El lactante sibilante

M. Praena Crespo
Doctor en Medicina y Ciruga. Pediatra Centro de Salud Candelaria. Profesor asociado de pediatra. Universidad de Sevilla

INTRODUCCIN La frase no todo lo que pita es asma que quiere poner de manifiesto que hay entidades nosolgicas que no tienen nada que ver con el asma, es contestada por esta otra, el nio con sibilancias puede ser asmtico que quiere orientarnos hacia el diagnstico del asma, infravalorado durante dcadas. Entre estas dos frases se sita el problema que queremos abordar a lo largo de esta ponencia, con un enfoque de atencin primaria donde soportamos cierta presin asistencial en la mayora de las ocasiones, con un limitado acceso a recursos de diagnstico. La sibilancia es un signo inespecfico, asociado a una obstruccin al flujo areo a travs de unas vas areas estrechadas, que se cree es generada por la presencia de un flujo turbulento que causa oscilacin de la pared bronquial(1). De las diferentes causas de sibilancias, sern abordadas las que con mayor frecuencia estn presentes en la pediatra de Atencin Primaria, aunque recordaremos aquellas que siendo poco prevalentes, su reconocimiento precoz es vital para administrar el tratamiento adecuado y evitar su progresin. CUL ES LA MAGNITUD DEL PROBLEMA? Los procesos respiratorios constituyen la primera causa de consulta al pediatra representando ms del 50% de todos los motivos de consulta en un centro de salud y sobre todo de los nios ms pequeos. Aunque predominan los procesos respiratorios de vas altas, en cerca del 10% de las veces la enfermedad asienta en vas bajas(2). Los procesos respiratorios que cursan con disnea constituyen la primera causa de ingreso hospitalario por asistencia a urgencias, y son los menores de 3 aos los ms afectados y los que ingresan con mayor frecuencia(3). Las sibilancias recurrentes ocurren en alrededor del 18-33% de todos los nios dentro de los 3 primeros aos de edad y en muchos casos no van a persistir en edades posteriores(4,5). En nuestro programa de asma infantil en el Centro de Salud Candelaria, donde se incluyen nios de cualquier edad hasta 14 aos que han tenido sibilancias recurrentes en ms de 3 ocasiones, recibiendo el diagnstico de asma, observamos que en los 3 primeros aos de edad hay hasta un 22% de nios con sibilancias en el ltimo ao y a partir de esa edad baja notablemente, quedando una prevalencia de asma activa por encima de 3 aos que es la mitad de la registrada en los primeros aos (Fig. 1). Este es el escenario donde tenemos que intervenir dilucidando la etiopatogenia de estas sibilancias con el fin establecer un diagnstico adecuado. Esto no es un esfuerzo acadmico sin ms, sino que tiene implicaciones teraputicas y pronsticas directas. POR QU EL LACTANTE ES DIFERENTE A NIOS DE OTRAS EDADES? 1. El lactante tiene una serie de caractersticas propias que influyen negativamente en su patologa respiratoria: su va area es de calibre pequeo, con menor rigidez y elasticidad lo que permite su colapso ms fcilmente con glndulas mucosas ms desarrolladas y numerosas, con una mayor cantidad de secreciones. La tos es poco eficiente y el trax tiene una parrilla costal de escasa firmeza y una musculatura respiratoria dbil, por lo que el trabajo respira-

torio es poco eficiente. La presin abdominal est aumentada por su contenido esplcnico relativamente grande y su posicin habitual en decbito. Su inmunidad es inmadura y se desarrolla en virtud de infecciones respiratorias repetidas. 2. En los primeros meses de vida debutan enfermedades respiratorias crnicas que plantean problemas de diagnstico diferencial que es preciso detectar precozmente. CMO ENFOCAR UN LACTANTE CON SIBILANCIAS? Debemos tener presente el diagnstico diferencial de los procesos que originan sibilancias en el lactante(6), segn se recoge en la tabla I. Describir cada uno de estos procesos se sale del propsito de este artculo y para ampliar conocimientos remitimos a textos bien documentados sobre patologa pulmonar infantil(7). Hay una serie de signos y sntomas (Tabla II) que orientan hacia otras etiologas diferentes al asma y cuando estn presentes debemos enviar a un servicio de neumologa para completar estudio(6). La presentacin de una enfermedad respiratoria recidivante de vas bajas en el perodo neonatal o lactancia precoz debe hacernos sospechar una anomala cardiaca o pulmonar congnita, una aspiracin recurrente, fibrosis qustica, disquinesia ciliar. Un lactante con fallo de medrar asociado a una tos hmeda o productiva persistente, debe levantar la sospecha sobre la posibilidad de trastornos crnicos como fibrosis qustica, bronquiectasias, disquinesia ciliar, tuberculosis, enfermedad por VIH, o una deficiencia inmune congnita. La posibilidad de una aspiracin de cuerpo extrao debe tambin ser tenida en cuenta en nios menores de 3 aos de edad que tienen acceso a frutos secos u objetos de pequeo tamao. Una auscultacin pulmonar positiva persistente en un foco pulmonar que no desaparece a pesar de haber remitido la tos debe hacernos sospechar bronquiectasias. La presen-

Praena M. Evaluacin programa de asma c.S. Candelaria. Ao 1999. FIGURA 1. Prevalencia de asma de nios de diferentes edades controlados en una consulta de Atencin Primaria. Mientras que en los primeros aos de edad hasta un 23% de los nios tienen sntomas, solo persisten en actividad en cada edad alrededor del 10% en edades posteriores

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TABLA I. Pistas para el diagnstico diferencial en lactantes con sibilancias (caractersticas no encontradas habitualmente en el asma
Pista clnica Historia familiar y perinatal Sntomas presentes al nacimiento o problemas pulmonares perinatales Historia familiar de enfermedades torcicas raras Enfermedad grave del tracto respiratorio superior Sntomas y signos Tos hmeda persistente Vmitos o regurgitaciones frecuentes Disfagia Voz o grito anormal Signos focales en trax Sibilancias y estridor inspiratorio al mismo tiempo Fallo de crecimiento Exmenes complementarios Cambios radiolgicos focales o persistentes recurrente, aspiracin de cuerpo extrao, bronquiectasias, TBC British Guideline on the management of asthma(6) Posible Diagnstico

Fibrosis qustica (FQ), enfermedades crnicas pulmonares, diskinesia ciliar, malformaciones pulmonares FQ, desarrollo anmalo, malformaciones pulmonares Inmunodeficiencias FQ, aspiracin recurrente, inmunodeficiencia Reflujo (aspiracin) Trastornos deglutorios (aspiracin) Trastornos larngeos Malformaciones pulmonares, sndrome posviral, bronquiectasias, TBC Laringotraqueobroncomalacia FQ, inmunodeficiencia, reflujo gastroesofgico Malformaciones pulmonares, secuelas posinfecciosas, aspiracin

cia de signos focales pulmonares o cardiacos sugiere la presencia de anomalas cardiacas o pulmonares congnitas. La presencia de vmitos o regurgitaciones frecuentes en presencia o no de otitis puede orientar a un reflujo gastroesofgico como factor asociado o causal de episodios de sibilancias en el lactante. La displasia broncopulmonar se asocia con antecedentes prematuridad. Se diagnostica como bronquiolitis al primer episodio de disnea espiratoria de comienzo agudo asociado a signos previos de infeccin respiratoria viral como fiebre, tos o estornudos, con o sin signos de distrs respiratorio, neumona o atopia (criterios de McConnochie)(8). Estos datos deben distinguir la bronquiolitis del primer episodio de un asma que est debutando. El asma del lactante cuya definicin operativa es cuadro en que se producen tres o ms episodios de sibilancias y/o tos, en un marco clnico en el que el diagnstico de asma sea el ms probable, y se hayan excluido otros diagnsticos menos frecuentes(9) es TABLA II. Indicaciones para derivacin
Indicaciones para derivar a neumlogo para opinin/estudio ulterior Diagnstico confuso o dudoso Sntoma presentes desde el nacimiento o problemas pulmonares perinatales Vmitos o regurgitaciones excesivas Infecciones graves del tracto respiratorio superior Tos hmeda persistente Historia familiar de enfermedades torcicas infrecuentes Fallo de crecimiento Hallazgos clnicos inesperados, p.ej.: signos de focalidad en trax, voz o grito anormal, disfagia, estridor inspiratorio Falta de respuesta a tratamiento convencional (particularmente corticoides por encima de 400 mcg/da o uso frecuente de esteroides orales) Ansiedad padres o necesidad de segunda opinin

la entidad que constituye el caballo de batalla en Atencin Primaria por su elevada prevalencia y a la que nos vamos a referir a continuacin centrando nuestra ponencia. ES CORRECTO HABLAR DE ASMA DEL LACTANTE? El trmino asma es impreciso y la definicin operativa que comentamos anteriormente cuadro en que se producen tres o ms episodios de sibilancias y/o tos, en un marco clnico en el que el diagnstico de asma sea el ms probable, y se hayan excluido otros diagnsticos menos frecuentes no est definiendo realmente una enfermedad, sino una etiqueta que se aplica por igual a diferentes entidades que cursan todas con tos, sibilancias, dificultad respiratoria y cuya etiopatogenia y pronstico es diferente entre ellas. Silverman(10) hace un smil con la diabetes, donde la hiperglucemia en una diabetes tipo I o tipo II tiene etiopatogenia y tratamiento farmacolgico diferentes. Este autor considera que el trmino asma del lactante sigue siendo vlido y lo considera preferible a los antiguos e imprecisos bronquitis recidivante, bronquitis obstructiva de repeticin, etc., pero aboga por aadir al diagnstico asma del lactante un segundo apellido que proporcione ms informacin sobre la entidad ante la que estamos. QU ENTIDADES ENGLOBA EL ASMA DEL LACTANTE? Los estudios de seguimiento(5,11,12) intentan responder a esta pregunta, aclarando que hay varias entidades que comienzan en los primeros aos de la vida, que se relacionan con causas distintas y su evolucin a lo largo del tiempo es diferente. El estudio de Tuczon(5) ponen de manifiesto que hay varios fenotipos de asma durante la lactancia con caractersticas heterogneas que dan lugar a una clnica comn caracterizada por obstruccin bronquial recurrente. Tres de esos fenotipos descritos por el grupo de Tuczon son los sibilantes precoces transitorios (presentan sibilancias hasta los 3 aos de edad pero no despus), los preescolares sibilantes no atpicos y los asmticos /sibilantes atpicos (mediados por IgE) que a veces se solapan, dentro de un mismo individuo(13). Sibilantes precoces transitorios(14) Dejan de presentar sibilancias antes de los 3 aos de edad. No tienen antecedentes familiares de asma o sensibilizacin alrgica.

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De British Guideline on the management of asthma(6)

El factor de riesgo primario de este fenotipo es una funcin pulmonar disminuida desde el nacimiento y se mantiene disminuida a los 6 aos y a los 11 aos. No responden a pruebas de provocacin con metacolina ni presentan variabilidad de la medida del pico de flujo (PF) a los 11 aos de edad, sugiriendo cambios estructurales o funcionales en la va area (resistencia reducida o aumento de la compliance dinmica de la va area), ms que una labilidad incrementada de la va area. Otros factores de riesgo incluyen: Prematuridad. Exposicin a hermanos mayores u otros nios en guardera con mayor nmero de infecciones respiratorias. Tabaquismo materno prenatal y postnatal. No responden a broncodilatadores.

TABLA III. ndice para predecir asma (IPA)*

Criterio mayor 1. Asma de un progenitor (DM) 2. Dermatitis atpica (DM) Criterio menor 1. Rinitis alrgica DM 2. Sibilancias sin resfriado previo 3. Eosinofilia (> 4%)

DM = por diagnstico mdico. Adaptado de Castro-Rodrguez et al(15).

Sibilantes precoces transitorios

Sibilantes no atpicos

Asmticos persistentes atpicos

Sibilantes persistentes no atpicos(14) Inician la sibilancias en los 2-3 primeros aos y se extienden hasta la pubertad. No tienen antecedentes familiares de asma o atopia. La infeccin por virus respiratorios, principalmente por el Virus Respiratorio Sincitial (VRS) es un factor de riesgo importante, que se asocia a disminucin de la funcin pulmonar durante muchos aos, y normalizacin sobre los 13 aos de edad. Presentan sntomas con sucesivas reinfecciones por virus respiratorios. No hay antecedentes significativos de tabaquismo prenatal, pero la funcin pulmonar al nacimiento est algo disminuida respecto a los controles. A los 11 aos la prueba de provocacin con metacolina es negativa y la prueba de variabilidad del PF es positiva, sugiriendo un desequilibrio de la regulacin del tono de la va area. Responden con mayor probabilidad a broncodilatadores Sibilantes/asmticos persistentes atpicos El asma persistente comienza antes de los 3 aos en el 50% y antes de los 6 aos en el 80% de casos. Tienen antecedentes familiares de asma o atopia. Como factores de riesgo los pacientes presentan sensibilizacin atpica concomitante y asocian a alergia a alimentos y dermatitis atpica. La funcin pulmonar al nacimiento es normal y a lo largo de los aos se produce su deterioro. A los 11 aos la prueba de provocacin con metacolina y la prueba de variabilidad del PF son positivas. Tienen buena respuesta a broncodilatadores.
(14)

Prevalencia de sibilancias 0

3 Edad en aos

11

FIGURA 2. Pico anual hipottico de prevalencia de sibilancias para los 3 fenotipos diferentes de sibilancias en la infancia. La prevalencia para cada intervalo de edad debe ser la suma de las reas bajo la curva. Esta clasificacin de fenotipos de sibilancias no implica que los grupos son excluyentes. Las lneas discontinuas sugieren que los sibilantes pueden tener distintas formas de curva debido a muchos factores, diferentes factores, incluso solapamiento de grupos. Stein(12) Resultados recientemente publicados por el German Multicenter Atopy Study (MAS)(16) que sigue prospectivamente una cohorte de 1.314 nios desde el nacimiento, aade ms informacin al respecto. Las sibilancias precoces y un patrn de sensibilizacin especfica fueron predictores significativos para sibilancias en la edad escolar, independientes de dermatitis atpica. La dermatitis atpica precoz, que es un criterio mayor del IPA del estudio de Tuczon sin esos cofactores (sibilancias precoces y evidencia de IgE especfica a alergenos), no constituy un riesgo incrementado para sibilancias posteriores o hiperreactividad bronquial. Adems, este trabajo cuestiona la marcha atpica en la que la dermatitis atpica precede a las manifestaciones del asma(17), sino que seala que es un fenotipo donde se producen al mismo tiempo dermatitis y sibilantes. Por todo ello, se desprende que convendra poner de manifiesto la presencia de sensibilizacin atpica en nios con sibilancias y/o dermatitis atpica durante los 2 primeros aos de edad con pruebas de deteccin de IgE especfica. QU PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PODRAMOS HACER? 1. Hemograma: una eosinofilia > 4% es un dato sugestivo de atopia al ser un criterio menor del IPA de Tuczon(15). 2. Radiografa de trax: permitira descartar otros diagnsticos alternativos al asma del lactante, si presenta imgenes patolgicas (Tabla I). 3. Mantoux: es la herramienta principal de despistaje de TBC.

QU RASGOS PUEDEN ORIENTAR EL FENOTIPO DE ASMA DEL LACTANTE MS PROBABLE? Aunque han sido bien descritos estos fenotipos, hay caractersticas que no podemos conocer como es la funcin pulmonar del lactante, y en bastantes casos si ha tenido infeccin por VRS, pues ante todo contamos solo con la clnica. Es interesante disponer de una herramienta de ndole clnica que oriente el diagnstico. Esta herramienta la ofrece el grupo de Tuczon, es el ndice para predecir asma (IPA)(15) (Tabla III), que consiste en un algoritmo con criterios mayores y menores: Es positivo si el lactante tiene 3 episodios de sibilancias ms un criterio mayor (diagnstico mdico en el nio de dermatitis atpica o en sus padres de asma) o dos criterios menores (sibilancias no asociadas a resfriado, diagnstico mdico en el nio de rinitis alrgica o eosinofilia mayor o igual al 4%). Este algoritmo tiene un 97% de especificidad (probabilidad de que nios sin asma en la edad escolar hubieran tenido un IPA negativo) y un valor predictivo positivo de 77% (probabilidad de que lactantes con IPA positivo tengan asma en edad escolar), es decir, es incapaz de detectar sibilantes persistentes en el 23% de los casos.

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ESCALN 4: CONTROL POBRE PERSISTENTE Derivar al neumlogo/alerglogo peditrico

a corto plazo, pero no hay evidencia de que reduzcan las tasas de ingreso, estancia hospitalaria o mejora en la saturacin de oxgeno. Bromuro de ipratropio El bromuro de ipratropio nebulizado no es eficaz en el tratamiento de la bronquiolitis. En un solo estudio de pocos casos se puso de manifiesto que asociado a broncodilatadores beta-2 parece proporcionar una mejora de la saturacin de oxgeno. Corticoides orales En un ensayo clnico de alta calidad la dexametasona oral a dosis de 0,6 mg/kg administrada en la bronquiolitis leve y moderada disminuy la dificultad respiratoria y el nmero de ingresos. Por cada cuatro nios tratados se evit un ingreso (NNT = 4). En nios hospitalizados por bronquiolitis los corticoides orales no disminuyen la estancia media, pero producen una discreta mejora en la escala clnica de sntomas. Corticoides inhalados No hay evidencia de que los corticoides inhalados administrados durante la fase aguda o despus de una bronquiolitis disminuyan el nmero y gravedad de los episodios de sibilancias ulteriores. Montelukast Recientemente Bisggard(21) ha publicado que los nios tratados con montelukast a partir del sptimo da de la bronquiolitis y seguidos durante un ao tienen menos episodios de sibilancias y menos das con tos. Se necesitan estudios ms amplios antes de que se puedan hacer recomendaciones de tratamiento(22). Asma del lactante Si el diagnstico de nuestro paciente sibilante es asma el tratamiento va a depender de cual sea el fenotipo ms probable. Como ya comentamos antes en un mismo lactante se pueden solapar dos fenotipos al mismo tiempo, de donde se intuye que a veces el tratamiento para un fenotipo dado ms probable, no va a conseguir una respuesta al 100%. Hay una dificultad aadida a esto y es que a veces instauramos un tratamiento, obteniendo una aparente buena respuesta, que no es ms que la evolucin espontnea de los sntomas del lactante, confirmando errneamente el fenotipo de asma. Despus en otras ocasiones puede que no se consiga tal respuesta, hacindonos dudar de que la familia no hace el tratamiento o bien que est peor en su enfemedad. Fenotipo Sibilantes/Asmticos persistentes atpicos(14) Este fenotipo corresponde al asma cuyo mecanismo es de tipo inflamatorio de la va area y por tanto se espera una buena respuesta a corticoides inhalados. Se seguir en cuanto a su manejo las indicaciones sobre el manejo del asma para nios menores de 5 aos que sugieren las guas de prctica clnica de asma como la gua britnica del asma(6) (Fig. 3). Fenotipo sibilantes persistentes no atpicos(14) Este fenotipo puede que no se beneficie de un tratamiento a largo plazo con corticoides inhalados a baja dosis, aunque si parece mostrar alguna respuesta a la administracin de broncodilatadores inhalados en caso de sntomas. Encontramos una revisin sistemtica de la colaboracin Cochrane que concluye que no hay evidencia disponible actualmente para indicar corticoides inhalados a baja dosis de mantenimiento para prevenir las sibilancias leves episdicas inducidas por virus. Una estrategia parcialmente eficaz es administrar corticoides inhalados a altas dosis en tandas cortas de varios das(23) que fue bien considerada por los padres. Este tipo de tratamiento estara indicado para nios con sibilancias episdicas sin sntomas intercrisis.

ESCALN 3: TERAPIA COMBINADA En nios de 2 a 5 aos considerar un ensayo de antagonistas de receptores de los leucotrienos. En nios menores de 2 aos considerar si se debe proceder como en el escaln 4

ESCALN 2: TRATAMIENTO CONTROLADOR REGULAR Introducir corticoides inhalados a dosis de 200-400 mcg/da*& o antagonistas de los receptores de los leucotrienos si no se pueden usar corticoides inhalados Comenzar a la dosis de corticoides inhalados segn la gravedad del asma

ESCALN 1: ASMA LEVE INTERMITENTE Beta-2 agonistas de accin corta a demanda

* Beclometasona o equivalente & Se pueden necesitar dosis nominales mayores si es dificultosa la administracin del frmaco

FIGURA 3. Resumen de tratamiento escalonado del asma en nios menores de 5 aos de edad De la British Guideline on the management of asthma(6) 4. IgE total: valores de IgE total por encima de 100 KUI/L son muy sugerentes de alergia-atopia. No obstante la IgE total puede estar elevada en enfermedades no alrgicas (como pueden ser las parasitosis y algunos sndromes como el sndrome de Nezelof, sndrome de Job, sndrome de Wiskott-Aldrich o el sndrome de Di George). 5. Pruebas in vitro de sensibilizacin a alergenos: actualmente existen tcnicas de diagnstico in vitro como el Phadiatop Infant, disponibles en el laboratorio de inmunologa clnica y con acceso desde Atencin Primaria para detectar sensibilizacin atpica, caracterstica del fenotipo de sibilantes persistentes/asma atpico. CUL ES EL TRATAMIENTO DEL LACTANTE SIBILANTE? Probablemente, si hiciramos una encuesta entre pediatras nos llevaramos una sorpresa al comprobar la variabilidad en las respuestas(19), y es que en las guas de manejo del asma se especifica bien el tratamiento del asma en nios mayores y adolescentes, pero no estn definidas las directrices teraputicas para bronquiolitis y los diferentes fenotipos de asma del lactante. Bronquiolitis Estas son las recomendaciones de tratamiento actualmente valoradas en Atencin Primaria(20): Broncodilatadores inhalados Dos revisiones sistemticas de buena calidad encontraron que los broncodilatadores inhalados producen una mejora clnica escasa

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Fenotipo sibilantes precoces transitorios(14) Estos no se benefician de la administracin de corticoides inhalados a baja dosis, puesto que su mecanismo no es la inflamacin del bronquio. Tambin ofrece dudas la respuesta a una administracin de broncodilatadores, al atribuirse las sibilancias a una hipottica disminucin del tamao de la va area. Quizs en este momento el mayor reto para el pediatra es comunicar a la familia que no hay medicacin que pueda ayudar a los sntomas del nio, pero que este problema en la mayora de las ocasiones mejorar en funcin del crecimiento del nio de sus vas respiratorias y de que con la maduracin de la inmunidad tenga menos infecciones respiratorias que son las desencadenantes de sus sntomas(24). Puede que los padres acepten mejor la sinceridad del pediatra en un buen clima de comunicacin que diferentes tratamientos durante ms de 18 meses sin algn beneficio aparente. RESUMEN El lactante con sibilancias representa un campo de trabajo importante en la asistencia peditrica en Atencin Primaria. Es preciso descartar patologa potencialmente grave que aunque es infrecuente no se puede olvidar, para que en caso de sospecha se realice una derivacin al hospital para su estudio y tratamiento precoz. Se aborda el tratamiento de la bronquiolitis que es una patologa muy frecuente y que en muchas ocasiones se puede confundir con el inicio del asma del lactante. Se dan una serie de rasgos clnicos de los diferentes tipos de fenotipos de asma del lactante que estudios actuales han puesto de manifiesto y se sugieren exmenes complementarios para orientar el diagnstico, que servirn para establecer indicaciones teraputicas razonables y ofrecer probabilidades de pronstico con el que informar a la familia. BIBLIOGRAFA
1. Frey U. Why are infants prone to wheeze? SWISS MED WKLY 2001; 131: 400-6. Disponible en http://www.smw.ch/pdf200x/2001/27/smw-06137.pdf (fecha visita 15/02/2004). Dur Trav T, Grpide Ayarra N. Presin asistencial, frecuentacin y morbilidad peditrica en un centro de salud. Diferencias etarias y estacionales. Aten Primaria 2001; 27: 244-9. Stewart M, Werneke U, MacFaul R, Taylor-Meek J, Smith HE, Smith IJ. Medical and social factors associated with the admission and discharge of acutely ill children. Arch Dis Child 1998; 79: 219-24. Cano A, Prez I, Garca J, Casas P. Tabaco, lactancia y sibilantes en los primeros tres aos. An Pediatr (Barc) 2003; 59: 541-7. Martnez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, and the Group Health Medical Associates. Asthma and wheeze in the first six years of life. N Engl J Med 1995; 332: 1338.

6.

7.

8. 9. 10. 11.

12.

13.

14. 15.

16.

17. 18. 19. 20.

2.

21.

3.

22. 23.

4. 5.

24.

British Guideline on the management of asthma. Thorax 2003; 58 (supplI) Disponible en http://www.show.scot.nhs.uk/sign/guidelines/published/support/guideline63/download.html (fecha visita 03/05/2004). Cobos N, Prez-Yarza EG, Dinwiddie B, Garca-Marcos L, Martnez F. En: Schuster A. editores. Tratado de neumologa infantil. 1 ed. Madrid: Ergon; 2003. McConnochie KM. Bronchiolitis. What's in the name? Am J Dis Child 1983; 137: 11-3. Warner JO, Naspitz CK. Third International Paediatric Consensus on the management of Chilhood Asthma. Pediatr Pulmunol 1998; 25: 1-17. Silverman M, Wilson N. Asthma time for a change of name? Archives of Disease in Childhood 1997; 77: 62-5. Lau S, Nickel R, Niggemann B, et al. The development of childhood asthma: lessons from the German Multicentre Allergy Study (MAS). Paediatr Respir Rev 2002; 3: 265-72. Kurukulaaratchy RJ, Fenn MH, Waterhouse et al. Characterization of wheezing phenotypes in the first 10 years of life. Clin Exp Allergy 2003; 33: 5738. Stein RT, Holberg CJ, Morgan WJ, et al. Peak flow variability, methacholine responsiveness and atopy as markers for detecting diferent wheezing phenotypes in childhood. Thorax 1997; 52: 946-52. Martnez, FD. Development of wheezing disorders and asthma in preschool children. Pediatrics 2002; 109: 362-7. Castro-Rodrguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martnez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1403-6. Illi S, von Mutius E, Lau S, Nickel R Grber C, Niggemann B, Wahn U, and the Multicenter Allergy Study Group. The natural course of atopic dermatitis from birth to age 7 years and the association with asthma. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 925-31. Wahn U. What drives the allergic march? Allergy 2000; 55: 591-9. Daz-Vazquez CJ. Phadiatop infant. En: Respirar. http://www.respirar.org/phad/index.htm (fecha visita 12/05/2004). Chavasse RJ, Bastian-Lee Y, Seddon P. How do we treat wheezing infants? evidence or anecdote. Arch Dis Child 2002; 87: 546-7. Calln Blecua M. Situacin actual del tratamiento en bronquiolitis y laringitis. En: AEPap ed. Curso de actualizacin pediatra 2003. Madrid: Exlibris Ediciones; 2003. p. 61-72. Bisgaard H. A randomized trial of montelukast in respiratory syncytial virus postbronchiolitis. The study group on montelukast and respiratory syncytial virus. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 379-83. Bisgaard H. Montelukast in RSV-Bronchiolitis Am. J Respir Crit Care Med 2004; 169 (4): 542-3. McKean M, Ducharme F. Inhaled steroids for episodic viral wheeze of childhood (Cochrane review). En: The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software; 2004. Cochran D. Diagnosing and treating chesty infants. BMJ 1998; 316: 1546-7.

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