Coordenao Geral Comisso Organizadora Andr Bedendo de Souza Marcus Vinicius Costa Alves

Professores Responsveis Profa. Dra. Isabel Marian Hartmann de Quadros Prof. Dr. Jair Ribeiro Chagas

Coordenadores de Mdulo Mdulo Introdutrio Marina Rezende e Guilherme Julian Mdulo de Modelos Experimentais Csar Augusto de Oliveira Coelho Mdulo de Memria Vanessa Manchim Favaro Mdulo de Neuropsicologia Larissa Botelho Gaa Mdulo de Transtornos Psiquitricos Mayra Machado e Luiz Dieckmann Mdulo de Plantas e SNC Joo Vitor Pildervasser Mdulo de Drogas de Abuso Juara Zaparoli Mdulo de Estresse Mariella Bodemeier Loayza Careaga Mdulo de Cronobiologia Bruno Jacson Martynhak Mdulo de Sono Flvia de Mattos Egydio Mdulo de Exerccio Fsico Valdir Aquino

Coordenador da Tutoria Cientfica Gabriel Natan Pires

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Patrocinadores

Apoio

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Memria.............................................................................................................................5 Neuropsicologia...............................................................................................................34 Transtornos Psiquitricos..................................................................................................59 Plantas e Sistema Nervoso Central...............................................................................101

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1. INTRODUO

Memria a capacidade de armazenar, reter e, subsequentemente, recuperar informaes. Tem como funo situar e adaptar o indivduo ao meio, modificando comportamentos em funo de novas aprendizagens e experincias anteriores. A compreenso a cerca do funcionamento da memria teve grandes avanos nos ltimos 50 anos, muito em funo de estudos realizados com pacientes que sofreram perda de memria, apresentando amnsias de vrias etiologias. Alm disso, os trabalhos envolvendo modelos animais de memria tambm permitiram e permitem conhecimento a cerca do funcionamento mnemnico, bem como das estruturas cerebrais e neurotransmissores envolvidos com a funo. Mais recentemente, estudos envolvendo tcnica de neuroimagem tm tambm contribudo amplamente para a compreenso do funcionamento da memria.

2. TIPOS DE MEMRIA

Estudos com pacientes amnsicos, modelos animais e investigaes com sujeitos normais sugerem que a memria no uma entidade nica, mas composta por mltiplos sistemas (Baddeley, 2004; Schacter et al, 2000; Squire, 2004; Tulving, 1985). Uma das divises refere-se distino entre as memrias de curto e longo prazo (Atkinson e Shiffrin, 1971; Miller, 1956; Waugh e Norman 1965). A primeira corresponde a um sistema efmero, com capacidade para poucos itens e durao de poucos segundos, enquanto a segunda tem capacidade e durabilidade incalculveis. Inicialmente foi proposto que a memria de curto prazo fosse um sistema de armazenamento unitrio (Atkinson e Shiffrin, 1971), contudo, Baddeley e Hitch (1974) propuseram a incluso desse construto em um sistema mais complexo de mltiplos componentes, responsvel tanto pelo armazenamento quanto pela manipulao transitria de informaes. Este sistema foi chamado de memria operacional (working memory). A memria de longo prazo tambm pode ser fracionada em sistemas distintos. Considerase que ela envolve sistemas implcitos e explcitos (Graf e Schacter, 1985) que diferem com

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relao ao envolvimento ou no da conscincia durante sua evocao. A memria implcita acessada de forma no consciente atravs do desempenho comportamental. A memria explcita, por sua vez, consciente e seu contedo pode ser declarado verbalmente.

2.1 Memria de Curto Prazo

Nas dcadas de 1950 e 60, diversos pesquisadores, influenciados pela teoria da informao, demonstraram que temos uma capacidade limitada para o processamento imediato de itens (Miller, 1956; Waugh e Norman 1965). Atkinson e Shiffrin (1971) e propuseram que o fluxo da informao passa sucessivamente por trs estgios interligados, memria sensorial, memria de curto e memria de longo prazo, o que ficou conhecido como o modelo modal. De acordo com o modelo modal, a informao inicialmente processada por um sistema extremamente transitrio, que faz parte do sistema perceptual, chamado de memria sensorial. Em seguida, passa para um depsito com capacidade limitada, a memria de curto prazo, a qual se comunica com um depsito de capacidade ilimitada, a memria de longo prazo (Atkinson e Shiffrin, 1971). Esse modelo foi bastante influente, mas foi alvo de diversas crticas e em 1974 Baddeley e Hitch propuseram um sistema mais complexo chamado de memria operacional ( working memory), que englobava no s o armazenamento de curto prazo, mas tambm os processos atencionais envolvidos na manipulao do que foi armazenado.

2.2 Memria Operacional

O modelo multicomponente de memria operacional quando foi proposto compreendia trs componentes: um sistema de controle atencional, chamado de executivo central (central executive); e dois sistemas de armazenamento de curto prazo especficos para modalidades verbais e visuo-espaciais, referidos, respectivamente, como ala fonolgica (phonological loop) e esboo vsuo-espacial (visuospatial sketchpad; Baddeley, 2003a). Tanto a ala fonolgica quanto o esboo visuo-espacial so subordinados ao executivo central, que constitui, portanto, o componente mais importante, porm menos entendido do modelo (Baddeley, 1996; Repovs e Baddeley, 2006). O executivo central seria responsvel pela manipulao da informao e o controle atencional. Como forma de explicar seu funcionamento, Baddeley (1996) adotou o modelo de Norman e Shallice (1986) segundo o qual o

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controle da ao se d atravs de um Sistema Atencional Supervisor, que tem a funo de focar, dividir e alternar a ateno. A ala fonolgica o componente mais estudado do modelo e compreende dois subcomponentes: um sistema de armazenamento temporrio que guarda informaes de modalidade acstica ou fonolgica; e a ala articulatria, responsvel pela reverberao dessas informaes, que seria um processo anlogo repetio subvocal (Baddeley, 2003b). As informaes armazenadas no primeiro subcomponente decaem em poucos segundos, a no ser que sejam rearticuladas pelo segundo. O esboo visuo-espacial encarregado de armazenar materiais visuais (o que) e espaciais (onde). H evidncias de que esse componente seja composto por subsistemas distintos especializados em cada tipo de informao, visual ou espacial, os quais se subdividem em componentes de armazenamento e articulao (Klauer e Zhao, 2004). Inicialmente o modelo tratava a memria operacional e a memria de longo prazo como entidades distintas (Baddeley, 2000). Em funo disso, no dava conta de diversos achados, dentre eles o fato de que a quantidade de palavras recordadas imediatamente muito maior quando as mesmas esto integradas numa frase (sentence span= 16) que quando no tm relao, como no caso da amplitude de dgitos (Potter, 1993). Da mesma forma, a recordao imediata de histrias pode estar relativamente preservada em pacientes amnsicos, apesar do prejuzo da recordao tardia (Baddeley e Wilson, 2002). Isso ocorre, possivelmente, porque informaes adicionais da memria de longo prazo so utilizadas para integrar as palavras em um nmero menor de agrupamentos (chunks). Para dar conta destas e outras evidncias, Baddeley (2000) props, posteriormente, um quarto componente para o modelo de memria operacional, o buffer episdico. O buffer episdico um subsistema de armazenamento, de capacidade limitada, que faz uso de uma codificao multimodal, guardando informaes integradas advindas dos outros subsistemas da memria operacional e da memria de longo prazo. Esse componente o principal responsvel pela relao da memria operacional com a memria de longo prazo e sua capacidade dada em termos de agrupamentos (Baddeley, 2007). Desta forma, o buffer episdico tem papel importante na ligao (binding) de informaes de diferentes fontes em agrupamentos nicos. Contudo, esse processo pode demandar ateno, estando o mesmo submetido ao executivo central (Baddeley, 2007). O buffer episdico episdico no sentido de guardar as informaes integradas dos diversos sistemas, transformando-as em estruturas complexas coerentes, tais como cenas ou episdios. E um buffer, porque serve como um armazenador intermedirio entre subsistemas com cdigos diferentes, lanando mo de uma representao multidimensional unitria (Repvs e Baddeley, 2006).

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O modelo multicomponente de memria operacional (proposto por Baddeley e Hitch, desenvolvido e revisto por Baddeley) foi e continua sendo um modelo bastante influente, contudo no o nico modelo existente de memria operacional. Esse construto tema central da psicologia cognitiva e neuropsicologia h mais de 30 anos (exemplo: aproximadamente 3700 artigos contendo o termo working memory em seu ttulo, palavras -chaves ou resumo, so publicados anualmente (Baddeley, 2007)) e diversos outros grupos de estudiosos tm proposto diferentes modelos e formas de compreender a memria operacional. A citar os grupos americanos liderados por Nelson Cowan e Randall Engle (ver: Akira Miyake and Priti Shah , 1999 e Cowan, 2005). Em suma, independente do modelo utilizado para compreender os processos e componentes, a memria operacional refere-se a um sistema de capacidade limitada que armazena e manipula informaes temporariamente e, desta forma, d sustentao s atividades dirias (Baddeley, 2003a).

2.2.1 Correlatos Neuroanatmicos da Memria Operacional

Dada a existncia de diferentes modelos para um mesmo construto e o fato desses modelos cognitivos em geral derivarem de estudos comportamentais, identificar os correlatos neuroanatmicos da memria operacional uma tarefa rdua. Isto no significa que no haja diversos estudos com pacientes com leso cerebral e/ou estudos de neuroimagem em indivduos saudveis que investigam a memria operacional. O que ocorre que muito comumente se est investigando uma tarefa cognitiva que envolva armazenamento temporrio e/ou manipulao de informaes como representante do construto. Existem, porm, diversas tarefas distintas que avaliam esses processos, as quais obviamente ativam reas cerebrais diferentes. As reas cerebrais mais comumente associadas memria operacional so: crtices frontal, parietal e cingulado anterior e partes dos gnglios da base. Se tomarmos como referncia o modelo multicomponente de memria operacional, diferentes reas cerebrais foram associadas aos diferentes componentes. A ala fonolgica est comumente associada ao hemisfrio esquerdo por suas caractersticas de linguagem; estudos com leso identificaram o envolvimento da regio temporoparietal esquerda (Vallar e Papagno, 2002), sendo que o subcomponente de armazenamento envolve a rea de broadmann 40, enquanto o subcomponente articulatrio envolve as reas de broca 6 e 44 (Awh, 1996). O esboo visuoespacial, por sua vez, est primariamente localizado no hemisfrio direito: crtex parietal inferior direito (rea de broadmann 40), crtex pr-motor do hemisfrio direito (rea

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de broadmann 6) e cortex frontal inferior direito (rea de broadmann 47) so as regies associadas (ver: Hanley et al., 1991 e Kosslyn et al., 1993). H diversas evidncias na literatura associando o funcionamento executivo aos lobos frontais (i.e.: Smith e Jonides, 1997; Stuss e Knight, 2002) e, em geral, tarefas que envolvem o executivo central mostram ativao bilateral do crtex pr frontal dorsolateral. No h ainda muitas evidncias da localizao neuroanatmica do buffer episdico e isto se deve ao fato deste ser um componente mais novo. Contudo, Prabhakaran et al.(2000) e Zhang et al (2004) demonstraram o envolvimento tambm do crtex pr-frontal no armazenamento de informaes multimodais (quando ocorreu binding).

2.3 Memria de Longo Prazo

Alm da tradicional distino entre memrias de curto e longo prazo, os estudos com pacientes amnsicos levaram a formulao de uma outra distino entre memria: memria explcita (ou declarativa) e memria implcita (ou memria de procedimento, ou no declarativa), que se diferem tanto anatmica quanto funcionalmente.

2.3.1 Memria Explcita

Memria explcita pode ser definida como aquela que nos permite lembrar fatos e acontecimentos. Assim, constitui-se na habilidade de armazenar e recordar (ou reconhecer) tais acontecimentos ou fatos. Chama-se tambm de memria declarativa visto que a recordao por ser declarada, relatada verbalmente ou por meio de uma imagem trazida mente, sendo ento um conhecimento ou uma lembrana da qual podemos ter acesso conscientemente. Esse subsistema de memria ainda abarca outras duas diferenciaes: memria episdica e memria semntica, como proposto por Tulving em 1983. A memria episdica se refere ao armazenamento e recordao de acontecimentos, vivncias pessoais do indivduo, o que lhe constitui um reconhecido carter como memria autobiogrfica, pois permite a pessoa se lembrar de situaes das quais participou (onde e quando). Este tipo de memria bastante suscetvel de alteraes e perdas de informaes, sendo tambm muito influenciado pelo contexto emocional da situao.

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J a memria semntica se refere aos fatos gerais sobre o mundo e conhecimentos sobre fatos no pessoais. a memria essencial para a linguagem, sendo considerada por Tulving, 1983, como o thesaurus mental. Assim, envolve o conhecimento organizado que uma pessoa possui a respeito de palavras e outros smbolos verbais, seu significado e associaes outras palavras, com outros significados, o que forma a chamada redes semnticas, pressupondo que todos as palavras e seus significados formam um rede, na qual a ativao de uma palavra ativa automaticamente conceitos ela relacionados.

2.3.2 Memria Implcita

Trata-se de memrias aprendidas gradualmente, por meio de repetio que seguem regras especficas e envolvendo habilidades percepto-motoras ou cognitivas. denominada implcita, pois s pode ser aferida pelo desempenho. Um exemplo andar de bicicleta, uma habilidade adquirida aos poucos, aps seguidas tentativas. Alm disso, uma pessoa s pode aferir que outra sabe andar de bicicleta, pela demonstrao factual (eu posso dizer que sei andar de bicicleta, mas apenas diante de uma bicicleta que posso comprovar meu conhecimento). Dentre os tipos de memria implcita esto: condicionamento clssico e operante e aprendizagem no associativa, descritas no mdulo de Psicologia Experimental. Memria implcita compreende tambm: habilidades motoras ou de procedimento (andar de bicicleta, como exemplificado acima, ou mesmo dirigir carro, tocar instrumentos musicais e trabalhos artesanais, como bordado); e o efeito de pr-ativao (priming), que quando a exposio prvia a um estmulo facilita o subseqente processamento de um estmulo semelhante (pr-ativao semntica) ou mesmo o processamento desse mesmo estmulo posteriormente. Abaixo segue quadro (Figura 1) que acomoda as diferentes subdivises da memria de longo prazo (adaptado de Squire & Zola-Morgan, 1991).

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Figura 1: Subtipos de Memria.

3. CORRELATOS NEUROANATMICOS DA MEMRIA

Na dcada de 30, Wilder Penfield e cols. mapearam diversas reas motoras, sensoriais e de linguagem por estimulaes eltricas cerebrais realizadas em pacientes durante o procedimento cirrgico. Como o encfalo no possui receptores para dor, as cirurgias eram realizadas com o paciente acordado para que pudessem descrever suas experincias. Penfield foi um dos primeiros a observar que as funes de memria poderiam estar localizadas em regies especficas do crebro, como as estruturas do lobo temporal medial. Entretanto, somente na dcada de 50, as evidncias de que essas estruturas seriam de fato importantes para a memria foram reveladas em procedimentos cirrgicos por meio da remoo de estruturas do lobo temporal medial, com o objetivo de abolir crises epilpticas em pacientes no responsivos a tratamento medicamentoso, como foi o caso do paciente H.M., que ser descrito posteriormente. As observaes de outros pacientes amnsicos, juntamente com estudos em animais permitiram verificar a existncia de relaes entre determinadas estruturas do crebro e os diferentes tipos de memria.

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3.1 Estruturas Relacionadas com a Memria Explcita

Qualquer condio que cause leso ao lobo temporal medial pode causar um prejuzo grave e seletivo da memria explcita, um quadro clnico conhecido como amnsia, e que ser descrito posteriormente. Leses em algumas estruturas do diencfalo, como os corpos mamilares e os ncleos anteriores e dorsomediais do tlamo (reas anatomicamente relacionadas ao lobo temporal, tambm ocasionam prejuzos de memria muito semelhantes aos da amnsia do lobo temporal medial). Alm disso, leses em estruturas prosenceflicas, secundrias principalmente a ruptura de aneurisma da artria comunicante anterior (AcoA), podem ocasionar dficits de memria, alm de outras alteraes. atribuda relao ao funcionamento mnemnico em decorrncia das inervaes colinrgicas de estruturas lmbicas e neocorticais provenientes de ncleos do prosencfalo basal (ncleos septais, banda diagonal de Broca e ncleo basal de Meynert) e que so irrigadas pela artria comunicante anterior. Em animais de laboratrio, leses da formao hipocampal determinam prejuzos em tarefas de memria. Assim como em seres humanos, esses prejuzos so seletivos, pois somente algumas tarefas so prejudicadas, como a esquiva passiva e a discriminao sucessiva no labirinto em T ou em Y, enquanto que em outras no h prejuzo de desempenho, como a esquiva ativa de duas vias, a discriminao simultnea e o condicionamento clssico de medo.

3.2 Estruturas Relacionadas com a Memria Implcita

Com relao memria implcita ou de procedimento, so vrias as estruturas cerebrais envolvidas. Essas estruturas abarcam regies muito extensas do sistema nervoso e ainda no foram totalmente identificadas. Basicamente, a memria para habilidades e hbitos requer a participao do estriado, o condicionamento clssico est relacionado amgdala nas respostas emocionais e ao cerebelo nas respostas da musculatura esqueltica e aprendizagem noassociativa s vias reflexas. O estriado, em especial o ncleo caudado, parece ter um papel importante no estabelecimento de um tipo de aprendizagem implcita conhecida como hbito. As conexes anatmicas do estriado sugerem que essa estrutura seria apropriada para promover ligao entre estmulos e respostas (necessria para a formao de hbitos), pois recebe projees de vrias reas do crtex, incluindo reas sensoriais, e as envia a estruturas subcorticais que fazem parte do

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sistema de controle dos movimentos. Algumas evidncias diretas do envolvimento do estriado com a memria implcita vm de estudos com pacientes portadores do doena de Huntington e da mal de Parkinson patologias relacionadas a disfunes dos ncleos da base. Estes pacientes apresentam alguns prejuzos que so seletivos para tarefas que requerem o uso da memria de procedimento. O papel do cerebelo no condicionamento clssico de respostas motoras, como por exemplo piscar o olho, foi estabelecido claramente por Thompson e cols., trabalhando com coelhos. Em seres humanos, o cerebelo parece desempenhar papel semelhante neste tipo de tarefa. A amgdala est relacionada memria emocional, ou ao aprendizado emocional, um tipo de memria implcita particularmente relevante para os clnicos, pois algumas teorias que envolvem a amgdala e os medos aprendidos, sugerem que essa regio cerebral est envolvida em vrios transtornos psiquitricos, incluindo ataques de pnico, fobias, transtornos de ansiedade e transtorno de estresse ps-traumtico.

4. AMNSIA

A amnsia se caracteriza por um quadro de perda parcial ou total da memria, cujas causas podem ser diversas, dentre elas: traumas fsicos e psicolgicos, infeces, acidentes vasculares enceflicos, doenas neurodegenerativas, alcoolismo e drogas. Podem ser divididas em retrgrada (fatos ocorridos antes do evento causador da amnsia) e antergrada (incapacidade de armazenar novas informaes) (Figura 2).

Figura 2: Tipos de amnsia.

Pode-se ainda, classificar a amnsia de acordo com a regio lesionada:

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4.1 Amnsia do Lobo Temporal Medial

Qualquer condio que cause leso ao lobo temporal medial (que inclui a amgdala, o hipocampo, o crtex entorrinal e reas corticais para-hipocampais e perirrinais) pode causar um prejuzo grave e seletivo da memria explcita. Um caso clssico o do paciente H.M., que foi submetido a uma resseco bilateral do lobo temporal medial, incluindo o giro parahipocampal, crtex entorrinal, amgdala e dois teros anteriores do hipocampo . Apesar do controle das crises, a cirurgia resultou numa grave e permanente inabilidade de adquirir novas informaes (amnsia antergrada), assim como uma amnsia retrgrada cujo intervalo de tempo era de aproximadamente trs anos antes da cirurgia. No entanto, algumas funes foram preservadas: memria de eventos remotos, memria de curto prazo (registros sensoriais e memria operacional), memria implcita e nvel intelectual geral. Outro caso importante o do paciente R.B., cujas leses foram restritas ao hipocampo (mais precisamente a camada de clulas piramidais CA1), aps um episdio isqumico durante uma cirurgia cardaca, apresentando um quadro de amnsia antergrada e retrgrada (sendo este menos intenso do que o do paciente H.M.). Estudos realizados nesse paciente ratificaram a importncia do hipocampo na formao e consolidao de novas memrias de longa durao. Em tais casos, no importa se a informao a ser adquirida refere-se a nomes, lugares, faces, histrias, desenhos, odores, objetos ou msicas, nem se o material a ser aprendido apresentado oralmente, por leitura, ou explorado pelo toque ou cheiro. Em todas estas situaes o paciente percebe o material normalmente, porm este material no consolidado na memria de longo-prazo.

4.2 Amnsia Dienceflica

As principais estruturas envolvidas so o ncleo dorsomedial do tlamo e os corpos mamilares, lesionados por acidentes vasculares, tumores, problemas metablicos e traumatismos. Leses nessas estruturas ocasionam prejuzos de memria muito semelhantes aos da amnsia do lobo temporal medial. Como exemplo clnico, podemos citar a Sndrome de Wernicke-Korsakoff, decorrente da deficincia de tiamina provocada pelo consumo crnico de lcool, cujos principais sintomas so amnsia antergrada grave e amnsia retrgrada, que mais crtica no perodo que antecede a leso. A memria implcita permanece preservada. A Sndrome de Wernicke-Korsakoff pode produzir, alm disso, alteraes nas funes executivas e os pacientes podem apresentar apatia e confabulaes.

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Levando em considerao que pacientes com essa sndrome no apresentam leso no lobo temporal medial, porm apresentam um quadro clnico (referente memria) semelhante ao dos pacientes com amnsia temporal medial, isso significa que o lobo temporal medial no a nico responsvel pela formao da memria declarativa. Alguns pesquisadores argumentam que ambas as regies participam na formao dessa memria, como um sistema integrado.

4.3 Amnsia Prosenceflica

Leses em estruturas prosenceflicas, secundrias principalmente ruptura de aneurisma da artria comunicante anterior (AcoA), podem ocasionar dficits de memria, alm de outras alteraes. atribuda relao ao funcionamento mnemnico em decorrncia das inervaes colinrgicas de estruturas lmbicas e neocorticais provenientes de ncleos do prosencfalo basal (ncleos septais, banda diagonal de Broca e ncleo basal de Meynert) e que so irrigadas pela artria comunicante anterior. Os prejuzos de memria observados em pacientes com AcoA so semelhantes queles observados em outros tipos de amnsia, ou seja, memria implcita preservada e comprometimento da memria declarativa. Alguns estudos apontam a relao entre amnsia retrgrada e neocrtex, sendo de especial interesse as regies lateral e anterior do lobos temporais. Ou seja, h possibilidade dessas regies serem cruciais para o armazenamento e/ou evocao de informaes de longa durao. Dentre as causas que podem gerar leso nessas regies encontra-se a Doena de Alzheimer e a encefalite herptica. Quanto memria implcita, as avaliaes da maioria dos pacientes apontam para uma dissociao entre esse tipo de memria e a memria explcita. Uma forma de memria implcita o sistema de representao perceptiva (SRP), envolvido na pr-ativao perceptiva, e estudado no paciente M.S. Este paciente foi submetido a uma cirurgia devido a convulses intratveis de crises epilticas, tendo sido removido a maior parte das reas 18 e 19 do seu lobo occipital direito, deixando-o cego no campo visual esquerdo. M.S. apresentava resultados normais em testes de inteligncia e memria explcita, mas dficits em testes de pr-ativao perceptiva.

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5. PSICOFARMACOLOGIA DA MEMRIA

Os estudos farmacolgicos utilizam drogas que atuam em determinados sistemas de neurotransmisso como ferramentas para decifrar a maquinaria neural da memria, isto , os neurotransmissores e os passos bioqumicos envolvidos nos processos de aprendizagem e memria. Algumas drogas podem alterar mecanismos cerebrais envolvidos nos processos de formao, armazenamento e evocao dos diferentes tipos de memria. De forma geral, todos os neurotransmissores conhecidos so importantes para a memria. Certas drogas podem atuar de modo a impedir ou reverter algumas formaes de memria, como forma de auxiliar no esquecimento de determinadas lembranas de carter traumtico e que evocam averso. Outra maneira das drogas atuarem sobre os mecanismos de memria potencializando a reteno, formao ou evocao de memrias, aumentando assim a capacidade original de recordao do indivduo. A seguir sero descritos alguns dos principais sistemas de neurotransmisso envolvidos na modulao da memria. Porm, ressalta-se que nenhum desses neurotransmissores atua sozinho, havendo interao entre eles mesmos, alm da participao dos mecanismos celulares envolvidos nos processos de formao, reteno e recuperao da memria.

5.1 CatecolaminaS (DA e NA)

As catecolaminas (dopamina e noradrenalina) atuam na modulao da ateno e concentrao, bem como na modulao de funes cognitivas dependentes de tais processos, como a memria e aprendizagem. Uma caracterstica da ao catecolaminrgica que sua modulao sobre memria e aprendizado ocorre em um esquema de curva em U invertido, relacionado ao nvel de liberao dos neurotransmissores. Ou seja, excesso ou depleo de catecolaminas prejudica o desempenho da memria, sendo que um nvel timo alcanado quando h um equilbrio adequado dos neurotransmissores. O crtex pr-frontal recebe projees das vias catecolaminrgicas, sendo que as funes relacionadas essa rea so altamente dependentes da modulao das catecolaminas. Um exemplo o funcionamento da memria operacional (ou working memory). Inicialmente acreditava-se que a dopamina exercia uma ao modulatria superior nessa funo, no entanto, trabalhos subseqentes mostraram que noradrenalina tambm exerce papel substancial nessa modulao. Desse modo, excesso ou depleo de dopamina e/ou noradrenalina no crtex pr-

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frontal prejudica habilidades de memria operacional, cujo funcionamento est altamente relacionado ao nvel de liberao catecolaminrgica. Um exemplo de frmaco que representa a ao da dopamina e noradrenalina sobre a cognio o Metilfenidato, uma medicao estimulante, da famlia das anfetaminas, que atua bloqueando a recaptao de noradrenalina e dopamina em diferentes regies cerebrais, como crtex pr-frontal. Muitos trabalhos demonstram o efeito do metilfenidato sobre o desempenho de tarefas cognitivas envolvendo ateno e memria. Ainda no campo das catecolaminas, as vias dopaminrgicas tambm tm sido reconhecidas como importantes moduladores para a memria e plasticidade sinptica Um dos tipos de memria que sofrem ao modulatria de dopamina a memria semntica, assim como o efeito de pr-ativao semntica. Certo nvel de depleo dopaminrgica produz dficits no desempenho de tarefas envolvendo pr-ativao semnticas e outras tarefas que dependem ativamente da participao da memria semntica. Alm disso, condicionamentos baseados no uso de recompensas para estabelecimento do aprendizado so totalmente dependentes da modulao dopaminrgica na via mesolmbica, sendo que o aumento de dopamina nessa via seria o responsvel pelo aumento da sensibilidade recompensa. No nvel celular, a dopamina modula a ao dos receptores do tipo NMDA, importantes para o processo de formao e consolidao de memria, sendo tambm importante para o processo de LTP (long-term potentiation), por meio de sua modulao sobre vias glutamatrgicas. A Noradrenalina participa tambm de dois perodos crticos para a formao da memria. Inicialmente, a modulao noradrenrgica atua de modo essencial no momento da aquisio de informaes, onde o nvel atencional e de alerta so fundamentais, sendo esses processos modulados pela liberao de noradrenalina. Um segundo momento durante a consolidao, quando memrias ainda instveis so armazenadas de modo mais permanente e estabilizado, sendo ento que a noradrenalina participa da determinao de quais informaes sero armazenadas ou no. Esse envolvimento da noradrenalina no armazenamento da memria difere de acordo com os diferentes tipos de receptores adrenrgicos e suas localizaes, bem como da funo relacionada s estruturas nas quais se localizam. Desse modo, sem a participao noradrenrgica no h reteno nem mesmo formao de memrias. Vias noradrenrgicas exercem um importante papel na modulao de LTP na formao hipocampal, aumentando a eficcia sinptica pela ao de receptores do tipo beta, sendo que este processo no ocorre na presena de antagonistas beta-adrenrgico.

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Alm disso, neurnios noradrenrgicos desempenham papel crucial para a formao da memria emocional. A amgdala, estrutura do lobo temporal medial e altamente envolvida na codificao e consolidao da memria episdica para contedos emocionais e na resposta de medo, apresenta uma grande quantidade de receptores para adrenalina e noradrenalina. A participao da amgdala na formao de memrias relacionadas a contextos emocionais ocorre por meio de uma ao modulatria sobre o hipocampo, atravs do sistema beta adrenrgico, que quando ativado favorece a formao de memrias relacionadas experincias emocionais, sendo elas traumticas ou agradveis. A lembrana de eventos traumticos, apesar de apresentar uma vantagem adaptativa, no sentido de evitar nova exposio ao estmulo aversivo, tambm pode levar ao desenvolvimento de um medo patolgico, como no caso de fobias (medo exacerbado e no condizente) ou do Transtorno de Estresse Ps Traumtico (TEPT), patologia baseada na memria de um evento com carter excessivamente aversivo. Nesse sentido, antagonistas 1 e 2 apresentam grande utilidade no tratamento de tais patologias, pois prejudicam a formao de memria episdica para contedos emocionais sem interferir na memria para contedos neutros. Um exemplo de frmaco utilizado com essa finalidade o Propanolol, antagonista betaadrenrgico. A administrao de propanolol poucas horas aps a vivncia de uma situao muito aversiva e com carter traumtico, pode reduzir subseqente desenvolvimento de sintomas de TEPT, assim como dos respondentes associados a tais memrias traumticas. Este processo segue o raciocnio de que a consolidao e reteno dessas memrias na amgdala uma ao modulada por hormnios como noradrenalina e adrenalina, que so liberados durante o estresse e apresenta efeito no sistema nervoso central. Assim, o Propanolol teria o papel de bloquear a liberao adrenrgica, e prevenir desse modo a formao das memrias emocionais negativas. Neste caso ento, a funo da amgdala durante a codificao prejudicada pelo uso do betabloqueador, demonstrando que o sucesso da codificao de eventos emocionais modulado pela liberao adrenrgica na amgdala. O sistema noradrenrgico participa ainda do processo de evocao da memria, principalmente memrias com forte carter emocional. Alm disso, quando reativadas, as memrias tornam-se passveis de manipulao, sendo que essa reativao tambm acompanhada por liberao de noradrenalina, que atua ento ativamente na posterior reconsolidao dessas memrias reorganizadas. No entanto, apesar de ser um consenso geral que a noradrenalina um componente importante e essencial para a formao, armazenamento e reconsolidao da memria, diversos outros neurotransmissores influenciam esses processos, como acetilcolina, glutamato e GABA, entre outros, que sero descritos posteriormente.

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5.2 Acetilcolina (ACh)

Outro neurotransmissor de grande importncia para o funcionamento da memria a Acetilcolina. O prejuzo no funcionamento da neurotransmisso colinrgica est ligado perda de memria, especialmente da memria de curto prazo e memria episdica. Um exemplo disso o progressivo declnio cognitivo observado na doena de Alzheimer, que resulta da degenerao de neurnios de acetilcolina localizados no prosencfalo basal, e conseqente prejuzo na neurotransmisso colinrgica. Neurnios colinrgicos do prosencfalo basal se projetam para amgdala, hipocampo e todo o crtex, sendo que estas vias neuronais parecem estar envolvidas na mediao da formao da memria e de outras funes cognitivas como aprendizagem e resoluo de problemas. A degenerao desses neurnios colinrgicos, e conseqentemente a deficincia de acetilcolina provocada por esta degenerao, tambm parece estar relacionada aos problemas de memria de curto prazo observados no envelhecimento normal. Assim, durante o envelhecimento, neurnios colinrgicos do prosencfalo basal vo sofrendo alteraes degenerativas, que incluem diminuio da atividade enzimtica da colina-acetiltransferase, atrofia e perda celular, e que resultam no prejuzo da ao colinrgica, o qual relacionado aos progressivos dficits na memria que acompanham o envelhecimento, mesmo sadio. O papel da acetilcolina como neuromodulador de memria e aprendizagem tambm se estende influncia que exerce sobre a dinmica da atividade neural e plasticidade que ocorrem no hipocampo. Nesse sentido, diversos so os estudos que mostram que receptores colinrgicos iniciam uma srie de eventos intracelulares relacionados plasticidade neural envolvida com a codificao da memria, atuando tambm em processos relacionados consolidao da memria. A acetilcolina tambm est relacionada ao desempenho em tarefas envolvendo memria operacional e ateno. Aumento dos nveis de neurotransmisso colinrgica leva a um melhor desempenho em tarefas que envolvem memria operacional e tambm produz melhora nos processos atencionais. Alm disso, essa modulao colinrgica sobre a ateno tambm favorece o processo de codificao da memria, visto que, leva a melhor e mais acurada seleo e codificao de estmulos. O papel da acelticolina na codificao e formao da memria pode ser ilustrado pelos efeitos da administrao de frmacos antagonistas de acetilcolina, como a Escopolamina, um bloqueador de receptores do tipo muscarnicos, e que provoca prejuzos na memria semelhantes aos observados em pacientes com Alzheimer ou pacientes amnsicos. Desse modo, a administrao de Escopolamina em sujeitos saudveis, e conseqentemente o prejuzo na neurotransmisso colinrgica, acompanhada por dficits de tarefas de memria episdica e

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memria operacional. Vale ressaltar que muitos autores para a questo que, o bloqueio de receptores muscarnicos produz prejuzos Esses dficits podem ser revertidos pela administrao de outro tipo de droga, como o Donepezil, um frmaco que atua no bloqueio da enzima acetilcolinesterase (responsvel pela degradao de acetilcolina). Desse modo, o Donepezil tem ao contrria observada com Escopolamina, ou seja, produz melhora no desempenho da memria episdica e memria operacional, bem como favorecendo processos atencionais, codificao e armazenamento da memria, sintomas observados em pacientes com doena de Alzheimer ou produzidos por outros processos que tambm levam a prejuzo na neurotransmisso colinrgica.

5.3 Gaba

O sistema GABArgico, est envolvido com a

inibio de processos envolvidos na

formao ou evocao de diversos tipos de memria, como memria episdica e memria operacional. Entretanto, o prejuzo maior ocorre na aquisio de memrias declarativas episdicas. Estudos com administrao de agonistas GABArgios, como o muscimol ou a picrotoxina no septo medial, amgdala ou hipocampo, demonstraram que mecanismos GABArgicos atuam como reguladores precoces da aquisio da memria nestas regies (Castellano et al., 1996). Alm disso, em torno de 10% dos neurnios hipocampais so interneurnios gabargicos que formam uma rede neural que controla e regula a atividade das clulas glutamatrgicas (que representa os 90% restantes dos neurnios no hipocampo, e como ser discutido a seguir, representa grande influncia sobre a formao e armazenamento da memria). A descoberta farmacolgica do papel dos receptores GABArgicos na memria foi tambm importante para elucidar os efeitos nos processo de memria e amnsia produzidos por barbitricos, lcoois e benzodiazepnicos, ligantes dos receptores Gaba e que agem pela potencializao dos receptores GABA- A. Assim, ficou demonstrado que o uso de moduladores alostricos dos receptores GABA-A tambm interfere nos mecanismos de memria. Os Benzodiazepnicos (BZDs), como diazepam e lorazepam, se ligam ao complexo GABA-A produzindo abertura dos canais inicos e influxo de Cl - para dentro do neurnio, e conseqentemente, hiperpolarizao e inibio neuronal. So frmacos amplamente utilizados como ansiolticos e sedativos. Porm, quando usado em grandes quantidades, podem produzir amnsia antergrada transitria, influenciando negativamente a formao de novas memrias. (WAN et al, 2004). Alguns autores relacionam as semelhanas entre a amnsia antergrada causada pelos benzodiazepnicos quelas que ocorrem na demncia de Korsakoff, e sob

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administrao de antagonistas colinrgicos, como a escopolamina. Efeitos semelhantes entre escopolamina e benzodiazepnicos tambm so observados em tarefas de memria operacional, nas quais o desempenho prejudicado pela ao de tais drogas. Tais efeitos colaterais dos BZDs na memria episdica parecem resultar de alteraes na consolidao de informaes (como dito anteriormente), seja por diminuio do armazenamento, ou por interferncia na organizao deste, reduzindo o acesso s informaes aprendidas (POMPIA, GORENSTEIN, 1999). Nesse sentido, benzodiazepnicos interferem no processo de LTP, que ser discutido a seguir. A administrao de compostos benzodiazepnicos antes do aprendizado provoca uma amnsia antergrada semelhante quela observada com a escopolamina. Estes compostos no produzem nenhum prejuzo retrgrado e podem at mesmo facilitar a recordao de informaes aprendidas imediatamente antes da administrao da droga (KOPELMAN, 1992). Um uso clnico que se beneficia dessa ao amnsica dos benzodiazepnicos so em situaes prcirrgicas, por exemplo, quando o frmaco administrado visando no somente sedar o paciente, mas tambm evitar que sejam formadas memrias traumticas relacionadas procedimentos da cirurgia ou pr-preparatrios.

5.4 Glutamato

O Glutamato um neurotransmissor amplamente distribudo no SNC, sendo um dos principais neurotransmissores liberados pelos neurnios localizados nas estruturas cerebrais envolvidas na formao da memria, principalmente hipocampo. Cerca de 90% dos neurnios hipocampais so glutamatrgicos, responsveis pelo circuito trissinptico, o que demonstra a importncia desse neurotransmissor para processos relacionados memria e aprendizagem ocorridos no hipocampo, como LTP (que ser abordado no tpico de mecanismos celulares da memria). Na fase inicial de consolidao, os sistemas modulatrios provavelmente regulam processos de plasticidade neural, dependentes da ativao de receptores NMDA no hipocampo, na amgdala e em outras reas cerebrais. Os receptores NMDA tambm parecem ser fundamentais para os fenmenos da memria celular atravs da LTP, processo crucialmente dependente da neurotransmisso glutamatrgica, e o qual se acredita ser a base molecular para alguns processos de memria que ocorrem em vrias sinapses do hipocampo e outras regies do crtex cerebral, conforme mencionado anteriormente. Em modelos animais, a administrao de antagonistas de receptores NMDA hipocampais prejudica o desempenho dos animais em tarefas de envolvendo aprendizado espacial (tarefas de

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labirinto) e o e bloqueia o processo de LTP, ao passo que o uso de agonistas NMDA aumenta a reteno da informao codificada. O papel do Glutamato na memria ser melhor descrito a seguir, quando for abordado os mecanismos celulares envolvidos nos processos de memria e aprendizagem. Novamente, faz-se importante tambm ressaltar que nenhum destes neurotransmissores ou neuromoduladores atua sozinho. Eles se relacionam atravs das diferentes vias e circuitos, de forma que o prejuzo, por exemplo, de uma via colinrgica pode levar a alteraes no funcionamento de uma via glutamatrgica, e o conjunto de alteraes pode levar a um prejuzo significativo da memria, alm de uma srie de outros efeitos como prejuzos motores e dficit de ateno.

6. ELETROFISIOLOGIA DA MEMRIA

A rea das neurocincias cujo objetivo principal o estudo detalhado das propriedades eltricas de tecidos vivos e o esclarecimento de seus mecanismos bsicos a eletrofisiologia. Protocolos para estudos eletrofisiolgicos de processos mnemnicos e de aprendizagem requerem abordagens diferenciadas e utilizao, individual ou associada, de uma grande variedade de tcnicas tanto para registros in vitro de fenmenos de membrana como a potenciao de longa durao (LTP, do ingls Long-term potentiation) e a depresso de longa durao (LTD, do ingls Long-term Depression) como para registros contnuos e duradouros in vivo durante a elaborao/execuo e modulao de uma tarefa comportamental . A seguir sero descritos alguns fenmenos relacionados aos processos de aprendizagem e algumas tcnicas utilizadas no estudo eletrofisiolgico e suas aplicaes para a compreenso dos mecanismos de memria.

6.1 LTP e LTD

Um dos mecanismos neurais mais relevantes para o armazenamento de informao (memria) a plasticidade sinptica. O principal mecanismo de plasticidade sinptica a LTP A LTP um fenmeno tpico de sinapses excitatrias glutamatrgicas, e foi demonstrado inicialmente no hipocampo (Bliss TV e Lomo T, 1973) e mais tarde em vrias outras regies do sistema nervoso central. Trata-se do aumento prolongado da magnitude da resposta sinptica de

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um neurnio, aps contnua passagem de corrente eltrica (fisiolgica ou por estimulao externa) na membrana do neurnio pr-sinptico (Lledo P-M et al., 2006). Experimentalmente, para se obter o registro de LTP, deve-se fazer preparaes de fatias da regio de interesse (ex. hipocampo) e, por meio de eletrodos de registro e de estimulao, aplicase um estmulo de baixa intensidade no neurnio A, um potencial excitatrio ps-sinptico (PPSE) registrado nos dendritos do neurnio B, se o estimulo for de maior intensidade, o PPSE formado ser maior. No entanto, se um estmulo repetitivo de alta intensidade e frequncia for aplicado no neurnio A algo diferente acontece na sinapse. Os estmulos de baixa intensidade subsequentes passam a produzir PPSE maiores do que antes, e o fenmeno se prolonga durante vrias horas, em alguns casos at dias. Estabeleceu-se uma nova relao: estimulo de baixa intensidade PPSE maiores. Assim sugere-se que a LTP seja um dos possveis mecanismos que explica a memria de curta durao. A LTD o fenmeno inverso LTP, nesse caso uma estimulao de baixa frequncia dos terminais pr-sinpticos, faz com que ocorra uma diminuio duradoura do potencial pssinptico. Assim a relao que se estabelece estimulo de alta intensidade PPSE de menor intensidade. Sugere-se que a LTD esteja associada aos processos de esquecimento (enfraquecimento do trao de memria). Como feito o registro do potencial de ao?

6.2 Estudos In Vitro

Patch-Clamp: essa tcnica permite o registro do fluxo de corrente inica em uma clula. Nessa tcnica, uma micropipeta de vidro com dimetro aproximado de 1 m pressionada contra a membrana celular, at que o meio intracelular fique em contato com a soluo eletroltica dentro da micropipeta. Um eletrodo metlico que est em contato com os eletrlitos da micro-pipeta permite medir a corrente gerada pelo fluxo inico que ocorre entre o meio intracelular e a micropipeta. Nos estudos de memria e aprendizagem essa tcnica tem sido empregada para elucidar os mecanismos da transmisso e da plasticidade sinptica que ocorre em determinados tipos celulares que participam dos circuitos relacionados aos processos de memria.

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6.3 Estudos In Vivo

Consiste na obteno de registros de potenciais de ao unitrios ou multi- unitrios por meio de micro-eletrodos implantados cronicamente ou, de ondas eltricas que abrangem um largo espectro de bandas de frequncias (alfa; beta, teta; delta, gama...) resultantes da somatria espao-temporal de centenas ou milhares de clulas neurais por meio de semi microeletrodos, posicionados no escalpo ou implantados cronicamente em estruturas corticais e subcorticais.

Place cells: so neurnios que tem sua frequncia de disparo aumentada, isto , aumento no nmero de ocorrncias de potenciais de ao, toda vez que o rato passa por um determinado lugar na cmara de teste. Quando o animal deixa esse lugar, a frequncia de disparo diminui quase que a zero. Verificou-se ainda que um determinado lugar no codificado apenas pela atividade de um nico neurnio, mas pela atividade de uma populao de clulas ativas (Wilson, M. A. and McNaughton, B. L., 1993). A localizao relativa dos lugares codificados pelos neurnios muda, quando h mudana de ambiente, assim um novo mapa deve ser construdo em cada novo ambiente (Redish, A. D. et al.,2001). Os autores que verificam a frequncia de disparo de neurnios, o fazem atravs de registro multi-unitrio, mas tambm possvel verificar como a somao dos PEPS e dos potenciais inibitrios ps-sinpticos (PIPS) esto relacionadas a um determinado comportamento, atravs do registro de campo, seja ele profundo ou cortical.

Registros Multi-Unitrio: nessa tcnica um conjunto de eletrodos (~ 50M) implantado no encfalo do animal. A variao de frequncia e voltagem em cada eletrodo coletada e digitalizada. Uma vez digitalizada, os potenciais de ao so separados e classificados, atravs de algoritmos matemticos (Maren S and Quirk GJ., 2004).

Registro do Potencial de Campo: Nessa tcnica um nico eletrodo (~ 300M) implantado no encfalo do animal. O implante tambm pode ocorrer no crnio ou na superfcie da cabea como ocorre na clnica. Do mesmo modo, que no registro unitrio, o eletrodo captar a variao de voltagem, s que nesse caso essa variao ir se referir a um conjunto de neurnios. Essa tcnica de grande valia para avaliar a variao das frequncias geradas pela somao dos PIPS e PEPS e a atuao dessas no processamento da informao

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Sincronizao de ondas (ritmos): um fenmeno que ocorre em diferentes condies fisiolgicas, como por exemplo, no aprendizado, durante o sono, epilepsia. Esse processo definido como a correlao entre faixas de frequncia ou voltagem, que pode ocorrer em uma determinada rede neural envolvendo uma ou mais estruturas. Estudos utilizando o condicionamento clssico de medo, uma tarefa clssica para o estudo da memria em modelos animais, mostraram haver uma sincronizao da atividade do hipocampo e da amgdala e esta sincronizao ocorreu durante o comportamento de congelamento dos animais. (Narayanan, Seidenbecher et al. 2007).

7. MECANISMOS CELULARES DO APRENDIZADO E MEMRIA

Sabemos que o aprendizado capaz de modelar o comportamento de um organismo. O comportamento, por sua vez, produto do funcionamento do crebro. Mas, como o aprendizado pode alterar o funcionamento do crebro e, dessa forma, modificar um comportamento? De um modo geral, a memria causada por alteraes na eficcia da transmisso sinptica. Essas alteraes so provocadas por uma experincia prvia, isto em por uma atividade neural prvia. Essas alteraes so provocadas por uma experincia prvia, isto , por uma atividade neural prvia. O aprendizado, portanto, capaz de alterar o funcionamento e at mesmo a estrutura dos neurnios e de suas conexes sinpticas (Guyton & Hall, 1997; Kandel, 2000). Como vimos anteriormente, a memria pode ser dividida em implcita ou no declarativa e em explcita ou declarativa. Nos ltimos anos houve um grande avano no estudo dos mecanismos envolvidos nesses dois tipos de memria. Os trabalhos nessa rea abrangem desde as formas mais simples de aprendizado implcito em invertebrados at as formas mais complexas de memria explcita em vertebrados.

7.1 Formas Simples de Aprendizado Implcito: Habituao e Sensibilizao

Como foi visto na Psicologia Experimental, a habituao implica na diminuio ou ausncia de uma resposta a um estmulo repetido que no apresenta nenhuma consequncia ao organismo. Por outro lado, estmulos que apresentam consequncias importantes, como a dor ou prazer, podem aumentar a fora da resposta a diversos outros estmulos, inclusive incuos. Esse aumento da

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resposta chamado de sensibilizao. Os mecanismos celulares envolvidos nos processos de habituao e sensibilizao foram muito bem estudados no molusco marinho Aplysia californica, que tem um sistema nervoso simples, contendo somente cerca de 20.000 neurnios, o que o torna um modelo animal ideal para o estudo das formas simples de memria implcita. A Aplysia apresenta um reflexo, conhecido como reflexo de retirada das guelras, o rgo respiratrio do animal. Esse reflexo ocorre quando um estmulo ttil fraco aplicado no sifo, uma pequena proeminncia carnosa por cima das guelras usada para expelir gua e excretas (Figura 1). Este reflexo apresenta uma circuitria simples que consiste em alguns neurnios sensoriais, que inervam o sifo, alguns interneurnios e os neurnios motores, que inervam as guelras (Figura 2). Com a estimulao repetida, essas retiradas reflexas habituam. Por outro lado, quando um estmulo nocivo aplicado na cabea ou na cauda do molusco essa resposta reflexa fica sensibilizada. Dependendo do treino, tanto a habituao como a sensibilizao podem ser de curto prazo, durando apenas alguns minutos, e de longo prazo, durando dias a semanas. Estudando estas duas formas de aprendizado na Aplysia, Kandel e colaboradores propuseram os seguintes mecanismos celulares: Na habituao a curto prazo ocorre uma reduo da atividade das sinapses envolvidas na circuitaria do reflexo, provocada por uma diminuio da quantidade de neurotransmissor liberado pelo neurnio sensorial (ver figura 2). Os mecanismos responsveis por essa diminuio ainda no so bem conhecidos, mas provvel que ocorra uma diminuio da entrada de clcio no terminal pr-sinptico do neurnio sensorial. Na habituao a longo prazo, alm de ocorrer alteraes da eficcia da transmisso sinptica, foi observado tambm uma reduo no nmero dessas conexes de 90% no animal controle, para 30% no animal habituado. Portanto, na memria a longo prazo para a habituao, a reduo da transmisso sinptica acompanhada por sensoriais. A sensibilizao a curto prazo depende da facilitao sinptica: o estmulo nocivo, por exemplo, ativa um grupo de interneurnios que fazem sinapse do tipo axo-axnica com o terminal pr-sinptico do neurnio sensorial (Figura 2). Esses interneurnios, chamados de facilitadores, intensificam a liberao do neurotransmissor pelos neurnios sensoriais, atravs de mecanismos que envolvem segundos mensageiros, como o AMP cclico. A sensibilizao a longo prazo depende da sntese de novas protenas no neurnio sensorial. Essas protenas so responsveis por manter os mecanismos que intensificam a liberao do neurotransmissor, por um lado, e contribuem para o aumento do nmero de zonas ativas dentro da terminao nervosa do neurnio sensorial e para o desenvolvimento de novas conexes sinpticas. alteraes estruturais das clulas

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Estes estudos mostraram, portanto, que o aprendizado de curto prazo provoca apenas alteraes qumicas nas sinapses, j o aprendizado de longo prazo causa, alm de uma alterao qumica, uma reestruturao fsica ou estrutural dessas sinapses, acentuando ou suprimindo a conduo de sinais. Isto , a memria de longo prazo provoca uma plasticidade das vias neurais envolvidas.

Figura 3: Esquema simplificado da via envolvida no reflexo de retirada das guelras na Aplysia (em vermelho). Na habituao ocorre uma diminuio da atividade dessa via (vermelha). Na sensibilizao, so ativados interneurnios facilitatrios que fazem sinapse do tipo axo-axnica com os terminais nervosos do neurnio sensorial, aumentando a liberao do neurotransmissor (via azul).(Extrado de KANDEL, 2000).

7.2 Potenciao de Longa Durao

A memria explcita envolve uma forma mais complexa de aprendizagem. Como vimos anteriormente, o hipocampo uma estrutura extremamente importante para este tipo de aprendizado. Em 1973, os fisiologistas Timothy Bliss e Terje Lmo demonstraram em neurnios do hipocampo que a estimulao eltrica de alta frequncia num axnio pr-sinptico durante alguns segundos produz um aumento na magnitude da resposta ps-sinptica. O aumento pode durar algumas horas em animais anestesiados ou vrios dias ou mesmo meses em animais acordados. Esse fenmeno chamado de potenciao de longa durao ou, em ingls, longterm potentiation LTP (KANDEL, 2000). Do ponto de vista funcional, a LTP corresponde a um processo de facilitao da transmisso do impulso nervoso, que pode ser induzido artificialmente por uma estimulao de alta frequncia (estmulo tetnico). Atualmente acredita-se que um disparo semelhante a essa estimulao ocorra durante o aprendizado. A LTP ocorre em vrias sinapses do hipocampo e tambm em outras regies do crtex cerebral. No hipocampo, a LTP observada no circuito trissinptico, que apresenta neurnios glutamatrgicos. Estudos demonstraram que a induo da LTP requer a ativao de receptores

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glutamatrgicos do tipo NMDA. Quando o potencial de membrana do neurnio est no estado de repouso, os canais inicos associados aos receptores NMDA esto bloqueados pelo on magnsio (Mg+2). Este bloqueio dependente de voltagem, isto , a membrana ps-sinptica deve ser suficientemente despolarizada para que ocorra a remoo do on Mg2+ e o desbloqueio do canal. Um modelo atualmente aceito para a induo da LTP mostrado na figura 3. Quando um estmulo de baixa frequncia aplicado em uma via do circuito trissinptico, o glutamato liberado pelo neurnio pr-sinptico atua em receptores do tipo NMDA e no-NMDA (por exemplo, receptores AMPA). Como os receptores NMDA esto bloqueados, somente receptores do tipo no-NMDA so ativados e a transmisso ocorre normalmente, sem ser facilitada, isto , a LTP no observada (Figura 3A). Entretanto, se nessa mesma via for aplicada uma estimulao tetnica (breves pulsos de alta frequncia), a despolarizao causada pela ativao dos receptores no-NMDA remove o Mg2+ do canal inico do receptor NMDA (Figura 3B). A ativao deste ltimo receptor promove a entrada de clcio no neurnio ps-sinptico. O aumento da concentrao intracelular de clcio ativa protenas quinases dependentes de clcio (Ca2+/calmodulina quinase e protena quinase C) e a protena tirosina quinase, responsveis pela induo da LTP (KANDEL, 2000).

Figura 4: Mecanismos responsveis pela induo da LTP. A. Transmisso aps estimulao normal e B. Transmisso aps estimulao tetnica induo da LTP. Maiores informaes no texto.

A manuteno da LTP requer no s o aumento da atividade do receptor no-NMDA, mas tambm um aumento da atividade do neurnio pr-sinptico. Este aumento ocorre atravs de um mensageiro liberado pelo neurnio ps-sinptico que se difunde para o terminal prsinptico e aumenta a liberao do neurotransmissor (Figura 3B). Este mensageiro chamado de mensageiro retrgrado, e um dos principais candidatos o xido ntrico (NO).

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Assim como na memria implcita, a LTP, dependendo do treino, pode ter uma fase de curto prazo, que dura de 1 a 3 horas e no requer a sntese de novas protenas; e uma fase de longo prazo, que dura pelo menos 24 horas e depende da sntese de novas protenas. Estudos recentes sugerem que esta fase tardia da LTP envolve tambm algumas alteraes estruturais como o surgimento de novas conexes sinpticas (KANDEL, 2000). Uma forte evidncia da relao entre este fenmeno de plasticidade sinptica e a memria explcita vem de estudos que mostram que manipulaes farmacolgicas (como por exemplo antagonistas de receptores NMDA) ou genticas (ablao de genes que codificam protenas envolvidas na LTP) impedem a LTP e provocam tambm um severo prejuzo em ratos submetidos a tarefas que avaliam a aprendizagem espacial e so dependentes do hipocampo, como o teste do labirinto aqutico (ver em Modelos Animais de Memria).

7.3 Enfraquecimento Sinptico: Depresso de Longo Prazo e Despotencializao

Em teoria, a eliminao sinptica (retrao ou desaparecimento de conexes dentre complexas redes neurais) o meio por onde as conexes sinpticas so perdidas. Baseado na regra do uso e desuso, desfazer ou perder uma conexo pode refletir em um mecanis mo de esquecimento ou falha de evocao; alternativamente, pode servir como o meio para enfraquecer as conexes no usadas, e dessa forma promover o aparecimento de padres reforadores nas conexes da rede neural, processo de seleo que pode facilitar o armazenamento de informaes. Em determinadas condies de estimulao, os neurnios possuem os mecanismos para enfraquecer a fora de uma conexo sinptica. A principal forma que isso acontece a LTD (long-term depolarization), como pode ser visto na figura abaixo:

Figura 5: LTD na rea CA1 hipocampa induzida por estimulao prolongada de baixa frequncia na via colateral de Schaffer (seta).

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A LTD ocorre em regies como o hipocampo, cerebelo e estriado. Nas duas ltimas estruturas os mecanismos da LTD esto implicados em aprendizagem motora ou associativa Assim como a LTP, a induo da LTD parece estar relacionada com o sistema glutamatrgico, dependendo dos receptores mGlu e envolvento cascatas de sinalizao de MAPK, PKC, PKA. A desfostorilao de resduos de mGluR pode levar a internalizao dos receptores AMPA, o que favorece a formao de LTD. No estriado, alm da participao de glutamato, a dopamina essencial para a induo da LTD, atravs da ativao dos receptores D1 e D2. Ao contrrio da LTD, que pode ocorrer em qualquer neurnio, a despotencializao s ocorre em neurnios onde a LTP est estabelecida. A despolarizao pode ser observada no adulto em diferentes estruturas cerebrais e condies, como choque eletroconvulsivos, estresse ou condies a novos ambientes. Atravs de um protocolo de estimulao de baixa frequncia (LFS, 1 5 Hz), possivel reverter a conexo sinptica que estava fortalecida. Despotencializao e outros processos regulatrios, como escalonamento sinptico so to importantes quanto LTP e LTD para se determinar as consequncias da plasticidade sinptica em uma rede neural funcional.

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1. HISTRIA DA NEUROPSICOLOGIA

1.1 Desenvolvimento da Cincia do Crebro

A neuropsicologia uma rea da neurocincia que visa o estudo da relao entre comportamento e funcionamento cerebral em condies normais ou patolgicas, sejam essas patologias decorrentes de fatores congnitos, leses adquiridas ou de disfunes qumicas. A histria da neuropsicologia est intimamente ligada histria dos estudos a respeito do crebro, cujos primeiros registros datam da Antiguidade. Dessa forma, esteve relacionada a procedimentos neurocirrgicos de abertura do crnio (craniotomia), as quais tem sido feitas desde o perodo paleoltico. Apesar da possibilidade de risco de morte e da dificuldade destas cirurgias, muitos pacientes sobreviviam e voltavam a viver em comunidade, fato comprovado pelos crnios encontrados em stios arqueolgicos que continham regenerao ssea em volta da rea da cirurgia, evidenciando uma sobrevida do sujeito. Desde gregos como Hipcrates (460-355 a.C.) e Crton (sculo V a.C.) que estudaram ferimentos de crnios e como estes estariam relacionados deficincias motoras, a partir de ento tm-se provas de que foram surgindo estudiosos que tinham interesse em entender e explicar o estudo dos processos neurolgicos e mentais. De acordo com o contexto histrico (e por vezes at mesmo religioso), as descobertas desta poca remota tiveram grande importncia no desenvolvimento do que foi se delineando em cincia do crebro.

1.2. O Nascimento da Neuropsicologia

Pierre Paul Broca (1824-1880), um neurologista francs, em 1865 associou o hemisfrio esquerdo com a produo da fala e com a ideia de dominncia manual. Pela primeira vez, Broca relacionou uma determinada funo (no caso, relacionada a comportamentos) a uma localizao cerebral especfica, sendo um marco para o nascimento da neuropsicologia.

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Em 1873, Karl Wernicke, neurologista e psiclogo alemo, identificou a afasia sensorial, ou seja, perda da capacidade de compreender a fala audvel, enquanto que a fala motora (expresso verbal) permanecia relativamente preservada. Um dos mais importantes estudos no campo da neuropsicologia foi o caso de Phineas Gage, descrito por John M. Harlow. Uma barra de 2,5 cm de dimetro e mais de 1 m de comprimento atravessou frontalmente seu crnio acarretando uma leso nos lobos frontais, que passaram a ser associados s funes emocionais. Phineas, que antes era descrito como um rapaz socialmente adaptado, inteligente e responsvel, passou a ser zombeteiro, irresponsvel, a no medir as palavras e tampouco inibir comportamentos inadequados, ou seja, sua personalidade mudou. Porm, sua fala, capacidade de se movimentar e sua capacidade de aprender permaneceram intactas. Outro caso clssico de suma importncia para a neuropsicologia descrito por Scoville e Milner (1957) que relataram o caso de H.M., paciente que em 1954 (aos 27 anos) foi submetido a uma cirurgia no lobo temporal mesial devido a uma epilepsia grave; H.M. apresentava at 10 crises por dia. Na cirurgia, houve ablao bilateral do lobo temporal mesial, sendo removidos hipocampo, amgdala, giro parahipocampal e crtex entorrinal. Os testes neuropsicolgicos realizados aps a cirurgia apontaram um desempenho aparentemente normal nos testes de quociente de inteligncia (QI), percepo e pensamento abstrato. Alm disso, a memria de curto prazo e memria implcita tambm estavam preservadas. Porm, seu desempenho em tarefas de memria de longo prazo do tipo episdica foi muito baixo. Ou seja, o paciente desenvolveu amnsia retrgrada parcial (para trs anos antes da operao), e amnsia antergrada (no conseguia armazenar fatos novos, ocorridos aps a cirurgia). At os dias de hoje so realizadas cirurgias semelhantes para epilepsias que no respondem a tratamento medicamentoso, porm, elas so feitas unilateralmente para evitar tais problemas de memria. O neurologista Alexander Romanovich Luria (1902-1977) tambm ofereceu grandes contribuies neuropsicologia com seus estudos de observaes da correlao entre leses em diferentes regies cerebrais e disfunes cognitivas. Luria difundiu a idia de sistema funcional, ou seja, da importncia de determinadas localizaes cerebrais para o funcionamento cognitivo e comportamental. Assim, a percepo de que funes relativamente complexas poderiam ser localizadas em reas cerebrais permitiu o estabelecimento da conexo entre crebro e comportamento, a base da neuropsicologia. Ressaltam-se ainda os estudos com sobreviventes da Segunda Guerra Mundial, que contriburam consideravelmente para o desenvolvimento desta cincia. Mais recentemente, com o avano da tecnologia, aprofundou-se o conhecimentoa da relao entre crebro e comportamento atravs de tcnicas de neuroimagem como ressonncia magntica funcional.

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A Resoluo no. 002/2004 do Conselho Federal de Psicologia regulamenta a prtica da neuropsicologia diagnstico, acompanhamento, reabilitao e pesquisa como especialidade em psicologia e reconhece, atravs de registro e titulao, os profissionais especializados nestes campos de atuao.

2. DA AVALIAO PSICOLGICA AVALIAO NEUROPSICOLGICA

A avaliao neuropsicolgica tem bases na abordagem psicomtrica e na avaliao psicolgica, embora tenha ultrapassado o conceito inicial da psicometria. A psicometria (do grego psych=alma e metrein=medir) surgiu no final do sculo XIX a partir de amplas discusses acerca da inteligncia e de sua medio. Consiste na medio das funes psquicas atravs de testes normatizados, destinados a estabelecer uma base quantificvel das diferenas entre os indivduos. baseada em mtodos estatsticos, com a suposio de que testes psicolgicos medem diferentes dimenses do comportamento. O teste apenas um dos recursos em um processo de avaliao, o qual inclui o instrumento objetivo e padronizado (que visa minimizar as limitaes de uma simples observao), a medida obtida pela aplicao do instrumento e a interpretao dos resultados obtidos. Para que esta ltima seja realizada, necessrio considerar observaes clnicas comportamentais, o funcionamento do paciente no dia a dia via relato do prprio (quando adulto), de seus familiares e da escola (quando criana) e tambm a utilizao de questionrios de escalas de avaliao do humor e qualidade de vida. Segundo Lezak (2004), a avaliao neuropsicolgica no um processo distinto do psicodiagnstico, mas sim um psicodiagnstico que tem como foco a relao crebrocomportamento. Neste contexo, o comportamento considerado um conjunto dos sistemas emocionais e cognitivos, intimamente relacionados com o funcionamento cerebral. A avaliao neuropsicolgica aprimorou o estudo psicolgico no sentido de permitir avanos no entendimento da vida emocional, da conscincia e do comportamento humano. Isto particularmente importante quando se considera que milhares de pessoas so hoje afetadas por distrbios cerebrais como distrbios degenerativos, isquemia cerebral hemorrgica, esquizofrenia, autismo, epilepsia, distrbios de aprendizagem, leses, entre outros . A partir da ltima dcada do sculo XX, surgem exames de imagem, como a ressonncia magntica e funcional e o SPECT, que permitem identificar alteraes estruturais e funcionais no crebro, bem como a localizao de leses. Entretanto, apesar de os exames de imagem serem precisos na delimitao de alteraes neurais, no so capazes de determinar as possveis repercusses dessas alteraes no comportamento e na cognio, tampouco o seu impacto na

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vida diria. Diferenas individuais, que circunscrevem os aspectos biolgicos (incluindo a organizao neuronal), psquicos e sociais, tornam a relao leso-distrbio pouco informativa. Sendo assim, a definio do impacto de leses ou distrbios vida do paciente requer uma avaliao detalhada e interdisciplinar. Para a realizao de diagnsticos, deve-se utilizar critrios especficos (como CID 10 e DSM IV), levando em conta os aspectos supracitados.

2.1 O Avano da Avaliao Neuropsicolgica

Desde seu surgimento, a neuropsicologia, como qualquer outra corrente da psicologia, foi se aprimorando e sofrendo modificaes. Junto com o avano da neuropsicologia, a avaliao neuropsicolgica tambm tem ampliado seus propsitos. Inicialmente, como acima discutido, a avaliao tinha como principal objetivo identificar a localizao de uma dada leso ou disfuno, contribuindo como instrumento de auxlio para planejamento cirrgico. Atualmente, como a determinao da localizao cerebral afetada mais comumente feita por exames de neuroimagem, a neuropsicologia passou a ter tambm outras aplicaes. A avaliao pode ser utilizada para fins diagnsticos, mas, alm disso, tambm pode ser aplicada para a definio de fatores de prognstico esboando o perfil evolutivo do distrbio e no contexto de reabilitao, com o intuito de estabelecer as estratgias mais efetivas para a programao teraputica da interveno.

2.2 Avaliao Neuropsicolgica na Infncia e Avaliao Neuropsicolgica no Adulto

A neuropsicologia da infncia surgiu a partir do modelo de avaliao com pacientes com leso cerebral, mas o avano dos estudos sobre os aspectos neuropsicolgicos na infncia e adolescncia contribuiu para o desenvolvimento de mtodos e tcnicas especficas, delimitando diferenas entre a neuropsicologia da infncia e a do adulto/idoso. Desde o nascimento do indivduo, o crebro est em constante evoluo. As disfunes ou distrbios neuropsicolgicos na infncia tem caractersticas muito mais heterogneas do que homogneas, pois so influenciadas por diversas variveis que exercem um papel crucial no desenvolvimento neuropsicolgico, como a maturao cerebral fenmeno complexo que envolve aspectos genticos, estruturais e de neuroplasticidade e os fatores ambientais e sociais, a exemplo dos estilos de interao familiar, a cultura e o mtodo de alfabetizao. No contexto da avaliao neuropsicolgica infantil importante investigar diferentes competncias conforme a faixa etria do paciente. Deve-se atentar para o desenvolvimento da

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criana e se h ou no discrepncia com o desenvolvimento que esperado para sua idade. Tal anlise, alm de contribuir para diagnsticos diferenciais, permite traar uma distino entre quadros de imaturidade daqueles de deficincia. A avaliao neuropsicolgica na infncia amplamente aplicada para a definio diagnstica, como em casos de leses cerebrais, de transtorno do dficit de ateno e hiperatividade, de distrbios de aprendizagem (ex: dislexia), de deficincia intelectual, de transtornos invasivos do desenvolvimento, entre outros quadros. Alm da finalidade diagnstica, tambm auxilia na investigao ou identificao de quadros de comorbidades. J na fase adulta, ou no idoso, a avaliao neuropsicolgica geralmente aplicada para identificar possveis alteraes causadas por leses, traumatismo cranioenceflico (TCE), acidente vascular cerebral (AVC), uso crnico de substncias psicoativas, epilepsias, quadros degenerativos ou comprometimento cognitivo leve (CCL). importante considerar que a avaliao na fase inicial aps um determinado episdio, como AVC ou TCE, deve ser interpretada com cautela, pois se trata de um perodo em que o sistema nervoso central est em fase de reorganizao. De uma forma geral, cabe ao neuropsiclogo no s estabelecer o perfil do dficit e sua extenso funcional, como tambm verificar as habilidades preservadas no paciente. Na etapa do prognstico, se esboa o perfil evolutivo do distrbio, considerando as evolues relacionadas s funes cognitivas, psquicas e do comportamento do indivduo. A avaliao neuropsicolgica geralmente conta com algumas etapas. Entre elas,

podemos citar: 1) a anamnese, 2) a seleo de instrumentos, 3) a aplicao dos instrumentos, 4) a correo e anlise dos resultados, 5) a produo do relatrio e 6) a devolutiva. No se pretende aqui discutir detalhadamente cada uma dessas etapas. Abordaremos apenas alguns aspectos relevantes. No momento inicial da avaliao neuropsicolgica deve ser feita uma entrevista de anamnese, para investigar o motivo da avaliao e as principais queixas. Com base nesses dados, deve-se fazer um planejamento inicial, para organizar os testes a serem utilizados. fundamental considerar quem o individuo a ser avaliado e quais os principais objetivos desta avaliao. A idade do sujeito e a fase do desenvolvimento na qual se encontra tambm so pontos importantes a serem levados em conta como apontado acima. A avaliao neuropsicolgica faz uso de testes e protocolos especficos organizados em baterias de testes fixas ou flexveis, dependendo do objetivo da avaliao. A seleo de testes deve oferecer um panorama geral das funes cognitivas, favorecendo um exame eficiente para permitir ao examinador avaliar o funcionamento cognitivo, com a finalidade de obter informaes necessrias para responder aos objetivos da avaliao.

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De uma forma geral, o protocolo abrange a avaliao da ateno, funes executivas, memria, processos intelectuais, funes motoras, funes visuais, organizao visoespacial e visoconstrutiva. Os dados produzidos no contexto da avaliao neuropsicolgica podem ser analisados quantitativamente ou qualitativamente, como ser discutido a seguir.

2.3 A Anlise Quantitativa

A avaliao quantitativa utiliza-se de testes psicomtricos que baseiam seus resultados em escores (pontuaes) e ndices. O escore permite a comparao objetiva do desempenho do paciente em relao a uma determinada populao da mesma faixa etria ou com escolaridade similar. Assim, os escores so uma medida do comportamento apresentado. Uma outra forma de utilizao dos escores obtidos nos testes a comparao do paciente em relao a ele mesmo em momentos diferentes, aps uma interveno ou procedimento cirrgico, por exemplo. No entanto, vrios fatores so limitantes para essa anlise: a) os poucos testes traduzidos e padronizados para o Brasil; b) escassas editoras especializadas em instrumentos neuropsicolgicos; c) regularizao dos testes no Conselho Federal de Psicologia, o qual restringe a utilizao de testes no padronizados apenas para pesquisa.

2.4 A Anlise Qualitativa

Segundo Lezak (2004), os escores gerados pela aplicao dos testes, isoladamente, fornecem pouca informao acerca do funcionamento do paciente, sendo muito importante verificar COMO o paciente soluciona um problema, e o PORQU de no conseguir executar determinadas tarefas, que pode decorrer de vrios aspectos e no exclusivamente de um distrbio neurolgico. Dificuldades na execuo, alm de poderem estar relacionadas limitaes fsicas (como dificuldade motora) ou outras disfunes (como agnosias) podem limitar o desempenho do paciente em uma avaliao. Outros fatores de possvel interferncia poderiam ser afetivo-emocionais e comportamentais. A observao do comportamento do paciente durante a avaliao a principal forma de se avaliar qualitativamente seu desempenho. Nessa observao, alguns aspectos particulares das funes neuropsicolgicas devem constar, entre elas: ateno do paciente ao que dito,

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capacidade de manuteno da ateno ao longo do tempo, compreenso das instrues, inteno, tolerncia dificuldade, tnus muscular, motricidade, imitao, recordao de elementos presentes em outros encontros, percepo temporal, estabelecimento de contato com o avaliador, capacidade de comunicao e expresso de ideias, humor, entre outras. Essas observaes podem ser feitas no consultrio, durante a execuo dos testes. No caso da avaliao neuropsicolgica infantil, a anlise qualitativa tambm pode ser feita por meio de jogos ldicos, e costuma ser muito utilizada na avaliao de crianas autistas, crianas com atraso na linguagem, surdos-mudos, etc.; tais pacientes ficam cansados e frustrados facilmente com tarefas formais. Assim, a avaliao qualitativa pretende no s definir habilidades/disfunes dos indivduos, mas tambm fornecer informaes complementares a mtodos padronizados de avaliao e protocolos formais.

3. NEUROPSICOLOGIA DA INFNCIA

Compreender as relaes entre o crebro e o desenvolvimento infantil , at os dias de hoje, um desafio aos profissionais. No entanto, as pesquisas e desenvolvimento de avaliaes e tratamentos para esta populao tem sido crescente. Como dito anteriormente, alm dos aspectos genticos e estruturais, outros fatores so levados em conta em uma avaliao e interveno em crianas. Considerando o desenvolvimento neuropsicolgico um processo dinmico e contnuo das experincias sociais e ambientais, fatores como a cultura em que a criana est inserida, o nvel socioeconmico e as experincias emocionais so levados em conta. Para este material, optamos por discorrer sobre dois transtornos que tm sido muito abordados ultimamente, pelos cientistas e tambm pela comunidade em geral.

3.1 Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH)

A todo momento o ser humano est em contato com uma mirade de estmulos. Cabe aos processos atencionais selecionar aqueles que devem ser processados e aqueles que devem ser ignorados de modo a no sobrecarregar recursos cognitivos. A ateno um processo multifacetado, que requer uma percepo direcionada e seletiva fonte de informao,

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possuindo durao determinada. Trata-se de um processo cognitivo evidente a todos ns, porm complexo e de difcil caracterizao, no podendo ser reduzido a uma simples definio. Relacionado principalmente esta funo neuropsicolgica, o TDAH comumente caracterizado pela trade sintomatolgica desateno (dificuldade em selecionar e sustentar o foco da ateno), hiperatividade e impulsividade. Trata-se do transtorno neuropsiquitrico mais comum na infncia e adolescncia. Segundo a American Psychiatric Association, a prevalncia do TDAH de 3% a 7% em populao em idade escolar. Muitas das crianas com TDAH continuam a apresentar sintomas significativos ao longo da adolescncia e da vida adulta, sendo entre 4% a 5% a prevalncia estimada entre adultos. Observa-se, ainda, uma incidncia mais alta entre pessoas do sexo masculino do que entre o feminino, com uma proporo de 3:1. O DSM-IV-TR descreve, dentro do diagnstico de TDAH, trs diferentes subtipos: (1) predominantemente desatento, (2) predominantemente hiperativo-impulsivo e (3) combinado. O subtipo predominantemente desatento apresenta, em maior intensidade, facilidade em se distrair, dificuldade de organizao, esquiva de atividades que exigem esforo mental constante, dificuldades em seguir instrues e necessidade de um tempo maior que a mdia para completar tarefas. O subtipo hiperativo-impulsivo caracteriza-se por apresentar elevada agitao psicomotora, dificuldade em manter-se numa mesma posio ou numa mesma atividade por tempo prolongado, dificuldade em esperar a vez, averso ao atraso da recompensa e fala em demasia. O subtipo combinado caracteriza-se pela associao dos sintomas presentes nos dois subtipos.

3.2 Dislexia

Dislexia,

ou

Transtorno

Especfico

de

Aprendizagem,

uma

desordem

do

neurodesenvolvimento caracterizada pela decodificao lenta ou incorreto de palavras, apesar da inteligncia dentro do esperado, adequada instruo escolar e habilidades sensoriais intactas. Nos ltimos 20 anos a compreenso sobre os Transtornos de Aprendizagem evoluiu muito rapidamente, principalmente nas questes que envolvem definio e classificao, correlatos neuropsicolgicos, fatores neurobiolgicos e interveno. H alguns anos atrs era bastante difundida uma concepo diagnstica baseada em critrios de excluso. Teorias mais atuais englobam conceito de resposta interveno conhecida como RTI, do original Response to Intervention. De maneira resumida, a RTI oferece interveno em momentos distintos (camadas), baseada em instruo explcita com foco na dificuldade de leitura (para reviso, ver Fletcher & Vaughn, 2009). Com base no modo como a criana responde a esta interveno, de fato confirmado ou no o diagnstico. No caso da dislexia, dados da literatura descrevem que dislxicos tm padro de melhora mais lento quando comparados aos no dislxicos.

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Uma definio atual e que contempla os achados de pesquisas recentes foi publicada em 2008 no Relatrio Tcnico do Comite de Especialistas (IDIS, 2008): a dislexia um transtorno especfico e persistente da leitura e da escrita... o dislxico responde lentamente s intervenes teraputicas e educacionais especficas, porm, somente com estas intervenes adequadas pode melhorar seu desempenho em leitura e escrita. O prognstico depende ainda de diversos fatores facilitadores como a precocidade do diagnstico, o ambiente familiar e escolar. Em testes cognitivos/ neuropsicolgicos, trs principais dficits so observados: prejuzo em memria operacional fonolgica (definio vide captulo de memria) e conscincia fonolgia, alm de maior lentido na velocidade de acesso ao lxico (baixo desempenho em tarefas de nomeao rpida).

4. NEUROPSICOLOGIA DO ADULTO

A avaliao neuropsicolgica em adultos tem por objetivo

verificar a existncia de

disfunes cognitivas e caracteriz-las, bem como apontar mudanas ao longo do tempo. Podese, assim, obter informaes especficas a respeito do alcance e gravidade do problema, identificar quais funes permanecem preservadas e indicar o efeito de medicamentos e intervenes cirrgicas. A seguir sero descritos alguns tipos de leso e suas consequncias neuropsicolgicas.

4.1 Leso Enceflica Adquirida

Leso Enceflica Adquirida (LEA) um termo geral empregado para descrever diversos acometimentos cerebrais que causam prejuzos cognitivos e comportamentais. Esta terminologia utilizada para os casos em que o sujeito levava uma vida normal e em decorrncia de um acidente cerebral interrompeu seu curso de vida. Dependendo do grau e extenso da leso pessoas que sofrem um acidente cerebral podem ter prejuzos temporrios. Todavia, na grande maioria dos casos estes prejuzos so permanentes. Dados epidemiolgicos revelam que entre a populao jovem as leses enceflicas so as causas de morte mais comum. Sobretudo, a causa mortis no decorre diretamente da leso, mas por seu danos secundrios, como hematomas intracranianos, hipoxemia (baixa concentrao de oxignio no sangue), hipotenso (presso arterial baixa) ou inchao cerebral, levando a isquemias cerebrais.

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As leses enceflicas podem ser descritas quanto: A) ao grau e extenso do acidente cerebral; e b) tipo de acometimento. Neste primeiro momento, importante descrever como as leses podem ocorrer.

A. Grau e extenso da leso

Existem diferentes especificidades no que se refere forma com que o crebro atingido. Uma leso cerebral pode ser focal (atingindo uma regio especfica do crebro) ou difusa (comprometendo vrias regies cerebrais) e pode ocorrer de duas maneiras: leso cerebral fechada e leso cerebral penetrante. Na leso cerebral fechada no h abertura do crnio. O crebro lesado por um movimento forte e abrupto que resulta em hematomas e laceraes, rupturas de nervos e do tecido nervoso. Leses cerebrais penetrantes envolvem perfurao do crnio. As causas das leses cerebrais penetrantes mais comuns ocorrem devido a assalto com armas de fogo, agresso com objetos pontiagudos, golpes ou quedas. Diferentemente, leses cerebrais fechadas geralmente so consequncias de acidentes automobilsticos, quedas ou prticas esportivas.

B. Tipos de Leses
Como dito anteriormente, existem diferentes tipos de leses enceflicas que podem acometer principalmente pessoas com maiores vulnerabilidades de ordem gentica ou ambiental. A seguir, sero descritas com detalhes cada uma delas.

4.1.1 Traumatismo Crnio-Enceflico (TCE)

O TCE, como o nome sugere, trata-se de um dano cerebral geralmente causado por forte golpe na cabea devido a quedas ou acidentes automobilsticos, por exemplo. O impacto de acidentes automobilsticos geralmente afeta a regio orbitofrontal e temporal e pode causar ainda leso axonal difusa. Esta ltima afeta os ncleos da base, o pednculo cerebelar superior, o corpo caloso e o mesencfalo. Leso cerebral traumtica leve so as chamadas concusses, que resultam do impacto com um objeto . As sequelas do traumatismo podem ser resultado de fatores secundrios aos danos fsicos, como distrbio vascular, anoxia e edema cerebral. Por isso, dependendo da extenso, grau e

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local da leso problemas adicionais graves podem ocorrer logo aps o dano ou mesmo aps anos. Uma das formas de observar a gravidade do TCE baseia-se na observao da profundidade e durao do coma e da amnsia ps-traumtica (perodo em que o paciente est confuso, desorientado e apresentando amnsia retrgrada no lembrar-se de fatos anteriores ao trauma - e sinais de amnsia antergrada para fatos posteriores ao trauma), condies geralmente relacionadas a este tipo de leso. A escala de Glasgow uma das ferramentas utilizadas para avaliao de pacientes em estado de coma. Assim, observam-se sinais como abertura dos olhos, fornecimento de respostas verbais e de respostas motoras. Nesta escala, quanto menor a pontuao obtida pior o quadro de coma. O ponto de corte para definir se o sujeito est ou no em coma um escore de 8 pontos. A maioria dos sobreviventes de TCE podem apresentar prejuzos motores visveis, como hemiplegia (paralisia total de metade do corpo) ou hemiparesia (paralisia parcial em metade do corpo) em que um dos lados do corpo fica imvel. Sobretudo, os pacientes tambm podem apresentar prejuzos cognitivos e comportamentais que nem sempre so visveis s pessoas que no convivem com ele(a).

4.1.2. Acidente Vascular Cerebral (AVC)

O AVC pode ser ocasionado por derrame cerebral (hemorragia) ou isquemia cerebral (bloqueio da passagem de sangue pelos vasos sanguneos). Nos casos em que ocorre hemorragia, pode haver uma ruptura de aneurisma (dilatao de artrias). J em acometimentos isqumicos, h uma falta de suprimento sanguneo. importante salientar que, como em outras leses, a gravidade do AVC observada pela localizao e extenso da leso. Nos casos de aneurisma a Artria Comunicante Anterior geralmente acometida, artria encontrada entre os lobos frontais, prximo ao hipotlamo anterior. Pela sua localizao, quando h um rompimento da artria, problemas de memria e de funes executivas so frequentemente observados. Dependendo do lado em que ocorre a hemorragia, os pacientes podem apresentar ainda problemas de linguagem, dificuldades visuo-espaciais e sndrome amnsica clssica.

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4.1.3 Encefalite

Na encefalite h uma inflamao no crebro que causada por um vrus. Os vrus que afetam o crebro podem destruir clulas ou conduzir a uma reao alrgica entre o crebro e a medula espinhal. O vrus Herpes Simplex a forma mais comum de encefalite, mas outras reaes infecciosas tambm do origem a dficits cognitivos. Este tipo de leso de rpido desenvolvimento, gera dores de cabea, prostrao, vmito e irritabilidade. Dependendo do local de infeco, h maior comprometimento naquela regio, como por exemplo, infeco no lobo temporal, que causa a clssica sndrome amnsica.

4.1.4. Leso Enceflica por Hipxia

Em leso enceflica por hipxia h falta de oxignio no crebro, resultando em graves prejuzos cognitivos, principalmente memria, funcionamento executivo e comprometimento global intenso. Uma das causas que podem levar a hipxia est associada a problemas cardacos em que h uma ausncia de bombeamento de sangue para o crebro. As formas mais comuns de hipxia so enforcamentos e afogamentos.

4.1.5. Sndrome Alcolica de Korsakoff

A sndrome de Korsakoff causada pelo uso crnico do lcool. Atinge os corpos mamilares, uma regio do diencfalo que responsvel pela produo de tiamina. Os principais sintomas so amnsia (retrgrada e antergrada), problemas motores, confuso e desorientao. Alguns pacientes acometidos pela Sndrome de Korsakoff no conseguem admitir que esto com prejuzos de memria, o que os leva confabulao, ou mesmo que admitam um prejuzo, podem ter dificuldades para compreender os dficits.

4.1.6. Tumor Cerebral

Os tumores cerebrais podem ser classificados como benignos e malignos. Os principais tumores malignos so os astrocitomas, gliomas, oligodendrogliomas, ependimomas,

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meduloblastomas, linfomas e metatstico; os benignos, meningiomas, adenomas e neurinomas do acstico. Os dficits decorrentes de tumor cerebral dependem da presso intracraniana, da natureza do tumor, da sua localizao e da resposta do sujeito doena.

4.2 Consequncias das Leses Cerebrais

comum ao neuropsiclogo observar os diversos problemas decorrentes de leso cerebral. Dentre eles, destacam-se os problemas cognitivos, motores, funcionais e de personalidade que esto sumarizados no esquema abaixo. As dificuldades funcionais so de primordial importncia no processo de reabilitao neuropsicolgica do paciente com leso cerebral.

Figura 1: Esquema das principais dificuldades aps leso enceflica adquirida

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5. NEUROPSICOLOGIA DO ENVELHECIMENTO

5.1 Senescncia e Senilidade

O fenmeno do envelhecimento populacional aumentou a expectativa de vida e isto tem determinado a necessidade crescente do melhor entendimento no s do processo de envelhecimento natural, mas tambm das doenas mais prevalentes nesta fase da vida e suas consequncias. Assim, fundamental o entendimento dos conceitos de senescncia e senilidade. A senescncia o conjunto de alteraes que acompanham o envelhecimento normal e no envolve prejuzo no funcionamento do idoso. A senilidade refere-se presena da condio patolgica frequente na populao idosa, que pode gerar comprometimento funcional.

5.2 O Crebro do Idoso

No envelhecimento, do ponto de vista sensorial, tem-se pouco afetadado o olfato e paladar, enquanto a audio, viso e equilbrio so prejudicados de forma significativa. Como alteraes neuroanatmicas h diminuio da substncia branca, diminuio do volume cortical, aumento dos sulcos, aumento do lquido cefalorraquidiano e dilatao ventricular.

5.3. A Cognio no Envelhecimento

Quando se fala sobre a cognio e o envelhecimento, sabe-se que alteraes so esperadas. A avaliao neuropsicolgica nos idosos tem como principais objetivos o diagnstico diferencial entre envelhecimento normal e patolgico, a estimativa da capacidade funcional do idoso e o planejamento de estratgias teraputicas. Atravs da avaliao neuropsicolgica fica perceptvel a diferena do desempenho dos idosos nas habilidades fludas e cristalizadas. No curso do envelhecimento poucas so as alteraes observadas nos testes que avaliam as habilidades cristalizadas, que so os conhecimentos adquiridos durante toda a vida e que podem ser mensurados atravs dos subtestes Vocabulrio e Informao, ambos pertencentes Escala Wechsler de Avaliao da

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Inteligncia para Adultos 3 edio (WAIS-III). Por outro lado, o envelhecimento traz alteraes nas habilidades fludas, que requerem do sujeito resolues de problemas. Estas habilidades podem ser mensuradas, por exemplo pelo subteste Raciocnio Matricial do WAIS-III. importante ressaltar que a maioria dos estudos indica diminuio da velocidade de processamento cognitivo como a principal caracterstica do envelhecimento. Esta modificao afeta de forma secundria o desempenho em tarefas que mensuram diversos domnios cognitivos, tais como ateno, memria, linguagem e funes executivas. Sendo assim, deve-se diferenciar se os dficits observados so na verdade decorrentes da diminuio de velocidade de processamento ou se esto relacionados a outras habilidades cognitivas. Em geral, o envelhecimento normal revela na avaliao neuropsicolgica:

Habilidades intactas ou estveis: - Habilidades verbais intactas; - Habilidades cristalizadas intactas; - Ateno sustentada e estratgias de manuteno da vigilncia inalterada; - Habilidades semnticas estveis.

Habilidades alteradas: - Diminuio na velocidade de processamento de pensamento; - Diminuio da memria episdica; - Diminuio da memria de trabalho; - Diminuio da ateno dividida; - Diminuio das habilidades visuo-espaciais; - Diminuio do aprendizado.

5.4. Comprometimento Cognitivo Leve (CCL)

Estudos epidemiolgicos sobre o envelhecimento e demncias demostram que o uso dos critrios diagnsticos habituais leva ao reconhecimento de trs grupos de indivduos: pacientes demenciados, pacientes no demenciados e um grupo que no pode ser classificado como normal ou demenciado, mas possui comprometimento cognitivo, predominantemente de memria. Para este terceiro grupo, a definio atual mais amplamente aceita e utilizada a de Comprometimento Cognitivo leve (CCL). Os critrios para o diagnstico de CCL so:

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- Queixa cognitiva relatada pelo paciente e/ou familiares; - Declnio cognitivo relatado pelo paciente e/ou informante em relao a habilidades prvias no ltimo ano; - Evidncia de comprometimento em um ou mais domnios, incluindo memria; - Preservao da independncia nas atividades dirias; - Ausncia de demncia.

Considera-se a existncia de tipos de CCL com base no mmero de funes acometidas e no comprometimento ou no da memria: - CCL amnstico: Compromentimento significativo apenas da memria; - CCL amnstico de mltiplos domnios : Comprometimento da memria e pelo menos de outra funo cognitiva; - CCL no amnstico: Comprometimento significativo de apenas uma funo que no a memria; - CCL no-amnstico de mltiplos domnios: Comprometimento significativo de mais de uma funo cognitiva que no a memria.

5.5. Demncias

O termo demncia etiologicamente composto pelo prefixo de (ausncia) mente (mente) e pelo sufixo ia (condio ou estado). uma sndrome clnica caracterizada pelo declnio progressivo em mltiplos domnios cognitivos, comprometendo o funcionamento social e ocupacional do indviduo. Os critrios para o Diagnstico de Demncia (DSM-IV) so: - Dficits cognitivos mltiplos, que inclui dficts de memria e pelo menos afasia, apraxia, agnosia, e alteraes nas funes executivas; - Comprometimento de atividades scio-ocupacionais; - Declnio de um estado prvio; - Os dficts cognitivos no ocorrem exclusivamente durante episdio de delirium; - O quadro pode estar relacionado a uma condio mdica geral, aos efeitos persistentes de algumas substncias, ou a uma combinao destes dois fatores.

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Demncia

Alteraes Cognitivas

Comportamentais

Prejuzos das ADVs

(Associao Psiquitrica Americana/ DSM-IV, 1994)

Embora frequentemente as demncias sejam progressivas e irreversveis, podem no ser progressivas, como no caso de demncias vasculares (20% dos casos de demncias) ou quando so decorrentes de fatores como deficincia da vitamina B12, depresso, tumores, doenas infecciosas, hipotireodismo, vasculites, hematoma subdural, intoxicao medicamentosa, uso abusivo de lcool. As demncias podem ser subdivididas em cortical e subcortical, a depender do local de maior patologia. Algumas demncias corticais so: Doena de Alzheimer, Demncia Frontotemporal, Demncia Semntica, e outras. E as subcorticais so: Doena de Parkinson, Demncia por Corpos de Lewy, Paralisia Supranuclear Progressiva, dentre outras. A Doena de Alzheimer (DA) a principal causa de demncia, representando 50 a 70% dos casos. A demncia por corpos de Lewy (DCL) e a Demncia Frontotemporal (DFT) apresentam 5% dos quadros demenciais.

5.5.1 Doena de Alzheimer (DA)

Ocorre em geral a partir dos 65 anos e caracteriza-se tipicamente por dficts progressivos de memria, associados ao comprometimento de outras funes cognitivas como linguagem, habilidades visuoespeciais e visuoperceptivas. Alm de alteraes cognitivas, a DA apresenta

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uma srie de sintomas comportamentais em 50 a 80% dos casos, tais como apatia, depresso e agitao/agressividade.

5.5.2 Demncia Frontotemporal (DFT)

Demncias Frontotemporais manifestam-se entre as idades de 45 e 65

e so

caracterizadas por distbios progressivos do comportamento e/ou funes executivas e da linguagem, com uma relativa preservao da memria, praxia e habilidades visuoespaciais.

5.5.3 Demncia por corpos de Lewy (DCL)

A demncia por corpos de Lewy (DCL) uma demncia degenerativa marcada pela presena de, pelo menos, duas das seguintes caractersticas: parkinsonismo, alucinaes visuais recorrentes e flutuao do estado mental. O parkinsonismo caracterizado por rigidez, instabilidade postural e tremor de repouso. Os dficts encontrados na DCL so: atencionais, visuoespaciais e visouconstrutivas. Distrbios de sono, quedas repentinas. Grande sensibilidade dos pacientes ao uso do neurolpticos so outros dos sinais que sugerem diagnstico de DCL.

5.5.4 Demncia Vascular (DV)

Demncias Vasculares (DV) podem se apresentar atravs de vrias sndromes clnicas: cortical e/ou subcortical, por multiplos infartos, por infarto nico estrategicamente situado e por doena de pequenos vasos. As manifestaes clnicas e a evoluo so variveis, no seguindo um padro nico. Seu incio pode ser sbito ou indisioso. De maneira geral, os pacientes com DV apresentam menor comprometimento de memria, enquanto que a ateno, as funes executivas e as funes motoras esto mais gravemente afetadas.

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5.6 Diagnstico e Tratamento

H diversas razes que levam o paciente (e/ou sua famlia) procura de avaliao de quadro demencial. Considerando que os marcadores biolgicos no so ainda muito especficos em relao s demncias e que h fatores complicadores da avaliao (como a falta de dados quantitativos prvios queixa daquele paciente), o profissional precisa estar atento a outros quadros. Um exemplo a depresso, que pode tambm causar um comprometimento leve da memria e ateno. Outro dado importante e que merece ateno que 10 a 15% dos idosos que apresentam CCL evoluem para DA, enquanto que na populao sadia esta prevalncia de 1 a 2%. Tendo em vista que em casos de demncia progressiva o tratamento farmacolgico visa aliviar os sintomas e retardar o avano da doena, mas no a sua cura, tratamentos alternativos so necessrios. Como ser melhor discutido adiante, estes tratamentos (reabilitao neuropsicolgica) parecem potencializar os efeitos das drogas e objetivam manter a autonomia do paciente tanto o quanto possvel, bem como preparar a famlia para fornecer um ambiente adaptado e vivel condio do paciente.

6. Reabilitao Neuropsicolgica

O desenvolvimento da neuropsicologia possibilitou aos pacientes uma nova forma de lidar com suas dificuldades, sejam cognitivas, emocionais ou sociais. Dentro da neuropsicologia, a proposta da reabilitao neuropsicolgica surgiu como uma possibilidade no tratamento para doenas neurodegenerativas, psiquitricas, dficits cognitivos e leses cerebrais congnitas ou adquiridas. A reabilitao neuropsicolgica uma modalidade de tratamento no farmacolgico, que no visa cura, dado que esta em geral impossvel de ser atingida. Esta prtica tem por objetivo resgatar a autonomia do indivduo na medida em que esta possvel, atravs de recursos internos (treinamento dos pacientes) ou externos (uso de estratgias) que restaurem a funcionalidade social, fsica e/ou emocional do indivduo. Para tanto, deve-se seguir uma abordagem individualizada que deve tambm contemplar a participao da famlia (OMS, 1980, 2001). Assim, seu objetivo principal manter a qualidade de vida da pessoa assistida, assim como o equilbrio das foras dentro da famlia em que ela est inserida. O tratamento personalizado leva

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a um sucesso maior, fazendo com que o planejamento das tarefas v ao encontro das necessidades dos pacientes e de seus cuidadores. O primeiro passo num processo de reabilitao invariavelmente a avaliao neuropsicolgica, que indica tanto os aspectos cognitivos prejudicados quanto os preservados, que so empregados nas estratgias de tratamento propostos. McGlynn (1990) tambm observou que a anlise funcional, atravs de escalas especficas, aumenta as chances do programa de reabilitao neuropsicolgica ser bem-sucedido. Existem linhas gerais na interveno de reabilitao neuropsicolgica, tais como: 1) Reabilitao cognitiva, que envolve: a) aprendizagem sem erro (como tentativa de reabilitao); b) ajudas externas (como forma de compensao); c) estratgias internas (utilizando a capacidade metacognitiva, ou seja, de forma que o paciente tenha conscincia de seus processos de aprendizagem); 2) Mudana de conduta, que tem quatro grandes objetivos: a) proporcionar destreza para tarefas como, por exemplo, autocuidados; b) reduzir alteraes comportamentais como irritao e agressividade; c) adequar o paciente ao contexto familiar; d) trabalhar reas de socializao como comunidade de entretenimento, igreja, hobbies, etc. Nesta modalidade, cabe lembrar que h algumas limitaes, sejam elas cognitivas como dficits atencionais, dificuldades de planejamento e iniciao, bem como limitaes emocionais, tais como ansiedade e depresso, que exigem primeiramente interveno mdica para plano de conduta medicamentosa. 3) Interveno com a famlia, podendo ser: a) informativa e educacional, trazendo esclarecimento sobre a doena, diagnstico e prognstico; b) aconselhamento familiar, promovendo a compreenso e aceitao da situao de doena em famlia; c) psicoterapia familiar, que atravs da elaborao psquica e promove a identificao de papeis dos indivduos da famlia e da dinmica familiar.

6.1 Modelo CPN-REAB

Wilson (1996) oferece uma definio abrangente para a reabilitao neuropsicolgica: capacitar pacientes e familiares a conviver, lidar, contornar, reduzir ou superar as deficincias cognitivas resultantes de leso neurolgica, incluindo o tratamento de alteraes comportamentais e emocionais, de modo a melhorar a qualidade de vida do paciente. A partir desta viso de reabilitao, descreveremos a seguir alguns procedimentos, para exemplificar os conceitos de reabilitao abordados at aqui.

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6.1.1. Metodologia

Inicialmente, importante fazer algumas consideraes a respeito dos pacientes que tem sequelas cognitivas e comportamentais decorrentes de um acidente cerebral, j que essa populao tem caractersticas especficas, que influenciam diretamente a metodologia de trabalho. Em geral, antes da leso esses pacientes eram pessoas saudveis, que levavam uma vida normal. O acidente cerebral aparece como uma quebra abrupta que interrompe o curso da vida do paciente e, provavelmente, consiste numa situao irreparvel. As sequelas cognitivas e comportamentais de uma leso cerebral causam mudanas drsticas e sbitas na vida do indivduo e de seus familiares, impondo limitaes vida profissional, aos planos pessoais, s relaes sociais e familiares. Aps o acometimento, com a melhora do estado geral e afastado o perigo de vida, o paciente (e a famlia) entra em uma rotina de tratamentos. O que se observa que o paciente se adapta s sequelas motoras atravs de terapias especficas. Porm, o desenvolvimento das sequelas cognitivas so imprevisveis, de evoluo varivel (alguns pacientes podem apresentar uma melhora espontnea inicial, que tende a se estabilizar com a passagem do tempo), e de difcil percepo, aceitao e adaptao por parte dos pacientes e familiares afetados. A dificuldade de autopercepo e a introspeco autocrtica, que est presente na grande maioria dos casos, pode gerar excessivo apego aos objetivos da vida anterior e forte recusa a aceitar atividades mais simples, reduo das expectativas e uso de estratgias compensatrias. Parecem haver dois preditores de sucesso da reabilitao, habilidades verbais e a autopercepo (Prigatano, 1997). Isto decorre do fato de que quanto mais o paciente compreende e percebe suas limitaes e capacidades, mais consegue se envolver em projetos realistas, condizentes com seu status atual. Sendo assim h a necessidade de que o paciente se envolva no tratamento de forma ativa, para que aceite e invista nas atividades e nas estratgias propostas. Desta forma, um trabalho de reabilitao, deve abordar no apenas as dificuldades cognitivas e sua manifestao no dia-a-dia do paciente, mas tambm os diversos outros aspectos relevantes, tais como a auto-estima, as emoes, a percepo de si, a adequao das expectativas de melhora e a reestruturao dos planos de vida individuais e familiares. Este trabalho fundamenta-se no conhecimento da neuropsicologia clnica cognitiva e da psicologia clnica comportamental, ensinando o uso de estratgias compensatrias, a aquisio de novas habilidades e propiciando a adaptao s perdas, que via de regra so permanentes.

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Alm disso, procura-se promover a generalizao, para que as aquisies do paciente nas sesses de tratamento possam ser utilizadas em sua vida diria. Em geral os programas de reabilitao se destinam a pacientes em fase ps-aguda, quando as condies de sade esto estabilizadas. O trabalho realizado junto ao paciente e sua famlia se constitui em um processo longo, dividido em quatro etapas principais: a) avaliao neuropsicolgica e funcional; b) formulao do plano de reabilitao; c) tratamento; d) alta e acompanhamento. Avaliao O objetivo principal dessa avaliao traar um perfil cognitivo-comportamental do paciente por meio de testes convencionais, baterias ecolgicas e entrevistas detalhadas com familiares e pacientes. Esta fase permite estabelecer os dficits apresentados, as capacidades preservadas e a rotina dos pacientes. Plano de reabilitao Em seguida s avaliaes, traado um plano de reabilitao. Este plano desenvolvido junto com o paciente e sua famlia e tem como objetivo estabelecer metas a serem cumpridas pelo paciente a curto e mdio prazos, bem como fornecer parmetros que permitam equipe monitorizar semanalmente os progressos e as reaes do paciente diante do tratamento. A formulao conjunta do plano de reabilitao auxilia pacientes e familiares a compreender o que ser feito, alm de promover o ajustamento de expectativas com relao ao tratamento. Tratamento A seguir sero descritos suscintamente alguns tipos de tratamento: Trabalho cognitivo: visa promover a reconstruo do dia-a-dia do paciente lesionado atravs da estruturao da rotina, inserindo novas atividades, ensinando o paciente a usar estratgias compensatrias ou ajudando-o a realizar antigas atividades de novas formas. baseado na avaliao neuropsicolgica e no relato familiar, e prioriza o trabalho com funes preservadas, utilizando estratgias compensatrias para minimizar os prejuzos nas demais funes. Essas atividades devem ser inseridas em um contexto particular a cada paciente para que possam ser transpostas para a vida diria. Psicoterapia: com o objetivo de proporcionar ao paciente um espao individual de reflexo sobre sua condio ps-acidente cerebral e sobre as conseqncias cognitivas e emocionais da nova situao. Essa abordagem visa focar o enfrentamento das limitaes impostas pela leso. Orientao sobre o crebro: os pacientes aprendem informaes relevantes sobre o funcionamento cerebral e sobre o impacto da leso na competncia para atividades da

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vida. Alm do contedo educacional, procura-se ajudar o paciente a perceber padres do seu prprio funcionamento atravs de estratgias metacognitivas. Grupos: tm o objetivo de promover a integrao social de pacientes que, na maioria das vezes, esto restritos convivncia familiar. No grupo so desenvolvidas atividades estruturadas, abordando principalmente aspectos sociais e cognitivos. Alm disso, tm a possibilidade de ampliar a percepo dos dficits e enriquecer seu repertrio de estratgias e modos de enfrentamento atravs do contato com indivduos portadores de deficincias semelhantes. Atendimento familiar: ao longo de um processo de reabilitao, necessrio que um familiar esteja sempre lado a lado com a equipe, para dar continuidade ao trabalho em casa. Esse atendimento consiste principalmente em oferecer famlia apoio e orientao a respeito da patologia e sobre como lidar com os pacientes fora do ambiente institucional. Alta e acompanhamento: a alta proposta quando as metas de reabilitao foram atingidas e considera-se que a insero do paciente no promover novos progressos no momento. Equipe, familiares e pacientes participam de sesses individuais e coletivas de feedback, revendo todo o processo de reabilitao, as metas atingidas, as conquistas realizadas por cada integrante e as diretrizes futuras a serem seguidas.

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1. TRANSTORNOS DE HUMOR

Todo ser humano apresenta flutuaes de humor em resposta a eventos cotidianos de sua vida. No entanto, em alguns indivduos essas respostas assumem um carter inadequado em termos de gravidade, persistncia ou circunstncias desencadeadoras, caracterizando, assim, a ocorrncia de um Transtorno de Humor (TH). O Manual Estatstico Diagnstico da Associao Norte-Americana de Psiquiatria, na sua quarta verso (DSM-IV TR), classifica os TH em dois grandes grupos: os transtornos depressivos e os transtornos bipolares. Reconhece ainda a existncia de TH devido a uma condio mdica geral e aquele induzido por drogas. Estudos sobre a distribuio quantitativa dos TH apontam a relevncia dessa classe de distrbios, visto que um levantamento epidemiolgico realizado por Weissman e colaboradores em 13 pases indicou uma oscilao na sua prevalncia na vida entre 7,3% na Turquia e 19,4% nos Estados Unidos, sendo que o Brasil possui uma taxa de 15,5% (Weissman et al., 1994).

1.1 DEPRESSO

1.1.1 Introduo

A depresso um estado emocional que pode ser experimentado por qualquer indivduo em algum momento de sua vida, pois os quadros depressivos so muito prevalentes na populao geral. Em um estudo realizado em trs capitais brasileiras (Braslia, So Paulo e Porto Alegre), observou-se uma prevalncia de depresso de 1,5%, 1,3% e de 6,7%, respectivamente. Em relao aos gneros, alguns autores encontraram uma prevalncia aproximada de duas mulheres para cada homem. Para explicar esta diferena, vrios estudos foram realizados, sugerindo que diferenas hormonais, o incio da menopausa, o uso de contraceptivos orais e reposies hormonais so variveis fortemente associadas aquisio e manuteno do transtorno. Todavia, em uma reviso realizada por Kessler, o autor ressalta que o ponto chave

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para se chegar a um entendimento mais concreto acerca da diferena de gneros na prevalncia da depresso levar em conta no somente vulnerabilidades biolgicas e fatores ambientais, mas a relao de ambos.

1.1.2 Critrios Diagnsticos

O diagnstico precoce e correto de um transtorno depressivo fundamental para se instituir um tratamento adequado, obtendo, assim, maior sucesso teraputico. Para o diagnstico da depresso so propostas duas classificaes. A primeira, pela Organizao Mundial da Sade, apresentada atravs da Classificao Internacional de Doenas. A segunda proposta pela Associao Americana de Psiquiatria, por meio do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais. Para uma reviso acerca dos critrios de classificao, neste trabalho, ser adotado o DSM-IV TR.

1.1.3 Aspectos Clnicos

A caracterstica essencial de um Episdio Depressivo Maior um perodo mnimo de duas semanas, durante as quais h um humor deprimido ou perda de interesse e/ou prazer por quase todas as atividades. Estes so sintomas nucleares deste subtipo de depresso, ou seja, para o seu diagnstico, pelo menos um deles deve estar presente em associao com os demais. Em crianas e adolescentes, o humor pode ser irritvel ao invs de triste. O indivduo tambm deve experimentar, pelo menos, quatro sintomas adicionais, extrados de uma lista que inclui: alteraes no apetite (ou peso), sono e atividade psicomotora; diminuio da energia; sentimentos de menos valia ou culpa; dificuldades para pensar, concentrar-se ou tomar decises, ou pensamentos recorrentes sobre morte ou ideao suicida, planos ou tentativas de suicdio. Os sintomas devem persistir na maior parte do dia, praticamente todos os dias, pelo menos por duas semanas consecutivas. O episdio deve ser acompanhado por sofrimento ou prejuzo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou outras reas importantes da vida do indivduo. Para alguns indivduos com episdios mais leves, o funcionamento pode parecer normal, mas exige um esforo acentuadamente aumentado. O indivduo deve apresentar pelo menos cinco sintomas por um perodo mnimo de duas semanas, sendo que pelo menos um dos sintomas deve ser: (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou do prazer.

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Distimia A distimia, ou transtorno distmico, um quadro depressivo mais leve e crnico. As alteraes do humor esto presentes na maior parte do dia, todos os dias, por, no mnimo, dois anos, de maneira que no se preencha critrios para um episdio depressivo maior. Na maioria dos casos, a distimia se inicia na adolescncia ou no princpio da idade adulta. Grande parte dos distmicos evolui para um episdio depressivo maior, sendo que, nestes casos, o prognstico se agrava devido menor probabilidade de remisso completa dos sintomas depressivos e maior tendncia resistncia aos tratamentos. Alm da presena de humor deprimido por um perodo de dois anos, necessria a presena de duas ou mais caractersticas descritas acima.

Depresso Endgena ou Melanclica A depresso melanclica caracteriza-se pela predominncia de sintomas descritos como somticos, vitais, biolgicos ou endgenos: perda de interesse ou prazer em atividades normalmente agradveis, piora matinal, falta de reatividade do humor, retardo psicomotor, perda de apetite e perda de peso.

Depresso Atpica O conceito de Depresso Atpica refere-se quelas formas de depresso caracterizadas por: reatividade do humor, sensao de fadiga acentuada e "peso" nos membros, e sintomas vegetativos "reversos" (opostos aos da depresso melanclica), como aumento de peso e do apetite, em particular por carboidratos e hipersonia. Alm do mais, estes pacientes possuem uma sensibilidade exacerbada em ralao ao que consideram rejeio por parte de outras pessoas. Episdios com caractersticas atpicas so mais comuns nos transtornos bipolares (I e II) e no transtorno depressivo com padro sazonal.

Depresso Sazonal A depresso sazonal caracteriza-se pelo incio recorrente no outono/inverno e pela remisso na primavera, sendo incomum no vero. Esses episdios devem se repetir por dois anos consecutivamente, sem quaisquer episdios no sazonais durante esse perodo. Ela tambm pode ocorrer em pessoas que passam os dias em escritrios fechados, sem janelas, e com luzes menos claras, em pessoas fechadas em casa devido a doenas, limitaes fsicas, etc.

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Depresso Psictica A depresso psictica um quadro grave, caracterizado pela presena de delrio ou alucinaes durante um episdio de depresso maior. Aproximadamente 15% dos pacientes com depresso possuem sintomas psicticos e a grande maioria apresenta maior ndice de morbidade e mortalidade que pacientes com depresso no-psictica. A ocorrncia mais comum em mulheres, de maneira que, quanto mais precoce seu incio, maior a probabilidade de que o indivduo seja bipolar. A depresso psictica apresenta um prognstico reservado, com elevado ndice de recadas e recorrncias, mesmo quando adequadamente tratada.

1.2 TRANSTORNO BIPOLAR

1.2.1 Aspectos Gerais

O Transtorno Bipolar (TB) uma doena mental caracterizada por episdios de humor mania, depresso e mistos - separados por perodos de humor normal - eutimia. Esse carter cclico garante a maior gravidade da doena, sendo considerada uma das 10 condies mais debilitantes no mundo ao incapacitar indivduos afetados por sua significante comorbidade associada, risco de suicdio, prejuzo funcional e diminuio da qualidade de vida (Keck, 2003; Kupfer, 2005). Associado s condies mencionadas acima, estudos epidemiolgicos refletem a relevncia clnica do TB, uma vez que essa doena acomete cerca de 0,8 a 1,6% da populao mundial (Angst, 1995; Weissman et al., 1996; Kupfer, 2005; Lima et al., 2005), sem predileo por nao, raa ou status socioeconmico. Recentemente, houve uma mudana de paradigma em termos de reconhecimento e diagnstico de pacientes com transtornos de humor, em que muitos indivduos antes considerados apresentarem apenas depresso maior so agora reconhecidos terem TB ou outra forma do espectro da doena (Stahl, 2008).

1.2.2 Critrios Diagnsticos

O TB geralmente caracterizado por quatro tipos de episdios: manaco, depresso maior, hipomanaco e misto (Figura 1). De acordo com o DSM-IV, os critrios diagnsticos para a depresso bipolar so semelhantes aos de depresso unipolar. J os critrios diagnsticos para episdios manacos, de acordo com o mesmo manual de classificao, so: humor

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persistentemente elevado, expansivo ou irritvel, durando pelo menos uma semana, e mais trs dos seguintes sintomas: excesso de auto-estima, prolixidade, atividade aumentada, fuga de idias, menor necessidade de sono, disperso, envolvimento em atividades sem avaliar seu risco ou conseqncias. Podem ocorrer sintomas psicticos. J os episdios hipomanacos, apesar de semelhantes aos manacos, no causam prejuzo significativo no funcionamento social e no existem sintomas psicticos. Nos episdios mistos ocorrem, com freqncia quase diria, tanto sintomas manacos quanto de depresso maior (que caracterizam um episdio), com alternncia rpida entre eles ou de forma concomitante, por um perodo mnimo de uma semana. Figura 1:Episdio Misto. Fonte:
mania mania Episdio Episdio Manaco Manaco Mania Mania (humor (humor elevado, elevado, expansivo expansivo ou ou irritvel) irritvel) + +3 3 outros outros sintomas sintomas Episdio Episdio de de Depresso Depresso Maior Maior Humor Humor deprimido deprimido ou ou perda perda de de interesse interesse + +4 4 outros outros sintomas sintomas Episdio Episdio Hipomanaco Hipomanaco Hipomania Hipomania (humor (humor elevado, elevado, expansivo expansivo ou ou irritvel irritvel em em menor menor intnsidade intnsidade e e durao que na mania) + 3 outros durao que na mania) + 3 outros sintomas sintomas Episdio Episdio Misto Misto Preenche Preenche critrio critrio para para episdios episdios manacos manacos e e de de depresso depresso maior maior

ARMANI,

Fernanda.

Reverso

de

comportamentos

relacionados

hipomania hipomania

mania induzidos pela privao de sono paradoxal pelo ltio e tamoxifeno em camundongos. 2009. 100f. Tese de Mestrado Neuropsicofarmacologia Escola Paulo. Paulista de Medicina, em So

normal normal

distimia distimia

depresso depresso

Universidade Federal de So Paulo.

Segundo as caractersticas do episdio apresentado, o TB pode ser subdividido em transtornos bipolar I e II, ciclotmico e aqueles no especificados. Bipolar I: um ou mais episdios manacos ou mistos, geralmente acompanhados de episdios depressivos maiores. um distrbio recorrente, j que mais de 90% dos indivduos que apresentam um primeiro episdio manaco tero novos episdios no futuro. Sua prevalncia na vida de aproximadamente 0,4% a 0,6%. Existe um componente gentico, uma vez que parentes em primeiro grau do paciente tm maior risco de apresentar distrbios de humor. Bipolar II: um ou mais episdios depressivos maiores, acompanhados de pelo menos um episdio de hipomania. Em 60% a 70% dos pacientes, os episdios hipomanacos ocorrem imediatamente antes ou aps um episdio depressivo maior. Distrbio ciclotmico: apresenta curso crnico e flutuante, relacionado presena de pelo menos 2 anos, de vrios perodos de sintomas hipomanacos e depressivos que no preenchem o critrio para episdios manacos ou depressivos maiores. Durante o perodo de alterao do humor, ao menos trs dos seguintes sintomas devem estar presentes: ateno voltada facilmente a eventos externos irrelevantes; auto-estima elevada ou grandiosidade; necessidade reduzida de sono; aumento de atividades com um propsito; fuga

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de ideias ou experincia subjetiva que os pensamentos esto acelerados; envolvimento excessivo em atividades prazerosas que tem alto potencial de conseqncias desastrosas (compras exageradas, promiscuidade sexual, negcios arriscados).

1.3 BASES NEUROBIOLGICAS

A compreenso do substrato biolgico dos TH no est completamente elucidada, visto sua complexidade e a participao de diversos mecanismos neurais. As primeiras hipteses biolgicas sobre esses transtornos foram baseadas nos efeitos e mecanismos de ao dos tratamentos antidepressivos, sendo que s mais recentemente tm surgido hipteses que procuram englobar suas possveis alteraes fisiopatolgicas. A hiptese monoaminenrgica clssica da depresso proposta por Schildkraut e Kety (1965) sugere a diminuio da atividade monoaminrgica ps-sinptica, especialmente noradrenrgica e serotoninrgica, como a base neurobiolgica envolvida nessa entidade. Essa hiptese advm de evidncias indiretas a partir de estudos iniciados na dcada de 50 que demonstraram reduo na concentrao de metablitos de monoaminas, como MHPG noradrenalina e o 5HIAA serotonina, em urina e lquido cefalorraquidiano de pacientes deprimidos. Esse modelo foi reforado pela efetividade de drogas antidepressivas como os inibidores da enzima monoamina oxidase (IMAO) e antidepressivos tricclicos (ADTs), uma vez que esses agentes facilitam a neurotransmisso noradrenrgica e serotoninrgica. Somada a essas evidncias, o anti-hipertensivo reserpina, ao depletar as monoaminas, produz quadros depressivos graves em 10% a 20% dos pacientes. Entretanto, a teoria monoaminrgica tambm apresenta limitaes na explicao da neurobiologia dessa classe de transtornos, visto que a recaptao neuronal de noradrenalina um efeito imediato dos ADTs, mas a resposta teraputica desses medicamentos necessita de uso crnico para ser evidenciada. Alm disso, a descoberta de diferentes subtipos de receptores serotoninrgicos revelou efeitos opostos no sono, comportamento sexual, regulao da temperatura, sndrome serotoninrgica e analgesia induzida por morfina dada a ativao de receptores 5-HT1A ou 5-HT2. Com isso, Deakin sugere que os TH seriam causados por uma deficincia da neurotransmisso mediada por 5-HT1A e/ou um excesso daquela mediada por 5-HT2. Cabe ainda ressaltar a interao entre os sistemas noradrenrgicos e serotoninrgicos como uma hiptese mais complexa etiologia dessa doena. Apesar de ter as vias noradrenrgicas e serotoninrgicas como protagonistas, a complexidade das bases neurobiolgicas da depresso desencadeou a possibilidade do envolvimento de outros mecanismos de neurotransmisso em sua etiologia, como a dopamina (DA) e o cido-gama-amino-butrico (GABA). Uma vez que a DA est envolvida em sistemas de

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recompensa, pacientes depressivos poderiam apresentar uma hipofuno dopaminrgica. Alm disso, estresse crnico tambm reduziria a liberao de dopamina, levando anedonia. J o GABA, principal neurotransmissor inibitrio do sistema nervoso central, poderia estar correlacionado com a depresso visto que injees intra-hipocampais de biculina (antagonista GABArgico) em animais elicia comportamentos de desamparo, sendo que esses podem ser revertidos por injees de GABA. Alm do mais, outras observaes sugerem uma relao estreita do GABA com sintomas depressivos: a administrao crnica de antidepressivos tricclicos estimula a liberao de GABA em animais em desamparo; os nveis de GABA no lquido cefalorraquidiano so menores em pacientes deprimidos e drogas agonistas do GABA, tais como os benzodiazepnicos, possuem propriedades antidepressivas. Para uma maior reviso sobre diferentes abordagens acerca da etiologia da depresso, sugere-se Anderson et al. (2000). Tcnicas atuais de neuroimagem estrutural e funcional, como tomografia por emisso de psitrons (PET) e ressonncia magntica funcional (RMF), evidenciaram que pacientes com depresso podem possuir alteraes no metabolismo cerebral, destacando um hipometabolismo de glicose nos lobos frontais e crtex dorsolateral pr-frontal. J pacientes acometidos pelo TB revelaram alteraes no crtex pr-frontal, complexo amgdala-hipocampo, tlamo, gnglios da base e suas interconexes em estudos com pacientes acometidos pelo TB. Tambm existe um importante componente gentico envolvido no substrato biolgico do transtorno bipolar, uma vez que parentes em primeiro grau do paciente tm maior risco de apresentar a doena (Ackenheil, 2001; Muller-Oerlinghausen et al., 2002; Machado-Vieira et al., 2005). Em relao s hipteses biolgicas sobre o TB elas inicialmente focaram em alteraes no sistema de neurotransmisso monoaminrgica decorrentes de mudanas na sinalizao das aminas biognicas - noradrenalina, serotonina, dopamina e acetilcolina - per se e/ou de alteraes na sensibilidade de seus receptores. As monoamianas so moduladas pelo cido gama-aminobutrico (GABA) e amplamente distribudas no sistema nervoso central, especialmente no sistema lmbico. Esse sistema responsvel pela regulao de fatores neurovegetativos que esto alterados no TB, sugerindo o envolvimento da neurotransmisso monoaminrgica na etiologia da doena (Ackenheil, 2001; Muller-Oerlinghausen et al., 2002; Berns e Nemeroff, 2003; Machado-Vieira et al., 2005). No entanto, uma vez que o equilbrio funcional entre os mltiplos sistemas de neurotransmisso regulado por cascatas de sinalizao intracelular, diversos estudos tm investigado sinalizaes anormais como mediadoras entre alteraes neuroqumicas mais profundas e processos fisiolgicos e de neurotransmisso no TB (Manji e Lenox, 2000; Schloesser et al., 2007).

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1.4 TRATAMENTO

O manejo teraputico dos TH objetiva, alm da remisso completa dos sintomas apresentados em um episdio atual, a preveno de novos episdios. Com isso, a escolha por uma das diferentes abordagens disponveis deve ser individualizada, considerando riscos e benefcios ao paciente. A abordagem no farmacolgica inclui tratamentos como a Psicoterapia, Terapia Cognitivo Comportamental, Eletroconvulsoterapia, Fototerapia, Dessensibilizao por Movimentos Oculares Rpidos (EMDR), Estimulao Magntica Transcraniana. Para maiores esclarecimento sobre os tratamentos mencionados acima, sugere-se os estudos propostos por Zimmer e colaboradores (2003), Rang (2001), UK Ect Review Group (2003), Scippa (1998), Devilly (2002) e Fitzgerald e colaboradores (2003), respectivamente. A eficcia das abordagens no farmacolgicas, como a Psicoterapia, prejudicada pela escassez de estudos controlados, assim como pela diversidade em suas modalidades teraputicas. No entanto, cabe ressaltar que a combinao entre a Psicoterapia e a Farmacoterapia vantajosa quando comparada com um dos tratamentos isoladamente. A abordagem farmacolgica disponibiliza uma grande variedade de medicamentos no tratamento de Transtornos de Humor, sendo essas drogas atualmente classificadas em: antidepressivos tricclicos (ADTs), inibidores da monoamina oxidase (IMAOs), Inibidores Seletivos de Recaptao de Serotonina (ISRS), Inibidores Seletivos de Recaptao de Serotonina e Noradrenalina, antidepressivos atpicos e estabilizadores de humor. A escolha por um desses compostos depende principalmente da experincia do profissional de sade envolvido, assim como do perfil de efeitos desejveis e indesejveis originados pelo medicamento. Os Antidepressivos Inibidores de Recaptao de Serotonina (ISRS) so os principais frmacos empregados no tratamento da depresso. Ao possurem, de forma geral, menor afinidade por receptores noradrenrgicos, muscarnicos e histamnicos, essa classe de novos compostos apresenta-se como uma alternativa teraputica em casos que se deseja evitar determinado efeito adverso provido pelos ADTs. O efeito teraputico dos Antidepressivos Tricclicos (ADTs) nos TH ocorreu a partir de observaes da capacidade de recaptao neuronal pr-sinptica de monoaminas cerebrais (noradrenalina, serotonina e dopamina) por drogas como a imipramina, clomipramina, amitriptilina, desipramina, nortriptilina, doxepina e maprotilina. Apesar da diferena no potencial em bloquear a recaptao de cada um desses neurotransmissores, a eficcia antidepressiva desses compostos semelhante e independente de qualquer indicador de deficincia serotoninrgica ou noradrenrgica.

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Apesar da alta eficcia evidenciada aps administrao prolongada (4 a 6 semanas), estudos apontam que 20% a 30% dos pacientes no respondem a esse tipo de tratamento. Outra limitao ao uso dos ADTs refere-se aos efeitos colaterais indesejveis produzidos, como hipotenso postural, boca seca, reteno urinria e sedao. Esses efeitos so em boa parte determinados pelo antagonismo competitivo exercido por esses compostos em receptores alfaadrenrgicos, muscarnicos e histamnicos. Os Inibidores da Monoamina Oxidase (IMAOs), ao lado dos ADTs, foram os primeiros compostos antidepressivos desenvolvidos a parir da observao da capacidade da iproniazida, uma substncia usada no tratamento da tuberculose, produzir elevao de humor e euforia. A principal ao farmacolgica dessa classe a inibio da enzima mitocondrial monoaminoxidase (MAO), responsvel pela degradao intracelular de diversas monoaminas. Essa enzima existe sob dois subtipos, MAO-A e MAO-B, sendo ambas envolvidas no metabolismo de neurotransmissores como a serotonina, noradrenalina e, em menor proporo, dopamina. A inibio no-seletiva e irreversvel restringe o uso de alguns IMAOs, visto que para efeitos graves como crises hipertensivas verificadas aps a ingesto de alimentos contendo grandes quantidades de tiramina ou outras aminas simpaticomimticas ocorrem pela inibio permanente da MAO-A em nvel heptico. Um novo composto, a maclobemida, est sendo testada no tratamento dos TH, uma vez que ao inibir reversivelmente a MAO diminui significativamente a ocorrncia de acidentes hipertensivos. Outros antidepressivos usados no tratamento da depresso so os bloqueadores seletivos da recaptao neuronal de noradrenalina (maprotilina), Inibidores seletivos da recaptao neuronal de serotonina e noradrenalina (venlafaxina e duloxetina), bloqueadores dos receptores alfa-2 e 5HT2 (mianserina, mirtazapina, trazdodona), bloqueadores de recaptao de dopamina (bupropiona) ou benzodiazepnicos (alprazolan) e, mais recentemente, um agonista da melatonina (valdoxan). Entretanto, estes antidepressivos apresentam efeitos adversos prprios como, por exemplo, facilitao do aparecimento de crises convulsivas (bupropiona), priapismo(trazodona) e sintomas gastrintestinais como nuseas, clicas e diarrias. Insnia, agitao e disfuno sexual tambm so freqentes (ISRNS). Este ltimo um dos problemas significativos mais freqentes de seu uso prolongado, principalmente dos ISRS e ISRNS, com uma prevalncia que pode atingir de 30 a 40% dos pacientes em tratamento. . Recentemente um novo frmaco foi lanado no mercado - a agomelatina, um potente agonista melotonrgico. Sua dupla ao agonista nos receptores melatonrgicos MT1 e MT2 e antagonista no receptor 5-HT2c lhe confere uma exclusividade nos mecanismos em relao a todos os frmacos antidepressivos at o momento. Sua eficcia tem sido demonstrada por meio de vrios estudos, utilizando tanto modelos animais de depresso quanto por pesquisas clnicas compostas de diversos tipos de amostras.

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De acordo com a Associao Americana de Psiquiatria (1993), a eficcia das medicaes antidepressivas de aproximadamente 70%. Estatsticas apontam que enquanto 90% a 95% dos pacientes apresentam remisso total dos sintomas com o tratamento antidepressivo, apenas 50% se mantm recuperados aps seis meses, sendo que essa porcentagem cai para 19% aps 18 meses. Em cinco anos, a maioria dos pacientes apresenta uma ou mais recorrncias. Assim, embora novas modalidades de tratamento para a depresso tenham sido propostas ou aperfeioadas ao longo do tempo, esse transtorno ainda um desafio dentro da psicofarmacologia. Este fato faz com que novas alternativas de tratamento que possuam eficcia similar ou maior que os frmacos atualmente disponveis, no entanto com um menor nmero de efeitos colaterais, possam ser desenvolvidas. Os Estabilizadores de Humor tm o ltio e o cido valproico como principais representantes do grupo. O efeito teraputico do Litio foi descoberto por John Cade a partir da sedao de animais de laboratrio aps a administrao desse ction monovalente. O ltio compete com o sdio e o potssio por stios enzimticos e desloca o clcio e o magnsio, o que garante a complexidade e variedade de seus efeitos farmacolgicos. Entre eles, destaca-se a alterao na funo serotoninrgica em diferentes nveis, promovendo uma facilitao dessa neurotransmisso por ao pr-sinptica primria como resultante final. Atravs principalmente do sal carbonato de ltio, essa droga utilizada no tratamento de pacientes em crise manaca ou hipomanaca, bem como na preveno de ataques tanto manacos quanto depressivos em pacientes com transtorno bipolar. Outras condies em que o ltio a farmacoterapia indicada incluem tratamento agudo de episdio depressivo, potencializao distonias. Apesar de ser a primeira escolha clnica para o tratamento de mania aguda e profilaxia (juntamente com o cido valproico) associada com distrbios de humor como o TB, o ltio apresenta 20-40% de indivduos bipolares que no respondem ao seu tratamento ou apresentam recadas (Judd e Akiskal, 2003; Tohen et al., 2003). Outra limitao ao uso dessa droga refere-se ao seu baixo ndice teraputico (relao entre a dose txica e aquela eficaz). Possveis alternativas ao uso do ltio e do cido valproico em transtornos bipolares incluem alguns anticonvulsivantes como a carbamazepina, oxcarbazepina e lamotrigina. Ao apresentarem menores riscos de efeitos colaterais e incio de ao mais rpida, os antipsicticos atpicos como a olanzapina, risperidona, clozapina, aripiprazol e quetiapina podem ser eficazes no tratamento de pacientes manacos ou com sintomas psicticos proeminentes. de antidepressivos em pacientes resistentes terapia, agressividade, esquizofrenia, alcoolismo, tenso pr-menstrual, tireotoxicose, coria de Huntington e algumas

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2. TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

2.1 INTRODUO

A ansiedade, intrnseca prpria condio humana, desperta o interesse do pensamento ocidental, tanto para a Medicina como para a Filosofia, desde a Antiguidade. Porm, de acordo com German Berrios, renomado historiador da psiquiatria da Universidade de Cambridge, a evoluo histrica dos transtornos de ansiedade no foi adequadamente estudada o que evidenciado pela quase total ausncia de dados sobre o tema. A primeira descrio clnica especfica dos quadros de ansiedade foi feita por Freud, ao cunhar o termo neurose de angstia, no final do sculo XIX. Freud pretendeu distinguir, no seio da neurastenia, um grupo particular de sintomas organizados em torno das manifestaes ansiosas, o que representou um novo recorte de ordem nosolgica e nosogrfica. Os principais sistemas de classificao psiquitrica at a CID-9 incluam o diagnstico de neurose de ansiedade, tal qual descrito por Freud no comeo de sua obra. Sob a tica da psiquiatria moderna, a ansiedade abordada por sua dimenso descritiva, objetiva e mensurvel passvel de experimentao controlada. Essa nfase na abordagem emprica dos estados ansiosos tem possibilitado progressos indiscutveis, sobretudo no campo da neurobiologia, da epidemiologia e dos tratamentos da ansiedade. Porm, precisamos cuidar para no cientifizar a angstia humana, a tal ponto de desconsiderarmos suas relaes com a cultura e a subjetividade. Lembremo-nos de Henri Ey, psiquiatra e psicanalista francs, que dizia que nenhum sintoma psquico pode ser considerado apenas como a manifestao direta de uma modificao cerebral, sendo sempre resultado da interao entre a bioqumica do sujeito e seu modo de funcionamento.

2.2 Aspectos Gerais

2.2.1 Medo X Ansiedade

No simples estabelecer a distino entre medo e ansiedade. Entretanto, escolhemos abord-la, pela grande utilidade de sua compreenso. Dado o carter resumido de uma apostila, optamos por diferenciar essas emoes de forma simples e objetiva. Encorajamos voc a se

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aprofundar no assunto, consultando nossas referncias bibliogrficas, ou outros materiais que julgar conveniente. Basicamente, podemos dizer que o medo o sentimento que surge em resposta percepo de uma ameaa externa e conhecida, facilmente identificvel, como um carro vindo em sua direo em alta velocidade. A ansiedade, por outro lado, uma reao a algo incerto, vago e subjetivo como aquele desconforto que sentimos ao entrar em um ambiente novo, repleto de pessoas estranhas.

2.2.2 Ansiedade Normal x Ansiedade Patolgica

A ansiedade pode ser considerada apenas como um sinal de alerta. Em baixos nveis, ela adverte sobre ameaas reais e impele o indivduo a tomar atitudes necessrias evitao do perigo. Ao alertar o indivduo sobre certos atos que bloqueiem um perigo real, a ansiedade considerada adaptativa. E quando a ansiedade patolgica? Quando uma emoo to forte e irracional que em lugar de impelir o indivduo para ao o paralisa.

2.2.3 Sintomas

A experincia da ansiedade apresenta dois componentes: a percepo das sensaes fisiolgicas (por ex., palpitao e suor) e a percepo do estar nervoso ou assustado. Alm disso, a ansiedade afeta o pensamento, a percepo e o aprendizado. Uma pessoa excessivamente ansiosa tende a apresentar confuso e distores da percepo, no apenas de tempo e espao, mas de pessoas e dos significados dos acontecimentos. Essas distores podem interferir nas relaes pessoais e no aprendizado, ao diminuir a concentrao e a memria.

2.2.4 Modelo Cognitivo da Ansiedade

fluxo

de

pensamentos

das

pessoas

com

transtornos

de

ansiedade

est

predominantemente relacionado ao perigo. Esses pacientes demonstraram ter vrios vieses caractersticos no processamento das informaes como elevado nvel de ateno a informaes sobre ameaas em potencial, e a percepo de que os ativadores de seu medo so perigosos de maneira no realista. Alm disso, estudos j evidenciaram que essas pessoas tem

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uma percepo reduzida de sua capacidade de enfrentar ameaas. A partir da ativao dos esquemas de perigo, suas avaliaes das situaes caracterizam-se por pensamentos automticos negativos relacionados a catstrofes fsicas, psquicas ou sociais. Sendo assim, o processamento cognitivo subjacente nos transtornos de ansiedade a vulnerabilidade.

2.3 Neurobiologia

As emoes envolvem trs aspectos: um sentimento, que pode ser positivo ou negativo; um comportamento; e ajustes fisiolgicos correspondentes. Assim como no estresse, na ansiedade esses ajustes fisiolgicos extrapolam o mbito do sistema nervoso autnomo e atingem o sistema endcrino e imunolgico. Por isso, seus efeitos so mais duradouros. As principais dificuldades no estudo das bases neurais da ansiedade decorrem das limitaes de se estudar o crebro humano in vivo e dos problemas na extrapolao dos dados advindos dos estudos em animais (Graeff e Hetem, 2004). Mesmo assim, muitas descobertas foram feitas nessa rea. Evolutivamente, as bases neurais da ansiedade tem relao com mecanismos reguladores de defesa dos animais mediante situaes de perigo. Sob a tica da Evoluo, os transtornos de ansiedade so disfunes dos sistemas cerebrais de defesa contra ameaas, adquiridos pela seleo natural.

2.3.1 Estruturas

A amgdala a principal estrutura relacionada s reaes de medo e ansiedade. Ela tem importantes ligaes anatmicas que permitem a integrao entre informaes sensoriais e cognitivas. As principais conexes envolvidas com reas especficas do crtex pr-frontal, o crtex orbitofrontal e o crtex cingulado anterior. As reaes endcrinas decorrentes do medo devem-se a conexes entre a amgdala e o hipotlamo, causando mudanas no eixo Hipotlamo-Pituitria-Adrenal (HPA) e, portanto, nos nveis de cortisol. A acelerao da respirao regulada por conexes entre a amgdala e o ncleo parabraquial, localizado no tronco enceflico. Respostas autonmicas e cardiovasculares so

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mediadas por ligaes entre a amgdala e o locus coeruleus, onde se encontram os corpos celulares de neurnios adrenrgicos. Memrias traumticas, desencadeadoras de ansiedade, so armazenadas no hipocampo e ativadas por conexes com a amgdala. Isso ocorre especialmente no estresse ps-traumtico.

2.3.2 Neurotransmissores

Os trs principais neurotransmissores noradrenalina e o GABA. a) Serotonina (5-HT)

associados

ansiedade

so a

serotonina,

A serotonina tem um papel importante sobre a amgdala, podendo estar relacionada eficincia do processamento de informaes nessa estrutura, bem como vulnerabilidade/resilincia dos circuitos de medo. Os corpos celulares dos neurnios que do origem s vias serotoninrgicas ascendentes situam-se, principalmente, nos ncleos da rafe, localizados no mesencfalo. Devido a esse papel da serotonina, tratamentos com antidepressivos inibidores seletivos de recaptao de serotonina so eficazes na reduo dos sintomas de ansiedade nos cinco tipos de transtornos ansiosos. b) Noradrenalina Uma liberao excessiva de noradrenalina do locus coeruleus pode desencadear vrios sintomas centrais de ansiedade e medo, tais como pesadelos, hiperalerta, flashbacks e ataques de pnico. c) GABA Principal aminocido inibitrio do SNC dos vertebrados, esse neurotransmissor desempenha um importante papel regulador da atividade de muitos neurnios, incluindo os situados na amgdala e nas alas crtico-estriatal-talmico-cortical (CSTC).

2.4 EPIDEMIOLOGIA

No comeo do sculo XX, a ansiedade teve um papel muito importante na compreenso das psicopatologias, pois era considerado o sintoma mais importante de muitos transtornos

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mentais. Hoje esta viso foi reformulada, mas os transtornos de ansiedade ainda esto entre as condies psiquitricas mais prevalentes nos Estados Unidos e na maioria dos pases estudados, tanto na populao geral, quanto nos servios de ateno primria sade. Alm disso, estudos demonstram de maneira persistente que os transtornos de ansiedade produzem morbidade desordenada em especial problemas cardiovasculares-, elevado uso de servios de sade e comprometimento incomum do empenho. Dados do Estudo Epidemiolgico por rea de Captao (Epidemiologic Catchment Area), realizado nos Estados Unidos, mostram que 75% da populao norte-americana apresentam medos irracionais, ataques sbitos de ansiedade ou nervosismo, ainda que a maioria deles no preencha critrios diagnsticos para transtornos de ansiedade. J o Estudo Americano de Comorbidade (National Comobirdity Study) refere que aproximadamente 25% da populao satisfaz o critrio diagnstico de pelo menos um transtorno de ansiedade, e que h uma taxa de prevalncia de 17,7% em 12 meses. A prevalncia maior entre mulheres, e sua incidncia tende a diminuir, conforme o aumento do status socioeconmico. No Brasil, o Estudo Multicntrico de Morbidade Psiquitrica, realizado em trs cidades brasileiras, entre 1990-1991, mostrou que a prevalncia dos transtornos de ansiedade era de 12,1% em Braslia, 6,9% em So Paulo e 5,4% em Porto Alegre. Transtornos fbicos apresentaram prevalncia aproximada de 7% e o transtorno obsessivo-compulsivo cerca de 1%. Tambm no incio da dcada de 90, a Organizao Mundial de Sade promoveu um estudo colaborativo, multicntrico, conduzido em centros de ateno primria de vrios pases, incluindo um no Rio de Janeiro (Mental Illness in General Health Care: An International Study). Seus dados mostram que as prevalncias globais foram: 7,9% para Ansiedade Generalizada; 1,1% para Pnico e 1,5% para Agorafobia.

2.5 TRATAMENTOS

importante ressaltar que o sucesso de uma interveno teraputica, seja ela qual for, depende da preciso do diagnstico. Da a importncia da histria clnica detalhada, exames fsico e neurolgico e de um bom diagnstico diferencial. Atualmente, os tratamentos para os transtornos de ansiedade esto entre os mais efetivos da medicina psiquitrica. Para muitas condies, a maioria dos pacientes pode esperar alvio substancial dos sintomas, em um perodo relativamente curto.

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2.5.1 Tratamentos Farmacolgicos

Nem todos os transtornos de ansiedade so passveis de tratamentos farmacolgicos, com os recursos de que dispomos hoje. As fobias simples, por exemplo, so resistentes a essa abordagem, respondendo melhor a tcnicas psicoteraputicas. Porm, muitos deles tem resposta excelente medicao. So os conhecimentos de farmacocintica e farmacodinmica, efeitos colaterais e tempo de latncia para o incio da ao teraputica dos medicamentos que orientam as decises tomadas nas primeiras semanas de tratamento. Ao escolher o medicamento, o mdico deve levar em conta a eficcia, relao riscos/benefcios, custos, suas preferncias e as do paciente. Na prtica, quando as alternativas teraputicas so igualmente eficazes, a deciso sobre qual droga utilizar baseia-se no perfil de efeitos colaterais e no custo. As principais substncias utilizadas no tratamento dos transtornos de ansiedade so: Benzodiazepnicos: Alprazolam, Bromazepam, Clonazepam, Cloxazam,

Clordiazepxido, Diazepam, Lorazepam e Oxazepam Antidepressivos Tricclicos: Amitriptilina, Clomipramina, Imipramina e Nortriptilina Inibidores Seletivos de Recaptao de Serotonina (ISRS): Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina e Sertralina Inibidores de Monoaminoxidase (IMAO): Tranilcipromina, Fenelzina e Moclobemida Inibidor de Recaptao de Serotonina e Noradrenalina: Venlafaxina, Duloxetina Buspirona -Bloqueadores

2.5.2 Tratamentos Psicoteraputicos

Os objetivos da psicoterapia em portadores de transtornos de ansiedade variam para cada indivduo, de acordo com suas necessidades e recursos disponveis. Quanto mais realistas forem os objetivos traados, maiores so as chances de que sejam alcanados. Para determinar com preciso essas questes, necessria uma cuidadosa avaliao do quadro clnico incluindo histrico do transtorno, sintomas, comorbidades e prejuzos na funcionalidade do paciente, alm da qualidade dos relacionamentos interpessoais. Inicialmente, o objetivo do tratamento o controle dos sintomas o mais rpido possvel, a fim de reduzir o impacto do transtorno na vida do paciente. Quando o tratamento

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psicoteraputico combinado com farmacoterapia, pode-se potencializar seus efeitos teraputicos, aumentando a adeso e eficcia do tratamento. Trs principais escolas de teoria psicolgica a psicanaltica, a existencial e a comportamental contriburam com teorias sobre as causas da ansiedade. Cada uma delas tem utilidades conceituais e prticas no tratamento dos transtornos de ansiedade. As terapias cognitivo-comportamentais (TCC) produziram alguns dos tratamentos mais eficientes dos transtornos de ansiedade, e tem sido amplamente utilizada nesse contexto, com vrios estudos controlados comprovando sua eficcia. A TCC busca produzir alteraes no sistema de crenas do indivduo, com o objetivo de promover mudanas emocionais e comportamentais duradouras.

Principais Tcnicas Cognitivas e Comportamentais a) Relaxamento Tcnicas de relaxamento ajudam o paciente a controlar suas respostas fisiolgicas s situaes ansiognicas. Destacam-se o treino em respirao, treino em relaxamento e o relaxamento muscular progressivo. b) Exposio Consiste na exposio direta do paciente aos estmulos ou s situaes temidas e evitadas, por serem desencadeadores de ansiedade. A exposio feita repetidamente, de forma abrupta ou gradual, ao vivo ou imaginativa, conforme indicado pela avaliao do sintoma e do contexto (Thorpe e Olson, 1997). importante que o tempo de exposio seja suficiente para que a ansiedade diminua antes que o paciente seja removido da situao, ou que o estmulo ansiognico tenha terminado. Essa tcnica muito apropriada para o tratamento de fobias, cujos estmulos so externos. c) Assertividade e Habilidades Sociais Tambm desenvolvido por Wolpe, o treinamento do comportamento assertivo tem o objetivo de ensinar aos pacientes formas socialmente adequadas de expresso. Essa prtica inclui a expresso de afetos e opinies de modo direto, e a conquista de um tratamento justo, igualitrio e livre de demandas abusivas. O treino em habilidades sociais inclui uma variedade de tcnicas: instruo, modelao, ensaio comportamental, reforo social positivo, prompts e feedback. Para Hoberman e Clarke (1993), pelo menos quatro contextos sociais devem ser avaliados e includos no treinamento: com estranhos, com amigos, com parentes ou em interao social e na escola ou trabalho.

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d) Inoculao do Estresse a tcnica utilizada pra treinar o paciente na vivncia antecipada de uma situao estressante, de modo a desenvolver recursos pessoais de enfrentamento, a serem utilizados durante uma situao real. realizada em trs etapas: preparao, treino em habilidades bsicas e confrontao com situaes reais. e) Reestruturao Cognitiva A reestruturao cognitiva visa a ajudar os pacientes a reconhecer e modificar esquemas e pensamentos automticos desadaptativos. Sua estratgia geral ensinar ao paciente habilidades para mudar cognies e expandir esse aprendizado s situaes do mundo real. O mtodo mais frequentemente usado o questionamento socrtico. Tambm so utilizados registros de pensamentos, identificao de erros cognitivos, exame de evidncias, anlise pr e contra, reatribuio, alternativas racionais e ensaio cognitivo.

2.6 TIPOS DE TRANSTORNO

2.6.1 Transtorno do Pnico

Caracteriza-se pela ocorrncia espontnea e inesperada de ataques de pnico (medo intenso), que podem variar de diversos ataques por dia a apenas poucos por ano. Pode, ou no, ser acompanhado de agorafobia. a) Principais Sintomas e Critrios Diagnsticos De acordo com o DSM-IV, so sintomas do ataque de pnico: palpitaes ou taquicardia, sudorese, tremores ou abalos, sensaes de falta de ar ou sufocamento, dor ou desconforto torcico, nusea ou desconforto abdominal, sensao de tontura, instabilidade, desmaio ou vertigem, desrealizao, medo de perder o controle, medo de morrer, parestesias, calafrios ou ondas de calor. Para ser considerado transtorno de pnico, esses ataques precisam ser seguidos de preocupaes persistentes com novos ataques e/ou alteraes comportamentais significativas relacionadas aos ataques. Alm disso, os ataques no podem ser consequncia de uso de substncias ou de outras condies mdicas. b) Comorbidades e Prognstico

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91% dos pacientes com transtorno de pnico tem, no mnimo, outro transtorno psiquitrico, incluindo transtornos de humor, de ansiedade, de personalidade, hipocondria e transtornos relacionados ao uso de substncias. um transtorno, em geral, crnico, embora seu curso seja varivel, tanto entre pacientes, como em um nico pacientes. Indivduos com bom desempenho pr-mrbido e sintomas de durao breve tendem a ter bom prognstico. c) Tratamento Psicoteraputico A terapia cognitivo-comportamental est entre as mais eficientes. As principais tcnicas adotadas so o relaxamento, treinamento respiratrio e exposio. Terapia familiar e de grupo podem auxiliar tanto os pacientes como seus familiares. d) Tratamento Medicamentoso Em geral, tem-se observado superioridade dos ISRS sobre BZD, IMAOs e medicamentos tricclicos e tetracclicos. Os benzodiazepnicos podem ser utilizados em pacientes que antecipem uma situao em que possam ocorrer o pnico.

2.6.2 Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)

a) Principais Sintomas e Critrios Diagnsticos Os principais sintomas de TAG so ansiedade, tenso muscular, hiperatividade autonmica e vigilncia cognitiva. De acordo com o DSM-IV, a ansiedade e preocupao excessivas devem ocorrer na maioria dos dias, pelo perodo mnimo de 6 meses, em diversos eventos ou atividades. Alm disso, o indivduo considera difcil controlar a sua preocupao e apresenta , no mnimo, trs sintomas somticos associados.

b) Comorbidades e Prognstico O TAG provavelmente o transtorno que coexiste com mais frequncia com outros transtornos mentais. Em sua maioria so: fobia social, fobia especfica, transtorno de pnico e depresso. possvel que de 50 a 90% dos pacientes com esse diagnstico tenham outro transtorno mental.

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Em vista do alto ndice de comorbidade, difcil predizer o prognstico. Por definio, esta uma condio crnica, que pode durar a vida inteira. O tratamento mais eficaz para esse transtorno um que combine psicoterapia, farmacoterapia e abordagens de apoio. c) Tratamento Psicoteraputico As tcnicas cognitivas constantemente utilizadas so as de reestruturao cognitiva. Em termos comportamentais, destacam-se o relaxamento e o biofeedback. d) Tratamento Medicamentoso As trs principais opes de medicamentos a serem considerados nesses casos so a Buspirona, os Benzodiazepnicos e os ISRS. Outros agentes que podem ser teis so os tricclicos e os ISRNS.

2.6.3 Transtornos Fbicos

Neste item, inicialmente, abordaremos os tratamentos, visto que as condutas so muito semelhantes entre todos os transtornos fbicos. a)Tratamento Psicoteraputico Tem sido usada uma gama de tcnicas cognitivas e comportamentais. Dentre elas, esto a reestruturao cognitiva, a dessensibilizao sistemtica, exposio e inundao. A hipnose, a terapia de apoio e a terapia familiar tambm tem se mostrado teis no tratamento de transtornos fbicos. b)Tratamento Medicamentoso O uso de ISRS, ISRNS, tricclicos e os benzodiazepnicos podem ser utilizados no tratramento destes transtornos. Agorafobia a) Principais Sintomas e Critrios Diagnsticos Os pacientes evitam situaes em que seria difcil obter ajuda. Podem solicitar um acompanhante a cada vez que tenham de sair de casa. Pacientes gravemente afetados podem at se recusar a sair de casa. b) Comorbidades e Prognstico

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Sintomas depressivos por vezes esto presentes no transtorno de Agorafobia, assim como no do pnico. Alguns estudos demonstraram que o risco de suicdio nesse grupo mais alto do que em pessoas sem nenhum transtorno. A maioria dos casos de agorafobia decorre do transtorno de pnico. Quanto esse tratado, a agorafobia por vezes melhora com o tempo. Porm, a agorafobia sem histrico de pnico costuma ser incapacitante e crnica, e transtornos depressivos e abuso de lcool podem complicar o caso. Transtorno de Ansiedade Social a) Principais Sintomas e Critrios Diagnsticos Os critrios diagnsticos do DSM-IV para fobia social reconhecem que a condio pode ser associada a ataques de pnico. O diagnstico de fobia social excludo quando o os sintomas so resultado de evitao social devido a embarao por outra condio mdica. O principal sintoma do transtorno de ansiedade social o medo acentuado e persistente de uma ou mais situaes sociais ou de desempenho, nas quais as pessoas o indivduo exposto a pessoas estranhas ou ao possvel escrutnio por terceiros. Nesses casos, o indivduo teme agir de modo que lhe seja humilhante ou vergonhoso. (DSM-IV) b) Comorbidades e Prognstico Indivduos com fobia social podem apresentar histria de outros transtornos de ansiedade, transtornos de humor, abuso de drogas e bulimia nervosa. A pouca informao disponvel sobre esse transtorno sugere que a maioria das fobias que comeam na infncia e continuam at a vida adulta persiste por muitos anos. Pensa-se que a gravidade da condio permanece relativamente constante, sem o curso oscilante observado em outros transtornos de ansiedade.

2.6.4 Fobias Especficas

a) Principais Sintomas e Critrios Diagnsticos As fobias especficas caracterizam-se por um medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, revelado pela presena ou antecipao de um objeto ou situao fbica (por exemplo: voar, alturas, animais, injeo, sangue).

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Esse medo vem acompanhado de uma resposta imediata de ansiedade, que pode assumir a forma de um ataque de pnico. A situao fbica , ento, evitada ou suportada com intenso sofrimento, e o indivduo reconhecer que o medo excessivo ou irracional. b) Comorbidades e Prognstico Relatos de comorbidade com fobia especfica variam de 50 a 80%. Dentre os transtornos associados esto os de ansiedade, do humor, e aqueles relacionados ao uso de drogas.

2.6.5 Transtorno do Estresse Ps-Traumtico (TEPT)

a) Principais Sintomas e Critrios Diagnsticos As principais manifestaes clnicas do TEPT so a reexperincia dolorosa do

acontecimento, um padro de evitao e de abafamento emocional e uma hipervigilncia quase constante. Os sintomas podem variar com o tempo e serem mais intensos em perodos de estresse, mas o evento traumtico persistentemente revivido, gerando no paciente esquiva constante de estmulos associados com o trauma e entorpecimento da reatividade geral. Esses sintomas, entre outros melhores descritos no DSM-IV, precisam gerar perturbao durante perodo superior a um ms. Os principais critrios diagnsticos so b) Comorbidades e Prognstico As taxas de comorbidades so altas entre os pacientes com TEPT, com cerca de 2/3 dos pacientes tendo pelo menos dois outros transtornos. Condies associadas incluem depresso, transtorno bipolar, outros transtornos ansiosos e transtornos associados a substncias. Sem tratamento, cerca de 30% dos pacientes recuperam-se completamente, 40% continuam a ter sintomas leves, 20% permanecem com sintomas moderados e 10% no tem alterao ou pioram. Aps 1 ano, cerca de 50% deles se recuperam (Kaplan e Sadock, 2007). c) Tratamento Psicoteraputico As intervenes mais utilizadas incluem tcnicas comportamentais, cognitivas e a hipnose. d) Tratamento Medicamentoso Os ISRS so considerados os medicamentos de primeira escolha para TEPT, devido a seus escores em eficcia, tolerabilidade e segurana. A Buspirona tambm pode ser til.

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2.6.6 Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC)

Este tema ser abordado com maior profundidade a seguir.

2.7 TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (TOC)

O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) uma doena crnica e progressiva em que o indivduo apresenta obsesses e/ou compulses, ou seja, sofre de ideias e/ou comportamentos que podem parecer absurdos ou ridculos para a prpria pessoa e para os outros e, mesmo assim so incontrolveis, repetitivos e persistentes. A pessoa dominada por pensamentos desagradveis de natureza sexual, religiosa, agressiva, entre outros, e de preocupaes excessivas tais como lavar as mos o tempo todo e revisar portas e janelas. Estes pensamentos so difceis de afastar de sua mente, parecem sem sentido e so aliviados temporariamente por determinados comportamentos. Estima-se que a prevalncia de TOC na populao seja de 1 a 2%, mas alguns estudos indicam que seria de 2 a 3%. No Brasil, estima-se que de 3 a 4 milhes de pessoas estejam acometidas pela doena, mas devido ao fato de haver sub-relato dos sintomas de TOC por parte dos pacientes, estes ndices podem ser maiores. De acordo com um estudo nos Estados Unidos, indivduos levavam em mdia 10 anos entre incio dos sintomas e a busca por tratamento. J entre o incio dos sintomas e a obteno de tratamento adequado, alguns estudos apontavam para cerca de 17 anos e outros para 23,6 anos. A justificativa pela demora foi atribuda pelo sentimento de vergonha e humilhao dos pacientes perante os sintomas, associado culpa, medo, acreditar ser falha de carter e necessidade de esconder os comportamentos sem sentido inclusive para eles. Segundo a Organizao Mundial de Sade, o TOC considerado uma doena mental grave, estando entre as 10 maiores causas de incapacitao e a quinta principal causa de doenas em mulheres de 15 a 44 anos. Em geral, seu incio se d no final da adolescncia, e casos iniciados aps os 40 anos so raros. Os sintomas so graves em 10% dos casos, podendo gerar incapacidades para o trabalho, limitar a socializao e convivncia inclusive com a famlia, alterar a estrutura da rotina (que geralmente inclui uma srie de restries), e provocar sofrimento e conflito entre o indivduo acometido e pessoas que o cercam. Alm disso, quando um membro da famlia tem TOC, a chance de outro membro tambm ter de 4 a 5 vezes maior, sendo comum casos em que vrios membros de uma mesma famlia desenvolverem a doena.

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2.7.1 Critrios Diagnsticos

De acordo com o DSM-IV, os critrios diagnsticos do TOC so: A. Tanto para obsesses quanto para compulses As obsesses so definidas por: 1. Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbao, so experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento. 2. Os pensamentos, impulsos ou imagens no so meras preocupaes excessivas com problemas da vida real. 3. A pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos e imagens ou neutraliz-los com algum outro pensamento ou ao. 4. A pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos e imagens so produtos de sua prpria mente. (no impulsos a partir de fora, como na insero de pensamentos). As compulses so definidas por: 1. Comportamentos repetitivos (por ex. lavar as mos, organizar, verificar) ou atos mentais (por ex. orar, contar ou repetir palavras em silncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsesso ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas. 2. Os comportamentos ou atos mentais visam prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situao temida. Entretanto, esses comportamentos ou atos mentais no tm uma conexo realista com o que visam a neutralizar ou evitar, ou so claramente excessivos. B. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivduo reconheceu que as obsesses ou compulses so excessivas ou irracionais. (nota: Isso no se aplica crianas). C. As obsesses ou compulses causam acentuado sofrimento, consomem tempo (tomam mais de uma hora por dia) ou interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional (ou acadmico) atividades ou relacionamentos sociais habituais do indivduo. D. Se um outro transtorno do eixo 1 est presente, o contedo das obsesses ou compulses no est restrito a ele (por ex: preocupaes com elementos na presena de um transtorno alimentar, puxar os cabelos na presena de tricotilomania; preocupao com a aparncia na presena de um transtorno dismrfico corporal. Preocupao com drogas na presena de um transtorno por uso de substncias; preocupao com ter uma doena grave na presena de hipocondria; preocupao com anseios ou fantasias sexuais na presena de uma parafilia; ruminao de culpa na presena de um transtorno depressivo maior). E. A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex: droga de abuso, medicamentos ou de uma condio mdica geral). Deve-se especificar com insight pobre se, na maior parte do tempo, durante o episdio atual, o indivduo no reconhece que as obsesses ou compulses so excessivas ou irracionais. J segundo o CID-10, o TOC (F.42) um transtorno caracterizado essencialmente por idias obsessivas ou por comportamentos compulsivos recorrentes. As idias obsessivas so pensamentos, representaes ou impulsos, que se intrometem na conscincia do sujeito de modo repetitivo e estereotipado. Em regra geral, elas perturbam muito o sujeito, o qual tenta, freqentemente resistir-lhes, mas sem sucesso. O sujeito reconhece, entretanto, que se trata de

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seus prprios pensamentos, mas estranhos sua vontade e em geral desprazeirosos. Os comportamentos e os rituais compulsivos so atividades estereotipadas repetitivas. O sujeito no tira prazer direto algum da realizao destes atos os quais, por outro lado, no levam realizao de tarefas teis por si mesmas. O comportamento compulsivo tem por finalidade prevenir algum evento objetivamente improvvel, freqentemente implicando dano ao sujeito ou causado por ele, que ele(a) teme que possa ocorrer. O sujeito reconhece habitualmente o absurdo e a inutilidade de seu comportamento e faz esforos repetidos para resistir-lhes. O transtorno se acompanha quase sempre de ansiedade. Esta ansiedade se agrava quando o sujeito tenta resistir sua atividade compulsiva. Inclui neurose anancstica e obsessivo-compulsiva, e exclui personalidade (transtorno da) obsessivo-compulsiva (F60.5). Classifica o TOC da seguinte maneira: F42.0 Transtorno obsessivo-compulsivo com predominncia de ideias ou ruminaes obsessivas Pode-se tratar de pensamentos, imagens mentais ou impulsos para agir, quase sempre angustiantes para o sujeito. s vezes trata-se de hesitaes interminveis entre vrias opes, que se acompanham frequentemente de uma incapacidade de tomar decises banais mas necessrias vida cotidiana. Existe uma relao particularmente estreita entre as ruminaes obsessivas e a depresso, e deve-se somente preferir um diagnstico de transtorno obsessivo-compulsivo quando as ruminaes surgem ou persistem na ausncia de uma sndrome depressiva. F42.1 Transtorno obsessivo-compulsivo com predominncia de comportamentos compulsivos [rituais obsessivos A maioria dos atos compulsivos est ligada limpeza (particularmente lavar as mos), verificaes repetidas para evitar a ocorrncia de uma situao que poderia se tornar perigosa, ou um desejo excessivo de ordem. Sob este comportamento manifesto, existe o medo, usualmente de perigo ao ou causado pelo sujeito e a atividade ritual constitui um meio ineficaz ou simblico de evitar este perigo. F42.2 Transtorno obsessivo-compulsivo, forma mista, com idias obsessivas e comportamentos compulsivos F42.8 Outros transtornos obsessivo-compulsivos F42.9 Transtorno obsessivo-compulsivo no especificado

Diagnstico Diferencial Algumas condies mdicas como Sndrome de Tourette ou outros transtornos de tiques, epilepsia do lobo temporal e complicaes ps-traumticas; condies psiquitricas como esquizofrenia, transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva, fobias e transtornos depressivos.

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2.7.2 Quadro Clnico

Dentre os sintomas de TOC esto alteraes de comportamento (caracterizadas principalmente por compulses), de pensamento (caracterizadas principalmente por obsesses) e das emoes (como medo, culpa e aflio). As obsesses mais frequentemente encontradas so: dvidas, preocupao excessiva com sujeira, germens, contaminao (presente em 55% dos casos), doena (presente em 35% dos casos) simetria (presente em 37% dos casos), sequencia, alinhamento; armazenar/poupar coisas inteis, pensamentos imagens ou impulsos indesejveis ou imprprios de ferir, insultar, agredir outras pessoas, associados ao comportamento sexual (presente em 32% dos casos); pensamentos de ordem religiosa associados culpa, pecado ou sacrilgio; pensamentos supersticiosos; presena repetitiva e indesejvel de palavras, nomes ou msica. As obsesses mltiplas no so raras, estando presentes em 60% dos casos. Dentre as compulses mais comuns esto: lavagem/limpeza, verificaes, repeties, contagens, confirmaes, ordem, simetria, armazenar, colecionar ou poupar, repetir palavras, rezar, tocar, olhar, bater, e estalar os dedos. As compulses e as obsesses so fortemente associadas pois, na medida que o pensamento invadido pela obsesso, o indivduo passa a sentir aflio e ansiedade em maior ou menor intensidade e as compulses parecem aliviar momentaneamente essa sensao. Assim, o indivduo repete o comportamento da compulso toda vez que existe a obsesso, sendo que na maioria das vezes existe uma relao lgica entre elas (como por exemplo verificar 5 vezes se as bocas de um fogo no esto abertas com a preocupao de um incndio), mas algumas vezes no (como por exemplo no pisar em faixas na rua para evitar que algo ruim acontea). Neste sentido, possvel estabelecer relaes entre as obsesses e tipos de rituais, como as obsesses de agressividade ou sexuais que parecem levar aos rituais de verificao, as obsesses de simetria levar aos rituais de organizao e ordenao, e obsesses de contaminao aos rituais de limpeza. Estes comportamentos provocam comprometimentos na vida diria, ocasionando limitaes que podem inclusive se tornar incapacitantes. Seja pelo tempo despendido com a execuo dos rituais ou seja pelas evitaes das situaes temidas, a maneira com que estes comportamentos interferem no cotidiano do indivduo (e da famlia, j que muitas vezes o indivduo procura imp-los famlia) determinante para entender o grau de severidade da doena.

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2.7.3 Etiologia

Fatores Biolgicos Ensaios clnicos com medicamentos sustentaram a hiptese de que a desregulao da serotonina est envolvida com a origem das obsesses e compulses, embora ainda no esteja clara a relao causal entre eles ou de que maneira ocorre essa alterao neuroqumica. Estudos de neuroimagem indicaram alterao de funo nos circuitos neurais entre crtex orbitofrontal, o caudado e o tlamo, alm de aumento de atividade nos lobos frontais, gnlgios basais (principalmente caudado) e no cngulo. O envolvimento dessas reas na patologia do TOC parece estar mais associado s vias corticoestriadas do que s vias para a amgdala (foco de pesquisas dos transtornos de ansiedade). A influncia de fatores genticos ainda controvrsia, pois embora paream existir fatores hereditrios, ainda no se distinguem de fatores ambientais e culturais. Fatores Comportamentais Algumas teorias afirmam que obsesses so estmulos condicionados, em que um estmulo aparentemente neutro passa a se associar com medo ou ansiedade. Isso se d por um processo de resposta condicionada a um evento nocivo eliciador destas emoes. Assim tambm surgem as compulses, com o objetivo de aliviar estes sintomas. Fatores psicossociais Embora exista associao, no comprovado que os sintomas sejam decorrentes de rigidez na educao, de conflitos inconscientes no incio da vida, ou em decorrncia da observao do comportamento dos pais, nem tampouco devido eventos estressores como falecimento de familiar. Sabe-se que alguns traos da personalidade (como dificuldade no relacionamento interpessoal) esto associados predisposio do indivduo em desenvolver os sintomas, e que estes podem ser herdados. Existe ainda a contribuio de eventos estressores que intensifiquem a ansiedade, podendo iniciar ou exacerbar o TOC.

2.7.4 Tratamento

Farmacolgico Inicia-se o tratamento farmacolgico com Inibidores Seletivos da Recaptao da Serotonina (ISRS) - Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina e Sertralina ou Inibidor Seletivo de Recaptao de Serotonina e Noradrenalina (ISRNS) - Venlafaxina . Existe a

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opo do uso da clomipramina, antidepressivo tricclico mais seletivo para a recaptao da serotonina e sendo o primeiro medicamento aprovado para o tratamento de TOC, que ainda se mantm como padro ouro para tratamento do TOC. Estudos comprovam que tanto ISRS quanto clomipramina beneficiam mais de 60% dos pacientes, mas, se estes no forem eficazes, modificase a estratgia farmacolgica, podendo-se potencializar os efeitos dos medicamentos serotonrgicos incluindo a prescrio de valproato (Depakene), ltio (Carbolitium) ou carbamazepina (Tegretol). Outras alternativas incluem a buspirona (BuSpar), 5 hidroxitriptamina (5HT), L-triptofano e clonazepam (Rivotril). No Farmacolgico Dentre as terapias no medicamentosas destaca-se a Terapia Cognitivo Comportamental como a mais efetiva, e, mais especificamente a Terapia Comportamental de Exposio e Preveno de Rituais (EPR). Este mtodo teraputico embasado nos modelos de aprendizagem e habituao, e tem por finalidade modificar comportamentos inadequados e patolgicos. O paciente exposto de maneira gradual e sistemtica aos pensamentos ou situaes temidas e os rituais so prevenidos ativamente. Outras abordagens podem ser associadas de maneira a complementar a EPR, tal como a terapia familiar.

3. ESQUIZOFRENIA

A esquizofrenia (do grego schizo: diviso, phrenos: mente), em conjunto com o transtorno delirante persistente (parania) e os transtornos de humor, compe o grupo das Psicoses condio de um transtorno mental caracterizada pela perda do julgamento da realidade e ampla desorganizao da personalidade. Esse transtorno hoje encarado no como doena no sentido clssico do termo, mas sim como um transtorno mental, podendo atingir diversos tipos de pessoas, sem excluso de grupos ou classes sociais.

3.1 ASPECTOS GERAIS

A esquizofrenia caracterizada essencialmente por uma fragmentao da estrutura bsica dos processos cognitivos e emocionais que acometem a percepo, o pensamento inferencial, a linguagem e a comunicao, o monitoramento comportamental, o afeto, a fluncia e produtividade do pensamento e do discurso, a capacidade hednica, a volio, o impulso e a ateno. Esse qudro resulta na dficuladade do individuo acometido em estabelecer a distino entre experincias internas e externas.

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De acordo com alguns autores (Mari e Leito, 2000), essa doena atinge 1% da populao mundial e sua incidncia semelhante entre homens e mulheres. Manisfesta-se habitualmente entre os 15 e os 25 anos por meio de um episdio agudo, sendo que um quarto dos pacientes acometidos recuperam-se integralmente. Outros 25% ficam permanentemente perturbados. Destes ltimos, 50% requerem hospitalizao. Metade dos pacientes esquizofrnicos apresenta uma sucesso de episdios agudos ao longo de vrios anos, intercalados com fases de relativa normalidade. Quando no tratados, muitos pacientes ficam progressivamente mais deteriorados aps cada episdio agudo e podem terminar a presentando quadro de demncia grave (Graeff e Guimares, 2005). Nesse sentido, a esquizofrenia reconhecida como possivelmente o transtorno psiquitrico crnico de maior comprometimento e incapacitao ao longo da vida.

3.2 CRITRIOS DE DIAGNSTICO

Apesar de apresentar manifestaes mltiplas e quadros variados, os sintomas da esquizofrenia podem ser divididos em duas categorias: sintomas positivos e negativos. Os sintomas positivos parecem refletir um excesso ou distoro de funes normais e incluem distores ou exageros do pensamento inferencial (delrios); da percepo (alucinaes); da linguagem e comunicao (discurso desorganizado) e do monitoramento comportamental (comportamento amplamente desorganizado, podendo apresentar ansiedade, impulsos ou agressividade; ou catatnico). J os sintomas negativos parecem refletir uma diminuio ou perda de funes normais e incluem um estado deficitrio na amplitude e intensidade das emoes (embotamento do afeto); na fluncia e produtividade do discurso e pensamento (alogia) e na iniciao de comportamentos dirigidos a um objetivo (avolio). Tais sintomas podem ser exemplificados pela falta de vontade ou de iniciativa; isolamento social; apatia; indiferena emocional e pobreza do pensamento. De acordo com o DSM-IV, os critrios de diagnstico para esquizofrenia devem incluir pelo menos um sintoma claro (e em geral dois ou mais se so menos claros) pertencente a qualquer um dos grupos listados como A e D; ou preencher os critrios estabelecidos por qualquer um dos grupos referidos como E ou F. Os sintomas devem estar presentes na maior parte do tempo durante um perodo de 1 ms ou mais. Alm disso, deve-se considerar a ausncia de sintomas depressivos ou manacos ntidos, a menos que os sintomas esquizofrnicos tenham precedidos o transtorno afetivo. A esquizofrenia no deve ser diagnosticada na presena de doena cerebral clara ou durante estados de intoxicao ou de abstinncia de drogas. A Sintomas Claros: delrios; alucinaes; fala desorganizada (como descarrilhamento freqente ou incoerncia); comportamento totalmente desorganizado ou catatnico e sintomas

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negativos, ou seja, embotamento afetivo, alogia ou avolio. Cabe ressaltar que apenas um sintoma necessrio se os delrios so bizarros ou as alucinaes consistem de uma voz mantendo um comentrio sobre o comportamento ou pensamentos da pessoa ou duas ou mais vozes conversando entre si. B Disfuno Social/ocupacional: por uma poro significativa do tempo desde o incio da perturbao, uma ou mais reas importantes do funcionamento social esto acentuadamente abaixo do nvel alcanado antes do incio dos sintomas. Quando o incio d-se na infncia ou adolescncia, fracasso em atingir o nvel esperado de aquisio interpessoal, acadmica ou ocupacional. C Sinais contnuos da perturbao por pelo menos 6 meses: este perodo de 6 meses deve incluir pelo menos 1 ms de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que satisfazem o critrio A. D Excluso de Transtorno Esquizoafetivo e Transtorno de Humor: so descartados se: nenhum episdio Depressivo Maior, Manaco ou Misto ocorreu concomitantemente aos sintomas da fase ativa; ou se os episdios de humor ocorreram da fase ativa, sua durao total foi breve relativamente durao dos perodos ativos e residual. E Excluso de substncia/condio mdica geral: a perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, uma droga de abuso, um medicamento) ou de uma condio mdica geral. F Relao com um Transtorno Invasivo de Desenvolvimento: se existe uma histria de Transtorno Autista ou outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, o diagnstico de Esquizofrenia feito apenas se delrios ou alucinaes proeminentes esto presentes por pelo menos 1 ms. Diagnstico Diferencial O diagnstico de esquizofrenia deve ser considerado como um diagnstico de excluso, sendo muito importante afastar causas orgnicas como: abuso de substncias como alucingenos, anfetaminas, cocana, lcool; intoxicaes por medicaes prescritas comumente como, corticosterides, levodopa, anticolinrgicos; doenas infecciosas, metablicas e endcrinas; processos expansivos cerebrais ou epilepsia do lobo temporal.

3.3 BASES NEUROBIOLGICAS

O substrato neurobiolgico envolvido na Esquizofrenia ainda no est completamente elucidado, sendo que atualmente parece haver um consenso sobre o carter multifatorial que envolve a doena. Assim, a desorganizao da personalidade atribuda interao de variveis culturais, psicolgicas e biolgicas, e algumas teorias destacam-se na explanao de tais vertentes

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Teoria familiar: apesar do interesse histrico, as teorias familiares apresentam pouco fundamento cientfico. Surgiram na dcada de 1950 baseadas em aspectos da relao mecriana principalmente, em que a ambivalncia ou rejeio intensa da me esquizofrnica, possessiva ou dominadora com seus filhos geraria personalidades esquizofrnicas. No entanto, estudos posteriores abalaram esta hiptese, relacionando aquele comportamento mais com etiologias neurticas e no com a psicose em si. Teoria psicanaltica (ou de relao precoce): tem como base a teoria freudiana da psicanlise, remetendo para a fase oral do desenvolvimento psicolgico em que "a ausncia de gratificao verbal ou da relao inicial entre me e beb conduz igualmente a personalidades "frias" ou desinteressadas (ou indiferentes) no estabelecimento das relaes " (Neeb & Kathy, 1997). Com isto, a origem da esquizofrenia estaria na ausncia de relaes interpessoais satisfatrias. Teoria neurobiolgica: o uso de tcnicas no-invasoras que permitem obter imagens morfolgicas e funcionais de pacientes acometidos pela esquizofrenia gerou um grande avano na compreenso de sua fisiopatologia. Assim, esta teroria defende que esta doena essencialmente causada por alteraes bioqumicas e estruturais do crebro. Pacientes acometidos pela esquizofrenia parecem ter dificuldade na "coordenao" das atividades entre diferentes reas cerebrais. Por exemplo, ao se pensar ou falar, a maioria das pessoas mostra aumento da atividade nos lobos frontais, juntamente com a diminuio da atividade de reas no relacionadas a este foco, como a da audio. Nos pacientes esquizofrnicos observa-se anomalias dessas ativaes, como a ativao da rea auditiva quando no h sons (possivelmente devido a alucinaes auditivas), ausncia de inibio da atividade de reas fora do foco principal, incapacidade de ativar como a maioria das pessoas, certas reas cerebrais. Ainda, a tomografia por emisso de psitrons (TEP) revelou um aporte anormal em regies cerebrais especficas do fluxo sanguneo em indivduos que apresentam este transtorno. No entanto, no h como identificar se tal dficit do fluxo sangneo so a causa ou a conseqncia da doena. Teoria dos neurotransmissores: baseia-se em especial na disfuno dopaminrgica, com um excesso de dopamina na via mesolmbica e falta dopamina na via mesocortical. Esta vertente parcialmente comprovada pelo fato de a maioria dos frmacos utilizados no tratamento da esquizofrenia (neurolpticos) atuarem atravs do bloqueio dos receptores D2 da dopamina. Teoria gentica: prope que a esquizofrenia tem carter familiar. Quando um dos pais portador da doena, o filho tem cerca de 10% de probabildiade de manifest-la. Essa taxa sobre para 40 a 60% em gmeos monozigticos comparada com 10% em gmeos fraternos. No entanto, o fato da concordncia mais alta estar longe de 100% sugere a participao de fatores ambientais na esquizofrenia, como uma nutrio inadequada ou o uso de substncias lcitas e ilcitas.

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Apesar de existirem todas estas hipteses para a explicao da origem deste transtorno, nenhuma delas individualmente consegue dar uma resposta satisfatria s muitas dvidas que existem em torno das causas da doena, reforando assim a ideia de uma provvel etiologia multifatorial.

3.4 TRATAMENTOS

O tratamento da esquizofrenia visa ao controle dos sintomas e reintegrao do paciente, e requer duas abordagens: psicossocial e medicamentosa. Os tratamentos psicossociais complementam a ao dos medicamentos, uma vez que mesmo quando os pacientes esto livres dos sintomas psicticos, eles podem apresentar sintomas como apatia, desinteresse, isolamento social entre outros. Com isto, torna-se necessrio um planejamento individualizado de reabilitao do paciente. Assim, o principal objetivo da terapia psicossocial promover a reintegrao do paciente famlia e sociedade, bem como aumentar sua capacidade de trabalho. Para tanto, numerosas formas de terapia tm sido empregadas. A reabilitao social compreende aconselhamento vocacional, treinamento profissional, ensino de como lidar com problemas comuns tais como utilizar o transporte pblico, lidar com dinheiro, etc. A psicoterapia pode ser individual ou de grupo. Quando individual, estudos comparativos tm mostrado superioridade de formas orientadas para a realidade em relao a psicoterapias de carter analtico, pois permitem que o paciente aprenda a distinguir o que tido como real, pelo sendo comum, das experincias pessoais de natureza psictica. A terapia familiar de grande importncia para facilitar o ajustamento do paciente aps a hospitalizao. Ambientes familiares muito crticos com alto nvel da emoo expressa so prejudiciais. Com isto, fundamental que os membros da famlia sejam instrudos para tratar adequadamente o paciente. Outras formas de tratamento so o hospital-dia, o tratamento residencial e os grupos de auto-ajuda (Graeff e Guimares, 2005).

3.4.1 Farmacoterapia

O tratamento medicamentoso realizado por meio de remdios chamados antipsicticos ou neurolpticos. Eles so utilizados na fase aguda da doena para aliviar os sintomas psicticos, assim como nos perodos entre as crises a fim de prevenir novas recadas; e so eficazes em 70% dos casos no alvio dos sintomas da esquizofrenia. Grande parte dos pacientes precisa utilizar a medicao ininterruptamente para no ter novas crises. Portanto, o paciente deve submeter-se a

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avaliaes mdicas peridicas nas quais o mdico procura manter a medicao na menor dose possvel para evitar recadas e evitar eventuais efeitos colaterais. Alguns deles, conhecidos como antipsicticos tpicos, inibem fortemente os receptores D2 das vias dopaminrgicas do Sistema lmbico do crebro, e o seu sucesso constitui uma forte evidncia da importncia das alteraes bioqumicas na patogenia da doena conhecida como hiptese dopamnica (que talvez sejam uma resposta secundria a eventos causadores da doena como o so as alteraes comportamentais). Outra evidncia do papel da dopamina na esquizofrenia relaciona-se com o fato de que alguns sintomas caractersticos da doena podem ser desencadeados por frmacos que aumentam a atividade dopaminrgica (como as anfetaminas). Assim, no decorrer do tratamento com antipsictico a melhora inicial decorre da diminuio da ansiedade e agitao. As alteraes do pensamento cedem lentamente, aps quatro a seis semanas de tratamento. Embora teis para aliviar sintomas positivos, esse medicamentos so pouco eficazes no alvio de sintomas negativos da esquizofrenia. Dentre os diversos frmacos que compem a classe, os exemplos mais usuais de antipsicticos tpicos so o haloperidol e a clorpromazina, sendo que estudos indicam que no h maior eficcia de um em relao aos demais. Diferem, contudo, quanto potncia, farmacocintica e perfil de efeitos adversos De fato, os efeitos adversos dos antipsicticos tpicos merecem devem ser levados em considerao no manejo teraputico por sua relevncia e gravidade, sendo os mais usuais diminuio da libido, amenorria e galactorria, alm dos efeitos extrapiramidais como o aparecimento da sndrome de Parkinson, reaes distnicas agudas, acatisia, acinesia e sndrome neurolptica maligna. Em conjunto, a alta frequncia de efeitos colaterais motores, a eficcia reduzida ou inexistente sobre os sintomas negativos e o fato de alguns pacientes no responderem ao tratamento com antipsicticos tpicos, levou procura de novas drogas que superassem esses limites. Neste contexto, emerge a classe de drogas denominada antipsicticos atpicos (tambm conhecidos como antipsicticos de 2 gerao) os quais inibem fracamente os receptores D2 dopaminrgicos, tendo ao inibidora serotoninrgica simultnea. Estes tm um sucesso maior sobre os casos refratrios ao tratamento com antipsicticos tpicos, nos casos de intolerncia aos efeitos colaterais extra piramidais ou sobre os casos com sintomatologia negativa predominante. No entanto, cabe resaltar que a escolha por uma das diferentes classes de antipsicticos disponveis deve ser individualizada, considerando riscos e benefcios ao paciente. Os maiores representantes desta classe so a clozapina, a risperidona, a olanzapina, o aripiprazol, a ziprasidona e a quetiapina.

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ALGORITMOS

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1. HISTRICO

A primeira descrio do uso de plantas medicinais pelo homem data de aproximadamente 3.000 anos a.C. Trata-se do Papiro de Ebers, decifrado pelo egiptlogo alemo George Ebers, contendo cerca de 800 receitas e mais de 700 substncias medicinais. Mas foram os gregos e romanos que primeiramente desenvolveram uma teraputica baseada nas plantas. Hipcrates (400 a.C.) foi quem retirou a medicina do reinado mstico-religioso,

transformando-a em cincia e arte. de Aristteles, seu seguidor, uma das primeiras tentativas de catalogar as propriedades das plantas medicinais. Posteriormente, tambm se destacaram Teofrasto, pelo tratado de botnica Investigao das plantas e Dioscrides, com a obra De Materia Medica que trata de centenas de plantas medicinais do m editerrneo. Entre os romanos, merece destaque Mitrdates Eupator, o Rei do Ponto (sculo dois a.C.), que pode ser considerado o primeiro farmacologista experimental. Aps ter matado muitos homens e adquirido inimigos por toda a parte, receava ser vtima de envenenamento e tomava doses crescentes de sangue de patos tratados com veneno, visando adquirir imunidade. J no sculo um d.C., Plnio, outro romano, publica Histria Natural, uma compilao de milhares de tratados gregos e romanos, que prega a idia de que as plantas foram feitas para o homem. Sua obra ajudou na formulao da conhecida Doutrina das Assinaturas, muito divulgada por Paracelso durante o Renascimento, que teoriza que cada planta possui uma propriedade medicinal que revelada em suas caractersticas (aparncia, cor, etc.). No Brasil o primeiro registro escrito do uso de plantas medicinais data do perodo do descobrimento. J na carta de Pero Vaz de Caminha, escrita em 1500 e considerada o primeiro registro oficial do Pas, existem 118 menes, diretas ou indiretas, a plantas ou associaes vegetais com uso medicinal. Aps essa poca, colonos, padres, viajantes e naturalistas realizaram diversos registros em diferentes pocas e regies, retratando usos medicinais e populares de plantas medicinais pelas diferentes populaes brasileiras. Isso foi muito importante, pois nos permite conhecer o uso das plantas medicinais pelos povos mais antigos. Esse estudo do uso das plantas sofreu modificaes, e ainda hoje desenvolvido com as populaes brasileiras (ndios, negros, caboclos, caipiras, etc.).

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A utilizao de plantas medicinais no Brasil possui influncias indgenas, africanas e europias. Os ndios possuem uma viso mstica da fitoterapia, uma vez que, na maioria dos povos, os pajs utilizam plantas entorpecentes para sonhar com o esprito que lhes revela a erva ou o procedimento para curar os enfermos. Observam tambm o comportamento animal na busca por plantas, quando doentes. A influncia africana to relevante quanto as demais, embora menos conhecida. Para os negros a doena era um esprito mau que possua a pessoa e um curandeiro o expulsava com utilizao de drogas de origens vegetais e animais e exorcismo. J a influncia europia teve incio em 1519 com a chegada da Companhia de Jesus que formulava receitas, Boticas dos Colgios, a ba se de plantas, para o tratamento de doenas. Estas influncias no deixaram apenas marcas profundas na nossa cultura, mas constituem a base da nossa medicina natural. A utilizao de plantas medicinais superou barreiras como o passar dos tempos, e chegou aos dias de hoje sendo amplamente utilizada por grande parte da populao mundial, como fonte de recurso teraputico eficaz.

2. ESTRATGIAS PARA O ESTUDO DE PLANTAS MEDICINAIS

A escolha de uma planta para estudo, com finalidade de obteno de um fitomedicamento, pode seguir pelo menos quatro estratgias: 2.1 Coleta aleatria: a escolha ao acaso de uma planta para estudo. feita por sorteio ou pela simples facilidade em estudar uma planta por ser de fcil acesso. feita preferencialmente em locais com alto grau de biodiversidade e endemismo (espcies que so exclusivas de um lugar ou regio). 2.2. Coletas biorracionais: so guiadas pela ecologia, baseiam-se na observao de relaes entre vegetais e animais na natureza. A utilizao de uma planta por determinado animal quando em situao de estresse (picadas de cobra ou problemas gastrointestinais, por exemplo) nos leva a crer que essa planta possua algum princpio ativo. 2.3. Coletas guiadas por quimiotaxonomia: consiste na seleo de espcies pertencentes a famlias ou gneros botnicos cujos compostos secundrios e/ou efeitos farmacolgicos so conhecidos. 2.4. Coletas baseadas na Etnofarmacologia: baseia-se no conhecimento de populaes tradicionais, em especial, sobre o uso de cada planta, animal ou mineral, tais como: como ribeirinhos, caiaras, descendentes africanos, comunidades isoladas e povos indgenas, entre

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outras. O conhecimento tradicional o mais adequado para a seleo de novas drogas, pois apresenta alta porcentagem de acerto nos testes de investigaes farmacolgicas.

3. CONCEITOS

Planta Medicinal: a matria prima que contm os princpios ativos, de origem natural, usada no tratamento de enfermidades e utilizada no preparo de drogas vegetais e medicamentos fitoterpicos. Droga Vegetal: chama-se droga, em farmacognosia, todo vegetal, parte deste ou produtos derivados diretamente do mesmo que, aps processos de coleta, preparo e conservao, possuam composio e propriedades que possibilitem o seu uso como forma bruta de medicamento ou como insumo farmacutico. Compostos Secundrios: so sintetizados por outras vias e variam de planta para planta; variam tambm quantitativamente no mesmo vegetal, de acordo com a origem, poca do ano, horrio da colheita e condio de conservao. So substncias essenciais para o organismo produtor, pois garantem vantagens para a sobrevivncia e perpetuao da espcie, como: evitar predao por serem amargos, mostrar ao inseticida e aleloptica entre outras. As principais classes qumicas so: terpenos, flavonides, fenilpropanides, floroglucinis, xantonas, antraquinonas, alcalides, taninos e glicosdeos. Princpio Ativo: substncia ou grupo delas, quimicamente caracterizada, cuja ao farmacolgica conhecida e responsvel total ou parcialmente, pelos efeitos teraputicos do material fitoterpico. Medicamento fitoterpico: medicamento farmacutico obtido por processos

tecnologicamente adequados, empregando-se exclusivamente matrias-primas vegetais, com finalidade profiltica, curativa, paliativa ou para fins de diagnstico. caracterizado pelo conhecimento da eficcia e dos riscos de seu uso, assim como pela reprodutibilidade e constncia de sua qualidade. No se considera medicamento fitoterpico aquele que, na sua composio, inclua substncias ativas isoladas, de qualquer origem, nem as associaes destas com extratos vegetais. Reao Adversa ao Medicamento (RAM): Qualquer efeito nocivo, no intencional e indesejado de uma droga observado com doses teraputicas habituais em seres humanos para fins de tratamento, profilaxia ou diagnsticos. Efeito colateral: efeito diferente daquele considerado como principal por um frmaco.

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4. ETNOFARMACOLOGIA

A etnofarmacologia foi definida por Holmstedt & Bruhn, em 1983, como a observao, identificao, descrio e investigao experimental dos ingredientes e dos efeitos de drogas indgenas (quer sejam plantas, animais ou minerais). Atualmente ela definida pela Associao Internacional de Etnofarmacologia como o estudo interdisciplinar das aes fisiolgicas de plantas, animais e outras substncias usadas na medicina tradicional de culturas do passado e do presente. Os estudos etnofarmacolgicos podem utilizar, pelo menos, duas fontes para a seleo de plantas a serem submetidas a estudos farmacolgicos e fitoqumicos. A primeira baseia-se na realizao de levantamentos etnofarmacolgicos. Durante o trabalho de campo, o pesquisador registra os usos que indivduos de uma determinada cultura fazem dos recursos genticos disponveis para fins medicinais ou txicos. A segunda fonte de seleo de plantas a serem investigadas em um estudo etnofarmacolgico aquela que parte do conhecimento popular publicado na literatura, sendo esta utilizada por 80% dos laboratrios que utilizam pesquisas etnofarmacolgicas para o desenvolvimento de seus produtos. O Brasil um pas muito rico em biodiversidade, endemismo e diversidade cultural, sendo habitado por diversos tipos de comunidades tradicionais e etnias, que so representadas por cerca de 220 etnias indgenas, cerca de 2.200 comunidades quilombolas e outras populaes tradicionais, conhecidas como caboclos/ribeirinhos, caiaras, jangadeiros, babaueiros e seringueiros, que so conhecidamente grande fonte do reconhecimento tradicional brasileiro. O conhecimento tradicional a ferramenta mais adequada para a seleo de novas drogas, pois apresenta alta porcentagem de acerto nos testes de investigaes farmacolgicas, chegando a 25%. J as amostras colhidas ao acaso cerca de 6% possuem alguma ao farmacolgica.

5. PREPARO DE EXTRATOS VEGETAIS

Popularmente, as plantas so empregadas nas mais variadas formas: chs, infuses, decoces, xaropes, banhos, ungentos, inalaes, azeites, entre outras. Apesar de serem preparaes populares, estas podem ser empregadas tambm na investigao cientfica.

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O procedimento clssico de qumica para obteno de constituintes orgnicos a partir de plantas secas pela extrao contnua do material em p na presena do solvente. A regra normal que uma substncia polar dissolve outra polar e uma substncia apolar dissolve outra apolar. A extrao de princpios ativos influenciada no s pelo solvente, como tambm pela temperatura, tamanho das partculas, tempo e mtodo de extrao.

5.1. Formas De Preparao Comuns Na Medicina Popular

Infuso: preparada jogando-se gua fervente sobre as partes ativas do vegetal, geralmente folhas e flores, que so deixadas em imerso por alguns minutos. o modo tradicional de preparo do ch; Decoco: coloca-se a erva ou parte dela em gua fria, que se aquece at a ebulio num recipiente fechado, deixando ferver por alguns minutos. Utilizada normalmente para razes, cascas e sementes. Macerao: obtida simplesmente deixando as ervas de molho em gua fria durante 10 a 20 horas, variando o tempo conforme a parte do vegetal utilizada.

5.2. Formas Farmacuticas

Alcoolaturas: so obtidas pela macerao de drogas vegetais frescas que no podem passar por processo de estabilizao e secagem, pois perdem a sua atividade. So empregadas partes iguais em peso de planta fresca e de lcool a um ttulo elevado para evitar uma diluio elevada pela gua liberada pela planta. Hidrleos: so derivados obtidos pela dissoluo em gua de uma substncia medicamentosa. Popularmente so conhecidos por tisanas, so obtidos por infuso, decoco ou macerao. Tinturas vegetais: so formas farmacuticas lquidas preparadas pela ao do lquido extrator (solvente) sobre uma erva seca (tintura simples) ou sobre uma mistura de ervas (tintura composta), preparadas por macerao ou percolao (operao de passar um lquido atravs de um meio para filtr-lo ou para extrair substncias). A tintura corresponde a 1/5 do seu peso em erva seca, ou seja, 200g de erva para 800g de solvente (normalmente o lcool). Extratos fludos: so preparaes oficinais, obtidas de drogas vegetais secas, de forma que 1000g de extrato contenham o equivalente a 1000g de erva seca. So obtidos por macerao ou percolao.

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 Extratos moles: so solues que apresentam consistncia de mel. Extratos secos: apresentam-se sob a forma de p, sendo os mais utilizados para a preparao de medicamentos em escala comercial (cpsulas, comprimidos).

6. METODOLOGIA PSICOFARMACOLGICA
De uma forma geral, os modelos animais de psicofarmacologia utilizados para as drogas sintticas podem ser aplicados ao estudo de extratos de plantas, sem maiores ressalvas. No entanto, por tratar-se de preparao cuja atividade comumente desconhecida, costumeiro realizar uma triagem farmacolgica inicial, antes dos testes especficos, para evidenciar seu perfil de ao, bem como uma eventual toxicidade. Para tanto, basta administrar pela via escolhida, doses crescentes do extrato a camundongos, observando-os em gaiolas de arame, quanto a uma srie de parmetros, dos quais constam alguns na Tabela 1 (screening farmacolgico):
Tabela 1: Possveis interpretaes para os principais sinais observados durante a triagem farmacolgica.

SINAL OBSERVADO Atividade locomotora aumentada Atividade locomotora diminuda Tremores / convulses Ptose palpebral Sedao

POSSVEL SIGNIFICADO Indicativo de ao estimulante Indicativo de ao depressora Estimulao excessiva sobre o SNC Ao depressora (comum para neurolpticos) Grau de depresso do SNC sem perda de conscincia

Catatonia

Indicativo de ao neurolptica (bloqueio das vias dopaminrgicas centrais: nigroestriatal)

Contores abdominais Estereotipia

Ao irritante do extrato sobre o peritneo Provocada por uma estimulao

dopaminrgica central elevada Outros sinais que comumente so observados nessa triagem inicial so defecao, mico, auto-limpeza, agressividade, piloereo, ataxia, tonus muscular, comportamento de escalar ou levantar-se, entre outros. Aps a realizao desse screening inicial, tendo em vista o padro de comportamento exibido pelos animais controle (que receberam s gua ou salina) quando comparado a cada

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grupo de animais tratados, feita uma avaliao, e determina-se as doses a serem empregadas nos testes subsequentes. Alguns outros testes gerais, simples, so realizados, ento, para a obteno de um perfil mais amplo do extrato, os mais comuns so: Atividade motora: camundongos (ou ratos) so avaliados em caixas de movimentao,

com clulas fotossensveis invisveis nas laterais, para a captao de todo movimento do animal. Com este teste, torna-se possvel verificar se a planta possui uma ao estimulante ou depressora (aumento de ambulao/movimentao vertical ou diminuio, respectivamente). um teste inespecfico, pois outros fatores podem influenciar a resposta do animal. Por exemplo, uma substncia cida administrada por via intraperitoneal (i.p.) diminui a atividade do animal por provocar dor. Coordenao motora: camundongos so administrados com as doses do extrato, e

ento colocados, individualmente, sobre uma barra giratria elevada da bancada, que gira a velocidade constante (geralmente 12rpm). Este aparelho denominado rota-rod, e avalia o equilbrio e a coordenao de cada animal. Pode revelar tanto atividade neurotxica de um extrato, como ao relaxante sobre a musculatura do animal (que ocasionalmente aparece em substancias com caracterstica ansioltica). Potencializao do tempo de 'sono' induzido por barbitricos : avalia o efeito da pr-

administrao das diferentes doses do extrato sobre o tempo total de sono induzido por drogas tipo barbitrico, em camundongos. Quando o tempo de sono prolongado, o efeito pode ser decorrente de uma ao depressora central ou sedativa do extrato, somando-se ao normal do barbitrico; enquanto que a reduo do tempo de sono apareceria em decorrncia de um efeito estimulante do extrato. Assim como os testes anteriores, inespecfico, uma vez que outros fatores podem interferir com a resposta observada. Um exemplo seria uma droga hepatotxica que, por diminuir a metabolizao da droga, levaria ao aumento do tempo de sono.

6.1 Modelos Animais Especficos Para Determinadas Aes

Aps essa triagem inicial, diferentes modelos animais especficos podem ser aplicados, de acordo com a tendncia observada nos experimentos gerais, ou para averiguao da indicao popular da planta. Diversos modelos para avaliao de ao de drogas no sistema nervoso central foram desenvolvidos com base nos aspectos bioqumicos e comportamentais. Pode-se, com sucesso, recorrer ao uso de agonistas e antagonistas para verificar o mecanismo de ao da planta testada, desde que se conhea a farmacologia das drogas e da patologia em questo. Tambm so usadas questes inatas dos animais experimentais, permitindo fazer uma analogia

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bem restrita a condies humanas ou de outros animais, e test-las (por exemplo, usar o medo inato de roedores a locais abertos para avaliar nvel de ansiedade). So exemplos de testes especficos clssicos envolvendo estudo ao nvel central: Modelos ansiolticos: open field (antigo), labirinto em cruz elevado, neofobia, caixa claroescuro, condicionamento operante, placa perfurada; Antidepressivos: natao forada, antagonismo reserpina, explorao de ambiente

estranho, suspenso pela cauda; passiva; Analgesia: placa quente, tail-flick, cido actico, formalina (inclui ao antiModelos para memria: labirinto em T, labirinto radial, labirinto aqutico e esquiva

inflamatria); outros. Os modelos animais tornam-se uma necessidade para a avaliao de novas drogas ou plantas, facilitando assim as pesquisas na rea, mas h sempre um protocolo a ser seguido, a ser aceito por um Comit de tica. Obs.: A maioria destes modelos explicada em outros mdulos deste curso, e podem ser facilmente localizados na literatura. Outros modelos: estresse (ulcerognese); testes de resistncia fsica, sedao, entre

7. TESTES PARA INCLUSO DE UMA PLANTA NO MERCADO

A legislao brasileira atual exige que um fitoterpico novo tenha sua eficcia, segurana e qualidade comprovadas cientificamente junto ao rgo federal competente (no h esta exigncia para os fitoterpicos tradicionais), de acordo com as exigncias estipuladas pelo Conselho Nacional de Sade CNS e pela Secretaria de Vigilncia Sanitria atual ANVISA (Resolues 196/96, 48/04 e 90/04). Portanto, deve passar pelos seguintes testes antes de ser disponibilizado para venda:

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7.1. Farmacologia Pr-Clnica

Nesta fase, o efeito da droga em animais de laboratrio avaliado, usando para tal modelos animais in vivo e in vitro em farmacologia, por exemplo: modelos de ansiedade, depresso, anticonvulsivantes.

7.2. Toxicologia Pr-Clnica

Uma srie de estudos em animais so necessrios antes de iniciar os testes em seres humanos. A legislao regulamenta que, nesta fase, devam ser utilizadas pelo menos duas espcies de animais, de ambos os sexos, sendo uma obrigatoriamente no roedora. Entre os testes previstos na toxicologia pr-clnica, encontram-se os seguintes: Teste de toxicologia aguda e DL5O (dose letal mediana) do extrato: deve ser realizado em uma espcie animal, mamfero, sem nenhuma alterao gentica e com no mnimo 6 machos e 6 fmeas. A forma de administrao deve ser igual a que o extrato se destina (geralmente via oral) e os animais devem estar em idade adulta. Os animais devem ser mantidos em observao por at 14 dias aps a administrao e os parmetros a serem observados, principalmente no perodo inicial de 24 horas, so: alterao da locomoo, frequncia respiratria, piloereo, diarria, sialorria (salivao excessiva), alterao do tnus muscular, hipnose, convulses, hiperexcitabilidade do sistema nervoso central, contores abdominais, nmero de animais mortos com possvel causa de morte e respectivos exames histopatolgicos. Teste de toxicologia sub-crnica e crnica: Permite observar eventuais sinais txicos provocados pela administrao repetitiva e cumulativa da substncia. Deve ser realizado com doses baixas, mas acima da dose teraputica, durante um perodo de um a 3 meses (dependendo da recomendao do tempo de uso do produto no ser humano). So necessrias duas espcies mamferas sendo uma delas no-roedora. Parmetros a serem observados: mudana de comportamento e variao de peso, consumo de alimento e gua, hemograma completo, anlises bioqumicas de sangue e urina, exames histopatolgicos. Estudos sobre a fertilidade e desempenho reprodutivo: so utilizados para avaliar os efeitos adversos de drogas administradas durante a gametognese e fecundao. Estudos teratognicos da substncia: Necessrios para verificar se o extrato em estudo no causa efeitos adversos ou induz m-formao em fetos, quando administrado durante a gestao (em fmeas prenhes). Para tanto, a administrao do extrato deve comear dias antes do cruzamento da fmea (normalmente utilizam-se ratas) e continuar durante todo o perodo de

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prenhez, at o nascimento da prole. Os filhotes devem ser avaliados no s quanto mformao, mas tambm quanto ao desenvolvimento normal (tempo de abertura de olhos e andar adulto, reaes de reflexo, entre outros). Na fase pr-clnica, os estudos de toxicidade devero abranger tambm a anlise dos efeitos sobre a atividade mutagnica, potencial carcinognico e ainda outros estudos, de acordo com a proposta teraputica.

7.3. Farmacologia Clnica

Fase 1 Com um nmero reduzido de voluntrios, sadios, para obteno de dados relativos segurana, farmacodinmica, farmacocintica e biodisponibilidade. Fase 2 Com um nmero reduzido de pacientes, em tratamento de curta durao, para testar a efetividade do medicamento na patologia para a qual ele proposto. Fase 3 Com um nmero maior de pacientes e tratamentos mais prolongados, visando comprovao da segurana e efetividade do tratamento, sua menor dose ativa e comparao ao placebo e uma droga de referncia. Fase 4 Utiliza-se um grande nmero de pacientes para comprovao clnica da indicao teraputica do novo frmaco e das doses definidas anteriormente. Este estudo deve ser realizado simultaneamente com um grupo placebo e um grupo tratado com substncia de referncia. A Fase 4 em muitos pases, trata-se na verdade do monitoramento do uso do medicamento quando ele est liberado para venda. Paralelamente aos ensaios clnicos, devero ser realizados estudos de controle de qualidade da formulao, fabricao, embalagem e rotulagem. Exige-se ainda, que o fitoterpico comercializado possua um padro qumico, e todo novo lote deve passar por um controle de qualidade, em que a composio qumica ser comparada ao padro.

8. FITOTERPICOS COM AO CENTRAL

A seguir alguns dos fitoterpicos que apresentam uma ao central: Ginkgo biloba A Ginkgo biloba uma rvore milenar, considerada um fssil vivo, existindo h pelo menos 200 milhes de anos. Possui uma incrvel capacidade de resistir s interpries e ataques de

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parasitas. Extratos de Ginkgo biloba induzem melhora da memria e aprendizagem em animais de laboratrio, assim como benefcios sobre vrios aspectos cognitivos em pacientes idosos.

Erva de So Joo (Hypericum perforatum) Esta planta vem sendo utilizada popularmente h sculos para diversas finalidades, destacando-se nos ltimos anos seu emprego como antidepressivo. Tal atividade foi demonstrada em modelos animais de depresso, bem como em uma srie de estudos clnicos. Vrios mecanismos foram propostos para explicar sua ao antidepressiva, tais como inibio da recaptao de uma srie de neurotransmissores (noradrenalina, dopamina e serotonina) e inibio da monoamina oxidase (MAO) e catecol O-metiltransferase (COMT), entre outros. Parece que seu efeito se d pela ao sinrgica de vrios princpios ativos sobre estes mecanismos.

Ginseng coreano (Panax ginseng) Utilizado na medicina tradicional chinesa h milnios, o ginseng foi por muitos anos desprezado pela medicina ocidental e nos ltimos anos seu uso vem crescendo consideravelmente. As razes do ginseng so utilizadas por sua ao adaptgena, para manter o bom funcionamento do corpo e mente. Seu efeito parece ser devido, pelo menos em parte, presena de uma srie de saponinas denominadas ginsenosdeos, que atuariam inespecificamente sobre diversos sistemas - central, imunolgico, endcrino - entre outros.

Kava kava (Piper methysticum) Um exemplo de fitoterpico de recente sucesso a Kava-kava, utilizada para o tratamento de ansiedade e insnia. Rizomas e razes so empregados tradicionalmente no tratamento da neuralgia, inquietude e insnia. Estudos farmacolgicos em animais mostram ativao da transmisso dopaminrgica e serotonrgica na regio mesolmbica, e parece haver ainda uma modulao de receptores GABA. Estudos clnicos vm sendo realizados sugerindo efeito positivo, mas ainda so necessrias maiores investigaes, uma vez que as pesquisas com esta planta ainda so muito recentes.

9. FITOFARMACOVIGILNCIA
A crena de que medicamentos base de plantas so isentos de riscos sade faz parte da bagagem cultural da populao afeita ao seu uso. No entanto, o carter natural de tais produtos no garantia da iseno de reaes adversas e outros problemas decorrentes ao seu uso. Tanto a planta medicinal quanto os produtos de sua biotransformao so agentes xenobiticos e, portanto, potencialmente txicos, no tendo somente efeitos imediatos e

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facilmente correlacionveis com a sua ingesto; mas tambm efeitos que se instalam a longo prazo e de forma assintomtica. Sendo assim, a fitofarmacovigilncia a cincia relativa deteco, avaliao, compreenso e preveno dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos base de plantas, quer seja em seu estado bruto, quer seja sobre a forma de extratos. Quando uma planta exerce um efeito txico ou venenoso que possa colocar em risco a populao, essa informao deve ser disseminada atravs da populao, a fim de que seu uso seja interrompido, prevenindo-se assim os possveis males que possam ser causados. Entre os fatores que favorecem a ocorrncia de tais eventos, pode -se destacar as condies de cultivo da planta, os casos em que ocorre o uso concomitante de outros medicamentos, as dificuldade em identificar ou distinguir uma planta medicinal de outra planta que pode ser txica ou incua, a falta de informao e divulgao dos efeitos adversos ou txicos, agudos e crnicos, dos fitoterpicos, e, finalmente, o risco inerente substituio de terapias consagradas ao longo do tempo, pelo apelo do natural. Alm disso, caractersticas especficas do usurio, tais como gravidez, presena de sndrome metablica, hipertenso arterial, entre outros e a possibilidade de contaminao do material vegetal tambm podem favorecer o aparecimento de efeitos indesejados.

Numa reviso literatura cientfica, encontram-se relatos de complicaes cardacas, hepticas, renais, hematolgicas e intestinais por fitoterpicos. Plantas de uso comum como o alho, o kava-kava e a erva de So Joo j tm efeitos adversos bem descritos na literatura cientfica (Tabela 1). O principal rgo brasileiro que fiscaliza e recebe relatos de reaes adversas a ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria).

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