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Cuales son las Causas y Tratamientos de la Insuficiencia cardaca?

La insuficiencia cardaca (IC) es la incapacidad del corazn de bombear sangre en lo s volmenes ms adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo; si lo logra, lo hace a expensas de una disminucin crnica de la presin de llenado de los ventrcul os cardiacos. La IC es un sndrome que resulta de trastornos, bien sean estructura les o funcionales, que interfieren con la funcin cardaca. No debe confundirse con la prdida de latidos, lo cual se denomina asistola, ni con un paro cardaco, que es cuando la funcin normal del corazn cesa, con el subsecuente colapso hemodinmico, qu e lleva a la muerte. Debido a que no todos los pacientes cursan con sobrecarga d e volumen en el momento de la evaluacin inicial o revaluaciones subsiguientes, se prefiere el trmino insuficiencia cardaca por sobre el ms anticuado trmino insuficie ncia cardaca congestiva. Los pacientes con sntomas sugestivos de insuficiencia cardiaca que han tenido un infarto de miocardio o tienen una concentracin elevada de pptido natriurtico tipo B deben ser remitidos a un cardilogo para una evaluacin adicional Un electrocardiograma normal y una determinacin del pptido natriurtico tipo B <35 pg / mL (o pro-pptido natriurtico tipo B N-terminal <125 pg / ml) tienen un alto v alor predictivo negativo para la insuficiencia cardaca en cuadros no agudos. Determinaciones del pptido natriurtico B > 400 pg / ml o del pro-pptido natriurtico tipo B N-terminal> 2000 pg / mL predicen mal pronstico por lo que estos pacientes debe ser derivados a un cardilogo dentro de las dos semanas La ecocardiografa sigue siendo la tcnica de eleccin para confirmar el diagnstico de insuficiencia cardaca. Un hombre de 70 aos de edad consulta a su mdico de familia con una historia de cua tro semanas de disnea de esfuerzo. En la actualidad se encuentra medicado con be ndroflumetiazida 2,5 mg al da para la hipertensin y utiliza inhaladores para la en fermedad pulmonar obstructiva crnica. No tiene antecedentes de enfermedad cardaca. Su hermano tuvo un infarto de miocardio a los 70 aos. El paciente fumaba 20 ciga rrillos al da, pero dej de fumar hace dos aos, neg el exceso de alcohol. En el exame n, su presin arterial era de 150/95 mm Hg con un pulso de 90 latidos/min. Los rui dos cardacos eran normales y en la auscultacin tena crepitantes inspiratorios bibas ales y sibilancias dispersas. Su presin venosa yugular no era visible y tena edema de tobillo bilateral leve. Cules son las prximas investigaciones? La disnea es una presentacin comn en la medicina general y en urgencias. El diagnst ico clnico de la insuficiencia cardaca puede constituir un reto como signos ya que sus sntomas pueden ser no specficos. En el Reino Unido las directrices de 2010 de l Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clnica (NICE) recomiendan que cuando se sospecha insuficiencia cardaca, las investigaciones iniciales que se en umeran a continuacin son tiles en la atencin primaria. Electrocardiograma Un electrocardiograma puede obtenerse de inmediato y proporci ona informacin til sobre el ritmo cardaco y la conduccin elctrica. Tambin puede mostra r evidencia de hipertrofia ventricular izquierda o de infarto anterior (con la p resencia de ondas Q). Un electrocardiograma normal tiene un valor predictivo neg ativo del 90% para excluir falla cardaca sistlica. Radiografa de trax En nuestro caso, la historia del paciente y los resultados clnic os requieren de una radiografa de trax para buscar signos sugestivos de insuficien cia cardiaca (tales como edema pulmonar, derrame pleural o redistribucin superior del flujo venoso) y para descartar otras causas de disnea, como la infeccin resp iratoria o una malignidad pleuro pulmonar. Pptido Natriurtico Las concentraciones sricas, tanto de pptido natriurtico tipo B com

o del pptido natriurtico tipo B N-terminal, se encuentran elevadas en la insuficie ncia cardaca y se correlacionan con la severidad. El aumento del estrs parietal por sobrecarga de volumen o de presin en la insufici encia cardaca activa al gen del pptido natriurtico tipo B en los cardiomiocitos lib erando pptido natriurtico de tipo B biolgicamente activo y el fragmento aminotermin al inerte pro-pptido natriurtico tipo B N-terminal. El pptido natriurtico tipo B cumple estas funciones biolgicas: Estimula la natriuresis Estimula la vasodilatacin Inhibe a la renina Inhibe a la aldosterona Inhibe a la actividad nerviosa simptica. En las personas sanas, las concentraciones circulantes de ambos pptidos natriurtic os son generalmente muy bajas. -Pptido natriurtico tipo B >100 pg/ml y pro-pptido n atriurtico de tipo B y N-terminal > 900 pg/ml de cada uno tienen una sensibilidad de 90% para el diagnstico de insuficiencia cardaca. Ambos son predictores de pronstico de mortalidad y de eventos adversos cardiovasc ulares y, cuanto mayor es la concentracin, peor es el pronstico (en forma lineal) Adicionalmente, los datos de ensayos clnicos sugieren que una cada de ms de 30% en la concentracin de pptido natriurtico en el tratamiento confiere un mejor pronstico que la falta de descenso aunque las directrices actuales del Reino Unido no reco miendan su determinacin seriada. La determinacin del Pptido Natriurtico es una herramienta til para excluir la insufi ciencia cardaca y para reducir las derivaciones para ecocardiografa cuando la disp onibilidad es limitada o puede ser demorada Con un valor de corte de 35 pg/ml, el pptido natriurtico tipo B ofrece un valor pr edictivo negativo del 93% Para el pro-pptido natriurtico tipo B N-terminal, un val or <125 pg / ml proporciona un valor predictivo negativo del 97%. Las concentraciones de pptidos natriurticos pueden estar incrementados modestament e en ausencia de la insuficiencia cardaca. Es de destacar que los resultados en p ersonas obesas son menores de lo esperado. Causas de concentraciones moderadamente elevadas de pptidos natriurticos en ausenc ia de insuficiencia cardaca: Hipertrofia ventricular izquierda Isquemia cardaca Taquiarritmias Hipoxemia Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Diabetes mellitus Insuficiencia renal Cirrosis heptica Septicemia La gua NICE recomienda que los pacientes con pptido natriurtico tipo B > 400 pro-ppt ido natriurtico de tipo B pg / mL o N-terminal >2000 pg / mL deben ser vistos por un cardilogo dentro de dos semanas, ya que las concentraciones de esta gama tien en una pobre pronstico. Aquellos con sospecha de insuficiencia cardaca e infarto de miocardio previo debe n ser referidos para ecocardiografa independientemente de la concentracin del pptid o natriurtico

Dado el alto valor predictivo negativo del electrocardiograma y de los pptidos na triurticos, un electrocardiograma normal y concentraciones de pptido natriurtico ti po B <35 pg / mL (o pro-pptido natriurtico tipo B N-terminal <125 pg/ml) hacen que el diagnstico de insuficiencia cardaca resulte muy poco probable en situaciones n o agudas. Otras pruebas de sangre, que pueden ser solicitadas antes de la derivacin al espe cialista, deben incluir las pruebas enumeradas continuacin. Recuento sanguneo completo: La anemia puede precipitar la insuficiencia cardiaca o proporcionar una explicacin alternativa para la disnea. La neutrofilia puede su gerir un componente infeccioso de la disnea. Pruebas de funcin renal: el fallo de la funcin renal puede causar sobrecarga de lqu idos. Alrededor del 87% de los pacientes con insuficiencia cardaca tienen un acla ramiento de creatinina <90 ml/min y esto implica un peor pronstico. Determinar la funcin renal basal es esencial, ya que el tratamiento de la insufic iencia cardaca con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y diurticos puede empeorar la funcin renal y causar un desequilibrio electroltico. Pruebas de funcin heptica: las pruebas de funcin heptica alteradas con un cuadro de obstruccin puede indicar congestin heptica resultante de la insuficiencia cardiaca derecha. La hipoalbuminemia puede causar retencin de lquidos lo que conduce al ede ma perifrico. Perfil lipdico: la hiperlipidemia aumenta el riesgo cardiovascular y requiere un tratamiento adecuado. Glucosa o hemoglobina A1c: Utilice esta opcin para establecer la presencia de dia betes, que a menudo se produce junto con la enfermedad cardaca. Pruebas de funcin tiroidea: el hipotiroidismo subclnico y el hipertiroidismo confi eren un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardaca y requieren tratamiento apropiado12. Cuando el diagnstico de la insuficiencia cardaca es incierto Cuando el diagnstico de la insuficiencia cardaca es incierto, otras investigacione s, como la espirometra y las pruebas de funcin pulmonar pueden ser solicitadas. Ad icionalmente, 9-41% de los pacientes con insuficiencia cardaca tienen comorbilida des consistentes en enfermedades pulmonares como EPOC y requieren del tratamient o ptimo de ambas. La gua NICE recomienda derivar a los pacientes con sospecha de insuficiencia carda ca a los servicios especializados en cardiologa, que pueden establecer el diagnsti co, investigar la etiologa, y empezar tratamiento Las investigaciones adicionales del cardilogo pueden incluir la ecocardiografa, la angiografa coronaria, y la reso nancia magntica cardiaca. Se puede utilizar para evaluar los volmenes de las cmaras y el espesor de pared si stlica del ventrculo izquierdo as como la funcin diastlica, la funcin ventricular dere cha, y descartar enfermedades valvulares. Angiografa coronaria Considere la angiografa coronaria para evaluar la presencia d e la enfermedad de las arterias coronarias que han demostrado ser la causa de la insuficiencia cardiaca en aproximadamente la mitad de los pacientes menores de 75 aos. Realizar este estudio slo despus de que el tratamiento de cualquier descomp ensacin aguda de la insuficiencia cardaca haya sido completado y slo si la interven

cin coronaria se considerara oportuna. La angioplastia percutnea o la intervencin quirrgica pueden estar indicadas si exis te evidencia de angina o isquemia inducible en pruebas funcionales (como la ecoc ardiografa de estrs o gammagrafa de perfusin miocrdica) Resonancia magntica cardiaca La resonancia magntica cardaca puede ser til en pacientes en los que las imgenes ec ocardiogrficas son subptimas o la etiologa de la insuficiencia cardiaca sigue siend o oscura Es particularmente til cuando se sospechan enfermedades inflamatorias o infiltrativas. La resonancia magntica cardaca proporciona las medidas ms precisas y reproducibles de volumen, masa, y el movimiento de la pared, pero su uso est lim itado por el costo y disponibilidad. Evolucin del caso clnico planteado El electrocardiograma de nuestro paciente present bloqueo de rama izquierda y la determinacin del pptido natriurtico tipo B se elev hasta 1100 pg / mL, lo que motiv l a derivacin inmediata a un cardilogo para una evaluacin adicional. La radiografa de trax mostr campos pulmonares hiperexpandidos consistentes con enf ermedad pulmonar obstructiva crnica, con edema pulmonar leve. La ecocardiografa mostr insuficiencia sistlica ventricular izquierda moderada con vl vulas normales, lo que confirma la insuficiencia cardaca. El tratamiento se inici inmediatamente con un diurtico de asa, antagonistas de la aldosterona, y un inhibidor de la ECA. La Bendroflumetiacida fue suspendida. La angiografa coronaria mostr enfermedad ateromatosa difusa, lo que sugiere enferm edad de la arteria coronaria como la causa de su insuficiencia cardaca. Unas semanas ms tarde se ajust la dosis del inhibidor de la ECA y se agreg un frmaco bloqueador , resultando en una mejora sustancial de su disnea.