INGRIJIREA PACIENTILOR CU HIPERTIROIDIE CAPITOLUL I- INTRODUCERE Patologia tiroidian ocup un loc important n afeciunile endocrine din Romnia i n special

din Moldova, datorit deficitului alimentar n iod i a profilaxiei insuficiente. Dup accidentul de la Cerno l s!a constatat o cretere a incidenei neopla"iilor tiroidiene care au devenit mult mai frecvente la tineri. De asemenea, dac autorii clasici considerau foarte rar pre"ena neoplasmului tiroidian n #ipertiroidii, aceast asociere este actualmente o inuit, avnd o inciden de pn la $%&. 1.ARGUMENTAREA LUCRARII 2.SCURT ISTORIC AL AFECTIUNII 'xist meniuni ale unor exere"e tiroidiene n C#ina ()*%% .e.n.+ i 'gipt ($,%% .e.n.+. -n secolul . e.n., Pliniu i /uvenal descriu #ipertrofia glandei tiroide, pe care o denumesc impropriu 0 ron#ocel1. -n secolul .. e.n., 2alen reali"ea" dou re"ecii tiroidiene, urmate de parali"ie recurenial. -n $,%%, Paulus din 3egina este acreditat c a reali"at prima extirpare a unei gui . Prima tiroidectomie total este practicat de 4edene, n $*%%. -n $5*6, Parr7 comunic primele ca"uri de gu exoftalmic, iar descrierea complet a olii este reali"at de 2raves, n $*8, i de 9asedo:, n $*;%, su forma rmas clasic a 0guii exoftalmice1. Preci"area naturii tireotoxico"ei a fost neclar pentru muli ani. .pote"a lui 2raves c gua este determinat de cau"e cardiace nu s!a verificat n practic, odat ce s!a constatat c tiroidectomia anulea" efectele toxice ale acestei tul urri, inclusiv exoftalmia, la ma<oritatea pacienilor. 3u mai fost descrise i alte tipuri de tireotoxico", dei, din $*=5, Pierre Marie descrie gua asedo:ifiat. -n $=$), 4enr7 Plummer de la Ma7o Clinic a afirmat c un nodul cald solitar poate fi cau" de #ipertiroidism, acelai lucru demonstrnd i >liver Cope, care a numit sindromul 0 oala Plummer1. ?!a demonstrat c n sindroamele #ipertiroidiene pregtirea preoperatorie este esenial. 3stfel, n $=)8, Plummer introduce iodul n pregtirea preoperatorie a olnavilor cu #ipertiroidie, iar 3st:ood (din 9oston+, n $=;8, descoper in#i itorii de #ormoni tiroidieni (t#iouracilul i t#ioureea+, care au crescut sigurana aneste"iei i a c#irugiei tiroidiene n #ipertiroidism. C#irurgia n tireotoxico" are o mortalitate foarte mare, iar pregtirea preoperatorie cu diferite medicamente, descrise de @rancis Moore, >liver Cope i 4o:ard Means a fcut ca tiroidectomia s fie sigur la 8, de pacieni cu #ipertiroidie operai consecutiv. -n $=;), 4ert7 i Ro erts, respectiv 4amilton i Aa:rence, introduc iodul radioactiv n diagnosticul i tratamentul olii 2raves i cancerului tiroidian. -n $=;8, 3st:ood utili"ea" Biouracilul n tratamentul olii 2raves.

CAPITOLUL II- PARTEA GENERALA

1.DEFINITIE Bermenul de tireotoxico" se refer la sindromul clinic asociat expunerii tisulare la un nivel crescut de 4B care se asocia" cu o accelerare a tuturor proceselor meta olice. Cea mai frecvent cau" este #iperproducia de 4B de la nivelul tiroidei sau #ipertiroidia. 2.ETIOLOGIE Printre factorii pr !i"po#a$i ai acestei afeciuni se numrC sexul (#ipertiroidia se ntlnete cu predilecie la femei+, vrsta(#ipertiroidia interesea" toate vrstele dar se ntlnete cu o frecven mai mare la vrsta adult+, factorul ereditar(este exprimat n oala 9asedo:+, factorii neuropsi#ici(stress!urile repetate+, factorii toxici( administrarea de #ormoni tiroidieni n do"e mari la cei cu funcie tiroidian normal poate duce la apariia 4ipertiroidiei iatrogene+.

Cau"ele principale ale #ipertiroidiei suntC 9oala 9asedo: 2ravesD 3denomul toxic tiroidianD 2ua polinodular toxic i autonomiile disemniateD 4ipertiroidia indus de gonadotropina corionic (#C2 E are activitate intrinsec asemntoare B?4!ului+C 4ipertiroidia gestaional tran"itorieD Bumori trofo lastice E mola #idatiformD 4ipertiroidismul indus de iod E .od!9asedo:D ?truma ovarii Eteratom ovarian cu esut tiroidian #iperfuncional, cura il prin extirparea tumoriiD Carcinom tiroidian folicular metastatic #iperfuncionalD 3denomul #ipofi"ar secretant de B?4D ?indromul de re"isten periferic la 4B (forma cu afectarea predominat a #ipofi"ei+D 4ipertiroidia ereditar nonautoimun ca urmare a mutaiilor n receptorul pentru B?4. 3lte cau"e de tireotoxico"C BiroiditeleC o 3utoimune (limfocitar, postpartum, nedureroas+D o ?u acute (postvirale+D

o .nduse de medicamenteC 3miodarona, .nterferonulEF, .nterleuGina ), Aitiu etcD o 3cute (infecioase+. 'xcesul de 4B exogeniC o ?uprado"area 4B E iatrogenieD o Bireotoxico"a factitia ! utili"area #ormonilor tiroidieni fr indicaie medicalD o .ngestia de produi alimentari cu coninut crescut de 4B animaliC 0#am urger tiroidita sau tireotoxico"a. %.CLASIFICARE Cercetarile clinice , investigatiile imagistice si io#ormonale au condus la separarea #iperfunctiei tiroidiene in doua forme anatomoclinice, si anumeC Hip rtiroi!i"&'( i&&'$o) $ic(gusa exoftalmica, gusa toxica difu"a, oala 2raves 9asedo:+, avand ca su varietate evolutiva gusa #ipertiroidi"ata. G'"a to*ica $o!'(ara cu varietatile cliniceC adenomul toxic, oala Plimmer si gusa multi#eteronodulara toxica.

4ipertiroidismul immunogenic este definit ca o #iperfunctie glandulara, cu mec#anism autoimun, la care se asocia"a manifestarile cliniceCexoftalmie, #ipertrofie tiroidiana difu"a, ta#icardie si mixedem preti ial. Dintre formele clinice de #ipertiroidie, trei sunt mai frecvente repre"entnd aproximativ =%& din ca"uri H),8IC gua toxic difu" ( oala 9asedo:!2raves+ gua multinodular toxic adenomul toxic tiroidian. 3lte $%& din ca"uri sunt repre"entate deC #ipertiroidismul indus de iod, tireotoxico"a factice tireotoxico"a din tiroidite H),8I. @oarte rar ntlnite, su $& din ca"uri, suntC #ipertiroidismul secundar (de cau" #ipofi"ar, cu B?4 crescut+ #ipertiroidismul teriar (BR4 crescut+, din tumorile trofo lastice i struma ovarii, metasta"ele funcionale de carcinom tiroidian difereniat H),8I. Plecnd de la dou mecanisme fi"iopatologice, se pot individuali"a dou varieti patogenice, n care strategia diagnostic i terapeutic va fi diferit. -n timp ce tul urrile imunologice corespund unei #ipertiroidii difu"e, #iperactivitatea glandular autonom, solitar sau multipl, corespunde unei #ipertiroidii focale (nodulare+, clasificare ilustrat mai <osC Clasificarea #ipertiroidiilor E adaptat dup J ranca '. H8I Hip rtiroi!ii !if'# (,,& n 'uropa E =%& n ?K3+ 9oala 9asedo: 2ua asedo:ifiat

Hip rtiroi!ii foca( (nodulare+ (;,& n 'uropa E $%& n ?K3+ 3denomul toxic tiroidian (nodulul solitar autonom 2oetsc#+ 2ua multinodular toxic (maladia Plummer+ +.LOCALI,ARE -.EPIDEMIOLOGIE .FREC/ENTA0 4ipertiroidismul interesea"a toate varstele semnalandu!se si forme neonatal'. @recventa depinde foarte mult de pre"enta sau a senta unor cantitati adecvate de iod in alimentatie. 3stfel, in "onele cu deficit de iod (cum este si o parte din Romania+, este mai frecventa, putand fi principala cau"a de #ipertiroidie. .n populatiile la care necesarul de iodul este asigurat, este intalnita mai rar, fiind devansata intre cau"ele de #ipertiroidie de 9oala 9asedo:!2raves..n Romania frecventa persoanelor afectate de #ipertiroidie este de $,& din populatie. 'xcesul de #ormoni tiroidieni,#ipertiroidia sau tireotoxico"a este o patologie mai frecvent ntlnit la femei i poate afecta pn la )& din populaia feminin. De utea"a cel mai frecvent in decadele trei si patru de viata (intre )% si ;% de ani+ la femei , dar poate aparea la am ele sexe. 1.ANATOMIE PATOLOGICA 'xamenul #istopatologic extemporaneu este o ligatoriu, coexistenanodulilor neopla"ici cu cei #iperfuncionali fiind din ce n ce mai frecvent. 3stfel, ntr!un studiu recent, se raportea" o inciden a canceruluitiroidian de =& la pacienii cu gu multinodular toxic, ma<oritatea ca"urilor fiind decarcinom papilar. 'ste remarcat valoarea relativ a examenului extemporaneu i a punciilor! iopsie n descoperirea malignitii n 2MLBD pe statistica autorului de $); de 2MLB malignitatea a fost preci"at doar ntr!un singur ca" prin examen extemporaneu i n niciun ca" prin puncie! iopsie . De altfel se pare c puncia! iopsie permite diagnosticul de malignitate la pacienii cu 2MLB numai pentru noduli de peste %,, mm i cnd te#nica este reali"at ecog#idat . Puncia iopsie tiroidian cu ac fin (@L39+ repre"int metoda de elecie n diferenierea nodulilor enigni de cei maligni. ?e poate efectua am ulator, fr aneste"ie local, cu a<utorul unui ac de )5 sau ), 2 prin care se aspir de la nivelul le"iunii nodulare o cantitate de lic#id pentru examenul citopatologic. Ae"iunile c#istice pot fi evacuate aproape n totalitate dar recidivele sunt descrise n peste ,%& din ca"uri. Re"ultatele @L39 se pot ncadra n una din urmtoarele categoriiC 9enignC repre"int aproximativ 5% & din re"ultateD MalignC $! , &D ?uspect, le"iuni foliculareC $$!$8&D $)

.nadecvat, nondiagnosticC $$!$8&.

?ensi ilitatea i specificitatea acestei metode depesc =%&. 2oa(a 2a" !o3- Gra4 " .22G0 D fi$iti 5 'ste considerat o oal autoimun, fiind cea mai frecvent cau" de tireotoxico"

. ?e manifest prin una sau mai multe din urmtoarele aspecte cliniceC Bireotoxico"D >ftalmopatieD 2uD Dermopatie (mixedem preti ial+. Etiopato) $i -n imunopatogene"a acestei oli un rol c#eie l <oac anticorpii mpotriva receptorului pentru B?4 (BR3 , B?4 receptor anti odies+. 3cetia sunt sinteti"ai la nivelul limfocitelor 9 tiroidiene i pot avea un efect stimulator determinnd creterea sinte"ei i secreiei de 4B dar i proliferarea celular i captarea iodului. 'xist i anticorpi locani sau neutrii ai receptorului pentru B?4, unii pacieni avnd concomitent n ser att anticorpi locani ct i cu efect stimulator, statusul lor clinic depin"nd de raportul dintre acetia. -n tiroida olnavilor se regsesc toate tipurile de limfocite B (AB+ ns predomin AB #elper (cu rol esenial n stimularea produciei de anticorpi+ n detrimentul AB citotoxice. Predispo"iia genetic este un factor unanim acceptat n 992. 9oala apare frecvent la mai muli mem rii ai aceleai familii dar transmiterea este una multifactorial. 'xist o asociere ntre 992 i anumite #aplotipuri 4A3 precum i cu unele polimorfisme ale genei tireoglo ulinei. Principalii factori precipitani ai 992 suntC 3numite infecii virale sau acteriene (de exemplu cu Mersinia enterocolitica+D ?tresul psi#ologicD @umatulD 'strogenii i perioada postpartumD 3dministrarea n exces a .odului (n special n "onele cu deficit de .od+ sau a unor medicamente precum 3miodarona. 6.TA2LOU CLINIC Principalele simptome asociate 992 suntC nervo"itate, #ipersudoraie, termofo ie, palpitaii, stare de sl iciune i o oseal, pierdere n greutate cu apetit pstrat i polifagie, dispnee, tran"it intestinal accelerat. Aa tineri, principalele manifestri clinice sunt nervo"itatea i sindromul #iperGinetic cardiac, la copii creterea liniar i maturarea osoas este accelerat, iar la persoanele peste 6% de ani manifestrile cardiovasculare i musculare (frecvent miopatie+ sunt mai des descrise, ta loul clinic la acetia fiind atipic. 'xamenul o iectiv poate evidenia diferite modificri la nivelul mai multor aparate i sistemeC $. Pielea i fanereleC Begumente calde, umede, catifelate, pr fria ilD onicoli", ung#ii su iri i moiD

Nitiligo, alopecie areatD Dermopatie su forma mixedemului preti ial de culoare livid i cu aspect de 0coa< de portocalD 4iperpigmentaie la nivelul pleoapelor (semnul /ellineG+, ca urmare a accelerrii meta olismului corti"olului i creterii 3CB4. ). 3paratul cardiovascularC De it cardiac crescut prin creterea contractilitii cardiace i creterea necesarului periferic de >)D Argirea presiunii pulsului i #ipertensiune sistolicD Puls celer et altus, "gomote cardiace accentuate ?cderea re"istenei periferice prin vasodilataieD Creterea frecvenei cardiaceD .nsuficien cardiac cu de it cardiac normal sau crescut n #ipertiroidiile severeD @i rilaie atrial, flutter atrial i aritmie extrasistolic. 8. 3paratul respiratorC Dispnee prin creterea consumului de >) i #ipercapnieD 3stenia musculaturii respiratoriiD 'xacer area unui astm ronic preexistent. ;. 3paratul digestivC ?cdere n greutate datorit accenturii calorigene"eiD Mala sor ie, #iperperistaltism, #iperdefecaie uneori steatoreeD 4iperfagie, la personele n vrst, anorexieD 9oala celiac apare mai frecvent la cei 992D Colesta". ,. 3parat genitourinarC Poliurie, nicturie, la copii enure"is nocturnD Aa femei, oligomenoree, anovulaie i inferitilitateD Aa r ai, scderea li idoului, ginecomastie i disfuncie erectil. 6. ?istem osteo!articularC Periartrit scapulo!#umeralD >steoporo" i creterea riscului de fracturi la femeile n menopau"D 3cropac#ie E formare de esut osos periostal la nivelul falangelor i metacarpienelor. 5. ?istem neuro!muscularC Modificri de comportament i personalitateC irita ilitate, anxietate, agitaie, insomnie, termofo ie, la ilitate psi#o!afectiv uneori psi#o"eD Reflexe osteotendinoase viiD Bremor fin al mem relor superioare, cu frecven mare i amplitudine redusD

 992 se poate asocia cu miastenia gravisD Parali"ia periodic tireotoxic, manifestare de $% ori mai frecvent la populaia asiaticD Miopatie. *. ?istem endocrinC creterea secreiei de 3CB4, insuficien paratiroidian cu #ipocalcemie, instalarea unui dia et "a#arat. Biroida este mrit de volum simetric sau pe seama unui singur lo , de consisten elastic sau renitent, mo il, nedureroas, poate pre"enta sufluri. =. Manifestri oculareC @enomene de tip simpaticotonC asincronism oculo!palpe ral (semnul 2raefe+, cu retracia palpe ral (semnul Dalr7mpl+, clipit rar (semnul ?tell:ag+, semnul 2eoffro7 (lipsa ncreirii frunii la privirea n sus+ D

'xoftalmia E ve"i oftalmopatia endocrin.

>ftalmopatia endocrin 2raves (or itopatie, >2+ 3pare la )%!;%& din olnavii de 992, nainte de manifestrile tireotoxico"ei, concomitent cu ele sau la distan de de utul olii. Poate fi uni sau ilateral. 'tiopatogenia or itopatiei este n mare parte similar cu cea a 992. 3ctivarea iniial a celulelor B n >2 este determinat de pre"ena antigenului repre"entat de receptorul pentru B?4 la nivelul fi ro lastelor i adipocitelor esutului retro ul ar. 3tc B?4!R <oac de asemenea un rol important n >2. 3pare #ipertrofia musculaturii extrinseci i intrinseci oculare dar i creterea n volum a esutului con<unctiv i adipos retro ul ar prin inflamaie i acumularea de glico"aminoglicani #idrofilici (232+, n principal acid #ialuronic. 232, secretai de fi ro laste n urma aciunii citoGinelor (BL@ F, interferon O+ secretate la nivelul celulelor B activate, determin modificarea presiunii osomotice intraor iare, urmat de acumulare de lic#ide i protru"ia glo ilor oculari. 'xist factori de risc pentru apariia >2 la pacienii cu 992C Predispo"iia genetic Eanumite alele 4A3 se asocia" cu un risc mai mare pentru >2D ?exul femininD @umatulD Bipul de tratament utili"at pentru 992C radioiodoterapia poate crete riscul i severitatea >2D Bitrul atc B?4!R Manifestrile clinice pot fi a sente sau poate aprea sen"aie de corp strin, lcrimare excesiv, sen"aie de presiune intraocular, durere, diplopie sau c#iar pierderea vederii. 'xamenul o iectiv poate evidenia modificri ale con<unctivei de tip eritem, sau c#emosis, edemul palpe ral. Retracia palpe ral poate fi important i produce uscarea i ulceraiile corneei. .mposi ilitatea o inerii i meninerii convergenei (asinergismul de convergen+ este un semn al afectrii musculaturii extrinseci oculare (cel mai frecvent sunt afectai muc#ii oculomotori drepi inferiori

i interni+. 'xoftalmia sau protru"ia glo ilor oculari se evidenia" o iectiv cu a<utorul exoftalmometrului 4ertel. Aimita superioar a normalului este $=!)% mm la rasa al i )) mm la cea neagr. Pentru creterea o iectivitii evalurii >2 s!a introdus clasificarea denumit L> ?P'C?, un acronim cu urmtoarea semnificaieC ?tadiu % P No s7mptoms or signs E a sena semnelor clinice i a simptomelorD ?tadiu . P Onl7 signs, no s7mptoms ! retracie palpe ral sau alte semne de simpaticotonieD ?tadiu .. P Soft tissue involvement E fenomene infiltrative, c#emosisD ?tadiu ... P Proptosis E exoftalmiaD ?tadiu .N P Extraocular muscle involvement E afectarea musculaturii oculare extrinseci (cel mai frecvent muc#ii oculomotori drepi inferiori i interni+D ?tadiu N P Corneal involvement E le"iuni sau ulceraii corneene datorit lagoftalmieiD ?tadiu N. P Sig#t loss ! pierderea vederii ca urmare a afectrii nervului optic. 7.IN/ESTIGATII Do#8ri 9or&o$a( C B?4!ul este de o icei su %,%, mKQA iar fB; i fB8 au valori crescute. -n fa"ele incipiente ale olii, B?4 este sc"ut, fB; poate fi normal dar fB8 este crescut. 3tc B?4!R sunt crescui la ma<oritatea pacienilor, 5%!*%& din olnavii cu 992 au i atc anti BP> crescui, iar )%!;%& au titrul anticorpiilor anti B2 de asemenea mare. 3lte examinri ioc#imice pot evideniaC glicemie cu valori crescute, fosfata"a alcalin crescut, anemie normocrom, normocitar, status protrom otic, colesterol, 4DA colestrol cu valori sc"ute. Sci$ti)rafia :i ra!ioio!ocaptar a evidenia" o tiroid mrit de volum, difu", cu valori crescute ale R.C la 6 i ); de ore. 'cografia tiroidianC tiroid #ipoecogen cu arii pseudonodulare i #ipervasculari"at. CT "a' RMN retro ul ar evidenia" infiltrarea muc#ilor extrinseci ai glo ului ocular i edemul retro ul ar. 'ste necesar i examenul oftalmologic de specialitate (acuitate vi"ual, fund de oc#i, presiune intraocular+ ;.DIAGNOSTIC Dia)$o"tic'( po#iti4 Diagnosticul dereglarilor tiroidei se poate sta ili relative usor,prin pro a sanguine a do"arii #ormonale B?4, daca valoarea este mai mica de %.%$m.K.Ql. Pacientul va fi indrumat catre medical endocrinolog7, care va sta ili de ce tip de #ipertiroidie e vor a. Diagnosticul po"itiv se va pune in urma o servarii dereglarilor meta olismului a"al 8%!8,& si a meta olismului protidic, al calciului si fosforului Dia)$o"tic'( !if r $<ia( ?e face cu distonia neuro!vegetativ, sindroamele #ipercatecolaminice, nevro"e, neurastenie, psi#o"e. 992 tre uie difereniat de celelalte forme de tiretoxico" cu sau fr #ipertiroidie (ve"i clasificarea #ipertiroidiei+.

-n formele cu scdere ponderal masiv, diagnosticul diferenial se face cu sindroamele de mala sor ie, t c, gastrite, ulcer gastro!duodenal, sindroamele consumptive paraneopla"ice, anorexie nervoas, dia et "a#arat, feocromocitom

>2 ilateral tre uie difereniat de modificrile oftalmologice similare din oala Cus#ing, acromegalie, #as#itoxico", feocromocitom, o e"itatea sever, mio"ita or ital, infecii, oli granulomatoase (#istiocito"a, sarcoido"a+, amiloido"a, miastenia gravis, iradierea mediastinal, tumorile or itare. -n formele unilaterale tre uie excluse tumorile retroor itare, metasta"e sau c#isturi, anevrisme cu aceast locali"are. 1=.TRATAMENT Bratamentul adecvat depinde de varsta, etiologie, valorile #ormonilor tiroidieni secretati de organism si alte afectiuni asociate. @iecare tip de tratament are eneficii si riscuri, este foarte important a se discuta despre eneficiile si riscurile aferente fiecarei variante de tratament cu medicul curant. Pentru unii oameni pot fi necesare terapiile com inate. -n 992 tratamentul urmrete att ameliorarea rapid a simptomatologiei prin msuri generale i administrarea de eta locante ct i locarea sinte"ei de #ormoni tiroidieni prin una din urmtoarele msuriC Bratamentul medicamentos cu antitiroidiene de sinte" ( 3B? ! derivai de tioamida+D Radioiodoterapia cu .$8$D Bratamentul c#irurgical Trata& $t profi(actic 4ipertiroidismul dat de oala 2raves este o oala genetica care nu poate fi prevenita. @umatorii sunt mai predispusi la de"voltarea olii 2raves si oftalmopatiei 2raves decat persoanele nefumatoare. > forma de profilaxie introdus ncepnd din )%%8 consta n iodarea universal a srii care va duce pe termen lung la scderea prevalenei unor forme de #ipertiroidism,. Trata& $t i)i $o-!i t tic Krmrete stabilirea regimului alimentar (dieta i reglementarea activitii fi"ice i intelectuale+. .mportana acestui tratament re"ult i din faptul c multe oli se pot vindeca numai prin diet i repaus ,altele putndu!se menine n stare de compensare . Masurile generale constau din evitarea suprasolicitrilor i stresului psi#ic, a expunerii la temperaturi crescute, odi#n corespun"toare, alimentaie adecvat, ogat n vitamine, proteine. Trata& $t'( & !ica& $to" 3dministrarea eta locantelor reduce simptomatologia indus de tonusul crescut etaadrenergicC ta#icardia, palpitaiile, anxietatea, intolerana la cldur sau tremorul. ?e poate administra 3tenolol ),!,% mgQ"i n pri" unic sau Propranolol )%!;% mg de )!; oriQ"i (acesta din urm in#i i conversia B; n B8+.. ?e pot folosi i sedative, tranc#ili"ante, anxiolitice. 3ntitiroididienele de sinte" pot fiC D ri4a<i ! tio'r C propiltiouracil (PBK+ ,% mgQt sau Metiltiouracil (MBK+ ,% mgQt . ?e administrea" iniial n do"e de 8%%!;%% mgQ"i (do"a de atac! cteva sptmni+ apoi se reduce la do"a de ntreinere de ,%!$,% mgQ"i. D ri4a<i ! i&i!a#o(C Car ima"ol (necesit activare n metima"ol la nivel #epatic+, Metima"ol sau Biama"ol, toate su form de ta lete a , mg. Do"a de atac este de 8%!6% mgQ"i n trei pri"e, timp de )!6 sptmni, cu scderea ulterioar la do"e de ntreinere de ,!$, mgQ"i.

Mecanismul lor de aciune este n principal legat de in#i area organificrii iodului, PBK are i efect de in#i area a conversiei B; i B8 i a cuplrii iodotiro"inelor. 3m ele au efect imunosupresiv. Metima"olul este mai eficient, are durat mai lung de aciune i efecte secundare mai reduse. PBK este preferat la gravide i la femeile care alptea" datorit faptului c traversea" mai puin ariera placentar, efectul su se instalea" mai repede. Monitori"area terapiei se face prin do"area fB; (B?4 poate rmne suprimat mai multe luni+, la nceput la )!8 sptmni i apoi la )!8 luni. 4emoleucograma se efectuea" sptmnal i apoi lunar, n ca"ul scderii numrului de leucocite su 8%%% se ntrerupe tratamentul cu 3B? i se administrea" glucocorticoi"i, car onat de litiu, acid folic sau Leupogen (factori stimulatori ai coloniilor granulocitare+. Bratamentul cu 3B? este indicat $!) ani cu scopul de a reduce riscul recurenelor, uneori fiind necesar asocierea #ormonilor tiroidieni, n special AB; n do"e care s menin eutiroidia. A(t &8"'ri t rap 'tic & !ica( C .odul n do"e mari, su forma soluiei Augol se poate administra 8R$ pictur pe "i (cu creterea treptat a do"elor+, n formele de severitate medie i numai n asociere cu 3B?. 3dministrarea su stanelor de contrast iodate, acidul iopanoic sau ipodatul de sodiu n do"e de $g pe "i se folosesc n special n cri"a tireotoxic datorit efectului rapid, sau n pregtirea preoperatorie. Aitiul su forma car onatului de litiu (6%%!$%%% mgQ"i+, in#i secreia 4B dar se folosete foarte rar datorit toxicitii sale crescute. Percloratul de potasiu *%%!$%%% mgQ"i, loc#ea" L.?, se utli"ea" pe perioade scurte datorit reaciilor adverse frecvente (sindrom nefrotic, anemie aplastic+. Ra!ioio!ot rapia (R.B+ E trata& $t'( c' io! ra!ioacti4 E produce distrugerea tiroidei. 3dministrarea .$8$ se poate face innd cont de volumul tiroidei i de captarea iodului (do"imetrie+, n unele centre se prefer administrarea unei do"e fixe de de ,, $% sau $, mCi. Dei a existat suspiciunea legat de riscul de apariie a cancerului tiroidian sau de leucemii post R.B, prevalena acestora nu s!a dovedit a fi mai crescut la pacienii la care s!a optat pentru R.B. Reacii adverse posi ile suntC #ipotiroidismul permanent care se poate instala i dup un an de la administrarea R.B i se de"volt la aproximativ *%& din pacieniD tiroidita de iradiereD posi ila exacer are a oftalmopatiei. Sarci$a :i a(8ptar a repre"int contraindicaii a solute ale R.B i este indicat evitarea unei sarcini pe o perioada de ;!6 luni post R.B. Lu se indic n ca" de suspiciune a unui proces neopla"ic, fenomene compresive sau n contaminarea preala il cu preparate de iod. 3 laia c#irurgical de elecie n 992 este tiroidectomia total sau cvasitotal ilateral, cu pstrarea de esut restant minim pentru a se evita le"area paratiroidelor i a nervilor recureni. .ntervenia c#irurgical se indic n guile mari cu fenomene o structive, la persoanele cu alergie sau contraindicaii pentru 3B? i R.B, la cele noncompliante sau n suspiciunea de carcinom tiroidian. 'ste necesar eutiroidi"area pacientului nainte de intervenia c#irurgical pentru evitarea unei cri"e tireotoxice.Biroidectomia se poate practica i la femeile nsrcinate cu #ipertiroidie dar numai daca pre"int agranulocito" sau alergie la 3B?.

Trata& $t'( ofta(&opati i se face difereniat n funcie de clasa de gravitate. -n formele uoare se indic doar msuri generale precum folosirea lacrimilor artificale, a soluiei oftalmice de metilcelulo" de $&, guanetidin ,& sau purtarea oc#elarilor fumurii i evitarea po"iiei declive a capului n somn. 3dministrarea diureticelor poate fi enefic. Bratamentul prompt al #ipertiroidiei dar i evitarea #ipotiroidiei prelungite (se poate asocia AB; la tratamentul cu tireostatice+ sunt de asemenea importante. 3vnd n vedere c R.B poate agrava >2, n scop preventiv, se pot administra glucocorticoi"i cu cteva "ile nainte i )!8 sptmni dup administrarea .$8$.

3pariia propto"ei i progresia sa, cu apariia de manifestri infiltrative face necesar administrarea glucocorticoi"ilorC Prednison $!) mgQGgcorpQ"i n do"e iniiale cu reducerea treptat a do"elor n funcie de rspuns E durat administrrii poate a<unge la 6 luni. ?e pot asocia cu Ciclosporin 8mgQGgcorpQ"i 3dministrarea intravenoas de Metilprednisolon %,,!$,% gQsptmn ! 6 sptmni sau ,%% mgQ"i timp de trei "ile consecutive n cure repetate. -n ca"ul n care administrarea glucocorticoi"ilor nu se nsoete de ameliorarea simptomatologiei i >2 progresea", punnd n pericol vederea, se poate recurge la iradiere retro ul ar ( ) 27Q"i ! $% "ile, dar nu se indic n ca" de neuropatie optic sau retinopatie dia etic+ sau decompresie c#irurgical (ndeprtarea unuia din pereii osoi ai or itei care permite prola area esutului adipos intracavitar n sinusurile adiacente+. Trata& $t c9ir'r)ica( Din punct de vedere endocrinologic, o iectivul principal al interveniei c#irurgicale este sta ilirea cantitii de esut tiroidian care tre uie ndeprtat, acesta fiind apreciat n funcie de forma clinic i intensitatea tireotoxico"ei, de importana i aspectul macroscopic al #ipertrofiei tiroidiene, recomandndu!se o re"ecie suficient dar nu excesiv. Hip rtiroi!ii( $o!'(ar eneficia" de tratament c#irurgical ntr!o msur mai mare dect oala 9asedo:, la care c#irurgia este re"ervat din ce n ce mai mult ca"urilor n care s!a nregistrat un eec al tratamentului medical.. Adenomul toxic tiroidian are o indicaie cert de tratament c#irurgical, re"ultatele o inute fiind dintre cele mai une . Gua multinodular toxic (GMNT). -n aceste ca"uri tratamentul c#irurgical reali"ea" vindecri rapide i definitive. De asemenea, permite un tratament radical pentru ca"urile de neoplasm tiroidian asociat cu #ipertiroidie. Tiroiditele asociate cu #iperfuncie sunt o eventualitate rar, tratamentul c#irurgical fiind indicat n pre"ena fenomenelor toxice intense, a tul urrilor de compresiune sau atunci cnd preoperator nu poate fi eliminat eventualitatea unui cancer tiroidian. Bendina actual este de a extinde ct mai mult exere"a (tiroidectomia total+ n c#irurgia afeciunilor tiroidiene enigne, inclusiv n #ipertiroidii. Tip'ri ! * r #a )(a$!'(ara practicat i$ 9ip rtiroi!ii -n funcie de examenul intraoperator i aspectul anatomo!patologic al patologiei tiroidiene n diversele forme de #ipertiroidie se pot practica urmtoarele tipuri de exere" glandularC enucleerea simpl ! n ca" de adenom toxic mic, sesil, de"voltat n cadrul unui lo n rest normalD enucleo-rezecia unui adenom toxic de volum mai mare, aderent de parenc#imul adiacent E intervenie care poate fi executat cu sau fr ligatura pediculului tiroidian superiorD lobectomia subtotal, cu ligatura pediculului tiroidian superiorD tiroidectomia subtotal, cu ligatura am ilor pediculi tiroidieni superiori (de fapt

 lo ectomie ilateral+ cu sau fr seciunea ori a laia istmuluiD e+ tiroidectomia total sau cvasitotal, procedee folosite totui mai rar n #ipertiroidii. Ta> (5 Pri$cipa( ( a4a$ta? :i ! #a4a$ta? a( op<i'$i(or t rap 'tic @$ 9ip rtiroi!ii T rapia Tioa&i! .a!&i$i"trar 1-2 a$i0 A4a$ta? !Sans de remise permanent !'vitarea #ipotiroidismului permanent !Cost redus D #a4a$ta? !'fecte adverse minoreC erupii cutanante, eritme, artralgii, fe r, simptome gastrointestinale, vasculite, #epatite (PBK+, colesta"a (metima"olul+, !Risc (redus+ de leucopenie, agranulocito" sau trom ocitopenie, anemie. !Risc de gu i #ipotiroidism la ft n ca" de administrare n sarcin, !Ni"ite frecvente la medicul specialist. ! 4ipotiroidism permanent, !Msuri de precauie cteva "ile post terapie, evitarea contactului cu femei gravide i copii, !Biroidita de iradiere Erar. !#ipotiroidism permanent, !risc de #ipoparatiroidism iatrogen i le"area nervilor recureni, !cost ridicat.

Io! ra!ioacti4

Remisia permanent a #ipertiroidismului

A>(a<ia c9ir'r)ica(8

Cura rapid i permanent a #ipertiroidismului

ALTE FORME DE HIPERTIROIDIE SAU TIREOTOAICO,A A! $o&'( to*ic tiroi!ia$ .2oa(a P('&& r0 Mai poart denumirea de $o!'( "o(itar 9ip rf'$c<io$a(, patogenia acestei le"iuni n marea ma<oritate a ca"urilor este repre"entat de pre"ena unei mutaii somatice punctiforme n gena receptorului pentru B?4 ce va determina activarea constitutiv a acestuia n a sena stimulrii B?4. Mutaii care s determine activarea constitutiv pot aprea i n gena proteinei 2. 3ceste mutaii se de"volt n contextul unui deficit cronic, ndelungat de iod care este responsa il i de expresia inadecvat a unor factori de cretere la nivel tiroidian. Clinic, se pre"int su forma unui nodul palpa il, la un pacient cu B?4 supresat, de o icei de sex feminin n decada a treia sau a patra de vrst. Ma$if "t8ri( c(i$ic sunt predominant cardiovasculare i sunt mai puin "gomotoase comparativ cu cele din 992. Creterea acestui nodul se produce treptat, n decursul anilor, pn

la un diametru de 8 cm fiind foarte rar #iperfuncional. -n interiorul nodului poate aprea #emoragie sau necro" i ulterior macrocalcificri. E*p(or8ri( ! (a>orator evidenia" n prima fa" un B?4 sc"ut asociat unor valori normale ale 4B, ca apoi, odat cu creterea dimensional a nodulului s creasc i fB; sau fB8 (se poate ntmpla ca fB; s fie normal i doar fB8 s fie crescut! tireotoxico" cu B8+. R.C are valori mari, iar scintigrafia tiroidian n prima fa" arat captare omogen (fa"a compensat+, ulterior pre"int captare doar la nivelul nodului palpa il (decompensare+. -n fa"a compensat, dup pro a de supresie cu B8 (Terner+, le"iunea rmne funcional, #ipercaptant la B?2 i dup administrarea 4B n do"e capa ile s suprese"e B?4 (dovad a autonomiei fa de acesta+, n timp ce esutul tiroidian normal dispare pe B?2. Ecografia tiroidian pune n eviden un nodul mixt sau solid (frecvent #ipoecogen, mai rar i"oecogen sau #iperecogen, uneori cu degenerare c#istic central+. Dia)$o"tic'( !if r $<ia( include guile multinodulare endemice sau sporadice, 992, tiroidita n focar, tiroidita acut, c#istul #emoragic, cancerul tiroidian, agene"ia parial (lo ar+ tiroidian sau alte formaiuni nodulare extratiroidieneC lipom, c#ist de duct tireoglos, adenoame paratiroidiene, teratoame etc. 3socierea autonomiei tiroidiene cu 992 sau #as#itoxico"a se numete sindrom Marine Ae#n#art. Lodulii mici, n fa"a compensat pot fi urmrii periodic ecografic i funcional fr a se interveni terapeutic dect n ca" de decompensare. Trata& $t'( definitiv se poate reali"a fie prin administrarea R.B (*!$% mC. sunt necesari pentru distrucia esutului autonom+ fie prin a laia c#irurgical (lo ectomie cu istmectomie+ n ca" de fenomene compresive. Prima variant are marele avanta< de a nu afecta esutul tiroidian indemn, contralateral care este in#i at, datorit supresiei B?4!ului i nu va capta iodul, de aceea este de preferat ca pacientul s se afle n #ipertiroidie su clinic la momentul administrrii R.B. )$

> metod terapeutic controversat este in<ectarea intranodal percutan de etanol, cu avanta<ul evitrii #ipotiroidiei, dar cu reacii adverse locale tran"itorii cu durere marcat i c#iar disfonie. 3B? se pot folosi pe termen scurt nainte de re"olvarea definitiv a adenomului (nu induc remisie de lung durat+ sau dup administrarea R.B pn la instalarea aciunii complete a .$8$. G':a po(i$o!'(ar8 to*ic8 Repre"int o form de tireotoxico" aprut la pacienii cu gu multinodular vec#e, re"ideni n "one endemice. Etiopato) $ia este complex, le"iunie intratiroidiene fiind #eterogene att din punct de vedere structural ct i funcional, autonomia de"voltndu!se treptat. -n unele ca"uri se regsesc mutaiile descrise la adenomul tiroidian. Ta>(o' c(i$ic- tireotoxico"a nu este att de sever, predomin semnele cardiovasculare cu ta#icardie i fi rilaie atrial sau astenia muscular. 3pare mai frecvent la femei, peste ,% de ani, cu gu multinodular de foarte muli ani, de o icei dup o expunere la o cantitate crescut de iod. Aa palpare, tiroida apare ferm, neregulat, de volum crescut. @enomenele o structive apar mai frecvent dect n 992. E*a&i$8ri( ! (a>orator pun n eviden #ipertiroidia uoar sau c#iar su clinic, R.C este frecvent normal sau doar uor crescut iar tireoscintigrafia poate arat "onele autonome. Ecografia tiroidian este util pentru diagnosticul diferenial cu adenomul sau carcinoamele tiroidiene, siutaie n care se impune puncia iopsie cu ac fin. Trata& $t'( de elecie, n lipsa manifestrilor o structive, este administrarea R.B care poate avea i efect de reducere a dimensiunilor nodulilor. -n ca"ul indicaiei de a laie c#irurgical, pregtirea preoperatorie se face cu 3B?, administrarea iodului pentru reducerea vasculari"aiei nefiind indicat. Postoperator se instituie su stituia cu AB; pentru corectarea #ipotiroidiei i prevenirea recidivei. Hip rtiroi!i"&'( i$!'" ! io! 3dministrarea suplimentelor de iod la persoanele cu gu endemic sau patologie tiroidian autoimun poate determina apariia unei #ipertiroidiiD efectul a primit denumirea de iod!9asedo: i apare numai la o fraciune redus din persoanele aflate la risc. 'xist dou posi iliti de apariie a #ipertiroidiei n acest context, n funcie de vrst i de patologia preexistentC la persoanele tinere, cu gui difu"e i atc B?4!R de o icei po"itiviD la persoanele n vrst, cu gui polinodulare, cu "one de autonomie, la care atc B?4!R sunt negativi. L9C 3dministrarea de medicamente cu coninut ridicat de iod precum anumite expectorante, de"infectante, antiseptice, su stane de contrast, 3miodarona, tre uie fcut cu precauie, inndu!se cont i de pre"ena patologiei tiroidiene, mai ales la persoanele n vrst. -n ca"ul n care pacientul pre"int risc crescut (gu polinodular sau antecedente de #ipertiroidie, patologie autoimun+ este indicat n contextul folosirii medicamentelor avnd coninut ridicat de iod administrarea preventiv de Perclorat de U (%,, gQ"i nainte de preparatele cu iod i $!)

sptmni dup+ asociat cu Metima"ol, )%!;% mgQ"i cu $!) "ile nainte i apoi pe o perioad de dou sptmni. 3miodarona este un medicament antiaritmic deose it de eficient n anumite aritmii cardiace severe, cu efecte complexe asupra tiroidei. 3proximativ *%& din pacienii care iau acest medicament rmn eutiroidieni. Bimpul de n<umtire este de ,%!6% de "ile, 3miodarona se acumulea" la nivelul esutului adipos, ficatului, musculaturii i i exercit efectul toxic i dup ntreruperea tratamentului. 'fectul asupra tiroidei const nC -ncrcarea cu o do" mare de iod ! din ta leta de )%% mg aproximativ 6 mg de iod sunt eli erate i se a sor la administrarea "ilnicD .n#i area deiodina"ei tipul . i pro a il i tipul ..D

.nteraciunea posi il cu receptorii nucleari ai B8 prin competiieD 'fect citotoxic direct asupra celulei foliculare prin promovarea apopto"eiC Precipitarea apariiei tiroiditei autoimune, la persoanele suscepti ile.

3miodarona poate s induc, pe de!o parte, #ipotiroidism (cea mai frecvent complicaie n regiunile cu iod suficient+ dar i tireotoxico" prin dou mecanismeC efectul .od!9asedo: n regiunile cu deficit de iod ! tireotoxico"a indus de 3miodaron, tipul .. tiroidit cu eli erare de 4B datorit inflamaiei i distruciei tiroidiene !tireotoxico"a indus de 3miodarona, tipul ... Distincia dintre cele dou tipuri se poate face uneori prin ultrasonografie Doppler, n tipul . vasculari"aia este crescut i tiroida mrit iar n tipul .. vasculari"aia este a sent sau redus i tiroida de volum normal sau redus. R.C poate fi normal n tipul . (se poate efectua B?2+ i redus n tipul .. (B?2 e imposi il de o inut+. Kneori cele dou tipuri de tireotoxico"e se pot asocia. Trata& $t'( const dinC ntreruperea tratamentului cu 3miodarona daca este posi il ! cu avi"ul cardiologuluiD n tipul ., Metima"ol )%!6% mgQ"i pn la normali"area funciei tiroidiene, la care se poate asocia Perclorat de potasiu )R,%% mgQ"i pentru $!) sptmni (atenie la toxicitatea renal i medular+D n tipul .., Prednison )%!;% mgQ"i, ;!6 sptmniD exist situaii n care distincia dintre tipul . i .. nu este posi il clinic i paraclinic, n aceste situaii este de preferat tratamentul com inat cu 3B? i PrednisonD n ca"urile n care afeciunea cardiac nu permite ntreruperea tratamentului i starea pacientului nu se m untete, se optea" pentru intervenie c#irurgical. Tir oto*ico#a tra$#itori .! @$"oir 0 -n mod caracteristic, n aceste forme apare distrucia parenc#imului tiroidian i eli erare crescut de 4B, cu tireotoxico" tran"itorie, urmat apoi de o fa" de revenire a funciei tiroidiene sau de apariia unei insuficiene tiroidiene tran"itorii sau permanente. R.C este ntotdeauna redus. Principalele forme suntC tiroidita autoimun (4as#imoto+ E care n fa"a de tireotoxico" a primit denumirea de 4as#itoxico"D tiroidita silenioas (painless+ care se consider tot o form de tiroidit autoimunD tiroidita postpartumD tiroidita su acut (postviral sau de Vuervain+ apare la )!8 luni dup o infecie viral, se asocia" cu dureri locale, la nivelul lo<ei tiroidiene i N?4 crescut. 'voluia funciei tiroidiene n tiroidita su acutC dup fa"a iniial de tireotoxico" aprut ca urmare a eli errii tireoglo ulinei n circulaie, se

instale" o fa" scurt de eutiroidie, urmat de creterea tran"itorie a B?4!ului i apoi recuperarea total a funciei tiroidiene. tiroidita acterian sau fungicD inflamaia tiroidei indus de medicamente precumC Aitiu, 3miodarona, .nterleuGina!), .nterferon!F, 2ranuloc7te!macrop#age colon7!stimulating factor (2M!C?@+, ?unitini (?utent+ folosit pentru tumori gastrointestinale, renale, .matini (2leevec+ folosit n leucemia granulocitar cronic.

D 11.E/OLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC 4.P'RB.R>.D.3 este o afeciune cronic care evoluea" cu perioade de activitate i fa"e de remisie, cau"ele exacer rilor i recidivelor nefiind pe deplin cunoscute. Co&p(ica<ii cro$ic n #ipertiroidiile de duratC caexie osteoporo"a, cardiomiopatie, insuficien cardiac, tul urri de ritm cardiac (fi rilaie atrial+ cu risc em olic n lipsa tratamentului anticoagulant (cardiotireo"a+. Cri"e tireotoxic repre"int o co&p(icai ac't8 cu risc letal crescut. Cri#a tir oto*ic8 Cea mai sever complicaie acut a #ipertiroidiei este cri"a tireotoxic. Dei poate aprea i n contextul unei #ipertiroidii cronice negli<ate cel mai frecvent se declanea" ca urmare a unui eveniment acutC .ntervenie c#irurgical tiroidian sau nontiroidianD Braumatisme

.nfeciiD 3dministrarea unei do"e mari de iod sau R.BD -ntreruperea rusc a 3B?D 3lte oli graveC infarct miocardic, dia et "a#arat necontrolat.

Ta>(o' c(i$ic se manifest ca o exagerare a manifestrilor tipice de tireotoxico"C ta#icardie cu frecven cardiac peste $;%Qminut sau fi rilaie atrial, insuficien cardiac. 4iperpirexia (temperaturi de peste 8= grade C+ este constant. 3par i agitaie marcat, anxietate, delir, ulterior alterarea strii de contien, stupoare i coma, la care se asocia" modificri gastrointestinale severe (diaree, vrsturi+, insuficien #epatic, icter. Decesul poate aprea n lipsa unui tratament adecvat (mortalitatea este ridicat dar depinde de stadiul i promptitudinea interveniei terapeutice+. Trata& $t'( cri"ei tireotoxice include pe lng intervenia prompt asupra cau"ei declanatoareC Reec#il rarea #idrovolemic (ser fi"iologic sau gluco" ,&, )!, litriQ"i+ i cardiovascular, corectarea #ipernatriemiei i tratamentul viguros al #iperpirexiei, tratament cu anti iotice n ca" de infecii. 3dministrarea i.v. de propranolol n do"e de $!) mg la $% minute E do" maxim $% mg E sau n ca" de insuficien cardiac, astm sau alte contrindicaii ale eta locantelor se poate folosi verapamilul ,!$% mg .N. MBK sau PBK (;%% mg+, P> (eventual prin sond gastric+ sau su form de supo"itoare intrarectale. Dup 3B? se poate administra i iod su form de soluie Augol ;!6 R$% picturiQ"i, 3cid iopanoic %,,!$ gQ"i. Car onat de litiu 6%% mgQ"i. 4emisuccinat de #idrocorti"on $%% mg .N la 6 ore, Dexameta"ona * mgQ"i per os, n do" unic sau ) mg la 6 ore .N. 'fectele enefice se datorea" scderii secreiei de 4B i a conversiei periferice a B; n B8. 3u i un efect antitermic. ?edativeC feno ar ital sau dia"epam. Digoxin sau Do utamin ),,!$% WgQGgcorpQminut n insuficiena cardiac. Profilaxia evenimentelor trom otice n fi rilaia atrial cu #eparin sau fraxiparin. Plasmafere", diali" peritoneal dac starea clinic nu se ameliorea" sau c#iar intervenie c#irurgical (tiroidectomie total+. .n general evolutia olii su tratament este una. @olosirea unuia dintre cele doua tratamente definitive (operatia sau iodul radioactiv+ re"olva #ipertiroidismul, care, in acesta afectiune, este de multe ori sever. Dupa aceea, pacientul tre uie urmarit periodic pentru a evalua eficienta tratamentului de su stitutie. >ftalmopatia este de cele mai multe ori controlata cu metodele expuse mai sus. De o icei este mai activa in primii ani de oala, ulterior intrand intr!o fa"a cronica (stationara+. 'xista totusi si forme severe (,!$%& dint totalul ca"urilor+ care sunt dificil de tratat si la care oala evoluea"a in ciuda tratamentelor aplicate.

Daca oala nu este tratata, #ipertiroidismul se agravea"a cu risc crescut de complicatii severe cardiace (fi rilatie atriala, insuficienta cardiaca+ sau osoase (osteoporo"a+. .n plus calitatea vietii pacientului netratat este de multe ori sca"uta. >ftalmopatia poate si ea evolua cu amenintarea vederii in ca"urile severe.