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Respuestas Comentadas
T1
Trastornos neurticos
dad gener alizada c onsiste en una sensacin de pr eocupacin crnica, acompaado de multitud de sntomas somticos, hasta el punto de producir un det erioro social o labor al (es decir, no se tr ata de crisis , sino de una ansiedad sostenida).

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Una pr egunta muy difcil, que incluso podra c onsiderarse discutible . La duda principal est entre las respuestas 2 y 3. Sobre la respuesta 2, cabra decir que el tr astorno obsesivo-compulsivo (TOC) en s mismo, no se asocia con meticulosidad. Este rasgo es propio de las personas c on personalidad obsesiv a, cosa distinta al TOC. Es cierto que est e tipo de personas tienen un riesgo ma yor de desarrollar TOC, pero no es un sntoma en s mismo. Los enf ermos c on TOC tienen c onciencia de enf ermedad, es decir, son capaces de criticar lo absurdo de sus compulsiones, y reconocen sus obsesiones como pensamientos intrusos. Por tanto, existe introspeccin. Sin embar go, en casos gr aves y a vanzados, cada v ez es menor, pudiendo incluso desaparecer. Por tanto, esta pregunta hubiera sido candidata a ser impugnada, ya que en realidad existen dos posibles soluciones.

Es muy impor tante ante un tr astorno de pnic o (trastorno por angustia) tener en cuenta que ha y multitud de causas psiquitricas y or gnicas que pueden originar ansiedad , entre ellas el f eocromocitoma (en los par oxismos o crisis hipertensivas puede aparecer angustia, e incluso sensacin de muerte inminente), pero tambin el hiper tiroidismo se asocia a snt omas como ner viosismo y agitacin. Otros trastornos cardiovasculares, pulmonares, neurolgicos, intoxicaciones, abstinencias... tambin han de ser descartados.
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e los tr astornos de ansiedad .

Una pr egunta de dificultad media sobr Veamos opcin por opcin:

R1: el sndrome obsesivo ms frecuente es el de c ontaminacin, con compulsiones de lavado. Le sigue la obsesin de duda, con compulsiones de comprobacin. R2: los trastornos de ansiedad son ms fr ecuentes en mujer es jvenes, disminuyendo segn pasan los aos , y hay tendencia a la agr egacin familiar en algunos de ellos (trastorno obsesivo-compulsivo y algunas fobias). R3: existe una ma yor t endencia al abuso de sustancias (alc ohol, sedantes), que ocurrira en un 30% de los casos . Tambin el suicidio es ms frecuente. R4: el trastorno por estrs postr aumtico, tal como dice esta opcin, aparece los seis meses siguient es al suc eso traumatizante. En algunos casos, aparece ms tarde, en cuyo caso se habla de inicio demorado, pero esta situacin es excepcional. La respuesta incorrecta es la 5, puesto que est describiendo un tr astorno de pnico (crisis de angustia, con o sin agor afobia). El trastorno por ansie-

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El paciente de la pregunta presenta, sin duda, lo que compone el principal sndrome obsesivo (obsesin de contaminacin), acompaada de compulsiones de lavado repetidamente, que supone un 50% del t otal. Otras supondran la obsesin de duda, los pensamientos intrusivos y la lentificacin obsesiva.

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cin, amigos y parient es, pero recuerda las nec esidades de la vida diaria, como leer, escribir y conducir. La amnesia psicgena pertenece al espectro de los tr astornos disociativ os, caracterizados por la pr dida del sentido unitario de la conciencia (respuesta 2 incorrecta).

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Pregunta ambigua que se contesta con el Manual. La respuesta que en un principio dio el M inisterio como vlida fue la r eferida a los trastornos depresivos (respuesta 1), pero tras las impugnaciones cambi la respuesta a la 2 (trastornos de ansiedad). Si bien la respuesta referida a la Atencin Primaria es difcil de encontrar en los textos, s que es cier to que en la poblacin gener al los tr astornos psiquitricos con mayor prevalencia son los trastornos de ansiedad.

El tr astorno obsesiv o c ompulsivo af ecta apr oximadamente al 2% de la poblacin gener al, comenzando en la adolesc encia o juv entud. El tr atamiento de esta enfermedad se basa en frmacos (ISRS) y psicoterapia, pese a que en algunos casos se llega a r ecurrir a la psic ociruga (cingulotoma, por ejemplo). Recuerda que los ISRS mejor an sobre todo las ideas obsesivas, mientras que la psicoterapia es mejor para prevenir las compulsiones.

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Pregunta difcil acerca del TOC que no viene como tal en el Manual. Nos preguntan acerca de la respuesta que no se relaciona con el TOC. Como su propio nombre indica, el TOC se caracteriza por la presencia de obsesiones y c ompulsiones que gener an malestar significativ o. Las obsesiones se definen como ideas, pensamientos o imgenes r ecurrentes y persist entes que el paciente reconoce absurdos, aunque sabe que son pr oductos de su mente, entre los cuales se pueden enc ontrar las ideas dismor fofbicas obsesivas (respuesta 1 c orrecta). Las compulsiones son ac tos motores que el paciente siente la nec esidad de r ealizar, a pesar de r econocerlos como absurdos (trastorno de control de impulsos),tales como el lavado repetitivo de manos, el robo de objetos, tics (respuestas 4 y 5 correctas). La hipocondra, que calma con la explicacin mdica, si bien vuelve a recurrir, se denomina hipocondra obsesiva y entra dentro del espectro del TOC (respuesta 3 correcta).
P163 (MIR 05-06) Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo

En los trastornos somatomorfos, no existe ningn tipo de c ontrol voluntario de los sntomas (respuesta 4 falsa).En caso de que lo hubiese,se tratara de un simulador o de un tr astorno facticio, donde s se pr oducen los snt omas de forma deliberada. Las diferencias entre el simulador y el tr astorno facticio es la distinta motivacin que el paciente tiene. El inters del simulador suele ser de tipo legal, laboral o econmico. En cambio, el trastorno facticio atiende a una necesidad psicolgica de asumir el r ol de enf ermo, no a una v entaja tangible. Puedes repasar los trastornos psiquitricos que se presentan con sntomas somticos en la tabla de la siguient e pgina.

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Has visto Mejor imposible ? En los TOC lo ms tpic o son los pr oblemas de limpieza y las dudas. Se pueden producir una gran variedad de fenmenos obsesivos.Todas las respuestas son propias del TOC,pero nos estn preguntando LA MS FRECUENTE. Puedes repasar los principales sndromes obsesivos con la tabla de la pr egunta 162, MIR 06-07, de esta misma pgina.

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El tema es bsic o (psicofrmacos), pero la pr egunta es un poc o ambigua, pues tras descartar con facilidad tr es opciones (2, 3 y 4) queda una duda casi semntica sobre el enunciado. La palabr a principal puede ent enderse c omo ms frecuente o c omo ms importante. El efecto secundario ms c omnmente asociado al uso de las benzodiazepinas es la sedacin.Otro efecto negativo importante es la aparicin de adiccin a su uso. Otros efectos adversos de las benzodiazepinas son:

La amnesia psicgena es la prdida parcial o total de informacin personal importante. Este trastorno puede ocurrir de f orma repentina despus de un ac ontecimiento t ensionante o tr aumtico. La persona per turbada puede no ser capaz de r ecordar informacin tal c omo su nombr e, direc-

Alteracin de las habilidades psicomotoras. Deterioro de la memoria y riesgo de sndr omes confusionales. Depresin r espiratoria (a dosis altas o en enf ermos c on pr oblemas respiratorios).

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P162 (MIR 04-05) Trastornos psiquitricos que se presentan con sntomas somticos

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Pregunta de dificultad alta englobada en el t ema de los trastornos neurticos, que para contestarla es necesario conocer bien las caractersticas de este trastorno, que, asimismo, se pregunta con bastante frecuencia. El trastorno por angustia o pnico se define por crisis de angustia r ecurrentes, en un c ontexto de enf ermedad crnica, que algunas v eces pueden producirse de f orma espontnea, y otras veces por desencadenant es, sin que exista un tr astorno psiquitric o, orgnico o txic o que las justifique (un txic o puede ac tuar c omo desencadenant e, pero no es la causa). Se trata de crisis de inicio brusc o, caracterizndose por sntomas vegetativos (palpitaciones, hiperventilacin, sudoracin...), molestias pr ecordiales, parestesias, sensacin de muer te, de pr dida de c ontrol... Suelen dur ar menos de una hora, dejando un cansancio extremo. No cursan con agorafobia, pero los pacientes van creando una especie de ansiedad anticipadora que les c onduce a c onductas de evitacin, pudiendo desembocar en una agorafobia.

Se trata de una pr egunta de dificultad media de tr astornos neurticos, en la que debemos hac er un diagnstic o dif erencial entr e los tr astornos somatomorfos. En la simulacin, el paciente crea una serie de sntomas de forma consciente para llegar a algn fin u objetivo. En el trastorno de conversin, no existe control voluntario de los sntomas, ni el paciente busca un objetivo, pero s presenta una serie de signos o snt omas que sugier en una enf ermedad neurolgica. Igualmente, debe existir una conexin entre la clnica y un factor psicolgico precipitante. Por ejemplo, tengo que estudiar una asignatura que no me gusta, y coincide que me da una jaqueca que me incapacita para ello . Por otr o lado , en el tr astorno por somatizacin o sndr ome de Briquet, como es el caso de esta pregunta, el paciente tampoco controla los sntomas, y no persigue ningn fin, pero se producen una serie de sntomas que le ac ontecen desde lar go tiempo, incluso aos y que no se justifican

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con ninguna prueba c omplementaria. Adems, el pacient e suele ser demandante continuo de atencin mdica.

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Trastorno de ansiedad generalizada: consiste en un estado de ansiedad y pr eocupacin crnico, con mltiples snt omas somticos que ocasionan malestar o mal funcionamient o social o labor al (opcin 1 incorrecta). Trastorno de pnic o: estriba en la pr esencia de crisis de ansiedad recurrentes, con inicio brusc o y mximo en unos diez minut os. Se presenta con dos tipos de snt omas: vegetativos (palpitaciones, disnea, desfallecimiento, nuseas, malestar abdominal,...) y psicolgicos (sensacin de muer te, de estar v olvindose loc o, sentimientos de despersonalizacin y desrealizacin); todo ello coincide con el enunciado, por consiguiente la respuesta correcta es la 2. Trastorno mix to ansioso-depresivo: exige sntomas de las dos cat egoras que engloba de f orma crnica (opcin 3 inc orrecta), sin cumplir criterios de ninguna de ellas. Trastorno fbico: temor persistente a algo que, a pesar de ser reconocido como irracional, permanece fuera del c ontrol voluntario, generando conductas de evitacin (opcin 4 inc orrecta). Trastorno de adaptacin: suele r esponder a un fac tor estr esante identificable, y se expresa clnicamente como un malestar mayor de lo esperable por la magnitud del estr esante, con deterioro significativo de la actividad social o laboral (opcin 5 incorrecta).
P157 (MIR 01-02) Datos que sugieren el carcter conversivo de un sntoma

Si analizamos la pr egunta, el cuadro que expone nos obliga a hac er diagnstico dif erencial entr e las opciones 2 (tr astorno de somatizacin) y 5 (simulacin). Las dems no encajan, y ms bien estn de r elleno. La intensidad del dolor le impide r ealizar su tr abajo, de modo que puede tr atarse de una simulador a que busca una indemnizacin de la empr esa. Sin embargo, nos dan otro dato: el dolor tambin le impide cuidar de su hijo . Esto ya es ms r aro en una madr e (o es tr emendamente manipuladora, o se trata realmente de un dolor int enso). Lo ms razonable, en principio, es decantarnos por la opcin 2 (nos pr eguntan por lo ms probable).

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Resumiendo el caso , podemos decir que se tr ata de una pacient e que comienza bruscamente con dificultad respiratoria, mareo, sensacin de desfallecimiento, palpitaciones y nuseas . Nos pr eguntan cul sera el diagnstico ms probable, para lo que vamos a repasar las opciones:

Trastorno de somatizacin (sndr ome de Briquet): consiste en la presencia de mltiples snt omas fsic os, predominando los dolores. Se nec esitan al menos cuatr o dolor es distint os, junto a otr os sntomas gastr ointestinales, sexuales y neur olgicos distint os al dolor, con inicio antes de los 30 aos, persistentes y que conducen a la bsqueda incesante de atencin mdica o producen un deterioro significativo en r eas importantes de la vida (opcin 3 inc orrecta). Simulacin: no es un tr astorno psiquitrico, sino un problema mdico-legal, puesto que la motivacin para provocarse lesiones o inventarse sntomas es obtener un beneficio econmico o legal (opcin 4 incorrecta). Trastorno por estrs agudo: supone una r eaccin a un ac ontecimiento traumtico ms all de la experiencia habitual humana (violacin, accidente gr ave, atentado, catstrofe...). Cursa c on r eexperimentacin del episodio , conductas de evitacin, embotamiento emocional y snt omas de hiper alerta (opcin 5 inc orrecta). Se diferencia del trastorno de estrs postraumtico en que dura menos de un mes.

En la pregunta 162, MIR 04-05, encontrars una tabla que t e ayudar en el diagnstico diferencial de los trastornos psiquitricos con sntomas somticos.

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Existen una serie de datos que nos ayudan a enfocar este caso. Se trata de una mujer con varios datos de focalidad neurolgica incongruentes, sin hallazgos en la exploracin, que en el episodio actual de ceguera bilateral tiene un desencadenante emocional . Todo ello, junto a la indiferencia con la que la pacient e lo r elata hace pensar que se tr ata de un tr astorno de conversin (respuesta 1 correcta), dado que cumple las car actersticas tpicas. Vamos a analizar el resto de las opciones: Trastorno fac ticio: radica en la pr oduccin de snt omas de f orma voluntaria por parte del paciente, con el objetivo de ser considerado enfermo y obtener as beneficio psicolgico (opcin 2 incorrecta).

Es una pr egunta dir ecta sobr e el frmac o ms eficaz en las crisis de angustia, pero no especifica si se estn r efiriendo al control agudo de la crisis o a la profilaxis de nuevos episodios (tratamiento de mantenimiento). Probablemente ste es el motivo por el que fue anulada,al existir dos respuestas vlidas. El tratamiento de las crisis de angustia, sea con agorafobia o sin ella, es farmacolgico, pudiendo combinarse con psicoterapia cognitivo-conductual. La mejora sintomtica es espectacular, tanto de las crisis c omo de la agorafobia. Como hemos visto, el tratamiento puede dividirse en: Abortivo de la crisis: benzodiazepinas, por ejemplo diazepam (opcin 2 correcta), alprazolam o lorazepam. Preventivo de las recurrencias: es posible usar dos grupos de frmacos: - Benzodiazepinas de alta pot encia (alprazolam o clonazepam), con el consiguiente riesgo de dependencia.

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- Antidepresivos, igualmente eficac es, pero cuya accin no apar ece hasta las cuatro o seis semanas de tratamiento. Son tiles los IMAOs como la fenelcina, los tricclicos como la clomipramina o imipramina y los ISRS como la fluoxetina o la paroxetina (opcin 3 correcta).

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La paciente de este caso muestra un sntoma fsico (hinchazn de una parte de la cara), que no puede ser explicado por ninguna justificacin mdica (el cirujano no ha podido c omprobarlo). Es decir, nos enc ontramos ant e un trastorno somatomorfo, que se caracteriza porque la queja fundamental es un sntoma o una pr eocupacin somtica que no se c orresponde con los hallazgos exploratorios o con mecanismos fisiopatolgicos conocidos. En este caso se trata de un trastorno dismrfico corporal, ya que est centrado en una preocupacin excesiva por un defecto fsico. En las otras opciones figuran otros trastornos somatomorfos: No es un tr astorno de conversin, puesto que la hinchazn de la cara no es un sntoma neurolgico. No es un tr astorno de somatizacin, ya que slo ha y una sensacin de hinchazn de la car a y no un c onjunto de quejas somticas que afecte a mltiples rganos. No hay nada en el caso que orient e a que el cuadro sea un trastorno bulmico. En lo referente a la simulacin, sta se caracteriza por el deseo implcito de obt ener un beneficio ec onmico en la ma yora de los casos , pero no por acudir al cirujano plstic o. Entre las opciones no figuran algunos de los cuadros con los que es necesario establecer un diagnstico diferencial: En la hipocondra hay un t emor a una enf ermedad det erminada, si bien a veces el lmite entre enfermedad y defecto no est muy definido. La anorexia nerviosa, en la que abundan las dist orsiones de la imagen corporal. Trastornos delirantes de somatizacin. Trastorno facticio, en el que se busca un beneficio emocional del hecho de estar enfermo. En la pr egunta 162, MIR 04-05, encontrars una tabla que t e ayudar en el diagnstic o dif erencial de los tr astornos psiquitric os c on snt omas somticos.

La esquizofrenia y otr os trastornos psictic os aparecen en edades jv enes; en los v arones entr e los 15-25 aos y en las mujer es entre los 25-35 aos. Los trastornos fbicos son uno de los grupos de aparicin ms precoz: la fobia ambiental aparece en la infancia,la fobia social en la adolescencia y la fobia situacional en la juventud. En el suicidio s que aumenta la incidencia c on el aument o de la edad del paciente: en los hombres la proporcin mxima se produce despus de los 45 aos y en las mujer es pasados los 65 aos . Debes tener en cuenta que el nmer o de int entos de suicidio no aumenta con la edad y que el grupo de poblacin donde ms rpido cr ece el nmero de suicidios es entre los 15-24 aos. El trastorno de ansiedad generalizada es ms frecuente al final de la adolescencia.

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El trastorno por estrs postraumtico es una reaccin caracterstica ante un acontecimiento traumtico ms all de la experiencia humana habitual (accidente grave, tortura, catstrofe natural...). Cursa tpicamente con: Reexperimentacin del suc eso en f orma de r ecuerdos intrusiv os, pesadillas, flashbacks. Sntomas de hiperalerta (insomnio, irritabilidad, hipervigilancia). Conductas de evitacin (de ideas, de personas o lugares). Sensacin de embotamiento emocional (prdida del inters, arreactividad emocional, desapego del entorno). Asimismo puede cursar, aunque no necesariamente, con ansiedad, dificultad cognitiva o depresin, entre otros. Consecuentemente, la depresin no es un criterio diagnstico del trastorno de estrs postraumtico.

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Nos describen un cuadr o clnico en el que un pacient e sufre dos tipos de manifestaciones: Sntomas somticos de tipo vegetativo. Sntomas psicolgicos como el miedo a morir, a perder el control de uno mismo. ste es el cuadr o que presenta tpicamente un paciente con una crisis de angustia o ataque de pnico (respuesta 4 cierta). Aparece de f orma brusca y pr ogresiva, alcanzando el mximo en diez minutos, y suele durar menos de una hor a, dejando un cansancio extremo. La aparicin es tpicamen te espontnea e inesperada, en momentos de tranquilidad o por la noche. En las manif estaciones somticas juega un papel fundamental la hiperventilacin que, si bien no se menciona en el enunciado , puede sospecharse por sus consecuencias. El tratamiento indicado para abortar las crisis son las benzodiazepinas. Una f orma caser a de mejor ar el cuadr o es hac er r espirar al paciente el contenido de aire de una bolsa. De este modo, al acumu-

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Muchos de los trastornos psiquitricos modifican su incidencia en funcin de la edad y sex o de los pacient es, lo que te permite contestar preguntas directas o ayuda en algn caso clnico. Vamos a ir repasando las opciones: La mayora de los trastornos psicticos tienen lugar en gent e relativamente joven, entre los 35-45 aos en la depr esin mayor y entre los 30-35 aos en el tr astorno bipolar. Aunque tengas la impr esin contraria, en ancianos es poc o habitual que se inicie un tr astorno depresivo mayor.

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larse C O2 en su int erior, el pacient e r espira un air e enriquecido en CO2, lo que disminuye la alcalosis respiratoria.
P153 (MIR 99-00) Clnica de la hiperventilacin

Si aparecen crisis recurrentes en ausencia de otr o trastorno que lo justifique, hablaremos de trastorno por angustia . En est e caso las crisis se pueden hacer reactivas a estmulos inicialmente (miedo a la crisis de pnico) que desembocan en c onductas de evitacin y en casos ex tremos en agorafobia.
P153 (MIR 99-00) Fisiopatologa de la crisis de ansiedad

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Los fenmenos obsesivos son ideas o imgenes , a veces con apariencia de impulsos agresivos o sexuales (fobias de impulsin), de carcter intruso y repetitivo, egodistnico (son vividas como extraas, originando rechazo) y reconocidas como propias, ante lo cual el enfermo opone una resistencia interna ineficaz, generadora de c ompulsiones y de angustia. En estados avanzados esta resistencia puede faltar. Las compulsiones son ac tos mot ores o mentales v oluntarios que el paciente siente la necesidad de realizar a pesar de reconocer como absurdos, displacenteros, estereotipados, sin fin til en s mismos , cuyo propsito es anular , con un carc ter mgic o y arbitr ario, de f orma ritualizada, el contenido de la obsesin. Recuerda que el tratamiento de eleccin es la clorimipr amina (tambin se usan ISRS e IMAO) en combinacin con terapias conductuales (ver tabla de la parte inferior de la pgina).
P169 (MIR 99-00F) Formas de trastornos obsesivos compulsivos (TOC)

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P236 (MIR 99-00F) Clasificacin de las benzodiazepinas

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Las benzodiazepinas se clasifican en funcin de su vida media (v er tabla de esta pgina) en: Ultracorta (<6 horas): midazolam, triazolam. Corta (10-24 horas): alprazolam, lorazepam. Intermedia (30 horas): clonazepam. Larga (>30 horas): cloracepato, diazepam, bromazepam.

ms tar de, algunas acaban r elacionndose c on cier tas situaciones y se hacen reactivas. Despus se desarrolla ansiedad anticipatoria, que conduce a conductas de evitacin. Tienden a la cronicidad. Para tratarla, debes tener en cuenta que no es lo mismo el manejo en una crisis aguda que el de la prevencin de una recurrencia. En el primer caso, dars benzodiazepinas (BZD) como alprazolam o diazepam, mientras que en las recurrencias se usan antidepresivos (ISRS, clomipramina, imipramina...) y/o BZD, como alprazolam o clonazepam.

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El ataque de pnico tiene varios sinnimos, como trastorno por angustia. No obstant e, no debes c onfundirlo c on crisis de angustia: el ataque de pnico se caracteriza por crisis de angustia o ataques de pnic o recurrentes, que inicialmente deben ser espontneas y sin un tr astorno orgnico, psiquitrico o txico que las justifique . Esto fue preguntado en el MIR 0607 y mucha gente fall la pregunta. Las crisis de ansiedad deben, por tanto, ser recurrentes, normalmente de inicio brusc o, y alcanzan el mximo en diez minut os. Las primer as crisis suelen desper tar al pacient e durante la noche y suelen ser espontneas;

Este cuadr o clnic o es el tpic o de la neur osis obsesiv o-compulsiva: el paciente r elata su malestar por que tiene la c onviccin de que hac e las cosas mal y, por ello, las tiene que r evisar una y otr a vez. Esto es un ejemplo de pensamiento obsesivo, que tiene las siguientes caractersticas: Las ideas obsesivas son reconocidas como propias. Hay resistencia ineficaz a realizarlas (al final revisa el trabajo). Las ideas no son placenteras en s mismas (aunque s pueden liber ar de ansiedad o tensin). Son reiteradas y molestas.

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Estos pensamientos estn provocando que el pacient e se sienta fr acasado y con baja autoestima, lo que puede llevarlo a una depresin. De hecho, la relacin pensamient o obsesiv o-depresin es par ticularmente estr echa. En un episodio agudo se har diagnostico de una u otra enfermedad dependiendo de cul sea el sntoma que aparezca antes: si son los sntomas depresivos los primeros, el diagnstico ser de depr esin. Si ambos estn pr esentes en la misma intensidad, tambin es mejor considerar la depresin como primaria.

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P035 MIR 1997-1998 1997-1998
El trastorno hipocondraco es un tr astorno somatomorfo con una creencia o preocupacin excesiva de que uno tiene una enfermedad fsica importante y se comenta en la pregunta 35 de esta misma convocatoria. La neur osis histrica es un trmino clsic o que engloba dos situaciones clnicas: Enfermos que se presentan con sntomas o signos somticos inexplicables que se suponen debidos a un c onflicto psicolgico (trastornos somatomorfos conversivos y por somatizacin). Enfermos que manifiestan sntomas psquicos inexplicables (trastornos de memoria y de la c onducta), igualmente de origen psicgeno (trastornos disociativos).

Por otra parte, los actos o actitudes obsesivos son iguales de frecuentes en ambos sexos pero, en las mujeres, el ms usual es el del lavado de manos y en los hombres, el enlentecimiento sin repeticiones. Los actos obsesivos se relacionan menos que los pensamient os c on la depr esin, y r esponden mejor a las tcnicas de modificacin del c omportamiento. Los pensamientos obsesivos mejoran, sobre todo, con antidepresivos (clomipramina) y nuevos serotoninrgicos.

La ansiedad generalizada se caracteriza por un estado persist ente de ansiedad (ansiedad flotante). Puede tener una expresin con predominio de: - Tensin motora. - Hiperactividad autonmica. - Expectacin aprensiva. - Vigilancia y alerta. La ansiedad fbica es la ansiedad que provoca la exposicin o anticipacin a un estmulo c oncreto, que puede alcanzar la int ensidad, en ocasiones, de crisis de angustia, cuando no se puede evitar dicha exposicin. Las crisis de angustia, por consiguiente, vemos que pueden formar par te sindrmica de det erminados trastornos de ansiedad o pueden ser un diagnstico en s mismo.

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En las opciones ofrecidas nos encontramos con varios trastornos de ansiedad (crisis de angustia,ansiedad generalizada, ansiedad fbica), un trastorno somatomorfo y un trastorno disociativo.

La hipocondra se clasifica dentr o de los tr astornos somatomorfos (en la pregunta 162, MIR 04-05, encontrars una tabla que te ayudar en el diagnstico diferencial de los trastornos psiquitricos con sntomas somticos) y se define c omo una pr eocupacin c orporal de enf ermedad que no puede explicarse por una enfermedad mdica u otro trastorno mental. La preocupacin por padecer una enfermedad grave, a partir de la interpretacin personal de snt omas somtic os normales , persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones mdicas apropiadas y que el paciente solicita insistentemente. Ante la prescripcin facultativa, se muestran cautelosos por la posibilidad de padec er los ef ectos adv ersos pot enciales del frmac o y pueden llegar a consultar a un segundo profesional.No abusan de los frmacos prescritos, precisamente son muy recelosos de la toma de cualquier frmaco y, por ello, incumplen con frecuencia los tratamientos mdicos prescritos. La opcin 2 (abuso de medicament os) nos dirige hacia el tr astorno por somatizacin, en el que no es raro asistir a una automedicacin por parte del paciente para lograr el alivio de snt omas fsicos inexplicables (sobr e todo analgsicos). En este trastorno, igualmente se asiste a una distribucin desigual por sexos (claro predominio en mujeres) y a la presencia de antecedentes de tr astorno antisocial de la personalidad y alc oholismo en los v arones de la familia (a donde apunta la opcin 4). Es necesario que esta alt eracin persista (>6 meses) y cause malestar o det erioro en alguna esfera del individuo para que se considere como tal trastorno hipocondraco. Se presenta sin diferencia de sexos y sin ant ecedentes familiares especiales. Se han int entado identificar v ariables asociadas al tr astorno (edad avanzada, estado civil, categora laboral) sin gr an xito, aunque s par ece que existe una atencin desviada, del medio ex terior hacia el medio int erior, que hace que el pacient e est hiper vigilante de cualquier snt oma o sensacin corporal nueva. Hay que diferenciarlo del trastorno delirante hipocondraco (preocupacin delirante), de preocupaciones hipocondracas, de un trastorno depresivo o un trastorno por ansiedad (impor tancia del r esto de la sint omatologa) o una hipocondra obsesiva (calma la preocupacin con la explicacin mdica, si bien vuelve a recurrir).

En ambos casos, la ansiedad no es un sntoma predominante. Luego esta pr egunta par ece enf ocada al diagnstic o dif erencial de los trastornos de ansiedad: Lo fundamental del cuadr o clnic o de la crisis de angustia (o panic attack) y que lo diferencia de otras formas de ansiedad, es su aparicin aislada y de maner a brusca. Se acompaa de, al menos, cuatro sntomas de una lista de 13 (palpitaciones,sudoracin,temblores,sensacin de ahogo, atragantamiento, opresin torcica, molestias abdominales, mareos o desmayos, desrealizacin o despersonalizacin,miedo a perder el control, miedo a morir, parestesias y escalofros o sof ocaciones) que alcanzan su mxima expresin muy rpidamente (en minutos). Muchos de los sntomas estn causados por la hiper ventilacin, que es importante tanto para el inicio como para el mantenimiento de las crisis. En la pregunta 153, MIR 99-00, puedes ver un esquema sobre la fisiopatologa del ataque de ansiedad. Recuerda que el tr atamiento de eleccin de las crisis de pnic o son las benzodiazepinas, y que par a su pr ofilaxis se emplea, sobre todo los ISRS. Podemos hac er que el pacient e r espire en una bolsa (aumento de la P aCO2) si no t enemos las BZD a mano y , as, rompemos el crculo vicioso.

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El sndrome de Mnchausen por poderes se considera una forma de abu-

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sos al nio en la que los padr es falsean los dat os de la hist oria clnica. Se presentan snt omas c omplejos que no suelen encajar en ninguna enf ermedad conocida. Suele tratarse de nios menores de siete aos que manifiestan cuadros de diarrea, vmitos y hemorragias. Los mtodos utilizados para simular la clnica suelen ser muy sutiles , al contrario de lo que ocurr e en los casos de malos tr atos; las manifestaciones osteoarticulares no suelen, por tanto, formar parte de este cuadro. Los sntomas aparecen siempre que estn juntos madre e hijo.

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Trastornos del estado de nimo

Las interacciones del litio tambin son muy impor tantes para el examen. Merece la pena que recuerdes lo siguiente: Las nefr opatas que disminuy en el filtr ado glomerular elev an los niveles de litio. Los AINEs tienden a aumentar la lit emia, ya que la inhibicin de las prostaglandinas hace que disminuya el filtrado glomerular por vasoconstriccin de la ar teriola aferente, efecto que no apar ece con los salicilatos, el sulindac ni el par acetamol (que en r ealidad no es un AINE, porque no es antiinflamatorio). La hiponatremia aumenta los niv eles de litio . Por ello, los diurticos que tienen mayor tendencia a producir hiponatremia (tiazidas) provocan este mismo efecto. Los diurticos del asa y los ahorr adores de potasio tambin lo hacen, pero en menor medida. Los IECAs, al disminuir la ac tividad del sist ema renina-angiotensinaaldosterona, son propensos a aumentar la litemia. Tienen t endencia a elev ar la lit emia los antibitic os que c ontienen las letras TR: EriTRomicina, teTRaciclinas y me TRonidazol.

La madre suele ser una madre modelo y niega cualquier participacin en la produccin de los snt omas. Suele establecer relaciones estrechas con los equipos asistenciales. La base fisiopatolgica de este tipo de c onducta se desconoce, si bien par ece ser que el familiar af ectado obtiene algn tipo de beneficio, principalmente en lo que se r efiere a las relaciones que establece con quienes le rodean.

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Un caso clnic o largo pero sencillo dado lo tpic os que r esultan los snt omas que se describen. Como su nombr e indica, la hipomana es una f orma lev e del episodio manaco, que permite un funcionamient o social ms o menos normal. El diagnstico puede no r esultar fcil, puesto que est os pacient es (c omo ocurre en est e caso) no suelen demandar tr atamiento, entre otras cosas porque se sienten estupendamente . Adems, los sntomas pueden no ser claramente anormales. Por ejemplo, en este caso podra tr atarse, simplemente, de un hombre alegre y emprendedor para alguien que no le conociese previamente. Lo que llama la atencin de su hijo es que nunca haba sido as. El resto de las opciones no tienen sentido: El trastorno esquizotpico se caracteriza por una personalidad fra,distante, con escaso int ers por el c ontacto social, con excentricidades en el comportamiento o creencias (brujera, extraterrestres, etc). El nimo de una persona c on distimia es completamente opuesto al de este paciente. La clnica del tr astorno lmite es muy dif erente. La pregunta 159 de esta convocatoria, 08-09, es un ejemplo muy bueno y t e invitamos a que la leas. En este paciente no existe sintomatologa psictica, sino nicamente alteraciones del estado de nimo hacia la euf oria y optimismo . Por ello, sera difcil pensar en un trastorno psictico breve.

Una pregunta de dificultad media-alta sobr e las alt eraciones neuroendocrinas de la depresin. En los pacientes con depresin mayor no es raro encontrar hipercortisolismo. El t est de supr esin c on dexametasona en dosis nica noc turna es negativo en cerca del 50% de los pacientes (recuerda que la depresin, por ello, puede simular un sndrome de Cushing desde el punto de vista de las pruebas diagnsticas). Por ello, la respuesta correcta es la 5. De todas formas, debemos hacer algunas consideraciones aparte: Las alt eraciones enc ontradas c on est e t est son poc o especficas . Tambin puede estar alterado en pacientes con trastornos obsesivos, anorexia nerviosa o trastorno lmite de la personalidad. Recuerda que los corticoides pueden producir alteraciones del estado de nimo. Por ello, cuando se administran en exceso (o cuando se padece un verdadero sndrome de Cushing), se han descrito alteraciones de diversa ndole (desde euforia hasta nimo deprimido).

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El litio es uno de los frmac os ms preguntados en el Examen MIR, por lo que debes conocerlo bien. Los efectos secundarios ms frecuentes los primeros das de tratamiento con litio son molestias gstricas , aumento de peso , temblor, fatiga y det erioro cognitivo leve reversible. Otros efectos frecuentes son la poliuria y la leuc ocitosis. No se consideran sntomas de toxicidad, sino simplemente de que se est tomando el frmaco, puesto que despus mejoran poco a poco. Desde el punto de vista endocrinolgico,merece la pena recordar que el litio puede producir hipotiroidismo, por lo que conviene la vigilancia de la funcin tiroidea (respuesta correcta 2). Tambin es posible la aparicin de otr os efectos, como la diabetes inspida nefrognica y el hiperparatiroidismo.

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2007-2008

Una pr egunta bastant e sencilla sobr e la depr esin ma yor, que r epite un concepto varias veces preguntado en el MIR. Los pacient es c on episodios depr esivos pr esentan c on cier ta fr ecuencia ideas y pensamient os relacionados con la muer te, desde el deseo de que

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la vida t ermine cuant o ant es (t edio vital) hasta la aparicin de planes o intentos de suicidio. Recuerda que la depresin es el principal diagnstico psiquitrico r elacionado c on el riesgo de suicidio . Este riesgo es t odava mayor cuando apar ecen sntomas psicticos. En estos pacientes, siempre debemos preguntarles CLARAMENTE por la ideacin suicida, sobre todo a pacientes con riesgo, puesto que pr eguntar sobre el suicidio no induc e a cometerlo. De hecho , hasta el 80% de las personas que se suicidan dan algn tipo de aviso antes de hacerlo (con frecuencia, una visita a su mdico poco tiempo antes). En consecuencia, plantear esta pregunta no es slo un academicismo, sino que puede a yudarnos a evitar que un pacient e se suicide, si le diagnosticamos y tratamos de forma adecuada.

Psiquiatra
P161 MIR 2007-2008
Un caso clnic o muy sencillo , que en r ealidad podras haber ac ertado por pura lgica y por descar te de opciones. R1: para hablar de tr astorno esquizoafectivo, debera cumplir t odos los criterios para los dos diagnsticos: trastorno afectivo recurrente y esquizofrenia (DSM-IV). R2: se habla de distimia en los casos de sndromes depresivos de ms de dos aos de duracin e intensidad leve. R3: el trastorno por ansiedad gener alizada consiste en un estado de preocupacin crnica, acompaado de mltiples snt omas somticos, que pr oduce un int enso malestar y/o un mal funcionamient o sociolaboral, lo que tampoco encaja con el cuadro descrito. R4: el trastorno por estrs postr aumtico se car acteriza por r eexperimentaciones del ac ontecimiento tr aumatizante, conductas de evitacin, embotamiento emocional (arr eactividad) y snt omas de hiper alerta. Esto tampoco tiene nada que ver con lo que nos mencionan. En cualquier caso , cmo esperas que r eaccione una persona de 47 aos ante un diagnstic o como ese? Si a ti t e dijesen que tienes una enf ermedad cancerosa diseminada, no tendras ansiedad y desesperanza en relacin con ella? Podras dormir por la noche? No cr ees que tendras tristeza, ideas de muerte y algn que otro llanto?

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Una pregunta que, en el examen MIR,no debera plantearte ninguna duda. El frmaco ms pr eguntado del MIR es el litio , y debes saber TODO sobre l: desde los niv eles ptimos en sangr e hasta sus int eracciones medicamentosas. El litio es un ion monovalente que pertenece a los metales alcalinos, como el sodio y el potasio. No se une a protenas plasmticas ni se metaboliza en hgado, de maner a que no es hepat otxico. Vamos a r ecordar algunos aspectos sobre la toxicidad de este frmaco: Renal: puede producir poliuria, por su interferencia con la ADH en el mbito tubular. Tiroidea: hipotiroidismo. Paratiroidea: hiperparatiroidismo. Gastrointestinal: nuseas, vmitos, diarrea. Neurolgica: temblor fino distal. A veces, fatiga y debilidad muscular. Leves trastornos cognitivos. Cuando existe intoxicacin franca, temblor grosero, vrtigo, ataxia, disartria, convulsiones Cardaca: debido a la int erferencia con el potasio, puede ocasionar sntomas similar es a los de la hipopotasemia (aplanamient oo inversin de la onda T). Tambin puede pr oducir tr astornos del ritmo. Hematolgicos: leucocitosis benigna y r eversible, con neutr ofilia y leucopenia. Dermatolgica: acn, empeoramiento de la psoriasis. Fetal: es teratognico y, por ello, se contraindica durante el embarazo. Sin embargo, como puedes ver, no produce toxicidad heptica ni pulmonar.
P160 (MIR 07-08) Interacciones farmacocinticas del litio

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MIR 2007-2008

La terapia electroconvulsiva ya se haba preguntado alguna vez en el MIR, aos antes de enero del 2008. No obstante, esta pregunta se anul, porque podra utilizarse en varios de los diagnsticos de las opciones, pero en ninguno de ellos sera indiscutiblement e de primer a eleccin. En cualquier caso, si hubier a que ac eptar c omo c orrecta una de las opciones , sera la depresin mayor con sntomas melanclicos. La principal indicacin es la depr esin mayor; en funcin de su alta eficacia antidepresiva se v a a utilizar en depr esiones resistentes a antidepr esivos y en depr esiones psicticas; en funcin de su r apidez de accin se usar en depresiones con alto riesgo suicida y depresiones muy agitadas o muy inhibidas. La otra gran indicacin del TEC es el sndr ome catatnico de cualquier origen; la posibilidad de c omplicaciones fsicas secundarias a los snt omas motores obliga a utilizar este tratamiento, de alta eficacia y rapidez.Tambin se pueden utilizar en cuadr os manacos y esquizofrnicos resistentes al tratamiento o en los casos de esquizofrenia con depresin pospsictica (de alto riesgo suicida).

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2007-2008

Una pregunta bastante sencilla sobr e psicofrmacos. En relacin con ella, deberas saber: Existen dos IMAOs que has de c onocer: la tranilcipromina y la f enelcina (respuestas 1 y 5 falsas). La sertralina es un ISRS, y la duloxetina tiene un mecanismo de accin dual, sobre la r ecaptacin de la noradrenalina y ser otonina. Recuerda que la dulo xetina tambin est

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aprobada para la inc ontinencia urinaria y par a el dolor neur optico de la diabetes mellitus. El bupropin es un antidepresivo tricclico con pocos efectos anticolinrgicos, cardacos y sexuales. Parece tener cierto efecto estimulante, probablemente relacionado con su accin sobre la recaptacin de la dopamina. En Espaa, est aut orizado par a el tr atamiento de la dependencia de la nic otina, aspecto que ya se ha pr eguntado en el MIR. Su efecto secundario tpico son las convulsiones. La ipr oniacida (r elacionado estruc turalmente c on la isoniacida) fue uno de los primer os antidepr esivos y per tenece al grupo de los IMAOs.

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mujeres. Dentro de las otr as opciones ha y menor tasa de suicidio en cr eyentes, y es ms usual en pr ofesiones como mdicos, policas o militar es (altamente estresantes). En la pregunta 161, MIR 98-99, encontrars una tabla resumen con los factores asociados al riesgo de suicidio.

La respuesta correcta es la 4,dado que el citalopram pertenece al grupo de los ISRS. Recuerda que el CIT alopram es el que menos int eracciones presenta con el CITocromo P450, evitando uno de los mayores inconvenientes de este tipo de frmacos.

Dentro de los trastornos de la atencin, recuerda que los hay por defecto y por exceso. Por exceso (hiperprosexia) suele asociarse al sndr ome manaco. Este aumento de la atencin produce una gran distraibilidad y un descenso del rendimiento laboral y acadmico. Por contrapartida, tenemos la hipoprosexia o inatencin que puede asociarse o acompaarse al delirium como primera consecuencia del descenso del nivel de conciencia y aparecer en otros cuadros psiquitricos (depresin, trastorno de ansiedad).

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Una pr egunta muy difcil, puesto que esta int eraccin nunca haba sido preguntada con anterioridad. No obstante, es predecible que vuelva a aparecer, ya que se establece un paralelismo entre la interaccin ISRS-linezolid y la de los IMAOs con el queso y otros alimentos ricos en tiramina. El linezolid es un inhibidor reversible no selectivo de la MAO. El uso concomitante de linezolid con un ISRS pr oduce un sndrome serotonrgico que puede resultar peligroso. Se recomienda el uso de linezolid solamente despus de dos semanas de suspendido el tr atamiento con el ISRS.

Pregunta de dificultad media que no se encuentr a, tal cual, en los textos y que depende en gran medida del sentido comn. De las situaciones que se nos plant ean, las cuatro primeras necesitan de un tratamiento psiquitrico,mientras que la ltima se trata de un trastorno adaptativo (que es un tr astorno leve y de pr onstico benigno) secundario a un conflicto laboral que requerira, en principio, slo un abordaje psicolgico.

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2005-2006

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Recuerda que se considera distimia a un trastorno depresivo que cursa de forma crnica (tpicament e ms de dos aos de dur acin e int ensidad leve), pese a que en nios y adolescentes la duracin suele ser inferior a un ao, segn el DSM.
P156 (MIR 06-07) Formas de presentacin de la depresin segn intensidad/duracin

Pregunta de dificultad media ac erca del litio . ste es un frmac o muy importante en el MIR, por lo que debes estudiarlo con detalle. El litio es un elemento que en condiciones normales no est presente en el cuerpo humano . En c onsecuencia, no ha y dficit que pueda justificar la existencia de un trastorno bipolar (respuesta 5 correcta). El litio se absorbe en su t otalidad en el tracto digestivo, no se une a pr otenas ni se metaboliza en el hgado, atraviesa lentamente la BHE (por eso son ms peligrosas las intoxicaciones crnicas que las agudas) y se elimina, fundamentalmente, por va renal. Acta mediante la inhibicin de la r egeneracin de PIP-2, reduciendo as la excitabilidad neuronal. Asimismo, inhibe la adenilatociclasa y modifica la funcin de varios canales inicos (respuesta 4 correcta).
P156 (MIR 05-06) Controles necesarios en el tratamiento con litio

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2006-2007

Entre los fac tores sociodemogrficos que influyen en el suicidio , recuerda que ste es dos o tres veces ms comn en varones en todos los grupos de edad. Pero no olvides que es distint o a las tentativas de suicidio, en la que la pr oporcin se in vierte, siendo hasta cuatr o v eces ms fr ecuente en

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El litio es un frmaco con un rango teraputico muy estrecho y con potenciales efectos txicos, lo cual obliga a la determinacin seriada de sus niveles en sangre (respuesta 1 correcta). Las litemias deben medirse, de inicio, semanalmente para, al final, hacerlo cada 3-6 meses.

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2005-2006 P156 MIR 2004-2005

El litio no genera dependencia ni sndrome de abstinencia y se puede suspender bruscament e. Determinadas situaciones (aquellas en las que ha y tendencia del rin a r ecuperar Na +) pueden pr oducir un aument o de la litemia y hacer que sta alcance rangos txicos. El tratamiento con litio ocasiona una gr an gama de ef ectos secundarios, incluyendo efectos a escala renal (DIN produciendo tendencia a la prdida de volumen y no a la HT A) (respuesta 2 incorrecta) y tiroideo (hipotiroidismo), adems de otros niveles como neurolgico (temblor, etc.), cardiolgico (efectos similares a una hipopotasemia), digestivos y t eratognicos (anomala de Ebst ein) (respuesta 3 correcta). En caso de r etirada del litio por int olerancia o por los ef ectos secundarios se introduciran otros estabilizadores, siendo los de eleccin el v alproico y la carbamazepina (respuesta 3 incorrecta).

Los snt omas r eferidos en el caso clnic o son los tpic os de un cuadr o depresivo, sin presentarse los snt omas tpicos de los tr astornos de ansiedad (palpitaciones, disnea, hiperventilacin, sensacin de prdida de control, angustia) ni refieren el cuadro tpico de la anor exia (prdida de peso, preocupacin infundada por la figur a, rechazo del aliment o, amenorrea, aumento del ejer cicio fsic o) (r espuestas 1, 4 y 5 inc orrectas). Por c onsiguiente, la duda r azonable quedara entr e las r espuestas 2 y 3 (distimia y depresin mayor). El episodio depresivo mayor exige la presencia de un mnimo de sntomas depresivos, de suficiente intensidad como para producir deterioro del funcionamiento global del pacient e y c on una dur acin de , al menos , dos semanas. La distimia se define como un sndrome depresivo de intensidad leve-moderada y de dur acin prolongada; segn el CIE-10, se requiere un perodo de, al menos, dos aos par a el diagnstic o de distimia, mientras que, segn el DSM, para el diagnstic o de distimia en el adolesc ente es necesario al menos un ao. Segn esto, la pregunta podra ser impugnable, pero la clnica es mucho ms c ompatible c on una distimia que c on una depresin mayor, y sta es la r espuesta que dio el M inisterio (respuesta 2 correcta). En la pregunta 156, MIR 06-07, puedes ver un esquema sobr e la depresin en funcin de la int ensidad y duracin.

P159 MIR

Pregunta fcil anulada por el M inisterio, porque ha y dos r espuestas que son incorrectas. El tema del suicidio es un tema que ha cado con relativa frecuencia en el MIR, y aunque las preguntas que han aparecido se pueden sacar usando el sentido comn, no conviene olvidarlo a la hora de estudiar. Se nos est pr eguntando por la afirmacin inc orrecta con relacin al suicidio, y en este caso tanto la respuesta 2 como la 3 son incorrectas; la tasa de suicidio es ma yor en las r eas rur ales que en las z onas urbanas , en parte en r elacin c on la ma yor acc esibilidad a las armas de fuego que existen en las primer as (respuesta 2 incorrecta). Los primeros meses despus de un br ote psictico son un perodo de tiempo en el que el riesgo de suicidio es ma yor (respuesta 3 inc orrecta), siendo mayor al c omienzo de la enf ermedad, en pacientes varones con sntomas depresivos tras el primer brote. La principal pat ologa relacionada con el suicidio es la depr esin, apareciendo esta relacin hasta en el 80% de los suicidios (respuesta 1 correcta). Este riesgo aumenta en las formas graves y con la edad. Un factor de riesgo muy destacado es la edad a vanzada, estando directamente relacionado el riesgo de suicidio c on la edad . Al aumentar la edad disminuyen el nmero de intentos, pero un mayor nmero de stos alcanzan el xito (respuesta 4 correcta). En cuanto al sexo, los intentos de suicidio son ms fr ecuentes en las mujer es, mientras que los suicidios c onsumados lo son en los varones (respuesta 5 correcta). En la pregunta 161, MIR 98-99, encontrars una tabla resumen con los factores asociados al riesgo de suicidio.

El litio es un frmaco con un rango teraputico bastante estrecho. Por este motivo, deben medirse sus niveles peridicamente (respuesta 1 correcta). Los niveles que ha y que mant ener para la pr ofilaxis de los episodios son 0,6-1,2. En el episodio agudo , es ms eficaz el haloperidol, que es el tr atamiento fundamental, pero el litio a niveles de 1-1,5 tambin tiene un papel (respuestas 2 y 4 correctas). Desde el punt o de vista endocrinolgic o, el litio puede pr oducir HIPOtiroidismo (respuesta 5 cierta). Al nivel del paratiroides, el efecto es el opuesto: HIPERparatiroidismo. La respuesta falsa es la 3, porque la toxicidad del litio a nivel renal no consiste en eso , sino en una diabet es inspida nefr ognica, de modo que es causa de poliuria y polidipsia.

P159 MIR

2004-2005

La respuesta claramente falsa es la 5. Desde que se intr oduce la medicacin antidepresiva hasta que hace efecto, puede tardar entre cuatro y seis semanas, as que sera inc oncebible c omo dur acin del tr atamiento. Por este motivo, el tratamiento puede durar meses o aos, y en algunos casos (recadas mltiples) puede plantearse incluso un tratamiento de mantenimiento indefinido . En depr esiones endgeno-melanclicas muy gr aves (alto riesgo suicida, presencia de sntomas psicticos) puede plantearse la necesidad de t erapia elec troconvulsiva, pero no estara indicada en las depresiones neurticas. Del r esto de las opciones , merece la pena que r ecuerdes en especial las opciones 3 y 4. Los IMAOs se emplean relativamente poco, pero en el caso concreto de la depr esin atpica funcionan mejor que los tricclic os. No olvides tambin que el per fil de ef ectos secundarios es ms fa vorable en los ISRS que en los tricclicos.

P162 MIR

2005-2006

Pregunta de dificultad media en la que dudamos r azonablemente entr e dos opciones.

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P160 MIR

Psiquiatra
2004-2005 P004 MIR 2003-2004
Muy evidente; anhedonia es la incapacidad para experimentar placer y eso es tpico de la depresin. Los sntomas de la depr esin incluyen las alt eraciones para experimentar placer que , pese a que se pueden v er en otr as enf ermedades, cuando alcanzan un gr ado extremo (anhedonia t otal) sugieren el diagnstic o de depresin. Adems, en la mana y en la personalidad antisocial NO se da este sntoma.

Esta pregunta puede r esolverse por lgica. Se habla de distimia cuando persisten snt omas depr esivos de int ensidad lev e dur ante ms de dos aos. La depresin mayor es la que muestr a un pr edominio de sint omatologa endgeno/melanclica (anhedonia, despertar precoz, mejora vespertina...). La c oexistencia de estas dos entidades es lo que se c onoce como depresin doble. Entre las opciones que nos presentan, slo la 3 nos habla de dos enfermedades que producen alteraciones de tipo depresivo, por lo que es la nica en la que encajara.

P221 MIR

2004-2005

P104 MIR

2002-2003

La clave para responder a esta pregunta es conocer el grupo al que per tenece cada frmaco. Los ms txicos de los antidepresivos son los tricclicos, entre los que se encuentr a la amitriptilina. Una intoxicacin leve producira una clnica fundamentalment e antic olinrgica. No obstant e, en casos moderados y graves aparece el efecto ms temible, la cardiotoxicidad: prolonga el QT, produce ensanchamiento del QRS... Esto puede pr oducir una arritmia que acabe con la vida del paciente.

Se trata de una pr egunta de dificultad media del t ema de tr astornos del estado de nimo. Hay que tener en cuenta que para que un trastorno depresivo se denomine mayor, se debe dar la existencia de un mnimo de sntomas depresivos, con una int ensidad suficient e par a causar det erioro del funcionamient o global del pacient e, y c on una dur acin de , al menos , dos semanas . Asimismo, ten en cuenta que en las formas ms graves no son raros los sntomas psicticos (delirios, alucinaciones...), que deben ser congruentes con el estado anmico del paciente. En caso de que los episodios depresivos se alternen con estados de mana o hipomana,tendramos un trastorno afectivo bipolar. Recuerda que, si quer emos hac er un diagnstic o dif erencial entre trastorno afectivo mayor y la distimia, si se producen sntomas psicticos, siempre hemos de pensar en un tr astorno afectivo mayor.

P001 MIR

2003-2004

Se tr ata de una pr egunta muy evident e sobr e un t ema primor dial en el examen MIR (trastornos afectivos). Los sntomas de la mana son: Estado de nimo eufrico, expansivo o irritable. Disminucin de la necesidad de sueo. Aumento de la actividad. Verborrea, llegando en casos extremos a la fuga de ideas. Distraibilidad. Ideas de impor tancia y gr andeza, que pueden alcanzar int ensidad delirante. Implicacin en actividades placenteras de riesgo.
P001 (MIR 03-04) Sntomas manacos agrupados

P155 MIR

2001-2002

Nos preguntan sobre el tratamiento del trastorno afectivo bipolar (TAB), un estado afectivo mixto del que se distinguen varios tipos: TAB I: episodio manaco, con o sin sntomas depresivos. TAB II:episodios depresivos mayores ms episodios hipomanacos en un mismo paciente. Aunque st os son los dos nic os tipos oficialment e ac eptados, existen otros cuatro en estudio: TAB III: depresin ms mana/hipomana farmacgena. TAB IV: ciclotimia (sndrome afectivo prolongado en el que se suceden perodos de sntomas depresivos y sntomas manacos de intensidad leve-moderada, con escasos perodos de normalidad intercalados). TAB V: depresin ms antecedentes familiares de TAB. TAB VI: mana unipolar (actualmente se considera TAB I). En el esquema de la pgina siguiente se puede ver la clasificacin de estos trastornos en funcin de la int ensidad y la duracin de los sntomas. Piden sealar la opcin falsa, para lo que v amos a r epasar brevemente el tratamiento. Deben distinguirse: Episodio manaco agudo: el litio y los anticomiciales (carbamazepina, valproato) son autntic os frmacos antimanacos. Igualmente, la discinesia tarda es un efecto adverso tpico de los neurolpticos (por

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Psiquiatra
lo tant o, la opcin falsa es la 4). Sin embar go, en el pacient e gr ave suele iniciarse tr atamiento con antipsicticos intramusculares, debido a la lat encia de los ant eriores, la agitacin int ensa y la falta de colaboracin. Los antipsictic os deben int entar r etirarse cuant o antes para evitar que por su efecto depresgeno produzcan un cambio de fase (respuesta 1 verdadera).
P148 (MIR 00-01) Episodio manaco P155 (MIR 01-02) Formas de trastornos bipolares segn intesidad/duracin

P150 MIR

2000-2001

El concepto de depresin mayor se solapa con el de melanclica o endgena. Se refiere a una depresin grave con anhedonia completa o arreactividad del humor, adems de tres de los siguientes sntomas: Episodio depr esivo agudo : en gener al se maneja igual que la depresin unipolar , aunque es posible int entarlo nicament e aumentando la dosis del estabilizador del estado de nimo en los casos lev es. Los antidepr esivos tienen riesgo de inducir una fase manaca o una ciclacin rpida (opcin 2 v erdadera). Mantenimiento: de eleccin es el litio , siendo cada vez ms usados la carbamaz epina y el cido v alproico, pudiendo usarse solos o en combinacin (respuesta 3 verdadera). Existen situaciones en las que la r espuesta al litio est disminuida, tales como la ciclacin rpida, los episodios mixtos/disfricos o la mana secundaria, siendo tiles en estos casos los anticonvulsivos (opcin 5 verdadera). Mejora vespertina. Despertar precoz. Agitacin o inhibicin psicomotriz. Tristeza vital. Anorexia o disminucin de peso. ldea sobrevalorada de culpa.

P150 (MIR 00-01) Sntomas de la depresin

P148 MIR

2000-2001

Para el diagnstic o de un episodio manac o (r espuesta 1 c orrecta) hac e falta una duracin de al menos una semana y deben ser lo suficientemente graves como para alterar de f orma significativa la vida labor al y social del paciente, tal y como sucede en este caso. La clnica consiste en un estado de nimo eufrico y aumento de la vitalidad (los dos snt omas principales y que pr esenta tambin la pacient e) junto con alguno de los otros sntomas manacos. No se trata de un tr astorno bipolar porque para su diagnstico es preciso que haya habido al menos dos episodios afectivos, uno de ellos manaco o hipomaniaco y el otro, depresivo; bipolar l si ha habido al menos un episodio manaco; bipolar ll si slo ha habido episodios hipomanac os. No presenta ni sntomas psicticos, ni sntomas de ansiedad ni pr dida del sentido unitario de la c onciencia, por lo que descar tamos las r espuestas 3, 4 5.

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Las depresiones se pueden clasificar en dos grandes grupos en funcin del perfil de snt omas: depresiones con sntomas endgenos/melanclicos y depresiones c on snt omas atpic os. La pr esencia de snt omas del primer grupo conlleva un mayor riesgo de suicidio, asocindose con ms frecuencia a alteraciones neurobiolgicas y a una mejor r espuesta al tratamiento con TEC o antidepr esivos. En las depr esiones c on snt omas atpic os, los pacientes suelen pr esentar rasgos de personalidad dependient e, presentando, asimismo, una mejor respuesta a los IMA Os y una menor gr avedad de los sntomas depresivos. Los pacientes deprimidos muestran con frecuencia anorexia y ansiedad (que incluye crisis de pnico con palpitaciones), pero estos sntomas no son en absolut o especficos de la depr esin mayor (respuestas 2, 3 y 4 falsas). Los pacientes refieren tristeza vital , de modo que no experimentan ese alivio tras el llanto al que se refiere la respuesta 5. La mejora v espertina, sin embar go, s es bastant e car acterstica de la depresin mayor (respuesta 1 correcta). Aproximadamente un 50% de los pacient es sufren variaciones diurnas en sus sntomas, que revisten mayor gravedad por las maanas y se v an aliviando a medida que pasa el da.

Psiquiatra

Se absorbe por completo por va oral, pasa a sangre rpidamente, no se metaboliza y se elimina principalmente por el rin, compitiendo con el sodio (lo que explica el aument o de t oxicidad producido por la deshidr atacin o por algunos diurtic os); el rin es un r gano que se afecta en la insuficiencia r enal, en la que se r educe el aclar amiento de casi todas las sustancias. Interacciona con facilidad con muchos frmacos.

La pregunta MIR estaba orientada al segundo aspecto, de ah la importancia de que conozcas las principales interacciones. El ibuprofeno (opcin 1), junto con otros antiinflamatorios no esteroideos, disminuyen la eliminacin de litio , con el c onsiguiente aument o de los niveles en sangre, de manera que podra ser la c ontestacin adecuada. El problema de esta pr egunta, claramente impugnable , lo c onstituye el resto de las opciones: La furosemida, como la ma yora de los diurtic os, puede aumentar los niveles de litio al provocar una deplecin de volumen. No obstante, su mecanismo no es exac tamente una reduccin del aclaramiento renal, por lo que no se considera la respuesta correcta. La carbamazepina no tiene un ef ecto claramente descrito. Por una parte, puede aumentar los niveles de litio y, por otra, puede tener un efecto sinr gico c on st e. Como curiosidad , recuerda que el litio puede tener un efecto protector sobre la granulocitopenia leve inducida por la carbamazepina (no sobre la agranulocitosis). Las tetraciclinas tambin pueden aumentar los niveles de litio, aunque se suelen considerar seguras. La teofilina es claramente falsa, ya que ha demostrado disminuir los niveles de litio aumentando su excrecin.
P165 (MIR 00-01F) Interacciones farmacocinticas del litio

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La terapia elec troconvulsiva ( TEC) consiste en pr ovocar crisis c onvulsivas generalizadas tnic o-clnicas mediante la aplicacin de una c orriente elctrica en el crneo. Es una tcnica segur a y muy eficaz en sus indicaciones . Se r ealiza bajo anestesia general breve y miorr elajacin. En la depr esin se suelen dar 912 sesiones a das alternos; en la esquizofrenia suelen requerir ms.
P151 (MIR 00-01) Caractersticas de la terapia electroconvulsiva (TEC)

La depresin delirante hace referencia a la depresin endgena en la que aparecen sntomas psicticos. Si bien todas las depresiones psicticas son tambin endgenas, no t odas las depr esiones endgenas son psicticas (slo una pequea parte lo son).

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Dentro del diagnstico de los trastornos del estado de nimo se encuentran: Episodio depresivo: al menos se requiere de dos semanas de dur acin de los sntomas, y que estn presentes dos de los tres sntomas ms impor tantes: tristeza, anhedonia y falta de ener ga. El episodio puede ser leve, moderado o grave, segn el nmero e intensidad de los sntomas.

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El litio es un frmaco que requiere un manejo cuidadoso por dos r azones:

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Trastorno depresivo mayor: es necesario que slo haya habido episodios depr esivos (uno o ms , pero nunca episodios manac os ni mixtos). Trastorno ciclotmic o: alternan snt omas hipomanac os c on snt omas subdepr esivos en fases muy c ortas (das) y cambio brusc o de unas a otras con muy cortos perodos de nimo normal. Se requiere de dos aos de duracin de los sntomas. Trastorno distmic o: lo ms car acterstico es el nimo trist e lev e (subdepresivo) crnico, la astenia y la anhedonia lev es, y la irritabilidad. Destacan tambin mucho los snt omas neurtic os, y son muy raros los episodios manac os. Tambin se r equiere de dos aos de duracin de los sntomas. La anorexia es un tr astorno de la alimentacin, caracterizado entre otras cosas por reduccin de la ingesta, prdida de peso y distorsin de la imagen corporal. Con respecto al resto de opciones:

Cuando la depresin se presenta con delirios u otras manifestaciones psicticas como pseudoalucinaciones auditivas o, incluso, alucinaciones olfat orias ( olor a c adver) hablamos de depresin psictica (opcin 2 correcta). Este tipo de depresin es poco frecuente y puede manifestarse, como en este caso, con destacados sntomas psicticos y escasas o inespecficas alteraciones del estado de nimo. La depresin psictica es grave, tiene alto riesgo de suicidio y suele ser nec esaria la hospitalizacin y la TEC.

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Las clulas que c ontienen ser otonina a niv el c erebral se localizan en los ncleos del r afe del tr onco del encfalo, tal y c omo afirma la r espuesta 5. Esta sustancia est implicada en la enf ermedad de Alzheimer.
P214 (MIR 00-01F) TC de paciente con enfermedad de Alzheimer

La esquizofrenia (respuesta 1) r equiere una dur acin del tr astorno de seis meses c omo mnimo par a poder diagnosticarse . Los delirios suelen ser incongruentes y de persecucin (subtipo paranoide). El inicio de la demencia (respuesta 3) es ms pr ogresivo y c on predominio de dficits c ognitivos (en el caso de demencias c orticales), lo que no se corresponde con nuestro caso. En la neurosis hipocondracas (respuesta 4) se malint erpretan sntomas somtic os banales y no apar ecen ideas delir antes. Revisa el esquema adjunto que relaciona los trastornos psiquitricos con sntomas de hipocondra. Finalmente,la paranoia involutiva (respuesta 5) es un trmino en desuso que engloba cuadr os de psic osis endgena de aparicin tar da que se combinan con los sntomas de la involucin. Son ms intensas y de peor pr onstico que las mismas psic osis apar ecidas en edades ms tempranas. En la paranoia involutiva predominaran ideas delirantes de ruina, indignidad y c ondenacin, sin alt eracin del estado de nimo (paranoia primaria) junto con sntomas demenciales (respuesta 5 falsa). La CIE-10 clasifica al estado par anoide involutivo en una cat egora residual dentro de los trastornos de ideas delirantes persistentes.
P152 (MIR 99-00) Hipocondria. Definiciones y conceptos

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El rasgo ms llamativo del caso clnico propuesto es, sin duda, la presencia de ideas hipocondracas, absurdas, que encajan per fectamente en la definicin de delirio. Se trata de un delirio peculiar, pues el paciente est convencido de la falta de algn r gano vital, de su pr opia muer te o de la de algn familiar cercano. Esto se denomina delirio de negacin (sndr ome de Cotard) y constituye el extremo de gravedad del delirio hipocondraco. Este delirio , junto c on el de culpa y el de ruina, forman la expresin delirante y congruente de las ideas de culpa y los aut orreproches tpicos del sndrome depresivo.

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P166 (MIR 99-00F) Tiempo de espera para el cambio de frmaco antidepresivo

La TEC (terapia electroconvulsiva) consiste en provocar crisis convulsivas generalizadas tnic o-clnicas mediant e la aplicacin de una c orriente elctrica en el crneo. A pesar de su injustificada mala fama es una tcnica segura y eficaz. Se realiza bajo anestesia general breve y miorrelajacin. De manera general, puedes ver que se emplea en el tratamiento de algunas formas de algunas pat ologas psiquitricas gr aves, resistentes a la medicacin o c on alto riesgo de suicidio (r espuesta 4 cierta). Los pacientes con PMD (r espuesta 1), esquizofrenia (respuesta 2) o depresin (r espuesta 3), salvo que cumplan est os crit erios, deben recibir tratamiento mdico como primera opcin. El trastorno esquiz oafectivo es una cat egora muy discutida del DSM-IV en la que se incluy e a los pacient es que cumplen t odos los criterios para trastorno afectivo recurrente y esquizofrenia. La CIE-10 incluye a los pacient es c on cuadr os manac os o depr esivos inc ongruentes c on su estado de nimo . El tr atamiento se r ealiza c ombinando tcnicas: antipsicticos, estabilizadores del nimo (r ecuerda: litio, cido valproico, carbamazepina, fundamentalmente), antidepresivos y TEC. Sin embargo, no se puede afirmar que el TEC sea de primera eleccin (respuesta 5 falsa).

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Entre los nuevos antidepresivos, el grupo que ha cobrado mayor relevancia clnica lo constituyen los inhibidores selectivos de la r ecaptacin de la ser otonina (ISRS).Aunque se duda de su eficacia en depresiones graves (no superan a los antidepresivos tricclicos, y un 30% de los pacient es no responden al tratamiento), son de primera eleccin en depresiones leves. Asimismo, tienen mucho mejor perfil de ef ectos secundarios; de modo que , mientras el tr atamiento c on ADT e IMA O se inicia a dosis bajas par a minimizar los ef ectos secundarios (fundamentalment e antic olinrgicos y car diovasculares) y las dosis teraputicas se alcanzan en una semana,los ISRS pueden iniciarse a dosis plenas y en la ma yora de los casos no pr ecisan aumentos de dosis. Por estas razones, las respuestas 1 y 3 pueden descar tarse. Igualmente, conviene saber de cara al MIR y a la prctica real que, como norma general,todos los antidepresivos (ISRS, ADT e IMAO) tienen un tiempo de latencia de 4-6 semanas antes de determinar la buena o mala r espuesta al frmaco; por ello, la respuesta correcta es la nmer o 4. Para sorpresa de muchos, en esta opcin nos ofrecen dos semanas de latencia, no las 4-6 semanas consabidas; de hecho, se discute si algunos antidepr esivos tienen un tiempo de lat encia ms c orto: amoxapina, velanfaxina, mirtazapina y fluoxetina. Respecto a la pauta temporal de empleo: Hay que mantener el tratamiento antidepresivo a la dosis que pr odujo la mejora completa del episodio durante al menos seis meses. De lo contrario, el riesgo de recadas es elevado. Si se producen varias recadas (al menos 3) hay que valorar el tratamiento de mantenimiento para toda la vida. La tabla siguiente, ilustra los mrgenes de espera cuando se cambie de un tipo de antidepresivo a otro Hay una salvedad en el cuadro siguiente y es que el tiempo de espera para la fluoxetina es de cinco semanas.

El tr atamiento preventivo de eleccin par a los tr astornos bipolar es es el litio, a dosis menores que en el tratamiento agudo (litemias de 0,6-1 mEq/l). No obstante, actualmente se admite que la ciclacin rpida (al menos cuatro episodios depresivos, manacos o mixtos por ao) es un estado relacionado conceptualmente con la epilepsia, y su tratamiento de eleccin son los anticonvulsivos o estabilizadores del humor solos o coadyuvando al litio (que, si bien es menos eficaz que ellos , es superior al plac ebo). La carbamazepina es el ms usado , y tambin se indican el v alproato y el clonaz epam. Un objetivo fundamental es reducir la frecuencia de los ciclos , as pues, estn contraindicados los tratamientos con alto potencial de viraje, como los antidepresivos o los antipsicticos a dosis altas: muchos cicladores responden a la r etirada de est os frmac os si los estaban t omando. Tambin se ha pr opuesto la levotiroxina como eutimizante, pues se ha observado que muchos cicladores rpidos tienen hipotiroidismo subclnico. El diazepam (opcin 5), aunque usado c omo anticonvulsivante, no es un estabilizador del humor de eleccin.

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El apoyo al pacient e deprimido se basa en el modelo mdico de la enf ermedad como cualquier otra, con un carcter transitorio, y sin las connotaciones de culpabilidad ( falta de v oluntad o debilidad de c arcter) tan fr ecuentes en los enf ermos depr esivos. Conviene ofr ecer al pacient e una explicacin de sus sntomas dentro del sndrome depresivo, insistiendo en su carcter autolimitado y la normalizacin tr as el tratamiento. Es necesario implicar a la familia en el tr atamiento par a disminuir las fuent es de estrs, como puede ser el empeo en que el enfermo participe en actividades para las que no est capacitado o en que t ome decisiones sobre aspectos importantes de su vida. Una vez empieza la recuperacin hay que destacar los avances alcanzados, insistiendo en el carcter benigno del trastorno y en la posibilidad de una r estauracin completa del estado basal. De todas las tcnicas de psicoterapia disponibles slo dos se han demostrado eficaces en ensa yos clnic os c ontrolados: la t erapia c ognitiva y la t erapia interpersonal. Las dems no es que no puedan ser tiles , pero su v alidez queda cuestionada por la ausencia de dat os cientficamente avalados. En la tabla de la pgina siguiente te recordamos las principales caractersticas de los distintos tipos de psicoterapia.

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P170 (MIR 99-00F) Caractersticas de las tcnicas psicoterpicas

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El riesgo de padec er un trastorno af ectivo en los familiar es de primer grado de un enfermo es del 20%, siendo las cifras mayores en el trastorno bipolar que en el unipolar (depresin mayor sin fases manacas o hipomanacas). Expresado en forma de riesgo relativo, o sea, tras estudios longitudinales, es de 8 a 18 veces ms probable que los parientes de primer grado de los af ectados por un tr astorno bipolar (pr eponderancia de episodios manacos) sufran el mismo trastorno. El trastorno bipolar es la enfermedad psiquitrica donde los estudios gentic os han demostr ado una mayor impor tancia de la her encia en la etiopa togenia; se ha llegado , incluso, a implicar zonas cromosmicas concretas y se ha demostrado que los fac tores gentic os tambin par ticipan en la expr esin clnica y en el curso. Los pacientes bipolares II (episodios depr esivos mayores recidivantes con episodios hipomanac os) tienden a t ener ms parient es bipolares II y unipolares que los bipolares I. Pese a que ha y estudios que muestr an mayor riesgo de padec er la enf ermedad entre familiares de personas c on anorexia nerviosa o alcoholismo, los resultados distan de ser c oncluyentes: para aqulla ha y un riesgo del 7% y para sta hay un riesgo de 3-4 v eces mayor.

El trastorno por soma tizacin es el tr astorno somat omorfo en el que mayor asociacin familiar se ha enc ontrado: los datos indican que tiende a agruparse en determinadas familias, apareciendo en un 10-20% de los componentes f emeninos de primer gr ado; asimismo se ha destacado que los componentes masculinos son ms proclives al abuso de sustancias y al trastorno antisocial, por lo que se especula sobre la posible asociacin gentica de todos estos trastornos.

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Se trata de una pregunta ya clsica en el MIR: los factores de riesgo o pronsticos del suicidio, que en esta ocasin han denominado circunstancias que aumentan el riesgo de repeticin de la c onducta suicida. stos son: 1. Epidemiolgicos: edad (la tasa de suicidio aumenta c on la edad, pese a que los int entos de suicidio no c onsumados sean bastant e ms fr ecuentes en jvenes), sexo (los hombres se suicidan tr es veces ms que las mujeres, si bien ellas lo int entan cuatro veces ms que ellos), etnia (es ms comn entre la raza blanca que entre los afroamericanos), religin (los catlicos se suicidan menos que los pr otestantes y los judos, aunque esta diferencia se atribuye, sobre todo, al grado de integracin en la comunidad religiosa).

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2. Psiquitricos: casi el 90% de los que se suicidan o hacen tentativas tienen un tr astorno mental diagnosticado . En la depr esin mayor la tasa de suicidio es del 10-15% (80% de los c onsumados, con gran riesgo en la forma psictica y en la in volutiva-senil, y escaso en la neurtica o las distimias); en la esquizofrenia la tasa de suicidio es del 4% (int entos en el 20%), raramente por alucinaciones mandat orias, casi siempre por la sensacin de desampar o. Tambin se asocia c on el alc oholismo y el abuso de dr ogas, el tr astorno borderline de la personalidad ( suicidios impulsivos y parasuicidios o intentos de llamar la atencin) y la anorexia nerviosa (2 causa de muer te). 3. Sociales: Estado civil. Divorciados>solteros>viudos>casados. Grado de aislamiento social. Estado laboral y econmico. El trabajo, en general, protege del suicidio. Cuanto ms elevado es el estatus laboral, mayor es el riesgo ante un descenso brusco en la posicin social. Las profesiones con mayor riesgo suicida son: la mdica, seguida por msicos, dentistas, abogados y agentes de seguros. 4. Problemas mdicos: enfermedades terminales, dolorosas o incapacitantes.

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mia, cuyo tr atamiento fundamental es la psic oterapia, se podra pensar que los psic ofrmacos no son tiles . No obstant e, esto no es as, ya que tanto las distimias c omo las depr esiones atpicas (pese a r esistirse a los antidepresivos tricclicos) pueden responder a IMAOs e ISRS. De hecho, se recomienda combinar psic oterapia y frmac os, pues se pot encian los efectos de ambos.

La diferenciacin entre endogenicidad y reactividad puede tener su utilidad a la hora de elegir el tratamiento; as, en las depresiones atpicas, alejadas del curso fsico recidivante y de la bipolaridad (al c ontrario que las endgenas), hay poco riesgo de provocar hipomana farmacgena con los antidepresivos (respuesta 2 es falsa) y , por esta misma r azn, el litio no es un tratamiento de eleccin, a lo sumo se podra utilizar como potenciador de los antidepresivos (respuesta 4 falsa). Lo propio en mayores de 65 aos es la melancola involutiva o depresin senil, con sntomas psicticos,alto riesgo suicida y excelente respuesta a la TEC,tres rasgos incompatibles con el concepto de reactividad (respuesta 5 falsa). Si bien jams hay que desdear el riesgo suicida en cualquier depr esin por leve o neurtica que sea,lo cierto es que ste es mucho menor que en las formas fsicas (riesgo bipolar>unipolar>neurtica) y las depr esiones psicticas o la melancola involutiva. La respuesta 3 es, por consiguiente, la correcta.

5. Historia previa de suicidio propia o en familiares, e historia de amenazas de suicidio : en gener al, cuanto ms violent o sea el mt odo y ms seguridad letal t enga, ms finalidad r eal de morir ha y, independientemente del resultado. En la pregunta 161, MIR 98-99, encontrars una tabla resumen con los factores asociados al riesgo de suicidio. Es difcil dar datos fiables sobre el suicidio. En nuestro pas se da la circunstancia de que la estadstica de suicidios consumados es superior a la de intentos, lo inverso de la r ealidad (1/10 1/20): los intentos no figuran en las estadsticas porque no se declaran. Se estima que entre el 0,5 y el 1% de todas las muertes son por suicidio. Es la 2 o 3 causa de muerte en el adolescente y la 25 en el anciano .

La pr evalencia del suicido c onsumado en Espaa r onda alr ededor de 6,9/100.000 habitantes/ao. Hay que diferenciar el suicidio del int ento de suicidio, que es ms tpic o de mujer es y muchas v eces, tiene un fin manipulativo. Es esencial preguntarle al paciente con factores de riesgo ac erca de ideas al respecto, porque ten en cuenta que hablar de ello no induc e al suicidio y que, por el c ontrario, lo puedes c oger a tiempo y evitarlo; naturalmente, el sentido comn es fundamental en estos casos.
P161 (MIR 98-99) Suicidio: factores de riesgo

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Los adjetivos psictico-neurtico y endgeno-reactivo constituyen una de las mltiples clasificaciones clnicas de f ormas de depr esin. Sin embargo, no delimitan unos tipos bien definidos , puesto que un nmer o destacado de casos no puede ubicarse estrictamente en ninguna de estas categoras. En la actualidad, la diferencia entre depresin endgena y reactiva est en desuso, pues lo importante de cara al tratamiento es la gravedad de la clnica y la r esistencia a la ter aputica, independientemente de que en la etiopatogenia intervengan ms o menos fac tores biolgicos que fac tores psicosociales. Por ello, la respuesta 1 es falsa: aunque la psicoterapia est indicada en depresiones leves y moderadas, no excluye el tratamiento farmacolgico, que es de primer a eleccin en t odos los casos , y el nic o eficaz en depresiones severas. El error puede surgir con el siguiente razonamiento: puesto que el concepto depresin reactiva se solapa c on los trminos atpica, neurtica y disti-

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P163 (MIR 98-99) Efectos secundarios del litio

En esta pr egunta se nos plant ea el diagnstic o diferencial entre la depr esin endgena y la depresin neurtica. Esta cuestin sera difcil que apareciese en un MIR de los prximos aos , porque hacen referencias a clasificaciones de los trastornos de nimo clsicas. stas son muy variadas y en algunos casos no coincidentes. La realidad actual es que las dos principales guas de r eferencia en el diagnstic o psiquitrico (DSM IV y CIE-10) han llegado a un acuer do casi completo, de modo que otr as clasificaciones han quedado bastant e relegadas.A pesar de ello,vamos a tratar de explicar la pregunta.Para ello,lo primero es det erminar qu es la depr esin endgena y la neurtica; esta ltima se correspondera con lo que en el Manual se recoge como depresin atpica. Recuerda que los pacientes que tienen depresin atpica tienen sntomas como hipersomnia, hiperfagia, empeoramiento v espertino, ansiedad, fobia, irritabilidad y humor reactivo, principalmente. Sin embargo, los de la depresin endgena tienen los tpic os sntomas que t odos nos imaginamos al pensar en un pacient e depr esivo, como insomnio por desper tar precoz, anorexia con prdida de peso, mejora vespertina, disminucin de la lbido, amenorrea y estr eimiento, entre otros. Se corresponde con un cuadro de mayor gravedad. En el tratamiento, tienes que saber que la eficacia de los distintos frmacos antidepresivos en las distintas f ormas de depresin es diferente. As, en la endgena son de eleccin los antidepr esivos tricclicos (ADT) y los ISRS (por sus escasos y poco graves efectos secundarios).En las depresiones atpicas, son de eleccin los IMAOs junto con distintas formas de psicoterapia, al haber demostrado mayor efectividad.

- Fases depresivas: si son leves o moderadas, puede intentarse tratar solamente con litio, pero si son gr aves se nec esita combinarlo con ADT o terapia electroconvulsiva (TEC). Trastorno unipolar : se puede utilizar en la pr evencin de recurrencias en aquellos pacient es con fases hipomanacas farmacgenas o con antecedentes familiares de trastorno bipolar. Trastornos esquizoafectivos, esquizofreniformes, T. ciclotmico. En c onductas e xplosivas o impulsiv as, trastornos de personalidad inestable.

Tambin debes conocer sus efectos secundarios, que te presentamos en la siguiente tabla.

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El litio es uno de los frmacos ms preguntados en el MIR y, consecuentemente, lo debes conocer. Recuerda que tras su administracin por va oral se absorbe completamente en el tubo digestiv o y que, al no unirse a protenas plasmticas, es eliminado, casi en su totalidad, por el rin. Tampoco has de olvidar su dosis y que sta debe ser ajustada midiendo peridicamente sus niv eles en sangr e (litemias). As, fjate en que la dosis recomendada par a un pacient e adult o ha de oscilar entr e 600-1800 mg/da (repartida en dos o tres tomas) y en el anciano son suficientes 900 mg/da, porque tiene disminuido el aclaramiento renal. Las litemias a saber son: Niveles subteraputicos: <0,4 mEq/l. Niveles teraputicos: 0,4-1,5 mEq/l. - Fases agudas: 0,8-1,5 mEq/l. - Mantenimiento: 0,4-1 mEq/l. Niveles txicos >1,5 mEq/l. Sus principales indicaciones son: Prevencin y tratamiento del trastorno bipolar: - Fases manacas : es el tr atamiento de eleccin, aunque debe asociarse c on neur olpticos, en la fase aguda, debido al perodo de latencia en el inicio de su accin.

Los efectos adversos y las int eracciones de los antidepresivos tricclicos (ADT) son impor tantes, y, como ves, de vez en cuando se pr eguntan en el MIR. Ten en cuenta los siguientes: Efectos an ticolinrgicos (muscarnic os): pueden ser perifricos, como visin borrosa con midriasis, sequedad de boca,estreimiento, retencin urinaria, inhibicin de la eyaculacin... y centrales, como problemas de memoria y confusin. Por eso, no debes administrar estos frmacos en pacientes con glaucoma de ngulo cerrado o hipertrofia prosttica. Efectos cardiovasculares: son menos habituales , aunque ms gr aves y, por tanto, los principales responsables de la mortalidad. Has de recordar la hipotensin ortosttica (por bloqueo alfaadr enrgico), la taquicar dia sinusal y algunas alt eraciones elec trocardiogrficas que te pueden dar la clave, como prolongacin del PR, del QRS o del QT c on alt eraciones del ST y de la onda T. Debido a est os ef ectos adversos, no debes administr ar ADT en pacient es c on insuficiencia cardaca, problemas coronarios o que estn siendo tratados con hormonas tiroideas. Descienden el umbr al convulsivo, por lo que estn tambin c ontraindicados en epilepsias. Algunos son sedantes, como amitriptilina, clorimipramina, trazodona o mianserina.Otros, en cambio, son desinhibidores: imipramina, desipramina, nortriptilina, bupropin. Temblor fino y rpido en manos y lengua . Ganancia de peso y aumento del apetito (por efecto antihistamnico).

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 Disfunciones sexuales, como es el caso de la trazodona, que produce priapismo. Efectos extrapiramidales: amoxapina.

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P167 (MIR 98-99F) Sntomas endgenos/melanclicos

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nua y el episodio depr esivo recurrente se caracteriza por durar menos de dos semanas y t ener la int ensidad de un episodio depr esivo ma yor. Igualmente, recurre una vez al mes y no parece asociarse a fases manacas. No se trata de una reaccin depresiva (opcin 2), pues el paciente no refiere ningn desencadenant e y, adems, ya lleva tres aos padeciendo esta enfermedad. Quiz nos podra haber hecho dudar la primera opcin (depresin mayor), pero hay varios datos que orientan ms hacia el diagnstico de la distimia: el paciente suele t ener rasgos neurticos de la personalidad ( dudas frecuentes, fobias, ansiedad) y, tambin, hay c ontinuidad biogrfica de sus sntomas, sin aumentar de intensidad (este paciente lleva tres aos padeciendo una clnica similar), no ha y ruptur a biogrfica. En la depr esin mayor (que se puede equiparar a depresin endgena) habra habido una ruptura biogrfica con un curso ms fsico. El tratamiento ideal de este paciente sera la combinacin de psicoterapia + ISRS. De cara al MIR es conveniente que conozcas las diferencias entre la depresin endgena y la atpica, reflejadas en las tablas siguientes.

Los niveles de litio pueden verse modificados por mltiples situaciones entre las que destacamos las siguient es: Aumentan la toxicidad del litio : - Algunos diurticos, como las tiacidas y los ahorradores de potasio. - Muchos AINEs (no la aspirina ni el sulindac). - Algunos antibiticos (metronidazol, tetraciclinas). - IECAs. - I. renal, porque se elimina casi por completo por esta va. - Cualquier proceso que pr oduzca deplecin de sodio , como dietas hiposdicas o de adelgazamiento o fiebre alta. Disminuyen la toxicidad: - Metilxantinas: teofilina, cafena. - Diurticos osmticos: manitol. - Inhibidores de la anhidrasa carbnica: acetazolamida. - Dieta rica en sal. En la pregunta 165, MIR 00-01F, tienes una tabla que resume las interacciones farmacolgicas del litio.

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El litio (y sus efectos secundarios) es, al igual que la digital, uno de los frmacos estrella del MIR. Por ello, es inexcusable que lo domines. Debes saber que la nica contraindicacin genuina para su uso es una funcin r enal c omprometida y que los ef ectos secundarios ms fr ecuentes son nuseas, vmitos, diarrea, poliuria y sed. El caso clnico es bastante claro. La poliuria y la polidipsia se explican porque, al bloquear el litio la r espuesta del rin a la ADH , se genera un cierto grado de diabetes inspida nefrognica. En cuanto al aumento de peso, se trata de un ef ecto secundario que apar ece en algunos pacient es, sobre todo mujeres, posiblemente en relacin con una cier ta intolerancia a los hidratos de carbono. Resulta en cierto modo paradjico, teniendo en cuenta que este frmaco produce diarrea y anorexia.
P167 (MIR 98-99F) Sntomas atpicos

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La depresin endgena representa el caso c ontrario: se trata de una persona en cuya familia ha y antecedentes de depr esin y lo que ocurr e es que, siendo su personalidad sana o melanclica, un da de prima vera u otoo (sobr e t odo), se encuentr a bruscament e muy mal, muy trist e, sin energa, sin ganas de hac er nada. Va por fases y se suele desper tar muy pronto, encontrndose muy mal y , a lo lar go del da, parece que se v a encontrando cada vez mejor. No le cuesta conciliar el sueo. Puede tener ideas delir oides y el suicidio es posible . Aunque es ms gr ave que la depresin neurtica, responde mejor que sta al TEC y a los ADT. La psicoterapia es inoperante.

El presente caso clnico es el de una distimia, que es una depresin crnica del estado del nimo , siendo ste su rasgo esencial. Suele comenzar al inicio de la vida adulta (el pacient e del caso clnico tiene 30 aos) y ev oluciona a lo lar go de v arios aos o indefinidament e. Las personas que la sufren estn deprimidos la ma yor parte del tiempo y t odo les supone un esfuerzo, pues nada les satisfac e. Tiene mucho en c omn con el concepto de depresin neurtica. No es una psicosis residual (opcin 5), pues no ha habido un brote psictico ni tampoc o hay sntomas psicticos. Tampoco se tr ata de un episodio depresivo recurrente (opcin 4), pues la clnica que nos cuentan es c onti-

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Psiquiatra
1998-1999F P039 MIR 1997-1998
Las crisis hipertensivas o tiramnicas se asocian al uso de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Estos frmacos bloquean la monoaminooxidasa central y perifrica (int estinal, etc.) aumentando la c oncentracin de catecolaminas almacenadas en las terminaciones nerviosas. La administracin de aminas bigenas , sobre todo las de accin indir ecta (anfetaminas y tiramina), tras la toma de IMAOs, provoca agitacin e hipertensin. Como esas aminas ac tan a niv el perifrico, producirn una r espuesta presora muy intensa que escapa a la desaminacin perifrica y liberan las catecolaminas perifricas acumuladas. La toma de aliment os ricos en tir amina (queso cur ado, vino, Chianti, levaduras, cerveza, arenques marinados, chocolate...), la administracin de simpaticomimticos, la administracin conjunta de antidepr esivos tricclicos, dopamina, reserpina o secretina puede dar lugar a una crisis hiper tensiva de caractersticas similares a las que aparecen en el feocromocitoma. Ante fiebre y cefalea hemos de c omprobar la presin arterial y, si se constata la hiper tensin, se debe tr atar, como en el f eocromocitoma, con bloqueo alfa-adrenrgico (fentolamina i.v.). Con los inhibidores reversibles de la MAO (RIMA: moclobemida) este efecto secundario es ms raro. Las interacciones farmacolgicas son impor tantes, de tal maner a que no deben usarse los IMA Os conjuntamente con ATC o c on ISRS (inhibidor es selectivos de la r ecaptacin de serotonina). Cuando se usan c on ATC pueden provocar una reaccin con hipertermia e hipertensin arterial. Usados junto a los ISRS pr oducen un cuadr o c on hiper termia, rigidez, mioclono, inestabilidad autonmica y alt eraciones del estado mental, pudiendo llegar hasta el coma (sndrome serotoninrgico). Para pasar de un tratamiento c on IMA Os a otr os antidepr esivos, o vic eversa, se han de seguir las siguientes pautas. Si el paciente toma un IMAO y se cambia el tratamiento a un ISRS o a un ATC, hay que dejar un perodo de lavado mnimo de dos semanas antes de comenzar la nueva medicacin. Si el paciente tomaba un ATC o un ISRS (salvo la fluoxetina) y se cambia a un IMA O, habr que esper ar dos semanas c omo perodo de lavado.

Esta pr egunta podra haberse ac ertado de v arias maner as. Una de ellas consistira en saber qu frmac os se usan en el tr atamiento agudo de la mana, es decir, saber que se debe asociar haloperidol o neur olpticos sedantes como la levomepromacina, a litio, debido a la latencia de accin de este ltimo. Recuerda que en el tratamiento agudo se deben buscar litemias elev adas (1,0-1,5 mEq/l). Tambin se pueden usar antic onvulsivos (carbamazepina, cido valproico, clonazepam) solos o unidos a litio (en los casos de resistencia, mana disfrica y cicladores rpidos). As, quedara descartada la fluoxetina (opcin 1). Tambin podra haberse ac ertado esta pr egunta de una maner a menos elaborada y quiz menos arriesgada, pero no menos efectiva: si pensamos que un episodio manac o es la antt esis de un episodio depr esivo, no se nos ocurrir dar un antidepresivo (fluoxetina), pues, tericamente, la mana se pot enciara. Los antidepr esivos se usan en la pr ofilaxis y tr atamiento agudo del trastorno unipolar (depresin).

P169 MIR

1998-1999F

En r ealidad, esta pr egunta no est bien hecha: aunque es cier to que, de todas las posibilidades que se nos ofrecen, las nuseas y los vmitos son la nica opcin aceptable, stos nunca van a ser efectos secundarios caractersticos de ningn frmaco, pues casi todos pueden darlo. Los ADT no provocan ansiedad, sino que la reducen. Sus efectos cardiovasculares no son frecuentes, pero s graves y consisten en hipotensin postural (por bloqueo alfa-adr enrgico) y no HT A; tambin pueden pr oducir alteraciones en la c onduccin cardaca (taquicardia sinusal, prolongacin del QRS, QT o PR, etc.). Tambin descienden el umbral convulsivo. No provocan diarrea, sino estreimiento, por sus ef ectos anticolinrgicos perifricos (midriasis, retencin urinaria, estreimiento, inhibicin de la eyaculacin) y c entrales (c onfusin, problemas de memoria, etc.). El siguiente esquema te resume todos sus efectos secundarios y t e servir par a r epasar tambin los ef ectos secundarios del r esto de antidepresivos.
P169 (MIR 98-99F) Efectos adversos de los antidepresivos

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Desgloses

 Si el pacient e tomaba fluoxetina y se cambia a un IMA O, habr que esperar cinco semanas c omo perodo de la vado. Esto es debido a la vida media tan prolongada que tiene este frmaco. En cualquier caso estn c ontraindicados los frmac os con actividad simpaticomimtica.

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Trastornos psicticos

El litio requiere que se midan sus niveles plasmticos debido a su estrecho margen teraputico, de modo que ha y que hacer controles semanales en el primer mes, luego mensualmente durante seis meses y uno trimestr al a partir de entonces.

La tabla siguiente resume los antidepresivos segn su mecanismo de accin.

P039 (MIR 97-98) Clasificacin de los antidepresivos segn su mecanismo de accin

T3

P163 MIR

2008-2009

Los sntomas ms frecuentes en la esquizofrenia son los sntomas negativos. stos c onsisten en la pr dida de funciones pr eviamente exist entes. Por ejemplo, seran sntomas negativos la prdida de inters social, la escasa r espuesta emocional, la abulia, etc Estn pr esentes en casi t odo momento, aunque durante los brotes queden eclipsados por la espectacularidad de los sntomas positivos. Llamamos sntomas positivos a los fenmenos que aparecen durante los brotes de la enfermedad y no son parte de la experiencia normal (delirios, alucinaciones). Dentro de estos sntomas positivos podemos ver cualquier tipo de alucinacin y delirio, pero unos son ms frecuentes que otros. Kurt Schneider fue un psiquiatr a alemn que a mediados del siglo X X defini los llamados snt omas de primer r ango, que indudablemente seran sntomas positivos. Tienen una alta especificidad (alto valor predictivo positivo) pero con baja sensibilidad (bajo valor predictivo negativo), ya que son poco frecuentes. Los que describi Schneider son: Delirios: a.Temas: control e influencia. b. Mecanismo de produccin: percepcin o intuicin delirantes. Alucinaciones: a. Modalidad: auditivas. b. Contenidos: voces que c omentan los pensamient os o ac tos del paciente.

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1997-1998

El carbonato de litio es el frmaco de eleccin para la profilaxis del trastorno bipolar y la mana aguda, en este ltimo caso asociado a un neurolptico que cubra la latencia clnica del litio (unos siet e das). El litio es un ex celente frmaco para estos trastornos, con una comprobada relacin riesgo-beneficio, aunque no est ex ento de toxicidad a distintos niveles: Renales: - Diabetes inspida nefr ognica (poliuria-polidipsia) pr ovocada por una inhibicin de la adenilato ciclasa renal que inactiva el transporte tubular. - Con el uso crnico se discute la aparicin de lesiones renales inflamatorias. Endocrinolgicos: - Hipotiroidismo, generalmente subclnico, con o sin bocio. - Alteracin del metabolismo hidrocarbonado con aumento de peso. Cardiovascular: - Aplanamiento e inversin de la onda T. - Agravamiento de trastornos del ritmo previos. SNC: - Alteraciones del EEG sin significacin clnica. Otros: - Leucocitosis, temblor fino distal,nuseas, vmitos y diarrea, agravamiento del psoriasis y el acn. Por t odo ello, se r ealizan los div ersos estudios indicados en la tabla que aparece en la pregunta 156, MIR 05-06.

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2008-2009

Los pacientes esquizofrnicos, aparte de los sntomas positivos y negativos (preguntados en esta misma c onvocatoria), padecen sutiles alt eraciones neurolgicas (respuesta 2 correcta). Quiz la ms importante sea la desinhibicin de los movimientos sacdicos oculares, as como la incapacidad para la persecucin visual lenta. Esto ocurre en ms del 50% de los pacient es. Algunos autores han especulado con la posibilidad de emplear estos datos como marcadores de la enf ermedad, porque estas alt eraciones son independientes del tratamiento farmacolgico y del estado clnico del paciente. No obstante, hay que decir que tambin pueden enc ontrarse en algunos familiares de primer grado, incluso sin padecer esquizofrenia.

P062 MIR

2007-2008

Existen multitud de frmac os que pueden ocasionar un sndr ome parkinsoniano, pero los ms destacados son los antipsictic os tradicionales. Su

Desgloses

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mecanismo de accin r adica en un antagonismo c ompetitivo sobr e los receptores dopaminrgicos D2. Esto permite una franca mejora de la clnica psictica, pero al pr ecio de una alta tasa de ef ectos ex trapiramidales. Tambin es caracterstico el aumento de la prolactina (recuerda que el PIF, factor inhibidor de la prolac tina, es la dopamina). Si entr e las opciones hubiera apar ecido, por ejemplo, el haloperidol, hubiera sido la r espuesta correcta. Las opciones que podran hacerte dudar son la 3, 4 y 5, que corresponden a neur olpticos atpic os. Entre ellos , el ms pr obable es la risperidona, puesto que acta sobre dos receptores: el dopaminrgico D2 y el serotoninrgico. Es poco probable que el parkinsonismo se deba a la quetiapina o a la clo zapina, ya que su accin es ms int ensa sobre los r eceptores D1 y D4 (tambin actan sobre los serotoninrgicos). De cara al futuro, recuerda que el haloPERIDOl tiene algo en comn con la risPERIDOna. Existe cier ta analoga estruc tural, de ah que esta ltima, an siendo un antipsictico atpico, pueda producir clnica extrapiramidal.

Psiquiatra
P157 (MIR 07-08) Clasificacin de N. Andreasen de los sntomas esquizofrnicos

P157 MIR

2007-2008

P163 MIR

2007-2008

Una pregunta aparentemente difcil, pero en realidad sencilla y asequible, en la especialidad de las palabras raras En la esquizofrenia, los sntomas se han clasificado de muchas formas, pero la ms empleada ha sido la de Andreasen, que los divide en sntomas positivos y negativos. Sntomas positiv os: fenmenos que apar ecen c omo frut o de la enfermedad. No son parte de la experiencia normal, sino que son de curso br eve, agudos, fciles de identificar . Por ejemplo, un delirio o una alucinacin seran sntomas positivos. Sntomas negativos: consisten en la pr dida de una funcin psic olgica normal, es decir, una cualidad normal que se v a deteriorando. Son crnicos, estables en el tiempo, y pueden pasar ms desapercibidos que los positivos. Si observas las diversas respuestas, vers lo simple que en r ealidad resulta esta pregunta: R1: anhedonia: prdida de la capacidad de experimentar plac er Negativo. R2: alogia: prdida de la espontaneidad y del flujo de la c onversacin Negativo. R3: frialdad emocional: prdida de la expresividad emocional normal Negativo. R5: abulia: prdida o disminucin de la voluntad (puede existir el deseo de hac er o c onseguir algo, pero no ha y energa para hacerlo) Negativo. Aunque no supieras lo que es la par alogia, bastaba el descar te de opciones par a ac ertar la pr egunta. La par alogia c onsiste en la pr oduccin de palabras con sonidos similares (paralogia por desplazamiento) o en dejar que el lenguaje caiga en otro c anal, con t endencia a deslizarse hacia la expresin de pensamient os o ideas c olaterales (paralogia por descarrilamiento).

La esquizofrenia es una de las enf ermedades psiquitricas ms pr eguntadas del MIR. Debes conocerla con detalle.
P163 (MIR 07-08) Diferencias entre las experiencias perceptivas anormales

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Desgloses

En esta entidad, existen sntomas que podran solaparse con otras enfermedades mentales. Por ejemplo, la existencia de tr astornos perceptivos (respuesta 1) podra v erse en el c ontexto de muchas otr as (depresin, mana, consumo de txic os), por lo que no podramos c onsiderarlo c omo un hallazgo especfico. Lo mismo ocurre con respuestas como la 4 (hipersensibilidad) o la 5 (inc ongruencia del pensamiento). Respecto a la 3, ni siquiera es un rasgo tpico de la esquiz ofrenia, sino ms bien de la hist eria. En cambio, la incapacidad para distinguir la r ealidad interior de la ex terior es muy caracterstica. De ah que est os pacient es puedan escuchar v oces que comentan sus ac tos y otr os snt omas par ecidos. En r ealidad, es su pr opia mente la que las produce, pero el paciente no es capaz de percibirlas como propias y las vive como una realidad externa (opcin 2 correcta). El esquema de la pgina ant erior te resume las diferencias entre las experiencias perceptivas anormales.

Psiquiatra
2006-2007 P164 MIR 2005-2006

Indiferenciada: cuando aparecen caractersticas de varios subtipos. Residual: se diagnostica cuando despus de un episodio esquizofrnico, desaparecen los snt omas psictic os, pero persist en snt omas de otros campos (sobre todo, sntomas negativos). Esquizofrenia simple : en la que , en ausencia de snt omas psicticos productivos, se desarr ollaran de f orma gr adual e insidiosa snt omas negativos (retraimiento sociolaboral), con escasa respuesta emocional. Parafrenia (tar da): inicio pasados los 45 aos; cursa c on delirios y alucinaciones muy abigarr adas con escaso det erioro de la personalidad; hoy se consideran formas tardas de la esquizofrenia (paranoide).

La demencia fr ontal o de Pick es un cuadr o car acterizado por clnica demencial (afasia, apraxia, agnosia) junto con clnica derivada de la afectacin del lbulo frontal como la desinhibicin (respuesta 1 incorrecta). El sndrome confusional agudo puede cursar c on desorientacin y disminucin de la capacidad de at encin y c oncentracin, con alucinaciones (ms frecuentemente visuales) y delirios, pero su COMIENZO es BRUSCO y hay DISMINUCIN DE CONCIENCIA (respuesta 2 incorrecta). No se nos habla en ningn moment o de los snt omas tpicos de la depr esin; adems, en la depresin los temas de los delirios suelen incluir aut orreproches, delirios de culpa, etc. (respuesta 3 incorrecta).

P161 MIR

Importante t ener clar o que , especialmente en los tr astornos psictic os tipo esquiz ofrenia, antes de descar tar el int ento c on un frmac o, debe asegurarse el cumplimient o teraputico, dado que el 80% de los pacientes abandona el tratamiento en algn momento. Recuerda que los niveles plasmticos no se c orrelacionan c on la eficacia c on los antipsictic os modernos.

P158 MIR

2005-2006

Pregunta de dificultad media-alta acerca de la esquizofrenia. La DSM exige par a el diagnstico de la esquiz ofrenia una duracin mnima de los sntomas de seis meses (incluyendo los prdromos, la fase psictica y la fase residual), requiriendo necesariamente un perodo de sntomas psicticos de c erca de un mes y una clar a repercusin sobre el funcionamient o social.En este caso en concreto,nos hablan de la existencia de unos sntomas psicticos de cuatro meses de evolucin y no se habla de fase prodrmica o residual. Aun as, podemos asumir por la clnica descrita que el cuadr o descrito corresponde con el de la esquizofrenia paranoide, que es la forma ms frecuente de esquizofrenia, en la que hay predominio de las alucinaciones y los delirios, y stos son casi siempre de persecucin o de influencia de terceras personas . Es la f orma de c omienzo ms tar do y la que pr esenta una mejor respuesta al tratamiento (respuesta 4 correcta). Recuerda que hay otras formas de esquizofrenia: Catatnica: el sndrome catatnico completo se caracteriza por: - Alteracin gener al de la psic omotricidad: es lo que ms llama la atencin: estupor o inmovilidad (catalepsia, flexibilidad crea, posturas ex traas, estupor o agitacin ex tremas); actividad mot ora excesiva, autnoma y sin propsito aparente. - Negativismo extremo o mutismo: activo (con resistencia a la movilizacin) o pasivo (ausencia de respuesta a las rdenes). - Posturas y mo vimientos anormales (est ereotipias, manierismos, muecas). - Ecosntomas (ecolalia, ecopraxia, ecomimia). Desde la aparicin de los antipsictic os se ha c onvertido en la f orma ms rara, con una buena respuesta al tratamiento (se suele indicar TEC).

Pregunta muy fcil ac erca de una r eaccin adv ersa de los neur olpticos que se explica ampliamente en clase. Los t emas r elacionados c on el uso de frmac os y sus posibles ef ectos secundarios son fundamentales en P siquiatra y, por tant o, son t emas a dominar. Los neurolpticos se pueden clasificar en tpicos y atpicos: Antipsicticos tpic os: bsicamente son antagonistas c ompetitivos de los receptores dopaminrgicos D2, capaces de bloquear eficazment e la sintomatologa de las psicosis,a costa de una alta tasa de sntomas extrapiramidales (SEP); el bloqueo D2 est asociado a los efectos secundarios extrapiramidales y al aumento de prolactina.Los ms usados son el haloperidol y la fluf enacina. Su cumplimiento puede c ontrolarse viendo el aumento de los niveles de prolactina,la presencia de extrapiramidalismo o la presencia de miosis. A su vez se clasifican en incisiv os (su principal efecto secundario son los efectos extrapiramidales) y de baja potencia o sedantes (efectos secundarios debidos al bloqueo de otr os sistemas de neurotransmisin, como el muscarnico, adrenrgico e histaminrgico). La clozapina es el principal antipsictico atpico, actuando a travs del bloqueo del receptor dopaminrgico D4 y de receptores serotoninrgicos; es el antipsictico con menor tasa de ef ectos extrapiramidales, pero produce un 1-2% de agr anulocitosis, lo que obliga a c ontroles hematolgicos seriados y r estringe su uso . Otros, como risperidona, olanzapina, sertindol, ziprasidona, quetiapina, combinan bloqueos dopaminrgicos y ser otoninrgicos, produciendo menos snt omas extrapiramidales y sin el riesgo de neutr openia de la clozapina. Todos los trastornos que nos refieren pueden ser debidos a los neurolpticos; sin embargo, el cuadro clnico descrito se corresponde con la acatisia (respuesta 5 correcta).

Desgloses

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Psiquiatra
P164 (MIR 05-06) Efectos secundarios de los antipsicticos

El park insonismo se car acteriza por t emblor, rigidez, discinesia, etc. (respuesta 1 incorrecta). El sndr ome neur olptico maligno se car acteriza por hiper termia, sntomas extrapiramidales (rigidez, discinesias), autonmicos (taquicardia, palidez) y neurolgicos (descenso del nivel de conciencia), y se suele relacionar con el inicio del tr atamiento o con un aumento de dosis (respuesta 2 incorrecta). El sndrome de piernas inquietas es un cuadr o clnico caracterizado por la presencia de molestia (par estesias, dolor) en los MMII que calma c on el movimiento (respuesta 3 incorrecta). Las dist onas son c ontracciones mant enidas de un msculo o grupo de msculos (respuesta 4 incorrecta). (Ver tabla de la par te superior).

P158 (MIR 04-05) Tipos clnicos de esquizofrenia

P158 MIR

2004-2005

Pregunta sencilla. Los factores pronsticos de la esquiz ofrenia se han pr eguntado con frecuencia. Debes saber que la forma desorganizada o hebe-

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Desgloses

frnica es la de PEOR pronstico (respuesta 2 incorrecta).Tambin es la que ms precozmente debuta y la que pr oduce mayor deterioro. Es importante que sepas distinguirla de los otr os tipos de esquiz ofrenia. (Vase tabla anterior).

Psiquiatra
P006 (MIR 03-04) Pronstico de la esquizofrenia

P003 MIR

2003-2004

Se trata de un delirio er otomanaco (de amor es) bastante claro, sin alucinaciones y con juicio de realidad conservado, es decir, una paranoia. La paranoia o trastorno delirante crnico o con ideas delirantes persistentes se puede presentar de cinco formas distintas: Delirio de perjuicio y persecucin (los ms fr ecuentes). Delirio de celos. Delirio de enfermedad. Delirio de grandeza. Delirio de enamoramiento.

P107 MIR

2002-2003

Por definicin, en el concepto clsico de paranoia NO hay alucinaciones, si bien a v eces es difcil dif erenciarlas de las ilusiones , que s puede haberlas. En la siguiente tabla puedes ver una comparacin entre la esquizofrenia y el trastorno delirante.
P003 (MIR 03-04) Caractersticas diferenciales de esquizofrenia y paranoia

Pregunta fcil englobada dentr o de los tr astornos psictic os, tratndose de un concepto muy impor tante a conocer dentro de esta pat ologa para contestar otras preguntas ms complejas. Dentro del cuadro de la esquizofrenia, es comn la existencia de pseudoalucinaciones o alucinacin psquica falsa, caracterizada por tratarse de una percepcin sin objet o y sin crtica de la misma (al c ontrario de la alucinosis, en la que el paciente duda o crItica la veracidad o autenticidad de sta), y que el paciente la sita en su espacio int erior, siendo sobre todo de tipo auditivo. Por ejemplo, el paciente oye voces en el interior de su cabeza que le dan rdenes o le incitan a que haga algo . Si stas ocurrieran en el espacio exterior, el paciente no las oira dentr o de su cabeza, sino que se ac ercara a las esquinas o mirara al cielo u otro lugar desde donde cree que le estn hablando. Las pareidolias son un tipo de ilusiones (def ormacin de una percepcin real) que se desencadenan por sugestin. En la pregunta 163, MIR 07-08, puedes ver una tabla que t e ayudar en el diagnstico diferencial de las experiencias perceptivas anormales.

P109 MIR

2002-2003

Se trata de una pregunta muy difcil del tr atamiento de los trastornos psicticos y de respuesta algo controvertida. En primer lugar, el autor quiere que lleguemos al diagnstic o del caso clnico, que se trata de un efecto adverso de los antipsicticos, que se denomina acatisia, y que c onsiste en un cuadr o de agitacin impor tante, con inquietud, en el que el paciente es incapaz de estarse quieto y que se produce, sobre todo, con los antipsictic os tradicionales, como es el caso del haloperidol y mucho menos en los atpic os como la risperidona. En el tratamiento actual de la esquizofrenia se tiende a empezar directamente por los atpicos, pues disminuyen en gr an medida los ef ectos adversos, sobre todo los ex trapiramidales, de modo que en est e paciente hubiera sido de eleccin empezar directamente con risperidona. No obstante, en el caso que nos plantean ya se ha empezado por el haloperidol. Asimismo, aparte de ocasionar efectos secundarios, est siendo eficaz

P006 MIR

2003-2004

Una pregunta muy importante y repetida en el MIR sobre los factores pronsticos de la esquizofrenia. No puedes permitirte fallos como ste. A continuacin, reproducimos una tabla que sint etiza los fac tores pr onsticos de esta enfermedad.

Desgloses

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en el control de los sntomas. A veces, es bastante difcil encontrar el antipsictico eficaz en cada pacient e, y aqu lo hemos c onseguido, por eso la peor opcin es cambiarlo. Respecto a lo dems, el uso de lorazepam y propanolol se ha demostrado eficaz en el c ontrol de la acatisia, de modo que son buenas opciones. As como tranquilizar al paciente, pues adems de ser un sntoma leve, no asociado a otros graves como el sndrome neurolptico maligno, es tr ansitorio. Por ltimo , la r espuesta ms c omplicada de descar tar puede ser la 4, reducir la dosis. Date cuenta que el paciente ha mejorado, ya ha pasado la fase aguda, y ahora nuestro deber es buscar una dosis de mantenimiento, que ser la mnima que demuestr e eficacia. Es decir , en est e paciente, deberamos r educir la dosis de haloperidol, incluso aunque no hubieran aparecido ya efectos secundarios. Por eso tambin es correcta.

Psiquiatra
2001-2002 P159 MIR 2001-2002

Se trata de una forma poco frecuente de psicosis caracterizada por la presencia, casi como nico sntoma, de un delirio bien sist ematizado (opcin 1 incorrecta) y monotemtico (de persecucin el ms habitual). Existen poblaciones de especial riesgo (sor dos, inmigrantes...) y una clar a asociacin con personalidades anormales (respuesta 3 incorrecta). El delirio suele ser, en cierta medida, creble y no se debe suponer de antemano que situaciones poco probables sean delirantes. Por tanto, la veracidad de las cr eencias del pacient e debe v erificarse de inmediat o antes de etiquetar el contenido como delirante, puesto que si se comprobara que la realidad est acusadament e distorsionada, no podra hablarse de tr astorno paranoide (opcin 4 correcta). Existe controversia con la opcin 5, ya que en gener al existe buen ajust e social del pacient e. No obstante, determinadas temticas delirantes pueden afectar a las r elaciones del paciente con su entorno laboral, familiar..., lo que le provocar dificultades de adaptacin social (opcin 5 incorrecta).

P152 MIR

En esta pr egunta nos piden sealar de entr e las opciones aquella que no est indicada en el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia. Hoy da, para el manejo adecuado de est os enf ermos fuer a del br ote agudo (fase de mant enimiento), se considera obligatoria la c ombinacin de frmacos y abordaje psicolgico. El abordaje psicolgico mejora el cumplimient o farmac olgico. Implica tres enfoques: Individual y grupal, que incluy e psic oeducacin y r eaprendizaje c onductual, tcnicas de resolucin de problemas (opcin 3 indicada), abordaje de los problemas emocionales y rehabilitacin laboral, entre otras. Familiar (opcin 5 indicada),por ejemplo con tcnicas para el control de la emocin expresada. Preventivo, mediante el empleo de tcnicas de control del estado de alerta (opcin 4 indicada), que permitieran intervenir precozmente. Los antipsicticos (en la pregunta 164, MIR 05-06, puedes ver un esquema con los principales efectos adversos) suponen la base del tratamiento farmacolgico, usndose para el control del brote agudo, y una vez que ste ha remitido deben mantenerse a la dosis mnima eficaz dur ante: Uno o dos aos en el primer br ote. Cinco aos en caso de r ecada. Indefinido en el caso de mltiples r ecadas o si las alt eraciones de la conducta implican grave riesgo vital (opcin 1). En cuanto a la t erapia electroconvulsiva ( TEC), sus indicaciones en el c ontexto de la esquizofrenia seran: Sndrome catatnico. Coexistencia de depresin grave. Alto riesgo de suicidio. Brote resistente a los antipsicticos. En consecuencia, la TEC no tiene lugar en el tr atamiento de mantenimiento de la esquizofrenia, siendo la respuesta correcta la opcin 2.

Una alucinosis (o alucinacin par cial) es un tr astorno de la per cepcin en el que el sujeto percibe sin objeto real, pero conservando un juicio correcto de la r ealidad, con crtica de la experiencia (c onciencia de irr ealidad). Suelen ser intensas, con gran repercusin en el individuo. No estn integradas en la personalidad del paciente (son, por tanto, egodistnicas). Su presencia orienta hacia el diagnstico de un trastorno orgnico, siendo tpicas del alcoholismo (respuesta 3 correcta). Aunque clsicament e se cr ea que la alucinosis alc ohlica er a debida al aumento del consumo habitual, hoy se admite que tambin puede producirse por cese o disminucin de la ingesta de alc ohol. Suelen ser auditivas, amenazantes, de contenido tpicamente sexual, y se producen con nivel de conciencia claro. Si progresan, pueden complicarse con delirios y otras alucinaciones. Mejoran con la abstinencia y con neurolpticos (haloperidol). Otras causas de alucinosis pueden ser : Sustancias txicas: suelen ser visuales (por ejemplo, LSD). Epilepsia del lbulo temporal: tpicamente olfatorias. Alteracin del rgano receptor: miembro fantasma, acfenos. Alteraciones en la corteza sensorial: tumores, migraa.

En la pregunta 163, MIR 07-08, puedes ver una tabla que t e ayudar en el diagnstico diferencial de las experiencias perceptivas anormales.

P147 MIR

2000-2001

P153 MIR

2001-2002

El sndrome neurolptico maligno es uno de los efectos secundarios ms tpicos y gr aves de los frmac os antipsictic os, pero tambin lo pueden causar otras sustancias como cocana, litio, carbamazepina, fluoxetina, tricclicos o benzodiazepinas (respuesta 4). Los sntomas incluyen rigidez muscular , distona, acinesia, mutismo, embotamiento y agitacin (respuesta 2).

Nos preguntan la opcin que no corresponde al trastorno paranoide, para lo que vamos a refrescar algunos aspectos del mismo.

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Desgloses

Los sntomas autonmicos incluyen fiebre alta, sudoracin y aument o de la presin arterial y la tasa cardaca.

Psiquiatra
P152 MIR 2000-2001
La tioridacina se utiliza par a tratar la esquiz ofrenia y psic osis afines. La dosis diaria normal es de 150-600 mg . La ingesta de dosis elev adas (superiores tpicamente a 800 mg/da) dur ante algunas semanas puede ser suficient e para provocar sntomas de disminucin de la agudeza visual y de adaptacin deficiente a la oscuridad . Las alteraciones precoces consisten en una pigmentacin granular que afecta la mcula y , a veces, tambin la periferia media (respuesta 3 correcta).La interrupcin del tratamiento en esta fase puede impedir el desarrollo de una lesin adicional.Las alteraciones tardas consisten en unas reas geogrficas de atrofia del epitelio pigmentado de retina y de los capilares coroideos, y de placas y cmulos de hiperpigmentacin. Repasa la tabla de ef ectos secundarios de los neur olpticos en la pr egunta 164, MIR 05-06.

Se desarrolla de forma rpida (en 24-72 h alcanza su mxima int ensidad). Asocia una mortalidad elevada (15-20%) (r espuesta 3), debido al dao muscular masivo. Aparte del tratamiento mdico de apoyo, las medicaciones ms frecuentemente utilizadas son dantrolene (casos graves) y bromocriptina, si bien algunas veces se utiliza amantadina (respuesta 5). Tal y como dice la respuesta 1, se trata de una r eaccin idiosincrtica, sin relacin con la duracin del tratamiento, no dosis-dependiente y no potencia-dependiente. Repasa la tabla de ef ectos secundarios de los neur olpticos en la pr egunta 164, MIR 05-06.

P149 MIR

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2000-2001

Los delirios (ideas delirantes) son cr eencias falsas, irrebatibles a la lgica, basadas en una inferencia errnea de la realidad. Los delirios no son exclusivos de las enf ermedades psicticas , ni existe tampoco una buena c orrelacin entre el tema del delirio y la enf ermedad responsable. Pueden aparecer percepciones delirantes en cuadr os manacos (megalomana con frecuencia), en psicosis debidas a enfermedades neurolgicas (un proceso tumoral o una infeccin cerebral, por ejemplo tal y como dicen las opciones 3 y 4) y por txic os (respuestas 1 y 2). En este sentido es muy tpico el delirio paranoico celotpico en el cual existe riesgo de comportamiento agresivo.
P149 (MIR 00-01) Temas delirantes en cada enfermedad psiquitrica

Los criterios para el diagnstico de esquizofrenia son: A. Sntomas car actersticos: dos (o ms) de los siguient es, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de un mes (o menos si ha sido tr atado con xito): 1. Ideas delirantes. 2. Alucinaciones. 3. Lenguaje desor ganizado (por ejemplo , descarrilamiento fr ecuente o incoherencia). 4. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado. 5. Sntomas negativ os, por ejemplo , aplanamiento af ectivo, alogia o abulia. Nota: slo se r equiere un snt oma del Crit erio A si las ideas delir antes son extraas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas. B. Disfuncin social/laboral:durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alt eracin, una o ms r eas importantes de actividad, como son el tr abajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo , estn clar amente por debajo del niv el pr evio al inicio del tr astorno (o cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral). C. Duracin: persisten signos continuos de la alteracin durante al menos seis meses. Este perodo de seis meses debe incluir al menos un mes de sntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con xito) y puede incluir los perodos de snt omas pr odrmicos y r esiduales. Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alt eracin pueden manif estarse slo por snt omas negativos o por dos o ms snt omas de la lista del Crit erio A, presentes de f orma at enuada (por ejemplo, creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). D. Exclusin de los tr astornos esquiz oafectivo y del estado de nimo: el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos se han descartado debido a:1) no ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con los sntomas

En los trastornos de ansiedad, el paciente mantiene un juicio de realidad correcto en t odo momento (excepto en algn pacient e hipocondraco u obsesivo grave en los que puede parecer dudoso). La despersonalizacin y la desr ealizacin se r elacionan c on las crisis de ansiedad, as como con trastornos depresivos y esquizofrenia. La despersonalizacin se define c omo la alt eracin persist ente o r ecurrente de la percepcin o experiencia de uno mismo; el paciente se siente separado de su cuerpo o de sus pr ocesos mentales (como un obser vador exterior o como soando); siente su cuerpo extrao o irreal. La desrealizacin es la alt eracin de la per cepcin o experiencia del mundo externo, de manera que ste parece extrao o irreal (las personas parecen lejanas o mecnicas).

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Psiquiatra
de la fase activa, o 2) si los episodios de alteracin anmica han aparecido dur ante los snt omas de la fase ac tiva, su dur acin t otal ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activo y residual.

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1999-2000

E. Exclusin de c onsumo de sustancias y de enf ermedad mdica: el trastorno no es debido a los ef ectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad mdica. F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen dur ante al menos un mes (o menos si se han tratado con xito). Basndonos simplemente en el criterio de duracin, un episodio psictico de tres das de duracin no puede ser diagnosticado, al menos de momento, de esquizofrenia (respuesta 4 falsa). Las otras opciones nos describen la ac titud frente a un primer episodio psictico (respuestas 1, 2, 3 y 5 correctas), que se resume en el siguiente grfico.
P153 (MIR 00-01) Manejo del debut psictico

La sintomatologa descrita, consistente en una sensacin de gr an inquietud interna que impide al paciente el reposo o quedarse quieto, se corresponde con las manifestaciones tpicas de un trastorno motor denominado acatisia. La respuesta 4 nos sugiere un diagnstico de sndrome de piernas inquietas . El diagnstico diferencial entre estos dos trastornos se expone en la siguient e tabla (respuesta 4 falsa). Las formas distmicas de la depr esin son tr astornos crnic os caracterizados por la pr esencia estable de snt omas depr esivos. La presencia de episodios manacos o hipomanacos excluye este diagnstico (opcin 5 falsa). Se trata con una combinando psicoterapia y farmacoterapia (ISRS o IMA Os), pese a que algunos aut ores t odav defienden un tratamiento exclusivamente psicoteraputico. El cuadro no c oincide con un diagnstic o de ansiedad y, en cualquier caso, la actitud no debera ser expectante (respuesta 2 falsa).
P147 (MIR 99-00) Diagnstico diferencial entre acatisia y sndrome de piernas inquietas

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2000-2001
Tampoco coincide con el inicio de la fase manaca o hipomanaca . No ha y euf oria, ni alt eraciones del pensamient o ni desc ontrol de impulsos (respuesta 1 falsa). Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) se han r elacionado c on la aparicin de tr astornos del mo vimiento. Este aspecto parece relacionarse con un posible antagonismo dopaminrgico y apar ece con ms fr ecuencia en pr esencia de alt eraciones cerebrales o psiquitricas previas. - La tabla siguient e resume las alt eraciones mot oras r elacionadas con el uso de ISRS. - Las estrategias de tratamiento incluyen la int errupcin del tr atamiento con ISRS, la reduccin de dosis o la adicin de una benz odiazepina, un betabloqueante o un anticolinrgico.

La prevalencia de la esquiz ofrenia en la poblacin gener al es del 1% (pr evalencia-vida) (respuesta 2 correcta). Por consiguiente, las respuestas 1 y 4 quedan automticamente descartadas. No existen factores sociales o ambientales que provoquen esquizofrenia (respuesta 3 falsa), y la pr esencia de un ex ceso de enf ermos en niv eles socioeconmicos bajos se explica por un pr oceso de prdida de habilidades sociales y laborales secundario a la enfermedad (hiptesis del descenso social) (respuesta 5 falsa). Respecto a los factores climticos-estacionales, como curiosidad podemos comentar que se ha observado aumento de la incidencia en los nacidos en los meses fros relacionado con una posible infeccin viral materna.

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Psiquiatra
P147 (MIR 99-00) Efectos adversos de tipo motor del tratamiento con ISRS

En la siguiente tabla tienes los criterios temporales.

P149 (MIR 99-00) Trastornos psicticos. Clasificacin temporal

Las bases del tratamiento de la esquiz ofrenia aparecen recogidas en el siguiente esquema.
P149 (MIR 99-00) Esquema ter aputico de la esquizofrenia

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1999-2000

Las ideas delirantes (delirios) son creencias falsas, irrebatibles mediante la lgica, basadas en una inferencia errnea de la realidad. Los delirios car actersticos de la esquizofrenia paranoide son delirios primarios, incongruentes con el estado de nimo , y en los que predomina la llamada percepcin delirante (conexin de una percepcin o suceso real con un delirio, sin existir relacin lgica comprensible entre ambos). Las alucinaciones de los pacientes esquizofrnicos son propiamente pseudoalucinaciones (alucinaciones psquicas o falsas). Se trata de percepciones sin objet o r eal, sin juicio de r ealidad (el pacient e no sabe si son reales o no) y situadas en el espacio interior (dentro de mi cabeza). Como indica la r espuesta 3, las alucinaciones auditiv as son tpicas de la esquiz ofrenia, en forma de voces que comentan la conducta del paciente o que dialogan sobre sus pensamientos. Los delirios paranoides y las alucinaciones auditiv as son crit erios diagnsticos del subtipo paranoide de la esquizofrenia. La ambivalencia afectiva (respuesta 4) es la coexistencia de dos afectos opuestos hacia un mismo objeto. Las alteraciones como el aplanamiento afectivo o la reduccin de la respuesta emocional son raras en el subtipo par anoide, pudiendo incluso ex cluir el diagnstic o. Sin embargo, s puede haber otro tipo de manifestaciones como ambivalencia afectiva o sentimientos de soledad, terror o perplejidad. Las respuestas paralgicas o pararrespuestas (respuesta 2) son muy caractersticas de la esquizofrenia. El paciente se muestra coherente, pero contesta con frases sin relacin con la pregunta formulada. Finalmente, las alucinaciones visuales en f orma de micr ozoopsias (visualizacin de pequeos animales,respuesta 5) son alucinaciones verdaderas de gr an intensidad y viv encia angustiosa, tpicas del delirium grave por abstinencia alc ohlica (delirium tremens ), no de la esquiz ofrenia. Un dato relevante, que es casi pat ognomnico, es que se desencadenan por la privacin sensorial (una pared blanca) y son inducibles.

Con respecto a las opciones de la pr egunta: Las dos causas fundamen tales de fr acaso ter aputico son el incumplimiento del tr atamiento y la int errupcin pr ematura del mismo tras una mejora inicial (respuesta 1 falsa). En la ac tualidad se c onsidera obligada la conjuncin de los tr atamientos psic oteraputicos y farmac olgicos en la esquiz ofrenia, dado que mejora el cumplimiento y disminuye el nmero de recadas. La psic oterapia, no obstant e, no puede sustituir al uso de antipsicticos ni ha demostr ado disminuir por s sola el riesgo de recada (respuesta 2 falsa). No se c onsidera nec esario tr atamiento indefinidamen te salvo que existan brotes mltiples (ms de dos) o grave riesgo vital asociado a las recadas (respuesta 4 falsa). Las benzodiazepinas carecen de ef ecto antipsictico y no son eficaces para sustituir a los neurolpticos en el tratamiento de la acatisia. Finalmente, nada justifica su uso indefinido; recuerda el desarrollo de t olerancia y el elev ado riesgo de dependencia (r espuesta 5 falsa). La respuesta correcta es la 3. Se debe buscar la dosis mnima eficaz del frmaco y mantener el tratamiento al menos durante un ao.

P149 MIR

1999-2000

El trastorno esquizofreniforme se diagnostica en pacient es con sntomas de esquizofrenia con una dur acin comprendida entre uno y seis meses .

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Psiquiatra
1999-2000F P165 MIR 1998-1999F
Ausencia de conciencia de la enfermedad (97%). Alucinaciones auditivas (74%). Delirios de persecucin (65%), etc.
P165 (MIR 98-99F) Diagnstico diferencial de la esquizofrenia

Este caso clnic o nos ha de hac er pensar en la pr esentacin de efectos secundarios en un tr atamiento por neur olpticos. Repasa la tabla de efectos secundarios de los neurolpticos en la pregunta 164, MIR 05-06. La clnica que padec e el pacient e de la pr egunta es muy llamativ a y, adems, disponemos de un antecedente claro, puesto que el paciente ha tenido un ingreso reciente, donde recibi un psicofrmaco inyectable, posiblemente un neur olptico incisiv o, con el fin de mitigar un br ote psictic o agudo en el que el paciente se negaba a tomar la medicacin por va oral, dada su escasa conciencia de enfermedad. Los dos signos neurolgicos descritos (protrusin de lengua y espasmos de torsin) son caractersticos de la distona aguda inducida por neurolpticos. No los confundas con los movimientos buco-linguofaciales de la discinesia tarda, que slo aparecen tras aos de tratamiento. Fjate en que no ha y dat os que sugier an una t etania, que los signos descrit os no son coreicos, que no nos pr oporcionan ningn dat o ansioso, salvo la palabr a urgencias, y que los trastornos por simulacin son un diagnstico de exclusin que, muy raramente, se realiza en urgencias, pues el paciente en tales casos tiene hallazgos explor atorios objetivos cuya inc ongruencia y aut oprovocacin voluntaria no se debe plant ear sin haber descar tado, previamente, las causas orgnicas ms plausibles.

Queremos que te quede muy clar a la idea de que , para llegar a diagnosticar a un paciente de esquizofrenia simple, tienes que estar muy seguro de que no manifiesta snt omas positiv os de esquiz ofrenia y que no padec e cualquier otro tipo de tr astorno mental. De todas formas, es complicado que se r epitiese actualmente esta pr egunta, pues la esquiz ofrenia simple es un subtipo sobre el que se tienen serias dudas sobr e su validez.

ste es el inicio tpico de esquizofrenia: se trata de un muchacho joven, con muchos de los snt omas que se dan ms fr ecuentemente en el estado agudo de la enfermedad:

Las alucinaciones auditiv as son muy tpicas del inicio de la enf ermedad y poco a poco van perdiendo intensidad. Para el diagnstico diferencial de la esquizofrenia te puede servir el esquema siguiente.

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1999-2000F

El sndrome que describen es el sndrome neurolptico maligno . Es un efecto idiosincrsic o (no dosis dependient e, no pot encia dependient e) poco frecuente, pero de alta letalidad que se pr oduce como efecto secundario del tratamiento con neurolpticos. El riesgo mayor es la rabdomilisis (con leucocitosis, CPK, LDH, GOT y GPT elevados), que puede producir un fracaso renal por mioglobinuria. El tratamiento consiste en suspender el neur olptico inmediatament e, aplicar medidas de soporte (refrigeracin) y administrar dantroleno o bromocriptina.

P164 MIR

1998-1999

Para contestar esta pr egunta debes fijar te en la tabla que t e adjuntamos, en la que queda bien definido el c oncepto de esquizofrenia simple.
P164 (MIR 98-99) Criterios par a investigar el diagnstico de la esquizofrenia simple

Los neurolpticos son el tr atamiento de eleccin en la primer a aproximacin teraputica y hay que elegir uno con una buena relacin eficacia/efectos adversos o que pr eviamente se haya demostrado eficaz en el pacient e en cuestin. No es til asociar dos neur olpticos, pues no se pot encia su accin y s sus efectos secundarios. El hecho de que no haya trastornos orgnicos descarta que sea un cuadro de delirium (las alucinaciones auditivas son raras, pero pueden darse; tambin puede cursar con escasa conciencia de enfermedad e ideas delirantes de persecucin, lo cual podra haberte hecho dudar).

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P166 MIR

Psiquiatra
1998-1999F 1998-1999F
P031 (MIR 97-98) Clasificacin de los an tipsicticos

La alucinacin (psic osensorial o v erdadera) es un tr astorno de la per cepcin que debes saber distinguir de otr os. Para ello, te ser til el esquema que aparece en la pregunta 163, MIR 07-08.

la leuc ocitaria semanalment e dur ante los primer os cuatr o meses de tr atamiento, y luego, mensualmente, como mnimo, durante el tiempo que dure el tratamiento. En el caso del resto de frmacos que pueden producir agranulocitosis,nicamente se aconseja hacer un anlisis de sangre ante sntomas que sugieran esa posibilidad (fiebre, infeccin gripal, dolor de garganta...). La clozapina, como la risperidona, es un neur olptico atpico. Se diferencian de los tpicos porque parece que mejoran tanto los sntomas positivos como los sntomas negativos, como vers en las tablas siguientes.

P170 MIR

Las ideas delir antes son un tr astorno del c ontenido del pensamient o y pueden dividirse en: 1. PRIMARIAS: no derivan de otro proceso mental. Sus caractersticas son: Incorregibilidad: no hay dudas sobre su veracidad. Irreversibilidad: no se influyen por la experiencia. Imposibilidad del c ontenido: sta no es impr escindible par a t odos los autores. Quiz sera mejor hablar de incomprensibilidad. Invasin de la personalidad del individuo. Ruptura biogrfica. 2. SECUNDARIAS/DELIROIDES: derivan de una alteracin de la afectividad, guardando r elacin c on el estado de nimo . No nec esita de ninguna transformacin previa de la personalidad. Las ideas delirantes o delirios son de distintos tipos, y muchos son caractersticos de algunas enfermedades psiquitricas: Delirio de grandeza en la mana. Delirios hipocondracos, de culpa y de ruina en lostrastornos depresivos. Delirio celotpico, muy caracterstico del alcoholismo crnico. Delirios de persecucin, influencia y aut orreferencia en la esquizofrenia. Los delirios de los esquizofrnicos son los ms genuinamente primarios. Un detalle interesante a saber es que el delirio de persecucin es el ms frecuente de todos. Sndrome de Magnan por consumo crnico de cocana: es una idea delirante que consiste en que la persona tiene la sensacin de v er o sentir insec tos en la piel. Acurdate de la r egla mnemotcnica: el magnate de la coca. La ansiedad por agorafobia se da, sobre todo, en mujeres jvenes que, frecuentemente, tienen un estado permanent e de ansiedad , pero no se acompaa de ideas delirantes.

P031 (MIR 97-98) Antipsicticos sedantes e incisivos

P031 MIR

1997-1998

Las preguntas sobre los posibles efectos secundarios de los antipsicticos aparecen de forma muy frecuente y variada en el MIR. Uno de los posibles efectos son los hematolgicos. Se ha documentado la aparicin de agr anulocitosis con la clo zapina y algunas f enotiacinas (trifluoper azina, etc.), y algunos antidepr esivos c omo la maprotilina y clorimipr amina. De todos ellos, slo en el caso de la clo zapina hay que realizar controles del hemograma como parte del protocolo teraputico, de tal manera que se solicita un anlisis de sangre con recuento y frmu-

El r esto de neur olpticos atpic os (risperidona, olanzapina, sertindol) muestran las mismas v entajas t eraputicas (en t eora) sin pr esentar los efectos secundarios hematolgicos de la clozapina.

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En cuanto al resto de efectos adversos, puedes repasarlos en la tabla de la pregunta 164, MIR 05-06. Recuerda que a ma yor pot encia antipsictica, mayores efectos ex trapiramidales y menor es efectos anticolinrgicos y a menor potencia, menor efecto extrapiramidal y ma yor efecto anticolinrgico y cardiovascular (hipotensin) y ms sedacin.

Psiquiatra
1997-1998
Son inc orregibles, es decir, el pacient e no ac epta las explicaciones lgicas. Son irreversibles y no deben ser influenciables por la experiencia. Puede convertirse en el eje de la vida del pacient e. Supone una ruptura con el pasado del paciente. Disfuncin sexual (no muy recomendable en jvenes). Un sndrome serotoninrgico consistente en: - Sntomas vegetativos (sudoracin, rubefaccin). - Gstricos (nuseas, vmitos, diarrea). - Neurolgicos (hipertimia, hiperreflexia y confusin).

frmacos que f orman par te de las distintas clases de antidepr esivos, o bien, bastara que supier as que la meperidina (o petidina) es un agonista opioide con buenas propiedades analgsicas. En cuant o a los antidepr esivos, a pesar de que cada tipo bloquee algunos receptores especficos, el efecto final de todo ellos parece ser una disminucin de la sensibilidad de los receptores alfa-2 presinpticos y beta presinpticos. De los antidepresivos propuestos, los tres primeros son antidepresivos tricclicos (ATC) y la fluo xetina es un inhibidor selec tivo de la r ecaptacin de serotonina (ISRS). Los ISRS han irrumpido con fuerza en la psiquiatra por su buen efecto antidepresivo (comparable al de los ATC) con una menor incidencia de efectos secundarios graves, especialmente cardiovasculares, que los hace ser favoritos en ancianos o personas con antecedentes cardiolgicos. Sin embargo, no estn exentos de efectos secundarios y presentan:

P034 MIR

Las ideas delirantes primarias son ideas surgidas patolgicamente y que presentan varias caractersticas, de las cuales las dos primer as son imprescindibles para su tipificacin:

La idea deliroide o idea delirante secundaria mantiene las caractersticas de las ideas delir antes primarias, diferencindose en el hecho de que son una consecuencia de una alteracin de la afectividad. El delirio es una cr eencia falsa que se basa en una int erpretacin errnea de la realidad, irrebatible a la argumentacin lgica,y que ocurre sobre una alteracin mental pat olgica a par tir de un hecho c otidiano, la deformacin de un recuerdo o espontneamente. No olvides que dependiendo de la c oherencia interna (en su c ontenido y su estructura) se clasifican en sistematizados (tpico de la paranoia) y los no sistematizados o bizarros, que son tpicos de la esquizofrenia. En la siguient e tabla se obser van algunos t emas delirantes y el tr astorno mental donde son caractersticos.
P034 (MIR 97-98) Cuadros delirantes con nombre propio

La v enlafaxina, un inhibidor selec tivo de la r ecaptacin de ser otonina y adrenalina, se ha asociado con la produccin de hipertensin arterial.

Trastornos por sustancias

T4

P157 MIR

2008-2009

El cuadro que nos describen c orresponde a una intoxicacin por opiceos, lo que resulta bastante evidente por los signos de venopuncin, la miosis y la hipoventilacin. Como sabes, el antdoto para esta intoxicacin es la naloxona, que es el que se ha utilizado en est e caso. El problema est en que la dosis probablemente ha sido excesiva, por la aparicin de signos como diaforesis y midriasis , que son pr opios de la abstinencia a opic eos, en est e caso inducida por la naloxona. En este caso no tiene sentido c ontinuar administrando naloxona, al menos en principio, puesto que est clar o que la dosis ha sido ex cesiva y podramos desencadenar signos y sntomas de abstinencia an ms graves si continuamos. Por ello, se descar tan opciones c omo la 3. La administracin de metadona, que no deja de ser un opiceo, tampoco es lgica en un paciente cuyo problema principal es precisamente una intoxicacin por morfina. La ac titud ms r azonable es la opcin 2: no administr ar ms nalo xona y esperar unas horas, ya que los sntomas de abstinencia que le hemos inducido son lev es por el moment o. Adems, la vida media de la nalo xona es breve, por lo que sera de suponer que desapar eciesen espontneamente en esas pocas horas.

P038 MIR

1997-1998

P253 MIR

2008-2009

Para contestar correctamente esta pregunta has de conocer los principales

Una pr egunta muy sencilla, que describe la clnica car acterstica de una intoxicacin por opiceos: miosis y bradipnea. En otras convocatorias men-

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Desgloses

cionaban signos de v enopuncin , aunque en esta ocasin nos hablan de una zona de ocio noc turno . En consecuencia, habra que utilizar el tr atamiento de la intoxicacin por opiceos, que es la naloxona, un antagonista de los receptores mu.

Psiquiatra
P222 (MIR 05-06) Efectos del consumo intenso de opiceos

nar (recuerda! con los opioides todo baja). Crnicamente, el abuso produce amenorrea, impotencia y estreimiento. El tratamiento radica en medidas de sopor te v entilatorio y cir culatorio y administr acin de nalo xona (antagonista pur o de vida media c orta), que r evierte especficament e la depresin respiratoria y del SNC, as como la hipotensin.

Deberas revisar tambin la pr egunta 157 de esta misma c onvocatoria (0809), de contenido muy similar.Ten en cuenta que si se utiliza una dosis excesiva de naloxona, precipitaramos un sndrome de abstinencia (con irritabilidad, diaforesis, midriasis, etc es decir, el cuadro contrario). En esta pregunta y su correspondiente comentario, encontrars informacin al respecto.

P138 MIR

2007-2008
P222 (MIR 05-06) Relacin en tre pupilas y txicos

Para el MIR, debes conocer el manejo de algunas intoxicaciones importantes, sobre t odo aquellas que t engan un antdot o bien establecido . Entre ellas, una de las ms pr eguntadas ha sido la int oxicacin por opic eos (naloxona) y benzodiazepinas (flumacenil). En este caso, nos hablan de un pacient e que inc onsciente, adems muestra hipot ermia, cianosis c entral (r elacionada c on su br adipnea) y pupilas miticas. Esta combinacin de miosis (pupilas puntiformes) y deterioro del nivel de c onciencia (coma) es bastant e sugestiva de una int oxicacin por opiceos (intoxicacin del punto y coma). El antdoto de esta int oxicacin es la nalo xona, aparte de que habr que asegur ar la va ar ea, dadas las manifestaciones respiratorias de este paciente.

P157 MIR

2006-2007

Pregunta que hace referencia al tratamiento de la deshabituacin y rehabilitacin alcohlica. Estamos ante una paciente que cuenta que tr as dejar el hbito, anhela el alcohol. Recuerda que en los ltimos aos han surgido los frmacos anti- craving, como la naltrexona, que parece reducir la tendencia a la recada que se asocia a la pr dida de control tras un consumo puntual.

P163 MIR

2006-2007 P002 MIR 2003-2004

Muy larga en las opciones, pero si las lees con cuidado resulta fcil de contestar (adems, el tema es importante!). La tolerancia se define como: Necesidad de AUMENTAR las dosis para conseguir el efecto deseado y/o DISMINUCIN del efecto cuando se mantiene la misma dosis . El r esto de las definiciones (int oxicacin, abstinencia, abuso o c onsumo perjudicial) son las descritas en las otr as respuestas.

Estamos ant e un pacient e que ha pr esentado un tr astorno por abuso de sustancias, debido al alcohol (huele a alcohol). Asimismo, manifiesta un sndrome confusional con desorientacin, alteraciones perceptivas, incluidas ilusiones y alucinaciones que l viv e de maner a angustiosa. Adems, presenta midriasis bilateral, lo cual puede suponer una int oxicacin por cocana (o abstinencia a herona). Las medidas teraputicas incluyen determinar niveles de txic os, monitorizar al pacient e, incluido ECG (la c ocana puede producir HTA y arritmias) y sedarle si es pr eciso para facilitar la exploracin y procedimientos.

P222 MIR

2005-2006

Pregunta de dificultad media, no te les. Los efectos clnicos de los opiceos debes dominarlos , es algo muy tpic o y debes estudiarlos dur ante tu preparacin para el examen MIR. Los opioides agonistas puros (como la morfina, herona, codena, tramadol o metadona) son frmac os que ac tivan los r eceptores mu y la int oxicacin aguda da lugar a miosis (punt o), disminucin del nivel de conciencia (c oma) y depr esin r espiratoria (r aya) (r egla nemotcnica: . , -). Otras complicaciones son hipotensin, bradicardia, hipotermia y edema pulmo-

P073 MIR

2003-2004

Esto est muy de moda; es el nic o frmac o que puede a yudar en las fases iniciales de la abstinencia del tabac o (y no lo cubr e la S eguridad Social!). En el tratamiento del tabaquismo se usan:

Desgloses

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Psiquiatra
Sustitutivos c on nic otina (chicles , parches, sprays nasales...), sobre todo para grandes fumadores. Bupropin, un antidepresivo atpico, dopaminrgico y noradrenrgico, que en Espaa slo est autorizado para esta indicacin (en otros pases s se usa como antidepresivo).

P156 MIR

2001-2002

Nos preguntan cul de los sntomas de los propuestos no corresponde a la intoxicacin por cocana. Los sntomas tpicos de la intoxicacin por cocana comprenden: Estimulacin y euforia o rush (opcin 2). Disminucin de la sensacin de cansancio. Cuando la dosis es mayor aparecen caractersticamente: Midriasis (opcin 1). Agitacin psicomotriz (opcin 5). Bruxismo. Movimientos estereotipados. Aumento de la temperatura corporal. Taquicardia (opcin 4). Hipertensin arterial (no es tpica la hipotensin, de modo que la respuesta correcta es la 3). Alucinaciones tctiles o visuales. Riesgo de c onvulsiones y muer te, que puede ser sbita en caso de dficit de pseudocolinesterasa. Esta sintomatologa contrasta con la abstinencia o crash, momento en que aparecen int ensos deseos de c onsumir ( craving), aumento del apetit o, hipersomnia y miosis. Los efectos del consumo crnico se recogen en el siguiente esquema.
P156 (MIR 01-02) Efectos del consumo crnico de cocana

P010 MIR

2002-2003

Pregunta difcil en la que se mez clan distintos temas de v arias asignaturas. Los body packer son personas que ingieren paquetes de droga para cruzar las aduanas . En est e caso , por la clnica de hiper actividad adr enrgica (taquicardia, taquipnea, agitacin, sudoracin), podemos deducir que el contenido de dichos paquet es es c ocana. El nic o tr atamiento posible para est os pacient es en los que se sospecha la r otura de uno de esos paquetes es la ciruga urgente para proceder a la extraccin de los mismos. Mientras, se puede r ealizar enfriamiento rpido por medios fsic os y benzodiazepinas.

P106 MIR

2002-2003

Pregunta de dificultad media englobada en el tema de trastornos por sustancias. El delirium tremens se tr ata de un cuadr o originado por la abstinencia al alcohol de forma brusca. Cursa con un sndrome confusional con desorientacin, alteraciones per ceptivas c omo ilusiones y alucinaciones de gr an intensidad y viv encia angustiosa, sobre todo visuales (tpicas las micr ozoopsias). Tambin se pueden producir delirios, inquietud, agitacin y clnica vegetativa. En el tr atamiento, se usan fundamentalment e las benz odiazepinas (cloracepato, diazepam) y el clometiaz ol. En las f ormas leves, puede usarse tambin el tiapride. En la siguiente tabla puedes repasar el diagnstico diferencial entre el delirium tremens y la alucinosis alcohlica.
P106 (MIR 02-03) Diferencias entre delirium tremens y alucinosis alcohlica

P254 MIR

2001-2002

El pacient e de nuestr a pr egunta pr esenta un sndrome de abstinencia alcohlica. El sndrome de abstinencia se inicia a las 5-10 hor as de haber cesado el c onsumo (c on t emblor de manos , hiperactividad aut onmica, ansiedad...), con un mximo a los 2-3 das , cediendo en una semana. En el 5% se da el cuadr o ms grave, el delirium tremens. Cursa con un sndrome confusional con desorientacin, alteraciones perceptivas, como ilusiones y alucinaciones, con frecuencia desencadenadas c on la priv acin sensorial (inducibles, dato casi patognomnico y precoz generalmente en la ev olucin del delirium), sobre todo visuales (tpico las microzoopsias) escenogrficas y c omplejas. Tambin ha y delirios (tpic o el delirio ocupacional ), inquietud, clnica vegetativa y posibles c onvulsiones, que son mar cadores de gr avedad. Las crisis c omiciales son tnic o-clnicas gener alizadas y

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Desgloses

estereotipadas. Los pacientes suelen t ener ms de una crisis en el perodo de tres a seis hor as despus de la primer a. El estatus epilptico es relativamente infrecuente. Pese a que no son nec esarios frmacos antiepilpticos para controlar estas crisis , la causa de las mismas puede ser difcil de establecer cuando un paciente llega al servicio de urgencias. La actividad comicial en pacientes con historia de abuso de alcohol debera hacer pensar tambin en otros posibles factores causales, que incluyen lesiones cerebrales, infecciones del lquido cefalorraqudeo, neoplasias del SNC y otras enfermedades cerebrovasculares. El abuso importante de alcohol dur ante lar gos perodos de tiempo puede pr oducir hipogluc emia, hiponatremia e hipomagnesemia, trastornos todos ellos asociados a crisis convulsivas.

Psiquiatra
P164 MIR 2000-2001F

otros trastornos mentales: la prevalencia de tr astorno depresivo mayor es de un 67% y la de fobia social de un 25%.Se aprecia tambin una mayor frecuencia de tr astornos r elacionados c on el alc ohol en los individuos c on TOC, pero en menor medida que el r esto de las opciones (r espuesta 3 correcta). Recuerda que el tr atamiento del TOC se basa en una c ombinacin de frmacos antidepr esivos c on accin serotoninrgica (clomipramina, ISRS, IMAOs) junto con psicoterapia (tcnicas conductuales).

Con respecto al tratamiento, los frmacos de eleccin para controlar los sntomas de la abstinencia son las benzodiazepinas. stas ayudan a controlar las crisis c omiciales, el delirium, la ansiedad, el temblor, la diaforesis e hipertensin.Las benzodiazepinas pueden administrarse por va oral o parenteral, a una dosis que debe ser lo suficient emente alta par a que el pacient e se calme, pero no debe sedarle demasiado par a que se le puedan r ealizar los exmenes nec esarios, incluido el neur olgico. Otros frmac os empleados tambin para el tratamiento del sndrome de abstinencia, como la clonidina y betabloqueantes, no son efectivos para las crisis convulsivas que aparecen durante el delirium.

La sobredosis de opic eos supone una int oxicacin aguda que puede ocurrir por aumento de dosis, por aumento de pureza de la droga, por disminucin de la t olerancia asociada o por c ese temporal del consumo. No debes confundir este cuadro con el sndr ome de abstinencia a opic eos, que suele manifestarse en la mayora de los casos de la f orma contraria. Debemos conocer sobre los opiceos: Como norma, las pupilas en la int oxicacin estn miticas, salvo en tres situaciones: la anoxia cerebral, que el opiceo sea la meperidina o que el paciente est convulsionando. La peligrosidad de la sobredosis reside en la depresin respiratoria, apareciendo bradipnea, con posible progresin hasta la cianosis, con parada respiratoria y muerte. Unos pulmones mal ventilados son ms susceptibles de encharcarse y producir un edema pulmonar. El c onsumo de opic eos deprime a escala c entral el c ontrol de la temperatura, favoreciendo la aparicin de hipotermia. En la piel se manifiesta con palidez y frialdad. En el SNC, suele aparecer un deterioro del nivel de conciencia, llegando incluso al coma. Las crisis comiciales son poco habituales, aunque se pueden ver con la codena, propoxifeno y meperidina. Por consiguiente, habra dos r espuestas vlidas, que seran el edema pulmonar y las crisis comiciales. No olvides que el tr atamiento consiste en mantener las constantes vitales y dar naloxona (antagonista puro).

P146 MIR

2000-2001

Esta pr egunta hac e r eferencia al c oncepto de comorbilidad, es decir, la presencia de un diagnstico psiquitrico adicional en una persona con un diagnstico de trastorno relacionado con el alcohol. Los trastornos psiquitricos ms comnmente asociados a un consumo de alcohol elevado son los que se r esumen en el siguiente esquema.
P146 (MIR 00-01) Procesos psiquitricos relacionados con el alcohol

P172 MIR

1999-2000F

La dificultad de este caso estriba en el modo en que , con fines prc ticos, memorizamos las int oxicaciones por dr ogas: aprendemos los estimulant es (cocana/anfetaminas), depresores (alcohol, barbitricos) y opiceos, descuidando drogas ms ex traas como los alucingenos . Para contestar la pr egunta,lo primero es descartar aquello que claramente no cuadra con el caso. Fjate que no nos dan ningn signo definitorio de psicosis: no hay delirios ni alucinaciones ni c onducta ex travagante, as que la r espuesta 5 es falsa. La sint omatologa v egetativa descrita, sobre t odo la midriasis, no encaja con una int oxicacin por opiceos: no olvides que lo pr opio de sta es la miosis , y que la midriasis se da en la abstinencia. Descartamos la respuesta 3. La borrachera patolgica, mal trago o intoxicacin idiosincrsica es una grave alteracin conductual caracterizada por una violencia verbal y fsica ex trema asociada a amnesia lacunar ult erior, que se da con la ingesta de dosis bajas de alc ohol, usualmente en personas

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) est caracterizado por la presencia de obsesiones y c ompulsiones que producen malestar significativo. Su inicio suele ser sbit o tras un ac ontecimiento estresante. Afecta al 2% de la poblacin c on igualdad entr e sex os. Los pacient es c on TOC suelen sufrir

Desgloses

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Psiquiatra
P172 (MIR 99-00F) Intoxicaciones por drogas

abstemias. Nada de est o aparece en el caso , y la r espuesta 4 queda fuera de lugar. Al final nos quedamos con dos datos clave: Epidemiolgico: muchos casos clnicos en el MIR son muy estereotipados, as pues ant e un caso clnic o sobre un jo ven que se angustia en extremo tras una salida nocturna, se debe pensar en drogas implicadas. Psicopatolgico: angustia extrema. Podemos dudar con la opcin 2, pero el examinador ha aadido con agorafobia, lo que facilita las cosas, puesto que en este caso no se describe en ningn sitio que el paciente presente agorafobia, de modo que la respuesta 2 no es. Por exclusin nos quedamos c on la intoxicacin por alucingenos . Para ser ms rigurosos, a continuacin tienes una tabla que trata de facilitar el diagnstico diferencial entre intoxicaciones por drogas que producen midriasis (estimulantes y alucingenos) y las que producen miosis (opiceos). (Ver tabla anterior).

P158 MIR

1998-1999

El delirio por deprivacin alcohlica se pone de manifiest o tras la supr esin brusca del hbit o en personas que han c onsumido alcohol en cantidades suficientes como para inducir t olerancia celular, producindose as sntomas de abstinencia. Has de r ecordar que sus manif estaciones comienzan a las 5-10 hor as tras suprimir el consumo de alcohol.Consisten en temblor de manos en forma de sacudidas, disautonoma, insomnio c on pesadillas , sensacin de ansiedad generalizada y molestias gastrointestinales. Alcanzan su mxima intensidad al segundo o tercer da, agravndose los ya existentes y pudiendo aparecer otros nuevos; la clnica cede a la semana . La mayora de los pacientes presentan un sndrome incompleto.Tan slo el 5% de los alc ohlicos muestra sntomas de abstinencia gr aves, como delirium tremens , que es un estado de c onfusin acompaado de alucinacio-

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Desgloses

nes visuales, tctiles y auditivas, adems de una hiperactividad simptica. El paciente se c onsidera a s mismo c omo un bebedor social moder ado y fue ingresado para ser sometido a ciruga or topdica. Durante los dos primeros das de ingr eso (en el hospital no beba alc ohol), comienza c on inquietud, exacerbndose la clnica hacia el t ercer da, comenzando c on alucinaciones visuales (zoopsias) y confusin. Asimismo, en la exploracin manifiesta signos tpic os de la depriv acin alc ohlica: midriasis, temblor, taquicardia, hipertermia y sudacin profusa.

Psiquiatra
P036 MIR 1997-1998
Es esencial conocer los parmetros analticos que se afectan en el alcoholismo, para poder sospecharlo exist en determinados resultados analticos y para apoyar el diagnstico en otras situaciones.
P036 (MIR 97-98) Marcadores bioqumicos del consumo excesivo de alcohol

El tratamiento farmacolgico se lleva a cabo, fundamentalmente, con benzodiazepinas, aunque tambin puedes utilizar otr os, como barbitric os, clormetiazol (derivado de la vitamina B1) y tiapride (neurolptico no incisivo y que no se metaboliza en el hgado).

P160 MIR

1998-1999

La naltrexona es un antagonista puro de los opiceos, como la naloxona, por lo que el principal problema es diferenciarlo de ella. Ambas antagonizan la accin de los frmac os opiceos, de los pptidos opioides y de la analgesia inducida por maniobras que aumentan el tono opioide, as como de la depr esin r espiratoria pr oducida tambin por estas sustancias . Las principales diferencias entre ambos vienen dadas por su farmacocintica. Ambos frmacos se absorben bien por va or al, si bien tienen una biodisponibilidad del 5-10% por su elevado metabolismo. No obstante, la naltrexona tiene un volumen de distribucin tr es veces mayor que la nalo xona y su vida media es hasta diez v eces mayor. Por eso, su accin es mucho ms prolongada que la de la nalo xona y estas peculiaridades farmac ocinticas son las que explican sus aplicaciones clnicas . As, la naltrexona se utiliza para prevenir la recada durante la deshabituacin, una vez superada la desintoxicacin. Actualmente, la naltrexona tambin se usa en la pr evencin de r ecadas tras la desintoxicacin alcohlica, por su capacidad de suprimir las vas del circuito de recompensa, disminuyendo las recadas que se asocian a la prdida de control tras un consumo puntual (frmacos anti-craving o anti-anhelo).

De todos ellos, los que ms nos van a servir en la identificacin de un alcoholismo van a ser una ligera macrocitosis, una GGT en torno a los 40 UI, un cido rico >7 mg/dl, unos triglicridos >180 mg/dl o un c ociente GOT/GPT >2. La combinacin del ascenso del VCM y de la GGT aporta una especificidad del 90% para el diagnstic o del alc oholismo. Una vez establecida la posibilidad de alcoholismo hay que hacer una historia adecuada, que es la que nos permitir diagnosticar el abuso del alcohol.

P252 MIR

1997-1998

El etanol es fundamentalmente un depresor del SNC. Este efecto inhibidor se ejerce, en primer lugar , sobre sistemas inhibidores de la f ormacin reticular que controlan reas corticales asociativas. Por ello, inicialmente el efecto del alcohol es una estimulacin,con una conducta ms espontnea y con menos autocontrol. Posteriormente, acta sobre la formacin reticular activadora, de manera que disminuye el nivel de alerta, la capacidad de atencin, etc. A medida que aumenta la alc oholemia se generaliza la depresin central. Dentro de una variabilidad individual (debida a la velocidad de su metabolismo heptico), los efectos centrales del etanol son pr oporcionales a sus niveles en sangre. A continuacin, te resumimos en esta tabla la correlacin entre los niveles de alcoholemia y las manifestaciones clnicas.
P252 (MIR 97-98) Relacin en tre alcoholemia y efectos clnicos

P172 MIR

1998-1999F

El conjunto de los sntomas de este caso clnico nos lleva al diagnstico de una int oxicacin por c onsumo de c ocana y sus ef ectos se deben a que bloquea la r ecaptacin de aminas en el SNC. Suele darse en jv enes con antecedentes de c onsumo de dr ogas y clnicament e se car acteriza por midriasis reactiva, cuadro manif orme, estimulacin, euforia, ideas delirantes (de persecucin), alucinaciones tctiles o visuales , aumento de la temperatura corporal, taquicardia, aumento de la TA, piel hmeda, etc. La actitud teraputica consiste en la estabilizacin del pacient e y el tr atamiento sintomtico. Pese a que no est entr e las r espuestas, una int oxicacin que pr ovoque efectos anticolinrgicos (por ejemplo, por ciertos tipos de setas) puede ser muy similar clnicamente, pero se diferencia en que la piel est seca. Atiende al esquema comparativo de las intoxicaciones ms comunes y sus efectos secundarios car actersticos apar ecen en la tabla de la pr egunta 172, MIR 99-00F. Recuerda que la abstinencia de su consumo se acompaa de sntomas opuestos a los que provoc la intoxicacin.

La int oxicacin aguda gr ave pr esenta hipoest esia, hipotensin ar terial, nuseas, vmitos (c on riesgo de aspir acin, debido al bajo niv el de c onciencia), depresin respiratoria, incontinencia de esfnteres y coma. En cuant o al tr atamiento, ste es fundamentalment e sint omtico: si ha y agitacin se emplean neurolpticos o diazepam; la vitamina B6 (piridoxina) puede mejor ar algo el cuadr o neur olgico. En algunos casos , principalmente si hay una disfuncin heptica, la naloxona puede ser til. En casos extremos, es necesario recurrir a la hemodilisis.

Desgloses

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T5

Psiquiatra
Trastornos cognitivos

ltimo, un tr astorno bipolar sera muy difcil que debutase a esta edad , aparte de que el problema fundamental es un episodio de desorientacin (respuesta 4 falsa).

P132 MIR

2008-2009

P060 MIR

2007-2008

El delirium (sndrome confusional agudo) es una situacin clnica muy fr ecuente y pr eguntada en el MIR. Suele apar ecer en pacient es ma yores, ingresados, con alguna pat ologa orgnica subyacente (en est e caso, una fractura de cadera). Se manifiestan de forma aguda, con deterioro del nivel de conciencia, acompaado a veces de sntomas psicticos (alucinaciones, delirios poco sistematizados). Dado que el delirium obedece a causas or gnicas, suele r emitir cuando estas desaparecen. El factor de riesgo ms impor tante es la edad , aumentando mucho la fr ecuencia cuando se tr ata de pacient es hospitalizados . Aunque el delirium afecta a la memoria, el sntoma esencial no es ste, sino el deterioro del nivel de conciencia y la desorientacin. De las opciones que nos describen, la respuesta correcta es claramente la 4, ya que el uso de sedantes es un factor de riesgo para la aparicin de este problema. El resto de las medidas v an encaminadas a evitar las c omplicaciones de la ciruga de cader a, como el tromboembolismo pulmonar (respuesta 1), la infeccin urinaria (respuesta 5), etc. Por tanto, debemos considerarlas protectoras, ya que persiguen una mejor evolucin clnica.

El caso que nos exponen c orresponde a un delirium. Este sndrome clnico se define por el deterioro agudo y global de las funciones superiores, siendo el dat o ms r evelador el deterioro del niv el de c onciencia (esencial para distinguirlo de una demencia,detalle muy preguntado en el MIR;para recordar las diferencias, consulta la tabla que aparece a continuacin).
P060 (MIR 07-08) Diferencias entre delirium y demencia

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2008-2009
Su inicio es brusco y el curso es fluctuante y autolimitado. Aparece aproximadamente en el 10% de los pacientes ingresados en un hospital general. Pese a que la causa suele ser multifactorial, estn predispuestos los pacientes con una baja r eserva cerebral (ancianos, Alzheimer, nios), influyendo tambin la enf ermedad de base u otr os pr ecipitantes, como en est e caso parece ser el lormetazepam. El tratamiento debe ser etiolgico. En este caso, el dato clave parece ser la benzodiazepina de r eciente introduccin, de manera que habr que r etirarla. Por otr a par te, si bien c on un papel pur amente sintomtico, habra que administrar un neurolptico, preferentemente el haloperidol. Respecto a esta pregunta, has de recordar que las benzodiazepinas deben ser evitadas en el tr atamiento del delirium, ya que aumentan la c onfusin diurna. Por ello, habra que retirar el lormetazepam en cualquier caso, aunque no fuese la causa. Sin embargo, en el caso c oncreto del delirium tremens, que es un cuadro distinto, son el tratamiento de eleccin.

La demencia es un sndrome que consiste en un deterioro crnico y global de las funciones superior es. El dato tpico es el det erioro intelectual, pero normalmente se acompaa de alteraciones conductuales y del estado de nimo. Veamos un breve resumen de sus manifestaciones clnicas: Suele iniciarse c on alteraciones de la memoria y cambios de la personalidad (exager acin de los r asgos pr evios). Inicialmente, el paciente no tiene c onciencia de sus cambios , e incluso los niega cuando empieza a tenerla (a diferencia del depresivo). La conducta se vuelve descuidada,inapropiada. A veces, incluso aparecen comportamientos antisociales, con desinhibicin sexual, robos Esto es ms frecuente en los procesos que afectan al lbulo frontal. Pensamiento empobrecido, concreto, perseverante. En fases avanzadas, el deterioro es tal que se llega al mutismo. En las demencias corticales, aparecen pr ecozmente manif estaciones c omo la disfasia nominal y los errores sintcticos. Cognitivamente, lo primero son los olvidos y dificultades para el pensamiento abstracto o aprendizajes nuevos. Ms adelante, se deteriora la memoria reciente y, por ltimo, la memoria remota. La demencia suele pr eservar el niv el de at encin dur ante mucho tiempo (al r evs que el delirium). No obstant e, en fases a vanzadas tambin se alteran la orientacin, la concentracin y la atencin. La respuesta correcta, por tanto, es la 5. No existe ningn delirio , alucinacin ni otr os sntomas psicticos (opcin 1 falsa); no se describen alt eraciones del estado de nimo sugerentes de depresin (respuesta 2 falsa);no hay signos de int oxicacin alcohlica ni de abstinencia (r espuesta 3). Por

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2007-2008

El caso que nos describen car acteriza bastant e bien un delirium (sndrome confusional agudo). Es una situacin clnica muy usual y preguntada en el MIR. El sndrome confusional agudo suele apar ecer en pacient es mayores, con alguna patologa orgnica subyacente. En este caso, no la mencionan, pero esto no ex cluye el diagnstic o, ya que podra no estar diagnosticada. El delirium se manifiesta de forma aguda, con deterioro del nivel de concien-

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cia, acompaado, a v eces, de snt omas psictic os (alucinaciones , delirios poco sist ematizados). Recuerda que lo ms car acterstico es el det erioro del nivel de conciencia y la desorientacin.

Psiquiatra
P063 (MIR 06-07) Diagnstico diferencial demencia-pseudodemencia

Dado que el delirium obedece a causas orgnicas, suele desaparecer con el tr atamiento de las mismas . El fac tor de riesgo ms impor tante es la edad, aumentando la fr ecuencia cuando se tr ata de pacient es hospitalizados. Respecto a las otras opciones, pueden descartarse fcilmente: R1: el trmino psicosis breve hace referencia a un cuadro que aparece despus de un estrs psic osocial r econocible, con una dur acin mayor de una hor a, pero menor de dos semanas . Dado que falta un factor identificable, no podramos emitir este diagnstico. R3: la enf ermedad de Alzheimer se manifiesta lentament e, con el deterioro crnico propio de un cuadro demencial. R4: la esquiz ofrenia exige par a su diagnstic o un mnimo de seis meses. Ni siquiera llegara a ser un tr astorno esquizofreniforme (duracin menor de seis meses , pero ma yor de un mes). Por otr a par te, la esquizofrenia difcilmente aparecera a los 60 aos. R5: una c osa es un tr astorno de ansiedad , y otr a muy distinta es alcanzar est e gr ado de desorientacin (no sabe el da ni el lugar , e incluso est confuso respecto a su propio nombre).

Nos hablan de un pr oceso paulatino , de modo que se descar ta el cuadro confusional agudo. La presencia de irritabilidad puede hac erte pensar en un tr astorno de ansiedad gener alizado, pero por qu tiene ANHEDONIA? Eso NO aparece en esta entidad. En una demencia tipo Alzheimer o en una demencia v ascular no habra una disc ordancia tan gr ande entre el M inimental (25 sobr e 30, lo hace bastante bien) y la escala de depresin (12 sobre 15, est bastante deprimida).

Ante esa discordancia de resultados y la presencia de un sntoma tan especfico como la anhedonia, lo ms probable es que estemos ante una pseudodemencia depr esiva. Fjate en otr os detalles: vive sola, anorexia, limitacin de su vida social . Son adornos , est clar o, pero un pacient e c on Alzheimer, por lo menos al principio, no tiene por qu dejar de c omer Para repasar los r asgos diferenciadores de la pseudodemencia fr ente a la demencia, revisa la tabla que aparece en la pregunta 63, MIR 06-07.

P063 MIR

2006-2007

En esta pregunta nos piden que hagamos el diagnstic o diferencial entre demencia y pseudodemencia, para lo cual nos ser muy til el estudio de la tabla que encontrars en la columna siguiente. Fjate, sobre todo, en que es el paciente el que se queja de su dficit y que no tiene otr as funciones superiores af ectadas, por tant o se tr ata de una pseudodemencia, cuyas causas son psiquitricas.

P155 MIR

2006-2007

Caso tpico de amnesia global tr ansitoria. Se caracteriza por una pr dida brusca de la memoria reciente, provocndole un estado de desorientacin y perplejidad al no poder retener informacin. El resto de la exploracin es normal. Es caracterstico que el pacient e repita la misma pr egunta una y otra vez, como nos dicen en el cuadro clnico. Su etiologa es desconocida, pero se asocia a fenmenos isqumicos (AIT). Lo caracterstico de este cuadro es la rpida recuperacin de la clnica con amnesia del episodio. Es raro que recidive.

P160 MIR

2006-2007

Pregunta que hac e referencia al c oncepto de delirium (deterioro agudo y global de las funciones superior es). Cursa c on un desc enso del niv el de conciencia e inat encin, con respuestas exageradas a estmulos brusc os. Se encuentra en un 5-15% de pacientes ingresados en un hospital general, especialmente (20-30%) en las unidades postquirrgicas. Por ello, lo primero que hay que hacer es ver si fija su atencin y si est consciente.

P163 MIR

2004-2005

P059 MIR

2004-2005

En esta pr egunta, existen varios datos que nos orientan al maltr ato fsico de este paciente: Si tiene lc eras de decbit o avanzadas, por qu el y erno dice que slo ha estado encamado dos das? Lo que probablemente ocurre es

Esta pregunta se puede resolver de forma sencilla, por exclusin:

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Psiquiatra
que son precisamente sus convivientes los que c onsienten y/o fuerzan su encamamiento prolongado. Las equimosis bilat erales en ambos br azos... Qu casualidad! Qu crees que es est o, una prpura senil? La simetra y localizacin hac e pensar en alguna causa exgena (agarr arle por ambos br azos, sea para sujetarle o para agredirle).

P151 MIR

2001-2002

Hemos de sealar la opcin falsa sobr e el sndr ome orgnico cerebral, de modo que es til hacer un breve resumen de este cuadro. El sndrome orgnico cerebral ( delirium) es un estado pat olgico definido por el deterioro agudo y global de las funciones superior es. Existen numer osas causas capac es de pr oducir esta disfuncin c erebral generalizada, siendo muy comn la etiologa multifactorial. Aunque puede aparecer a cualquier edad , es ms habitual por encima de los 60 aos, apareciendo en el 15% de los pacient es ingresados. Los criterios diagnsticos admitidos por la CIE-10 son: Deterioro de la conciencia y de la atencin. Trastorno cognoscitivo global: - Distorsin de la percepcin. - Alucinaciones e ilusiones, sobre todo, visuales (as,la opcin falsa es la 5). - Deterioro del pensamiento abstracto, con o sin ideas delirantes. - Memoria inmediata y r eciente det eriorada, con memoria r emota relativamente conservada. - Desorientacin en el tiempo y en la mayora tambin para el espacio y las personas. Trastornos psicomotrices. Trastornos del ciclo sueo-vigilia. Trastornos emocionales. No debe existir otra situacin que pueda explicar el sndrome (opcin 4 verdadera), tales como el c onsumo de alc ohol u otr as sustancias. Igualmente, debe existir evidencia de alguna de las cir cunstancias que puedan explicar el cuadro (opcin 1 verdadera). El inicio es brusc o, en relacin temporal con el desencadenante (opcin 2 verdadera), y el curso suele ser fluc tuante y autolimitado, existiendo remisin con la mejora de la causa (opcin 3 v erdadera), si bien en ocasiones no es completa.

Con estos datos, incluso nos plantearamos si los delirios de envenenamiento, en realidad, no son tales...

P255 MIR

2004-2005

Independientemente de si conoces o no el DSM-IV, debes tener muy claro el concepto de demencia. Recuerda que, en ella, se produce un deterioro progresivo de las funciones superior es, pero lo que no se alt era es el NIVEL DE CONCIENCIA (respuesta 2 correcta), al menos no hasta fases muy avanzadas. Por el contrario, s que se altera muy claramente en el sndrome confusional agudo o delirium, que has de saber distinguir muy bien de la demencia. Para recordar las diferencias, acude a la tabla que apar ece en la pregunta 60, MIR 07-08.

P008 MIR

2003-2004

Lo primero es llegar al diagnstic o de DELIRIUM (eso parece fcil) y luego razonar entre las opciones (1, 2 y 5 se caen solas). Del delirium hay que saber tres cosas: Su diagnstico: deterioro agudo de las funciones superiores, que con frecuencia se asocia a agitacin y sntomas psicticos. La desorientacin es tpica y se inicia de f orma brusca. Todo delirium tiene una causa orgnica que hay que averiguar y tratar. El tr atamiento sint omtico incluy e la sedacin c on un frmac o de alta seguridad cardiorrespiratoria (haloperidol) y la sujecin mecnica, si es pr ecisa. Las benz odiazepinas estn c ontraindicadas por el riego de empeorar la confusin y de provocar depresin respiratoria (salvo en delirium por abstinencia alcohlica o de benzodiazepinas).

P105 MIR

2002-2003

Pregunta de dificultad alta de los tr astornos del estado c ognitivo, aumentando la tendencia a preguntar sobre esta patologa en los ltimos MIR. Se aconseja hacer hincapi en el diagnstic o diferencial entre la demencia y el delirium. (Para refrescar las diferencias acude a la tabla que aparece en la pregunta 60, MIR 07-08). Ten en cuenta que la base de esta pat ologa es una alteracin en el nivel de conciencia, que se v a a pr oducir de una f orma aguda o subaguda y , sobre todo, en personas mayores tras ser ingresadas en el hospital. Se va a producir un deterioro agudo,fluctuante y autolimitado (pueden quedar con secuelas) de las funciones superior es, acompaado de snt omas tpic os c omo inversin del ciclo vigilia-sueo , alteraciones en la at encin, concentracin, pensamiento enlentecido e incoherente y frecuentes delirios transitorios no sistematizados, as como alteraciones en la percepcin (alucinaciones, sobre todo, visuales o escenogrficas). Es frecuente el dficit de memoria y amnesia lacunar del episodio . Tambin, a veces, existen sntomas de hiper actividad simptica con taquicardia, sudoracin, taquipnea, temblor...

P158 MIR

2001-2002

Piden sealar la opcin que c orresponde ms car actersticamente a una demencia que a una pseudodemencia. Las pseudodemencias son cuadros de apariencia demencial que se deben a causas funcionales y c onllevan un det erioro int electual r eversible, en gran medida, con tratamiento especfico. Existen tres grupos de pseudodemencias: Tipo I: dficit cognitivo real debido a trastornos psquicos; la principal causa es la depresin (75% del total), que suele semejar una demencia subcortical. La mana o la esquizofrenia tambin pueden provocar deterioro intelectual. Tipo II: trastorno global de conducta que parece una demencia, pero que se debe a trastornos de mala adaptacin. Tipo III: cuando hay alteraciones de conciencia (delirium).

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Desgloses

En consecuencia, realizar un buen diagnstic o diferencial entre demencia y pseudodemencia depresiva es muy importante, dado que aunque la sintomatologa guarda cier tas similitudes, la pseudodemencia es una causa de deterioro cognitivo potencialmente tratable (no siempre es reversible). En la tabla de la pregunta 63, MIR 06-07, se pueden observar las caractersticas ms destacadas de cada una de ellas , comparndolas entre s. Como se puede v er en la tabla, la presencia de empeoramiento nocturno es ms usual en la demencia (r espuesta 2 correcta), mientras que la prdida precoz de r elaciones sociales, la conducta incongruente con la gr avedad de la disfuncin c ognitiva, la marcada diferencia en los r esultados de pruebas de dificultad similar y la c onservacin de la atencin y la orientacin nos deben inclinar ms a pensar que se tr ate de una pseudodemencia depresiva (opciones 1, 3, 4 y 5 incorrectas).

Psiquiatra
2000-2001 P161 MIR 2004-2005

La amenorrea constituye un trastorno en la secr ecin de estrgenos, produciendo as un dficit de los mismos.El dficit prolongado lleva a la produccin de osteoporosis precoz, como ocurre en los casos de fallo o vrico precoz, en la oof orectoma bilat eral en pr emenopusicas, etc. As pues , se debe hac er una densit ometra sea par a r ealizar el despistaje en pacient es de riesgo , entre las que se incluyen las anorxicas en amenorrea de larga evolucin (respuesta 1 correcta). Otras causas de amenorr ea pueden ser la hiperpr olactinemia o el ex ceso de esteroides de origen supr arrenal, pero en una pacient e anorxica c on prdida de peso impor tante, la causa ms c orriente de amenorr ea es la amenorrea funcional por disfuncin hipotalmica, que se puede c orregir con la ganancia de peso . De hecho, la amenorrea es uno de los snt omas caractersticos de la anorexia. La amenorrea, a menudo, precede a la prdida severa de peso y c ontina despus de haberse r eestablecido el peso normal. Por c onsiguiente, no es nec esaria la r ealizacin de pruebas par a ver la normofuncin de los sist emas de secr ecin de pr olactina y est eroides (respuestas 2, 3 y 5 incorrectas).

P145 MIR

Tanto el cuadr o confusional agudo ( delirium) como la demencia son sndromes que cursan c on un fallo global de las funciones superior es; el matiz que los dif erencia es la forma de aparicin , siendo brusca y aguda en el delirium, y crnica e insidiosa en la demencia. La evolucin de ambas difiere en muchos aspec tos, aunque lo ms eficaz para compararlos es v er si la atencin est conservada o no (r espuesta 1 correcta). El delirium cursa con descenso del nivel de c onciencia e inat encin desde el c omienzo, mientras que en la demencia nicament e se v e mermada la capacidad de atencin en fases finales de la enf ermedad. La desorientacin es comn a ambos, por lo que nunca sera un dato para hacer el diagnstico diferencial entre ellos (respuesta 2 falsa). Las r espuestas 3 y 5 son ms car actersticas del delirium, pero ha y que tener en cuenta que en demencias avanzadas tambin se altera el ciclo del sueo y existe disgregacin del pensamiento. Es conveniente que des un vistazo a la tabla de la pr egunta 60, MIR 07-08, para comparar los datos ms significativos de estas dos entidades.

Las alteraciones digestivas de la anorexia nerviosa consisten precisamente en lo contrario de la opcin 2. Se produce un enlentecimiento del trnsito digestivo, de modo que habra un v aciado gstrico enlentecido y estr eiP161 (MIR 04-05) Consecuencias fsicas de los trastornos de la alimentacin

P150 MIR

1999-2000

El sndrome c onfusional agudo o delirium se define por el det erioro agudo y global de las funciones superiores. Fjate en el esquema de la pgina siguiente, donde se resumen sus caractersticas. Analizando las opciones con los datos de la tabla, puedes comprobar que la respuesta 4 es falsa, puesto que delirios y alucinaciones no son en absoluto infrecuentes en el sndrome confusional agudo.

T6

Trastornos de la alimentacin

P161 MIR

2005-2006

Pregunta difcil en la que debemos int egrar conocimientos de otr as asignaturas.

Desgloses

1087

Psiquiatra
P150 (MIR 99-00) Sndrome confusional agudo

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Desgloses

miento, puesto que tambin el int estino se r alentiza. Aunque no sean el motivo de esta pr egunta, las conductas purgantes (cuando exist en) pueden tener consecuencias mucho ms serias, como: Pancreatitis. Hiperamilasemia (aunque no exista pancreatitis). Sndrome de Mallory-Weiss (como complicacin de los vmitos). Alcalosis metablica hipoclormica (por los vmitos). Colon catrtico. Erosin del esmalte dental, caries (por la acidez de los vmit os)

Psiquiatra
P155 MIR 1999-2000
Los criterios diagnsticos de anorexia nerviosa segn el DSM-IV son los siguientes: Rechazo a mant ener el peso c orporal igual o por encima del v alor mnimo normal c onsiderando la edad y la talla (por ejemplo , prdida de peso que da lugar a un peso inf erior al 85% del esper able) o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso c orporal inferior al 85% del peso esperable. Miedo intenso a ganar peso o a c onvertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su impor tancia en la aut oevaluacin o negacin del peligr o que comporta el bajo peso corporal. En las mujer es pospuberales, presencia de amenorr ea; por ejemplo, ausencia de, al menos, tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer pr esenta amenorrea cuando sus menstruaciones apar ecen nicament e c on tr atamientos hormonales, por ejemplo, con la administracin de estrgenos.) Se debe especificar el tipo: Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a pur gas (por ejemplo, provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas). Tipo c ompulsivo/purgativo: durante el episodio de anor exia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atr acones o pur gas (por ejemplo, provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas). Repasa las principales caractersticas de la enfermedad con el esquema de la pgina siguiente. Como puedes ver, en este caso la respuesta falsa es la primera, pues el i nicio prepuberal es cada vez ms frecuente.

Otras consecuencias de los trastornos de la alimentacin las puedes ver en la tabla de esta misma pr egunta.

P009 MIR

2003-2004

Seguramente tendrs claro que las bulmicas (BN) c omen en ex ceso y las anorxicas (AN) apenas comen. La AN y la BN c omparten una pr eocupacin ex cesiva por el peso y la figura. En ambos casos se pueden pr esentar c onductas pur gativas (vmitos, laxantes) o no (ejercicio excesivo) para intentar bajar de peso. La principal diferencia es que para el diagnstico de AN es imprescindible la pr esencia de r estriccin de la ingesta, mientras que en la BN es necesario que ha ya una pr dida de c ontrol sobre la ingesta (atr acones bulmicos). En la siguient e tabla puedes r evisar los r asgos diferenciales ms sobr esalientes entre la bulimia y la anor exia.
P009 (MIR 03-04) R asgos diferenciadores en los trastornos de la conducta alimentaria

P167 MIR P110 MIR 2002-2003

1999-2000F

El Manual Diagnstico y Estadstico DSM-IV (1995) establece cuatro criterios diagnsticos para la anorexia nerviosa: Rechazo a mant ener el peso c orporal igual o por encima del v alor mnimo normal considerando la edad y la talla (<85% del peso ideal). Miedo intenso a ganar peso o a c onvertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. Alteracin de la per cepcin del peso o la silueta c orporales. Si bien no es patognomnica, esta distorsin de la autoimagen se considera el ncleo psic opatolgico de la anor exia ner viosa, y par ece existir relacin directa entre la gravedad del cuadro y la intensidad de la distorsin. En las mujer es, ausencia de , por lo menos , tres ciclos menstruales consecutivos (amenorrea primaria o secundaria). Estos criterios se corresponden con las diversas opciones de r espuesta, a excepcin de la nmero 3, que, por tanto, es la contestacin correcta de la

Pregunta bastante difcil de los trastornos de la alimentacin, pues se trata de saberse una lista de mltiples alt eraciones que pueden pr oducirse en esta enfermedad. Entre las alteraciones que se exponen,es el aumento de la amilasa srica la nica determinacin til que apoya el diagnstico de esta enfermedad, la cual, adems, estar ms aumentada cuant o ma yor sea la incidencia de maniobras purgativas, y que se debe a un aumento de la amilasa tanto salivar como pancretica. Asimismo, no hay que olvidar las alt eraciones ms tpicas por vmit os de r epeticin como son la hipopotasemia, la hipocloremia, hipomagnesemia y alcalosis metablica. En la pr egunta 161, MIR 04-05, puedes ver una tabla donde se enumer an otras alteraciones fsicas presentes en los trastornos de la alimentacin.

Desgloses

1089

Psiquiatra
P155 (MIR 99-00) Anorexia nerviosa: panormica general

1090

Desgloses

pregunta. De hecho, las pacientes anorxicas suelen minimizar el hambr e, la fatiga y la delgadez, esta ltima mediante ropas amplias.

Psiquiatra
1998-1999
Trastornos de la personalidad

P179 MIR

La anorexia ner viosa es una enf ermedad que ha existido desde siempre aunque, como sabrs, ha aumentado su incidencia en las ltimas dcadas hasta alcanzar cifras alarmantes en la actualidad, lo que le ha dado el nombre de enfermedad social . En los ltimos aos , ha aumentado principalmente en varones y en chicas prepberes. Afecta alrededor del 1% de chicas adolescentes y es de 10 a 20 v eces ms fr ecuente entre mujeres que entre hombres. Su edad de inicio est entr e los 10-30 aos. Los criterios diagnsticos son: Rechazo a mant ener un peso igual o por encima del v alor mnimo normal, considerando la edad y la talla. Miedo intenso a ganar peso o a c onvertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. Alteracin de la percepcin del peso o de la silueta corporal y exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso. En las mujeres postpberes, presencia de amenorrea; ausencia de, al menos, tres ciclos menstruales consecutivos. Igualmente, debes saber que se pueden distinguir dos tipos: El tipo restrictivo, en el que el paciente no recurre durante su enfermedad a atr acones o pur gas (aut oinduccin del vmit o, laxantes, diurticos o enemas). El tipo compulsivo/purgativo, en el que el pacient e s recurre a ese tipo de conductas. Los pacientes con anorexia ner viosa suelen manif estar otros trastornos psiquitricos, siendo los ms tpicos las conductas obsesivo-compulsivas, la depresin y la ansiedad. Por otra parte, estn continuamente en actividad, haciendo ejercicios ritualizados que realizan de forma frentica, especialmente tras las comidas.

Existen dos tipos de anor exia: uno restrictivo y otr o compulsivo. En el tipo compulsivo se alternan los atracones con las purgas mediante el uso de laxantes, diurticos o enemas. En este grupo de pacient es no es infr ecuente la sequedad de mucosas por la deshidratacin yatrgena que presentan. Ni la taquicar dia ni la hipoac tividad son car actersticas de est e trastorno.

T7

P159 MIR

2008-2009

Los trastornos de la personalidad son un t ema que, hasta esta convocatoria, cobr relevancia durante los exmenes anteriores. La forma ms sencilla de estudiarlos es f ormarse una foto mental, muchas veces basada en alguien que conozcamos y a quien se pueda par ecer, aunque sea remotamente. De esta forma, olvidarlos es mucho ms difcil. El trastorno lmite de la personalidad se car acteriza por una inestabilidad que impr egna t oda la vida del pacient e. Es ms fr ecuente en mujer es y comienza al principio de la edad adulta.La inestabilidad afecta a todos los aspectos de la personalidad (aut oimagen, estado de nimo , conducta, relaciones int erpersonales), aunque tiende a mejor ar c on los aos . Son frecuentes los sentimient os crnicos de v aco, impulsividad (intentos de suicidio), posibilidad de episodios psictic os breves, etc Por ltimo, es caracterstica la int olerancia al abandono . Sin embar go, tienen escasa capacidad para establecer relaciones estables.

P159 MIR

2007-2008

Los trastornos de la personalidad son infr ecuentes en el examen MIR. Sin embargo, son un t ema fcil de estudiar . Slo tienes que c omprender el concepto, que t e explicamos a c ontinuacin, y pensar en alguien que conozcas para recordar las caractersticas de cada uno. Los trastornos de personalidad se car acterizan por patr ones permanentes e inflexibles de comportamiento y de experiencia interna que aparecen en la adolesc encia, son estables a lo lar go del tiempo y c onllevan malestar o perjuicios par a el sujeto (respuesta 3 correcta). Es la inflexibilidad lo que convierte a su manera personal de ver el mundo, relacionarse, sentir (r asgos de personalidad) en c onductas desadaptativ as y en trastornos. El paciente, aunque reconoce sus peculiaridades, no le resultan desagradables (egosintnicas) y suelen per turbar ms a su entorno (aloplsticas); en las neurosis, los snt omas son egodistnic os y aut oplsticos (el enf ermo sufre por ellos y los considera anormales).

P033 MIR

1997-1998

La caracterstica esencial de la anorexia nerviosa es el rechazo a mantener un peso c orporal normal, que se r elaciona con un miedo int enso a ganar peso o a c onvertirse en obeso (incluso estando por debajo del peso normal), segn los apar tados A y B de los crit erios diagnsticos de la DSM-IV para la anor exia nerviosa. La prdida de peso no es v alorable. Lo que ha y que valorar es que el pacient e tenga un peso menor al 85% de lo esperable para su edad y talla. Tienen una alteracin de la per cepcin del peso o la silueta c orporal, exagerando su importancia y negando el peligro de tener un bajo peso corporal. Es necesario, adems, que en las mujeres postpuberales se produzca la presencia de amenorrea secundaria (prdida de tres ciclos seguidos).

P162 MIR

2007-2008

Parece que el t ema de los tr astornos de la personalidad se est poniendo de moda Segunda pregunta sobre el mismo tema en una misma convocatoria (ver pregunta 159, MIR 07-08).

Desgloses

1091

El trastorno lmite de la personalidad per tenece al grupo B , que es el de los inmaduros, como el antisocial y el nar cisista. La caracterstica fundamental de est e tr astorno es la inestabilidad , a v arios niv eles (r elaciones personales, autoimagen, estado de nimo ...). Suele ac ompaarse de un sentimiento crnico de vaco, lo que les puede impulsar a conductas autolesivas como la que describen, e incluso al suicidio . La impulsividad que les car acteriza tambin les pr edispone al abuso de sustancias . Es ms comn en mujeres y mejora con los aos, a diferencia de otros trastornos de la personalidad.
P162 (MIR 07-08) Subgrupos de tr astornos de la personalidad segn su relacin con el resto de trastornos

Psiquiatra
P157 MIR 2004-2005
El trastorno lmite de la personalidad per tenece al grupo B , que es el de los inmaduros, como el antisocial y el nar cisista. La caracterstica fundamental de est e tr astorno es la inestabilidad , a v arios niv eles (r elaciones personales, autoimagen, estado de nimo ...). Suele ac ompaarse de un sentimiento crnico de vaco, lo que les puede impulsar a conductas autolesivas como la que describen, e incluso al suicidio . La impulsividad que les car acteriza tambin les pr edispone al abuso de sustancias . Es ms habitual en mujeres y mejora con los aos, a diferencia de otros trastornos de la personalidad.

P172 MIR

2000-2001F

Los trastornos de la personalidad son patr ones patolgicos de c onducta permanentes e inflexibles que aparecen en la adolescencia y se mantienen estables a lo largo del tiempo y, aunque el paciente reconoce sus peculiaridades, no le desagradan (trastorno egosintnico) y suelen perturbar ms al entorno que al propio sujeto (trastorno aloplstico). Se clasifican en tres subgrupos: Sujetos extraos: son introvertidos e independient es. Se dividen a su vez en: paranoide, esquizolpico y esquizoide. Observa en la tabla de la pregunta 162, MIR 07-08, en la columna anterior, las caractersticas comunes y diferenciales de los distintos subtipos. Sujetos inmaduros: son extrovertidos, inestables y emocionalmente dependientes. Sujetos temerosos: son introvertidos, ansiosos y dependientes. Las personalidades paranoides se caracterizan por la desc onfianza y la hipersensibilidad emocional, son proclives a la aut orreferencia y al ent endimiento malvolo y hostil, siendo despticos y crueles con los que consideran inf eriores y dciles (son tpic os el aut oritarismo y la c elotipia). Es caracterstico de est os procesos la ausencia de alucinaciones y de delirios, lo que le diferencia del trastorno delirante crnico y de la esquizofrenia paranoide, respectivamente. Sin embargo, debes saber que el tr astorno paranoide de la personalidad puede e volucionar hacia el tr astorno delir ante crnic o o par anoia, cuyo snt oma ms definit orio es un delirio nic o, bien sist ematizado y monotemtico.

P160 MIR

2005-2006

Pregunta fcil que puede sacarse usando el sentido c omn. Nos piden la r espuesta inc orrecta ac erca del ingr eso psiquitric o de los pacientes con trastornos lmite de la personalidad . De nuevo, sta es una pregunta que no apar ece como tal en los t extos, pero que puede sacarse usando el sentido comn. El tr astorno lmit e de la personalidad ( borderline) es ms fr ecuente en mujeres; comienza al principio de la edad adulta;inestabilidad en todos los aspectos de la personalidad (autoimagen, estado de nimo, conducta, relaciones interpersonales), si bien tiende a mejorar con los aos; sentimientos crnicos de vaco, impulsividad (suicidio), posibilidad de episodios psicticos br eves; intolerancia al abandono , pero incapacidad par a establec er relaciones estables. En los trastornos borderline podemos ver una alta fr ecuencia de snt omas depr esivos, llegando muchas v eces a alcanzar el rango de tr astorno depr esivo ma yor, no c onstituyendo un crit erio de ingreso psiquitrico (respuesta 5 incorrecta). El riesgo par a el pacient e o par a otras personas c onstituye un crit erio de ingreso de los tr astornos psiquitricos (respuestas 1, 2 y 3 c orrectas), y la refreactariedad al tratamiento tambin (respuesta 4 correcta).

P151 MIR

1999-2000

La personalidad y sus r asgos car acterizan la f orma individual de v er el mundo, relacionarse y sentir. Cuando los rasgos se manifiestan como patrones pat olgicos permanent es e inflexibles de c omportamiento, de aparicin en la adolescencia y estables a lo largo del tiempo, se habla de trastorno de personalidad . La tabla siguiente presenta las caractersticas generales de los tres grupos de trastornos de la personalidad. Las car actersticas r eseadas en las opciones de las pr eguntas han sido tomadas, casi literalmente, de la definicin de la DSM-IV deltrastorno lmite de la personalidad , excepto la opcin 2, que c orresponde al trastorno antisocial.

1092

Desgloses

Psiquiatra
P151 (MIR 99-00) Trastornos de la personalidad. Caractersticas de cada grupo

T8

Trastornos del sueo

(EEG), electrooculograma (EOG) y electromiograma (EMG). El registro continuo de estos parmetros electrofisiolgicos se denomina polisomnografa. El ciclo intrnseco del sueo tiene dos fases: el sueo no-REM (fase 1, 2, 3 y 4) o sueo sincronizado, que ocupa el 75% del tiempo del sueo t otal y el sueo REM o desincr onizado, que ocupa el 25% del sueo t otal (respuesta 1 incorrecta). Dentro de la fase no-REM, las fases 3 y 4 muestr an ondas delta y se denominan sueo de ondas lentas (respuesta 4 incorrecta). El ciclo intrnseco del sueo dura entre 70 y 100 minutos, de modo que hay unos 4-5 ciclos por noche (respuesta 3 incorrecta). La edad tiene una gran importancia en la organizacin de los estados del sueo. El sueo de ondas lentas pr edomina durante la infancia y disminuye bruscamente a partir de la pubertad, con un descenso progresivo a partir de los 30 aos . En ancianos sanos , sobre todo en v arones, puede haber una ausencia c ompleta de sueo de ondas lentas (r espuesta 2 incorrecta). El sueo REM en lactantes comprende el 50% del sueo total (respuesta 5 correcta), disminuye hacia el primer ao de vida y se mantiene en una proporcin r elativamente c onstante del tiempo t otal de sueo dur ante el resto de la vida. En la tabla de la pgina siguiente puedes ver, de forma sistematizada, todas las fases del sueo y las principales car actersticas de cada una de ellas.

P185 MIR

2006-2007

Las car actersticas fundamentales de los t errores noc turnos son que aparecen en el sueo profundo, en el estadio de sueo de ondas lentas (1/3 inicial de la noche), con un curso similar al sonambulismo . Se acompaa de agitacin, descarga v egetativa int ensa y sensacin de pnico, presentando estupor, es difcil desper tarlo y no suele r ecordar lo suc edido. No suele pr ecisar tr atamiento, salvo benz odiazepinas en casos concretos. En la siguiente tabla puedes ver los rasgos que diferencian los terrores nocturnos de las pesadillas.
P185 (MIR 06-07) Diagnstico diferencial entre terror nocturno-pesadilla

P173 MIR

2000-2001F
er el diagnstic o dif erencial entr e

Caso clnic o en el que debemos hac varias parasomnias.

P058 MIR

2001-2002

Los estados y las fases del sueo del ser humano se definen segn los patr ones car actersticos que se obtienen mediant e el elec troencefalograma

Las disomnias son alteraciones del sueo por movimientos anormales (respuesta 4 falsa), mientras que un foco epilptico dara focalidad neurolgica, que en el caso de esta pregunta no existe (respuesta 3 falsa). El sonambulismo es una parasomnia que consiste en que el nio se incorpora de la cama, camina o pr esenta somniloquios mientr as est dormido (r espuesta 5 falsa).

Desgloses

1093

Psiquiatra
P058 (MIR 01-02) Fisiologa del sueo

Las pesadillas aparecen durante el sueo REM, no se acompaan de agitacin ni de cortejo vegetativo y hay recuerdo de la experiencia al despertar (respuesta 1 falsa). Los t errores noc turnos se basan en un cuadr o de inquietud-agitacin durante el sueo profundo; caractersticamente el paciente se queda en la cama taquicrdico, taquipneico, sudoroso, midrisico, con facies aterrorizada y, generalmente, gritando o llor ando. Al despertar no suele r ecordar lo ocurrido, aunque s denota sensacin de miedo (r espuesta 2 correcta). Observa en la tabla de la pr egunta 185, MIR 06-07, las diferencias exis-tentes entre las pesadillas y los terrores nocturnos.

Alteraciones graves de la comunicacin. Deterioro de la interaccin social. Conductas repetitivas (fijacin a objetos). Se observa retraso mental en el 75% de los casos , inicindose las alt eraciones antes de los tres aos.Como la mayora de trastornos mentales de la infancia,es ms frecuente en varones.Las conductas desafiantes o provocadoras son siempre voluntarias, mientras que las reacciones de los autistas son automticas.

P111 MIR

2002-2003

T9

Trastornos de la infancia y la adolescencia

Se trata de una pregunta directa de poca dificultad de los tr astornos de la infancia, pero sobre un t ema que has de c onocer bien, pues ha sido pr eguntado varias veces los ltimos aos y est bastant e de moda. El trastorno por dficit de at encin o hiperactividad de la infancia se pr oduce, sobre todo, en varones menores de siete aos, con tres grupos principales de snt omas: inatencin, hiperactividad e impulsividad . Entre los antecedentes familiares, se da c on ms fr ecuencia trastornos antisociales, alcoholismo paterno y trastorno histrico materno, y se ha asociado a disfunciones cerebrales mnimas. Parece existir un defecto en la capacidad de regular la respuesta ante estmulos ambientales, y se ha involucrado una hipofuncin dopaminrgica y un defecto en el lbulo frontal.Tiende a remitir con el tiempo, pero los factores relacionales son cruciales para su cronificacin en forma de trastorno antisocial de la personalidad y de abuso de sustancias . En este sentido es muy importante el diagnstico y tratamiento precoz. En el tratamiento de ste, se combinan estimulantes anfetamnicos (metilfenidato) y tcnicas cognitivoconductuales. Los frmacos tricclicos son de segunda eleccin.

P183 MIR

2004-2005

No t e pr eocupes en absolut o si has fallado esta pr egunta. Es una de las ms difciles de este examen y, de hecho, fue una de las ms falladas. No es necesario que te estudies las prevalencias de las diferentes enfermedades aqu mencionadas. La nica importancia real de esta pregunta es acertarla en caso de repetirse idntica, cosa que rara vez ocurre.

P007 MIR

2003-2004

Es un t ema secundario, pero las opciones son sencillas , as que es inex cusable fallarla. La pregunta es asequible razonndola. Definen el autismo:

1094

Desgloses

P171 MIR

Psiquiatra
2000-2001F
Apndice. Psicologa mdica, epidemiologa, neuroqumica

El uso de barbitricos en el mbito peditrico nicamente est aceptado en casos puntuales y de maner a transitoria, ya que su administracin de forma continuada se asocia a graves alteraciones en el desarrollo y aprendizaje escolar (por ello tambin estn c ontraindicados en la pr ofilaxis de las c onvulsiones febriles); en consecuencia, su utilizacin est c ontraindicada en el trastorno por dficit de at encin, donde la inat encin, que es el snt oma principal, hace que el nio se despiste y no se centre ni termine sus tareas. En la tabla adjunta se muestr a el arsenal t eraputico disponible en el manejo del trastorno por dficit de atencin.
P171 (MIR 00-01F) Tratamientos disponibles en el dficit de a tencin

T11

P108 MIR

2002-2003

Pregunta de dificultad alta si no se conocen los conceptos que se exponen, aunque, por exclusin y deduccin, debemos llegar a descartar hasta quedarnos con las respuestas ms lgicas, que son la 2 y la 3. Una relacin intensa entre el paciente y el mdic o es lo que se denomina transferencia. El paciente transfiere al mdic o ciertos sentimientos y pensamientos que tienen origen en otr a relacin ntima. Pero no son slo los pacientes quienes pueden tr ansferir sentimientos que per tenecen a otras relaciones.Tambin los mdicos pueden hacer lo mismo con los pacientes, preocupndose en exceso (contratransferencia positiva) o, por el contrario, despreocupndose de ellos (c ontratransferencia negativ a), pues les recuerdan, consciente o inc onscientemente, ciertos aspec tos r elevantes positivos o negativos de su vida.

P164 MIR
El tratamiento de eleccin son los estimulant es del SNC, sobre todo anfetaminas, metilfenidato y pemolina. Es una medicacin de actuacin rpida y br eve, que se administr a de tal maner a que haga su ef ecto dur ante el horario esc olar. Los ef ectos secundarios ms fr ecuentes son c efalea, epigastralgias e insomnio, habindose encontrado un 75% de respuesta efectiva a la medicacin.

1998-1999F

Las estereotipias se definen c omo la r epeticin reiterada e innec esaria de un ac to de la mmica facial o c orporal que alcanza una dimensin patolgica. Deben diferenciarse de los tr astornos del sist ema extrapiramidal debidos a enf ermedades or gnicas (c orea, Parkinson) y , sobre todo, de los ef ectos secundarios de los neur olpticos. En el esquema siguiente encontrars la clasificacin de las principales alt eraciones psicopatolgicas.

P164 (MIR 98-99F) Clasificacin de las principales alter aciones psicopatolgicas

Desgloses

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