Sunteți pe pagina 1din 68

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

GR.T.POPA IAI
FACULTATEA DE MEDICIN FILIALA BOTOANI

LUCRARE DE LICEN

COORDONATOR,
CONF.DR. LUNC SORINEL

ABSOLVENT,

BOTOANI
2009

COLECISTITA

ACUT

DIAGNOSTIC

TRATAMENT

MODERN.
STUDIU PE UN LOT DE 83 DE CAZURI.

Exist n fiecare dintre noi ceva mai adnc dect noi nine
Sfntul Augustin

CUPRINS
I.PARTEA GENERAL
I.1.DEFINIIE.4
I.2.VIZICULA BILIAR I SISTEMUL BILIAR EXTRAHEPATIC
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE..11
I.3.ETIOPATOGENIE FACTORI FAVORIZANI.12
I.4.ANATOMIE PATOLOGIC..14
I.5.SIMPTOMATOLOGIE15
I.6.EXAMEN CLINIC...17
I.7.EXAMENE COMPLEMENTARE..18
I.8.DIAGNOSTIC..24
I.9.DIAGNOSTIC DIFERENIAL...24
I.10.TRATAMENT....25
I.11.EVOLUIE, COMPLICAII, PRONOSTIC.29
II.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVILOR PE SECIA
DE CHIRURGIE.30
III.PARTEA PERSONAL
III.1. MOTIVAIA STUDIULUI..52
III.2 IPOTEZE DE LUCRU....52
III.3 SCOPUL DE LUCRU.53
III.4 FACTORI STUDIAI....53
III.5 MATERIAL I METOD..54
III.6 REZULTATE..55
III.7 CONCLUZII67
BIBLIOGRAFIE....70
3

I.1.DEFINIIE
Colecistita acut este o afeciune a veziculei biliare, caracterizat anatomo-patologic
prin inflamaia organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, nsoit de
febr i modificri locale.(Swartz)

I.2. VEZICULA BILIAR I SISTEMUL BILIAR EXTRAHEPATIC


ANATOMIA
Sistemul canalicular. Sistemul biliar extrahepatic ncepe cu ductele hepatice i se
sfrete la intrarea cii biliare principale n duoden. Ductul hepatic drept este format prin
confluena intrahepatic a ramurilor dorsocaudal i ventrocranial. Cea dinti se vars n
unghi ascuit, care este responsabil pentru faptul c litiaza este mai puin obinuit n acest
segment. Ductul hepatic stng este mai lung comparativ cu cel drept i are o mai mare
predispoziie la dilataie, ca o consecin a obstruciei distale. Cele dou ducte se unesc,
pentru a forma ductul hepatic comun, care are o lungime de 3-4 cm. I se altur apoi canalul
cistic, sub un unghi ascuit, pentru a forma calea biliar principal.
Calea biliar principal are aproximativ 8 pn la 11,5 cm lungime i 6 pn la 10 mm
n diametru. Poriunea superioar este situat n marginea liber a micului epiplon, la dreapta
arterei hepatice i anterior de vena port. Treimea medie a cii principale se curbeaz spre
dreapta, posterior de prima poriune a duodenului, unde se desparte de vena port i arterele
hepatice. Treimea inferioar a cii biliare principale se curbeaz i mai mult ctre dreapta,
posterior pe capul pancreasului, pe care l strbate pentru a intra n duoden la nivelul ampulei
hepatopancreatice (a lui Vater), unde se unete frecvent cu ductul pancreatic. Poriunile
4

ductului sunt denumite n concordan cu raporturile lor cu viscerele abdominale


suprapancreatic, intrapancreatic i intraduodenal.
Unirea ductului biliar cu ductul pancreatic principal se poate realiza n trei moduri.
Structurile pot:
S se uneasc n afara duodenului i s traverseze peretele duodenal i papila ca
un singur duct;
S se uneasc n peretele duodenal i s aib o poriune scurt, comun,
terminal; sau
S intre independent n duoden. Existena de orificii separate a fost demonstrat
la 29% din piesele de autopsie, iar injectarea cadavrelor relev un reflux din
ductul biliar comun n ductul pancreatic la 54%.
Din punct de vedere radiologic, refluxul din ductul biliar comun n ductul pancreatic
este prezent la aproximativ 16% din cazuri. Sfincterul Oddi nconjur ductul biliar comun la
nivelul ampulei lui Vater. Astfel se asigur un control al fluxului biliar i, n unele cazuri, i
al sucului pancreatic. Un sfincter ampular, care este prezent la o treime din aduli, poate s
determine un canal comun pentru ductele biliar comun, poriunea terminal, i pancreatic.
Vezicula biliar. Vezicula biliar este localizat n patul hepatic, n dreptul divizrii
anatomice a organului n lobii drept i stng. Este un organ n form de par, cu o capacitate
medie de 50 mL i este mprit n patru poriuni anatomice:
fundusul
corpul
infundibulul
i colul.
Fundusul este rotunjit, terminndu-se n fund de sac, care se extinde, n mod normal,
inferior de marginea ficatului. Poate fi uneori cudat i s prezinte un aspect de cap frigian.
El conine cea mai mare parte a fibrelor musculare netede ale organului, spre deosebire de
corp, care are aria principal de stocare i conine majoritatea esutului elastic.
Corpul se ngusteaz ctre col, care are o form conic i este n legtur cu ductul
cistic.

Colul urmeaz, de obicei, o curbur lin, convexitatea ei poate fi destins formnd o


dilataie, cunoscut sub denumirea de infundibul sau dilataia lui Hartmann.
Peretele veziculei biliare este format din fibre musculare netede i esut fibros, iar
lumenul este bordat cu epiteliu cilindric nalt, care conine colesterol i globule de colesterol.
Mucusul secretat la nivelul veziculei biliare i are originea n glandele tubulare
alveolare i n celulele globulare ale mucoasei care acoper infundibulul i colul.
Vezicula biliar este vascularizat de ctre artera cistic, care, n mod normal, i are
originea din artera hepatic dreapt, posterior de ductul cistic. Are aproximativ 2 mm n
diametru i este poziionat superior de ductul cistic, pe o distan variabil, pn cnd
traverseaz suprafaa peritoneal a veziculei biliare i se ramific. ntoarcerea venoas este
asigurat prin vene mici, care pleac de la vezicula biliar, direct ctre ficat, i de o ven
cistic mare, care transport sngele napoi n ramura dreapt a venei porte. Fluxul limfatic
curge direct de la vezicula biliar ctre ficat i dreneaz n civa ganglioni situai de-a lungul
suprafeei venei porte. Nervii veziculei biliare iau natere din plexul ciliac i merg n lungul
arterei hepatice. Nervii motori sunt formai din fibre vagale combinate cu fibre
postganglionare provenite de la ganglionul celiac.
Sediul preganglionar simpatic este situat la nivelul T8 i T9.
Inervaia senzitiv este asigurat de ctre fibrele din nervii simpatici care merg spre
plexul celiac prin rdcina ganglionar posterioar, de la nivelul T8 i T9, pe partea dreapt.
Vezicula biliar este conectat la calea biliar principal, prin ductul cistic, care se
unete cu ductul hepatic comun sub un unghi ascuit. Segmentul ductului cistic adiacent
veziculei biliare formeaz un numr variabil de pliuri mucoase, care au fost denumite
valvele lui Heister, dar care nu au nici o funcie valvular. Imediat posterior de ductul
cistic, se gsete ramul drept al arterei hepatice. Lungimea ductului cistic este foarte
variabil, totui media fiind n jurul valorii de 4 cm. Variaiile ductului cistic i punctul de
confluen cu ductul hepatic comun sunt importante din punct de vedere chirurgical. Ductul
cistic poate avea un traiect paralel cu ductul hepatic comun i chiar poate fi aderent la acesta.
Poate fi extrem de lung i s conflueze cu ductul hepatic, la nivelul duodenului.
Poate fi absent sau foarte scurt i s aib o confluen nalt (cranial) cu ductul
hepatic, n unele cazuri putndu-se uni cu ductul hepatic drept. Ductul cistic poate fi spiralat
anterior sau posterior, raportat la ductul hepatic comun, i s fuzioneze pe partea stng.
6

FIZIOLOGIA
Formarea bilei. La un adult normal, cu o circulaie hepatic intact i care consum o
diet moderat, produce la nivelul ficatului ntre 250 i 1000 de ml de bil pe zi. Aceasta
reprezint, n mare parte, un proces activ care are loc la nivelul hepatocitelor i este
dependent de aportul de oxigen. Secreia de bil se gsete sub control neorogen, umoral i
biochimic. Stimularea vagal crete secreia, n timp ce stimularea nervoas splanhic
determin scderea debitului biliar, probabil datorit vasoconstriciei. Eliberarea secretinei
din duoden dup stimularea acidului clorhidric, ai produilor de metabolizare ai proteinelor i
ai acizilor grai cresc fluxul biliar i producia unei soluii alcaline de ctre canaliculi.
Srurile biliare sunt, de asemenea, coleretice i cresc secreia biliar a ficatului.
Transportul activ al acizilor biliari din hepatocite n canaliculi creeaz un gradient
osmotic care determin difuziunea apei n acei canaliculi. n plus, exist un transport activ
independent de acizii biliari al electroliilor i al altor solveni n canaliculi, cu difuziunea
consecutiv a apei i solvenilor.
Ritmul secreiei este mai redus noaptea i mai crescut ziua. Bila se elimin n duoden
doar n cursul digestiei alimentelor. ntre timp ea se acumuleaz treptat n vezicula biliar,
unde sufer un proces de concentrare prin absorbie de ap i ioni i primete o cantitate de
mucus.

Compoziia bilei
Principalii constitueni ai bilei sunt:
7

-apa
-electroliii
-srurile biliare
-proteinele
-lipidele i pigmenii biliari.
Sodiul, potasiul, calciul i clorul au aceeai concentraie n bil, ca i n lichidul
extracelular sau n plasm.
Concomitent cu creterea secreiei, exist o cretere a concentraiei de bicarbonat i a
pH-ului i o cretere uoar a concentraiei de clor. Bila hepatic are un pH care este, de
obicei, neutru sau slab alcalin i variaz cu dieta; o cretere a aportului proteic transfer pHul n zona acid.
Colesterolul i fosfolipidele sunt sintetizate n ficat. Nivelul sintezei de colesterol,
supus unui mecanism de feed-back negativ, este inhibat de un aport ridicat de colesterol.
Acizii biliari, sintetizai endogen sau adui prin aport exogen, reduc sinteza de colesterol i
cresc absorbia lui din intestin.
Sinteza fosfolipidelor este de asemenea, reglat de acizii biliari. Concentraiile de
colesterol i fosfolipide sunt ambele mai sczute n bila hepatic, comparativ cu plasma.
Acizii biliari principali, acizii colic i deoxicolic, sunt sintetizai din colesterol, la
nivelul ficatului; ei sunt mai apoi conjugai cu taurina i glicina i acioneaz n bil ca
anioni, care sunt neutralizai de sodiu. Concentraia acestor sruri n bila hepatic este de 1020 mEq/L. Proteinele sunt prezente n bil n concentraie mai mici dect n plasm, cu
excepia mucoproteinelor i lipoproteinelor, care nu sunt prezente n plasm.
Bila hepatic conine, de asemenea, colesterol neesterificat, lecitin i grsimi neutre.
Culoarea bilei secretat de ficat este corelat cu prezena pigmentului bilirubin
diglucuromid, care este un produs metabolic al degradrii hemoglobinei i este prezent n
bil n concentraie de 100 de ori mai mare dect n plasm.
Dup ce acest pigment a fost metabolizat de ctre bacteriile din intestin i convertit n
urobilinogen, o mic fracie de urobilinogen este absorbit i secretat de bil.
Funcia veziculei biliare
8

Vezicula biliar asigur stocarea i concentrarea bilei. Absorbia selectiv a sodiului,


clorului i a apei are ca rezultat concentrarea srurilor biliare, a pigmenilor biliari i a
colesterolului de 10 ori mai mult dect n bila hepatic.
Mucoasa veziculei biliare are cea mai mare putere de absorbie pe unitate de suprafa
dintre toate structurile organismului.
Absorbia rapid previne o cretere a presiunii n sistemul biliar, n condiii normale.
Absorbia lichidului din vezicula biliar este realizat de un transport pasiv consecutiv al
apei.
Secreia de mucus, de un debit de aproximativ 20 ml/h protejeaz mucoasa de aciunea
litic a bilei i faciliteaz trecerea bilei prin ductul cistic. Acest mucus determin culoarea
bila alb prezent n hidropsul veziculei biliare, care apare prin obstrucia ductului cistic.
Vezicula biliar secret, de asemenea, calciu n prezena inflamaiei sau obstruciei ductului
cistic.
Activitatea motorie. Trecerea bilei n duoden necesit contracia coordonat a veziculei
biliare i relaxarea sfincterului Oddi. O anumit cantitate de bil se scurge din vezicula
biliar continuu i exist contracii ritmice care apar de dou pn la ase ori pe minut, iar
presiunile obinute sunt mai mici de 30 mm H2O. Golirea veziculei biliare este n principal,
n orice caz, un rspuns la ingestia alimentelor i eliberarea colecistokininei din duoden.
Colecistokinina relaxeaz, de asemenea, ductul biliar terminal, sfincterul Oddi i duodenul.
Dup injectarea intravenoas de colecistokinin, dou treimi din vezicula biliar se
evacueaz n 30 de minute. Colecistokinina i exercit efectele sale contractile prin aciunea
direct asupra celulelor musculare netede ale veziculei biliare, dar i prin interaciunea cu
nervii colinergici.
Exist un feedback inhibitor al secreiei de colecistokinin prin intermediul acizilor
biliari i a proteazelor.
Somatostatina are o aciune inhibitorie direct asupra contraciei veziculei biliare
indus de colecistokinin.
Nervul vag stimuleaz contracia veziculei biliare, iar stimularea simpatic splanhic
este inhibitorie pentru activitatea motorie. Dei vagotomia pentru ulcerul duodenal crete
dimensiunile i volumul veziculei biliare, rata de evacuare rmne nemodificat.
9

Medicamentele parasimpatomimetice contract vezicula biliar, n timp ce atropina


determin relaxarea ei. Sulfatul de magneziu este un stimulent puternic al veziculei biliare.
Evacuarea veziculei biliare are loc la 30 de minute dup ingestia unui prnz bogat n
lipide.
Exist un risc crescut al afeciunii veziculei biliare la pacienii cu nutriie parenteral
complet, datorit lipsei stimulului intestinal i stazei consecutive a bilei n colecist.
Umplerea veziculei biliare apare atunci cnd presiunea din ductul biliar este mai mare
dect cea de la nivelul colecistului.
Aceasta se coreleaz cu reducerea concentraiei de colecistokinin, dar este influenat,
de asemenea, i de polipeptidul intestinal vasoactiv, polipeptidul pancreatic.
Poate fi semnalat prezena de unde peristaltice la nivelul cii biliare principale. Pe
perioada nfometrii, sfincterul Oddi i menine o presiune intraductal, care are o valoare
apropiat de presiunea maximal de expulzie a veziculei biliare, adic de 30 cm H2O, prin
urmare mpiedicnd golirea. n timpul perioadelor interprandiale, hormonul motilina regleaz
presiunea sfincterian pentru a permite scurgerea continu a unor mici cantiti de bil n
duoden.
Dup ingerarea alimentelor, presiunea sfincterian scade la 10 cm H2O. Atunci cnd
presiunea de la nivelul ductelor biliare extrahepatice este mai mare de 36 cm H2O, secreia
bilei este suprimat.
Circulaia enterohepatic. Dup ce bila ptrunde n duoden, peste 80% din acizii
biliari conjugai sunt absorbii la nivelul ileonului terminal, iar procentul restant este
deconjugat prin aciunea bacterian i absorbit n colon. n final, aproape 95% din totalul
acizilor biliari este absorbit i se rentoarce prin sistemul venos port la ficat. Numai 5% este
excretat prin scaun, astfel permind unei cantiti relativ mici de acizi biliari de a avea o
efecien maximal. Un mecanism de feedback negativ regleaz sinteza hepatic a acizilor
biliari. Atunci cnd ileonul distal a fost rezecat, de obicei apare o adaptare, dar uneori, lipsa
unui mecanism de feedback persist i determin apariia unei diarei semnificative.(Ranga,V)

10

I.3.ETIOPATOGENIE FACTORI FAVORIZANI


Modificrile morfologice i clinice ce caracterizeaz colecistita acut sunt determinate
n esen de obstrucia infundibulo-cistic.
Aceasta are mai multe cauze:
Litiaza vezicular i cistic;
Torsiunea, angulaia i sudarea canalului cistic;
Malformaia canalului cistic;
Prezena anomaliilor vasculare;
Fibroza secundar inflamaiei canalului cistic;
Compresiunea cisticului prin aderen;
Periduodenita;
11

Inflamaia i edemul zonei infundibulo-cistice, prin contiguitate de la un ulcer


peptic;
Blocarea de ctre ganglionii limfatici hipertrofici;
Infiltraia neoplazic;
Colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus.
Obstrucia canalului cistic reprezint mecanismul cel mai frecvent n patogeneza bolii.
n peste 95% din cazuri este provocat de un calcul biliar inclavat n gtul colecistului sau
canalul cistic. Obstruarea zonei infundibulo-cistice (jonciunea dintre canalul cistic i gtul
veziculei) duce la stagnarea bilei n vezicula biliar, consecina fiind concentrarea bilei i
creterea presiunii intraveziculare. Acestea comprim vasele ce hrnesc pereii veziculei,
determinnd n final inflamaia acut a acestora. Resorbia apei i a srurilor biliare de
mucoasa veziculei determin creterea concentraiei pigmenilor biliari, carbonatului de
calciu i colesterolului.

Acest amestec de substane concentrate provoac inflamaia chimic i creterea


presiunii osmotice din interiorul veziculei. Mucusul secretat de glandele mucoasei se
acumuleaz n interiorul veziculei, determinnd i el creterea presiunii intraveziculare,
element patogenic esenial n colecistita acut.
Coninutul colecistului poate fi purulent, dar acest puroi nu conine n prima faz
bacterii. Creterea progresiv a presiunii intraveziculare duce la comprimarea vaselor
sanguine i limfatice care hrnesc vezicula. Aceast comprimare este maxim la locul
obstruciei. La bolnavii vrstnici (aterosclerotici sau diabetici) comprimarea n zona de
irigaie a arterei cistice este mai accentuat, favoriznd inflamaia acut, necroza ischemic i
perforaia veziculei biliare.
Colecistitele acute infecioase primitive sunt foarte rare i se ntlnesc n special la
copii. De cele mai multe ori infecia este secundar. Ea se grefeaz uor datorit rezistenei
sczute a pereilor ischemiai, aflai sub presiunea coninutului vezicular. Dintre germenii

12

care invadeaz secundar vezicula biliar, cei mai frecveni provin din intestin: bacilul
Escherichia coli, mai rar colostridii, salmonele, pneumococi, stafilococi.
Infecia se produce fie pe calea circulaiei porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe cale
limfatic. Alteori germenii ptrund n cile biliare prin canalul coledoc. Cnd infecia este
provocat de germeni anaerobi se produce cangren vezicular (colecistit emfizematoas).
(Swartz)

I.4. ANATOMIE PATOLOGIC


Principalele leziuni n colecistite acute sunt:
Congestia i edemul pereilor veziculei;
Colecistul este mrit, sub tensiune, cenuiu-roiatic, verziu sau albastru-verzui,
cu vasele seroasei congestionate;
Seroasa este acoperit de exudat inflamator; aderene n structurile nvecinate;
Pereii veziculei tumefiai. La secionare elibereaz o bil subire, albicioas sau
muco-purulent, glbuie, tulbure sau hemoragic;
Pereii de culoare rou nchis, presrai pe seciune cu focare hemoragice i
purulente (n fazele avansate ale bolii);
Ulceraii mari pe mucoas, cu margini zdrenuite, acoperite cu placarde
purulente;

13

Denudarea muscularei, prin dispariia mucoasei pe teritorii largi (n formele


avansate ale bolii);
Microabcese la nivelul i infiltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare i
eozinofile (acolo unde nu mai exist mucoas);
n colecistita gangrenoas: vezicula presrat cu pete cenuii sau cu aspect
marmorat. La deschidere se evacueaz un lichid cafeniu-negricios, cu miros
fecaloid;
Perforaia veziculei cnd procesul inflamator este foarte avansat. (Palade,R,)

I.5.SIMPTOMATOLOGIE
Durerea abdominal este declanat de obicei de ingerarea unor alimente
colecistokinetice: grsimi, tocturi, prjeli, mezeluri, maionez sau de produse celulozice:
mazre, fasole, varz. Relaia cronologic cu masa este de mare valoare n diagnostic,
deoarece masa declaneaz colica n peste 93% din cazuri, n timp ce stresul psihofizic
numai n 3%.
Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare i subxifoidian. De
multe ori ncepe n epigastru, unde poate fi discret, dar se continu cu violen spre dreapta.
Iradierea este neuniform. n colica biliar tipic durerea iradiar dorsal n dreapta,
urcnd uneori spre vrful omoplatului, mai rara cobornd n zona lateral. Tot att de
caracteristic este i iradierea n umrul drept. Rar se propag descendent spre flancul i fosa
iliac dreapt, situaie extrem de periculoas, deoarece duce la confuzii de diagnostic. La
coronarieni se ntlnete iradiere precordial. Uneori bolnavul raporteaz durerea doar n
14

zonele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de diagnostic. Dac boala se asociaz cu
pancreatita, durerea va iradia n bar sau n regiunea lombar superioar predominant
stnga. Dac procesul inflamator determin perforaia veziculei, intensitatea durerii scade n
hipocondrul drept, n schimb durerea se generalizeaz n tot abdomenul (peritonita biliar).
Intensitatea durerii este inegal de la cea frust la cea foarte violent. Uneori este att
de intens, nct bolnavul evit s inspire profund. Modul de instalare al durerii este frecvent
brusc, dar poate fi i progresiv. Durata este variabil, pe msur ce procesul inflamator
avanseaz, durerea devine sever i persistent. n special durerea abdominal din colecistita
acut nu cedeaz dect parial i temporar la analgezice i antispastice.
Un alt simptom este greaa nsoit de vrsturi. Iniial se elimin alimentele
consumate, stagnate obinuit intragastric, dup care apare coninutul bilios, uneori n
cantitate mare. Eforturile mari de vom cu evacuri explozive pot duce la ruptura mucoasei
esogastrice.
Aversiunea fa de alimente este total i intolerana gastric obinuit.
Starea de disconfort abdominal se amplific prin senzaie de balonare epigastric sau
difuz datorit parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimat i constipaia
frecvent.
Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitaie, uneori frison i febr. Dac
predomin infecia cilor biliare, pacientul prezint frison, nsoit sau nu de hipertermie.
Frisonul domin n general tabloul clinic la vrstnic. Intensitatea febrei reflect proporiile i
extinderea inflamaiei la cile intra i extrahepatice. Dac leziunea este cantonat la colecist,
febra se menine 4-6 zile n platou. O curb febril cu oscilaii ample reflect extinderea
infeciei dincolo de colecist i leziuni distructive severe (cangren colecistic). Asociat cu
icter i frisoane repetate se traduce prin apariia unei complicaii (angiocolita acut).
Icterul este rar ntlnit i este provocat de extinderea inflamaiei la canalul coledoc, de
prezena unui calcul coledocian sau de extinderea inflamaiei la cile biliare intrahepatice. El
nu este foarte intens i nu este nsoit de prurit. Frecvena pulsului este paralel cu creterea
temperaturii, iar pulsul este aritmic. Hipertensivii dac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar
coronarienii pot face crize anginoase veritabile.
(Palade,,R)
15

I.6. EXAMENUL CLINIC


Examenul clinic obiectiv evideniaz o cretere a hipocondrului drept i a poriunii
superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evideniat prin percuia anterioar i
posterioar a grilajului costal drept.
Cnd inflamaia determin gangrena pereilor i perforaia veziculei, apare contractura
muscular, datorit iritaiei peritoneale (peritonita biliar). Cnd esuturile din jur prinse de
inflamaie formeaz un bloc subhepatic, palparea evideniaz la 40% din cazuri o mas
tumoral cu sensibilitate vie, consistent, elastic i cu limite terse. Ea se situeaz n
regiunea veziculei, imediat sub rebordul costal sau mai jos mult sub rebord ori chiar n
abdomenul inferior la bolnavii astenici.
Micrile respiratorii sunt scurte i sacadate, deoarece inspirul amplu i profund
intensific durerea, prin efectul de cretere a presiunii intraveziculare n timpul coborrii
diafragmei. Medicul cere bolnavului s inspire profund n timp ce el palpeaz uor cu mna
hipocondrul drept. Dac vezicula este inflamat, bolnavul simte o durere accentuat, deci
avem semnul lui Murphy prezent (+). (wartz)

16

I.7. EXAMENE COMPLEMENTARE


Examenele complementare contribuie alturi de examenul clinic la punerea
diagnosticului, la instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive i la confirmarea
vindecrii. Ele cuprind: analize biologice, analize radiologice, alte examene.
ANALIZE BIOLOGICE
VARIAII N
ANALIZA

LIMITE

CADRUL BOLII I

FIZIOLOGICE

CONDIII DE
PRODUCERE

Hemoleucograma
complet:

4-5 mil/mm3

Leucocitoza crete pn

-Hematii

4000-10000/mm3

la

-Leucocite

25000-400000/mm3

formele

-Trombocite

15000/mm3

necomplicate

ale bolii, cu neutrofile.

-Polinucleare:

65%

Leucocitoza crete peste

Neutrofile

2-3%

20000/mm3 n formele

Eozinofile

0,5-1%

complicate.

-Mononucleare:

25-28%

La

Limfocite

6-7%

sau cu sistem imunitar

Monocite

---

deficitar valorile sunt

Bazofile

17

bolnavii

vrstnici

Plasmocite

normale i n formele

-Hemoglobin:

13,5-17,5 g%

Brbat

12-16 g%

severe ale bolii.

Femeie
-Hematocrit:

41-53%

Brbat

36-46%

Femeie
Viteza de sedimentare a 3-5 mm la 1 or

Poate crete n prezena

hematiilor
Enzimele serice:

infeciei
Cresc
valorile

-1

TGO

5-10 mm la 2 ore

transaminaza 4-13 UI

prezena icterului

glutamooxalacetic
-2

TGP

transaminaza 5-17 UI

glutamopiruvic
-1 Amilaze serice

230-2700 UI/1

Hiperamilazemie

-2 Amilaze urinare

5000 -8000 UI/1

hiperamilazurie
moderat,

i
cazul

asocierii cu fenomene
Bilirubin total:

0,8 . 1 mg%

de pancreatit acut.
Hiperbilirubinemie, cu

-1 direct (conjugat)

0,025 mg%

predominana

-2 indirect (neconjugat)

70% din total

directe

celei
inflamaia

canalului coledoc sau n


calculoza coledocian.
Scad rar, atunci cnd

Teste funcionale hepatice:


-1 colesterol total

150-250 mg%

procesul

-2 colesterol esterificat

90-110 mg%

invadeaz

-3 lipide totale

400-800 mg%

vezicular

-4 fibrinogen

200-400 mg%

parenchimul zonei este


invadat
necrotice

18

inflamator
patul
i
de

cnd
procese

pericolecistice.

Tubajul duodenal
n practic se efectueaz tubajul Meltzer-Lyon i mai rar tubajul minutat. Prin
introducerea n duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator:
1. bila A (coledocian), galben-aurie. Se instileaz sulfat de magneziu.
2. bila B (vezicular), vscoas, castaniu nchis.
3. bila C (hepatic), galben clar.
Probele A, B i C se recolteaz n eprubete sterile care se vor examina din punct de
vedere:
Microscopic: se pot evidenia celule epiteliale sau neoplazice, leucocite n
numr mare (proces inflamator).
Citologic: se evideniaz eventualii parazii (lamblii).
Biochimic: se determin cantitatea de sruri biliare, vscozitatea i pH-ul.
La extragerea bilei pot aprea urmtoarele situaii patologice:
Lipsa bilei A arat existena unui obstacol coledocian (calcul sau tumoare), o
hepatit toxic sau o intoxicaie cu ciuperci.
Bila A iese amestecat cu snge fapt ce arat existena unui cancer duodenal sau
al capului de pancreas.
Dac bila A iese tulbure exist o angiocolit.
Lipsa bilei B reprezint existena unui obstacol (calcul sau tumoare) la nivelul
colului vezical sau canalului cistic.
Evacuarea bilei B n cantitate foarte mare, urmat de ameliorarea evident a
strii bolnavului, relev o hipotonie biliar.
Lipsa bilei C relev obstrucia canalului hepatic comun.

19

Apariia tardiv a bilei C n cantitate mic i nsoit de durere n hipocondrul


drept, relev hipertonie biliar.

EXAMENE RADIOLOGICE
1. Ecografia abdominal
Examenul ecografic este cea mai larg rspndit modalitate diagnostic pentru
afeciunile tractului biliar att n situaii elective, ct i n cazul urgenelor. El ofer informaii
anatomice i patologice cu o mare flexibilitate i posibilitate de deplasare, la un cost sczut.
Tehnica poate fi limitat n cazul pacienilor obezi i de o mare cantitate de gaz
intestinal. Ecografia folosete vibraii de nalt frecven, n care undele alterne de compresie
i rarefiere traverseaz esutul i sunt reflectate de esuturi sau artefacte care difer prin
impedan acustic. Poriunea reflectat a undei se ntoarce la un trasductor pentru a crea o
imagine. Exist o variabilitate n calitatea acestor imagini, iar tehnica este dependent de cel
care o efectueaz. Colecistul este uor de vizualizat, deoarece bila, fr ecouri, contrasteaz
cu pereii organului i cu parenchimul hepatic. Ductele biliare principale intrahepatice i
extrahepatice sunt i ele evideniate. Calculii pot fi identificai la mai mult de 95% din
cazurile n care sunt prezeni. Depistarea dilataiei ductale are o acuratee de 90%.
Ecografia reprezint metoda cu cel mai bun raport cantitate/pre i cea mai sigur n
identificarea calculilor biliari. Ei apar ca nite focare de reflexie la nivelul colecistului sau al
cilor biliare i determin conuri de umbr. Un calcul inclavat n colul vezicii biliare sau n
ductul cistic poate fi dificil de depistat, deoarece pereii nii reflect ecouri puternice.
Examinarea ecografic ofer, de asemenea, informaii diagnostice pentru colecistita
acut i cea cronic. Printre semnele caracteristice se numr edemul i ngroarea peretelui
colecistului, uneori prezena de gaz la nivelul peretelui, i absena vizualizrii organului.
ngroarea i edemul peretelui este util, n mod special, n stabilirea diagnosticului de
colecistit acalculoas, atunci cnd este asociat cu sensibilitatea la nivelul organului,
provocat de presiunea sondei ecografice.
20

Ecografia poate s stabileasc, de asemenea, diagnosticul de hidrops, vezic de


porelan, adenoame i carcinoame.
2.Radiografia abdominal pe gol: poate evidenia calculi radioopaci, vezicul de
porelan, bil calcic, calculi n ileon, aer n arborele biliar (n cazul fistulelor biliodigestive)
sau imagine gazoas n lumen i n peretele vezicular (n colecistita emfizematoas).
3.Colecistografia:un test relativ simplu i eficient pentru diagnosticarea calculilor
veziculari, a fost introdus de Graham i Cole n 1924.
Deoarece acest test poate permite vizualizarea calculilor de colecist, funcia principal,
care este evaluat, este capacitatea de absorbie a vezicii biliare. O substan iodat
radioopac, coninnd un colorant halogenat, este ingerat pe cale oral de pacient. Colorantul
este mai nti absorbit de tractul gastrointestinal i extras la nivelul ficatului. Ficatul excret
colorantul n sistemul ductal biliar, iar apoi substana trece prin ductul cistic n colecist. n
final, dac vezica biliar are o funcionalitate normal a mucoasei, colorantul va fi
concentrat, datorit absorbiei fiziologice a apei i solvenilor.
Un rezultat pozitiv unul sugestiv pentru calculi sau pentru o patologie a
colecistului apare atunci cnd calculii sunt semnalai ca defecte de umplere, ntr-o vezic
biliar vizualizat, opacifiat sau atunci cnd colorantul nu este concentrat adecvat iar
colecistul nu poate fi vizualizat.
Cnd apare un defect de vizualizare, deseori este administrat o a doua doz, dubl, de
substan de contrast. Dei acurateea acestei metode a fost raportat ca fiind de aproximativ
95%, o serie de limitri importante i-au redus utilizarea. Rezultatele fals-pozitive pot s apar
la pacienii care au fost necompliani sau nu au reuit s ingere tabletele, din cauza senzaiei
de grea i a vrsturilor sau a altor afeciuni generale medicale.
Colecistografia oral a fost, n mare parte, nlocuit datorit perfecionrii ecografiei
abdominale.
4.Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substan de
contrast: Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (d aspecte despre
forma, sediul, contractilitatea i evacuarea colecistului dup prnzul Boyden). Se face cu
pruden, doar atunci cnd bilirubinemia scade sub 3 mg%. Are indicaie major n
suspiciunea clinic de litiaz coledocian.
21

5.Scintigrafia biliar. Dup injectarea intravenoas a derivailor marcai cu technetiu


99 m ai acidului iminodiacetic, acetia sunt metabolizai de celulele Kupffer din ficat i
excreia de bil.
n mod normal, dup injectare, maximul de activitate este detectat n ficat la 10
minute, iar ductele biliare pot fi identificate la scurt timp dup aceea.
Colecistul este vizualizat n 60 de minute la subiecii aflai n post alimentar.
Testul este util n special n cazurile n care diagnosticul de colecistit acut este
discutabil. Evidenierea obstruciei ductului cistic, care este indicat de vizualizarea
colecistului, este sugestiv pentru diagnostic. Acurateea testului n diagnosticul colecistitei
acute este de aproximativ 97%.
6. Tomografia computerizat: poate preciza grosimea pereilor veziculari, calculii
(numr, dimensiune, aspect), densitatea coninutului biliar. Se poate face concomitent cu
colangiografia.
7.Electrocardiograma: n caz de suferin coronarian preexistent, colecistita acut
accentueaz fenomenul de ischemie coronar i agraveaz episoadele de angin la vechii
anginoi, att clinic ct i electrocardiografic. (wartz)

I.8. DIAGNOSTIC
22

Diagnosticul pozitiv de colecistit acut se pune pe baza a trei factori:


Anamnez;
Tabloul clinic;
Examene paraclinice

I.9.DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
ntotdeauna colecistita acut este suspectat n prezena unei colici biliare, de
intensitate mare i constant, rezistent la terapia analgezic i antispastic, nsoit de febr
i de aprare muscular, la un bolnav cu trecut biliar i eventual cu semne radiologice de
litiaz biliar.
Colecistita acut trebuie difereniat de:
Pancreatita acut;
Ulcerul gastro-duodenal perforat;
Litiaza vezicular;
Cancerul vezicular;
Infarctul miocardic;
Colica reno-ureteral dreapt;
Apendicita acut cu sediu subhepatic.
Pancreatita acut se suspecteaz mai degrab la brbaii sub 50 ani, care prezint
durere cu sediul n hipocondrul stng, semne fizice mai puin exprimate i o cretere
marcat a enzimelor pancreatice n: snge, urin, lichid de ascit.
Ulcerul gastro-duodenal perforat provoac o aprare muscular mai intens i mai
extins, nsoit de semne radiologice de pneumoperitoneu. Matitatea hepatic dispare.
Litiaza vezicular fr inflamaie creeaz confuzie prin prezena unei colici intense
i persistente. Nu se nsoete ns de aprare muscular i semne acute de inflamaie.
23

Rar, colecistita acut poate simula un infarct miocardic, al crui diagnostic se


precizeaz prin electrocardiogram i sindromul biomural specific. ( Palade, ,R)
I.10. TRATAMENT
Tratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic, chirurgical i profilactic.
Tratamentul medical
Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face
prin administrarea de injecii i.m. cu Scobutil compus (1 fiol la 8 ore), Algocalmin 4-6
fiole/zi sau Fortral fiol n criz. n formele hiperalergice sub strict supraveghere se poate
administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Dac durerea nu cedeaz nici la acest tratament i
intervenia chirurgical nu se impune, se poate ncerca perfuzie i.v. cu Xilin 1%. Se aplic
pungi cu ghea pe hipocondrul drept. Nu se administreaz morfin pentru c aceasta crete
spasmul cilor biliare.
Spasmul

cilor biliare i al duodenului, invariabil prezent, contribuie i el la

intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se folosete:


papaverin 320 g (8 fiole) n 24 de ore; Nitroglicerin 1-2 mg (2-4 tablete) la interval de 15
20 minute; Sulfat atropin 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v.
sau i.m. lent i Miofilin 240-280 mg (1-2 fiole/zi) i.v. lent.
Suprimarea secreiei gastrice din stomac n duoden declaneaz secreia pancreatic,
fluxul biliar i kinetica cilor biliare. Acumularea de suc gastric n exces produce distensie
gastric cu efecte asupra funciei biliare i pancreatice privitor la fluxul i kinetica
biliopancreatic. De asemenea, staza i distensia gastric produc vrsturi.
Suprimarea secreiei i distensiei gastrice se realizeaz prin aspiraia gastric prin
sonda nasofaringian plasat n regiunea antropiloric, prin suprimarea alimentaiei orale,
inclusiv a hidratrii orale i prin administrarea unei medicaii anticolinergice care se
adreseaz i ndeprtrii spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropin i scobutil).
Alt obiectiv al tratamentului este echilibrarea hidroelectrolitic i caloric. n
formele uoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de mueel sau suntoare.
24

n formele medii i grave aportul hidric, electrolitic, caloric i vitaminic se face n


primele 3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu soluii glucozate 5-10%, tamponate cu
insulin (1U insulin ordinar pentru 2 g glucoz). Se mai adaug vitaminele B1, B6, C, cte
2 f/zi, precum i soluii de electrolit (Na, K, Ca) n raport cu rezultatul ionogramei serice.
Hidrataia i alimentaia parenteral se nlocuiesc treptat cu forme orale numai n cazurile
favorabile n care procesul inflamator se remite treptat.
Prevenirea i tratamentul infeciei biliare i peritoneale sunt deosebit de
importante. Cel puin n faza iniial a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar
obstructiv, infecia lipsete. Pe msur ce procesul inflamator evolueaz, vezicula biliar se
poate infecta (de cele mai multe ori cu E.coli i enterococ).
Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infeciei secundare i pentru
tratamentul infeciei primitive i secundare sunt: severitatea formei clinice, cointeresarea
peritoneului i tratamentul antibiotic anterior.
Cnd nu exist semne de perforaie antibioticul de elecie este ampicilina
administrat i.v. (2 g la 4 ore). Avantajele ei sunt: se elimin prin bil, realiznd concentraii
considerabile n cile biliare, este activ asupra germenilor gram (+) penicilinosensibili
(enterococi) i asupra bacteriilor gram (-), cu excepia piocinicului.
n cazurile severe cu evoluie spre complicaie i tratate anterior cu alte antibiotice,
se indic urmtoarele asocieri:
-Ampicilin i.v. (2 g la 4 ore) + Gentamicin 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. +
Metronidazol n perfuzie lent (100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi).
-Rifampicin (30 mg/kg/zi) + Gentamicin (aceeai doz ca mai sus).
-Gentamicin (aceeai doz ca mai sus) + Cefoxitin (cefalosporina din generaia a
doua, 1-2 g i.m. sau i.v. la 8 ore).
La tratamentul medicamentos se mai adaug:
-antiseptice (Saprosan, Mexaform, Negamicin) nsoite de clisme evacuatoare.
-antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin.
-sedative: Hidroxizin, Diazepam.
Tratamentul dietetic
25

-n prima zi dup criza acut: regim hidro zaharat (ceai slab de mueel sau
suntoare).
-a doua i a treia zi, dac fenomenele dureroase cedeaz se adaug pine prjit i
sup mucilaginoas de orez.
-din a patra zi se introduc alimente uor digerabile, neiritabile, cu valoare caloric
ridicat ( sup de zarzavat cu fidea, crem de legume, cartofi copi, carne de vit preparat
rasol sau perioare, unt, compot, peltea de mere).
-dup externare bolnavul va ine un regim de cruare 6 luni 1 an legume cu celuloz
fin, fructe coapte (exclus cele cu coaja groas), iaurt, brnz de vaci, cartofi, cereale fierte,
ulei vegetal (de msline), pui, pete rasol, bor. Sunt interzise carnea gras de orice fel,
afumturile, brnza gras i fermentat, oule prjite, varza, guliile, ceapa, nucile,
condimentele iui, rntaurile, fina prjit i uleiul preparat termic. Sunt recomandate sucuri
de drenaj biliar, administrate fracionat i n doze crescute progresiv (expl.300 ml morcov +
30 ml sfecl + 90 ml castravete).
Tratamentul chirurgical
Colecistita acut este cea mai frecvent complicaie a litiazei biliare (95%).
Tratamentul indicat este cel chirurgical i se efectueaz n trei situaii:
Operaia de urgen
Operaia precoce
Operaia ntrziat
-Operaia de urgen se adreseaz pacienilor care prezint la internare o complicaie
(perforaie, colecisto.pancreatic) sau la care boala progreseaz rapid spre stare toxic.
-Operaia precoce se efectueaz n majoritatea cazurilor n primele 72 de ore de la
internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilan elementar al
strii bolnavului i pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic i de reechilibrare
hidroelectrolitic. Se evit intervenia dup mai mult de 10-12 zile cnd leziunile inflamatorii
pericolecistice tind s se organizeze i disecia devine dificil i primejdioas.

26

-Operaia ntrziat este rezervat pacientului cu simptome mai blnde. n aceast


situaie se corecteaz mai nti afeciunile asociate pentru micorarea riscului operator. Tot o
operaie ntrziat se face pacientului cu simptome uoare i difuze, la care diagnosticul nu
este clar de la nceput. n acest caz se intervine dup 6-8 sptmni de la criza acut iniial.
Aceast abordare a bolii necesit dou spitalizri, o perioad mai lung de incapacitate fizic
i nu scade semnificativ mortalitatea i morbiditatea fa de operaia precoce.
Colecistectomia se poate realiza pe cale clasic, n ulmii ani ns se prefer tehnica
laparoscopic. A fost realizat pentru prima oar n Frana n anul 1987. ncepnd cu anul
1993 se practic n clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar Bucureti.
Avantajele teoretice ale acestei tehnici fa de metoda clasic sunt reprezentate de
reducerea timpului de spitalizare (24-48 de ore) cu reducerea consecutiv a costurilor,
rencadrarea rapid socio-profesional i aspectul cosmetic al peretelui abdominal.
Contraindicaiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficiene respiratorii severe,
coagulopatii imposibil de corectat medical.
Complicaia major este lezarea ci biliare principale, care este destul de rar. Ea
necesit o intervenie de refacere a continuitii scurgerii bilei n tubul digestiv.
Mortalitatea este sub 1%.
Tratamentul profilactic
Urmrete prevenirea factorilor care favorizeaz apariia afeciunii:
Depistarea i tratarea precoce a infeciilor microbiene de vecintate.
Tratarea dischineziei biliare a diabetului zaharat.
Depistarea i tratarea chirurgical a litiazei biliare.
Combaterea obezitii.
Tratarea afeciunilor endocrine i a tulburrilor de climax.
Alimentaia echilibrat, preparat corespunztor, fr exces de grsime.
Combaterea tendinei de staz biliar cu diet, ceaiuri, ape minerale.
(Palade,,R)

27

I.11.EVOLUIE, COMPLICAII, PRONOSTIC


Colecista acut este o complicaie a litiazei veziculare, dar, la rndul ei, poate da
natere la alte complicaii:
Hidropsul vezicular apare cnd se obstrueaz ductul cistic printr-un calcul.
Peretele vezicular este inflamat, mucoasa prezint eroziuni, coninutul veziculei
este reprezentat de lichid incolor (denumit incolor bil alb).
Empiemul vezicular presupune coninutul purulent al veziculei.
Colecistita emfizematoas este o complicaie sever, caracterizat prin prezene
de gaz n peretele sau interiorul veziculei. Obstrucia ductului cistic, tromboza
arterei cistice, ischemia mucoasei determin dezvoltarea unor germeni:
Clostridium welchii, Escherichia coli, Klebsiella, streptococi anaerobi,
productori de gaz. Aceast form apare mai frecvent la brbaii diabetici, cu
evoluie rapid, predomin fenomenele septice i instabilitate hemodinamic.
Perforaia i ileusul biliar sunt mai frecvente la persoane n vrst, dup care
apare gangrena peretelui sau apariia unui abces n perete. Perforaia veziculei
apare n 3-10% din colecistitele acute, se manifest prin semne de peritonit i
necesit operaie de urgen. Ileusul biliar apare datorit unei comunicri ntre
colecist (de obicei fundul colecistului) i duoden. Calculii migrai n tractul
digestiv trebuie s fie suficient de mari ca s obstrueze lumenul intestinal ( de
obicei ileonul terminal).
Letalitatea crete cu vrsta i n condiiile existenei unor boli sistematice.
Factorii de risc care agraveaz prognosticul sunt: prezena unor formaiuni tumorale n
hipocondrul drept, icterul, leucocitoz peste 15000/mm3.
n colecistita gangrenoas mortalitatea se apropie de 100% dac nu se intervine de
urgen, chirurgical. (Palade,,R)
II.1.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI PE
SECIA DE CHIRURGIE

28

O intervenie chirurgical programat necesit desfurarea unui program de msuri


medicale i de ngrijire, adaptat necesitilor personale ale pacientului. Aceste msuri au ca
scop pregtirea optim a pacientului n vederea anesteziei i a interveniei chirurgicale.
Responsabilitatea sarcinilor de supraveghere i ngrijire, de importan vital pentru evoluia
pacientului i totodat hotrtoare pentru durata nsntoirii, revine cadrelor medii medicale
att intra ct i postoperator.
A.NGRIJIREA PREOPERATORIE
Pregtirea preoperatorie a pacientului se orienteaz n funcie de necesitile i
particularitile acestuia, dar i corespunztor cerinelor interveniei. O pregtire adecvat
trebuie s asigure cele mai bune condiii pentru desfurarea operaiei i a anesteziei.
Interveniile chirurgicale se mpart n programate i de urgen. Primele constituie o
indicaie absolut, iar celelalte o indicaie relativ.
Pregtirea preoperatorie
Cuprinde msuri intite de examinare, observare, tratament i ngrijire. Aceste msuri
pot fi mprite n msuri uzuale, speciale i de urgen.
Msurile uzuale de pregtire preoperatorie
Orice intervenie chirurgical programat este precedat de un program special de
examinare, supraveghere, tratament i ngrijire, adaptat necesitilor pacientului.
Supravegherea
La timp nainte de operaie, asistenta controleaz i supravegheaz anumii parametri,
a cror stare o nregistreaz n foaia de observaie. Valorile necorespunztoare sunt
comunicate medicului.
Dintre aceti parametri fac parte:
29

Pulsul, tensiunea arterial, temperatura corporal.


Greutatea, talia (msurtori necesare pentru dozarea premedicaiei i
anestezicelor).
Leziuni sau modificri ale tegumentelor n zonele prevzute pentru intervenie,
cum ar fi semne de inflamaie sau alergie, nsemnnd un risc crescut de infecie.
Diareea

sau/i

vrstura,

cu

urmrirea

eventualelor

dezechilibre

hidroelectrolitice.
Simptomele unei infecii a cilor respiratorii superioare.
Apariia menstruaiei produce n primele zile apariia unei diateze hemoragice
de grade variabile, condiionat hormonal. De asemenea n cazul unor
intervenii n apropierea zonei genitale se ridic anumite probleme legate de
igien.
Exersarea activitilor postoperatorii: Activitatea postoperatorie, important n
profilaxie i terapie, necesit o exersare preoperatorie, n vederea evitrii unor complicaii i
asigurrii ct mai rapid a independenei pacientului. Acestuia i se explic faptul c trebuie s
renune la obinuinele sale i s se adapteze unor noi cerine. n aceast etap are loc
pregtirea pentru:
Realizarea anumitor tehnici de respiraie i tuse (mai ales nainte de interveniile
pe abdomen i torace).
Tehnici de realizare a inspirului.
Exerciii de mobilizare.
Obinuirea cu anumite poziii speciale.
Deplasarea cu mijloace ajuttoare.
Miciunea n decubit dorsal.
Depilarea zonei de intervenie: Firele de pr din zona de intervenie reprezint un risc
de infecie, datorit germenilor specifici localizai la acest nivel. De asemenea pot periclita
vindecarea corect a plgii. Depilarea se face n funcie de zona n care se intervine, pe o
suprafa de 15-25 cm n jurul locului de incizie.
30

Crema depilatoare: are avantajul c nu produce leziuni tegumentare, dar poate


cauza reacii alergice.
Raderea: trebuie s decurg pe ct posibil mai puin traumatic, deoarece chiar i
cele mai mici leziuni cutanate pot fi o surs de infecie. De aceea raderea ar
trebui s se efectueze, dac programul o permite, cu cel puin o or nainte de
operaie.
Dezinfectarea special: n anumite secii de chirurgie vascular sau traumatologie este
necesar n cazuri selectate, pansarea zonei respective cu un bandaj dezinfectant, cu o sear
nainte de operaie. Aciunea alcoolului sau a altor substane dezinfectante realizeaz o
dezinfecie optim la nivelul pliurilor cutanate sau patului inghinal (la nivelul extremitilor).
Igiena corporal: Lacul de unghii i machiajul se ndeprteaz, pentru a permite
observarea corect a strii circulaiei n timpul i dup operaie, pentru exercitarea unei
presiuni la nivelul falangei distale. Recolorarea degetului se face imediat, de la alb la roz
dup ndeprtarea presiunii, n cazul unei circulaii corespunztoare. Dac este necesar i
posibil, pacientul face un du sau baie. Zonele de pliuri i cea ombilical se cur atent,
reducndu-se astfel riscul infeciei prin flor cutanat.

Restricia alimentar: n cazul anesteziei generale programate, dar i n anestezia


local, pacientul trebuie s se supun unei restricii alimentare. Scderea aportului alimentar
oral ncepe cu o zi nainte de intervenie. Operaiile pe abdomen necesit un regim special. n
general pacientului i se oprete aportul de alimente i lichide la ora 22 seara de dinaintea
interveniei. Astfel se micoreaz pericolul unei aspiraii la inducerea anesteziei generale sau
la trezire, aspirarea coninutului gastric constituind una din complicaiile ce pot pereclita
viaa pacientului. Acesta trebuie de asemenea s se abin de la consumul de alcool i de la
fumat cu o sear nainte de operaie.
Evacuarea intestinului i a vezicii urinare: Evacuarea preoperatorie a coninutului
intestinal i vezical trebuie s previn eliminarea condiionat de anestezie, intraoperator,
mai ales a coninutului intestinal, precum i complicaiile unei defecaii imediat postoperator.
31

Evacuarea intestinal depinde, de regul, de tipul operaiei. n cazul interveniilor


extraabdominale, de regul, este suficient o purgaie prin supozitoare sau clism.
Interveniile intraabdominale, necesit o evacuare temeinic a colonului, pentru a micora ct
mai mult contaminarea n plag . Evacuarea intestinului gros se realizeaz cel mai frecvent
prin lavaj ortograd. Lavajul reduce flora din colon, iar riscurile de infecie a plgii
postoperator i de permeabilizare a suturii sunt semnificativ diminuate.
O bun pregtire intestinal limiteaz tulburrile cauzate de atonia gastrointestinal
postoperatorie.
Profilaxia trombemboliilor: Anumii pacieni, profilactic, sau la indicaie strict,
primesc ciorapi elastici sau li se aplic fee elastice la nivelul membrelor inferioare. Aceste
metode nu sunt indicate n cazul existenei unor obstrucii arteriale. La indicaia exact a
medicului, se poate administra heparin injectabil.
Premedicaia: Anestezistul prescrie n cadrul unei vizite preoperatorii medicaia
preoperatorie sau preanestezic. nainte, el verific documentele existente, examineaz
pacientul i l chestioneaz cu privire la anestezie.
Predominant administrarea premedicaiei se face oral, n ziua interveniei. Doar n
cazuri de excepie (de exemplu ileus) administrarea se va face intramuscular. Dac mici
cantiti sunt administrate per os, nu este influenat secreia gastrointestinal, iar indicaiile
de restricie alimentar nu sunt nclcate. Premedicaia are ca scop ameliorarea anxietii i a
eventualelor dureri, precum i linitirea pacientului. Calmarea pacientului se face nu doar
prin administrare de medicamente, ci i prin convorbiri cu anestezistul n cadrul vizitei
preoperatorii.
Activiti specifice n ziua operaiei: Msurile de pregtire n ziua interveniei trebuie
s decurg fr agitaie i adecvat pacientului.
Trebuie s se acorde atenie urmtoarelor:
Pacientul trebuie s fie neaprat nemncat, mai ales copiii.
Pacientul s nu mai fumeze.
32

Pacientul este consultat cu privire la starea general. Se examineaz diversele


incidente aprute. Modificrile patologice de puls, tensiune, creterea
temperaturii, tusea, coriza, diareea, vrsturile, apariia menstruaiei, modificri
ale tegumentelor n zona de intervenie i agitaia extrem trebuie comunicat
medicului. Febra, de exemplu, crete necesarul de oxigen. Scderea capacitii
de oxigenare nseamn un risc operator i anestezic mai mare, deoarece scad
rezervele necesare.
Toaleta de diminea poate decurge normal, fr folosirea machiajului sau a
lacului de unghii, n vederea unei bunei observri a extremitilor.
Se scot absolut toate bijuteriile, ceasul, peruca, protezele (dentare, membrele
artificiale), agrafele de pr, lentilele de contact.
Pacientul trebuie s-i goleasc intestinul i vezica urinar.
Pacientul mbrac o cma de spital curat, deschis.
nainte de transportul n sala de operaie, se acoper prul pacientului cu un
cmp sau o bonet.
Medicaia preoperatorie se administreaz la timp, pentru ca efectul s se
instaleze pn la transportul n sala de operaie.
n msura posibilitilor, pacientul ar trebui nsoit spre sala de operaie de
asistenta care l ngrijete.
Cnd pacientul este preluat de personalul din sala de operaii, el trebuie s simt
c este o persoan i nu doar un caz cu datele nscrise n foaia de observaie.
n ceea ce privete organizarea trebuie inut cont de urmtoarele:
Lucrurile de valoare ale pacientului sunt puse n casa de valori a spitalului.
Toate documentele privitoare la anestezie i intervenie trebuie s fie aduse n
sala de operaie.
Patul trebuie s fie proaspt pregtit i la nevoie:
-acoperit cu un cmp protector;
-nclzit;
33

-prevzut cu mijloace ajuttoare de sprijinire i poziionare;


-prevzut cu mecanisme de suspendare a recipientului de drenaj sau perfuzie.
Pentru supravegherea postoperatorie se pregtesc tensiometrul i foaia de
observaie.
Aparatura necesar administrrii oxigenului trebuie s fie la ndemn,
pregtit.

n funcie de tipul anesteziei i de starea general postoperatorie a pacientului,


acesta:
-dup interveniile mici este adus pe secie;
-este supravegheat timp de o or ntr-o secie ATI;
-dup interveniile laborioase, n cazul riscului sau existenei unor complicaii, este
instalat ntr-o secie ATI.
Msuri specifice de pregtire preoperatorie
Sunt necesare n cadrul unor intervenii chirurgicale programate, pentru pacienii cu
stare general alterat i/sau afeciuni preexistente: cardiovasculare, pulmonare, la nivelul
altor organe sau patologie nsoitoare, de exemplu diabet zaharat.
Pregtirea preoperatorie de urgen
Trebuie s decurg rapid. Eforturile trebuie s se concentreze asupra funciilor vitale:
cardiac, circulatorie, pulmonar, renal i metabolic.
Pregtirea psihic a pacientului
Teama i anxietatea pacientului depind n mare msur de calitatea contactelor sociale
realizate cu personalul mediu sanitar i cu medicul. Insecuritatea i teama bolnavului depind
34

de asemenea de msura n care noile condiii de mediu permit conservarea identitii i


integritii sale. Anxietatea const ntr-o stare de team difuz, a crei cauz nu poate fi
desemnat precis i motivat. Teama se refer la o cauz precis, de exemplu premergtor
anesteziei, a de care are o atitudine motivat, mai ales dac a suferit n urma unor incidente
legate de anestezie n antecedente. n general teama i anxietatea premergtoare interveniei
sunt influenate i limitate de convorbirea cu pacientul.
Motive de team pot fi:
Desfurarea fr incidente a anesteziei generale.
Reuita interveniei.
Meninerea sntii.
Posibilele schimbri n modul de via generate de operaie.
B. SUPRAVEGHEREA I NGRIJIREA POSTOPERATORIE
Printr-o supraveghere i ngrijire postoperatorie intite sunt prevenite, recunoscute la
timp i nlturate posibilele tulburri ale funciilor vitale.
Supravegherea postoperatorie
Include starea fizic, psihic i sufleteasc a pacientului proaspt operat i se
concentreaz la nceput n special asupra funciilor vitale.
Sala de supraveghere
Dup terminarea anesteziei pacientul este mutat de pe masa de operaie ntr-un pat
curat, nclzit dac este posibil i transportat n sala de supraveghere, care se afl n imediata
apropiere a slii de operaie. Pericolul unor complicaii legate de intervenie i anestezie face
necesar supravegherea permanent a pacientului. Durata staionrii n sala de supraveghere
depinde de apariia strii de veghe i a reflexelor de aprare ca i de stabilizarea respiraiei i
35

circulaiei. Pacientul rmne pn scad toate riscurile posibile; apoi este transportat pe secie.
Dac riscurile persist, pacientul proaspt operat este supravegheat n continuare n sala de
supraveghere, iar dac deja au aprut complicaii devine necesar transferul ntr-o secie de
A.T.I.
Preluarea pacientului
Anestezistul nsoete pacientul din sala de operaie n sala de supraveghere i
informeaz asistenta medical sau infirmiera despre:
Tipul interveniei, diagnostic.
Procedeul i desfurarea anesteziei generale.
Incidentele din timpul anesteziei sau interveniei.
Posibilele supradozri medicamentoase.
Pierderile de snge, pierderile lichidiene prin drenaj.
Sngele i/sau lichidele primite.
Diureza.
Valoarea actual a funciilor vitale.
Medicaia primit, de exemplu analgetice.
Tipul i numrul drenajelor.
Anestezistul las instruciuni n scris cu privire la:
Perfuziile de administrat, cu indicarea duratei perfuziei.
Administrarea de analgetice, antiemetice.
Analize de laborator, cum ar fi hemoglobina, hematocritul, gazele sanguine,
electrolii.
Administrarea de oxigen.
Fora aspiraiei prin drenaj.
36

Personalul de ngrijire efectueaz el nsui o trecere n revist a strii pacientului. Sunt


verificate semnele vitale, permeabilitatea cateterelor, sondelor i a tuburilor de dren. Se
controleaz i noteaz semnele vitale la intervale de 15 minute. Trebuie s fie la ndemn
tvie renale i prosoape, pentru cazul n care pacientul vars.
Anestezia general, modificarea reflexelor, pierderea de snge, ca i poziia necesar
pe masa de operaie, influeneaz starea obinuit a echilibrului psihofiziologic. n faza de
trecere de la anestezie la starea contient, numit faza de trezire, starea pacientului este
extrem de labil. Reflexele de aprare, cum ar fi reflexul glotic de protecie a cilor aeriene,
pot fi nc diminuate. Dac pacientul vars, poate aspira coninut gastric i/ sau este posibil
apariia unui bronhospasm.
Este posibil ca funcia circulatorie s nu se poat adapta la anumite modificri de
poziie. n legtur cu starea contienei postanestezie, exist riscul ca cel n cauz s-i
produc anumite leziuni, n caz de msuri de protecie insuficiente. Astfel el poate s-i
scoat prin micri necoordonate tuburile de dren, de perfuzie sau sonda gastric, s-i
ndeprteze pansamentele, sau chiar s cad din pat.
Respiraia
n fazele precoce postoperatorii pot apare grave tulburri respiratorii.
Tipul de tulburare
respiratorie
Hipoxia

Cauzele

Msurile necesare

-cu risc sunt pacienii care au -oxigenoterapie


suferit

intervenii

n -stimularea respiraiei

abdomenul superior i torace, -stimularea


cu obezitate, boli pulmonare expectoraiei
cronice, datorit unui aport
insuficient

de

oxigen

timpul respiraiei.
-deprimare
Stop
prelungit

respirator central,

respiratorie
mai

ales

i supradozri de opiacee
37

la -antagonizarea
Narcanti

cu

hipoventilaia

-insuficien

respiratorie

periferic prin supradozarea -Vantilaie sau


de miorelaxante
-hiperventilaia

-antagonizarea
avnd

cu

ca Prostigmin

urmare hipercapnia
-ventilaia cu volum-obstrucia cilor respiratorii
-cderea

limbii

napoi

minut respirator sczut

la

pacienii incontieni sau la


cei cu sedare nc puternic

-manevra Esmarch
-eventual se aplic o
pip nazofaringian
-dac

este

necesar,

intubare endotraheal
-n lipsa intubaiei i
dac operaia permite,
pacientul este aezat n
decubit lateral, pentru a
-ngustarea cilor respiratorii preveni aspiraia n caz
superioare la nivel cervical de vrstur
prin hematom

-intervenie

-spasm sau edem laringian

evacuare
-aplicarea

de

unui

decongestionant
-oxigenoterapie
Funcia cardiovascular
Supravegherea funciei cardiovasculare la pacientul proaspt operat, aflat n stare
critic n sala de supraveghere, va fi completat cu monitorizarea EKG.
Posibilele complicaii cardiovasculare
38

Complicaii
cardiovasculare
Tahicardia
hipotensiunea

Cauze

Msuri

i -hipovolemie prin aport hidric -echilibrare


insuficient intraoperator sau volemic
sngerare

postoperatorie. -reintervenie

Indiciile pot fi:


-scderea diurezei
-creterea PVC
-creterea

volumului

abdominal dup intervenii


chirurgicale pe abdomen
-eliminare crescut de snge
pe tubul de dren
-insuficien cardiac
-dureri la nivelul plgii
Tahicardie
hipertensiune

i -tulburri de ventilaie cu

-digitalice

-hipoxie i hipercapnie

-analgetice

-glob vezical

-nlturarea

-hipervolemie
transfuzare

prin tulburrilor
sau

perfuzare ventilatorii

excesiv
-HTA

-diuretice

Hipertensiune

-tulburri electrolitice, mai

Tulburri de ritm

ales hipokaliemie

-antihipertensive

-hipoxie, hiper sau

-potasiu

-insuficien cardiac

-susinerea respiriei
hipocapniei
-antiaritmice
manifest,

de

exemplu cardiopatie
39

ischemic
Sngerarea postoperatorie
La baza unei hemoragii postoperatorii poate sta o eroare de tehnic chirurgical sau o
tulburare de coagulare.
Asistenta medical trebuie s anune medicul la apariia urmtoarelor semne:
Evacuarea sngelui pe ci naturale, de exemplu pe cateterul vezical sau sonda
gastric.
Apariia unei colecii puternic sangvinolente la nivelul pansamentului,
recipientului colector sau pe tubul de dren.
Colecie hemoragic intern, manifest prin apariia unei tumefieri la nivelul
plgii.
n cazul unei hemoragii postoperatorii, cantitatea de snge pierdut nu este singurul
factor de pronostic al complicaiei, ci i tipul i localizarea operaiei.
Trebuie ntotdeauna inut cont de faptul c nu orice hemoragie intraabdominal se
exteriorizeaz printr-o eliminare de snge la nivelul sistemului de drenaj. Acesta poate fi
dislocat sau obstruat n anumite circumstane. Atrag atenia urmtoarele simptome:
Scderea tensiunii arteriale.
Creterea frecvenei pulsului.
Alte semne de oc.
Creterea evident a volumului abdominal. O creterea n diametru de 3 pn la
4 cm poate nsemna acumularea unei cantiti de peste 4 l de snge.
DE REINUT
O hemoragie puternic duce la scderea rapid a tensiunii arteriale, creterea
frecvenei cardiace, apariia semnelor de oc.
Sngerarea postoperatorie puternic i condiionat de tehnica operatorie
necesit combaterea ocului i cel puin o reintervenie.
Cantitatea de snge aspirat se monitorizeaz ntotdeauna.

40

Hemoragiile uoare, superficiale se trateaz, dup consultarea prealabil a


medicului, prin compresie cu un scule de nisip sau aplicare de ghea sau a
unui dispozitiv de rcire n vederea hemostazei.
Durerile
Durerea este o manifestare subiectiv i doar pacientul nsui poate explica localizarea,
intensitatea i caracterul acesteia. Durerile acute sunt nsoite de percepii i senzaii
neplcute, puse n legtur cu numite reflexe vegetative i manifestri comportamentale
specifice individuale.
Intensitatea durerilor postoperatorii este strns legat de tipul operaiei. Dureri
frecvente i puternice apar mai ales dup intervenii intratoracice, intraabdominale, pe
articulaiile moi, rinichi. Micrile care influeneaz i locul de incizie prin ntindere,
tensiune, presiune sau traciune, de exemplu la tuse, inspir profund, mobilizare
necorespunztoare, intensific frecvent durerea.
Durerea acut are rsunet psihic evident. Durerea reprezint o ameninare i poate
produce anxietate, care la rndul ei poate accentua durerea.
Tratamentul durerilor postoperatorii
Recunoaterea durerii: localizare, tip, intensitate, durat
Incidena i intensitatea maxim a durerii apar n primele 3 zile postoperator.

Pentru un tratament corespunztor al durerii este absolut necesar identificarea exact


a durerii (localizare, tip, intensitate) i tratarea lor omogen cu analgetice pe toat durata de
apariie. Indicatorul principal este pacientul i afirmaiile sale. Dac suferina este foarte
mare, personalul de ngrijire poate evalua durerea dup caracterizarea pacientului, n funcie
de situaie, ca senzaie de neptur, arsur, sfredelitoare, superficial, surd, puternic,
oscilant, iradiant.
Documentarea durerii
Ca i pentru funciile vitale, se recomand nregistrarea informaiilor referitoare la
durere exprimate de pacient postoperator. Poate fi utilizat o diagram pentru durere n care
se reprezint grafic starea i evoluia durerii (dup indicaiile pacientului).
41

Tratamentul efectiv al durerilor


Necesit:
Medicamentul corect.
Forma corect de administrare.
Momentul corect al administrrii.
Alte forme de tratament al durerii:
Metode fizice: aplicarea de temperaturi ridicate sau sczute, schimbarea poziiei,
gimnastica respiraiei, aromoterapie, masaj.
Psihoterapie: const n controlul durerii de ctre pacient prin autosugestie i prin
hipnoz.
ngrijirea postoperatorie a pacientului
ngrijirea postoperatorie cuprinde sarcini de importan hotrtoare pentru securitatea
i nsntoirea pacientului. Acesta trebuie ajutat s-i recupereze ct mai posibil capacitile
funcionale pereclitate.

Cerine cu privire la securitatea pacientului


Nelinitea
Dac nelinitea pacientului devine evident n faza precoce postoperatorie, la baza
apariiei ei pot sta una sau mai multe din urmtoarele cauze:
Durerile
Glob vezical, prin tulburri de evacuare a urinii postanestezie. Dac alte metode
de evacuare sunt ineficiente, pacientul trebuie sondat.
Starea de excitaie postanestezie inhalatorie.
Tulburri pulmonare:
-hipoxie, hipercapnie
-edem pulmonar incipient n caz de decompensare cardiac
42

-pneumotorax
Starea prodromal a unui delir
La pacienii n vrst nelinitea este frecvent datorat aterosclerozei.
Greaa
Apare postoperator n special dup intervenii pe abdomen, globi oculari, urechea
medie, n caz de dureri puternice sau hipotensiune. Pacienii la care reflexele de aprare nu
sunt complet instalate, trebuie poziionai, dac operaia o permite, n decubit lateral, pentru a
evita aspiraia n caz de vrsturi. Pacienii cu risc pot primi medicamente antiemetice, cum
ar fi un neuroleptic.
Cerine cu privire la respiraie i circulaie
Profilaxia pneumoniilor
Risc postoperator prezint:
Vrstnicii
Obezii
Pacienii cu afeciuni pulmonare preexistente (de exemplu bronit cronic,
emfizem pulmonar)
Fumtorii
Pacienii cu intervenii la nivel abdominal sau toracic, cnd micrile respiratorii
devin dureroase i pacientul adopt o respiraie menajant.
n funcie de riscul existent, se pot lua urmtoarele msuri profilactice:
Gimnastic respiratorie; n plus pacientul trebuie s exerseze la fiecare sfert de
or patru pn la cinci respiraii profunde.
Expectoraia:pacientul trebuie s tueasc regulat, n timp ce-i comprim cu
mna operaia, pentru a diminua durerile. Pacientul trebuie de la nceput s
tueasc scurt de 3 ori, ceea ce nseamn expiraii scurte, puternice, cu folosirea
musculaturii abdominale. Ele dizolv secreiile acumulate, sunt mai puin
43

dureroase i uureaz expectoraia. Ulterior, pacientul urmeaz s inspire


profund i s tueasc viguros, cu gura deschis.
Masajul de stimulare a respiraiei. Pentru cei operai recent, respiraia n faza
precoce postoperatorie este frecvent superficial (respiraie menajant n cadrul
interveniilor abdominale sau toracice). Prin masajul de stimulare a respiraiei,
este ajutat pacientul recent operat s respire linitit, profund i regulat. Pentru o
alunecare bun, se folosete la acest exerciiu o loiune gras, care se ntinde
uniform cu palma pe pielea spatelui, de la ceaf la coccis, n acelai sens cu
direcia de cretere a firelor de pr.
Inhalaii
Aspiraia:dac pacientul nu are capacitatea s expectoreze secreiile bronice
acumulate, trebuie ajutat prin aspiraie endobronic.

Profilaxia trombemboliilor
La baza apariiei trombilor pot sta urmtorii factori: imobilizarea frecvent intra- i
postoperatorie condiionat de intervenie, modificrile de flux sanguin, activarea crescut a
factorilor coagulrii i modificrile tisulare locale. Trombul se poate mobiliza i ajunge cu
fluxul venos la nivel pulmonar, unde n funcie de mrime, obstrueaz o arter pulmonar
mai mic sau mai mare. Embolia pulmonar este o complicaie grav, nu ntotdeauna letal.
Din grupa de risc fac parte pacienii cu:
Insuficien cardiac dreapt
Poliglobulie
Obezitate
Intervenii chirurgicale la nivelul oldului i bazinului
Imobilizarea membrelor inferioare
Vrst naintat
De reinut !
44

Trombii se formeaz cel mai frecvent la nivelul sistemului venos profund al


membrelor inferioare i la nivelul venelor bazinului.
Riscul maxim de apariie a unei tromboze este n primele 10 zile postoperator.
Embolia pulmonar se instaleaz frecvent brusc, de exemplu n timpul efortului
de defecaie, sau n timpul, sau imediat dup mobilizare.
Pentru prevenirea unei tromboze postoperatorii, eforturile personalului medical
se concentreaz asupra mobilizrii fluxului sanguin venos i micorarea
medicamentoas a diatezei trombotice.
Staza venoas se poate preveni prin: mobilizarea extremitilor, folosirea
ciorapilor elastici sau a feelor elastice i mobilizare precoce, dac este posibil
chiar n seara din ziua interveniei.
Pentru scderea coagulabilitii se poate folosi fie o heparinizare cu doze mici
(de 2-3 ori cte 5000 UI subcutanat pe zi) ncepnd chiar preoperator, fie
heparin cu greutate molecular mic.
Cerine cu privire la excreie
Diureza i miciunea
Msurarea produciei de urin este un parametru important pentru aprecierea funciilor
cardiovasculare i renale. Nevoia de miciune apare la adult la o umplere vezical de 100-150
ml. Postoperator se poate instala n cazul unor pacieni retenia de urinar, de cauze extrem
de variabile. Diureza este corelat cu anumii parametri legai de anestezie i intervenia
chirurgical, cum ar fi tipul operaiei, durata, anestezicele administrate, forma de anestezie.
Observarea i supravegherea postoperatorie a pacientului dup anumite criterii majore revine
cadrelor medii sanitare. Aportul i eliminarea de lichide se monitorizeaz exact, iar o
tulburare a evacurii vezicii urinare trebuie recunoscut la timp. Prima miciune trebuie s
aib loc n primele 6-7 ore postoperator. Dac nu, pacientul stabilizat fizic, circulator (se
controleaz pulsul i tensiunea arterial) ncearc cu ajutorul infirmierei s foloseasc toaleta
i s urineze stnd n ezut. Eventual se deschide robinetul de ap. Dac aceste manevre nu

45

sunt suficiente, se recurge la stimularea medicamentoas a miciunii (prescris de medic). Ca


ultim soluie, se recurge la sondarea urinar.
Atonia gastrointestinal, profilaxia ileusului i reluarea aportului alimentar
Motilitatea gastrointestinal are un mecanism complex de reglare, cu participarea
musculaturii, nervilor i a influenelor hormonale. Orice intervenie chirurgical sub
anestezie general inhib motilitatea gastrointestinal. Anestezia general, traumatizarea
stomacului, intestinului i peritoneului, precum i stresul operator contribuie la perturbarea
mecanismelor fiziologice de reglare. Atonia gastrointestinal postanestezie general n
interveniile extraabdominale este de scurt durat. Ea este mai intens n cazul deschiderii
cavitii abdominale prin manipularea intempestiv a anselor intestinale sau prin deschiderea
seroaselor. Dac nu se intervine direct pe organele abdominale, de exemplu n laparotomie
exploratorie, peristaltica revine la normal n maxim 24 ore.
Dup colecistectomie sau apendicectomie atonia dureaz cel puin 24 de ore. Atonia
postoperatorie este un proces reversibil, fiziologic, tactul gastrointestinal necesitnd un
repaus de recuperare.
n timpul acestui repaus intestinal fiziologic nu este necesar stimularea funciei
intestinale, atta timp ct abdomenul nu este meteorizat. Dac durata i intensitatea atoniei
sunt exagerate, pacientul necesit suport medical.
Alimentarea parenteral i sonda gastric
n cazul unei atonii gastrointestinale, pacientul recent operat nu are voie s se
alimenteze. n funcie de starea pacientului, tipul i complexitatea interveniei se poate decide
instituirea unei alimentaii parenterale. n interveniile pe stomac, intestin subire, pancreas,
colecist este necesar montarea unei sonde gastroduodenale pentru aspirarea secreiilor.
Asistenta observ consistena, aspectul secreiilor, noteaz volumul, pentru ca medicul s
poat echilibra parenteral pierderile hidroelectrolitice. Pierderile mari hidrice i/sau
electrolitice pot accentua atonia. Trebuie urmrit ca sonda s nu fie ndoit, rulat sau
obstruat.

46

Dac pacientul vars pe lng sond, poate indica faptul c permeabilitatea sondei este
periclitat. Dup o consultare prealabil cu medicul se spal sonda cu grij, se repoziioneaz
sau chiar se pune una nou.
Stimularea funciei intestinale
Tulburrile de motilitate trebuie s dureze maxim 12 ore pentru intestinul subire, 48
ore pentru stomac, 72 de ore pentru intestinul gros. Durata i intensitatea depind de
dificultatea operaiei.
Dac motilitatea nu-i revine la timp, se pot aplica clisme sau purgative administrate
oral, dup consultarea medicului.
n general este important pentru stimularea funciilor intestinale o mobilizare ct mai
precoce.
Semnele reinstalrii peristalticii sunt apariia zgomotelor intestinale i defecaia. Dac
meteorismul este accentuat i exist o sutur abdominal, trebuie informat de urgen
medicul, pentru a nu periclita sutura prin creterea tensiunii intraabdominale. Se recomand
folosirea unui tub de gaze timp de 1-2 ore, cu excepia pacienilor cu intervenii pe colon
localizate profund. Folosirea unei sticle cu ap cald poate favoriza eliminarea gazelor. Dac
pacientului i este permis aportul oral, suferinele pot fi diminuate prin administrarea unor
ceaiuri de plante, cum ar fi de fenicul, anason, sau un carminativ.
Cerine cu privire la reluarea alimentrii
n funcie de tipul i dificultatea interveniei, se stabilete pentru fiecare pacient un
protocol individual de alimentare parenteral. Alimentarea oral ncepe, mai ales n
interveniile gastrointestinale, treptat pentru a nu periclita sutura i anastomoza. Dac nu sunt
prezente vrsturile i este vorba despre intervenii extraabdominale sau mici
intraabdominale se ncepe alimentarea oral de regul n decursul primelor trei zile.
Cerine cu privire la reglarea temperaturii
Cu ocazia interveniilor chirurgicale apare frecvent hipotermia, mult mai rar creterea
temperaturii corporale.
47

Scderea temperaturii corpului


O operaie de durat conduce n multe cazuri la hipotermie. mbrcmintea i
acoperirea sumar, temperatura sczut din sala de operaie, pierderile respiratorii de cldur
datorit temperaturii sczute a gazelor i vasodilataia produs de multe ori medicamentos,
accentueaz pierderile cutanate de cldur. Semnele de hipotermie sunt: somnolena, reacii
ncetinite, respiraie rar, tensiune arterial i puls sczute i sunt rezultatul unei activiti
metabolice sczute . Parametrul exact care indic o hipotermie este temperatura rectal; se
pot nregistra chiar valori de 33 grade C. Datorit hipotermiei pot apare frecvent postoperator
frisoane, cel mai grav sub forma unei crize de tremurturi necontrolate. Aceast reacie
necesit un consum crescut de oxigen i poate fi periculoas pentru pacienii cu ateroscleroz
coronarian. Frisoanele n criz se trateaz de ctre medic cu sedative sau neuroleptice (cu
efect central). Frisoanele postoperatorii pot fi prevenite prin nclzirea patului i nvelirea
pacientului cu 2 pturi. La recomandarea medicului se poate aplica o sond nazal pentru
oxigen.
Creterea temperaturii corpului
Apariia febrei n faza precoce postoperatorie poate semnifica:
Infecie acut sau preexistent, de exemplu dup interveniile intestinale.
Hipercapnie

malign

(complicaie

acut

anesteziei

generale

cu

hipercatabolism).
Soluii perfuzabile sau snge contaminate cu pirogeni.
Intervenii la nivelul sistemului nervos central.
La orice cretere patologic a temperaturii corpului trebuie ntiinat medicul i se
ncearc scderea acesteia prin metode fizice.

48

Cerine cu privire la ngrijirea corporal


Orientarea ajutorului acordat pentru ngrijirea corporal se face n funcie de starea
pacientului recent operat i de limitele impuse de condiiile operatorii, cum ar fi poziie,
sonde, drenaje, catetere. n paralel cu sprijinul acordat pentru ngrijirea corporal se aplic i
msurile profilactice necesare. Schimbarea corespunztoare a lenjeriei este o condiie de
igien important, pe lng alte msuri, n vederea vindecrii fr probleme a plgii.
Cerine cu privire la mobilizarea pacientului
Reluarea ct mai precoce a activitii previne complicaiile, cum ar fi:trombozele,
leziunile de decubit, contractura, constipaia. Totodat contribuie la redobndirea
independenei pacientului. Prima ridicare ar trebui s aib loc, dac este posibil, chiar n
seara zilei de operaie, cu ajutorul a 2 infirmiere. Manevra va decurge treptat datorit riscului
ridicat de ortostatism. Pacientul trebuie s stea nti aezat la marginea patului. Dac
circulaia rmne stabil, pacientul se poate ridica i chiar parcurge civa pai. nainte se
verific pulsul i tensiunea arterial.
Poziionarea pacientului
Pentru poziionarea postoperatorie a pacientului trebuie s se in cont de: cerinele
acestuia, recomandrile anestezistului i cerinele operatorii. Personalul de ngrijire
responsabil trebuie s verifice funcionarea ireproabil a sondelor i drenajelor.

49

CAPITOLUL III - PARTEA PERSONAL

III.1. MOTIVAIA STUDIULUI


Aceast parte a lucrrii reprezint un studiu retrospectiv n care am cercetat incidena
cazurilor de colecistit acut. Studiul a fost efectuat n perioada 1 martie 2007 1 martie
2009 n cadrul Spitalului Judeean de Urgen Mavromati Botoani.
Motivaia prezentei lucrri a fost determinat de urmtorii factori:
- pacienii cu colecistit constituie 17-18% din interveniile de urgen i ocup al
doilea loc dup apendicit;
- cea mai mare parte din aceti pacieni, 50-70%, sunt persoanele n etate cu patologieasociat sever, servind drept obiect de mari discuii privind conduita terapeutic;
- adresarea precoce a pacientului cu colecistit acut, diagnosticarea operativ d
posibilitate aplicrii tacticilor active chirurgicale, ce reduc esenial complicaiile
postoperatorii, durata spitalizrii bolnavilor.

III.2 IPOTEZE DE LUCRU


n prezentul studiu am pornit de la ipoteza c, colecistita acut reprezint o boal cu o
situaie clinic complex. Incidena real a colecistitei acute este greu de apreciat exact
statistic, n aceasta intervenind factori de eroare cum ar fi formele cu intensitate redus sau
cele cu tratament exclusiv medicamentos. Cert este faptul ca pe msura prelungirii duratei
medii de viaa ea devine tot mai frecvent la decade avansate ale vrstei.

50

III.3 SCOPUL DE LUCRU


Acest studiu a avut ca scop principal cercetarea incidenei colecistitei acute, realizat
pe un

grup de 83 pacieni din evidena Spitalului Judeean de Urgen Mavromati

Botoani.
Determinarea principalelor incidene ale colecistitei acute are ca scop demonstrarea
necesitii diversificrii abordrii complexe a investigaiei funcionale a pacienilor cu acest
tip de afeciuni.
III.4 FACTORI STUDIAI
S-au urmrit urmtorii parametri i variabile:
Vrsta
Sexul
Mediul de provenien
Simptome la internare
Tipul investigaiilor medicale
Patologii asociate
Timpul scurs pn la operaie
Tipul calculilor depistai
Durata spitalizrii
Intensitatea durerii postoperatorii
Mortalitatea

51

III.5 MATERIAL I METOD


Studiul din prezentul capitol este de tip retrospectiv i vizeaz pacienii diagnosticai
cu colecistit acut, internai n perioada 1 martie 2007 1 martie 2009.
Datele au fost culese din foile de observaii i baza de date a spitalului, n intervalul de
timp menionat mai sus, precum i din ntrebrile directe sau discuiile avute cu medicii. Au
fost inclui n studiu 83 pacieni, toi din judeul Botoani.
Pacienii au fost internai cu diferite stadii de severitate. Vrsta eantionului a avut
valori cuprinse n intervalul: 30 86 ani.
La toi pacienii prezentului studiu a fost practicat colecistectomia.
Cazurile au fost prelucrate prin metoda grafic.

52

III.6 REZULTATE
Rezultatele afiate prin metoda grafic, sunt urmtoarele:
incidena colecistitei acute n funcie de vrst:
Vrsta (ani)
Numrul de
pacieni
Procentaj

30-40

41-50

51-60

61-70

71-80

81-90

27

31

11

3%

10%

33%

39%

13%

2%

Figura 1 reprezint distribuia mbolnvirilor n funcie de vrsta pacienilor

(figura 1)
Distribuia pacienilor n funcie de vrst atinge valori maxime i o agregare
preponderent n intervalul 50 70 ani. Instalarea primelor simptome ale bolii apare, n
general, dup 40 ani, dar adresabilitatea la medic n vederea unui consult de specialitate, se
face tardiv, dup vrsta de 50 ani.

incidena colecistitei acute n funcie de sex:


53

Sexul pacienilor

Masculin

Feminin

Numrul de pacieni

24

59

Figura 2 reprezint datele statistice procentuale, referitoare la sexul pacienilor cu


colecistit acut:

(figura 2)
Din analiza datelor reiese evident faptul c incidena ridicat a colecistitei acute se
regsete n cadrul grupei sexului feminin. n cadrul grupului studiat raportul femei/brbai a
fost de, aproximativ 3:1, ceea ce indic o prezen ridicat a bolii n cadrul grupei de sex
feminin.

incidena colecistitei acute n funcie de mediul de provenien:

54

Mediul

Urban

Rural

Numrul de pacieni

49

34

Figura 3 reprezint datele statistice procentuale, referitoare la mediul n care pacienii


din lotul analizat i au domiciliul stabil:

(figura 3)
Din rezultatele analizei rezult c apariia colecistitei nu este influenat, n mod
radical, de ctre mediul de provenien al pacienilor.
Numrul uor ridicat al pacienilor din mediul urban poate semnifica o
adresabilitate mai mare ctre medicul de familie, la apariia primelor simptome prevestitoare
ale bolii.

incidena colecistitei acute n funcie de simptomele acuzate la internare:


55

Simptome
Dureri n partea dreapt
Greuri
Vrsturi
Febr
Balonri abdominale
Constipaie
Diaree
Astenie, ameeli, insomnie

Numrul
pacieni
78
47
35
23
18
15
9
37

de

Procentaj
94%
57%
42%
28%
22%
18%
11%
45%

Figura 4 reprezint evaluarea numrului bolnavilor de colecistit acut lundu-se n


considerare datele simptomelor prezentate la internare:

(figura 4)

n cadrul eantionului studiat, principalul semn al bolii a fost durerea localizat sub
marginea coastelor, n dreapta, ajungnd n spate i umrul drept, mergnd ca intensitate de
la simpla jen pn la colic, (94% din cazuri). Durerea este provocat de contracia prea
brusc sau prelungit a veziculei inflamate. Aceasta contracie poate fi declanat i de o
stare de iritaie a sistemului nervos (emoii, suprri, enervri), care se rsfrnge asupra
veziculei.

56

La o parte a pacienilor, durerea a fost nsoit de greuri, (52%), vrsturi (47%) i


uneori de febr (23%).
Alte simptome care au nsoit colecistita au fost:
- balonrile abdominale dup mas (22%)
- diareea (11%) alternnd cu constipaia (18%)
- astenie, ameeli, iritabilitate, insomnie, stri depresive, migrene (45%)
Acestea se pot explica prin faptul c i alte pri ale tubului digestiv (stomac, intestin)
sufer n cursul unei colecistite deoarece organismul este un tot in care funciile diverselor
organe depind unele de altele.

incidena colecistitei acute n funcie de tipul investigaiilor medicale:


Tip investigaii

Ecograf

Radiografie

Numr de

83

7
57

Computer
tomograf
4

pacieni
n figura 5 se observ faptul c la toi pacienii cu colecistit, ecografia este
explorarea de prim intenie.

(figura 5)
Ecografia este o metod neinvaziv i se poate efectua in plin puseu de colecistit
acut.
incidena n funcie de structura patologiilor asociate la bolnavii cu colecistit acut:
Denumirea patologiei
Obezitate
Pancreatit
Hepatit
Cardiopatie ischemic
Diabet zaharat
Ciroz
Hernie ombilical
Boal ulceroas

Numrul
pacieni
7
5
4
5
6
3
2
3
58

de

Procentaj
8,4%
6,0%
4,8%
6,0%
7,2%
3,6%
2,4%
3,6%

Din figura 6 reiese distribuia numrului pacienilor cu diferite patologii asociate


colecistitei acute.

(figura 6)
Trebuie menionat faptul c bolnavii din eantionul menionat au prezentat una, dou sau mai
multe patologii asociate.

incidena timpului preoperator la pacienii cu colecistit acut:


Timp scurs pn la
intervenia chirurgical
Numr de pacieni

<24h

25h-48h

49h-72h

68

22

16

n figura 7 este prezentat interpretarea statistic a eantioanelor de pacieni grupate


pe intervale de timp scurs ntre momentul internrii i cel al interveniei chirurgicale.

59

(figura 7)
n prezentul studiu, aproximativ 2/3 din pacieni au fost operai n mai puin de 24h.
Pentru ceilali 36% a fost necesar o pregtire preoperatorie de urgen avnd ca scop
stabilizarea funciei organelor vitale importante prin atingerea criteriilor minime de
operabilitate. Aceste pregtiri preoperatorii au fost prezente n cazurile dereglrii funciei
aparatului respirator i/sau cardiovascular.

incidena depistrii calculilor la pacienii cu colecistit acut:


Bilirubinai de

Tipuri de calculi

Colesterolici

Pigmentari

Pacieni

43

20

16

Procentaj

51,8%

24,1%

19,3%

calciu

n figura 8 este reprezentat grafic modul distribuiei procentuale al principalilor tipuri


de calculi identificai la pacienii cu colecistit acut.

60

(figura 8)

n 95% din cazurile studiate, starea inflamatorie a vezicii biliare a fost determinata de
inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, afeciune denumit litiaz biliar. n
lumenul veziculei biliare au fost depistai calculi de diferite dimensiuni, form i numr.
Mai des ntlnii au fost calculi colesterolici (51,8%).

incidena n funcie de durata spitalizrii pacienilor:


Durata spitalizrii
4 zile
5 zile
6 zile
7 zile
8 zile
9 zile
>10 zile

Numrul
pacieni
1
3
14
21
27
13
4

de

Procentaj
1,2%
3,6%
16,9%
25,3%
32,5%
15,7%
4,8%

n figura 9 se poate observa distribuia numrului pacienilor cu diferite zile de


spitalizare:
61

(figura 9)
Evoluia perioadei postoperatorii a influenat durata de spitalizare a pacienilor.
Astfel, n urma interveniilor de colecistectomie numrul minim de zile de spitalizare
a fost de 4, n timp ce maximul zilelor postoperatorii de spital a ajuns la 12.

incidena intensitii durerii postoperatorii la pacienii cu colecistit acut:


Simptome persistente
Durere uoar
Durere moderat
Durere sever

Numrul
de
Procentaj
pacieni operai
46
55,4%
26
31,3%
11
13,3%

Figura 10 reprezint evaluarea numrului bolnavilor de colecistit acut lundu-se n


considerare intensitatea durerii de dup operaie:

62

(figura 10)
Durerea uoar: a fost nregistrat la 46 pacieni, acetia reprezentnd cea mai
frecvent tulburare neuro-senzorial cutanat (55,4%).
Durerea moderat: a fost consemnat n 26 situaii clinice, (31,3%), n timp ce
durerea sever a fost prezent al 11 bolnavi (13,3%).

incidena mortalitii la pacienii cu colecistit acut:


Letalitate

Au supravieuit

Au decedat

Pacieni

80

Procentaj

96,4%

3,6%

n figura 11 este reprezentat grafic modul distribuiei procentuale al letalitii n


cadrul lotului de pacieni cu colecistit acut.

63

(figura 11)

Din pcate, n studiul nostru s-au nregistrat i 3 cazuri de deces, toate ntlnite la
pacieni cu vrsta de peste 60 de ani i care au fost induse de patologii i cauze ce nu au
depins de colecistita acut (diabetici).

III.7 CONCLUZII

1. n cadrul lotului studiat, raportul brbai - femei a fost de 3:1, vrsta medie a fost 60
de ani, iar pacienii au provenit preponderent din mediul urban;
2. Algoritmul de diagnostic al colecistitei acute include obligatoriu confruntarea
acuzelor, tabloului clinic cu rezultatele examenului de laborator clinic,biochimic i
imagistic (radiografia abdominal pe gol, colangiografia intravenoas, ecografia care
are cea mai mare valoare diagnostic)

64

3. Pregtirea preoperatorie a bolnavilor cu colecistit acut este o etap obligatorie din


ntregul complex de msuri terapeutice cu durata de la 2-4 ore pn la 24-48 i mai
multe ore, timpul fiind racordat la obinerea criteriilor minime de operabilitate;
4. Protocolul farmaco-terapeutic va include antibioterapie, analgezice, preparate cu
aciune reologic, soluii cristaloide, droguri destinate stabilizrii funciei organelor
vitale importante;
5. Intervenia chirurgical, de regul este urgent i numai la necesitatea stabilizrii
funciei organelor vitale importante i atingerea criteriilor minime de operabilitatea
este amnat;
6. Tratamentul chirurgical ntrziat n colecistita acut poate cauza acutizarea i
agravarea patologiilor asociate, care sporesc riscul operatoriu, iar uneori fac
insuportabil intervenia chirurgical pentru o parte din bolnavi. Colecistectomia se
poate realiza pe cale clasic , n ultimii ani ns se prefer tehnica laparoscopic.
Avantajele teoretice ale acestei tehnici fa de metoda clasic sunt reprezentate de
reducerea timpului de spitalizare (24-48 h) cu reducerea consecutiv a costurilor,
rencadrarea rapid socio-profesional i aspectul cosmetic al peretelui abdominal.
7. Evoluia bolii depinde deci de extinderea procesului inflamator si de gravitatea
infeciei.
8. Complicaiile colecistitei acute sunt, n ordinea frecvenei:
colecistopancreatita acut;
epidemul vascular;
coloperitoneu (perforaie) localizat sau generalizat;
plastronul colecistic (peritonia plastic localizat);
hemoragia peritoneal prin invadarea arterei cistice;
supuraii pericolecistice (abcese n jurul colecistului);
inclavarea calculului in duoden (sindromul Bouberet) sau ileonul terminal
(ileus biliar);
fistule biliare.
9. Letalitatea crete cu vrsta i n condiiile existentei unor boli sistematice;
10.Complicaiile chirurgicale cresc la populaia vrstnic;
65

11.Prevenie:
Se vor depista i se vor trata din timp (pn la vindecare) toate infeciile din
organism (pentru c pot s constituie surse pentru "nsmnarea" cilor
biliare);
Se vor trata afeciunile organelor digestive nvecinate (stomac, duoden,
intestin, ficat, pancreas) a cror influen asupra aparatului biliar este stabilit
cu certitudine;
Controlul gravidelor trebuie sa fie fcut i din punct de vedere al strii
organelor interne, tocmai pentru c pot apare modificri ale cilor biliare n
cursul sarcinii;
La menopauz, perturbrile hormonale, endocrine trebuie clarificate i
corectate;
Tulburrile alergice vor fi de asemenea tratate in mod corespunztor;
Va fi combtut, de cte ori este cazul, tendina spre staz biliar (cu ajutorul
dietei, ceaiurilor, medicamentelor, apelor minerale);
Este important administrarea alimentelor, n prnzuri mici si repetate, la ore
regulate, pentru a asigura un drenaj biliar regulat;
De asemenea, trebuie evitate alimentele de genul: prjeli, rntauri, tocturi
(srmlue, chiftele), maioneze, mezeluri, afumturi, brnzeturi grase sau
fermentate, smntn, fric, creier, rinichi, ficat, untur, carne gras de porc,
pete gras, ciocolat.

66

BIBLIOGRAFIE

Antohe, Ileana Elemente de nursing clinic,


Junimea,Iai,2003;
Brtucu, E. Patologia chirurgical a cilor biliare extrahepatice
n chirurgia general, Medicala 2000
Duca, S. Litiaza biliara,Bucuresti,1999
67

Juvara, I. Chirurgia cailor biliare extrahepatice,Medicala 1989


Ifrim, M. Compendium de anatomie, Editura stiintifica si
enciclopedica,Bucuresti,1988
Mogos, Ghe. Urgente in medicina clinica,Editura didactica si
pedagogica ,1992
Palade,S,R Chirurgie ALL,2008
Mozes, Carol Tehnica ingrijirii bolnavului, Medicala, 2003

Swartz Chirurgie, Medicala, 2005

68