Sunteți pe pagina 1din 9

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU

Catedra Pneumo t!"!o#o$!e

Coordonatorul grupei : conf. A. Ustian Studentul curator : Grosu Elena Grupa 1424, anul IV facultatea Medicin General

Chisinau 2011

I. DATE GE E!A"E
Numele i prenumele: o!ocaru Ale"ei Vitalie Anul i data naterii: #2$#1$2##% &omiciliul: com. 'epia( r. Anenii$noi &ata internrii: #2$1#$11 &ia)nostic de *ndreptare: comple" tu+erculos primar pe dreapta &ia)nostic la internare: comple" tu+erculos primar( fa,a pro)resi-a )r I A cat I .AA/ ne)ati-

II.A A# E$A
1.Acu%ele 0a momentul cura1iei pacientul nu pre,enta acu,e. 2. Istoricul actualei &oli ' ana(nesis (or&i ) .oala a de+utat lent ( a fost depistata prin metoda acti-a ( fiind in contact du+lu cu 2 persoane +olna-e de tu+erculo,a( mama sa adresat cu copilul la medicul din raion de unde au fost trimisi in c2isinau pentru internare in stationar in sectia de copii pe data de #3$1#$11( in preala+il in luna au)ust a anului curent tatal copilului a refu,at internarea in stationar. *. Ana(ne%a +ietii *.1.Conditiile de +iata onditii de trai satisfacatoare( un sin)ur copil in familie( parintii locuiesc in casa pe pamint ( casa este +ine incal,ita( in stare foarte +una. *.2.Antecedente personale fi%iologice: opilul s$a nscut de la prima sarcin la termenul de 34 sptm*ni. 'arcina a decurs fr to"ico, 5 -om( edeme( 2ipertonie( nefropatie( eclampsie 6. 7n timpul sarcinei alimenta1ia mamei a fost +iolo)ic$ec2ili+rat i di-ersificat( fr consum e"cesi- de sare de +uctrie( condimente i aler)eni alimentari. opilul a stri)at imediat dup natere i a fost imediat aplicat la s*n. opilul s$a nscut cu )reutatea 38## )rame( talia 83 cm. 9la)a um+ilical s$a cicatri,at la ,iua a 3$a dup natere. opilul a fost e"ternat din maternitate la a 3$a ,i cu )reutatea nepreci,at. &e,-oltarea fi,ica si psi2ica corespunde -arstei copillului. Nu a fost -acci-at contra . G ( sa nascut in Grecia si a re-enit in tara de 1(8 ani. *.*.Antecedente personale patologice: &in spusele mamei( copilul s$a aflat in contact cu mama s2i unc2iul +olna-i de tu+erculo, care in aprilie 2#11 a suferit de tu+erculo,a .AA/ ne)ati-. /eactia Mantou" po,iti-a 14 mm( citita dupa :2 ore.

*.,.Ana(ne%a alergologica Aler)ii la medicamente( -accinuri( produse alimentare( intepaturi de insecte nu pre,inta.

III.STA!EA -!E$E T. A /0" A12"2I ' STAT2S -!AESE S 6


1.Inspec3ia general4 'tarea )eneral a +olna-ului este satisfctoare; starea de contiin1 clar .olna-ul este acti-; e"presia fe1ei o+inuit. onforma1ia: tip constitu1ional normostenic 5 un)2iul epi)astral < 4#= 6; >e)umentele ? curate( de culoare ro,$pal. Umiditatea i tur)orul pielii normale. 9rul ? cu luciul pstrat( un)2iile normale( cu luciul pstrat( puls capilar nu se determin. @esutul celulo$adipos su+cutanat de,-oltat suficient$ in re)iunea scapulara Gan)lionii limfatici 5 occipitali posteriori( sternocleidomastoidieni( supracla-iculari( su+mandi+ulari( infracla-iculari( a"ilari in)2inali 6 palpator se determin( cu un diametru de 8$A mm s*nt dureroi. apul este propor1ional( puncte dureroase nu se determin. G*tul este propor1ional. Glanda tiroid -i,ual i palpator nu se deterimn( pulsa1ia -enelor !u)ulare nu se determin. Musculatura e de,-oltata corespun,ator -arstei. Micrile *n m*na i piciorul st*n) s*n diminuate. @esutul osos ? oasele s*nt propor1ionale( fr deforma1ii( percutor puncte dureroase nu se determin. 7n articula1ii mo+ilitatea deplin( fr dureri( cu e"cep1ia m*crilor *n mem+rele drepte care pro-oaca suferin1. &eforma1ii( crepita1ii nu se determin. 2.Siste(ul respirator In%&e'(!a >oracele nu este deformat( 2emitoracele st*n) este propor1ional cu cel drept( scapulae alatae nu s*nt pre,ente. /etrac1ii parietale nu se determin. Bosele supra$ i infracla-iculare uniforme pe am+ele 2emitorace( retrac1ia sau proeminen1a lor nu se determin. Cemitoracele drept rm*ne pu1in *n urm la actul respirator. >ipul respira1iei este a+dominal. Micrile respiratorii s*nt ritmice( frec-en1a micrilor respiratorii este 28Dmin. -alpa3ia Elasticitatea 2emitoracelui drept este pstrat( 2emitoracele drept este de ri)iditate mrit. Vi+ra1iile -ocale s*nt accentuate pe 2emitoracele drept. 'e determin durere i *ncordare a muc2ilor toracelui( spatelui i +ra2iali ? simptomul 9otten)er po,iti-. -ercu3ia co(parati+4 0a percu1ie sunet clar pulmonar pe *ntrea)a arie pulmonar.

-ercu3ia topografic4 1. 0imitele pulmonare ape"iene a6 anterioare +6 posterioare 2. Aria c*mpului ErFni) 0imitele pulmonare inferioare dup liniile topo)rafice clasice a6 parasternal +6 mediocla-icular c6 a"ilar anterioar d6 a"ilar medie e6 a"ilar posterioar f6 scapular )6 para-erte+ral

&reapta 3 cm superior de cla-icul 9rocesus spinosus : 4 cm &reapta 'pa1iul intercostal A oasta A oasta : oasta % oasta 4 oasta 1# 0a ni-elul -erte+rei >211 8 cm

't*n)a 2.8 cm superior de cla-icul 9rocesus spinosus : 4 cm 't*n)a

Mo+ilitatea +a,ei pulmonare pe linia a"ilar medie Ausculta3ia Brec-en1a respira1iei 28 Dmin. 9e toat aria pulmonar se determin respira1ie -e,icular . G)omote respiratorii patolo)ice ? raluri( crepita1ii( frota1ie pleural nu se auscult. *. Siste(ul cardio5+ascular Inspec3ia 0a inspec1ia -aselor )*tului nu se determin pulsa1ie patolo)ic a arterelor carotide( tur)escen1a -enelor !u)ulare sau puls -enos po,iti-.0a inspec1ia re)iunii precordiale nu se determin +om+are sau retrac1ie. Hocul ape"ian nu se determin( pulsa1ie epi)astral la fel nu se determina. -alpa3ia cordului 0a palpa1ie ocul ape"ian situat *n spa1iul intercostal st*n) 8( cu 1 cm medial de linia mediocla-icular. 'uprafa1a ocului ape"ian apro"imati- 1 cmI( *nl1imea( puterea i re,isten1a *n norm. Hocul cardiac se determin *n epi)astru. Breamt sistolic i diastolic la palpa1ie nu se determin. -ercu3ia &eterminarea matit1ii relati-e a cordului: limita dreapt se afl *n spa1iul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de mar)inea sternului; limita st*n) se afl *n spa1iul intercostal 8 st*n) cu 1 cm medial de linia mediocla-icular; limita

oasta : oasta % oasta 4 oasta 1# 0a ni-elul -erte+rei >211 8 cm

superioar se afl pe linia parasternal st*n)( la ni-elul coastei 3. &imensiunile pediculului -ascular *n spa1iul intercostal 2 constituie 3 cm. Ausculta3ia G)omotele cardiace clare( ritmice( se auscult +ine *n toate focarele de ausculta1ie. B este 48Dmin. ,. Siste(ul digesti+ Inspec3ia a-itatea +ucal fr miros fetid( mucoasa de culoare ro,( fr ulcera1ii. 0im+a de culoare ro,( umed( fr adipo,itati sau ulcera1i Borma a+domenului ? o+inuit( a+domenul este simetric( particip *n actul de respira1ie. olaterale -enoase 5 capul medu,ei 6 i cicatrici nu se determin. &efeca1ia ? ,ilnic( indolor( scaunul oformat. -alpa3ia A+domenul este suplu( indolor. 9rotec1ie muscular i 2ernii 5 ale liniei al+e( um+ilicale( in)2inale 6 nu se determin. 9alpa1ia profund dup J+ra,1o- ? 'tra!esco olonul si)moid la palpare cilindric( moale( mo+il( cu suprafa1a neted( dureros. ecul cilindric( indolor( moale( cu suprafa1 neted. 'ectorul teminal al ileonului cilindric( indolor( moale( cu suprafa1 neted. olonul ascendent cilindric( indolor( moale( cu suprafa1 neted( pu1in mo+il. olonul descendent cilindric( indolor( moale( cu suprafa1 neted( pu1in mo+il. -ercu3ia 0a percu1ie se determin sunet timpanic *n toate re)iunile a+domenului. 7n ca-itatea a+dominal nu se determin lic2id li+er sau *ncapsulat. Ausculta3ia 0a ausculta1ie se determin )ar)uimentul intestinal. Brota1ie peritoneal nu se auscult. -ancreasul 5 9alpator nu se determin. Splina Inspec3ia 5 0a inspec1ie nu se determin proeminen1 *n 2ipocondrul st*n). -ercu3ia $ &imensiunile splinei ? lon)itudinal apro"imati- % cm( trans-ersal apro"imati- 4 cm. -alpa3ia 5 9alpator splina nedureroas. 6icatul 7i +e%ica &iliar4 Inspec3ia 5 9roeminen1 sau pulsa1ie *n re+ordul costal drept i 2ipocondrul drept nu se determin. -ercu3ia 5 &imensiunile ficatului dup urlo-: *ntre punctul 1 i 2 ? % cm; *ntre punctul 3 i 4 ? : cm; *ntre punctul 3 i 8 ? 8 cm. Bicatul proemin su+ re+ordul costal cu apro"imati- 1 cm. -alpa3ia 5 suprafa1a neted( consisten1a elastica( nedureros. 8. Siste(ul uro5genital

Mic1iunea li+er( indolor. Inspec3ia 5 0a inspec1ia re)iunii lom+are eritem i tumefiere nu se determin. -alpa3ia 5 0a palpa1ia +imanual rinic2ii nu se determin( sen,a1ii dureroase lipsesc. -ercu3ia 5 'imptomul Kordani 5 de topotament 6 ne)ati- +ilateral. 9. Siste(ul endocrin Inspec3ia 5 Inspec1ia nu decelea, modificri fi,ice i psi2ice specifice patolo)iilor endocrine. Inspec3ia glandei tiroide 5 0a inspec1ie nu se determin deformri ale larin)elui( de)luti1ia este li+er. -alpa3ia 5 9alpator )landa tiroid nu se determin.

I1.-lanul de in+estiga3ii de la&orator 7i instru(entale


9entru preci,area dia)nosticului i efectuarea dia)nosticului diferen1ial se recomand efectuarea urmtoarelor in-esti)a1ii: 1. 9ro+a Mantou" 2. E"amenul microscopic al sputei i la-a! +rons2ic la .AA/ 3. /Lent)eno)rafia de ansam+lu a cutiei toracice 4. anali,a )eneral a s*n)elui 8. anali,a )eneral a urinei A. anali,a +ioc2imic a s*n)elui 5 pro+ele 2epatice 6 :. anali,a maselor fecale la ou de 2elmin1i( racla! periana

VI./e,ultatele in-esti)a1iilor de la+orator i instrumentale:


1.9ro+a Mantou" ? po,iti-a 14mm 2.Microscoscopia la-a! +rons2ic .AA/ ne). 3. /e, radio)rafiei$ radio)rafia cutiei toracice in incidentsa din fata( In cimpul pulmonar drept se)mentul 1 s2i 2 un calcinat de #.% mm. 4.Anali,a )enerala a sin)elui C+$4%mmDl Eritrocite 3(3 0eucocite 1A mln Eo,inofile$# 0imfocite$4 Monocite$ 2 Vs2$4mmDl iDc$#(%8 re,ultat: in anali,a sin)elui pacientul pre,inta anemie moderata( eritropenie( leucocito,a moderata cu de-iere spre stin)a. 8.Anali,a )eneral a urinei:

Norme 'I antitatea uloarea &ensitatea >ransparenta /eactia 9roteine Gluco, elule epiteliale plate renale 0eucocite Eritrocite Muco,itate )al+en 1#18$1#3# >ransparenta Acida #$#(##2 #D## # #$3Dc*mp nu se depistea,a #$3 Dcamp #$2 Dcamp $

Giua 1#$11$11 3 ml )al+en 1#13 transparenta acida urme # 3$4Dc*mp 4 2 $

A.Anali,a +ioc2imic a s*n)elui:


9roteina )enerale .iliru+ina totala .iliru+ina direct .iliru+ina indirecta AlA> AsA> Norme 'I A4 ? %3 )Dl %(8$2#(8 mcmolDl # mcmolDl mcmolDl #(1$#(A% mmolDlD2 #(1$#(48 mmolDlD2 re,ultat A8)Dl 1#mcmolDl # mcmolDl #.8#mmolDlD2 #(38mmolDlD2

:.Anali,a maselor fecale la ou de 2elmin1i: 1#.11.11 /e,ultat:Ne)atiAnali,a: /acla! perianal la ou de 2elmin1i 1#.11.11 /e,ultat:Ne)ati-

V.&ia)nostic diferen1ial:
'e cere efectuarea dia)nosticului diferen1iat al tu+erculo,ei primare cu urmtoarele patolo)ii :sarcodo,a stad1( limfo)ranulomato,a( limfosarcomul( limfoleucemiile( adenopatiile nespecifice. 9entru confirmarea dia)nosticului se face pro+a Mantuo" ( pre,enta in anamne,a a contactului cu persoanele infectate( lipsa sau pre,enta -acccinei contra >. ( radio)rafia cutiei toracice( anali,a microscopica a sputei sau la-a!ului +rons2ic sau )astric.

VI.&ia)nosticul clinic:
9e +a, datelor anamnestice colectate: contact cu persoane +ona-e de tu+erculo,a mama si unc2iul( lipsa -accinarii contra >. ( reactsia Mantou" po,iti-a 14mm ( datele radio)rafice$ opacitate nodulara in cimpul pulmonar drept semntul 2 ( dilatarea 2ilului ceea ce confirma ca procesul patolo)ic este acti-( datelor microscopice .AA/ ne)ati-. se montea, urmtorul dia)nostic clinic: >u+erculo,a primara pe dreapta in fa,a e-oluti-a .AA/ ne)ati-.

VII.9lan de tratament:
1. /e)im crutat( se recomand plim+ri frec-ente la aer li+er( alimenta1ie de 4 ? 8 oriD,i( +iolo)ic ec2ili+rat( dieta Nr 11. 2. .olna-ul face parte din )rupa a 3$a de tratament; utili,area a 4$ 8 preparate medicamentoase timp de A luni de 3 ori pe ,i se recomand utili,area urmtoarelor tu+erculostatice5fa,a intensi-a6: I,onia,id C5#(##:8 de 3 ori pe ,i6 /ifampicin /5#(18 de 3 ori pe ,i6 9ira,inamida G5#(3# de 3 ori pe ,i6 Etam+utol 51(2)D,i6 3. Administrarea 2epatoprotectoarelor ? carsil 1dr."3 ori pe ,i( silimarin; -itaminelor ? Vit ( Vit .12( Vit .A; 4. Monitori,area permanent a func1iilor 2epatice. 8. 9rofila"ia con-ulsiilor

VIII. E-olutia
9acientul urmea,a tratamentul corespun,ator ( se tratea,a in am+ulatoriu ( procesul mer)e spre cicatri,are.

IM.9ronostic:
9ronosticul pentru -ia1 ? fa-ora+il( deoarece pacientul respecta strict re)imul si tratamentul si procesul patolo)ic mer)e spre -indecare.

M.Epicri,:
.olna-ul a fost internat pe #3$1#$%4 pentru preci,area dia)nosticului i tratament. I s$au efectuat urmtoarele in-esti)a1ii: /Lent)eno)rafia de ansam+lu a cutiei toracice( pro+a Mantou"( microscopia la-a!ului +rons2ic la .AA/( anali,a )eneral a s*n)elui( anali,a )eneral a urinei( anali,a +ioc2imic a s*n)elui 5 pro+ele 2epatice 6( anali,a maselor fecale la ou de 2elmin1i( determinarea sensi+ilit1ii mico+acteriilor la di-erse tu+erculostatice *n re,ultatul

crora s$a montat urmtorul dia)nostic clinic: proces tu+erculos primar pe dreapta fa,a e-oluti-a )r I A cat I .AA/ ne)ati-.