Caries dental: son afecciones dentarias como consecuencia de la caries cuyo amplio proceso destructivo impide un tratamiento conservador.

Otras veces son alteraciones periodontales por la evolucin progresiva de la caries con necrosis pulpar y periodontitis, que provoca un absceso periapical, ostetis, celulitis o sinusitis no solucionables mediante tratamiento endodncico (conductos inaccesibles) o quirrgico conservador (legrado apical o apiceptoma). Estas periodontitis pueden obedecer a causas independientes de la caries, traumticas o fisicoqumicas. Los fracasos repetidos de tratamientos endodncicos, quirrgicos conservadores y la persistencia de trayectos fistulosos condicionan igualmente la extraccin.

Enfermedad periodontal: la enfermedad periodontal avanzada con acusada movilidad dentaria y presencia de abscesos periodontales, que imposibilitan el tratamiento conservador, es una indicacin frecuente de extraccin. Una vez convencidos de esta necesidad es ms oportuno realizar las extracciones inmediatamente que esperar a que la enfermedad produzca una mayor reabsorcin sea de la cresta alveolar.

Dientes retenidos: pueden ser incluidos o enclavados. Los ms frecuentes son los terceros molares inferiores, los superiores, los caninos superiores, premolares inferiores e incisivos superiores. Estos dientes en su inclusin o en los intentos de erupcin producen una serie de accidentes de tipo infeccioso, mecnico, reflejo y tumoral que aconsejan su extraccin; otras veces la exodoncia practicada en una fase precoz previene la aparicin de esta fenomenologa.

Solo se aconseja una actitud expectante cuando la cuidadosa evaluacin, clnica y radiogrfica, permiten aventurar una situacin normal en las arcadas. En otras ocasiones, un tratamiento combinado quirrgico-ortodncico, permitir conducir al diente a su alojamiento definitivo. Dientes supernumerarios: los ms frecuentes son a nivel incisivo superior, con la presencia de dos supernumerarios o uno situado en la lnea media (mesiodens) por distal del tercer molar o a nivel de los caninos superiores. Estos dientes constituyen una aberracin embriolgica de la lmina dentaria en la formacin de los folculos dentarios y deben ser diagnosticados precozmente para realizar su extraccin y as evitar problemas de retraso en la erupcin de los dientes permanentes. Dientes erupcionados con anomalas de posicin y de situacin: son dientes en mesio, disto, vestbulo, linguo o giroversin, situados en su lugar habitual o ectpicamente a

nivel vestibular, palatino o lingual. Los dientes ms afectados por estas causas son los caninos y los premolares superiores e inferiores. La extraccin, en estos casos, obedece a razones estticas, ortodncicas o protsicas. Dientes temporales: las mismas consecuencias destructivas e infecciosas de la caries pueden exigir la extraccin de dientes temporales antes de su exfoliacin fisiolgica para evitar la alteracin de los dientes adyacentes. En ocasiones, se trata de un retraso en el recambio dentario y existen signos suficientes para proceder a la extraccin: proceso de erupcin y edad cronolgica del paciente, estudio del mismo diente contralateral, nivel del plano oclusal ms bajo y formacin de al menos dos tercios de la raz del diente permanente subyacente comprobable por radiografa. Respecto a este punto, cuando hay un retraso en la exfoliacin del diente deciduo, es importante realizar una exploracin radiolgica para detectar una posible agenesia del diente de recambio. En este caso, el diente temporal debe mantenerse en la arcada. Cuando la extraccin es necesaria y sucede a una edad precoz, se precisa de la colocacin de un mantenedor que conserve el espacio para la erupcin y alojamiento del diente permanente. Dientes relacionados con quistes: los dientes causantes de quistes inflamatorios, radiculares, pueden ser tratados conservadoramente realizando un tratamiento endodncico correcto, previo a la enucleacin de la cpsula qustica. Sin embargo, cuando el tejido seo, periodontal o radicular est muy afectado por el proceso qustico, el diente o dientes involucrados deben ser extrados. En los quistes disembrioplsticos, como son los foliculares o dentgeros, se suelen eliminar, en el mismo tratamiento, la cpsula qustica y el diente causante. Cuando se trata de individuos jvenes, el diente puede evolucionar espontneamente o ayudado por una traccin ortodncica. Dientes relacionados con tumores: con gran frecuencia aquellos dientes implicados en una patologa tumoral, sea sta benigna o maligna, deben ser extrados junto con la extirpacin del proceso tumoral vecino. Estos tumores son de origen y pronstico diverso. As, tumoraciones de los tejidos blandos de origen hiperplsico inflamatorio, como por ejemplo los eplides, exigen la extraccin del o de los dientes responsables para evitar la recidiva tumoral. Tumores de origen seo, fibromas, mixomas, osteomas y osteoclastomas, de naturaleza benigna,

engloban dientes en su crecimiento que precisarn una extraccin. Tumores malignos, epiteliales o conjuntivos, a nivel de los maxilares o de las mucosas que los recubren, en general,carcinomas, sarcomas, mielomas o linfomas, sern tratados con ciruga radical incluyendo los dientes implicados en el proceso tumoral, y en el margen de seguridad exigido en este tipo de intervenciones. Dientes en reas a irradiar: en los tumores malignos que incluyen en su protocolo radioterapia es posible la aparicin de una osteorradionecrosis, como complicacin postirradiacin; esta lesin es ms frecuente a nivel mandibular. Para evitar la infeccin aadida de este hueso necrosado se recomienda extraer previamente los dientes infectados, desvitalizados e incluso sanos, que se encuentran en el campo a irradiar. Dientes en focos de fracturas: una cuestin muy debatida ha sido la de qu hacer con los dientes implicados en un trayecto fracturario tras un traumatismo maxilofacial. Clsicamente estos dientes se incluan como indicacin absoluta de extraccin para no alterar los mecanismos fisiolgicos de reparacin sea. Hoy en da, con las posibilidades de prevencin de la infeccin, y siempre bajo criterios personalizados, se permite la conservacin de un diente siempre que ste no est infectado y sea utilizable para una correcta oclusin del segmento seo posterior. Dientes como focos de infeccin: el problema de la infeccin focal es tan antiguo que ya Rush, en 1819, llam la atencin sobre el mismo. Sin embargo fue a comienzos de siglo cuando en Amrica comenz la llamada Fiebre de la Infeccin Focal y la relacin, por tanto, de procesos dentarios con diversas alteraciones a distancia. Estas deuteropatas: endocarditis,glomerulonefronitis, oftalmopata, dermatosis, fueron directamente relacionadas con la existencia de un granuloma dentario. Sin embargo, al margen de la presencia bacteriana, en los considerados focos infecciosos dentarios, no debe olvidarse la existencia de vasos sanguneos que, a la vez que producen bacteriemias, dan paso a toxinas y al desencadenamiento de procesos alrgicos o de auto-nocividad y, por ltimo, la presencia de nervios sensitivos y vegetativos dentro del granuloma que dan lugar a fenmenos reflejos, alteraciones vegetativas y trficas como son las placas de alopecia o las zonas hiperestticas. De todas estas consideraciones surgi una actitud drsticamente extraccionista. Todo diente con lesin periapical, granuloma, desvitalizado correcta o incorrectamente era extrado. Actualmente esta actitud est muy cuestionada: es muy difcil relacionar un

determinado tipo de lesin con el proceso general. Otras alteraciones pueden intervenir: dientes incluidos, reas de condensacin seapero por otra parte, es ms difcil todava para el odontlogo precisar si esta lesin acta como foco dentario. Solo la prueba de desaparicin de la fenomenologa general tras la extraccin, confirmara el diagnstico. Ante estos pacientes se debe mantener una actitud prudente. Hay que utilizar todos los medios posibles de diagnstico, clnico y radiolgico, realizar tcnicas conservadoras que eliminen los factores de riesgo en los dientes normalmente implantados, extraer los dientes retenidos y, en los casos de duda y ante la gravedad del proceso general, proceder a la extraccin del diente implicado. En este ltimo caso, es obligatoria una proteccin antibitica adecuada que prevenga la exacerbacin de una afeccin cardaca, renal o reumtica en general. Indicaciones protsicas: cuando se realiza el diseo de una prtesis, ciertos dientes en situaciones o posiciones incorrectas, con acusadas extrusiones por falta de antagonismo, aisladosdeben ser eliminados para conseguir una buena oclusin, la estabilidad necesaria o una mejor esttica. As, a nivel mandibular, se sigue un criterio ms conservador dada la dificultad de estabilidad de las prtesis. En el maxilar superior, sta es ms fcil de conseguir y prima la esttica. Puede ser aconsejable, por tanto, extraer algn diente aislado a nivel anterior y construir una prtesis completa. Indicaciones ortodncicas: el ortodoncista utiliza con frecuencia el recurso de la extraccin dentaria para prevenir o corregir la maloclusin. Esta actitud puede comprender la exodoncia de dientes temporales, supernumerarios o permanentes: incluidos, enclavados o normalmente erupcionados; bien alineados o en una mala posicin. Es habitual la extraccin de los cuatro primeros premolares para crear espacio que permita el movimiento ortodncico de los dientes. Otros utilizan la exodoncia de los primeros molares, o bien de los segundos cuando estn cariados e intentan prevenir la retencin de los terceros molares. La extraccin de los terceros molares retenidos, incluso en fase de germen, es una prctica muy solicitada por el ortodoncista para evitar recidivas de un tratamiento ya efectuado. En relacin directa con la Ortodoncia, se encuentra la extraccin seriada o gua de la erupcin, descrita a finales de la dcada de los cuarenta y empleada en Espaa a partir de los sesenta. Comprende la extraccin de los caninos temporales para proporcionar sitio a los incisivos laterales; despus de los primeros molares temporales y, en el mismo acto, se acelera la extraccin del primer premolar eliminando su saco pericoronario o extrayendo

directamente desde su inclusin fisiolgica. Con esta tcnica se intenta conseguir espacio para el alineamiento dentario. Indicaciones estticas: existen casos de malposiciones o de dientes que interfieren con una prtesis y que puede estar indicada su extraccin por razones estticas. No debe olvidarse que existen pacientes que no permiten un tratamiento ortodncico o que anteponen lo esttico a lo funcional. Indicaciones sociales: aunque parece injustificable, es incuestionable la existencia de ciertos condicionantes econmicos que pueden obligar a la extraccin. Por supuesto, sern dientes cariados o infectados susceptibles de tratamientos conservadores, restauradores o endodncicos que permitan su mantenimiento en el proceso alveolar. Existen, en estos casos, enfermos que no pueden soportar la carga econmica que estos tratamientos representan y que, por otra parte, no se contemplan en las prestaciones actuales de la Seguridad Social.