EPOC

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

Definicin
Es la obstruccin crnica y limitacin al flujo areo, progresiva e

irreversible, asociada a respuesta inflamatoria a partculas o gases nocivos.

 Lesiones patolgicas en las vas

respiratorias, parnquima pulmonar y la circulacin pulmonar.

Definidas por bronquitis crnica y enfisema pulmonar. Estos se correlacionan con pruebas de fx. Pulmonar y aspectos clnicos.

Factores De Riesgo Para EPOC

Otros Factores: Asma Trastornos genticos Dficit de 1-antitripsina Desequilibrio de proteasas-antipreoteasas.

Epidemiologia
4-7 causa de mortalidad.
40% poblacin mundial son fumadores

20% desarrollaran EPOC.

Prevalencia EPOC en Mxico es 8% personas mayores de 40 aos.

BRONQUITIS CRNICA
Presencia de tos productiva durante 3 meses seguidos en 2 aos

consecutivos.

Presencia de hiperplasia e hipertrofia de las glndulas submucosas.

Aumento de cels. Caliciformes Sustitucin del epitelio ciliado a escamoso.

ENFISEMA
Es la sobredistensin permanente (hiperinsuflacin) y/o destruccin de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales donde se lleva a cabo el intercambio gaseoso, incluyendo los conductos alveolares, sacos alveolares y alvolos.

Los Institutos Nacionales de la Salud proponen que la destruccin estuvo presente cuando "hubo falta de uniformidad y ampliacin del espacio areo respiratorio donde se pierde el aspecto ordenado de los cinos y sus componentes.

Variantes anatmicas de enfisema

A. Centroacinar (centrolobulillar). B. Paraseptal (acinar distal). C. Paracinar (panlobulillar). D. Irregular (cicatriz).

Las lneas discontinuas marcan el borde del cino. Es comn en px. con enfisema centroacinar y paracinar.

Clasifica en 4 categoras
Enfisema acinar proximal o centroacinar: Presentan cicatrices y dilatacin focal en los bronquiolos respiratorios y alveolos adyacentes, desarrollando espacios de aire agrandados y microbulas en el centro del lbulo secundario del pulmn.

Enfisema focal

Enfisema centrolobulillar

 Enfisema paracinar Dilatacin de todos los espacios areos en el lbulo secundario del pulmn.

Focal: Lesin + comn en las bases pulmonares y personas mayores de edad. Difuso: Asociada a deficiencia de inhibidor de -1 proteasa, es peor en bases que pices.

 Enfisema acinar distal Conocido como paraseptal o subpleural, es generalizado y se localiza a lo largo de tabiques fibrosos interlobulares o debajo de la pleura. El resto de pulmn se conserva +- normal.

 Enfisema irregular Tambin denominado enfisema cicatrizal, consiste en cinos irregulares, es casi siempre al lado de una cicatriz. La mayora de las cicatrices en el pulmn suelen ser pequeos y su extensin es limitada.
La gravedad del enfisema irregular depende de la extensin del dao al tejido pulmonar y de las mltiples cicatrices que pueden dar lugar a mltiples focos de enfisema irregular.

Desequilibrio entre:
Antioxidantes Enzimticos Superxido dismutasa mitocondrial, catalasa, glutatin peroxidasa y tiorredoxina. No enzimticos Glutatin, ascorbato, tocoferol, ac. lipoico, bilirrubinas. Oxidantes Radicales libres Productos Oxigeno
Superxido

Perxido de H
Radicales OH

Productos de N
Oxido ntrico

Bixido
Peroxinitrito

Manifestaciones clnicas
Bronquitis: tos productiva 3 meses durante 2 aos Este sntoma es mas evidente durante las exacerbaciones de la enfermedad. 70% individuos no diagnosticados Principal manifestacin: Disnea de esfuerzo Trastornos del sueo: insomnio- hipersomnolencia

Alteraciones respiratorias
Incremento de la resistencia en vas respiratorias Limita el flujo areo y no es completamente reversible. Disminuye de la retraccin elstica del parnquima pulmonar Fases espiratorias del ciclo respiratorio mas prolongadas con hiperinsuflacin. Hiperinsuflacin esttica o durante el reposo. Hiperinsuflacin dinmica o en esfuerzo fsico x aumento en la FR.

 Reversibilidad parcial de la obstruccin al flujo areo o hiperinsuflacin Despus de administrar frmacos broncodilatadores. Desequilibrio en la relacin ventilacin-perfusin (V/Q) Alta o baja. Hipoxemia (alveolar) = HTP = Cor pulmonale
Hipercapnia

Diagnstico: E.F.
Hallazgos fsicos Hiperinflacin Descenso de diafragma Disminucin del murmullo vesicular Percusin del trax: Hiperresonancia

Son altamente especficos para EPOC, pero por lo general slo en la enfermedad avanzada.

Diagnstico
ndice tabquico: Riesgo cuando el ndice de paquetes al ao es igual o mayor a 10 paquetes/ao. (N cigarros al da ) (n aos) /20

Diagnostico
Espirometra > 40 aos con indicadores: Disnea Progresiva / Persistente /Mayor esfuerzo al respirar. Tos crnica Intermitente y no productiva

Produccin crnica de esputo Antecedentes de exposicin a factores de riesgo Fumar Residuos qumicos ocupacionales Humo de cocina casera o calefaccin.

 Espirometra

Capacidad vital forzada (FVC) Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)

Parmetro temprano en detectar la limitacin del flujo areo con la relacin VEF1/CVF menor de 70%. La severidad de la enfermedad se estima por el vol. De aire exhalado en 1 seg (VEF1) = limitacin del flujo areo.

Clasificacin

Escala de disnea del Medical Research Council

 En px con EPOC grave

gasometra para evaluar terapia con oxigeno.

Subclasificacin con mejor visin del edo. global del Px. se conoce como

ndice BODE:

Body-mass index Degree of airflow obstruction Dyspnea Excercise capacity index

>

Estudios
Rx. Trax No se debe utilizar Dx. de EPOC Es recomendable en la evaluacin inicial para excluir otras enfermedades.

Prueba de marcha o caminata de 6 minutos (C6M). Su expresin como la mayor distancia recorrida ( mts.) en ese periodo de tiempo, refleja la capacidad funcional del paciente. EKG /Ecocardiograma

Evidencia de HTP manifestada por cor pulmonale

Manejo y Tratamiento de enfermedad

Alivio de los sntomas
Inmunizacin contra la influenza y el neumococo. Prevencin de la progresin de la enfermedad

Aumento de la tolerancia al ejercicio

Mejoramiento del estado de salud Prevencin y tratamiento de las complicaciones

Prevencin y tratamiento de las exacerbaciones

Reduccin de la mortalidad.

Grado de severidad y Esquema de Tratamiento en EPOC

Tratamiento
Ejercicio 20-30 min ejercicio aerbico de baja intensidad: Caminar /2-3 veces por semana. Evitar la disnea grave.
Apoyo nutricional Ingesta calrica insuficiente debido a la disnea y la anorexia. Posible desarrollo de la caquexia. IMC - 90 % de lo normal = atrofia muscular y prdida de hueso.

 Desorden de sueo

Pequeas dosis de ansiolticos o antidepresivos.

Bajo Flujo de O cnula nasal: Mejora la calidad de sueo.

 Oxgeno a largo plazo la terapia

Indicaciones: Reposo PaO2 55 mmHg o SaO2 88 % PaO2 56 - 60 mmHg o SaO2 88- 89% + hipoxemia crnica, policitemia, hipertensin pulmonar, cor pulmonale, o deterioro psicolgico.

Admn. cnula nasal mantener en reposo SaO2 +90 %. El flujo normal de inicio tasa es de 2 l / min.

Tratamiento para cesacin tabquica

Broncodilatadores
Broncodilatadores accin corta

Inicio de accin rpido Medicacin de rescate Broncodilatadores se pueden usar en forma regular en caso de no estar disponible los de accin prolongada.

Salbutamol Ipratropio Fenoterol Terbutalina

Salmeterol Formoterol Tiotropio Teofilina /Roflumilast

Broncodilatadores de accin prolongada

Pacientes sintomticos: uso de broncodilatadores de accin prolongada en forma regular. 2 agonistas de accin prolongada (LABA) Mejoran la limitacin del Anticolinrgico de accin prolongada (LAMA) flujo areo, la hiperinflacin pulmonar, Metilxantinas disnea, tolerancia al Su accin prolongada facilita la adherencia al Tx.

ejercicio, calidad de vida, numero de exacerbaciones, hospitalizaciones.

Esteroides inhalados

El # de exacerbaciones y mejoran los sntomas. El empleo prolongado:

Pacientes con respuesta favorable a una prueba teraputica com esteroides inhalados. Pacientes con mejora de VEF1 mayor de 15% despus de admn. De esteroides al menos 2 semanas. Pacientes con EPOC grave (VEF1 50%) o que presenten exacerbaciones (4 o + por ao).

Budesonida Fluticasona

Terapia Doble: Asociacin de 2 broncodilatadores de accin

prolongada o de un LABA con Esteroides Inhalados.

En pacientes con control limitado de los sntomas o exacerbaciones frecuentes se

recomienda el uso de terapia doble.

Asociacin de 2 Broncodilatadores de Accin Prolongada (LABA + LAMA):

Pacientes con disnea persistente a pesar de un broncodilatador de accin prolongada en forma regular o disnea MRC > 2. Comn LABA + Tiotropio.

 Asociacin LABA + EI:

Pacientes con enfermedad moderada, presentan exacerbaciones frecuentes (2 o mas en el ano anterior). Combinacin fija: budesonida/formoterol y Fluticasona/salmeterol

Terapia Triple: Asociacin de LABA, esteroides inhalados y

Tiotropio

Pacientes donde hay control adecuado de la enfermedad con la terapia

doble. Budesonida/formoterol Fluticasona/salmeterol

Tiotropio

Tx. Farmacolgico
Tipo Broncodilatador de accin corta Salbutamol Ipratropio Broncodilatador de accin prolongada Formoterol Salmeterol Indacaterol Tiotropio Dosis

200 g/4-6 hrs 40-80 g /6-8 hrs. 9-12 g/12 hrs. 50 g /12 hrs. 50-300 g/24 hrs. 18 g/24 hrs.
9/320 g/12 hrs. 50/250-500 g/12 hrs.

Combinacin LABA /EI Formoterol/budesonida Salmeterol/ Fluticasona

 Agentes mucolticos Control de la hipersecrecin de moco con el uso de expectorantes y medios fsicos. No hay beneficio en mejorar la funcin pulmonar. N-acetil cistena No prevenir las exacerbaciones, ni altera la disminucin del VEF1.

Ciruga de reduccin de volumen pulmonar

Este procedimiento quirrgico consiste en la reseccin del 20 al 30% de cada

pulmn con mas lesiones enfisematosas y atrapamiento areo.

Bullectoma
Procedimiento quirrgico. Enfisema

grave o con presencia de bullas.

Resecar una bulla no contribuye a mejorar el

intercambio pulmonar de gases, solo descomprime el parnquima pulmonar adyacente y permite reducir la disnea y mejorar la funcin pulmonar.

Trasplante pulmonar
La EPOC es la indicacin ms frecuente de trasplante pulmonar. El trasplante puede ser unipulmonar o bipulmonar. La supervivencia media al ao del trasplante es del 79%, y a los 3 aos del 62% Mejora en la fx. Pulmonar, intercambio de gases, la tolerancia al esfuerzo y la

calidad de vida.

Las indicaciones del trasplante pulmonar en la EPOC consiste en:

Edad inferior a 65 aos.

Enfermedad muy avanzada que progresa a pesar de un tratamiento ptimo:
VEF1 < 25% del valor de referencia

(ausencia de reversibilidad).

Insuficiencia respiratoria crnica que requiera oxigenoterapia domiciliaria. Hipercapnia

(PaCO2 > 55 mmHg). con evolucin al cor pulmonale.

Hipertensin pulmonar

Ausencia de enfermedad concomitante grave. Potencial de rehabilitacin.

Exacerbacin de EPOC

Exacerbaciones
Episodio de inicio agudo en el curso natural de la enfermedad

caracterizado por un cambio en la disnea, la tos y/o esputo basal del px. que va mas all de las variaciones diarias normales y requiere modificacin del tratamiento regular.

Causas

Mala adherencia al Tx. Exposicin a los factores ambientales.

Criterios de hospitalizacin

Manejo ambulatorio
En todas las E-EPOC aumentar la frecuencia de broncodilatadores de accin

corta (salbutamol, ipratropio o combinacin) en aerosol o nebulizacin.

El

del volumen y aspecto purulento del esputo = Antibiticos.

Empeoramiento de la disnea agregar prednisona VO 30- 40 mg/da por 7-14 d.

La consulta y tratamiento precoz con antibiticos y esteroides sistmicos

acortan el periodo de recuperacin de la E-EPOC.

Broncodilatadores para el Tx. De E-EPOC

Terapia broncodilatadora Salbutamol Inhalador de dosis medida aerosol 200-400 g / 30 min. Hasta x 3 veces Mantenimiento: 200-400 g/4-6 hrs. 40-80 g /6-8 hrs. 100-200 + 40-80 g / 4-6 hrs. Nebulizacin (3ml sol. Fisiolgica) Inicio: 2.5 -5 mg/ 30 min hasta x 3 veces. Mantenimiento 2.5 -5 mg 4-6 hrs. 0.25-0.5 mg/ 6-8 hrs. 0.5 + 0.25 mg / 4-6 hrs.

Ipratropio Fenoterol + Ipratropio

Salbutamol + Ipratropio 200-400 + 40-80 g/ 4-6 hrs.

5 + 0.25 mg / 4-6 hrs.

Seleccin de Antibitico
Sin factores de riesgo > 1 factor de riesgo

Edad <65 aos VEF1 > 50% < 3 exacerbaciones en el ao previo Sin cardiopata Amoxicilina + Ac. Clavulnico Ampicilina-Sulbatam Azitromicina Claritromicina Cefuroxima

Edad >65 aos VEF1 <50% > 3 exacerbaciones en el ao previo Con cardiopata Moxifloxacino Levoflozacino Amoxicilina + Ac. Clavulnico P. aeruginosa: Cefepime,

imipenem.

Manejo intrahospitalario
Inicia tx. con broncodilatadores de accin corta (salbutamol,

ipratropio o combinacin) en aerosol o nebulizacin.

Iniciar antibiticos IV. Iniciar esteroides sistmicos: Prednisona va oral 30-40

mg/da x 7-14 d.

 Oxigenoterapia, cuando el paciente presenta SaO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg. Iniciar VMNI en px. con falla respiratoria, hipercapnia sin respuesta al tx. Pacientes con enfermedad grave o que no responden a la VMNI, iniciar

ventilacin mecnica invasiva.

Bibliografa
Fishmans: Pulmonary diseases and disorders vol.1-2

Alfred P. Fishman, Jack A. Elias. Mc-Graw Hill 4 edicin.

Diagnostico y tratamiento en neumologa

Fco. Gonzlez Jurez Manual moderno

Gua clnica para el diagnstico y el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva

crnica. J.A. Barbera, G. Peces-Barbab, A.G.N. Agust Archivos De Bronconeumologa. Vol. 37, Nm. 6, 2001