HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO

ENFERMERIA EN EL CUIDADO MATERNO INFANTIL

2013

Ao De Inversin Para El Desarrollo Rural Y La Seguridad Alimentaria

FACULTAD DE ENFERMERIA
HEMORRAGIAS EN EL EMBARAZO

CTEDRA CATEDRTICO INTEGRANTES:

: ENFERMERIA EN EL CUIDADO
MATERNO INFANIL

:DRA: ANA GIRON VARGAS.

BARRETO ALMIDON Yuly CALDERN MAMANI Ivonne CONGORA REMIOGIO Danitza CRISTOBAL CAJAHUANCA Dalia CUYUTUPAC CARHUAS Yocelym GALLARDO MENCIA Cecilia YAURI POMALAYA Areniz

SEMESTRE : VI

Huancayo Per

2013

DEDICATORIA
Dedicamos primeramente nuestro trabajo a dios creador de todas las cosas, el que nos ha dado fortaleza para continuar cuando a punto de caer hemos estado; por ello, con toda la humildad que de nuestros corazones pueden emanar. De igual forma, a nuestros Padres, a quienes les debemos toda nuestra vida, cario y su comprensin.

VOY AL MAR A RECOGER A MI NUEVO HIJO; EL VIAJE ES LARGO Y PELIGROSO Y TAL VEZ NO VUELVA

INDICE INDICE INTRODUCCION CAPITULO I: SITUACION DE MORTALIDAD MATERNA 1.1. MORTALIDAD MATERNA A NIVEL A NIVEL MUNDIAL 1.2. MORTALIDAD MATERNA A NIVEL A NIVEL NACIONAL 1.3. MORTALIDAD MATERNA A NIVEL A NIVEL REGIONAL CAPITULO II: HEMORRAGIAS EN EL EMBARAZO 2.1. HEMORRAGIAS DURANTE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO 2.1.1. ABORTO ETIMOLOGIA DEFINICION ETIOLOGIA CLASIFICACION FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CUADRO CLINICO DIAGNOSTICO COMPLICACIONES CUIDADOS DE ENFERMERIA 2.1.2. EMBARAZO ECTOPICO DEFINICION ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO

CLASIFICACION CUADRO CLINICO TRATAMIENTO DIAGNOSTICO 2.1.3. MOLA HIDATIFORME DEFINICION CLASIFICACION CUADRO CLINICO TRATAMIENTO DIAGNOSTICO 2.2. HEMORRAGIAS DURANTE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 2.2.1. PLACENTA PREVIA DEFINICION CLASIFICACION CUADRO CLINICO TRATAMIENTO DIAGNOSTICO 2.2.2. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 2.2.3. ROTURA UTERINA CAPITULO III: HEMORRAGIAS EN EL PARTO Y POST PARTO 3.1. EL PARTO 3.2. HEMORRAGIAS EN EL POST PARTO ANEXOS CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFIA

INTRODUCCION
Si bien la tasa de mortalidad materna se ha reducido en cierto porcentaje con la hospitalizacin por parto y la disponibilidad de sangre para transfusiones, la muerte por hemorragias sigue siendo una de las causas ms importantes en la mayora de informes de mortalidad en los diferentes pases avanzados como estados unidos y reino unido. En el Per an hay una alta incidencia de casos de hemorragias, por ende tambin muertes maternas a causa de ello. Desafortunadamente, a pesar del esfuerzo realizado por muchas entidades de salud para mejorar resultados, las mujeres de bajos recursos econmicos principalmente, continan falleciendo tanto por las hemorragias como por las complicaciones de esta. Es por lo anteriormente mencionado que se elabor este trabajo, en el cual se consideraron puntos importantes tales como: incidencia y factores predisponentes de las hemorragias, hemorragias que se producen antes y despus del parto siendo las ms frecuentes, placenta previa, desprendimiento placentario, atona uterina, laceraciones en el tracto genital y ruptura uterina, a fin de incrementar el conocimiento sobre el tema en los estudiantes de la Facultad de Enfermera de la Universidad Nacional del Centro del Per.

CAPITULO I:

SITUACION DE MORTALIDAD MATERNA

1.1.

MORTALIDAD MATERNA A NIVEL MUNDIAL

En pases como el nuestro, ser madre en el presente siglo sigue siendo un riesgo. En el mundo, cada minuto muere una mujer de complicaciones del embarazo, parto y puerperio, lo cual significa ms de 500.000 muertes al ao. En los pases en desarrollo el embarazo y el parto son la segunda causa de muerte de las mujeres en edad reproductiva y contribuyen a la muerte de 1,5 millones de neonatos en la primera semana de vida y de 1,4 millones de nacidos muertos. Siendo enorme el costo social y econmico que estas muertes traen a las familias, comunidades y a sus pases.

Segn estas mismas estimaciones, en el ao 2005 la tasa de mortalidad materna, solo haba disminuido en un 5% desde 1990 que fue de 430 por 100,000 nacidos vivos a 400 x 100,000 nacidos vivos para todo el mundo, El 99% de las muertes maternas que se registran corresponden a los pases en desarrollo. El desglose por regiones indica que la tasa ms elevada, ms de la mitad de las muertes, se registr en frica (820), donde no hubieron cambios, seguida por un tercio en Asia meridional (330), excluido el Japn; Oceana (430), excluidos Australia y Nueva Zelanda; Amrica Latina y el Caribe (130), y los pases desarrollados. La incidencia de muertes maternas tiene una distribucin mundial desigual que refleja las diferencias entre ricos y pobres. El riesgo de muerte materna a lo largo de la vida es de 1/75 en las regiones en desarrollo y 1/7,300 en las regiones desarrolladas; tambin es ms elevada en las zonas rurales, las comunidades ms pobres y con menor nivel educativo. Es decir las mujeres africanas tienen una probabilidad 175 veces ms alta de morir en el parto que las mujeres de las regiones desarrolladas.

La Razn de Muerte Materna (RMM) es de 450 por 100,000 nacidos vivos, en las regiones en desarrollo, y de 9 por 100,000 en las regiones desarrolladas. Catorce pases tienen RMM iguales o superiores a 1,000; exceptuando Afganistn, todos ellos se encuentran en el frica subsahariana.

En muchos pases, las muertes por complicaciones se producen en los servicios de salud debido a la falta de atencin obsttrica esencial, se estim que alrededor de 16% al 33% de todas las muertes son debidas a sus principales causas: hemorragia, infecciones y aborto, y pueden ser evitadas mediante la atencin del parto por profesional calificado en establecimientos con recursos para desarrollar funciones obsttricas y neonatales adecuadas. Cinco causas son responsables de ms del 70% de las muertes maternas: hemorragias, hipertensin inducida por el embarazo, infecciones, abortos, y parto obstruido. 1.2. MORTALIDAD MATERNA A NIVEL A NIVEL NACIONAL

La razn de mortalidad materna en Per, aunque refleja un leve descenso, de 185 x 100,000 n.v., segn ENDES

2000, contina siendo muy alta de acuerdo a estndares internacionales, no obstante haberse producido evidentes adelantos en el diagnstico de complicaciones obsttricas, en las medidas teraputicas as como en las intervenciones que requieren. Es la segunda ms alta de Amrica del sur luego de Bolivia y la tercera de Amrica Latina luego de Hait .

La mayor proporcin de muertes se producen en zonas de alta ruralidad y exclusin social; siendo Puno, Cajamarca, Cusco, Piura, La Libertad, Hunuco, Junn, Loreto, Huancavelica, Ancash y Ayacucho, las de mayor incidencia y Lima presenta un nmero importante por ser centro de referencia nacional y concentrar el mayor porcentaje de poblacin del nivel nacional.

El Ministerio de Salud durante 1997 al 2007, registr una leve reduccin de muertes materna en nmeros Absolutos, pero se considera un subregistro de aproximadamente 50%. Las DIRESA reportaron como principales causas de muerte en los ltimos cinco aos las mismas que para el ao 2007: hemorragias (41%), hipertensin inducida por el embarazo (19%), aborto (6%) y las infecciones (6%); la mayora de muertes ocurren durante el trabajo de parto (retencin de placenta) y post parto (atona uterina).

Estudios estadsticos demuestran que en el Per las gestantes que acuden a la atencin prenatal y adems tienen su parto en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva, tienen un riesgo 4.54 veces menor de morir, que aquellas que no se controlan y tienen parto domiciliario. Del mismo modo cuando una gestante no recibe atencin prenatal el riesgo de tener un parto domiciliario es 8.88 veces mayor.

En la dcada del 90 se report para el pas, que menos del 50% de las muertes maternas ocurran dentro de los servicios de salud y aproximadamente el 30% de ellas en hospitales. La ENDES 2004, reporta que el 55% de las muertes ocurren en los establecimientos de salud, el 37% en el domicilio y un 8% en otros lugares. La Direccin General de Epidemiologa del MINSA, registra que en el 2007, el 42% fallecieron en el domicilio y el 58% en los establecimientos de salud.

El incremento de muertes maternas ocurridas en los servicios de salud, podra estar en relacin con la deficiente capacidad resolutiva de los establecimientos que no permiten responder adecuadamente ante las emergencias que se presentan.

Se ha observado un incremento del acceso de las mujeres a los servicios de salud materna, que est reflejado en el aumento de la cobertura nacional de la Atencin Prenatal de 72% en 1996, 84% en el ao 2000, 88% para el 2004 y 92% para el 2007. El parto institucional al ao 2000 fue 58% y segn datos de la ENDES continua 2005-2007, el 72.3 % de los nacimientos ocurridos en los ltimos 5 aos tuvieron lugar en un establecimiento de salud en el mbito nacional. Este incremento podra ser explicado por la implementacin del Seguro Integral de Salud - SIS, casas de espera, adecuacin cultural de los servicios y atencin de parto vertical, entre otras estrategias implementadas, que han incrementado el acceso de las mujeres a los servicios de salud.

Un estudio de satisfaccin de usuarias, en 12 DISAS de nuestro pas en 1998, identific que las principales barreras para el acceso a los servicios de salud fueron: el costo (40.6%), temor (29%), maltrato (20%), tiempo de espera (15%), vergenza (11%) y distancia (8%). Estos resultados son similares a los que reporta la ENDES 2000 donde las principales barreras para el acceso son: costo, ausencia de personal femenino para la atencin y distancia al establecimiento. 1.3. MORTALIDAD MATERNA A NIVEL A NIVEL REGIONAL En 5 aos de anlisis de la ocurrencia de muertes maternas se mantiene la tendencia observa que en los aos hay descensos e incrementos, siendo las causas directas las que tienen mayor aporte para la mortalidad materna. Las 5 primeras causas genricas de MM materna en la Regin Junn para los ltimos 5 aos, son las hemorragias las que ocupan el primer lugar con un 27% (6 MM), teniendo como causa bsica las retencin placentaria y la atona uterina, seguido de las toxemias con un 22.7% (5 MM).

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CAPITULO II:

HEMORRAGIAS EN EL EMBARAZO

2.1. HEMORRAGIAS DURANTE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO El aborto es la ms importante de las hemorragias de este perodo, siguen en su orden el embarazo ectpico y la enfermedad trofoblstica gestacional. Ante la presencia de cualquier hemorragia de la primera mitad del embarazo, el personal de salud encargado de la atencin debe solicitar ecografa, de preferencia transvaginal, cuando est disponible.

La presencia de sangrado genital en una embarazada genera ansiedad tanto en la paciente como en el personal que la atiende. La realizacin de una ecografa que evidencie la vitalidad del embrin tranquiliza a las partes y orienta la conducta.

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2.1.1. ABORTO ETIMOLOGIA: La palabra aborto proviene del latn abortus, que a su vez deriva del trmino aborior. Este concepto se utilizaba para referir a lo opuesto a orior, o sea, lo contrario a nacer. DEFINICION: Es la terminacin de un embarazo antes de la semana 22 de gestacin, cuando se conoce la edad gestacional o se obtiene un fruto de la gestacin de menos de 500 gramos. ETIOLOGIA: Malformaciones genticas en 70% de abortos espontaneos. Infecciones agudas de compromiso sistmico. Deficiencia hormonal. Enfermedades intercurrentes.

CLASIFICACION:

Aborto inevitable:

El aborto inevitable es aquel que sucede con aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia y comienzo de la dilatacin cervical.

Aborto completo:

Es la eliminacin total del contenido uterino. Su manejo puede ser ambulatorio y requiere solicitar ecografa trans- vaginal para establecer que la cavidad uterina se encuentra libre de restos ovulares, y el seguimiento de los niveles de gonadotropina corinica humana para garantizar la completa evacuacin del material ovular.

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Aborto incompleto:

Es la eliminacin parcial del contenido uterino. Se caracteriza por sangrado profuso, modificacin del crvix y expulsin de tejidos fetales, placentarios o lquido amnitico.

Aborto retenido o diferido:

Corresponde al aborto caracterizado por la retencin, en la cavidad uterina, de un embrin o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) antes de las 22 semanas detencin de la progresin normal del embarazo. o la

Aborto sptico:

Complicacin infecciosa grave del aborto. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS:

Edad materna: menor de 15 aos o mayor de 35 aos. Multiparidad. Antecedente de aborto previo. Patologa uterina que compromete su cavidad. Embarazo no deseado. Enfermedades crnicas (infecciosas, endocrinas). Malas condiciones socio-econmicas (desnutricin). Violencia familiar. Intoxicaciones ambientales. Factores hereditarios.

CUADRO CLINICO: Gestacin menor de 22 semanas con:

Dolor abdominal en bajo vientre y/o sangrado vaginal de cuanta variable

con o sin cambios cervicales.

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Con expulsin o sin expulsin del producto de la gestacin.

DIAGNOSTICO:

1.

DIAGNSTICO CLNICO

Aproximadamente el 25% de los abortos espontneos tienen signos y sntomas evidnciales. Anamnesis, se sospechar un aborto o amenaza de aborto ante una mujer en edad frtil con retraso menstrual o un embarazo confirmado que presenta metrorragia de la primera mitad del embarazo, dolor abdominal tipo clico y eventualmente prdida de restos ovulares. Examen abdominal y genital, tienen como objetivo determinar el tamao uterino (para decidir va de evacuacin de ser necesario), descartar irritacin peritoneal (presente en casos de perforacin uterina, vinculada a maniobras o en embarazos ectpicos complicados); tumoraciones abdominal-plvicas (debidas a complicaciones infecciosas anexiales, ectpico, enfermedad trofoblstica gestacional o patologas tumorales coexistentes).

2.

DIAGNSTICO PARACLNICO

El diagnstico de aborto es predominantemente clnico. La realizacin de los estudios paraclnicos no constituye un impedimento para iniciar la teraputica y solo se reserva para aquellas situaciones con elevada complejidad diagnstica o cuando la preocupacin de la mujer y su familia obliguen a acelerar los pasos diagnsticos. Ecografa, cuando se disponga de ultrasonografa se podr determinar si el embarazo es intrauterino, si existe vitalidad embrionaria y/o si hay decolamientos (hematomas retrocoriales), o si el huevo ha sido expulsado totalmente (aborto completo) o

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parcialmente (aborto incompleto). Tambin podr evaluarse la presencia o ausencia de tumoraciones anexiales y colecciones lquidas en fondo de saco de Douglas. Subunidad beta de la hormona corinica gonadotrfica (Beta -HCG) cuantitativa seriada, cuando existan dudas acerca de la vitalidad embrionaria, en embarazos muy precoces (menores a 6 semanas), el ascenso de los ttulos de Beta-HCG en determinaciones seriadas separadas por 48 a 72 horas confirmar la vitalidad.

3.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Las hemorragias de la primera mitad del embarazo que siguen en frecuencia al aborto son:

embarazo ectpico, enfermedad trofoblstica gestacional (mola hidatiforme), ginecopatas coexistentes (plipos, lesiones cervicales malignas o premalignas), trastornos de la coagulacin.

Hallazgos clnicos y ecogrficos de los principales diagnsticos diferenciales del aborto espontneo

4.

DIAGNSTICO CLNICO-EVOLUTIVO DEL ABORTO ESPONTNEO

El aborto puede pasar por diferentes etapas evolutivas, puede comenzar como una amenaza de aborto y retroceder espontneamente o con tratamiento o puede evolucionar a la etapa de aborto inminente, para llegar finalmente a ser un aborto consumado.

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COMPLICACIONES: Shock hipovolmico Shock sptico Perforacin uterina: Laparoscopia o Laparotoma exploratoria. Desgarros de crvix: Sutura. Pelviperitonitis: Histerectoma.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Tomar y registrar los signos vitales. Vigilar hemorragia (contar apsitos); observar caractersticas y volumen de

sangre.

Conservar todos los tejidos y cogulos expulsados para su examen. Verificar que las exploraciones, etc., se realicen en condiciones de asepsia. Administrar antibiticos segn prescripcin. Control de signos vitales, especialmente de temperatura.

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Vigilar signos de infeccin en la herida quirrgica. Realizar curacin diaria de la herida quirrgica. Permanecer con la paciente hospitalizada si est en trabajo de parto, para reducir

ansiedad y dolor.

Administrar analgsicos segn sea necesario. Si el aborto es inevitable, explicarle que el dolor de las contracciones cesa al

expulsar el embrin y las membranas.

Ensearle tcnicas de relajacin y respiracin. Establecer si se trataba de un embarazo deseado. Ayudar a la madre a expresar sus sentimientos acerca del embarazo y el

significado de su terminacin para ella.

Dar a la paciente el tiempo y la oportunidad de experimentar el duelo No decirle que se puede volver a embarazar ya que cada embarazo tiene su

propio significado y este embarazo es una prdida irreparable.

Poner a la paciente en contacto con un clrigo si esos son sus deseos. Confirmar que el mdico trate con la paciente la posibilidad de volver a

embarazarse y cualquier tratamiento necesario para conducir un embarazo hasta su terminacin.

2.1.2. EMBARAZO ECTOPICO DEFINICION: Es una complicacin del embarazo en la que el vulo fertilizado o blastocito se desarrolla en los tejidos distintos de la pared uterina,1 ya sea en la trompa de Falopio (lo ms frecuente) o en el ovario o en el canal cervical o en la cavidad plvica o en la abdominal. Cuando el embarazo ocurre en el endometrio del tero se le conoce como embarazo eutpico.2 El embarazo ectpico se produce por un trastorno en la fisiologa de la reproduccin humana que lleva a la muerte fetal.

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ETIOLOGIA: Un embarazo ectpico es causado frecuentemente por una afeccin que obstruye o retarda el paso de un vulo fecundado a travs de las trompas de Falopio hacia el tero. Dichas causas abarcan:

Defecto congnito en las trompas de Falopio Complicaciones de una apendicitis Endometriosis Antecedentes de un embarazo ectpico Cicatrizacin a raz de infecciones pasadas o ciruga

Los siguientes factores tambin pueden incrementar el riesgo de embarazo ectpico:

Edad mayor a 35 aos Quedar en embarazo teniendo un dispositivo intrauterino (DIU) Haberse sometido a una ciruga para revertir la ligadura de trompas con el fin de

quedar en embarazo

Haber tenido mltiples compaeros sexuales Fecundacin in vitro Tener las trompas ligadas (ligadura de trompas); ms probable dos o ms aos

despus del procedimiento Algunas veces, se desconoce la causa. Las hormonas pueden jugar un papel. Los embarazos ectpicos se presentan en 1 de cada 40 a 1 de cada 100 embarazos. El sitio ms comn para un embarazo ectpico est dentro de uno de los conductos a travs de los cuales el vulo pasa del ovario al tero. Sin embargo, los embarazos ectpicos tambin pueden presentarse en raras ocasiones en los ovarios, el rea del estmago o el cuello uterino. FACTORES DE RIESGO El Embarazo ectpico es ms frecuente con antecedentes de: Enfermedad Inflamatoria plvica. Antecedentes de embarazo ectpico. Ciruga abdominal, especialmente tubrica. Dispositivos intrauterinos.

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 Endometriosis. Esterilizacin tubrica. Infertilidad. Tcnicas de reproduccin asistida. CUADRO CLINICO: La clsica trada clnica de embarazo ectpico incluye: dolor, amenorrea y sangrado vaginal. Los sntomas se pueden presentar desde las primeras semanas de embarazo. Normalmente el dolor suele ser abdominal, lo cual puede parecer un comn dolor de estmago o clicos. La diferencia es que el dolor es muy fuerte y se localiza en la parte baja del abdomen. Tambin es posible sentir dolor al orinar o al hacer un movimiento brusco. Las pacientes pueden presentar otros sntomas comunes a los embarazos precoces: nuseas, sensacin de plenitud, fatiga, dolor abdominal bajo, clicos fuertes, dolor en el hombro y dispareunia reciente. Una forma de confirmar el embarazo es con una prueba de ultrasonido; habitualmente puede verse el embrin desde la primera semana. Si no se encuentra un embrin en el tero, pero se padecen los sntomas mencionados, es probable que sea un embarazo ectpico. El dolor abdominal es el sntoma ms comn, el cual se presenta generalmente en las fosas ilacas e hipogastrio, pero puede afectar cualquier parte del abdomen y asociarse con dolor en el hombro por irritacin diafragmtica. Le sigue la amenorrea con algn grado de sangrado vaginal. Sin embargo, slo el 40-50 por ciento de las pacientes con un embarazo ectpico presentan sangrado vaginal, el 50 por ciento tienen una masa palpable de anexos, y el 75 por ciento pueden tener dolor abdominal. Aproximadamente el 20 por ciento de las pacientes con embarazos ectpicos estn hemodinmicamente comprometidas en la presentacin inicial, que es altamente sugestiva de rotura. Afortunadamente, con el uso de las tcnicas modernas de diagnstico, la mayor parte de los embarazos ectpicos pueden ser diagnosticados antes de la ruptura. Muchos trastornos pueden tener una presentacin similar a un embarazo extrauterino. Los ms comunes son la apendicitis, la salpingitis, la ruptura de un quiste del cuerpo

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lteo o folculo ovrico, un aborto espontneo o la amenaza de aborto, la torsin de ovario y una infeccin urinaria. TRATAMIENTO Histricamente, el tratamiento de un embarazo ectpico se limitaba a la ciruga. Con la evolucin y la experiencia con el metotrexato, el tratamiento de algunos embarazos ectpicos ha cambiado de curso. El tratamiento mdico de un embarazo ectpico es preferido sobre las opciones quirrgicas por una serie de razones, incluida la eliminacin de la morbilidad de la ciruga y la anestesia general, potencialmente menos dao tubario, y menos costo y necesidad de hospitalizacin. METOTREXATO

El metotrexato es un agente quimioteraputico antimetabolito que se une a la enzima dihidrofolato reductasa, la cual participa en la sntesis de nucletidos purinas. Esto interfiere con la sntesis del ADN y perturba la multiplicacin celular. Su eficacia en el tejido trofoblstico ha sido demostrada y se deriva de la experiencia adquirida en el uso de metotrexato en el tratamiento de molas hidatidiformes y coriocarcinomas. El metotrexato se usa en el tratamiento de un embarazo ectpico en una o mltiples inyecciones intramusculares.

CIRUGA Con los avances en la capacidad de hacer un diagnstico precoz y las mejoras en las tcnicas de microciruga, la ciruga conservadora ha sustituido a la laparotoma con salpingectoma del pasado. En las ltimas dos dcadas se ha recomendado el abordaje quirrgico ms conservador para un embarazo ectpico no roto usando ciruga mnimamente invasiva, para preservar la funcin de las trompas y permitir a la paciente la oportunidad de mantener la fertilidad. Estas medidas incluyen la salpingectoma lineal y el ordeo del producto gestacional fuera de la ampolla distal. El abordaje ms radical incluye la reseccin del segmento de las trompas de Falopio que contiene la gestacin con o sin la reanastomosis.

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La laparoscopia se ha convertido en el enfoque recomendado en la mayor parte de los casos. La laparotoma se suele reservar para las pacientes que se encuentren hemodinmicamente inestables o pacientes con embarazos ectpicos cornuales. Tambin es un mtodo preferido por cirujanos sin experiencia en laparoscopa y en pacientes donde es difcil el abordaje laparoscpico, por ejemplo, secundaria a la presencia de mltiples y densas adherencias fibrosas, la obesidad o hemoperitoneo masivo. Mltiples estudios han demostrado que el tratamiento laparoscpico de un embarazo ectpico da como resultado un menor nmero de adherencias postoperatorias que la laparotoma. Adems, la laparoscopa se asocia con una prdida

significativamente menor de sangre y una menor necesidad de analgesia. Por ltimo, la laparoscopa reduce el costo, la duracin de la hospitalizacin y la del perodo de convalecencia. Si la mujer quiere un embarazo en el futuro y est hemodinmicamente estable, el tratamiento de eleccin es la salpingostoma lineal, un abordaje a lo largo de la cara antimesentrica de la trompa afectada con la subsecuente extraccin de los productos de la concepcin. Los embarazos ectpicos ubicados en la ampolla tubrica se encuentran por lo general entre la luz de la trompa y la serosa, y por lo tanto son candidatos ideales para la salpingostoma lineal. En algunos casos es preferible la reseccin del segmento de la trompa que contiene el producto de la gestacin o una salpingectoma total y no una salpingostoma. Es el caso de pacientes con un embarazo stmico o en pacientes con ruptura tubrica.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

2.1.3. MOLA HIDATIFORME

DEFINICION: Es una masa tumoral formada por tejido de la placenta o de las membranas. Una mola ciatiforme se desarrolla a partir de clulas que quedan despus de un aborto espontneo o de un embarazo completo, pero en la mayora de los casos lo hace a partir de un vulo fecundado, el cual se desarrolla como un tumor anmalo independiente (embarazo molar). ETIOLOGIA: Una mola hidatiforme, o un embarazo molar, resulta de la sobreproduccin de tejido que se supone se transforma en la placenta, la cual le brinda alimento al feto

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durante el embarazo. Con un embarazo molar, los tejidos se transforman en un tumor anormal, llamado masa.

Hay dos tipos:

Embarazo molar parcial: hay una placenta anormal y algo de desarrollo fetal.

Embarazo molar completo: hay una placenta anormal pero no hay ningn feto.

Ambas formas se deben a problemas durante la fecundacin. La causa exacta de los problemas de fecundacin se desconoce; sin embargo, una dieta baja en protena, grasa animal y vitamina A puede jugar un papel. CUADRO CLINICO

Crecimiento anormal de la matriz (tero)

o o

crecimiento excesivo en aproximadamente la mitad de los casos crecimiento inferior a lo esperado en aproximadamente un tercio de los casos

Nuseas y vmitos que pueden ser tan intensos que requieren hospitalizacin

Sangrado vaginal durante el embarazo en el primer trimestre Sntomas de hipertiroidismo

o o o o o o o

intolerancia al calor deposiciones acuosas frecuencia cardaca rpida inquietud, nerviosismo piel ms caliente y ms hmeda de lo normal manos temblorosas prdida de peso inexplicable

Sntomas similares a los de la preeclampsia que ocurren en el primer trimestre o a comienzos del segundo (esto casi siempre es indicio de mola

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hidatiforme, ya que la preeclampsia es extremadamente rara tan temprano en los embarazos normales)
o o

hipertensin arterial hinchazn de pies, tobillos y piernas

TRATAMIENTO Si el mdico sospecha un embarazo molar, se puede llevar a cabo un legrado por succin (D y C). Una histerectoma puede ser una opcin para las mujeres mayores que no desean volver a embarazarse en el futuro. Despus del tratamiento, se vigilan los niveles sricos de la gonadotropina corinica humana (GCH). Es importante evitar el embarazo y utilizar un anticonceptivo confiable durante 6 a 12 meses despus del tratamiento para un embarazo molar. Esto permite la realizacin de pruebas precisas para estar seguros de que el tejido anormal no vaya a retornar. Las mujeres que quedan en embarazo demasiado pronto despus de un embarazo molar tienen un mayor riesgo de tener otro. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Mola completa: sangrado vaginal hasta en 97% de los casos, tero de ma- yor

tamao que el esperado para la edad gestacional en 50%, hipermesis gravdica entre 14 y 30%, preeclampsia entre 12 y 27%, quistes teca lute- nicos en 15%, tirotoxicosis entre 1 y 10% y expulsin de vesculas en 15% de los casos (37) . Mola parcial: el tamao del tero es menor o igual que la amenorrea. Ha-

bitualmente, presentan los signos y sntomas de un aborto incompleto (36).

Mola invasora: sangrado transvaginal profuso (posterior a la evacuacin), dolor

abdominal bajo, hemorragia intraperitoneal, hematuria y rectorragia, segn las estructuras anatmicas comprometidas.

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2.2. HEMORRAGIAS DURANTE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

2.2.1. PLACENTA PREVIA DEFINICION: Es una complicacin del embarazo en la que la placenta se implanta de manera total o parcial en la porcn inferior de tero, de tal manera que puede ocluir el cuello uterino.1 Por lo general suele ocurrir durante el segundo o tercer trimestre, aunque puede tambin suceder en la ltima parte del primer trimestre. La placenta previa es una de las principales causas de hemorragia antes del parto y suele impedir la salida del feto a travs del canal del parto por obstruccin a este nivel. ETIOLOGIA: No se ha encontrado an una causa especfica para la placenta previa, pero la principal hiptesis est relacionada con una vascularizacin anormal del endometrio, la capa interna del tero, por razn de una cicatrizacin o atrofia causada por traumatismos previos, ciruga o infeccin. El trastorno puede deberse a razones multifactoriadas, incluyendo una asociacin con multiparidad, embarazos mltiples, edad materna avanzada, antecedentes de cesreas o abortos y, posiblemente, el hbito tabquico. CLASIFICACION: Placenta previa total: cuando hay una oclusin total del orificio cervical interno (OCI). Placenta previa parcial: cuando hay una oclusin parcial del OCI Placenta previa marginal: cuando la implantacin placentaria llega a estar en el margen del OCI Placenta previa de insercin baja:en este caso el borde placentario se encuentra muy cerca al OCI.

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CUADRO CLINICO: La hemorragia vaginal no se acompaa de dolor, lo que ocurre en 80% de los casos. No hay alteraciones en la contractilidad uterina, pero en 10 a 20% se puede presentar dinmica uterina. En 10% es asintomtica. Segn Crenshaw, un tercio sangra antes de las 30 semanas de gestacin, un tercio entre las 30 y 36 semanas y un tercio despus de las 36 semanas. Generalmente no hay sufrimiento fetal, salvo en casos extremos, en los que la estabilidad hemodinmica de la madre est comprometida DIAGNOSTICO: El diagnstico de una placenta previa se confirma fundamentalmente por ecografa. Estudios recientes han demostrado que el mtodo transvaginal es ms seguro y ms exacto que la ecografa transabdominal. La ecografa transvaginal tambin se considera ms precisa que la ecografa transabdominal. En un estudio, el 26% de los diagnsticos relacionados con la localizacin de la placenta por ecografa transabdominal fueron cambiados posteriormente por los hallazgos de una ecografa transvaginal. En algunas partes del mundo donde la ecografa no est disponible, no es raro que se confirme el diagnstico con un examen en el quirfano. Debido a la posible anemia se solicita al laboratorio un hemograma. Aunque la coagulopata es un hallazgo muy infrecuente, puede ser til solicitar estudios de laboratorio como el tiempo de protrombina, Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado, fibringeno y productos de la degradacin de la fibrina como el DmeroD. TRATAMIENTO : Cualquier gestante con hemorragia uterina durante el ltimo trimestre de embarazo es sospechosa de placenta previa y debe ser evaluada por un mdico especialista. Con un espculo se elimina la posibilidad de un sangrado de otras causas, como las varices vaginales, ectopia cervical, tumor cervical, etc. Est contraindicado el tacto vaginal y

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rectal.5 El tratamiento suele ser expectante hasta el desarrollo fetal, la indicacin es la realizacin de una cesrea programada, incluso en la placenta previa perifrica, a pesar de ser compatible con un parto vaginal para evitar posibles complicaciones. El momento correcto de un examen en el quirfano es importante. Si la mujer no tiene una hemorragia grave, puede ser manejada sin intervencin quirrgica hasta la semana 36. Para entonces, la probabilidad de supervivencia del beb es tan bueno como si fuera un beb a trmino. Estudios con pacientes diagnosticados con placenta previa no han mostrado alguna diferencia antes de la primera hemorragia con respecto a la morbilidad materna o fetal con el manejo ambulatorio del hogar frente a la hospitalizacin. No obstante, si se produce sangrado o contracciones en pacientes diagnosticadas con placenta previa, sta debe ir rpidamente al hospital para la evaluacin, las pruebas diagnsticas y el tratamiento adecuado. Si el sangrado contina y si llega a ser voluminosa, se indica la preparacin para la ciruga inmediata. Si el sangrado es mnimo y no se evidencia sufirmiento fetal, se suele considerar una conducta expectante para permitir mayor madurez fetal. Ningn medicamento es de beneficio especfico para una paciente con placenta previa. A menudo, se suele indicar precavidamente la administracin de tocolticos en los casos de sangrado mnimo y ante la extrema prematuridad fetal, la administracin de corticosteroides prenatales para la maduracin pulmonar. Las pacientes con placenta previa deben mantener una buena ingesta de hierro y cido flico como margen de seguridad en caso de posibles sangrados. Si durante la gestacin se producen ms de un episodio de sangrado, tambin se indica considerar la hospitalizacin hasta el parto, dada la creciente posibilidad de desprendimiento placentario y muerte fetal. 2.2.2. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA DEFINICION: Es la separacin total o parcial de la placenta que est normalmente insertada. Su manejo es hospitalario, en centros de alta complejidad y se debe remitir siempre a la paciente con lquidos

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endovenosos y en ambulan- cias dotadas adecuadamente. Es preciso tomar muestras para prueba cruza- da, hemoclasificacin y hemograma. Los principios bsicos tradicionales de la atencin clnica de la mujer con desprendimiento placentario incluyen: 1. Monitorizacin de la condicin materna. 2. Transfusin de elementos sanguneos en for ma opor tuna cuando estn indicados. 3. Evaluacin de la condicin fetal. 4. Parto precoz por la va ms adecuada segn las condiciones maternas y fetales. 5. Analgesia oportuna y adecuada para aliviar el dolor. CLASIFICACION: Existen dos sistemas de clasificacin del abrupcio placentario: el primero hace referencia a la localizacin del desprendimiento y el segundo al grado de separacin (2,5). Segn la localizacin, el abrupcio puede ser: Central: en el cual el centro de la placenta se separa, la sangre queda atrapada entre la placenta y la pared uterina y generalmente no se presenta sangrado vaginal. En casos severos la sangre invade el tejido miometrial entre las fibras musculares, produce hipertona uterina, se asocia a gran dolor abdominal y aumento del dimetro abdominal. Marginal: cuando el sangrado pasa a la vagina. La paciente puede tener dolor uterino y el sangrado es a menudo ms oscuro que el de la placenta previa. Completo: es el tipo ms serio; la placenta se separa totalmente de la pared uterina y produce sangrado vaginal masivo.

Segn el grado, el abrupcio puede ser: Grado I (leve): desprendimiento del 10 al 30% de la superficie placentaria. La paciente tiene actividad uterina, sangrado y dolor uterino

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leve. El feto y la madre permanecen estables. El volumen de sangrado es de hasta 150 cm3. Grado II (moderado): desprendimiento del 30 al 50% de la superficie placentaria. La mujer tiene dolor uterino y sangrado vaginal, permanece estable, pero se empieza a evidenciar estado fetal insatisfactorio (92% de los casos). El volumen de sangrado perdido es de 150 a 500 cm3. Grado III (severo): desprendimiento de ms del 50% de la superficie placentaria. La madre presenta tetania uterina, con signos de hipovolemia, el feto est muerto.

Este grupo se puede subdividir en dos: Grado III (A): con coagulacin intravascular diseminada. Grado III (B): sin coagulacin intravascular diseminada CUADRO CLINICO: Lo ms frecuente es la hemorragia externa, que suele ser de color oscuro y no coagula; aunque su magnitud no es reflejo de la severidad ni gua para la reposicin de sangre. Tambin pueden presentar contracciones uterinas, aunque puede ser difcil apreciarlas.

En DPP moderados y leves las contracciones pueden tener una de frecuencia, duracin, intensidad y tono normal, pero en DPP graves o severos el tero generalmente est todo duro sin periodos de relajacin. La mujer presenta dolor cuando se toca el abdomen e incluso en la espalda, sobre todo cuando la localizacin de la placenta es en la pared posterior. Esta sensibilidad puede ser generalizada o localizada en el sitio de desprendimiento. Cuando se evala la frecuencia cardaca del feto se puede apreciar una disminucin, que se significa que existe sufrimiento fetal y por lo tanto hay que extraerlo lo ms rpido posible. Cuando se realiza un ultrasonido se confirma el diagnstico tan solo en la cuarta

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parte de las pacientes, por lo que su utilidad es ms para evaluar en donde est localizada la placenta y ver el bienestar del feto. DIAGNOSTICO Es bsicamente clnico, teniendo en cuenta que se puede llegar a la confirmacin ecogrfica de un DPP en pocos casos, generalmente con des- prendimientos masivos que causaron la muerte fetal, y en los cuales la sin tomatologa es bastante clara.

Los casos severos, caracterizados por cuadros de instalacin brusca, con sangrado vaginal acompaado de dolor, hipertona uterina y sufrimiento o muerte fetal, generalmente son fciles de diagnosticar.

El problema diagnstico lo tenemos en los casos de instalacin insidiosa, en los cuales la paciente puede referir dolor abdominal leve, contracciones uterinas que nos hagan pensar en el inicio de trabajo de parto o en una amenaza de parto pretrmino (cuando los sntomas aparecen antes de las 37 semanas). En otras ocasiones, la paciente acude a la asistencia mdica refiriendo solo disminucin en los movimientos fetales. En pocas horas, muchos se convierten en desprendimientos severos, con compromisos fetal y materno serios.

En estos casos, en los cuales la sintomatologa no es la clsicamente des- crita, debemos ser ms acuciosos con los sntomas referidos por la paciente, hacer monitoreo clnico estricto y evaluacin adecuada del bienestar fetal, con ecografa y monitoreo electrnico fetal de ser posible, porque muchas veces el primer signo de desprendimiento placentario es el compromiso fetal, que se manifiesta con alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.

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TRATAMIENTO: Los mdicos sopesarn cuidadosamente el riesgo de sangrado contra el riesgo de un parto prematuro para el beb. Despus de las 36 semanas, dar a luz al beb puede ser el mejor tratamiento. Casi todas las mujeres con placenta previa necesitan una cesrea. Si la placenta cubre todo o parte del cuello uterino, un parto vaginal puede causar sangrado intenso, lo cual puede ser mortal para la madre y el beb. Si la placenta est cerca del cuello uterino o est cubriendo una parte de ste, el mdico puede recomendar:

Reducir actividades Guardar reposo en cama Descanso de la pelvis, lo cual significa no tener relaciones sexuales, ni practicarse duchas, ni usar tampones

No se debe colocar nada en la vagina. Posiblemente usted deba permanecer en el hospital para que el equipo mdico pueda monitorearlos cuidadosamente a usted y al beb. Otros tratamiento que usted puede recibir:

Transfusiones sanguneas Medicamentos para prevenir un parto prematuro Medicamentos para ayudar a que el embarazo contine por lo menos hasta la semana 36

Inyeccin de un medicamento especial llamado Rhogam si su tipo de sangre es Rh negativo

Inyecciones de esteroides para ayudar a que los pulmones del beb maduren

Se puede hacer una cesrea de emergencia si el sangrado es abundante y no se puede controlar.

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2.2.3. ROTURA UTERINA DEFINICION: Se produce por el desgarro del tero intacto o por dehiscencia de una cicatriz; puede ocurrir durante el ltimo trimestre del embarazo, el trabajo del parto o durante el parto.

Su manejo debe hacerse siempre a nivel hospitalario. Si la paciente est en un nivel de baja complejidad, se debe remitir inmediatamente a nivel de mayor complejidad, previas medidas de emergencia para evitar o tratar el choque.

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CAPITULO III:

HEMORRAGIAS EN EL PARTO Y POST PARTO

3.1. EL PARTO El parto humano, tambin llamado nacimiento, es la culminacin del embarazo humano, el periodo de salida del beb del tero materno. Es considerado por muchos el inicio de la vida de una persona. La edad de un individuo se define por este suceso en muchas culturas. Se considera que una mujer inicia el parto con la aparicin de contracciones uterinas regulares, que aumentan en intensidad y frecuencia, acompaadas de cambios fisiolgicos en el cuello uterino. El proceso del parto humano natural se categoriza en tres fases: el borramiento y dilatacin del cuello uterino, el descenso y nacimiento del beb y el alumbramiento de la placenta. El parto puede verse asistido con medicamentos como ciertos anestsicos o la oxitocina, utilizada ante complicaciones de retraso grave de alumbramiento. Junto con la episiotoma (incisin quirrgica en la zona del perineo), todo esto no debe hacerse nunca de manera rutinaria, ya que el parto ms seguro es el que evoluciona espontneamente y en el que no se interviene innecesariamente. En algunos embarazos catalogados como de riesgo elevado para la madre o el feto, el nacimiento ocurre por cesrea: la extraccin del beb a travs de una incisin quirrgica en el abdomen.

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Tipos de parto Existen diversas modalidades por la que nace el beb al final del trmino del embarazo, o en algunos casos, antes de las 40 semanas o 9 meses de gestacin: Parto vaginal espontneo En el parto natural, el beb nace cruzando por la vagina de la madre, con la asistencia de poca o ninguna tecnologa y sin la ayuda de frmacos. En la mayora de los centros asistenciales el parto vaginal ocurre en una posicin ginecolgica, con la gestante en posicin decbito dorsal, es decir, acostada sobre su espalda y sus pies sostenidos a la altura de los glteos con el objetivo de favorecer la comodidad del personal mdico. Se conoce con el nombre de posicin de litotoma, y ha sido usada durante aos como rutina en el nacimiento. Sin embargo, es una posicin controvertida, pues el parto puede ocurrir naturalmente en posicin vertical por ejemplo agachada en el cual la gravedad ayuda a la salida natural del nio. En la litotoma existe ms probabilidad de descensos lentos, expulsivos prolongados, sufrimiento fetal y desgarros perineales maternos. Idealmente, el entorno de la madre en el momento del parto debera ser de tranquilidad, sin prisas, intimidad y confianza: luz suave, pocas personas y pertenecientes a su entorno ntimo, una posicin cmoda elegida por ella, tal vez msica o flores o aromas si a ella le gustan. Tambin existe el parto en agua caliente, en el propio hogar, en hospitales o en centros privados. Parto vaginal instrumental Ocasionalmente el parto vaginal debe verse asistido con instrumentos especiales, como el vacuum (ventosa) o el frceps (pinza obsttrica), que prensan la cabeza del feto con la finalidad de asirlo y tirar de l fuera del canal de parto. Se indica con poca frecuencia en ciertos partos difciles. Cerca del 20% de los partos en pases desarrollados como los Estados Unidos, se realizan quirrgicamente mediante una operacin abdominal llamada cesrea. No todas las cesreas son por indicacin mdica en casos de partos de alto riesgo, un porcentaje

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de ellos son electivos, cuando la madre elige por preferencia que su beb no nazca vaginal. Etapas del parto Se desconocen cules son las causas que precipitan el parto, pero se cree que determinadas sustancias producidas por la placenta, la madre o el feto, y de factores mecnicos como el tamao del beb y su efecto sobre el msculo uterino contribuyen al parto. Por lo tanto los efectos coordinados de todos estos factores son probablemente la causa de la aparicin del trabajo del parto. Se habla de inicio del parto cuando se conjugan varias situaciones como son las contracciones uterinas, el borramiento (o acortamiento de la longitud del cervix) y la dilatacin del cuello uterino. La fase activa del parto suele iniciarse a partir de los 4 cm de dilatacin del cuello uterino. Prodrmico o preparto Es un periodo excluido del trabajo del parto el cual no tiene un inicio definido, comienza con la aparicin progresiva de un conjunto de sntomas y signos que le servirn a la madre para darse cuenta que se aproxima el momento del parto, aunque no siempre en forma inmediata. Este periodo puede durar hasta dos semanas y finaliza con la dilatacin del tero. No todas las embarazadas perciben que estn pasando por la etapa del preparto, por tanto, comienzan directamente con las contracciones rtmicas caractersticas del trabajo de parto. Durante este periodo se produce un incremento progresivo de la frecuencia e intensidad de las contracciones, se expulsa a veces el tapn mucoso y se incrementan las molestias a nivel de la pelvis.

Dilatacin El primer perodo del trabajo de parto tiene como finalidad dilatar el cuello uterino. Se produce cuando las contracciones uterinas empiezan a aparecer con mayor frecuencia, aproximadamente cada 3 - 15 minutos, con una duracin de 30 s o ms cada una y de una intensidad creciente. Las contracciones son cada vez ms frecuentes y ms

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intensas, hasta una cada dos minutos y producen el borramiento o adelgazamiento y la dilatacin del cuello del tero, lo que permite denominar a este perodo como perodo de dilatacin. La duracin de este periodo es variable segn si la mujer ha tenido trabajos de parto anteriores (en el caso de las primerizas hasta 18 horas) y se divide en: fase latente, fase activa y fase de desaceleracin. La etapa termina con la dilatacin completa (10 centmetros) y borramiento del cuello uterino. Usualmente entre la dilatacin completa y la fase de nacimiento se da un corto periodo de latencia en el que las contracciones desaparecen por completo. Nacimiento o expulsin Tambin llamada perodo expulsivo o perodo de pujar y termina con el nacimiento del beb. Es el paso del recin nacido a travs del canal del parto, desde el tero hasta el exterior, gracias a las contracciones involuntarias uterinas y a poderosas contracciones abdominales o pujos maternos. En el perodo expulsivo o segundo perodo distinguimos dos fases: la fase temprana no expulsiva, en la que la dilatacin es completa, y no existe deseo de pujar ya que la presentacin fetal no ha descendido y la fase avanzada expulsiva, en la que al llegar la parte fetal al suelo de la pelvis, se produce deseo de pujo materno. Es deseable no forzar los pujos hasta que la madre sienta esta sensacin, para no interferir con el normal desarrollo del parto. Alumbramiento Comienza en la expulsin de la placenta, el cordn umbilical y las membranas; esto lleva entre 5 y 30 minutos. El descenso del cordn umbilical por la vulva despus del parto es una indicacin del desprendimiento final de la placenta, cuanto ms sale el cordn, ms avanza la placenta hacia fuera de la cavidad uterina. Ese movimiento natural del cordn umbilical proporcional al descenso de la placenta se conoce con el nombre de signo de Ahlfeld. El desprendimiento de la placenta ocurre en dos posibles mecanismos. El primero el desprendimiento ocurre en el centro de la unin tero-placentaria, mecanismo conocido como mecanismo de Baudelocque-Schultze y por lo general son cerca del 95% de los casos. Menos frecuente es cuando la placenta se desgarra inicialmente de los lados de

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la unin tero-placentaria, conocido como el mecanismo de Baudelocque-Duncan. Las contracciones uterinas continan durante el descenso de la placenta, las cuales ayudan a comprimir los vasos terminales del miometrio que pierden su utilidad despus del parto, proceso que se conoce en obstetricia como las ligaduras vivas de Pinard. Para muchos autores en el alumbramiento termina el perodo del parto, pero otros consideran un cuarto periodo que sera el de recuperacin inmediata y que finaliza dos horas despus del alumbramiento. En este perodo denominado "puerperio inmediato", la madre y el nio deben estar juntos para favorecer el inicio de la lactancia, la seguridad del nio y su tranquilidad. En este sentido, se emplea el concepto "alojamiento conjunto" para designar la permanencia del beb en el mismo cuarto que su progenitora, mientras se encuentran en el hospital o lugar del alumbramiento. Para favorecer ese "alojamiento conjunto" e instaurar una lactancia exitosa es de vital importancia el descanso y la tranquilidad de la madre y el recin nacido, por lo que se deberan reducir en nmero y duracin las visitas por parte del entorno durante los primeros das. Mecanismo del parto Durante la mecnica del parto, los dimetros menores del feto pasan por los dimetros mayores de la pelvis materna. Con el fin de no quedar encajado en algn punto durante su trayectoria fuera del tero, el neonato pasa por una serie de movimientos naturales que constituyen el mecanismo del parto.

Descenso: ocurre por accin de la gravedad una vez dilatado el cuello uterino, as

como de las poderosas contracciones uterinas y de los msculos abdominales maternos. El descenso tiende a ser lentamente progresivo basado en la estructura plvica materna.

Flexin: la cabeza del feto se flexiona, de modo que el mentn fetal hace contacto

con su pecho, al encontrarse el primer punto de resistencia del piso plvico.

Encajamiento: el dimetro de la cabeza del feto que va desde un hueso parietal al

opuesto, llamado dimetro biparietal, alcanza el estrecho superior de la pelvis a nivel de las espinas isquiticas. Por lo general ocurre en la fase tarda del embarazo, justo al iniciarse el trabajo de parto.

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Rotacin interna: ocurre en el estrecho medio de la pelvis, cuando el feto, al

continuar su descenso, hace una rotacin de 90 en el sentido contrario a las agujas del reloj, de modo de adaptarse a la configuracin romboidal de los msculos del piso plvico, entre el msculo elevador del ano y los ileocoxgeos. As, la cara del beb est dirigida mirando hacia el recto materno.

Extensin: la cabeza del feto atraviesa el canal del parto, se extiende de tal

manera que la frente se desplaza primero por el orificio vulvar. La cabeza est por debajo de la snfisis pbica y ha distendido al mximo el perineo.

Rotacin externa: una vez que ha salido la cabeza, se gira 45 para restaurar su

posicin original antes de la rotacin interna y quedar en posicin normal en relacin con los hombros. Se denomina por ella la restitucin, haciendo el paso de los hombros ms factible.

Expulsin: el hombro pbico tiende a salir primero, seguido por el hombro perineal.

El resto del cuerpo sale por s solo con una leve impulsin materna. Estos movimientos son todos debido a la relacin que existe entre la cabeza sea y hombros del feto y el anillo seo de la pelvis materna. Fisiologa del parto El inicio de las contracciones uterinas puede que se deba a un aumento de la concentracin de ciertas prostaglandinas y del aumento en el nmero de receptores para la oxitocina. Los amnios y el corion producen fosfolpidos que son metabolizados en cido araquidnico, del cual se sintetizan los eicosanoides prostaglandina I (PGI) y F (PGF), los cuales aumentan durante el parto humano. En total, los cambios bioqumicos que anteceden al trabajo de parto tienen como finalidad liberar al miometrio de los elementos inhibitorios presentes durante el embarazo, como la progesterona, prostaciclinas, relaxina, lactgeno placentario humano y el xido ntrico. A su vez, el tero es activado o estimulado por otras protenas asociadas a la contraccin muscular, como la oxitocina y otras prostaglandinas estimuladoras. 3.3. HEMORRAGIAS EN EL POST PARTO

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Hemorragias que se producen despus del parto DEFINICIN:

Tradicionalmente la hemorragia posparto ha sido definida como la prdida de 500 mL o ms d sangre despus de terminada la tercera etapa del trabajo de parto. No obstante, aproximadamente la mitad de mujeres que han dado a luz por va vaginal han derramado esta cantidad de sangre o ms. Esto se compara con los 1.000 mL de prdida sangunea debido a la operacin cesrea, los 1.400 mL por histerectoma cesrea programada, y los 3.000 a 3.500 mL por una histerectoma cesrea de emergencia. La mujer con una hipervolemia normal inducida por el embarazo usualmente aumenta su volumen sanguneo en un 30 a 60%, es decir una cantidad promedio de 1 a 2 L. En consecuencia, la mujer tolerar, sin ningn descenso notable en el hematocrito medido despus del parto, una prdida sangunea en el momento del parto que se acercar al volumen de sangre que se increment durante el embarazo. En un estudio, l hematocrito posparto medio disminuye en un rango de 2,6 a 4,3% del volumen; un tercio de las mujeres no presentan declinacin o tienen un incremento. A las mujeres que se les realiza una operacin cesrea tienen una cada promedio de hematocrito de un 4,2% del volumen, pero el 20% no presentan declinacin. Por lo tanto, una prdida de sangre de algo ms de 500 mL medida con precisin no es necesariamente un episodio anormal de un parto vaginal. A partir de una prdida de sangre estimada mayor que 500 mL, la hemorragia posparto ha sido encontrada en alrededor del 5% de los partos. Con una prdida de sangre estimada mayor que 500 mL en algunas instituciones, por lo tanto, debera llamar la atencin el hecho de que algunas madres han sangrado excesivamente, y el mdico debe estar al tanto de que una hemorragia peligrosa es inminente. La hemorragia producida despus de las 24 horas se llama hemorragia posparto tarda.

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ATONIA UTERINA

El fracaso del tero para contraerse adecuadamente despus del parto es una causa comn de hemorragia obsttrica. En muchos casos, la hemorragia puerperal puede ser prevista con el avance del embarazo. Los ejemplos en los que el traumatismo puede llevar a un hemorragia posparto incluyen el parto de un lactante grande, el parto con frceps, la rotacin del frceps, algn tipo de manipulacin intrauterina y quizs el parto vaginal despus de una operacin cesrea u otra intervenciones uterinas. La atona uterina que produce hemorragia puede ser anticipada cuando se usen concentraciones excesivas de agentes anestsicos halogenados que producirn la relajacin del tero. El tero sobredistendido es muy probable que est hipotnico despus del parto. De esta manera, la mujer con un gran feto, fetos mltiples, o hidramnios es propensa a presentar hemorragia debido a atona uterina. La prdida de sangre secundaria en un parto de gemelos, por ejemplo, es de una cantidad promedio cercana a 1.000 mL y puede ser mucho mayor. La mujer cuyo trabajo de parto est caracterizado por una actividad uterina notablemente vigorosa o escasamente efectiva, tambin es probable que sangre en exceso debido a atona uterina del parto. De modo similar, el trabajo de parto que se inicie o aumente con oxitocina es ms probable que sea seguido de atona uterina posparto y hemorragia. La mujer que ha tenido varios partos puede tener un aumento del riesgo de atona uterina. Otro factor de riesgo es que la mujer haya sufrido previamente una hemorragia posparto. Por ltimo, el manejo incorrecto de la tercera etapa del trabajo del parto involucra el intento de acelerar el alumbramiento mediante un procedimiento normal insuficiente. El masaje constante y la compresin del tero que ya se ha contrado es probable que impida el mecanismo fisiolgico del desprendimiento placentario, algo que provocara una separacin placentaria incompleta y aumentara la prdida de sangre.

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CARACTERSTICAS CLNICAS. La hemorragia puerperal que se produce antes de la salida de la placenta se llama hemorragia de la tercera etapa en contraposicin a la opinin general, si el sangrado comienza antes o despus del parto placentario, o en ambos tiempos, puede ser que no haya una hemorragia masiva sbita y en cambio una bastante constante como para que en algn momento parezca ser moderada, pero persistir hasta que se desarrolle hipovolemia grave. Especialmente en la hemorragia despus de la salida placentaria, la filtracin constante puede llevar a una prdida de sangre muy importante. Los efectos de la hemorragia dependen mucho del volumen de sangre inicial antes del embarazo, de la magnitud de la hpervolemia inducida por el embarazo y del grado de anemia en el momento de parto. Una caracterstica engaosa de la hemorragia posparto es la falta del pulso y la tensin arterial para tener alteraciones bastante moderadas hasta que se hayan perdido grandes cantidades de sangre. La mujer que esta normotensa en ese momento puede presentar hipertensin en respuesta a la hemorragia al menos inicialmente. Adems, la mujer que antes de la prdida hemtica tena hipertensin puede ser interpretada como normotensa aunque est marcadamente hipovolmica. Desgraciadamente, la hipovolemia no puede ser reconocida hasta que es demasiado tarde. La mujer con preeclampsia grave por lo general ha perdido si hipervolemia inducida por el embarazo. En consecuencia frecuentemente es muy sensible o incluso poco tolerante a lo que podra considerarse una prdida de sangre normal. Por lo tanto, incluso cuando se ha sospechado una hemorragia excesiva en una mujer con grave hipertensin inducida por el embarazo, los esfuerzos deben dirigirse inmediatamente a la identificacin de hallazgos clnicos y de laboratorio que permitan el inicio de una rpida y vigorosa terapia de reposicin de cristaloide y sangre. Cuando el fundus no ha sido adecuadamente monitoreado despus del parto, la sangre puede no salir por la va vaginal y en cambio acumularse dentro del tero. De esta manera la cavidad uterina puede distenderse con 1,000 mL o ms de sangre si un profesional poco atento fracasa en identificar un gran tero o, si lo ha

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identificado, y errneamente realiza masajes en un rollo de grasa abdominal. El cuidado del tero puerperal, por lo tanto, no debe ser dejado a una persona inexperta. DIGNOSTICO. Posiblemente, excepto cuando la acumulacin intrauterina e intravaginal de sangre no ha sido reconocida o en algunas circunstancias de ruptura uterina con sangrado intraperitoneal, el diagnstico de la hemorragia posparto debera ser evidente. La diferenciacin entre el sangrado producido por la atona uterina y aquel debido a las laceraciones se realiza tentativamente segn el estado del tero. Si el sangrado persiste a pesar de un tero duro y bien contrado, la causa de la hemorragia probablemente de deba a laceraciones. La sangre roja brillante tambin sugiere la presencia de laceraciones. Para determinar el papel de las laceraciones en el sangrado, es esencial una inspeccin cuidadosa de la vagina, el cuello uterino y el tero. A veces el sangrado se puede producir tanto por la atona como por el traumatismo, especialmente despus de una operacin cesrea mayor. En general, la inspeccin del cuello uterino y la vagina debera hacerse despus de cada parto para identificar la hemorragia por laceraciones. La anestesia es adecuada para evitar malestar durante ese examen. La evaluacin de la cavidad uterina, el cuello uterino y todas las paredes vaginales es esencial despus de una extraccin de nalgas, de una versin podlica interna y despus de un parto vaginal en una mujer que antes tuvo una operacin cesrea. El mismo procedimiento debe realizarse cuando se identifica un sangrado anormal en la segunda etapa de trabajo de parto.

HEMORRAGIA DEBIDO A FRAGMENTOS PLACENTARIOS RETENIDOS

La hemorragia puerperal inmediata raramente est causada por pequeos fragmentos placentarios retenidos, pero una porcin de placenta que no haya

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salido es una causa comn de sangrado tardo en el puerperio. Como rutina, debera realizarse la inspeccin de la placenta despus del parto. Si una parte de la placenta no se encuentra, el tero debera ser explorado y el fragmento debera ser extrado particularmente cuando hay un continuo sangrado posparto. La retencin de un lbulo accesorio (succenturiato) es una causa ocasional de hemorragia del puerperio. El sangrado tardo que puede originarse en un plipo placentario.

PLACENTA ACCRETA, INCRETA Y PERCRETA En la mayora de los casos, la placenta se separa espontneamente de su sitio de implantacin en los primeros minutos despus del parto del lactante. La causa exacta de la demora en el desprendimiento, mas all de este tiempo no siempre es evidente, pero con bastante frecuencia parece deberse a una contraccin uterina inadecuada. Con bastante poca frecuencia, la placenta est adherida inusualmente al sitio de implantacin, con una decidua escasa o ausente de manera que la lnea fisiolgica de separacin entre la capa esponjosa de la decidua est ausente. Como consecuencia de ello uno o ms cotiledones estn firmemente unidos a la decidua basal defectuosa o incluso al miometrio. Cuando la placenta est firmemente anclada de esta manera, esta situacin es denominada placenta accreta. DEFINICIONES: El trmino de placenta accreta es usado para describir una implantacin placentaria en la que hay una adherencia anormalmente a la pared uterina. Como consecuencia de la ausencia parial total de la decidua basal y el desarrollo

incompleto de la capa de fibrina (capa de Nitabuch), las vellosidades placentarias estn unidas al miometrio en la placenta accreta, invaden el miometrio en la placenta increta, o penetran a travs del miometrio de la placenta percreta. La adherencia anormal puede afectar atodos los cotiledones (placenta accreta total) o a un solo cotiledn (placenta accreta focal)

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FACTORES ETIOLGICOS: La adherencia placentaria anormal aparece cuando la formacin decidual es defectuosa. Las situaciones asociadas incluyen implantacin en el segmento uterino inferior; sobre una cicatriz de una operacin cesrea previa u otras incisiones uterinas anteriores; o despus de un curetaje uterino. EVOLUCION CLINICA Y DIAGNOSTICO: En una etapa temprana del embarazo, el nivel srico materno de alfafetoprotena puede estar aumentado. La hemorragia anteparto es comn, pero en la gran mayora de los casos, este sangrado es la consecuencia de una placenta previa coexistente. La invasin del miometrio por las vellosidades placentarias en el sitio de una cicatriz de una operacin cesrea previa puede llevar a ruptura uterina antes del trabajo de parto. Existe la posibilidad de que la placenta increta puede ser detectada antes del parto. MANEJO: Los problemas asociados con la salida de la placenta y el desarrollo ulterior varian apreciablemente segn el sitio de implantacin, la profundidad de la penetracin miometral y el nmero de cotiledones involucrados. Es probable que la placenta accretal focal implantada en el segmento uterino superior se desarrolle con ms frecuencia de lo que es conocido. El cotiledn involucrado es o bien tironeado por el miometrio con quizs un sangrado excesivo, o bien arrancado de la placenta y adherido al sitio de implantacin con un aumento del sangrado, inmediatamente o en una etapa ms tarda. De acuerdo con Benirschke y Kaufmann(2000) este mecanismo puede ser el de la formacin del llamado plipo placentario. Con una afectacin ms importante, la hemorragia se vuelve profusa cuando comienza el alumbramiento. En algunos casos, la placenta invade el ligamento ancho y el cuello uterino por completo. El xito del tratamiento depende de la terapia de reemplazo sanguneo; casi siempre es indicacin de histerectoma. Posteriormente se discuten medidas alternativas que incluyen la ligadura de la arteria uterina o iliaca interna o la embolizacin angiogrfica. Scarantino y col. (1999) describieron el uso de la coagulacin con haz de argn para la hemostasia en el segmento uterino inferior.

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En presencia de una placenta accreta total, puede haber un muy pequeo sangrado o incluso no haber, al menos hasta que se intente la extraccin placentaria manual. A veces, la traccin del cordn umbilical puede invertir el tero. Adems los intentos habituales de extraccin manual no sern exitosos debido a que el plano de separacin entre la superficie placentaria materna y la pared uterina no se han desarrollado. En el pasado, la forma ms comn de manejo conservador era la extraccin manual de cuanta placenta fuera posible y luego la compresin del tero. En una revisin realizada por FOX (1972), el 25% de las mujeres a quienes se les haba realizado el tratamiento conservador murieron. En consecuencia, el tratamiento ms seguro en esta circunstancia es la histerectoma sin demora.

INVERSION UTERINA La inversin uterina completa despus del parto del lactante es casi siempre la consecuencia de una fuerte traccin del cordn umbilical unido a una placenta implantada en el fundus. Tambin puede producirse la inversin uterina incompleta. Tambin contribuye a la inversin uterina un cordn umbilical duro que no se secciona con rapidez, la combinacin con presin fndica y un tero relajado, incluidos el segmento inferior y el cuello uterino. La placenta accreta puede estar implicada, aunque la inversin uterina puede producirse sin que la placenta este firmemente adherida.

EVOLUCIN CLNICA: Con frecuencia, la inversin uterina est asociada con una inmediata hemorragia potencialmente fatal; sin tratamiento adecuado puede resultar en muerte. En el pasado se estableci que el shock tenda a ser desproporcionado en relacin a la prdida de sangre. La evaluacin cuidadosa de los efectos de transfusin de grandes cantidades de sangre en algunos casos no sostiene este concepto, pero en cambio e muy evidente que la prdida sangunea en tales circunstancias fue a menudo masiva pero en gran medida subestimada.

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TRATAMIENTO: El retraso en el tratamiento aumenta la mortalidad apreciablemente. Es imperativo que se tomen cierto nmero de pasos en forma inmediata y simultanea: 1. La asistencia, incluido un anestesilogo, debe ser requerida de inmediato. 2. El tero invertido unos segundos antes con la placenta recin separada de aquel puede a menudo ser restituido simplemente empujando hacia arriba el fundus del tero con la palma de la mano y los dedos en la direccin del eje largo de la vagina. 3. Preferiblemente deben colocarse 2 sistemas de infusin intravenosa y administrarse una solucin de Ringer lactato y sangre para tratar la hipovolemia. 4. Si est unida, la placenta no se debe quitar hasta que los sistemas de infusin estn operacionales, los lquidos hayan sido administrados y la anestesia, preferiblemente halotano o enflurano, se haya realizado. Las drogas tocolticas como la terbutalina, ritodrina o el sulfato de magnesio hayan sido usadas con xito para la restitucin uterina en su sitio y su relajacin. Mientras tanto, el tero invertido, si esta prolapsado ms all de la vagina, debe ser restablecido en su sitio dentro de la vagina. 5. Despus de extraer la placenta, se pone la palma de la mano en el centro del fundus con los dedos extendidos para identificar los bordes del cuello uterino. Entonces debe aplicarse presin con la mano de tal forma que empuje el fundus hacia arriba a travs del crvix. 6. Tan pronto como el tero sea restablecido en su posicin normal debe detenerse la administracin de la droga que produce la relajacin y simultneamente comenzarse a administrar oxitocina para que se contraiga el tero mientras el operador mantiene el fundus en su relacin habitual Al inicio la compresin bimanual ayudara a controlar la hemorragia posterior hasta que el tono uterino se haya recuperado. Despus de que el tero se ha contrado en forma adecuada, el operador contina controlndolo por va transvaginal para observar cualquier inversin ulterior.

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INTERVENCION QUIRURGICA: Con mucha frecuencia, el tero invertido puede ser restituido a su sitio por medio de las tcnicas descritas. Si el tero no se puede volver a la posicin normal por medio de manipulacin vaginal debido a un denso anillo de constriccin entonces est indicada la laparotoma. Entonces el fundus puede ser empujado simultneamente hacia arriba desde abajo y desde arriba. Una sutura de traccin bien colocada en el fundus invertido puede ser ayuda. Si el anillo de constriccin impide todava la restitucin del tero a su sitio, puede ser cuidadosamente seccionado en la parte trasera para dejar el descubierto el fundus. Esta tcnica quirrgica fue descrita por Van Vugt y col. (1981). Despus de la restitucin en su sitio del fundus el agente anestsico para relajar el miometrio debe interrumpirse, y comenzar la infusin de oxitocina, ahora ser reparada la incisin uterina.

LACERACIONES EN EL TRACTO GENITAL

LACERACIONES PERINEALES: Todas las laceraciones perineales excepto las ms superficiales estn acompaadas de distintos grados de dao de la porcin ms inferior de la vagina. Tal desgarro puede alcanzar una profundidad suficiente como para afectar el esfnter anal y extenderse a distinta profundidad a travs de las paredes de la vagina. Las laceraciones bilaterales dentro de la vagina usualmente son desiguales en longitud y estn separadas por una porcin con forma de lengua de mucosa vaginal. Su reparacin debera formar parte en cualquier operacin de reconstruccin del perineo lacerado. Si el perin subyacente y la fascia vaginal y muscular no estn suturadas, esto puede llevar a la relajacin del orificio vaginal externo y contribuir a la formacin de un rectocele y un cistocele. LACERACIONES VAGINALES:

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Las laceraciones aisladas que afectan al tercio medio y superior de la vagina pero que no estn asociadas con laceraciones del perin o el cuello se observan con menos frecuencia. Habitualmente son longitudinales y con frecuencia son resultado de un dao sostenido por uso de frceps o una maniobra aspirativa, aunque incluso se pueden desarrollar con un parto espontneo. Tales laceraciones frecuentemente se extienden profundamente dentro de los tejidos subyacentes y pueden dar lugar a una hemorragia importante, que en general se controla con una sutura adecuada. Esta puede ser pasada por alto a menos que se realice una exploracin minuciosa del tercio superior de la vagina. El sangrado que aparece mientras el tero presenta una contraccin sostenida es una fuerte evidencia de laceracin del tracto genital de fragmentos placentarios retenidos, o ambos. Las laceraciones en la pared vaginal anterior en cercana proximidad a la uretra son relativamente comunes. Son frecuentemente superficiales, con escaso o ausente sangrado; por lo habitual no est indicado su reparacin si estas laceraciones son tan grandes que necesita de una extensa reparacin puede anticiparse una dificultosa recuperacin y se debe colocar un catter en su interior. LESIONES EN EL ELEVADOR DEL ANO: Estas son el resultado de la sobredistencin del canal del parto. La separacin de las fibras musculares asociadas con la disminucin de su tonicidad puede ser suficiente para inhibir la funcin del diafragma plvico. En estos casos, la mujer puede desarrollar una relajacin pelviana. Si estas lesiones afectan el musculo pubococcgeo, tambin puede desarrollarse incontinencia urinaria.

LESIONES DEL CUELLO UTERINO: El cuello resulta lacerado en ms de la mitad de los partos vaginales. La mayora de estas laceraciones son menores que 0,5 cm. Los desgarros cervicales profundos pueden extenderse hasta el tercio superior de la vagina. En raras

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circunstancias, sin embargo, el cuello puede estar en forma completa o parcial avulcionado de la vagina, con colporrexis en los frnices anterior, posterior o laterales. Tales lesiones a veces se producen despus de rotaciones dificultosas con frceps o partos realizados a travs de un cuello incompletamente dilatado con las paletas del frceps aplicadas encima del crvix. Rara vez, los desgarros cervicales pueden extenderse y afectar el segmento uterino inferior, la arteria uterina y sus ramas principales, e incluso el peritoneo. Puede ser totalmente insospechados, pero con mucha ms frecuencia pueden hacerse manifiestos con un sangrado externo excesivo o la formacin de un hematoma. Los desgarros extensos de la bveda vaginal deberan ser examinados con cuidado. Si hay sospecha de perforacin peritoneal o de hemorragia intraperitoneal o

retroperitoneal debe considerarse la realizacin de una laparotoma. Con un dao de esta gravedad est indicada tambin la exploracin intrauterina en bsqueda de una posible ruptura. La reparacin quirrgica es requerida habitualmente; estn indicadas anestesias efectivas, un vigoroso remplazo de sangre y la asistencia adecuada. Las laceraciones cervicales menores de 2 cm deberan considerarse inevitables en los partos. Tales desgarros curan rpidamente y raramente son fuente de alguna dificultad. Durante la cicatrizacin, producen un cambio significativo en la forma redondeada del orificio cervical externo antes de que se produzca el borramiento y la dilatacin cervical de aquel alargamiento lateral apreciable despus del parto. Como consecuencia de tales desgarros, puede haber una eversin del cuello con exposicin del delicado moco producido por glndulas endocervicales. En ocasiones, durante el trabajo de parto el labio edematoso anterior del cuello uterino puede ser retenido y comprimido entre la cabeza y la snfisis pubiana. Si la isquemia es grave, el labio cervical puede sufrir necrosis y entonces separarse. Infrecuentemente, la totalidad de la porcin vaginal puede ser avulcionada del resto del cuello uterino. Tal separacin anular o circular del crvix es poco comn en la obstetricia moderna.

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DIAGNSTICO: Una laceracin cervical profunda debera sospecharse siempre en casos de hemorragia profusa durante y despus de la tercera etapa del trabajo de parto, particularmente si el tero presenta una contraccin sostenida. Es necesario la realizacin de un examen minucioso; el cuello flccido con frecuencia hace que la exploracin digital solo sea insatisfactoria debido a esto, la extensin del dao del cuello uterino puede ser apreciada por completo solo despus de una exposicin adecuada y una inspeccin visual. La mejor exposicin se obtiene por medio del uso de separadores en ngulo recto en manos de un asistente mientras que el operador apresa el crvix abierto con un frceps anular. En vista de la frecuencia de las laceraciones profundas apreciadas despus de una maniobra mayor el cuello debera ser inspeccionado sistemticamente cuando finaliza la tercera etapa en todos los parto difciles, incluso si no ha habido sangrado. TRATAMIENTO: Las laceraciones cervicales profundas requieren reparacin quirrgica cuando la lesin est limitada al cuello, o incluso si se extiende un poco ms hacia dentro del fornix vaginal, con la sutura del crvix despus de llevarlo a un sitio desde donde se ve la vulva se obtienen resultados favorables. La observacin se consigue mejor cuando un asistente realiza una presin firme debajo del tero mientras el operador ejerce traccin en los labios del crvix con un vulo fenestrado o un frceps de esponja. Los separadores en ngulo recto aplicados en la pared vaginal por lo general son tiles. Dado que a menudo la hemorragia se origina en el ngulo superior de herida, la primera sutura se aplica justo encima del ngulo y se sutura exteriormente hacia el operador. Las laceraciones vaginales asociadas pueden ser taponeadas con paquetes de gasas para retardar la hemorragia mientras las laceraciones cervicales son reparadas. Tanto las suturas

interrumpidas como las rpidamente absorbibles son convenientes. El exceso de puntos de sutura para tratar de reestablecer el aspecto normal del cuello puede resultar en estenosis durante la involucin uterina.

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HEMATOMAS PUERPERALES

En una revisin de seis series se encontr que la incidencia de hematomas puerperales vara desde 1 en 300 a 1 en 1,000 partos. La nuliparidad, la episiotoma y el parto con frceps son los factores de riesgo ms comnmente asociados. En otros casos, sin embargo, se desarrollan hematomas despus de una lesin en un vaso sanguneo sin laceracin de tejidos superficiales. Estos pueden desarrollarse a partir de un parto espontaneo o instrumental. En ocasiones la hemorragia aparece en forma tarda. Los hematomas puerperales pueden ser clasificados como vulvares,

vulvovaginales, paravaginales y retroperitoneales. Los hematomas vulvares con mucha frecuencia son causa de la afectacin de las ramas de la pudenda interna, incluyendo la rectal posterior, la perineal transversa y la arteria labial posterior, mientras que los hematomas paravaginales pueden deberse al compromiso de las ramas decentes de la arteria uterina. Infrecuentemente el paquete vascular esta sobre la fascia plvica. En esta circunstancia, el hematoma se desarrolla encima de ella en las fases iniciales, el hematoma forma un bulto redondeado que se proyecta dentro de la porcin superior del canal vaginal y puede afectar a casi toda su luz. Si el sangrado contina, diseca la regin retroperitoneal; de esta manera puede producirse un tumor palpable sobre el ligamento de Poupart, o puede disecar hacia arriba, alcanzando eventualmente el margen inferior del diafragma. Las ramas de la arteria uterina pueden estar afectadas con este tipo de hematomas. HEMATOMAS VULVARES: Estos hematomas, en particular aquellos que se desarrollan rpidamente, pueden causar un dolor insoportable; con frecuencia este es el primer sntoma que se manifiesta. Los hematomas del tamao moderado pueden reabsorberse en forma espontnea. Los tejidos situados ms arriba del hematoma pueden terminar en necrosis como resultado de la presin y pueden ser requeridos por una profusa

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hemorragia. En otros casos, el contenido del hematoma puede eliminarse en forma de grandes cogulos en la variedad subperitoneal, la extravasacin de sangre debajo del peritoneo puede ser masiva y en ocasiones fatal. DIAGNSTICO:

El hematoma vulvar se diagnostica rpidamente debido al intenso dolor perineal que produce y la aparicin sbita de una tumoracin tensa, sensible y fluctuante de tamao variable cubierta por piel que ha cambiado de color. Cuando la masa se desarrolla junto a la vagina, puede que en principio no sea detectada durante el examen; pero los sntomas de presin, si es que no hay dolor, o la imposibilidad de orinar deberan llevar a la realizacin de una exploracin vaginal en la que encontrara un tumor redondeado, fluctuante que invade la luz. Cuando el hematoma se extiende hacia arriba entre los pliegues del ligamento ancho, puede escapar a la deteccin a menos que pueda percibirse una regin del tumor

durante la palpacin abdominal o que se desarrolle un cuadro de hipovolemia. Esto es delicado debido a que los hematomas de gran tamao pueden ser mortales. TRATAMIENTO: Los hematomas vulvares de pequeo tamao identificados despus de haber abandonado la sala de parto pueden ser tratados en forma expectante. Sin embargo, si el dolor es muy fuerte, o si el hematoma contina aumentando de tamao, el tratamiento indicado es una incisin puntual. Esta operacin se realiza en el punto de mxima distencin con la consecuente evacuacin de sangre y cogulos y ligadura de los puntos sangrantes. La cavidad puede entonces ser obliterada con un colchn de sutura. En tales casos la vagina y no la cavidad del hematoma se comprime durante 12 a 24 horas. En los hematomas del tracto genital, la prdida de sangre casi siempre es considerablemente superior que lo que se estima clnicamente. Un cuadro de hipovolemia y de anemia grave podra prevenirse por medio de un adecuado reemplazo sanguneo. En alrededor de la

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mitad de las mujeres con hematomas que requieren reparacin quirrgica, las transfusiones son necesarias. Los hematomas subperitoneales y supravaginales son ms difciles de tratar. Estos pueden vaciarse por medio de una incisin en el perineo; pero a menos que haya hemostasia completa, algo difcil de alcanzar por este camino, la laparotoma es aconsejable.

RUPTURA UTERINA

La incidencia de ruptura uterina puede variar apreciablemente segn los centros de acuerdo con los Centers For Disease Control and Prevention (2000), el uso de la informacin de altas hospitalarias es poco preciso para propsitos de vigilancia. Aunque la frecuencia de ruptura uterina entre todas las causas probablemente no se ha reducido en forma marcada durante las dcadas pasadas, la etiologa de la ruptura ha cambiado mucho y el pronstico ha mejorado en forma significativa. Todava se informa mortalidad materna. De hecho, el 20% de las muertes maternas por hemorragia fueron debidas a la ruptura del tero. DEFINICIONES:

Es importante diferenciar entre la ruptura y la dehiscencia de una cicatriz de operacin cesrea. La ruptura se refiere a la apertura de una herida uterina antigua a lo largo de la mayor parte de su longitud con la ruptura de membranas fetales de modo que se comunican la cavidad uterina y la peritoneal. En estas circunstancias por lo general una parte o todo el feto resultan proyectado dentro de la cavidad peritoneal. Adems, suele haber un sangrado significativo desde los bordes de la cicatriz o desde una extensin del desgarro dentro del tero previamente desafectado. Por el contrario, cuando existe dehiscencia de una cicatriz por operacin cesrea, las membranas fetales no estn rotas y el feto no resulta expulsado hacia la cavidad peritoneal. Tpicamente, en la dehiscencia, la

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apertura no afecta la totalidad de la cicatriz uterina previa ya que el peritoneo que oculta el defecto est intacto y el sangrado no se produce o es mnimo. ETIOLOGIA: La ruptura uterina puede desarrollarse como resultado de una herida o anomala preexistente puede estar asociada con traumatismo o complicar un tratamiento bajo de parto en un tero previamente cicatrizado. La causa ms comn de ruptura uterina es la apertura de una cicatriz de una cesrea previa. Su incidencia est aumentando junto con la tendencia en desarrollo de permitir un examen de trabajo de parto despus de una operacin cesrea transversa previa. Otros factores predisponentes comunes de ruptura uterina son las operaciones traumatizantes previas o las manipulaciones como curetaje, perforacin o miomectoma. La excesiva o inadecuada estimulacin uterina con oxitocina, anteriormente una causa frecuente, ha llegado a ser muy infrecuente.

RUPTURA DE UNA CICATRIZ UTERINA

RUPTURA TRAUMTICA:

Aunque el tero es sorprendentemente resistente al traumatismo romo, las mujeres embarazadas que han sufrido algn traumatismo de este tipo en el abdomen deben ser observadas cuidadosamente por una posible ruptura del tero. La probabilidad de desprendimiento placentario con traumatismo romo es mayor. Por el contrario, es ms probable que las heridas penetrantes abdominales afecten al tero gestante de gran tamao. En el pasado, la ruptura traumtica durante el parto a menudo era causada por una versin podlica interna y extraccin. Otras causas de ruptura traumtica son partos difciles con frceps, extraccin plvica y ensanchamiento fetal inusual, como ocurre con hidrocefalia.

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RUPTURA ESPONTNEA:

En estudios anteriores, la incidencia de ruptura uterina espontnea fue de apenas 1 en 15,000 partos. Tambin encontraron que la ruptura es ms probable en mujeres que han tenido varios partos. La estimulacin del trabajo de parto con oxitocina ha sido comnmente asociada con ruptura uterina, especialmente en mujeres que han parido varias veces. Han comunicado que la ruptura uterina con induccin de trabajo de parto utilizando gel de prostaglandina E2 o tabletas vaginales con prostaglandina E1. Por esta razn, la oxitocina para estimular el trabajo de parto en mujeres con historia de varios partos debe ser administrada con mucha precaucin. De la misma manera, con estas mujeres, el intento de trabajo de parto en presencia de sospechada desproporcin cfalo-plvica, o presentacin anormal- por ejemplo, la frontal- debe ser tomada con precaucin.

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CONCLUSIONES

Las hemorragias graves tras el parto pueden matar a una mujer sana en dos horas si no recibe la atencin adecuada. La inyeccin de oxitocina inmediatamente despus del parto reduce el riesgo de hemorragia. La principal causa de muerte materna se vincula con el edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, el parto y el puerperio (25.0%); la segunda se asocia con hemorragias posparto (13.2%) y la tercera por hemorragia precoz del embarazo, placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta y hemorragia anteparto (5.3 por ciento). Alrededor de medio milln de mujeres en todo el mundo mueren anualmente por causas relacionadas con el embarazo y el parto. Cerca de un cuarto de estas muertes son secundarias a hemorragia postparto, constituyndose as en la causa ms significativa de muertes maternas en todo el mundo. Se estima que ocurren 140.000 muertes por esta causa en todo el mundo cada ao minutos). La prevalencia aproximada es de 13 (una cada 4

Despus de haber revisado la bibliografa y lo que abogan las diferentes organizaciones y sociedades cientficas, como la OMS, la FIGO,la FASGO, la SOGIBA y la FAME, podemos concluir que los factores de riesgo ms determinantes son la anemia,el trabajo de parto prolongado, la macrosoma fetal y el intervalo intergensico corto.

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BIBLIOGRAFIA

http://nursingservices.com.co/index.php?action=view&module=paemodule&planid =2 http://es.wikipedia.org/wiki/Parto http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000895.htm http://es.wikipedia.org/wiki/Embarazo_ect%C3%B3pico#Cuadro_cl.C3.ADnico http://www.dep19.san.gva.es/servicios/urgencias/files/protocolos/embarazoect.pdf http://www.bvsde.paho.org/texcom/cd045364/PlanEstrate09.pdf http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000909.htm http://es.scribd.com/doc/8511852/MORTALIDAD-MATERNA-EN-EL-PERUMONOGRAFIA http://www.hospitalelcarmen.gob.pe/documentos/Plan_Estrategico_Institucional_H RMI_EC.pdf http://www.dge.gob.pe/publicaciones/pub_asis/asis25.pdf http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/libros/guiamps/guias15.pdf http://www.mujerescontraelcancer.com/index.php/cancer-ginecologico/molahidatiforme http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol56_n1/pdf/a04v56n1.pdf http://www.fertilab.net/ginecopedia/embarazo/problemas_del_embarazo/hemorrag ias_de_la_segunda_mitad_del_embarazo_1

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ANEXO

PLACENTA PREVIA PARCIAL

PLACENTA PREVIA TOTAL

PLACENTA DE INSERCION BAJA

PLACENTA PREVIA MARGINAL

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PLACENTA PREVIA

PLACENTA ORIFICIO CERVICAL INTERNO

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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

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FACTORES DE RIESGO EN LA PALCENTA

61

62

63

64

65

66

DIFERENCIA ENTRE PLACENTA PREVIA, DPP Y ROTURA UTERINA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

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FACTORES DE RIESGO

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INVESTIGACION SOBRE LA SITUACION EPIDEMIOLOGICA DE HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO

NIVEL MUNDIAL

GRAFICO N1 CAUSAS DE MORTALIDAD

INTERPRETACION: El 25 % de madres gestantes padecen a nivel mundial de hemorragia graves durante el parto por el cual fallece el producto y la madre tambin. Un 12% de la poblacin total a nivel mundial padece de eclamsia durante su embarazo, dando como consecuencia la muerte de la madre.

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GRAFICO N2

CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA

Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio
51.3

Hemorragia postparto

25.0

Hemorragia precoz del embarazo, placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta y hemorragia anteparto Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana

13.2

Diabetes mellitus en el embarazo Otras causas

5.3 2.6 2.6

Fuente: INE. Estadsticas de mortalidad, 2010. Base de datos.

INTERPRETACION: En el 2010 el 6.3 % de mujeres embarazadas falleceron por problemas de hemorragia precoz del ambarazo, palcenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta y hemorragia anteparto. el 13.2% de mujeres embarazadas falleceron en el ao 2010 a nivel mundial por problemas de hemorragia postparto.

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GRAFICO N3 ESTIMADO DE LA ESTRUCTURA DE LA MORTALIDAD MATERNA CAUSAS OBSTETRICAS AMERICA Y EL CARIBE

30%

20%
TOXEMIA ABORTO HEMORRAGIA

16%
14% 20%

COMPLICACIONES PUERPERINA OTRAS

FUENTE: OPS/OMS 1992 Evaluacin de la mortalidad materna.

INTERPRETACION: En amrica y el caribe en el ao de 1992 fallecieron el 20% de mujeres embarazadas por complicaciones de hemorragia. El 16% de mujeres embarazadas fallecieron a causa de un aborto.

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NIVEL NACIONAL GRAFICO N 4

MUERTES MATERNAS SEGUN CASOS 2000

23%

40%

11%

6% 19% 0% 1%

HIE INFECCION ABORTO PARTO OBSTRETICO TBC OTRAS INDIRECTAS HEMORRAGIAS EN TORNO AL PARTO

FUENTE: Direccin de salud mujer, nio y adolescente.

INTERPRETACION: En el ao 2000 el 40 % de la poblacin peruana de mujeres embarazadas fallecieron a causa de una hemorragia en torno al parto. Mientras que el 11% fallecieron a causa de infeccin durante el embarazo.

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GRAFICO N5 MORTALIDAD MATERNA POR 100 MIL DEPARTAMENTOS

AMAZONAS ANCASH APURIMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CUSCO HUANCAVELICA HUANUCO ICA JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTIN TACNA TUMBES UCYALI 1996 500 274 295 258 1030 304 301 344 425 261 261 352 327 186 271 304 235 333 189 642 502 26 336 448 1997 442 227 255 245 1066 269 261 353 347 267 212 373 290 175 237 264 218 269 178 506 508 23 316 454 2000 259.0 163.1 226.9 95.9 300.0 283.2 288.1 302.2 272.2 47.6 104.1 104.1 141.2 52.2 182.1 290.5 111.6 173.9 190.4 361.2 160.0 87.4 108.1 149.2

FUENTE: INEI: 1996, 1997 Y 2000

INTERPRETACION:

o En el ao 2000 en los departamentos con mayores nmeros de muertes maternas fueron: Ayacucho, Huancavelica y Puno. o Mientras que en el ao 1993 el departamento Ayacucho y puno marcaron el record de en nmero de muertes maternas.

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GRAFICO N6 CAUSAS DE MUERTE POR HEMORRAGIA - 2005

FUENTE: INEI

GRAFICO N7

COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO - 2002

15%

45%

30%

hipertension

infecciones

hemorragias

FUENTE: INEI

INTERPRETACION: En el ao 2002 de una poblacin total del Per el 15% padecieron con complicaciones durante su embarazo. En ese mismo ao otra complicacin fue hipertensin con un 45% y y las infecciones con un 30%.

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GRAFICO N8

COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO 2007

25% 45%

30%

HIPERTENSION

HEMORRAGIAS

FUENTEA: INEI

INTERPRETACION: En el ao 2007 el 30% de mujeres embarazadas en todo el Per tuvieron la complicacin de hemorragias. Mientras el 25% padecieron otras complicaciones en relacin a su embarazo

75

GRAFICO N9

GRAFICO N10

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GRAFICO N 11

CAUSAS DE MUERTE MATERNA ESSALUD 2007

38% 33%

14% 10% 5%

HIE

HEMORRAGIA
Serie 1 Serie 2

INDIRECTA
Serie 3 Serie 4

ABORTO
Serie 5

INFECCION

FUENTE: ESSALUD

INTERPRETACION:

En el ao 2007 Essalud reporto a nivel nacional que un 10% fallecieron a causa de padecer un aborto. El 14% de ese mismo ao fallecieron a causa de una hemorragia durante el embarazo

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NIVEL REGIONAL GRAFICO N12

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO SIN LAPARATOMIA-HRDMI "EL CARMEN" 2012

26%

24%

1er trim. 2 trim. 3er trim.

27%

23%

4 trim.

FUENTE: HRDMI EL CARMEN 2012

INTERPRETACION:

En el HOSPITAL REGIONAL DOCENTE MATERNO INFANTIL EL CARMEN en el primer trimestre del 2012 se report un 24% de hemorragias de la primera mitad del embarazo sin laparotoma. Y en el tercer trimestre se report un porcentaje de 27 % de mujeres embarazadas.

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GRAFICO N13

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO CON LAPAROTOMIA- HRDMI "EL CARMEN" 2012

24%

21%

1er trim. 2 trim. 3er trim.

23% 32%

4 trim.

FUENTE: HRDMI EL CARMEN 2012

INTERPRETACION: El 23% representa hemorragias de la primera mitad del embarazo con laparotoma en el HOSPITAL REGIONAL DOCENTE MATERNO INFANTIL EL CARMEN el segundo trimestre en el ao 2012. El 32% en el tercer trimestre.

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GRAFICO N14

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOHRDMI "EL CARMEN" 2012

23%

23%

1er trim. 2 trim. 3er trim.

25%

29%

4 trim.

FUENTE: HRDMI EL CARMEN 2012

INTERPRETACION: En el cuarto trimestre del ao 2012 se report un 23% total de casos atendidos con hemorragia de la segunda mitad del embarazo en el HOSPITAL REGIONAL DOCENTE MATERNO INFANTIL EL CARMEN. Y un 23% en el primer trimestre

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GRAFICO N15

HEMORRAGIAS INTRAPARTO Y POSTPARTOHRDMI "EL CARMEN" 2012

24%

1er trim.

42%

2 trim. 3er trim.

22%
12%

4 trim.

FUENTE: HRDMI EL CARMEN 2012

INTERPRETACION: En el ao 2012 se report en el primer trimestre un 42% de hemorragias intraparto y postparto en el HOSPITAL REGIONAL DOCENTE MATERNO INFANTIL EL CARMEN. Mientras que en el cuarto trimestre se report 24%.

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