Chapitre

Les tentatives de suicide chez les enfants de moins de 13 ans

C. DELAMARE

Points essentiels

Les comportements suicidaires de lenfant et du jeune adolescent sont peu frquents, mais le phnomne reste probablement sous-estim. Le nombre de comportements suicidaires augmente avec lge, surtout partir de la pr-adolescence et du dbut de ladolescence. Lenfant apprhende les concepts de mort et de suicide diffremment de ladulte, en fonction de son niveau de dveloppement cognitif et psychoaffectif ainsi que par linfluence de son environnement. La prvention commence par la reconnaissance de lenfant en souffrance, le diagnostic du comportement suicidaire et lvaluation des facteurs de risque par les professionnels de lenfance. Les conduites suicidaires chez lenfant rvlent toujours une accumulation de facteurs de risque qui peuvent tre dordre individuels et/ou familiaux et/ou sociaux. Le nombre important dadversits durant lenfance est fortement corrl aux tentatives de suicide durant lenfance et le dbut dadolescence. La plupart du temps, les conduites suicidaires de lenfant ne sont pas rattaches une pathologie psychiatrique. Lorsquelles existent, les pathologies les plus souvent diagnostiques chez lenfant suicidant sont la dpression et les troubles du comportement (trouble des conduites/ trouble dficit de lattention/hyperactivit). La reconnaissance de lintentionnalit de lacte de la part de lentourage familial et/ou des professionnels de lenfance se confronte encore parfois une idalisation de lenfance.

Correspondance : Dr C. Delamare, pdopsychiatre, Service de psychopathologie de lenfant et de ladolescent, Hpital Nord, CHU de Saint-tienne, 42055 Saint-tienne Cedex 2 Tl. : 04 77 12 73 45 E-mail : cecile.delamare@chu-st-etienne.fr

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Les mdecins traitants, les pdiatres et les mdecins des services durgences sont souvent les premiers et parfois les seuls valuer, diagnostiquer, prvenir et mettre en place les bases dun traitement face aux problmes de sant mentale de lenfant et de ladolescent. Notre rflexion portera plus prcisment sur les tentatives de suicide chez les enfants de moins treize ans. Le suicide est un phnomne complexe qui, de tous temps et dans toutes les cultures, a suscit des opinions oscillant entre la condamnation, la rprobation ou la tolrance. Aujourdhui, le suicide est devenu un important problme de sant publique dans le monde. Les glises, les politiques, les sociologues, les pidmiologistes, les mdecins, les psychologues, les biologistes, les gnticiens sintressent ce phnomne. Toutefois les comportements suicidaires des enfants de moins de 13 ans ne sont pas des comportements nouveaux. Dj en 1855, M. Durand-Fardel crivait que lide du suicide est si peu compatible avec celle de lenfance, quon se rsigne difficilement voir, dans leur rapprochement, autre chose quune monstrueuse exception . Peu dtudes rendent compte spcifiquement de la question chez les enfants. En effet, la plupart des chercheurs tudient simultanment les conduites suicidaires chez lenfant et ladolescent. Nous pouvons cependant mettre en vidence quelques spcificits chez les plus jeunes. Cet expos tente, partir des donnes de la littrature, de souligner les points essentiels se rapportant aux conduites suicidaires des enfants et des jeunes adolescents dbutant leur pubert. Quelle est la ralit pidmiologique des conduites suicidaires de lenfant ? Quels en sont les enjeux conceptuels ? Et enfin, pourquoi et comment reconnatre les conduites suicidaires chez les plus jeunes et les prendre en charge ?

1. Dfinitions / pidmiologie et problmatique conceptuelle

1.1. Dfinitions / pidmiologie 1.1.1. Le suicide
Le suicide se dfinit comme un dcs faisant suite une intoxication ou une lsion traumatique que sinflige dlibrment un individu (dfinition de lOrganisation Mondiale de la Sant / OMS). Le suicide est un phnomne rare avant la pubert. Il existe un risque de sous estimation des suicides, en gnral, de lordre de 20 % qui tient notamment la difficult didentifier avec certitude lintentionnalit de lacte (1). En 2009, en France mtropolitaine, le nombre total de suicids tait estim de 10 464. Parmi eux, 37 enfants gs de 5 14 ans staient donn la mort (soit 0,3 % des suicids). La mme anne, le suicide est devenu la 5 e cause de mortalit, pour les 5-14 ans, avec une mortalit par suicide de 5,2 %, galit avec la mortalit par malformations congnitales et anomalies chromosomiques et par maladie de lappareil circulatoire (2, 3).

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Entre 1979 et 2009, il est intressant de constater que la mortalit par suicide est reste stable en France, avec une moyenne denviron 30 dcs par an et un ratio moyen de trois garons pour une fille. Nous pouvons estimer lincidence de mortalit par suicide, en 2009, en France mtropolitaine, pour les enfants gs de 5 14 ans 0,5/100 000 (0,7/100 000 chez le garon et 0,3/100 000 chez la fille). titre comparatif, selon les statistiques de lOMS, en 2007, la moyenne mondiale du taux de suicide chez les moins de 14 ans tait de 0,59/100 000 (0,8/100 000 pour les garons 0,39/100 000 pour les filles) (4). Aux tats-Unis, selon le CDC (Center for Disease Control and Prevention), la mortalit par suicide, en augmentation dans le temps, est devenue la troisime cause de mortalit pour les 10-14 et 15-19 ans. En 2007, la mortalit par suicide pour les enfants de 10-14 ans tait de 0,9 /100 000 (5). Toujours aux tats-Unis, le taux de suicide des enfants gs entre 5 et 9 ans tait estim, en 2004, 0,01/100 000. Il semble exister des diffrences culturelles et sociales aux suicides des enfants et jeunes adolescents. En effet, nous pouvons remarquer que dune part les chiffres sont trs diffrents dun pays lautre, dautre part certaines tudes ont montr une surreprsentation fminine dans certains pays (Gorgie, Slovnie, Norvge, Chine, Colombie, El Salvador notamment) (6). Enfin, aux tats-Unis, des disparits selon les origines socioculturelles ont t mises en vidence (7). Le suicide de lenfant est un phnomne particulirement rare. Le taux de mortalit par suicide augmente globalement avec lge et touche, mme chez les plus jeunes, une population plutt masculine.

1.1.2. Les tentatives de suicide

La tentative de suicide se dfinit comme tout acte dlibr, sans issue fatale, visant accomplir un geste de violence sur sa propre personne ou ingrer une substance toxique ou des mdicaments une dose suprieure la dose thrapeutique. Cet acte doit tre inhabituel (dfinition OMS). En France, la prvalence relle des tentatives de suicide (TS) est actuellement inconnue car il nexiste pas de surveillance nationale systmatique sur le sujet en particulier lorsque le suicidant nest pas hospitalis. Les enqutes menes auprs de la population gnrale telles que le Baromtre Sant sont une premire source dinformation. Cependant les donnes actuelles, de 2010, sur les comportements suicidaires (TS et penses suicidaires) concernent une population ge de 15 75 ans. Une enqute serait en cours prenant en compte les enfants (8). Le Programme de Mdicalisation des Systmes dInformation (PMSI) est une seconde source importante dinformation qui montre que dune part, la rpartition des hospitalisations pour des TS, selon le sexe et lge, a peu vari au cours des annes tudies (cest--dire entre 2004 et 2007) et, dautre part, que le nombre de TS est beaucoup plus important chez les filles (14/10 000) que chez les garons (3/10 000) pour la population des 10-14 ans. Les TS touchent une population plutt fminine (avec un pic atteint entre 15 et 19 ans).

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1.1.3. Les ides suicidaires

Les ides suicidaires (IS) se dfinissent comme des penses ou un souhait de se suicider ventuellement en le planifiant (o, quand et comment se passera le suicide). Il est trs difficile den avoir des donnes quantitatives. Les IS et menaces suicidaires sont relativement courantes chez lenfant notamment dans la tranche dge des 6-12 ans mais ne sont pas toujours associes des comportements suicidaires ni une psychopathologie. Il nest pas rare quun enfant, dans un accs de colre, dise quil veuille se tuer (9). Les IS sont beaucoup plus frquentes que les comportements suicidaires. Dans ltude de B. Mishara, 14 % des enfants (612 ans) ont prsent des ides suicidaires, mais aucun na fait de tentative de suicide (10).

1.1.4. Comportements auto-agressifs (avec ou sans dimension suicidaire)

Il est de plus en plus admis, dans la littrature anglo-saxonne, quil existe un continuum qui va des comportements auto-agressifs, aux ides suicidaires, menaces de suicide, comportements suicidaires et tentatives de suicide avec des degrs de gravit diffrents jusqu lacte ultime quest le suicide. Pour certains chercheurs, les comportements auto-agressifs prcoces, que lintention suicidaire soit exprime ou non, sont considrs comme un facteur de risque de comportements suicidaires (11, 12, 13, 14). Les scarifications seraient plus particulirement associes un risque de suicide ultrieur (15). Lvaluation systmatique des comportements auto-agressifs, quelle que soit lintentionnalit suicidaire de lacte, devrait tre systmatique (12, 15).

1.2. Concepts des conduites suicidaires de lenfant

Le suicide est dfini comme le meurtre de soi-mme. Il sagit donc dune volont de se donner la mort en toute conscience, avec lucidit, dlibrment et intentionnellement. La mort constitue lorganisateur de toute conduite suicidaire, mais nen est pas pour autant lobjectif unique. Le dveloppement du concept de suicide est reli au concept de mort.

1.2.1. Le concept de mort chez lenfant

Le concept de mort nest pas apprhend par lenfant de la mme manire que par ladulte. Pour Ph.-J. Parquet, le concept de mort tel quil est mani chez ladulte nexiste pas chez lenfant (16). De nombreux travaux concluent que lide dirrversibilit dans la mort comme lide de vie est acquise, au cours de la priode de latence (6 10 ans), vers lge de 9 ans (17). Intellectuellement lenfant conceptualise la mort en intgrant progressivement plusieurs notions : la finalit, lirrversibilit, luniversalit et la mortalit personnelle, la causalit, limprvisibilit. Avant 6 ans, lenfant na pas de reprsentation prcise de la mort. Cest vers 6 ans que lenfant distingue la mort du sommeil et vers 8 ans que la notion dirrversibilit est acquise, et que prend sens la notion duniversalit. Enfin, la notion dinconnu aprs la mort est acquise beaucoup plus tardivement, et confre la mort sa charge anxieuse et mystrieuse lorigine des diffrentes

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reprsentations culturelles de celle-ci. Lacquisition du concept de mort sur le plan affectif se mature progressivement en lien avec lenvironnement, savoir le vcu personnel de lenfant (deuils familiaux, maladies graves de lentourage ou de lenfant lui-mme), mais surtout le vcu et le discours des parents sur le sujet (18). La maturit du concept de mort est lie au niveau de dveloppement cognitif et affectif de lenfant, plutt qu lge chronologique.

1.2.2. Le concept de suicide chez lenfant

Ce nest qu un stade ultime que lenfant acquiert la notion de pouvoir se donner la mort. Les enfants dveloppent une comprhension du suicide par 3 sources : les discussions avec les enfants plus gs, par les adultes ou la tlvision, et enfin par lacte suicidaire dun membre de lentourage (10). En effet, certains auteurs soulignent linfluence majeure des comportements suicidaires dun membre de lentourage de lenfant, dautant plus que cette personne est investie affectivement par lenfant (10, 19, 20). Linfluence de la tlvision, des mdias, semble aussi jouer un rle significatif chez les plus jeunes pour qui la distinction entre ralit et imaginaire nest pas encore parfaitement tablie, et qui entre en rsonance avec la toute puissance infantile (21, 22) . Les phnomnes de mimtisme, didentification de la part de lenfant, sont importants prendre en compte.

1.2.3. Le concept de conduites dangereuses ou de conduites risque de lenfant

La dimension suicidaire des conduites dangereuses de lenfant reste plus difficile cerner ( accidents et comportements casse-cou ). Ceci est dautant plus complexe que lenfant est jeune. En effet, un certain nombre daccidents de lenfant, plus particulirement les accidents rptitions, doivent faire penser des quivalents suicidaires, et ncessiteraient aussi des investigations dvaluation plus pousses. Lacquisition de la conscience du danger, qui va de pair avec la notion dautoconservation, apparat aussi progressivement notamment grce aux interdits parentaux. Il est intressant de noter ce propos que les principales causes de dcs parmi les 5-9 ans et les 10-14 ans sont les causes extrieures de traumatismes et empoisonnements , causes dune manire indtermine quant lintention . Nous pouvons supposer quun certain nombre dentre elles seraient des suicides non reconnus. Cest donc bien la question de la reprsentation que se font les adultes des TS de lenfant et du jeune adolescent qui parat essentielle. D.-J. Duch conseille de prendre en compte la subjectivit de chacun dans lapprciation du potentiel suicidaire prsent chez ces enfants (23). Pour C. Flavigny, dramatiser les faits et conclure au suicide comme les occulter et parler daccident relvent dune quivalente attitude dvitement du problme . Toujours selon cet auteur, il faut laisser entire cette difficult conceptuelle propre la situation chez lenfant, qui rend incontestablement malais de parler de suicide infantile (24).

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2. La clinique de lenfant et du jeune adolescent suicidant

La question du suicide est complexe chez ladulte et encore plus chez lenfant, notamment par limportance du dveloppement (cognitif, affectif, psychologique, neurologique) et des interrelations de lenfant avec son entourage avec la notion de dpendance. La singularit de chaque situation et limprvisibilit du geste suicidaire rendent le dpistage parfois difficile, surtout chez les plus jeunes. Cependant, reconnatre les comportements suicidaires, cibler prcocement les facteurs de risque (tableau 1) tout en recherchant les facteurs de protection (tableau 2), au sens le plus large possible, est important pour une stratgie de prvention de la sant mentale de lenfant, du suicide et de sa rcidive (25). Les conduites suicidaires chez lenfant rvlent toujours une accumulation de facteurs de risque qui peuvent tre dordre individuels et/ou familiaux et/ou sociaux (tableau 1).

2.1. Fonctions du geste suicidaire

Le geste suicidaire peut avoir diffrentes fonctions chez lenfant, qui se trouvent le plus souvent combines entre elles : Une fonction dvitement, de fuite devant une situation ressentie comme intolrable et menaante. La mort apparat comme la seule solution face une situation intolrable pour lui. Le dsir de mourir tmoigne dun refus de vivre sa propre vie, et surtout, tmoigne du dsir de vivre une autre vie plus plaisante, tmoin dune ambivalence par rapport la vie. Un appel, une revendication affective signifiant une problmatique douloureuse et active dabandon. Lenfant cherche retrouver lamour de ses parents quil craint avoir perdu. Lexpression de fantasmes de punition ou dagression. Lunion avec un personnage nourricier perdu ou disparu (aprs le dcs dun parent par exemple).

2.2. Le geste suicidaire de lenfant

Une des caractristiques de la conduite suicidaire chez lenfant est lexistence dun trs court intervalle stress-suicide. Lacte est moins souvent planifi et lintentionnalit suicidaire moins marque que chez ladolescent ou ladulte (7). Le geste suicidaire est gnralement impulsif et ractionnel un vnement de vie qui semble le plus souvent anodin. Lvnement dclencheur peut tre une simple rflexion, une rprimande faite par un parent, un copain ou linstituteur, qui a suscit, aux yeux de lenfant, le sentiment davoir du. En effet, lenfant met souvent en cause les parents ou lcole pour motiver son geste (26). Une autre spcificit du comportement suicidaire de lenfant est la faible proportion de trouble psychiatrique retrouve par rapport une population adolescente ou adulte (7, 26). Ceci est principalement d aux liens existants entre la pubert et les maladies psychiatriques (dpression et abus de substances notamment).

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Tableau 1 Facteurs de risques des comportements suicidaires de lenfant

Les facteurs psychiatriques : Dpression / troubles de lhumeur Troubles du comportement (trouble des conduites et trouble dficit de lattention/hyperactivit) Troubles de ladaptation Troubles motionnels Troubles anxieux Consommation de substances et schizophrnie (pour les enfants plus gs) Les facteurs biologiques : Troubles mentaux (troubles de lhumeur, troubles psychotiques) Pathologie psychiatrique parentale Maladie somatique chronique Pubert Sexe (suicide : garons) Les facteurs psychologiques : Antcdents de comportements suicidaires (et/ou dauto-agressivit) Temprament /traits de personnalit (dpressif, irritable, anxieux, impulsif) Nombre dadversits dans lenfance (intrusives/agressives) Traumatismes (maltraitance physique et/ou psychologique, abus sexuels, pertes relles ou symboliques) Autres : ides suicidaires, impulsivit, irritabilit, dsespoir, comportements violents, schma de pense ngatif, hypersensibilit, vulnrabilit motionnelle, altration des processus de pense ou de jugement, comportements risques, crainte de lchec ou de dcevoir, penses au sujet de la mort envahissantes, conflits lis lorientation sexuelle/genre Les facteurs familiaux : Pathologies psychiatriques (notamment des parents: dpression maternelle, alcoolisme paternel, trouble de la personnalit) Antcdents de comportement suicidaire (notamment des parents: TS/suicide) Perception par lenfant d un support familial faible Dtresse et dysfonction familiale Pauvret de communication intrafamiliale Faible implication des parents dans lducation de lenfant Peu dengagement ou instabilit affective des parents Maltraitance de lenfant (sous toutes ses formes) Violence intrafamiliale Accs facile la pharmacie familiale Les facteurs sociaux : Maltraitance lcole (surtout en situation de victime ou de victime/agresseur) vnement vcu comme honteux Difficults lcole Comportements suicidaires dans lentourage Situation psychosociale (Services sociaux et de protections de lenfance impliqus)

Donnes partir des rfrences (26) (28) (29) (31) (30) (32) (33) (34) (6) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47)

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Tableau 2 Facteurs de protection des comportements suicidaires de lenfant

Confiance en soi, estime de soi Systme familial (cohsion, adaptabilit, communication) Capacit dadaptation et de communication Investissement scolaire et /ou extrascolaire positif Schma de pense positif et centr sur lavenir Soutien familial (capacit dempathie et de rassurance) Relations familiales positives Relations amicales positives

Donnes partir des rfrences (26) (42) (45)

Tableau 3 Sources de stress en fonction du dveloppement

Petite enfance (naissance 5 ans) : Sentiment de scurit (peur dtre abandonn par un parent peu prsent) Sentiment dtre aim (sentiment dtre moins aim aprs la naissance dune petite sur ou un petit frre) Structure (absence de structure dans la vie quotidienne) Parents imprvisibles dans leurs comportements et/ou leurs positions ducatives Ambiance la maison / environnement familial (conflit familiaux, violence) Enfance (612 ans) : lments ci-dessus Apparence physique (diffrences) Pression/attente des parents Relation avec les pairs Travail scolaire / rsultats Activit extra-scolaire Genre (rle / identit) Adolescence (aprs le dbut de la pubert) : lments ci-dessus Affirmation de son identit Relations amoureuses et sexualit Identit sexuelle / genre

Le geste suicidaire viendrait alors rvler une dpressivit, une prsentation subsyndromique et/ou une accumulation de stress vcue comme excessive (7, 27) (tableau 3). En effet, laccumulation dadversits durant lenfance est fortement corrle aux tentatives de suicide durant lenfance (4-12 ans) (28). Lorsquune pathologie est diagnostique, la dpression et les troubles du comportement (trouble des conduites/ trouble dficit de lattention/hyperactivit) sont les diagnostics les plus frquemment voqus. Lexistence de comorbidits constitue un facteur de risque supplmentaire. La littrature reconnat une corrlation entre le suicide et la dpression chez lenfant, mme si elle serait moins forte que chez

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Tableau 4 Symptmes pouvant faire voquer une dpression de lenfant

++ Modification rcente du fonctionnement/ comportement de lenfant Ides noires, ides suicidaires, pense la mort de manire rcurrente, dvalorisation, tristesse Augmentation de lagitation et/ou de lirritabilit / sisole de plus en plus / enfant qui devient trop sage / rejet par les pairs Dclin de lhygine Prise ou perte de poids Troubles du sommeil (hypersomnie, insomnie, cauchemars) Dsinvestissement du scolaire / trouble de la concentration / chute des rsultats scolaires Dsinvestissement des activits extrascolaires / perte dintrt Mauvaise observance dun traitement mdicamenteux (maladie chronique) Somatisations rptes

ladolescent et ladulte. Devant toute conduite auto-agressive, il est ncessaire de rechercher une dpression de lenfant (tableau 4). La recherche dIS est une tape importante chez lenfant risque. Contrairement aux ides reues, poser lenfant la question de lexistence de telles penses ne va pas lui donner des ides. Cependant, il est important que les professionnels adaptent leur entretien clinique lge, au niveau de dveloppement cognitif et au degr de maturit de lenfant. Le diagnostic dune pathologie sous-jacente est essentiel dans un but de prvention, de traitement et prophylactique du risque suicidaire ultrieur. Lassociation dpression et antcdent de comportement suicidaire est un facteur de risque de TS rptition (29). Le genre joue un rle dans lexpression des comportements suicidaires surtout partir du dbut de la pubert. La fille a plutt tendance exprimer sa souffrance sous des formes internalises (mouvement dpressif avec tendance au repli, inhibition) tandis que le garon lexprime plus facilement par des formes externalises (26, 30). Lintoxication mdicamenteuse volontaire (IMV) est le moyen utilis par lenfant suicidant. La consommation cible des psychotropes tend augmenter avec lge, par rapport aux mdicaments non psychotropes. La pendaison et la dfenestration sont les deux autres moyens les plus utiliss par lenfant suicidant. Schmatiquement, nous pouvons dfinir, partir dune population denfants suicidants, quatre tableaux symptomatiques dexpression de la souffrance dans les jours et mois qui prcdent le geste suicidaire : internalis, externalis, mixte et asymptomatique (tableau 5). Cela souligne la diversit des situations dans son expression individuelle (26). Les perturbations familiales sont des facteurs de risque frquemment retrouvs. La dynamique personnelle semble souvent dpasse par la dynamique familiale. Les antcdents de pathologie psychiatrique des parents (dpression, tentative de suicide, suicide, trouble de la personnalit, alcoolisme) ainsi que la perception par lenfant dun support familial faible sont des facteurs de risques importants chez lenfant suicidant. Dans ces situations, il existe des processus didentification aux tats affectifs et aux comportements des parents ainsi que des modles

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Tableau 5 Formes cliniques symptomatiques chez lenfant suicidant de moins de 13 ans

Formes cliniques Effectif (%) Clinique Internalise 35/97 (36 %) Externalise 20/97 (21 %) Mixte 24/97 (25 %) Asymptomatique 18/97 (18 %) Aucune symptomatologie particulire nest retrouve juste avant le passage lacte 11 ans (612) 1 0/18 (0 %)

Repli, inhibition, Impulsivit, trouble lment dpressifs ralentissement oppositionnel internaliss psychomoteur, avec provocation, et troubles du anhdonie, htro-agressivit comportement difficults scolaires auto-agressivit rcentes, tristesse 11 ans (812) 0,6 11/35 (31 %) 10,6 ans (612) 1 5/20 (25 %) 11 ans (912) 0,6 10/24 (42 %)

ge moyen Ratio (G/F) Ides suicidaires exprimes Antcdents de TS

5/35 (14 %)

1/20 (5 %)

7/24 (30 %)

1/18 (5 %)

dadaptation au stress en miroir au fonctionnement familial. Les facteurs biologiques et gntiques font lobjet de nombreuses tudes mais ils ne permettent pas eux seuls dexpliquer le phnomne suicidaire chez les plus jeunes. Les sparations conjugales, les sparations prcoces parent-enfant, ne sont pas, en soi, des facteurs prdisposant aux TS de lenfant. Ce qui ferait la diffrence serait leur association des discordes familiales et un niveau de stress particulirement lev plus ou moins constant dans ces familles tmoignant dune pathologie des interactions familiales. En conclusion, tout lenjeu clinique est de ne pas passer ct du diagnostic de conduite suicidaire de lenfant et didentifier les facteurs de risque de manire envisager ds le service des urgences, la prise en charge adapte la plus ajuste la situation. Toute valuation ne peut se faire quen prenant en compte lenvironnement familial et social de lenfant. Les principaux risques chez lenfant suicidant sont : le maintien dun tat de souffrance psychique, dune psychopathologie qui pourra sexprimer par des rcidives suicidaires ( court, moyen et long terme) ; linstallation dune modalit communicationnelle o la rencontre ne peut exister quautour de lexcitation des gestes dramatiss pouvant voluer vers des troubles de la personnalit lge adulte.

3. La prise en charge de lenfant suicidant

La prise en charge des conduites auto-agressives et notamment des conduites suicidaires de lenfant dans les services durgences est essentielle et ce quelle que

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soit sa gravit apparente. Trois principaux objectifs sont recherchs dans la prise en charge de lenfant suicidant : Tout dabord lvaluation bio-psycho-socio-familiale qui constitue le point essentiel. Dautre part la gestion de la situation de crise. Nombreux auteurs soulignent le caractre opportun dun temps dhospitalisation en service de pdiatrie (15, 48, 49). La premire fonction de cette hospitalisation est de permettre une valuation globale et approfondie de lenfant et de sa famille dans les meilleures conditions, dans un cadre scurisant. Lhospitalisation vient concrtiser la souffrance de lenfant tout en rpondant aux mesures durgences rendues parfois ncessaires par ltat somatique du jeune patient. Le recours un traitement psychotrope peut savrer ncessaire. En effet, la prescription danxiolytiques, sur une courte dure, va agir efficacement sur les troubles du sommeil, lanxit et lagitation (50) . Lvaluation systmatique des comportements auto-agressifs permet dtablir, en alliance avec lenfant et la famille, un plan de sortie adapt et ajust la situation afin de faciliter le suivi ultrieur. Enfin, essayer dagir sur les facteurs personnels et familiaux impliqus dans la souffrance de lenfant. Cela implique en premier lieu le traitement dun trouble psychiatrique sous-jacent lorsquil existe, mais aussi le renforcement des facteurs de protection et un accompagnement familial. Le suivi psychologique et/ou pdopsychiatrique sorganise en ambulatoire. Lvolution court terme est gnralement favorable et ce, dans les situations o la psychopathologie est la moins prgnante. Les ruptures de soins sont relativement frquentes. Dans certaines situations trs particulires, un temps dhospitalisation en service de pdopsychiatrie peut tre indiqu (12). Le positionnement de la famille est fondamental pour le devenir de lenfant. Il nest pas toujours facile de faire admettre la famille que lenfant ait voulu se donner la mort, malgr son jeune ge. Il existe un phnomne de dni de lintentionnalit de lacte dangereux que les parents vont plus volontiers attribuer des accidents provoqus par linconscience ou limprudence. Lobjectif tant alors, sans dramatiser ni banaliser, daccompagner les parents entendre la souffrance de lenfant, leur apporter un soutien et les informer. Les qualits daccueil, dcoute, dempathie de lenfant et de sa famille aux services durgences vont conditionner lengagement du suivi ultrieur.

4. Conclusion
Les comportements suicidaires de lenfant et du jeune adolescent sont peu frquents mais le phnomne est probablement sous-estim. Le nombre de comportements suicidaires augmente avec lge, surtout partir de la pradolescence et du dbut de ladolescence. Les conduites suicidaires de lenfant sont associes une multitude de facteurs individuels (cognitifs, comportementaux,

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psychiatriques), familiaux et sociaux. La reconnaissance de lintentionnalit de lacte de la part de lentourage familial et/ou des professionnels de lenfance se confronte encore parfois une idalisation de lenfance. Reconnatre les comportements suicidaires et valuer les facteurs de risque aux urgences par les professionnels de lenfance permet de mettre en place une prise en charge la plus prcoce possible de lenfant en souffrance et de rduire les rcidives ( court, moyen et long terme).

Rfrences
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