Colangita acuta:

Infectie bacteriana a cailor biliare care se asociaza cu patologia obstructiva a ductului biliar.

Semne si simptome:

Poate fi prezent numai unul sau doua simptome, iar examinarea abdomenului poate fi irelevanta.

Durere in cadranul superior drept, care nu este severa Icter Frisoane si febra Soc Deprimarea SNC

Cauze:

Obstructia tractului biliar secundara urmatoarelor modificari: o Calculi o Tumori (pancreatite, ale ductului biliar comun, ale ampulei, metastatice) o Stricturi benign (postchirurgicale, PSC) o Paraziti (Ascaris) o Pancreatita o Cheaguri de sange Refluarea unor bacterii din intestinul subtire o Coledocoenterostomie o Sindromul de staza la nivelul capatului distal al ductului biliar comun dupa coledocoduodenostomie Altele:

o o o o

Colecistita Bateriemie Manipulari chirurgicale, radiografice, endoscopice Proteze endovasculare biliare

Factori

de

risc:

Litiaza coledociana Manipulari endoscopice sau chirurgicale Corpi straini paraziti, proteze endovasculare biliare

Tratament masuri generale: controlul infectiei, apoi evaluarea cu ajutorul colangiografiei si tratarea patologiei primare a tractului biliar. Uneori poate fi necesara decompresia de urgenta a canalului biliar.

Tratament

masuri

chirurgicale:

Pacientii care nu raspund la antibiotic si tratament de sustinere necesita decompresia de urgenta a ductelor biliare. Aceasta se poate realiza pe cale chirurgicala, endoscopica sau prin colangiografie transhepatica. Cand obstructia este cauzata de un calcul, se efectueaza papilotomie endoscopica si extractia calculului, care pot reprezenta chiar tratamentul definitive al cauzei initiale; se pare ca aceasta interventie reduce de asemenea mortalitatea.

Evolutie/Prognostic:

Colangita acuta prognostic favorabil Colangita acuta toxica mortalitate ridicata

Coledocolitiaza este de obicei o complicaie a litiazei veziculare, aprnd consecutiv migrrii unui calcul n coledoc. Uneori, calculi se pot forma independent la nivelul coledocului.

Etiologie
Coledocolitiaza apare de obicei datorit migrrii unui calcul de la nivelul veziculei biliare prin canalul cistic. Faptul c acest calcul provine din vezicula biliar este dovedit de: - forma calculului (muriform sau multifaetat); - diametru mic i consisten redus; - compoziia chimic (este prezent n cantitate crescut colesterina). Pentru calculii ce se formeaz de la nceput la nivelul coledocului exist anumite caracteristici precum: - Sunt calculi pigmentari; - Sunt mai voluminoi dect cei ce provin din vezicula biliar, cu un diametru mai mare dect cel al canalului cistic; - Structura lor este reprezentat de un nucleu central (ce are o compoziie identic cu calculi de la nivelul veziculei biliare) n jurul cruia s -au depus pigmeni biliari precipitai i sruri de calciu din bila coledocian. Calculii coledocieni primari se formeaz foarte rar la nivelul coledocului deoarece nu exist la acest nivel condiii favorabile litogenezei. Exist anumite caractere morfologice care dovedesc apartenena calculului de coldec i anume: - au form ovoidal; - sunt nefaetai, sau prezint o form cilindric n capt de igar; - prezint o culoare brun-glbuie, pmntie, sunt friabili, iar din punct de vedere chimic sunt alctuii din bilirubinat de calciu i prezint o cantitate sczut de colesterin. Prezena calculilor coledocieni se nsoete de obicei de dilatarea cilor biliare principale. Pot exista mobilizri ale calculului la nivelul papilei, realiznd aspectul de halter, un capt fiind localizat la nivelul cilor biliare principale, iar cellalt la nivelul duodenului.

Tablou clinic
Litiaza coledocian poate fi asimptomatic sau poate prezenta tabloul clinic al unei colangite. Din punct de vedere clinic, caracteristic coledocolitiazei este prezena triadei Charcot: febr nsoit de frison, icter i durere la nivelul hipocondrului drept. Calculi coledocieni pot proveni i de la nivelul cilor biliare intrahepatice. Cei primari sunt calculi pigmentari i apar de obicei proximal fa de o stenoz a unuia din cele dou canale

hepatice sau a hepaticului comun. Calculii intrahepatici au o dispoziie aparte: un calcul mai voluminos obstrueaz canalul, iar dup acesta sunt prezeni ali calculi mai mici. Din punct de vedere clinic, exist mai multe forme de coledocolitiaz. Forma cu icter Prezena unui calcul n coledoc determin ntr-un numr destul de mare de cazuri, apariia icterului. Printre formele manifeste distingem: - icterul ce apare consecutiv inclavrii calculilor la nivelul papilei; - Litiaza coledocian ce se asociaz cu colecistit acut; - Litiaza coledocian asociat cu litiaz intrahepatic; - Forma cu icter izolat; - Litiaza coledocian asociat cu pancreatit acut; - Litiaza cu angiocolit acut. Pentru forma clasic caracteristic este prezena triadei Charcot-Villard: durere, febr, icter. Durerea este localizat la nivelul hipocondrului drept, n triunghiul pancreatico -coledocian a lui Chauffard, apare la 3-5 ore dup o mas copioas, foarte frecvent noaptea. Uneori durera poate fi prezent la nivelul epigastrului, cu iradiere la nivelul umrului i hipocondrului stng. Caracterul durerii este acela de cramp vie, continu, cu exacerbare la mobilizare sau presiune. Durata variaz de la cteva ore pn la cteva zile. Febra, dac apare, atinge valori de 38-39 de grade Celsius i este nsoit de frison. Icterul se instaleaz dup aproximativ 24 de ore de la colic i este de intensitate mica, variabil n funcie de mobilizarea calculilor. Urinile sunt hipercrome, scaunele sunt hipocolice, iar pruritul cutanat este prezent. Dispariia icterului se nsoete de diminuarea hepatomegaliei cu normalizarea culorii scaunelor. O alt form clinic este cea determinat de inclavarea calculului la nivelul papilei. Se caracterizeaz prin prezena icterului. Obstacolul de la nivelul sfincterului lui Oddi determin dilatarea cii biliare principale n amonte, cu creterea presiunii biliare ce determin instalarea colicilor. Durerea este variabil de la o persoan la alta, iar icterul este mai intens i mai prelungit dect n forma anterioar. Inclavarea calculului determin, de obicei, prin staz, apariia infeciei ce se manifest prin febr i frison ce altereaz i mai mult starea general. Scaunele sunt acolice. Uneori aceast form se poate complica cu apariia pancreatitei acute. Coledocolitiaza cu colecistit acut se manifest prin: - Icter; - mpstarea zonei coledoco-pancreatice. Coledocolitiaza asociat cu litiaz intrahepatic Calculii pot fi migrai de la nivelul veziculei biliare sau autohtoni. Forma cu icter izolat este de obicei oligosimptomatic, tabloul clinic fiind dominat de prezena icterului. n faza de debut apare o jen la nivelul hipocondrului drept, dup care se instaleaz coloraia icteric. Hepatomegalia este de mici dimensiuni, iar pruritul este intens. Este necesar realizarea diagnosticului diferenial cu hepatita viral i icterul aprut n cadrul neoplasmului de cap de pancreas. Formele grave ale coledocolitiazei sunt formele asociate cu angiocolit i cu pancreatit acut. Angiocolita este o complicaie ce poate surveni la toate litiazele coledociene i apare de obicei atunci cnd exist calculi multipli. Angiocolita prezint dou forme de evoluie: forma cataral i forma flegmonoas.

Forma cataral este mai uoar i se manifest prin durere la nivelul hipocondrului drept la care se adaug febr 38 de grade Celsius, frison i icter. Hepatomegalia este moderat i dureroas la palpare. Prezena angiocolitei impune schimbarea tratamentului prin introducerea antibioticelor i a drenajului biliar. Dac acest lucru nu se realizeaz, forma cataral se va transforma n una purulent cu un tablou clinic mult mai sever: febr 40 -41 cu frison solemn, tahicardie, transpiraii profuze. Hemoculturile pot iei pozitive. Icterul este aproape ntotdeauna prezent i dup fiecare acces febril se accentueaz. Durerea este la nivelul hipocondrului drept, uneori putnd fi prezente i semnele de iritaie peritoneal. Simptomatologia angiocolitei se poate asocia cu hipotensiune arterial, modificri ale strii de contien, pn la letargie i com. Pancreatita acut este alt complicaie ce poate surveni n cadrul coledocolitiazei i apare secundar obstruciei ampulei produs prin intermediul migrrii calculilor n duoden. Tabloul clinic se caracterizeaz prin colici biliare, icter sau subicter i durere cu iradiere n bar la nivelul etajului abdominal superior.

Alte forme disimulate ale litiazei coledociene

Formele disimulate ale coledocolitiazei sunt reprezentate de: - Forma cu semne coledociene minore; - Forma cu litiaz coledocian latent asociat cu litiaz vezicular patent; - Forma febril pur; - Forma dispeptic; - Forma caectizant; - Forma latent. Forma cu semne coledociene minore se manifest prin colici biliare la care se asociaz puseuri subfebrile cu subicter scleral discret, colurie. Forma cu litiaz coledocian latent asociat cu litiaz vezicular patent poate fi sub forma formei dureroase pure sau sub forma litiazei coledociene latente nsoit de colecistit acut litiazic. Forma febril pur se manifest prin tablou febril cu frison, fr a fi identificat nici o etiologie. Diagnosticul este unul de excludere. Forma dispeptic se manifest prin meteorism abdominal, n special dup o mas bogat n lipide, eructaii, tulburri de tranzit. Diagnosticul diferenial trebuie fcut n aceast situaie cu boala ulceroas, gastrita cronic, pancreatita cronic. Forma caectizant - form ce se asociaz cu colici biliare i scdere marcat n greutate. Forma latent este complet asimptomatic. Din punct de vedere anatomo-clinic, coledocolitiaza se clasific astfel: 1. Forma simpl - aceasta se caracterizeaz prin: - prezena calculilor migrai, unici sau multipli, faetai i cu friabilitate redus; - obstrucia coledocului este parial sau nu exist; - peretele coledocului nu este modificat; - tratamentul de elecie este coledocolitotomia urmat de drenaj biliar extern. 2. Forma complex se caracterizeaz prin prezena de calculi coledocieni sau migrai de la nivelul colecistului ce prezint anumite cracteristici: - Sunt inclavai la nivelul papilei; - Sunt migrai la nivelul cilor biliare intrahepatice;

- Sunt coninui de un diverticul al coledocului. O situaie particular a coledocolitiazei o reprezint inclavarea calculilor la nivelul papilei . Aceasta situaie prezint mai multe stadii: - Stadiul I = calculul este complet inclavat; - Stadiul II = calculul este la nivelul coledocului terminal care este este ngustat att anterior, ct i posterior de calcul; - Stadiul III = calculul este inclavat la nivelul extermitii terminale a cii biliare princi pale. O alt situaie particular este inclavarea calculilor la nivelul unui diverticul localizat n coledocul terminal. Prezena att a litiazei coledociene, ct i a litiazei intrahepatice este de asemenea o situaie rar ntlnit, dar i dificil de diagnosticat. O form foarte rar de coledocolitiaz este forma malign ce se caracterizeaz prin: - Atonia coledocului; - Magacoledoc; - Prezena de calculi multipli ce pot ajunge pn la nivelul cilor biliare intrahepatice.

Diagnosticul
Diagnosticul se pune prin intermediul examenului clinic si a investigatiilor paraclinice.

Examenul clinic
Pentru forma clasic, examenul clinic este srac. La inspecie se poate identifica icterul, uneori mrirea de volum a veziculei biliare. La palpare - durere la nivelul hipocondrului drept, hepatomegalie.

Investigaiile de laborator vor evalua markerii de colestaz:

1. Bilirubina seric este necesar pentru stabilirea prezenei icterului (valorile normale pentru bilirubina indirect sunt de 0,2-1 mg% i pentru cea direct de 0-0,2 mg%) . Atunci cnd se depete valoarea de 3 mg%, apare icterul sclerotegumentar, iar cea de 5 mg%, apare i cterul generalizat. 2. Fosfataza alcalin are valori normale de 20-85 U.I. la 100 ml ser. Creterea valorilor acesteia indic un icter obstructiv. 3. GGT (crescut). Uneori pot fi prezente valori crescute ale transaminazelor i a amilazelor plasmatice. De asemenea, formula leucocitar poate fi modificat: leucocitoz cu neutrofilie. n anumite forme clinice se poate realiza hemocultura i bilicultura ce vor evidenia de obicei prezena Escherichiei coli sau Pseudomonas aeruginosa.

Explorri paraclinice imagistice

Echografia este cea care poate identifica: - modificri n ceea ce privete diametrul coledocului (> 7mm); - dilatarea cilor biliare intrahepatice; - prezena calculului coledocian; - eventual prezena litiazei veziculare. Colangiografia se realizeaz prin intermediul endoscopiei retrograde (CRPE) sau prin RMN-

MRCP. CRPE este foarte util i trebuie utilizat atunci cnd aspectul clinic i echografic sugereaz coledocolitiaza. Prin intermediul aceleiai manevre se stabilete diagnosticul, dar i tratamentul prin realizarea sfincterotomiei endoscopice cu extragerea calculului prin interemediul unei sonde Dormia. MRCP este foarte util n stabilirea diagnosticului, dar nu poate realiza terapia.

Diagnosticul diferenial se face cu:

1. Neoplasmul de cap de pancreas - acesta se ntlnete mai frecvent la persoanele vrstnice, tabloul clinic caracterizndu-se prin: scdere ponderal marcat, debut lent cu icter sclero tegumentar intens, vezicul biliar mrit. Pentru coledocolitiaz, debu tul este brusc, icterul este moderat, iar vezicula biliar este mica. 2. Hepatitele asociate cu icter 3. Spasmul reflex al sfincterului Oddi 4. Cancerul nodular secundar al ficatului 5. Chisturile hidatice ale ficatului

Tratament
Tratamentul coledocolitiazei este n general chirurgical i const n extragerea calculilor de la nivelul coledocului. Scopul tratamentului este de a nltura colecistul deoarece el este sediul principal al litogenezei, dezobstrucia cilor biliare i realizarea unui drenaj biliar optim. n realizarea tratamentului se va lua n considerare forma anatomo-clinic a coledocolitiazei. Astfel se va realiza coledocotomia cu extragerea consecutiv a calculilor urmat de drenaj Kehr. Uneori se poate realiza extragerea calculului prin CPRE prin sfincterotomie endoscopic cu ajutorul unei sonde Dormia. n cazul prezenei unei colangite acute supurative tratamentul este reprezentat de antibioticoterapie - de elecie pot fi utilizate Piperacilina n asociaie cu Gentamicina, reechilibrare hidro-electrolitic i decompresia cilor biliare. Decompresia poate fi realizat prin: - CRPE cu sfincterotomie urmat de extragerea calculului; - Tub nazo-biliar; - Drenaj biliar percutan; - Chirurgical. - See more at: http://www.romedic.ro/coledocolitiaza#sthash.Vu5Rvuj4.dpuf