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Dr. Willy Gerardo Orcada Garca. Anestesilogo. Hospital 'Guillermo Almenara Irigoyen', Lima, Per. Correo: orcadaw@hotmail.es

REDUCCIN DE LOS VOLMENES DE LOS ANESTSICOS LOCALES EN EL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL DIRIGIDO POR ECOGRAFA
INTRODUCCIN: Uno de los principales beneficios de la ecografa es la reduccin de los volmenes de anestsico local (AL) en la realizacin de los procedimientos. OBJETIVO: Valorar si el uso del ecgrafo permite realizar un bloqueo del plexo braquial a nivel infraclavicular (BIF) con 10 mL de bupivacana 0.5%, manteniendo igual calidad y efectividad quirrgica que a volmenes mayores. MATERIALES Y MTODO: Estudio prospectivo de 20 pacientes consecutivos, realizado en 7 meses (enerojulio 2011) en el Hospital Guillermo Almenara, cuyo criterio de inclusin fue ser sometidos a un bloqueo infraclavicular, para ciruga de mano. Se coloc el transductor curvo (37 MHz) del ecgrafo Terazom T3000 en el inicio del surco delto-pectoral inferior a la clavcula, medial a la apfisis coracoides; se accedi al cordn posterior con la aguja Stimuplex de 100 mm conectada a un neuroestimulador en direccin longitudinal a la sonda y con una angulacion de la misma de 45 grados; despus de encontrar la respuesta motora (extensin de los dedos) se inyecto el AL para valorar la calidad del bloqueo sensitivo a los 15 minutos y la efectividad al final de la ciruga. RESULTADOS: Se estudiaron a 12 pacientes varones y 8 mujeres, edad media de 43.10 aos (DS=14.92), peso promedio de 64.45 kg (DS=7.19), el tiempo medio para realizar el bloqueo fue de 4.8 min. (DS=1.19) realizados solo por el autor. Se logr un bloqueo sensitivo a los 15 minutos en el 95% (N. Radial: 100%, N. Mediano: 95% y N. Cubital 95%); nicamente 2 pacientes presentaron bloqueo incompleto al final de la ciruga, siendo la eficacia del 90%. Entre las complicaciones, uno present parestesias e incomodidad durante el procedimiento (5%).

CONCLUSIONES: Si bien estos datos son preliminares, sugieren en esta investigacin que utilizando un volumen de 10 mL de bupivacana 0.5% en el BIF del plexo braquial guiado por ecografa para ciruga de mano brinda una adecuada anestesia sin mayores complicaciones que a volmenes y dosis de AL muchos mayores. Palabras Claves: Bloqueo infraclavicular (BIF), anestsicos locales (AL), y desviacin estndar (DS). INTRODUCCION La ecografa ofrece una visin directa y dinmica en tiempo real, permitiendo localizar el paquete vsculonervioso, estructuras adyacentes, difusin del anestsico local (AL) y sobre todo la localizacin de la aguja. El bloqueo del plexo braquial guiado por ecografa se remonta a 1978 cuando La Grange report el uso del Doppler para ayudar en la localizacin e identificacin de la vena y la arteria subclavia antes de la colocacin del bloqueo supraclavicular, logrando obtener un xito del 98% (1). En 1989, Ting y Sivagnanratnam utilizaron esta herramienta para facilitar la colocacin de un catter dentro de la vaina axilar en 10 pacientes, confirmando la difusin del AL. Posteriormente aparecieron nuevos trabajos en los que destaca al ultrasonido (US) como gua para la realizacin de los bloqueos de plexos y nervios perifricos (2). Revisando la anatoma, cuando el plexo braquial pasa por debajo de la clavcula, los troncos superior, medio e inferior forman seis divisiones: tres anteriores y tres posteriores, estas divisiones se fusionan para formar tres cordones: lateral medial y posterior, llamados as en funcin de su relacin con la arteria axilar.

En la tcnica coracoidea el punto de referencia para el inicio de la exploracin ecogrfica lo constituye el surco deltopectoral (Fig. 2), la regin explorada de esta forma es la misma que la descrita por Kapral en el bloqueo infraclavicular lateral (BIF) (4). En esta tcnica se realiza el depsito del AL en la cara posterior de la arteria axilar donde discurre el cordn posterior, asegurando as el xito del bloqueo debido a la difusin hacia los dems cordones. Estudios ya publicados, usando el US, muestran una eficacia del 93.1%, y el volumen de AL utilizado es de 30-40 mL aproximadamente. (5 y 10). Se ha descrito el signo de la doble burbuja, representada por la imagen anecoica de la arteria axilar y por debajo la imagen anecoica del depsito del AL (6).

Debemos tener en cuenta que la toxicidad del AL es determinada por varios factores, siendo uno de ellos la dosis total administrada y por lo tanto cuanto menor sea, ofrecer al menos un mayor margen de seguridad al paciente. La dosis mnima todava no ha sido determinada, el objetivo de este trabajo es utilizar solo un "volumen mnimo" de 10 mL de bupivacana 0.5% en este abordaje.

METODOLOGIA Se realiz un estudio prospectivo, observacional y controlado tomando una muestra de 20 pacientes sometidos a ciruga de mano en un rgimen ambulatorio y programados en forma electiva. Se excluyeron a los pacientes que presentaban trastornos de la coagulacin, neuropata de la extremidad a operar, alergia a los anestsicos locales, infeccin de la zona infraclavicular y pacientes que no aceptaron el bloqueo como mtodo anestsico; previamente se realiz una evaluacin preanestsica 24-48 horas antes de la ciruga con autorizacin del procedimiento anestsico por parte de ellos. El bloqueo infraclavicular (BIF) se realiz en la sala de operaciones. Se administr midazolam 1-2 mg IV antes del abordaje; la monitorizacin fue con pulso-oximetra, electrocardiograma y presin arterial no invasiva. El paciente se encontraba en decbito dorsal con lateralizacin de la cabeza hacia el lado contralateral y el brazo en abduccin 90, aunque algunos autores aconsejan una abduccin mucho

mayor (110) para lograr una gran separacin del plexo de la pleura y una mejor exposicin de las estructuras nerviosas; la antisepsia de la piel fue con solucin de alcohol yodado. Se coloc la sonda o transductor curvo (3-7 MHz) del ecgrafo Terazom T3000 en el inicio del surco delto-pectoral inferior a la clavcula y medial a la apfisis coracoides, usando previamente gel hidrosoluble para disminuir las interfases (Fig. 2).

Fig. 2. Bloqueo infraclavicular del plexo braquial.

Se accedi al plexo con la aguja stimuplex de 100 mm y longitudinal a la sonda (en plano), con una angulacin de 45 grados, y finalmente se dirigi la aguja hacia el cordn posterior, donde la neuroestimulacin nos permiti localizar la respuesta del nervio radial (extensin de los dedos) (Figs. 3 y 4). Una vez localizada la respuesta motora del cordn posterior se deposit 10 mL de bupivacana 0.5% lo que nos asegura, en un porcentaje elevado de los casos, la difusin del AL hacia el cordn medial y lateral del plexo braquial como se describi anteriormente.

Despus de 15 min se valor la calidad del bloqueo sensitivo con una aguja hipodrmica sobre los tres nervios de la mano: radial, mediano y cubital. Durante la ciruga se utiliz la sedacin complementaria con propofol 0.5 mg/kg y fentanilo 100 mcg a los pacientes que presentaban dolor o incomodidad durante el procedimiento, lo que se catalog como "bloqueo incompleto". Al final de la ciruga se valor la efectividad y se utiliz metamizol 2 g IV como frmaco analgsico. RESULTADOS: La muestra del trabajo fue considerando a todos los pacientes que recibieron anestesia regional para ciruga de mano. El promedio de edad fue 43.10 aos (DS=14.92) y el peso promedio 64.45 kg (DS= 07.19); 12 masculinos y 8 mujeres (Tabla 1).

El BIF fue realizado solo por el autor; el tiempo promedio para realizar este abordaje fue de 4.8 min (DS = 1.19), la prdida de la sensibilidad se instal a los 15 min en un 95% de los pacientes; segn la instalacin en cada nervio fue la siguiente: radial=100%, mediano=95% y cubital=95% (Fig. 5). nicamente 2 pacientes presentaron bloqueo incompleto, siendo la eficacia de este en un 90%. (Tabla 2). Entre las complicaciones, un paciente present parestesia e incomodidad durante el procedimiento (5%).

DISCUSION Los bloqueos regionales con pocos volmenes slo son posibles si se utiliza una buena visin directa de las estructuras nerviosas y una tcnica de inyeccin mltiple. Se han determinado volmenes mnimos efectivos para el nervio citico (7), y en relacin al plexo braquial el volumen mnimo eficaz para un bloqueo a nivel axilar ha sido descrito solamente con 1 mL por nervio (8). Estos estudios preliminares que describen volmenes muy bajos de AL fueron realizados solo por expertos. El BIF es en ocasiones un bloqueo difcil, sobre todo cuando el plexo se encuentra muy profundo y la resolucin de imagen de los cordones no es buena. Algunos estudios determinan una buena taza de xito para las cirugas de miembro superior igual que los abordajes supraclaviculares utilizando volmenes de 5 mL/kg de peso de bupivacana 0.5% y lidocana 2% (9). En nuestro estudio, utilizando un volumen de 10 mL de bupivacana 0.5% se logr un adecuado bloqueo de los tres cordones del plexo braquial, con una eficacia del 90% para las cirugas de mano. Slo en un 5% de nuestros pacientes no se obtuvo el bloqueo sensitivo del nervio mediano y cubital, teniendo en cuenta que slo se realiz el bloqueo del cordn posterior (nervio radial) y probablemente por el bajo volumen de AL utilizado, ocasionando una menor difusin hacia el cordn medial y lateral, es decir, un "bloqueo fallido". En un estudio reciente realizado por Tran, determin que el "volumen mnimo eficaz" de lidocana 1.5% con epinefrina 5 mcg/mL para el BIF guiado por US es de 35 mL (95% CI, 30-37.5 mL), con solamente una inyeccin en el cordn posterior para las cirugas de codo, antebrazo, mueca y mano (11). En comparacin con el trabajo anterior se utilizaron volmenes de AL mucho mayores para encontrar el "volumen mnimo eficaz" en cirugas que abarcan casi todo el miembro superior y slo para ciruga de mano con menores volmenes se puede lograr un bloqueo efectivo.

CONCLUSIONES Si bien estos datos son preliminares, sugiere que utilizando 10 mL de bupivacana en el bloqueo infraclavicular guiado por US, para ciruga de mano, brinda una adecuada anestesia y un excelente perfil de seguridad. BIBLIOGRAFIA 1. La Grange P, Foster P, Pretorious L. Application of the Doppler ultrasound blood flow detector in supraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesthesia 1978:50:965-976. 2. Abramowitz HB, Cohen CH. Use of Doppler ultrasound guided axillary block. Anesthesiology 1981; 5:603. 3. Ting PL, Sivagnanratnam V. Ultrasonographic study of the spread of local anesthetic during axillary brachial plexus block. Br J Anaesthesia 1989;63:326-329. 3. Browm DL. Regional Anesthesia and Analgesia. Neural Blockade in clinical anesthesia and Management of pain. 1998:434-64. 4. Kapral S, Jandrasits O, Schabernig C. Lateral infraclavicular plexus block vs. axillary block for hand and forearm surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:1047-52. 5. Dingemans E, Williams S R, Arcand G. Neurostimulation in ultrasound-guided infraclavicular block: a prospective randomized trial. Anesth Analg 2007;104:1275-80. 6. Tran d Q, Charghi R, Finlayson RJ. The "double bubble" sign for successful infraclavicular brachial plexus blockade. Anesth Analg 2006;103:1048-1049. 7. Latzke D, Marhofer P, Zeitlinger M. Minimal local anaesthetic volumes for sciatic nerve blockade: evaluation of ED99 in volunteers. Br J Anaesth 2010;104:239-44. 8. O'Donnell BD, Iohom G. An estimation of the minimum effective anesthetic volume of 2% lidocaine in ultrasound-guided axillary brachial plexus block. Anesthesiology 2009;111:25-9. 9. Arcand G, Williams SR, Chouinard P, Boudreault D. Ultrasound-guided infraclavicular versus supraclavicular block. Anesth Analg 2005;101:886-90. 10. Bloc Sbastien, Garnier Thierry, Komly Bernard. Regional Anesthesia & Pain Medicine 2006;31(5):433-437. 11. Tran de QH, Clemente A, Tran DQ, Finlayson RJ. Minimum Effective Volume of Lidocaine for Ultrasound-Guided Infraclavicular Block. Reg Anesth Pain Med 2011;36:190-4.