PROSES PENYEMBUHAN AMELOBLASTOMA PASCA EXTIRPASI DILIHAT DENGAN CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY 3D

(Laporan kasus)

Oleh : Ria N Firman, Lusi Epsilawati Bagian Radiologi Fkg Unpad

PENDAHULUAN

Secara klinis dan histologi, jaringan gigi pada awalnya merupakan jaringan sangat sederhana, kemudian berubah. Jaringan ini terdiri dari beragam sel pembentuk, dan melalui serangkaian perubahan morfologi baik secara fisiologi ataupun biomekanik berkembang menjadi suatu jaringan yang berbeda. Perubahan secara penuh sulit untuk dijelaskan karena jaringan ini merupakan perubahan yang berasal dari jaringan penghubung antara ektodermal dan mesodermal.(1) Ameloblastoma merupakan jenis tumor jinak odontogenik epithelial, tanpa perubahan pada jaringan penghubung, sejenis dengan tumor odontogenik epithelial disertai adanya pengapuran. Ameloblastoma adalah neoplasma sejati yang tidak mangalami pembentukan enamel, dapat berkembang dari sel-sel epithelial yang

terdapat dalam organ enamel, folikel, membran periodontal,dan epitelium yang melapisi kista dentigerus dan ruang sempit pada rahang. Pada beberapa kasus, tumor ini kemungkinan dapat muncul dari permukaan epitelium, walaupun hal ini sulit ditentukan. Ameloblastoma berasal dari bagian cortex, menyerang jaringan lunak, sehingga berbatasan dengan permukaan epitelium, dan terbagi menjadi jenis kista dan solid.(2)

Gambaran klinis: Ameloblastoma sering timbul pada daerah gigi yang tidak erupsi. Gejalanya diawali dengan rasa sakit, disusul dengan deformitas wajah. Rasa sakit terkadang menyebar sampai ke struktur lain disertai dengan terdapatnya ulkus dan pelebaran jaringan periodontal (gum disease). (1) Lesi ini dapat terlihat lebih awal pada

pemeriksaan gigi secara rutin, dan biasanya penderita merasakan adanya asimetri wajah secara bertahap. Pasien tidak mengalami keluhan rasa sakit, parestesi, fistula, formation ulcer, atau mobilitas gigi. Apabila lesi membesar, dengan pemeriksaan palpasi terasa sensasi seperti tulang yang tipis. Jika telah meluas merusak tulang, maka abses terasa fluktuasi, kadang-kadang erosi dapat terjadi melalui kortikal plate yang berdekatan dengan daerah invasi, dan berlanjut ke jaringan lunak yang berdekatan.(3) Terdapat dugaan bahwa lesi ini lebih sering muncul pada ras kulit hitam. Telah ditemukan pada individu usia tiga tahun, bahkan dilaporkan pernah terjadi pada usia 80 thn. Namun sebagian besar terjadi pada usia rata-rata 40 thn. Ameloblastoma berkembang secara perlahan dan beberapa kasus ditemukan 95% keluhan utama, yaitu berupa abses pipi, gingival dan palatum durum, sedangkan pada ameloblastoma maksilaris belum sering ditemukan. (3) Lesi yang timbul di maxilla sekitar 75% terutama didaerah ramus, hal ini pulalah yang terkadang menyebabkan deformitas antara maxilla dan mandibula. Apabila terjadi di maxilla, dapat meluas hingga dasar hidung dam sinus. Lesi ini memiliki tendensi untuk menyerang tulang cortical karena berjalan sangat lambat merangsang jaringan periosteum membentuk thin shell of bone sejalan dengan meluasnya lesi. Hal ini merupakan sesuatu hal penting dalam menegakkan diagnosa selain dengan radiografi.
(1)

Lesi yang tidak diobati dapat berkembang menjadi lebih besar, terutama bila terjadi pada maksila, dapat meluas ke struktur vital seperti mencapai dasar kranial, bahkan ke sinus paranasal, orbital, nasopharyng sampai dasar tengkorak. (3)

(a)

(b)

Gambar 1. Lesi Ameloblastoma di maxilla (a) dan mandibula (b) (1)

Histopatologi: Secara histopatologis, ameloblastoma terlihat dikenal dengan nama "Reverse Polarization". (1) Terdapat lima jenis bentuk klasik ameloblastoma, yaitu : (1) folikular, (2) plexiform, (3) acanthomatous, (4) sel basal, dan (5) jenis-jenis sel granular. Sedangkan yang paling umum adalah jenis folikular dan plexiform, tampak seperti tiang yang tinggi, membentuk lapisan peripheral disekeliling neoplastik.(4) Secara mikroskopis ameloblastoma tersusun dari jaringan epitelium, terpisah oleh jaringan fibrous dan dihubungkan oleh jaringan penghubung (jaringan Stroma). Pada tipe folikular jaringan epitel terdapat pada bagian tengah. Di bagian terluarnya berbentuk kolumnar atau palisaded ameloblas, sedangkan dibagian tengah terkadang berbentuk menyerupai sel microcysts. Untuk tipe plexiform terdiri dari jaringan epitel yang dapat berubah, dan merupakan lapisan sel berasal dari jaringan epitel. Kemudian berubah menjadi wellformed desmosomal junctions, simulating spindle cell layers. menyusunnya rata-rata berbentuk Cuboid dan basaloid . (5) Muller dan Slootweg, mempelajari karakter ameloblastoma, dan reaksi jaringan sekitarnya yang diambil dari 31 spesimen operasi. Dari penelitian ini, didapat
(1).

seperti kumpulan sel yang

memiliki kemampuan untuk mengeluarkan nukleus dari inti dan membrannya. Proses ini

Sel sel yang

kesimpulan, yaitu (1) Infiltrasi dari jaringan tulang spongiosa lebih nyata, (2) Tendensi untuk invasi pada jaringan tulang kortikal sangat kecil, (3) Jaringan periosteum merupakan jembatan penghubung untuk pertumbuhan tumor, dan (4) tidak terdapat kapsul selama pertumbuhan tumor jenis ini.

Setelah mengetahui hal tersebut, maka tindakan yang dilakukan sebaiknya: (1) bila terjadi pada jaringan spongiosa, sebaiknya dilakukan tindakan lebih cepat dan disarankan pada saat reseksi sebaiknya lebih dari 1 cm jaringan sehat disekitarnya turut diambil, (2) Jaringan kortikal sebaiknya direseksi secara terpisah, (3) Mukosa yang melapisi prosesus alveolaris juga sebaiknya turut direseksi. Prefalensi Ameloblastoma lebih sering terjadi pada mandibula daripada di maksilla, baik laki-laki maupun perempuan memiliki kecenderungan sama. Beberapa literatur mengatakan bahwa kasus ini pernah terjadi pada usia sekitar 21 tahun. Pada mandibula sering terjadi di daerah ramus, yaitu pada regio molar kedua dan ketiga. Jenis tumor ini jarang sekali terjadi pada regio anterior. (5)
(5)

Grafik 1. Distribusi usia dan jenis kelamin,(Gambaran ameloblastoma pada usia muda di Jamaica.) (5)

Gambaran Radiografi Dengan radiografi, lokasi ameloblastoma merupakan faktor utama dalam menentukan diagnosa. Serangkaian pemeriksaan radiografi dibutuhkan, mulai dari Panoramik, Computed Tomografi (CT) dan Magnetics Resonance Imaging (MRI), sangat membantu dalam mendiagnosa awal. Hal ini dapat membantu menemukan ekspansi tulang cortikal dengan scalloped margins, multi lokasi atau Soap Bubble dan resorbsi akar. CTs biasanya digunakan untuk mengetahui keterlibatan jaringan lunak, kerusakan tulang kortikal dan ekspansi tumor pada struktur sekitarnya. Sedangkan MRIs digunakan untuk mengetahui usia dan konsistensi tumor. (5)

Gambaran radiografi ameloblastoma dapat menyerupai kista multilokuler, disertai daerah radiolusen berbentuk sarang lebah atau busa sabun ,dan juga dapat terlihat seperti ruangan tunggal. Kadang-kadang pada rahang atas terlihat rongga monokistik, dengan pelebaran membran periodontal, terkadang tergambar obstruksi dinding sinus jika melibatkan sinus. Apabila ameloblastoma berbentuk satu rongga atau monokistik, diagnosis radiografi akan sulit, karena mirip dengan kista dentigerus atau kista radikuler yang dilapisi epitelium. (6)

Gambar 2. (a).Lesi unilokuler di regio caninus meluas ke premolar. (b) Hasil CTs, lesi berada pada lokasi gigi caninus meluas sampai premolar satu dan kedua. (1)

(a)

(b)

Gambar 3. (a) Gambaran ameloblastoma multilokular dengan panoramik foto, memperlihatkan kelainan di regio caninus pada pasien anak. (b) Ameloblastoma pada regio molar rahang bawah .(5)

Gambaran pada rahang bawah biasanya terlihat pada regio molar kedua dan ketiga, biasanya terdeteksi setelah ameloblastoma mencapai ukuran tertentu. Hal ini disebabkan karena adanya pengaruh struktur tulang. Selain itu terdapat pula gambaran seperti busa menyerupai dua ruang besar, radiolusen bulat, jelas dan tegas, tampak

berdampingan dengan salah satu terletak di anterior dan lainnya di inferior, disertai gambaran difuse pada akar gigi molar. Tulang kortikal tampak sangat tipis dengan akar-akar menembus pada sarang lebah (busa) tersebut. Pada penderita usia tampak menyerupai kista primordial dan folikuler. Sedangkan pada orang dewasa, bekas epithelial dapat berasal dari ekstraksi gigi. Hal ini terlihat pada awal usia tumor, sehingga pemeriksaan histologi harus dilakukan setelah pembersihan / ekstirpasi sama dengan prosedur pengambilan kista. .(6) Gambaran ameloblastoma, dengan variasi bentuk, dapat terlihat sebagai berikut : (7) 1. Terdapat rongga seperti kista, radiolusen difuse bulat dengan batas jelas dan tegas, menyerupai busa atau sarang lebah. 2. Mempunyai rongga monolokuler atau multilokuler yang dilapisi epithelial, kadangkadang tampak berdampingan, dapat menyebabkan resorpsi eksternal gigi-gigi yang berdekatan, dan merupakan suatu ciri-ciri umum ameloblastoma. terlihat sebagian muda, jaringan

(a)

(b)

Gambar 4. (a) Ameloblastoma multilokuler menyerupai busa sabun atau sarang lebah. (b) dan unilokuler di regio anterior. (1)

3. Dapat menghancurkan kortex, menyerang jaringan lunak, dan meluas kesekitarnya. 4. Dapat menyerupai kista dentigerus/ sisa kista yang dilapisi epithelial.

(a)

(b)

Gambar 5. (a) Gambaran multilokular radiolusen,di posterior mandibula, tampak ekspansi meluas ke ramus, dan molar kedua mengalami disposisi, masuk jauh kearah mandibula. (b) Ameloblastoma yang menyerupai kista dentigerus. (1)

4. Dapat terjadi di gigi molar rahang bawah, pada ruangan yang tidak bergigi

.
Gambar 6. (a) Tampak radiolusen meluas diregio molar ketiga, gigi terdorong hingga dasar ramus, dan menekan kanalis. (b ) Foto Postero-anterior memperlihatkan kerusakan tulang, sedemikian besar, meliputi ramus pada sisi bukal dan lingual. (1)

Pengaruh terhadap struktur-struktur sekelilingnya: Ameloblastoma dapat menggeser gigi lebih jauh, dan sering mendorong gigi yang terlibat ke daerah apikal, serta dapat menyentuh palatum. Dapat menyebabkan resorpsi akar yang luas , dan terlihat bentuk tidak teratur.

Dengan oklusal foto, dapat terlihat perluasan lingual kortex, dan penipisan tulang kortikal yang berdekatan, serta meninggalkan lapisan luar tipis tulang (seperti kulit telur). Tumor ini memiliki potensi sangat besar untuk proses perluasan tulang, sampai terjadi perforasi tulang ke jaringan sekelilingnya yang merupakan ciri khusus

ameloblastoma. Variasi kistik biasanya dapat menyebabkan lebih banyak perluasan daripada keratocyst odontogenik. Batas anterior prosesus coronoid tampak hilang pada tumor-tumor besar di ramus mandibula.( 4) Ameloblastoma dapat rekuren, apabila saat prosedur bedah awal, tidak menghilangkan lesi secara menyeluruh. Lesi tersebut dapat timbul dengan karakteristik tampak seperti kista kecil dengan jumlah lebih dari satu, dan margin kortikal sklerotik berbentuk kasar, kadang-kadang dipisahkan dengan tulang yang normal. Differential diagnosis: Dapat di dd/ dengan Kista dentigerus, kista primordial, odontogenik keratosis, odontogenik myxoma atau ossifying fibroma.( 7) Pemeriksaan Penunjang. 1. Radiografi : Dental foto: periapikal dan oklusal foto, Panoramik, PA, lateral dan submento vertex. 2. CT Scan : penampilan pada tomografi pada dasarnya adalah gambaran seperti lapisan-lapisan tipis, kecuali pada batas luar dan hubungannya dengan strukturstruktur disekelilingnya tampak lebih jelas dan akurat .Gambaran CT dapat

mendeteksi perforasi kortex luar dan perluasan ke jaringan lunak sekitarnya. Pada gambaran resonansi magnet (MRI), tampak resolusi lebih baik, tentang sifat dan tingkat invasi tersebut, sehingga menjadi sangat penting dalam penilaian evaluasi setelah operasi ameloblastoma.(8)

Komplikasi Harus diperhatikan kecenderungan neoplasma yang dapat menyerang

tulang/jaringan yang berdekatan, sehingga terjadi tumor secara akurat. (9)

perluasan kejaringan atau organ

penting pada daerah wajah dan leher. Dengan CT dan MRI, dapat menentukan tingkat

Terapi Insisi atau eksisi, sudah seharusnya dilakukan, hal ini tergantung besarnya lesi. Hasilnya kemudian dirujuk untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopis dan biopsi, hal ini akan menentukan terapi yang dilakukan. Sebuah ameloblastoma yang dilakukan eksisi, memiliki tingkat rekurensi sebesar 50%-90%. Hal ini sangat sulit diprediksi tergantung dari jenis ameloblastoma yang menyerang.
7)

(8)

Selain itu dapat dilakukan dengan terapi

radiasi (setelah sebelumnya melakukan pendekatan intra oral), enukleasi, reseksi, dan extirparsi. (

Hal lain yang perlu diperhatikan, bahwa ameloblastoma memiliki tingkat rekurensi sangat tinggi. Hasil penelitian beberapa literatur, bahwa apabila sebuah ameloblastoma hanya dilakukan eksisi saja, sebenarnya lesi ini cukup memiliki peluang untuk rekuren sekitar 50%-90%. (3)

Gambar13. Memperlihatkan gambaran foto pasien (CBCT-3D) Terlihat pada kasus ini setelah satu tahun post ekstirpasi, ternyata mengalami rekurensi disekitar daerah lesi lama. Hasil foto dengan CBCT-3D tersebut, diketahui bahwa, sepanjang ukuran lebar rahang kiri - kanan mandibula, diukur tertera sebesar 130.9 mm. Pada daerah ini terdapat lesi baru, baik di regio kiri, maupun di regio kanan rahang, sebagai berikut : Regio kanan mandibula : terdapat dua lesi yaitu, pada bagian lebih posterior, merupakan lesi lama, tertera dengan ukuran lebar 13,1 mm dan tinggi 13,5 mm.

Sedangkan pada bagian lebih anterior, merupakan lesi baru, tertera dengan ukuran lebar 10,7 mm dan tinggi 11,7 mm. Diantara kedua lesi tersebut, tampak pemadatan tulang belum sempurna, dengan bentuk seperti celah( U shape). Ukuran densitas lesi lama, pada dimensi sagital, sisi lingual sebesar 654 HU, sisi bukal 690 HU, dan tulang tersisa

3 HU. Sedangkan densitas pada lesi baru, sisi lingual 510 HU, sisi bukal 650 HU, dan tulang yang tumbuh 288 HU. Regio kiri mandibula : terdapat lesi baru, tertera dengan ukuran lebar 8,1 mm dan tinggi 10,4 mm, tampak lebih padat (dengan masa radiopak ). Ukuran densitas pada sisi lingual 571 HU, sisi bukal 572 HU, dan tulang yang tumbuh 213 HU. Sedangkan pada lesi lama, terlihat ukuran lebar 11,6mm, dan tinggi 12,6 mm, dengan densitas sisi lingual 636 HU, sisi bukal 599 HU, dengan tulang tersisa 117 HU.

Kesimpulan : Gambaran dengan CBCT-3D memperlihatkan bahwa lesi baru yang terbentuk di regio kanan mandibula, ukuran lebar dan tinggi, serta densitasnya lebih kecil daripada lesi lama, kecuali densitas tulang baru tampak lebih padat. Sedangkan pada regio kiri mandibula, baik ukuran lebar dan tinggi lesi baru lebih kecil, hanya densitas tulang tersisa dan tulang tumbuh, tidak banyak perubahan seperti pada regio kanan mandibula. Kemungkinan penyebabnya berhubungan dengan lesi ameloblastoma terdahulu, yaitu lesi lama pada regio kanan, lebih besar kerusakan tulangnya daripada regio kiri. Keadaan tulang pada lesi lama regio kiri mandibula, tampak lebih padat dan tulang yang masih tersisa lebih banyak ( ekstirpasi kurang sempurna). Rekurensi ini kemungkinan dapat timbul karena tidak sempurnanya tindakan operasi, yaitu : (1) pada jaringan spongiosa, sebaiknya tindakan yang dilakukan harus lebih cepat dengan reseksi, dan sebaiknya 1 cm jaringan sehat disekitarnya harus turut diambil. (2) Jaringan kortikal sebaiknya direseksi secara terpisah, (3) Mukosa yang melapisi prosesus alveolar, sebaiknya direseksi juga.
(5)

Daftar Pustaka 1. WWW.wekipedia.org/wiki/Ameloblastoma, diakses Juni 2008 2. Hooker,S.P.: Ameloblastic Odontoma: An Analisys of twenty six case,Oral Surgery, 2002 3. Horisson, Leider,A.S, Ameloblastic fibrosarcoma of the jaws, Oral Surgery,Oral Med, Oral Path, 1999. 4. Shafer,W.G.,Hine, M.K., and Levy,B.M.,:A Text book of Oral Pathology,ed.3, Philadhelphia,.W.B.Saunders Company, 1984. 5. www.bcm.edu/oto/grand/81091, diakses Juni 2008

6. Robinson,H.G.B.; Ameloblastoma : Survey of three hundred and seventy-nine case from literatur. Arch.Pathology,Juni, 1987. 7. Stafne, E.C.: Value of Rontgenograms in diagnosis of tumor of the jaws.,Journal of Oral Surg, Oral Med, and Oral Path,2003.

8. Mehlisch.D.R.,Masson,.J.K : Ameloblastoma : A clinical pathology report.,J.Oral Surgery,1989 9. www.thedoctorsdoctor.com/Diseases/ameloblastoma, diakses Juni 2008 10. www.nature.com/bdj/journal/v193/n8/full, M H K Motamedi, diakses Juni 2008