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CePA
FECHA
1. DATOS PERSONALES
Documento Apellido/s Direccin Telfono jo Correo electrnico DNI LC LE N Nombre/s Localidad Telfono mvil
Ao de ingreso a la docencia
Fecha de nacimiento
2. DATOS DE REVISTA
Cargo / Materia
(Cargo actual y si corresponde indicar la materia)
N ESCUELA N D.E.
(Complete con los datos correspondientes)
PBLICO
PRIVADO
AMBOS
5. DATOS DE INSCRIPCIN
NOMBRE DEL CURSO
N DE SEDE
N DE CURSO
N DE INSCRIPCIN
FIRMA ACLARACIN
(a completar por CePA)
N DE SEDE
N DE CURSO
N DE INSCRIPCIN
(a completar por CePA)
LUGAR
COMIENZO