. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - RAMOS CORDERO, PRIMITIVO. Mdico. RPPMM La Paz. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejera de Familia y Asuntos Sociales. Comunidad de Madrid.
X / XI
- REVILLA PASCUAL, ENRIQUE. Mdico de Familia. rea 10. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - RODRGUEZ AIZCORBE, JOSE RAMN. Director mdico de Residencia Virgen de la Luz. Carabanchel. Madrid. - ROMERO VADILLO, JESS. Coordinador de Centros Institucionales. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejera de Familia y Asuntos Sociales. - SALAS ESTRADA, NGEL. Mdico. Residencia Sociosanitaria Medinaceli. Madrid. - SEPLVEDA MORA, DIEGO. Servicio de Geriatra. Hospital Central Cruz Roja. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - SORIANO LLORA, TRINIDAD. Mdico de Familia. rea 4. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - TORNERO TORRES, OLGA. Farmacutica. Hospital Central Cruz Roja. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - VEGA PIERA, BELEN. Servicio de Endocrinologa. Hospital Universitario de Getafe. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - VERDEJO BRAVO, CARLOS. Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. Esta gua se realiz tomando como base la Gua de Prctica Clnica. Seleccin y Utilizacin de Medicamentos en Residencias Geriatricas del rea 11 de Madrid, y con la autorizacin de esta gerencia. Por lo que, a continuacin se citan los autores de la dicha gua. - LVAREZ-BERENGUER, MIGUEL. Mdico. Residencia para Mayores de Carabanchel. Madrid. - APECECHEA ESCUDERO, MARGARITA. Mdico. Residencia Los Nogales. Madrid. - APECECHEA IPARRAGUIRRE, KARMELE. Mdico de Familia. rea 11. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - ARIAS SALGADO ROSY, Ana Maria. Coordinadora de Residencias. rea 11. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - BARRERA GMEZ, M JOS. Mdico Residencia Vista Alegre. Madrid. - ESCRIBANO HERNNDEZ,ALFONSO. Unidad de Calidad. rea 11.Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - FERNNDEZ ESTEBAN, INMACULADA. Farmacutica. Servicio de Farmacia. rea 11. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - GANGOSO FERMOSO, ANA. Farmacutica. Servicio de Farmacia. rea 11. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - LPEZ ROCHA, ALBERTO. Mdico. Residencia Real Deleite. Madrid. - MALLN REDONDO, SILVIA. Mdico. Residencia Los Nogales. Madrid. - MANSO MANRIQUE, MARTA. Farmacutica. Servicio de Farmacia. rea 11. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - MARTN GARCA, SALOM. Mdico. Residencia Plata y Castaar. Madrid. - MATAIX SANJUN, ANGEL. Farmacutico. Servicio de Farmacia. rea 11. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - MENNDEZ CORDERO, BEATRIZ. DUE. rea 11. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - MONTOYA ALONSO, PEDRO. DUE. Residencia Madre Maravillas. Perales del Ro. Getafe. - RODRGUEZ AIZCORBE, JOS RAMN. Mdico. Residencia Virgen de la Luz. Madrid. - RODRGUEZ MORENO, INMACULADA. Mdico. Residencia Los Nogales. Madrid. - SNCHEZ-BORGNIS DESBORDES, ROCO. Mdico. Residencia Plata y Castaar. Madrid. - USERO MARTN, M NGELES. Mdico de Familia. rea 11. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
REVISIN
- AIS LARISGOITIA,ARANCHA. Farmacutica. Hospital Universitario Gregorio Maran. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - ALCARZ BORRAJO, MARTA. Farmacutica. Servicio de Farmacia. rea 6. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - ALCARAZ TOMAS, MARA JESS. Farmacutica. Servicio de Farmacia rea 11.Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - AUSEJO SEGURA, MNICA. Farmacutica. Servicio de Evaluacin del Gasto Farmacutico. Direccin de Farmacia y Productos Sanitarios. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - BANDRS LISO, ANA. Farmacutica. Servicio de Farmacia rea 8. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - CATAL PIZARRO, ROSA MARA. Farmacutica. Hospital de Mstoles. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - CID ABALOSO, FRANCISCO JAVIER. Servicio de Geriatra. Hospital de Mstoles. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - DE CASTRO LAREO, BEATRIZ. Farmacutica. Hospital Central Cruz Roja. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - FARFN SEDANO, FRANCISCO JOS. Farmacutico. Hospital de Fuenlabrada. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - FERNNDEZ DE CANO, NURIA. Mdico de Familia. rea 4. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - FERNNDEZ ESTEBAN, INMACULADA. Farmacutica. Servicio de Farmacia rea 11. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - HIDALGO GARCA, LUIS. Farmacutico. Servicio de Farmacia rea 8.Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - GONZLEZ GONZLEZ, ENRIQUETA. Farmacutica. Fundacin Hospital Alcorcn. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - GONZLEZ MONTALVO, JUAN IGNACIO. Unidad de Valoracin Geritrica. Hospital La Paz. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - HERNNDEZ MERLO, FRANCISCO. Servicio de Ciruga General. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - HIDALGO CORREAS, FRANCISCO JOS. Farmacutico. Hospital Severo Ochoa. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - HOLGADO CATAL, M.SOL. Mdico de Familia. rea 6.Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - LPEZ GARCA-FRANCISCO, ALBERTO. Director Tcnico. rea 9. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - LPEZ ROCHA, ALBERTO. Mdico. Residencia Real Deleite. Madrid. - LPEZ VENTURA, MATILDE. Mdico. Residencia Virgen de la Luz. Madrid. - LUQUE SANTIAGO, ASUNCIN. Mdico de Familia. rea 3. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - LUCENA MARTN, M.JOS. Mdico de Familia. rea 6.Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
XII / XIII
- MOLINERO BLANCO, EUGENIA. Mdico de Familia. rea 3. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - MONTOJO GUILLEN, CRISTOBAL. Farmacutico. Hospital Universitario de Getafe. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - MORA GUIO, FELIX. Mdico de Familia. rea 4. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - NEGRO VEGA, EVA. Farmacutica. Servicio de Evaluacin del Gasto Farmacutico. Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - PREZ CAYUELA, PILAR. Mdico. Servicio de Evaluacin del Gasto Farmacutico. Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - PREZ ENCINAS, MONTSERRAT. Farmacutica. Fundacin Hospital Alcorcn. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - PREZ MAROTO, MARIA TERESA. Farmacutica. Servicio de Evaluacin del Gasto Farmacutico. Direccin General de Farmacia. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - PREZ MARTN,ALEJANDRO. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Fuenlabrada. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - PREZ SANZ, CRISTINA. Farmacutica. Hospital Universitario Gregorio Maran. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - POVES MARTINEZ, ELVIRA. Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - PROVENCIO ARRANZ, ROSA MARA. Farmacutica. Instituto Psiquitrico Servicios de Salud Mental Jos Germain. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - RAMOS CORDERO, PRIMITIVO. Mdico. RPPMM La Paz. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejera de Familia y Asuntos Sociales. Comunidad de Madrid. - ROMERO VADILLO, JESS. Coordinador de Centros Institucionales. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejera de Familia y Asuntos Sociales. - RUIZ RIOS, ALBERTO. Mdico. RPPMM Santiago Rusiol. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejera de Familia y Asuntos Sociales. Comunidad de Madrid. - RUIZ RUIZ, JUSTO. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Fuenlabrada. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - TARAVILLA CERDN, BELN. Farmacutica. Servicio de Farmacia rea 9. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - SAIZ FERNANDEZ, LUIS CARLOS. Farmacutico. Servicio de Farmacia rea 7.Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - SANZ MRQUEZ, SIRA. Farmacutica. Fundacin Hospital Alcorcn. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - SEGURA BEDMAR, MARA. Farmacutica. Hospital de Mstoles. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - SIGUN GOMEZ, RAQUEL. Farmacutico. Servicio de Farmacia. rea 7. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. - TORO CHICO, PIEDAD. Farmacutica. Fundacin Hospital Alcorcn. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
ABREVIATURAS Y SMBOLOS
ACV ACVA AINE amp Anti-H2 AO aplic ARA II ASS A-V BCG beb Ca cap CB CI ClCR cm CMC comp comp eferv CP CVV d DH dl DPI DT EMEA EP EPOC ES FA FDA FE FEM FEV gg Accidente cerebrovascular Accidente cerebrovascular agudo Antiinflamatorio no esteroideo Ampolla/s Antihistamnicos H2 Anticoagulacin oral/ anticoagulantes orales Aplicaciones Antagonistas de receptores de angiotensina II cido acetilsaliclico Auriculo-Ventricular Bacillus-Calmette-Guerin Bebible Calcio Cpsula/s Circunferencia del brazo Contraindicaciones Aclaramiento de creatinina (del ingls: Creatinine Clereance) Centmetro Carboximetilcelulosa Comprimido/s Comprimido/s efervescente/s Circunferencia de la pantorrilla Candidiasis vulvovaginal Da Diagnstico hospitalario Decilitros Dispositivo de polvo seco Disquinesia tarda Agencia Europea para la Evaluacin de Medicamentos (del ingls:European Medicines Agency) Embolismo pulmonar Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Efectos secundarios Fibrilacin auricular Agencia Federal Americana para la Alimentacin y los Medicamentos (del ingls: Food and Drug Administration) Fraccin de eyeccin Flujo espiratorio mximo Volumen espiratorio forzado (del ingls: Forced espiratory forced) Gragea/s
XIV / XV
GI GPT h HBPM HMG-CoA HTA I IAM IBP IC ICC IECA IH IM IMAO IMC INH INR IR ISRS ITU IV K Kcal Kg L Lib lpm m mcg MDI mEq mg Mg min mL mmol MNA MRSA NE nebul OMS
Gastrointestinales Gamma-piruvato transpeptidasa Hora/s Heparinas de bajo peso molecular Hidroximetilglutaril-coenzima A Hipertensin arterial Indicaciones Infarto agudo de miocardio Inhibidores de la bomba de protones Insuficiencia cardaca Insuficiencia cardaca crnica Inhibidor/es del enzima convertidor del sistema renina-angiotensina Insuficiencia heptica Va intramuscular Inhibidor de la monoamino oxidasa ndice de masa corporal Va inhalatoria/inhalaciones Razn Normalizada Internacional (del ingls: International Normalised Ratio) Insuficiencia renal Inhibidor/es selectivos de la recaptacin de serotonina Infeccin del tractourinario Intravenosa Potasio Kilocaloras Kilogramo Litro Liberacin Latidos por minuto Metro Microgramo Sistema presurizado a dosis fijas Miliequivalente Miligramo Magnesio Minuto Mililitro Milimol Valoracin nutricional (del ingls: Mini Nutritional Assessment) Staphylococcus aureus meticilin-resistente (del ingls: Meticillin resistant Staphylococcus aureus) Nutricin enteral Nebulizacin/es Organizacin Mundial de la Salud
PA PA pda PEG PEJ pO2 PPD PSA puls PVC R Rx SC SCPD seg SL SNC SNG SNY sob sol sup susp T4 TOP TSH TSV TVP UI UPP VA VCT VO VP VR
Presin arterial Presin arterial sistlica Pomada Gastrostoma percutnea (del ingls: Percutaneous endoscopic gastrostomy) Yeyunostoma endoscpica percutnea (del ingls: Percutaneous endoscopic jejunostomy) Presin parcial de oxgeno Derivado de prueba cutnea (del ingls: Purified protein derivative) Antgeno especfico de prstata (del ingls: Prostate-specific antigen) Pulsaciones Policloruro de vinilo (del ingls Poly vinyl chloride) Recomendaciones Radiografa Va subcutnea Sntomas psicolgicos y conductuales asociados a la demencia Segundo Sublingual Sistema nervioso central Sonda nasogstrica Sonda nasoyeyunal Sobre Solucin/es Supositorio Suspensin Tiroxina Va tpica Hormona estimuladora de tirotropina (del ingls: Thyroid stimulatin hormone) Taquicardia supraventricular Trombosis venosa profunda Unidad/es internacional/es lceras por presin Va administracin Valor calrico total Va oral Va parenteral Va rectal
XVI / XVII
NDICE
PG. PATOLOGA CARDIOVASCULAR PATOLOGA DERMATOLGICA PATOLOGA DIGESTIVA PATOLOGA GENITOURINARIA PATOLOGA HEMATOLGICA PATOLOGA INFECCIOSA PATOLOGA METABLICA Y ENDOCRINA PATOLOGA MUSCULOESQUELTICA PATOLOGA NEUROLGICA PATOLOGIA OFTALMOLGICA Y OTORRINA PATOLOGA RESPIRATORIA SALUD MENTAL 2 30 48 66 72 84 102 114 122 132 144 158 171 172 192 234 266
GRANDES SNDROMES
CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE TERMINAL INCONTINENCIA NUTRICIN LCERAS ANEXOS Anexo 1: Frmacos en la insuficiencia renal Anexo 2: Frmacos en la insuficiencia heptica Anexo 3: Frmacos en urgencias Anexo 4: Frmacos antineoplsicos Anexo 5: Administracin de frmacos por sonda nasogstrica Anexo 6: Via subcutnea Anexo 7: Fluidoterapia Anexo 8: Vacunas NDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y PATOLOGAS
296 308 316 324 332 350 356 360 364

XVIII / XIX
NDICE DETALLADO
PG. Presentacin Criterios generales de seleccin de medicamentos Criterios de Beers 2002 para medicacin potencialmente inadecuada en ancianos: Independiente del diagnstico o condicin clnica. Criterios de Beers 2002 para medicacin potencialmente inadecuada en ancianos: Considerando el diagnstico o condicin clnica. Autores Revisin Abreviaturas y smbolos ndice ndice detallado PATOLOGA CARDIOVASCULAR Arritmias 1. Extrasstoles supraventriculares y ventriculares 2. Fibrilacin auricular-flutter auricular 2.1. Control de la frecuencia cardaca 2.2. Reversin mantenimiento a ritmo sinusal 2.3. Prevencin de complicaciones tromboemblicas 3. Taquicardia sinusal 4. Taquicardia supraventricular paroxstica 5. Sndrome de Wolf-Parkinson-White Cardiopata isqumica 1. Angina estable 1.1. Prevencin de eventos cardiovasculares 1.2. Antianginosos Hiperlipemias 1. Prevencin primaria 2. Prevencin secundaria Hipertension arterial Infarto cerebral isqumico y accidente cerebrovascular transitorio Infarto cerebral emblico Insuficiencia cardiaca Trastornos de la circulacin perifrica arterial y venosa 1. Enfermedad arterial obstructiva crnica 2. Hemorroides 3. Varices Bibliografa III IV V IX XI XIII XV XIX XXI
4 4 4 4 7 8 9 9 9 10 10 10 10 13 13 14 15 21 22 23 26 26 27 27 28
XX / XXI
PATOLOGA DERMATOLGICA Generalidades Dermatitis del paal Herpes simple 1. Herpes labial 2. Herpes oftlmico Varicela-Herpes zster 1. Varicela 2. Zster Micosis cutneas 1. Antimicticos tpicos 2. Antimicticos sistmicos Medicamentos en dermatologa 1. Antibiticos y quimioterpicos tpicos excluidas las asociaciones con corticoides 1.1. Antibiticos tpicos 1.2. Quimioterpicos tpicos 2. Antipruriginosos, incluidos anestsicos, antihistamnicos y otros 3. Antispticos y desinfectantes exluidos apsitos 4. Corticoides tpicos 4.1. Utilizacin de corticoides en funcin de la frmula galnica 4.2. Corticoides tpicos clasificados por potencia 4.3. Indicaciones segn la potencia 5. Emolientes y protectores 6. Otros preparados dermatolgicos 6.1. Callicidas y antiverrugas 6.2. Champus medicinales y preparados antiseborreicos Bibliografa PATOLOGA DIGESTIVA Aftas bucales Micosis oral Cicatrizacin ulcus pptico no asociado a Helycobacter pylori Dispepsia funcional Enfermedad por reflujo gatroesofgico Enfermedad ulcerosa asociada a Helycobacter pylori Enfermedad ulcerosa asociada al empleo de antiinflamatorios no esteroideos 1. Prevencin Clico biliar Diarrea aguda 1. Tratamiento de la deshidratacin Diarrea por Chlostridium difficile Estreimiento Sndrome del intestino irritable Vmitos Bibliografa
32 32 33 33 33 34 34 35 36 36 37 39 39 39 39 39 40 41 41 41 42 43 45 45 45 46
50 50 51 52 53 55 56 56 57 58 58 59 60 62 63 64
PATOLOGA GENITOURINARIA Candidiasis vulvovaginal Clico nefrtico Hiperplasia benigna de prstata Incontinencia urinaria Bibliografa PATOLOGA HEMATOLGICA Trombosis 1. Recomendaciones generales del tratamiento anticoagulante 2. Intervalos de control (INR) 3. Sobredosificacin de acenocumarol 4. Interacciones con otros frmacos 4.1. Aumento del efecto del anticoagulante oral 4.2. Disminucin del efecto anticoagulante oral Enfermedad tromboemblica venosa 1. Valoracin del riesgo tromboemblico 2. Profilaxis postciruga de la trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar 3. Profilaxis de la trombosis venosa profunda en pacientes no quirrgcos 4. Tratamiento de la trombosis venosa profunda Antiagregacin plaquetaria Anemias 1. Anemia ferropnica 2. Anemia megaloblstica Bibliografa PATOLOGA INFECCIOSA Infecciones respiratorias 1. Procesos vricos de vias altas (catarro comn, gripe, rinitis, traqueitis, faringitis) 2. Faringitis exudativa 3. Sinusitis aguda 4. Sinusitis crnica Otitis 1. Otitis externa aguda 2. Otitis media aguda 3. Otitis media exudativa o secretora EPOC reagudizada por sobreinfeccin Neumona 1. Neumona tpica comunitaria, sin factores de riesgo y buen estado general 2. Neumona tpica comunitaria, con factores de riesgo y mal estado general 3. Neumona atpica comunitaria, sin factores de riesgo y buen estado general 4. Neumona comunitaria por aspiracin 5. Neumona nosocomial, con factores de riesgo y mal estado general
68 69 69 70 71
74 74 74 75 76 76 78 79 79 79 80 80 81 82 82 82 83
86 86 86 87 87 88 88 88 88 89 91 91 91 92 93 93
XXII / XXIII
Tuberculosis Infecciones del tracto genito-urinario 1. Cistitis no complicadas 2. Cistitis complicadas 3. Pielonefritis no complicada 4. ITU recurrentes 5. Pacientes sondados 6 Bacteriuria asintomtica 7. Prostatitis aguda 8. Prostatitis crnica Quimioprofilaxis de la endocarditis 1. Extraccin dentaria Bibliografa PATOLOGA METABLICA Y ENDOCRINA Diabetes 1. Antidiabticos orales 2. Insulinas 3. Terapia combinada 3.1. Antidiabticos orales 3.2. Antidiabticos orales + Insulina Hiperuricemia y gota 1. Hiperuricemia asintomtica 2. Artritis gotosa 3. Profilaxis de la gota Patologa tiroidea 1. Hipotiroidismo 2. Ndulo tiroideo de caractersticas benignas 3. Hipertiroidismo Bibliografa PATOLOGA MUSCULOESQUELTICA Artrosis Fibromialgia Lumbalgia y cervicalgia 1. Lumbalgia/cervicalgia aguda y subaguda 2. Lumbalgia/ cervicalgia crnica Osteoporosis 1. Prevencin 2. Tratamiento Bibliografa
94 97 97 97 98 98 98 99 99 99 99 99 100
104 104 106 107 107 107 108 108 109 109 110 110 110 111 112
116 118 118 118 119 119 119 119 121
PATOLOGA NEUROLGICA Antiepilpticos Enfermedad de Parkinson 1. Levodopa + Inhibidor de la decarboxilasa perifrica 2. Agonistas dopaminrgicos 3. Otros frmacos Vrtigo Bibliografa PATOLOGIA OFTALMOLGICA Y OTORRINA Cataratas Glaucoma 1. Glaucoma de ngulo abierto 2. Glaucoma de ngulo cerrado Ojo rojo 1. Conjuntivitis bacteriana 2. Conjuntivitis vrica 3. Conjuntivitis alrgica 4. Conjuntivitis de inclusin 5. Queratitis 6. Entidades que cursan con enrojecimiento parpebral y/o del sistema parpebral 6.1. Blefaritis 6.2. Orzuelo 6.3. Chalazion 6.4. Dacriocistitis aguda 6.5. Dacrocistitis crnica Otros oftalmolgicos Otolgicos 1. Otitis 2. Reblandecedores del cerumen Bibliografa PATOLOGA RESPIRATORIA Asma 1. Tratamiento de fondo 2. Crisis asmtica 2.1. Clasificacin de las exacerbaciones segn su severidad 2.2. Tratamiento de la crisis asmtica 2.3. Consideraciones especiales a tener en cuenta en el paciente anciano Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) 1. Clasificacin de la gravedad 2. Disnea 3. Reduccin de los factores de riesgo
124 127 127 128 128 129 130
134 135 135 136 137 137 138 139 139 139 140 140 141 141 141 141 141 142 142 142 143
146 146 148 148 149 150 151 151 151 151
XXIV / XXV
4. EPOC estable 5. EPOC reagudizado Rinitis alrgica / colinrgica Tos no productiva Bibliografa SALUD MENTAL Ansiedad 1. Trastorno de ansiedad generalizada 2. Crisis de ansiedad Antipsicticos en la esquizofrenia Crisis de agitacin Demencias 1. Demencia tipo Alzheimer Depresin Insomnio Sndrome confusional agudo Sntomas psicolgicos y conductuales asociados a la demencia 1. Agitacin Trastornos obsesivo-compulsivos Bibliografa
152 155 156 156 157
160 160 160 161 162 163 163 164 166 167 167 168 169 170
GRANDES SNDROMES
CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE TERMINAL Dolor 1. Principios generales del tratamiento del dolor 2. Escalera analgsica de la OMS 2.1. Primer escaln 2.2. Segundo escaln 2.3. Tercer escaln 3. Coadyuvantes 3.1. Dolor neuroptico 3.2. Dolor por compresin 3.3. Dolor por tenesmo rectal Boca seca Crisis convulsiva Delirio Diarrea Disnea Disnea terminal
174 174 174 174 175 176 178 178 180 180 180 181 181 181 182 183
Estreimiento Estertores pre mortem Hemorragia masiva Hipo Insomnio Nuseas y vmitos Tos Administracion subcutnea: farmacos y ciudados de la via Bibliografa INCONTINENCIA Incontinencia urinaria 1. Etiologa de la incontinencia 1.1. Incontinencia transitoria (aguda o potencialmente reversible) 1.2. Incontinencia establecida (crnica y potencialmente irreversible) 2. Clasificacin clnica 3. Diagnstico 3.1. Nivel bsico 3.2. Nivel ampliado 3.3. Valoracin bsica del anciano con incontinencia 4. Manejo de la incontinencia urinaria 4.1. Medidas generales 4.2. Medidas especificas 4.3. Tcnicas de modificacin de conducta 4.4. Tratamiento de la incontinencia transitoria 4.5. Tratamiento de la incontinencia establecida o persistente 4.6. Consecuencias y complicaciones de la incontinencia 4.7. Medidas paliativas Incontinencia fecal 1. Manejo de la incontinencia fecal 1.1. Medidas generales 1.2. Medidas especficas 1.3. Tratamiento 1.4. Medidas paliativas Absorbentes de incontinencia 1. Definicin 2. Tipos de absorbentes 2.1. Absorbentes rectangulares 2.2. Absorbentes anatmicos 2.3. Absorbentes elsticos o braga paal 3. Cmo se deben colocar los absorbentes? 3.1. Absorbentes rectangulares y anatmicos 3.2. Absorbentes elsticos o braga paal 4. Cundo se deben cambiar?
184 185 185 186 186 187 189 190 191
195 195 195 196 196 197 197 198 198 200 200 201 202 203 203 205 205 207 207 207 207 208 208 209 209 209 210 210 211 212 212 215 217
XXVI / XXVII
Sondas vesicales 1. Definicin 2. Tipos de sonda 3. Indicaciones 4. Riesgos del sondaje 5. Complicaciones del sondaje vesical 6. Prevencin de infecciones 7. Cuidados de enfermera en el paciente con sonda vesical permanente Bolsas de recogida de orina 1. Definicin 2. Tipos 2.1. Bolsas con escala medidora y conexin reductora estndar 2.2. Bolsas adaptables a la pierna Colectores urinarios 1. Definicin 2. Tipos 2.1. Colectores con tira adhesiva para su fijacin al pene 2.2. Colectores autoadaptables, segn la anatoma del pene 3. Indicaciones 4. Complicaciones Dispositivos oclusivos uretrales 1. Definicin 2. Indicaciones Conos vaginales Obturador anal 1. Definicin 2. Modo de aplicacin 2.1 Aplicacin 2.2 Mecanismo de accin 2.3 Retirada 3. Inconvenientes 4. Ventajas Bibliografa NUTRICIN Introduccin 1. Causas y consecuencias de la desnutricin en el paciente anciano Requerimientos nutricionales en el anciano Deficiencias vitamnicas y minerales Valoracin nutricional 1. Historia clnica y diettica 2. Exploracin fsica
218 218 218 221 221 221 222 222 223 223 223 223 223 224 224 224 224 224 224 225 225 225 225 226 228 228 229 229 229 229 230 230 231
236 237 238 240 242 242 242
3. Parmetros antropomtricos 3.1. El peso 3.2. La talla 3.3. ndice de masa corporal 4. Parmetros bioqumicos 5. Pruebas de valoracin global Nutricin artificial 1. Suplementos 1.1. Tipos 2. Nutricin enteral 2.1. Indicaciones 2.2. Contraindicaciones 2.3. Tipos de dietas enterales 3. Tcnicas de acceso enteral 4. Productos imprescindibles 5. Formas de administracin 5.1. Administracin intermitente o por tomas 5.2. Administracin contnua con bomba 5.3. Administracin cclica con bomba 6. Cuidados de las sondas nasogstricas o de gastrostomas 7. Cuidados del paciente 8. Seguimiento de la nutricin enteral 9. Complicaciones de la nutricin enteral 9.1. Complicaciones digestivas 9.2. Complicaciones mecnicas 9.3. Complicaciones infecciosas 9.4. Complicaciones metablicas Disfagia en el anciano 1. La deglucin y los cambios que se producen con la edad 2. Tipos de disfagia 2.1. Disfagia orofarngea 2.2. Disfagia esofgica 3. Causas 4. Despistaje y evaluacin de la disfagia 5. Manejo de la disfagia Bibliografia LCERAS lceras por presin 1. Definicin 2. Etiologa 3. Localizacin 4. Clasificacin
242 243 243 244 244 244 246 246 246 246 246 248 248 249 252 252 252 253 253 253 254 254 254 255 256 257 258 259 259 260 260 260 261 263 264 265
268 268 268 268 268

XXVIII / XXIX
5. Prevencin de las lceras por presin 5.1. Valoracin del riesgo de ulceracin 5.2. Escala de valoracin de riesgo 5.3. Directrices para la puntuacin numrica de la escala de Norton modificada 5.4. Enfermedades concomitantes que causan deterioro en la piel 5.5. Planificacin de cuidados preventivos 5.6. Proteccin de las zonas de riesgo 6. Tratamiento 6.1. Limpieza 6.2. Desbridamiento 6.3. Abordaje de la infeccin 6.4. Estimular la granulacin 6.5. Tipos de apsitos 6.6. Recomendaciones de productos para el tratamiento de las lceras lceras malignas 1. Definicin 2. Tratamiento 3. Control de los sntomas locales 3.1. Control del exudado 3.2. Control de la hemorragia 4. Control del olor 5. Control del dolor lceras vasculares 1. Definicin 2. Tipos 3. Diagnstico 4. Prevencin 4.1. lceras venosas 4.2. lceras arteriales 5. Tratamiento 6. Recomendaciones especficas Bibliografa ANEXOS Anexo 1: Frmacos en la insuficiencia renal Anexo 2: Frmacos en la insuficiencia heptica Anexo 3: Frmacos en urgencias Anexo 4: Frmacos antineoplsicos Anexo 5: Administracin de frmacos por sonda nasogstrica Anexo 6: Via subcutnea Anexo 7: Fluidoterapia Anexo 8: Vacunas NDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y PATOLOGAS
269 269 269 270 272 272 276 276 277 277 279 280 281 286 287 287 287 287 287 287 288 289 289 289 289 290 291 291 291 291 292 293
296 308 316 324 332 350 356 360 364
XXX / XXXI
PATOLOGA CARDIOVASCULAR
4 4 4 9 9 9
ARRITMIAS
Extrasstoles supraventriculares y ventriculares Fibrilacin auricular y Flutter auricular Taquicardia sinusal Taquicardia supraventricular paroxstica Sndrome de Wolf-Parkinson-White
10
CARDIOPATA ISQUMICA
10
Angina estable
13
HIPERLIPEMIAS HIPERTENSIN ARTERIAL INFARTO CEREBRAL ISQUMICO Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR TRANSITORIO INFARTO CEREBRAL EMBLICO INSUFICIENCIA CARDACA TRASTORNOS DE LA CIRCULACIN PERIFRICA ARTERIAL Y VENOSA
15
21
22
23
26 26 27 27
Enfermedad arterial obstructiva crnica Hemorroides Varices
A
1. 2.
RRITMIAS
EXTRASSTOLES SUPRAVENTRICULARES Y VENTRICULARES
Las extrasstoles tanto supraventriculares como ventriculares, son muy frecuentes en los ancianos. La presencia aislada de dichas alteraciones no es un indicador de cardiopata orgnica ni de una mayor mortalidad, por lo tanto no requieren tratamiento.
FIBRILACIN AURICULAR Y FLUTTER AURICULAR
La prevalencia de fibrilacin auricular (FA) es de un 5% en mayores de 65 aos. Se asocia con frecuencia a cardiopatas subyacentes, sobre todo hipertensiva e isqumica, valvulopatas o enfermedades sistmicas como el hipertiroidismo. El corazn del anciano es ms dependiente de la contraccin de la aurcula, por lo que la FA puede desencadenar una insuficiencia cardiaca aunque la frecuencia ventricular no sea elevada. La FA aumenta en 7 veces el riesgo de ictus cardioemblico. Si hay valvulopata asociada, por ejemplo una estenosis mitral, el riesgo es 17 veces mayor. Adems de la cardiopatas hay que investigar la presencia de otras causas subyacentes-precipitantes que pueden ocasionar la presencia de una FA: hipertiroidismo, neumona, tromboembolismo pulmonar. El manejo del flutter auricular es similar al de la FA. El objetivo teraputico ante la FA es variable en funcin de las circunstancias:
2.1. CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDACA

La FA cursa a menudo con una respuesta ventricular rpida con el riesgo de inestabilidad hemodinmica y desencadenamiento de una insuficiencia cardiaca. a) En situaciones de frecuencia cardiaca muy rpida con gran inestabilidad hemodinmica, sospecha de infarto agudo de miocardio, etc, debe realizarse cardioversin elctrica sincronizada urgente, por lo que se debe derivar al paciente a un servicio de urgencias. b) En situaciones de FA con frecuencia ventricular rpida >100-120 latidos/min, sin las circunstancias anteriores, debe valorarse la necesidad de controlar la frecuencia de forma inmediata, para ello se pueden emplear Antagonistas del calcio o Betabloqueantes que deben administrarse en el medio hospitalario. c) El mantenimiento del control de la frecuencia cardiaca ventricular a largo plazo puede realizarse con:
PRINCIPIO ACTIVO
DIGOXINA
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
I: Especialmente si hay IC con disfuncin sistlica. No estara indicada en situaciones de cardiomiopata hipertrfica, sndrome de Wolf-Parkinson-White o circunstancias con aumento del tono simptico: fiebre, hipertiroidismo, anemia importante. ES: Anorexia, nuseas, vmitos, arritmias cardiacas, confusin, alteracin de la visin. CI: IC descompensada, hipercalcemia, hipokaliemia, bloqueo A-V (2-3er grado), cardiomiopata hipertrfica, enfermedad del seno, taquicadia supraventricular por preexcitacin. R: Realizar digoxinemia en deterioro de la funcin renal, asociacin de frmacos que interaccionan con ella, electrocardiograma con signos de toxicidad o intoxicacin. Aumentan los niveles de Digoxina: Amiodarona, AINE, Antagonistas del calcio, Diurticos ahorradores de potasio, Omeprazol, Propafenona, Flecainida, Eritromicina, Roxitromicina, Claritromicina, Quinidina. Disminuyen los niveles de Digoxina: Resinas de intercambio inico, Laxantes incrementadores del bolo. Anticidos, Metoclopramida, Sucralfato, Levotiroxina. Aumentan la toxicidad de Digoxina por hipokaliemia: Diurticos del asa y tiazdicos, Carbenoxolona. Los Betabloqueantes pueden aumentar la toxicidad de Digoxina. Los simpaticomimticos potencian su efecto arritmgeno.
VO Dosis de carga: 0,5-0,75 mg. Dosis mantenimiento: 0,125 - 0,25 mg/d (equilibrio en 48 h). Funcin renal disminuida: 0,5 mg seguido de 0,125 mg/d en mantenimiento. Si se comienza con dosis de mantenimiento de 0,125-0,25 mg se alcanza el equilibrio en 1 semana. Rango teraputico: 1-2 ng/mL.
4/5
ARRTMIAS
PRINCIPIO ACTIVO
ANTAGONISTAS DEL CALCIO VERAPAMILO
DOSIS Y PAUTA
80 mg/ 8 h (inicio progresivo). Lib. retardada: 120/ 12 h 240 mg/ 24 h.
VA
VO
OBSERVACIONES
I: FA con cardiomiopata hipertrfica, casos con aumento de actividad simptica (hipertiroidismo, anemia....) cuando esten contraindicados los Betabloqueantes. A considerar en hipertensos, para control adems de la PA. ES: Sofocos, mareos, cefalea, edema maleolar, estreimiento (sobre todo Verapamilo). CI: ICC, especialmente si hay disfuncin sistlica (mayor inotropismo negativo en el Verapamilo que en el Diltiazem), bloqueo A-V (2, 3er grado), disfuncin sinusal, TSV previa por preexcitacin. R: Precaucin en disfuncin ventricular izquierda, IH e IR. Procurar evitar su asociacin con Betabloqueantes, ya que pueden tener efecto depresor aditivo sobre la conduccin A-V y la actividad inotrpica. Disminuyen su efecto antihipertensivo: Rifampicina, Carbamazepina (Diltiazem), Fenobarbital (Verapamilo), Fenitona (Verapamilo). Aumenta los niveles de Carbamazepina, Ciclosporina, Digitlicos, Teofilina, Quinidina, Midazolam, Simvastatina y Lovastatina. Su asociacin con Litio puede producir neurotoxicidad. Evitar asociar Verapamilo o Diltiazem a Betabloqueantes, ya que pueden tener efecto depresor aditivo sobre la conduccin aurculoventricular y la actividad inotrpica. I: Arritmias supraventriculares, fibrilacin o flutter auricular. ES: Mareos, cefalea, astenia, somnolencias, nuseas, estreimiento, dispepsia, dermatitis, sofocos, poliuria, nocturia, edema perifrico, bloqueo A-V, bradicardia, cambios en el electrocardiograma. Cl: Bloqueo cardiaco de 2 3er grado. Arritmia sinusal. Fibrilacin auricular con tracto A-V accesorio de conduccin, hipotensin, IAM, IC izquierda.
DILTIAZEM
Dosis inicio: 60 mg /6-12 h. Dosis mantenimiento: 90-120 mg lib retardada/ 12-24 h.
VO
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
BETABLOQUEANTES Indicados en FA sin disfuncin sistlica ni datos de IC. Preferentemente en casos de hiperactividad simptica (hipertiroidismo, anemia...) Estaran indicados si se quiere tratar adems hipertensin arterial o cardiopata isqumica concomitantes. Al igual que los Antagonistas del calcio permite una mejor tolerancia al ejercicio. ES: Depresin, insomnio, pesadillas, hipertrigliceridemia, astenia, bradicardia, hipotensin, disfuncin sexual, visin borrosa, alteracin del metabolismo de la glucosa. CI: Sndrome de preexcitacin, bloqueo A-V (2, 3er grado), disfuncin sinusal, IC descompensada por disfuncin sistlica, bradicardia sinusal. Procurar evitar su asociacin con asociacin con Digoxina, Verapamilo o Diltiazem. R: Precaucin en pacientes con FE<30%, y en diabticos (enmascaran sntomas de hipoglucemia). ATENOLOL METOPROLOL 25-100 mg/d. Cardioselectivo 50-100 mg/12-24 h. Cardioselectivo VO VO R: Debe iniciarse con dosis de 25 mg. CI absoluta: Bloqueo cardiaco de 2 3er grado, bradicardia intensa o shock cardiognico. R: Precaucin en asma bronquial, EPOC. CI: Arteriopata perifrica grave o enfermedades vasoespsticas. CI: Asma bronquial, EPOC, arteriopata perifrica grave o enfermedades vasoespsticas.
PROPRANOLOL
10-40 mg/6-8 h. No cardioselectivo
VO
2.2. REVERSIN Y MANTENIMIENTO A RITMO SINUSAL

La decisin de cardiovertir con frmacos a ritmo sinusal, se har con el criterio de atencin especializada. En general, se considera que puede plantearse en casos de FA sintomtica y que no presenten condiciones desfavorables para revertir a ritmo sinusal. Estas circunstancias seran: duracin mayor de un ao, cardiomegalia severa, aurcula izquierda > 45 mm, toxicidad digital (contraindicacin absoluta), FA con respuesta ventricular lenta (contraindicacin absoluta), enfermedad del seno (contraindicacin absoluta), enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad valvular mitral, insuficiencia cardiaca congestiva, recurrencia pese a tratamiento antiarrtmico, mala tolerancia a los antiarrtmicos. La eleccin del frmaco y la pauta se realizar por parte del cardilogo. Los frmacos ms empleados son: Amiodarona, Propafenona, Quinidina y Flecainida.
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ARRTMIAS
2.3. PREVENCIN DE COMPLICACIONES TROMBOEMBLICAS

La FA se asocia a un mayor riesgo de fenmenos tromboemblicos, especialmente los accidentes cerebrovasculares (ACVA). Por ello, se recomienda realizar prevencin con anticoagulantes orales (Dicumarnicos) que reducen entre un 50-70% el riesgo de ACVA. Las recomendaciones actuales respecto a la anticoagulacin, salvo contraindicacin, (ver apartado especfico) son: a) Anticoagulacin oral con INR entre 2 y 3 para los mayores de 75 aos. b) Anticoagulacin oral con INR entre 2 y 3 en pacientes entre 65 y 75 aos si adems presentan alguno de los siguientes factores de riesgo: historia previa de ACVA o embolismo sistmico, hipertensin arterial, disfuncin de ventrculo izquierdo (FE < 35%) o insuficiencia cardiaca. En caso contrario se administrara cido acetilsaliclico con una dosis entre 75-300 mg al da. c) Anticoagulacin oral con INR entre 2,5 y 3,5 si estenosis mitral reumtica, vlvulas cardiacas protsicas o trombos auriculares persistentes en la ecografa transesofgica. d) La cardioversin electiva de la FA de ms de 48 horas de evolucin debe ser precedida de anticoagulacin oral durante 2-3 semanas y se debe mantener al menos 4 semanas despus de que se establezca un ritmo sinusal estable. e) Cuando haya contraindicacin para la anticoagulacin oral se administrar cido Acetilsaliclico o bien en las circunstancias especificadas en el apartado b.
PRINCIPIO ACTIVO
CIDO ACETILSALICILICO
DOSIS Y PAUTA
75-100 mg/d.
VA
VO
OBSERVACIONES
I: Pacientes con contraindicacin de anticoagulacin. Fibrilacin auricular aislada en mayores de 60 aos. Pacientes sin factores de riesgo embolgeno. ES: Irritacin gastrointestinal, erupciones cutneas, somnolencia, vrtigos. CI: Ulcus pptico. El uso prolongado de dosis bajas de cido acetilsaliclico (75-150 mg/d) son tan efectivas como dosis mayores en la prevencin de eventos vasculares graves, no existiendo evidencia de que dosis menores de 75 mg diarios sean tan efectivas. Adems a estas dosis no hay evidencia de riesgo de hemorragia.
ANTICOAGULANTES ORALES Ver Alteraciones de la coagulacin.
3. 4.
TAQUICARDIA SINUSAL
Tratar la causa desencadenante: fiebre, anemia, ansiedad, insuficiencia cardiaca, hipertiroidismo, etc.
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXSTICA
- En el episodio agudo se requiere en general manejo hospitalario, pues se precisa medicacin intravenosa con monitorizacin. - Antes de iniciar un tratamiento farmacolgico crnico debe valorarse: la frecuencia de las crisis de taquicardia, la tolerancia de las mismas, la existencia de cardiopata asociada, la edad, el modo de vida y los efectos secundarios de los frmacos. En general, en caso de taquicardias ortodrmicas, autolimitadas y bien toleradas no requiere tratamiento. - En la actualidad, en los enfermos con taquicardias supraventriculares sintomticas y con crisis graves, la ablacin con radiofrecuencia es una forma de tratamiento de primera eleccin en estos casos (no existe contraindicacin por la edad). - El manejo de los casos que requieren tratamiento prolongado para prevenir paroxismos, puede realizarse con Digoxina, Betabloqueantes, Antagonistas del calcio o antiarrtmicos del grupo I-C, con las dosis y condicionantes que se han especificado en el apartado de fibrilacin auricular.
5.
SNDROME DE WOLF-PARKINSON-WHITE
En la prevencin de la recurrencia de las arritmias se utilizarn frmacos antiarrtmicos de los grupos IA (Quinidina, Procainamida), IC (Propafenona, Flecainida), III (Amiodarona) y/o ablacin por radiofrecuencia. La Digoxina y los frmacos con accin exclusiva sobre el nodo A-V estn contraindicados.
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ARRTMIAS
C
1.
ARDIOPATA ISQUMICA
ANGINA ESTABLE
El tratamiento tiene como objetivo: prevenir posibles complicaciones trombticas y aumentar la supervivencia as como mejorar la calidad de vida reduciendo los sntomas de la angina y el nmero de crisis. Las medidas no farmacolgicas son fundamentales: dieta sana, reduccin de peso en pacientes obesos, ejercicio fsico ligero a moderado...
1.1. PREVENCIN DE EVENTOS CARDIOVASCULARES

Es muy importante tratar los factores que incrementan el riesgo de eventos coronarios: tabaco, diabetes, HTA, dislipemias.
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
ANTIAGREGANTES El tratamiento de eleccin es el cido acetilsaliclico (AAS). Clopidogrel o Ticlopidina no son ms eficaces que el AAS y deben reservarse para los pacientes en los cuales est absolutamente contraindicada la utilizacin de AAS. CIDO ACETILSALICLICO 75-100 mg/24 h. VO Dosis superiores a 75-150 mg no han demostrado ser ms eficaces e incrementan el riesgo de efectos secundarios.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIN DE ANGIOTENSINA (IECA) En pacientes de alto riesgo de eventos cardiovasculares (antecedentes de infarto de miocardio o coronariopata significativa diagnosticada por angiografa que adems son diabticos y/o con disfuncin sistlica izquierda) considerar la utilizacin de IECA (Ramipril 10 mg/d, Enalapril 2,5-10 mg/12 h, Captopril 6,25-50 mg/8h).
1.2. ANTIANGINOSOS
Monoterapia
Los frmacos de primera eleccin son los Betabloqueantes. En pacientes en los que estn contraindicados o presenten intolerancia a sus efectos adversos se podra utilizar Antagonistas del calcio (preferentemente) o Nitratos. Si en la historia del paciente predominan los sntomas en reposo o nocturnos, lo que sugerira vasoespasmo, los nitratos o los Antagonistas del calcio podran considerarse como tratamiento inicial.
Asociaciones
Si pese al tratamiento con un frmaco el paciente sigue sintomtico aadir un segundo frmaco: - Betabloqueantes se pueden asociar con Dihidropiridinas o Mononitrato de isosorbide. No asociar con Verapamilo o Diltiazem. - Verapamilo o Diltiazem se pueden asociar con Mononitrato de isosorbide. No asociar con Betabloqueantes. - Dihidropiridinas se pueden asociar con Mononitrato de isosorbide o Betabloqueantes. - Mononitrato de isosorbide se puede asociar con Betabloqueantes o Antagonistas del calcio en general.
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
BETABLOQUEANTES En ausencia de contraindicacin son los frmacos de primera eleccin en pacientes con o sin antecedentes de infarto de miocardio. Son tan eficaces como el resto de los frmacos disponibles en el alivio y la prevencin a largo plazo de los sntomas. Presentan el beneficio adicional de reducir morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes de alto riesgo. En caso de intolerancia no deben ser retirados bruscamente, la suspensin se har en un periodo de 4 semanas. En pacientes con IR se recomienda utilizar Betabloqueantes liposolubles y en casos de IH y trastornos del sistema nervioso central (depresin, insomnio), los hidrosolubles. Las dosis deben individualizarse en cada paciente en funcin de la frecuencia cardiaca y la tensin arterial intentando evitar sntomas de ortostatismo. ATENOLOL Dosis inicio: 25 mg/24 h. Dosis mantenimiento: 25 - 100 mg/ 24 h. Hidrosoluble Dosis inicio: 25 mg/12 h Dosis mantenimiento: comp lib normal: 25-100 mg/12 h Liposoluble Dosis inicio: 5 mg/ 24 h. Dosis mantenimiento: 5-10 mg/24 h. VO CI absolutas: Bradicardia, bloqueo A-V (2 3er grado), ICC descompensada o severa. CI relativas: Asma moderado a severo, obstruccin crnica del flujo areo, depresin y arteriopata perifrica severa. R: Precaucin en pacientes diabticos. No asociar con Verapamilo o Diltiazem.
METOPROLOL
VO
ANTAGONISTAS DEL CALCIO AMLODIPINO
VO
R: Administrar con precaucin en pacientes con IC o disfuncin ventricular izquierda. Precaucin en pacientes con IH. CI absolutas: ICC descompensa5da o severa, bradicardia bloqueo A-V de 2 o 3er grado, disfuncin sinusal. Verapamilo puede producir estreimiento. No asociar con Betabloqueantes.
DILTIAZEM
Lib normal: Dosis inicio 60 mg/ 6 h, dosis habitual VO 180-360 mg/d, dosis mxima: 360 mg/d. Lib retardada: Dosis inicio 120 mg/d, dosis habitual 120-480 mg/d y dosis mxima 540 mg/d. Lib normal: 80-160 mg/ 8h. Lib. retardada: 120-480 mg/d. VO
VERAPAMILO
10 / 11
CARDIOPATA ISQUMICA
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
NITRATOS Todos los pacientes con angina crnica deben tener a su disposicin Nitroglicerina sublingual para el tratamiento de las crisis. Tambin se utilizan en pacientes con angina estable grado I, que en general no requieren tratamiento continuado, para la prevencin de crisis ante situaciones que el paciente reconozca como de riesgo. NITROGLICERINA SL Crisis: 0,4-0,8 mg. Si no cede repetir cada 5 min. hasta 3 veces. Prevencin: 0,4- 0,8 mg, 2 a 5 min antes de la actividad. No producen tolerancia.
Tratamiento a largo plazo La principal limitacin para la utilizacin de Nitratos es el desarrollo de tolerancia o prdida de efecto antianginoso cuando se utilizan de forma continuada. Para evitarlo, independientemente del preparado que se utilice, es necesario administrarlos de forma intermitente dejando un periodo de tiempo (entre 8-10 h) libre de tratamiento. Durante este tiempo existe el riesgo potencial de que se produzca una angina de rebote, aunque no est claro si este fenmeno ocurre de forma clnicamente significativa. La va oral es una va de administracin ms predecible que la va transdrmica por lo que en principio se considera de primera eleccin. MONONITRATO DE ISOSORBIDE Lib normal: 20 mg 2 veces/d, separadas 7 h; en caso necesario subir a 40 mg 2 veces/d, separadas 7 h. Lib. retardada: 40-240 mg/d. NITROGLICERINA Parches: 5-15 mg/d, retirar a las 12 h de su aplicacin. VO CI: Pacientes con hipotensin, hipovolemia, cardiomiopata hipertrfica obstructiva, glaucoma de ngulo cerrado, estenosis artica. R: Utilizar con precaucin en pacientes con un infarto de miocardio reciente.
TOP
H
1.
IPERLIPEMIAS
PREVENCIN PRIMARIA
A la hora de decidir iniciar tratamiento con frmacos en pacientes cuyo riesgo cardiovascular elevado a 10 aos y en los que el tratamiento con dieta haya fracasado, habr que tener en cuenta la esperanza y la calidad de vida del paciente. Considerar el tratamiento en pacientes mayores de 70 aos con riesgo cardiovascular elevado a 10 aos y teniendo en cuenta sus expectativas de vida. La dieta es el tratamiento de eleccin en estos pacientes, teniendo en cuenta que no sea muy estricta. Si se decide iniciar tratamiento farmacolgico debe hacerse con mucha cautela, ya que las personas de edad avanzada son especialmente susceptibles a los afectos adversos de los frmacos hipolipemiantes.
PRINCIPIO ACTIVO
LOVASTATINA SIMVASTATINA
DOSIS Y PAUTA
Dosis inicio 20 mg en la cena. Dosis mxima: 80 mg. Dosis inicio 10 mg en la cena. Dosis mxima: 40 mg.
VA
VO VO
OBSERVACIONES
ES: Alteraciones GI leves, mialgias, dolores articulares, cefaleas, erupciones exantemticas, elevacin de enzimas hepticas, miopatas y rabdomiolisis. CI: Historia de miopata, hepatopata activa grave. R: Iniciar con dosis mnima. No combinar estatinas con fibratos. Realizar control de la funcin heptica al mes y cada 6 meses. I: Casos de predominio de hipertrigliceridemia. ES: Riesgo de miotis en casos de IR. Alto porcentaje de dispepsias.
GEMFIBROZILO
Dosis 600 mg 30 min antes de desayuno y de VO cena.
12 / 13
CARDIOPATA ISQUMICA / HIPERLIPEMIAS
2.
PREVENCIN SECUNDARIA
En prevencin secundaria (pacientes con cardiopata isqumica activa, antecedentes de infarto de miocardio u otra vasculopata perifrica), hasta el momento slo Simvastatina y Pravastatina han demostrado en ensayos clnicos (4S, CARE, LIPID,) disminuir la mortalidad coronaria y total, as como la incidencia de accidentes coronarios mayores en pacientes menores de 70 aos. Recientemente hay datos de estudios que extienden estos beneficios hasta los 80 aos (PROSPER). Esta disminucin de la morbimortalidad coronaria se ha comprobado en pacientes con cifras iniciales de LDL-colesterol superiores a 135 mg/dl. Por lo que en principio los pacientes mayores de 65 aos son candidatos a tratamiento en las mismas condiciones que los adultos jvenes.
PRINCIPIO ACTIVO
SIMVASTATINA
DOSIS Y PAUTA
Dosis inicio: 10 mg incrementar segn respuesta. En el estudio 4S, el 65% de los pacientes respondieron a dosis de 20 mg. Dosis mxima 40 mg. Dosis inicio: 40 mg, salvo en IH e IR, comenzar con 10 mg. Dosis mxima: 80 mg.
VA
VO
OBSERVACIONES
R: No combinar estatinas con fibratos. Control peridico de la funcin heptica.
PRAVASTATINA
VO
R: No combinar estatinas con fibratos. Control peridico de la funcin heptica. A diferencia de otros inhibidores de la HMG-CoA reductasa, Pravastatina no se metaboliza de manera clnicamente significativa por el citocromo P-450, por ello es dentro de su grupo el frmaco que menos interacciones farmacolgicas va a presentar.
IPERTENSION ARTERIAL
- Es un factor de riesgo cardiovascular y debe ser manejada en conjunto con el resto de los factores de riesgo cardiovasculares modificables (tabaco, hipercolesterolemia, diabetes) ya que el objetivo final del tratamiento es reducir la morbi-mortalidad cardiovascular. - Se define como una presin arterial (PA) >140/90 mm Hg. La hipertensin sistlica aislada se define por una presin arterial sistlica >140 mm Hg y una presin arterial diastlica < 90 mm Hg. En diabticos 130/80 mm Hg. - El objetivo del tratamiento en ancianos es el mismo que en los pacientes ms jvenes: alcanzar valores de PA por debajo de 140/90 mm de Hg. Aunque no se puedan alcanzar estas cifras objetivo, los estudios realizados en ancianos muestran que pequeas reducciones en los valores de PA proporcionan un beneficio absoluto importante. - Las medidas no farmacolgicas son fundamentales. Deben iniciarse siempre modificaciones del estilo de vida, haciendo especial hincapi en la restriccin salina, disminucin del peso en pacientes obesos, abandono del tabaco, disminucin de la ingesta de grasas saturadas y colesterol, moderacin en el consumo de alcohol y realizacin de ejercicio fsico. - La decisin de iniciar el tratamiento farmacolgico se debe basar en el riesgo cardiovascular global del paciente medido por: nivel de PA, presencia de otros factores de riesgo cardiovascular y afectacin de rganos diana. Se debe iniciar el tratamiento a la dosis mnima efectiva e ir incrementndola a intervalos ms largos que los usuales (>4-8 semanas). - Los diurticos tiazdicos a dosis bajas son los frmacos de eleccin en ancianos en ausencia de contraindicaciones o de patologas que recomienden otros tratamientos. A dosis bajas presentan pocos efectos adversos. - No utilizar frmacos de accin central. Los Alfa-bloqueantes deben emplearse con precaucin pues pueden producir hipotensin ortosttica.
SITUACIN / PATOLOGA
En ausencia de contraindicacin. Hipertensin sistlica aislada. ACVA. Angina. Depresin. Diabetes tipo 2.
ELECCIN
Diurticos tiazdicos a dosis bajas. Diurticos tiazdicos a dosis bajas. IECA. Diurticos tiazdicos. Betabloqueantes. Diurticos tiazdicos a dosis bajas. IECA.
ALTERNATIVAS
Betabloqueantes, IECA. Antagonistas del calcio. Dihidropiridinas de accin larga (Nitrendipino).
PRECAUCIN
Antagonistas del calcio IECA. Antagonistas del calcio. Diurticos tiazdicos a dosis bajas. Betabloqueantes. Betabloqueantes. Diurticos tiazdicos a dosis altas.
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HIPERLIPEMIAS / HIPERTENSION ARTERIAL
SITUACIN / PATOLOGA
Diabetes tipo 2 con microalbuminuria.
ELECCIN
IECA.
ALTERNATIVAS
ARA II. Betabloqueantes. Diurticos tiazdicos a dosis bajas. Antagonistas del calcio no dihidropirimidnicos. IECA. Betabloqueantes. Diurticos. Antagonistas del calcio no dihidropirimidnicos.
PRECAUCIN
Diabetes tipo 2 con proteinuria e insuficiencia renal.
ARA II.
Dihidropiridinas*.
Diabetes tipo 1 con micoralbuminuria o IECA. proteinuria. Fibrilacin auricular. Hipertrofia prosttica benigna. Infarto de miocardio. Insuficiencia cardiaca. Betabloqueantes. Verapamilo, Diltiazem. Alfa bloqueante**. Betabloqueantes, IECA. IECA. Betabloqueantes. Diurticos. ARA II.
Dihidropiridinas*.
Antagonistas del calcio (excepto Amlodipino y Felodipino). Diurticos ahorradores de potasio.
Insuficiencia renal.
IECA (precaucin si creatinina 3 mg/dl). Diurticos de asa.
(*) Su utilizacin en pacientes diabticos con neuropata debe restringirse a pacientes en tratamiento con hipertensin no controlada con los tratamientos de eleccin. (**) En esta situacin en el caso de que se inicie el tratamiento con Alfa-bloqueantes por sus sntomas prostticos si se controla la tensin arterial observar al paciente, en caso de que no se controle tratar la hipertensin segn la situacin/patologa del paciente.
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
DIURTICOS TIAZDICOS Y DERIVADOS Recordar que puede ser necesaria su administracin con suplementos de potasio o ahorradores de potasio si K srico<3,5 mmol/l y suplementos de magnesio si Mg srico<1,6 mEq/l. Se recomienda medir los niveles de potasio en las primeras 4-6 semanas de iniciado el tratamiento con un diurtico tiazdico. HIDROCLOROTIAZIDA CLORTALIDONA INDAPAMIDA Dosis inicial: 12,5 mg/ d, incrementar en funcin de la respuesta hasta 25 mg/d. Dosis inicial 12,5 mg/ d, incrementar en funcin de la respuesta hasta 25 mg/d. 1,25-2,5 mg/24 h. VO VO VO Dosis diarias superiores a 25 mg no son ms eficaces e incrementan los efectos adversos. Dosis diarias superiores a 25 mg no son ms eficaces e incrementan los efectos adversos. Posibles utilidades: IR, pacientes con antecedentes de ACV o accidente isqumico transitorio.
DIURTICOS DE ASA Indicados en pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca. Recordar que puede ser necesaria su administracin con suplementos de potasio o ahorradores de potasio si K srico<3.5 mmol/l y suplementos de magnesio si Mg srico<1,6 mEq/l. FUROSEMIDA Dosis habitual: 20-80 mg/d en 2 dosis. VO VO I: Caso de IR crnica avanzada. ES: Hiperpotasemia, hiponatremia, puede producir ginecomastia. CI: En IR. R: Precaucin al asociarlo con IECA. Monitorizar el potasio srico.
DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO ESPIRONOLACTONA Dosis habitual: 25-50 mg/d en 1-2 tomas.
ASOCIACIONES DE DIURTICOS Los preparados comerciales que asocian diurticos tiazdicos con ahorradores de potasio suelen estar formulados a dosis altas de Tiazidas, que no aportan beneficio teraputico e incrementan el riesgo de reacciones adversas. HIDROCLOROTIAZIDA + ESPIRONOLACTONA HIDROCLOROTIAZIDA + AMILORIDE Dosis inicial de Hidroclorotiazida 12,5 mg/d, VO incrementar en funcin de la respuesta hasta 25 mg/d. Dosis inicial de Hidroclorotiazida 12,5 mg/d, VO incrementar en funcin de la respuesta hasta 25 mg/d. Dosis superiores a las recomendadas no aportan mayor beneficio e incrementan los efectos adversos.
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HIPERTENSION ARTERIAL
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
BETABLOQUEANTES En caso de insuficiencia renal se recomienda utilizar Betabloqueantes liposolubles y en casos de insuficiencia heptica y trastornos del sistema nervioso central (depresin, insomnio), los hidrosolubles. ATENOLOL Dosis inicio: 25 mg/24 h. Dosis mantenimiento: 25-100 mg/24 h. Hidrosoluble VO CI: Pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva descompensada, bloqueo A-V (2 3er grado), bradicardia, asma moderado a severo y obstruccin crnica del flujo areo. Deben utilizarse con precaucin en pacientes diabticos (pueden enmascarar los sntomas de hipoglucemia) y en vasculopata perifrica. R: Comenzar a dosis bajas e ir incrementando segn respuesta. Retirada de tratamiento progresiva.
Dosis inicio: 25 mg/12 h. Dosis mantenimiento: comp lib normal: 25-100 mg/12 h. Liposoluble INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIN DE ANGIOTENSINA (IECA) CAPTOPRIL 25-100 mg/d en 2 3 tomas. ENALAPRIL LISINOPRIL 2,5-40 mg/d en 1 2 tomas. 10-40 mg/24 h. Las dosis mximas repartidas en 2 tomas.
METOPROLOL
VO
VO VO VO
CI: Pacientes con antecedentes de angioedema. R: En pacientes mayores de 75 aos, en casos de IC o en tratamiento con diurticos, iniciar a dosis bajas e ir aumentando segn respuesta cada 2-3 semanas. Precaucin con la primera dosis, sobre todo si est en tratamiento con diurticos. Utilizar con precaucin en casos de IR avanzada (Cl CR < 30mL/min). Lisinopril no se metaboliza en hgado.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II (ARA II) Recomendados en pacientes diabticos tipo 2 con nefropata y, como alternativa a los IECA, en pacientes con tos. LOSARTAN IRBESARTAN 25-100 mg/d en 1-2 tomas. 150-300 mg/24 h. Nefropata diabtica: 300 mg/24 h. VO VO R: Especial precaucin en estenosis renal, IH, hipovolemia, desequilibrio electroltico.
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
ANTAGONISTAS DEL CALCIO Se debe evitar la utilizacin de Dihidropiridinas de accin corta. AMLODIPINO Dosis inicio: 5 mg/24 h. Dosis mantenimiento: 5 -10 mg/24 h. 10-20 mg/d. VO R: Administrar con precaucin en pacientes con IC o disfuncin ventricular izquierda. Precaucin en pacientes con IH. I: Tratamiento alternativo a los diurticos en pacientes con hipertensin sistlica aislada. CI: Insuficiencia cardiaca. CI: Bradicardia, bloqueo A-V (2 3er grado). No asociar a Betabloqueantes.
NITRENDIPINO
VO
DILTIAZEM
Lib normal: Dosis inicio 60-120 mg/12 h, VO dosis habitual 120-180/12 h, dosis mxima 360 mg/d. Lib retardada: Dosis inicio 120-240 mg/d, dosis habitual 240-360 mg/d, dosis mximas 540 mg/d.
BLOQUEANTES ALFA-1 No est recomendada su utilizacin como frmacos de primera lnea, reservar su utilizacin para pacientes con sntomas asociados de prostatismo. DOXAZOSINA VO Dosis inicio: 1mg/24 h, Incrementar segn respuesta 2-4 mg/24h cada semana. Dosis mxima: 16 mg/24 h, en hipertensin y 8 mg/24 h en prostatismo. R: Precaucin si se administran conjuntamente con Diurticos o Betabloqueantes, ya que se incrementa el riesgo de hipotensin postural. Es importante que el aumento de dosis sea paulatino y que se administre el medicamento antes de irse a dormir.
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HIPERTENSION ARTERIAL
Asociaciones de antihipertensivos
Las combinaciones de frmacos que han demostrado ser eficaces y bien toleradas son: - Diurticos y Betabloqueantes. - Diurticos tiazdicos e IECA o ARA II. - Dihidropiridinas y Betabloqueantes. - Antagonistas del calcio e IECA o ARA II - Alfa y Betabloqueantes. Asociaciones de frmacos no recomendadas: - Diurticos ahorradores de potasio e IECA. - Betabloqueantes y Antagonistas del calcio tipo Verapamilo o Diltiazem. Se recomienda ajustar las dosis de los principios activos por separado y finalmente utilizar la combinacin si las dosis del preparado comercial se ajustan a las deseadas. La subida de dosis de los principios activos se realizar por separado. Diurtico + IECA. El efecto de la terapia combinada no se alcanza hasta 6-8 semanas, por lo que cualquier modificacin de la dosis no deber realizarse hasta transcurrido un mnimo de 6 semanas. De eleccin son las combinaciones entre CAPTOPRIL o ENALAPRIL con HIDROCLOROTIZIDA o CLORTALIDONA. Diurtico + Betabloqueante. Son de eleccin las combinaciones de ATENOLOL con HIDROCLOROTIAZIDA o CLORTALIDONA.
NFARTO CEREBRAL ISQUMICO Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR TRANSITORIO
El tratamiento se dirigir a evitar recidivas. Es de eleccin es el cido acetilsaliclico, junto con el control de factores de riesgo (HTA, fibrilacin auricular, cardiopata isqumica, diabetes, hipercolesterolemia, tabaco). Los otros antiagregantes como Ticlopidina, Clopidogrel no han demostrado ser ms eficaces que el AAS y sus uso estar reservado en casos de hemorragia, intolerancia al AAS, o fracaso del mismo (nuevo episodio vascular en paciente tratado con AAS).
PRINCIPIO ACTIVO
CIDO ACETILSALICLICO
DOSIS Y PAUTA
100 mg/24 h.
VA
VO
OBSERVACIONES
ES: Irritacin gastrointestinal, erupciones cutneas, somnolencia, vrtigo CI: lcera pptica, hipersensibilidad a Salicilatos. El uso prolongado de dosis bajas de cido acetilsaliclico (75-150 mg/d) son tan efectivas como dosis mayores en la prevencin de eventos vasculares graves, no existiendo evidencia de que dosis menores de 75 mg diarios sean tan efectivas. Adems a estas dosis no hay evidencia de riesgo de hemorragia. R: Estar atentos a la posible aparicin de purpura trombocitopnica trombtica. Requiere Visado por Inspeccin.
CLOPIDOGREL
75 mg/d.
VO
La asociacin de cido acetilsaliclico a dosis antiagregantes (75 mg/d) con Clopidogrel en pacientes de alto riesgo con accidente isqumico reciente o ataque isqumico transitorio increment el riesgo de sangrado sin aumentar el beneficio en la reduccin de eventos vasculares.
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HIPERTENSION ARTERIAL / INFARTO CEREBRAL ISQUMICO Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR TRANSITORIO
NFARTO CEREBRAL EMBLICO
Los anticoagulantes orales son los frmacos de primera eleccin en la prevencin primaria de ACVA de origen cardioemblico en ancianos con FA crnica. Es fundamental el realizar previamente a su utilizacin un estudio de la relacin beneficio/riesgo de forma individualizada, basado en: 1) Valoracin clnica que detecte otros factores que, asociados a la FA, aumentan an ms el riesgo embolgeno: valvulopata reumtica auricular izquierda, trombos intracardacos y disfuncin ventricular izquierda. 2) Riesgo de hemorragia. 3) Factores no mdicos: capacidad de seguir el tratamiento por parte del paciente, posibilidad de monitorizar el INR, alteraciones importantes del equilibrio, riesgo elevado de cadas u otros traumatismos. En caso de un ACVA en un anciano con FA, los anticoagulantes orales son de primera eleccin para la prevencin secundaria, reservando el cido acetilsaliclico para aquellos casos en que exista contraindicacin de los mismos, aun que su eficacia est menos clara.
PRINCIPIO ACTIVO
ACENOCUMAROL
DOSIS Y PAUTA
Dosis inicio: 2 mg/d. Realizndose controles 2-3 veces semana, las dos primeras hasta llegar a un INR entre 2-3 y luego cada 4 semanas. 100 mg/24 h.
VA
VO
OBSERVACIONES
CI: Hemorragia activa, ditesis hemorrgicas, hemorragia intracraneal previa o riesgo de ella, aneurisma disecante aneurisma intracraneal, HTA severa no controlable, alergia. ES: Irritacin gastrointestinal, erupciones cutneas, somnolencia, vrtigo. CI: lcera pptica, hipersensibilidad a Salicilatos. El uso prolongado de dosis bajas de cido acetilsaliclico (75-150 mg/d) son tan efectivas como dosis mayores en la prevencin de eventos vasculares graves, no existiendo evidencia de que dosis menores de 75 mg diarios sean tan efectivas. Adems a estas dosis no hay evidencia de riesgo de hemorragia.
VO
NSUFICIENCIA CARDIACA
La insuficiencia cardiaca es un sndrome, con mltiples causas subyacentes, y con tratamiento a menudo diferente. Las causas ms comunes de insuficiencia cardiaca en el anciano son: cardiopata hipertensiva, isqumica y valvular, con frecuencia pueden asociarse ms de una de estas causas. En situaciones de descompensacin es fundamental encontrar el factor precipitante: arritmias, infeccin respiratoria, disfuncin tiroidea, tromboembolismo pulmonar etc.
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIN DE ANGIOTENSINA (IECA) Los IECAs, asociados a tratamiento diurtico, disminuyen los signos y sntomas de insuficiencia cardiaca y reducen la progresin de la enfermedad a estados ms avanzados. Si no hay una contraindicacin especfica, todos los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva debida a disfuncin sistlica de ventrculo izquierdo, deberan ser tratados con IECAs. CAPTOPRIL ENALAPRIL LISINOPRIL 50-100 mg/d en 2 3 tomas. Dosis inicio: 6,25 mg /8 h. 2,5-40 mg/d en 1 2 tomas. Dosis inicio: 2,5 mg/12 h. 10-20 mg/24 h. Dosis inicio: 2,5 mg/24h. VO VO VO CI: Pacientes con antecedentes de angioedema. R: Iniciar a dosis bajas e ir aumentando segn respuesta cada 2-3 semanas, hasta alcanzar la dosis mxima tolerada. Precaucin con la primera dosis, sobre todo si est en tratamiento con diurticos. Utilizar con precaucin en casos de IR avanzada (Cl CR < 30mL/min). El Lisinopril no se metaboliza en hgado.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II (ARA II) El mecanismo de accin es similar a los IECAs. No hay datos que indiquen un beneficio adicional de los mismos en la insuficiencia cardiaca, por lo que debe restringirse su empleo a los casos en que stos estn contraindicados o existas efectos secundarios o intolerancia (tos) (Losartan 25-50 mg/d). BETABLOQUEANTES Estn indicados en pacientes en situacin estable y con un grado funcional I a III de la NYHA, con una cardiopata con disfuncin sistlica de ventrculo izquierdo. En principio deben usarse en pacientes ya en tratamiento con IECAs y diurticos y/o Digoxina. El tratamiento debe ser supervisado por atencin especializada. CARVEDILOL Dosis de inicio: 3,125 mg/ 12h, duplicar la dosis cada 2 semanas hasta alcanzar la mxima tolerada. Dosis mxima: - 25 mg/12 h. (<85kg). - 50 mg/12 h. (>85kg). Inicio: 2,5 mg/d, incremento progresivo. Dosis mxima: 20 mg/d. VO ES: Valorar los efectos secundarios habituales de los Betabloqueantes: broncoespasmo, enmascaramiento de sntomas de hipertiroidismo e hipoglucemia, empeoramiento de arteriopata perifrica. R: Vigilar la presencia de hipotensin ortosttica. Vigilar la presencia de bradicardia (reducir dosis con FC <55 lpm).
BISOPROLOL
VO
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INFARTO CEREBRAL EMBLICO / INSUFICIENCIA CARDIACA
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
DIURTICOS Deben emplearse en pacientes con sntomas de retencin de agua y sal (edemas perifricos, edema pulmonar o elevacin de la presin venosa central), siempre en combinacin con IECAs. DIURTICOS TIAZDICOS Y DERIVADOS Recordar que puede ser necesaria su administracin con suplementos de potasio o ahorradores de potasio si K srico<3,5 mmol/l y suplementos de magnesio si Mg srico<1,6 mEq/l. Se recomienda medir los niveles de potasio en las primeras 4-6 semanas de iniciado el tratamiento con un diurtico tiazdico. HIDROCLOROTIAZIDA CLORTALIDONA Dosis inicial: 12,5 mg/ d, incrementar en funcin de la respuesta hasta 25 mg/d. Dosis inicial 12,5 mg/ d, incrementar en funcin de la respuesta hasta 25 mg/d. VO VO Ver Hipertensin arterial. Ver Hipertensin arterial.
INDAPAMIDA 1,25-2,5 mg/24 h. VO Ver Hipertensin arterial. DIURTICOS DE ASA Es el grupo de frmacos ms eficaz en la resolucin de los sntomas congestivos, especialmente si stos son severos o hay IR moderada - severa (ClCR < 30 mL/min). Recordar que puede ser necesaria su administracin con suplementos de potasio o ahorradores de potasio si K srico<3,5 mmol/l y suplementos de magnesio si Mg srico<1,6 mEq/l. FUROSEMIDA Comenzar con 20-40 mg con incrementos progresivos hasta una dosis mxima incluso mayor de 320 mg (segn respuesta). VO IV R: Dividir la dosis entre 1 a 4 tomas segn dosis total. Intentar evitar dosis elevadas nocturnas. Vigilar la posibilidad de hipotensin ortosttica. Valorar disminuir la dosis segn necesidades sobre todo tras episodios de descompensacin. Con dosis elevadas monitorizar iones y funcin renal. I: Se emplea en pacientes clase funcional III IV de la NYHA, asociado a diurticos de asa, IECAs y/o Digoxina. ES: Hiperpotasemia ocasionalmente, hiponatremia, ginecomastia. CI: En IR. R: Monitorizar el potasio srico y la funcin renal (antes y durante el tratamiento). La asociacin con IECA aumenta la morbibilidad y mortalidad asociada a hiperpotasemia.
DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO ESPIRONOLACTONA Dosis inicio: 12,5 mg/d. Dosis mantenimiento: 25-50 mg/d en 1-2 tomas.
VO
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
DIGOXINA Est indicada en dos circunstancias en la ICC: para el control de la frecuencia ventricular en FA y en casos de disfuncin severa de ventrculo izquierdo, en ritmo sinusal, que permanecen sintomticos pese a tratamiento con diurticos e IECAs. DIGOXINA VO Dosis carga: 0,5-0,75 mg Dosis mantenimiento: 0,125- 0,25 mg/d (equilibrio en 48 h). Funcin renal disminuida: 0,5 mg seguido de 0,125 mg/d en mantenimiento. Si se comienza con dosis de mantenimiento de 0,125-0,25 se alcanza el equilibrio en 1 semana. Rango teraputico: 1-2 ng/mL. Ver Arritmias.
NITRATOS Especialmente indicados en insuficiencia cardiaca por cardiopata isqumica. NITROGLICERINA 1 parche "5", "10" "15"/d retirndolo durante 9-12 h al da. TOP I: Especialmente en pacientes con disnea paroxstica nocturna (utilizacin nocturna). ES: Dermatitis que se previene cambiando regularmente el lugar de aplicacin. I: ICC de origen isqumico, IC por disfuncin sistlica clase III, si continan sintomticos con IECA+ diurtico+ Digoxina. Su empleo en IC por disfuncin diastlica sintomtica es controvertido. ES: Cefalea, hipotensin, aumento de la frecuencia cardiaca. CI: Hipotensin (PAS<80), estenosis artica o mitral severas, miocardiopata hipertrfica, anemia grave, glaucoma, deshidratacin, hipertensin intracraneal. R: En la IC por disfuncin diastlica se deben utilizar con precaucin para no disminuir en exceso el volumen de llenado. Producen tolerancia. Precaucin en IR, IH, hipotensin.
MONONITRATO DE ISOSORBIDE 40-120 mg/24 h repartidos en 2-3 tomas dejando un intervalo de 9-12 h libre de frmaco. Lib. retardada: 40-60mg/24h. Tomar con alimentos.
VO
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INSUFICIENCIA CARDIACA
T
1.
RASTORNOS DE LA CIRCULACIN PERIFRICA ARTERIAL Y VENOSA

ENFERMEDAD ARTERIAL OBSTRUCTIVA CRNICA
La aterosclerosis es la causa ms comn de obstruccin arterial crnica. La claudicacin intermitente es una condicin relativamente benigna para el miembro afectado (el riesgo de progresin a formas graves de isquemia y necesidad de amputacin es menor a 1% al ao), pero implica un riesgo de mortalidad cardiovascular 2-3 veces superior a personas de su misma edad y sexo sin claudicacin intermitente. Por lo tanto, el tratamiento debe ir dirigido a: reducir las complicaciones cardiovasculares, aliviar los sntomas isqumicos y a prevenir la progresin de la oclusin vascular. Es fundamental el tratamiento de los factores de riesgo asociados: tabaco, diabetes, hiperlipemias e hipertensin. En cuanto a los frmacos comercializados para el tratamiento sintomtico, han mostrado mejoras poco relevantes de los mismos y, por el momento, no est demostrado que detengan la progresin de la enfermedad. Por otro lado, el ejercicio fsico regular y supervisado por personal entrenado ha mostrado que incrementa la distancia que el paciente es capaz de caminar sin experimentar dolor y reduce la mortalidad cardiovascular.
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
100-300 mg/24 h.
VA
VO
OBSERVACIONES
Mejora ligeramente los sntomas. I: Fundamentalmente para prevenir complicaciones cardiovasculares. El Clopidogrel o la Ticlopidina son tratamientos alternativos en pacientes en los que est contraindicada la utilizacin de cido acetilsaliclico. El beneficio clnico que se encuentra en los ensayos clnicos es muy marginal (puede aumentar la distancia que es capaz de caminar sin dolor en 20 m). Si no mejora clnicamente a las 8-12 semanas, suspender el tratamiento. Los comprimidos de liberacin gradual no se pueden fraccionar.
PENTOXIFILINA
Lib. gradual: 400 mg/8 h. Se pueden VO administrar 400 mg/12 h si aparecen efectos secundarios molestos. Administrar durante o inmediatamente despus de las comidas.
2.
HEMORROIDES
El tratamiento se basa en medidas higinico dietticas y posturales encaminadas a evitar estreimiento y/o diarrea. La aplicacin de pomadas anales sirve de poco, excepto para el tratamiento de procesos anales externos, tales como la tumefaccin anal y los trastornos cutneos perianales. En la mayora de los pacientes con hemorroides externas trombosadas la sintomatologa mejora con hielo local, modificando la consistencia de las heces, evitando una actividad excesiva o aplicndose baos de asiento.
PRINCIPIO ACTIVO
HIDROCORTISONA 1% FLUOCINOLONA 0,01%
DOSIS Y PAUTA
1-2 aplic/d. 2-3 aplic/d.
VA
TOP TOP
OBSERVACIONES
El tratamiento no debe exceder de 4 semanas para evitar atrofia cutnea. CI: Afecciones vricas en la zona, abscesos o fstulas anales.
3.
VARICES
No existe evidencia cientfica de la utilidad de los venoprotectores sistmicos ni de los antivaricosos tpicos. Valorar su utilizacin en determinados pacientes muy sintomticos. Actualmente, las nicas medidas que se han demostrado efectivas son: - MEDIDAS HIGINICO/PREVENTIVAS: caminar, evitar ortostatismo prolongado, evitar sobrepeso, utilizar medias de compresin elstica (Normal: varices sin edema. Media: varices con edema, postciruga, postescleroterapia. Fuerte: varices con edema importante, lceras recurrentes, secuelas postrombticas, linfedema reversible). - CIRUGA
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TRASTORNOS DE LA CIRCULACIN PERIFRICA ARTERIAL Y VENOSA
PATOLOGA
Cardiovascular
BIBLIOGRAFA
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BIBLIOGRAFA
PATOLOGA DERMATOLGICA
32
GENERALIDADES DERMATITIS DEL PAAL HERPES SIMPLE VARICELA-HERPES ZSTER MICOSIS CUTNEAS
32
33
34
36 36 37
Antimicticos tpicos Antimicticos sistmicos

39
MEDICAMENTOS EN DERMATOLOGA
39 39 40 41 43 45
Antibiticos y quimioterpicos excluidas las asociaciones con corticoides Antipruriginosos, incluidos anestsicos, antihistamnicos y otros Antispticos y desinfectantes excluidos apsitos Corticoides tpicos Emolientes y protectores Otros preparados dermatolgicos
GENERALIDADES
En el tratamiento tpico de las lesiones cutneas tiene particular importancia el vehculo de administracin, que debe elegirse en funcin del estado de la piel y la zona de aplicacin. Podemos diferenciar: - Lociones, soluciones: Presentan mayor contenido lquido en desinfeccin, limpieza de exudados, costras y lceras, as como para vehiculizar frmacos aplicados en cuero cabelludo. Apropiadas para zonas pilosas. - Geles: Son bases con alto contenido en agua en general que se liquan en contacto con la piel. Apropiados para zonas pilosas y cuero cabelludo. - Cremas: Con mayor contenido en grasa que las emulsiones, se recomiendan en procesos exudativos. Fcil absorcin. Son las indicadas en pliegues y manos. - Pomadas: Mayor poder oclusivo que las cremas .tiles para lesiones secas y crnicas. - Pastas: Polvo incorporado en una base, con propiedades protectoras y menos oclusivas que las anteriores. En general actan como secantes en zonas hmedas y pliegues.
ERMATITIS DEL PAAL
Tener siempre en cuenta las medidas higinicas generales: sequedad, evitar la acumulacin de la orina. Las pomadas recomendadas deben aplicarse siempre en capa fina despus de haber limpiado y secado la zona afectada.
PRINCIPIO ACTIVO
LANOLINA/ XIDO DE ZINC/ ACEITE DE ALMENDRAS (o PASTA LASSAR) CIDO SALICLICO/ XIDO DE ZINC/ VASELINA UREA ........................... 10% LANOLINA ..................... 5% GLICERINA ..................... 5% EMULSIN O/W .............. csp
DOSIS Y PAUTA
2-4 aplic/d.
VA
TOP
OBSERVACIONES
ES: Lesiones granulomatosas. CI: Hipersensibilidad. R: Retirarla dando masajes con vaselina o aceite. No financiado por el Sistema Nacional de Salud. CI: Hipersensibilidad. Frmulacin magistral.
2-4 aplic/d. Aplicar capa fina sobre zona afectada. 2 aplic/d.
TOP TOP
H
1.
ERPES SIMPLE
HERPES LABIAL
La aplicacin tpica de Aciclovir no ha demostrado ser eficaz en el herpes labial ni genital, en la reduccin del dolor, disminucin de la duracin de las lesiones, supresin de la propagacin ni de la reduccin del nmero de recidivas.
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
TOP
OBSERVACIONES
ES, CI: Alergia. Formulacin magistral.
SULFATO DE COBRE O ZINC AL 2-3 veces/d. 1 POR MIL Duracin: 7 das.
2.
HERPES OFTLMICO
DOSIS Y PAUTA
1 aplic 5 veces/d. Duracin: 7-10 das. 1 gota/2 h (mximo 9 gotas/d). Duracin: 10 das.
En conjuntivitis con sospecha de virus de herps simple estn contraindicados los corticoides.
PRINCIPIO ACTIVO
ACICLOVIR TRIFLURIDINA 1-2%
VA
TOP VO
OBSERVACIONES
ES: Sensacin de quemazn ocular, edema parpebral, prurito. CI: Alergia ES: Escozor, picor. CI: Alergia al compuesto.
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GENERALIDADES / DERMATITIS DEL PAAL / HERPES SIMPLE
V
1.
ARICELA-HERPES ZSTER
VARICELA
Grupos de riesgo de complicacin por el virus de la varicela Zoster: - Grandes fumadores: algunos estudios muestran que hasta un 50% desarrollan una neumona por el virus de la varicela Zoster. - Pacientes con enfermedades pulmonares crnicas: parece ser que puede exacerbar las patologas de base. - Personas inmunocomprometidas, ya sean por inmunodeficiencia adquirida o congnita o por frmacos inmunosupresores (citostticos, inmunosupresores, esteroides). Dosis de Prednisona de 2 mg/Kg/d o equivalente tradicionalmente se han considerado seguras, aunque recientemente hay datos que apuntan que incluso a estas dosis tan bajas pueden suponer un riesgo para el paciente. Por lo que aquellos pacientes que hayan recibido corticoides en los tres meses anteriores, independientemente de la dosis, se considera que tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones.
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
TOP VO
OBSERVACIONES
ES, CI: Alergia. Formulacin magistral. En pacientes inmunocompetentes no precisa tratamiento con Aciclovir. ES: Diarrea, nuseas, vmitos, nefro y neurotoxicidad, aumento de transaminasas. CI: Alergia. R: Ajuste posolgico en IR.
SULFATO DE COBRE O ZINC AL 2-3 veces/d. 1 POR MIL Duracin: 7 das. ACICLOVIR 200 mg 5 veces/d. Duracin: 7 das.
2.
ZSTER
DOSIS Y PAUTA
800 mg 5 veces/d. Duracin: 7 das. 1 g/ 8 h. Duracin: 7 das.
El herps zoster oftlmico y el herpes zster en pacientes mayores de 65 aos se tratarn con:
PRINCIPIO ACTIVO
ACICLOVIR VALACICLOVIR
VA
VO VO
OBSERVACIONES
ES: Diarrea, nuseas, vmitos, nefro y neurotoxicidad, aumento de transaminasas. CI: Alergia. R: Ajuste posolgico en IR. El tratamiento debe iniciarse antes de las 72 h de la aparicin de las lesiones.
La terapia antiviral disminuye la severidad y duracin de la enfermedad aguda y la posibilidad de acortar la duracin, y reduce el riesgo de neuralgia postherptica. La asociacin de corticoides al antivrico no reduce ni la duracin, ni los sntomas agudos, ni la neuralgia postherptica, e incluso puede predisponer a la diseminacin de las lesiones.
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VARICELA-HERPES ZSTER
M
1.
ICOSIS CUTNEAS
El tratamiento de eleccin en las micosis superficiales es tpico. Slo se recomienda la va oral en: - Onicomicosis, tinea capitis y tinea pedis hiperqueratsica. - Infecciones extensas que no responden a tratamiento tpico.
ANTIMICTICOS TPICOS
DOSIS Y PAUTA
2 aplic/d 3-4 semanas en crema, polvo o solucin.
PRINCIPIO ACTIVO
CLOTRIMAZOL 1%
VA
TOP
OBSERVACIONES
Indicaciones: - Dermatofitosis, candidiasis y otras dermatomicosis. R: Lavar y secar la zona antes de tratar. Presenta mayor tasa de irritacin de todos los imidazoles, sobre todo en mucosas. Indicaciones: - Dermatofitosis, candidiasis y otras dermatomicosis. - Dermatitis seborreica. R: Lavar y secar la zona antes de tratar. Dejar actuar durante 3-5 min antes de aclarar. Si utilizacin previa de corticoides dejar pasar 2 semanas. Indicaciones: - Dermatofitosis, candidiasis y otras dermatomicosis. R: Lavar y secar la zona antes de tratar. Indicaciones: - Dermatofitosis, candidiasis y otras dermatomicosis. - Alternativa en hipersensibilidad a imidazoles.
KETOCONAZOL 2%
1-2 aplic/d 3-4 semanas en crema gel o polvo. TOP En dermatitis seborreica 2 aplic/semana durante 2-4 semanas en champ.
MICONAZOL 2%
1-2 aplic/d 3-4 semanas en crema, gel o polvo. 2 aplic/d 3-4 semanas en crema, polvo o solucin.
TOP
CICLOPIROX OLAMINA 1%
TOP
PRINCIPIO ACTIVO
NISTATINA
DOSIS Y PAUTA
2 3 veces /d durante 1-2 semanas.
VA
TOP
OBSERVACIONES
Indicaciones: - Candidiasis cutnea y mucocutnea. R: Evitar curas oclusivas. Puede ocasionar sensibilizacin de la piel. Utilizar 2-3 das despus de remisin de los sntomas. Indicaciones: Onicomicosis cuando hay afectacin slo 1 2 uas y la matriz ungueal se encuentra libre de infeccin o en ancianos. ES: Dermatitis de contacto. Escozor periungual leve y pasajero. CI: Alergia. R: Antes de aplicarlo limar la ua para facilitar la accin del frmaco.
AMOROLFINA 5%
Onicomicosis manos: 1-2 aplic/ semana durante 6 meses en solucin. Onicomicosis manos: 1-2 aplic/ semana durante 9-12 meses en solucin.
TOP
2.
ANTIMICTICOS SISTMICOS
DOSIS Y PAUTA
250 mg /d. Onicomicosis: 6-12 semanas. Otras dermatofitosis: 2-6 semanas.
Realizar micocultivo antes de instaurar tratamiento en el caso de onicomicosis.
PRINCIPIO ACTIVO
TERBINAFINA
VA
VO
OBSERVACIONES
De eleccin en onicomicosis. I: Onicomicosis y dermatofitosis resistentes. No es activa frente a Cndida. ES: Se han descrito casos de fallo heptico grave (muerte y transplante heptico). Neutropenia severa reversible. CI: No recomendado en pacientes con enfermedad heptica activa y crnica con ClCR 50 mL/min. R: Monitorizar las enzimas hepticas y suspender el tratamiento si se evidencia fallo heptico.
36 / 37
MICOSIS CUTNEAS
PRINCIPIO ACTIVO
ITRACONAZOL
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
I : Reservar su uso a onicomicosis. ES: Se han descrito casos de fallo heptico grave (hepatotoxicidad). CI: No administrar en pacientes con alteraciones cardiacas, como ICC. R: Las dosis de la solucin oral y de las cpsulas no son intercambiables por diferente biodisponibilidad. Las cpsulas han de administrarse inmediatamente despus de las comidas para asegurar una mxima absorcin. La solucin se debe administrar con el estmago vaco. Monitorizar las enzimas hepticas y suspender el tratamiento si se evidencia fallo heptico. En pacientes cirrticos o con elevacin de enzimas hepticas, monitorizar las mismas. Interacciones: La administracin de Quinidina, Pimozide y Cisapride con Itraconazol est contraindicada por la aparicin de eventos cardiovasculares serios. Los anticidos disminuyen la absorcin del Itraconazol, administrarlo 2h despus.
TOP Dosis para cpsulas (ver observaciones). Onicomicosis manos: 200mg /12 h durante 1 semana al mes, dos meses seguidos. Onicomicosis pie: 200 mg /d 12 semanas 400mg /d durante 1 semana al mes 3 meses seguidos.
M
1.
EDICAMENTOS EN DERMATOLOGA
ANTIBITICOS Y QUIMIOTERPICOS TPICOS EXCLUIDAS LAS ASOCIACIONES CON CORTICOIDES 1.1. ANTIBITICOS TPICOS
DOSIS Y PAUTA
3 aplic/d durante 1 semana. 1 aplic/ 8 h.
Su uso rutinario no ha demostrado beneficios segn las revisiones bibliogrficas actuales.
PRINCIPIO ACTIVO
FUSDICO, CIDO MUPIROCINA SULFADIAZINA ARGNTICA
VA
TOP TOP
OBSERVACIONES
I: Infecciones cutneas por Staphylococcus aureus o Streptococcus grupo A (foliculitis, forunculosis e imptigo). I: Reservada para infeccin cutnea por S. aureus con intolerancia o fracaso con cido fusdico. I: Tratamiento y prevencin de infecciones por Pseudomonas aeruginosa en quemaduras de 2 y 3er grado. ES: Reacciones de sensibilizacin y aparicin de resistencias.
1-2 aplic/d en heridas poco contaminadas TOP hasta 6 aplic/d en heridas muy contaminadas.
1.2. QUIMIOTERPICOS TPICOS

PRINCIPIO ACTIVO
PODOFILOTOXINA
DOSIS Y PAUTA
1-2 aplic/12h durante 3 das como gel o solucin. Seguir 4 das de descanso y repetir hasta 4 ciclos si precisa.
VA
TOP
OBSERVACIONES
I: Condiloma acuminado (verruga venrea o genital). ES: Irritacin importante en piel sana. R: rea de condiloma debe ser menor de 10 cm por riesgo de toxicidad.
2.
ANTIPRURIGINOSOS, INCLUIDOS ANESTSICOS, ANTIHISTAMNICOS Y OTROS
El tratamiento del prurito es el de la enfermedad de base. Como norma general: hidratar correctamente la piel y si es necesario administrar un antihistamnico. Utilizar la va oral, ya que los preparados tpicos pueden producir hipersensibilidad y fotosensibilidad.
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MICOSIS CUTNEAS / MEDICAMENTOS EN DERMATOLOGA
3.
ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES EXLUIDOS APSITOS

DOSIS Y PAUTA
1-3 aplic/d. Crema al 0,5%-1% mximo 2 aplic/d.
PRINCIPIO ACTIVO
CLORHEXIDINA
VA
TOP
OBSERVACIONES
Indicaciones: - Antisptico de quemaduras leves. - Desinfeccin de piel en preoperatorio. De eleccin en quemaduras. Se inactiva con corcho y suero fisiolgico. Las diluciones ms adecuadas son al 0,05% con agua destilada. Desecharse al cabo de 1 semana. No aplicar en ojos ni odos. Indicaciones: - Antisptico para zonas de puncin, heridas y quemaduras superficiales. - Dermatitis bacterianas y fngicas. - lceras por presin grado I y vasculares. R: No usar en grandes heridas o lceras abiertas (retrasa la cicatrizacin). Interaccin con derivados mercuriales y con hidrgeno. Inactiva desbridante enzimtico como colagenasa por tratarse de un metal pesado. Evitar en alteraciones tiroideas y cuando se emplee Litio. Evitar contacto con mucosas y odos. Indicaciones: - Astringente. - Antitranspirante. - Antisptico leve. - Herpes. Frmula magistral financiada por el Sistema Nacional de Salud.
POVIDONA YODADA
Solucin: 1-3 aplic/d cubriendo posteriormente la zona.
TOP
SULFATO DE COBRE O ZINC AL Herpes labial: 2-3 aplic/d durante 1 semana. TOP 1 POR MIL
4.
CORTICOIDES TPICOS
La potencia va a depender de varios factores: - Caractersticas de la molcula: Doble esterificacin (Prednicarbato) y la insercin de un halgeno originan mayor potencia, siendo los fluorados los ms potentes y atrofognicos que los halogenados no fluorados. - Concentracin del principio activo. - Frmula galnica y lugar de aplicacin. Los corticoides tpicos estn contraindicados en infecciones, parasitosis y lceras. No se recomienda el uso de corticoides en zonas prximas a los ojos. Tampoco se recomiendan los de potencia moderada-alta en cara. Se recomienda usar regmenes intermitentes durante cortos espacios de tiempo. Los tratamientos prolongados deben suprimirse de forma gradual.
4.1. UTILIZACIN DE CORTICOIDES EN FUNCIN DE LA FRMULA GALNICA

FRMULA GALNICA
UNGENTOS Y POMADAS CREMAS GELES, SOLUCIONES EN AEROSOL, LOCIONES, EMULSIONES Y ESPUMAS
UTILIZACIN RECOMENDADA
- Lesiones secas y escamosas. De eleccin en el anciano. - Lesiones hmedas y reas de intertrigo. - reas pilosas.
4.2. CORTICOIDES TPICOS CLASIFICADOS POR POTENCIA

BAJA
Hidrocortisona acetato 1-2,5%.
MODERADA
Fluocinolona acetnido 0,01%. Clobetasona butirato 0,05%.
ALTA
Betametasona valerato 0,1%. Betametasona dipropionato 0,05%. Mometasona furoato 0,1%. Prednicarbato propionato 0,25%. Fluocinolona 0,025%.
MUY ALTA*
Clobetasol propionato 0,05%. Diflucortona valerato 0,3%. Fluocinolona acetnido 0,2%.
(*) Corticoides tpicos con potencia 50 veces superior a la hidrocortisona al 1%. Uso evaluado por especialista en dermatologa.
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4.3. INDICACIONES SEGN LA POTENCIA

BAJA
- Dermatitis atpica. - Dermatitis irritativa de contacto. - Eczemas no ulcerados. - Intertrigo no infeccioso.
MODERADA
- Dermatitis alrgica de contacto. - Quemaduras localizadas de 1 y 2 grado. - Reacciones alrgicas a picaduras de insectos artrpodos. - Dermatitis irritativa de contacto. - Eczemas no ulcerados.
ALTA
- Liquen plano. - Liquen simple crnico. - Psoriasis en placas.
MUY ALTA
- Liquen plano hipertrfico. - Liquen simple crnico. - Psoriasis palmoplantar y ungueal. - Dermatitis crnica de manos.
Debe elegirse el corticoide de menor potencia que proporcione una respuesta adecuada.
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
TOP
OBSERVACIONES
ES: Atrofia cutnea, telangectasias, estras drmicas, hipertricosis, acn rosacea, hipopigmentacin, fragilidad cutnea, sobreinfeccin, glaucoma, cataratas. Efecto rebote, taquifilaxia, dermatitis de contacto. CI: Alergia a excipientes, infecciones activas. R: En regiones de piel fina (prpados, escroto) deben usarse corticoides de baja potencia o media durante intervalos cortos de tiempo, as como en zonas intertriginosas. Ver Coticoides de potencia baja.
CORTICOIDE DE POTENCIA BAJA HIDROCORTISONA, ACETATO 2-4 aplic/d. 1-2,5%
CORTICOIDE DE POTENCIA MODERADA CLOBETASONA, BUTIRATO 1-3 aplic/d. 0,05% FLUOCINOLONA, ACETNIDO 0,01% 3 aplic/d. En cura oclusiva 1aplic/d.
TOP TOP
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
TOP TOP TOP TOP
OBSERVACIONES
Ver Corticoides de potencia baja.
CORTICOIDE DE POTENCIA ALTA BETAMETASONA, 2-3 aplic/d. DIPROPIONATO 0,05% En cura oclusiva 1 aplic/d. BETAMETASONA, VALERATO 0,1% MOMETASONA, FUROATO 0,1% 2 aplic/d. En cura oclusiva 1 aplic/d. 1 aplic/d.
PREDNICARBATO, PROPIONATO 1-2 aplic/d 0,25% Duracin mxima: 4 semanas. CORTICOIDE DE POTENCIA MUY ALTA CLOBETASOL, PROPIONATO 1-2 aplic/d. 0,05% DIFLUCORTOLONA, VALERATO 2 aplic/d. 0,3% FLUOCINOLONA, ACETNIDO 0,2% 2-3 aplic/d.
TOP TOP TOP
Ver corticoides de potencia baja.
CORTICOIDES TPICOS ASOCIADOS A ANTIBITICOS O ANTIMICTICOS No se aconsejan estas asociaciones. Es preferible determinar si la dermatosis est contaminada e iniciar tratamiento etiolgico.
5.
EMOLIENTES Y PROTECTORES
Los emolientes aumentan el grado de hidratacin cutnea proporcionando suavidad a la piel. Los protectores disminuyen la humedad local y proporcionan proteccin mecnica contra el roce, principalmente en zonas de pliegues. No utilizar en lesiones inflamatorias hmedas.
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PRINCIPIO ACTIVO
ACEITES, EMULSIONES
DOSIS Y PAUTA
Aplicar capa fina sobre zona afectada.
VA
TOP
OBSERVACIONES
Indicaciones: - Xerosis. - Ictiosis. - Dermatitis atpica. - Psoriasis. - Esclerodermia. - Prurito. - Atrofia cutnea por esteroides tpicos. No financiado por el Sistema Nacional de Salud. El aceite ayuda a retirarla. I: Ver cido saliccilo/ xido de Zinc/ Vaselina. No financiado por el Sistema Nacional de Salud. Indicaciones: - Afecciones irritativas de la piel (dermatitis del paal, intrtrigo, quemaduras de primer grado). - Prevencin de maceraciones. - Psoriasis. No financiado por el Sistema Nacional de Salud. Indicaciones: Ver Aceites, emulsiones. ES: Puede producir dermatitis irritativa, irritacin y prurito. Indicaciones: Ver Aceites, emulsiones. Indicaciones: - Xerosis. - Prurito. - Intrtrigo paal.
LANOLINA/ XIDO DE ZINC/ ACEITE DE ALMENDRAS (o PASTA LASSAR) CIDO SALICLICO/ XIDO DE ZINC/ VASELINA
1-2 aplic/d.
TOP
Aplicar capa fina sobre zona afectada.
TOP
UREA (emulsiones) VASELINA LQUIDA (o PARAFINA) Cremas ricas en grasas (tipo NIVEA caja azul)
Aplicar capa fina sobre zona afectada. Aplicar capa fina sobre zona afectada.
TOP TOP TOP
6.
OTROS PREPARADOS DERMATOLGICOS 6.1. CALLICIDAS Y ANTIVERRUGAS

DOSIS Y PAUTA
1 gota/d hasta desaparicin de callo o verruga.
PRINCIPIO ACTIVO
CIDO SALICLICO 16% / CIDO LCTICO 16%
VA
TOP
OBSERVACIONES
Indicaciones: - Verrugas si no disponibilidad de crioterapia. - Eliminacin de callos. R: Limar zona previamente a aplicacin. Aplicar con esptula y dejar secar. Cubrir despus con esparadrapo. Proteger con crema la piel sana.
6.2. CHAMPUS MEDICINALES Y PREPARADOS ANTISEBORREICOS

PRINCIPIO ACTIVO
SULFURO DE SELENIO
DOSIS Y PAUTA
1 aplic/ d, dejar 10 min y lavar posteriormente.
VA
TOP
OBSERVACIONES
Indicaciones: - Pitiriasis versicolor. - Dermatitis seborreica. ES: Decoloracin de pelo teido por aclarado insuficiente. R: Evitar contacto con mucosas y ojos. Indicaciones: - Dermatitis seborreica. - Pitiriasis capitis (caspa). Indicaciones: - Dermatitis seborreica. - Pitiriasis versicolor. - Pitiriasis capitis.
KETOCONAZOL
En gel: 2 veces /semana, durante 2-6 semanas.
TOP
SERTACONAZOL
En gel: 2 aplic/semana, durante 2-4 semanas. TOP
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PATOLOGA
Dermatolgica
BIBLIOGRAFA
1. Ashcroft DM, Li Wan Po A, Griffits CEM.Therapeutic strategies for psoriasis. J Clin Pharm Ther 2000; 25:1-10. 2. Beers MH, Berkow R. The Merk Manual of Geriatrics. 3 ed. London: Harcourt Editorial; 2001. p 1231-1261. 3. Casamada N, Ibaz N, Rueda JE. Gua prctica de la utilizacin de antispticos en el cuidado de heridas dnde? cundo? por qu?. Barcelona: Lab Salvat, 2002. 4. Kaminer Ms, Glichrest BA. Aging of the skin. En: Hazzard, Bierman Blass. Principles of geriatric Medicine and Gerontology. 3 ed. New York: Mc Graw Hill; 1994. p 411-429. 5. Kurwa HA, Marks R. Skin Disorders. En:Pathy J. Principles and practice of geriatric Medicine. 3 ed. Chichester England: Wiley Editorial; 1998. p 1353-1373. 6. Litz JZ, PawlakWA JR. Drug reference Manual. New York: Partenon Editorial 1999. 7. Stewart DG, Lewis HM. Vitamin D analogues and psoriasis. J Clin Pharm Ter 1996; 21:143-148. 8. Torra I Bou JE, Soldevilla JJ, Rueda J. El descubrimiento de heridas crnicas (III). Mon Enf 2001;4:2-4. 9. Wilkins EG, Leen CL, McKendrick MW, Carrington D. Management of chickenpox in the adult. A review prepared for the UK Advisory Group on Chickenpox on behalf of the British Society for the Study of Infection. J Infect 1998;36 Suppl 1:49-58.
46 / 47
BIBLIOGRAFA
PATOLOGA DIGESTIVA
50
AFTAS BUCALES MICOSIS ORAL CICATRIZACIN ULCUS PPTICO NO ASOCIADO A HELICOBACTER PYLORI DISPEPSIA FUNCIONAL ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO ENFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA A HELYCOBACTER PYLORI ENFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA AL EMPLEO DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CLICO BILIAR DIARREA AGUDA DIARREA POR CHLOSTRIDIUM DIFFICILE ESTREIMIENTO SNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE VMITOS
50
51
52
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59
60
62
63
FTAS BUCALES
Las lceras bucales evolucionan de forma natural hacia la curacin. En el caso de lceras secundarias, es necesario identificar la etiologa y tratar adecuadamente. Como primera medida, es recomendable realizar enjuagues con antispticos locales: Povidona yodada en solucin de 7,5-10% diluida en medio vaso de agua cada 12 h, para gargarismos o enjuagues de boca. La Clorhexidina reduce el periodo de curacin. No se puede utilizar de forma crnica.
PRINCIPIO ACTIVO
CARBENOXOLONA HIDROCORTISONA + BENZALCONIO CLORURO
DOSIS Y PAUTA
Aplicar gasa impregnada al acostarse y tras las comidas. 2-3 toques al da sobre la zona afectada.
VA
TOP TOP
OBSERVACIONES
ES: Coloracin parda en dientes y empastes. Utilizar en casos leves y moderados. R: Casos muy sintomticos de causa inflamatoria.
ICOSIS ORAL
DOSIS Y PAUTA
100 mg/ 6h.
PRINCIPIO ACTIVO
MICONAZOL
VA
VO
OBSERVACIONES
ES: Nuseas. Diarrea en periodos prolongados. R: Mantener el gel en la boca el mayor tiempo posible antes de ingerirlo. ES: Diarrea y dolores gastrointestinales a grandes dosis. R: Administrar tras las comidas y previa higiene bucal. Mantener la suspensin varios minutos en la boca y posteriormente tragar. Limpiar la prtesis dental para eliminar fuente de infeccin. Mantener hasta 48 h tras desaparecer los sntomas.
NISTATINA
2,5-5 mL/6-8 h, solucin 100.000 U/mL
VO
En ancianos altamente deteriorados que no colaboren en la realizacin de estos tratamientos, se debe valorar el uso de Fluconazol 50 mg/24 h durante 7 das.
ICATRIZACIN ULCUS PPTICO NO ASOCIADO A HELYCOBACTER PYLORI
Muy importante la instauracin de medidas como la supresin del hbito tabquico. En el caso de lcera gstrica es imprescindible la realizacin de endoscopia para confirmar la curacin.
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
ANTAGONISTAS H2 La Cimetidina est contraindicada en personas polimedicadas y aumenta la vida media de muchos medicamentos. FAMOTIDINA RANITIDINA 40 mg/24 h al acostarse 20 mg/12 h. Duracin: 4-6 semanas. 300 mg/24 h al acostarse 150 mg/12 h. Duracin: 4-6 semanas. VO VO Ver Reflujo gastroesofgico. Ver Reflujo gastroesofgico.
PROTECTORES DE LA MUCOSA SUCRALFATO 1g 1-2 h antes de las comidas y al acostarse. VO Duracin: 4-8 semanas .
ES: Estreimiento, sequedad de boca, vrtigo, erupciones cutneas. R: Diluir en medio vaso de agua. Evitar tratamientos prolongados en pacientes con IR. pues puede empeorar la osteoporosis y la osteomalacia. Puede disminuir la absorcin de Captopril, Digoxina, Sales de hierro, Ketoconazol, Quinolonas y Ranitidina. Separar la administracin 2-3 h. Ver Reflujo gastroesofgico. R: En caso de lcera refractaria a Anti-H2.
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES OMEPRAZOL 20 mg/24 h. Duracin: 4-8 semanas.
VO
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AFTAS BUCALES / MICOSIS ORAL / CICATRIZACIN ULCUS PPTICO NO ASOCIADO A HELYCOBACTER PYLORI
ISPEPSIA FUNCIONAL
La dispepsia se define como cualquier dolor o molestia localizado en la parte central de la mitad superior del abdomen. Los sntomas caractersticos que pueden acompaar al dolor son: sensacin de plenitud en la zona superior, distensin, saciedad precoz, eructos, nuseas y/o vmitos. Los sntomas pueden ser continuos o intermitentes y de duracin mnima de 12 semanas, de manera consecutiva, en los ltimos 12 meses, sin que las exploraciones diagnsticas objetiven lesin orgnica.
PRINCIPIO ACTIVO
ANTICIDOS ALMAGATO MAGALDRATO
DOSIS Y PAUTA
1-1,5 g 1 h despus de las comidas y al acostarse.
VA
VO
OBSERVACIONES
ES: Riesgo de hipermagnesemia en IR. Estreimiento o diarrea. R: Interfieren en la absorcin de diversos frmacos (en especial, Digoxina, Antihistamnicos H1, Tetraciclinas, Isoniazida, Quinolonas y Sales de hierro), por lo que deben administrarse separados de estos frmacos al menos 2-3 h. Evitar tratamientos prolongados en pacientes con IR, pues el in aluminio puede acumularse y puede empeorar la osteoporosis y la osteomalacia. ES: Excepcionalmente reacciones extrapiramidales. R: Precaucin en IR. ES: Somnolencia, reacciones extrapiramidales. CI: Obstruccin, perforacin gstrica, feocromocitoma, disquinesias tardas. R: Precaucin por su accin central. Evitar dosis altas y tratamientos prolongados. Disminuir dosis en IR. Puede reducir la absorcin de Digoxina y aumentar el extrapiramidalismo de Fenotiazinas y el efecto de Levodopa. Utilizar slo cuando hayan fracasado otras alternativas teraputicas, debido a su potencial arritmognico. No efecto antiemtico. ES: Diarrea, calambres abdominales. CI: Hemorragia y/o perforacin gastrointestinal. En pacientes tratados con frmacos que prolongan el intervalo QT (Antidepresivos tricclicos, Fenotiazinas, Astemizol...) o potentes inhibidores enzimticos (Ketoconazol, Macrlidos, Inhibidores de proteasa) y situaciones clnicas que predispongan a arritmias. R: Reducir dosis en IH grave. Puede aumentar el efecto de Anticoagulantes orales. Controlar el tiempo de protrombina.
400-800 mg 1 h tras comidas y al acostarse. VO
PROCINTICOS DOMPERIDONA METOCLOPRAMIDA 10-20 mg, 10-15 min antes de las comidas. 60 mg / 8 h. 10 mg 30 min. antes de las comidas. VO VR VO
CISAPRIDA (DH)
Dosis inicio: 5 mg 15-20 min antes de cada comida. Dosis mantenimiento: 10 mg 3 veces al da. Dosis mxima: 40 mg/d.
VO
E
Grado 0 Grado I Grado II Grado III
NFERMEDAD POR REFLUJO GATROESOFGICO
Tener en cuenta medidas higinico-posturales, elevar la cabecera de la cama, no acostarse hasta 2 h tras ingesta, no utilizar ropa apretada. - En pacientes con estudio endoscpico en el que se observa esofagitis, instauraremos tratamiento segn la lesin: No lesin. Eritema / erosiones aisladas. Erosiones confluyentes 2 pliegues. Erosiones circunferenciales. Estenosis, lceras. Barret. Anticidos y / o procinticos. Anticidos y / o procinticos Anti-H2. Anti-H2 u Omeprazol. Omeprazol 20 mg/d. Omeprazol 40 mg/d. Dilataciones, ciruga. Omeprazol 40-60 mg/d. Ciruga.
Grado IV Grado V
- Recomendaciones de tratamiento, segn sintomatologa: Sntomas leves y poco frecuentes. Sntomas moderados o frecuentes. Tratamiento a largo plazo. Empezar con anticidos a demanda. Si no ceden, Anti-H2 o IBP (Omeprazol). Inhibidores de la bomba de protones (de eleccin Omeprazol), a dosis estndar, durante 4 semanas. Si no existe mejora se puede aumentar la dosis al doble y continuar el tratamiento durante otras 4-8 semanas. Si presenta recadas frecuentes o recae al poco tiempo de interrumpir el tratamiento, se debe administrar tratamiento de mantenimiento con Omeprazol a la dosis ms baja que mantenga controlados los sntomas.
En los pacientes con esofagitis grave (lceras o estenosis), para el tratamiento de mantenimiento se suele necesitar la misma dosis de Omeprazol que es necesaria para conseguir la curacin.
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DISPEPSIA FUNCIONAL / ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO
PRINCIPIO ACTIVO
ANTICIDOS ALMAGATO MAGALDRATO PROCINTICOS DOMPERIDONA METOCLOPRAMIDA
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
Ver Dispepsia.
Ver Dispepsia.
CISAPRIDA (DH) ANTAGONISTAS H2 Duracin 8 semanas, no est establecida su eficacia en periodos superiores. FAMOTIDINA RANITIDINA 40 mg/24 h al acostarse 20 mg/12 h. Duracin: 4-6 semanas. 300 mg/24 h al acostarse 150 mg/12 h. Duracin: 4-6 semanas. VO VO ES: Cefalea, nuseas, mareos, diarrea, estreimiento R: Precaucin en IH e IR avanzado. Los anticidos pueden disminuir su biodisponibilidad. Pueden reducir la absorcin de Ketoconazol. Produce menor nmero de interacciones medicamentosas que el resto de Anti-H2, por lo que est indicada en pacientes polimedicados.
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Administracin limitada, la inhibicin de secrecin cida da lugar a hipergastrinemia, y por tanto a carcinognesis. Respecto a los IBP existentes como alternativas al Omeprazol (Pantoprazol, Rabeprazol, Lansoprazol, Esomeprazol), la mayora de los estudios comparativos concluyen que tanto la eficacia clnica, como la frecuencia de interacciones de todos ellos son similares. Aunque los estudio in vitro muestran que podra existir interaccin entre Acenocumarol y Omeprazol, los estudios que se han realizado en humanos demuestran que esta interaccin es clnicamente no significativa. Tanto la FDA como la EMEA recomiendan que son necesarios estudios en humanos para estimar la importancia clnica de esta interaccin. Reevaluar peridicamente su indicacin. OMEPRAZOL Dosis habitual: 20 mg/ 24 h durante 4 semanas y en casos severos o resistentes 40 mg/24 h otras 4 semanas. VO ES: Cefaleas, nuseas, diarrea. En casos aislados: mareos, parestesias, vrtigos, mialgias, fotosensibilidad. R: En caso de lcera refractaria a Anti-H2. Administrar en ancianos cuyos sntomas recurren precoz y frecuentemente. Puede aumentar el efecto de Digoxina, Benzodiazepinas y Fenitona. Disminuye la absorcin del Ketoconazol. Respecto a los anticoagulantes recomendamos monitorizar la coagulabilidad sangunea y los niveles de anticoagulantes, ya que puede ser necesario un reajuste posolgico.
NFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA A HELYCOBACTER PYLORI
En el 95% de los casos con ulcus duodenal (80% en el caso de ulcus gstrico) existe infeccin por Helicobacter pylori, pero tan slo un 20% de las personas con Helicobacter pylori tendrn un ulcus. En todo paciente con diagnstico de ulcus asociado al de infeccin por Helicobacter pylori est indicada la terapia erradicadora antibitica. Ante la gran incidencia de efectos adversos no parece justificable tratar con la triple terapia a una persona con sintomatologa sugestiva de ulcus, pero sin diagnstico de ulcus ni de infeccin por Helicobacter pylori. Tampoco se recomienda el tratamiento antibitico en personas infectadas que no presentan lcera pptica. Es imprescindible la realizacin de endoscopia en la lcera gstrica para confirmar la curacin. Valorar la posibilidad de realizar un test del aliento con Urea para confirmar la curacin de la infeccin en sustitucin de la endoscopia. En todo tratamiento de erradicacin es fundamental verificar el cumplimiento del paciente, pues es uno de los factores ms importantes para obtener el resultado deseado.
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
VO VO
OBSERVACIONES
Ver Reflujo gastroesofgico. R: En caso de lcera refractaria a Anti-H2. ES: Erupciones exantemticas, intolerancia digestiva. CI: Hipersensibilidad. R: Ajustar pauta en pacientes con IR grave. Alopurinol puede aumentar la toxicidad de Amoxicilina. ES: Sequedad de boca, nuseas, anorexia. R: Precaucin en pacientes con historia de discrasias sanguneas e IH. Administrar con las comidas. Puede aumentar el efecto de Ciclosporina, Teofilina y Carbamazepina.
TRIPLE TERAPIA: ERRADICACION 90% OMEPRAZOL 20 mg/12 h. Duracin: 7 das. AMOXICILINA 1 g/12 h. Duracin: 7 das.
CLARITROMICINA
500 mg/12 h. Duracin: 7 das.
VO
Existen otras terapias triples alternativas: - Omeprazol+ Amoxicilina+ Metronidazol. - Omeprazol + Metronidazol + Claritromicina. - Ranitidina-Bismuto + Amoxicilina + Claritromicina.
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ENFERMEDAD POR REFLUJO GATROESOFGICO / ENFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA A HELYCOBACTER PYLORI
E
1.
NFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA AL EMPLEO DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

PREVENCIN
- Antes de realizar prevencin activa, deberemos valorar la necesidad de prescribir un Antiinflamatorio no esteroideo (AINE), utilizando previamente, si es posible Paracetamol como analgsico. - Si es imprescindible su uso, seleccionar los menos gastrolesivos y con mayor experiencia clnica como Ibuprofeno o Diclofenaco, y a la dosis ms baja posible y durante el menor tiempo posible. - Nunca asociar dos AINE puesto que los efectos adversos son aditivos. - La combinacin de un AINE y bajas dosis de cido acetilsalictlico se puede asociar a un incremento en el riesgo de lesiones gastrointestinales, por lo que debe usarse slo en caso absolutamente necesario. - En un estudio de cohortes, Clopidogrel incrementa de forma significativa el sangrado gastrointestinal en pacientes de alto riesgo (con antecedentes de lcera pptica). - La asociacin de cido acetilsaliclico a dosis antiagregantes (75 mg/d) con Clopidogrel en pacientes de alto riesgo con accidente isqumico reciente o ataque isqumico transitorio incrementa el riesgo de sangrado sin aumentar el beneficio en la reduccin de eventos vasculares. - Los sntomas disppticos no son criterio para realizar profilaxis, siendo suficiente un tratamiento sintomtico con anticidos. La profilaxis est indicada en todos los pacientes mayores de 65 aos, especialmente si: - Antecedentes de enfermedad ulcerosa o hemorragia gastrointestinal. - Antecedentes de complicaciones con AINE. - Enfermedad crnica severa (EPOC, diabetes). - AINES a altas dosis o tratamiento concomitante con corticoides o anticoagulantes. La Ranitidina no tiene caractersticas gastroprotectoras. A pesar de que el Misoprostol es el nico que ha demostrado reducir la incidencia de complicaciones a dosis de 800 mg 4 veces al da, debido a sus efectos secundarios (dolor abdominal, diarrea) no se considera de primera eleccin.
PRINCIPIO ACTIVO
OMEPRAZOL
DOSIS Y PAUTA
20 mg/d.
VA
VO
OBSERVACIONES
Ver Cicatrizacin de ulcus pptico no asociada a Helycobacter pylori.
LICO BILIAR
El tratamiento de eleccin en las crisis consiste en la administracin de Butilescopolamina o Metamizol por va IV o IM. Puede asociarse a Diclofenaco 75 mg IM; se puede repetir la dosis cada 8 horas. El tratamiento puede continuar posteriormente con Butilescoplamina o Metamizol oral cada 8 horas.
PRINCIPIO ACTIVO
BUTILESCOPOLAMINA
DOSIS Y PAUTA
20-40 mg IM o IV lenta, repetir cada 20 min hasta dosis mxima de 100 mg. 10-20 mg/ 6-8 h. 10 mg/ 6h.
VA
IM / IV VO VR
OBSERVACIONES
ES: Posible aparicin de efectos anticolinrgicos. CI: Glaucoma agudo, hipertrofia prosttica, taquicardia, obstruccin ploro-duodenal, megacolon. R: Precaucin en IC, IR, hipertiroidismo. Ejerce efecto aditivo con: Anticolinrgicos, Fenotiazinas, Antiparkinsonianos, Antidepresivos tricclicos y Antihistamnicos H1. Junto con Sales de potasio incrementa el riesgo de lesin gastrointestinal. R: Administrar las ampollas lentamente para evitar hipotensin. ES: Alteraciones cutneas, trastornos GI, a dosis altas disminucin de la agregacin plaquetaria. CI: lcera gastroduodenal, IH o IR grave. R: Precaucin en pacientes con historial de IC, trastornos hemorrgicos.
METAMIZOL (DIPIRONA) DICLOFENACO
2-2,5 g dosis nica. 500-575 mg/8 h. 75 mg/d.
IM / IV VO IM
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ENFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA AL EMPLEO DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS / CLICO BILIAR
D
1.
IARREA AGUDA
En el anciano es importante descartar fecalomas mediante tacto rectal y revisar tratamiento farmacolgico que pueden desencadenarla (antibiticos, laxantes, suplementos dietticos hiperosmolares). Si existe el antecedente de tratamiento con antibiticos pensar siempre en colitis pseudomembranosa. Los antidiarreicos y agonistas opioides no estn indicados en el anciano porque al retrasar la expulsin de material infeccioso o inflamatorio puede dar cuadros de leo paraltico y megacolon txico.
TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN
El preparado de eleccin es la Limonada alcalina. Se prepara con el zumo de dos limones, aadir agua hasta completar un litro, una punta de cuchillo de sal, otra de bicarbonato y 40 g de azcar (2 cucharadas soperas de azcar). Ver ANEXO Hidratacin va subcutnea.
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
CI: Anuria u oliguria prolongada, leo paraltico, obstruccin intestinal, vmitos de repeticin, IR, IC.
SRO (Solucin de rehidratacin 1 sob en 1L de agua. VO oral): 10-15mL/Kg/h, durante 6 h y segn perdidas. Sodio: 90 mEq/l, Cloro: Dosis mxima: 1 L/h durante 6 h. 80 mEq/l, Potasio: 20 mEq/l, Bicarbonato: 30 mEq/l y Glucosa 20 g (110 mmol/l). SRO (Solucin de rehidratacin oral): Sodio 50 mEq/l, Cloro: 40 mEq/l, Potasio 20 mEq/l, Bicarbonato 30 mEq/l y Glucosa 20 g (110 mmol/l).
IARREA POR CHLOSTRIDIUM DIFFICILE
Se diagnostica por la presencia del antgeno y toxina en heces. Los antibiticos implicados con mayor frecuencia son: Clindamicina, Ampicilina y Cefalosporinas. Otros pueden ser: Penicilina, Eritromicina, Sulfametoxazol/Trimetropin, Cloranfenicol, Tetraciclinas y Quinolonas.
PRINCIPIO ACTIVO
METRONIDAZOL
DOSIS Y PAUTA
250 mg/ 8 h. Dosis mxima 4 g. Duracin: 10 das.
VA
VO
OBSERVACIONES
ES: Nuseas, anorexia, alteraciones del gusto, erupciones exantemticas, cefalea. R: Precaucin en IH y en pacientes con antecedentes de discrasias sanguneas. ES: Alteraciones digestivas, ototoxicidad (en pacientes con sordera previa tras administracin de dosis intravenosas altas). CI: Hipersensibilidad a Vancomicina. R: Pacientes con alteraciones gastrointestinales inflamatorias pueden absorber cantidades significativas del medicamento y presentar reacciones adversas como las observadas tras la administracin parenteral. Su uso prolongado puede causar crecimiento adicional de organismos no susceptibles. En pacientes con alteraciones renales o que estn recibiendo terapia concomitante con Aminoglucsidos, se debe monitorizar la funcin renal. El efecto de Vancomicina puede se antagonizado con la administracin de Colestiramina. R: Recolonizacin flora intestinal tras antibioterapia. R: Puede disminuir el efecto de anticoagulantes orales, Digoxina, Tiazidas y Vancomicina, separar la administracin todo lo posible.
VANCOMICINA
250 mg/ 6 h. Duracin: 10 das.
VO
SCCHAROMYCES BOULARDI COLESTIRAMINA
2 cap/ 8h. Dosis mantenimiento: 1 cap/ 12h. 4 g/ 8 h.
VO VO
Las recidivas son frecuentes. Si despus de 1 ciclo con cualquiera de los 2 antibiticos se produce una recidiva, intentar ciclos de 3 semanas. Se pueden asociar Lactobacillus para reponer flora y/o Colestiramina para quelar la toxina.
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DIARREA AGUDA / DIARREA POR CHLOSTRIDIUM DIFFICILE
STREIMIENTO
En primer lugar, debemos determinar la causa del mismo y recomendar modificaciones de los hbitos higinico-dietticos (aumentar la ingesta de fibra, lquidos y ejercicio). Una utilizacin inadecuada de los laxantes puede producir una prdida importante electroltica.
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
ES: Flatulencia, distensin abdominal al inicio del tratamiento (se puede minimizar comenzando con dosis bajas 3,5 g/d y subir semanalmente). CI: Obstruccin intestinal, atona colnica, disfagia. Pacientes inmovilizados y una ingesta de lquidos no adecuada. R: Puede dificultar la absorcin de Calcio, Hierro, Anticoagulantes orales, Salicilatos. ES: Nuseas, distensin abdominal. Suspender si aparecen episodios intensos de flatulencia, nuseas o dolor epigstrico. CI: Obstruccin intestinal, galactosemia, intolerancia a la lactosa. R: No administrar dosis elevadas (>45 mL/d) de Lactulosa en diabticos. Realizar frecuentes determinaciones analticas de electrolitos. El Lactitol es de eleccin en diabetes o predisposicin a la misma. ES: Dolor clico abdominal y nuseas. CI: Abdomen agudo, apendicitis, dolor abdominal de origen desconocido, trastornos electrolticos. R: No asociar con otros medicamentos, distanciar su toma al menos 2 h. No asociar con glucsidos cardiacos. No utilizar nunca como primera eleccin.
LAXANTES DE VOLUMEN O INCREMENTADORES DEL BOLO INTESTINAL PLANTAGO OVATA 3,5 -7 g por la maana en ayunas. En caso VO necesario tomar 3,5 g ms despus de la cena o al acostarse.
LAXANTES OSMTICOS LACTULOSA LACTITOL
20 g e ir reduciendo la dosis. 10-20 g/d Estreimientos crnicos. Dosis mantenimiento:10 g/d.
VO VO
LAXANTES ESTIMULANTES SENSIDOS A Y B
1-3 gg/d (12-36 mg) 8-32 gotas (12-48 mg).
VO
PRINCIPIO ACTIVO
LAXANTES VIA RECTAL SODIO, FOSFATO
DOSIS Y PAUTA
enema 140 240 ml/d.
VA
VR
OBSERVACIONES
CI: IR. R: Slo usar como medicacin de rescate si no se ha producido defecacin en los dos das previos (pese al tratamiento). Lubricar el aplicador con vaselina. R: Utilizar slo en estreimientos puntuales. Humedecer con agua fra 30 seg. Accin en 15-30 min. CI: Crisis hemorroidal aguda, colitis hemorrgica. R: Situaciones en las que la defecacin puede resultar especialmente dolorosa (hemorroides, etc).
GLICEROL LAURILSULFATO SDICO + SODIO ACETATO CITRATO
1 sup/d. 1 canuleta/d.
VR VR
Los laxantes lubricantes (Aceite de parafina, Parafina liquida), disminuyen la absorcin de agua en colon y facilitan el paso de las heces. Dentro de los efectos secundarios pueden alterar la absorcin de sustancias liposolubles esenciales como vit A, D, E, K y provocar neumona lipdica por aspiracin. Debe evitarse su uso en pacientes con riesgo de aspiracin (ACVA, demencia) y que no debe emplearse de forma crnica para el control del estreimiento. Pacientes en tratamiento terminal ver captulo Cuidados paliativos en el paciente terminal.
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ESTREIMIENTO
NDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
No existe tratamiento estndar pero puede utilizarse tratamiento sintomtico cuando aparezca. La Butilescopolamina aunque es comnmente prescrito en el sndrome del intestino irritale no ha demostrado ser efectivo en distintos metaanlisis.
PRINCIPIO ACTIVO
DOLOR ABDOMINAL MEBEVERINA
DOSIS Y PAUTA
135 mg/8 h, 20 min. antes de las comidas.
VA
VO
OBSERVACIONES
ES: Mareo, cefalea, erupciones exantemticas, alteraciones del sueo. R: No utilizar de forma crnica, slo en reagudizaciones. Precaucin en pacientes con porfiria o leo paraltico. ES: Efectos anticolinrgicos. CI: Obstruccin gastrointestinal, glaucoma, hipertrofia prosttica. R: Precaucin en IC, hipertiroidismo, atona muscular. El uso continuado puede alterar la memoria. Slo si dolor importante.
PINAVERIO OTILONIO BROMURO
50 mg/8 h. 40 mg 2-3 veces/d.
VO VO
DIARREA Ver Diarrea aguda. ESTREIMIENTO Instaurar dieta rica en fibra. Ver Estreimiento. Los Antidepresivos tricclicos pueden emplearse de forma selectiva en pacientes que presentan sntomas severos (dolor crnico o frecuentes recurrencias), refractarios a otros tratamientos y con sintomatologa asociada a depresin. Iniciar con dosis bajas de los mismos (Amitriptilina 10 mg/d o Nortriptilina 10 mg/d) e incrementar semanalmente en funcin de la respuesta. El beneficio potencial de las Benzodiazepinas en esta indicacin no sobrepasa el riesgo de estos pacientes.
MITOS
Evaluar la etiologa de los mismos, en especial si no son autolimitados o reaparecen tras suspender el tratamiento. En caso de paciente neoplsico consultar la parte correspondiente del captulo de paliativos.
PRINCIPIO ACTIVO
METOCLOPRAMIDA DOMPERIDONA
DOSIS Y PAUTA
10 mg 30 min. antes de las comidas. 10-20 mg, 10-15 min antes de las comidas. 60 mg / 8 h.
VA
VO VO VR
OBSERVACIONES
Ver Dispepsia. Ver Dispepsia. Presenta pocos efectos extrapiramidales.
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SNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE / VMITOS
PATOLOGA
Digestiva
BIBLIOGRAFA
1. Baena Diez JM. Patologa gstrica y Helicobacter pylori. En: Arenas Ruiz-Tapiador J, Baena Diez JM, Barajas Gutirrez MA, de la Figuera von Wichmann E, Fernndez Arenas A, Gil Canalda I. Aparato Digestivo. Barcelona: Masson; 2000. p. 3-10. 2. Bessa X, Piol V, Soriano A, Elizalde JI. Tratamiento mdico de anomalas de la funcin motora esofgica y gstrica. Medicine 2000; 8: 112-120. 3. CINIME. Cisaprida: Restriccin de las indicaciones teraputicas e inclusin en la categora de Diagnstico Hospitalario. Inf Ter Sist Nac Salud 2000; 7: 21-24. 4. Comas Samper JM. Diabetes Mellitus. En: Gerencia de Atencin Primaria de Toledo. Manual Teraputico del Anciano. 1 ed.. Toledo: SESCAM; 2002. p. 95-103. 5. Compendio de interacciones de medicamentos. Med Lett Drugs Ther. Ed Espaola. Barcelona: Prous Science; 2002. 6. Consejera de Sanidad Comunidad de Madrid. Gua Farmacoteraputica Atencin Primaria. Madrid: Consejera de Sanidad. Comunidad de Madrid; 2002. p 19-54. 7. De Hoon JN, Thijssen HH,Beysens AJ, Van Bortel LM. No effect of short-term omeprazole intake on acenocoumarol pharmacokinetics and pharmacodynamics. Br J Clin Pharmacol 1997; 44: 399-401. 8. Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco. Gua Farmacoteraputica Geritrica. Residencias de personas mayores. Guipuzkoa: Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco; 2001. p 18-39. 9. Dienier H-C, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, Leys D, Matias-Guju J, Rupprecht H-J.Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, doubled-blind, placebocontrolled trial. 10. Drossman DA, Camillero M, Mayer EA, Whitehead WE. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastreenterology 2002;123:2108-2131. 11. Ferrndiz Santos J, Gmez Marco JJ, Sez Pomares M,Amador Romero FJ. Protocolo dispepsia. FMC 2000; 7: 1-32. 12. Leal JC, Castaos R, Saavedra P, Arrieta FJ, Prez-Escariz L, Santamara ML. Aparato digestivo y metabolismo. En: Villa L. Medimecum. Gua de terapia farmacolgica. 6 ed. Madrid: Adis Internacional; 2001. p 123-129. 13. MCA/CSM Current Problems in Pharmovigilance 2002; 28:5. Disponible en: http://www.mca.gov.uk/ourwork/monitorsafequalmed/currentproblems/cpapril2002.pdf 14. Montero Fernandez MJ. Estreimiento. En: Gerencia de Atencin Primaria de Toledo. Manual Teraputico del Anciano. 1 ed.. Toledo. SESCAM; 2002. p. 181-85. 15. Mullich T, Richter JE. Manejo de los sntomas del reflujo gastroesofgico. Mod Geriatr (ed. espaola) 2001; 13: 117-125. 16. Vreeburg EM, De Vlaam-Schlutter GM,Trienekens PH, Snel P,Tytgat GN. Lack of effect of omeprazole in oral acenocoumarol anticoagulant therapy. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 991-994.
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BIBLIOGRAFA
PATOLOGA GENITOURINARIA
68
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL CLICO NEFRTICO HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA INCONTINENCIA URINARIA
69
69
70
ANDIDIASIS VULVOVAGINAL
El tratamiento de eleccin son los imidazoles tpicos y control de factores predisponentes. La duracin del tratamiento depende de si se trata de Candidiasis Vulvovaginal (CVV) no complicada o CVV complicada: - En la CVV no complicada (espordica o infrecuente, de intensidad media a moderada o causada probablemente por C.albicans y/o en mujeres no inmunocomprometidas) el tiempo de tratamiento es de 1-3 das. - En la CVV complicada (CVV de intensidad severa o producida por otras especies de Cndida o en mujeres con diabetes no controlada, debilitadas y/o inmunocomprometidas) o CVV recurrente (3 o ms episodios al ao) se requiere 7-14 das de tratamiento tpico o dos dosis de tratamiento oral separado 3 das. En el caso de CVV recurrentes realizar cultivo (no confundir recurrencias con otros tipos de vulvovaginitis) y plantear la necesidad de un tratamiento de mantenimiento a largo plazo (al menos 6 meses).
PRINCIPIO ACTIVO
CLOTRIMAZOL 2%
DOSIS Y PAUTA
CVV no complicada: 1 aplic 3-4 veces al da durante 3 das. CVV complicada: 1 aplic 3-4 veces al da durante 7-14 das.
VA
TOP
OBSERVACIONES
ES: Irritaciones ligeras y transitorias, sensacin de quemazn vulvar, prurito vaginal. CI: Alergia.
CLOTRIMAZOL
CVV no complicada: 500 mg dosis nica Vaginal 100 mg durante 6 das. CVV recurrentes: 500 mg una vez a la semana durante 6 meses. CVV no complicada: 150 mg dosis nica. CVV complicada: 150 mg dos dosis separadas 3 das. CVV recurrente: 150 mg una vez a la semana durante 6 meses. VO En el caso de CVV causado por otras especies distintas a C.albicans tratar con un azol no Fluconazol durante 7-14 das. ES: Naseas, vmitos, dolor abdominal, hepatotoxicidad (raro), exantema (Steven-Johnson). CI: Alergia. R: Presenta menos interacciones que otros Imidazoles.
FLUCONAZOL
LICO NEFRTICO
Es importante la ingesta abundante de agua. Como norma general debe valorar el caso el especialista. Lo referido a continuacin slo es til en el momento de crisis. El tratamiento de eleccin es el Diclofenaco por va intramuscular, al cual podr asociarse Metamizol y/o Buscapina tambin parenteral.
PRINCIPIO ACTIVO
DICLOFENACO METAMIZOL (DIPIRONA) BUTILESCOPOLAMINA
DOSIS Y PAUTA
75 mg/12-24 h. Dosis mxima: 150 mg. 1 g/8 h. Dosis mxima: 2g/ 8 h. 20 mg en dosis nica.
VA
IM IM / IV IM / IV
OBSERVACIONES
R: Se utilizar la va IM en inyeccin profunda o IV disuelto, administrarlo lentamente para evitar hipotensin.
IPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA
Las opciones teraputicas en la hiperplasia benigna de prstata son: ciruga, tratamiento farmacolgico (Alfa bloqueantes, Finasteride, extractos de plantas) y modificaciones de estilo de vida. El tratamiento farmacolgico est indicado en pacientes con sntomas de prostatismo moderado o severo que estn en espera de ciruga, en los que est contraindicada o aquellos que no desean operarse. En pacientes con pocos sntomas o con sntomas leves de prostatismo sera de eleccin el tratamiento no farmacolgico (reduccin de ingesta de caf, disminucin de la ingesta nocturna de lquidos, reduccin de las comidas copiosas y realizacin de ejercicio fsico adaptado) con revisiones anuales. Antes de iniciar el tratamiento farmacolgico hay que descartar la presencia de cncer de prstata. El tratamiento farmacolgico de eleccin ser Finasterida cuando predominen sntomas obstructivos (retraso en el comienzo de la miccin, disminucin del calibre y la fuerza del chorro miccional con prolongacin del tiempo de vaciado vesical, interrupcin o intermitencia del chorro, goteo postmiccional y retencin urinaria), mientras que Doxazosina y Terazosina estn indicados en pacientes en los que predominen los sntomas irritativos (poliaquiuria, nicturia, disuria, sensacin de vaciado incompleto, urgencia miccional). Los pacientes que ms se van a beneficiar del tratamiento combinado son aquellos que tienen un mayor riesgo de complicaciones: con las prstatas ms grandes y con niveles ms altos de PSA (>4 mg/mL). Los efectos adversos de la combinacin son los de cada tratamiento por separado siendo ms frecuente las anomalas en la eyaculacin, edema perifrico, disnea. Los extractos de la palma enana, Serenoa repens han mostrado tener una eficacia similar al Finasteride en cuanto a la mejora de los sntomas y del flujo urinario, con una menor incidencia de efectos adversos.
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CANDIDIASIS VULVOVAGINAL / CLICO NEFRTICO / HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA
PRINCIPIO ACTIVO
FINASTERIDA
DOSIS Y PAUTA
5 mg/d.
VA
VO
OBSERVACIONES
Puede reducir los niveles de antgeno prosttico especfico. I: Sndrome obstructivo. R: Monitorizar el posible desarrollo de cncer de prstata realizando peridicamente tactos rectales y determinaciones de PSA corregidas por el efecto del Finasteride. Doxazosina es el tratamiento de eleccin en pacientes con hipertensin asociada. I: Sndrome irritativo. R: Los pacientes ancianos son ms susceptibles de sufrir hipotesin ortosttica con los alfa bloqueantes, por lo que es importante que el aumento de dosis sea paulatino y que se administre el medicamento antes de irse a dormir.
DOXAZOSINA
Dosis inicio: 0,5-1 mg/d administrado por la VO noche. Incrementar segn respuesta a 2 mg/d al cabo de 1-2 semanas. En caso necesario aumentar 2 mg diarios cada 1-2 semanas hasta una dosis mxima: 8 mg/d. Dosis inicio: 1 mg/d administrado por la noche. VO Incrementar segn respuesta a 2 mg/d al cabo de 1 semana. Posteriormente a 5 mg/d. En caso de ser necesario subir hasta la dosis mxima de 10 mg/d. 160 mg/ 12 h. VO
TERAZOSINA
SERENOA REPENS
Al ser un extracto de plantas es difcil asegurar la estandarizacin del producto.
Tamsulosina estara indicada en pacientes con sntomas muy marcados de ortostatismo.
NCONTINENCIA URINARIA
De los distintos tipos de incontinencia urinaria la ms frecuente en mayores de 75 aos es la incontinencia de urgencia o hiperactividad vesical. Entre un 7-11% de los ancianos tienen incontinencia por rebosamiento. Ver captulo Incontinencia.
PATOLOGA
Genitourinaria
BIBLIOGRAFA
1. Canadian Coordinating Office for Health Technology Assesement (CCOHTA).Treatments for prostatic hypertrophy [en lnea]. Ottawa: CCOHTA; 2003 (Pre assesemant n17). Disponible en: http://www.ccohta.ca/entry_e.html 2. Center for Diseases Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. [en lnea] Atlanta GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2002 (MMWR Vol. 51 n RR-6). Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5106a1.htm 3. Hay-SmithJ, Herbison P, ellis G, Moore K.Anticholinergic drugs versus placebo for overactiva bladder sndrome in adults (Cochrane Review). En:The Cochrane Library. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2002 (issue 4). 4. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med. 2003;349:213-22. 5. AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of bening prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1: diagnosis and treatment recommendations. Journal of Urology. 2003;170:530-547. 6. Wilt T, Ishani A, Mac Donald R. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia (Cochrane Review). En: The Cochrane Library. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2003 (issue 1).
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HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA / INCONTINENCIA URINARIA / BIBLIOGRAFA
PATOLOGA HEMATOLGICA
74
TROMBOSIS ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA
79 79 79 80 80
Valoracin del riesgo tromboemblico Profilaxis postciruga de la trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar Profilaxis de la trombosis venosa profunda en pacientes no quirrgicos Tratamiento de la trombosis venosa profunda
81
ANTIAGREGACIN PLAQUETARIA ANEMIAS
82 82 82
Anemia ferropnica Anemia megaloblstica
ROMBOSIS
DOSIS Y PAUTA
Dosis inicio: 2 mg/d. Dosis mantenimiento: segn INR.
PRINCIPIO ACTIVO
ACENOCUMAROL
VA
VO
OBSERVACIONES
ES: Hemorragia (mayor riesgo en ancianos que en adultos jvenes), alteraciones gastrointestinales. CI: HTA grave no controlada, ciruga reciente o programada, ditesis hemorrgica, retinopata hemorrgica. R: Control del tiempo de protrombina. Usar las dosis de mantenimiento ms bajas para disminuir el riesgo de hemorragias. Antagonista: En caso de hemorragia, eI tratamiento consiste en vitamina K1 por va IV Ienta (2 min) y derivacin al hospital.
1.
RECOMENDACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
- Tomar slo Ia dosis recomendada por el mdico, en una sola toma diaria y siempre a Ia misma hora. Si se olvida alguna dosis, no se debe acumular para el da siguiente. Para evitar equvocos es conveniente dar la pauta en miligramos y no en comprimidos enteros o fracciones. - No variar Ia dieta si no es por recomendacin expresa del mdico. - Tras cualquier cambio de dieta, medicacin o tras cualquier enfermedad, debe realizarse un control. - Disminuyen el efecto anticoagulante, dietas con alto contenido en vitamina K (verduras), suplementos vitamnicos (con vitamina K), diabetes, hiperlipoproteinemias, edemas e hipotiroidismo. - Ante cualquier tipo de ciruga o extraccin dentaria, avisar del tratamiento anticoagulante. - Ante cualquier hemorragia, avisar al mdico. - Consultar con el mdico si se produce inapetencia durante varios das, molestias gstricas continuas, diarrea y/o fiebre. - No son recomendables las inyecciones intramusculares.
2.
INTERVALOS DE CONTROL (INR)
- Accidente tromboemblico, vavulopatia mitral, fibrilacin auricular no asociada a otros factores de riesgo de ACV, IAM, miocardiopata dilatada, bioprtesis valvulares: INR 2,0 a 3,0. - Prtesis valvulares cardiacas mecnicas (modelos antiguos): INR 3,0 a 4,5. - Prtesis valvulares cardiacas mecnicas (modelos actuales): INR 2,5 a 3,5.
3.
SOBREDOSIFICACIN DE ACENOCUMAROL
RECOMENDACIONES
Disminuir la dosis un 5-10 % y control en 2 semanas. No tomar AO el primer da y reducir la dosis semanal un 10-20%, realizando un control en 1 semana. No tomar AO uno o dos das tras lo cual monitorizar el INR y comenzar a dar AO a dosis 10-20% menores cuando el INR est en rango teraputico. En pacientes de alto riesgo de sangrado se omitir una dosis de AO y se le administrar 1 a 2,5 mg de Vitamina. K va oral. Remitir urgentemente al hospital. (Segn 6 ACCP consensus conference on antithrombotic therapy administrar 3,5 mg de Vitamina K va oral. Y si el INR est por encima de 20 la dosis de Vitamina K es de 10 mg por va IV o administrar plasma o concentrados de Protrombina).
SITUACIN
INR entre 3,1 y 3,9 INR entre 4,0 y 5,0 INR entre 5 y 9 sin sangrado
INR > 9 hemorragia
Fitomenadiona en ampollas parenterales puede ser administrada por va oral (1 amp de 10 mg = 10 gotas). La administracin conjunta con anticonvulsionantes puede interferir su accin.
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TROMBOSIS
4.
INTERACCIONES CON OTROS FRMACOS 4.1. AUMENTO DEL EFECTO DEL ANTICOAGULANTE ORAL
INTERACCIN SEVERA INTERACCIN MODERADA
Antiarrtmicos: Amiodarona, Quinidina, Propafenona. Betabloqueantes: Propranolol. Hipolipemiantes: Lovastatina, Fluvastatina, Simvastatina, Fenofibrato, Clofibrato, Gemfibrozilo. Anticidos y antiulcerosos: Cimetidina. Procinticos: Cisaprida, Cinitaprida. Vitaminas: Vitamina A y E (dosis altas). Anabolizantes hormonales: Estanozolol. Fluconazol Cotrimoxazol Antibiticos: Cefalosporinas (Cefamandol, Cefaperazona). Aminoglucsidos, Tetraciclinas, Macrlidos. Isoniazida, Sulfonamidas. c. Nalidxico, Fluoroquinolonas. Metronidazol, Cloranfenicol. Antifngicos: Ketoconazol, Itraconazol, Miconazol. Antirretrovirales: Ritonavir, Indinavir. Antiagregantes: Ticlopidina, Clopidogrel (interaccin terica). Anticoagulantes: Heparinas de bajo peso molecular.
GRUPO TERAPUTICO
OBSERVACIONES
Con Amiodarona el tiempo de protrombina aumenta gradualmente y puede durar varios meses su retirada. Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol y Sotalol no parecen presentar interacciones. No se han detectado interacciones clnicamente significativas entre acenocumarol y Omeprazol. Poco frecuente con Famotidina y Ranitidina, excepto a dosis altas. Se ha descrito un caso clnico de interaccin con Amoxicilina. Fluoroquinolonas: existe gran variabilidad entre pacientes en el efecto del Norfloxacino y Ciprofloxacino sobre los anticoagulantes Con la vacuna de la gripe y el Acenocumarol no sa han detectado interacciones, s algunos casos con Warfarina.
PATOLOGA DIGESTIVA
PATOLOGA INFECCIOSA
Dipiridamol cido Acetilsaliclico
Pravastatina es la que menos interacciona. No hay datos de Atorvastatina. Utilizar con precaucin las estatinas.
GRUPO TERAPUTICO
PATOLOGA GENITOURINARIA PATOLOGA METABLICA Y ENDOCRINA
INTERACCIN SEVERA
INTERACCIN MODERADA
Antiespasmdicos vas urinarias: Tolterodina. Corticoides: Metilprednisolona. Hipoglucemiantes: Sulfonilureas (Clorpropamida), Acarbosa. Inhibidores de gonadotrofinas: Danazol. Glucagn. Terapia tiroidea: Tiroxina, Propiltiouracilo. Correctores de hiperuricemia: Alopurinol.
OBSERVACIONES
PATOLOGA MUSCULOESQUELTICA
Fenilbutazona cido Acetilsaliclico Salicilatos
Analgsicos: AINE, Coxibs, Metamizol. Analgsicos opioides: Tramadol, Metadona.
Si es totalmente imprescindible utilizar un AINE es preferible Diclofenaco, debiendo monitorizar frecuentemente. La interaccin con Paracetamol es dependiente de la dosis. Un estudio en voluntarios sanos no registr efectos sobre Warfarina con Paracetamol a dosis de 4g/d durante 2 semanas.
PATOLOGA NEOPLSICA PATOLOGA NEUROLGICA PATOLOGA RESPIRATORIA SALUD MENTAL
Tamoxifeno
Fluorouracilo, Etopsido,Flutamida. Antiepilpticos: Fenitona (potencia el efecto anticoagulante inicialmente). Antagonistas de leucotrienos: Zafirlukast.
Disulfiram
ISRS: Paroxetina, Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina. Psicoanalpticos: Piracetam. Alcohol (consumo agudo). Dong Quai.
Con Paroxetina y Warfarina se han dado casos de hemorragia; controlar las manifestaciones clnicas; puede que el tiempo de protrombina no aumente.
OTROS
Ginkgo biloba
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TROMBOSIS
4.2. DISMINUCIN DEL EFECTO ANTICOAGULANTE ORAL

GRUPO TERAPUTICO
PATOLOGA DIGESTIVA
INTERACCIN SEVERA
INTERACCIN MODERADA
OBSERVACIONES
Antiinflamatorios intestinales: Mesalazina. Con Sucralfato se han detectado casos de disminucin del efecto anticoagulante al iniciarla. No aadirlo una vez establecida la anticoagulacin. Se recomienda espaciar la administracin de los anticidos con magnesio o aluminio 2-3 horas . Antihipertensivos: Telmisartn. Hipolipemiantes: Colestiramina. Interaccin leve con Espironolactona y Clortalidona. Evitar si es posible el empleo simultneo con Colestiramina o administrar con un intervalo de 6 horas y monitorizar tiempo de protrombina.
PATOLOGA INFECCIOSA
Antibiticos: Rifampicina, Rifabutina. Antimicticos: Griseofulvina. Antirretrovirales: Ritonavir, Indinavir. Estrgenos. Anticonceptivos orales. Moduladores selectivos receptores estrognicos: Raloxifeno. Mercaptopurina, Aminoglutetimida. Antiepilpticos: Carbamazepina, Fenitona, Primidona. Barbitricos Antipsicticos: Clorpromazina. Antidepresivos: Trazodona. Benzodiazepinas: Clordiazepxido Ginseng, Hierba de San Juan, t verde, alcohol (consumo crnico).
PATOLOGA METABLICA Y ENDOCRINA
PATOLOGA NEOPLSICA PATOLOGA NEUROLGICA SALUD MENTAL
OTROS
E
1.
NFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA

VALORACIN DEL RIESGO TROMBOEMBLICO
Definicin de las categoras de riesgo

CATEGORA % TROMBOSIS EN VENA DISTAL
Riesgo alto Riesgo moderado Riesgo bajo 40-80 10-40 <10
FRECUENCIA DE % TROMBOSIS EN VENA PROXIMAL

10-30 1-10 <1
% EMBOLISMO PULMONAR FATAL

>1 0,1-1 <0,1
Categorizacin del riesgo segn factores clnicos en pacientes no ortopdicos
RIESGO
Alto
CIRUGA GENERAL
- Ciruga general mayor, edad >60 aos. - Cncer o historia de TVP / EP. - Trombofilia.
GINECOLOGA
- Ciruga ginecolgica mayor, edad >60 aos. - Cncer o historia de TVP/EP.
PACIENTE MDICO
- ACV. - Edad >70 aos. - Shock. - Historia de TVP / EP. - Trombofilia. - Inmovilizacin por enfermedad activa. - Insuficiencia cardiaca. - Enfermedad mdica menor.
Moderado Bajo
- Ciruga menor, edad >60 aos.
- Ciruga menor, edad >60 aos.
2.
PROFILAXIS POSTCIRUGA DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
La duracin del tratamiento con Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) coincidir con Ia duracin del riesgo tromboemblico venoso, segn la estimacin del mdico. Como norma general, se considera necesario mantener el tratamiento durante 7-10 das tras Ia intervencin y al menos hasta Ia deambulacin del paciente o Ia movilizacin activa de los miembros inferiores.
78 / 79
TROMBOSIS / ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA
3.
PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN PACIENTES NO QUIRRGCOS
La duracin del tratamiento coincidir con Ia duracin del riesgo tromboemblico venoso, segn Ia estimacin del mdico. Como norma general, se considera necesario mantener el tratamiento durante aI menos 7-10 das. La dosis varia en funcin de riesgo tromboemblico del paciente: alto riesgo como ciruga ortopdica de 3000 a 6000 U/24h, riesgo moderado como ciruga general de 2000 a 3000 U/24h; bajo riesgo son suficientes medidas fsicas.
4.
TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Mantener HBPM 7 a 10 das.A partir del dcimo da pasar a Acenocumarol va oral (mantener 3-6 meses) En caso de contraindicacin de Acenocumarol, puede plantearse mantener HBPM 3-6 meses. Salvo que exista otra indicacin expresa del Servicio de Hematologia, Ia anticoagulacin no est indicada por un periodo superior de tiempo.
PRINCIPIO ACTIVO
DALTEPARINA
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
ES: Hemorragia, hematoma en el punto de inyeccin. CI: Hipersensibilidad, endocarditis bacteriana, lcera gastroduodenal activa, ACVA, discrasias sanguneas. R: Precaucin en pacientes con antecedentes de lcera gastroduodenal, HTA no controlada, IR, IH. Las HBPM no son intercambiables entre s. La dosificacin en ancianos debe situarse en los limites inferiores de los rangos recomendados porque Ia eliminacin de las HBPM puede estar disminuida.
Ciruga ortopdica: 5000 UI/24 h durante SC 10 das. Ciruga general: 2500 UI/24 h durante 7 das. Tratamiento TVP: 200 UI/Kg/24 h 100 UI/Kg/12h durante al menos 5 das. Ciruga ortopdica: 40 mg/24 h durante SC 10 das. Ciruga general: 20 mg/24 h durante 7 das. Tratamiento TVP: 1,5 mg/Kg/24 h 1 mg/Kg/12h durante 10 das. Ciruga ortopdica: 5700 UI/24 h durante SC 10 das. Ciruga general: 2850/24 h durante 7 das. Tratamiento TVP: 85,5 UI anti-Xa/Kg/12 h durante 10 das.
ENOXAPARINA
NADROPARINA
NTIAGREGACIN PLAQUETARIA
DOSIS Y PAUTA VA
VO
PRINCIPIO ACTIVO
OBSERVACIONES
I: Prevencin secundaria de IAM, angor estable o inestable, ACVA no hemorrgico transitorio o permanente. Tratamiento precoz del IAM. Pacientes sometidos a angioplastia coronaria o a bypass coronario. CI: Ulcera pptica activa, hemofilia o problemas de coagulacin, IR grave y en terapia con anticoagulantes orales. No debe administrarse con frmacos potencialmente ulcergenos. R: Ingerir durante las comidas y a la misma hora del da. Puede potenciar la accin de antidiabticos orales y anticoagulantes. I: Enfermedad vascular perifrica. Como alternativa a cido acetilsaliclico en pacientes que no lo toleran, historia de sangrado digestivo reciente o alergia. CI: No en IAM en fase aguda, angor inestable, ciruga coronaria, ACVA en fase aguda. No asociar con Warfarina.
INHIBIDORES DE LA AGREGACIN PLAQUETARIA CIDO ACETILSALICLICO Prevencin primaria: 75-150 mg/d.
CLOPIDOGREL
75 mg/d.
VO
El uso prolongado de dosis bajas de cido acetilsaliclico (75-150 mg/d) son tan efectivas como dosis mayores en la prevencin de eventos vasculares graves, no existiendo evidencia de que dosis menores de 75 mg diarios sean tan efectivas. Adems a estas dosis no hay evidencia de riesgo de hemorragia. La alternativa de Ticlopidina no se considera de forma general por su perfil de efectos adversos. La asociacin de cido acetilsaliclico y Clopidogrel estara indicada tras ciruga coronaria, angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP), stent (al menos el primer mes), sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST (al menos 9 meses).
80 / 81
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA / ANTIAGREGACIN PLAQUETARIA
A
1.
NEMIAS
ANEMIA FERROPNICA
La va de eleccin para Ia administracin de hierro es Ia va oral, y preferentemente en forma da sales ferrosas porque presentan mayor absorcin. lmportante dosificar en funcin del contenido de hierro elemento. Administrar preferentemente con zumos de ctricos (aumentan Ia absorcin). No ingerir con leche o derivados lcteos, suplementos de calcio o anticidos (separar las tomas 2-3 horas). Continuar al tratamiento aI menos 2-3 meses despus de que Ia hemoglobina recupere su valor normal. En anemias originadas por hemorragia o hemlisis, es conveniente suplementar al principio del tratamiento con cido flico (Ver Anemia megaloblstica).
PRINCIPIO ACTIVO
SULFATO FERROSO
DOSIS Y PAUTA
100-200 mg hierro elemento (525 mg Sulfato ferroso=105 mg hierro elemento). Preferentemente con el estmago vaco. Si existe intolerancia, tomar con comidas (disminuye la absorcin).
VA
VO
OBSERVACIONES
ES: Alteraciones gastrointestinales, heces negras, estreimiento. CI: Hemocromatosis, hemosiderosis. R: Precaucin en pacientes con lcera pptica, colitis ulcerosa. Los comprimidos no deben partirse.
HIERRO, LACTATO
1-2 viales beb/ 8-24 h. VO (1 vial=175,1 mg=37,5 mg hierro elemento).
2.
ANEMIA MEGALOBLSTICA
DOSIS Y PAUTA
1 mg/48 h durante 1-2 semanas, luego 250 mcg-1mg/mes. 1-5 mg/d. 5-15 mg/d.
PRINCIPIO ACTIVO
CIANOCOBALAMINA FOLINATO CLCICO FLICO, CIDO
VA
IM IM VO
OBSERVACIONES
ES: Reacciones alrgicas (excepcional). CI: Hipersensibilidad. ES: De forma excepcional reacciones alrgicas y molestias gastrointestinales. CI: Hipersensibilidad. ES: Excepcionalmente alteraciones gastrointestinales. CI: No administrar con Metrotrexato. R: Administrar con el estmago vaco.
Administrar con precaucin en pacientes con anemia no diagnosticada, ya que puede enmascarar una posibIe deficiencia en Vitamina B12 empeorando las Iesiones nerviosas.
PATOLOGA
Hematolgica
BIBLIOGRAFA
1. Aguilar Garca M J, Gutierrez Pimentel M D. Profilaxis y tratamiento de la enfermedad tromboemblica en mayores. Geriatrika, 1999; 15 (3): 99-106. 2. lvarez Nebreda M L, Perez Tamayo I, Braas Baztan F.Tratamiento de la trombosis venosa profunda en pacientes mayores de 60 aos en una unidad de hospitalizacin a domicilio. Rev Esp Geriatr Gerontol 2001; 36(S4):4-17. 3. Billet HH. Direct and Indirect Antithrombins. Clinics in Geriatric Medicine 2001;17: 15-29. 4. Calverley DC. Antiplatelet Therapy in the Elderly. Clinics in Geriatric Medicine 2001; 17 (1): 31-43. 5. Centro Cochrane Iberoamericano. Evidencia Clnica Concisa.Ed. Espaola. Colombia :BMJ Publishing Group; 2003. 6. Compendio de interacciones adversas de medicamentos. Med Lett Drugs Ther. Ed. Espaola. Barcelona: Prous Science; 2002. 7. Dormandy J. Una llamada para la accin en apoyo de la terapia antiplaquetaria. Care Elderly (ed.Espaola) 1998; 5:73-36. 8. Gilbert Baldwin J. Anemia: Su incidencia y significado en el paciente anciano. Mod Geriatri (ed. Espaola) 3 (2): 79-82. 9. Guyatt GH, Patterson C, Ali M, Singer J, Levine M, turpie I, Meyer R. Diagnosis of iron defciency in the elderly. Am J Med 1990; (88):205-209. 10. Hylek E M. Oral Anticoagulants. Pharmacologic Issues for Use in the Elderly. Clin Geriatr Med 2001; 17 (1): 1-13. 11. Heit JA. Prevention of Venous Thromboembolism. Clin Geriatr Med 2001; 17 (1): 71- 91. 12. Mansouri A, Lipshitz A. Anemia in the Elderly Patient. Med Clin North Am 1992; (76) 3:619-30. 13. Merli GJ:Treatment of Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism with Low Molecular Weight Heparin in the Geriatric Patient Population. Clin Geriatr Med 2001;17:93-105. 14. Muoz-Torrero Rodrguez JJ, Moya Pueyo FJ.Antitrombticos en el tratamiento del ictus isqumicos. Rev Esp Geriatr Gerontol 2001;36(S4): 4-17. 15. Parfitt K, editor. Martindale. The complete drug reference. 32 ed. Massachusetts: Pharmaceutical Press; 1999. 16. Scottish Inercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prophylaxis of Venous Thromboembolism [en lonea]. Edinburgh: SIGN;2002 (SIGN publication n62). Disponible en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/62/index.html 17. Sebastian J L, Tresh D. Use of Oral Anticoagulants in Older Patients. Drug Aging 2000;16:409-435. Nicolaides AN, Breddin HK, Fareed J, Goldhaber S, Haas S, Hull R, Kalodiki E, Myers K, Samama M, sasahara A. Cardiovascular Disease Educational and Research Trust and the International Union of Angiology. Prevention of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines compiled in accordance with the scientific evidence. Int Angiol. 2001 Mar;20(1):1-37.
ANEMIAS / BIBLIOGRAFA
82 / 83
PATOLOGA INFECCIOSA
86 86 86 87
INFECCIONES RESPIRATORIAS
94
TUBERCULOSIS INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO
Procesos vricos de vas altas Faringitis exudativa Sinutitis aguda y crnica

97 88
97
OTITIS EPOC REAGUDIZADA POR SOBREINFECCIN NEUMONA
98 98 98 99 99
89
Cistitis no complicadas y complicadas Pielonefritis no complicada ITU recurrentes Pacientes sondados Bacteriuria asintomtica en ancianos Prostatitis
99
91 91 91 92 93 93
NeumonaTpica Comunitaria, sin factores de riesgo buen estado general Neumona Tpica Comunitaria, con factores de riesgo y mal estado general Neumona Atpica Comunitaria, sin factores de riesgo y buen estado general Neumona Comunitaria Por Aspiracin Neumona Nosocomial, con factores de riesgo y mal estado general
QUIMIOPROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS
99
Extraccin dentaria
I
1. 2.
NFECCIONES RESPIRATORIAS
PROCESOS VRICOS DE VIAS ALTAS (CATARRO COMN, GRIPE, RINITIS, TRAQUEITIS, FARINGITIS)
No precisan tratamiento antibitico. Se tratarn los sntomas. El PARACETAMOL a dosis de 650-1000 mg puede ser el frmaco de eleccin para tratar la fiebre y el malestar general que suelen producir estos procesos vricos.
FARINGITIS EXUDATIVA
DOSIS Y PAUTA
500 mg/ 12 h. Duracin: 10 das. Dosis nica: 1.200.000 UI. 500 mg/ 8 h. Duracin: 10 das.
PRINCIPIO ACTIVO
PENICILINA V (FENOXIMETILPENICILINA) o PENICILINA BENZATINA AMOXICILINA
VA
VO IM VO
OBSERVACIONES
ES: Intolerancia digestiva, erupciones exantemticas. CI: Hipersensibilidad. R: Ajustar pauta en pacientes con IR grave. Por va IM en caso de sospecha de no cumplidores. En pacientes alrgicos a Penicilina, usar Macrlidos: Azitrimicina 500 mg/24h, durante 3 das, o bien 500 mg/8 h da 1 y 250 mg del da 2 al 5.
3.
SINUSITIS AGUDA
DOSIS Y PAUTA VA
VO
PRINCIPIO ACTIVO
OBSERVACIONES
ES: Intolerancia digestiva, alteraciones gastrointestinales erupciones exantemticas. CI: Hipersensibilidad. R: Ajustar dosis en pacientes con IR grave. Se administrar en caso de intolerancia a Amoxicilina-Clavulnico. Emplear en alergia o intolerancia a Amoxilicilina. Tambin se puede administrar 500 mg /8 h da 1 y 250 mg del da 2 al 5. ES: Trastornos gastrointestinales, hipertransinemia reversible, alteraciones sanguneas. CI: Hipersensibilidad a Macrlidos. R: Precaucin en IH.
AMOXICILINA+CLAVULNICO 500/125 - 875/125mg/ 8 h. Duracin: 10 das.
CEFUROXIMA AXETILO AZITROMICINA
500 mg/ 12 h. Duracin: 10 das. 500 mg/ 12 h Duracin: 3 das.
VO VO
Se reservar Ciprofloxacino en caso de sosppecha de infeccin por Pseudomonas.
4.
SINUSITIS CRNICA
En ancianos, no est comprobada la eficacia de la terapia antibitica. Precisa valoracin por el especialista en Otorrinolaringologa.
86 / 87
INFECCIONES RESPIRATORIAS
O
1.
TITIS
OTITIS EXTERNA AGUDA
DOSIS Y PAUTA VA
TOP TOP
PRINCIPIO ACTIVO
OBSERVACIONES
Si es localizada (fornculo) Cloxacilina 500mg/8 h durante 10 das. ES: Reacciones de hipersensibilidad. CI: Hipersensibilidad, enfermedades fngicas o vricas auditivas, varicela, perforacin timpnica, otitis media crnica. No utilizar pomadas tpicas en conducto auditivo externo.
NEOMICINA + POLIMIXINA B + 2-4 gotas/ 4-6 h. FLUOCINOLONA Duracin: no superior a 10 das. NEOMICINA + POLIMIXINA B + 2-4 gotas/ 4-6 h HIDROCORTISONA Duracin: no superior a 10 das.
El cido actico diluido al 2% presenta igual eficacia que las asociaciones anteriores. Tambin puede emplearse, la Solucin de Burow o Solucin salina (Cloruro sdico al 3%) para los lavados.
2.
OTITIS MEDIA AGUDA

DOSIS Y PAUTA VA
VO
PRINCIPIO ACTIVO
OBSERVACIONES
Si alergia a penicilina: Azitromicina 500 mg/24h, durante 3 das, o bien 500 mg/8 h da 1 y 250 mg del da 2 al 5. ES: Intolerancia digestiva, erupciones exantemticas. CI: Hipersensibilidad R: Ajustar dosis en pacientes con IR grave.
AMOXICILINA+CLAVULNICO 500/125 mg - 875/125/ 8 h. Duracin: 7-10 das.
3.
OTITIS MEDIA EXUDATIVA O SECRETORA
Los principios activos seleccionados son los de la otitis media aguda, con una duracin de tratamiento de hasta 4 semanas. Si no hay evolucin favorable, en todo paciente con otitis media exudativa de ms de 3 meses de duracin, remitir al especialista de Otorrinolaringologa.
POC REAGUDIZADA POR SOBREINFECCIN
TRATAMIENTO DE BASE
Se proceder a tratar el proceso segn criterios expuestos para EPOC y Reagudizacin de EPOC (Ver Grupo R).
GRMENES
Reagudizacin: (50% por sobreinfeccin): 1/3 Virales y 2/3 Bacterianas (Haemophilus influenza 30-60%, Streptococcus pneumoniae 10-25% y Moraxela catarrhalis 10-20%).
CRITERIOS INICIO TERAPUTICO

Anthonisen modificado: - Dos ms de los tres criterios de Anthonisen: 1) Aumento de Disnea 2) Aumento de Tos/Expectoracin 3) Expectoracin Purulenta. - Fiebre + Algn criterio Anthonisen. - EPOC con FEV1<50%. - Comorbilidad cardiorrespiratoria. - Ms de cuatro reagudizaciones en el ltimo ao.
CICLOS RUEDAS DE ANTIBITICOS

Su eficacia es dudosa. Pueden inducir resistencias bacterianas.
CRITERIOS INGRESO HOSPITALARIO

- Ausencia de respuesta. - Progresin a neumona. - Insuficiencia respiratoria. - Comorbilidad importante.
88 / 89
OTITIS / EPOC REAGUDIZADA POR SOBREINFECCIN
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
VO
OBSERVACIONES
Primera eleccin. Amoxicilina asegura espectro frente a Streptococcus Pneumoniae y 125 mgr. cido clavulnico cubre espectro frente a Haemophilus influenza. ES: posibles efectos adversos gastrointestinales. Tendencia a dosis altas 875 mg. Segunda eleccin por antecedentes o presencia de efectos secundarios a Amoxicilina-Clavulnico. Alternativa a los anteriores ante problemas o rechazos deglutorios. Alternativa ante alergia a Betalactmicos. R: Valorar ampliar ciclo a 5 das ante baja respuesta o gravedad. Restringir uso por aumento de resistencias: 2 alternativa ante alergia a Betalactmicos o bien para continuidad de tratamiento hospitalario previo o evidencia de grmenes especialmente sensibles. Restringir uso por aumento de resistencias: 3 alternativa ante alergia a Betalactmicos o bien para continuidad de tratamiento hospitalario previo o evidencia de grmenes especialmente sensibles.
AMOXICILINA+CLAVULNICO 500 + 125 mg /8 h. 875 + 125 mg /8 h. Duracin: 7 das.
CEFUROXIMA AXETILO CEFONICID AZITROMICINA CIPROFLOXACINO
500 mg /12 h. Duracin: 7 das. 1 g /24 h. Duracin: 7 das. 500 mg /24 h. Duracin: 3 das. 500 mg /12 h. Duracin: 7 das. 500 mg /24 h. Duracin: 7 das.
VO IM VO VO
LEVOFLOXACINO
VO
N
1.
EUMONA
Ante sospecha de neumona debe remitirse al Hospital para exploraciones complementarias (radiologa, analtica, gasometra) para confirmacin del diagnstico, instauracin del tratamiento, valoracin del riesgo individual del paciente y necesidad de ingreso, recomendndose como criterios de ingreso los criterios ATS (Sociedad Americana de Enfermedades Torcicas y los criterios Fine (Guilln F y Ruiperez I, 2002).
NEUMONA TPICA COMUNITARIA, SIN FACTORES DE RIESGO Y BUEN ESTADO GENERAL
- Inicio tratamiento emprico. - Los agentes causantes son: Streptococcus pneumoniae, bacilos Gram negativos, Haemophylllus influenzae y Staphilococcus Aureus.
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
VO
OBSERVACIONES
Primera eleccin. Posibles efectos adversos gastrointestinales Dosis altas 875 mg. Amoxicilina asegura espectro frente a Streptococcus Pneumoniae y 125 mg. Acido clavulnico cubre espectro frente a Haemophilus Influenza. Segunda eleccin por antecedentes o presencia de efectos secundarios a Amoxicilina-Clavulnico. Alternativa a los anteriores ante problemas o rechazos deglutorios. R: Restringir uso por aumento de resistencias: 2 alternativa ante alergia a Betalactmicos o bien para continuidad de tratamiento hospitalario previo o evidencia de grmenes especialmente sensibles.
AMOXICILINA+CLAVULNICO 875 + 125 mg /8 h Duracin: 7-10 das.
CEFUROXIMA AXETILO CEFONICID CIPROFLOXACINO
500 mg /12 h Duracin: 7-10 das 1 g /24 h Duracin: 7-10 das 500 mg /12 h Duracin: 7-10 das
VO IM VO
En los casos de neumonas neumoccicas se recomienda reservar la utilizacin de las nuevas Fluorquinolonas (Levofloxacino, Moxifloxacino, Esparfloxacino, Grepafloxacino y Trovafloxacino) para aquellos casos en los que hubiera fracasado el tratamiento de primera lnea.
2.
NEUMONA TPICA COMUNITARIA, CON FACTORES DE RIESGO Y MAL ESTADO GENERAL
En estos pacientes sera necesario el ingreso hospitalario y seguir tratamiento de forma ambulatoria con el tratamiento seleccionado por el hospital.
90 / 91
EPOC REAGUDIZADA POR SOBREINFECCIN / NEUMONA
PRINCIPIO ACTIVO
CEFUROXIMA AXETILO CEFONICID CEFTRIAXONA
DOSIS Y PAUTA
500 mg /12 h. Duracin: 7-10 das. 1 g /24 h. Duracin: 7-10 das. 1-2 g /24 h. Duracin 7-10 das. 500 mg /12 h. Duracin: 7-10 das. 500 mg /24 h. Duracin: 7-10 das.
VA
VO IM IM / IV
OBSERVACIONES
Primera eleccin. Alternativa ante problemas o rechazos deglutorios. La dosis de 1 g es DH y la dosis de 2 g Hospitalario. R: Ante buena tolerancia oral pasar a Cefalosporina equivalente hasta cumplimiento teraputico. R: Evitar uso indiscriminado por aumento de resistencias: Alternativa ante alergia a Betalactmicos o para continuidad de tratamiento hospitalario previo o evidencia de grmenes especialmente sensibles. R: Evitar uso indiscriminado por aumento de resistencias: Alternativa ante alergia a Betalactmicos o para continuidad de tratamiento hospitalario previo o evidencia de grmenes especialmente sensibles.
CIPROFLOXACINO
VO
LEVOFLOXACINO
VO
3.
NEUMONA ATPICA COMUNITARIA, SIN FACTORES DE RIESGO Y BUEN ESTADO GENERAL
- En estos pacientes sera necesario el ingreso hospitalario y seguir el tratamiento de forma ambulatoria con el tratamiento seleccionado por el hospital. - Agentes causantes: Virus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidya y Legionella pneumophila.
PRINCIPIO ACTIVO
CLARITROMICINA AZITROMICINA CEFTRIAXONA
DOSIS Y PAUTA
500 mg /12 h. Duracin: 7-10 das. 500 mg /24 h. Duracin: 3-5 das. 1-2 g /24 h. Duracin: 7-10 das.
VA
VO VO IM
OBSERVACIONES
Primera eleccin. Ampliar el ciclo a 5 das segn gravedad. La dosis de 1 g es DH y la dosis de 2 g Hospitalario. R: Ante buena tolerancia oral pasar a Cefalosporina equivalente hasta cumplimiento teraputico. Ante gravedad asociar Macrlido + Cefalosporina 3 Generacin (Ceftriaxona).
4.
NEUMONA COMUNITARIA POR ASPIRACIN
- Normalmente requiere tratamiento hospitalario aunque en situaciones especiales valorarse el tratamiento extrahospitalario. - Ante Neumonitis por aspiracin no iniciar precozmente tratamiento antimicrobiano salvo en desarrollo de complicaciones francas. - Agentes causantes: Anaerobios, bacilos Gram negativos.
PRINCIPIO ACTIVO
CLINDAMICINA
DOSIS Y PAUTA
600 mg/ 6 h, 10 das + 150 mg/ 6 h, 4 semanas.
VA
IM / IV + VO VO IM / IV IV y VO
OBSERVACIONES
Primera eleccin. R: No se recomienda la administracin de ms de 600 mg en inyeccin nica por va intramuscular. Primera eleccin. ES: Posibles efectos adversos gastrointestinales. R: Ante buena tolerancia oral pasar a Cefalosporina equivalente hasta cumplimiento teraputico.
AMOXICILINA+CLAVULNICO 875 + 125 mg / 8 h. Duracin: 10 -14 das. CEFUROXIMA o CEFTRIAXONA + METRONIDAZOL 500-750 mg / 8 h, 7- 10 das 1-2 g / 24 h, 7-10 das. + 500 -1000 mg / 6 h 3-5 das y 250 mg / 8- 12 h 5- 7 das.
5.
NEUMONA NOSOCOMIAL, CON FACTORES DE RIESGO Y MAL ESTADO GENERAL
Es un caso de ingreso hospitalario, debiendo permanecer hasta estabilizacin clnica del paciente continuando al alta el tratamiento prescrito en el hospital. En casos especiales en los que no sea posible el ingreso, se debe valorar la necesidad de cubrir con el tratamiento grmenes gram negativos, anaerobios y Pseudomonas.
92 / 93
NEUMONA
UBERCULOSIS
Enfermedad de Declaracin Obligatoria (EDO): Ante confirmacin diagnstica contactar con los Servicios de Salud Pblica. La manifestacin de tuberculosis en ancianos es a menudo atpica, desarrollando sntomas como disnea, disminucin del apetito y disminucin de la funcin cognitiva. Los pacientes en residencias se consideran como de alto riesgo, presentando alta incidencia, tanto de nuevos casos como de reactivacin. Realizacin de la prueba cutnea PPD en la admisin. Si es positivo, realizar Rx de torx para descartar enfermedad, si el resultado es negativo, repetir a los 7-12 das debido a falsos negativos por anergia (efecto booster). La mayora de las tuberculosis en ancianos son reactivaciones de tuberculosis previa. La BCG no protege.
QUIMIOPROFILAXIS
El tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (con Isoniazida: 5 mg/Kg/d, dosis mxima 300 mg/d durante 6-12 meses) est indicada en caso de: Reactores PPD (+) 10 mm de induracin en 72 h y Rx de torx normal. Reactores PPD (+) con induracin 5 mm, y - Rx trax con lesiones fibticas tuberculosas. - Contactos estrechos con enfermos con infeccin tuberculosa activa. - Pacientes VIH positivos. Pacientes que incrementan 15 mm el tamao de la induracin dentro de los 2 aos siguientes al primer Mantoux. Hallazgos Rx compatibles con tuberculosis. En caso de alergia a Isoniazida dar Rifampicina 4 meses. Est contraindicada en caso de quimioprofilaxis previa activa, tratamiento activo correcto de la enfermedad tuberculosa previa. Se recomienda realizar analtica de transaminasas, antes de la profilaxis y en meses 1, 3 y 6. Si los niveles de GPT son 5 veces superiores a los normales, suspender tratamiento. Monitorizar sntomas de hepatotoxicidad.
PRINCIPIO ACTIVO
ISONIACIDA (H)
DOSIS Y PAUTA
5 mg/Kg/d. Dosis mxima: 300 mg/d.
VA
VO
OBSERVACIONES
ES: - Hepatotoxicidad: Analtica cada mes. Si transaminasas se elevan > 4 veces + clnica heptica, suspender el tratamiento. - Neuropata perifrica: Aadir Piridoxina para prevenir neuritis. R: Administrar en ayunas. ES: Hepatotoxicidad (aumenta con la asociacin de Isoniacida), hemolisis, trombocitopenia, IR, hipersensibilidad. R: Administrar 1 h antes 2 h tras comidas. ES: No parecen presentarse con frecuencia. No potencia a Isoniazida ni a Rifampicina. ES: Neuritis ptica (dosis dependiente), hiperuricemia, hipersensibilidad, intolerancia digestiva. R: Administrar con las comidas. ES: Nefrotoxicidad, Ototoxicidad.
RIFAMPICINA (R)
10 mg /Kg/d. Dosis mxima: 600 mg/d. 30 mg/Kg/d. Dosis mxima: 1.500-2.000 mg/d. 15-25 mg/Kg/d Dosis mxima: 2500 mg/d. 15 mg/Kg/d.
VO
PIRAZINAMIDA (Z) ETAMBUTOL (E)
VO VO
ESTREPTOMICINA (S)
IM
94 / 95
TUBERCULOSIS
TIPO DE TUBERCULOSIS
Pulmonar
TRATAMIENTO
Pauta continua: HRZ (2 meses) + ER (4 meses). Si alguno contraindicado: EZR (2 meses) + ER (10 meses); EZH (2 meses) + EH (10 meses); ERH (2 meses) + HR (10 meses); o SRH (2 meses) + HR (7 meses). (E se emplear a dosis de 25 mg/Kg/d durante los 2 primeros meses y de 15 mg/Kg/d en los meses siguientes). Pauta intermitente: Toda pauta intermitente debe estar incluida siempre dentro del contexto de tratamiento directamente supervisado. Administrar diariamente 3 frmacos (H, R, Z) durante 2 semanas y desde la 3 a la 8 semana administrar 2 veces/semana H, R, Z (se asociar E en caso de resistencias primarias). A partir de la 8 semana (2 mes) hasta el 6 mes se administrar H y R 2 veces/semana. Meningitis tuberculosa: HRZ (2 meses) + HR (10 meses). Otras localizaciones extrapulmonares: duracin entre 6-12 meses. Se puede seguir la misma pauta que en la poblacin general si las enzimas hepticas no estn ms de 5 veces por encima de los valores normales.
Extrapulmonar
Pacientes con hepatopata crnica
ASOCIACIONES FARMACOLOGICAS COMERCIALIZADAS PARA SIMPLIFICACIN TERAPUTICA

ISONIACIDA + PIRIDOXINA (Cemidon 50, 150 y 300 mg de H). ISONIACIDA + RIFAMPICINA + PIRAZINAMIDA (Rifater 50 mg + 120 mg + 300 mg): 4 a 6 gg/d segn peso (ayunas). ISONIACIDA + RIFAMPICINA (Rifinah 150 mg + 300 mg) o (Tisobrif 300 mg + 600 mg): 2 gg 1 sob en ayunas espectivamente/da.
NFECCIONES DEL TRACTO GENITO-URINARIO (ITU)
La poblacin geritrica presenta un alto riesgo de padecer infecciones urinarias. La bacteriuria asintomtica es muy comn pero, en general, no precisa de tratamiento antibitico. La incidencia de ITUs sintomticas aumenta significativamente en hombres mayores de 65 aos y tiende a aproximarse a la incidencia en mujeres. Algunos de los factores de riesgo ms comunes para la aparicin de una ITU sintomtica en mujeres ancianas son: prolapso vesical, ciruga ginecolgica, incontinencia urinaria y sondaje permanente. Entre los factores de riesgo ms usuales en varones, se encuentran: hipertrofia prosttica, incontinencia urinaria, ciruga del tracto genitourinario y sondaje permanente. Las ITUs sintomticas hacen necesaria la administracin de antibiticos para erradicar la infeccin y prevenir las complicaciones. La duracin de la terapia queda determinada por el tipo y gravedad de la infeccin. En la seleccin del antibitico, hay que considerar las diferencias en eficacia, seguridad y coste, siendo fundamental prescindir de los que presentan una alta tasa de resistencias (>30%).
1. 2.
CISTITIS NO COMPLICADAS
Toda infeccin en varones se considera siempre complicada.
CISTITIS COMPLICADAS
DOSIS Y PAUTA VA
VO
Se solicitar urocultivo y antibiograma. Iniciar la misma pauta emprica que en las no complicadas. En varones empezar siempre con Ofloxacino.
PRINCIPIO ACTIVO
OBSERVACIONES
ES: Intolerancia digestiva, exantemas. CI: Hipersensibilidad R: Ajustar dosis en pacientes con IR grave. El tratamiento en ancianos debe ser de 7 das, por lo que no se recomienda la dosis nica en forma de trometamol. ES: Alteraciones digestivas y hepatobiliares. CI: Hipersensibilidad a Fosfocina y otros fosfonatos. R: Precaucin en IR. ES: Alteraciones alrgicas y digestivas. CI: Alergia. R: Ajustar dosis en IR.
AMOXICILINA+CLAVULANICO 500+125 mg/ 8 h. Duracin: 7 das. FOSFOMICINA 0,5-1 g/ 6 h (forma de sal clcica) durante 7 das.
VO
CEFADROXILO
500 mg/12 h. Duracin: 7 das.
VO
Limitar el uso de Ofloxacino o Ciprofloxacino para evitar las resistencias a Quinolonas.

TUBERCULOSIS / INFECCIONES DEL TRACTO GENITO-URINARIO (ITU)
96 / 97
3.
PIELONEFRITIS NO COMPLICADA
DOSIS Y PAUTA
200 mg/12 h 400 mg/24h. Duracin: 14 das.
PRINCIPIO ACTIVO
OFLOXACINO
VA
VO
OBSERVACIONES
ES: Alteraciones gastrointestinales, cefalea, mareos, confusin, mialgia... CI: Alergia, historial de epilepsia. R: Ajustar dosis en IR Interacciona con hierro, anticidos, Sucralfato y con el calcio de los alimentos. Separar al menos 2 h la administracin. En caso de alergias a Quinolonas, puede emplearse Ceftriaxona 1 g/24 h va intramuscular.
Derivar al hospital si: 1.- No existe respuesta clnica a las 72h. 2.- Deterioro clnico despus del tratamiento durante 14 das. 3.- Infeccin complicada con fiebre >40C, nuseas y vmitos persistentes, posibles urospsis, diabetes e inmunosupresin.
4.
ITU RECURRENTES (con 3 ms episodios/ao)
Recidiva: ocurre generalmente dentro de las primeras 2 semanas despus de finalizar el tratamiento. Est causada por el germen inicial. Reinfeccin: ocurre generalmente ms de 2 semanas despus de finalizar el tratamiento. Aunque puede estar causada por el germen inicial, normalmente se debe a distinto germen. En caso de recidiva: iniciar terapia emprica igual que en ITU no complicadas. Realizar urocultivos y tratamiento segn antibiograma durante 4-6 semanas. En caso de reinfeccin: si existen < 3 infecciones/ao, tratarlas como cistitis no complicadas, y en caso de ms de 3 episodios al ao estudiar las posibles causas y seleccionar el antibitico en funcin dell antibiograma. En varones con ITU recurrente: descartar la existencia de prostatitis.
5.
PACIENTES SONDADOS
No se debe tratar la bacteriuria asintomtica, ya que no se previene la incidencia de nuevos episodios de bacteriuria, ni de episodios febriles. En los ancianos es difcil valorar las manifestaciones clnicas de estos procesos. Son importantes las medidas preventivas: limpieza de genitales, tiempo mnimo en el cambio, sistemas colectores cerrados, uso de sonda siliconada, minimizar la duracin del sondaje. No se recomienda el uso profilctico de antimicrobianos en el cambio de sonda, con las excepciones de transplantados renales, inmunodeprimidos y ciruga urolgica o ginecolgica. La infeccin establecida se trata como una infeccin complicada. Tener presente las resistencias a antimicrobianos en las distintas residencias. Toma de cultivo antes de realizar tratamiento antibitico.
6. 7.
BACTERIURIA ASINTOMTICA
No se debe tratar la bacteriuria asintomtica con antibiticos.
PROSTATITIS AGUDA
DOSIS Y PAUTA
200 mg/12 h. Duracin: 4-6 semanas.
PRINCIPIO ACTIVO
OFLOXACINO
VA
VO
OBSERVACIONES
Ver Cistitis no complicadas. En caso de alergia, se administrar Ceftriaxona 1 g/24 h por va intramuscular. La Ceftriaxona es de Diagnstico Hospitalario.
8.
PROSTATITIS CRNICA
Remitir al especialista.
Q
1.
UIMIOPROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS
Realizar la quimioprofilaxis de la endocarditis solo en pacientes de alto riesgo (prtesis valvulares biolgicas o no, valvulopatas reumticas , comunicacin izquierdaderecha, prolapso mitral, historia previa de endocarditis infecciosa, miocardiopata hipertrfica asimtrica) cuando se vaya a realizar extraccin dentaria.
EXTRACCIN DENTARIA
DOSIS Y PAUTA
2 g/dosis nica (1 h antes) + 1,5 g/dosis nica (6 h despus).
PRINCIPIO ACTIVO
AMOXICILINA
VA
VO
OBSERVACIONES
En alergia-intolerancia Claritromicina 500mg/dosis nica antes + 500mg/ dosis nica 6 h despus.
98 / 99
INFECCIONES DEL TRACTO GENITO-URINARIO (ITU) / QUIMIOPROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS
PATOLOGA
Infecciosa
BIBLIOGRAFA
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100 / 101
BIBLIOGRAFA
104
DIABETES HIPERURICEMIA Y GOTA
108 108 109 109
Hiperuricemia asintomtica Artritis gotosa Profilaxis de la gota

110
PATOLOGA TIROIDEA
110 110 111
Hipotiroidismo Ndulo tiroideo de caractersticas benignas Hipertiroidismo
D
1.
IABETES
El tratamiento de la diabetes debe fundamentarse en una dieta equilibrada, baja en hidratos de carbono de absorcin rpida, con adecuada distribucin de la ingesta calrica y con control de peso en casos de sobrepeso y obesidad. Todo ello, mediante una educacin suficientemente clara. Peso aceptable: 27 x talla2 (m2) en hombres y 25 x talla2 (m2) en mujeres. Muchos ancianos pueden controlarse con dieta y ejercicio, siendo objetivo esencial conseguir una adecuada glucemia. Teniendo en cuenta, que los ancianos toleran muy mal las hipoglucemias, no se debe ser muy estricto en el cumplimiento de los objetivos de la hemoglobina glicosilada. Algunos frmacos aumentan los niveles plasmticos de glucosa: Corticoides, Diurticos a dosis altas, Agonistas beta-adrenrgicos, Isoniazida, Hormonas tiroideas, Heparina.
ANTIDIABTICOS ORALES
DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES
Se recomienda en diabticos obesos tratamiento con Metformina y en diabticos no obesos tratamiento con Sulfonilureas.
PRINCIPIO ACTIVO
SULFONILUREAS I: Diabetes tipo 2 no complicada con cetosis. En los ancianos hay que evitar las de accin prolongada (Glibenclamida). Son de eleccin los antidiabticos orales de vida media corta o intermedia. C: IR. R: Pacientes con malnutricin y disfuncin renal o heptica necesitan comenzar por dosis menores. Se administran 30 minutos antes de las comidas. Algunos frmacos potencian su accin, facilitando la hipoglucemia: Cimetidina, Cloranfenicol, Fenitoina, Clofibrato, Dicumarnicos, Gemfibrozilo, Fenilbutazonas, IECAs, IMAO, Metotrexato, Sulfonamidas, Sulfinpirazonas, alcohol. Otros pueden inhibir su accin, pudiendo empeorar el control de la glucemia: cido nicotnico, Barbitricos, Corticoides, Diazxido, Propranolol, Estrgenos, Furosemida, Tiazidas, Rifampicina. GLICLAZIDA Dosis inicio: 40-80 mg/d en una toma. Dosis mantenimiento: hasta 240 mg/d en 3 tomas. Dosis inicio: 2,5-5 mg/d en una sola toma. Dosis mantenimiento: hasta 15 mg/d en 3 tomas. Dosisi inicio: 15-30 mg/d, ajustar a razn de 15-30 mg/semana. Dosis mantenimiento: hasta 120 mg/d (dosis > 45mg, fraccionarla en tres tomas). VO ES: Excepcionalmente trastornos sanguneos. CI: IH o IR grave, alteracin pancretica, infecciones, traumatismos, stress grave. R: Precaucin en IR o IH. Pueden aumentar el efecto de anticoagulantes orales. Recomendada la Glicazida de primera eleccin en ancianos, especialmente con problemas vasculares y la Glipizida en la IH. ES: Excepcionalmente trastornos GI y reacciones cutneas alrgicas. R: IR leve.
GLIPIZIDA
VO
GLIQUIDONA
VO
PRINCIPIO ACTIVO
BIGUANIDAS METFORMINA
DOSIS Y PAUTA
850 mg/24 h (en una de las principales comidas) y reajustar dosis a intervalos semanales. Dosis mxima: 2550 mg/d.
VA
VO
OBSERVACIONES
ES: Trastornos gastrointestinales (diarrea dosis dependiente), acidosis lctica (menor incidencia que con Butformina), reduce la absorcin de Vitamina B12 (sin repercusin clnica). CI: IR, IH, IC severa, deshidratacin, alcoholismo, desnutricin importante, predisposicin a la acidosis lctica. R: Administrar preferentemente con desayuno y cena. Precaucin en ancianos, por su mayor predisposicin a sufrir acidosis lctica. Retirar temporalmente en situaciones que puedan conllevar hipoxia tisular (sepsis, shock, anemia grave). Vigilar la funcin renal. Se pueden emplear en tratamiento combinado con Sulfonilureas en pacientes con diabetes tipo 2 que no se controlan con Sulfonilureas. Tambin puede utilizarse en estos pacientes como nico frmaco, especialmente en obesos. Se suspender su uso 24-48 h antes de intervencin quirrgica o empleo de contrastes yodados.
En situaciones especiales se puede utilizar Acarbosa y Replaglinida.
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
VO
OBSERVACIONES
Es una alternativa para disminuir la glucemia en los pacientes que no pueden tomar ninguno de los medicamentos anteriores. ES: Trastornos gastrointestinales (flatulencia y diarrea con mucha frecuencia). CI: IH, enfermedades intestinales crnicas. R: En hiperglucemias postprandriales con basales moderadas. Tambin como coadyuvante de antidiabticos orales y de insulina. Para disminuir los efectos GI se aconseja incrementar la dosis de forma escalonada. Son seguros en los ancianos por no causar hipoglucemias. Puede reducir los niveles sanguneos de hierro. Su efecto farmacolgico puede reducirse por resinas de intercambio inico y anticidos. En caso de hipoglucemia tratar con glucosa pura.
INHIBIDORES DE ALFA-GLUCOSIDASA ACARBOSA Dosis inicio: 25 mg al iniciar las comidas, aumentar semanalmente. Dosis mantenimiento: 50-100 mg/8h.
104 / 105
DIABETES
PRINCIPIO ACTIVO
METIGLINIDAS REPAGLINIDA
DOSIS Y PAUTA
Dosis 0,5 mg con las comidas.
VA
VO
OBSERVACIONES
En pacientes ancianos en los que no es posible garantizar una ingesta regular de comida. CI: IH severa. No asociar con Gemfibrozilo ni con frmacos que inhiben o inducen el citocromo P-450. R: til en el control de hiperglucemias postprandriales, en ingesta irregular y en IR por ser de eliminacin biliar. Menor riesgo de hipoglucemias por ser de vida media corta. Rapidez de accin. No administrar si no ingesta. Se puede administrar a pacientes con alergia a Sulfonilureas.
La Tiazolidindionas, como Rosiglitazona y Pioglitazona, no son recomendables de forma generalizada en ancianos debido a su perfil de efectos adversos (edema, IC, monitorizacin en IH).
2.
INSULINAS
El inicio del tratamiento con insulina precisa una adecuada educacin sanitaria al paciente. La dosis de inicio en ancianos debe ser ms baja por el mayor riesgo de hipoglucemias que en pacientes jvenes (0,2 UI/Kg/da, 60% antes del desayuno y 40% antes de la cena). Comenzar con insulinas intermedias. Administrar 20-30 min antes de las comidas (excepto la insulina Lispro y Aspart, que pueden administrarse inmediatamente antes). Las modificaciones del tratamiento se realizarn de forma lenta, 1-2 UI cada vez, esperando 2-3 controles para un nuevo cambio. La insulina se debe conservar en nevera, aunque no pierde actividad a temperatura ambiente (22-24C) durante 1 mes. No utilizar si se ha sometido a congelacin.
TIPO INSULINA
Ultrarrpida Aspart Lis-pro Rpida Intermedia Normal NPH NPL Lis-pro Prolongada Bifsica Insulinas Zinc Mezcla insulina rpida + intermedia (10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50)
INICIO ACCIN
10-20 min 15 min 30 min 1-3 h 1-3 h 2-6 h 30 min
EFECTO MXIMO
30-60 min 30-70 min 1-3h 4-12 h 4-12 h 8-18 h 2-8 h
DURACIN EFECTO
3-5 h 3-5 h <8h < 24 h < 24 h 26-28 h < 24 h
Una vez conseguido el ajuste de las glucemias preprandiales, debemos continuar con dicho ajuste de las postprandiales, utilizando cuando sea necesario mezclas de insulina. Podra comenzarse con dosis idnticas de una mezcla 20/80. Si el paciente presenta un control muy exacto de las preprandiales, convendra bajar la dosis total un 15-20%.
Hipoglucemias por dosificacin incorrecta de insulina

- Si el paciente est consciente, administrar 3 cucharaditas de azcar diluidas en zumo de frutas. Repetir a los 10-15 min. - Si el paciente est inconsciente o no tolera de primera eleccin utilizar 20-50 mL de glucosa al 50% va IV. - De segunda eleccin utilizar Glucagn 0,5-1 mg via SC o IM, si fuera necesario repetir en 20 min.
3.
TERAPIA COMBINADA 3.1. ANTIDIABTICOS ORALES
Si tras 3-6 meses de tratamiento con antidiabticos orales en monoterapia, no obtenemos el control deseado, se deben emplear combinaciones de frmacos, siendo de eleccin: - SULFONILUREA + METFORMINA. Otras asociaciones alternativas son: - SULFONILUREA + INHIBIDOR DE ALFA-GLUCOSIDASA. Ligero efecto de mejora. - METFORMINA + INHIBIDOR DE ALFA-GLUCOSIDLASA. Precaucin, se suman los efectos secundarios de ambas. - METFORMINA + REPAGLIDINA.
3.2. ANTIDIABTICOS ORALES + INSULINA

Diabticos tipo 2 que no se controlan con dos o ms antidiabticos orales: - SULFONILUREA + INSULINA. - METFORMINA + INSULINA Ante un paciente previamente insulinizado y sin control adecuado, se le puede aadir Sulfonilureas, Metformina o Acarbosa.
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DIABETES
H
1.
IPERURICEMIA Y GOTA
HIPERURICEMIA ASINTOMTICA
La hiperuricemia moderada sin manifestaciones clnicas de gota no debera ser tratada. El tratamiento debera instaurarse en las circunstancias siguientes: - desarrollo de sntomas de gota. - historia familiar de gota. - nefrolitiasis. - insuficiencia renal. - marcado aumento de la produccin de cido rico (excrecin urinaria >1.100 mg/dl). La dieta pobre en purinas tiene poca trascendencia en el tratamiento, no es especialmente eficaz; slo en caso de insuficiencia renal debe ser estricta. Es ms importante perder peso si hay obesidad y disminuir la ingesta de alcohol. Al instaurar el tratamiento con Alopurinol pueden desencadenarse crisis de gota, por lo que es aconsejable aadir Colchicina (0,5 mg/d) o Indometacina (25 mg/ 8 h) durante los primeros 3-6 meses de tratamiento.
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE CIDO RICO No se recomienda asociarlos a uricosricos. ALOPURINOL Dosis inicial: 50-100 mg/d, incrementando en VO 3-4 semanas. Dosis mantenimiento: 200 mg/d. ES: Hipersensibilidad, intolerancia gastrointestinal, erupciones cutneas, citopenias (raros), aumento transaminasas (raros). CI: Ataque agudo de gota, alergia. R: Alcalinizar orina (pH>6,5) con bicarbonato sdico 1g/6-8h, durante las primeras semanas. Ajustar dosis en insuficiencia renal. Precaucin al administrarlo con Azatioprina, Mercaptopurina y cumarnicos porque potencia su accin. Aunque influye poco, se aconseja reducir ingesta de oxalatos, calcio, sodio, protenas animales y azcares refinados. Se recomienda ingerir abundantes lquidos (2-3L/d). Administrar preferentemente despus de las comidas.
2.
ARTRITIS GOTOSA
El tratamiento de eleccin son los AINE (preferentemente Indometacina, alternativa Naproxeno). En pacientes con hipertensin arterial o ICC es de eleccin Colchicina a dosis de 0,5 mg. En pacientes con glaucoma o hipertrofia prosttica utilizar Colchicina sla. En tratamientos con AINE, valorar terapia gastroprotectora. Si no est indicado usar AINE o Colchicina, puede emplearse Metilprednisolona 10-20 mg o dosis equivalente de otro corticoide.
PRINCIPIO ACTIVO
INDOMETACINA COLCHICINA + DICICLOVERINA COLCHICINA
DOSIS Y PAUTA
50 mg/6 h el primer da, 50 mg/8 h el segundo y tercer da.
VA
VO VR
OBSERVACIONES
ES: Trastornos GI, cefaleas, mareos, vrtigos. CI: Ulcus o gastritis. Asma. Hipersensibilidad. R: No utilizar en IR. No utilizar formas retardadas. ES: Intolerancia GI (mejorada por la Dicicloverina); ocasionalmente trastornos renales o respiratorios. CI: Trastornos GI, cardacos y renales graves. Glaucoma e hipertrofia prosttica (Dicicloverina). R: Ajustar dosis en IR o IH.
Iniciar con 1 mg de Colchicina. Continuar con VO 0,5mg/2 h. Dosis mxima: 8 mg/d (Colchicina). 1 mg/2h. Dosis mxima: 8 mg/d. VO
3.
PROFILAXIS DE LA GOTA
Est indicado si: - Ataques agudos recurrentes de gota (> 4 ataques al ao). - Presencia de tofos. - Nefrolitiasis por depsitos de uratos. - Uricemia o uricosuria elevadas (ver Hiperuricemia asintomtica). Es til dar una pequea dosis de AINE diaria durante tres meses : Indometacina 25 mg/d o Naproxeno 250 mg/d, por va oral.
PRINCIPIO ACTIVO
ALOPURINOL COLCHICINA + DICICLOVERINA COLCHICINA
DOSIS Y PAUTA
Dosis inicial: 100 mg/24 h. Dosis mantenimiento: 200 mg/ 24 h. 1 comp 1-2 veces/d. Duracin: 6 meses. 1 mg/24 h. Duracin: 6 meses.
VA
VO VO VO
OBSERVACIONES
I: Gota hipouricemiante. No usar nunca en fase aguda de gota. La Colchicina est ms indicada en la gota hipoescretora. La Dicicloverina es un antiespasmdico que disminuye los efectos secundarios intestinales de la Colchicina.
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HIPERURICEMIA Y GOTA
P
1.
ATOLOGA TIROIDEA
HIPOTIROIDISMO
Las causas ms frecuentes de hipotiroidismo en el anciano son la tiroiditis autoinmune, ciruga o radioterapia previas y el hipotiroidismo inducido por yodo contenido en frmacos (Amiodarona...) de cara a suspenderlos. El tratamiento con Litio a largo plazo tambin puede producir hipotiroidismo. Para el diagnstico, adems de la sospecha clnica, (considerar la posibilidad de sntomas atpicos), debe realizarse una determinacin de TSH, no siendo necesario analizar la T4 si sta es normal. Est indicado realizar cribado de hipotiroidismo con TSH cada 5 aos (con mayor frecuencia en pacientes con factores de riesgo). Tambin debe realizase la determinacin de TSH en el estudio de los ancianos con deterioro cognitivo. El hipotiroidismo debe diferenciarse del sndrome eutiroideo patolgico (sndrome eutiroideo del enfermo) que se caracteriza por la presencia de anomalas en las cifras de hormonas tiroideas en un contexto de enfermedad sistmica grave, teniendo en cuenta que algunos medicamentos pueden alterar el resultado de las pruebas. Una vez establecido el diagnstico, se iniciar el tratamiento sustitutivo. La disfuncin tiroidea subclnica (T4 libre normal y TSH elevada), se tratar cuando la TSH es > 10 mU/L. Si est entre 5 y 10 se tratar si los anticuerpos antitiroideos son positivos, si no lo son debe realizarse un seguimiento peridico.
PRINCIPIO ACTIVO
LEVOTIROXINA
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
ES: Hipertiroidismo cuando hay sobredosificacin, debe aumentarse paulatinamente (4-6 semanas) y tras control de TSH. R: Administrar por la maana con el estmago vaco, al menos 30 min antes de las comidas.
Dosis inicio: 25 mcg/d aumentando cada 4-6 VO semanas, ajustando la dosis segn cifras de TSH. En cardipatas, especialmente si hay FA o cardiopata isqumica iniciar con 12,5 mcg/24 h. Dosis mxima: 100-200 mcg.
2.
NDULO TIROIDEO DE CARACTERSTICAS BENIGNAS
- Se puede emplear este trmino en ndulos con citologa negativa. Se administrar la dosis que suprima la TSH y mantenga la T4 en el lmite alto de la normalidad. - Si disminuye o desaparece, mantener el tratamiento durante 6-12 meses. - Si recidiva, administrar el tratamiento supresor de forma indefinida o recurrir a la ciruga.
3.
HIPERTIROIDISMO
Las causas ms frecuentes son el bocio multinodular, enfermedad de Graves y sobredosificacin de tratamiento sustitutivo de hipotiroidismo. La Amiodarona tambin puede producir hipertiroidismo. El tratamiento de eleccin del hipertiroidismo secundario a bocio multinodular o a enfermedad de Graves es el radioyodo, (realizacin previa de una gammagrafa). Es imprescindible tratar con antitiroideos el tiempo necesario para lograr el eutiroidismo (normalizacin de las cifras de T4 libre) previamente a la administracin del radioyodo, suspendindo stos 3-4 das antes. En pacientes que rechazan el radioyodo o no es factible el acceso a dicho tratamiento, pueden administrarse antitiroideos de forma prolongada. La ciruga es otra alternativa, sobre todo si no hay respuesta a las medidas previas o hay bocio con efecto compresivo asociado.
PRINCIPIO ACTIVO
TERAPIA ANTITIROIDEA METIMAZOL
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
ES: Reacciones cutneas, agranulocitosis, colestasis. R: Precaucin en IH e IR.
Dosis inicio: 40-60 mg repartido en 3 tomas. VO Dosis mantenimiento: 5-15 mg repartido en 3 tomas. Dosis inicio: 30-60 mg repartido en 3 tomas. VO Dosis mantenimiento: 5-15 mg repartido en 3 tomas.
CARBIMAZOL
TRATAMIENTO SINTOMTICO El tratamiento sintomtico para la ansiedad, intolerancia al calor o la miopata, se realiza con Propanolol. PROPRANOLOL 10 mg / 6-8h. VO ES: Broncoespasmo, bradicardia, hipotensin. Debilidad, insomnio. R: Precaucin: en diabetes e hiperlipidemias.
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PATOLOGA TIROIDEA
PATOLOGA
Metablica y Endocrina
BIBLIOGRAFA
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BIBLIOGRAFA
116
ARTROSIS FIBROMIALGIA LUMBALGIA Y CERVICALGIA OSTEOPOROSIS
118
118
119
1. Iniciar tratamiento analgsico con Paracetamol 1g /8-6 h. Los AINE estn indicados si hay inflamacin articular y/o derrame. El tratamiento crnico con AINEs no est indicado; slo estn indicados en aquellos casos en que exista componente inflamatorio o en crisis agudas. Seleccionar AINEs recomendados (aparecen en la tabla que figura bajo estas lneas). Profilaxis de gastropata por AINE: Ver captulo A, apartado de Enfermedad ulcerosa asociada al empleo de antiinflamatorios no esteroideos. Entre los criterios para recomendar dicha profilaxis se recogen los pacientes mayores de 65 aos. 2. Pasar a un segundo escaln de tratamiento antes de introducir AINE con Paracetamol + Codena. 3. Continuar con Morfina a dosis bajas. Ver Capitulo Cuidados paliativos.
RTROSIS
PRINCIPIO ACTIVO
PARACETAMOL
DOSIS Y PAUTA
1 g/6-8 h. Dosis mxima: 4 g.
VA
VO / VR
OBSERVACIONES
ES: Reacciones cutneas, alteraciones hematolgicas (neutropenia, trombopenia), hepatotoxicidad y nefropata (altas dosis). CI: Alergia a Paracetamol, hepatopata severa, hepatitis viral. R: Precaucin en tratamientos prolongados y altas dosis en IH, IR, cardipatas, broncpatas y alcohlicos. ES: Alteraciones gastrointestinales, erupciones exantemticas, cefaleas, AINE en tratamientos prolongados pueden producir IR crnica. CI: Alergia, lcera gastroduodenal, historial de angioedema, asma, rinitis o plipos nasales precipitados por AINE. R: Precaucin en hipertensin, IR o IH. En pacientes con antiacoagulantes orales puede aumentar el riesgo de sangrado. Puede aumentar los niveles de Digoxina. Reduce el efecto de Betabloqueantes e IECA. Pueden antagonizar el efecto de los Diurticos. Administrar preferentemente al acostarse. Si se necesita ms dosis suplementar por va oral. Ver Ibuprofeno.
IBUPROFENO
400-800 mg/6-8 h. Lib retardada: 800 mg, 2 comp/24 h.
VO
DICLOFENACO
Lib normal: 50 mg/8h. Lib retardada: 100 mg/24 h. 100 mg/24 h preferentemente al acostarse.
VO
VR
PRINCIPIO ACTIVO
NAPROXENO
DOSIS Y PAUTA
250-500 mg/12 h. Lib retardada: 1 g/24 h. 500 mg+30 mg /6 h.
VA
VO
OBSERVACIONES
Ver Ibuprofeno. 275 mg y 550 mg de Naproxeno sdico equivalen respectivamente a 250 mg y 500 mg de Naproxeno base. Ver Paracetamol. El Paracetamol-codena puede originar, adems, estreimiento, vmitos, nuseas, mareos y debe evitarse, tambin, en personas alrgicas a Codena. Aadir laxante (5-10 g de Lactulosa).
PARACETAMOL+CODEINA
VO
La infiltracin intraarticular de Glucocorticoides en la osteoartritis de rodilla, mejora los sntomas a corto plazo (2 semanas) y a largo plazo (16-24 semanas). Para obtener mejoras a partir de las 16 semanas se pueden necesitar dosis equivalentes a 50 mg Prednisona. Condroitin, Glucosamina, y Diacerena no modifican el curso de la enfermedad, presentando una eficacia moderada en el alivio de los sntomas en pacientes con osteoartritis de rodilla leve-moderada no obesos, apareciendo dicha mejora a partir de los 15 das.
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ARTROSIS
F L
1.
IBROMIALGIA
DOSIS Y PAUTA
10-25 mg/24 h 500-1000 mg/6 h
PRINCIPIO ACTIVO
AMITRIPTILINA PARACETAMOL
VA
VO VO
OBSERVACIONES
Ver Lumbalgia/Cervicalgia crnica. Ver Artrosis.
UMBALGIA Y CERVICALGIA
LUMBALGIA/CERVICALGIA AGUDA (< 2 semanas) Y SUBAGUDA (> 2 semanas y < 3 meses)
El tratamiento farmacolgico se debe completar siempre con medidas fsicas. Tratamiento fsico: En lumbalgias agudas slo est indicado el masaje cuando existe contractura muscular. Las tracciones no estn indicadas en lumbalgias agudas, pero s en lumbalgias crnicas, previa valoracin.
PRINCIPIO ACTIVO
NAPROXENO IBUPROFENO TETRAZEPAM
DOSIS Y PAUTA
250-500 mg/12 h 1 g/24 h. 400-600 mg/ 6-8 h.
VA
VO VO
OBSERVACIONES
Ver Artrosis. Ver Artrosis. I: Contractura muscular cuando no cede el dolor con AINEs. ES: Somnolencia, ataxia, confusin. CI: Alergia a Benzodiazepinas, miastenia gravis, coma. R: Precaucin en insuficiencia respiratoria grave, glaucoma de ngulo cerrado, IR, IH. Evitar interrupcin brusca en tratamientos prolongados.
50 mg/24 h al acostarse e incrementar VO gradualmente hasta una dosis de 150 mg/d.
2.
LUMBALGIA/ CERVICALGIA CRNICA (> 3 meses)

DOSIS Y PAUTA
500-1000 mg/6 h. 500 mg+30 mg /6 h. 10-25 mg/24 h. Dosis mxima: 25mg/24 h.
PRINCIPIO ACTIVO
PARACETAMOL PARACETAMOL+CODEINA AMITRIPTILINA NORTRIPTILINA
VA
VO VO VO
OBSERVACIONES
Ver Artrosis.
A las dosis aqu empleadas, los efectos secundarios se minimizan. ES: Sedacin, efectos anticolinrgicos, hipotensin ortosttica, toxicidad de la sobredosis. CI: Alergia, infarto agudo de miocardio reciente, estados maniacos. CI relativas: trastornos del ritmo cardiaco, hipertrofia prosttica, glaucoma de ngulo estrecho.
O
1. 2.
STEOPOROSIS
PREVENCIN
Personas mayores de 70 aos con osteoporosis senil, segn el riesgo: Vitamina D (266 mcg/mes de Calcifediol)+ Calcio (1-2 g/d).
TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin de la osteoporosis senil es Calcio y Vitamina D, ya que los ancianos presentan un dficit en la absorcin de esta sustancia. Los bifosfonatos estn indicados en la osteoporosis senil secundaria al uso de Corticoides.
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FIBROMIALGIA / LUMBALGIA Y CERVICALGIA / OSTEOPOROSIS
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
CALCIO Y VITAMINA D La dosis diaria recomendada de calcio es de 1-2 g diarios. La absorcin mxima de calcio se da en dosis fraccionada y no superiores a 500 mg de calcio elemento, por lo que son recomendables los preparados que no incluyan ms de esa dosis por unidad. CARBONATO CLCICO 500-600 mg Ca elemento/ 12 h, despus de VO las comidas. (1 g Carbonato clcico equivale a 400 mg Ca elemento). ES (raros): Hipercalcemia, vmitos, anorexia, dolor abdominal. CI: Hipercalcemia o hipercalciuria R: Utilizar preferentemente dieta rica en calcio. Aadir en pacientes con dieta inadecuada con tratamiento antireabsortivo: Bifosfonatos, Calcitonina, Estrgenos. Precaucin en IR. Diurticos, Laxantes, antibiticos, anticidos reducen su absorcin Utilizar preferiblemente dieta y exposicin solar. ES: Hipervitaminosis D (por sobredosis). CI: IR grave, IC. ES: Alteraciones gastrointestinales, dolor seo, hipocalcemia, esofagitis qumica (descrita para Alendronato). CI: Alergia a bifosfonatos, estenosis esofgica, IR grave, hipocalcemia. R: Tomar al levantarse por las maanas media hora antes de la primera comida, bebida o medicacin con un vaso de agua. Mantener la posicin erguida durante 30 min. tras la ingestin del frmaco para evitar la esofagitis qumica. Etidronato no tiene problemas de esofagitis por lo que podra estar indicado en ancianos que no pueden estar de pie. Asociar siempre a Calcio y Vitamina D.
CARBONATO CALCICO + VITAMINA D3 CALCIFEDIOL BIFOSFONATOS ETIDRONATO ALENDRONATO
600 mg Ca elemento + 400 UI/ 12 h. 266 mcg/mes. 400 mg/d durante 14 das cada 3 meses. 10 mg/d 70 mg/7 das.
VO VO VO VO
CALCITONINA Slo debe utilizarse en casos individuales, cuando exista una osteoporosis asociada a fracturas vertebrales y de cuello de fmur, siendo el tratamiento de eleccin Calcio y Vitamina D. Su uso como analgsico no tiene ninguna justificacin.
PATOLOGA
Musculoesqueltica
BIBLIOGRAFA
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OSTEOPOROSIS / BIBLIOGRAFA
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PATOLOGA NEUROLGICA
124
ANTIEPILPTICOS ENFERMEDAD DE PARKINSON VRTIGO
127
129
NTIEPILPTICOS
Los frmacos antiepilpticos son de manejo exclusivo por el mdico especialista, por lo que slo se detallan los posibles frmacos habitualmente utilizados, sin que ello signifique ningn criterio de seleccin. - No se recomienda cambiar de marca comercial de un mismo principio activo para un determinado paciente sin vigilar niveles plasmticos. - La suspensin debe ser de forma gradual. - La determinacin de niveles plasmticos (Carbamazepina, Fenitona, Fenobarbital y c. valproico) puede orientarnos para establecer la dosis ptima y para saber el cumplimiento o no del tratamiento. Debe realizarse inmediatamente antes de administrar la dosis una vez que haya pasado el tiempo suficiente para alcanzar el estado de equilibrio estacionario. - Evitar frmacos que potencien la aparicin de crisis (Antihistamnicos, Antidepresivos tricclicos, Fenotiazinas, Teofilina). - Medidas generales que deben acompaar al tratamiento farmacolgico: abstinencia alcohol de alta graduacin, dormir de 7-9 h al da con un horario regular. Si el paciente no tiene antecedentes de crisis epilpticas, las causas ms frecuentes de inicio en el anciano son por orden: enfermedades vasculares, traumatismos, tumores, enfermedades degenerativas.
PRINCIPIO ACTIVO
CARBAMAZEPINA
DOSIS Y PAUTA
Dosis inicio: 100-200 mg/12 h con aumento de 200 mg /d cada 2 semanas. Dosis de mantenimiento: 600-1200 mg en 2-3 tomas.
VA
VO
OBSERVACIONES
ES: Ataxia, nistagmo, sedacin, mareo, neutropenia, hiponatremia, exantema, hepatitis, alteraciones del ritmo cardaco y de la conduccin. CI: Alergia, mielosupresin, bloqueo A-V. R: Precaucin en IC, IH, IR, glaucoma. Niveles teraputicos: 4-12 mcg/mL. ES: Somnolencia, fatiga, mareo, hipotona muscular, trastornos de la coordinacin, trastornos sanguneos, irritabilidad. CI: Alergia, depresin respiratoria, insuficiencia pulmonar aguda. R: Precaucin en IH, IR. Niveles teraputicos: 20-70 ng/mL. ES: Hiperquinesia, agresividad, irritabilidad, sedacin, deterioro cognitivo (por lo que se limita su uso en ancianos). CI: Alergia, porfiria, depresin. R: Precaucin con disfuncin pulmonar, IH, IR. Nivel teraputico: 15-40 mcg/mL.
CLONAZEPAM
Dosis inicio: no debe exceder 1,5 mg en tres VO tomas, aumentar progresivamente hasta una dosis de mantenimiento de 0,005-0,2 mg/kg/d.
FENOBARBITAL
Dosis inicio: 50 mg da (toma nocturna). Dosis mantenimiento: 50-200 mg/d en 1 2 tomas.
VO
PRINCIPIO ACTIVO
FENITONA (*)
DOSIS Y PAUTA
Dosis de carga 15-20 mg/kg. Dosis de mantenimiento: 300 mg/d en tres tomas, ajustar segn niveles.
VA
VO
OBSERVACIONES
ES: Hipertrofia gingival, hirsutismo, acn, nistagmo, ataxia, neuropata perifrica, discrasias sanguneas, hepatitis. CI: Alergia, porfiria. R: Precaucin en IC grave, IH, IR. Mantener niveles plasmticos entre 10-20 mcg/mL. ES: Somnolencia, mareos, ataxia, astenia, nistagmo, cefalea, temblor, diplopa, amnesia, leucopenia. CI: Alergia. R: Precaucin en IR. ES: Erupciones exantemticas, ataxia, cefalea, diplopa, visin borrosa, anorexia, hematuria, agresividad, confusin, bloqueo cardaco. CI: Alergia, IH, IR. R: Precaucin en ancianos. ES: Fatiga, mareos, cefalea, somnolencia, naseas y vmitos, astenia, trastornos gastrointestinales, hiponatremia, acn, alopecia, exantema, diplopa, vrtigo, trastornos de la visin. CI: Alergia. R: Precaucin en pacientes que hayan desarrollado hipersensibilidad a Carbamacepina (riesgo 25-30% de desarrollar hipersensibilidad a Oxcarbazepina), en pacientes con hiponatremia y con toxicidad heptica. ES: Somnolencia, ataxia, nuseas, trastornos visuales. CI: Alergia, porfiria. R: Precaucin con disfuncin pulmonar, ancianos, IH, IR. Mantener niveles plasmticos entre 6 y 15 mcg/mL. Niveles teraputicos: 5-12 mcg/mL.
GABAPENTINA
Dosis inicio: 300 mg/8h. Dosis mantenimiento: 300-800mg/8h.
VO
LAMOTRIGINA
Dosis inicio: 25 mg/12h. Dosis mantenimiento: 100-200 mg/12h
VO
OXCARBAZEPINA
Dosis inicio: 300 mh/12h, aumentar 300 mg VO a la semana hasta dosis habitual de 1200 mg divididos en 2 tomas.
PRIMIDONA
Dosis inicio: 125-250 mg/d (toma nocturna) VO incremento 125-250 mg al da hasta mantenimiento de 750-1500 mg dividido en tres tomas.
124 / 125
ANTIEPILPTICOS
PRINCIPIO ACTIVO
TOPIRAMATO
DOSIS Y PAUTA
Dosis inicio: 25 mg/d, con incrementos de 25 mg a la semana hasta una dosis habitual de 200 mg/12 h. Dosis inicio: 300 mg/12 h. Dosis mantenimiento: 1000-2500 mg divididas en tres tomas.
VA
VO
OBSERVACIONES
ES: Ataxia, confusin, mareos, fatiga, parestesia, somnolencia, depresin, prdida de peso, urolitiasis. CI: Alergia. R: Precaucin con IR. ES: Alteraciones gastrointestinales, ganancia de peso, alopecia transitoria, hepatotoxicidad, osteoporosis. CI: Alergia, IH grave. R: Niveles teraputicos c. Valproico: 40-100 mcg/mL.
VALPROICO, CIDO VALPROMIDA
VO
(*) La elevada unin a protenas plasmticas de la Fenitona hace que en casos de hipoalbuminemia o marcada insuficiencia renal haya que ajustar la concentracin de Fenitona ajustada mediante la siguiente frmula:
Cajustada =
Cobservada (mcg/mL) 0,2 x albmina (g/dL) + 0,1
Si el ClCR < 10 mL/min:
Cajustada =
Cobservada (mcg/mL) 0,2 x albmina (g/dL) + 0,1
CRISIS EPILPTICA
Tratamiento del Status Epilptico hasta su traslado a un centro hospitalario: - Evitar que se lesione: proteccin de la cabeza, proteccin de la lengua con un objeto blando, evitar las cadas, aflojar el vestido, asegurar la va area colocndolo en decbito lateral. - Administrar Diazepam. Si se consigue va: Diazepam intravenoso 5-10 mg/Kg de peso. Ritmo administracin 2 mg/min hasta cese de la crisis o hasta un mximo de 20 mg totales. Si no hay va: Diazepam rectal (microenemas) 10 mg. Repetir cada 5 min si es necesario. Alternativa: Clonazepam, 1 mg IV lenta en bolo o en infusin. Si es necesario repetir hasta 2 mg. - Investigar la existencia de causas que pueden haber desencadenado el ataque: Olvido de medicacin: si ha pasado ms de 24 h, reiniciar el tratamiento con doble dosis de la habitual, intramuscular o intravenosa. Formas de vida (alcohol, falta de sueo...) Infecciones, alteraciones metablicas, traumatismos craneales. - Investigar adecuacin del tratamiento. Dosificacin mediante los niveles. Eleccin del medicamento segn tipo de crisis. - Investigar refractariedad al tratamiento. Valorar politerapia.
E
1.
NFERMEDAD DE PARKINSON
Debido a la elevada frecuencia de parkinsonismos secundarios, debe descartase esta posibilidad antes de iniciar un tratamiento antiparkinsoniano. Especialmente hay que asegurase de que no ha tomado previamente medicacin que pueda inducir parkinsonismo, especialmente neurolpticos, algunos antagonistas del calcio y vasodilatadores, hay que considerar que este efecto secundario puede durar varios meses tras haber suspendido dichos frmacos. La clave para el inicio del tratamiento ser la aparicin de deterioro funcional.
LEVODOPA + INHIBIDOR DE LA DECARBOXILASA PERIFRICA
Es el tratamiento de eleccin. Su empleo no favorece la progresin de la enfermedad, por lo que no est justificado el retraso en el inicio. Utilizar la mnima dosis que produzca el efecto teraputico (mejora funcional esperable). Son frecuentes los trastornos motores asociados, en estos casos valorar asociar agonistas dopaminrgicos para as reducir la dosis de Levodopa. Los sntomas psicticos asociados a la levoterapia pueden ceder disminuyendo la dosis de Levodopa, si esto no es posible, el antipsictico de eleccin es la Clozapina que requiere prescripcin y controles por atencin especializada. La absorcin de la Levodopa disminuye con la administracin simultnea de alimentos, especialmente si son ricos en protenas, por lo es recomendable administrarla en ayunas.
PRINCIPIO ACTIVO
LEVODOPA+CARBIDOPA
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
ES: Nuseas (valorar asociar Domperidona al inicio), hipotensin ortosttica, cefalea, debilidad, confusin, alucinaciones. Motores: fluctuaciones motoras, mioclonas, discinesias de pico de dosis, distonas. CI: Alergia, melanoma, glaucoma de ngulo estrecho, nunca asociar IMAO salvo Selegilina. R: Precaucin en pacientes con deterioro cognitivo (mayor riesgo de sntomas psicticos), en pacientes con IAM reciente con arritmias residuales. Nunca suspender bruscamente (riesgo de sndrome neurolptico maligno). Ver Levodopa-carbidopa. I: Casos de diskinesias y fluctuaciones motoras, mejora los sntomas matutinos y la movilidad en la cama, pero puede empeorar el insomnio. ES: Ver Levodopa-carbidopa. R: Puede combinarse con dosis de liberacin rpida.
Dosis inicio: 1/2 comp. Presentacin de 100 / VO 25 2 3 veces al da, incrementar 1/2 comp cada semana. Dosis mxima habitual: 500 -1000 mg de levodopa.
LEVODOPA +BENSERAZIDA LEVODOPA LIBERACIN RETARDADA+CARBIDOPA
Ver Levodopa+carbidopa.
VO
La dosis debe ser un 30% mayor que la de VO liberacin normal, por la menor biodisponibilidad. Se administrar en dos tomas. Los comp no pueden machacarse, s partirse por la mitad (mayor rapidez de accin).
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ANTIEPILPTICOS / ENFERMEDAD DE PARKINSON
2.
AGONISTAS DOPAMINRGICOS
En general en ancianos no se suelen dar como monoterapia. Se valorar su empleo cuando se precisen dosis elevadas de Levodopa (mayor de 600 mg/da), cuando hay escasa respuesta y/o en caso de importantes fluctuaciones motoras. Los nuevos agonistas dopaminrgicos: Ropinirol y Pramipexol son frmacos con limitada experiencia en este grupo de edad y deben reservarse para intolerancia a los habituales y siempre a criterio del neurlogo.
PRINCIPIO ACTIVO
PERGOLIDA
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
ES: Similares a la Levodopa, con mayor incidencia de sntomas psiquitricos, valorar el riesgo de ortostatismo cuando se dan simultneamente. Alta frecuencia de estreimiento y nuseas. R: Precaucin en cardipatas con arritmias ES: Ver Pergolida. R: Administrar con las comidas.
Dosis inicio: 0,05 mg/d, inicio nocturno, VO aumentar progresivamente cada 3 das hasta dosis mxima de 2-3 mg/d en tres tomas. Dosis inicio: 1,25 mg/d al acostarse 1 semana, incrementando la dosis diaria en 1,25 mg/semana. Dosis mantenimento: 10-30 mg/d (en 2 3 tomas). VO
BROMOCRIPTINA
3.
OTROS FRMACOS
Se recomienda slo su empleo si hay indicacin de especialista: a. SELEGILINA: No est demostrado el posible efecto de neuroproteccin que actuara sobre la progresin de la enfermedad. Su tambin discutible mejora sobre los sntomas y los efectos secundarios, especialmente los psiquitricos, hace que deba limitarse mucho su uso. b. ANTICOLINRGICOS: Son frmacos con importantes efectos adversos en ancianos, especialmente si presentan deterioro cognitivo. Su principal indicacin sera el tratamiento de pacientes con temblor como sntoma predominante aspecto no frecuente en los ms ancianos. c. ENTACAPONA: Es un frmaco que acta sobre una enzima de la va de degradacin de la levodopa, por lo que siempre debe darse asociada a ella. Su accin paliara las fluctuaciones motoras, pero los efectos secundarios y su escasa experiencia, hace que deba emplearse con especial precaucin.
RTIGO
Mareo: Puede ser descrito por el paciente de mltiples formas: sensacin inminente de prdida de conocimiento, visin borrosa, sensacin de flotacin o de desmayo. La clave del diagnstico diferencial con el vrtigo suele ser la falta de sensacin de movimiento. Es un sntoma muy inespecfico, pudiendo aparecer en el contexto de mltiples enfermedades. Por ello, ante todo paciente con mareo, se recomienda realizar determinacin de glucemia y de tensin arterial, electrocardiograma y pruebas analticas bsicas, as como descartar presencia de efectos secundarios de frmacos, cataratas, tapn de cerumen y estado anmico. Vrtigo: Sensacin de giro de los objetos o del propio paciente respecto a los objetos. Es un sntoma que caracteriza al sndrome vestibular agudo. Se acompaa de vmitos, nistagmo, nuseas e inestabilidad en la marcha. El sndrome vestibular agudo puede ser de origen central (ACVA en territorio vertebrovestibular, crisis comicial...) o perifrico (neuritis vestibular, sndrome de Meniere, fstula perilinftica, vrtigo posicional benigno). La mayora de los vrtigos perifricos se autolimitan en el plazo de unos meses, siendo su tratamiento sintomtico, reevalundolo peridicamente el uso de estos frmacos para retirarlos a la mayor brevedad posible.
PRINCIPIO ACTIVO
TIETILPERAZINA
DOSIS Y PAUTA
6,5 mg/ 8-12 h.
VA
VR VO
OBSERVACIONES
ES: Somnolencia, taquicardia, boca seca, en tratamientos prologados reacciones extrapiramidales, posible hipotensin. CI: Alergia a Fenotiazinas, Parkinson, depresin central. R Precaucin IH grave, IR. ES: Sedacin, somnolencia, estreimiento, boca seca. CI: Alergia a benzamidas, feocromocitoma. R: Precaucin en alteraciones cardiovasculares graves, epilepsia, Parkinson. Reducir dosis en IR. I: En crisis, asociado antivertiginosos. ES: Somnolencia, efectos extrapiramidales CI: Pacientes en los que la estimulacin gstrica puede ser perjudicial (hemorragias, perforacin). R: Reducir dosis en IR.
SULPIRIDE
50-100 mg / 8 h.
VO
METOCLOPRAMIDA
10 mg / 8 h.
VO IM
128 / 129
ENFERMEDAD DE PARKINSON / VRTIGO
PATOLOGA
Neurolgica
BIBLIOGRAFA
1. Blanco-Echevarra A, Cea-Calvo L, Garca Gil ME, et al. Manual de diagnstico y teraputica del Hospital 12 de Octubre. 5 ed. Madrid: EGRAF; 2003. 2. Parkinson disease. Gershman K, McCullough DM. Geriatrics. Malden 2002. 95-102. 3. Parkinsonism. En: Beers MH, Berkow R, editores.The Manual Merck of Geriatrics.The Manual Merck of Geriatrics. 2 ed.. West Point: Merck & Co; 2000. p 432-441. 4. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Geriatric dosage handbook. 8 ed. Hudson: Lexi-Comp; 2003.
130 / 131
BIBLIOGRAFA
PATOLOGA OFTALMOLGICA Y OTORRINA
134
CATARATAS GLAUCOMA
135 135 136
Glaucoma de ngulo abierto Glaucoma de ngulo cerrado

137
OJO ROJO
137 138 139 139 139 140
Conjuntivitis bacteriana Conjuntivitis vrica Conjuntivitis alrgica Conjuntivitis de inclusin Queratitis Entidades que cursan con enrojecimiento parpebral y/o del sistema parpebral: Blefaritis, orzuelo, chalazion y dacriocistitis
141
OTROS OFTALMOLGICOS OTOLGICOS
142 142 142
Otitis Reblandecedores del cerumen
ATARATAS
Los medicamentos presentados para retrasar la evolucin de una catarata senil no tienen razn de ser, ya que el tratamiento de la catarata es quirrgico y no existen frmacos tiles.
PRINCIPIO ACTIVO
DICLOFENACO 0,1%
DOSIS Y PAUTA
1 gota/4-5 veces al da.
VA
TOP
OBSERVACIONES
I: Prevencin de edema macular en postoperatorio de cataratas.
G
1.
LAUCOMA
El tratamiento de eleccin es un Betabloqueante a no ser que existan contraindicaciones (insuficiencia cardiaca, bloqueos A-V, enfermedad pulmonar), ya que entre sus efectos sistmicos producen disminucin de la frecuencia cardaca y de la contractibilidad, disminucin de la presin arterial, aumento de los triglicridos, fenmeno de Raynaud. Los Inhibidores de la anhidrasa carbnica son el tratamiento alternativo cuando est contraindicada la utilizacin de un Betabloqueante.
GLAUCOMA DE NGULO ABIERTO
El tratamiento va dirigido a preservar la funcin visual. Se pretende evitar el deterioro progresivo del nervio ptico intentado disminuir la presin intraocular (<21 mm Hg).
PRINCIPIO ACTIVO
BETABLOQUEANTES TIMOLOL 0,25% y 0,5%
DOSIS Y PAUTA
1 gota/12 h.
VA
TOP
OBSERVACIONES
ES: Alteraciones visuales, irritacin ocular. CI: Alergia, asma, EPOC grave, ICC, bradicardia sinusal, bloqueo A-V 2-3er grado, sndrome de Raynaud. Es selectivo sobre los receptores beta1 (seleccionar en caso de asma...). ES: Excepcionalmente vasodilatacin de rebote, edema palpebral, cefaleas, lacrimeo. R: Precaucin en glaucoma de ngulo estrecho. Si se asocia con Betabloqueantes, separar 30 min entre una aplicacin y otra. Valorar la situacin cardiovascular antes de iniciar el tratamiento.
BETAXOLOL 0,25 y 0,5% SIMPATICOMIMTICOS DIPIVEFRINA 0,1%
1 gota/12 h.
TOP
1 gota/12 h.
TOP
Recientemente se han comercializado nuevos antiglaucomatosos tpicos anlogos de prostaglandinas (Latanoprost, Travoprost, Brimonidina, Dorzolamida), los cuales se reservan para pacientes que no responden a los Betabloqueantes, no los toleran o presentan alguna contraindicacin para el uso de los mismos. El Latanoprost produce un aumento de la pigmentacin en los melanocitos estromales del iris. Existe poca experiencia y se desconoce su seguridad a largo plazo.
134 / 135
CATARATAS / GLAUCOMA
2.
GLAUCOMA DE NGULO CERRADO
Se trata de una urgencia oftalmolgica en la que se presenta una presin intraocular elevadsima, que se debe disminuir lo antes posible para evitar el dao irreversible del nervio ptico. Remitir al oftalmlogo.
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
VO
OBSERVACIONES
ES: Parestesia y hormigueo en cara y extremidades, malestar general, fatiga, alteraciones gastrointestinales. Raramente acidosis metablica. CI: Alergia, pacientes con depresin, acidosis hiperclormica. R: Precaucin en gota y diabetes, IR y en la IH. ES: Miosis, visin borrosa, dolor ocular. CI: Alergia, asma, conjuntivitis y queratitis infecciosa. R: Usar con precaucin los colirios que llevan Cloruro de Benzalconio en pacientes que usan lentes blandas.
INHIBIDOR DE LA ANHIDRASA CARBNICA ACETAZOLAMIDA 500 mg/12 h.
PARASIMPATICOMIMTICOS PILOCARPINA 2% y 4%
Ataque: 1 gota/ 10 min durante la primera media hora y luego cada 30 min. Dosis mantenimiento: 1 gota/ 1-3 h hasta controlar presin ocular.
TOP
JO ROJO
El ojo rojo en la mayora de los casos se debe a una alteracin benigna autolimitada, sin embargo puede ser sntoma de enfermedad importante que afecta a la visin o la integridad del ojo. Precaucin: El glaucoma de ngulo cerrado agudo es una causa muy rara y a menudo errneamente diagnosticada de ojo rojo y doloroso. Normas generales: - Las preparaciones oculares han de ser estriles antes de la apertura del envase. Una vez abierto el envase los colirios y pomadas pueden usarse por un perodo no superior al mes siempre que se conserven en las debidas condiciones (envase cerrado y guardado en nevera). - Antes de su aplicacin deben lavarse las manos. - Cuando es preciso usar dos colirios hay que dejar un intervalo de media hora entre la aplicacin de uno y otro, para evitar la dilucin de ambos. - Respecto a la higiene ocular: evitar compartir toallas, almohadas, envases de colirios y pomadas oculares. - Evitar vendajes oculares. Puede aliviar el uso de gafas oscuras. - En conjuntivitis monocular, es necesaria la aplicacin preventiva de colirio en el ojo sano, pues es muy frecuente el traslado por el propio husped de grmenes de un ojo a otro.
1.
CONJUNTIVITIS BACTERIANA
La conjuntivitis bacteriana aguda frecuentemente es un cuadro autolimitado, pero el uso de antibiticos se asocia con tasas significativamente mejores de remisin clnica temprana y de remisin microbiolgica precoz. Dado que hasta la fecha los ensayos se han realizado en pacientes seleccionados y bajo atencin especializada, estos resultados pueden no ser generalizables a una poblacin de atencin primaria. Normas para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana: - Los agentes ms frecuentes en la conjuntivitis bacteriana son Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. - El tratamiento consiste en limpieza con suero fisiolgico, colirios durante el da y pomadas por la noche. - Se administran 1-2 gotas de colirio cada 3-6 horas inicialmente, reduciendo la frecuencia de aplicacin a medida que mejora la infeccin continuando con el tratamiento hasta 48 horas despus de la remisin de la sintomatologa.
136 / 137
GLAUCOMA / OJO ROJO
PRINCIPIO ACTIVO
CLORTETRACICLINA 0,5%
DOSIS Y PAUTA
4-6 veces/d. Duracin: 7-10 das.
VA
TOP
OBSERVACIONES
ES: Reacciones de hipersensibilidad, irritaciones de la conjuntiva. CI: Alergia. R: Usar con precaucin los colirios que llevan Cloruro de benzalconio en pacientes que usan lentes blandas.
RIFAMICINA 1% GENTAMICINA 0,3 y 0,6%
4-6 veces/d. Duracin: 7-10 das. 4-6 veces/d. Duracin: 7-10 das.
TOP TOP R: Reservarse para conjuntivitis por Pseudomonas, pues su uso indiscriminado puede ocasionar resistencias. Debe tenerse en cuenta que los ancianos presentan un mayor riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad con la administracin sistmica, aunque esto no parece ser relevante con la administracin oftlmica utilizando dosis y duracin del tratamiento moderados.
2.
CONJUNTIVITIS VRICA
No hay tratamiento especfico. Se aconseja administrar antibiticos tpicos para prevenir la sobreinfeccin bacteriana. Se recomienda realizar lavado con Suero fisiolgico, utilizando gasas limpias, desde el ngulo interno al externo.
CONJUNTIVITIS HERPTICA
PRINCIPIO ACTIVO
ACICLOVIR 3%
DOSIS Y PAUTA
1 aplic / 4-6 h durante el da.
VA
TOP
OBSERVACIONES
Se debe remitir al oftalmlogo en caso de sospecha de infeccin herptica. R: Suspender el tratamiento inmediatamente en caso de dolor, reduccin de la visin, picor o hinchazn del rea ocular. Continuar el tratamiento durante 3 das despus de la curacin.
3.
CONJUNTIVITIS ALRGICA
Medidas generales:
- Evitar el alergeno. - Lavar los ojos con Suero fisiolgico para eliminar el alergeno. - Aplicar compresas fras para aliviar sntomas. - Aplicar antihistamnicos tpicos para aliviar el eritema y el prurito de forma rpida.
PRINCIPIO ACTIVO
LEVOCARBASTINA 0,05%
DOSIS Y PAUTA
1 gota en cada ojo 2 veces al da.
VA
TOP
OBSERVACIONES
R: Suspender el tratamiento si no se alcanza mejora a los 3 das de tratamiento.
4.
CONJUNTIVITIS DE INCLUSIN
DOSIS Y PAUTA
4-6 veces/d. Duracin: 7-10 das.
PRINCIPIO ACTIVO
CLORTETRACICLINA 0,5%
VA
TOP
OBSERVACIONES
ES: Reacciones de hipersensibilidad, irritaciones de la conjuntiva. CI: Alergia. R: Usar con precaucin los colirios que llevan Cloruro de Benzalconio en pacientes que usan lentes blandas.
5.
QUERATITIS
DOSIS Y PAUTA
1-2 gotas en el ojo afectado.
De diferente etiologa, derivacin urgente al oftalmlogo.
PRINCIPIO ACTIVO
OXIBUPROCAINA + TETRACAINA
VA
TOP
OBSERVACIONES
ES: Reacciones alrgicas, lesiones oculares a causa de la falta de lubrificacin con uso incontrolado. CI: Alergia.
138 / 139
OJO ROJO
6.
ENTIDADES QUE CURSAN CON ENROJECIMIENTO PARPEBRAL Y/O DEL SISTEMA PARPEBRAL
El ojo rojo es signo de mltiples afecciones oculares, por lo que conviene intentar una orientacin diagnstica del proceso causal para adoptar una decisin, ya sea teraputico o de derivacin al oftalmlogo. La inyeccin conjuntival (ojo con coloracin rojo intensa por hiperemia de los vasos superficiales mviles de la conjuntiva) indica una afectacin de la conjuntiva y/o prpados. En las afecciones conjuntivales la visin est conservada, las pupilas son normales y reactivas y la tincin con fluorescena es negativa. La presencia o no de secreciones y las caractersticas de stas orientaran sobre el diagnstico. Ojo rojo (Inyeccin conjuntival)
Dolor (slo molestia)
Patologa parpebral
MALFORMACIN Entropin Ectropin
INFLAMACIN BORDE Blefaritis
ALTERACIN DE LAS PESTAAS Triquiasis Distriquiasis
6.1. BLEFARITIS
PRINCIPIO ACTIVO
ERITROMICINA 0,5%
DOSIS Y PAUTA
3-4 veces/d.
VA
TOP
OBSERVACIONES
R: Alta higiene ocular, lavar con Suero fisiolgico.
6.2. ORZUELO
PRINCIPIO ACTIVO
CLORTETRACICLINA 0,5% DICLOFENACO
DOSIS Y PAUTA
4-6 veces/d. Duracin: 7-10 das. 1 gota/4-5 veces al da.
VA
TOP TOP
OBSERVACIONES
6.3. CHALAZION
Tratamiento por oftalmlogo: extirpacin quirrgica o inyeccin local de Corticoide depot.
6.4. DACRIOCISTITIS AGUDA

Antibiticos de amplio espectro tpicos y sistmicos. Calor local.
6.5. DACROCISTITIS CRNICA

Remitir al oftalmlogo.
TROS OFTALMOLGICOS
DOSIS Y PAUTA
1-2 gotas en cada ojo tantas veces como se considere necesario.
PRINCIPIO ACTIVO
FLUORESCEINA SODIO CLORURO/ METILCELULOSA
VA
TOP TOP
OBSERVACIONES
I: Examen del epitelio corneal. I: Sequedad ocular.
140 / 141
OJO ROJO
O
1. 2.
TOLGICOS
OTITIS
Ver Otitis en Terapia antiinfecciosa.
REBLANDECEDORES DEL CERUMEN
Si el cerumen requiere reblandecimiento previo para su eliminacin, se utilizaran lquidos oleosos (glicerina o aceite de oliva) o una solucin de perxido de hidrgeno de 10 volmenes , diluido a partes iguales en agua ( 50%). Se emplear llenando el conducto auditivo externo con 10 gotas del preparado, calentado a temperatura de 37C aproximadamente, y dejndolo actuar unos minutos. Repetir esta operacin 2-3 veces al da durante varios das previos a la extraccin. Los frmacos comercializados como reblandecedores de cerumen pueden producir dermatitis del conducto por su efecto queratoltico, por lo que no son recomendables de forma generalizada. En el caso de necesitar un frmaco para esta indicacin se recomienda el Laurilsulfato sdico (4-5 gotas/d, dejando actuar 30 min), a continuacin, irrigar el odo con agua templada. Evitar si hay perforacin timpnica o ciruga otolgica previa.
PATOLOGA
Oftalmolgica y Otorrina
BIBLIOGRAFA
1. Apgar B Ophtalmic drugs for patients with allergic conjuctivitis. Am Fam Phys 2000; 62(9): 2105. 2. Dez Gmez MA. Tratamiento del glaucoma. Inf Ter Sist Nac Salud 1999; 23(1): 1-6. 3. Sowka JW, Gurwood AS, Kabat AG. Handbook of ocular disease management [en lnea]. Newtown Square, PA: Jobson Publishig L.L.C.; 2002. Disponible en: http://www.revoptom.com/HANDBOOK/default.htm [Consulta: 7/7/2203].
142 / 143
OTOLGICOS / BIBLIOGRAFA
PATOLOGA RESPIRATORIA
146 146 148
ASMA
Tratamiento de fondo Crisis asmtica

151
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
152 155
EPOC estable EPOC reagudizado

156
RINITIS ALGICA/COLINRGICA TOS NO PRODUCTIVA
156
A
1.
SMA
TRATAMIENTO DE FONDO
- Agonistas beta2 de vida media corta a demanda. - En pacientes que requieran ms de 2 3 dosis en una semana valorar la terapia para el control a largo plazo. - Antes del ejercicio, en pacientes con broncoespasmo inducido por el ejercicio. - Glucocorticoides inhalados a dosis bajas (200-400 mcg/d de Budesonido o equivalente). - Agonistas beta2 de vida media corta a demanda. - Cromoglicato o Nedocromilo, Teofilina de liberacin retardada o Antagonistas de los leucotrienos (su posicin teraputica no est clara) pueden ser una alternativa. - Glucocorticoides inhalados a dosis medias (400-600 mcg/d de Budesonido o equivalente) o Glucocorticoides inhalados a dosis bajas-medias ms broncodilatador de vida media larga (Agonista beta2 o Teofilina). - Si no hay control de los sntomas: Glucocorticoides inhalados a dosis medias-altas (600 mcg/d de Budesonido o equivalente) ms broncodilatador de vida media larga (Agonista beta2 o Teofilina). - Agonistas beta2 de vida media corta a demanda. - Glucocorticoides inhalados a dosis altas (ms de 600 mcg de Budesonido o equivalente) ms broncodilatador de vida media larga (Agonista beta2 o Teofilina). Valorar el uso de Glucocorticoides sistmicos. - Agonistas beta2 de vida media corta a demanda.
LEVE INTERMITENTE
LEVE PERSISTENTE
MODERADO PERSISTENTE
SEVERA PERSISTENTE
Dispositivos de inhalacin
- Se debe recomendar aquel que asegure el mayor cumplimiento por parte del paciente. - En ancianos debido a la dificultad en la coordinacin con la activacin del sistema se recomienda utilizar cmaras espaciadoras. Tambin deben recomendarse stas con altas dosis de glucocorticoides para evitar la candidiasis oral.
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
GLUCOCORTICOIDES Administrar dos veces al da. Hacer enjuagues bucales tras su aplicacin para minimizar aparicin de candidiasis oral. BECLOMETASONA, DIPROPIONATO BUDENOSIDO Dosis bajas: 200-500 mcg/d. Dosis media: 500-800 mcg/d. Dosis altas: >800 mcg/d. Inhalador: Dosis bajas: 200-400 mcg/d. Dosis media: 400-600 mcg/d. Dosis altas: >600 mcg/d. Dosis mxima: 1600 mcg/d. Nebulizador: 1-2 mg /12h. Inhalador: 100-200 mcg a demanda. Nebulizador: 2,5-5 mg / 4-6h 12-24 mcg / 12 h. Inhalador: 40-80 mcg / 6-8h. Nebulizador: 0,25-0,5 mg /8-6h. INH Ver tabla de dosis equipotentes de Glucocorticoides inhalados.
INH
BRONCODILATADORES SALBUTAMOL FORMOTEROL IPRATROPIO, BROMURO
INH INH INH
Agonista beta2 de corta duracin. Agonista beta2 de larga duracin. Anticolinrgico. I: Asma grave no controlado en asociacin con Corticoides y Agonistas beta2 inhalados. Paciente anciano con componente bronqutico.
ASOCIACIN GLUCOCORTICOIDES / BRONCODILATADORES Salvo el menor nmero de inhalaciones no aportan ninguna ventaja respecto a los principios activos por separado y encarecen el tratamiento. Valorar nicamente su uso en pacientes estabilizados donde puedan suponer un mayor cumplimiento. FORMOTEROL + BUDESONIDO 4,5-160 mcg. 1-2 inh dos veces al da. INH
146 / 147
ASMA
Dosis equipotentes estimadas de los glucocorticoides inhalados

GLUCOCORTICOIDE Beclometasona, dipropionato Budesonido Fluticasona BAJAS DOSIS 200-500 mcg 200-400 mcg 100-250 mcg DOSIS MEDIAS 500-800 mcg 400-600 mcg 250-500 mcg ALTAS DOSIS > 800 mcg > 600 mcg > 500 mcg
2.
CRISIS ASMTICA 2.1. CLASIFICACIN DE LAS EXACERBACIONES SEGN SU SEVERIDAD

LEVE MODERADA
Hablando. Frases cortas. Usualmente. Intensos (en la espiracin). Aumentada. 100-120 lpm. Agitacin. 50-70%.
SEVERA
En reposo. Palabras sueltas. Frecuente. Intensos (en inspiracin y espiracin). >30/min. >120 lpm. Agitacin. <50%.
Disnea Habla Retraccin suprasternal Sibilancias Frecuencia respiratoria Frecuencia cardaca Signos neurolgicos FEM
Andando. Normal. Generalmente no. Moderadas (solo al final de la espiracin). Normal o aumentada. <100 lpm. A veces agitacin. >70%.
2.2. TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMTICA

FEM > 70% O CRISIS LEVE
Agonistas beta2 de accin corta inhalados o nebulizados
FEM 50-70% O CRISIS MODERADA

Agonistas beta2 de accin corta inhalados o nebulizados + Corticoides sistmicos (preferible va oral) + Oxgeno (saturacin>90%)
FEM < 50% O CRISIS SEVERA
30 minutos FEM > 50% FEM < 70% FEM > 70%
30 minutos FEM < 70% Agonistas beta2 de accin corta inhalados o nebulizados 30 minutos FEM > 70% FEM < 70%
Agonistas beta2 de accin corta inhalados (a demanda o cada 3-4 h durante 24-48 h). En pacientes con corticoides inhalados previos duplicar la dosis 7-10 das. Vigilar mejora.
148 / 149
Agonistas beta2 de accin corta inhalados (a demanda o cada 3-4 h durante 24-48 h). Ciclo corto de corticoides orales. Vigilar mejora.
ENVIAR AL HOSPITAL con Agonistas beta2 de accin corta inhalados Bromuro de Ipatropio Corticoides sistmicos Oxgeno (saturacin>90%)
ASMA
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
BRONCODILATADORES En casos severos terapia con altas dosis nebulizadas. SALBUTAMOL Inhalador: 100-200 mcg /6h. Nebulizador: 2,5-5mg /6h. INH Agonistas beta2 inhalados de vida media corta (con nebulizador o con cmara espaciadora).
GLUCOCORTICOIDES Glucocorticoides sistmicos (si se van a prescribir corticoides inhalados, empezar antes de completar el curso de la pauta oral porque su inicio de accin es gradual). PREDNISONA METILPREDNISOLONA IPRATROPIO, BROMURO 40-60 mg/d. 120-180 mg/d en 3-4 dosis durante 48 h despus de 60-80 mg/d hasta FEM>70%. Inhalador: 40-80mcg /6h Nebulizador: 0,25-0,5 mg /8-6h. VO IM INH R: Cuando la va oral est contraindicada. Anticolinrgicos inhalados (con nebulizador o con cmara espaciadora). I: Asma grave no controlado en asociacin con Corticoides y Agonistas beta2 inhalados. Pacientes ancianos con componente bronqutico. Equivalencia: Solucin de Adrenalina al 1 por 1000 equivale a 1 mg de Adrenalina por mililitro.
INOTROPO ADRENRGICO ADRENALINA
0,5 mg (=0,5 mL de Adrenalina al 1 por 1000) SC Dosis mxima: 1,5 mg.
2.3. CONSIDERACIONES ESPECIALES A TENER EN CUENTA EN EL PACIENTE ANCIANO

La bronquitis crnica y el enfisema pueden coexistir con el asma. Los frmacos empleados pueden desarrollar mayores efectos adversos en el paciente anciano, siendo necesario un ajuste de dosis: - La respuesta area a los broncodilatadores puede estar alterada. Si enfermedad cardiaca preexistente puede haber una mayor sensibilidad a los efectos adversos de los Agonista beta2 (temblor, taquicardia). El uso concomitante de Anticolinrgicos y Agonistas beta2 puede ser beneficioso en estos pacientes. - El aclaramiento de Teofilina est reducido en el paciente anciano. - Los Glucocorticoides sistmicos pueden provocar confusin, agitacin y cambios en el metabolismo de la glucosa. - Los Glucocorticoides inhalados pueden agravar una osteoporosis. Valorar el uso de suplementos de Calcio, Vitamina D. De igual forma frmacos empleados para tratar otras enfermedades pueden exacerbar el asma. - Es importante revisar la tcnica de inhalacin realizada por el paciente. Frmacos empleados para tratar otras enfermedades pueden exacerbar el asma: AINES, Betabloqueantes no selectivos incluidos colirios.
E
1.
NFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)

CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD
- Estadio 0: en riesgo - Estadio I: leve - Estadio II: moderada - Estadio III: grave Un plan de tratamiento efectivo incluye: evaluacin y supervisin de la enfermedad, reduccin de los factores de riesgo, tratamiento de la EPOC estable, y tratamiento de las exacerbaciones. La disnea es el sntoma principal, aunque puede ser percibida de forma desigual por pacientes diferentes con el mismo grado de limitacin de flujo areo, especialmente en los ancianos. Como instrumento de su medida y valoracin, por sencillez y facilidad de registro, se recomienda la escala propuesta por el Medical Research Council britnico:
2.
Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
DISNEA (modificada del British Medical Research Council)

Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso. Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada. Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso. Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.
3.
REDUCCIN DE LOS FACTORES DE RIESGO
- Abstencin del hbito de fumar. El la nica medida que ha demostrado aumentar la supervivencia y mejorar la calidad de vida. - Tratamiento de la dependencia al tabaco. Se recomienda el tratamiento farmacolgico cuando las medidas de apoyo no son suficientes: Nicotina, Bupropion, Nortriptilina. - Reduccin de carga de partculas y gases inhalados (contaminacin ambiental y ambientes cerrados).
150 / 151
ASMA / ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
4.
EPOC ESTABLE
RECOMENDACIONES - Broncodilatadores de vida media corta a demanda. - 1 ms broncodilatadores. - Rehabilitacin. - Glucocorticoides inhalados si respuesta clnica y funcional significativa o exacerbaciones repetidas. - 1 ms broncodilatadores. - Glucocorticoides inhalados si respuesta clnica y funcional significativa o exacerbaciones repetidas. - Rehabilitacin. - Oxigenoterapia a largo plazo si insuficiencia respiratoria.
En cualquier estadio, reducir los factores de riesgo y vacunacin antigripal. ESTADO LEVE (FEV1 entre 60-80% del valor de referencia). MODERADA (FEV1 entre 40-59% del valor de referencia).
GRAVE (FEV1 < 40% del valor de referencia).
- La medicacin broncodilatadora es clave para el tratamiento sintomtico de la EPOC. - Es preferible la terapia inhalada. - La eleccin de Agonistas beta2, Anticolinrgicos o Teofilina depende de su disponibilidad y de la respuesta individual en cuanto a la mejora de los sntomas y efectos adversos. Las Metilxantinas por su toxicidad y eficacia controvertida, su uso queda restringido como alternativa a los Anticolinrgicos y Agonistas beta2 inhalados. - Son preferibles los Agonistas beta2 de vida media larga a los de vida media corta. - La combinacin de broncodilatadores puede mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de efectos adversos en comparacin con el aumento de la dosis de un solo broncodilatador. - La eleccin de una tcnica u otra (sistemas MDI, con o sin cmara de inhalacin, o DPI) depende de la capacidad del paciente para su utilizacin. Altas dosis pueden requerir la nebulizacin. - Algunos pacientes pueden requerir tratamiento regular con altas dosis de broncodilatadores nebulizados, especialmente si este tratamiento ha demostrado beneficio durante una exacerbacin, si bien no existen evidencias claras que avalen su uso en pacientes estables.
PRINCIPIO ACTIVO
ANTICOLINRGICOS IPRATROPIO, BROMURO
DOSIS Y PAUTA
40 mcg / 6-8h. Dosis mxima: 120 mcg /6h.
VA
INH
OBSERVACIONES
En pacientes que requieren el uso regular de broncodilatadores, el empleo de preparados que asocian Bromuro de Ipratropio y Salbutamol tiene mayor efecto que el de ambos de forma aislada. ES: Sequedad de boca, irritacin orofarngea, tos, cefalea, epigastralgia. CI: Prostatismo, alergia, glaucoma de ngulo cerrado. R: Utilizar los sistemas MDI con cmara espaciadora. No se recomienda su uso en el mismo dispensador junto con Agonistas beta2 inhalados. Agonista beta2 de corta duracin. ES: Tos, irritacin orogarngea en los sistemas INH, temblor, arritmia sinusal, nerviosismo, hipopotasemia (estos efectos de predominio en va oral). CI: Alergia. R: Utilizar los MDI con cmara espaciadora, suspender si no se produce mejora. Precaucin en cardiopata, diabetes e hipertiroidismo. Agonista beta2 de larga duracin. Ver Salbutamol.
BRONCODILATADORES SALBUTAMOL
Inhalador: 100-200 mcg si precisa. Aerosol: 2,5-5mg / 4-6h.
INH
FORMOTEROL
12-24 mcg / 12h.
INH
GLUCOCORTICOIDES Slo en pacientes sintomticos en los que se haya documentado una respuesta espiromtrica al glucocorticoide inhalado, o en aquellos pacientes con FEV1<50% del valor de referencia (IIB y III) y exacerbaciones repetidas, que hayan requerido tratamiento con antibiticos y glucocorticoides va oral. Realizar una prueba durante 6 semanas-3 meses para identificar a los pacientes que puedan beneficiarse. BECLOMETASONA DIPROPIONATO BUDESONIDO 500-2000 mcg/d en 2-4 administraciones. 200-1600 mcg/d en 2-4 administraciones. INH INH Ver tabla de dosis equipotentes de Glucocorticoides inhalados. ES: Irritacin y/o candidiasis orofarngea, disfona. R: Se recomienda realizar enjuagues.
152 / 153
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
ASOCIACIN CORTICOIDES / BRONCODILATADORES Salvo el menor nmero de inhalaciones no aportan ninguna ventaja respecto a los principios activos por separado y encarecen el tratamiento. Valorar nicamente su uso en pacientes con EPOC severa, donde puede suponer un mejor cumplimiento. FORMOTEROL + BUDESONIDO 1-2 inh/ 12 h (4,5+160 mcg/inh). INH
Tiotropio no ha demostrado ser ms eficaz ni ms seguro que Ipratropio, aunque su principal ventaja es su larga duracin de accin, lo que permite una sola administracin diaria.
OXIGENOTERAPIA
- Pacientes con EPOC estable u otras enfermedades causantes de hipoxemia crnica, con pO2 inferior a 55 mm Hg y respirando aire ambiente. - Pacientes con EPOC estable u otras enfermedades causantes de hipoxemia crnica y con una pO2 entre 55 y 60 mm Hg que presenten adems: Hipertensin arterial pulmonar. Cor pulmonale crnico. Insuficiencia cardiaca congestiva. Arritmias. Poliglobulia con hematocrito superior al 55%. - No hay datos que avalen el uso de la oxigenoterapia slo durante el esfuerzo. - Oxigenoterapia nocturna: si la pO2 diurna es mayor a 60 mmHg, pero hay desaturaciones nocturnas, no repercute sobre la supervivencia. La indicacin no debe considerarse definitiva hasta al menos tres meses de tratamiento. Se debe replantear su uso en cualquier momento de la evolucin si se mantiene una saturacin de oxgeno mayor del 90% en reposo, medida con pulsioxmetro, o pO2 superior a 60 mm Hg, respirando aire ambiente.
5.
EPOC REAGUDIZADO
PRINCIPIO ACTIVO
BRONCODILATADORES Los broncodilatadores inhalados (particularmente los Agonistas beta2 y/o los Anticolinrgicos), Teofilina y glucocorticoides sistmicos, preferentemente orales, son eficaces para el tratamiento de las exacerbaciones. El tratamiento domiciliario de una exacerbacin de la EPOC incluye el aumento de la dosis y/o la frecuencia del tratamiento broncodilatador preexistente. Si no se ha empleado previamente, puede agregarse un anticolinrgico. En casos severos terapia con altas dosis nebulizadas. SALBUTAMOL IPRATROPIO, BROMURO GLUCOCORTICOIDES PREDNISONA Inhalador: 100-200 mcg / 6 h Nebulizador: 2,5-5 mg / 6h. Inhalador: 40-80 mcg / 6h Nebulizador: 0,25-0,5 mg / 8-6h. INH INH Agonista beta2 de corta duracin. Anticolinrgico.
Dosis habitual: 30-60 mg/d. VO Dosis inicio: 0,5 mg/Kg que el primer o los primeros das se podr repetir cada 8 h, para posteriormente reducir a una dosis nica por la maana. Dosis habitual: 40 mg/d. IM / IV R: Cuando la va oral est contraindicada. Deben suspenderse en un tiempo razonable de 7-14 das.
METILPREDNISOLONA ANTIBITICOS Ver Grupo J.
Si el paciente ya tomaba previamente Teofilina, la dosis de carga se ajusta a 2,5-3 mg/kg.
154 / 155
INITIS ALRGICA - COLINRGICA

PRINCIPIO ACTIVO
CORTICOIDES NASALES En general no se recomienda el uso de simpaticomimticos solos para administracin nasal. BECLOMETASONA 50-100 mcg (1-2 nebul)/ fosa nasal / 12h. INH R: Enjuagar la boca despus de cada inhalacin.
BUDESONIDO 50-100mcg/ fosa nasal /12h. INH OTROS DESCONGESTIONANTES En los procesos farngeos, como alternativas a estos preparados se recomienda utilizar infusiones con efecto antiinflamatorio como manzanilla, salvia, etc, o Soluciones salinas si hay sequedad de mucosas. SODIO, CLORURO 0,9% 1-2 mL/ fosa nasal. NASAL
OS NO PRODUCTIVA
DOSIS Y PAUTA
Lib normal: 15-30 mg/4-6 h. Lib retardada: 50 mg/ 12 h. 15 mg/6-8 h (20 gotas/6-8 h). 20 mg / 8h.
PRINCIPIO ACTIVO
CODENA DEXTROMETORFANO CLOPERASTINA
VA
VO VO VO
OBSERVACIONES
Produce frecuentemente estreimiento. Aadir laxante (5-10 g de Lactulosa). Puede provocar ligera sedacin. R: Administrar despus de las comidas. Puede provocar ligera sedacin.
PATOLOGA
Respiratoria
BIBLIOGRAFA
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RINITIS ALRGICA - COLINRGICA / TOS NO PRODUCTIVA / BIBLIOGRAFA
1. Barbera JA, Peces-Barba G, Agust AGN, Izquierdo JL, Mons E, Montemayor T, Viejo JL. Gua clnica para el diagnstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol 2001;37: 297-316. 2. Consejera de Sanidad Comunidad de Madrid. Gua Farmacoteraputica Atencin Primaria. Madrid: Consejera de Sanidad. Comunidad de Madrid; 2002. 3. Fraga Fuentes MD. Gua para la administracin de frmacos por va inhalatoria [en lnea]. 2 ed. Madrid: Saludalia Interactiva, S.L.; 2000. Disponible en: http://www.asmayepoc.com/asmayepoc/html/asma/herrAsma/forMed/inhaladores.html [Consulta: 15 de Septiembre de 2003]. 4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO workshop report [en lnea]. Bethesda, National Heart, Lung and Blood Institute, Abril 2002, actualizado 2003. GINA website. (NIH Publication No. 02-3659). Disponible en: http://www.ginasthma.com/workshop.pdf (www.ginasthma.com [Consulta: 15 de Septiembre 2003]. 5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report [en lnea]. Bethesda: National Heart, Lung and Blood Institute,Abril 2001, actualizado Julio 2003; Updated of the Management Sections, GOLD website. Disponible en: www.goldcopd.com [Consulta: 15 de Septiembre de 2003]. 6. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Update on Selected Topics--2002. J Allergy Clinical Immunol 2002; 110 Supl 4: 141-219. 7. National Heart, Lung and Blood Institute. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf (NIH publication N: 97-4051).
SALUD MENTAL
160 160 160
ANSIEDAD
Trastorno de ansiedad generalizada Crisis de la ansiedad

161
ANTIPSICTICOS EN LA ESQUIZOFRENIA CRISIS DE AGITACIN DEMENCIAS DEPRESIN INSOMNIO SNDROME CONFUSIONAL AGUDO SNTOMAS PSICOLGICOS Y CONDUCTUALES ASOCIADOS A LA DEMENCIA TRANSTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVO
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167
169
A
1.
NSIEDAD
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) (Paroxetina preferentemente) son los frmacos de eleccin en el trastorno de ansiedad generalizada. Las Benzodiazepinas podran ser de utilidad a corto plazo (2-6 semanas) al inicio del tratamiento o en reagudizaciones, prescribindolas conjuntamente con ISRS hasta que stos comiencen a actuar. No deben utilizarse durante periodos prolongados para evitar el riesgo de tolerancia y dependencia. Su retirada debe ser lenta y gradual para evitar sndromes de abstinencia. En ancianos se recomienda la utilizacin de Benzodiazepinas de vida media intermedia, sin metabolitos activos ni metabolismo heptico y con mnima accin sedativa para disminuir riesgos de cadas o apneas del sueo.
PRINCIPIO ACTIVO
PAROXETINA
DOSIS Y PAUTA
Dosis inicio: 10 mg/d, aumentos de 10 mg/d cada semana. Dosis recomendada: 20 mg/d. Dosis mxima: 40 mg/d Dosis inicio: 0,5 mg/24 h Dosis mxima: 5 mg/d en varias tomas.
VA
VO
OBSERVACIONES
Es el ISRS que tiene una mayor incidencia de efectos anticolinrgicos. Presenta un perfil sedativo. R: Una vez finalizado el tratamiento reducir lentamente la dosis. Velocidad de absorcin oral lenta. Potencia el efecto sedativo de otros frmacos. Relacionado con cadas, prdida de memoria, irritabilidad, problemas de capacidad funcional. Tolerancia y dependencia en 2-3 semanas de uso continuado. CI: Alergia a Benzodiazepinas, miastenia gravis, coma o shock, insuficiencia respiratoria aguda. R: Precaucin en glaucoma de ngulo cerrado, IR. Benzodiazepina de comienzo de accin rpida y duracin de accin corta.
LORAZEPAM
VO
ALPRAZOLAM
Dosis inicio: 0,5 mg/12 h Dosis mxima: 2 mg/d en varias tomas.
VO
2.
CRISIS DE ANSIEDAD
DOSIS Y PAUTA
0,5-1 mg dosis nica.
No deben emplearse ISRS. La administracin va sublingual no aporta ventajas sobre la va oral. Se recomienda la utilizacin de Benzodiazepinas de rpido inicio de accin.
PRINCIPIO ACTIVO
ALPRAZOLAM
VA
VO
OBSERVACIONES
Benzodiazepina de comienzo de accin rpida y duracin de accin corta.
NTIPSICTICOS EN LA ESQUIZOFRENIA
El tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia es, generalmente exitoso para tratar los sntomas positivos, pero hay una tercera parte de los pacientes en las que el beneficio obtenido es pequeo. Los sntomas negativos son bastante difciles de tratar. Cerca de la mitad de las personas con esquizofrenia no cumplen con el tratamiento a corto plazo, nmero que aumenta si es a largo plazo. No hay ningn tratamiento de eleccin, aunque se recomiendan como tratamiento de primera lnea los nuevos antipsicticos. Los antipsicticos convencionales estaran indicados: - Pacientes estables con buena respuesta sin efectos adversos graves. - Manejo agudo de la agresin/violencia en algunos pacientes, especialmente aquellos que necesitan medicacin depot. La Clozapina se debe usar en pacientes que no responden a los antipsicticos atpicos y convencionales. Necesario realizar una monitorizacin del recuento leucocitario. Tambin se prefiere en caso de polidipsia psicognica. Las formas depot tienen inters cuando hay sospecha de incumplimento teraputico en tratamientos de larga duracin. Entre las formas depot disponibles se encuentran: decanoato de Flufenazina, decanoato de Zuclopentixol, palmitato de Pipotiazina y Risperidona.Antes de comenzar un tratamiento depot, se debe empezar con las formas no retardadas del mismo frmaco para establecer la dosis ptima y ver la tolerancia. Estas formas depot no son susceptibles como la oral, de suspensin rpida en caso de aparicin de efectos adversos. Por lo general, la incidencia de efectos adversos extrapiramidales es ms alta con estos preparados que con las formas orales. No hay evidencia acerca de una diferencia en las tasas de recadas entre los antipsicticos convencionales, sin embargo en una revisin sistemtica se encuentra que stas eran ms bajas con Clozapina. Ninguna intervencin ha demostrado consistentemente que reduzca los sntomas negativos. Los antipsicticos de nueva generacin como Olanzapina, Risperidona, Quetiapina, Amisulprida y Ziprasidona son tan efectivos como los antipsicticos convencionales. La Clozapina es la ms efectiva de los antipsicticos convencionales, pero se asocia con discrasias sanguneas potencialmente fatales.
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ANSIEDAD / ANTIPSICTICOS EN LA ESQUIZOFRENIA
RISIS DE AGITACIN
DOSIS Y PAUTA
1,25 - 2,5 mg. Dosis mxima: 5 mg. 12,5 - 25 mg en dosis nica.
Diagnstico diferencial: Sndrome confusional agudo (Delirium).
PRINCIPIO ACTIVO
HALOPERIDOL LEVOMEPROMAZINA
VA
SC / IM IM
OBSERVACIONES
La dosis se puede repetir a los 30 min si fuera necesario. La va SC es de accin ms rpida que la IM. ES: Sedacin, somnolencia, visin borrosa, retencin urinaria, sequedad de boca, estreimiento, hipotensin. CI: Alergia a Levomeprotazina o Fenotiazinas, coma, feocromocitoma, depresin severa del SNC o de la mdula sea. R: Precaucin en parkinsonismo, alteraciones cardiovasculares graves, glaucoma de ngulo cerrado, IR, IH, retencin urinaria. No se recomienda la va subcutnea debido al desarrollo de irritacin local.
Patologa invalidante con evolucin progresiva, siendo la demencia tipo Alzheimer la ms frecuente.
D
1.
EMENCIAS
DEMENCIA TIPO ALZHEIMER
Son frmacos de indicacin por el especialista. El objetivo de este apartado es dar a conocer los principales medicamentos utilizados en la demencia tipo Alzheimer. Proceso degenerativo del SNC de etiologa desconocida, caracterizado por dficit de neurotrasmisores entre los que destaca la acetilcolina. En el tratamiento de la enfermedad establecida se ha intentado el uso de diversos frmacos con resultados poco alentadores, como vasodilatadores (Naftidrofuriol, Nicergolina, Vincamina, Pentoxifilina...), frmacos de accin colinrgica como la Citicolina o activadores cerebrales como Dihidroergotoxina. Actualmente se dispone de farmacos inhibidores de la acetilcolinesterasa, ya que si bien no permiten recuperar el nivel previo, si elentecen el curso de la enfermedad, mejoran la capacidad cognoscitiva y disminuyen las manifestaciones clnicas y complicaciones psiquitricas de la misma. Por el momento, la eficacia debe considerarse similar, as como la frecuencia de los efectos secundarios a excepcin de la Tacrina por ser ms hepatotxica. Su prescripcin es de diagnstico hospitalario y su nica indicacin la enfermedad de Alzheimer leve y moderada. El frmaco mas reciente autorizado es la Memantina, que es antagonista de los receptores de la N-metil D aspartato (NMDA) y que ha demostrado ser moderadamente eficaz y bien tolerado en pacientes con enfermedad de Alzheimer moderada y severa.
PRINCIPIO ACTIVO
DONEPEZILO (DH)
DOSIS Y PAUTA
Dosis inicio: 5 mg dosis nica diaria. A las 4 semanas subir hasta 10 mg/24 h. Preferiblemente antes de acostarse.
VA
VO
OBSERVACIONES
ES: Nuseas, vmitos, diarreas, dispepsia, dolor abdominal, anorexia, mareo. Ms frecuentes: cefalea, prdida de peso, temblor, insomnio, sincope.
RIVASTIGMINA (DH)
Dosis inicio: 1,5 mg/12 h, subir 1,5 mg/12 h VO cada 2 semanas hasta aparicin de ES o dosis mxima de 6 mg/12 h. Dar con desayuno y cena. Dosis inicio: 4 mg/12 h durante 4 semanas. VO Dosis mantenimiento: 8 mg/12 h durante 4 semanas mnimo. En forma individual se puede usar dosis de mantenimiento de 12 mg/12 h . Dar con desayuno y cena. Dosis inicio: 5 mg por la maana la primera semana, luego subir 5 mg/semana hasta 20 mg/d dividido en dos dosis. VO ES: Alucinaciones, confusin, vrtigo, cefalea y fatiga. R: Evitar uso concomitante con Amantadina, Ketamina y Dextrometorfano que pueden aumentar los efectos secundarios.
GALANTAMINA (DH)
MEMANTINA (DH)
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CRISIS DE AGITACIN / DEMENCIAS
EPRESIN
En ancianos se recomienda evitar frmacos sedantes, con efectos anticolinrgicos, con tendencia a producir hipotensin y cardiotxicos. El tratamiento debe iniciarse a dosis bajas e ir incrementndolo lentamente. En general, debe emplearse la mitad de la dosis que en adultos jvenes. Evaluar la respuesta a las 2-4 semanas, una vez remitidos los sntomas mantener el tratamiento durante 9-12 meses. Todos los antidepresivos administrados a las dosis y durante el tiempo suficiente, han mostrado ser igualmente eficaces en cuanto a la mejora de los sntomas de la depresin. Lo que los diferencia es el perfil de efectos adversos y sus contraindicaciones. La seleccin de tratamiento antidepresivo debe realizarse en funcin del perfil de efectos secundarios que preveamos menos perjudicial para el paciente, enfermedades concomitantes y respuesta previa a tratamientos antidepresivos. PATOLOGA Accidente cerebrovascular Cardiopata RECOMENDACIONES ISRS, Nortriptilina. Evitar antidepresivos tricclicos, salvo Nortriptilina. Eleccin ISRS. Alternativa Nortriptilina. Evitar antidepresivos con efectos anticolinrgicos. Utilizar ISRS (precaucin Paroxetina). Alternativa Venlafaxina. Seleccionar ISRS. Vigilar glucemia. Seleccionar ISRS. Monitorizar. Seleccionar ISRS (precaucin Paroxetina). Evitar antidepresivos con efectos anticolinrgicos. Seleccionar ISRS (precaucin Paroxetina). Evitar antidepresivos con efectos anticolinrgicos. Seleccionar Nortriptilina. Alternativa ISRS.
Demencia
Diabetes Epilepsia Glaucoma Hipertrofia prosttica benigna Parkinson
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA (ISRS) Los efectos adversos ms frecuentes son: molestias gastrointestinales, mareo, nuseas, temblor, reacciones extrapiramidales, urticaria, erupcin cutnea, hiponatremia y disfuncin sexual. PAROXETINA Dosis inicio: 10 mg/d. Aumentos de 10 mg/d cada semana. Dosis recomendada: 10-20 mg/d. Dosis mxima: 40 mg/d. Dosis inicio: 25- 50 mg/d. Aumentos de 50 mg/d cada semana. Dosis recomendada: 50-100 mg/d, en dos tomas cuando la dosis total >150 mg. Dosis mxima: 300mg/d. VO Ver Trastornos obsesivo-compulsivos.
FLUVOXAMINA
VO
Presenta un perfil sedativo.
Dosis inicio: 10 mg/d Aumentos de 20 mg/d VO cada semana. Dosis recomendada: 20 mg/d. Dosis mxima: 40 mg/d. ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Y SIMILARES NORTRIPTILINA Dosis inicio: 25 mg/d Aumentos de 25 mg/d VO cada semana. Dosis recomendada: 50 mg/ noche o cada 12 h. Dosis mxima: 75 -150 mg/d. OTROS VENLAFAXINA Dosis inicio: - Lib normal : 37,5 mg/12 horas, aumentos de 75 mg/d cada 4-7 das. - Lib retardada: 75 mg/d, aumentos 75 mg/d cada 1-2 semanas. Dosis recomendada: - Lib normal 75 mg/12 h. - Retardada 150 mg/24 h. CITALOPRAM
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Junto a la Sertralina es el ISRS que tiene mejor perfil terico de interacciones farmacolgicas.
Antidepresivo tricclico con pocos efectos anticolinrgicos y baja incidencia de hipotensin ortosttica.
Alternativa a los ISRS o Nortriptilina en pacientes con demencia. ES: Similares a los de los ISRS. Puede aumentar las cifras de presin arterial de forma dosis dependiente. R: Administrar con precaucin en pacientes con factores de riesgo cardiovascular y en pacientes con ideas suicidas.
DEPRESIN
NSOMNIO
Las necesidades de sueo son diferentes para cada persona, por lo que el tratamiento slo es necesario cuando el dormir poco interfiera con el rendimiento diario normal. Teniendo en cuenta que el anciano duerme menos que el joven, se puede considerar adecuado dormir 6 horas, no buscar 8-10 h de sueo.Tratar, siempre que sea posible, la causa del insomnio. Iniciar el tratamiento con medidas de higiene del sueo (evitar dormir de da, limitar las bebidas excitantes, acostarse slo cuando se tenga sueo, limitar la estancia en el dormitorio....). Los frmacos no se deben utilizar mucho tiempo de forma continuada sin supervisin peridica (cada 4-6 semanas). Utilizar la dosis mnima efectiva, si es posible administrar de forma intermitente 2-4 veces por semana.
PRINCIPIO ACTIVO
CLOMETIAZOL
DOSIS Y PAUTA
192-384 mg/noche.
VA
VO
OBSERVACIONES
Hipntico y sedante. Comienzo de accin rpida y duracin corta. Sin efectos al da siguiente. ES: Sedacin excesiva y dependencia a dosis altas. R: No administrar conjuntamente con Barbitricos y Carbamatos. Precaucin en insuficiencia respiratoria grave. Eficaz para iniciar y mantener el sueo. Relacionado con cadas, prdida de memoria, irritabilidad, problemas de capacidad funcional. Algo de insomnio de rebote. Ver Lorazepam. I: Eleccin en obstruccin crnica del flujo areo. Rpido inicio de accin. Vida media 2,5h. Sin efectos residuales. Potencia el efecto sedativo de otros frmacos. Tolerancia e insomnio de rebote frecuentes. Alternativa en pacientes con parkinson o demencia.
LORAZEPAM
0,50-2 mg/ noche.
VO
LORMETAZEPAM ZOLPIDEM
0,25-2 mg/ noche. 5-10 mg/ noche.
VO VO
TRAZODONA
50-100 mg/ noche.
VO
S S
NDROME CONFUSIONAL AGUDO
Siempre buscar la etiologa y tratarla, puede ser reversible. Es una de las formas de presentacin atpica de enfermedad en pacientes con deterioro cognitivo de base. Intentar tratamiento sintomtico segn clnica predominante, siempre con la dosis mnima eficaz. Ver agitacin en pacientes con demencia.
NTOMAS PSICOLGICOS Y CONDUCTUALES ASOCIADOS A LA DEMENCIA (SPCD)
Con este trmino se engloba una serie de sntomas de difcil manejo y que conllevan a un disminucin de la calidad de vida del paciente y del cuidador y que van desde sntomas psicopatolgicos como alucinaciones, delirios, depresin a sntomas conductuales como agitacin, apata, trastornos de la actividad motora. En el manejo de los SPCD se recomienda realizar una correcta evaluacin de cada uno de los sntomas (intensidad, frecuencia, factores desencadenantes), tratar las posibles causas desencadenantes (infecciones, dolor, reagudizacin de enfermedades crnicas...), comenzar con intervenciones no farmacolgicas (intervenciones psicoteraputicas y de adaptacin del entorno ambiental), y en caso de ser necesarios los frmacos iniciar el tratamiento con dosis bajas, mantenerlos el mnimo tiempo posible y vigilar los efectos secundarios (hay que tener en cuenta que los efectos anticolinrgicos de algunos de los frmacos empleados puede agravar el deterioro cognitivo). Los neurolpticos estn recomendados cuando existen delirios, alucinaciones o sntomas psicticos y no hay diferencia en cuanto a la eficacia entre los tpicos y los atpicos al no ser continuos estos sntomas debe valorarse la suspensin del frmaco tras permancer controlado el paciente.
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INSOMNIO / SNDROME CONFUSIONAL AGUDO / SNTOMAS PSICOLGICOS Y CONDUCTUALES ASOCIADOS A LA DEMENCIA (SPCD)
1.
AGITACIN
El tratamiento farmacolgico de la agitacin se debe reservar para aquellos pacientes que no responden a las intervenciones no farmacolgicas. La eficacia del tratamiento farmacolgico es muy modesta y no existe diferencia en cuanto a eficacia entre los neurolpticos tpicos y los atpicos. La respuesta a placebo en los ensayos clnicos es muy elevada (hasta del 60%). El Haloperidol es el frmaco ms estudiado y del que existe mayor experiencia de tratamiento, por lo que se considera de primera eleccin.
PRINCIPIO ACTIVO
NEUROLPTICOS HALOPERIDOL
DOSIS Y PAUTA
Dosis inicio: 0,5-1mg/noche Dosis mxima: 4 mg/d.
VA
VO
OBSERVACIONES
ES: Efectos extrapiramidales frecuentes y galactorrea. R: Ir aumentando dosis segn necesidad a ritmo de 0,5 mg/d. Proteger de la luz (fotosensible). Seguridad cardiaca. ES: Muy sedante. Efectos anticolinrgicos y pocos extrapiramidales. Puede causar convulsiones. Su utilizacin en estos pacientes multiplica por 3 el riesgo de episodios cerebrales isqumicos. Slo puede utilizarse en pacientes en el tratamiento sintomtico de episodios graves de agresividad o cuadros psicticos severos que no respondan a otras medidas y para las que se haya descartado otras etiologas, manteniendo el tratamiento durante el menor tiempo posible. ES: Ningn efecto secundario anticolinrgico. Efectos extrapiramidales a dosis ms altas. Hipotensin si se aumenta la dosis rpidamente. Produce sedacin, hipotesin ortosttica, sequedad de boca. ES: Alergia cruzada con cido acetilsaliclico.
CLORPROMAZINA RISPERIDONA
Dosis inicio: 5-20 mg/d. Dosis mxima: 50 mg/d. Dosis inicio: 0,25-0,5 mg/d. Dosis mxima: 2 mg/d.
VO VO
OTROS TRAZODONA
Dosis inicio: 25 mg/d. VO Dosis mxima: 150-300 mg/d en 2 3 tomas.
RASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS
Los ISRS son los frmacos de eleccin en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo en ancianos y como alternativa la Clomipramina. La respuesta al tratamiento puede tardar en comenzar hasta 10-12 semanas. En general las dosis necesarias son ms altas que las recomendadas para el tratamiento de la depresin. Si en este tiempo no hay respuesta, hay que valorar el cambio a otro antidepresivo. El tratamiento debe administrarse durante un periodo mnimo de 1 ao. La suspensin de frmacos debe efectuarse de forma gradual.
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA (ISRS) Los efectos adversos ms frecuentes son molestias gastrointestinales, mareo, nuseas, temblor, reacciones extrapiramidales, urticaria, erupcin cutnea, hiponatremia y disfuncin sexual. PAROXETINA Dosis inicio: 10- 20 mg/d. Aumentos de 10 mg/d cada semana. Dosis recomendada: 40 mg/d. Dosis mxima: 40 mg/d. Dosis inicio: 25- 50 mg/d. Aumentos de 50 mg/d cada semana. Dosis recomendada: 100 mg/12 horas. Dosis mxima: 300mg/d Dosis inicio: 10 mg/d Aumentos de 20 mg/d cada semana. Dosis recomendada: 20-40 mg/d. Dosis mxima: 60 mg/d. VO Es el ISRS que tiene una mayor incidencia de efectos anticolinrgicos. Presenta un perfil sedativo. Una vez finalizado el tratamiento reducir lentamente la dosis. Presenta un perfil sedativo.
FLUVOXAMINA
VO
CITALOPRAM
VO
Junto a la Sertralina es el ISRS que tiene mejor perfil terico de interacciones farmacolgicas.
OTROS CLOMIPRAMINA
Dosis inicio: 10 mg/d Aumentos de VO 10-25 mg/d cada 2 semanas hasta una dosis de 100-150 mg/d en 3 tomas.
I: Casos resistentes. ES: Efectos adversos anticolinrgicos, hipotensin ortosttica, somnolencia y ganancia de peso.
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SNTOMAS PSICOLGICOS Y CONDUCTUALES ASOCIADOS A LA DEMENCIA (SPCD) / TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS
Salud Mental
BIBLIOGRAFA
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GRANDES SNDROMES
C UIDADOS
PALIATIVOS EN EL PACIENTE TERMINAL
I NCONTINENCIA N UTRICIN
LCERAS
CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE TERMINAL
174
DOLOR BOCA SECA CRISIS CONVULSIVA DELIRIO DIARREA DISNEA DISNEA TERMINAL ESTREIMIENTO
185
ESTERTORES PRE-MORTEN HEMORRAGIA MASIVA HIPO INSOMNIO NUSEAS Y VMITOS TOS ADMINISTACIN SUBCUTNEA Y CUIDADOS DE LA VA
180
185
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186
181
186
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D
1.
OLOR
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR
- Tratar al paciente, no al sntoma. - No infravalorar el dolor que refiere un paciente. Nunca debe utilizarse placebo. - No restar importancia al componente psicolgico del dolor. Anticipar y tratar la depresin y la ansiedad. - Individualizar el rgimen teraputico. La potencia del analgsico elegido viene determinada por la intensidad del dolor y nunca por la supervivencia prevista. Las dosis deben ser ajustadas individualmente hasta alcanzar la analgesia total. - Siempre que sea posible utilizar la va oral. - Administracin reloj en mano. - Informar y explicar las causas del dolor y los efectos secundarios del tratamiento, esto resulta en s mismo teraputico y facilita el cumplimiento. - Prevenir los efectos adversos y en caso de que aparezcan tratarlos cuando sea posible. - Simplificar el tratamiento para facilitar el cumplimiento. - Tratar el dolor segn la escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
2.
ESCALERA ANALGSICA DE LA OMS
El dolor debe tratarse en funcin de la intensidad del mismo. Cuando los frmacos de un escaln, utilizados a dosis adecuadas no son eficaces hay que pasar al siguiente escaln. Se pueden asociar frmacos del primer escaln con los del segundo y tercero. No asociar opioides dbiles con opioides potentes. Los frmacos de cualquier escaln pueden asociarse con adyuvantes.
2.1. PRIMER ESCALN

Analgsicos no opioides. Indicados en dolor leve. Los AINE son especialmente tiles en dolor debido a distensin mecnica del periostio, dolor debido a compresin o distensin de tendones, tejidos musculares o subcutneos o dolor visceral por irritacin de la pleura o el peritoneo. En estos casos deben ser prescritos como coadyuvantes a lo largo de toda la escalera analgsica.
PRINCIPIO ACTIVO
PARACETAMOL IBUPROFENO DICLOFENACO
DOSIS Y PAUTA
500-1.000 mg/4-6 h. Dosis mxima diaria: 4 g. 200-600 mg/4-6 h. Dosis mxima diaria: 2.4 g. Lib normal: 50 mg/ 12-8 h. Lib retardada: 100 mg/24 h. Dosis mxima diaria: 150 mg.
VA
VO VO VO
OBSERVACIONES
2.2. SEGUNDO ESCALN

Analgsicos opioides dbiles. Indicados en dolor de intensidad leve a moderada. Deben utilizarse combinados con frmacos del primer escaln para obtener efecto sinrgico. Es recomendable que cuando se inicie el tratamiento con frmacos de este escaln se comience la administracin de laxantes para prevenir el estreimiento.
PRINCIPIO ACTIVO
CODENA PARACETAMOL + CODENA DIHIDROCODENA TRAMADOL
DOSIS Y PAUTA
30-60 mg/4-6 h. Dosis mxima diaria: 240 mg. 500+30 - 1.000+60 mg/4-6 h. Dosis mxima diaria: 4.000/240 mg. 60-120 mg/12 h Dosis mxima diaria: 240 mg. Lib normal 50-100 mg/6-8 h. Lib retardada: 50-200 mg/12h; 150-400 mg/24 h. 100-150 mg/6-8 h. Dosis mxima diaria: 400 mg.
VA
VO VO VO VO
OBSERVACIONES
ES: Similares al del resto de los opioides: nuseas, estreimiento, mareo, confusin. R: No utilizar asociaciones con dosis de Codena menor de 30 mg unidad, ya que no son eficaces como analgsicos. R: No fraccionar los comprimidos. 50 mg de Tramadol equivalen aproximadamente a 30 mg de Codena ms 500 mg de Paracetamol. ES: Produce menos estreimiento que la Codena. Puede producir aumento de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial. R: No fraccionar los comprimidos de liberacin retardada.
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DOLOR
2.3. TERCER ESCALN

Analgsicos opioides potentes. Se deben utilizar agonistas puros (Morfina, Fentanilo) que se caracterizan por no tener techo analgsico, es decir no dejan de ser efectivos por mucho que se aumente la dosis. No utilizar agonistas parciales (Buprenorfina) o agonistas-antagonistas (Pentazocina), ya que su eficacia analgsica est limitada al tener techo analgsico. No utilizar conjuntamente agonistas puros con agonistas parciales o agonistas-antagonistas. La Morfina por va oral es el tratamiento de primera eleccin. Los ancianos son ms sensibles tanto al efecto analgsico como a los efectos secundarios de los opioides, por lo que requerirn dosis ms bajas que los adultos jvenes para el alivio del dolor.
PRINCIPIO ACTIVO
MORFINA Liberacin rpida
INTERVALO DOSIFICACIN
Cada 4 horas Si dolor
VA
VO VP
OBSERVACIONES
Hay presentaciones para administracin parenteral (ampollas al 1% y al 2%) y para administracin oral en forma de comprimidos (Sevredol). R: Los comprimidos pueden partirse, machacarse y disolverse en agua. Los comprimidos se utilizan para titulacin de dosis y como tratamiento de rescate. Hay presentaciones en forma de comprimidos (MST Continus, Oglos) y en forma de cpsulas con micrognulos (Skenan). Las cpsulas son adecuadas para pacientes con sonda nasogstrica o con dificultades para tragar. R: Los comprimidos no deben machacarse. Las presentaciones son en forma de cpsulas (MST Unicontinus). R: Las cpsulas puede abrirse pero su contenido no debe ser triturado. Este tipo de preparaciones es adecuado para pacientes con sonda nasogstrica o con dificultades para tragar. Comprimidos de 10, 20, 40 y 80 mg. I: Alternativa en pacientes con intolerancia a la Morfina que toleren medicacin por va oral.
Liberacin retardada
Cada 12 horas
VO
Cada 24 horas
VO
OXICODONA
Liberacin retardada
Cada 12 horas
VO
PRINCIPIO ACTIVO
FENTANILO Liberacin retardada
INTERVALO DOSIFICACIN
Cada 72 horas
VA
TOP
OBSERVACIONES
Parches transdrmicos: 25, 50, 75 y 100 mcg/h. ES: Perfil de efectos adversos similar a la Morfina. I: Alternativa en pacientes con dolor estable que no pueden utilizar la va oral o con intolerancia a la Morfina. ES: Tiene un perfil de efectos adversos similar a la Morfina. R: Cuando se administra por primera vez o si se realiza un cambio de dosis, el efecto analgsico comienza a las 12 horas y alcanza su mximo a las 24-48 horas. La absorcin de Fentanilo se incrementa con la temperatura, los pacientes con fiebre deben ser observados por la posible aparicin de efectos adversos. Se debe advertir al paciente que evite la exposicin directa del lugar de aplicacin del parche a fuentes de calor externo. Existe una preparacin de Fentanilo de liberacin inmediata indicada en dolores irruptivos. Son comprimidos de disolucin oral, para su correcta utilizacin es imprescindible una estrecha colaboracin por parte del paciente, por lo que no son muy adecuados en pacientes ancianos. Cada unidad debe ser colocada contra la mejilla e ir desplazndola por la boca hasta su completa disolucin (se debe consumir en 15 min), sin masticarla, y procurando tragar lo mnimo posible para facilitar su absorcin por la mucosa oral.
Dosificacin de Morfina
Dosis inicial media: 20-60 mg diarios por va oral. Iniciar con dosis ms alta si el dolor es intenso o incapacitante o bien el paciente est con dosis mximas de opioides dbiles. Iniciar con dosis ms baja en casos de debilidad o desnutricin extremas, edad muy avanzada, agona, Insuficiencia orgnica grave (renal, heptica, respiratoria). Dosis de rescate: 10-30% de la dosis diaria pautada. Se administra si dolor hasta un mximo de cada 4 horas. Incremento de dosis: 25-50% como mnimo para observar un efecto. Ajuste de dosis cuando se cambia de va de administracin o de forma de presentacin: Morfina lib. rpida / lib. retardada 1:1 10mg/ 4h = 30 mg/12 h = 60 mg/24 h. Morfina oral / subcutnea 2:1 30mg/ 12 h = 5 mg/4 h. Morfina oral sin sonda nasogstrica / Morfina oral con sonda nasogstrica 1:1 10 mg/ 12 h = 10 mg / 12 h.
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DOLOR
Dosificacin de Oxicodona
Conversin Morfina oral Oxicodona oral: 20 mg de Morfina oral equivalen aproximadamente a 10 mg de Oxicodona oral. Los incrementos de dosis se realizan de la misma manera que con morfina.
Dosificacin de Fentanilo
Dosis inicial en pacientes que no han tomado nunca opioides: 25 mcg/h Conversin Fentanilo transdrmico - Morfina oral. No hay una pauta clara de equivalencia. La ficha tcnica recomienda una conversin que segn diferentes autores es muy conservadora. Existen otras tablas publicadas 1 mg diario de Fentanilo equivaldra a 100 mg diarios de Morfina, otras consideran que 1 mg de Fentanilo = 75 mg diarios de Morfina.
DOSIS PARCHES DE FENTANILO (mcg/h)

25 50 75 100
DOSIS DIARIA DE MORFINA FICHA TCNICA (mg)

< 135 135 - 224 225 - 314 315 - 404
DOSIS DIARIA DE MORFINA CONVERSIN 1:100 (mg)

60 120 180 240
DOSIS DIARIA DE MORFINA CONVERSIN 1:75 (mg)

45 90 135 180
3.
COADYUVANTES 3.1. DOLOR NEUROPTICO
Los Antidepresivos tricclicos y los Anticonvulsivantes parecen tener una eficacia similar en el alivio del dolor neuroptico, independientemente de las caractersticas del dolor (quemante o punzante). Presentan un perfil de efectos adversos diferente, sin embargo el riesgo de efectos adversos leves o graves que motiven la retirada del tratamiento es parecido. Los ISRS son menos eficaces que los anteriores en el alivio del dolor neuroptico, por lo que no est recomendada su utilizacin.
PRINCIPIO ACTIVO
AMITRIPTILINA
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
El efecto analgsico es independiente del efecto antidepresivo, se alcanza ms rpidamente (1-7 das) y a dosis ms bajas que las necesarias para el tratamiento de la depresin. A las dosis utilizadas la incidencia de efectos adversos es baja. ES: Los principales efectos adversos son de tipo anticolinrgico. Ocasionalmente puede producirse hipotensin ortosttica, arritmias, sndrome confusional, alteracin de la memoria reciente. La Nortriptilina tiene menos efectos adversos anticolinrgicos y menor incidencia de hipotensin ortosttica que la Amitriptilina CI: Est absolutamente contraindicado en el periodo de recuperacin de un infarto de miocardio. R: Utilizar con mucha precaucin y slo cuando los beneficios superen a los riesgos en pacientes con alcoholismo activo, alteraciones de la conduccin o del ritmo cardiaco, presin intraocular elevada o glaucoma de ngulo estrecho. ES: Ms frecuentes son mareos, somnolencia, ataxia. astenia. Ocasionalmente ha producido confusin, dolor de cabeza, nuseas, edema perifrico, alteraciones hematolgicas.
Dosis de inicio: 10 mg por la noche que se ir VO incrementando en funcin de la respuesta con dosis de 25 mg cada semana hasta una dosis de 100 mg por la noche. Dosis inicial: 10 mg ir incrementando las VO dosis en funcin de la respuesta 10 mg cada semana. Dosis mxima 100 mg por la noche.
NORTRIPTILINA
GABAPENTINA
Dosis inicio: 300 mg por la noche, en caso VO necesario incrementar la dosis a 300 mg dos veces al da al cabo de tres das y a 300 mg 3 veces al da trascurridos otros 3 das. Valorar y si es necesario subir cada 3 das 300 mg hasta una dosis mxima de 1800 mg. Dosis inicio: 100 mg por la noche, que VO pueden aumentarse a 200 mg por la noche; si el paciente lo tolera bien y es necesario incrementar 200 mg cada semana hasta una dosis mxima de 200 mg/8 h.
CARBAMAZEPINA
ES: Ms frecuentes: nuseas, vmitos, ataxia, cadas, somnolencia y confusin que se reducen aumentando lentamente la dosis. Raramente se producen alteraciones hematolgicas (leucopenia y anemia aplsica) ms frecuente en ancianos que en poblacin general. La neutropenia suele ser transitoria. No retirar medicacin si neutrfilos > 1500 cel/ mm2. R: En ancianos obtener basalmente funcin renal, heptica y hemograma, monitorizar recuento y frmula a las 2 semanas y despus cada 3 meses junto con funcin renal y heptica.
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DOLOR
3.2. DOLOR POR COMPRESIN

PRINCIPIO ACTIVO
DEXAMETASONA
DOSIS Y PAUTA
Dosis mantenimiento: 4-20 mg.
VA
VO
OBSERVACIONES
R: No administrar por la noche.
3.3. DOLOR POR TENESMO RECTAL

Puede ir acompaado de espasmo de la musculatura lisa o dolor neuroptico. Es importante prevenir o tratar el estreimiento en caso de que se presente. Para tratamiento farmacolgico del dolor se utilizan los analgsicos habituales (Ver Dolor), conjuntamente con Antiepilpticos o Antidepresivos tricclicos en caso de dolor neuroptico. Como frmacos para el tratamiento del espasmo de la musculatura lisa se puede utilizar Nifedipino de liberacin retardada (10-20 mg/12 h), Benzodiazepinas (Diazepam 2-5 mg/8-12 h). Existe controversia acerca de la eficacia y tolerancia de la Clorpromazina en este grupo de pacientes.
OCA SECA
- Es un problema habitual en la prctica totalidad de los pacientes sujetos a largos tratamientos farmacolgicos con opioides. La falta de lubricacin se manifiesta por sensacin bucal quemante, dolor, lengua roja, odinofagia y prdida del sabor. - Es aconsejable practicar medidas higinicas como enjuagues desbridantes despus de las comidas y medidas que aumenten la salivacin y humidificacin, tales como: tener algo en la boca (chicle, caramelo o pastilla de limn), ingesta abundante de agua, comer cosas cidas (pia, limn), enjuagues frecuentes con agua o con manzanilla amarga, hielo envuelto en una gasa colocada entre la boca y la enca. - Existen preparados comerciales de venta en farmacia sustitutos artificiales de la saliva: Bucohidrat, Salivart, Bucalsone, Xerostom
RISIS CONVULSIVA
Medidas generales: Mantener permeable la va area, oxigenoterapia si es preciso. Colocar al paciente en posicin lateral. Administrar medicacin inmediata si es preciso. Controlar crisis posteriores. Descartar patologas que requieran tratamiento urgente (hipoglucemia, hipoxia, hipertensin intracraneal, infeccin del SNC, intoxicaciones). Prevenir complicaciones (traumatismos, neumona aspirativa).
PRINCIPIO ACTIVO
DIAZEPAM
DOSIS Y PAUTA
5-10 mg dosis nica.
VA
VR
OBSERVACIONES
Muy til cuando se precisa una accin rpida y la va parenteral sea impracticable o indeseable. Dada la va de administracin es improbable la posibilidad de intoxicacin por sobredosis. ES: Somnolencia, ataxia, hipotensin (rara). CI: Hipersensibilidad a Benzodiazepinas, I. respiratoria aguda, glaucoma de ngulo cerrado, miastenia grave.
D D
ELIRIO
Valorar causas. Ver apartado de Sndrome confusional agudo y agitacin.
IARREA
Sntoma que puede aparecer en un 10% de los pacientes. Causas ms frecuentes: abuso de laxantes, impactacin fecal con sobreflujo (pseudodiarrea), obstruccin intestinal, infecciones y patologas digestivas, secuelas de la quimioterapia y radioterapia. Tratamiento no farmacolgico: dieta astringente, rehidratacin (reponer la prdida de agua y electrolitos).
PRINCIPIO ACTIVO
LOPERAMIDA
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
Opioide de eleccin como antidiarreico. Por va oral no tiene efectos sobre el SNC. ES: Clico abdominal, fatiga.
2 mg, seguidos de 2 mg tras cada deposicin. VO Dosis mxima: 12 mg /d.
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DOLOR / BOCA SECA / CRISIS CONVULSIVA / DELIRIO / DIARREA
ISNEA
Siempre que sea posible, determinar y tratar las causas reversibles de disnea (broncoespasmo, fallo cardiaco, anemia, frmacos). En caso de que esto no sea posible el tratamiento ser sintomtico utilizando para ello Morfina y Ansiolticos. ste incluye medidas no farmacolgicas consistentes en transmitir tranquilidad al paciente, humidificacin del ambiente, ventiladores, fisioterapia respiratoria, y en casos necesarios tratamiento farmacolgico. La utilizacin de oxgeno est discutida.
PRINCIPIO ACTIVO
MORFINA
DOSIS Y PAUTA
Dosis inicio: - Si no est en tratamiento con Morfina: 5 mg/ 4 h. En caso necesario ir incrementando la dosis en un 50%. -Si estaba en tratamiento con Morfina: Incrementar la dosis en un 30-50%.
VA
VO
OBSERVACIONES
Es el frmaco de eleccin. Reduce la frecuencia respiratoria, disminuyendo la sensibilidad del centro respiratorio y de los quimiorreceptores perifricos a la hipercapnia y a la disminucin de la pO2, sin alterar la funcin pulmonar. ES: Es muy poco frecuente que se produzca depresin respiratoria si se comienza a dosis bajas y se incrementa la dosis tal y como se ha recomendado. R: En caso de que la disnea sea intermitente administrar la Morfina con una pauta si precisa. Reducen ansiedad y relajan los msculos respiratorios, reduciendo la fatiga y la descoordinacin de los mismos. La ansiedad es una de las causas que perpetan el crculo vicioso de la disnea. R: En caso de que la disnea sea intermitente se podra utilizar Benzodiazepinas de accin rpida (Lorazepam) con una pauta si precisa. En caso de que las Benzodiazepinas no fueran eficaces por s solas para aliviar la ansiedad puede aadirse Clorpromazina o Haloperidol.
DIAZEPAM
Dosis inicio: 5 mg seguidos de 2-5 mg por la VO/ VR noche, si es necesario se puede incrementar 5 mg/ 12-8 h. 1-2 mg/8 h. VO
LORAZEPAM
ISNEA TERMINAL
Se considera como una verdadera urgencia de cuidados paliativos. El tratamiento de eleccin es Morfina en asociacin con Midazolam. Si no se dispone de Midazolam se puede sustituir por Diazepam rectal.
PRINCIPIO ACTIVO
MORFINA + MIDAZOLAM
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
R: Para la administracin subcutnea se recomienda poner al paciente 2 palomillas en diferentes lugares, ya que la absorcin por va subcutnea es de 2 mL cada 5 min.
Dosis carga: SC 5 mg Morfina + 5 mg Midazolam. En caso necesario repetir la dosis cada 10-15 min. Una vez controlada la situacin valorar el cambio a VO o infusin SC. Dosis mantenimiento: Morfina: Si no estaba en tratamiento previo 10-30 mg/24 h en perfusin continua o 2,5-5 mg/ 4 horas. En caso necesario incrementar la dosis en un 25-50 % . Si estaba en tratamiento previo con Morfina incrementar la dosis en un 30-50 % (ajustar dosis de Morfina si cambia de va de administracin (Ver dolor). Midazolam: Infusin continua: Comenzar a dosis bajas de 10 mg/ 24 h, en caso necesario aumentar a 30 mg/ 24 h. Bolos: 2,5-5 mg/ 4-6 h. Dosis inicio : 5 mg seguidos de 2-5 mg por la VR noche, si es necesario se puede incrementar 5 mg/12-8 h.
DIAZEPAM
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DISNEA / DISNEA TERMINAL
STREIMIENTO
- Es un efecto adverso frecuente en los pacientes que estn en tratamiento con opioides. - A diferencia de las nuseas y los vmitos, no depende de la dosis ni se crea tolerancia al mismo. - Se debe administrar laxantes desde el inicio del tratamiento con opioides dbiles, pues resulta ms fcil prevenirlo que controlarlo una vez instaurado. Antes de iniciar el tratamiento sintomtico hay que descartar una impactacin fecal, una obstruccin intestinal y otras alteraciones que puedan contraindicar el uso de laxantes. - El tratamiento de eleccin incluye laxantes estimulantes del peristaltismo (Sensidos, Bisacodilo) y ablandadores de heces o emolientes (Docusato). Como alternativa pueden utilizarse laxantes osmticos (lactulosa), siendo necesario asociarlos con estimulantes del peristaltismo, ya que por s solos no son eficaces. Los laxantes que aumentan el bolo intestinal, como la fibra, no son eficaces. - El objetivo del tratamiento es el de facilitar la defecacin, no siendo tan importante la frecuencia de la misma. En caso de que no se produzca deposicin en 3 das debe usarse enemas de limpieza (2 Micralax + 100 mL Lactulosa + 100 mL aceite de oliva + 800 mL agua templada 1 Micralax, 25 mL lactulosa, 25 mL aceite de oliva + 200 mL agua templada) o supositorios de Bisacodilo y de Glicerina juntos, y en ltimo extremo extraccin manual, previa analgesia y relajacin con una Benzodiazepina de accin corta o pomada anestsica local.
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
ESTIMULANTES DEL PERISTALTISMO SENSIDOS Dosis inicio: 12-36 mg por la noche. VO Comenzar a dosis bajas e incrementar segn respuesta hasta un mximo de 36 mg/12 h. BISACODILO Dosis inicio: 5-10 mg por la noche. Comenzar VO a dosis bajas e incrementar segn respuesta hasta un mximo de 10 mg/12 h. 10-20 mg por la maana EMOLIENTES DOCUSATO VR Acta en 1-2 das. La va oral acta en 6-12 h y la va rectal en 1 h.
Dosis inicio: 100 mg por la noche incrementar VO segn respuesta hasta un mximo de 600 mg al da en dosis divididas. 15 mL/12 h. VO
PARAFINA OSMTICOS LACTULOSA LACTITOL
I: Alternativa solo en tratamientos cortos. No utilizar en pacientes encamados con trastornos deglutorios por riesgo de neumoinitis espirativa. Acta en 1-2 das.
10 ml/12 h, hasta un mximo de 30 ml/8 h. 10-20 g/24 h en una o varias tomas, junto a comidas.
VO VO
E H
STERTORES PRE MORTEM

DOSIS Y PAUTA
20 mg/8 h.
La aspiracin de secreciones debe restringirse, ya que es muy traumtica para el paciente.
PRINCIPIO ACTIVO
BUTILESCOPOLAMINA
VA
SC
OBSERVACIONES
Reduce la produccin de secreciones. Solamente ser eficaz cuando se administra precozmente.
EMORRAGIA MASIVA
Medidas no farmacolgicas: Tranquilizar y nunca alarmar al paciente, mitigar el efecto visual del sangrado con paos verdes. Informar a la familia del probable e inminente desenlace final. Sedar al paciente: Morfina + Midazolam
PRINCIPIO ACTIVO
MORFINA + MIDAZOLAM
DOSIS Y PAUTA
Dosis carga: 10 mg Morfina + 10 mg Midazolam. Si se desea una sedacin rpida: 20-50 mg Midazolam.
VA
SC
OBSERVACIONES
R: Para la administracin subcutnea se recomienda poner al paciente 2 palomillas en diferentes lugares, ya que la absorcin por va subcutnea es de 2 mL cada 5 min.
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ESTREIMIENTO / ESPERTORES PRE MORTEM / HEMORRAGIA MASIVA
IPO
Definicin. Reflejo respiratorio patolgico causado por espasmo del diafragma, que da lugar a una inspiracin rpida asociada con un cierre de la glotis. Causas: Distensin gstrica o heptica, irritacin diafragmtica, tumor cerebral, infeccin. Tratar las causas reversibles: distensin gstrica (Metoclopramida), tumor cerebral (Dexametasona). Para el tratamiento sintomtico, el tratamiento farmacolgico de eleccin es la Clorpromazina, utilizndose cido Valproico como alternativa.
PRINCIPIO ACTIVO
CLORPROMAZINA
DOSIS Y PAUTA
Dosis inicio: 25-50 mg/d. Por la noche. 500 mg al acostarse.
VA
VO
OBSERVACIONES
Produce supresin central del estmulo del hipo. Es eficaz a dosis sedantes. ES: Efectos anticolinrgicos y pocos extrapiramidales, somnolencia. Puede causar convulsiones. til en caso de tumor cerebral, sobre todo si se asocia a crisis convulsivas. ES: Alteraciones gastrointestinales, hepatotoxicidad, ganancia de peso. CI: Alergia, I.H. grave. Interacciones: Anticoagulantes, cido acetilsaliclico. Puede potenciar el efecto de Neurolpticos y Antidepresivos. I: En casos de tumor cerebral. R: No administrar por la noche. I: En casos de distensin gstrica. ES: Puede producir hiperprolactinemia.
VALPROICO, CIDO
Dosis mxima: 1000mg (administrados en 1 VO 2 tomas).
DEXAMETASONA METOCLOPRAMIDA
4-8 mg al da. 10 mg/ 4-6 h.
VO VO
NSOMNIO
Ver Grupo N.
USEAS Y VMITOS
Son sntomas complejos que pueden deberse a mltiples causas.
CONSIDERACIONES GENERALES
- Las medidas no farmacolgicas son muy importantes y van encaminadas a reducir los estmulos que puedan producir nuseas. Tambin es til ingerir alimentos frecuentemente, pero en escasa cantidad. - Identificar las posibles causas y si es posible tratarlas. No olvidar que pueden coexistir varias causas. - Considerar el tratamiento profilctico en pacientes que vayan a ser expuestos a una situacin potencialmente desencadenante de vmitos (por ej: inicio del tratamiento con opioides), sobre todo, en aquellos que tengan antecedentes de nuseas y vmitos. - La seleccin del tratamiento depender de la causa del vmito y del lugar de accin del frmaco. - Elegir la va de administracin adecuada. Aunque la va oral es de eleccin, en muchas ocasiones, no es posible utilizarla, siendo necesario administrar los frmacos por va rectal o subcutnea. Tras 72 horas de buen control con frmacos por va subcutnea, considerar cambiar a va oral. - Administrar los frmacos de forma pautada y no si precisa. - Si a dosis adecuadas un frmaco no es eficaz cambiar de antiemtico. - En ocasiones, es necesario utilizar ms de un antiemtico. En estos casos, seleccionar frmacos con diferentes mecanismos de accin. - Revisar frecuentemente.
CAUSA
Opioides. Uremia, hipercalcemia, fallo heptico o renal. Reflujo gastroesofgico, stasis gstrico, leo. Hipertensin intracraneal. Compresin gstrica. Obstruccin intestinal intraluminal. Obstruccin intestinal extraluminal.
TRATAMIENTO ELECCIN
Haloperidol. Haloperidol. Metoclopramida o Domperidona. Dexametasona. Dexametasona. Laxantes emolientes. Dexametasona + Butilescopolamina + Haloperidol.
OTROS TRATAMIENTOS
Metoclopramida, Hidroxizina. Hidroxizina, Dexametasona. Haloperidol, Levomepromacina, Antagonistas serotoninrgicos (Ondansetrn). Haloperidol, Hidroxizina. Metoclopramida o Domperidona.
Hidroxizina.
HIPO / INSOMNIO / NUSEAS Y VMITOS

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PRINCIPIO ACTIVO
HALOPERIDOL
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
ES: A dosis bajas los efectos adversos son poco frecuentes. Puede producir efectos secundarios extrapiramidales, sedacin, galactorrea.
Dosis inicio VO o SC: 1,5 mg por la noche, si VO/ SC es necesario se puede incrementar a 3-3,5 mg por la noche. Dosis mxima: 10-15 mg al da repartido en 3-4 tomas. 10 mg/6-8 h. VO/ SC
METOCLOPRAMIDA
ES: Puede producir hiperprolactinemia. R: Evitar la asociacin con antimuscarnicos (Butilescopolamina), ya que antagoniza sus efectos. Normalmente no controla las nuseas severas. ES: Produce menos sedacin y distonas que Metoclopramida o Haloperidol. Puede producir hiperprolactinemia.
DOMPERIDONA
10 mg/6 h. 60 mg/8 h.
VO VR VO
HIDROXIZINA LEVOMEPROMAZINA
25-50 mg/ 6 h.
Dosis inicio: 6,25 mg/24-12 h, VO posteriormente 12,5-25 mg por la noche. Dosis inicio: 6,25 mg en dosis nica, seguido SC de 6,25-12 mg en infusin 24 h. 20-40 mg/6-8 h. SC
Antiemtico de amplio espectro, tiene un mayor potencial de efectos adversos, por lo que no debe usarse de primera lnea. I: Es til en nuseas y vmitos de causa desconocida. R: No asociar con otros antiemticos. No atraviesa barrera hemotoenceflica, por lo que no tiene accin antiemtica central. I: Se utiliza para reducir secreciones. Por va oral la absorcin es baja. R: No administrar por la noche.
BUTILESCOPOLAMINA O HIOSCINA
DEXAMETASONA
6-20 mg/ d.
VO
OS
Sntoma muy frecuente, hasta una incidencia del 50% en pacientes con cncer avanzado. El tratamiento depender de la causa y objetivo a conseguir (en paciente moribundo es el confort). Se debe distingue entre: tos hmeda, que puede ser problemtica en pacientes incapaces de expectorar por su debilidad, y tos seca o irritativa. En casos de tos hmeda: Humidificar el ambiente, educacin de cmo toser efectivamente; si el paciente es incapaz de toser eficazmente, utilizar antitusgenos (Codena, Dihidrocodena, Morfina) y frmacos que reduzcan la produccin de secreciones (Butilescopolamina). En estos pacientes se debe limitar el uso de la aspiracin por ser muy traumtico. En casos de tos seca: Antitusgenos de accin central (Codena, Dihidrocodena, Morfina). Los opioides no deben utilizarse conjuntamente, por lo que en los pacientes que estn en tratamiento con Morfina debe incrementarse la dosis de la misma en lugar de aadir Codena o Dihidrocodena.
PRINCIPIO ACTIVO
CODENA DIHIDROCODENA MORFINA
DOSIS Y PAUTA
30-60 mg/ 6 h. Dosis mxima diaria: 240 mg 60/12 h. Dosis mxima: 120 mg/d.
VA
VO VO
OBSERVACIONES
ES: similares al del resto de los opioides: nuseas, estreimiento, mareo, confusin. R: No fraccionar los comprimidos. Ver Dolor. R: Los comprimidos pueden partirse, machacarse y disolverse en agua. Ver Dolor R: Los comprimidos no deben machacarse. La cpsula puede abrirse pero su contenido no debe ser triturado. Este tipo de preparacin es adecuado para pacientes con sonda nasogstrica o con dificultad para tragar. No atraviesa barrera hematoenceflica, por lo que no tiene accin central. Se utiliza para reducir secreciones. Por va oral la absorcin es baja.
Liberacin rpida VO Dosis inicio: 5 mg/4 h. Titular dosis como en el tratamiento del dolor. Liberacin retardada VO Dosis inicio 10 mg /12h. Titular dosis como en el tratamiento.
BUTILESCOPOLAMINA O HIOSCINA
10-20 mg/6-8h. 0,3-0,6 mg/4 h SC.
VO/ VR SC / IM
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NUSEAS Y VMITOS / TOS
DMINISTRACION SUBCUTNEA: FARMACOS Y CIUDADOS DE LA VIA
Cuando no pueda utilizarse la via oral, se administrar la medicacin por va subcutnea. Las ventajas de la va subcutnea son: - Tcnica poco agresiva. - No precisa hospitalizacin. - Permite autonoma al paciente. Mientras que los incovenientes son: - Infeccin e inflamacin en la zona de puncin. - Salida accidental del catter. - Necesidad de varios catteres cuando se administran muchos frmacos a la vez. Manejo de la va subcutnea: - Se recomienda emplear una palomilla cuando la administracin de los frmacos es continuada. Es preferible utilizar un calibre fino (23-25). - El catter se fijar con un apsito en el que se indicar la fecha de colocacin y el frmaco que se administra. - Se realizar un control de la va cada da. - El cambio del catter se realizar cuando se obstruya o aparezca dolor o inflamacin. - Administrar una sola medicacin por cada catter, o bien dos frmacos que coincidan en horario y puedan administrarse mezclados. - El purgado inicial de la va no se har con Suero fisiolgico, sino con la propia medicacin. La capacidad del sistema es de 0,4 mL. - Para la Morfina, cuando la dosis sea superior a 10 mg por toma, es preferible utilizar la de mayor concentracin (ampollas al 2%: 20mg/mL). - Las zonas de eleccin para instaurar el catter son: brazos y regin pectoral, si no es posible, se pondr en el abdomen. Algunos de los frmacos que se pueden emplear por va subcutnea son: - Cloruro mrfico. - Metadona. - Tramadol. - Midazolam. - Ketorolaco. - Dexametasona. - Butil bromuro de hioscina. - Metoclopamida. - Levopromazina. - Haloperidol.
Cuidados Paliativos en el Paciente Terminal
BIBLIOGRAFA
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ADMINISTRACION SUBCUTNEA: FARMACOS Y CIUDADOS DE LA VIA / BIBLIOGRAFA
INCONTINENCIA
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INCONTINENCIA URINARIA INCONTINENCIA FECAL ABSORBENTES DE INCONTINENCIA SONDAS VESICALES BOLSAS DE RECOGIDA DE ORINA COLECTORES URINARIOS DISPOSITIVOS OCLUSIVOS URETRALES CONOS VAGINALES OBTURADOR ANAL
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La continencia es una funcin bsica que en el anciano sano se debe mantener, independientemente de su edad, debiendo interpretar la incontinencia como una disfuncin, bien del tracto urinario inferior, del aparato digestivo o de algn otro sistema que participe en el mantenimiento de la continencia. El envejecimiento genera una serie de cambios en distintas estructuras del organismo (aparato urinario, prstata, vagina, suelo plvico, tubo digestivo, sistema nervioso), los cuales condicionan que el anciano tenga una mayor vulnerabilidad para sufrir incontinencia, sin poder aceptarse que el envejecimiento por s mismo la genere. La prdida de la continencia lleva consigo un nmero importante y variado de repercusiones, tanto mdicas como psicolgicas, que deterioran considerablemente la calidad de vida del anciano. No obstante, todava sigue siendo un problema oculto, con un escaso ndice de consulta y una tasa baja de tratamiento. Aunque no resulta fcil conocer el porcentaje de ancianos que padecen este problema, se acepta que los mayores porcentajes de incontinencia ocurren en los ancianos institucionalizados (entre un 50-70%), relacionndose esta prevalencia tan elevada con la comorbilidad (procesos neurolgicos, patologa urolgica), el deterioro funcional (inmovilidad, demencia) y la polifarmacia (diurticos y psicofrmacos).
I
1.
NCONTINENCIA URINARIA
La Sociedad Internacional de Continencia ha modificado recientemente el concepto de incontinencia urinaria, aceptndose como tal cualquier prdida involuntaria de orina que genere alguna molestia.
ETIOLOGA DE LA INCONTINENCIA
La prdida de la continencia en el paciente institucionalizado puede estar relacionada con la alteracin de alguno de los requisitos bsicos para su mantenimiento (como el reconocimiento e interpretacin del deseo miccional, la mala movilidad, la falta de destreza en la utilizacin del retrete o en el manejo de la ropa...), o incluso que la medicacin utilizada altere la dinmica miccional. No hay que olvidar, que los pacientes institucionalizados pueden sufrir cualquiera de las causas transitorias de incontinencia, con mayor frecuencia delirium, influyendo especialmente ste en la precipitacin o perpetuacin de la incontinencia. Por ltimo, habra que destacar la influencia de los factores ambientales o sociales en el manejo del paciente institucionalizado, tanto por la propias barreras fsicas como por la sobreutilizacin de los productos paliativos para la incontinencia. Para conocer la etiologa de la incontinencia, es interesante el anlisis de aspectos puramente clnicos como la duracin de la incontinencia, distinguiendo entre formas agudas y crnicas.
1.1. INCONTINENCIA TRANSITORIA (AGUDA O POTENCIALMENTE REVERSIBLE)

- Casos de corta duracin (< 3-4 semanas), as como situaciones de prdida de continencia de tipo funcional, sin existencia de lesin estructural responsable. - Suelen ser de inicio brusco, relacionadas con enfermedad o yatrogenia. - La historia mdica, exploracin fsica y analtica bsica podrn descubrir un porcentaje considerable de causas responsables de incontinencia transitoria. - La intervencin precoz y certera podra resolver en torno al 75% de casos. - La falta de resolucin da lugar a la incontinencia persistente.
CAUSAS INCONTINENCIA TRANSITORIA POTENCIALMENTE REVERSIBLES DRIP: (Regla Nemotcnica) MODIFICADA DE OUSLANDER
D R I P Delirium Drogas (Diurticos, Psicofrmacos, Analgsicos, Anticolinrgicos...). Retencin Urinaria Restriccin Ambiental (Institucin, Cambio Domicilio). Impactacin Fecal Infeccin Urinaria Inflamacin (Vaginitis, Atrofia...) Inmovilizacin. Poliuria (Diabetes, Hipercalcemia, Hipokaliemia...) Psicolgicas (Depresin, Ansiedad, Deterioro Cognitivo).
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INCONTINENCIA URINARIA
1.2. INCONTINENCIA ESTABLECIDA (CRNICA Y POTENCIALMENTE IRREVERSIBLE)

Se debe a lesiones estructurales del tracto urinario o fuera de l. Suelen tener una duracin mayor de 4 semanas. Se requieren exploraciones complementarias (urodinmica), o valoracin por especialistas (urlogo, gineclogo) para descubrir la alteracin estructural.
2.
CLASIFICACIN CLNICA
Desde el punto de vista clnico se pueden diferenciar varios tipos de incontinencia, dependiendo de las circunstancias que acompaan a los escapes de orina en funcin de la etiopatogenia.
CLASIFICACIN CLNICA
HIPERACTIVIDAD VESICAL Tipo ms comn en el anciano institucionalizado. Mecanismo: - Contracciones no inhibidas del detrusor. Causas: - Patologa Neurolgica (parkinson, ACV, demencia, hidrocefalia, tumores, neuropatas). - Patologa Vesical (litiasis, neoplasia, infeccin). - Obstruccin Tracto Urinario Inferior (hiperplasia prosttica, estenosis uretral). - Idioptica. Clnica: - Prdida espontnea acompaada de urgencia miccional en cuanta moderada-elevada. Ms comn en las mujeres ancianas e infrecuente en los varones. Mecanismo: - Presin intravesical > presin intrauretral. Causas: - Debilidad del suelo plvico (multiparidad, ciruga ginecolgica, hipoestrogenismo, obesidad). - Debilidad o lesin del esfnter uretral (reseccin transuretral prosttica, ciruga plvica). Clnica: - Cursa con pequeos escapes de orina ante aumento de presin intravesical (toser, reir, estornudar, ejercicio..).
INCONTINENCIA DE ESTRS
CLASIFICACIN CLNICA
INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO Segunda causa de incontinencia en ancianos institucionalizados. Mecanismo: - Aparece en situaciones de vejiga sobredistendida. Causas: - Obstruccin del tracto urinario de salida (hipertrofia prosttica, estenosis uretral, impactacin fecal, compresin extrnseca). - Alteracin contrctil vesical (lesin medular, neuropata, ACV, miopata del detrusor, frmacos anticolinrgicos). - Hiperactividad del detrusor con contractilidad alterada (se asocia a contracciones involuntarias del detrusor con un vaciamiento vesical ineficiente, condicionando residuos vesicales elevados). Clnica: - Pueden presentar tanto sntomas urinarios de tipo irritativo (fundamentalmente polaquiuria y urgencia miccional), como de tipo obstructivo (sensacin de miccin incompleta, retencin urinaria). Slo debe aceptarse cuando se han excluido las otras causas de incontinencia establecida. Causas: - Deterioro fsico (inmovilidad) o mental (demencia). - Alteracin psquica (depresin, inhibicin, falta de motivacin). - Barreras arquitectnicas o falta de cuidadores.
INCONTINENCIA FUNCIONAL
3.
DIAGNSTICO
Existen dos niveles de valoracin del anciano incontinente: Bsico y Ampliado. La eleccin ha de ser individualizada en funcin de las caractersticas clnicas y funcionales, repercusin de la incontinencia, expectativa de vida y posibilidades de mejorar con la intervencin de otro especialista.
3.1. NIVEL BSICO

- Realizado por el mdico de Residencia y / o Atencin Primaria. - Debe realizarse a todo anciano con incontinencia.
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3.2. NIVEL AMPLIADO

- Realizado por Especialistas (Urlogo, Gineclogo, Geriatra). - En ancianos seleccionados.
3.3. VALORACIN BSICA DEL ANCIANO CON INCONTINENCIA

La valoracin bsica del anciano incontinente comprender: antecedentes personales, causas predisponentes, historia de incontinencia, valoracin geritrica integral y exploraciones complementarias.
ANTECEDENTES PERSONALES
- Historia ginecolgica. - Ciruga plvica y prosttica. - Dficit cognitivo. - Dficit neurosensorial. - Dficit motor...
CAUSAS PREDISPONENTES (DRIP)

- D: Drogas y Frmacos (ver Frmacos y sustancias que alteran la incontinencia). Demencia. - R: Retencin Urinaria. Restriccin ambiental. - I: Infeccin Urinaria. Impactacin. Inflamacin. Inmovilidad. - P: Poliuria. Polifarmacia.
HISTORIA INCONTINENCIA
- Inicio. - Evolucin. - Aparicin de escapes. - Circunstancias de escapes. - Factores predisponentes. - Cuanta. - Sintomatologa acompaante, ritmo horario, etc. (esencial hoja de registro de control de esfnteres urinario y fecal con observaciones pertinentes).
VALORACIN INTEGRAL
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
- Valoracin mental: deteccin deterioro cognitivo / demencia, deteccin - Anlisis sangre: glucosa, electrolitos, calcio, perfil renal. trastornos psicoafectivos... - Anlisis orina: Sedimento + Urocultivo. - Valoracin funcional: movilidad, transferencias... - Volumen Residual Postmiccional: Realizado mediante sondaje entre - Valoracin social y del entorno: posibilidad de desplazamiento y uso de w.c. 10-15 min. Posteriores a la miccin (el residuo debe ser < 100 mL). - Valoracin Clnica con nfasis en incontinencia: Valoracin abdominal: masas, hernias... Tacto rectal: prstata, heces, impactacin, masas. Valoracin uroginecolgica: prolapsos, ciruga previa, cistoceles, rectocele.
Dependiendo de los resultados de la valoracin del anciano se pueden establecen los siguientes criterios para derivar a atencin especializada a un anciano institucionalizado con incontinencia urinaria:
CRITERIOS DE DERIVACIN A ESPECIALISTA

- Evidencia de alteraciones orgnicas manifiestas (prolapso uterino, cistocele, rectocele, hiperplasia prosttica...). - Demostracin de residuo vesical postmiccional patolgico (>100 mL). - Sospecha de patologa orgnica subyacente (hematuria, infecciones repetidas, insuficiencia renal...). - Fracaso del tratamiento mdico utilizado, y si la intervencin de otro especialista va a mejorar la atencin del anciano. - Casos de manejo complejo.
FRMACOS Y SUSTANCIAS QUE ALTERAN LA INCONTINENCIA

Diurticos Antidepresivos (principalmente tricclicos) Antihistamnicos Anticolinrgicos Antipsicticos Antagonistas del calcio Antiespasmdicos Beta agonistas Ansiolticos Alcohol Opiceos Alfa bloqueantes Relajantes musculares Simpaticolticos Cafena
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Incontinencia de urgencia, aumento del volumen y frecuencia. Retencin de orina, incontinencia por sobredistensin vesical, sedacin (sta se asocia con incontinencia funcional). Retencin de orina, incontinencia por sobredistensin vesical, impactacin fecal, delirio. Retencin de orina, incontinencia por sobredistensin vesical, impactacin fecal, delirio. Retencin de orina, incontinencia por sobredistensin vesical. Retencin de orina, incontinencia por sobredistensin vesical. Retencin de orina, incontinencia por sobredistensin vesical, impactacin fecal. Retencin de orina, incontinencia por sobredistensin vesical. Sedacin y retencin de orina. Sedacin, poliuria, urgencia, delirio. Sedacin, impactacin fecal. Relajacin uretral (disminuyen el tono del esfnter interno), por lo que pueden producir incontinencia de esfuerzo. Relajacin uretral. Relajacin uretral. Acenta o precipita la incontinencia porque producen rpido llenado de la vejiga, estimulando as el detrusor.
4.
MANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIA
El tratamiento de la incontinencia urinaria est basado en diferentes aspectos, los cuales no son excluyentes entre s, debiendo usarse de forma complementaria para obtener los mejores resultados. Es fundamental plantear los objetivos de una forma muy realista, ya que en determinadas condiciones (inmovilidad, enfermedades neurolgicas en fases avanzadas, mala situacin clnica), no ser fcil obtener unos resultados muy positivos, persiguiendo ms en estos casos la disminucin de la severidad de la incontinencia y un mayor bienestar para el paciente, y no tanto la recuperacin de la continencia. Por ello, es imprescindible la individualizacin del esquema teraputico, adaptndolo a las caractersticas de cada paciente. Las diferentes alternativas teraputicas contemplan varios niveles de intervencin, abarcando desde aspectos muy conservadores e inespecficos hasta tcnicas muy sofisticadas. Las medidas conservadoras, entre las que se encuentran las tcnicas de modificacin de conducta estn consideradas actualmente como de primera lnea.
4.1. MEDIDAS GENERALES

DIETTICAS CUIDADO DE LA PIEL - Registro diario del volumen de ingesta de lquidos y slidos. - Vigilancia diaria de estado de la piel: eritema, induracin, laceracin, eczemas, dermatitis, micosis... - Ducha mejor que bao en baera para evitar la contaminacin fecal. - Extremar la higiene de la zona de forma minuciosa para asegurar la integridad de la piel, evitar malos olores y favorecer confort y bienestar del usuario. - Utilizar jabn o gel neutro, secar minuciosamente sobre todo en pliegues cutneos con ligeros toques de toalla y no frotar. - Utilizar esponjas desechables. - Aplicar cremas hidratantes y si es necesario cremas protectoras despus de la higiene. - Utilizar ropas de fcil manejo con cierres automticos o velcro. - Tratar de disimular siempre el uso de absorbentes para mejorar la autoestima y facilitar las relaciones sociales.
VESTIDO
ESQUEMA DEL PROGRAMA DE - Registro diario de escapes y volumen para averiguar pautas y relaciones con otras actividades. AYUDA - Plan de visitas al wc programadas e individualizadas anticipndose al escape. - Estimular a los usuarios a realizar la peticin de miccin y reforzar positivamente en lugar de invitar a la miccin/defecacin en el absorbente. - Utilizacin del absorbente adecuado, prescrito y reflejado en la hoja de cuidados. - Ante una peticin de evacuacin, evitar demoras que provoquen episodios consumados. - Identificacin del auxiliar de enfermera de referencia responsable de realizar estas tareas.
EDUCACIN PARA LA SALUD - Ensear con lenguaje comprensible qu es la incontinencia, sus complicaciones y cmo puede mejorar. - Ensear productos de incontinencia existentes en el mercado y forma correcta de utilizarlos. - Ensear tcnicas de modificacin de conducta. - Facilitar adaptadores de retrete, asideros, timbres, material complementario (cuas, botellas). - Crear y mantener un ambiente de confianza a fin de reducir la ansiedad y permitir la expresin de dudas e inquietudes. - Mejorar la movilidad dotando de ayudas tcnicas si se precisan. - Valorar barreras arquitectnicas de acceso al wc y si es posible, eliminarlas. Identificacin clara del wc. - Adecuar la iluminacin, sobre todo por la noche. - Control de restricciones fsicas: barandillas, sujeciones, etc. Un usuario sometido a restricciones fsicas no tiene por qu convertirse en incontinente si atendemos sus demandas o nos adelantamos ofrecindole peridicamente visitar el wc o la cua o botella. - Revisar tratamiento habitual y cambio de frmacos potencialmente implicados en la incontinencia. - Reduccin o cambio de frmacos que disminuyen la percepcin: psicofrmacos.
ADAPTACIN DEL ENTORNO
FARMACOLGICOS
4.2. MEDIDAS ESPECFICAS

DIETTICAS - Reducir aporte de lquidos, sobre todo por las tardes, o alterar las horas en las que se bebe. - Evitar el consumo de sustancias excitantes (colas, caf, t, alcohol). - No hay evidencias de que la acidificacin de la orina mediante la inclusin en la dieta de alimentos con residuos cidos y vitamina C (ctricos) sea eficaz para la prevencin de infecciones urinarias. - En caso de utilizar sonda con bolsa, impedir que sta sea visible. Utilizar bolsas sujetas a la pierna u ocultarlas en bolsas adecuadas. - Ensear signos y sntomas de infeccin urinaria.
VESTIDO EDUCACIN PARA LA SALUD
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4.3. TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTA

Las tcnicas de modificacin de conducta persiguen fomentar un cambio en la conducta del paciente (o del cuidador), tratando de restablecer un patrn normal de vaciamiento vesical o evitar que el paciente est mojado. Se consideran tcnicas sencillas, no invasivas y altamente efectivas en el manejo de la incontinencia. Algunas tcnicas conductuales son adecuadas para casi todos los tipos de pacientes y de incontinencia, pudiendo utilizarse de forma conjunta con otras opciones teraputicas, especialmente con el tratamiento farmacolgico. Se diferencian dos grupos de tcnicas, bien efectuadas por el propio paciente (ejercicios del suelo plvico; reentrenamiento vesical; biofeedback) o por el cuidador (entrenamiento miccional, micciones programadas). Las tcnicas dependientes del paciente requieren una instruccin previa, as como un grado suficiente de comprensin y de colaboracin del paciente, por lo que en pacientes con demencia en fase severa y/o alteraciones de la conducta estarn ms limitadas.
Tcnicas dependientes del paciente:

Reentrenamiento Vesical: - Iniciar la miccin a intervalos determinados (30 min) en base al diario miccional de cada paciente, tenga o no ganas y est o no mojado. Los intervalos se prolongan progresivamente llegando a 2-3 horas. - Ha resultado til en incontinencia aguda o transitoria y en la establecida de urgencia. Ejercicios de Suelo Plvico (Kegel): - Serie de ejercicios (3-4 tandas de 20-25 contracciones) de la musculatura pbica y coxgea. - til en incontinencia establecida de esfuerzo especialmente en mujeres independientes.
Tcnicas dependientes del Cuidador:

Entrenamiento miccional: - Ficha de incontinencia con intervalos para miccin cada 2-3 horas. Se invita a retrasar la miccin o, ante necesidad de miccin anterior, se adelantan los intervalos. - Objetivo mantener seco y tener el menor tiempo posible el contacto orina-piel. - Los resultados dependen de la motivacin de los cuidadores, ratios de plantilla... - Difcil motivacin y estimulacin del personal ante restricciones en la dispensacin de absorbentes. Miccin Programada: - Muy difundida ante deterioro funcional y cognitivo. - Programar desplazamientos al bao segn ritmo miccional, cada 2 horas durante el da y 3-4 en noche. - Objetivo mantener seco y el menor tiempo posible el contacto orina-piel. - Restricciones igual que el anterior. Cuidadores se frustran y slo desplazan al w.c. para los cambios reglamentarios de absorbente (3-4 veces / da, es decir cada 6-8 horas.
Miccin Estimulada o anticipacin de la miccin (prompted voiding) En los pacientes institucionalizados, la tcnica conductual que cuenta con mayor soporte cientfico es el prompted voiding (anticipacin de la micin), cuyo objetivo sera estimular al paciente para ser continente a travs de valoraciones peridicas por parte de los cuidadores y sistemas de refuerzo positivo. Los datos actuales sugieren que su efectividad se mantendra a corto plazo, siendo muy importante el grado de motivacin del equipo para mantener el mximo grado de implantacin de esta tcnica.
4.4. TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA TRANSITORIA

La importancia del abordaje de la incontinencia transitoria estriba en su potencial reversibilidad. Por ello, una vez identificado el factor determinante de la misma debe procederse enrgica y precozmente a su correccin: - Eliminar o disminuir la dosis de frmacos predisponentes (ver Frmacos y sustancias que alteran la incontinencia). - Abordaje del deterioro cognitivo y delirium. - Tratamiento del estreimiento e impactacin fecal. - Tratamiento antibitico frente a las infecciones a ITU. - Control de la hiperglucemia. - Rehabilitacin funcional...
4.5. TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA ESTABLECIDA O PERSISTENTE

Incontinencia de Estrs
Tratamiento no farmacolgico - Ejercicios de suelo plvico. - Conos Vaginales: de diferentes pesos, pretenden reforzar la musculatura plvica como los ejercicios. - Ciruga: eleccin para fijacin de musculatura plvica, correccin de prolapsos... Tratamiento farmacolgico - No hay evidencia consistente sobre el beneficio de los estrgenos, ya sean orales como vaginales en el tratamiento de la incontinencia urinaria.
Hiperactividad vesical
Tratamiento no farmacolgico - Estimulacin elctrica. - Ciruga.
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Tratamiento farmacolgico - Slo los frmacos anticolinrgicos (Oxibutinina, Tolterodina, y Cloruro de trospio) han demostrado eficacia, aunque muy modesta en la incontinencia de urgencia (y mixta), reduciendo un escape de orina y una miccin cada 48 h frente a placebo. Respecto a los efectos adversos el ms frecuente es la xerostomia (boca seca), siendo el riesgo entre 2,5 y 3 veces mayor con anticolinrgicos que con placebo. Si se utilizan, se recomienda comenzar con dosis bajas e ir aumentndolas progresivamente en funcin de la repuesta del paciente. Ninguno ha demostrado ser ms eficaz que otro. Por otra parte, se dispone de muy pocos datos de resultados a largo plazo, ya que los ensayos clnicos tienen una duracin de entre 12 das y 12 semanas, por ello ante la posibilidad de empeorar el cuadro obstructivo subclnico o no detectado su uso debe quedar restringido a los casos en que se haya realizado evaluacin urodinmica previa. - Flavoxato: No tiene actividad antimuscarnica, pero inhibe las contracciones de la vejiga. Estudios no controlados o abiertos sugieren que mejora los sntomas, pero no hay ensayos aleatorizados adecuados que demuestren ventajas sobre placebo. - Antidepresivos tricclicos con accin anticolinrgica (Imipramina y Doxepina): Tampoco se dispone de evidencia de calidad para poder recomendar su uso en el tratamiento de la hiperactividad vesical. Hay algunos datos que parecen indicar que Doxepina puede producir alguna mejora subjetiva comparada con placebo, pero no se ha encontrado que sea mejor que placebo en medidas objetivas de la hiperactividad vesical.
Incontinencia por Rebosamiento:

Tratamiento no farmacolgico - Ciruga: Eleccin en obstruccin de la salida del tracto urinario (hiperplasia prosttica, estenosis uretral, proceso expansivo...). - Sondaje vesical intermitente o permanente: Eleccin si se debe a arreflexia vesical. Es importante recordar que ante hiperactividad vesical con contractilidad alterada, la utilizacin de frmacos que empeoren an ms la contractilidad vesical (psicofrmacos, analgsicos, anticolinrgicos) condicionara un empeoramiento de la incontinencia y/o provocara complicaciones.
Incontinencia Funcional:
Tratamiento no farmacolgico - Mejorar las condiciones funcionales, cognitivas y del entorno. - Estimular a cuidadores a establecer micciones programadas.
4.6. CONSECUENCIAS Y COMPLICACIONES DE LA INCONTINENCIA

MDICAS
- Factor de riesgo para dermatitis de paal, micosis... - Riesgo de aparicin de lceras por presin - Infecciones de piel, lceras... - Infecciones Urinarias.
PSICOLGICAS
- Prdida de autoestima y aislamiento - Depresin. - Ansiedad. - Disfunciones sexuales. - Insomnio.
SOCIALES
ECONMICAS
- Aislamiento. - Elevado coste (absorbentes, colectores, sondas). - Sobrecarga para familia y cuidadores. - Factor predictor de institucionalizacin. - Sobrecarga trabajo cuidador (lavado ropa).
4.7. MEDIDAS PALIATIVAS

En pacientes seleccionados se pueden utilizar una serie de medidas dirigidas a ofrecer cierto grado de confort o facilitar el manejo de la incontinencia. Las medidas ms comunes son los absorbentes, los colectores externos (en varones sin obstruccin al tracto de salida), y los catteres vesicales. Tambin estn disponibles otros productos como son los dispositivos oclusivos uretrales. La utilizacin de medidas paliativas, debe constituir el ltimo recurso tras agotar progresiva y gradualmente los anteriores: correccin de factores predisponentes, abordaje de las diferentes causas de incontinencia transitoria y por ltimo empleo de frmacos, ejercicios o ciruga. Una vez que se procede a la aplicacin de medidas paliativas parece bien definido que los absorbentes, junto a las anteriores medidas de proteccin, constituyen la eleccin. Los requisitos para cualquier material utilizado en la incontinencia son los siguientes: - Eficacia. Ha de servir para la funcin a la que est destinado: recibir y recoger la orina. - Tolerancia. No debe contener sustancias txicas que causen dao o irritacin a la piel con la que est en contacto, ni crear condiciones no fisiolgicas para su viabilidad. - Discrecin. Determinado por el derecho de cada persona a proteger su intimidad. - Fcil de llevar. Relacionado con lo anterior, se refiere a las posibilidades de adaptacin del producto a las caractersticas del paciente incontinente, permitiendo su desenvolvimiento en el ambiente familiar y social, y justifica la importancia de este requisito. - Fcil de colocar. Debido al gran nmero de incontinentes seniles o con alguna disminucin en la capacidad de movimientos, decisivo para garantizar la autonoma del incontinente. - Fcil de adquirir. Por las peculiaridades de la persona incontinente que utiliza este producto, debe ser de fcil adquisicin en el mercado en cualquier lugar geogrfico al que se desplace.
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ABORDAJE DE LA INCONTINENCIA URINARIA

INCONTINENCIA ESTABLECIDA O PERSISTENTE
ESTRS Tratamiento farmacolgico con eficacia no demostrada: Estrgenos
INCONTINENCIA URINARIA AGUDA

PERSISTENTE O ESTABLECIDA > 4 SEMANAS
VALORACIN BSICA Antecedentes Personales Causas Predisponentes (DRIP) Historia de Incontinencia Valoracin Geritrica Integral Exmenes Complementarios: Sangre: Glucosa, Na, K, Cl, Ca, Urea, Creatinina Orina + Sedimento + Urocultivo Residuo Vesical Postmiccional < 100 ml. VALORACIN AMPLIADA (ESPECIALISTA) Residuo Postmiccional > 100 mL. Imposibilidad de Sondar Hematuria sin Etiologa Alteraciones Anatmicas: Prolapso, Hiperplasia Prosttica Ausencia de Etiologa y/o Sospecha de que mejorar Correccin Etiolgica y Persiste Incontinencia TRATAMIENTO
TRANSITORIA < 4 SEMANAS
Ejercicios Suelo Plvico Conos vaginales Ciruga
HIPERACTIVIDAD VESICAL Estimulacin elctrica Conos vaginales Tratamiento farmacolgico: - Eficacia modesta: Tolterodina, Oxibutinina y Cloruro de trospio - Eficacia no demostrada: Flavoxato y Antidepresivos tricclicos (Imipramina, Doxepina) REBOSAMIENTO Sondaje vesical (Arreflexia) Ciruga: (Obstruccin) - Intermitente - Permanente FUNCIONAL Autonoma Funcional Cuidadores: Estmulos, Miccin Programada Estimulacn cognitiva Entorno: Eliminar barreras
NO MEDIDAS PALIATIVAS ABSORBENTES SONDAS COLECTORES DISPOSITIVOS OCLUSIVOS URETRALES INCONTINENCIA ESTABLECIDA O PERSISTENTE
SOLUCIN?
SI
CONTINENCIA
NCONTINENCIA FECAL
La incontinencia fecal se puede definir como el estado en el que un individuo experimenta un cambio de los hbitos intestinales normales, caracterizado por una emisin involuntaria de heces. La prevalencia de la incontinencia fecal se eleva hasta ms del 50-70% en los ancianos institucionalizados, atribuyndose estas tasas tan elevadas a: - Patologa neurolgica de base (demencia, enfermedad cerebro vascular, lesiones medulares, polineuropatas). - Alteraciones de la sensacin rectal: impactacin fecal. La impactacin fecal supone una causa especial de incontinencia fecal, cuyo mecanismo parece radicar en la inhabilidad para percibir el material que se acumula en el canal anal. La distensin crnica del recto por el material impactado, permite que se eliminen de forma involuntaria las heces liquidas a travs de un mecanismo esfinteriano inhibido. - Inmovilidad.
1.
MANEJO DE LA INCONTINENCIA FECAL
El primer paso consiste en efectuar una aproximacin diagnstica hacia el mecanismo patognico de la incontinencia fecal, que aunque puede requerir un diagnstico diferencial amplio, hay que considerar como causas ms frecuentes las alteraciones neurolgicas y las alteraciones en la sensacin rectal (impactacin fecal).
1.1. MEDIDAS GENERALES

Ver Apartado de Incontinencia urinaria.
1.2. MEDIDAS ESPECFICAS

DIETTICAS - Dieta rica en fibra y alimentos, y bebidas astringentes. - Asegurar una eliminacin intestinal regular mediante una dieta rica en fibra. - Observar sistemticamente para descubrir si existe una alerta relacionada con la comida prxima a los escapes. - En caso de colostoma usar ropa que permita el fcil acceso a la bolsa. - Ensear signos y sntomas de impactacin fecal y estreimiento.
VESTIDO EDUCACIN PARA LA SALUD
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INCONTINENCIA URINARIA / INCONTINENCIA FECAL
1.3. TRATAMIENTO
El manejo teraputico de la incontinencia fecal va a depender de las caractersticas del paciente, del tipo de incontinencia, del resultado de la evaluacin individual y de la severidad de la incontinencia. Por todo ello, el manejo debe ser individualizado incluyendo desde aspectos ms bsicos y conservadores (tipo de ropa, intervencin ambiental, medidas paliativas....), hasta los ms sofisticados (biofeedback, ciruga reparadora). Actualmente, las medidas conservadoras ocupan un lugar destacado en el manejo del incontinente: Pacientes con demencia: - Entrenamiento del hbito defecatorio. - Frmacos antiperistlticos del tipo Loperamida. - Enemas si no se produce defecacin en 48 horas. Heces lquidas por impactacin fecal: - Desimpactacin y correccin del hbito intestinal. Heces lquidas sin impactacin fecal: - Frmacos antiperistlticos (Loperamida) para aumentar la consistencia de las heces. Heces slidas: - Programas de entrenamiento del habito defecatorio.
1.4. MEDIDAS PALIATIVAS

Las medidas paliativas pueden ofrecer cierto grado de confort, especialmente en pacientes severamente incapacitados y que sufran de incontinencia severa. Las ms utilizadas son los absorbentes y el obturador anal. La ltima solucin para algunos ancianos con incontinencia fecal severa y deterioro de su calidad de vida podra ser la Colostoma, la cual se podra realizar incluso va laparoscpica.
A
1.
BSORBENTES DE INCONTINENCIA
DEFINICIN
Son productos que absorben y retienen la orina en su interior, intentan mantener al paciente seco y protegen su piel, ropa y cama. Los absorbentes estn compuestos por capas de distintos componentes unidas entre s. La primera capa de los absorbentes est en contacto con la piel y est compuesta de un material hipoalergnico que permite que la orina pase rpidamente al interior del absorbente, ayudando a mantener la superficie de la piel seca. El ncleo absorbente est compuesto por celulosa, que es la que retiene los lquidos en su interior de forma que la capacidad final de absorcin del absorbente depende de la cantidad de celulosa. Puede estar adicionado o no de superabsorbente que transforma la orina en un gel que le proporciona una consistencia semislida e incrementa as las propiedades de absorcin y retencin. Disponen de un sistema que impide que el ncleo absorbente una vez mojado se desplace al exterior y pierda su disposicin inicial. Adems, los distintos fabricantes han ido aadiendo otros componentes como los indicadores de humedad (indicador de tinta soluble que en contacto con la orina, cambia de color o desaparece, indicando as el nivel de saturacin del absorbente y el momento ptimo de cambio), barreras laterales antifugas, refuerzo de absorcin central, ajuste elstico en la entrepierna.
2.
TIPOS DE ABSORBENTES
En la eleccin de un absorbente se ha de hacer una valoracin de la situacin particular de cada usuario para tener la seguridad de garantizar una utilizacin ptima, obtener la mxima eficacia del absorbente y proporcionar a la persona afectada la mxima comodidad posible. En la siguiente tabla se muestran los tipos de absorbentes para la incontinencia que hay disponibles en el mercado. El nombre de los distintos tipos no est ligado al momento cronolgico en que se deben usar, sino a la capacidad de absorcin del absorbente.As en funcin de dicha capacidad se denominan absorbentes de DIA, NOCHE y SUPERNOCHE. Se debe hacer una prescripcin individualizada de los absorbentes teniendo en cuenta distintas variables: - Los episodios de incontinencia del usuario: se pautar un absorbente de mayor o menor capacidad de absorcin en funcin del volumen de la prdida de orina en el periodo de tiempo en el cual se recomienda que permanezca puesto un absorbente. - La complexin fsica del usuario: importante para seleccionar la talla ms adecuada. - El estado fsico, la movilidad y la capacidad cognitiva del usuario: importante a la hora de seleccionar el subtipo de absorbente (rectangular, anatmico o elstico).
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INCONTINENCIA FECAL / ABSORBENTES DE INCONTINENCIA
TIPOS
ABSORBENTES PARA INCONTINENCIA LIGERA DIA
ABSORCIN
Hasta 600 mL
INDICACIN
Episodios de incontinencia ligera.
SUBTIPOS
Para mujeres: Absorbentes ligeramente ms grandes que una compresa. Para hombres: Fundas absorbentes de pene. Rectangular (talla nica). Anatmico (talla nica) + malla (varias tallas). Anatmico elstico. Talla pequea: (50-80 cm de cintura-cadera). Anatmico (talla nica) + malla (varias tallas). Anatmico elstico. Talla pequea (50-80 cm cintura-cadera). Talla mediana (70-110 cm cintura-cadera). Talla grande (100-150 cm cintura-cadera).
600-900 mL
Episodios de incontinencia leve-moderada.
NOCHE
900-1200 mL
SUPERNOCHE
>1200 mL
Episodios de incontinencia grave.
Anatmico (talla nica) + malla (varias tallas). Anatmico elstico. Talla mediana (70-110 cm cintura-cadera). Talla grande (100-150 cm cintura-cadera).
2.1. ABSORBENTES RECTANGULARES

Son discretos y se sujetan por medio de una malla elstica que consigue una perfecta adaptacin al cuerpo. Indicaciones: Personas con actividad normal, ambulantes o que permanezcan en silla de ruedas. Tallas: Son de talla nica, pero las mallas con las que se utilizan son elsticas.
2.2. ABSORBENTES ANATMICOS

Por su forma se adaptan mejor que los rectangulares a la anatoma del cuerpo, lo que permite una mayor comodidad para el paciente. Se colocan con una malla elstica. Son los absorbentes de eleccin, ya que permiten mayor transpiracin de la piel, evitando dermatitis, y mayor confort que los elsticos. La ropa interior se debe poner por encima de la malla. Si se utiliza la ropa interior para sujetar el absorbente se producirn prdidas de orina al no ser correcta la adaptacin del absorbente al cuerpo. Indicaciones: Personas con actividad normal, ambulantes o que permanezcan en silla de ruedas. Tallas: Son de talla nica, pero las mallas con las que se utilizan son elsticas. Adems en el mercado hay mallas de varios tamaos.
2.3. ABSORBENTES ELSTICOS O BRAGA PAAL

Se sujetan por medio de tiras adhesivas reposicionables que permiten abrir y cerrar varias veces. Son menos discretos que los anatmicos. Constan de una capa de plstico impermeable que rodea por completo al paciente hasta la cintura, haciendo mucho ms difcil la transpiracin de la piel, lo que conlleva un mayor riesgo de maceracin y de dermatitis. Indicaciones: Pacientes encamados, pacientes con trastornos mentales que tienden a quitarse los absorbentes anatmicos y pacientes en los que es imposible la colocacin de los anatmicos (pacientes muy obesos o muy agitados). Generalmente disponen de material superabsorbente en el centro y en la espalda donde ms lo necesitan las personas encamadas. Tallas: Dado que hay distintas tallas, es fundamental tener en cuenta el dimetro cintura/cadera del paciente para seleccionar la talla adecuada del absorbente. Una utilizacin de tallas excesivamente grandes para el paciente conlleva un peor ajuste, facilitando los derrames y un peor cuidado de la piel. Rectangular Anatmico Elstico
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ABSORBENTES DE INCONTINENCIA
3.
CMO SE DEBEN COLOCAR LOS ABSORBENTES?
La forma de colocacin es diferente segn la posicin habitual de la persona incontinente y segn sea su sistema de sujecin. Como medida general, es importante retirar siempre los absorbentes por la parte posterior.
3.1. ABSORBENTES RECTANGULARES Y ANATMICOS

PERSONAS AMBULANTES
- Colocar la malla a la altura de las rodillas. - Introducir el absorbente entre las piernas, realizando la operacin de atrs hacia delante. - Asegurarse que la parte absorbente est en contacto con la piel. - Abrir la parte trasera del absorbente y fijarla sobre las nalgas con una mano, mientras que con la otra se sube la malla hasta cubrir la totalidad del absorbente. - Abrir la parte delantera y fijarla al vientre con una mano, mientras con la otra se tira hacia arriba de la malla hasta cubrir totalmente el absorbente. - Ajustar bien todo el conjunto, asegurndose que todo el absorbente quede introducido en la malla.
PERSONAS EN POSICIN SENTADA

- Levantar a la persona, bajar la malla a la altura de las rodillas y realizar la higiene de la piel. - Sentarlo para colocar un absorbente nuevo sobre la malla. - Elevar a la persona y al mismo tiempo extender la parte trasera del absorbente sobre las nalgas, tirando de la malla desde atrs hasta cubrirlo. - Ajustar el conjunto y asegurarse que de todo el absorbente queda introducido dentro de la malla.
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PERSONAS EN LA CAMA
- Bajar la malla a la altura de las rodillas y con el paciente recostado sobre un lado, retirar el absorbente por la parte posterior. - Realizar la higiene de la piel y colocar un absorbente nuevo, realizando la operacin de atrs hacia delante. - Asegurarse de que la parte absorbente est en contacto con la piel. - Abrir la parte trasera del absorbente y fijarla sobre las nalgas. - Subir la malla hasta cubrir la totalidad del absorbente y girar al paciente sobre su espalda. - Abrir la parte delantera y fijarla al vientre con una mano mientras con la otra se tira hacia arriba de la malla hasta cubrir totalmente el absorbente.
3.2. ABSORBENTES ELSTICOS O BRAGA PAAL

PERSONAS AMBULANTES
- Extender el absorbente colocando la parte con adhesivos en la espalda a la altura de la cintura. - Sujetar con una mano, mientras que con la otra se pasa el absorbente entre las piernas. - Colocar la parte posterior sobre la anterior, abrir los adhesivos y fijarlos a la vez que se ajusta el absorbente a la cintura.
PERSONAS EN POSICIN SENTADA

- Levantar a la persona, retirar el absorbente y realizar la higiene de la piel. - Colocar un absorbente nuevo desplegado sobre el asiento y sentar de nuevo a la persona. - Ajustar las dos partes, de forma que los elsticos queden fijos en la entrepierna. - Colocar la parte posterior sobre la anterior, abrir los adhesivos y fijarlos a la vez que se ajusta el absorbente a la cintura.
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PERSONAS EN LA CAMA
- Desajustar el absorbente y colocar a la persona de lado. - Retirar el absorbente y realizar la higiene de la piel. - Girar al paciente hacia un lado y extender el absorbente sobre la cama con los adhesivos hacia arriba. - Colocar al paciente sobre el absorbente boca arriba, asegurndose de que la parte posterior queda a la altura de la cintura. - Pasar por la parte anterior entre las piernas, de forma que los elsticos queden ajustados en la entrepierna. - Colocar la parte posterior sobre la anterior, abrir los adhesivos y fijarlos.
4.
CUNDO SE DEBEN CAMBIAR?
Los productos actuales consiguen mantener la piel seca hasta la saturacin del absorbente (se detecta gracias a los indicadores de humedad, que en contacto con la orina cambian de color o desaparecen). Esto permite adecuar los cambios a la valoracin individualizada de cada persona incontinente. No es necesario el cambio de absorbente en caso de un episodio de incontinencia urinaria que no suponga la saturacin del absorbente. En caso de episodios de incontinencia fecal se cambiar en cualquier caso. En el caso de los elsticos los adhesivos permiten abrir y cerrar varias veces. Considerando que una media de cambio recomendable es de 3 a 4 absorbentes diarios, se ir ajustando el absorbente ms adecuado a cada persona y a la gravedad de los episodios de incontinencia a lo largo del da. Adems se debe intentar evitar despertar al usuario por la noche innecesariamente para permitirle un descanso tranquilo y prolongado. Nunca se deben utilizar dos absorbentes anatmicos superpuestos o un anatmico dentro de un elstico con la idea de intentar conseguir una mayor absorcin y de evitar fugas de orina, ya que adems de la poca comodidad para el paciente, se obtiene un desplazamiento del ncleo superabsorbente a zonas donde no es necesario. Si se realiza una correcta prescripcin en funcin del grado de incontinencia urinaria del usuario y de la complexin de ste, as como si se realizan correctamente las tcnicas de colocacin y de cambio del absorbente y si se utiliza sistemticamente la malla de sujecin en el caso de los anatmicos, ser excepcional que una persona necesite ms de cuatro absorbentes diarios. La utilizacin de tallas incorrectas o absorbentes no adecuados a la gravedad de los episodios de incontinencia o al estado fsico de cada usuario trae como consecuencias escapes de orina, mayor frecuencia de cambios y una gran incomodidad para la persona.
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S
1.
ONDAS VESICALES
DEFINICIN
Las sondas son tubos de consistencias variadas (rgidos, semirrgidos, blandos) en dependencia de su composicin (ltex, plstico, silicona, siliconadas, cuerpos rgidos en su interior...). Las sondas vesicales poseen uno o varios orificios en su parte distal. La forma de los mismos y el tamao depende del tipo de sonda y de la forma que tienen en la punta. En su interior pueden tener hasta 3 vas distintas, en el caso de las de una sola va son generalmente rgidas y se utilizan para sondajes intermitentes, cuando tienen dos vas una correspondera al baln que servira para fijarla rellenndola con suero y/o agua destilada, la tercera va se utiliza para irrigar la vejiga de forma continua. La utilizacin de los distintos tipos de sonda depende de la patologa que presenta el paciente y de sus caractersticas fsicas.
2.
TIPOS DE SONDA
El material estndar es el ltex, pero su rpida incrustacin y toxicidad local hacen que la mayora estn recubiertas de silicona o tefln para mejorar su tolerancia. La silicona pura es ms biocompatible y mejor para un uso a largo plazo, pero tambin es ms cara. Los diferentes tipos de sondas se definen por su longitud, su dimetro y por la forma de su cabeza. Su tamao est calibrado en unidades francesas que miden la circunferencia externa. En hombres oscila entre 14 y 18 CH y en mujeres de 16 a 20 CH. La longitud estndar es de 41 cm.
SONDA
Tipo Nelaton
CARACTERSTICAS
PVC transparente y flexible, con punta recta y atraumtica, con dos orificios laterales. Extremo proximal sin conector. - Convencional Cuentan con dos vas en el extremo proximal. Una de ellas es para el llenado del globo del extremo distal. Pueden ser de ltex o de silicona. - Triple va De ltex siliconado. PVC con punta olivar acodada, con dos orificios laterales y extremo proximal con conector universal.
INDICACIN
- Sondaje vesical intermitente y para cultivos.
Tipo Foley
- Convencional Sondaje vesical permanente evacuador tanto en hombres como en mujeres. - Triple va: Para lavado vesical permanente en los casos de hematuria. - Sondaje vesical permanente masculino con dificultades en su realizacin.
Tipo Tiemann
Sondaje intermitente
Se utilizan sondas de PVC, de una sla va y de punta recta (sonda Nelaton). Tambin se pueden utilizar las sondas de baja friccin. Son sondas de silicona tratadas con lubricantes que producen un rozamiento mnimo. Este tipo de sondaje es poco frecuente en ancianos institucionalizados, pero en aquellos casos en que sea necesario se utilizaran sondas de PVC.
Sondaje permanente
Se prefieren tipo Foley, de ltex recubiertos de silicona o de silicona pura: se introduce la sonda hasta la vejiga, donde va a realizar su funcin, y una vez que la cabeza ha llegado a la vejiga, se infla, con lo que el dimetro del globo es mayor que el del urter por donde se ha introducido. Se recomienda no hinchar el globo con suero fisiolgico, utilizar agua, y a una presin interna de 5-10 mL. Es til cuando se requiere que el paciente sondado pueda tener movilidad. En los casos de incontinencia por rebosamiento en los que se precisara la colocacin de un catter para solucionar el mecanismo patognico, y siempre que fuera posible, habra que plantear la realizacin de cateterismo vesical intermitente debido a su menor tasa de complicaciones, frente al cateterismo permanente. El recambio del sondaje debe programarse dependiendo del material de la sonda: hasta un mximo de 45 das las de ltex y 90 das las de silicona. Se debe cambiar en caso de obstruccin o infeccin sintomtica.
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SONDAS VESICALES
Sondas Foley de ltex y silicona
Detalle de las puntas de sondas Tieman
Sondas Tieman y Nelaton de ltex y silicona
Puntas de sondas Tieman, Foley y Nelaton
3.
INDICACIONES
FACTORES INTERNOS
- Incontinencia por rebosamiento: Arreflexia vesical. - Estrechez de la uretra. - Patologa prosttica.
FACTORES EXTERNOS
- Dermatitis. - lceras por presin. - Necesidad de control de la diuresis en algunas de las siguientes situaciones: Patologa aguda que lo requiera. Inmovilidad. Deterioro cognitivo. Coma y paciente terminal (obviamente, estas medidas tienden a proporcionar confort y no van dirigidas a recuperar la continencia).
4.
RIESGOS DEL SONDAJE
- Irritacin mecnica de la uretra. - Desgarros del glande. - Hematuria, exudado y obstrucciones. - Infeccin urinaria. - Cambios y manipulaciones peridicas introduciendo nuevos riesgos por instrumentacin.
5.
COMPLICACIONES DEL SONDAJE VESICAL
El riesgo de desarrollar bacteriuria asociada incrementa un 3 a 10% por da. El 40% de los sondajes presentan contaminacin a las 48 h y a los 30 das urocultivo positivo casi en su totalidad. Adems del factor tiempo hay otros elementos que aumentan el riesgo de bacteriuria: diabetes, creatinina en niveles por encima de lo normal, sexo femenino, manejo incorrecto de la sonda y/o de la bolsa colectora. La bacteriuria generalmente cursa en forma asintomtica. Cuando causa sntomas, es frecuente la fiebre. Dos tercios de los episodios febriles en personas mayores con sondas a largo plazo son causados por ITU. Un 5% de bacteriurias asociadas a la sonda pueden complicarse de bacteriemia. Los grmenes aislados son los enterobacilos, Enterococcus spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Staphylococcus spp. Los hongos son particularmente aislados en personas que recibieron antibiticos.
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SONDAS VESICALES
6.
PREVENCIN DE INFECCIONES
Respecto a la prevencin hay pocos estudios controlados y aleatorizados que evalen la eficacia de medidas preventivas para la ITU secundaria al cateterismo vesical. Una de las medidas ms importantes para prevenir esta infeccin es realizar el cateterismo vesical slo cuando sea preciso y retirar la sonda tan pronto como sea posible. El sondaje intermitente puede reducir el riesgo de bacteriuria, y se asocia a un menor riesgo de complicaciones y bacteremia, pero son necesarios ms estudios. Otra medida es utilizar alternativas a las sondas, como son los colectores urinarios, tiles para hombres incontinentes sin obstruccin y con reflejo de miccin intacto. Su utilizacin no est libre de contraer una infeccin urinaria.
7.
CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PACIENTE CON SONDA VESICAL PERMANENTE
1. Colocar la sonda con tcnicas aspticas. 2. Observar peridicamente la permeabilidad de la sonda. 3. Fijar el tubo de drenaje a la pierna del paciente calculando la movilidad de la misma para evitar tirones. 4. Lavar la sonda cuando sea preciso para mantenerla permeable, segn tcnica asptica. 5. Indicar al enfermo que mantenga la bolsa del drenaje por debajo del nivel de la vejiga, para prevenir infecciones por reflujo. 6. Evitar desconexiones de la sonda innecesarias siempre que se puedan utilizar sistemas cerrados de drenaje. 7. Estimular el aporte de lquidos de 2 a 3 L por da, para aumentar el flujo urinario y evitar el riesgo de infeccin, excepto cuando est contraindicado (pacientes con fallo renal o cardiaco). 8. Limpieza de la zona perineal exhaustivamente cada 12 horas. 9. Valorar los indicadores de infeccin urinaria (aumento de la temperatura, escalofros, dolor en flanco suprapbico, orina turbia o mal oliente, hematuria). 10. Valorar la aparicin de infeccin uretral, comprobando que no hay secrecin alrededor de la sonda, en caso de que sta existiera, tomar una muestra para cultivo. 11. Cuando haya que pinzar la sonda, hacerlo siempre en el tubo de drenaje de la sonda, nunca en el catter. 12. Vaciar la bolsa al menos cada 8 horas o cuando est llena. Los cambios de sonda vesical permanente estn indicados cuando: - La obstruccin de la sonda no se pueda permeabilizar. - Por roturas de la misma. - Cuando lo aconseje la duracin mxima de la sonda. Para los pacientes que requieren sondaje durante un periodo prolongado, se recomienda mantener un sistema de drenaje cerrado y estril, evitando las desconexiones sonda/bolsa innecesarias.
No se recomienda profilaxis antibitica de forma rutinaria en todos los pacientes sondados. Diversos estudios han demostrado que la antibioterapia sistmica es ms til en pacientes que requieran un cateterismo vesical durante 3-14 das y que tengan alto riesgo de desarrollar una ITU (portadores de prtesis vasculares, riesgo de endocarditis bacteriana, diabticos e inmunocomprometidos), que en pacientes que precisen un sondaje durante menos tiempo o un sondaje permanente, mientras dure el sondaje. Hay un tipo de sonda llamada silver alloy (sonda recubierta de plata), todava no comercializada en nuestro pas, de la que se dice que ayuda a prevenir la ITU. Un metaanlisis midi su eficacia en prevenir la ITU en pacientes hospitalizados. Los estudios eran muy heterogneos y la variable que se midi fue la bacteriuria, es decir una variable secundaria. El resultado fue mejor para estas sondas que para los otros tipos, pero son necesarios ms estudios aleatorizados y de coste efectividad para establecer el lugar que ocupara en el manejo de la incontinencia urinaria.
B
1. 2.
OLSAS DE RECOGIDA DE ORINA

DEFINICIN
Son recipientes de polmeros plsticos, destinados a la recogida de orina en caso de incontinencia o de estenosis (orgnica o funcional) de los tramos finales de las vas urinarias. Estas bolsas se conectan al colector o a la sonda vesical.
TIPOS 2.1. BOLSAS CON ESCALA MEDIDORA Y CONEXIN REDUCTORA ESTNDAR
- Convencionales Caractersticas: Con vlvula antirrefujo, capacidad de 2L. Indicacin: Utilizada en sondaje vesical nico, fstulas, drenajes, urostomas. - De circuito cerrado Caractersticas: Con vlvula antirrefujo, capacidad 2-5L. Pueden llevar o no filtro antibacteriano as como urinmetro (medidor horario del flujo de orina de capacidad 200 mL). Indicacin: Pacientes que requieren un control estricto de la diuresis. Son de aplicacin en sondajes permanentes.
2.2. BOLSAS ADAPTABLES A LA PIERNA

Caractersticas: Capacidad de 500 y 750 mL. Llevan una vlvula antirreflujo que impide que la orina pueda regresar a la sonda. Disponen adems de un tubo de salida con el fin de vaciarla cmodamente, sin necesidad de desconectarla. Indicacin: Pacientes con sondaje vesical permanente para facilitar la deambulacin.
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SONDAS VESICALES / BOLSAS DE RECOGIDA DE ORINA
C
1. 2.
OLECTORES URINARIOS
DEFINICIN
Funda de ltex hipoalergnico transpirable, elstico de pared delgada, adaptable al pene, cuyo extremo inferior abierto termina en un tubo de pared ms gruesa para el acoplamiento al sistema de conduccin (tubo) y de recoleccin de la orina (bolsa).
TIPOS 2.1. COLECTORES CON TIRA ADHESIVA PARA SU FIJACIN AL PENE
- Tira: Se coloca sobre el colector como una cinta sujetndolo al pene. Suele ser de poliuretano y tener un adhesivo acrlico. - Apsito adhesivo: Se coloca sobre la piel del pene, en forma de cinturn en su lnea media, por una cara se pega a la piel y por la otra a la goma del colector. Deben ser cambiados diariamente para proteger la piel del pene y prevenir las infecciones urinarias. La piel debe ser cuidada diariamente para evitar la maceracin.
2.2. COLECTORES AUTOADAPTABLES, segn la anatoma del pene
3.
INDICACIONES
FACTORES INTERNOS
FACTORES EXTERNOS
- lceras por presin. - Estrechez de la uretra. - Necesidad de control de la diuresis en algunas de las siguientes situaciones: - Patologa prosttica Patologa aguda que lo requiera. Inmovilidad. Deterioro cognitivo. Coma y residente terminal (obviamente, estas medidas tienden a proporcionar confort y no van dirigidas a recuperar la continencia). - Utilizacin exclusiva en incontinentes masculinos. - Personas que desarrollan actividad, viajes o desplazamientos. - Personas con la suficiente capacidad de aprendizaje para su colocacin y buen uso. - Personas que dispongan de la ayuda de terceras personas para su colocacin.
4.
COMPLICACIONES
- Fallos por roturas por presin, fallos de sujecin o fugas. - Reacciones alrgicas en la piel. - Infecciones locales por falta de higiene o maceracin (balanitis). - Infecciones urinarias recurrentes. - En el caso de penes pequeos y retrctiles, se pueden liberar con facilidad de estas fundas. En este caso, es aconsejable la utilizacin de colectores con sujecin aadida.
D
1. 2.
ISPOSITIVOS OCLUSIVOS URETRALES

DEFINICIN
Consiste en un dispositivo que ocluye ligeramente la uretra creando una resistencia uretral suficiente para evitar los escapes de orina, pero sin provocar las complicaciones isqumicas descritas con el uso de las pinzas peneanas de Cunnigham. El material del sistema oclusivo es semirgido y se aplica en la base del pene, cerrndose mediante un sistema de velcro.
INDICACIONES
Estos dispositivos seran tiles para los varones con incontinencia urinaria de estrs (fundamentalmente tras la reseccin prosttica), permitindoles mantener una mayor independencia y evitando los escapes de orina en las situaciones de esfuerzo. De una forma general se recomienda liberar el dispositivo uretral cada 3-4 horas.
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COLECTORES URINARIOS / DISPOSITIVOS OCLUSIVOS URETRALES
ONOS VAGINALES
Los conos vaginales son dispositivos con cierto peso que se insertan en la vagina y que se utilizan para fortalecer la musculatura del suelo plvico de la mujer. No suponen una medida paliativa como las contempladas en el documento hasta este momento pero, hasta la fecha, son los nicos productos sanitarios de acceso generalizado diseados para el tratamiento conservador de la incontinencia urinaria de estrs. El suelo plvico es el conjunto de msculos que sostiene toda la parte baja del abdomen, como un arco protector para la vejiga, el tero o matriz y el intestino inferior. A travs del suelo plvico pasan los conductos de salida al exterior de estos rganos: la uretra, la vagina y el recto. El debilitamiento de los msculos del suelo plvico puede provocar a corto o largo plazo incontinencia urinaria de estrs. El entrenamiento de los msculos del suelo pelviano a travs de un programa de ejercicios, ha sido durante mucho tiempo la forma ms comn de tratamiento conservador para la incontinencia urinaria de estrs. Estos ejercicios se vienen utilizando desde 1948 (Kegel) para la reeducacin de los msculos del suelo plvico a travs de contracciones voluntarias de la mujer. Muchas mujeres tienen problemas para identificar su suelo pelviano, y por lo tanto dificultades en su entrenamiento. Los conos vaginales pueden suponer una ayuda para su identificacin y fortalecimiento. Consisten en un sistema de 5 pesas vaginales de peso creciente, que van desde los 20 a los 100 g, aunque son del mismo tamao (Figura 1), y se usan mantenindolos en la vagina como un pequeo tampn (Figura 2) durante un periodo aproximado de 15 minutos dos veces al da, de pie o caminando.
Figura 1. Conos vaginales
Figura 2. Colocacin conos vaginales
Al introducir el cono en la vagina, tiende a descender y caer por su propio peso. La sensacin de prdida del cono provoca un suave reflejo de contraccin en los msculos del suelo plvico que hace retener el cono. La mujer comienza con aquel cono que le sea ms cmodo de retener y posteriormente ir incorporando conos de mayor peso. La contraccin de los msculos y el avance gradual hacia conos de mayor peso fortalece el suelo plvico. El 70% de las mujeres obtiene una mejora sintomtica significativa al cabo de un mes de uso, con una correlacin importante entre las prdidas de orina y el peso del cono retenido. Un tratamiento completo suele durar entre 2 y 3 meses. Estudios preliminares sugieren que el hecho de asociar su uso a ejercicios de Kegel, no supone un mayor fortalecimiento de la musculatura del suelo plvico. Poseen igual eficacia que la electroestimulacin y parecen ser menos eficaces que los ejercicios de suelo plvico, aunque existen datos limitados sobre este punto. Suponen una alternativa para aquellas mujeres que tengan dificultad para realizar los ejercicios de suelo plvico correctamente Kegel- (bien porque contraigan el grupo muscular equivocado por no saber reconocerlo, o bien por ni siquiera contraerlo) permitiendo automatizar los ejercicios y aprender a realizar la contraccin correcta fcilmente. Por otro lado, pueden presentar algn problema con su aplicacin y dificultades para mantener la motivacin.
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CONOS VAGINALES
O
1.
BTURADOR ANAL
DEFINICIN
El obturador anal es un dispositivo de insercin en el conducto del ano, diseado para la incontinencia fecal tanto en adultos como en nios. Esta fabricado en una espuma de poliuretano, lo que le confiere flexibilidad y suavidad, y una gasa de algodn en su base a modo de cordn. El poliuretano posee una estructura de celdillas abiertas que permite el paso de gases y aire a travs del mismo. La espuma esta comprimida a la mitad de su volumen formando un diseo similar a un supositorio, y recubierta de una pelcula de alcohol de polivinilo que se disuelve cuando est expuesta al calor y a la humedad corporal (38C), tomando su forma definitiva de campana entre 30-60 segundos despus de su aplicacin. A continuacin se muestra la morfologa del producto tanto comprimido como expandido. Forma inicial Forma expandida
La eficacia de este producto ha sido valorada en ensayos clnicos de corta duracin (mximo cuatro semanas) y con un nmero muy reducido de pacientes que normalmente utilizaban absorbentes de incontinencia como medida paliativa. En estos estudios, los pacientes en general eran ambulantes, sin deterioro cognitivo y con poca representacin de pacientes ancianos. Uno de ellos est realizado exclusivamente en pacientes jvenes (entre 3 y 29 aos) con mielomeningocele, siendo el estudio de menor duracin (utilizacin mxima 12 horas) (para valorar el obturador anal los pacientes utilizaron diez unidades). Como resultado de estos estudios cabe destacar que el obturador anal supone una alternativa interesante para una parte muy reducida de pacientes (entre el 18% y 29%, segn los estudios, excepto el estudio con pacientes con mielomeningocele en los que se eleva al 89.5%), debido fundamentalmente a la incomodidad del producto una vez insertado. En cuanto al control de la incontinencia, sta fue efectiva entre el 80-85% de las ocasiones, lo que supone un alto porcentaje de control, existiendo algn episodio de escape de gases o aparicin ocasional de manchas o heces en la ropa interior. Queda por establecer la utilidad prctica para pacientes ancianos inmovilizados y/o con deterioro cognitivo y su papel en la prevencin de irritaciones y ulceras en la piel que normalmente se producen por el contacto de la misma con las heces en pacientes que utilizan absorbentes de incontinencia.
2.
MODO DE APLICACIN
La forma de aplicacin, mecanismo de accin y retirada del producto se despliega en la siguiente secuencia:
2.1. Aplicacin
Introducir con suavidad el obturador en el ano como si fuera un supositorio dejando el cordn de su extremo visible para facilitar la retirada posterior. Si fuese necesario, para evitar posibles molestias, aplicar un poco de vaselina en la punta del obturador. Se debe tener especial cuidado en introducir completamente el obturador en el interior del recto.
2.2. Mecanismo de accin

Una vez colocado en su posicin, el contacto con la mucosa del recto hace que la pelcula de alcohol de polivinilo se disuelva, expandindose la espuma de poliuretano a su tamao real en forma de campana, lo que produce un bloqueo contra la salida de las heces.
2.3. Retirada
Para retirar el producto simplemente hay que tirar del cordn de gasa situado en el extremo que hemos dejado fuera del ano. Insercin Expansin Obturacin
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OBTURADOR ANAL
3.
INCONVENIENTES
- Incomodidad del producto una vez insertado Este inconveniente no est ligado a la sensibilidad del paciente en la zona anal, existiendo pacientes con poca sensibilidad a los que les resulta incmodo y pacientes sin problemas de sensibilidad que se adaptan perfectamente, por lo que no se puede predecir previamente qu pacientes se podran beneficiar ms de su uso. - Expulsin involuntaria del dispositivo o la retirada voluntaria Debido a la falta de acomodacin. Estas dificultades parecen resolverse tras un periodo de entrenamiento y adaptacin al obturador anal. - Otros inconvenientes, mucho menos frecuentes: Molestias en la retirada del dispositivo: Debido a que se ha extrado demasiado pronto, por lo que no ha dado lugar a que el producto se reblandezca y permanece seco en la retirada. Molestias en la insercin: Se suelen resolver impregnando el producto en vaselina.
4.
VENTAJAS
- Alternativa estticamente ms aceptable que los absorbentes, ya que evita el olor y controla satisfactoriamente la continencia, mejorando por tanto su calidad de vida.
Incontinencia
BIBLIOGRAFA
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OBTURADOR ANAL / BIBLIOGRAFA
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NUTRICIN
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REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DEFICIENCIAS VITAMNICAS Y MINERALES VALORACIN NUTRICIONAL NUTRICIN ARTIFICIAL DISFAGIA EN EL ANCIANO
240
242
246
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INTRODUCCIN
La dieta y el estado nutricional tienen gran influencia en la prevencin y/o tratamiento de enfermedades que afectan al anciano, uno de los grupos de poblacin con mayor riesgo de sufrir desequilibrios, carencias y problemas nutricionales. En las personas ancianas hay una mayor prevalencia de enfermedades, y especialmente de enfermedades de larga duracin o crnicas, que requieren un tratamiento diettico. La instauracin de dietas teraputicas de una manera generalizada y sin atender a los hbitos y a las apetencias de cada individuo, puede contribuir a aumentar la monotona y la inapetencia para la comida, contribuyendo a aumentar el riesgo de malnutricin. La prevalencia de desnutricin en el anciano es variable segn la poblacin estudiada y el mtodo utilizado: - En la comunidad: 1-15%. - Institucionalizados: 15-60%. - En Unidades de agudos: 35-65%. En cualquier caso, la desnutricin es muy frecuente en estos pacientes y mucho ms prevalente de lo que se diagnostica. Las deficiencias calrico-proteicas y de micronutrientes pueden conllevar una disminucin de las defensas, la respuesta al estrs, disminucin de la funcin cognitiva y de la capacidad para el autocuidado. Con este captulo se pretende unificar criterios en la identificacin de un paciente con riesgo nutricional, mediante la realizacin de una correcta valoracin nutricional, establecer una adecuada indicacin de nutricin artificial, y unas pautas de cuidados y seguimiento del paciente. Asimismo, tambin pretende elaborar un Vademcum bsico de productos de nutricin enteral.
1.
CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE ANCIANO

PATOLGICOS - Pluripatologa / Comorbilidad. - Trastornos neurolgicos y/o cognitivos. - Trastornos psquicos (depresin, ansiedad, apata...). - Polifarmacia (algunos frmacos pueden producir anorexia, nuseas, diarrea, interacciones frmaconutrientes...). PSICOSOCIALES - Disminucin de la actividad fsica. - Minusvalas, inmovilidad, discapacidades. - Hbitos alimentarios poco saludables y rgidos. - Mitos y tabes. - Monotona en la dieta, omisin de comidas. - Dependencia, soledad, pobreza. - Tabaquismo, consumo de alcohol...
FACTORES DE RIESGO QUE PUEDEN AFECTAR AL ESTADO NUTRICIONAL

FISIOLGICOS - Cambios en la composicin corporal (prdida masa muscular, aumento de la grasa corporal, disminucin de densidad sea...). - Cambios sensoriales (gusto, olfato, vista, audicin, temperatura...). - Problemas de masticacin (mala dentadura, xerostoma...). - Cambios en el aparato gastrointestinal que dificultan la digestin y absorcin (retraso en el vaciamiento gstrico, reduccin del peristaltismo, gastritis atrfica tipo B, malabsorcin intestinal). - Cambios metablicos, neurolgicos, en el sistema cardiovascular, funcin renal, funcin inmune.
Las consecuencias de la desnutricin en el anciano son: Empeoramiento del estado funcional: con aumento de la dependencia para las actividades de la vida diaria (movilidad, higiene, vestido y comida). Aumento de la morbimortalidad: por enfermedad respiratoria, cardiaca, por infecciones (especialmente del tracto respiratorio y urinario) y por la aparicin de lceras por presin.
RELACIN ENTRE PESO IDEAL Y RIESGO RELATIVO DE MORTALIDAD EN ANCIANOS

PESO 25-35% inferior al ideal 12-25% inferior al ideal Peso medio 25-35% superior al ideal 35-45% superior al ideal RIESGO DE MORTALIDAD 1,37 1,20 1 1,03 1,48
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INTRODUCCIN
EQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL ANCIANO
La consecucin de una nutricin correcta conlleva la administracin de una adecuada cantidad de nutrientes para evitar la desnutricin o corregir sta si ya existe. Clculo de los requerimientos calricos de un anciano: Gasto Energtico Total (GET)= Gasto Energtico Basal (GEB) x Factor de Actividad (FA) o Factor de Estrs (FE) Una frmula sencilla para calcular el Gasto Energtico Basas es la Frmula de la OMS (para > 60 aos): GEB (Kcal) = 10,5 P + 596 (mujer) 13,5 P + 487 (hombre), siendo P=peso
FA: Reposo (1,1-1,2), actividad ligera (1,3), moderada (1,5) o intensa (1,8). FE: Ciruga o infeccin (1,2-1,3), sepsis (1,3-1,5).
NUTRIENTE
LQUIDOS
RECOMENDACIONES
30 mL/Kg/da, con una ingesta mnima de 1500 mL/da. 25-35 Kcal/Kg/da. 55-60% Kcal totales.
OBSERVACIONES
- Los requerimientos de lquidos pueden estar incrementados en casos de calor ambiental, fiebre, infeccin o prdidas excesivas de orina (diurticos) o heces (diarrea).
ENERGA CARBOHIDRATOS
- Fundamentalmente carbohidratos complejos (almidones). - Moderar el consumo de carbohidratos simples (azcares y derivados) a menos del 10% de las Kcal totales. - Limitar las grasas saturadas (<10%), incluyendo aqu los cidos grasos trans. - Limitar las grasas poliinsaturadas (10%). - Fomentar la ingesta de grasas monoinsaturadas. - Limitar el consumo de colesterol a < 300 mg/d. - Algunos autores recomiendan para los ancianos una ingesta de 1-1,25 gr/Kg/da para evitar la sarcopenia. Sin embargo, en pases occidentales la ingesta proteica suele ser muy superior a la recomendada y se sigue produciendo sarcopenia. Por tanto 1g/Kg/da parece una cantidad razonable para recomendar en ancianos. - Se recomienda elevada proporcin de protenas (50%) de alto valor biolgico. - Como recomendacin general: 2/3 insoluble y 1/3 soluble.
GRASAS
30-35% del valor calrico total (VCT).
PROTENAS
- Sin estrs metablico: 0,8-1,2 g/Kg/da o el 10-20% del VCT en ausencia de IH e IR. - Con estrs metablico: puede llegar a 1,5 g/Kg/da. 20-30 g/da.
FIBRA
VITAMINAS Y MINERALES Aumentados los requerimientos de vitamina B1 y - En alguna ocasin se podr necesitar suplementos farmacolgicos vitamnicos y B12. minerales (Ver cuadro vitaminas y suplementos minerales). B1: 1,1 mg/da en la mujer y 1,2 mg/da en el hombre. B12: 2,4 mcg/da. Vitamina D: 400 mcg/da. Calcio: 1,2 g/da.
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REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL ANCIANO
EFICIENCIAS VITAMNICAS Y MINERALES

DOSIS Y PAUTA
5-15 mg/d. Prevencin: 266 mg/d. 1 mg/48 h durante 1-2 semanas, luego 250 mcg-1mg/mes.
Es importante recordar que una dieta variada y equilibrada satisface las necesidades de vitaminas y minerales del individuo.
PRINCIPIO ACTIVO
VITAMINAS FLICO, CIDO CALCIFEROL (25hidroxicolecalciferol) CIANOCOBALAMINA (Vitamina B12)
VA
VO VO IM IM / VO
OBSERVACIONES
Ver Anemia megaloblstica. Ver Osteoporosis. Ver Anemia megaloblstica. Ver Sobredosificacin por cumarnicos. CI: Antagoniza el efecto de los anticoagulantes cumarnicos. R: La administracin conjunta con anticonvulsivantes puede interferir su accin. Para calcular dosis oral requerida (1 amp 10 mg/1mL) y diluir en un vaso de agua.
FITOMENADIONA (Vitamina K1) Malabsorcin o hepatopatas: 10-20 mg/d.
PIRIDOXINA (Vitamina B6)
300-600 mg. 600-1200 mg/d.
IM profunda ES: A dosis elevadas parestesias, neuropata perifrica y somnolencia. VO CI: Pacientes tratados con Levodopa no deben recibir simultneamente Piridoxina a dosis superiores a los requerimientos diarios. VO ES: Reacciones alrgicas.
TIAMINA (Vitamina B1)
300-1200 mg/d en 1 3 tomas. En casos graves, 600-1200mg/d 1-2 semanas. Dosis mantenimiento: 300 md/d varias semanas. 100-200 mg/d.
IM
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
OBSERVACIONES
SUPLEMENTOS MINERALES Calcio Utilizado en estados carenciales y como complemento si la ingesta es insuficiente. Objetivo: 1.200 mg/d. La absorcin mxima de calcio se da en dosis fraccionada y no superiores a 500 mg de calcio elemento, por lo que son recomendables los preparados que no incluyan ms de esa dosis por unidad. Los preparados de Carbonato clcico son los ms recomendables. Para utilizacin de Calcio + Vitamina D: Ver Osteoporosis. CARBONATO CLCICO 500-600 mg/12 h. VO ES: Estreimiento, flatulencia. CI: Hipercalcemia, hipercalciuria. El calcio puede interferir la absorcin de Tetraciclinas y Corticoesteroides). R: Administrarlo separado de otros frmacos 2 h. CI: IR grave, enfermedad de Addison. R: La administracin conjunta con diurticos ahorradores de potasio pueden producir hiperkaliemia.
Potasio POTASIO ASCORBATO
1-4 comp/d. (1 comp eferv=390 mg de K=10 mEq).
VO
Hierro Ver anemias.
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DEFICIENCIAS VITAMNICAS Y MINERALES
V
1.
ALORACIN NUTRICIONAL
No hay un criterio comn sobre la definicin de la malnutricin en personas mayores. Algunas definiciones han incluido, en pacientes institucionalizados: - Prdida de peso de 5% en los ltimos 30 das; de 10% en 6 meses. - Ingesta de la dieta <75% de todas las comidas. Para una correcta valoracin nutricional se requiere una adecuada historia clnica y diettica, una exploracin fsica completa, la medida de unos parmetros antropomtricos y bioqumicos, y la realizacin de pruebas de valoracin global.
HISTORIA CLNICA Y DIETTICA
En la historia clnica y diettica adems de los antecedentes personales (fisiolgicos, patolgicos, frmacos etc) y de la evaluacin de la situacin basal fsica, mental y funcional, preguntaremos por alteraciones en la ingesta, disfagia, y alteraciones digestivas como nuseas, vmitos, diarrea o estreimiento. Conviene saber si ha habido una prdida reciente de peso, y si sta ha sido voluntaria o involuntaria. Tambin se realizar una breve encuesta diettica: nmero de comidas, horario, frecuencia de consumo de los principales grupos de alimentos...
2. 3.
EXPLORACIN FSICA
En la exploracin fsica, adems de la exploracin clnica habitual, prestaremos especial atencin al peso, la talla, la masa grasa y la masa muscular. Tambin tiene gran importancia la observacin detallada de la piel, los ojos, la cavidad oral y el cabello, donde pueden aparecer signos de dficit vitamnico y/o mineral.
PARMETROS ANTROPOMTRICOS
Los parmetros antropomtricos ms importantes son el peso (P), la talla (T), los pliegues cutneos, que evalan el compartimento graso subcutneo, y la circunferencia muscular del brazo, que evala el compartimento muscular. Para una determinacin combinada de masa grasa y muscular est la medida de la circunferencia del brazo (CB) y de la pantorrilla (CP), fciles de obtener con una cinta mtrica y de gran utilidad para pruebas de evaluacin global, como se ver mas adelante.
3.1. EL PESO
El peso se mide en una bscula normal, bscula-silla para pacientes con dificultad de deambulacin o balanzas de suspensin para pacientes encamados. Conviene pesar al paciente al inicio del seguimiento y cada semana para detectar prdidas ponderales, y la rapidez e intensidad con que se producen. Si no es posible determinar el peso, existen frmulas estimatorias como la siguiente: Mujeres de 60-80 aos: Peso = (AR x 1,09) + (CB x 2,68) 65,51 Hombres de 60-80 aos: Peso = (AR x 1,10) + (CB x 3,07) 75,81 AR: Altura de la rodilla o medida taln-rodilla (cm). CB: Circunferencia del Brazo (cm). +11,42 Kg +11,46 Kg
3.2. LA TALLA
La talla se mide fcilmente con un tallmetro o estadimetro vertical. En el paciente encamado que no tenga alteraciones esquelticas o contracturas se puede estimar su talla en decbito supino colocando al paciente alineado y trazando una marca en el borde de la coronilla y otra a la altura de sus talones, se mide la distancia entre las dos. Tambin existen frmulas que estiman la talla como la siguiente: Mujeres >60 aos: Talla = 75,00 + (1,91 x AR) (0,17 E) + 8,82 cm Hombres > 60 aos: + 7,84 cm Talla = 59,01 + (2,08 x AR) AR: Altura de la rodilla o medida taln-rodilla (cm). E: Edad en aos.
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VALORACIN NUTRICIONAL
3.3. NDICE DE MASA CORPORAL (IMC)

El IMC es el resultado del cociente entre el Peso (en kilogramos) y el cuadrado de la talla (en metros cuadrados). IMC = Peso (Kg)/ Talla2 (m)2 Es una frmula sencilla de obtener, aceptada universalmente y descrita en la mayora de los estudios nutricionales. En adultos se considera normal un IMC de 20-24,9 Kg/m2. En ancianos, debido a la prdida progresiva de talla, la talla actual pueden inducir a error y resultar en seudoincrementos en el IMC, por lo que en el anciano se considera normal un IMC de 23-27 Kg/m2.
4.
PARMETROS BIOQUMICOS
Para la evaluacin del compartimento proteico visceral lo ideal sera determinar los niveles de prealbmina, pero esto no es posible en la mayora de los centros geritricos. En cambio, s que es posible determinar la albmina srica, con todas sus limitaciones: larga vida media y diversas patologas que alteran su sntesis, distribucin y catabolismo. La albmina, a pesar de no ser un buen marcador nutricional, s es un buen marcador de riesgo y se sabe que cifras de albmina menor de 3 g/dL reflejan morbimortalidad, y nos orientan hacia pacientes que puedan requerir nuestra atencin desde el punto de vista nutricional. Un nivel de colesterol plasmtico por debajo de la normalidad puede ser un marcador indirecto de malnutricin.
5.
PRUEBAS DE VALORACIN GLOBAL
Las Pruebas de Valoracin Global integran una serie de datos clnicos y analticos que nos permiten encontrar pacientes en riesgo nutricional. As, en poblacin anciana se han desarrollado varias pruebas de valoracin global, siendo el ms utilizado el Mini Nutritional Assessment (MNA), descrito por Geriatras y validado en poblacin anciana institucionalizada y ambulatoria. En un periodo breve de tiempo (unos 15 min), permite realizar una evaluacin nutricional en la que se tienen en cuenta: parmetros antropomtricos sencillos (IMC, CB y CP), una breve encuesta diettica, la situacin basal del paciente, as como una valoracin global. Tiene una parte inicial de cribaje que permite abreviarlo si no indica riesgo de desnutricin; si por el contrario indica riesgo, hay que continuar con el resto de la evaluacin.
Evaluacin del estado nutricional Mini Nutritional Assessment (MNA)
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N
1.
UTRICIN ARTIFICIAL
La nutricin enteral se define como la administracin por va oral o por sonda al tracto gastrointestinal, de los nutrientes necesarios para conseguir un aporte adecuado a las necesidades. Est indicada en aquellos pacientes que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales con la ingesta oral habitual, pero que no presentan contraindicaciones para la utilizacin de la va digestiva. La eleccin de la va depender fundamentalmente de la enfermedad del paciente y de su situacin clnica.
SUPLEMENTOS
Frmulas por va oral, que se utilizan como complemento a la dieta, cuando sta no cubre la totalidad de las necesidades nutricionales. No son dietas completas. Se requiere una ingesta oral aceptable (> 50% VCT). Se suelen administrar entre horas, para evitar que supriman el apetito en las comidas, y con ello disminuya la ingesta oral habitual. Textura: Lquida, Yogur y Puding. Volumen 200-250 mL.
1.1. TIPOS
- Hipercalricos ( 1,5 Kcal/mL). - Hiperproteicos ( 20% protenas). - Especiales: Diabetes, cncer, lceras por presin (UPP), sin grasas.
2.
NUTRICIN ENTERAL 2.1. INDICACIONES (segn Orden de 2 junio de 1998 para la regulacin de la nutricin enteral domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud)
Alteraciones mecnicas de la deglucin o del trnsito, que precisan sonda por cursar con afagia o disfagia severa. Trastornos neuromotores que impidan la deglucin o el trnsito. Requerimientos especiales de energa y/o nutrientes. Situaciones clnicas cuando cursan con desnutricin severa.
RELACIN DE PATOLOGAS SUPCEPTIBLES DE RECIBIR NUTRICIN ENTERAL

PACIENTES CON ALTERACIONES MECNICAS DE LA DEGLUCIN O DEL TRNSITO POR CURSAR CON AFAGIA O DISFAGIA SEVERA - Tumores de cabeza y cuello. - Tumores de aparato digestivo (esfago, estmago). - Ciruga ORL y maxilofacial. - Estenosis esofgica no tumoral. PACIENTES CON TRASTORNOS NEUROMOTORES QUE IMPIDEN LA DEGLUCIN O EL TRNSITO - Enfermedades neurolgicas que cursan con afagia o disfagia severa. - Accidentes cerebrovasculares: esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica, sndromes miasteniformes, sndrome de Guillain-Barr, secuelas de enfermedades infecciosas o traumticas del SNC, retraso mental severo, procesos degenerativos del SNC. - Tumores cerebrales. - Parlisis cerebral. - Coma neurolgico. - Trastornos severos de la motilidad intestinal: pseudoobstruccin intestinal, gastroparesia diabtica. PACIENTES CON REQUERIMIENTOS ESPECIALES DE ENERGA Y/O NUTRIENTES - Sndrome de malaabsorcin severa: sndrome del intestino corto severo, diarrea intratable de origen autoinmune, linfoma, esteatorrea posgastrectoma, carcinoma de pncreas, reseccin amplia pancretica, insuficiencia vascular mesentrica, amiloidosis, esclerodermia, enteritis eosinoflica. - Intolerancias digestivas a grasas: enfermedad de Swaschasman, linfangiectasia intestinal y deficiencia primaria de apolipoprotenas B. - Enfermedades peoxisomales hereditarias. - Pacientes desnutridos que van a ser sometidos a ciruga mayor programada o trasplantes. SITUACIONES CLNICAS CUANDO CURSAN CON DESNUTRICIN SEVERA - Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. - Caquexia cancerosa por enteritis crnica por tratamiento quicio y/o radioterpico. - Patologa mdica infecciosa que comporta malaaborcin severa: SIDA. - Fibrosis qustica. - Fstulas enterocutneas de bajo dbito.
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2.2. CONTRAINDICACIONES
- Peritonitis. - leo (mecnico o paraltico). - Vmitos incoercibles y/o diarrea severa. - Hemorragia digestiva aguda. - Perforacin gastrointestinal. - Isquemia intestinal. - Pancreatitis aguda severa. - Algunas fstulas enterocutneas. - Malabsorcin severa.
2.3. TIPOS DE DIETAS ENTERALES

FRMULAS POLIMRICAS
(Nutrientes ntegros. Funcin gastrointestinal conservada). - Normoproteicas: 1 Kcal/mL; 15-18% protenas. - Normoproteicas Concentradas: 1,5 Kcal/mL. - Normoproteicas con Fibra: insoluble, soluble o mezclas. - Hiperproteicas: (20-30% protenas).
FRMULAS OLIGO-MONOMRICAS
(Nutrientes Hidrolizados. Funcin gastrointestinal alterada). - Peptdicas Normoproteicas. - Peptdicas Hiperproteicas. - Aportando Aminocidos.
FRMULAS ESPECIALES
(Para patologas especficas). - Hepatopata crnica. - Nefropata Crnica. - Diabetes Mellitus. - Patologa respiratoria. - lceras por presin (UPP). - Paciente Oncolgico. - Stress o compromiso inmunolgico. La eleccin del tipo de frmula depender de las necesidades nutricioneales del paciente, de la patologa asociadas y de su capacidad digestiva y absortiva.
3.
TCNICAS DE ACCESO ENTERAL

TCNICAS INVASIVAS: OSTOMA
(a largo plazo, duracin prevista > 4-6 semanas) - GASTROSTOMIA - YEYUNOSTOMIA
TCNICAS NO INVASIVAS: SONDA

(a corto plazo, duracin prevista < 4-6 semanas) - NASOGSTRICA - NASODUODENAL - NASOYEYUNAL
La eleccin del tipo de sonda depender de diversos factores, finalidad del sondaje, patologa de base o asociada, tiempo estimado de permanencia, nivel de conciencia, etc.
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INDICACIN
SONDA NASOGSTRICA Alimentacin enteral a corto plazo.
CARACTERSTICAS
OBSERVACIONES
Calibre: 8-12 FR. - Una vez implantada la sonda, el fiador no debe volver a reintroducirse. Dimetro: 1-4 mm. Cambiar la sonda cada 45 das, y siempre Longitud: 90 cm (suelen llevar en su que est ennegrecida, obstruida o si presenta superficie externa marcas que orienten sobre grietas u orificios. la longitud de la sonda). Material: La mayora de silicona, poliuretano No disminuye el riesgo de aspiraciones. o tefln y estn contrastadas para visualizacin radiolgica. Algunas incorporan un fiador de acero inoxidable o plstico rgido, para facilitar la colocacin. - Se puede poner por va endoscpica, radiolgica o manual (introducindola en estmago y esperando a que llegue a duodeno o yeyuno). - Exige Nutricin enteral continua con bomba. - Cambiar cada 6-12 meses. - La PEG est reemplazando a gastrostoma quirrgica por ser ms rpida, ms barata, requerir anestesia local y menos complicaciones. - Tiene menor riesgo de regurgitacin y desintubacin involuntaria que la SNG. - La yeyunostoma endoscpica percutnea (PEJ) tiene menor riesgo de aspiracin. - Se recomiendan frmulas lo ms isotnicas posibles. - Mayor riesgo de obstruccin debido a su pequeo calibre, ya que la mayora de las PEJ se implantan a travs de la PEG o de una gastrostoma con baln. - Exige nutricin enteral con bomba.
SONDA NASODUODENAL Y NASOYEYUNAL
Pacientes con alteracin en el Iguales caractersticas que las sondas vaciamiento gstrico y/o alto riesgo nasogstricas. de broncoaspiracin. Longitud: 105-120 cm. Material: Suelen llevar un lastre de tungsteno para ayudar a que la sonda alcance el duodeno o yeyuno y evitar que se mueva.
GASTROSTOMA PERCUTNEA Nutricin enteral a largo plazo (ms Calibre: 14-24 FR. de 4-6 semanas) en pacientes con Longitud: 40 cm. (PEG) tracto gastrointestinal funcionante. Material: Silicona y poliuretano. Llevan tambin lneas radioopacas para control radiolgico y fiador. YEYUNOSTOMA Pacientes con tracto gastrointestinal Calibre: 8-10 FR. comprometido por encima de Material: Poliuretano o tefln. yeyuno. Son radioopacas.
Esquemas de valoracin nutricional y nutricin enteral

DISFAGIA MODIFICACIONES DIETTICAS ESPESANTES
PUEDE UTILIZAR VA ORAL

DIETA ORAL INSUFICIENTE SUPLEMENTOS
APARATO DIGESTIVO FUNCIONANTE YEYUNOSTOMA NUTRICIN ENTERAL
NO PUEDE UTILIZAR VA ORAL
NUTRICIN PARENTERAL
NO
SONDA NASOGSTRICA
A CORTO PLAZO: _ 4-6 SEMANAS SONDA <
RIESGO DE ASPIRACIN SI SONDA POSTPILRICA
NUTRICIN ENTERAL
NO GASTROSTOMA
A LARGO PLAZO: OSTOMA > 4-6 SEMANAS
RIESGO DE ASPIRACIN SI YEYUNOSTOMA
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4.
PRODUCTOS IMPRESCINDIBLES
SUPLEMENTOS FRMULAS DE NUTRICIN ENTERAL
- FRMULAS POLIMRICAS: Normoproteicas. Normoproteicas con fibra. Hiperproteicas. - FRMULAS OLIGO-MONOMRICAS: Solo se precisaran en ocasiones excepcionales. - FRMULAS ESPECIALES: Diabetes Mellitus.
ESPESANTES
- NEUTRO - HIPERCALRICO Para espesar lquidos que tienen sabor (caldos, zumos, - HIPERPROTICO leche...). Recomendable en 3 texturas: lquida, yogur y tipo - SABORIZADO puding. Para espesar el agua.
En el caso de las lceras de presin, no existe suficiente evidencia para recomendar el uso de nutricin enteral tanto en su prevencin como en su tratamiento.
5.
FORMAS DE ADMINISTRACIN
Se reserva la va por boca para dieta y suplementos, la nutricin completa para la administracin por sonda. La nutricin a travs de una sonda puede administrarse de forma intermitente, continua o cclica en funcin de la patologa del paciente, de la tolerancia y de los medios disponibles.
5.1. ADMINISTRACIN INTERMITENTE O POR TOMAS

Es la ms parecida a la alimentacin habitual, pero solo debe utilizarse en pacientes con tracto digestivo sano y tiempo de vaciado gstrico normal. Para comprobar el correcto vaciamiento gstrico se aspirar el residuo gstrico antes de cada toma, siendo patolgico un residuo > 150 mL. La administracin intermitente puede realizarse con tres sistemas:
- EN BOLO O CON JERINGA

Se realiza administrando la dieta mediante jeringa de alimentacin muy lentamente. La velocidad de administracin no debe ser superior a 20 mL por minuto.
- POR GRAVEDAD
Consiste en administrar la nutricin mediante un sistema de goteo. Se programa el volumen total dividido en 3 a 6 tomas/da, pasando cada toma en 60-90 minutos. Permite una alimentacin ms lenta que el bolo y mejor tolerada.
- CON BOMBA
Similar a la anterior, pero permitiendo regular exactamente la velocidad de infusin, reducen el volumen de la frmula retenida en el estmago disminuyendo el riesgo de aspiracin. Se paran automticamente al llegar a la dosificacin deseada. Funcionan conectadas a la red elctrica o de forma autnoma con batera recargable. Tienen un sistema de alarmas tanto auditivas como visuales que indican la presencia de aire en el sistema, avisan cuando la cmara de goteo registra aumento o disminucin en el caudal programado y al finalizar el volumen programado.
5.2. ADMINISTRACIN CONTNUA CON BOMBA

Es cuando al paciente se le nutre ininterrumpidamente, con uno o varios cortos periodos de descanso. Se utilizar siempre nutricin continua cuando la sonda est instalada en duodeno o yeyuno, dado que la llegada de grandes volmenes de nutricin puede producir diarrea y dolor.Tambin se utiliza la nutricin continua a estmago cuando existe mala tolerancia a la nutricin intermitente. En nutricin continua se recomienda aspirar el residuo gstrico cada 8 horas, siendo patolgico un residuo mayor o igual al ritmo de infusin.
5.3. ADMINISTRACIN CCLICA CON BOMBA

Consiste en administrar nutricin enteral continua durante unas horas (de 10 a 20 h) y el resto de horas de descanso. Se utiliza esta pauta en pacientes que se pueden desconectar de la bomba unas horas para deambular, realizar rehabilitacin... Tambin es til la administracin cclica cuando se est probando tolerancia oral despacio en un paciente difcil. Se pauta nutricin enteral nocturna y se prueba tolerancia oral durante el da.
6.
CUIDADOS DE LAS SONDAS NASOGSTRICAS O DE GASTROSTOMAS
La parte externa de la sonda se debe limpiar diariamente con agua tbia y jabn suave, aclarando y secando posteriormente. El interior de la sonda se limpiar inyectando 30-50 mL de agua con jeringa, antes y despus de cada toma si la alimentacin es intermitente y cada 6-8 horas si es continua, para evitar que se depositen residuos de frmula que pueden obstruir la sonda. Tambin se lavar la sonda con 50 mL de agua tras la administracin de frmacos. En los casos de sondas nasoenterales es necesario cambiar el punto de fijacin para evitar lesiones en la piel y en la mucosa de la nariz. Si los esparadrapos de la nariz se humedecen es necesario retirarlos y ponerlos nuevos, sin superponerlos. Las sondas de gastrostoma de cualquier tipo deben movilizarse, girndolas a diario para evitar que queden adheridas a la piel y se produzcan ulceraciones. Durante los primeros 15 das se lavar diariamente el estoma con agua tibia y jabn y se secar muy bien, tanto el estoma como la zona circundante. Antes de cada nutricin se comprobar que la sonda est bien colocada y despus se lavar con 50 mL de agua para evitar cualquier obstruccin. El tapn de la sonda tiene que estar cerrado siempre que no se use. En las que llevan soporte externo hay que comprobar que ste no comprima demasiado la piel por estar demasiado ajustado. Las sondas de gastrostoma deben fijarse a la piel aprovechando la flexin natural de la sonda, de modo que no tire de la pared abdominal y se eviten acodamientos que favorezcan su rotura. Las gastrostomas de baln deben comprobarse cada 2 semanas aspirando el agua o aire de su interior a travs del orificio destinado a este fin y reinyectando el volumen estipulado en cada caso.
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7.
CUIDADOS DEL PACIENTE
- Siempre que el nivel de conciencia del paciente lo permita, se le explicar lo que se le va a hacer. - Si estuviera encamado se le elevar la cabecera 30 - 45, para evitar broncoaspiracin y se le mantendr as al menos 60 minutos despus de la toma para evitar el reflujo. - Si el paciente recibe alimentacin continua se le mantendr con la cabecera permanentemente incorporada. Se comprobar que la sonda est en su posicin adecuada y se comprobar vaciado gstrico. - Los preparados deben administrarse a temperatura ambiente (25C), ya que los productos demasiado fros o demasiado calientes pueden ocasionar diarreas. Las frmulas de nutricin enteral una vez abiertas deben de mantenerse en nevera, no deben permanecer colgadas y conectadas una vez abiertas, ms de 12 horas, ya que existe un alto riesgo de contaminacin bacteriana. - Es importante que cualquier manipulacin de las sondas y/o preparados se realice de la manera ms asptica posible para evitar contaminaciones, el profesional se lavar las manos y usar guantes desechables. - Si se emplean envases reutilizables se lavarn con agua jabonosa despus de cada uso. Los contenedores de plstico y los sistemas de gravedad deben cambiarse cada 24-48 horas.
8. 9.
SEGUIMIENTO DE LA NUTRICIN ENTERAL
Es deseable que la unidad responsable de la indicacin evale el tratamiento con una frecuencia mnima de tres meses (valoracin del estado nutricional, aporte de nutrientes, valoracin bioqumica y tolerancia al tratamiento) para modificarlo si fuera necesario.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL
Las complicaciones ms habituales son: digestivas, mecnicas, infecciosas y metablicas.
9.1. COMPLICACIONES DIGESTIVAS

COMPLICACIN
DIARREA
CARACTERSTICAS
OBSERVACIONES
15 al 20 % de los pacientes con nutricin enteral. - Descartar diarrea infecciosa, pidiendo coprocultivo y Presencia de 5 ms deposiciones diarias, o ms de 2 determinacin de toxina de Clostridium difficile. deposiciones de un volumen total estimado superior a - Descartar falsa diarrea o fecaloma. 1000 mL. Causas: - Dieta: Hiperosmolaridad, lactosa, cantidad de grasa. - Tcnica de administracin: ritmo de infusin elevado, baja temperatura de la dieta. - Contaminaciones: De la dieta, de los sistemas, sobreinfeccin intestinal. - Frmacos: Antibiticos, laxantes, antiarrtmicos, AINES, broncodilatadores, procinticos, frmacos que contengan sorbitol como excipiente (Digoxina, Furosemida, Teofilina, Cisapride...). - Caractersticas del paciente: Insuficiencia respiratoria, shock e hipoperfusin, reposo intestinal prolongado, malnutricin. Ausencia de deposicin tras 5-7 das de nutricin enteral. - Descartar obstruccin intestinal e impactacin fecal. Causas: - Empleo de dietas bajas en fibra diettica. - Alteraciones de la motilidad intestinal. - Deshidratacin, alteraciones electrolticas. - Desnutricin. - Frmacos (Codena...). Se puede producir porque la cantidad de nutrientes que lleguen al aparato digestivo sea superior a su capacidad de digestin y absorcin. - Descartar patologa digestiva. - Reevaluar volumen y ritmo de nutricin.
ESTREIMIENTO
DISTENSIN ABDOMINAL
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COMPLICACIN
AUMENTO DE RESIDUO GSTRICO
CARACTERSTICAS
Se considera signo de intolerancia a la dieta si existe un volumen de residuo superior a 150 mL en nutricin intermitente; o superior al ritmo de infusin en nutricin continua. Causas: - Alteraciones de la motilidad intestinal de cualquier etiologa. - Problemas mecnicos relacionados con la sonda nasogstrica.
OBSERVACIONES
VMITOS Y REGURGITACIN DE LA DIETA
- El principal problema que acarrean es el riesgo de broncoaspiracin. - Si vmitos incoercibles, suspender nutricin enteral y conectar la sonda a bolsa para descompresin gstrica.
9.2. COMPLICACIONES MECNICAS

COMPLICACIN
SONDAS NASOGSTRICAS Y DUODENALES EROSIONES NASALES MOLESTIAS NASOFARNGEAS
CARACTERSTICAS
Causas: - Falta de movilizacin de la sonda.
OBSERVACIONES
Causas: - Se recomienda higiene bucal escrupulosa y estimular - Disminucin de la secrecin salivar, respiracin bucal. la secrecin salivar con chicles o caramelos sin azcar o unas gotas de limn. Causas: - Fiador. - Se recomienda limpieza de la sonda antes y despus de administrar alimentacin y/o medicacin. - Desobstruir con 50 mL de agua templada, Coca-ColaR y si no es posible, cambiarla. Causas: - Frecuente en pacientes desorientados o agitados. - Fijar bien la sonda y utilizar sondas con lastre. - Poner gastrostoma.
PERFORACIN ESOFGICA OBSTRUCCIN ACCIDENTAL DE LA SONDA
EXTRACCIN ACCIDENTAL DE LA SONDA
COMPLICACIN
GASTROSTOMA PERCUTNEA ENDOSCPICA INFECCIONES ALREDEDOR DEL ESTOMA OBSTRUCCIN DE LA SONDA
CARACTERSTICAS
OBSERVACIONES
- Limpiar diariamente con agua y jabn la zona del estoma. - Lavar la sonda antes y despus de cada toma de alimentacin o de medicacin. - Fijar el soporte externo para evitar que se vuelva a mover y limpiar bien la zona, tambin puede ocurrir cuando la PEG lleva mucho tiempo implantada. - Sustituir la PEG, ya que en 24-48 h se cierra el estoma.
PRDIDA DE CONTENIDO GSTRICO POR EL ESTOMA Causas: - Desplazamiento de la PEG. - Ensanchamiento del estoma. EXTRACCIN ACCIDENTAL DE LA SONDA
9.3. COMPLICACIONES INFECCIOSAS

COMPLICACIN
CONTAMINACIN DE LA FRMULA
CARACTERSTICAS
OBSERVACIONES
Es muy rara con los preparados actuales. - Evitar la excesiva manipulacin de los contenedores A temperatura ambiente no hay riesgo de intentando conectar directamente en envase al contaminacin si permanecen menos de 12 a 24 horas sistema. abiertas. Es la complicacin ms peligrosa de la alimentacin enteral, ya que puede causar neumona, edema pulmonar y asfixia. Los sntomas que aparecen son: taquicardia, taquipnea, fiebre, dificultad respiratoria
BRONCOASPIRACIN
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9.4. COMPLICACIONES METABLICAS

COMPLICACIN
HIPERGLUCEMIA DESHIDRATACIN
CARACTERSTICAS
OBSERVACIONES
Se suele producir en pacientes con baja tolerancia a la - Realizar frecuentes controles de glucemia. glucosa. Las personas mayores son especialmente vulnerables - Controlar de forma cuidadosa el balance hdrico. a esta complicacin. - En pacientes con diarrea, vmitos, fiebre o con una dieta concentrada, administrar tambin suficiente agua por sonda y vigilar signos fsicos como lengua seca, piel y mucosa secas y orina escasa y concentrada. Causas: - Reintroducir los lquidos lentamente, controlar los - Especialmente en pacientes con IC, IR o IH, a los que balances y administrar dietas concentradas. se les aporta un volumen excesivo de sodio y agua.
SOBREHIDRATACIN
D
1.
ISFAGIA EN EL ANCIANO
LA DEGLUCIN Y LOS CAMBIOS QUE SE PRODUCEN CON LA EDAD
La deglucin es una de las conductas ms complejas que realizamos. El proceso de la masticacin y deglucin requiere al menos de seis pares craneales, los tres primeros segmentos de los nervios cervicales y los 26 msculos de la boca, la faringe y el esfago. La deglucin comparte con el habla y la respiracin un mismo y complicado sistema. La disfagia o dificultad de la deglucin es un trmino que indica la existencia de una sensacin subjetiva de dificultad al paso de los alimentos o lquidos desde la boca hasta el estmago. Este trmino puede comprender un amplio espectro de sensaciones que oscilan desde la existencia de problemas para iniciar la deglucin hasta la sensacin de que el alimento ha quedado detenido en el esfago. La presencia de disfagia seala casi de forma invariable la existencia de un trastorno de la anatoma o de la funcin motora de la cavidad oral, faringe, esfago o cardias gstrico. El envejecimiento por s mismo no causa disfagia clnica objetivable, aunque ciertos cambios asociados con la edad pueden alterar las preferencias y el disfrute por determinadas comidas, como son: - Prdida de la dentadura: La masticacin y aceptacin de ciertos alimentos puede cambiar radicalmente. - Prtesis mal adaptada: Puede comprometer ms an el proceso de la masticacin. - Atrofia de los msculos de la masticacin: Esto reduce la fuerza para la masticacin y consecuentemente la enlentece. - Disminucin de la secrecin salivar y una descamacin de las clulas de la mucosa oral, con aparicin de frecuente sequedad de boca, gingivitis y periodontitis. - Prdida y atrofia de las papilas gustativas: La lengua puede aumentar de tamao e hipertrofiarse y perder hasta el 60% de sus papilas gustativas. Como consecuencia, se produce una disminucin de la percepcin por lo dulce y lo salado, provocando una prdida del apetito. Todos estos cambios, facilitan la aparicin de un estado de inapetencia, as como la modificacin del comportamiento alimentario. El trnsito del bolo alimentario a travs de la boca y la faringe tampoco cambia significativamente con la edad. El transporte a lo largo del esfago puede enlentecerse debido a la reduccin de la amplitud de las ondas peristlticas. A pesar de lo hasta aqu expuesto, los trastornos de la deglucin son frecuentes en los ancianos y el fallo en el proceso de la deglucin produce a menudo una morbilidad significativa e incluso mortalidad nada despreciable. La disfagia no es en s una enfermedad, pero s un sntoma que acompaa a una o ms patologas como accidente vascular cerebral, neoplasia de cuello, enfermedades neuromusculares, etc. Los estudios realizados entre pacientes de algunas residencias muestran una incidencia del 30 al 40% de anomalas en la ingestin y deglucin. La incidencia de disfagia en pacientes hospitalizados por procesos agudos es del 10 al 15%. Los estudios de pacientes con trastornos neurolgico, especialmente por accidentes cerebrovasculares y traumatismos craneales, muestran una incidencia que oscila entre 25 y el 50%. La importancia del fracaso del mecanismo de la deglucin hacia el final de la vida se refleja por la elevada incidencia de neumona por aspiracin. Las neumonas por aspiracin causan el 65% de muertes en enfermedades terminales y el 6% de muertes en ictus. En la siguiente tabla puede observarse de forma ms detallada la prevalencia de disfagia.
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NUTRICIN ARTIFICIAL / DISFAGIA EN EL ANCIANO
PREVALENCIA DE LAS DIFICULTADES EN LA MASTICACIN Y DEGLUCIN

(tomado de Sabarts Fortuny, O) Residencias - Rehabilitacin pacientes postintervencin quirrgica - Rehabilitacin pacientes con enfermedad neurolgica En la poblacin General - 55 aos o ms - Pacientes ancianos independientes (87 aos o ms) 35-59% 25% 42% 22,3% 16%
2.
TIPOS DE DISFAGIA
En general podemos describir dos tipos de disfagia, segn el rea anatmica y funcional comprometida: la disfagia orofarngea y la disfagia esofgica. La disfagia orofarngea se manifiesta por una dificultad para iniciar la deglucin, mientras que la disfagia esofgica se produce una vez el bolo ha atravesado la faringe y entre en el esfago y se manifiesta con una dificultad de paso por ste.
2.1. DISFAGIA OROFARNGEA

Se caracteriza por una alteracin en la transferencia del alimento en la parte superior de esfago. Los sntomas tpicos incluyen sensacin de retencin de los alimentos en la garganta y la necesidad de tragar repetidamente (sensacin de atasco del bolo alimentario). La regurgitacin oral o nasal, la tos o el sofocamiento en la deglucin suelen ser frecuentes en este tipo de disfagia. Los pacientes con disfagia orofarngea pueden presentar disartria y disfona. Suelen presentar infecciones respiratorias frecuentes por aspiracin de alimentos. El accidente vascular cerebral, es causa frecuente de ste tipo de disfagia. Los pacientes con disfagia orofarngea toleran bien los alimentos slidos, pero presentan dificultad para la ingesta de lquidos, por lo que son pacientes susceptibles de deshidratacin.
2.2. DISFAGIA ESOFGICA

Se caracteriza por la sensacin de atasco o nudo retroesternal, resultado de una obstruccin estructural del esfago o de un trastorno neuromuscular que afecte el msculo liso del esfago. Se acompaan el dolor torcico con la comida y regurgitacin de la comida no digerida. La mayora de los casos implican carcinoma o anillo esofgico inferior de las mucosas. Los pacientes con disfagia esofgica presentan en una primera fase de disfagia a los slidos y en fases ms avanzadas (puede presentar cierre completo o casi completo del dimetro interno del esfago), aparece disfagia a slidos y a los lquidos.
3.
DISFAGIA
CAUSAS
REGURGITACIN
OROFARNGEAS
1. NEUROLGICAS Accidentes cerebrovasculares. Enfermedad de Parkinson. Corea de Huntington. Esclerosis mltiple. Disautonoma. Demencias y Enfermedades degenerativas del SNC. Esclerosis lateral amitrfica. Poliomelitis. Tumores del sistema nervioso. Enfermedades congnitas del SNC. Neuropatas perifricas. 2. MUSCULARES Miastenia grave (placa neuromuscular). Polimiositis. Dermatomiositis. Distrofia oculofarngea. Miopatas metablicas. Amiloidosis.
1. ESOFGICAS PROPIAMENTE DICHAS Estenosis (benignas y tumorales, compresin extrnseca). Divertculos. Enfermedad por reflujo gastroesofgico. Trastornos motores (achalasia, espasmo difuso, esfnter esofgico inferior hipertensivo (hipotona del esfnter esofgico superior). 2. GSTRICAS Estenosis pilrica. Gastroparesia. Retencin gstrica. 3. NEUROMUSCULARES Alteraciones del SNC (accidente cerebrovascular, esclerosis mltiple y lateral amiotrfica. Neuropatas perfericas (difteria, botulismo. Musculares (distrofias, polimiostitis esclerodermia...). 4. ESTRUCTURALES Sondajes nasoentricos y endotraqueales. Cnula de traqueotoma. Reseccin de la orofaringe. Miotona cricofaringea.
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DISFAGIA EN EL ANCIANO
DISFAGIA
REGURGITACIN
3. PROCESOS LOCALES 5. SITUACIONES QUE CAUSAN DEPRESIN DE LA CONCIENCIA Sndrome de Plummer-Vinson. Anestesia General. Postquirrgicos (traqueotoma, laringuectoma). Intoxicaciones (alcohlica, medicamentos). Tumores orofarngeos y cervicales. Traumatismos craneoenceflicos. Procesos inflamatorios (faringitis, abcesos). Enfermedades neurolgicas (tumores, epilpsia...). Compresin extrnseca. 6. PSEUDORREGURGITACIN Musculatura de la boca y faringe. Esfnter esofgico superior (fallo e Divertculo faringoesofgico de Zenker. incoordinacin de la relajacin, contraccin prematura esfnter hipertensivo...). Hipomotilidad farngea. ESOFGICAS Patologa de los senos. - Cncer de esfago. Tumores e inflamaciones de la regin farngea. - Esofagitis por ingesta de productos custicos (leja, salfuman). Secuelas de ciruga y radioterapia de la regin. - Esofagitis pptica. - Enfermedades motoras del esfago (acalasia, espasmoesofgico difuso...).
4.
DESPISTAJE Y EVALUACIN DE LA DISFAGIA
Si aparece disfagia en un individuo anciano siempre se hallar un proceso subyacente que justifica el hecho de realizar una historia clnica y exploracin, evaluacin del estado nutricional, revisin de medicamentos, estudio de la evolucin de la deglucin y establecer un tratamiento apropiado. Historia Clnica. La historia diettica debe incluir preguntas acerca del tipo de comidas y de posibles variaciones en los ltimos tiempos. Es importante que podamos responder a las preguntas que se muestran en la tabla ya que pueden ayudar a determinar el tipo de disfagia. As los pacientes con disfagia frecuentemente cambian sus dietas para acomodarse a las limitaciones, sin detectar que realmente existe un problema en la deglucin.Tambin se ha de preguntar si ha perdido peso, qu tipo de comida causa la disfagia y si ha sido un proceso crnico. Debe sospecharse la existencia de un carcinoma de esfago cuando la disfagia para slidos comienza de forma rpida especialmente en pacientes de edad avanzada con prdida de peso. Puesto que en ocasiones, la disfagia es el primer signo de una enfermedad neurolgica o neuromuscular degenerativa, la exploracin fsica debe incluir tanto una evaluacin neurolgica como un estudio de cabeza y cuello. En general, el paciente con disfagia esofgica no suele presentar alteraciones en la exploracin fsica. La Linfadenopata y los hallazgos de malnutricin reflejan con frecuencia la existencia de patologa subyacente grave, como una neoplasia. La presencia o ausencia de reflejo faringe puede conducir a error en el paciente con disfagia. El reflejo farngeo suele estar presente en pacientes con estado mental alterado que tiene problemas de control oral, as como en los pacientes con trastornos neuromusculares. Los pacientes con parlisis pseudobulbares que tiene problemas de deglucin pueden presentar un reflejo farngeo hiperactivo. Por otro lado, el reflejo farngeo puede faltar en individuos normales. Ms importante todava es el movimiento de la lengua y la capacidad del paciente para la fonacin, la articulacin de palabras y la deglucin voluntaria. As mismo conviene diferenciar la disfagia subjetiva de la disfagia autentica.
PREGUNTAS A EFECTUAR EN UN PACIENTE CON DISFAGIA

- El problema se produce al iniciar la deglucin o existe retencin de alimento despus de que ste haya sido deglutido? - Qu clase de alimentos son difciles de deglutir: lquidos, slidos o ambos? - Dnde se detiene el alimento? - Es intermitente la disfagia? Empeora progresivamente? - Cundo comenz la dificultad a la deglucin? - Presenta sntomas asociados, como dolor de pecho, pirosis, dolor con la deglucin, regurgitacin o sensacin constante de presencia de un mbolo en la garganta? Existen molestias relacionadas, como ronquera, tos o sofocacin mientras come? - Presenta sntomas neuromusculares asociados, como visin doble, ptosis, cambios en la voz, debilidad muscular o dificultad para andar o sujetar cosas con las manos? - Ha perdido peso en los ltimos meses? - Presenta cualquier otro trastorno mdico preexistente, como diabetes, accidente vascular cerebral, cncer, trastornos cardiacos, patologa tiroidea o SIDA? - Qu medicacin est tomando actualmente? Ha tomado recientemente Tetraciclinas, Potasio, Quinina, cido acetilsaliclico o Ibuprofeno?.
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DISFAGIA EN EL ANCIANO
5.
MANEJO DE LA DISFAGIA
El manejo nutricional de la disfagia requiere una visin multidisciplinar y el empleo de un plan especifico, segn las necesidades modificando la consistencia de la dieta en funcin de la tolerancia del paciente intentando mantener un aporte adecuado y prevenir aspiraciones y neumonas. Cada paciente necesita un tratamiento individualizado dependiendo de si el problema de la deglucin est en la fase oral, farngea o esofgica. En la fase oral, los pacientes que tengan escaso control lingual y no puedan realizar rehabilitacin presentando secuelas de ACVA o demencia precisan supervisin constante y a la hora de alimentarlos saber que, en general este tipo de pacientes toleran mucho peor los lquidos que los slidos o semislidos. Despus de las comidas es imprescindible una buena higiene bucal, pues en pacientes con parlisis facial o con demencia pueden quedar restos alimentarios que posteriormente sean aspirados. En la fase faringea, la estimulacin trmica puede mejorar a algunos pacientes con reflejo deglutorio retardado, as mismo, tambin se les debe suministrar alimentos triturados homogneos o lquidos espesados, lo que favorece que se deposite en las vallculas epiglticas y desencadenan el reflejo deglutorio. La aspiracin durante la deglucin con frecuencia es producida por escasa aproximacin de las cuerdas vocales, y puede mejorar con tragos supraglticos, el paciente inhala profundamente y luego contiene la respiracin mientras traga. En la fase esofgica las causas neurolgicas de disfagia esofgica son difciles de tratar, tan solo se pueden beneficiar de una postura erecta y de alimentos blandos. En cualquier caso, siempre es imprescindible una buena valoracin para establecer, cuando sea posible, una dieta individualizada en cuanto a consistencia, viscosidad y textura. No obstante, el manejo nutricional de la disfagia requiere una visin multidisciplinar y un plan especfico segn las necesidades. Los objetivos de los cuidados nutricionales irn dirigidos por un lado, a mantener el aporte adecuado de las necesidades energticas y de nutrientes y a modificar la consistencia de los lquidos segn la tolerancia del paciente y prevenir secuelas tales lceras por presin as como evitar la deshidratacin, aspiraciones y neumonas.
MEDIDAS PARA EVITAR LA DISMINUCIN DE LA INGESTA EN LAS DISFAGIAS

- Licuar, triturar y colar los alimentos con densidad segn necesidades. - Textura homognea (evitar grumos, filamentos espinas y huesos, triturar primero la carne). - No aadir ms liquido de lo necesario. - Presentaciones atractivas. - Los sabores cidos estimulan el reflejo de la deglucin. - Utilizar especias, hierbas aromticas, etc. - Asegurar la ingesta liquida, utilizando espesantes, si es preciso. La utilizacin de gelatina hoy en da no aporta ventajas, por los inconvenientes de preparacin, almacenacin y conservacin.
Nutricin
BIBLIOGRAFA
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DISFAGIA EN EL ANCIANO / BIBLIOGRAFA
LCERAS
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LCERAS POR PRESIN LCERAS MALIGNAS LCERAS VASCULARES
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1. 2. 3. 4.
LCERAS POR PRESIN

DEFINICIN
Es una lesin de origen isqumico localizada en la piel y tejidos subyacente, con prdida de sustancia cutnea y producida por la presin prolongada o friccin entre dos planos duros.
ETIOLOGA
Las lceras por presin se originan por cuatro mecanismos, extrnsecos al paciente, que producen, o facilitan, isquemia sobre la piel que cubre cualquier prominencia sea: presin, friccin, cizallamiento y maceracin.
LOCALIZACIN
Segn sean las posiciones que el paciente mantenga durante un tiempo no superior a ms de 3 horas, las zonas ms susceptibles de desarrollar lceras por presin son: sacro, glteos, talones, pliegue interglteo, trocnter y malolos.
CLASIFICACIN
Piel rosada o enrojecida que no cede al desaparecer la presin en los 30 segundos siguientes de aliviar sta. Afecta a la epidermis. Piel con solucin de continuidad, vesculas y/o flictenas. Afecta a la epidermis y dermis superficial. Prdida de tejido que se extiende en profundidad a travs de la piel, llegando incluso a la dermis profunda e hipodermis. Se presenta en forma de crter profundo a menos que se encuentre cubierto de tejido necrtico seco. Prdida total del grosor de la piel con frecuente destruccin, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular). Presenta cavernas o trayectos sinuosos.
Existen muchas clasificaciones pero la ms utilizada es la de la Agency for Health Research and Quality (AHRQ), validada por el Panel Americano de 1992. GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
5.
PREVENCIN DE LAS LCERAS POR PRESIN 5.1. VALORACIN DEL RIESGO DE ULCERACIN
Existen escalas de valoracin del riesgo de padecer lceras por presin, que nos ayudan a detectar el posible riesgo de ulceracin que pueden tener los pacientes a nuestro cuidado. Estas escalas contemplan varios factores que son determinantes a la hora de realizar unos cuidados asistenciales para evitar la aparicin de lceras por presin. Son escalas que ayudan para que de una forma objetiva se midan los factores que inciden en la aparicin de lceras por presin.
5.2. ESCALA DE VALORACIN DE RIESGO

En la Comunidad de Madrid y desde el ao 1996, en que se edit la Gua de cuidados enfermeros. lceras por presin, en la que trabajaron en su elaboracin enfermeras/os de todas las reas asistenciales y de los dos niveles asistenciales, se decidi partiendo de la escala de Norton, explicar los parmetros para conseguir una mayor unificacin de criterios, posteriormente en el ao 1998, se lleva a cabo desde la Unidad de lceras por Presin del Hospital Clnico San Carlos un estudio de validez de criterio de dicha escala. Es un instrumento que posibilita valorar el riesgo que tiene una persona de desarrollar lceras por presin; su objetivo se centra en la deteccin del riesgo para establecer un plan de cuidados preventivos. Se trata de una escala ordinal que incluye cinco aspectos: - Valoracin del estado fsico general. - Valoracin del estado mental. - Valoracin de la movilidad. - Valoracin de la actividad. - Valoracin de la incontinencia. Cada uno de los aspectos se valora en cuatro categoras con una puntuacin que va desde 1 a 4, siendo 1 el que corresponde a un mayor deterioro y 4 el que corresponde a un menor deterioro. La puntuacin que puede obtenerse oscila entre 5 (mximo riesgo) y 20 (mnimo riesgo). Se considera que una puntuacin por debajo de 14 supone una situacin de riesgo. - ndice de 5 a 11 Alto riesgo. - ndice de 12 a 14 Riesgo evidente. - ndice > 14 No riesgo. La escala debe utilizarse de forma continuada o segn criterio de la enfermera/o.
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5.3. DIRECTRICES PARA LA PUNTUACIN NUMRICA DE LA ESCALA DE NORTON MODIFICADA

A ESTADO FSICO GENERAL
BUENO 4 - Nutricin: persona que realiza 4 comidas diarias. Toma todo el men, una media de 4 raciones de protenas / da y 2.000 Kcal. IMC entre 20 y 25. (estndar 90%). - Ingesta lquidos: 1.500-2.000 mL/d (8-10 vasos). - Temperatura corporal: de 36 a 37 C. - Hidratacin: Persona que tiene peso mantenido con relleno capilar rpido, mucosas hmedas, rosadas y recuperacin rpida del pliegue cutneo por pinzamiento. MEDIANO 3 - Nutricin: Persona que realiza 3 comidas diarias.Toma ms de la mitad del men, una media de 3 raciones de protenas/da y 2.000 Kcal. IMC<20 <25% (estndar 80%). - Ingesta de lquidos: 1.000-1.500 mL/d (5-7 vasos). - Temperatura corporal: de 37 a 37,5 C. - Hidratacin: Persona que tiene relleno capilar lento y recuperacin lenta del pliegue cutneo por pinzamiento.
B ESTADO MENTAL
ALERTA 4 A estmulos: visuales, auditivos y tctiles. - Comprende la informacin. VALORACION: Solicitar al paciente que refiera su nombre, fecha, lugar y hora. - Paciente orientado en tiempo, lugar y personas. - Responde adecuadamente.
C MOVILIDAD
D ACTIVIDAD
E INCONTINENCIA
AMBULANTE 4 TOTAL 4 NINGUNA 4 - Independiente total. - Es totalmente capaz de - Control de ambos cambiar de postura esfnteres. - No necesita depender de corporal de forma otra persona. - Implantacin de sonda autnoma, mantenerla o vesical y control de esfnter - Capaz de caminar solo, sustentarla. anal. aunque se ayude de aparatos con un punto de apoyo o lleve prtesis.
3 APTICO 3 CAMINA CON AYUDA 3 DISMINUIDA 3 OCASIONAL - Aletargado, olvidadizo, somnoliento, - La persona es capaz de - Inicia movimientos - No controla pasivo, torpe, perezoso. voluntarios con bastante caminar con ayuda o espordicamente uno o frecuencia, pero requiere supervisin de otra ambos esfnteres en 24 - Ante un estmulo despierta sin ayuda para realizar, persona o de medios horas. dificultad y permanece orientado. mecnicos, como aparatos completar o mantener - Obedece rdenes sencillas. alguno de ellos. con ms de un punto de - Posible desorientacin en el tiempo, apoyo (bastones de tres y respuesta verbal lenta, vacilante. puntos de apoyo, bastn VALORACION: Dar instrucciones cudruple, andadores, al paciente como: tocar con la muletas). mano la punta de la nariz.
A ESTADO FSICO GENERAL

REGULAR 2 - Nutricin: Persona que realiza 2 comidas diarias. Toma la mitad del men, una media de 2 raciones de proteinas/da y 1.000 Kcal. IMC>50% (estndar 70%). - Ingesta de lquidos: 500-1.000 mL/d (3-4 vasos). - Temperatura corporal: de 37,5 a 38 C. - Hidratacin: Ligeros edemas, piel seca y escamosa. Lengua seca y pastosa. MUY MALO 1 - Nutricin: Persona que realiza 1 comida diaria. Toma un tercio del men, una media de 1 racin de proteinas/da y menos de 1.000 Kcal. IMC>50% (estndar 60%). - Ingesta de lquidos: <500 mL/d (<3 vasos) - Temperatura corporal: >38,5 C -< de 35,5 C. - Hidratacin: Edemas generalizados, piel seca y escamosa. Lengua seca y pastosa. Persistencia de pliegues cutneos por pinzamiento.
B ESTADO MENTAL
C MOVILIDAD
D ACTIVIDAD
E INCONTINENCIA
CONFUSO 2 SENTADO 2 MUY LIMITADA 2 URINARIA O FECAL 2 - Inquieto, agresivo, irritable, dormido. - La persona no puede - Slo inicia movilizaciones - No controla uno de los dos voluntarias con escasa esfnteres - Respuesta lenta a fuertes estmulos caminar, no puede mantenerse de pie, es frecuencia y necesita permanentemente. dolorosos. capaz de mantenerse ayuda para finalizar todos - Cuando despierta, responde sentado o puede los movimientos. verbalmente, pero con discurso movilizarse en una silla o breve e inconexo. silln. - Si no hay estmulos fuertes vuelve a La persona precisa ayuda dormirse. humana y/o mecnica. - Intermitente desorientacin en tiempo, lugar y/o personas. VALORACION: Pellizcar la piel, pinchar con una aguja. 1 URINARIA + FECAL 1 a) ESTUPOROSO y ENCAMADO 1 INMVIL b) COMATOSO 1 - Dependiente para todos - Es incapaz de cambiar de - No controla ninguno de postura por si mismo, sus esfnteres. - Desorientacin en tiempo, lugar y sus movimientos mantener la posicin personas. (dependencia total). a) Despierta slo a estmulos - Precisa de ayuda humana corporal o sustentarla. dolorosos, pero no hay respuesta para conseguir cualquier verbal. Nunca est totalmente objetivo (comer, despierto. asearse...). b) Ausencia total de respuesta, incluso la respuesta refleja. VALORACION: Presionar en el tendn de Aquiles. Comprobar si existe reflejo corneal, pupilar y farngeo.
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5.4. ENFERMEDADES CONCOMITANTES QUE CAUSAN DETERIORO EN LA PIEL

Diabetes, ACVA, isquemia o trombosis de miembros inferiores, sepsis, neoplasias con tratamiento citosttico.
5.5. PLANIFICACIN DE CUIDADOS PREVENTIVOS

Una vez valorado el paciente y detectado el nivel de riesgo mediante la escala de valoracin, tendremos que llevar a cabo una planificacin de cuidados encaminados a evitar la aparicin de lceras: - MOVILIDAD - HIGIENE - INCONTINENCIA - NUTRICION - YATROGENIA - PROTECCION DE LAS ZONAS DE RIESGO MOVILIDAD: RECOMENDACIONES: - Intentar mantener en todo momento la alineacin corporal. - Evitar en todo momento el roce de prominencias seas entre s. - Aliviar la presin con almohadas que a su vez nos ayudarn a mantener la alineacin corporal. - Con inmovilidad total, cambios posturales cada 2- 4 horas. - En pacientes sentados levantar cada 2 horas. - Realizar cambios posturales, independientemente de la superficie de apoyo. Segn la posicin en que pongamos al paciente, las zonas que van a soportar una mayor presin son:
DECUBITO SUPINO
Regin occipital Omplatos Codos Sacro Talones
DECUBITO LATERAL
Orejas Acromion Parrilla costal Trocnter Malelo y borde del pie
DECUBITO PRONO
Orejas Acromion Senos (mujer) Crestas ilacas Genitales masculinos Rodillas Dedos de los pies
SENTADO
Omplatos Glteo Interglteo Tuberosidad isquitica
Para mantener una correcta alineacin corporal las almohadas deben colocarse segn la posicin en que pongamos al paciente:
DECBITO SUPINO
I. Debajo de la cabeza, no muy alta para evitar problemas de la respiracin. II. Debajo de los gemelos, para favorecer el retorno venoso. III.Una almohada en el piecero, para evitar el pie equino. IV. Una almohada a la altura de cada trocnter, para evitar la rotacin de las caderas. V. Una almohada en cada brazo, para una mayor comodidad. Posicin correcta
DECBITO LATERAL
I. Una almohada debajo de la cabeza. II. Una almohada a lo largo de la espalda, para evitar la tensin muscular. III.Una almohada entre las rodillas, para evitar roces. IV. Una almohada debajo del brazo que queda encima del paciente, para su mayor comodidad.
Posicin correcta
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DECBITO PRONO
I. Una almohada debajo de la cabeza. II. Una almohada debajo del abdomen, para evitar la tensin muscular. III.Una almohada debajo de las piernas, para favorecer la circulacin de retorno. IV. Una almohada debajo de los hombros, para aliviar la tensin muscular. Posicin correcta
POSICIN SENTADO
I. Una detrs de la cabeza. II. Una debajo de cada brazo. III.Una debajo de los pies.
Posicin correcta
HIGIENE: RECOMENDACIONES - Utilizar una esponjilla para cada zona del cuerpo. - No dar jabn en las lceras por presin (cubrirlas). - Aclarar con agua para quitar el jabn. - Secar muy bien, con especial atencin de los pliegues cutneos. - Hidratacin corporal, extendiendo la crema, no dar masajes a menos que sea experto. - Si hidratamos con vaselina liquida, extenderla antes de secar al paciente. INCONTINENCIA: RECOMENDACIONES: - Ante una prdida involuntaria de orina importante valoracin de la implantacin de sonda o colector urinario. - Con cada cambio de paal lavar al paciente e hidratar la zona. - No coger al paciente para levantarlo de los bordes del paal, pues se hacen lceras en la zona nter gltea e ingles. - En pacientes con prdida involuntaria de heces, valorar la colocacin de un obturador anal (vigilancia cada dos horas). NUTRICIN: RECOMENDACIONES: - Alimentacin adecuada a su edad y patologa. - Un aporte de lquidos mnimo de 2 L al da. - Si problemas en la deglucin emplear espesantes. - Si no toma su dieta completa consultar con el mdico la posibilidad de dar suplementos proteicos. - Dar suplementos de vitaminas (A, B, C) y minerales (Zinc, Hierro, Cobre). YATROGENIA: Son las lceras que se producen por el roce continuo de un determinado recurso instrumental imprescindible para el tratamiento y/o diagnstico del paciente. Se debe tener especial cuidado con: - Nariz: Cambiar a diario la fijacin de SNS, y mover el apoyo en la mucosa gstrica por el riesgo de lceras internas. - Boca: por la fijacin de tubos endotraqueales. - Meato urinario: lesiones que se producen en los labios vaginales en las mujeres y en el prepucio en los hombres, por las sondas vesicales. - Muecas, codos, talones: por las sujeciones mecnicas. - Orejas: por las gomillas de las mascarillas de oxigeno. - Pmulos: a consecuencia de las gafas de oxigeno. - Glteos: por mantener mucho tiempo las cuas sin quitar. - Talones, piernas, tronco: por el roce de las escayolas.
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5.6. PROTECCIN DE LAS ZONAS DE RIESGO

Las zonas ms frecuentes de aparicin de lceras por presin son: Sacro, glteos, talones y trocnteres. Las superficies especiales de apoyo que se pueden utilizar para aliviar la presin pueden ser estticas y dinmicas: ESTATICAS: - PIEL DE CORDERO Sinttica: comnmente llamado borreguito. - COJINES, COLCHONES Y/ O COLCHONETAS: Silicona, fibra ncleo hueco, ltex, bultex, de agua (colocar siempre una piel de cordero para evitar el riesgo de hipotermia). - Taloneras, coderas: goma espuma, silicona, algodn. DINAMICAS: - COLCHONES Y/O COLCHONETAS: de aire alternante de bandas paralelas o de celdas, con flujo de aire. CAMAS: Especiales para que permitan los cambios posturales, lateral, prono y sedestacin, fluidificadas, baritricas. RECOMENDACIONES: - No utilizar ningn soporte que tenga forma de RUEDA - Se debe seguir realizando cambios posturales secuenciales, aunque se disponga del mejor soporte preventivo. - Los calcetines de algodn, no quitan presin, sirven para evitar situaciones de friccin. - Proteger las prominencias seas en los pacientes con sujecin mecnica.
6.
TRATAMIENTO
El abordaje teraputico de las heridas crnicas pasa por la limpieza y desbridamiento, la prevencin y tratamiento de una posible infeccin y la estimulacin del tejido de granulacin.
6.1. LIMPIEZA
En cada cura y con suero salino al 0,9%, empleando la mnima fuerza mecnica eficaz para arrastrar detritus sin daar el tejido sano. Est contraindicado el uso rutinario de limpiadores cutneos o antispticos porque adems de inhibir los fibroblastos, inactivan el crecimiento de la clula sana, lesionan el tejido de granulacin y pueden ser irritantes o enmascarar la lesin. Hay muy pocas situaciones en las que est indicado el uso de antispticos: - Herida con tejido desvitalizado que va a ser desbridada quirrgicamente. Aplicar antes de iniciar la tcnica, dejndolo actuar tres minutos. Tambin se aplica antisepsia post-desbridamiento para disminuir el riesgo de bacteriemia. Siempre que se limpie la lcera con antispticos deber ser irrigada con Solucin salina para minimizar la toxicidad potencial. - lceras con infecciones por microorganismos multirresistentes (MRSA, Acinetobacter). El antisptico de eleccin dadas sus caractersticas de transparencia, inocuidad, amplio espectro, etc. es la Corhexidina al 0,05%.
ANTISPTICOS
BIGUANIDAS CLORHEXIDINA 0,05%
ESPECTRO ACCIN
Gram positivos (MRSA) Gram negativos Esporas Hongos Virus
OBSERVACIONES
Inicio actividad: 15-30 seg. Efecto residual: 6 h. Es activo frente a materia orgnica. Seguridad: A concentraciones mayores del 4% puede daar el crecimiento de clulas sanas. No es txico. CI: No descritas. R: Su disolucin en agua corriente reduce la actividad.
6.2. DESBRIDAMIENTO
El desbridamiento es fundamental para la buena evolucin de la herida, ya que el tejido necrtico crea condiciones propicias para el desarrollo de grmenes patgenos y representa una barrera mecnica para el tejido de granulacin, interfiriendo en la cicatrizacin. A continuacin, se muestra una tabla con los distintos tipos de desbridamiento. La evidencia que existe sobre la eficacia de los distintos tipos de desbridamiento es insuficiente y, en principio, la eleccin de un mtodo desbridante debera basarse en el confort y aceptabilidad del paciente, grado y localizacin de la lcera, el control del olor y los costes totales. Por otro lado, existen pocos datos para identificar qu agente desbridante es mejor que otro en cuanto a efectividad.
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TIPO Y AGENTES DESBRIDANTES

DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO
INDICACIONES
- Eliminacin de reas de necrosis secas y esfcelos. Es el mtodo a utilizar en caso de sepsis y celulitis.
OBSERVACIONES
Desbridamiento selectivo considerado de eleccin y el ms rpido. CI: Pacientes con trastornos de coagulacin, ya que requiere profundizar hasta que aparezca tejido sangrante. R: Debe realizarse por planos y en varias sesiones si el tejido necrtico es extenso, empezando siempre por la zona central. Si la placa necrtica es muy dura puede asociarse con otros mtodos de desbridamiento (autoltico o enzimtico). Su accin puede estar disminuida por el uso de antispticos, metales pesados y detergentes. CI: No utilizar durante la fase de granulacin. R: La zona a tratar preferentemente debe estar humedecida para reforzar la actividad de los enzimas. Aplicar en capa fina, habiendo realizado previamente un enrejado, y controlar su efecto, pues pueden profundizar en su accin destruyendo tejido de nueva formacin e irritar la piel perilesional (se debe proteger con pomadas barrera). Se cubren con un apsito secundario. Se deben realizar las curas cada 24h.
DESBRIDAMIENTO ENZIMTICO O QUMICO Colagenasa (clostriopeptidasa) + proteasa. Estreptodornasa+estreptoquinasa. Fibrinolisina.
- En lceras con necrosis secas como preparacin al desbridamiento quirrgico. Se trata de enzimas que se aplican tpicamente, induciendo la hidrlisis del tejido necrtico y reblandeciendo la capa necrtica.
DESBRIDAMIENTO AUTOLTICO Favorecido por cualquier tcnica o apsito basado en los principios de cura hmeda.
Crean un medio hmedo en la herida que favorece que los Es el tipo de desbridamiento ms indoloro y menos traumtico. macrfagos, neutrfilos y enzimas del organismo que se No afecta a los tejidos (es muy selectivo). encuentran en el exudado de la herida acten destruyendo Su accin es algo ms lenta. el material necrtico. Los productos formulados como gel amorfo se aplican sobre la superficie cubrindose con un apsito secundario si fuera necesario.
Existe tambin el desbridamiento mecnico, que se ha realizado histricamente con la aplicacin de gasas secas-hmedas y el uso de dextranmeros. Este tipo de desbridamiento en la actualidad est en desuso ya que la tcnica suele resultar dolorosa y es poco selectiva, pudiendo daar al tejido de nueva formacin.
6.3. ABORDAJE DE LA INFECCIN

La mayora de las lceras por presin estn colonizadas, lo que no se traduce como infeccin bacteriana. Las lceras por presin pueden tener una amplia variedad de flora bacteriana, siendo las ms comunes Staphilococcus aureus, Streptococcus spp, Proteus spp, Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella y Citrobacter spp. El abordaje de la infeccin bacteriana pasa por un necesario y meticuloso desbridamiento y limpieza de la herida que impida su evolucin. El uso de antibiticos tpicos no se recomienda de manera general debido a la dificultad de establecer adecuadamente el rgimen posolgico (dosificacin y pauta), a la rpida aparicin de resistencias, a que la mayora de ellos no penetra profundamente en los tejidos y a que algunos adems causan hipersensibilidad. A continuacin se presenta un algoritmo para el abordaje de estas lceras.
LCERA CON SIGNOS DE INFECCIN LOCAL: INFLAMACIN (ERITEMA, EDEMA, TUMOR Y CALOR), MAL OLOR, EXUDADO PURULENTO
Intensificar limpieza y desbridamiento durante un periodo de dos semanas Evolucin favorable con lcera limpia? SI Continuar tratamiento de la lcera NO Opciones de tratamiento
NO
Afectacin ms all del borde de la lcera o sospecha de infeccin grave?
SI
Derivar al mdico para descartar: osteomielitis, celulitis amplia o sepsis
Sulfadiazina argntica (seguir evolucin; mximo 2 semanas) Evolucina favorablemente? Apsito de plata. Realizar cambios de apsito cada 2-3 das
SI
Continuar tratamiento local de la lcera
NO Realizar cultivo
SI Pautar tratamiento antibitico sistmico

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lcera infectada?
NO Continuar tratamiento de la lcera
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Recogida de muestras para el cultivo:

Cuando una lcera con signos de infeccin local no evolucione de manera favorable despus de seguir con las pautas de tratamiento anteriormente descritas, se llevar a cabo la recogida de una muestra para cultivo y, si fuera necesario, se pautar un tratamiento antibitico sistmico segn antibiograma. El mtodo de eleccin en el medio extrahospitalario, donde es dificil la realizacin de biopsias tisulares, es la aspiracin percutnea. La tcnica consiste en: 1. Desinfectar la zona perilesional de forma concntrica con Povidona yodada 10% o Clorhexidina 0,05%, dejando actuar durante 10 minutos. 2. La puncin se realiza a travs de la piel ntegra periulceral, seleccioando el lado de la lesin con menos esfacelos y ms tejido de granulacin, manteniendo la jeringa y la aguja una inclinacin de 45. En procesos no supurados, preparar la jeringa con 0,5ml Suero fisiolgico, inyectar y aspirar. 3. Desinfectar la superficie de goma del medio de transporte con antisptico, dejndolo actuar 3 minutos. 4. Introducir el contenido en un medio de cultivo para el transporte de grmenes aerobios y anaerobios. 5. Resguardar el vial de la luz y mantener una temperatura entre 2 y 7C. No se utilizar como mtodo de obtencin de la muestra el frotis de la lesin mediante hisopo, debido a su nulo valor diagnstico.
6.4. ESTIMULAR LA GRANULACIN

Para favorecer la granulacin y epitalizacin de las lceras se siguen los principios de la cura hmeda, mediante el uso de apsitos. El empleo de apsitos de cura hmeda favorece estos procesos por su capacidad de aislamiento trmico, proteccin frente a agresiones externas, barrera frente a los microorganismos y accin analgsica. La eleccin de un apsito depender de: - Localizacin de la lesin. - Cantidad de exudado. - Presencia de cavidades y tunelizaciones. - Presencia de signos de infeccin. - Estado de la piel circundante. - Estado general del paciente. - Nivel asistencial y disponibilidad de recursos. - Relacin coste-eficacia. - Facilidad de aplicacin.
6.5. TIPOS DE APSITOS

Se clasifican segn su estructura y modo de accin. Debe comentarse que cualquier clasificacin slo puede tener un carcter transitorio, puesto que la industria mantiene abiertas diferentes lneas de investigacin con el objeto de disear y obtener nuevos productos y materiales, que continuamente vienen a aumentar la oferta. Los grupos ms utilizados son: Hidrogeles, Hidrocoloides, Alginatos, Poliuretanos, Colgenos, Silicona y Apsitos con Carbn activado y/o Plata.
COMPONENTE PRINCIPAL
HIDROCOLOIDES CARBOXIMETILCELULOSA SDICA
MECANISMO DE ACCIN INDICACIONES
PRESENTACIN
PAUTA MODO DE UTILIZACIN

- Se cambiar el apsito siempre que: el gel est a 1 cm 1,5 cm del borde. Cuando presente excesivo exudado. el gel que se forma rebase el borde. - Puede permanecer hasta 7 das sin cambiar. - Si se utiliza la pasta: No cubrir ms del 50% de la cavidad.
OBSERVACIONES
En presencia de exudado, la matriz hidrocoloide absorbe agua y forma un gel cuyas Pueden asociarse tambin otras propiedades dependen de la sustancias hidrocoloides como formulacin del compuesto. Requieren una zona con piel la PECTINA, GELATINA, y no hidrocoloides como ALGINATOS, intacta alrededor de la herida para que se asegure la ESPUMAS, POLIURETANOS adherencia. Indicaciones: - Lminas extrafinas: lceras limpias superficiales. - Lminas: lceras con exudado moderado, como desbridantes y para favorecer el tejido de granulacin. - Cintas, grnulos y pasta: lceras exudativas.
- Lminas. - Lminas Extrafinas. - Cinta: Fibra no adhesiva y extraabsorbente. - Pasta: para relleno de cavidades asociado al apsito laminar. - Grnulos: de gran capacidad absorbente.
Contraindicaciones - Alergia a sus componentes. - Presencia de signos de infeccin - lceras isqumicas. - lceras con hueso, msculo o tendones expuestos. Efectos secundarios: - Reacciones alrgicas. - Pueden macerar la piel circundante. - Mal olor, a veces.
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LCERAS POR PRESIN
HIDROGELES Todos llevan AGUA y dependiendo de su composicin otras sustancias como: PROPILENGLICOL, ALGINATO, CMC, CLORURO SDICO, AGAR, PECTINA, POLIACRILAMIDA, GOMA GUAR, GLICEROL
PRESENTACIN

- Generalmente necesitan un apsito secundario. - La frecuencia del cambio depender del tipo de lesin y del tipo de hidrogel escogido para la cura. Siempre debe cambiarse si se presentan escapes del exudado o existen muestras de saturacin del apsito secundario.
OBSERVACIONES
Por su gran proporcin en agua - Lminas. (70-90%) rehidratan la herida. - Gel amorfo. Reblandece y absorben los esfcelos y exudado. Al rehidratar la herida favorece el desbridamiento autoltico. Alivian el dolor. Indicaciones: - lceras en cualquier fase como desbridante de esfcelos. - lceras poco exudativas - lceras en fase de cicatrizacin. El alginato clcico (obtenido de - Lminas. algas marinas), al ponerse en - Cinta. contacto con exudado se - Cinta con sonda mdica. convierte parcialmente en alginato sdico y forma un gel hidroflico con gran capacidad de absorcin. Son muy absorbentes, con capacidad desbridante y con accin hemosttica. Indicaciones: - lceras muy exudativas incluso infectadas. - lceras con esfcelos. - lceras con tendencia a sangrar y con abundante tejido granulomatoso.
Contraindicaciones - Alergia a sus componentes. - No asociar con antispticos. - Controversia a la hora de utilizarlos en lceras infectadas. Efectos secundarios: - Pueden dar mal aspecto y hedor al exudado. - Si sobresale de la lcera puede macerar los bordes.
ALGINATOS ALGINATO CLCICO
- Recortar a la medida de la lcera para evitar la maceracin de la piel circundante. - Cambiar en funcin del exudado, normalmente cuando el fluido absorbido ha humedecido completamente el apsito. - En lceras infectadas cambiar cada 24 h.
Contraindicaciones: - UPP con necrosis secas. Efectos secundarios: - Pueden producir irritacin si se usa en lceras secas, sin exudado, ocasionando dolor en la retirada - Pueden producir maceracin si no se aplican adecuadamente.
POLIURETANOS ESPUMAS DE POLIURETANO: - HIDROCELULARES - HIDROPOLIMERICOS - HIDROACTIVOS PELCULAS DE POLIURETANO: - POLIURETANOS ALMOHADILLAS DE POLIACRILATO

ESPUMAS Absorben el exudado por accin de las partculas hidroabsorbentes en cuyas cavidades interiores quedar localizado, evitando la maceracin del tejido circundante. Presentan, por tanto una gran capacidad de absorcin de exudados, no se desintegran en la herida y no dejan residuos. Se pueden usar junto a otros productos. Indicaciones - lceras de media y alta exudacin. - lceras en fase de granulacin y epitelizacin. PELCULAS No absorben exudados. Indicaciones: - lceras superficiales en fase de epitelizacin. - Cmo apsito secundario.
PRESENTACIN

ESPUMAS: - Por su gran capacidad de absorcin, incluso bajo compresin, reducen el nmero de cambios de apsito. - Deben permanecer colocados sin moverse hasta que el exudado sea visible y se aproxime a 1,5 cm del borde de apsito. - Puede permanecer hasta 7 das. PELCULAS: Cambiar como mximo cada 7 das, para no daar el nuevo epitelio y la piel circundante.
OBSERVACIONES
- Pelculas/Film. - Espumas/Foam. - Panal de abeja (Cavitadas). - Forma de sacro. - Forma de taln/codo.
ESPUMAS Contraindicaciones: - No deben utilizarse junto a agentes oxidantes que contengan hipocloritos, perxido de hidrgeno o ter. - Necrosis seca sin exudado. - lceras erosivas del msculo. - lceras infectadas. Efectos secundarios: - Reacciones alrgicas. PELCULAS Contraindicaciones: - lceras exudativas. - lceras infectadas. Efectos secundarios: - Puede producir maceracin.
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LCERAS POR PRESIN
PRESENTACIN

- El cambio de apsito depender de la capacidad de absorcin del olor. - Se puede usar como segundo apsito. - Necesitan un apsito secundario. PLATA + CARBN ACTIVADO: - No cortar. - Aplicar directamente sobre la lcera. El cambio de apsito depender de la cantidad de exudado. PLATA NANOCRISTALINA + POLIETILENO: - El apsito se moja en agua estril (no solucin salina), cortar en la forma adecuada si es necesario. Aplicar con la cara azul hacia la herida y fijar con un apsito secundario - El cambio de apsito depender de la cantidad de exudado y de las condiciones de la herida.
OBSERVACIONES
APSITOS CON CARBN ACTIVADO CARBN ACTIVO Apsitos con capacidad de neutralizar el mal olor. Indicaciones: - lceras que desprenden mal olor. - lceras tumorales. APSITOS DE PLATA PLATA + CARBN ACTIVADO PLATA NANOCRISTALINA + POLIETILENO.
- Lminas.
Contraindicaciones: - No descritos. Efectos secundarios: - No descritos.
Estos apsitos se basan en la - Lminas. accin antibacteriana a de la plata. Absorben los microorganismos que contaminan la lcera e inmovilizan las bacterias en el apsito. Indicaciones: - lceras infectadas (ver Abordaje de la infeccin).
Contraindicaciones: - Sensibilidad a la plata. - No usar plata nanocristalina en pacientes sometidos a exploracin con RMN (resonancia magntica). - No usar plata nanocristalina junto con productos de base oleosa. Efectos secundarios: - La plata nanocristalina puede causar decoloracin transitoria de la piel.
PLATA+ HIDROCOLOIDE (no existe en la actualidad evidencia clnica suficiente para recomendar su uso en lceras infectadas).
APSITOS DE SILICONA SILICONA + LMINA DE POLIAMIDA
PRESENTACIN

- El apsito puede permanecer varios das sin cambiar. - No se adhiere al lecho de la herida. Retirada sin dolor. - Necesita un apsito secundario de fijacin. POLVOS: Se aplican esparcindolos por toda la lesin, formando una pelcula uniforme, o bien se mezcla con Suero fisiolgico formando una pasta y se cubre con un apsito adecuado. La pauta es aplicar el tratamiento 1 2 veces al da. Antes desbridar y limpiar. LMINAS: Recortar la lmina con la forma exacta de la herida a rellenar e introducirla. Tapar con gasas vaselinizadas y otras secas. Controlar cada 48-72 horas, pero el cambio de apsito no se realiza hasta que se compruebe su total absorcin.
OBSERVACIONES
La red de poliamida impregnada - Lminas. en un gel de silicona favorece la granulacin. Indicaciones: - lceras dolorosas.
Contraindicaciones: - No descritos. Efectos secundarios: - No descritos
COLGENOS POLVO DE COLGENO DE ORIGEN BOVINO LMINAS DE COLGENO DE ORIGEN BOVINO/EQUINO/PORCINO
Debido a su capacidad hidroflica se aplica sobre el lecho de la herida y forma el esqueleto sobre el que se desarrollar el tejido de granulacin. Tiene una accin cicatrizante sobre lesiones que curan por segunda intencin. Indicaciones: - Cmo cicatrizante en lceras limpias y previamente desbridadas
- Polvos. - Lminas.
Contraindicaciones: - Alergia a productos de origen bovino/equino/porcino. Efectos secundarios: - No descritos.
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LCERAS POR PRESIN
6.6. RECOMENDACIONES DE PRODUCTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LCERAS

LCERA NECRTICA
NO CAVITADA Necrosis seca Colagenasa (enrejado previo) Necrosis hmeda Colagenasa CAVITADA NECROSIS HMEDA Exudado Exudado alto moderado o bajo Alginatos Colagenasa Exudado moderado o bajo Espumas de poliuretano
LCERA FASE GRANULACIN

NO CAVITADA No exudado CAVITADA Exudado alto Exudado Inicio moderado granulacin o bajo Alginatos Hidrogeles
LCERA FASE EPITELIZACIN

Exudado moderado o bajo Espumas de poliuretano No exudado
Espumas de poliuretano
Espumas de poliuretano
Espumas de poliuretano Hidrogeles (enrejado previo)
Almohadillas de poliacrilato Hidrocoloides
Colgeno Hidrocoloides Hidrocoloides Hidrocoloides extrafinos
Hidrocoloides
Hidrocoloides
Hidrogeles
Hidrogeles Pelculas de poliuretano
Hidrogeles
Hidrogeles
Lminas de poliuretano
Lminas de silicona
LCERA CON SIGNOS DE INFECCIN LOCAL

Apsitos con plata. Antibiticos tpicos (Sulfadiazina argntica).
LCERA MALOLIENTE
Apsitos de Carbn activo.

1. 2.
LCERAS MALIGNAS
DEFINICIN
Lesiones cutneas de origen neoplsico resultado de la infiltracin drmica por clulas malignas; es el cncer de mama la neoplasia que ms comnmente se ulcera. Se asocian frecuentemente con dolor, exudado, mal olor, hemorragias y fuerte impacto sobre la autoimagen corporal.
TRATAMIENTO
El tratamiento de estas lesiones se basa en el control individualizado de cada uno de los sntomas: - Analgesia sistmica segn la escalera OMS de tratamiento del dolor, y administracin previa a las curas de los analgsicos necesarios. - Control de la infeccin. - Soporte nutricional adecuado. - Antiinflamatorios y/o antihistamnicos para combatir el prurito. - Terapia psicolgica para disminuir la ansiedad, el temor y mejorar su autoimagen corporal. - Proporcionar informacin al paciente y a la familia, para obtener la colaboracin, educacin y formacin del cuidador primario.
3.
CONTROL DE LOS SNTOMAS LOCALES 3.1. CONTROL DEL EXUDADO
La produccin excesiva de exudado en las lceras malignas responde mejor a la cura hmeda que a la tradicional. Los apsitos ideales para este tipo de lesiones son los de ALGINATO por su alta capacidad de absorcin, su accin hemosttica por su contenido en in calcio y estar compuestos por fibras biodegradables que no es necesario retirar al hacer las curas.
3.2. CONTROL DE LA HEMORRAGIA

El motivo principal del sangrado es la erosin de los vasos sanguneos por las clulas malignas; que puede estar favorecido por un descenso previo de la funcin plaquetaria en el enfermo terminal.
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LCERAS POR PRESIN / LCERAS MALIGNAS
SITUACIN
MEDIDAS PREVENTIVAS
ACTUACIN
- Humedecer el apsito antes de retirarlo. - Utilizar apsitos no adhesivos. - Mantener un medio hmedo. - Limpiar por irrigacin en lugar de una limpieza mecnica. - Valorar antifibrinolticos. - Presin sobre el punto de sangrado. - Aplicacin local de fro. - Toques con Nitrato de plata. - Adrenalina al 1/1000 (puede causar necrosis debido a vasoconstriccin local). - Apsitos hemostticos comercializados. - Pasta de Sucralfato o un Alginato. - Aplicacin urgente de un gran apsito o pao de color oscuro. - Sedacin de enfermo.
HEMORRAGIA DE ESCASA CUANTA
HEMORRAGIA MASIVA
4.
CONTROL DEL OLOR
Sntoma angustioso para el paciente y su familia y difcil de tratar, causado por la proliferacin de bacterias anaerobias en el tejido desvitalizado. La principal medida ser retirar el tejido necrtico e infectado. El desbridamiento quirrgico no est indicado por la elevada tendencia al sangrado de este tejido, siendo ms recomendable el enzimtico o autoltico. La lesin se lavara con Suero salino, evitando la limpieza mecnica con torundas por traumtica y dolorosa. Despus se puede aplicar Metronidazol al 0,8% en gel o utilizar apsitos de Carbn activado y Plata para controlar el olor.
5.
CONTROL DEL DOLOR
Las lceras malignas son dolorosas por el tumor per se (presin de nervios o vasos sanguneos), o bien por el empleo de tcnicas inadecuadas de limpieza o de desbridamiento. Es fundamental que los pacientes reciban una terapia combinada contra el dolor: - Analgesia adecuada y permanente segn escala OMS. Buena preparacin de la cura. - Valorar quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia para reduccin de masa tumoral. - Eleccin de apsito ms adecuado en cada momento: no adhesivo, cura hmeda, baja frecuencia de cambio. - Tratamiento analgsico local - Anestsicos tpicos: Cremas a base de Lidocaina y Procaina - Bencidamina clorhidrato en pomada, si hay componente inflamatorio periulceral. - Terapias complementarias: medidas posturales, tcnicas de relajacin y control de ansiedad...
1. 2.
LCERAS VASCULARES
DEFINICIN
Prdida de integridad de la piel, en la pierna o en el pie, que puede abarcar desde epidermis hasta plano seo, con una duracin igual o mayor a 6 semanas consecuencia de una patologa vascular de base, ya sea venosa o arterial.
TIPOS
- lceras venosas, o de stasis. Asientan sobre piel daada por una dermatitis secundaria a una insuficiencia venosa. - lceras arteriales o isqumicas, consecuencia de un dficit de aporte sanguneo en la extremidad afecta secundaria a una arteriopata generalmente crnica. - Mixtas.
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LCERAS MALIGNAS / ULCERAS VASCULARES
3.
DIAGNSTICO
Es primordial a la hora de diagnosticar una lesin vascular tener en cuenta: - Antecedentes del paciente. - Factores de riesgo: - lceras arteriales: Diabetes, tabaquismo. - lceras venosas: Obesidad, bipedestacin prolongada, sedentarismo, anticonceptivos orales. - Exploracin: - Fsica - Complementaria: Eco-doppler, Pletismografa, Angiografa.
PARMETROS
ITB* LOCALIZACION ASPECTO DRENAJE EDEMA PULSOS DOLOR OTROS
LCERA ARTERIAL
Menor 0,6. Sobre prominencias seas, cabezas metatarsianas, dedos. Bordes planos fondo atrfico no suele sangrar. Seca. Localizado. Ausente o dbil. Mejora con la extremidad en declive. Aumenta por la noche.
LCERA VENOSA
Mayor 0,8. Regin lateral interna 1/3 distal de la pierna.
LCERAS MIXTAS
Entre 0,6 y 0,8. Puede combinar las localizaciones anteriores.
Bordes excavados fondo granulomatoso Puede combinar las dos anteriores. sangrantes. Exudativa. Generalizado. Conservado. Mejora al elevar la extremidad. Exudativa o seca +/- Edema. Reducido o ausente. Moderado. Puede combinar la dos anteriores.
Uas engrosadas, baja temperatura, piel Prurito varicosidades calor local blanquecina brillante, ausencia de vello. dermatitis ocre hiperpigmentacin piel enrojecida eccematosa.
*Indice tobillo brazo: se explora con un dispositivo manual Doppler de ultrasonidos. El ITB se calcula dividiendo la presin sistlica del tobillo por la presin sangunea del brazo, ambas determinadas con el paciente en posicin supina.
4.
PREVENCIN 4.1. LCERAS VENOSAS
- Evitar estar mucho tiempo de pie o sentado. - No usar prendas de vestir demasiado ajustadas ni calzado estrecho, puntiagudo o con tacn alto. - Utilizar una adecuada contencin elstica. - Ejercicio fsico moderado. - Dieta equilibrada, baja en caloras y con alto contenido en fibra. - Elevar el pie de la cama entre 12 y 15 cm con el empleo de un alza. - Aplicar crema hidratante para impedir la formacin de grietas. - Evitar el rascado. - Proteger la zona maleolar contra golpes y rozaduras. - Duchas de contraste finalizando con agua fra.
4.2. LCERAS ARTERIALES

- Abandono del hbito tabquico. - Control de enfermedades asociadas. - Caminar a diario. - Inspeccin diaria de los pies. Mantenerlos calientes evitando fuentes directas de calor. - Higiene adecuada de los pies con jabn pH similar al de la piel, aclarado minucioso, secado sin frotar. - No andar descalzos. - Elevar la cabecera de la cama de 10 a 15 cm. - Evitar la presin de la ropa de cama en los pies.
5.
TRATAMIENTO
El tratamiento se har en base de: - Caractersticas y tipo de la lcera - Estado general del paciente y patologa de base. Los principios de limpieza, desbridamiento, control del exudado y de la infeccin son comunes al de las lceras por presin.
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LCERAS VASCULARES
6.
RECOMENDACIONES ESPECFICAS
- Realizar la cura procurando mximo confort. - Evitar el dolor: Administrando analgsicos orales (escala OMS). La aplicacin de analgsicos locales tpicos puede ayudar a aliviar la intensidad del dolor (crema de Lidocana). Realizar la cura colocando al paciente con la pierna en declive para lceras arteriales y en decbito para venosas. - Retirar con suavidad los vendajes, humedecindolos previamente. - Tratar el prurito local de forma sistemtica para evitar el rascado. - En lesiones ARTERIALES isqumicas, miembros sin pulso: Plantear valoracin por ciruga vascular. Mantener la lesin seca dando pinceladas con Povidona yodada tras limpieza cuidadosa diaria. - En lceras VENOSAS: TERAPIA COMPRESIVA Es el mtodo ms efectivo y el ms frecuentemente utilizado para el control de la hiperpresin y de la insuficiencia venosa. Antes de efectuar cualquier tipo de vendaje, ya sea funcional o vascular, se deben tomar pulsos distales. Se debe aplicar por la maana con el paciente en supino, en dorsiflexin y ejercer presin decreciente de tobillo a rodilla. Indicada en: - Personas con signos clnicos de alteracin venosa. - Flujo arterial adecuado hasta el pie, determinado por el ndice de presin tobillo/brazo (superior a 0,8). Contraindicada en: - Excesivo edema, colocar al paciente en posicin Trendelemburg y realizar el vendaje cuando disminuya el edema. Insuficiencia arterial. - Precaucin en pacientes cardipatas. Material ms utilizado: - Medias elsticas de compresin, con distintos grados de compresin: ligera, moderada y fuerte. Es conveniente renovarlas cada 6 meses. - Vendas de compresin, mxima en tobillo y decreciente hasta el muslo. - Se recomienda el vendaje multicapa y se ha demostrado que la compresin alta de 4 capas es ms efectiva que el vendaje de compresin de una capa adhesiva.
lceras
BIBLIOGRAFA
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LCERAS VASCULARES / BIBLIOGRAFA
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ANEXOS
A NEXO 1. F RMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL A NEXO 2. F RMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA A NEXO 3. F RMACOS EN URGENCIAS A NEXO 4. F RMACOS ANTINEOPLSICOS A NEXO 5. A DMINISTRACIN DE FRMACOS POR SONDA NASOGSTRICA A NEXO 6. V A SUBCUTNEA A NEXO 7. F LUIDOTERAPIA A NEXO 8. VACUNAS
ANEXO
ANEXO 1. FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL
En pacientes con insuficiencia renal, los medicamentos pueden producir toxicidad al disminuir su excrecin, resultar ineficaces o presentar mayor incidencia de efectos adversos. Es por tanto necesario ajustar la posologa, lo cual puede conseguirse: - Por modificacin de la dosis administrada. - Por ajuste de los intervalos de dosificacin. Para definir el ajuste ms conveniente, nos basaremos en el valor del Aclaramiento de creatinina (ClCR) del paciente. En la siguiente tabla, se relacionan aquellos frmacos cuya administracin debe ajustarse en este tipo de pacientes, teniendo en cuenta tambin algunos no incluidos en esta gua:
PRINCIPIO ACTIVO
ACENOCUMAROL ACETAZOLAMIDA
USO EN INSUFICIENCIA RENAL

No precisa ajuste posolgico. Emplear con precaucin. Ajustar intervalo posolgico si: -ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 12 h. -ClCR <10 mL/min, evitar su uso por ineficacia clnica. Puede potenciar la acidosis y producir urolitiasis. Ajustar dosis si: Clcr< 10 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual. Ajustar intervalo posolgico si: -ClCR <50 mL/min, administrar cada 4h. -ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 4-6 h. -ClCR <10 Ml/min, evitar. Ajustar dosis o intervalo posolgico si: -ClCR 10-20 mL/min, administrar 100-200 mg/d. -ClCR <10 mL/min, administrar 100 mg/d o incrementar el intervalo posolgico a cada 48-72 h. El principal metabolito activo (oxipurinol) se acumula en pacientes con IR. Ajustar dosis si: -ClCR 10-50 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual. -ClCR <10 mL/min, evitar su uso por riesgo de hipercalemia. Puede producir acidosis metablica hiperclormica. Ajustar intervalo posolgico si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 8-12 h. - ClCR <10 mL/min, administrar cada 12-24 h.
ACETILCISTEINA ACETILSALICLICO, ACIDO
ALOPURINOL
AMILORIDE
AMOXICILINA
PRINCIPIO ACTIVO
AMOXICILINA+CLAVULNICO Ajustar intervalo posolgico si: - ClCR 15-30 mL/min, administrar 500 mg cada 12-18 h. - ClCR 5-15 mL/min, administrar 500 mg cada 20-36 h. - ClCR <5 mL/min, administrar 500 mg cada 48 h. AMPICILINA Ajustar intervalo posolgico si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 8-12 h. - ClCR <10 mL/min, administrar cada 12-18 h. Ajustar dosis o intervalo posolgico si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual o administrar cada 48 h. - ClCR <10 mL/min, administrar el 25% de la dosis habitual o administrar cada 96 h. Ajustar dosis si: -ClCR =10-50 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual. -ClCR <19mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual. Emplear con precaucin. Puede ser necesario reducir la dosis. No es necesario realizar ajuste posolgico. Emplear con precaucin. Ajustar dosis o intervalo posolgico si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual o administrar cada 12-18 h. - ClCR <10 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual o administrar cada 24 h. Ajustar dosis si: - ClCR <10 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual. El fabricante recomienda evaluar la necesidad de adecuar la dosis al grado de funcionalismo renal. Ajustar dosis si: - ClCR <10 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual. Ajustar dosis si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar el 50-100% de la dosis habitual. - ClCR <10 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual.
ATENOLOL
AZATIOPRINA
BIPERIDENO BUTILESCOPOLAMINA CAPTOPRILO
CARBAMAZEPINA CARBIMAZOL CARVEDILOL CEFACLOR
298 / 299
FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL
PRINCIPIO ACTIVO
CEFADROXILO

Ajustar intervalo posolgico si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 12-24 h. - ClCR <10 mL/min, administrar cada 24-48 h. Ajustar intervalo posolgico si: - ClCR <10 mL/min, administrar cada 8-12 h. Ajustar dosis si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar el 20-50% de la dosis habitual. - ClCR <10 mL/min, administrar el 10-20% de la dosis habitual. Ajustar dosis si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar el 50-75% de la dosis habitual. - ClCR <10 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual. Ajustar dosis si: -si ClCR 10-30 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual. Ajustar dosis si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual. - ClCR <10 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual. Ajustar dosis si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar el 50-75% de la dosis habitual. - ClCR <10 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual. Contraindicado en insuficiencia renal. Ajustar dosis si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual. - ClCR <10 mL/min, administrar el 50-75% de la dosis habitual. Comenzar con dosis bajas e ir incrementndolas gradualmente. Puede producirse un aumento de la depresin del SNC. No se precisa realizar ajuste posolgico. Emplear con precaucin.
CEFALEXINA CEFONICIDA
CEFUROXAMINA-AXETILO
CETIRIZINA CIMETIDINA
CIPROFLOXACINO
CISAPRIDE CLARITROMICINA
CLOMETIAZOL CLOMIPRAMINA
PRINCIPIO ACTIVO
CLORTALIDONA CODENA COLCHICINA COTRIMOXAZOL

Ajustar intervalo posolgico si: - ClCR <10 mL/min, administrar cada 48 h. No se precisa realizar ajuste posolgico. Emplear con precaucin. En uso crnico, ajustar dosis si: - ClCR <10 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual. Ajustar intervalo posolgico si: - ClCR <50 mL/min, administrar cada 12 h. - ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 18-24 h. - ClCR <10 mL/min, evitar. Emplear con precaucin. Ajustar dosis si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar el 25-75% de la dosis habitual. - ClCR <10 mL/min, administrar el 10-25% de la dosis habitual. Ajustar dosis si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar el 75-100% de la dosis habitual. - ClCR <10 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual. Ajustar dosis: - ClCR <10 mL/min, administrar el 50-75% de la dosis habitual. Evitar su uso, si ClCR<10 mL/min. Puede producir alcalosis metablica hipercalmica. Ajustar intervalo posolgico si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 24-72 h. - ClCR <10 mL/min, administrar cada 72-96 h. Ajustar intervalo posolgico si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 24-36 h. - ClCR <10 mL/min, administrar cada 48 h.
DICLOFENACO DIGOXINA
ENALAPRIL
ERITROMICINA ESPIRONOLACTONA ESTREPTOMICINA
ETAMBUTOL
300 / 301
PRINCIPIO ACTIVO
FAMOTIDINA

Ajustar dosis si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual - ClCR <10 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual. Ajustar intervalo posolgico si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 24-48 h. - ClCR <10 mL/min, administrar cada 48-72 h. Monitorizar la funcin renal, especialmente durante el primer mes de tratamiento. Ajustar intervalo posolgico si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 12 h. - ClCR <10 mL/min, administrar cada 12-24 h. Ajustar dosis si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar el 30-70% de la dosis habitual. - ClCR <10 mL/min, administrar el 20-30% de la dosis habitual. Utilizar con precaucin los hipoglucemiantes en pacientes con IR porque est alterado el aclaramiento de insulina. Evitar en IR grave.
FLUCONAZOL
FLUVOXAMINA GENTAMICINA
GLICLAZIDA GLIPIZIDA HALOPERIDOL HEPARINAS de BAJO PESO MOLECULAR HIDROCLOROTIAZIDA IBUPROFENO INDAPAMIDA INDOMETACINA LEVODOPA LEVOMEPROMAZINA
Emplear con precaucin. Puede producir aumento de la sedacin y de la hipotensin. Emplear con precaucin. En pacientes con IR grave puede ser necesario reducir la dosis. Evitar si ClCR <10 mL/min por ineficacia clnica. Puede causar retencin de sodio. Emplear con precaucin en IR severa. Puede ser preciso realizar ajuste posolgico. Contraindicada en anuria. Puede causar retencin de sodio. Ajustar dosis o intervalo posolgico si: - ClCR <10 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual o administrar cada 12 h. Precaucin: los metabolitos activos de larga vida media pueden oscurecer la orina. Emplear con precaucin. No se han establecido recomendaciones especficas de ajuste de dosis. Contraindicada en IR grave.
PRINCIPIO ACTIVO
LISINOPRIL

Ajustar dosis si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual. - ClCR <10 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual. Ajustar intervalo posolgico si: - ClCR <30 mL/min, iniciar el tratamiento con 10 mg/48 h. Ajustar dosis si: - ClCR <10 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual, pues puede producirse un aumento de la sedacin. Es conveniente reducir la dosis, sin embargo, no se han establecido recomendaciones especficas. Ajustar el intervalo posolgico si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 9-18 horas - ClCR <10 mL/min, administrar cada 12-24 h. Ajustar dosis si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual - ClCR <10 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual. Ajustar dosis si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual - ClCR <10 mL/min, administrar el 25-50% de la dosis habitual. Ajustar intervalo posolgico si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 8-12 h. - ClCR <10 mL/min, administrar cada 12-24 h. Ajustar dosis si: - ClCR <10 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual. Puede causar retencin de sodio. Ajustar intervalo posolgico si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 9 h. - ClCR <10 mL/min, administrar cada 12 h.
LORATADINA LORAZEPAM METAMIZOL METILDOPA
METIMAZOL
METOCLOPRAMIDA
METRONIDAZOL
MORFINA NAPROXENO NITROFURANTOINA
302 / 303
PRINCIPIO ACTIVO
NORFLOXACINO

Ajustar intervalo posolgico si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 12-24 h. - ClCR <10 mL/min, evitar. Emplear con precaucin. Contraindicado en IR grave. Ajustar dosis si: - ClCR <10 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual. Emplear con precaucin. Ajustar intervalo posolgico si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 6-8 h. - ClCR <10 mL/min, administrar cada 8-12 h. Ajustar intervalo posolgico si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 8-12 h. - ClCR <10 mL/min, evitar. Ajustar dosis si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual. - ClCR <10 mL/min, administrar el 20-50% de la dosis habitual En pacientes con IR grave, comenzar el tratamiento con una dosis de 10 mg/d. Emplear con precaucin. Contraindicado en IR grave. Emplear con precaucin. Evitar si ClCR<50mL/min Ajustar intervalo posolgico si: - ClCR <50 mL/min, administrar cada 8h. - ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 8-12 h. - ClCR <10 mL/min, administar cada 12-24h Ajustar dosis si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual. - ClCR <10 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual.
OTILONIO OXAZEPAM OXIBUTININA PARACETAMOL
PENICILINA G
PAROXETINA PINAVERIO PIRAZINAMIDA PRIMIDONA
PROPILTIOURACILO
PRINCIPIO ACTIVO
PROPRANOLOL

Emplear con precaucin. Ajustar dosis si: - ClCR <10 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual. Ajustar dosis si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar el 50-75% de la dosis habitual. - ClCR <10 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual. Ajustar dosis si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual. - ClCR <10 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual. Ajustar dosis si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar el 50-100% de la dosis habitual. - ClCR <10 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual. El laboratorio recomienda evaluar la relacin beneficio-riesgo en los pacientes con IR grave, pues puede producir toxicidad por aluminio. Evitar su uso prolongado en pacientes con IR. Evitar en IR grave. No parece ser necesario realizar un ajuste posolgico. Emplear con precaucin. Ajustar dosis si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual. - ClCR <10 mL/min,evitar su uso. Ajustar intervalo posolgico si: - ClCR <50 mL/min, administrar cada 8-12 h. - ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 12-24 h. - ClCR <10 mL/min, evitar. Emplear con precaucin.
RAMIPRIL
RANITIDINA
RIFAMPICINA
SUCRALFATO TEOFILINA TERAZOSINA TERBUTALINA
TETRACICLINA
TETRAZEPAM
304 / 305
PRINCIPIO ACTIVO
TIAPRIDE

Ajustar dosis si: - ClCR=10-15 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual. - ClCR < 10 mL(min, administrar el 25% de la dosis habitual. Emplear con precaucin. Emplear con precaucin. Puede ser necesario reducir la dosis. Ajustar intervalo posolgico si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 12-24 h. - ClCR <10 mL/min, administrar cada 24-48 h. Ajustar intervalo posolgico si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 72-240 h. - ClCR <10 mL/min, administrar cada 240 h. Ajustar dosis si: - ClCR 10-50 mL/min, administrar el 50-75% de la dosis habitual. - ClCR <10 mL/min, administrar el 25-50% de la dosis habitual.
TICLOPIDINA TIETILPERAZINA TOBRAMICINA
VANCOMICINA
VIGABATRINA
ANEXO 1
Frmacos en la insuficiencia renal
BIBLIOGRAFA
1. Facts and comparisons Drugs. 56 ed. St Louis: Facts and comparisons; 2002. 2. Gil A, Vargas E, Garca M. Utilizacin de medicamentos en situaciones especiales. Medicine 1999; 7(130):6150-6157.
306 / 307
FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL / BIBLIOGRAFA
ANEXO
ANEXO 2. FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
FRMACO
Diltiazem Verapamilo Nifedipino Amlodipino Nitrendipino
OBSERVACIONES
Reducir dosis. Si cirrosis no superar 90 mg/d. Reducir dosis, en especial va oral. Hasta 60-70%. Reducir dosis. En pacientes cirrticos, un 50-60%. Reducir dosis. Comenzar con 2,5 mg/d si hipertensin. Reducir dosis. Reducir dosis. Monitorizar la funcin heptica. Usar con precaucin. No cambia la farmacocintica. Mayores efectos adversos. Disminuir la dosis en cirrosis. Conveniente reducir dosis. Monitorizar las concentraciones sricas en pacientes ancianos y con IR. Comenzar con dosis bajas y monitorizar. Espironolactona segura a dosis habituales. Usar con precaucin.
ANTIARRTMICOS
Quinidina Amiodarona
ARAII BETABLOQUEANTES
Losartan Atenolol Propranolol Metoprolol
CARDIOTNICOS DIGITLICOS DIURTICOS
Digoxina De asa: Furosemida y otros Ahorradores de potasio
IECA
Captopril, Enalapril
PATOLOGA DIGESTIVA
ANTIULCEROSOS
FRMACO
Ranitidina Omeprazol
OBSERVACIONES
Disminuir dosis en cirrosis descompensada e insuficiencia heptica grave. Disminuir dosis.
ANTICOAGULANTES ORALES ANTIAGREGANTES ANTIANMICOS HIPOLIPEMIANTES
FRMACO
Acenocumarol Clopidogrel Hierro sorbitol Estatinas
OBSERVACIONES
En caso de utilizar, controlar el tiempo de protrombina. Contraindicado en insuficiencia heptica grave. Contraindicado en insuficiencia heptica grave. Reducir dosis. Controlar la funcin heptica.
PATOLOGA INFECCIOSA
AMINOGLUCSIDOS ANTIMICTICOS
FRMACO
Gentamicina Fluconazol Ketoconazol
OBSERVACIONES
Evitar su uso. Monitorizar la funcin heptica.
ANTIVIRALES CEFALOSPORINAS FLUOROQUINOLONAS
Aciclovir Cefuroxima Norfloxacino Ofloxacino
No necesita ajuste de dosis. No necesita ajuste posolgico. No necesita ajuste de dosis. Disminuir dosis en cirrosis. Monitorizar funcin heptica. Usar con precaucin y dosis reducida en cirrosis. Precaucin en enfermedad heptica significativa. Precaucin si disfuncin heptica grave. Reducir dosis. Evitar su uso.
HIDRAZIDAS MACRLIDOS
Isoniazida Eritromicina Azitromicina
PENICILINAS RIFAMICINAS TETRACICLINAS
Amoxicilina Rifampicina Tetraciclina Doxiciclina
310 / 311
FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA

ANTIDIABTICOS ORALES
FRMACO
Sulfonilureas Biguanidas (Metformina y otras) Acarbosa
OBSERVACIONES
Evitar en insuficiencia heptica grave. Evitar su uso. Evitar su uso.
ANALGSICOS
FRMACO
Paracetamol Metamizol
OBSERVACIONES
Reducir dosis. Dosis mxima 2 g/d. Extremar precaucin en pacientes alcohlicos. Ajustar dosis segn funcin heptica. Precaucin: vigilar efectos txicos. Evitar su uso en hepatopata severa. Evitar su uso. Usar con precaucin. Reducir dosis. Reducir dosis. Evitar su uso. Disminuir dosis en casos de cirrosis. Puede precipitar encefalopata heptica. Ajustar dosis. Ajustar dosis.
ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDEOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Prednisona cido acetilsaliclico Ibuprofeno Naproxeno
ANTIGOTOSOS
Alopurinol Colchicina
OPIOIDES
Morfina Codena Dextrometorfano Fentanilo
PATOLOGA NEUROLGICA
ANTIEPILPTICOS
FRMACO
Fenobarbital Clonazepam, Etosuximida Pirimidona Felbamato, Lamotrigina Tiagabina Fenitona cido valproico Carbamazepina
OBSERVACIONES
Aumenta efectos adversos. Monitorizar. Evitar en insuficiencia heptica avanzada. Emplear con precaucin. Contraindicado en insuficiencia heptica. Contraindicado en insuficiencia heptica grave. Corregir si disminuye la albmina. Segura si monitorizacin. Evitar su uso. Monitorizar funcin heptica. Contraindicados.
ANTIMIGRAOSOS
Dihidroergotamina Ergotamina Sumatriptan Agonistas dopaminrgicos Anticolinrgicos, Levodopa, Entacapona
ANTIPARKINSONIANOS
Contraindicados en insuficiencia heptica grave. Precaucin en insuficiencia heptica grave.
PATOLOGA RESPIRATORIA
BRONCODILATADORES
FRMACO
Teofilina
OBSERVACIONES
Reducir dosis.
312 / 313
FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA
SALUD MENTAL
ANTICOLINESTERSICOS
FRMACO
Rivastigmina Donepezilo Galantamina
OBSERVACIONES
Contraindicado en insuficiencia heptica grave. Relativamente seguro en insuficiencia heptica leve-moderada. Contraindicada en IH grave. En insuficiencia heptica moderada no superar dosis de 16 mg/d. Evitar su uso. Disminuir dosis en cirrosis. Ajustar dosis. Reducir dosis al 50% y contraindicada en insuficiencia heptica grave. Reducir dosis. Evitar su uso. Puede precipitar encefalopata heptica. Reducir dosis. Evitar en insuficiencia heptica. Evitar las de vida media larga y las de metabolismo oxidativo heptico. De eleccin Oxacepam, Loracepam y Lormetazepan. Evitar Tetrazepam: precipita encefalopata. Relativamente seguro va oral. Se recomienda reducir dosis al 50%. Reducir dosis en cirrosis.
ANTIDEPRESIVOS
Tricclicos Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina Mianserina Venlafaxina Citalopram
ANTIPSICTICOS
Clorpromazina, Levomepromazina, Tioridazina Haloperidol
HIPNTICOS
Benzodiazepinas
Clometiazol Zolpidem
ANEXO 2
Frmacos en la insuficiencia heptica
BIBLIOGRAFA
1. Andrade RJ, Lucena MI, Gmez-Outes A, Camargo R. Indicaciones y precauciones del empleo de frmacos en pacientes con hepatopata crnica. Medicine 2000;8(12) :655-659. 2. Gil A, Vargas E, Garca M. Utilizacin de medicamentos en situaciones especiales. Medicine 1999;7(130):6150-6157. 3. Golden AG, Preston RA, Bennet SD. Inapropiate medication prescribing in housebond older adults. J Am Geriatr Soc 1999;47:948-953. 4. Verbeeck RK, Horsman Y. Effect of hepatic insufficiency on pharmacokinetics and drug dosing. Pharm World Sci 1998; 20(5):183-93. 5. Westphal JF, Brogard JM. Drug administration in Chronic liver disease. Drug safety 1997; 17(1):43-47.
314 / 315
FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA / BIBLIOGRAFA
ANEXO
ANEXO 3. FRMACOS EN URGENCIAS
PRINCIPIO ACTIVO
CIDO ACETILSALICILICO ACTOCORTINA
INDICACIONES
- Tratamiento fase aguda de IAM. - Sospecha de insuficiencia suprarrenal aguda. - Reaccin anafilctica.
DOSIFICACIN
VO: 160-325 mg. IV: 100mg inicial.
OBSERVACIONES
No usar frmulas de liberacin retardada. Valorar uso en situaciones de estrs en pacientes que han recibido en el ltimo ao ciclos prolongados de esteroides para prevenir crisis addisonianas (infecciones y traumatismos graves).
ATROPINA
- Bradiarritmias.
- IV: 0,5 mg repitiendo si necesario cada 5 min. Dosis mxima total: 2 mg. - IM/IV: 1-2 mg repitiendo si precisa cada 10-30 min hasta desaparecer hiperhidrosis y miosis y hasta aparecer taquicardia. Precaucin va IV, la administracin rpida, puede producir hipotensin postural transitoria, incoordinacin y euforia. Considerar que la disminucin de la presin arterial debe ser lenta y gradual. Poco eficaz en intoxicaciones por alcoholes, hidrocarburos, cianuros, disolventes orgnicos, custicos (lcalis, cidos), metales (hierro, plomo, mercurio, litio). No usar simultneamente con jarabe de Ipecacuana. Monitorizar tensin arterial y asegurar va area permeable.
- Antdoto en intoxicacin por insecticidas organofosforados.
BIPERIDENO
- Sndromes extrapiramidales inducidos IM/IV lenta (> 1 min): 2 mg cada 30 por medicamentos. min hasta un mximo de 8 mg/d.
CAPTOPRIL CARBN ACTIVADO
- Urgencia hipertensiva. - Adsorbente en caso de emergencia en caso de intoxicacin oral por Salicilatos, Paracetamol, Barbitricos, Antidepresivos tricclicos.
VO: 25-50 mg. VO: Dosis inicio 20-40 g diluido en 200 mL agua (destilada si es posible) y dosis siguientes 15-20 gr en 100-200 mL con intervalo cada 2 h.
CLONAZEPAM
- Crisis epilpticas generalizadas. - Status epilptico.
IV: lenta en bolo o en infusin 1mg. Repetir si es necesario hasta 2 mg Excepcionalmente va IM.
PRINCIPIO ACTIVO
DEXAMETASONA
INDICACIONES
- Sospecha de compresin medular metastsica. - Edema cerebral secundario a neoplasias. - Status epilptico. - Sndrome por deprivacin enlica.
DOSIFICACIN
IV: 40-100 mg inicial.
OBSERVACIONES
DIAZEPAN
IV: 5-10 mg. No exceder 2 mg/min. Puede repetirse cada 15-30 min hasta cese de la crisis o dosis mxima total de 20 mg. Dosis mxima total: 20 mg.
Si no factible va IV, administrar VR 5 mg en microenema. Puede repetirse por esta va cada 5 min. Desaconsejada va IM por absorcin errtica y lenta. Puede administrarse: directa o diluida en Glucosado al 5% o Cloruro sdico al 0,9%. Equivalencia: Solucin de Adrenalina al 1 por 1000 equivale a 1 mg/ 1 mL. Formas de administracin : -SC e IM: se usa Adrenalina al 1 por 1000. -IV: Adrenalina al 1 por 10.000 que se prepara aadiendo 1 mL de la solucin al 1 por 1000 a una jeringa conteniendo 9 mL de solucin de Cloruro sdico al 0,9%. No se debe mezclar Adrenalina con Bicarbonato, Nitratos ni Lidocana.
DIGOXINA
- Taquicardia paroxstica supraventricular - IV Lenta: (> 5 min.): digitalizacion rpida 0,75-1,5 mg/d, repartido en 2-3 administraciones. - Anaflilaxia. - Shock anafilctico. - Broncoespasmo agudo grave. - Parada cardaca. - Anafilaxia: SC 0,5 mg. Si es necesario administrar IV lenta (5-10 min.) 0,1-0,5 mg repitiendo cada 5-15 min si precisa. - Shock anafilctico: IV lenta: 0,1 mg/min. - Broncoespasmo agudo grave: SC o IM: 0,1-0,5 mg repetidos a intervalos de 20 min. - Parada cardiaca: 1 mg IV preferiblemente en va central. Puede repetirse cada 2-3 min. IV directa: 0,3 mg repitiendo a los 60 seg si es necesario. No superar la dosis mxima de 2 mg. Si reaparece somnolencia, infusin IV de 0,1-0,4 mg/h.
EPINEFRINA (ADRENALINA)
FLUMAZENILO
- Intoxicacin aguda por Benzodiazepinas solas o asociadas a otros frmacos que no sean Antidepresivos triciclicos.
318 / 319
FRMACOS DE URGENCIA
PRINCIPIO ACTIVO
FUROSEMIDA
INDICACIONES
DOSIFICACIN
OBSERVACIONES
Sensible al calor y a la luz. No usar si la solucin est de color amarillento. Es alternativa cuando en hipoglucemia aguda no puede administrarse Glucosa IV. Conservar en nevera. Una vez controlados los sntomas ajustar dosis hasta nivel mnimo efectivo de mantenimiento. Conservar en nevera. Se recomienda derivar a hospital en estas situaciones para monitorizacin clnica y analtica.
- Edema agudo de pulmn (excepto IM/IV lenta (>2 min): 40 mg. Si no cuando es debido a shock cardiognico respuesta en 1 hora, administrar hasta por IAM). 80 mg. - Insuficiencia cardaca. - Tratamiento de hipoglucemia aguda. - Antdoto en intoxicacin por Betabloqueantes. - Agitacin psicomotriz, delirios y alucinaciones. - Cetoacidosis diabtica. - Coma hiperosmolar hiperglucmico. Hipoglucemia aguda: IM/SC: 0,5-1mg repetidos a los 20 min si se precisa. Dosis inicial: VO 0,5-2 mg/ 8-12 h. IM 1-5 mg/4-8 h. Infusin IV: Diluir 50 UI en 500 de solucin de Cloruro sdico al 0,9% (concentracin de 0,1 UI/mL). Se administra a razn de 1ml/min lo que libera 6 UI/h. - Cetoacidosis diabtica: se recomiendan de 6-10 UI /h. - Coma hiperosmolar: 4-8 UI/h. Cuando llegue a glucemia de 200-250mg/dl reducir dosis. - Inhalatoria en aerosol: 40-60 mcg, repitiendo en caso necesario a los 5 min. - Inhalatoria en nebulizacin: 500 mcg.
GLUCAGN
HALOPERIDOL
INSULINA RPIDA
IPRATROPIO, BROMURO
- Tratamiento de crisis asmtica grave asociado a un Agonista beta-2.
METILPREDNISOLONA
- Reaccin anafilctica moderada-severa. IV lenta(en al menos 5 min) de 40 a 250 mg. - Shock anafilctico. - Crisis asmatica que no responde a Agonistas beta2.
Utilizar va IM si no posible va IV.
PRINCIPIO ACTIVO
METOCLOPRAMIDA MIDAZOLAM
INDICACIONES
- Vmitos. - Sedacin terminal.
DOSIFICACIN
IM/IV lenta (en 1-2 min): 10 mg repitiendo en caso necesario. SC: Bolo 2-5 mg /4-6 h o en Infusin: comenzar a dosis bajas de 10 mg/24 h en caso necesario aumentar a 30 mg/24 h. - SC: 5-20 mg (habitualmente 10 mg) repitiendo cada 4 h si precisa. - IV lenta: 5 mg seguidos de otros 2,5-5 mg si precisa. - IV: 2,5-5 mg. SC/IM/IV directa: 0,4-2 mg. Repetir si precisa cada 2-3 min hasta dosis mxima de 10 mg. Si no respuesta, cuestionarse certeza de diagnstico. SL: - Gg/Comp: 0,4-0,8 mg. Si no alivio repetir a intervalos de 5 min hasta un mximo de 3 dosis en 15 min. - Spray: 1-2 puls . Si no alivio repetir a intervalos de 5 min hasta un mximo de 3 dosis en 15 min.
OBSERVACIONES
MORFINA, CLORHIDRATO
- Dolor de intensidad severa.
Vigilar funcin respiratoria.
- Dolor en IAM.
- Edema agudo de pulmn. NALOXONA - Intoxicacin por agonistas opiceos puros.
Vigilar que no reaparezca depresin respiratoria.
NITROGLICERINA
- Crisis anginosa.
La asociacin de Cafena a Nitroglicerina no aporta ventajas. No se recomienda la perfusin IV. Derivar a hospital.
320 / 321
FRMACOS DE URGENCIA
PRINCIPIO ACTIVO
RISPERIDONA
INDICACIONES
- Agitacin psicomotriz. - Cuadro confusional agudo.
DOSIFICACIN
VO: 0,5-1,5 mg inicial.
OBSERVACIONES
Debido a la aparicin de episodios isqumicos en pacientes con demencias, slo puede utilizarse en el tratamiento sintomtico de episodios graves de agresividad o cuadros psicticos severos que no respondan a otras medidas y para las que se haya descartado otras etiologas, manteniendo el tratamiento el menor tiempo posible.
SALBULTAMOL
- Broncoespasmo agudo. - Crisis asmtica.
INH: - Nebulizacin 2,5-5 mg (0,5-1 mL) en 3 mL de Cloruro sdico al 0,9% - Inhalacin: 2 inh (200mcg). SC: 0,5 mg; se puede repetir cada 20 min hasta un mximo de 3 administraciones.
ANEXO 3
Frmacos de urgencia
BIBLIOGRAFA
1. Albers GW, Easton JD, Sacco RL et al. Antithrombotic and trombolytic therapy for ischemic stroke. Chest 1998;114: 683-689. 2. BMJ Plubishing Group. Clinical evidence. 8 ed. London: BMA House; 2003. 3. Collins R, Peto R. Antihipertensive drug therapy: Effects on stroke and coronary heart disease. En: Swales JD, editor. Textbook of hypertension . 1 ed. Oxford: Blackwell Scientific; 1994. 4. Consejera Sanidad. Comunidad de Madrid. Gua farmacoteraputica Atencin primaria. Madrid: Consejera Comunidad Madrid; 2002. 5. Wood Baker R, Walters EH ,Gibson P. Corticoteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane review) [en lnea]. En: The Cochrane Library. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2001 (issue 1). Disponible en: http://www.cochrane.es [Consulta:07 Junio 2003].
322 / 323
FRMACOS DE URGENCIA / BIBLIOGRAFA
ANEXO
ANEXO 4. FRMACOS ANTINEOPLSICOS
4
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ANLOGOS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROFINAS ANTIANDRGENOS ANTIESTRGENOS INHIBIDORES DE LA AROMATASA PROGESTGENOS
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328
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El objetivo de este anexo es ofrecer informacin de los principales medicamentos utilizados en la terapia hormonal antineoplsica, para que los clnicos puedan conocer sus principales indicaciones, as como el perfil de efectos adversos.
NALOGOS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROFINAS (LH-RH)
Estos frmacos cuando se administran de forma continua actan reduciendo la secrecin de hormonas sexuales. Se utilizan, entre otras indicaciones, en el tratamiento de cncer de prstata y cncer avanzado de mama. En tratamiento paliativo de pacientes con cncer de prstata metastsico hormono-dependiente actan produciendo deprivacin andrognica, reduciendo los niveles de testosterona srica de forma similar a la castracin, disminuyendo de esta manera el tamao de la prstata. Supone un tratamiento alternativo a la orquidectoma. Se pueden utilizar conjuntamente con antiandrgenos para producir un bloqueo andrognico.
PRINCIPIO ACTIVO
BUSERELINA GOSERELINA LEUPRORELINA TRIPTORELINA
MARCA COMERCIAL
Suprefact Zoladex Ginecrin Procrin Decapeptyl
EFECTOS ADVERSOS
En pacientes con cncer de prstata se puede producir reactivacin de la enfermedad al comienzo del tratamiento por aumento transitorio de los niveles de testosterona. Se manifiesta por dolor de huesos, y ocasionalmente empeoramiento de los sntomas urinarios. Disminucin de la lbido, impotencia. Sofocos. Ginecomastia. Edema perifrico. Disminucin de la densidad mineral sea.
NTIANDRGENOS
Son compuestos no esteroideos que actan inhibiendo la captacin y/o la unin de andrgenos a sus receptores especficos. Se utilizan en el tratamiento del cncer de prstata.
PRINCIPIO ACTIVO
FLUTAMIDA
MARCA COMERCIAL
Flutamida EFG Eulexin Flutandrona Flutaplex Grisetin Oncosal Prostacur Casodex
EFECTOS ADVERSOS
En monoterapia: Ginecomastia y/o sensibilidad mamaria, en ocasiones acompaadas de galactorrea. Nuseas, vmitos, diarreas, alteraciones del sueo, incremento del apetito, astenia. Se ha asociado la utilizacin de Flutamida al desarrollo de alteraciones de las transaminasas, ictericia, as como necrosis y encefalopata heptica, generalmente reversibles tras la interrupcin del tratamiento o disminucin de la dosis. Se debern realizar pruebas de funcin heptica mensuales durante los primeros 4 meses de tratamiento y peridicamente despus. Ante el primer sntoma o signo de disfuncin heptica o si los niveles de transaminasas sricas exceden de 2 a 3 veces el lmite superior de la normalidad se deber suspender el tratamiento. En el caso de la Bicalutamida tambin se han observado alteraciones hepticas raramente graves, por lo que tambin se recomienda monitorizar la funcin heptica. En pacientes que no han sido sometidos a castracin mdica (utilizacin de anlogos de LH-RH) o quirrgica la utilizacin de estos frmacos puede producir retencin de lquidos, por lo que deben utilizarse con precaucin en pacientes cardipatas. En pacientes tratados con Bicalutamida se han observado en raras ocasiones efectos cardiovasculares: angina de pecho, fallo cardaco, alteraciones de la conduccin, arritmias y cambios no especficos en el ECG.
BICALUTAMIDA
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ANALOGOS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROFINAS / ANTIANDRGENOS
NTIESTRGENOS
Se utilizan en el cncer de mama hormonosensible no avanzado como tratamiento adyuvante a la ciruga, junto con la quimio y/o la radioterapia, y como tratamiento paliativo en el cncer de mama metastsico en mujeres pre y postmenopusicas. Actan como antagonistas estrognicos en el tejido mamario y como agonista en el endometrio, huesos y en las concentraciones de lipoprotenas.
PRINCIPIO ACTIVO
TAMOXIFENO TOREMIFENO
MARCA COMERCIAL
Tamoxifeno EFG Nolvadex Fareston
EFECTOS ADVERSOS
Generalmente bien tolerados. Al inicio del tratamiento dolor intenso en metstasis seas. Los efectos adversos ms frecuentes: sofocos, nuseas y vmitos. Sangrado vaginal. Su utilizacin aumenta el riesgo de cncer de endometrio y de eventos tromboemblicos.
NHIBIDORES DE LA AROMATASA
Actan inhibiendo la accin de un enzima (aromatasa) implicado en el paso final de la formacin de estrgenos a partir de andrgenos. En mujeres postmenopusicas la principal fuente de produccin de estrgenos es la conversin en tejidos perifricos de andrgenos. Estos frmacos disminuyen los niveles de estrgenos circulantes e intratumorales. Se clasifican en esteroideos que son los que producen una inhibicin irreversible de la accin del enzima (Exemestano, Formestano) y los no esteroideos o inhibidores reversibles (Aminoglutetimida, Anastrozol, Letrozol). Se utilizan como tratamiento paliativo del cncer de mama avanzado hormono-sensible en mujeres postmenopusicas.
PRINCIPIO ACTIVO
AMINOGLUTETIMIDA ANASTROZOL EXEMESTANO FORMESTANO LETROZOL
MARCA COMERCIAL
Orimeten Arimidex Aromasil Lentaron Femara
EFECTOS ADVERSOS
Generalmente bien tolerados. Efectos adversos ms frecuentes: sofocos, nuseas y vmitos, dolores musculares, sequedad vaginal. Tienen menor riesgo que Tamoxifeno de producir cncer de endometrio, hemorragias. vaginales y eventos tromboemblicos. Sin embargo presentan ms problemas musculoesquelticos (poliartralgias, fracturas) que el Tamoxifeno.
ROGESTGENOS
Agonistas progestgenos que se utilizan generalmente como tratamiento paliativo en diferentes tipos de cncer hormonosensibles: cncer de mama, cncer de endometrio, cncer de prstata. El Megestrol se utiliza adems como estimulante del apetito en pacientes caqucticos con SIDA o cncer. No est recomendada su utilizacin como estimulante del apetito salvo en pacientes oncolgicos o con SIDA, ya que estudios realizados en pacientes geritricos ingresados en residencias de ancianos muestran una ganancia de peso similar a placebo y un posible aumento de la incidencia de trombosis venosa profunda.
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ANTIESTRGENOS /INHIBIDORES DE LA AROMATASA / PROGESTGENOS
ANEXO 4
Frmacos antineoplsicos
BIBLIOGRAFA
1. Mc Evory G, Litvak K, Welsh OH, Snow EK, editores. AHFS Drug Information. Bethesda:AHFS;2002. 2. Hutchison TA & Shahan DR, editores. Drugdex evaluation monographs [en lnea]. Greenwood Village, Colorado: DRUGDEX System. MICROMEDEX (Vol. 119, Septiembre 2004). Disponible en: http://mdxsefh.gpm.es [Consulta: 15 de Agosto 2003]. 3. Parfitt K, editor. Martindale:The complete drug reference. 32 ed. London: Pharmaceutical Press; 1999. 4. Smith IE, Dowsett M. Aromatase inhibitors in breast cancer. N Engl J Med 2003; 348:2431-42.
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BIBLIOGRAFA
ANEXO
ANEXO 5. ADMINISTRACIN DE FRMACOS POR SONDA NASOGSTRICA
ECOMENDACIONES GENERALES
- La medicacin no debe mezclarse con la Nutricin Enteral (NE). - Administrar cada medicamento de forma independiente. - Lavar la sonda con 10-50 mL de agua antes y despus de cada administracin. - No manipular formas farmacuticas de cubierta entrica, de administracin sublingual, liberacin retardada o con principio activo irritante. - Los frmacos que se pueden administrar por SNG son las formulaciones de liberacin inmediata, cpsulas de gelatina dura o blanda y formulaciones lquidas. - Las formulaciones lquidas pueden ser la mejor alternativa en tanto que evitan la obstruccin de la sonda. Sin embargo, pueden ser causa de incompatibilidades fisiolgicas debido a la hiperosmolaridad o a un alto contenido en sorbitol.
CNICAS PARA LA PREPARACIN Y ADMINISTRACIN POR SONDA
Triturar y disolver
- El comprimido se machaca con mortero hasta reduccin a polvo homogneo. - El polvo se introduce en una jeringa de 60 mL (previa retirada del mbolo). - Se aaden 15-30 mL de agua templada y se agita. - Se administra por la sonda. - Lavar la jeringa con 30 mL adicionales de agua y administrarlos por la sonda. - No mezclar distintos medicamentos simultneamente en la misma jeringa.
Desler y disolver
- El comprimido, sin necesidad de triturar, se puede introducir directamente en la jeringa de 60 mL (previa retirada del mbolo). - Se aaden 15-30 mL de agua templada y se agita. - Se administra por la sonda. - Lavar la jeringa con 30 mL adicionales de agua y administrarlos por la sonda. - No mezclar distintos medicamentos simultneamente en la misma jeringa.
PRINCIPIO ACTIVO
A ACARBOSA ACENOCUMAROL
RECOMENDACIN
Triturar. Triturar. La trituracin puede alterar la biodisponibilidad del frmaco, por lo que se recomienda monitorizar ms frecuentemente la coagulacin. Puede unirse a las protenas de la NE: Espaciar la administracin de la NE 2h (60 min). Triturar. Las presentaciones de liberacin controlada (Adiro, Rhonal): NO TRITURAR. Desler en agua. Cpsulas con micropellets de liberacin entrica y sostenida (Tromalyt): Abrir y dispersar el contenido en una bebida cida (zumo de naranja). Aspirina: Triturar o desler. No. El comprimido debe tragarse entero. Directamente o diluido 1h antes 2 h despus de la dieta. Contiene sorbitol. pH>10: Puede precipitar con la NE y obstruir la sonda. Triturar. Triturar o desler en agua. Existen gotas: Diluir con un poco de agua. No utilizar los comprimidos retard. Triturar o desler. Triturar. Cubierta no entrica (para enmascarar el sabor). Triturar o desler. En general se pueden triturar. Mejor usar sobres (disolver) o suspensin (diluir y administrar inmediatamente). Triturar, mejor administrar los sobres una vez diluidos. Sin datos. El objetivo de la cubierta de los comprimidos es evitar la formacin de polvo en su manipulacin, no se trata de recubrimmiento de liberacin prolongada ni de tipo enterico, por lo que en teora se podran triturar. Triturar. Utilizar suspensin o sobres.
ACETAZOLAMIDA ACETILSALICILICO, ACIDO
ALENDRONATO ALMAGATO ALOPURINOL ALPRAZOLAM AMIODARONA AMITRIPTILINA AMLODIPINO AMOXICILINA AMOXICILINA+CLAVULANICO ANASTRAZOL ATENOLOL AZITROMICINA
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RECOMENDACIONES GENERALES / TCNICAS PARA LA PREPARACIN Y ADMINISTRACIN POR SONDA
PRINCIPIO ACTIVO
B BICALUTAMIDA BISACODILO BISOPROLOL BROMOCRIPTINA BUPRENORFINA BUTILESCOPOLAMINA
RECOMENDACIN
Sin datos. El objetivo de la cubierta de los comprimidos es evitar la formacin de polvo en su manipulacin, no se trata de recubrimmiento de liberacin prolongada ni de tipo enterico, por lo que en teora se podran triturar. No triturar, se pierde la cubierta entrica (el principio activo es muy irritante, provoca nuseas). Triturar o desler. Comprimidos: Triturar o desler en agua. Cpsulas: Abrir y dispersar su contenido. NO TRITURAR. Administracin sublingual. Triturar. Alternativa: ampollas disueltas (1gg de 10mg = 1/2 amp de 20mg, accin local). Informacin del laboratorio, aunque no tienen datos). Pueden utilizarse los supositorios como alternativa.
C CALCIO, (sales para administracion Triturar. oral) Comp eferv: Disolver en agua y desgasificar. Polvo: Suspender y administrar inmediatamente (pH=7,2). No junto a productos cidos para evitar efervescencia. CALCIFEDIOL CAPTOPRILO CARBAMAZEPINA En principio s. Sin datos acerca de la posibilidad de que quede adherido a las paredes de la sonda. Triturar. Comp: Triturar o desler en agua. La suspensin puede adherirse al tubo de la sonda e interaccionar con la nutricin enteral, se recomienda monitorizar niveles y administrar 2 horas antes o despus de la nutricin enteral. Triturar o desler. Triturar (mejor en medio cido). Se recomienda usar alguna de las suspensiones comercializadas directamente o diluidas. Sobres: Diluir en agua. Cpsulas: Abrir y dispersar en 15 mL agua. Triturar (principio activo de sabor desagradable). Existen sobres y solucin oral. Administrar la suspensin directamente o los sobres diluidos en 50-100 mL de agua.
CARBIMAZOL CARVEDILOL CEFADROXILO CEFALEXINA CEFUROXIMA AXETILO
PRINCIPIO ACTIVO
RECOMENDACIN
C CIANOCOBALAMINA (Vitamina B12) Si. Ampolla bebible. CIPROFLOXACINO Triturar (principio activo de sabor desagradable) y administrar inmediatamente. Suspender la NE 1h antes y reanudar 2h despus. Precipita con anticidos y Sucralfato. Existe suspensin: Administrar directamente o diluida. Triturar y disolver en agua. Precipita con el zumo de pomelo. Existen sobres y suspensin: administrar diluidos. Triturar. Triturar los comprimidos de liberacin inmediata y diluir con agua tibia hasta la desaparicin de grumos. Posible obstruccin de la sonda. Existe suspensin y sobres. No triturar la presentacin de liberacin modificada (UNIDIA). Abrir la cpsula y suspender en agua. No triturar. Principio activo de olor y sabor desagradable, por lo que no se deben abrir las cpsulas. Hay autores que indican que se puede extraer el lquido con una jeringa y diluir en unos 15 mL de agua, y posteriormente lavando la sonda con unos 15 mL de agua; el lquido es muy denso y puede quedar adherido a la sonda, lo que ocasionara una dosificacin incorrecta. Triturar. Triturar los comprimidos o diluir las gotas. Triturar. Existe suspensin. Triturar (cubierta para proteger de la humedad). Triturar. Existen gotas. Triturar o desler en agua. Abrir la cpsula y mezclar con agua, o administrar la suspensin. Triturar los comprimidos o administrar jarabe. No hay uniformidad de criterio en cuanto a la administracin de este medicamento por sonda nasogstrica: en general no recomiendan su trituracin por ser muy irritante. Algunos autores indican que los grnulos de Colchicina se pueden triturar para administrar por sonda nasogstrica. Se pulveriza finamente, se diluye en unos 15 mL de agua y se administra por la sonda; posteriormente lavar la sonda con unos 15 mL de agua. Mezclar con 100-150 mL de agua o zumos y dejar reposar unos minutos. Posible obstruccin de la sonda. Administrar inmediatamente antes de la nutricin enteral.
CISAPRIDE CITALOPRAM CLARITROMICINA CLINDAMICINA CLOMETIAZOL
CLOMIPRAMINA CLONAZEPAN CLOPERASTINA CLOPIDOGREL CLORPROMAZINA CLORTALIDONA CLOXACILINA CODEINA COLCHICINA
COLESTIRAMINA
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TCNICAS PARA LA PREPARACIN Y ADMINISTRACIN POR SONDA
PRINCIPIO ACTIVO
D DEXAMETASONA DEXTROMETORFANO DIAZEPAM DICLOFENACO
RECOMENDACIN
Triturar o desler. Diluir. Lleva sorbitol 650mg/5mL. pH=3,7-4,6. Puede causar intolerancia gastrointestinal. Triturar o desler. Puede triturarse, pero se pierde el efecto protector de la mucosa gstrica (cubierta entrica). Mejor Voltaren amp por SNG, aunque carecen del efecto protector de la mucosa (lo mismo sucede con las formas farmacuticas que carecen del recubrimiento entrico). No triturar presentaciones de liberacin retardada. Triturar, dispersar en agua o administrar la solucin o las ampollas diluidas (en 100 mL) por la sonda: Es mejor utilizar la solucin porque al triturar los comprimidos se altera la farmacocintica del frmaco. No triturar la presentacin retard. Utilizar la solucin, ajustar posologa con la forma de liberacin inmediata. Comp liberacin inmediata: Triturar y desler. Comp liberacin retardada: No triturar, ajustar posologa con la forma de liberacin inmediata. Las cpsulas retard con microgrnulos en su interior (p.ej. Lacerol-Retard, Dinisor-Retard) se pueden administrar por una sonda nasogstrica con un dimetro suficiente que permita el paso de los microgrnulos: Abrir la cpsula y mezclar las bolitas intactas con un poco de agua, y posteriormente administrar la dosis sin romper ni triturar las bolitas (esta solucin debe ser administrada antes de 30 min desde su preparacin). Triturar. Utilizar suspensin diluida en 100 mL. Se recomienda administrar 10-15 min. antes de la NE. Dispersar el comprimido. Triturar. No triturar los comprimidos de liberacin controlada (Neo). Triturar. Triturar los comprimidos o utilizar sobres o suspensin diluidos en 100-150 mL de agua. Triturar. Triturar. Triturar. Triturar o desler.
DIGOXINA DIHIDROCODEINA DILTIAZEM
DOCUSATO DOMPERIDONA DONEPEZILO DOXAZOSINA E ENALAPRILO ERITROMICINA ESPIRONOLACTONA ETAMBUTOL ETIDRONATO EXEMESTANO
PRINCIPIO ACTIVO
F FAMOTIDINA FENITOINA
RECOMENDACIN
Triturar. Triturar y diluir con 30-60 mL de agua. Lavar la sonda con 30-60 mL de agua. Suspender la NE 1h antes y reanudar 2h despus de cada toma. Monitorizar niveles (muchas veces se requieren ms dosis). Si no se controlan se puede intentar administrar el vial por la sonda (separar de la NE, pH=12). Si no se consiguen niveles estables, usar la va IV. Disolver el sobre en medio vaso de agua y administrar. Interrumpir NE. Interacciona con los nutrientes y la absorcin pasa a ser impredecible, entre el 30-80% de la cantidad administrada. Triturar o desler. Amp bebibles. Diluir la solucin. Triturar o desler. Cpsulas: Abrir y mezclar con agua. Suspensin: diluir en agua, elevada viscosidad. Las soluciones comercializadas presentan una alta osmolaridad, por lo que es mejor desler el comprimido o dispersar la cpsula o el sobre en un poco de agua y administrar por SNG. Triturar. Hay autores que no recomiendan que los comprimidos se trituren. Mejor desler ( 6-7 min). Triturar. Las cpsulas se pueden abrir, diluir en agua y administrar. Triturar o desler. Abrir la cpsula y mezclar con agua. Existe suspensin que se puede administrar directamente o diluido en 15 mL agua. Sobres de 2g/3g: diluir en 50-100 mL agua y administrar. Triturar.
FENOXIMETILPENICILINA POTSICA (PENICILINA V POTSICA) FINASTERIDA FITOMENADIONA FLECAINIDA FLUCONAZOL FLUOXETINA FLUTAMIDA FLUVOXAMINA FOLICO, ACIDO FOLINATO CLCICO FOSFOMICINA FUROSEMIDA
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PRINCIPIO ACTIVO
G GABAPENTINA GALANTAMINA GEMFIBROZILO GLICLAZIDA GLIPIZIDA GLIQUIDONA H HALOPERIDOL HIDROCLOROTIAZIDA
RECOMENDACIN
Abrir la cpsula y mezclar con agua. Los comprimidos se pueden triturar, ya que el recubrimiento de los comprimidos se debe a caractersticas organolpticas. La solucin tambin puede ser administrada por SNG, directamente o diluida. Triturar los comprimidos, o abrir las cpsulas. Triturar. Triturar. Triturar o desler. La mejor opcin es el uso de las gotas diluidas. pH<3: puede precipitar con la NE y obstruir la sonda: Administrar 1h antes 2h despus de la dieta. Triturar o desler.
HIDROCLOROTIAZIDA + AMILORIDA Triturar. Disolver en agua y administrar inmediatamente (si no se disuelve bien puede ser irritante). HIDROCORTISONA HIDROXICINA HIERRO, LACTATO HIERRO, SULFATO I IBUPROFENO INDAPAMIDA INDOMETACINA IRBESARTAN ISONIACIDA ISONIACIDA + VITAMINA B6 Utilizar la suspensin. Diluir en 100 mL de agua (elevada osmolaridad y viscosidad). Sin datos. Abrir la cpsula. Alternativa: Supositorios. Sin datos. (Aprovel: comprimidos de liberacin inmediata, por lo que segn informacin del laboratorio no habra problema en triturarlos y administrar por SNG. Triturar. Triturar. Existe suspensin (diluir). Triturar. Usar el jarabe: administrar directamente. No triturar los comprimidos ni grageas, ya que se destruira la matriz de liberacin progresiva. Utilizar soluciones o viales bebibles.
PRINCIPIO ACTIVO
I ISONIAZIDA + PIRAZINAMIDA + RIFAMPICINA ISONIAZIDA+RIFAMPICINA ISOSORBIDA, MONONITRATO ITRACONAZOL L LACTITOL LACTULOSA LAMOTRIGINA LETROZOL LEVODOPA+CARBIDOPA LEVODOPA+BENSERAZIDA LEVOFLOXACINO LEVOMEPROMAZINA LEVOTIROOXINA LISINOPRILO LOPERAMIDA LORAZEPAM LORMETAZEPAM LOSARTAN
RECOMENDACIN
Triturar. Triturar. No triturar las formas de liberacin retardada. Ajustar dosis con comprimidos de liberacin inmediata: Triturar o desler. Cpsulas: abrir y mezclar con agua (se puede administrar con la NE). Diluir los sobres en 100 mL de agua. Diluir en 100 mL de agua: puede obstruir la sonda. Triturar o desler. Desler. Triturar o desler. No triturar las presentaciones retard. Ajustar dosis con comprimidos de liberacin inmediata. Triturar o desler. No triturar las presentaciones retard. En principio s (triturar o desler). No datos de absorcin. Usar gotas, diluidas en 15 mL de agua. Los comp de Levothroid y Tiroxina Leo se pueden triturar. No se dispone de informacin de las dems presentaciones. Triturar o desler. Cpsulas: Abrir y mezclar con agua. Gotas: diluir en agua. Triturar o desler en agua (Orfidal, Idalprem). Triturar o desler. Triturar. Tras consulta al laboratorio fabricante (Merck-Sharp-Dohme), este indica que no tiene informacin sobre la administracin por SNG. Otros autores indican que los comprimidos presentan un sabor muy amargo y no se deben triturar. En caso necesario elaborar una suspensin extempornea de 50 mg/5mL de agua. Triturar o desler.
LOVASTATINA
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PRINCIPIO ACTIVO
M MAGALDRATO MEBEVERINA MEGESTROL MEMANTINA METAMIZOL METFORMINA METILPREDNISOLONA METIMAZOL METOCLOPRAMIDA METOPROLOL METRONIDAZOL MIANSERINA MISOPROSTOL MORFINA
RECOMENDACIN
Diluir en 50-100 mL de agua. Triturar y administrar inmediatamente Comprimidos: Triturar. Suspensin o sobres: Diluir en agua. Triturar o desler (cubierta para enmascarar el sabor). Abrir la cpsula y mezclar con agua o administrar las ampollas diluidas en agua. Tras consulta oral al laboratorio fabricante ste no recomienda partir ni triturar los comprimidos, pues poseen una cubierta entrica, cuya rotura impedira la liberacin adecuada de la Metformina. Triturar o desler. Triturar o desler. Administrar la solucin directamente o diluida con agua. Triturar. Existen tambin formas retard que no deben ser trituradas, ya que se destruye la matriz de liberacin progresiva. Administrar la solucin, aunque los comprimidos pueden triturarse. Triturar. Triturar o desler. Comp. liberacin retardada (MST continus, Oglos): No triturar, se destruye la matriz responsable de la liberacin progresiva. Comp liberacin inmediata (Sevredol): Triturar. Cpsulas de liberacin retardada (Skenan): Abrir y dispersar los microgrnulos, sin romper ni triturar, administrar lo antes posible; emplear sondas de dimetro suficiente para que pasen los microgrnulos. Los comprimidos entricos de Naproxeno o los comprimidos recubiertos NO deben ser triturados para la administracin por SNG. Si se parten se destruira la cubierta protectora que permite la liberacin entrica del Naproxeno. Sobres, cpsulas y comprimidos sin cubierta entrica: Triturar o abrir la cpsula y diluir en 15mL agua. Alternativa: Supositorios. Usar la suspensin directamente o diluida en agua.
N NAPROXENO
NISTATINA
PRINCIPIO ACTIVO
N NIFEDIPINO
RECOMENDACIN
No triturar. Administrar SL. Existe discrepancia a la hora de recomendar la administracin por SNG de las cpsulas de gelatina blanda: - Hay algunos autores que recomienden una tcnica: Retirar el contenido de la cpsula con una jeringa, aadirle 10-15 mL de agua, administrar inmediatamente (Nifedipino es fotosensible y se oxida rpidamente), y posteriormente lavar la sonda con 1015 mL de agua. - Otros autores advierten que tal vez este no sea un modo de proceder adecuado, pues Nifedipino, adems de oxidarse, se adhiere a las paredes de la sonda. - Tambin se recomienda el cambio a otro bloqueante de los canales de calcio; que puede administrarse por SNG, monitorizando al paciente hasta conseguir el objetivo. Presentaciones retard y Oros: No triturar. Administrar Adalat SL. Comprimidos recubiertos por el sabor desagradable del principio activo. Se pueden triturar. Mejor dispersin. No triturar. Administrar SL. Biodisponibilidad oral muy baja por efecto de primer paso. No triturar. Administrar SL. Principio activo de sabor desagradable. Triturar los comprimidos o abrir la cpsula y diluir en 15 mL agua. Triturar o desler. Triturar. Cpsulas con microesferas entricas (principio activo sensible a pH cido). No triturar las cpsulas, no usar las ampollas inyectables para la administracin por SNG SNG gruesa (dimetro suficiente que permita el paso de los microgrnulos): Abrir la cpsula, pero no triturar. Disolver en medio cido (pH<5,3), por ej. Suero glucosado 5% para preservar la cubierta entrica. SNG fina o SNY o yeyunostomas: Triturar los microgrnulos, suspender en 10 mL de Bicarbonato sdico 1M y agitar hasta obtener una solucin fina. SNY o yeyunostomas. Se puede administrar el vial. Triturar. Triturar o desler. Usar la suspensin directamente o diluida en agua.
NITRENDIPINO NITROGLICERINA NITROGLICERINA + CAFENA NORFLOXACINO NORTRIPTILINA O OFLOXACINA OMEPRAZOL
OTILONIO, BROMURO OXAZEPAM OXCARBAMAZEPINA

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PRINCIPIO ACTIVO
P PARACETAMOL PARACETAMOL+CODEINA PANTOPRAZOL PARAFINA PAROXETINA PENTOXIFILINA PERGOLIDA PINAVERIO, BROMURO PIRAZINAMIDA PIRIDOXINA PLANTAGO OVATA POTASIO
RECOMENDACIN
Triturar los comprimidos, abrir las cpsulas, o administrar la solucin. Cpsulas: Abrir y mezclar con agua. Comp eferv: Disolver y desgasificar. No triturar. Valorar uso de Omeprazol. pH<3,5: Administrar 1h antes 2h despus de la NE, previa dilucin con 100 mL. Triturar. Mejor dispersar (cubierta para enmascarar el sabor). No triturar, se destruye la liberacin retardada. Triturar o desler. Triturar para administracin por sonda. Comprimidos con cubierta pelicular que impide contacto con mucosas, principalmente esofgicas. No triturar para administracin oral por afectacin esofgica. Triturar. Utilizar la solucin, directamente o diluida en agua. Diluir en 80-100 mL de agua. Riesgo de grumos y obstruccin de la sonda. Comp eferv: Disolver en agua y desgasificar. Cpsulas: Abrir y dispersar. Solucin: Administrar directamente o diluido en agua (contiene sorbitol 1 mg/ml. pH=5-6). Triturar. Triturar o desler. Triturar o desler. Triturar. Comprimidos: Triturar. Cpsulas retard: Abrir y dispersar el contenido (sin triturar) en agua. Abrir la cpsula y mezclar con agua.
PRAVASTATINA PREDNISONA PRIMIDONA PROPAFENONA PROPRANOLOL Q QUINIDINA
PRINCIPIO ACTIVO
R RAMIPRILO RANITIDINA REPAGLINIDA RIFAMPICINA RIFAMPICINA+ISONIAZIDA RIFAMPICINA+ISONIAZIDA+ PIRAZINAMIDA RISPERIDONA RIVASTIGMINA ROPIRINOL S SACCHAROMYCES BOLUARDI SELEGILINA SENSIDOS A y B SIMVASTATINA
RECOMENDACIN
Triturar Triturar. Triturar o desler. Triturar las grageas, o abrir las cpsulas y disolver. Mejor usar la suspensin. Triturar. Triturar. Triturar. Existe solucin: administrar directamente o diluir con agua. Utilizar la solucin diluida en agua. Triturar. Mejor dispersar. Abrir la cpsula y mezclar con agua. Triturar. Mejor dispersar. Diluir con agua, es muy viscoso. Triturar o desler. Triturar con precaucin: usar guantes y mascarilla: Zocor contiene de excipiente butilhidroxianisol que puede ser irritante para ojos, piel y mucosas. Previo diluido. Disolver los sobres. En pacientes con motilidad gastrointestinal disminuida, suspender la NE 2h antes y despus de cada dosis. Administrar directamente o diluido. Abrir la cpsula y mezclar con agua. Existe solucin.
SOLUCIN PARA LA REHIDRATACIN ORAL SUCRALFATO SULPIRIDE
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PRINCIPIO ACTIVO
T TAMOXIFENO
RECOMENDACIN
Triturar o desler. Manejar con precaucion: Evitar la inhalacin de aerosoles por parte del elaborador. En caso de que el comprimido se triture es conveniente que esta operacin se realice en una zona lo ms aislada posible y con buena ventilacin. Es conveniente colocar un plstico sobre el rea de trabajo, as como usar guantes, bata y mascarilla. Nota: Proteger de la luz. Tras consulta oral realizada al Laboratorio fabricante de Omnic, ste NO RECOMIENDA la administracin por sonda nasogstrica, pues no est estudiada la liberacin de Tamsulosina cuando las microesferas para la liberacin retardada se sacan de la cpsula de gelatina dura: existe el peligro de una liberacin ms rpida de lo conveniente con el consiguiente riesgo de hipotensin. Comprimidos retard: No triturar. Aunque las presentaciones en cpsulas se pueden abrir y diluir su contenido (SIN TRITURAR) en unos 15 mL de agua para administrar por una SNG con un dimetro suficiente para que pasen los microgrnulos, se recomienda administrar la solucin, previa dilucin con 100 mL de agua. Triturar. Existe solucin: administrar diluida en un poco de agua. Triturar. Triturar. Triturar (olor y sabor desagradable). Triturar. Existe gotas: administrar diluidas en un poco de agua. Se puede triturar pero aumenta la incidencia de efectos adversos gastrointestinales. Triturar. Alternativa: administrar supositorios. Triturar o desler. Cpsulas: abrir y espaciar su contenido en un poco de lquido. Comprimidos: Desler. Triturar o desler. Triturar.
TAMSULOSINA
TEOFILINA
TERAZOSINA TERBINAFINA TETRAZEPAM TIAMINA TIAPRIDA TICLOPIDINA TIETILPERAZINA TOLTERODINA TOPIROMATO TORASEMIDA TOREMIFENO
PRINCIPIO ACTIVO
T TRAMADOL
RECOMENDACIN
Formas Retard o las de liberacin controlada: solo Tradonal Retard: Abrir la cpsula y dispersar los microgranulos, sin romper ni triturar, administrar lo antes posible; emplear sondas de dimetro suficiente para que pasen los microgrnulos. Cpsulas de liberacin inmediata: abrir la cpsula y mezclar con agua. Soluciones o gotas: Diluir en agua. Otra posibilidad es usar las ampollas de inyectables de Adolonta 100 mg para administrar por sonda nasogstrica. Triturar. Formas Retard o las de liberacin controlada: solo Tradonal Retard : abrir la cpsula y dispersar los microgranulos, sin romper ni triturar, administrar lo antes posible; emplear sondas de dimetro suficiente para que pasen los microgrnulos. Cpsulas de liberacin inmediata: abrir la cpsula y mezclar con agua. Soluciones o gotas: diluir en agua. Otra posibilidad es usar las ampollas de inyectables de Adolonta 100 mg para administrar por sonda nasogstrica. Triturar. Comprimidos recubiertos por el sabor desagradable. Triturar finamente (recubrimiento estndar, no liberacin controlada). No administrar las grageas, principio activo muy irritante. Usar la solucin: administrar diluida en agua. No triturar, se destruye la cubierta entrica. No abrir la cpsula. Usar los viales: reconstituir en al menos 30 mL de agua. No usar las formas retard. Triturar los comprimidos de liberacin inmediata. Triturar, slo la presentacin de liberacin inmediata (Manidn grageas 80mg). Presentaciones retard: ajustar dosis a presentacin de liberacin inmediata. Triturar o desler los comprimidos no recubiertos.
TOREMIFENO TRAMADOL
TRAZODONA TROSPIO V VALPROICO VALPROMIDA VANCOMICINA VENLAFAXINA VERAPAMILO Z ZOLPIDEM
346 / 347
ANEXO 5
Administracin de frmacos por sonda nasogstrica
BIBLIOGRAFA
1. Garca Sabina,A. Gua bsica para la administracin de medicamentos por va oral y va parenteral. Lugo: Servicio de Farmacia. Complexo Hospitalario Xeral-Calde.; 2003. 2. Hospital Universitario Son Dureta. Administracin de medicamentos por sonda nasogstrica. Palma de Mallorca. Hospital Universitario Son Dureta; 2003 3. Informacin tcnica de laboratorios. 4. Normas generales para la administracin de frmacos por sonda nasogstrica. Comisin de Farmacia y Teraputica. Hospital General Universitario Gregorio Maraon. Madrid. 5. Servicio de Farmacia. Gua de administracin de medicamentos a pacientes con sonda. Madrid: Hospital Central de Cruz Roja; 2003. 6. Servicio de Farmacia. Nutricin enteral: Gua de dietas y frmacos para administracin por sonda. 2 ed. Murcia: Hospital General Universitario Morales Meseguer; 2002.
348 / 349
BIBLIOGRAFA
ANEXO
ANEXO 6. VA SUBCUTNEA
6
352
HIDRATACIN SUBCUTNEA (HIPODERMOCLISIS) ADMINISTRACIN DE FRMACOS POR VA SUBCUTNEA
353
H
1. 2.
IDRATACIN SUBCUTNEA (HIPODERMOCLISIS)

PRINCIPIOS
- La infusin de suero por va subcutnea se ha demostrado eficaz para la hidratacin. - Es una tcnica sencilla, barata y segura.
INDICACIONES
- Deshidrataciones leves o moderadas. - Prevencin de situaciones de deshidratacin en pacientes sin adecuada ingesta oral (demenciados con neumona con imposibilidad de la va oral). - Posibilidad de combinar hidratacin y analgesia en pacientes en situacin terminal. Hay una amplia experiencia con la administracin de Cloruro mrfico por va subcutnea.
3.
TCNICA
- Lugar de infusin: Abdomen, regin superior del trax (infraclavicular) evitando las mamas, regin lateral de la escpula. En pacientes encamados se prefiere la cara anterior del muslo, el abdomen y la cara lateral del brazo. - Se utiliza un catter tipo palomilla de calibres 21 a 23, que se introduce con un ngulo de 45 a 60, se conecta a un sistema y se tapa con un apsito estril. - El ritmo de infusin mximo es de 125-150 mL/ h. No se recomiendan volmenes mayores a 1,5 L/24h en un solo lugar de infusin. Si se precisa un volumen mayor utilizar dos zonas de infusin. - Es preferible emplear soluciones isotnicas: Suero salino al 0,9%, o Glucosalino isotnico. No debe usarse soluciones slo con Glucosa debido a que puede producirse dolor e inflamacin. - Puede aadirse con seguridad de 20 a 40 mEq/L de Cloruro potsico si se estima preciso. - Si se pretenden infundir grandes volmenes o se precisa una absorcin rpida, se puede emplear Hialorunidasa a una dosis de 150 UI (1 mL) por litro aadindola al suero, adems de una dosis de 75 UI (0,5 mL) al iniciar un punto de infusin. Estn descritas reacciones de hipersensibilidad a la Hialorunidasa, por lo que se debe hacer una prueba con 3 UI (0,02 mL) intradrmica. - Revisar la aguja diariamente, debe ser cambiada cada 2-4 das y siempre que haya dolor o signos inflamatorios.
4.
CONTRAINDICACIONES
- No debe emplearse si hay coagulopatas graves. - No es adecuado cuando se requiere un aporte hidroelectroltico muy importante. - No es posible administrar macromolculas o coloides.
5.
EFECTOS SECUNDARIOS
- Infeccin o dolor en el punto de infusin. - Edema en el lugar de infusin. - Problemas derivados del aporte excesivo de lquidos por va parenteral (insuficiencia cardiaca...). Cuando no pueda utilizarse la via oral, se administrar la medicacin por va subcutnea. Existe poca experiencia en nuestro medio, a diferencia del medio anglosajn, por lo que debe administrarse con precaucin.
A
1. 2.
DMINISTRACIN DE FRMACOS POR VA SUBCUTNEA

VENTAJAS
- Tcnica poco agresiva. - No precisa hospitalizacin. - Permite autonoma al paciente.
INCONVENIENTES
- Infeccin e inflamacin en la zona de puncin. - Salida accidental del catter. - Necesidad de varios catteres cuando se administran muchos frmacos a la vez.
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HIDRATACIN SUBCUTNEA (HIPODERMOCLISIS) / ADMINISTRACIN DE FRMACOS POR VA SUBCUTNEA
3.
MANEJO DE LA VA SUBCUTNEA
- Se recomienda emplear una palomilla cuando la administracin de los frmacos es continuada. Es preferible utilizar un calibre fino (23-25). - El catter se fijar con un apsito en el que se indicar la fecha de colocacin y el frmaco que se administra. - Se realizar un control de la va cada da. - El cambio del catter se realizar cuando se obstruya o aparezca dolor o inflamacin. - Administrar una sola medicacin por cada catter, o bien dos frmacos que coincidan en horario y puedan administrarse mezclados. - El purgado inicial de la va no se har con Suero fisiolgico, sino con la propia medicacin. La capacidad del sistema es de 0,4 mL. - Para la morfina, cuando la dosis sea superior a 10 mg por toma, es preferible utilizar la de mayor concentracin (ampollas al 2%: 20mg/mL). - Las zonas de eleccin para instaurar el catter son: los brazos y regin pectoral, si no es posible, se pondr en el abdomen.
4.
FRMACOS QUE SE PUEDEN EMPLEAR VA SUBCUTNEA
- Cloruro mrfico. - Metadona. - Tramadol. - Midazolam. - Ketorolaco. - Dexametasona. - Butilbromuro de hioscina. - Metoclopramida. - Levopromacina. - Haloperidol. - Salbutamol.
ANEXO 6
Va subcutnea
BIBLIOGRAFA
1. Geriatric dosage handbook. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD (eds). Hudson: Lexi-Comp, 2003. 2. Sasson M, Shvartzman P. Hypodermoclisis: An alternative infussion technique. American Family Physician 2001; 64: 1575-1578. 3. Frisoli A, de Paula AP, Feldman D, Nasri F. Subcutaneous hydratation by hypodermoclisis. Drugs & Aging 2000; 16: 313-319. 4. Back I. Palliative Medicine Handbook [en lnea] 3 ed. Disponible en: http://www.pallmed.net/
354 / 355
ADMINISTRACIN DE FRMACOS POR VA SUBCUTNEA / BIBLIOGRAFA
ANEXO
ANEXO 7. FLUIDOTERAPIA
La administracin de lquidos por va parenteral permite la reposicin hidroelectroltica temporal en pacientes que no puedan ingerir lquidos por va digestiva. Las necesidades diarias deben establecerse en funcin de las prdidas diarias de agua y electrolitos. En general, se requieren de 2000 a 3000 mL/da de volumen, 70-120 mEq/da de sodio, 70-120 mEq/d de cloro, 40-80 mEq/d de potasio y 100-150 g/d de glucosa. Para mantener estos niveles se ha seleccionado lo siguiente:
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS Y PAUTA
VA
IV IV
OBSERVACIONES
SOLUCIONES IV DE HIBRATOS DE CARBONO GLUCOSA 5% Glucosa: 50g/L SOLUCIONES IV RESTAURADORAS DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO GLUCOSALINO 1/3 Glucosa: 33g/L (GLUCOSA 3,3% + SODIO, Sodio: 51mEq/L CLORURO 0,33%) Cloro: 51mEq/L SODIO, CLORURO 0,9% SUPLEMENTOS POTASIO, CLORURO 1M (7,45%) SODIO, CLORURO 20% Sodio: 154mEq/L Cloro: 154mEq/L Potasio: 1mEq/mL Cloro: 1mEq/mL Sodio: 3,42 mEq/mL Cloro: 3,42 mEq/mL
IV
IV IV
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FLUIDOTERAPIA
ANEXO
ANEXO 8. VACUNAS
PRINCIPIO ACTIVO
VACUNA ANTIGRIPAL
DOSIS Y PAUTA
Anualmente.
VA
IM
OBSERVACIONES
ES: Reacciones locales leves. CI: Alergia a protenas del huevo. R: Puede utilizarse por va SC profunda, por lo que puede ser de inters en ciertos pacientes (pacientes anticoagulados, presencia de ditesis hemorrgica). Recomendada en mayores de 65 aos, enfermos crnicos, pacientes con elevado riesgo de contagio. Las vacunas antigripal y antineumoccica se pueden administrar concomitntemente, pero en sitios diferentes y con jeringas diferentes. ES: Reacciones locales leves. R: Recomendada en enfermedad crnica (broncopata, cirrosis, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, IR crnica...), esplenectoma, fstula del lquido cefaloraqudeo, alcoholismo, linfoma Hodking, mieloma mltiple, sndrome nefrtico, inmunodepresin. ES: Reacciones locales leves. CI: Alergia a protenas del huevo. R: Si existe ditesis hemorrgica utilizar la va SC.
VACUNA ANTINEUMOCCICA 1 vacunacin y posibilidad de una sola revacunacin a los 5 aos.
IM
VACUNA TTANOS-DIFTERIA (Td)
Poner pauta inicial si no se hizo antes (0- 1 - IM 12 meses). Posteriormente revacunar cada 10 aos.
NDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y PATOLOGAS
NDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y PATOLOGAS

25-hidroxicolecalciferol 119, 240 Absorbentes de incontinencia 209 Acarbosa 105 Accidente cerebrovascular transitorio 21 Aceite de oliva 142 Aceites 44 Acenocumarol 22, 74 Acetazolamida 136 Aciclovir 33, 34, 35, 138 cido actico 88 cido acetilsalicilico 8, 10, 21, 22, 26, 81, 318 cido saliclico / cido lctico 45 cido saliclico / xido de zinc / vaselina 32, 44 Actocortina 318 Adrenalina 150, 319 Aftas bucales 50 Agitacin 168, 320, 322 Agonistas dopaminrgicos 128 Alendronato 120 Alginatos 282 Almagato 52, 54 Alopurinol 108, 109 Alprazolam 160 Aminoglutetimida 328 Amitriptilina 62, 118, 119, 179 Amlodipino 11, 19 Amorolfina 37 Amoxicilina 55, 87, 99 Amoxicilina + Clavulanico 87, 88, 90, 91, 93, 97 Anaflilaxia 319 Anlogos de la hormona liberadora 326 de gonadotrofinas Anlogos de prostaglandinas 135 Anastrozol 328 Anemia 82 Angina estable 10 Ansiedad 160 Antagonistas de los receptores 18, 23 de la angiotensina II Antagonistas del calcio 6, 11, 19 Antagonistas H2 51, 54 Anticidos 52, 54 Antiagregacin plaquetaria 81 Antiagregantes 10 Antiandrogenos 327 Antibiticos tpicos 39 Anticoagulantes orales 8 Anticolinrgicos 128, 153 Antidepresivos tricclicos 62, 165 Antidiabticos orales 104 Antiepilpticos 124 Antiestrgenos 328 Antipruriginosos 39 Antipsicticos 161 Antispticos 40 Antiverrugas 45 Apsitos hidrocoloides 281 Apsitos con carbn activado 284 Apsitos de plata 284 Apsitos de silicona 285 Arritmias 4 Artritis gotosa 109 Artrosis 116 Asma 146 Atenolol 7, 11, 18 Atrofia cutnea 44 Atropina 318 Azitromicina 87, 88, 90, 92 Bacteriuria asintomtica 99 Beclometasona 147, 153, 156 Betabloqueantes 7, 11, 18, 135 Betametasona 43 Betaxolol 135 Bicalutamida 327 Bifosfonatos 120 Biguanidas 105 Biperideno 318 Bisacodilo 184 Bisoprolol 23 Bloqueantes alfa-1 19 Boca seca 180 Bolsas de recogida de orina 223 Bradiarritmias 318 Brimonidina 135 Bromocriptina 128 Broncodilatadores 147, 150, 153, 155 Broncoespasmo 319, 322 Budenosido 147, 153, 156 Buserelina 326 Butilescopolamina 57, 69, 185, 188, 189 Calcifediol 120, 240 Calcio 241 Calcitonina 120 Callicidas 45 Candidiasis cutnea y mucocutnea 37 Candidiasis vulvovaginal 68
Captopril 18, 23, 318 Carbamazepina 124, 179 Carbenoxolona 50 Carbimazol 111 Carbn activado 318 Carbonato clcico 120, 241 Carbonato clcico + Vitamina D3 120 Carboximetilcelulosa 281 Cardiopata isqumica 10 Carvedilol 23 Cataratas 134 Catarro comn 86 Cefadroxilo 97 Cefonicid 90, 91, 92 Ceftriaxona 92, 93, 98, 99 Cefuroxima 93 Cefuroxima axetilo 87, 90, 91, 92 Cervicalgia 118 Cetoacidosis diabtica 320 Cianocobalamina 82, 240 Cicatrizacin ulcus pptico 51 no asociado a Helycobacter pylori Ciclopirox Olamina 36 Ciprofloxacino 87, 90, 91, 92 Cisaprida 52, 54 Cistitis 97 Citalopram 165, 169 Claritromicina 55, 92, 99 Clindamicina 93 Clobetasol 43 Clobetasona 42 Clometiazol 166 Clomipramina 169 Clonazepam 124, 126, 318 Cloperastina 156 Clopidogrel 21, 81 Clorhexidina 40, 277 Clorpromazina 168, 186 Clortalidona 17, 24 Clortetraciclina 138, 169, 141 Clotrimazol 36, 68 Cloxacilina 88 Clozapina 161 Codena 156, 175, 189 Colgenos 285 Colchicina 109 Colchicina + Dicicloverina 109 Colectores urinarios 224 Colestiramina 59 Clico nefrtico 69 Coma hiperosmolar hiperglucmico 320 Compresin medular metastsica 319
Condiloma acuminado 39 Condroitin 117 Conjuntivitis alrgica 139 Conjuntivitis bacteriana 137 Conjuntivitis de inclusin 139 Conjuntivitis herptica 138 Conos vaginales 226 Corticoides nasales 156 Corticoides tpicos 41 Cremas ricas en grasas 44 Crisis anginosa 321 Crisis asmtica 148, 320, 322 Crisis convulsiva 181 Crisis de agitacin 162 Crisis de ansiedad 160 Crisis epilptica 126, 318 Cuadro confusional agudo 322 Chalazion 141 Dacriocistitis 141 Dalteparina 80 Deficiencias vitamnicas y minerales 240 Delirio 181 Demencias 163 Depresin 164 Dermatitis 42, 44 Dermatitis del paal 32 Dermatitis seborreica 36, 45 Dermatofitosis 36 Desbridamiento 277 Descongestionantes 156 Desinfectantes 40 Dexametasona 180, 186, 188, 319 Dextrometorfano 156 Diabetes 104 Diacerena 117 Diarrea 181 Diazepam 126, 180, 181, 183, 182, 319 Diclofenaco 57, 69, 116, 134, 141, 175 Dietas enterales 248 Diflucortolona 43 Digoxina 5, 25, 319 Dihidrocodena 175, 189 Diltiazem 6, 11, 19 Dipirona 57, 69 Dipivefrina 135 Disfagia 259 Disnea 182 Disnea terminal 183 Dispepsia funcional 52 Dispositivos oclusivos uretrales 225 Diurticos 17, 24 Docusato 184
364 / 365
Dolor 174 Dolor en IAM 321 Dolor neuroptico 178 Dolor por compresin 180 Dolor por tenesmo rectal 180 Domperidona 52, 54, 63, 188 Donepezilo 163 Dorzolamida 135 Doxazosina 19, 70 Eczemas 42 Edema agudo de pulmn 320, 321 Edema cerebral secundario 319 a neoplasias Emolientes 43 Enalapril 18, 23 Enemas de limpieza 184 Enfermedad arterial obstructiva 26 crnica Enfermedad de Parkinson 127 Enfermedad por reflujo 53 gstroesofgico Enfermedad tromboemblica venosa 79 Enfermedad ulcerosa asociada 55 a Helycobacter pylori Enfermedad ulcerosa asociada 56 al empleo de AINES Enoxaparina 80 Entacapona 128 Epinefrina 150, 319 EPOC estable 152 EPOC reagudizada por sobreinfeccin 89 EPOC reagudizado 155 Eritromicina 140 Esclerodermia 44 Espesantes 252, 264 Espironolactona 17, 24 Esquizofrenia 161 Estertores pre mortem 185 Estreimiento 184 Estreptomicina 95 Etambutol 95 Etidronato 120 Exemestano 328 Extraccin dentaria 99 Extrasstoles 4 Famotidina 51, 54 Faringitis 86 Fenitona 125 Fenobarbital 124 Fenoximetilpenicilina 87 Fentanilo 177 Fibrilacin auricular 4
Fibromialgia 118 Finasterida 70 Fitomenadiona 75, 240 Fluconazol 50, 68 Flumazenilo 319 Fluocinolona 27, 42, 43 Fluoresceina 141 Flutamida 327 Flutter auricular 4 Fluvoxamina 165, 169 Flico, cido 82, 240 Folinato clcico 82 Formestano 328 Formoterol 147, 153 Formoterol + Budesonido 147, 154 Fosfomicina 97 Furosemida 17, 24, 320 Fusdico, cido 39 Gabapentina 125 Gabapentina 179 Galantamina 163 Gastrostoma percutnea 250 Gelatina 264 Gemfibrozilo 13 Gentamicina 138 Glaucoma 135 Glicerina 142 Glicerol 61 Gliclazida 104 Glipizida 104 Gliquidona 104 Glucagn 320 Glucocorticoides 147, 150, 153, 155, 358 Glucosa 320 Glucosalino 358 Glucosamina 117 Goserelina 326 Gota 108 Gripe 86 Haloperidol 162, 168, 188, 320 Hemorroides 27 Hemorragia masiva 185 Herpes simple 33 Hidratacin subcutnea 352 Hidroclorotiazida 17, 24 Hidroclorotiazida + Amiloride 17 Hidroclorotiazida + Espironolactona 17 Hidrocoloides 281 Hidrocortisona 27, 42 Hidrocortisona + Benzalconio, cloruro 50 Hidrogeles 282 Hidroxizina 188
Hierro 241 Hierro, lactato 82 Hioscina 57, 70, 185, 188, 189 Hiperlapsia benigna de prstata 69 Hiperlipemias 13 Hipertensin arterial 15 Hipertiroidismo 111 Hiperuricemia 108 Hipo 186 Hipodermoclisis 352 Hipoglucemia aguda 320 Hipotiroidismo 110 Ibuprofeno 116, 118, 175 Ictiosis 44 Incontinencia fecal 207 Incontinencia urinaria 70, 195 Indapamida 24 Indometacina 109 Infarto cerebral emblico 23 Infarto cerebral isqumico 21 Infecciones cutneas 39 Infecciones del tracto genito-urinario 97 Infecciones respiratorias 86 Inhibidor de la anhidrasa carbnica 136 Inhibidores de alfa-glucosidasa 105 Inhibidores de la agregacin plaquetaria 81 Inhibidores de la aromatasa 328 Inhibidores de la bomba de protones 51, 54 Inhibidores de la enzima 10, 18, 23 de conversin de angiotensina Inhibidores selectivos 165, 169 de la recaptacin de serotonina Inotropo adrenrgico 150 Insomnio 166, 186 Insuficiencia cardiaca 23 Insulina 106, 320 Intertrigo 42, 44 Intoxicacin aguda 319 por Benzodiazepinas Intoxicacin por Agonistas 321 opiceos puros Intoxicacin por Betabloqueantes 320 Intoxicacin por Insecticidas 318 organofosforados Intoxicacin por Salicilatos, 318 Paracetamol, Barbitricos, Antidepresivos tricclicos Ipratropio, bromuro 147, 153, 155, 320 Irbesartan 18 Isoniacida 95 Itraconazol 38 Ketoconazol 36, 45
Lactitol 60, 184 Lactulosa 60, 117, 184 Lamotrigina 125 Lanolina / xido de zinc / 32, 44 aceite de almendras Latanoprost 135 Laurilsulfato sdico 142 Laurilsulfato sdico + sodio, acetato citrato 61 Laxantes 60, 184 Letrozol 328 Leuprorelina 326 Levocarbastina 139 Levodopa + benserazida 127 Levodopa + carbidopa 127 Levofloxacino 90, 92 Levomepromazina 162, 188 Levotiroxina 110 Limonada alcalina 58 Liquen 42 Lisinopril 18, 23 Loperamida 181 Lorazepam 160, 166, 182 Lormetazepam 166 Losartan 18 Lovastatina 13 Lumbalgia 118 Magaldrato 52, 54 Mareo 159 Mebeverina 62 Megestrol 329 Memantina 163 Metamizol 57, 69 Metformina 105 Metiglinidas 106 Metilprednisolona 150, 155, 320 Metimazol 111 Metoclopramida 52, 54, 63, 129, 186, 188, 321 Metoprolol 7, 11, 18 Metronidazol 55, 59, 93 Miconazol 36, 50 Micosis cutneas 36 Micosis oral 50 Midazolam 183, 185, 321 Mometasona 43 Mononitrato de isosorbide 12, 25 Morfina 176, 182, 183, 185, 189, 321 Mupirocina 39 Nadroparina 80 Naloxona 321 Naproxeno 109, 117, 118 Nuseas 187 Neomicina + Polimixina B + Fluocinolona 88
366 / 367
Neomicina + Polimixina B + Hidrocortisona 88 Neumona 91 Neurolpticos 168 Nifedipino 180 Nistatina 37, 50 Nitratos 12, 25 Nitrendipino 19 Nitroglicerina 12, 25, 321 Ndulo tiroideo 110 Nortriptilina 62, 119, 165, 179 Nutricin artificial 246 Obturador anal 228 Ofloxacino 98, 99 Ojo rojo 137 Olanzapina 161 Omeprazol 51, 54, 55, 56 Onicomicosis 36 Orzuelo 141 Osteoporosis 119 Otilonio bromuro 62 Otitis 88 Oxcarbazepina 125 Oxibuprocaina + Tetracaina 139 Oxicodona 176 Paracetamol 86, 116, 118, 119, 175 Paracetamol + Codena 117, 119, 175 Parafina 44, 184 Parasimpaticomimticos 136 Paroxetina 160, 165, 169 Pasta Lassar 32, 44 Penicilina Benzatina 87 Penicilina V 87 Pentoxifilina 26 Pergolida 128 Pielonefritis 98 Pilocarpina 136 Pinaverio 62 Pioglitazona 106 Pirazinamida 95 Piridoxina 96, 240 Plantago ovata 60 Podofilotoxina 39 Poliuretanos 283 Potasio ascorbato 241 Potasio, cloruro 358 Povidona yodada 40, 50 Pravastatina 14 Prednicarbato 43 Prednisona 150, 155 Primidona 125 Procinticos 52 Progestgenos 329
Propranolol 7, 111 Prostatitis 99 Protectores de la mucosa 51 Prurito 44 Psoriasis 42, 44 Quemaduras 42 Queratitis 139 Quimioprofilaxis de la endocarditis 99 Quimioterpicos tpicos 39 Ranitidina 51, 54 Ranitidina-bismuto 55 Reaccin anafilctica 318, 320 Reaccin alrgica a picaduras 42 de insectos artrpodos Reblandecedores del cerumen 142 Repaglinida 105, 106 Rifamicina 95, 138 Rinitis 86, 156 Risperidona 161, 168, 322 Rivastigmina 163 Rosiglitazona 106 Salbutamol 147, 153, 155, 322 Sccharomyces boulardi 59 Sedacin terminal 321 Selegilina 128 Sensidos 60, 184 Serenoa repens 70 Sertaconazol 45 Shock anafilctico 319, 320 Simpaticomimticos 135 Simvastatina 13, 14 Sndrome confusionl agudo 167 Sndrome de Wolf-Parkinson-White 9 Sndrome por deprivacin enlica 319 Sndrome vestibular agudo 129 Sndromes extrapiramidales 318 inducidos por medicamentos Sntomas psicolgicos y 167 conductules asociados a la demencia Sinusitis 87 Sodio, cloruro / Metilcelulosa 141 Sodio, cloruro 88, 156, 358 Sodio, fosfato 61 Solucin de Burow 88 Solucin de rehidratacin oral 58 Soluciones IV restauradoras 358 del equilibrio hidroelectroltico Soluciones salinas 156 Sonda nasoduodenal y nasoyeyunal 250 Sonda nasogstrica 250 Sondas vesicales 218 Status epilptico 318
Sucralfato 51 Sulfadiazina argntica 39 Sulfato de Cobre o Zinc 33, 34, 40 Sulfato ferroso 82 Sulfonilureas 104 Sulfuro de selenio 45 Sulpiride 129 Suplementos nutricionales 252 Tamoxifeno 328 Tamsulosina 70 Taquicardia paroxstica 9, 319 supraventricular Taquicardia sinusal 4, 9 Teofilina 155 Terazosina 70 Terbinafina 37 Tetrazepam 118 Tiamina 240 Tiazolidindionas 106 Tietilperazina 129 Timolol 135 Tiotropio 154 Topiramato 126 Toremifeno 328 Tos 189 Tos no productiva 156 Tramadol 175 Transtornos de la circulacin 26 peririca arterial y venosa Traqueitis 86 Trastorno de ansiedad generalizada 160 Trastornos obsesivo-compulsivos 169 Travoprost 135 Trazodona 166, 168
Trifluridina Triptorelina Trombosis Tuberculosis lceras malignas lceras por presin lceras vasculares Urea Urgencia hipertensiva Vacuna antigripal Vacuna antineumoccica Vacuna ttanos-difteria Valaciclovir Valproico, cido Valpromida Vancomicina Varicela-herpes zster Varices Vaselina lquida Venlafaxina Verapamilo Verruga venrea o genital Verrugas Vrtigo Vitamina B1 Vitamina B12 Vitamina B6 Vitamina D Vitamina K Vitamina K1 Vmitos Xerosis Yeyunostoma Zolpidem
33 326 74 94 287 268 289 32, 44 318 362 362 362 35 126, 186 126 59 34 27 44 165 6, 11 39 45 129 240 240 96, 240 119, 240 75 240 187, 321 44 250 166
368 / 369

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FARMACOGERITRICA

Javier Hernndez Pascual

CRITERIOS GENERALES DE SELECCIN DE MEDICAMENTOS

CRITERIOS GENERALES DE SELECCIN DE MEDICAMENTOS

MEDICAMENTO O GRUPO DE MEDICAMENTOS

SEVERIDAD (ALTA O BAJA)

Dextropropoxifeno y combinaciones. Difenhidramina.

Alta Baja Baja

Doxazosina. Doxepina. Estrgenos solos. Fluoxetina.

Baja Alta Baja Alta

MEDICAMENTO O GRUPO DE MEDICAMENTOS

SEVERIDAD (ALTA O BAJA)

Alta Alta Baja Alta Alta

Alta Alta Alta Alta Alta Alta

CRITERIOS GENERALES DE SELECCIN DE MEDICAMENTOS

MEDICAMENTO O GRUPO DE MEDICAMENTOS

SEVERIDAD (ALTA O BAJA)

SEVERIDAD (ALTA O BAJA)

Crisis convulsiva o epilepsia. Dao cognitivo.

Depresin. Enfermedad de Parkinson. EPOC.

Puede producir o exacerbar la depresin. Efectos colinrgicos/antidopaminrgicos.

Descongestionantes, Teofilina, Metilfenidato, IMAOs y Anfetaminas. Efectos estimulantes sobre el SNC.

CRITERIOS GENERALES DE SELECCIN DE MEDICAMENTOS

SEVERIDAD (ALTA O BAJA)

Puede disminuir el flujo urinario, ocasionando retencin urinaria. Alta

Puede exacerbar o causar SIADH (Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica).

AINEs y cido Acetilsaliclico (>325 mg).

296 308 316 324 332 350 356 360 364

116 118 118 118 119 119 119 119 121

124 127 127 128 128 129 130

152 155 156 156 157

184 185 185 186 186 187 189 190 191

236 237 238 240 242 242 242

268 268 268 268 268

296 308 316 324 332 350 356 360 364

Enfermedad arterial obstructiva crnica Hemorroides Varices

FIBRILACIN AURICULAR Y FLUTTER AURICULAR

2.1. CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDACA

Dosis inicio: 60 mg /6-12 h. Dosis mantenimiento: 90-120 mg lib retardada/ 12-24 h.

10-40 mg/6-8 h. No cardioselectivo

2.2. REVERSIN Y MANTENIMIENTO A RITMO SINUSAL

2.3. PREVENCIN DE COMPLICACIONES TROMBOEMBLICAS

ANTICOAGULANTES ORALES Ver Alteraciones de la coagulacin.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXSTICA

1.1. PREVENCIN DE EVENTOS CARDIOVASCULARES

ANTAGONISTAS DEL CALCIO AMLODIPINO

Dosis 600 mg 30 min antes de desayuno y de VO cena.

CARDIOPATA ISQUMICA / HIPERLIPEMIAS

HIPERLIPEMIAS / HIPERTENSION ARTERIAL

Diabetes tipo 2 con proteinuria e insuficiencia renal.

Antagonistas del calcio (excepto Amlodipino y Felodipino). Diurticos ahorradores de potasio.

IECA (precaucin si creatinina 3 mg/dl). Diurticos de asa.

NFARTO CEREBRAL ISQUMICO Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR TRANSITORIO

HIPERTENSION ARTERIAL / INFARTO CEREBRAL ISQUMICO Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR TRANSITORIO

NFARTO CEREBRAL EMBLICO

INFARTO CEREBRAL EMBLICO / INSUFICIENCIA CARDIACA

RASTORNOS DE LA CIRCULACIN PERIFRICA ARTERIAL Y VENOSA

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIN PERIFRICA ARTERIAL Y VENOSA

Antimicticos tpicos Antimicticos sistmicos

ERMATITIS DEL PAAL

2-4 aplic/d. Aplicar capa fina sobre zona afectada. 2 aplic/d.

SULFATO DE COBRE O ZINC AL 2-3 veces/d. 1 POR MIL Duracin: 7 das.

GENERALIDADES / DERMATITIS DEL PAAL / HERPES SIMPLE