Anlisis tcnico de los Registros Individuales de

Rafael Gustavo Ortiz Martnez, Ing.* Karla Paola Diaz-Granados Snchez, Ing.**

Prestacin de Servicios en Salud (RIPS)

sociodemogrficas, administrativas y clnicas. Esto constituye una fuente importante de datos para realizar procesos de seguimiento y control de diferentes aspectos de la prestacin de los servicios, como calcular el nivel de demanda de los servicios de salud o establecer el perfil de los usuarios de cada tipo de servicio. La utilidad del registro para determinar el perfil de morbilidad es uno de los beneficios ms importantes del sistema. Sin embargo, este grupo de variables ha quedado relegado ante la necesidad de justificar los servicios prestados, en las transacciones de pago de los mismos. Adems, el tratamiento de las mismas es complejo debido a la gran cantidad de informacin que pueden ofrecer y al volumen que representan anualmente. Esto ha conllevado al deterioro de la calidad de la informacin de estos tipos de variables, al punto que pueden encontrarse en el registro una gran cantidad de datos que faltan a la lgica planteada en la estructura original del sistema y que dificultan la elaboracin de informes confiables sobre la situacin de salud de la poblacin. Las consecuencias son sensibles, principalmente en un aspecto importante: los organismos administrativos de la salud y las entidades prestadoras de servicios se han quedado sin herramientas para formular polticas, planes y estrategias de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, con base en el conocimiento de la situacin de salud de la poblacin.

El Registro Individual de Prestacin de Servicios en Salud (RIPS)

Creado en el ao 2000 por el Ministerio de la Proteccin Social, mediante la Resolucin 3374, como parte del subsistema de informacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud de nuestro pas, el RIPS se define como el conjunto de datos mnimos y bsicos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud requiere para los procesos de direccin, regulacin y control, y como soporte de la venta del servicio (...)1. Esto supone un apoyo ms que importante para la administracin en salud, que tiene en la informacin la referencia ms relevante sobre la situacin de salud de la poblacin que se atiende. El RIPS est constituido por variables de diferentes tipos:
*Coordinador Ejecutivo, Observatorio de Salud Pblica de Santander **Ingeniera de Sistemas, Observatorio de Salud Pblica de Santander

Calidad: El reto del Observatorio de Salud Pblica de Santander

A comienzos del ao 2005, el Observatorio de Salud Pblica de Santander (OSPS) se propuso realizar un estudio sobre morbilidad y prestacin de servicios, basado en la informacin del RIPS que se genera en el Departamento. Sin embargo, en la informacin recopilada se detect que la calidad de los registros haba desmejorado sensiblemente y haba graves problemas de integridad en casi todas las bases de datos recolectadas. A partir de esa informacin fue posible realizar una serie de observaciones que permitieron establecer un protocolo para anlisis de calidad de la informacin contenida en RIPS, que es medida en trminos de anlisis

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3. Incoherencia: los datos no cumplen la relacin lgica existente entre dos campos correlacionados. Est definida por marcos como el social (e.g., la edad no corresponde o concuerda con el tipo de documento) o el clnico (e. g., el diagnstico identificado no concuerda con el sexo). 4. Duplicidad: aplicable solamente en la tabla de usuarios. Registros que se encuentran ms de una vez en una misma tabla. El criterio de Inconsistencia puede evaluar un mismo campo desde distintas perspectivas. Tal es el caso del cdigo de municipio de residencia el cual puede incumplir con la estructura definida por la Resolucin 3374 de 2000 en cuanto a cantidad y tipo de caracteres y, adems, estar fuera de la definicin hecha por el Departamento Administrativo Nacional de Estadstica (DANE) que reglamenta la codificacin para municipios y departamentos del pas. epidemiolgico; a diferencia de las herramientas validadoras encontradas usualmente, el protocolo propuesto est orientado a la verificacin de criterios de calidad en campos que son exclusivamente relacionados con el estado de salud - enfermedad de los usuarios, de los riesgos a los que pueden estar expuestos los datos y de la aplicacin de medidas que contribuyan a su mejoramiento. De esta manera, el OSPS ha propuesto la estandarizacin de un proceso que pueda ser aplicado por entidades del sector salud orientadas a la prestacin de servicios, para el control y mejoramiento del registro de sus atenciones y de la asignacin de recursos. La evaluacin de la calidad del RIPS est basada en una serie de criterios de error utilizados en el mbito de sistemas para la validacin de los datos; se tienen en cuenta la estructura establecida, la claridad de la esquematizacin y la correlacin lgica de los datos. Concretamente, se evalan cuatro criterios de la informacin: 1. Ausencia: los campos importantes u obligatorios para el anlisis se encuentran vacos. 2. Inconsistencia: los datos no corresponden con el valor definido para el campo analizado, a pesar de tener informacin, no son tiles para los anlisis. Tambin se refiere a los datos que no cumplen con la estructura, estn mal digitados o contienen valores por fuera de los lmites establecidos. El anlisis epidemiolgico del OSPS se centr en la informacin contenida en las tablas de los servicios de consultas, urgencias (consulta de urgencias y urgencias con observacin) y hospitalizacin, en la de los procedimientos realizados para cada uno de los servicios mencionados la cual lleva su mismo nombre y en la de usuarios que cuenta con los datos de la persona atendida los cuales, al cruzarse con la informacin de las dems tablas, proveen los datos necesarios para la elaboracin de los perfiles de morbilidad de acuerdo a la edad, el sexo y a otras variables sociodemogrficas. De esta manera para cada tabla se d e f i n i e ro n l o s campos que, p o r s u pertinencia p a r a e l anlisis de morbilidad, iban a ser evaluados. En el caso de la tabla consultas, se analizaron solamente los campos de

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fecha, cdigo de consulta, cdigo del diagnstico principal, tipo de diagnstico, finalidad y causa externa. Para el caso de las tablas de urgencias y hospitalizacin, se realiz un proceso similar en donde se les di mayor importancia a los campos de fecha, hora y diagnstico (de entrada y de salida), causa bsica de muerte, estado a la salida y causa externa. Particularmente se analiz tambin el campo de va de ingreso para la tabla de hospitalizacin. La tabla de procedimientos aun est siendo estudiada para definir su proceso de anlisis de calidad. En todas estas tablas se excluyeron los campos de valor de la consulta, valor de la cuota moderadora y valor neto a pagar, por no considerarse necesarios para este tipo de anlisis. Finalmente, la tabla de usuarios se limit a los campos de sexo, edad, unidad de medida de la edad, tipo de identificacin, tipo de usuario, zona y municipio de residencia. El proceso est definido entonces para que cada registro de la tabla sea analizado, campo a campo, en los criterios previamente definidos. Los campos son evaluados inicialmente con el criterio de ausencia; aquellos que efectivamente posean un valor sern evaluados a continuacin con el criterio de inconsistencia y, finalmente los que superen ambos filtros, sern evaluados por el criterio de incoherencia. El resultado de todos los campos evaluados se promedia para obtener el valor de calidad de la tabla especfica en el criterio de error evaluado, sin establecer un mayor grado de importancia entre unos y otros. De igual forma, el valor de calidad obtenido para cada tabla es promediado junto con las dems para obtener solo un valor de calidad del criterio de error evaluado, teniendo en cuenta a todas por igual. No obstante, el OSPS decidi redefinir los criterios de error en trminos positivos con el nimo de estimular el mejoramiento de la informacin por parte de las entidades administradoras y prestadoras de servicios de salud. Por ello, fueron transformados en indicadores de calidad, mostrando la aproximacin de los mismos a valores ideales de calidad representados en el cien por ciento (100%). En otras palabras, la evaluacin se hace para hallar el procentaje de registros con defectos de calidad, pero se presenta como el porcentaje de registros sin problemas. De esta manera, el criterio de error Ausencia pas a ser Indicador de Cobertura; el de Inconsistencia pas a ser Indicador de Consistencia; y el de Incoherencia a Indicador de Coherencia. Transformados los conceptos, los tres primeros indicadores de calidad quedan definidos de la siguiente forma: Cobertura: indica que los campos que son importantes u obligatorios para el anlisis, se encuentran con informacin Consistencia: indica la presencia de datos aceptables para el campo al que corresponden, de modo que, no solo cuenten con informacin sino que adems sean aplicables para la realizacin del anlisis Coherencia: indica la relacin lgica existente entre dos campos correlacionados Los indicadores de Cobertura, Consistencia y Coherencia, han sido clasificados como indicadores primarios, dada su importancia dentro del anlisis y su carcter de obligatoriedad definido por la Resolucin 3374 de 2000 y por parmetros internacionales establecidos, como la Clasificacin Internacional de Enfermedades en su dcima versin (CIE 10). Adicionalmente, se han definido dos indicadores secundarios que, sin ser menos importantes, afectan en menor grado el estudio epidemiolgico. Es el caso del criterio de Duplicidad (que se presenta como Indicador de Individualidad) y queda definido de la siguiente forma: Indicador de Individualidad: (aplicable nicamente a la tabla de Usuarios) identifica los registros en que, teniendo el mismo nmero y tipo de

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identificacin, los datos restantes son diferentes; esto significa la presencia de dos usuarios distintos relacionados con un mismo documento en las dems tablas, repercutiendo en una dificultad para diferenciar la informacin que corresponde a cada uno. El segundo criterio secundario se traduce Indicador de Oportunidad, que se define: en el f u n d a m e n t a l e s : Re c e p c i n , Va l i d a c i n y Procesamiento. La fase de recepcin contempla los medios o canales dispuestos para el recibo de la informacin enviada por las entidades administradoras y los pasos a seguir para la verificacin del cumplimiento de la estructura bsica de archivos definida por la Resolucin 3374 de 2000, el almacenamiento de los mismos en el servidor y la organizacin para su posterior cargue en la base de datos. La fase de validacin tiene por objetivo evaluar la calidad de la informacin en trminos de los Indicadores de Calidad establecidos por el equipo del Observatorio de Salud Pblica de Santander (OSPS). Esta fase termina con la generacin de un reporte de calidad de RIPS que es entregado a cada una de las entidades que aportaron informacin para su anlisis. La fase de procesamiento tiene por objetivo organizar y presentar las tablas contenidas en la base de datos de acuerdo a una serie de condiciones establecidas por el equipo cientfico del OSPS, de manera que permitan y faciliten el anlisis epidemiolgico de la informacin de salud del departamento. En esta fase se realizan los cruces de las tablas de RIPS, a fin de entregar tablas listas para el anlisis.

Indicador de Oportunidad: relativo a la posibilidad de contar con suficiente informacin para realizar el anlisis, gracias al completo envo de informacin correspondiente al periodo analizado. De esta forma quedan definidos los cinco indicadores utilizados para caracterizar la calidad de la informacin del RIPS. Con el fin de presentar unificadamente esta caracterizacion, se defini el ndice de Calidad, que es el parmetro final de medicin de la confiabilidad de la informacin suministrada en el RIPS. En este ndice se toman los valores correspondientes a cada indicador primario y se multiplican por un factor de ponderacin, que es definido por su nivel de importancia o la dificultad para su correccin. Los indicadores secundarios no se incluyen. As, el Indicador de Cobertura se ponder en un 40% dado que evala la posibilidad de contar con la informacin bsica para la realizacin del anlisis y presenta la dificultad de su llenado si no se posee ms informacin a la mano. Al Indicador de Consistencia slo se le ha asignado un 10% sobre el valor total del ndice de calidad dado que, en caso de presentarse error, ofrecen mayor posibilidad de correcin por el conocimiento que ya se tiene de las estructuras definidas y de los valores esperados. Finalmente, el Indicador de Coherencia est ponderado en un 50% por ser el ms significativo dentro del anlisis y el menos susceptible de ser sometido a correcciones por el valor y trascendencia del dato contenido en los campos correlacionados.
ndice de Calidad = (Indicador de Cobertura * 40%) + (Indicador de Consistencia * 10%) + (Indicador de Coherencia * 50%)

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Para el procesamiento del RIPS, el Observatorio de Salud Pblica de Santander defini un protocolo de almacenamiento, depuracin y manipulacin de los datos registrados, distribuido en tres fases

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Anlisis de la experiencia
La situacin general en todas las fases del proceso, desde la recoleccin de datos hasta el anlisis epidemiolgico, est caracterizada por las imprecisiones en los registros y las fallas en la integridad de la informacin. Se sabe que la calidad de la informacin de este subsistema ha sido deficiente en la mayora de los casos, debido entre otras causas a la ausencia de polticas institucionales o corporativas en este tema, y la falta de polticas pblicas para el manejo de la informacin. No es la intencin del OSPS hacer juicios sobre la actuacin que hasta este momento ha tenido alguna institucin en particular, cuando s lo es posicionar el tema en las agendas de todos los niveles territoriales y de cada una de las instituciones privadas para motivar procesos de revisin interna que lleven al mejoramiento permanente de la calidad del dato a travs de la revisin de los sistemas, la sensibilizacin a los profesionales y especialistas, la adaptacin de las actividades de codificacin o la formulacin de polticas pblicas especficas que definan las estructuras y los procesos necesarios y obligatorios para obtener informacin con la calidad suficiente para facilitar la toma de decisiones. Uno de los problemas ms comunes que se detect fue la presencia de valores por defecto en algunas variables. Dado que la Resolucin 3374 establece como obligatorios algunos campos, los validadores se ajustaron para rechazar los registros que contuvieran vacos en stos. Sin embargo, en muchos casos se presentan vacos en aquellos campos que no deberan tenerlos. La situacin se solucion en muchas entidades mediante la asignacin automtica de valores por defecto, lo cual fuerza el paso del registro a travs de la malla de validacin, pero afecta cualquier anlisis que pretenda hacerse con base en estos registros. El error se detecta en muchos casos gracias a que la introduccin

del valor por defecto eleva las frecuencias de un dato especfico sobre los lmites esperados, a la vez que induce a errores de coherencia entre diagnsticos, edades, sexos, etc. Es necesario resaltar la actitud propositiva y comprometida que las instituciones pblicas y privadas han tenido frente a esta iniciativa del OSPS. En la mayora de los casos, stas se mostraron preocupadas por la calidad de los registros que se aportaron al proceso y manifestaron la intencin explcita de revisar sus procesos internos para mejorar esta situacin, lo cual se ha aplicado permanentemente desde el primer semestre del ao 2005. Sin embargo, para lograr el resultado deseado de este sistema, se requiere mucho ms que el compromiso individual de las instituciones. Es necesario crear una conciencia comn sobre la importancia de la informacin, la responsabilidad que cada actor tiene en cada fase desde su generacin y captura, hasta el anlisis y la presentacin de resultados, todo en beneficio de la salud de nuestra poblacin.

Repblica de Colombia, Ministerio de Salud. Resolucin 3374 de 2000

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