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UNIVERSIDAD SAN PEDRO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
Tesis para Obtener el Grado de Medico Cirujano
Factores de Riesgo Maternos Asociados a bito Fetal en Gestantes del
Servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital ~La Caleta - Chimbote,
01 Octubre 2003 - 31 Diciembre 2008
Bachiller Arteaga Rocha, Booz Saulo
Bachiller Cruz Caldas, Renzo del Oscar
Asesor
Dr. 1avier A. Saldaa Castillo
B BH H| |M MB BB B! !E E - - P PE EP PU U
Z ZB BB BB B
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DEDICA1ORIA
Renzo del Oscar Cruz Caldas
A MIS PADRES : RU1H CALDAS SUAREZ
OSCAR PORFIRIO CRUZ CRUZ
A MI HERMAAO : BELMOAD DEL OSCAR CRUZ CALDAS
Booz Saulo Arteaga Rocha
A MIS PADRES : COASUELO ROCHA ME1IA
1ULIO AR1EACA FLORES
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ACRADECIMIEA1O
Aprovechamos esta oportunidad para agradecer a todos nuestros
docentes que a lo largo de nuestra etapa como estudiantes e internos de medicina,
nos brindaron de manera constante su apoyo y guia tanto en la parte academica
como etica para poder llegar a alcanzar la tan ansiada meta, que es la
culminacion de esta primera etapa de nuestras vidas proIesionales.
En particular agradecer a los doctores del Hospital La Caleta, en especial del
Servicio de Gineco-Obstetricia y Pediatria, al personal administrativo de la
oIicina de Estadistica e Epidemiologia y de la OIicina de Admision, ya que sin
las Iacilidades brindadas por los mencionados no seria posible la realizacion de
este trabajo.
No podemos dejar de hacer una mencion a cada una de las personas que a lo
largo de todo el periodo que llevo, desarrollar este trabajo y en especial de esta
ultima etapa como internos en general, aportaron con cada una de sus consejos y
enseanzas el proceso adecuado para la realizacion de este trabajo.
Por ultimo queremos agradecer y solicitar sus sugerencias, ideas, pensamientos,
comentarios y preguntas en cuanto a cualquier parte del presente trabajo.
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DERECHOS DE AUTORIA
Reservar los respectivos derechos de los Autores.
Se autoriza a la "Universidad San Pedro"
a reproducir 1otal Parcialmente el presente trabajo
para fines didcticos.
Cualquier otro uso deber contar con
la autorizacin expresa de los Autores.
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PRESEA1ACIOA
Se proporciona a los lectores los resultados del trabajo de investigacion titulado
Factores de Riesgo Maternos Asociados a bito Fetal en Gestantes del Servicio de
Ginecologa y Obstetricia del Hospital ~La Caleta - Chimbote.
El estudio busca establecer en cuanto inIluye la presencia o ausencia de determinadas
circunstancias, eventos, patologias y caracteristicas de la embarazada, que vendrian a
ser los Iactores de riesgo; para la ocurrencia de un evento, es decir Obito Fetal, en la
poblacion de gestantes correspondientes a la jurisdiccion del Hospital La Caleta -
Chimbote. Ya que esto nos brinda una herramienta para la direccion estrategica y
operacional en cuanto a la prevencion, identiIicacion, manejo y control adecuado de los
Iactores que determinan un mayor riesgo para que esta poblacion no desarrolle un
evento tan traumatizante para la gestante y Irustrante para el proIesional de la salud a
cualquier nivel.
Para lograr establecer el grado de inIluencia de estos Iactores de riesgo, se realizo una
revision de la casuistica y posteriormente de las historias clinicas, brindadas por las
oIicinas de Estadistica e Epidemiologia y Admision, de las gestantes entrantes al
estudio que Iueron atendidas en el Servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital La
Caleta Chimbote.
El estudio nos demuestra que a nivel de los Puestos de Salud y del Hospital La Caleta
hay ciertos Iactores que pueden ser modiIicables y manejados mediante el control
adecuado de la gestante; dirigido segun esten presentes estos Iactores, en cuanto a los
Iactores no modiIicables, sabiendo que estos implican un mayor riesgo, se puede poner
mas cuidado en los casos que los presenten. Todo esto dependera de la calidad con que
se brinde cada atencion mas que de la cantidad.
Bachiller Arteaga Rocha, Booz Saulo
Bachiller Cruz Caldas, Renzo del Oscar
Chimbote, Febrero de 2009
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RESUMEA
1I1ULO:
'FACTORES DE RIESGO MATERNOS ASOCIADOS A OBITO FETAL EN
GESTANTES DEL SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL
HOSPITAL 'LA CALETA - CHIMBOTE, DURANTE EL PERIODO 01 DE
OCTUBRE 2003 - 31 DICIEMBRE 2008
OB1E1IJOS:
Determinar los Iactores de riesgo maternos, que se presentaron con mayor
Irecuencia y estuvieron asociados a gestaciones que culminaron en Obito Fetal.
ME1ODOLOCIA:
Estudio retrospectivo descriptivo analitico de casos y controles, de acuerdo al
enIoque de las maniIestaciones colectivas.
MA1ERIAL Y ME1ODOS:
La poblacion esta constituida por todas las gestantes atendidas en el Servicio de
Gineco-Obstetricia del Hospital La Caleta Chimbote, en el periodo 01 Octubre 2003
31 Diciembre 2008, las cuales Iueron 14 933, con un total de gestantes diagnosticadas
con Obito Fetal de 174, que constituirian los casos, la poblacion de 'casos estuvo
constituida por 86 historias clinicas que cumplieron con los criterios de inclusion de las
cuales 70 correspondieron a la muestra de gestantes cuyos productos terminaron en
Obito Fetal (OF). Para la determinacion de los 'controles se tomo el mismo numero de
la muestra y Iueron seleccionadas historias clinicas al azar, del total de productos vivos
durante el periodo que corresponde al estudio. La Iorma de recoleccion de los datos, Iue
a traves del sistema inIormatico perinatal, las historias clinicas, libro de registro de
partos, los datos de la oIicina de Epidemiologia e Estadistica y Admision. Para Iines del
procesamiento de los datos estos, Iueron recogidos en una hoja de registro de datos para
luego ser analizados en tablas matriciales. Para el analisis de Asociacion de dichas
tablas se utilizaron los metodos de Test Exacto de Fisher, Chi cuadrado (chi
2
) y Razon
de Disparidad o tambien llamada 'Odds Ratio (OR) con un Nivel de conIianza (NC)
del 95 .
RESUL1ADOS:
Se encontro una Tasa de Muerte Intrauterina de 8.4/1000 nacidos vivos (Tasa de
Muerte Fetal Intrauterina Tardia 4.7/1000) en esta poblacion; del total de casos
estudiados, en reIerencia a si la gestante Iue controlada o no, un 86 No Fue
Controlada, obteniendo chi
2
: 58.15, OR: 22, NC: 95; en cuanto a la presencia de
alguna patologia se evidencia que: RPM se presento en un 34.3, un chi
2
: 13.74, OR:
5.57, NC: 95; la presencia de ITU se encontro en el 37.1, un chi
2
: 9.94, OR: 3.77,
NC: 95; Preeclampsia en un 10 con un Test de Fisher: 0.08, Chi
2
: 2.97 y OR: 3.78,
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NC: 95; DPP en un 5.7 con un Test de Fisher: 0.18 y OR:4.18, NC:95, Anemia
Leve en un 4.3 con un Test de Fisher: 0.12 y OR: No determinado, NC:95; PP en
4.3 con un Test de Fisher: 0.12 y OR: No determinado, NC: 95; DM en un 4.3
con un Test de Fisher: 0.31 y OR: 3.09, NC:95. En relacion al Periodo Intergenesico
(PIG) se encontro un PIG menor de 2 aos en un 19 con un Test de Fisher: 0.01, chi
2
:
7.01, OR: 7.07, NC: 95; un PIG de 2 5 aos en un 33, un PIG mayor de 5 aos en
un 19, chi
2
: 0.16, OR: 0.83, NC: 95. Relacionado a la Edad Materna; Menores de 15
aos 0 con un Test de Fisher: 1.00, OR: No determinado, NC.95; Intervalo de 15
35 aos: 79; Mayores de 35 aos: 21, chi
2
: 3.32, OR: 2.42, NC: 95. En reIerencia
al Grado de Instruccion; AnalIabetas un 8 con un Test de Fisher: 0.14, chi
2
: 2.12, OR:
3.19, NC: 95 y AlIabetas: 92, de los cuales 30 Primaria, 49 Secundaria y 13
Superior. En relacion al Antecedente de OF, Si lo tuvieron 3, Test de Fisher: 0.69,
OR: 1, NC: 95 y No lo tuvieron en un 97. Relacionado al Lugar de Procedencia;
Rural 46, chi
2
: 1.45, OR: 1.51, NC: 95 y Urbano en un 54.
En cuanto al Lugar Donde Ocurrio el Diagnostico de OF el 53 Iue Intra -
hospitalario, mientras que el 47 se realizo en Iorma Extra Hospitalaria. En relacion a
las caracteristicas del Feto se evidencia que segun el sexo el 51 Iue Femenino y el
49 Iue Masculino; segun el Peso el 67 presento un peso menor de 1500 gramos y un
33 presento mas de 1500 gramos; segun la Edad Gestacional del Producto se obtuvo
que el 50 presento una edad menor de 27 semanas y el otro 50 tuvo una edad mayor
o igual de 28 semanas. En reIerencia al Motivo de Consulta de las Gestantes estudiadas
un 33 presento mas de un sintoma, el 27 presento Disminucion de Movimientos
Fetales, el 20 presento Contracciones Uterinas y el 10 presentaron Ginecorragea y
Perdida de Liquido Amniotico. En relacion al Estudio Anatomo Patologico del
Producto de la gestacion se encontro que el 100 no tuvieron la realizacion de este
estudio. En cuanto a la Via de Terminacion de la Gestacion se encontro que el 81 tuvo
un Parto Vaginal mientras que el 19 se le realizo Cesarea.
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INDICE GENERAL
PRIMERA PARTE: MARCO REFERENCIAL
CAPITULO I
ANTECEDENTES
1. Investigaciones Previas Pag.16
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2. Introduccion Pag.21
3. Etiopatogenia Pag.21
3.1. Caracteristicas Socio-DemograIicas
3.1.1. Edad Materna Pag.22
3.1.2. Control Prenatal Pag.23
3.1.3. Consumo de Cigarrillos y Drogas Pag.25
3.2. Caracteristicas Obstetricas
3.2.1. Paridad Pag.25
3.2.2. Periodo Intergenesico Pag.25
3.3. Caracteristicas Medicas
3.3.1. Preeclampsia Pag.26
3.3.2. Diabetes Mellitus Pag.27
3.3.3. InIeccion del Tracto Urinario Pag.28
3.3.4. Desprendimiento Prematuro de Placenta Pag.30
3.3.5. Ruptura Prematura de Membrana Pag.31
3.3.6. Anemia Pag.32
3.3.7. Placenta Previa Pag.32
4. Evolucion Anatomo Patologica Pag.33
5. Sintomatologia y Diagnostico Pag.33
6. Tratamiento Pag.34
SEGUNDA PARTE: DISEO Y RESULTADOS DE LA INVESTIGACION
CAPITULO III
DISEO DE LA INVESTIGACION
7. Diseo de la Investigacion Pag.36
8. Operacionalizacion de variables Pag.36
9. DeIinicion del Problema
9.1. Situacion Problematica Pag.38
9.2. Formulacion del Problema Pag.40
9.3. JustiIicacion Pag.40
10. Objetivos
10.1.- Objetivo General Pag.41
10.2.- Objetivo EspeciIico Pag.41
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11. Poblacion y Muestra Pag.41
11.1. Casos Pag.42
11.2. Controles Pag.42
12. Criterios para seleccionar Poblacion y Muestra
12.1. Criterios de Inclusion Pag.43
12.2. Criterios de Exclusion Pag.43
13.- Instrumento Utilizado en la Recogida de Datos Pag.43
14.- Administracion de los Instrumentos y Obtencion de Datos. Pag.43
15.- Criterios Seguidos en la Organizacion de Datos Pag.44
CAPITULO IV
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
1.- Analisis e Interpretacion de Datos Pag.46
TERCERA PARTE: PROPUESTAS
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
1.- Conclusiones Pag.72
2.-. Recomendaciones Pag.74
BIBLIOGRAFIA Pag.76
ANEXOS Pag.83
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INDICE DE CUADROS
CUADRO N 01
Cual Iue el lugar donde se realizo el diagnostico de Obito Fetal? Pag.46
CUADRO N 1.1
Cual Iue el lugar Extra Hospitalario donde se realizo el
diagnostico de Obito Fetal? Pag.47
CUADRO N 02
Cuantos controles prenatales tuvo la paciente durante su embarazo? Pag.48
CUADRO N 2.1.
Cuadro comparativo entre casos y controles, en relacion a si la
gestante Iue controlada o no controlada. Pag.48
CUADRO N 3.1.
Cual es la edad cronologica de la gestante cuando ocurrio el diagnostico
de Obito Fetal? Pag.49
CUADRO N 3.1.1.
Cuadro comparativo entre casos y controles, en relacion a Edad de gestante
menor de 15 aos. Pag.50
CUADRO N 3.1.2.
Cuadro comparativo entre casos y controles, en relacion a Edad de gestante
mayor de 35 aos. Pag.50
CUADRO N 3.2.
Cual Iue el grado de Instruccion de las Gestantes con Obito Fetal? Pag.51
CUADRO N 3.2.1.
Cuadro comparativo entre casos y controles, en relacion a Gestantes
analIabetas. Pag.52
CUADRO N 3.3.
Cual Iue el lugar de procedencia de las gestantes con Obito Fetal? Pag.53
CUADRO N 3.3.1.
Cuadro comparativo entre casos y controles, en relacion a gestantes de
procedencia de zona rural. Pag.53
CUADRO N 3.4
Cual Iue el Periodo Intergenesico de las gestantes con Obito Fetal? Pag.54
CUADRO N 3.4.1
Cuadro comparativo entre casos y controles, en relacion a gestantes
con periodo Intergenesico menor de 2 aos. Pag.55
CUADRO N 3.4.2
Cuadro comparativo entre casos y controles, en relacion a gestantes
con periodo Intergenesico mayor de 5 aos. Pag.55
CUADRO N 04
Presentaron las gestantes con Obito Fetal algun antecedente de este
en gestaciones anteriores? Pag.56
CUADRO N 4.1.
Cuadro comparativo entre casos y controles, en relacion a antecedente
de obito Ietal. Pag.56
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CUADRO N 05
Cuales son las caracteristicas de los productos de las gestaciones que
culminaron en Obito Fetal.
Cuadro N 5.1
Cual es el sexo del producto del Obito Fetal? Pag.57
Cuadro N 5.2
Cual es el peso del producto del Obito Fetal? Pag.58
Cuadro N 5.3
Cual es Iue la edad gestacional o trimestre del Obito Fetal? Pag.59
CUADRO N 06
La madre presento alguna patologia durante la gestacion u
antecedente de patologias? Pag.60
Cuadro N 6.1
Gestantes con InIeccion del Tracto Urinario, comparacion
casos y controles. Pag.61
Cuadro N 6.2
Gestantes con Ruptura prematura de Membranas, comparacion
casos y controles. Pag.62
Cuadro N 6.3
Gestantes con Preeclampsia, comparacion casos y controles. Pag.63
Cuadro N 6.4
Gestantes con Desprendimiento Prematuro de Placenta, comparacion
casos y controles. Pag.63
Cuadro N 6.5
Gestantes con Anemia Leve, comparacion casos y controles. Pag.64
Cuadro N 6.6
Gestantes con Placenta Previa, comparacion casos y controles. Pag.65
Cuadro N 6.7
Gestantes con Diabetes Mellitus, comparacion casos y controles. Pag.65
CUADRO N 07
Cuales Iueron los sintomas por lo que las gestantes estudiadas
acudieron a la consulta? Pag.66
CUADRO N 08
Se realizo el estudio Anatomo - Patologico en los Obitos Fetales? Pag.68
CUADRO N 09
Cual Iue la via de terminacion en las gestantes con diagnostico de Pag.68
Obito Ietal?
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INDICE DE GRAFICOS
Grafico N 01
Lugar donde se realizo el diagnostico de obito Ietal. Pag.46
Grfico N 02
Distribucion del lugar donde se realizo el diagnostico Extra-Hospitalario. Pag.47
Grfico N 03
Distribucion de Gestantes con Obito Fetal segun Controles Prenatales. Pag.48
Grfico N 04
Distribucion de Gestantes con Obito Fetal segun Edad. Pag.50
Grfico N 05
Distribucion de Gestantes con Obito Fetal segun Grado de Instruccion. Pag.52
Grfico N 06
Distribucion de Gestantes con Obito Fetal segun Lugar de Procedencia. Pag.53
Grfico N 07
Distribucion de Gestantes con Obito Fetal segun Periodo Intergenesico. Pag.54
Grfico N 08
Distribucion de Gestantes con Obito Fetal segun Antecedente de
Obito Fetal. Pag.56
Grfico N 09
Distribucion de Obito Fetal segun sexo del producto. Pag.57
Grfico N 10
Distribucion de Obito Fetal segun peso del producto. Pag.58
Grfico N 11
Distribucion de Obito Fetal segun trimestre. Pag.59
Grfico N 12
Distribucion de Gestantes con Obito Fetal segun Patologias Maternas. Pag.60
Grfico N 13
Distribucion de Gestantes con Obito Fetal segun Motivo de Consulta. Pag.66
Grfico N 14
Distribucion de Obito Fetal segun realizacion de Estudio
Anatomo-Patologico del Ieto. Pag.68
Grfico N 15
Distribucion de Gestantes con Obito Fetal segun Via de
terminacion de la Gestacion. Pag.69
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INTRODUCCION
La muerte perinatal constituye un relevante problema de salud publica a nivel mundial,
teniendo como ejemplo que alcanza ciIras de 10 por cada 1000 nacimientos en
Norteamerica, y en Honduras aproximadamente 20 casos por cada 1000 nacidos vivos
en el ao 1982. Esto reIleja la magnitud que alcanza dicho problema en nuestro medio.
(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
. Los organismos y las instituciones de salud consideran la mortalidad
perinatal como un indicador Iidedigno del desarrollo social de un pais, de la salud de su
poblacion y de la calidad de los servicios de salud; de alli su importancia. Si bien en las
ultimas decadas la mortalidad perinatal ha ido en decremento acentuado en los paises
desarrollados, en los paises en vias de desarrollo esa tendencia ha sido menos notoria.
(4)
Las estadisticas reportan que en el mundo cada ao Iallecen 4 millones de neonatos y 4
millones de Ietos nacen muertos. Se estima que la mortalidad neonatal contribuye con
40 a la mortalidad de nios menores de 5 aos y representa las dos terceras partes de
la mortalidad inIantil. Para alcanzar la meta propuesta en los Objetivos de Desarrollo
del Milenio, reducir la mortalidad de los menores de 5 aos en dos terceras partes, se
requiere que la mortalidad neonatal disminuya por lo menos en 50.
(3, 5)
. Las tasas de
muerte Ietal reportadas van desde 5 por mil nacidos en los paises desarrollados hasta 30
por mil nacidos en los paises en vias de desarrollo. El bajo peso al nacer, la
prematuridad, las enIermedades maternas y el CPN son los Iactores de riesgo mas
importantes, relacionados a la muerte Ietal.
En una Cohorte bien caracterizada en Japon, que involucro el seguimiento de mas de 22
000 Ietos durante 1989 a 1991, se observo que la Irecuencia de la muerte Ietal
intrauterina disminuye conIorme avanza la gestacion, desde por ejemplo, un 6/1 000 a
las 23 semanas, hasta ciIras de orden de 1/ 1000 a las 39 semanas para luego aumentar a
4/ 1000 a las 42 semanas de gestacion. Por otra parte se sabe que este es un evento
recurrente. Al eIectuar estudios en una serie de 348 pacientes con muerte Ietal como
evento primario, se observo que en 33 de ellas este hecho volvio a repetirse, otorgando
un riesgo de 8.4 y una razon de disparidad Odds Ratio 10.02. Por este motivo la Iorma
de aproximarse a este problema es aproximarse a la causa para asi dar un consejo
apropiado y oportuno en la gestacion siguiente.
(4, 5, 7,8, 12)
Sin alejarse mucho de nuestra realidad, por ejemplo en Chile este problema tiene una
Irecuencia de aproximadamente 4/1000. Si se analiza su incidencia durante las dos
ultimas decadas se observa que tanto en Chile como en Estados Unidos de
Norteamerica, esta se ha reducido notablemente Iundamentalmente a expensas de
aquellas causas que dependen del manejo apropiado del 'embarazo de alto riesgo. A
partir de los 80 su incidencia permanecio estable.
(8, 18)
En nuestro pais, los estudios reportan tasas de muerte Ietal que van entre 9 y 30 muertes
por mil nacidos vivos, describiendo la mayoria solo incidencia, Irecuencia de las causas
y de los Iactores; pocos determinan la asociacion de los Iactores maternos y Ietales con
respecto a la muerte Ietal, ninguno analiza sobre los posibles cambios en la poblacion.
(3,
5, 10, 15)
El Obito Fetal es un problema que desaIortunadamente se presenta con relativa
Irecuencia originando consecuencias de mucha magnitud para la paciente y tambien
para el medico tratante, el cual en un 50 de los casos no puede darle ala paciente una
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explicacion satisIactoria, dado que suele ser de presentacion repentina y en la mayoria
de las veces sin ningun sintoma o signo premonitorio.
Entre los Iactores causales encontramos los ocurridos anteparto e intraparto, los cuales
pueden detectarse tempranamente mediante un control prenatal adecuado y la atencion
de partos a nivel hospitalario, incidiendo, en una disminucion en el porcentaje de estas
muertes. Ademas no olvidaremos que las malIormaciones congenitas constituyen una de
las principales causas de muerte Ietal y que en nuestro medio por la ausencia de equipo
diagnostico anteparto, no se detectan dichos problemas si no hasta el momento del
parto.
Teniendo presente que desde nuestras epocas de estudiantes, cuando nos encontrabamos
realizando nuestras rotaciones por los distintos servicios de Gineco-Obstetricia de los
hospitales de nuestra ciudad, veiamos con relativa Irecuencia gestantes que
desarrollaban Obito Fetal, despertando nuestro interes y nos motivo a tratar de
establecer la Irecuencia real y Iactores relacionados con la mortalidad perinatal en uno
de estos centros, el cual cubre una concentracion poblacional muy elevada por lo que
seria de esperar que tal problema tuviera una importante Irecuencia.
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PRIMERA PARTE: MARCO REFERENCIAL
CAPITULO I
ANTECEDENTES
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CAPITULO I
ANTECEDENTES
1.- INVESTIGACIONES PREVIAS
Al revisar las distintas bibliograIias se pudo obtener distintos trabajos de investigacion
realizados a nivel de America del Sur sobre este tema y aIines, por lo que asi tenemos el
trabajo de investigacion realizado por Hugo Ciaravino, 1eresita Borges, Cabriela
Castro, Jernica Dingevan, Car Saleme; Titulado: "MUER1E FE1AL: Instituto de
Maternidad Atra. Sra. de las Mercedes. San Miguel de 1ucumn", Publicado en la
Revista de la Facultad de Medicina Jol. 5 - A 1 en el ao 1999 Argentina. En donde
se estudiaron un total de 11.697 nacimientos, encontrandose 246 muertes Ietales.
Obteniendo una tasa de mortalidad Ietal de 20.5/1000. El 62 de gestantes con Obito
Fetal se observo en mujeres de 20 a 34 aos. El 42 de muerte Ietal se observo en
multiparas de cuatro o mas partos. El 57 de los casos tuvieron un escaso control
prenatal. El 48 de las gestantes con Obito Fetal tuvieron un embarazo a termino. La
patologia mas Irecuente encontrada Iue la hipertension arterial con un 50, seguida de
RPM y Hemorragia con un 24 y 10 respectivamente. Los antecedentes de muerte
Ietal, habitos toxicos y uso de drogas Iueron poco relevantes. El 37 acudio por
presencia de Dinamica Uterina, el 14 por Ginecorragia y un 7 por RPM, y solo en
36 pacientes (27) el motivo de consulta hizo sospechar el diagnostico de muerte Ietal
(Disminucion de Movimientos Fetales).
En un trabajo Chileno realizado por los siguientes autores: Alfredo Ovalle S., Elena
Kakarieka W., Angel Correa P., Maria 1eresa Jial P., Carlos Aspillaga M.; con el
Titulo de: "Estudio Antomo-Clinico de las Causas de Muerte fetal"; publicado en su
Revista Chilena de Obstetricia y Cinecologia en el ao 25; 7(5), 33-312, se
analizaron retrospectivamente 299 muertes Ietales ocurridas entre las 22 y 42 semanas
de gestacion en un periodo de 5 aos. Incluyendo 279 casos con estudio histopatologico
de la placenta y autopsia Ietal. Se hizo la siguiente clasiIicacion de causas primarias de
muerte Ietal: 1) Hipoxia Ietal extrinseca, incluye asIixia aguda y shock: a) patologias
placentarias, b) patologias del cordon umbilical, c) enIermedades maternas, d) causas no
determinadas. 2) Anomalias congenitas. 3) InIecciones ascendentes. 4) Traumatismo del
parto. 5) Hidrops Ietal. No se clasiIicaron Ietos macerados o placentas con alteraciones
involutivas. Se establecieron tres grupos segun la edad gestacional en que ocurrio la
muerte Ietal: 22-29 semanas, 30-36 semanas y 37-42 semanas. Se obtuvo como
resultados; el conocimiento de la causa de muerte Ietal en 79,2 de los casos. Las
causas mas Irecuentes Iueron hipoxia Ietal extrinseca 43,5: insuIiciencia placentaria
9,0, hipertension arterial 8,6, desprendimiento placentario 6,1, inIarto placentario
5,7 y patologia del cordon umbilical 4,3. Anomalias congenitas 16,5, inIeccion
bacteriana ascendente 16,1, traumatismo del parto 2,2 e hidrops Ietal 1,4. Causa
desconocida 20,8. En gestaciones de 30 semanas las principales causas Iueron:
inIeccion ascendente 33,3, patologia placentaria 17,7 y anomalias congenitas
15,6. Entre las 30 y 36 semanas de gestacion las principales causas Iueron: patologia
placentaria 34,8, anomalias congenitas 24,1 e hipertension arterial 10,7. En
gestaciones entre 37 y 42 semanas las principales causas Iueron: patologia placentaria
19,7, embarazo postermino (causa no determinada de hipoxia Ietal) 15,5, patologia
de cordon 11,3 y diabetes 8,5. Se pudo concluir que el analisis de los hallazgos de la
autopsia Ietal, del estudio de la placenta y de los antecedentes clinicos maternos,
- 17 -
permiten aclarar la causa de la mayoria de las muertes Ietales y planiIicar el manejo de
un Iuturo embarazo. Por lo tanto se debe de realizar siempre que se posible el estudio
anatomopatologico de los obitos Ietales.
En otro estudio Chileno mas actualizado, realizado por los siguientes autores: 1eannette
Linares, Ronald Poulsen con el Titulo de: "Muerte Fetal In Utero: Etiologia y
factores asociados en un Hospital Regional de Antofagasta, Chile", publicado por el
CIMEL, en el ao 27: Jo.l 12 A1 7-1; se estudiaron todas las muertes intrauterinas
ocurridas en gestantes registradas en el libro de ingresos de la unidad de prepartos, las
historias clinicas de los pacientes, las auditorias de muerte Ietal tardia y las autopsias
realizadas; encontrandose 50 casos de muerte Ietal, de los cuales 33 Iueron tardias. De
las gestantes estudiadas 30 tenia entre 15 a 20 aos, 61 eran multiparas, 11
consumio sustancias nocivas durante la gestacion y 15 no controlo su embarazo. Los
obitos ocurrieron 67 en domicilio. Siendo los Iactores de riesgo de gestantes mas
Irecuentes asociados a obito Ietal los siguientes: consumo de sustancias nocivas,
embarazo no controlado entre otras, los cuales deberian ser diagnosticados y
oportunamente tratados con el adecuado control prenatal.
Y entre las patologias maternas asociadas al embarazo, tenemos: Obesidad,
preeclampsia, Lues serologica y streptococus agalactiae. La etiologia Ietal y ovular
constituyo un 15 y 46 del total respectivamente. No se logro determinar la causa en
17 de los casos. Se concluyo que la mayor cantidad de muertes Ietales Iueron tardias,
los obitos se presentaron con mayor Irecuencia en pacientes de 15 a 20 aos.
En cuanto a los trabajos de investigacion realizados a nivel nacional cabe destacar el
realizado por los siguientes autores: Dr. 1orge Salvador, Dr. Eduardo Maradiegue;
con el titulo de: "Muerte fetal: Incidencia, causas y factores de riesgo. Hospital
Aacional Cayetano Heredia 1992-1993", publicado en el una revista de Cinecologia y
Obstetricia; en el ao 1994 en el Vol. N01; se encontro 192 nacidos muertos de un total
de 8309 partos, con una tasa de muerte Ietal de 23,1 por 1000 nacidos. Siendo las causas
de muerte por orden de Irecuencia las siguientes: InIeccion (2896), hemorragia (20) y
toxemia (14).
Siendo los Iactores de riesgo, que al ser modiIicados producirian una disminucion de la
muerte Ietal, son: Bajo Peso al Nacer (BPN), Control, Prenatal (CPN), Parto
Pretermino, patologia materna, prematuridad, Pequeo Para Edad Estacional (PEG),
Podalico, HTT, Amenaza de parto prematuro y RPM.
En otro estudio nacional de tipo retrospectivo, analitico, caso y control realizo por los
siguientes autores: Chvez Wilber, Saldaa Luis A., Oa 1os, Jaldivieso Arnaldo;
con el Titulo de: "Muerte fetal intratero: factores de riesgo. Hospital de Apoyo III -
Sullana"; publicado en su revista de Cinecologia y Obstetricia; en su Vol. 42 N3 en el
ao Diciembre 1996; se estudiaron 2,743 partos con recien nacidos de peso igual o
mayor de 500 y/o mayor de 19 semanas de gestacion. Los datos Iueron obtenidos del
Sistema InIormatico Perinatal del CLAP. Encontrandose 92 nacidos muertos (con tasa
de muerte Ietal de 33,5 por 1000 nacidos), siendo 53,6 durante el embarazo, 30,4 en
un momento desconocido y 11,9 durante el parto.
Siendo los Iactores de riesgo mas Irecuentes los siguientes: InIecciones (44.6), las
Hemorragias (25) y la Hipertension (9,8). No se pudo determinar la causa de la
muerte en 16,3 de los casos.
Los demas Iactores de riesgo de la muerte Ietal encontrados Iueron: a)Maternos:
multiparidad (RR 1,65), parto inducido (RR 7,75), CPN (RR 0,44), presentacion
- 18 -
pelviana (RR 2,95) y transversa (RR 4,56), parto pretermino (RR 8,66) y enIermedades
maternas (RR 3,14), principalmente hemorragia del segundo trimestre (RR 26,22); y b)
MaternoIetal y Ietal: peso bajo al nacer (RR 11,30), pretermino por examen Iisico (RR
10,42), desproporcion ceIalopelvica (RR 1,07) y malIormaciones (RR 10,42). Los
Iactores de riesgo que de ser modiIicados, producirian una disminucion de la muerte
Ietal son: patologia materna (RAP 0,51), peso bajo al nacer (RAP 0,48), pretermino por
FUR (RAP 0, 40), pretermino por examen Iisico (RAP 0,40), malIormaciones (RAP
0,33), CPN (RAP 0,30), anemia cronica (RAP 0,20), HTT (RAP 0,14), parto inducido
(RAP 0,11),presentacion pelviana (RAP 0,10), mayor de 35 aos (RAP 0,10),
multiparidad (RAP 0,07), amenaza de parto prematuro (RAP 0,07), otras inIecciones
(RAP 0,06), hemorragia del segundo trimestre (RAP 0,05), presentacion transversa
(RAP 0,03) e hipertension previa (RAP 0,02). Las altas tasas de mortalidad perinatal en
los paises en vias de desarrollo, son susceptibles de disminuir con intervenciones
sociales y educativas obstetricas. El establecimiento de programas nacionales de
actuacion y estrategias multidisciplinarias y la Iormacion de comites que tengan como
objetivo la identiIicacion y clasiIicacion de los Iactores contribuyentes a la mortalidad
perinatal, disminuiran la tasa de mortalidad perinatal.
Otro trabajo publicado por los autores Jera Loyola, Edy Martin con el titulo:
"Epidemiologia de la Muerte Intrauterina en el Hospital San Bartolom 22"; de un
total de 6166 embarazadas, se encontro un total de recien nacidos muertos de 6 228;
encontrando una tasa de muerte intrauterina de 8.5 x 1000, el grupo etareo entre 21 y 35
aos tuvo el mas alto porcentaje de muertes, 62.1; la edad gestacional menor de 37
semanas correspondio al 69.9, el peso del producto en 69.9 Iue menor de 2 kilos y
la morbilidad con mayor Irecuencia Iue la hemorragica (RPM, Preeclampsia). Llegando
a la conclusion que los grupos en edad Iertil son los mas aIectados, aunque hayan tenido
control prenatal; el grado de instruccion no es un problema ya que no existieron
analIabetas con obito Ietal, la ocupacion de la mayoria es ama de casa; identiIico como
Iactores de mayor riesgo a las hemorragias por lo que se debe intensiIicar el control en
el ultimo trimestre del embarazo. Aunque este estudio no es basicamente sobre las
causas o Iactores de riesgo para la muerte Ietal, si nos da un esquema para guiarnos
sobre lo importante que es identiIicar a tiempo y de Iorma temprana ciertos Iactores que
pueden ser manejables y asi evitar o disminuir la mortalidad perinatal y Ietal.
En un estudio nacional realizado por Milla Jera Luis Miguel, Saravia 1orres Ao,
Salviz Salhuana Manuel, Rojas 1aimes 1os; "Muerte fetal en el Hospital Aacional
Arzobispo Loayza durante el periodo Agosto 23- Aoviembre 24"; se buscaron las
historias clinicas e inIormes anatomopatologicos de 61 casos de muerte Ietal versus 4
524 nacidos vivos; 47 casos de obito se incluyeron en el estudio. Encontrandose una
tasa de muerte Ietal de 13.48 por 1000 nacidos vivos, la edad gestacional promedio Iue
28.29 semanas y el peso promedio Iue de 1 277.86gr. La edad menor a 35 aos
(76,59), ausencia de control prenatal o control prenatal inadecuado (66,66), paridad
menor a 4 (86,96), antecedente de aborto (21,73), pequeo para edad gestacional
(PEG) (28,26), hemorragia del tercer trimestre (HTT) (17,39), preeclampsia
(8,69) y hallazgos anormales placentarios (23,28) Iueron las caracteristicas
sociodemograIicas, clinicas y patologicas mas Irecuentes. En conclusion la tasa de
muerte Ietal Iue menor que la reportada para Latinoamerica, postulandose una
disminucion del 35; se encontro a la Ialta de control prenatal como una de las
principales causas de muerte Ietal, tambien una paridad mayor de tres hijos,
hemorragias del tercer trimestre se asociaron a muerte Ietal en mayor Irecuencia.
- 19 -
Otro trabajo de investigacion Iue realizado por Manuel 1icona R., Diana Huanco A.;
"Mortalidad Perinatal hospitalaria en el Per: Factores de riesgo"; y publicado por
la Revista Chilena de Obstetricia y Cinecologia 25; se encontro una tasa de
mortalidad perinatal hospitalaria en el Peru en el ao 2000 de 22,9/1000. Siendo los los
Iactores de riesgo Iueron: region sierra, altitud ~3000 metros sobre el nivel del mar, baja
escolaridad, edad materna 35 aos a mas, antecedente de muerte Ietal, corto periodo
intergenesico, multiparidad, ausencia de control prenatal, presentacion anomala,
patologia materna y neonatal, bajo peso al nacer, prematurez, desnutricion intrauterina,
Apgar bajo al minuto y 5 minutos. Cinco Iactores de riesgo tuvieron alto valor
predictivo (96): bajo peso, prematuridad, depresion al nacer, morbilidad neonatal y
multiparidad. En conclusion los Iactores de riesgo relacionados al recien nacido
tuvieron mayor valor predictivo para mortalidad perinatal que los Iactores de riesgo
maternos.
En otro trabajo nacional realizado por los autores: Lilia Huiza, Percy Pacora, Mximo
Ayala, Ytala Buzzio; con el titulo de: "La muerte fetal y la muerte neonatal tienen
origen multifactorial"; publicado en los Anales de la Facultad de Medicina
Universidad Aacional Mayor de San Marcos se encontraron una prevalencia del 1.68
(508/30125) y una muerte neonatal de 1.44 (434/30125); todas estas muertes Ietales
tuvieron autopsia, de estas 18 presento signos de autolisis que no permitieron una
identiIicacion del proceso etiopatogenico involucrado. Encontrandose los siguientes
Iactores de riesgo asociados prematuridad en un 60.5, deIecto nutricional/vascular
78.1, privacion social 60.8, anomalias congenitas anatomicas 71.7 y respuesta
inIlamatoria en un 12.9. Llegando a la conclusion en este estudio que la muerte
Ietal/neonatal ocurre por Iactores patogenicos de origen multiIactorial. La mayor parte
ocurre por participacion de Iactores patogenicos que intervienen tempranamente en la
unidad madre-Ieto. Asi mas del 50 de las muertes Ietales estuvieron asociadas al
nacimiento Pretermino, desnutricion Ietal, privacion social en la madre y presencia de
un hijo previo. La inmadurez de los organos Ietales (prematuridad) y los deIectos
nutricionales/ vasculares ocurrieron en mas del 60 de las muertes Ietales. Un aspecto
importante encontrado es que en las madres con nivel socioeconomico bajo se presento
una mayor tasa de obitos Ietales, en resumen se puede decir que mejorando el nivel
social de la mujer se puede disminuir el numero de muertes Ietales.
- 20 -
CAPITULO II
MARCO TEORICO
- 21 -
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.- INTRODUCCION
La gestacion es un proceso Iisiologico, el cual se encuentra expuesto a una serie
de Iactores de riesgo que amenaza la salud tanto de la madre como del Ieto. Siendo
considerado como una de las etapas de maxima vulnerabilidad en la vida humana y
como una de los periodos en que las perdidas de vida son mayores.
(1, 2, 3, 7, 8, 9, 10)
Dichos Iactores de riesgo se pueden presentar a lo largo de todo el proceso de la
gestacion, y si no se logra identiIicar y posteriormente corregir en Iorma oportuna,
podria conllevar a la Iase intermedia llamada enIermedad y/o a la Iase Iinal de la
existencia del ser humano, es decir a la muerte, en este caso conocido como Obito Fetal.
(7, 8, 9, 10)
En la actualidad se ha demostrado que el Ieto es victima no solo de su constitucion
genetica sino tambien del ambiente materno uterino y que en la mayoria de los casos
una alteracion desIavorable de este ambiente tendra una inIluencia no saludable en el
Ieto.
En Iorma etimologica la OMS deIine bito fetal (muerte fetal) como la muerte del
producto de la concepcion acaecida antes de su expulsion o de su extraccion completa
del cuerpo de la madre, independiente de la duracion del embarazo, seccion del cordon
umbilical o el desprendimiento de la placenta.
(8, 9, 13)
En Iorma cuantitativa la OMS deIine muerte Ietal como la perdida de una gestacion
dentro del utero a partir de las 22 semanas y un peso mayor a 500g. Aunque el
'American College oI Obstetrician and Gynecologists la deIine como la perdida de una
gestacion in utero de 20 semanas de gestacion y/o mayor a 500g. Esta es la deIinicion
utilizada en la mayoria de estudios y la que adoptamos en el presente trabajo.
(10)
Asi mismo se puede clasiIicar teniendo como base la edad gestacional en que ocurre la
deIuncion y obteniendo la siguiente clasiIicacion:
(9)
Mortalidad fetal temprana: DeIuncion de Ietos de menos de 20 semanas
(Abortos) es decir 0-139 dias o 500 gr. peso.
Mortalidad Fetal Intermedia: DeIuncion de Ietos entre las 20 27 semanas de
gestacion (Abortos Tardios) (140 195 dias) o con peso comprendido entre
~500 gr. a 1500 gr.
Mortalidad Fetal Tarda: DeIunciones de Ietos de 28 semanas de gestacion o
mas (196 dias o mas) o con peso mayor de 1500 gr.
3.- ETIOPATOGENIA
Las causas de obito Ietal son diversas, y suelen dividirse en Ambientales,
propios de la Madre (aproximadamente 5 8), del Feto (aproximadamente 25 40)
y de la Placenta (aproximadamente 15 25); pero en parte son de Causa Desconocida
(aprox. 10).
(1, 2, 15, 28, 34, 35)
Durante todo el proceso del embarazo el Ieto puede morir por
- 22 -
diversos mecanismos: Al reducirse su aporte sanguineo de nutrientes y oxigeno
necesarios para su metabolismo a la vez que disminuye la eliminacion de sus productos
de desechos y al desequilibrio metabolico (glucidos y acidosis) que suIren Ietos de
madres Diabeticas, a todo lo anterior se suma la agresion que suIre el producto de la
gestacion por parte de microorganismo patogenos, los cuales se encuentran presentes en
todo proceso inIeccioso que suIre la madre y que en algunas situaciones no se puede
detectar a tiempo; tambien estan presentes los daos traumaticos que el Ieto suIre en
diversas circunstancias, las malIormaciones congenitas incompatibles con la vida y las
causas desconocidas en donde es comun encontrar antecedentes maternos de obitos
Ietales, denominandose muerte habitual del Ieto.
(1, 2, 7, 8, 11, 27)
De todos ellos los que se tomaran en cuenta son solo los Iactores de riesgo de causa
materna, puesto que es el objetivo que se trata en ese estudio; de todos los Iactores
maternos los mas Irecuentes y que podemos encontrarlos en la literatura se pueden
dividir en Causas maternas SociodemograIicas, Causas Obstetricas y Causas Medicas,
los cuales se detallan a continuacion:
(2, 7, 8, 9, 10, 11, 26, 27)
3.1. CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRFICOS
3.1.1. Edad materna
Este es un Iactor de alto riesgo que se debe considerar
(11)
, sobre todo si la madre
es una mujer aosa, que segun la deIinicion adoptada por el Consejo de la Federacion
Internacional de Obstetras y Ginecologos en 1958 es toda mujer gestante que sobrepasa
los 35 aos.
(11, 12)
Este limite de edad se considera de alto riesgo para la concepcion puesto que tanto
anatomica como Iisiologicamente la madre pierde de a pocos su capacidad para la
reproduccion y para mantener en buen estado la unidad Ieto-placentaria. A esta edad el
utero, que durante tantos aos ha estado recibiendo periodicamente y ciclicamente
inIlujos nerviosos y hormonales, sus Iibras musculares dejan de tener dos de sus
propiedades Iundamentales como lo es la elasticidad y la contractilidad al suIrir
degeneracion Iibrosa, esta Ialta de extensibilidad del musculo uterino causa alteraciones
durante la gestacion, el parto y el alumbramiento; puesto que el utero se contrae con
escasa energia (inercia hemorragia consecutiva), a esto se suma que las articulaciones
del coccix se anquilosa, las partes blandas cuello vagina vulvas y perine oIrecen
excesiva resistencia por que han perdido su elasticidad y blandura; todo ello acarrea una
prolongacion y detencion del parto (por anomalias en la dilatacion), ademas de desgarro
o estallidos hemorragias de alumbramiento, mala involucion uterina e intervenciones
Irecuentes.
(11, 14, 15, 19, 27, 35)
A todo esto se suma que en diversos estudios realizados se ha evidenciado que mujeres
de mayor de 35 aos tienen alta probabilidad de padecer de enIermedades metabolicas
como cardiovasculares (las principales son la Diabetes y la Hipertension), mas aun si
son primerizas; esto condiciona a que la unidad Ieto - placentaria se deteriore, lo que
conduciria al elevado riesgo de presentar alteraciones en el desarrollo embrionario,
llegando a presentar alto porcentajes de Obito Ietal.
(11, 12)
- 23 -
3.1.2. Control Prenatal
La Organizacion Mundial de la Salud (OMS) ha deIinido como uno de sus
objetivos: 'Hacer progresar la accion de la salud y del bienestar de la madre y del nio y
Iavorecer su actitud de vivir en armonia con un medio en plena transIormacion; por
consiguiente, los servicios de salud deben enIocarse en el control prenatal de manera
integral y el desarrollo de guias de practica clinica es un esIuerzo prioritario en el logro
de este objetivo.
(17)
Control prenatal se deIine como el 'conjunto de acciones y actividades que se realizan
en la mujer embarazada con el objetivo de lograr una buena salud materna, el desarrollo
normal del Ieto y la obtencion de un recien nacido en optimas condiciones desde el
punto de vista Iisico, mental y emocional.
(17, 28, 30)
El control prenatal debe ser:
Precoz: propender a la atencion preconcepcional o desde el primer trimestre.
Peridico: varia segun los Iactores de riesgo, los recursos disponibles en cada
region y las normas establecidas.
De buena calidad: propendiendo a la determinacion adecuada de los Iactores de
riesgo.
Integral: incluyendo el Iomento, la prevencion, educacion y recuperacion de la
salud.
Universal: con cobertura total, es decir, a todas de las mujeres gestantes en un
area determinada, conIorme a lo deIinido en el sistema general de seguridad
social en salud en relacion con su identiIicacion en el sistema y para la poblacion
mas pobre y vulnerable, conIorme a las modalidades deIinidas en la normativa
vigente, por medio de subsidios en salud.
Libre escogencia: garantizando la accesibilidad de la usuaria a la institucion
mas cercana.
La atencion prenatal debe iniciarse lo mas temprano posible, debiendo ser periodica,
continua e integral, siendo la Irecuencia optima de atencion prenatal la siguiente:
(30)
Una atencion mensual hasta las 32 semanas
Una atencion quincenal entre las 33 y las 36 semanas
Una atencion semanal desde las 37 semanas hasta el parto
Se considera que una gestante esta controlada cuando ha recibido como minimo 6
atenciones prenatales, distribuidas de la siguiente manera:
(30)
Dos atenciones antes de las 22 semanas.
La tercera entre las 22 a 24 semanas.
La cuarta entre las 27 a 29.
La quinta entre las 33 a 35.
La sexta entre las 37 a 40 semanas.
En el marco de la perinatologia, los Iactores que contribuyen con mayor Irecuencia a la
morbilidad del recien nacido son la prematurez, la asIixia perinatal, las malIormaciones
congenitas y las inIecciones. Por tanto, la identiIicacion de las patologias que generen
estas situaciones debe constituirse en una de las prioridades del control prenatal. Por
- 24 -
otro lado, las patologias que aIectan a la madre son las hemorragias ante, intra y post -
parto, la hipertension inducida por el embarazo y, desde luego, las patologias de base
que presentan las pacientes al iniciar su embarazo.
(17)
La identiIicacion oportuna de Iactores de riesgo permite la planeacion estrategica de los
controles prenatales, enIatizando las estrategias de remision y contra remision.
(17)
Se han desarrollado diversas estrategias para ayudar al equipo de salud a valorar los
Iactores de riesgo. En algunas de ellas se emplean listas sencillas, y en otras se
desarrollan escalas con puntuacion numerica, de acuerdo con su importancia. Se
preIiere utilizar listas sencillas, en las cuales se requiere un conocimiento mas amplio de
las diIerentes patologias propias o concurrentes con el embarazo, y que de alguna
manera podrian modiIicar el curso y el resultado del mismo; estas orientan al medico en
la decision de si una paciente puede continuar o no su control prenatal en un nivel de
atencion de baja complejidad, alertandolo en la realizacion de una interconsulta a un
nivel de mayor complejidad, sin importar si la respuesta de este nivel sea que la paciente
puede continuar su control prenatal en el lugar que origino la remision.
(17, 28)
Como se puede evidenciar en diversos estudios la Ialta, inadecuado o interrumpida
realizacion del control prenatal puede ser de por si un Iactor de riesgo para obito Ietal
como se cita en las conclusiones de diIerentes trabajos de investigacion
(8, 15, 16, 17, 28, 30)
Es asi que se concluye que el obito Ietal puede ocurrir a cualquier edad, sin embargo, las
madres jovenes (menores a 20 aos) podrian ser mas susceptibles de suIrir esta
complicacion en la II region de AntoIagasta, Chile. Los principales Iactores
corresponden a: ausencia de control prenatal, consumo de sustancias nocivas, obesidad
y el SHIE.
(8)
El analisis multivariante demuestra que las variables signiIicativas para la mortalidad
neonatal Iueron la ausencia de control prenatal, la edad gestacional menor de 37
semanas, el peso al nacer inIerior a 2500gramos y Apgar a los 5 minutos inIerior a 7.
(8,
15)
El control prenatal y el diagnostico precoz son Iundamentales para lograr menores tasas
de morbimortalidad materno-perinatal. La mayor incidencia de patologia obstetrica en
las pacientes con embarazo multiple se puede detectar precozmente y/o prevenirla con
un manejo prenatal adecuado.
Es asi que en un analisis sobre la ausencia de control prenatal en los embarazos
multiples que acudieron al Hospital Loayza entre 1981-85 (Molle) se encontro que un
28 no presentaban un buen control prenatal (47/168 casos) y entre 1991-95 (Tang y
Mere) representaba el 8,6 (19/222 gestantes multiples); es asi que existe una
diIerencia estadistica importante (p 0,001) en relacion a las pacientes que acudieron
en 1997 sin control prenatal (7, 1) y que va a tener relacion con los resultados de la
morbimortalidad perinatal. Asimismo en el ao 1997 en mas del 90 de los embarazos
multiples, el diagnostico; se hizo en el control prenatal por ecograIia y de este grupo, las
2/3 partes, antes de las 28 semanas. Al hacer el analisis estadistico, existe una tendencia
de que cuanto mas precoz se hace el diagnostico, las tasas de morbimortalidad perinatal
disminuyen.
(15, 16, 17)
- 25 -
3.1.3. Consumo de cigarro y drogas
Es un Iactor de riesgo que hay que considerar, puesto que el consumo de
cigarrillo y de drogas tiene mucha inIluencia en el crecimiento del Ieto.
(10, 14, 15, 19, 29)
En
diversos estudios realizados para establecer la relacion que existe entre el consumo de
tabaco - drogas y alteraciones en el crecimiento y desarrollo del Ieto, se ha evidenciado
que hijos de madres consumidoras de tabaco presentaron un alto porcentaje de RCIU,
Abrupto Placentario, MalIormaciones y Obito Fetal.
(19, 29)
Es asi que dentro de estos estudio cabe mencionar los publicados por Sarah D. et al.,
con el titulo de 'Risk oI Fetal Death Associated With Maternal Drug Dependence and
Placental Abruption: A Population-Based Study, publicado el 5 de Enero del 2007; y el
publicado por Sven Cnattingius, con el titulo de 'Maternal Age ModiIies the EIIect oI
Maternal Smoking on Intrauterine Growth Retardation but Not on Late Fetal Death and
Placental Abruption, publicado el 15 Febrero de 1997, se pudo obtener como resultado
que existe una Iuerte relacion entre la presencia de dicho Iactor de riesgo y la presencia
de Abrupto Placentario, lo que conlleva la aparicion de obito Fetal, con un OR de 3.1
con un intervalo (IC) de 2.6 3.7 y un 95 de conIianza; todo esto si se trata de un
embarazo unico, pero no asi si es un embarazo multiple en donde no se encontro dicha
relacion.
(19, 29)
Y esto se puede sustentar porque el producto del cigarro, la Nicotina, y los derivados de
las drogas, tiene un eIecto toxico directo sobre el crecimiento del Ieto; alterando la
unidad Ieto placentaria al incrementa la concentracion de la Carboxihemoglobina y
reducir la sintesis de prostaciclina produciendo un estado de vasoconstriccion lo que
incrementa la resistencia vascular a este nivel, disminuyendo la irrigacion sanguinea de
los vasos sanguineos que participan en dicha unidad Ieto placentaria, lo que resultaria en
un menor aporte de nutrientes, oxigeno y en un menor transporte de productos de
desechos que produce el Ieto.
(19, 29)
Todos estos eIectos hacen que disminuya el riego sanguineo en la unidad Ieto
placentario, lo que se asocia a un alto porcentaje de alteraciones estructurales ya
mencionado.
(12, 19, 29)
3.2. CARACTERISTICAS OBSTTRICAS
3.2.1. Paridad
Se ha observado una mayor incidencia de complicaciones en madres primigestas y
multigestas por aumentos de sindromes hipertensivos mayor incidencia de
malIormaciones congenitas etcetera.
(13, 14)
3.2.2. Perodo intergensico
Es el tiempo que transcurre entre un embarazo y el siguiente, lo cual tiene
repercusiones obstetricas cuando la mujer se enIrenta a un periodo intergenesico corto.
(13)
Cuando el periodo intergenesico en corto se le ha asociado riesgos tanto maternos como
Ietales, tales como la ruptura uterina (cuando existe el antecedente de cesarea previa),
- 26 -
trastornos metabolicos y desnutricion materna, distocia del trabajo de parto, RCIU,
Hipoxia Perinatal y Obito Fetal.
Lo anterior expuesto nos hace razonar que debe existir un periodo intergenesico
adecuado para que la madre se recupere del gasto metabolico condicionado por el
embarazo y parto previos, asi como la subsiguiente lactacion.
(8, 14)
Dicho lapso de
tiempo aceptado se encuentra en discusion, pero diversos estudios concluyen que el
intervalo de tiempo entre un embarazo y otro menor a 24 meses tiene alta probabilidad
de que la madre presente diversas patologias como es Preeclampsia, RPM, Hemorragias
del 3 trimestre y Hemorragia Puerperal, lo que conllevaria a que el producto de la
gestacion este sometido a un alto riesgo de suIrir alteraciones estructurales, incluso
suIrir la muerte Ietal.
(12, 13, 14)
En cambio segun diversos estudios se ha podido determinar que el intervalo
comprendido entre 37 - 60 meses esta relacionado a menos probabilidad de presentar
resultados adversos tanto para la madre como para el recien nacido, teniendo como
resultado estadistico un OR: 0.72 0.93, con un intervalo entre 0.34 1.04 y un 95 de
conIianza.
(13, 14)
3.3 CARACTERISTICAS MDICAS
3.3.1. Hipertensin arterial (HTA)- Preeclampsia
La preeclampsia-eclampsia es un sindrome asociado a Iactores aun no bien
deIinidos, que se caracteriza por la presencia de edema, hipertension arterial y
proteinuria en mujeres embarazadas entre la vigesima semana de gestacion hasta 14 dias
despues del parto. Se habla de eclampsia cuando las mujeres maniIiestan convulsiones,
que pueden ser de tal gravedad que ocasionan la muerte de la mujer (0.5-17) o del
nio (10-37).
(20)
Se puede decir que a nivel mundial la toxemia se presenta en 5-9 de los embarazos y
de estos es cinco a seis veces mas Irecuente en primigestas; se ha observado tambien en
14-20 de las gestaciones multiples; en 30 de las mujeres con alteraciones uterinas
graves y en 25 de las pacientes con hipertension o neIropatia cronica. Respecto a
eclampsia una revision en los Estados Unidos de Norteamerica entre 1979 y 1986 y en
Inglaterra en 1992, muestran que ocurre un caso en cada 2,000 embarazadas.
(21)
Segun el Ministerio de Salud, al igual que el Comite Americano de Salud Materna,
considera dos Iormas clinicas de preeclampsia: leve y grave; considera que incluir una
Iorma clinica moderada motiva retrasos en la reIerencia de las pacientes:
(30, 33)
a) Preeclampsia leve
Presion arterial mayor o igual de 140/90 mmHg o aumento de 30 mmHg de la presion
arterial sistolica o aumento de 15 mmHg de la presion arterial diastolica en por lo
menos dos ocasiones con intervalo de 6 horas entre ellas. Existe evidencia clinica de
edema leve y presencia de proteinuria menor de 5 grs. en 24 horas en por lo menos dos
ocasiones con intervalo de 6 horas entre ellas. La presencia y hipertension y proteinuria
hace el diagnostico de preeclampsia.
(30, 33)
- 27 -
b) Preeclampsia severa
Presion arterial mayor o igual de 160/110mm Hg. Existe evidencia de edema
generalizado y proteinuria mayor de 5 grs. en 24 horas. Pueden asociarse los llamados
signos de alarma.
(30, 33)
En cuanto a la denominada Ietopatia por preeclampsia- eclampsia (FPE) se deIine por
el conjunto de alteraciones observadas en nios recien nacidos de madres con
preeclampsia-eclampsia. Tales alteraciones pueden ocasionar eIectos adversos en el
crecimiento y desarrollo, y la homeostasis del Ieto que pueden ocurrir en la vida Ietal,
durante el trabajo del parto y en la etapa neonatal. Otro Iactor, que puede dar lugar a
problemas en los nios de estas mujeres, se relaciona con los medicamentos
administrados a la madre.
(20)
Por ejemplo en Mexico se estima que 8 de las mujeres embarazadas cursan con algun
grado de preeclampsia-eclampsia. Tenemos que de cada 100 nacimientos Iallecen cinco
nios en la etapa perinatal y otros cinco son mortinatos; tres de los que Iallecen en las
primeras 24 horas es por inmadurez extrema y asIixia perinatal y los otro dos, que
mueren despues de las primeras 24 horas, es por inmadurez - prematurez, por el
sindrome de diIicultad respiratoria, por deIiciencia del Iactor surIactante o por
hemorragia peri-intraventricular: la preeclampsia-eclampsia es responsable en dos de
cada tres de los nios Iallecidos en la etapa prenatal temprana.
(20)
La mortalidad del hijo de madre con EHIE se reporta aproximadamente en 25.4 de cada
1 000 recien nacidos vivos en comparacion con 19.2 por 1 000 recien nacidos vivos de
madres normotensas.
(22)
Por otra parte, la revision hecha en 500 mortinatos mostro que 156 (31) eran
inmaduros, 228 (46) prematuros y 116 (23) nios de termino: de estos, 114 se
clasiIicaron en el rubro de interrupcion de la circulacion materno-Ietal y dos Iueron
malIormados graves. En este mismo reporte se inIorma que en 1998 se hizo el
diagnostico de preeclampsia-eclampsia en 32 de las mujeres que ingresaron por
trabajo de parto; de ellas dos de cada tres murieron, por lo que a estas mujeres
correspondieron dos de cada tres obitos.
(20)
Es comprensible que la prevencion debe ser dirigida con particular enIasis a las mujeres
que tienen mayor riesgo de morir a la presentacion de la preeclampsia, como: el
desprendimiento prematuro de la placenta, el uso de anestesia general; sin perder de
vista que el riesgo de mortalidad en los nios de estas mujeres es signiIicativamente
mas alto en neonatos con otras alteraciones.
(20)
3.3.2. Diabetes mellitus
Durante el embarazo se sucede una serie de cambios metabolicos en el organismo
materno, en donde la insulina juega un papel importante en la regulacion tanto de
hidratos de carbono, lipidos, proteinas, agua y electrolitos, ayudado tambien por el
aumento de otras hormonas (Cortisol, Estrogeno, Progesterona, etc.); todo esta
regulacion produce una oxidacion de la glucosa y el deposito de ella en Iorma de
glucogeno, produciendo una reduccion de los niveles de glucosa en el torrente
sanguineo, pero tal adaptacion llega a un punto en donde produce una
hiperIuncionalidad pancreatica, reduciendo los niveles en Iorma parciales o en otros
- 28 -
casos totales de insulina, produciendo una hiperglicemia tanto en ayuno como pos-
pandrial, lo que se traduce en un estado Diabetogeno, que aIecta entre el 1 al 4 de
las gestantes lo cual varia segun las etnias y los paises.
(23, 25)
Existen tambien unas series de condiciones, tanto geneticas como ambientales, para su
desarrollo. Entre los mas Irecuentes tenemos:
(23)
Obesidad.
Stress.
InIecciones severas.
Traumatismo.
Operaciones.
Antecedentes Iamiliares.
Macrosomia Ietal previa. de 4 000 gramos
Aborto a repeticion.
Prematuridad recurrente.
Muerte perinatal previa inexplicable.
Desordenes hipertensivo.
Edad mayor de 35 aos.
Este proceso metabolico cronico crea una serie de alteraciones en el producto de la
concepcion que va desde un estado de Hipoglicemia, Prematuridad, Sindrome de
Distress respiratorio (por alteraciones en la produccion de surIactante), MalIormaciones,
hasta producir alta incidencia de Obito Ietal. Y esto se explica porque al producirse un
aumento de los hormonas hiperglicemicas (Cortisol, Estrogeno, Progesterona) produce
un metabolismo tanto de los hidratos de carbono, como de lipidos y proteinas, este
proceso interIiere con en el normal Iuncionamiento de la unidad Ieto placentaria, lo
que en diversos estudios Histopatologicos se conIirma al observar placentas de madres
diabeticas que tuvieron Obito Ietal la existencia de alteraciones vasculares, inIlamacion
cronica, lesiones vasculares y lesiones histologicas no clasiIicadas.
(23, 25)
Esto condiciona que dichos embarazos tenga un alto porcentaje de obito Ietal, siendo 9
veces mas Irecuentes de presentar obito Ietal que aquellas embarazadas sin diabetes.
Esta complicacion se produce con mayor Irecuencia durante el tercer trimestre de
embarazo, en pacientes con mal control metabolico y Ietopatia, aunque cuando se
asocian Preeclampsia y vasculopatias del Ieto puede ser mas precoz. Para esto no hay
signos premonitorios y puede darse en Ietos con registro cardiotograIicos normales en
dias anteriores.
(25)
3.3.3. Infecciones
Las inIecciones constituyen un serio problema para la salud de las personas, pero
en el ambito de las gestantes este problema se traduce en dao tanto materno como para
el producto de la gestacion.
(9, 11)
De todas las inIecciones que presenta las gestantes la que con mayor Irecuencia suelen
presentarse y la que trae mas complicaciones medicas es probablemente la InIeccion del
Tracto Urinario (ITU), en cualquiera de sus maniIestaciones, Bacteriuria asintomatica,
Cistitis y PieloneIritis aguda.
- 29 -
La inIeccion urinaria es la complicacion mas comun que presentan las gestantes, asi
como la presencia de Anemia e Hipertension, y ocurre entre el 5-10 de todas las
gestantes.
(26)
. La ITU puede ser deIinida como la proliIeracion de microorganismos
activos dentro del tracto urinario, los cuales son patogenos para dicho ambiente.
(26)
.
Dentro de los germenes que causan la ITU predominan los gramnegativos, aislandose
en un 80 a la Escherichia Coli y en menor proporcion Proteus mirabilis, Klebsiella y
Aerobacter. El 5 15 restante corresponde a germenes grampositivos, siendo el
EstaIilococo el germen mas Irecuente aislado.
(1, 2, 26)
El diagnostico historico de Bacteriuria asintomatica es la colonizacion bacteriana en el
tracto urinario y resulta ser el mas Irecuente de las ITU durante el embarazo, oscilando
segun diversos estudios entre el 4 7, y de este porcentaje si no se instaura un
tratamiento adecuado y oportuno un 20 40 desarrollaran PieloneIritis aguda.
(1, 2, 26)
En Iorma cuantitativa el diagnostico de Bacteriuria Asintomatica es de ~ 100.000
bacterias/ml en dos muestras de orina limpia consecutivas. Aunque tambien se
considera que la deteccion de colonias de ~100.000 bacterias/ml en una sola muestra del
chorro medio de orina es una opcion mas practica y adecuada.
(1, 9, 11, 26)
Algunos cambios Iisiologicos presentes en el embarazo, tanto hormonal como
estructural, expiden el surgimiento de inIecciones urinarias y causan un aumento de su
incidencia durante esta etapa. El resultado de los cambios hormonales (Progesterona),
que produce un acortamiento del tono del musculo liso de la vejiga urinaria y del ureter,
sumado al resultado de los cambios estructurales, en donde el producto de la gestacion
produce una compresion directa sobre los ureteres (a predominio derecho por la dextro
rotacion del utero), condicionan ambos a la subsecuentemente dilatacion del ureter y la
pelvis renal, resultando en un aumento del reIlujo vesicoureteral, lo que condiciona el
desarrollo de ITU al actuar como caldo de cultivo para dichos microorganismos.
(2, 9, 11, 26)
A todo lo anteriormente expuesto se suman los cambios hemodinamicos, como lo es el
aumento del volumen plasmatico, lo que aumenta el gasto cardiaco para poder satisIacer
las necesidades tanto de la madre como del producto de la gestacion, produciendo un
aumento del Ilujo renal, ocasionando un aumento de la Iiltracion glomerular, resultando
en una reduccion de la concentracion urinaria, asi mismo incrementa la concentracion
de solutos, como la glucosa y los aminoacidos, en los tubulos renales; provocando un
aumento de su excrecion lo que se traduce en glucosuria y la aminoaciduria. A la vez
hay una reduccion de la resistencia del tracto urinario contra los germenes patogenos
durante el embarazo y alteraciones en el ph urinario y la osmolalidad pueden Iacilitar el
crecimiento bacteriano.
(1, 2, 9, 11, 26)
La via de inIeccion predominante es la ascendente y se
produce como consecuencia del ascenso de germenes que se encuentran en la vejiga o
que llegan a ella como consecuencia de procesos inIecciosos del aparato genital o de la
region perianal.
(1, 2, 11, 26)
A merced de todo lo expuesto la incidencia de ITU sintomaticas aumenta en el
embarazo, ocasionando un alto riesgo de morbimortalidad tanto para la madre como
para el producto de la gestacion.
Hay una relacion estrecha entre la presencia de ITU y el incremento de la
morbimortalidad perinatal, muchos son los trabajos publicados que aseguran dicho
Ienomeno, otros no encuentran una relacion causa eIecto, sin embargo, dada su
- 30 -
Irecuencia, no se puede negar la importancia de su estudio, manejo y seguimiento de las
mujeres gestantes, que padecen, padecieron o tienen riesgo de presentar una inIeccion
urinaria.
(9, 11, 27)
Es asi que cabe mencionar, dentro de dichos estudios, el realizado en nuestro pais
titulado 'Causa, Frecuencia y Factores Asociados a Obito Fetal en el Hospital de Apoyo
I 'Jose AlIredo Mendoza Olavarria de Tumbes 1996 2000, en el ao 2002; en donde
se estudio un total de 208 obitos que cumplieron con los criterios de inclusion y
exclusion, encontrandose que las causas mas Irecuentes asociadas a obito Ietal son en
orden de importancia las siguientes: En primer lugar a la InIeccion del Tracto Urinario
(ITU), seguida de Anemia mas ITU y como tercera causa el Desprendimiento
Prematuro de Placenta (DPP), entre otros.
(27)
Mayor es la trascendencia de su conocimiento por cuanto es una patologia que puede ser
prevenible, o en su deIecto detectarla tempranamente para disminuir sus complicaciones
y consecuentemente su repercusion peri natal, sobre todo teniendo el conocimiento que
la bacteriuria asintomatica es precursora del 70 de los casos de una inIeccion bien
establecida como lo es la pieloneIritis. Es Iacil diagnosticarla en etapas tempranas de la
gestacion con metodos sencillos y poder aplicar las medidas terapeuticas adecuadas.
(9)
3.3.4.- Desprendimiento prematuro de Placenta
El termino desprendimiento prematuro de placenta denota la separacion de la placenta
normalmente implantada despues de 20 semanas de la gestacion y antes del nacimiento
del Ieto. El diagnostico es comunmente realizado en el tercer trimestre del embarazo. La
muerte Materna y Ietal puede ocurrir debido a la hemorragia masiva o a varias
patologias asociadas incluyendo coagulacion intravascular diseminada (CID), sindrome
del distres respiratorio del adulto (SDRA) y la insuIiciencia renal que pueden estar
interrelacionados.
El desprendimiento prematuro de placenta representa aun la causal de un 10 de todos
los nacimientos antes de termino, especialmente en el tercer trimestre del embarazo. Los
trastornos hipertensivos, tanto preexistentes y el inducido por el embarazo estan
relacionadas con desprendimiento prematuro de placenta, aunque se puede desarrollar
hipertension a partir de un DPP.
(2, 24)
Un DPP es una de las causas importantes de hemorragia ante parto. La incidencia es de
hasta el 1,5 de todos los embarazos en general y el 0,3 en los embarazos a termino.
Los DPP lo suIicientemente graves como para matar el Ieto es poco comun de ser visto
(1:420 entregas). El DPP se pone de maniIiesto con la perdida de sangre desde la parte
inIerior genital o sangrado oculto que Iigura en el utero. Este ultimo normalmente
representa alrededor de una tercera parte de los casos y puede estar asociada con
coagulacion intravascular diseminada (CID). A Iactor etiologico uniIicador se carece,
pero la enIermedad subyacente de la decidua uterina parece explicar la diversidad de
Iactores asociados. Con mucho, la mas comunmente asociados son condicion de
hipertension durante el embarazo. Entre los otros Iactores que se asocian con el
desarrollo de DPP, el habito de Iumar cigarrillos, con un aumento en el riesgo de DPP
de hasta un 90. Otras causas incluyen trauma abdominal directo, descompresion
uterina, version ceIalica externa, tromboIilia adquirida y heredada, la paridad elevada,
mioma de utero y uso indebido de la cocaina.
(24)
- 31 -
Los clasicos signos y sintomas de un DPP son sangrado vaginal, dolor abdominal,
contracciones uterinas. La ecograIia no es lo suIicientemente sensible, ya sea Iiable para
diagnosticar o excluir DPP; este tiempo tan valioso no debe perderse en el desempeo
de una ecograIia en presencia de evidente suIrimiento Ietal y materno. En estos casos el
parto debe ser acelerado, de preIerencia vaginal, sin embargo, si el parto no se produce
dentro de un plazo razonable la cesarea puede ser necesaria.
(24)
3.3.5. - Ruptura Prematura de Membranas Ovulares (RPM)
Es la perdida de la integridad de las membranas coriamnioticas despues de las 22
semanas de gestacion y antes del inicio del trabajo de parto (para algunos por lo menos
1 hora antes).
(1, 2, 31, 32,33)
En muchos casos esta rotura ocurre pasadas las 37 semanas, pero
cuando ocurre antes de las 37 semanas se considera un RPM Pretermino.
(1, 2, 31, 32)
Se considera periodo de latencia el tiempo trascurrido entre el momento que se produce
la rotura y el parto. Cuando este periodo supera las 24 horas, a la rotura se la deIine
como prolongada; y con un periodo de tiempo minimo de 1 hora para poder cumplir con
la deIinicion de RPM.
(31)
La incidencia de la RPM es muy variable observandose entre el 2.1 22 del total de
embarazos. Recientemente, se muestran ciIras de 14-17. La diIerencia entre estos
datos, tal vez, es producto de la diversidad de los grupos y contribucion de Iactores de
riesgo maternos y Ietales. En paises desarrollados se inIorman incidencias de 4 a 8.
La RPM complica de 1 a 4 de todos los embarazos y se relaciona con 30 de todos
los recien nacidos pretermino. Todo esto aumenta la morbimortalidad materna y Ietal a
expensas de la inIeccion, la Irecuencia y gravedad de esta se encuentra estrechamente
vinculada con la duracion del periodo de latencia; cuando el mismo supera las 24 horas
(Rotura Prolongada) el riesgo se incrementa signiIicativamente. Tambien se ha
observado en madres con RPM un aumento en la incidencia de DPP (Abrupto
Placentae), con un riesgo de 3 veces mayor de Abrupto ante RPM.
(1, 32)
Como se puede evidenciar la presencia de RPM es un Iactor de riesgo materno para la
morbimortalidad, tanto para ella como principalmente para el Ieto, y esto se explica
porque las membranas corioamnioticas y el liquido amniotico conIieren al producto de
la gestacion proteccion contra germenes patogenos de la cavidad genital y perianal,
tambien contra traumatismo que pudieran suIrir durante su crecimiento intrauterino, al
actuar como un colchon, asi mismo evita el prolapso del cordon umbilical por el canal
vaginal y produce una distribucion uniIorme de las contracciones uterinas por el Ieto;
todo esto con la Iinalidad de pretender realizar un trabajo de parto normal y adecuado.
Pero al presentarse la ruptura de estas membranas todos esto beneIicios protectores que
conIieren se deterioran y el Ieto esta expuesto a los germenes patogenos del canal
vaginal y/o region perianal, los cuales conllevan un riesgo de inIeccion al Ieto, dicho
riesgo esta en proporcion al periodo de latencia, puesto que pasadas las 24 horas de
RPM el riesgo oscila entre el 5 y 25 de los casos.
(1)
A este riesgo de inIeccion se suma
los Accidentes del parto, como lo son diversos traumatismos que puede suIrir el Ieto y
tambien el riesgo de prolapso del cordon umbilical y/o partes Ietales lo cual es
signiIicativamente mayor que cuando la ruptura se produce intraparto.
(1)
En un estudio realizado en nuestro pais para determinar la Incidencia, Causas y Factores
de Riesgo para Muerte Fetal durante el periodo 1992 1993 en el Hospital Cayetano
- 32 -
Heredia, se encontro que existe relacion entre RPM y Obito Ietal, con un RR y OR2,
con 95 de conIianza, un chi
2
p0,001 y un IC 1.4 - 3; ocupando el tercer lugar de
importancia para Obito Fetal en dicha poblacion, superada por la Preeclampsia y
Amenaza de Parto Pretermino.
(34)
En otros paises la presencia de RPM esta relacionado
a Obito Fetal en un 45.5 a las 26 semanas, 9.4 a las 30 semanas y 1.3 a las 34
semanas, esta diIerencia se pueden deber a las mixtura de la poblacion y a la diIerentes
incidencia de Iactores de riesgo en dichas zonas.
(31, 35)
Por todo lo expuesto no se puede
negar la relacion existente entre RPM y Obito Fetal, dicha relacion puede variar entre
las diIerentes poblaciones por las razones ya explicadas.
3.3.6.- Anemia
Es la deIiciencia de hierro durante el embarazo cuando la hemoglobina es menor del
35.
(28, 38)
segun otros autores la deIinicion de anemia es de acuerdo a la edad
gestacional en donde se encuentre la gestante, tal es asi que se considera anemia cuando
es menor de 11 g/dl en los trimestres primero y tercero, y menor de 10.5 g/dl en el
segundo trimestre.
(2)
La anemia condiciona a una perIusion tisular inadecuada que lleva a la hipoxia y a una
inadecuada Iagocitosis y descenso en la produccion de anticuerpos, lo que Iavorece a la
proliIeracion bacteriana, desencadenando mayor incidencia de Parto Prematuro, Bajo
Peso al nacer y Muerte Fetal.
(38)
La placenta es anormal, sobre todo en las deIiciencias de Iolatos, lo que eleva el indice
de desprendimiento placentario. Por otro lado las anemias graves repercuten
desIavorablemente en las aIecciones cardiacas e insuIiciencias pulmonares e incrementa
su incidencia negativa sobre la madre y el Ieto.
(28, 38)
Los valores de hemoglobina y hematocrito comienzan a disminuir desde la 10ma.
Semana de gestacion y llegan a su minimo hacia las semanas 32-35, retorna a la
normalidad a la sexta semana del puerperio.
(28)
A las 30-40 semanas se observa la anemia Iisiologica, que es debida a la hemodilucion
relativa de la concentracion de hematies y hemoglobina por modiIicacion de volumen.
De acuerdo a ello se considera anemico a toda embarazada cuyo recuento eritrocitario
sea valores por debajo de 3.5 millones por mm. Hematocrito inIerior a 32 y sus
niveles de hemoglobina no alcanzan los 10 gramos.
(28)
Se considera embarazo de alto riesgo, cuando la concentracion de hemoglobinas sea
inIerior a 9 gramos y hematocrito por debajo de 32 pues Iavorece a la hipoxia Ietal y
conlleve a retardo de crecimiento intrauterino y a partos prematuros. Concentraciones
de hemoglobina menores de 6 gramos llevan al doble las ciIras de mortalidad Perinatal.
La anemia microcitica hipocromica durante el embarazo, constituye la Iorma mas
comun de anemia durante la gestacion y es predominante la Ierropenica.
(28)
3.3.7.- Placenta Previa
Consiste en un proceso caracterizado anatomicamente por la insercion de la placenta en
el segmento inIerior del utero y clinicamente por hemorragia de intensidad variable se
presenta 1 de cada 200 -300 embarazos. Provoca una mayor Irecuencia de
presentaciones anomalas, ruptura prematura de membranas, partos prematuros,
procidencia de cordon. Puede darse una mortalidad Ietal dada la insuIiciencia
placentaria producto del sitio de implantacion o por el sangrado que puede producir.
(35)
Un estudio realizado en Tenesse en 1984 se determino que la Irecuencia de placenta
previa ha sido de 1 por 89 partos y la tasa de mortalidad perinatal Iue de 36.5 .
(35)
- 33 -
4.-EVOLUCIN ANATMICA DEL FETO MUERTO Y RETENIDO
El Ieto muerto suIre una serie de procesos producto de la degradacion de los tejidos,
dichos procesos ocurren segun la edad gestacional en donde ocurre la muerte Ietal, asi
tenemos:
(1, 35)
4.1. Disolucin Licuefaccin: Aparece cuando el embrion muere antes de las 8
semanas (2 meses); debido a su alto contenido de agua y pobre en otros elementos, el
embrion muerto de disuelve en el liquido seroso del celoma extraembrionario.
4.2. Momificacin: Sobreviene cuando el Ieto muere entre la 9 y la 22 semanas de
gestacion (3 5 meses); debido a su volumen y constitucion que presenta a esas edad
gestacional ya no se reabsorbe y entonces se momiIica; tomando un color gris y
consistencia tipo masilla, la placenta se decolora y la caduca se espesa.
4.3. Maceracin: Cuando la muerte Ietal ocurre a partir de las 23 semanas (6 meses),
describiendose tres etapas:
(1)
4.4. Primer grado (2 a 8 dias de muerto y retenido): los tejidos se embeben y
ablandan, la epidermis presenta Ilictenas que contienen un liquido serosanguinolento.
4.5. Segundo grado (9 a 12 dias de muerto y retenido): Liquido amniotico
sanguinolento por la ruptura de las Ilictenas y grandes ampollas de la epidermis.
Descamacion de la Epidermis en grandes colgajos y la Dermis adquiere un color rojo
(Feto sanguinolento). Las suturas y tegumentos de la cabeza comienzan a reblandecerse,
con la consiguiente deIormacion.
4.. 1ercer grado (> 13 dias de muerto): la descamacion aIecta la cara, los huesos del
craneo se dislocan y al tacto da la sensacion de un saco de nueces. Los eritrocitos se
destruyen e inIiltran las visceras y la cavidad pleural y peritoneal. El cordon umbilical y
la placenta suIren la misma transIormacion. Si el Ieto no se elimina el proceso de la
autolisis puede conducir a la esqueletizacion y petriIicacion del Ieto.
Todo este proceso es generalmente aseptico si no existe RPM, aunque puede existir un
grado de inIeccion con las membranas ovulares integras pero es muy poco Irecuente.
Al existir RPM el Ieto y la cavidad uterina se contaminan por los germenes del canal
vaginal y region perianal, conduciendo a un proceso de putreIaccion y las cavidades
Ietales y la uterina se llenan de gases.
5.- SINTOMATOLOGIA Y DIAGNOSTICO
Los sintomas y signos se pueden dividir en tres grupos; Funcional, Locales y
Paraclinicos:
(1, 35)
5.1 Signos Funcionales
Dentro de ellos se encuentra la no percepcion nitida de movimientos activos Ietales por
parte de la madre, la cual pude ser considerado uno de los primeros en aparecer. Luego
con el transcurrir de los dias los signos gravidicos comienzan a desaparecer.
- 34 -
5.2 Signos Locales
Presencia de ginecorragia, a la palpacion el Ieto se hace menos perceptible a medida que
transcurren los dias y Iorma una masa blanda, unica, sin diIerencias de consistencia,
incluso puede haber crepitacion de la cabeza como un saco de nueces (signo de Negri).
En los senos puede haber secrecion calostral. A la auscultacion no se evidencia
presencia del latido cardiaco Ietal (mas aun si en controles anteriores si se ha
evidenciado con nitidez), la altura uterina detiene su crecimiento o incluso puede
disminuir. Al tacto vaginal el cuello uterino aumenta su consistencia, como
consecuencia de la caida de hormonas como el estrogeno.
5.3 Signos Paraclinicos:
(1, 35)
5.3.1 Ecogrficos:
Ausencia de latido cardiaco Ietal, ausencia de movimientos Ietales.
5.3.2 Radiologia:
Sombra esqueletica se torna palida y poco nitida, se detectan tres signos clasicos:
5.3.2.1 Deformacin del Crneo: Debido a la licueIaccion del cerebro se evidencia un
deslizamiento de los huesos craneales, con cabalgamiento de los parietales (Signo de
Spalding), o aplanamiento de la boveda (Signo de Spangler) y asimetria craneal (Signo
de Horner).
5.3.2.2 Curvatura y torcin de la columna vertebral: Todo esto producido por la
maceracion de los ligamentos espinales.
5.3.2.3 Presencia de gas en el feto: Lo que tambien se conoce como signo de Robert.
5.3.3 Otros mtodos: Dentro de ellos cabe mencionar al estudio de Liquido amniotico,
al estudio de los niveles hormonales de la madre (los cuales tienden a disminuir) y
Citologia Hormonal (como Colpocitograma y Urocitograma en donde desaparecen los
indices de preparacion progestacional y aumentan la acidoIilia y la cariopicnosis).
6.- TRATAMIENTO:
En el 80 de los casos de parto se inicia espontaneamente dentro de los primeros 15
dias, por lo cual es conveniente esperar estas evolucion natural dado que acarrea menos
complicaciones. La evacuacion del Utero sera una indicacion absoluta e inmediata.
Previamente a la evacuacion uterina habra que asegurarse una vez mas del diagnostico
de Ieto muerto y realizar un examen Iisico general y de laboratorio. Se debe de contar
con 1.000 de sangre Iresca tipiIicada y agrupada y Iibrinogeno suIiciente.
Cuando la gestacion es mayor de 13 semanas, en todos los casos se debe iniciar la
induccion del aborto tardio o del parto con la aplicacion local de prostaglandinas o de
un analogo de estas, el misoprostal. Con Ieto muerto solo hay que evitar administrar
dosis muy grandes por los eIectos colaterales en la madre (Nauseas, vomitos y diarreas
ocasionales) o el accidente de rotura uterina por hiperactividad contractil en gestaciones
avanzadas (de mas de 27 semanas).
(1, 35)
Ante el Iracaso de la Induccion, el ultimo recurso es la operacion Cesarea Abdominal.
En el caso excepcional de una InIeccion Uterina de extrema gravedad se puede
considerar la Histerectomia en Bloque (Utero y Feto).
(1)
- 35 -
SEGUNDA PARTE: DISEO Y RESULTADOS DE
LA INVESTIGACION
CAPITULO III
DISEO DE LA INVESTIGACION
- 36 -
CAPITULO III
DISEO DE LA INVESTIGACION
7.- DISEO DE LA INVESTIGACIN
7.1. Segn Naturaleza : Cuantitativo
7.2. Segn Nivel de Anlisis : Descriptivo, Analitico
7.3. Segn Secuencia de Eventos : Transversal
7.4. Segn Escala de Medicin : Nominal, Ordinal y Intervalo
7.5. Segn Temporalidad : Retrospectivo
8.-OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
Variables
Definicin
Conceptual
Dimensin
Unidad de
medida
Definicin
Operacional
Indicador
EDAD
CRONOLOGICA
MATERNA
Tiempo
transcurrido a
partir del
nacimiento de
un individuo
en aos.
De acuerdo al
numero de
aos que
presenta la
paciente,
detallada en
historia clinica.
AOS
Toda gestante
mayor de 35
aos.
SI o NO
LUGAR DE
PROCEDENCIA
Lugar donde
habita la
persona o en
su deIecto de
donde procede.
Direccion o
lugar de donde
procede,
detallada en la
historia clinica.
URBANO
o
RURAL
La Direccion
que Iigura en la
Historia Clinica
como zona
urbana y los de
zona rural
SI o NO
PERIODO
INTERGENESICO
Tiempo que
transcurre
entre un
embarazo y el
siguiente, lo
cual tiene
repercusiones
obstetricas
cuando la
mujer se
enIrenta a un
periodo
intergenesico
corto.
Segun el
tiempo que
transcurrio
entre dos
embarazos, lo
que se detalla
en la historia
clinica.
AOS
Se considera a
una gestante
con periodo
intergenesico:
- Corto si
tiempo desde el
ultimo
embarazo es
2a
- Largo si
tiempo desde el
ultimo
embarazo es ~
5.
SI o NO
OBITO FETAL
Perdida de una
gestacion 'in
utero de 20
semana de
gestacion o
mayor a 500g;
antes de la
separacion
completa del
cuerpo de la
madre.
De acuerdo a
la presencia u
antecedente de
obito Ietal, el
cual se detalla
en la hoja
CLAP.
SI
o
NO
No se detecta
actividad
cardiaca con la
ECOGRAFIA
obstetrica o el
ECO Doppler.
SI o NO
- 37 -
CONTROL
PRENATAL
Conjunto de
acciones y
procedimiento
s sistemicos y
periodicos
destinados a la
prevencion,
diagnostico y
tratamiento de
los Iactores
que pueden
condicionar
morbimortalid
ad materna y
perinatal.
Segun haya
recibido como
minimo 6
controles
prenatales, los
cuales se
detalla en la
historia clinica.
CONTROLA
DA
o
NO
CONTROLA
DA
-Controlada ~ o
06 CPN
-No controlada
06 CPN
SI o NO
PREECLAMPSIA
Desorden
multisistemico
del embarazo
en el que la
hipertension se
diagnostica
despues de las
20 semanas del
embarazo
acompaandos
e de
proteinuria;
esta
desaparece
despues del
embarazo
(PAM ~106 o
PAS~30
mmHg del
basal y PAD
~15 mmHg de
la basal, PA
~ 140/90,
proteinuria
~300mg/24h
oras o 1 ()
por tira
reactiva.
Considerandos
e Leve cuando
es 1g en orina
de 24 horas y
severa cuando
es mas de 2gr.
-Segun Iigure
el diagnostico
en la HC o
HOJA CLAP
-De acuerdo a
la presencia de
criterios para
diagnostico de
Preeclampsia y
la
clasiIicacion,
que se
encuentran en
la Historia
Clinica
SI
o
NO
Gestante de mas
de 20 semanas
con PAM ~106
o PAS~30
mmHg del basal
y PAD ~15
mmHg de la
basal, PA ~
140/90,
proteinuria
~300mg/24hor
as o 1 () por
tira reactiva.
SI o NO
DIABETES
MELLITUS
Sindrome
caracterizado
por aumento
de los niveles
de la glucosa
sanguinea
causado por
alteraciones en
Segun se
detalle en la
Historia
Clinica la
presencia o
antecedente de
Diabetes
Mellitus
SI
o
NO
Presencia o un
antecedente
-Diagnostico
de Diabetes
Mellitus
- Glucemia en
ayunas ~
SI o NO
- 38 -
la secrecion de
la insulina, de
su accion o de
ambos y que
se asocia a
otros
trastornos del
metabolismo
intermedio.
materna. 126mg/dl
-02 horas
poscarga de una
PTOG
~200mg/dl
-Sintomas de
diabetes con
una glicemia a
cualquier hora
~200mg/dl
INFECCION
DEL TRACTO
URINARIO
Colonizacion,
multiplicacion
por germenes
patogenos a
cualquier nivel
del tracto
urinario con
alteracion
organica o
Iuncional de
este
Analisis de
laboratorio
patologico en
las HC o
HOJAS CLAP.
SI
o
NO
Gram (-) y mas
de 10
Leucocitos por
Campo en
Uroanalisis
SI o NO
9.- DEFINICION DEL PROBLEMA
9.1.- SITUACIN PROBLEMTICA:
La mortalidad perinatal, representa la suma de la muerte Ietal tardia y la muerte
neonatal precoz, es uno de los mayores problemas de salud publica, especialmente en
paises en vias de desarrollo, donde ocurre el 98 de ella.
(3)
Los organismos y las
instituciones de salud consideran la mortalidad perinatal como un indicador Iidedigno
del desarrollo social de un pais, de la salud de su poblacion y de la calidad de los
servicios de salud; de alli su importancia. Si bien en las ultimas decadas la mortalidad
perinatal ha ido en decremento acentuado en los paises desarrollados, en los paises en
vias de desarrollo esa tendencia ha sido menos notoria.
(4)
Las estadisticas reportan que en el mundo cada ao Iallecen 4 millones de neonatos y 4
millones de Ietos nacen muertos. Se estima que la mortalidad neonatal contribuye con
40 a la mortalidad de nios menores de 5 aos y representa las dos terceras partes de
la mortalidad inIantil.
(3)
La muerte Ietal intrauterina es una de las complicaciones mas tragicas y diIiciles de
enIrentar en la practica obstetrica diaria. Ocurre con una Irecuencia de
aproximadamente 6 casos por cada 1000 nacidos vivos y es responsable de la mitad de
muertes perinatales. El medico clinico se ve enIrentado a dos dilemas, el primero
corresponde al estudio de la causa del problema actual y el segundo al manejo de una
eventual gestacion Iutura.
(3)
En Chile este problema tiene una Irecuencia de aproximadamente 4/1000. Esto reIleja
una considerable disminucion en su tasa de morbi mortalidad neonatal, a la par con
los Estados Unidos de Norteamerica.
(5)
- 39 -
En nuestro pais, los estudios reportan tasas de muerte Ietal que van entre 9 y 30
muertes/1000 nacidos vivos, describiendo la mayoria solo incidencia, Irecuencia de las
causas y de los Iactores; siendo pocos los estudios que determinan la asociacion entre
Iactores de riesgo maternos - Ietales y muerte Ietal, ninguno analiza sobre los posibles
cambios en la poblacion.
(3, 5, 10, 15)
De estos pocos estudios, que si mencionan Iactores de riesgo relacionados a Obito Fetal,
cabe sealar el realizado por los siguientes autores: Dr. 1orge Salvador, Dr. Eduardo
Maradiegue; con el titulo de: "Muerte fetal: Incidencia, causas y factores de riesgo.
Hospital Aacional Cayetano Heredia 1992-1993", publicado en la revista de
Cinecologia y Obstetricia; en el ao 1994 en el Vol. N01; donde se encontro 192
nacidos muertos de un total de 8309 partos, una tasa de muerte Ietal de 23,1/1000
nacidos. Siendo las causas de muerte por orden de Irecuencia las siguientes: InIeccion
(28), hemorragia (20) y toxemia (14).
Y los Iactores de riesgo, que al modiIicarse producirian una disminucion de la muerte
Ietal, son los siguientes: Bajo Peso al Nacer (BPN), Control, Prenatal (CPN), Parto
Pretermino, patologia materna, prematuridad, Pequeo Para Edad Estacional (PEG),
Podalico, HTT, Amenaza de parto prematuro y RPM.
En otro estudio nacional realizado por los autores: Chvez Wilber, Saldaa Luis A.,
Oa 1os, Jaldivieso Arnaldo; con el Titulo de: "Muerte fetal intratero: factores de
riesgo. Hospital de Apoyo III - Sullana"; en el ao 1996; se estudiaron 2,743 partos
con recien nacidos de peso igual o mayor de 500 y/o mayor de 19 semanas de gestacion.
Encontrandose 92 nacidos muertos (tasa de muerte Ietal de 33,5/1000 nacidos), siendo
53,6 durante el embarazo, 30,4 en un momento desconocido y 11,9 durante el
parto. Los Iactores de riesgo encontrados Iueron: InIecciones (44.6), las Hemorragias
(25) y la Hipertension (9,8). No se pudo determinar la causa de la muerte en 16,3
de los casos.
Siguiendo con esta tematica tenemos la publicacion realizada por los autores Jera
Loyola, Edy Martin con el titulo: "Epidemiologia de la Muerte Intrauterina en el
Hospital San Bartolom 22"; en donde se estudiaron un total de 6166 embarazadas,
encontrandose un total de recien nacidos muertos de 6 228; una tasa de muerte
intrauterina de 8.5/1000, siendo el grupo etareo entre 21 y 35 aos el que tuvo mas alto
porcentaje de muertes, 62.1 y la morbilidad con mayor Irecuencia Iue la hemorragica
(RPM, Preeclampsia). Concluyendo que los grupos en edad Iertil son los mas aIectados,
aunque hayan tenido control prenatal; el grado de instruccion no es un problema ya que
no existieron analIabetas con obito Ietal, la ocupacion de la mayoria es ama de casa;
identiIico como Iactores de mayor riesgo a las hemorragias por lo que se debe
intensiIicar el control en el ultimo trimestre del embarazo. Si bien este estudio no
estudia basicamente los Iactores de riesgo para la muerte Ietal, nos da unos alcances
para guiarnos sobre la importancia de los Iactores de riesgo relacionados a Obito Fetal
en nuestro pais
(3)
Finalmente cabe mencionar un trabajo realizado por Manuel 1icona R., Diana Huanco
A.; sobre la situacion de la mortalidad perinatal en el nuestro pais, con el Titulo:
"Mortalidad Perinatal hospitalaria en el Per: Factores de riesgo"; siendo publicado
por la Revista Chilena de Obstetricia y Cinecologia 25; en donde se encontro una
tasa de mortalidad perinatal hospitalaria en el Peru en el ao 2000 de 22,9/1000. Siendo
los Iactores de riesgo Iueron: region sierra, altitud ~3000 metros sobre el nivel del mar,
- 40 -
baja escolaridad, edad materna 35 aos a mas, antecedente de muerte Ietal, corto
periodo intergenesico, multiparidad, ausencia de control prenatal, presentacion anomala,
patologia materna y neonatal, bajo peso al nacer, prematurez, desnutricion intrauterina,
Apgar bajo al minuto y 5 minutos.
Como podemos evidenciar el Obito Fetal es un problema que desaIortunadamente se
presenta con relativa Irecuencia originando consecuencias de mucha magnitud para la
paciente y tambien para el medico tratante, el cual en un 50 de los casos no puede
darle ala paciente una explicacion satisIactoria, dado que suele ser de presentacion
repentina y en la mayoria de las veces sin ningun sintoma o signo premonitorio.
La etiopatogenia del obito Ietal es controversial, debido a que hay muchas causas
relacionadas, las cuales se clasiIican en maternas, Ietales y ovulares. Entre los
principales Iactores asociados a la muerte Ietal estan la enIermedad hipertensiva del
embarazo, inIeccion urinaria, diabetes mellitus, lupus eritematoso sistemico, edad
materna superior a 35 aos o menor a 20 aos, nuliparidad, perdidas Ietales anteriores,
anomalias cromosomicas Ietales, tabaquismo, Ialta de control prenatal y traumatismos,
entre otros.
(7)
Por todo lo mencionado anteriormente, el tener conocimiento de la mortalidad Ietal
(Obito Ietal) y de los Iactores de riesgo asociados a este, nos seria de gran importancia,
debido a que nos proporcionarian una imagen del nivel de desarrollo y calidad de salud
de los pueblos, ademas mide el estado de salud del producto de la concepcion durante
los ultimos meses de vida intrauterina, asi como el nivel de los controles prenatales y las
capacidades resolutivas de los hospitales de nuestra region, en concreto del Hospital 'La
Caleta y demas cedes o centros de salud pertenecientes a su jurisdiccion por este
motivo nos planteamos el siguiente problema, que es objeto de estudio en este presente
trabajo de Tesis.
9.2.- FORMULACIN DEL PROBLEMA:
Cuales son los Iactores de riesgo maternos asociados a Obito Ietal en gestantes que
acuden al Servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital 'La Caleta de la ciudad de
Chimbote - Peru, durante el periodo 01 Octubre 2003 31 Diciembre 2008?
9.3.- 1USTIFICACIN:
El presente trabajo de investigacion se lleva a cabo debido a que muerte Ietal
representa uno de los grandes problemas de salud publica para los paises en vias de
desarrollo, como el nuestro, constituyendo un desaIio para el personal de salud y
una tragedia para la paciente y su Iamilia. Ademas, reIleja el nivel socio economico
cultural de la poblacion, asi como la disponibilidad y calidad del control prenatal.
Siendo los Iactores maternos Iacilmente identiIicados, mediante un buen control
prenatal, se puede corregir en Iorma oportuna y de esta manera tratar de disminuir la
tasa de mortalidad Ietal en paises subdesarrollados, como el nuestro. Por tal motivo
al ser conocedores de la causa y principalmente de sus Iactores de riesgo maternos,
nos permitira prevenir y modiIicar su eIecto, asi como establecer una gradiente de
cuidados y necesidades para el optimo y equitativo aprovechamiento de los
recursos.
- 41 -
Por tal motivo y al no contar con un trabajo como antecedente en el Hospital 'La
Caleta es que decidimos que era necesario realizar el siguiente trabajo de
Investigacion en este Hospital.
10.- OB1ETIVOS
10.1. OB1ETIVO GENERAL
IdentiIicar los Factores de Riesgo Maternos asociados a Obito Ietal en gestantes
que acuden al Servicio de Ginecologia y Obstetricia del Hospital La Caleta de la
ciudad de Chimbote - Peru, durante el periodo 01 Octubre 2003 - 31 Diciembre
2008.
10.2. OB1ETIVO ESPECIFICOS
Determinar la tasa de muerte Intra-Uterina registrada en el Hospital La Caleta,
durante el periodo que duro el estudio.
IdentiIicar la Edad Materna, mayor de 35 aos, como Iactor de riesgo asociado a
Obito Fetal.
Determinar si el Lugar de Procedencia Rural de la madre es un Iactor de riesgo
asociado a Obito Fetal.
Sealar a las gestantes con Control Prenatal inadecuado o ausente como Iactor
de riesgo asociado a Obito Fetal.
Determinar al Periodo Intergenesico menor de 2 aos y/o mayor de 5 aos como
Iactor de riesgo asociado a Obito Fetal.
Determinar si la presencia de enIermedades maternas como Preeclampsia,
Diabetes Mellitus, InIecciones Urinarias, RPM, DPP, PP y Anemia, son Iactores
de riesgo asociados a Obito Fetal.
11.-POBLACION Y MUESTRA
Para determinar la tasa de Muerte Intra-Uterina se utilizo la siguiente Iormula
Para la realizacion de este estudio se tomara el metodo de Investigacion Casos y
Controles, el cual se detalla a continuacion:
- 42 -
I_ z I N
I_ Nz
n
2 2
2
1

11.1. CASOS
POBLACION
La poblacion de los casos estara constituida por todos los Obitos Fetales diagnosticados
en el servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital La Caleta II Chimbote, en el periodo
de 01 Octubre 2003 31 Diciembre 2008 que cumplan con los criterios de inclusion.
MUESTRA
Para la seleccion de la muestra se aplicara el Muestreo Aleatorio EstratiIicado, por el
cual todos y cada uno de los elementos de la poblacion tienen una oportunidad igual e
independiente de ser incluidos, se extraera por seleccion Aleatoria (es decir a cada HC
seleccionada se le otorgara un numero, luego por balotario se extraera de Iorma
sistemica hasta completar las 70 HC necesarias).
Para poblacin finita.
Donde:
Z: Puntaje Z correspondiente al nivel de puntaje considerado (para 95 de conIianza Z
1.96) Tambien se llama coeIiciente de conIiabilidad
N: Total de elementos de la poblacion en estudio
E: Error permitido (precision)
n: Tamao de muestra a ser estudiada
P: Proporcion de unidades que poseen cierto atributo (sino se tiene P, se considera
P0.50)
Q: Q 1-P
11.2 CONTROLES
El numero de controles estara determinado por el mismo numero de los casos, segun
criterio de autores y asesores, por conveniencia.
Para establecer que controles conIormaran la muestra se optara por metodo No
Probabilistica, con la seleccion al azar (balotario).
POBLACION
La poblacion de los controles estara constituida por todos los partos con producto vivo
al nacer en el servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital La Caleta II Chimbote, en el
periodo de 01 Octubre 2003 31 Diciembre 2008 que cumplan con los criterios de
inclusion.
MUESTRA
Obtenidas el numero total de HC se procedio a ordenarlas por orden alIabetico en el
Programa MicrosoIt Excel 2003.
- 43 -
En base al total de historias clinicas encontradas, se procedio a dividir estas en
intervalos de 210, de tal manera que quedaron 70 grupos; luego se procedio a
seleccionar una de cada grupo de la siguiente manera.
1.-Del primer grupo se selecciono una HC al azar
2.-Luego se procedio a sumar 210 al numero correspondiente de la HC
seleccionada del primer grupo.
3.-Se continuo con este sistema hasta completar las 70 HC
12.-CRITERIOS PARA SELECCIONAR POBLACION Y MUESTRA
12.1. Criterios de inclusin
Embarazos con una edad gestacional mayor o igual a 20 semanas.
Peso del producto de la gestacion mayor o igual a 500gr.
ConIirmacion de la muerte del Ieto antes de la separacion total del cuerpo de la
madre.
Todos los partos con Ieto muerto atendidos en el Hospital II 'La Caleta.
Presencia de uno o mas de los siguientes Iactores de riesgo mencionados.
12.2. Criterios de exclusin:
Todos los partos atendidos Iuera del Hospital 'La Caleta
Gestantes con diagnostico de obito Ietal procedentes de otro hospital o que no
pertenezcan a la jurisdiccion del Hospital 'La Caleta.
Muerte Ietal secundaria a causas externas como traumatismos.
Historias clinicas y/o Hojas CLAP que no cuenten con la inIormacion necesaria.
13.-INSTRUMENTO UTILIZADO EN LA RECOGIDA DE DATOS
Para el estudio se elaboro un instrumento de recoleccion de datos (ver Anexo N
1); donde se agrupan una serie de items orientados a describir los objetivos planteados
en el presente trabajo, es decir Iactores de riesgo encontrados en las hojas CLAP e
Historias Clinicas de las gestantes tomados como casos y controles.
14.-ADMINISTRACION DE LOS INTRUMENTOS Y OBTENCION DE DATOS
Para obtener acceso a las historias clinicas de los pacientes en este trabajo,
primero se realizo la notiIicacion, explicacion y obtencion de los permisos
necesarios a las autoridades correspondientes del hospital La Caleta, de esta
manera se obtuvo el consentimiento y las Iacilidades para la realizacion de este
trabajo de investigacion.
El proceso de recoleccion de datos se inicio con la evaluacion de casuistica en
base a los datos brindados por la oIicina de estadistica del Hospital La Caleta;
Posteriormente en base a esto se procedio a revisar los datos que Iiguran en el
Libro de Partos del Servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital La Caleta
Chimbote.
- 44 -
IdentiIicado los casos y controles, segun los metodos sealados en la parte de
metodologia de este inIorme, con su respectivo nombre y numero de historia
clinica, se procedio a la busqueda y revision de estas en la oIicina de admision
del Hospital La Caleta; una vez encontradas las historias se procede a la
evaluacion de los criterios de inclusion y exclusion, de cumplirse con estos se
incluyo o excluyo respectivamente las historias clinicas como parte de la
investigacion.
Una vez encontradas las historias se procedio a evaluar los parametros a
estudiar, de tal manera que se llevo acabo una revision sistemica de todos los
datos que son necesarios para la aplicacion de este trabajo. Esta evaluacion
estuvo a cargo de los investigadores.
En este trabajo de investigacion se utilizara, para el analisis e interpretacion de
los datos obtenidos, tablas de doble entrada que nos permitiran realizar el
analisis estadistico. Para la representacion graIica de los datos obtenidos en el se
utilizara GraIico de Barras realizadas en el Programa MicrosoIt Excel 2003.
15.-CRITERIOS SEGUIDOS EN LA ORGANIZACIN DE LOS DATOS
Los datos obtenidos de esta encuesta, se resumieron, codiIicaron, consolidaron
individualmente y se prepararon para ser presentados en los cuadros estadisticos de
doble entrada que se exponen en el capitulo correspondiente. El orden seguido en la
exposicion de dichos cuadros sera conIorme aparecen en la Iicha de recoleccion de
datos.
El analisis estadistico inIerencial se realizara mediante la aplicacion del Test Exacto de
Fisher, chi cuadrado y Razon de Disparidad o tambien conocido en ingles como Odds
Ratio, segun se adaptan a la necesidad de cada tabla de doble entrada. Se trabaja con un
indice de conIianza del 95.
Sobre la base de los datos del Capitulo II y del Capitulo IV se realizo el analisis y la
interpretacion de los resultados para cada uno de los objetivos investigados y se
Iormularon las propuestas, conclusiones y recomendaciones que se escriben en los
apartados correspondientes.
- 45 -
CAPITULO IV
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
- 46 -
Lugar donde se reaIizo eI diagnostico de Obito FetaI
2003-2008
47%
53%
31
32
33
34
35
36
37
38
Intra - Hospitalario Extra - Hospitalario
Gestantes con OF
CAPITULO IV
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
CUADRO N 01
Cul fue el lugar donde se realiz el diagnostico de bito Fetal?
Cestantes con OF Porcentaje
Intra - Hospitalario 37 53
Extra - Hospitalario 33 47
1otal 7 1"
En el cuadro N 01 el mayor porcentaje en donde se realizo el diagnostico de Obito
Fetal Iue en el nivel Intra Hospitalario con un 53. Mientras que el 47 se realizo a
nivel Extra hospitalario.
Grfico N 01
Se observa en el cuadro y graIico N 01 que el diagnostico de gestantes a nivel Intra-
Hospitalario represento un 53, siendo este el de mayor porcentaje. La distribucion de
los diagnostico a nivel intrahospitalario Iue de la siguiente manera, en el Servicio de
Emergencia un alto porcentaje y una minima proporcion, 1, de Consultorios Externos
del Hospital. En contraste un 47 acudio con el diagnostico realizado a nivel
extrahospitalario. Lo cual puede indicar que si bien mas de la mitad de las gestantes
estudiadas, ante la presencia de sintomas y signos de alarma, como la disminucion de
movimientos Ietales, ginecorragea, contracciones uterinas y perdida de liquido, acuden
al Hospital; aun queda un porcentaje signiIicativo de gestantes que preIieren acudir a
otro centro de salud y/o consultorios, indicando de manera indirecta una cierta
desconIianza, mal trato e incomodidad con el servicio que brinda el Hospital,
limitaciones geograIicas para acceder a una atencion de salud especializada.
- 47 -
Distribucion segun Iugar donde se reaIizo eI diagnostico
Extra-HospitaIario 2003-2008
4%
48% 48%
0
5
10
15
20
Puesto de salud Maternidad Maria Clnicas u Otros
Gestantes diagnosticadas con OF
CUADRO N 1.1.
Cul fue el lugar Extra Hospitalario donde se realiz el diagnstico de bito
Fetal?
Establecimiento de Salud Cestantes diagnosticadas con OF Porcentaje
Puesto de salud 16 48
Maternidad Maria 16 48
Clinicas u Otros 1 4
1otal 33 100
En el cuadro N 1.1 el mayor porcentaje de gestantes estudiadas que acudieron al
Hospital con el diagnostico de Obito Fetal correspondia a los Puesto de salud de la red
Caleta y Maternidad de Maria, ambos con un 48; mientras que el 4 provenia de
Clinicas y/o consultorios privados.
Grfico N 02
Esta distribucion indicaria de manera indirecta que las gestantes estudiadas en un
porcentaje similar preIirieron acudir a Maternidad de Maria a pesar de que se
encuentran en zonas alejadas de dicha institucion, en vez de acudir a su Puesto de Salud
cercano a su domicilio, como se pudo constatar en la revision hecha de las Historias
Clinicas. Esto indicaria que en Maternidad de Maria las gestantes reciben una atencion
que satisIace sus expectativas, como es tener un buen trato, atencion rapida y mayor
conIianza en los servicios brindados, sin importar el costo economico que esto implica.
- 48 -
Distribucion de Gestantes con Obito FetaI segun ControIes
PrenataIes 2003-2008
14%
86%
0
10
20
30
40
50
60
70
> o = 06 CPN < 06 CPN
Gestantes con OF
CUADRO N 02
Cuntos controles prenatales tuvo la paciente durante su embarazo?
Numero de CPN Cestantes con OF Porcentaje
~ o 06 CPN 10 14
06 CPN 60 86
1otal 7 1"
En el cuadro N 02 el 86 de las gestantes con diagnostico de OF tuvieron menos de 06
controles (NO CONTROLADA), mientras que el 14 tuvieron 06 controles o mas (SI
CONTROLADA).
Grfico N 03
Se observa en el cuadro N02 que la gran mayoria de las gestantes con OF se
consideraron como No Controladas, segun Las Guias Nacionales de Atencion Integral
de la Salud Sexual y Reproductiva del MINSA (en donde se considera Controlada
cuando tiene 06 o mas Controles Prenatales); del total de gestantes No controladas 04
no presentaron ningun Control.
CUADRO N 2.1.
Cuadro comparativo entre casos y controles, en relacin a si la gestante fue
controlada o no controlada.
Ao controladas Controladas 1otal
Obito Fetal 60 10 70
No Obito Fetal 15 55 70
1otal 75 5 14
En esta tabla de contingencia de doble entrada, se hace la comparacion entre los casos
(gestantes con Obito Ietal) y los controles (gestantes con producto vivo al nacer); para
determinar si las gestaciones No Controladas inIluyeron en la ocurrencia del dao, se
- 49 -
empleo los test de signiIicancia chi
2
y el Odds ratio (OR), obteniendo chi
2
: 58.15, OR
22 con un limite de 9.12 - 53.4.
Poniendose en evidencia que las gestaciones No Controladas inIluyen en la ocurrencia
del obito Ietal. Esto se pudo determinar evaluando los limites del OR, si el inIerior es ~1
indica que el Iactor de riesgo tuvo responsabilidad, en cambio si el limite superior Iuera
1 indica que se trataria de un Iactor protector.
Esta inIluencia de las gestaciones No Controladas y Obito Fetal se puede atribuir a que
la Ialta de un CPN condiciona a que la gestante lleve una gestacion propensa a suIrir
una serie de complicaciones tanto para ella como para el Ieto, ya que al llevar un control
prenatal la gestante goza de una serie de beneIicios como lo son la realizacion de
examenes auxiliares y estudios de imagen, la guia por parte de personal de salud
especializado sobre la Iorma de alimentacion, ganancia ponderal, sobre los sintomas y
signos de alarma; teniendo una gran importancia sobre el desarrollo del Ieto. En cambio
si no presenta estos CPN no gozara de estos beneIicios y sera mas propensa a suIrir
daos. Esta relacion entre la gestacion No Controladas y OF se demuestra en este
estudio ya que al realizar el analisis estadistico se obtuvo chi
2
: 58.2 y OR: 22 con un
95 de conIianza, reIlejando de esta manera que mientras la gestante sea catalogada
como NO controlada tiene un mayor riesgo de suIrir OF para esta poblacion.
Estos resultados se corroboran a un estudio realizado en nuestro pais en el ao 1994 en
el Hospital Cayetano Heredia con el titulo: "Incidencia, Causas y Factores de Riesgo
para Muerte Fetal durante el periodo 1992 - 1993 en el Hospital Cayetano Heredia",
en dicho estudio se encontro que las gestantes No Controladas tienen mayor riesgo de
muerte Ietal, con un OR4,1, chi
2
: p0,001 y un 95 de conIianza. Y esto debido a los
beneIicios que otorgan los controles Prenatales en las gestantes, como ya se ha
explicado lineas arriba. En otro estudio realizado en el 'Inst. Maternidad Atra. Sra. de
las Mercedes en San Miguel de 1ucumn en 1999", se evidencio que en casi la mitad
de los casos las gestantes presentaron un Control Prenatal ausente o deIiciente, siendo
propensas a no tener un diagnostico temprano y manejo adecuado de las patologias
propias de la gestacion.
En contraste con lo anterior se ve que solo un minimo conto con mas de 06 controles
prenatales, el maximo numero de controles prenatales registrados en el presente trabajo
Iue de 11 CPN, y se correlaciona con un menor numero de Obito Fetal en este grupo.
CUADRO N 03
CUADRO N 3.1.
Cul es la edad cronolgica de la gestante cuando ocurri el diagnstico de bito
Fetal?
Edad Materna Cestantes con OF Porcentaje
15a 0 0
15a 35a 55 79
~35a 15 21
1otal 7 1"
- 50 -
Distribucion de Gestantes con Obito FetaI segun Edad
2003-2008
0
21%
79%
0
10
20
30
40
50
60
<15a 15a - 35a >35a
Gestantes con OF
En el cuadro N 3.1 se evidencia que el 79 de las gestantes con diagnostico de OF
corresponde a las edades entre los 15 a 35 aos y con un 21 a gestantes con edad
mayor de 35 aos. Por ultimo no se registro ninguna gestante menor de 15 aos.
Grfico N 04
CUADRO N 3.1.1.
Cuadro comparativo entre casos y controles, en relacin a Edad de gestante menor
de 15 aos.
< 15 aos 15 a 35 aos Total
Obito Fetal 0 55 55
No Obito Fetal 1 62 63
Total 1 117 118
En esta tabla de doble entrada se hace la comparacion entre los casos, gestantes con
Obito Ietal, y los controles, gestantes con producto vivo al nacer; para determinar si la
edad materna menor de 15 aos inIluyo en la ocurrencia de obito Ietal. Este obtuvo un
Test de Fisher: 1.00 y OR que no se pudo determinar.
Esto nos indica que en este estudio no hubo una relacion de probabilidad entre la edad
materna menor de 15 aos y la ocurrencia de obito Ietal.
CUADRO N 3.1.2.
Cuadro comparativo entre casos y controles, en relacin a Edad de gestante mayor
de 35 aos.
> 35 aos 15 a 35 aos Total
Obito Fetal 15 55 70
No Obito Fetal 7 62 69
Total 22 117 139
- 51 -
En esta tabla de doble entrada se hace la comparacion entre los casos y controles; para
determinar si la edad materna mayor de 35 aos inIluyo en la ocurrencia del obito Ietal;
este obtuvo un chi2: 3.32, OR: 2.42 con un limite 0.92 6.36.
Esto nos indica que en este estudio no hubo una relacion de probabilidad entre la edad
materna mayor de 35 aos y la ocurrencia de obito Ietal.
Esta distribucion indica que un alto porcentaje de edades corresponde entre los 15 y 35
aos, la minima edad que se registro Iue de 19 aos, lo que no corresponde a un edad
cronologica de riesgo para la gestacion; mientras que mayores de 35 aos, la maxima
edad que se registro Iue de 39 aos, que si se considera un Iactor de riesgo como se
seala en la revision bibliograIica realizada: Complicaciones feto maternas en la mujer
mayor de 35 aos atendidas en el Hospital Bertha Caldern Roque - Advanced
Paternal Age and Risk of Fetal Death: A Cohort Study. En este estudio al realizarse el
analisis estadistico en las edades mayores de 35 aos se encontro chi
2
: 3.45 y OR: 2.45
con un nivel de conIianza del 95; observandose que es considerado un Iactor de riesgo
para suIrir OF, pero que en este estudio no se encontro una relacion entre edad mayor de
35 aos y OF; estos resultados se asemejan a un estudio realizado en nuestro pais en el
ao 1994 en el Hospital Cayetano Heredia, en donde no encuentran una signiIicancia
estadistica al analizar la adolescencia y madre aosa como riesgo para OF.
CUADRO N 3.2.
Cul fue el grado de Instruccin de las Gestantes con bito Fetal?
En el cuadro N 03.2. se puede apreciar que el mayor porcentaje de gestantes estudiadas
con el diagnostico de Obito Fetal si presento algun grado de instruccion, en un 92, de
los cuales 49 corresponde al grado de instruccion secundaria, 30 al de primaria y
13 al superior; mientras solo el 8 no presento algun tipo de instruccion.
Grado de instruccin Gestantes con OF Porcentaje
AnalIabeta 6 8
Primaria 21 30
Secundaria 34 49
Superior 9 13
Total 70 100
- 52 -
Distribucion de Gestantes con Obito FetaI segun Grado de
Instruccin 2003-2008
8%
13%
30%
49%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Analfabeta Primaria Secundaria Superior
Gestantes con OF
Grfico N 05
CUADRO N 3.2.1.
Cuadro comparativo entre casos y controles, en relacin a Gestantes analfabetas.
Analfabeta Alfabeto Total
Obito Fetal 6 64 70
No Obito Fetal 2 68 70
Total 8 132 140
En esta tabla de doble entrada se hace la comparacion entre los casos y los controles;
para determinar si el ser analIabeta inIluyo en la ocurrencia de obito Ietal; este obtuvo
un Test de Fisher: 0.14, chi2: 2.12, OR: 3.19 con un limite 0.62 16.38.
Esto nos indica que en este estudio no hubo una relacion de probabilidad entre ser
analIabeta y la ocurrencia de obito Ietal
Esta distribucion indica que casi en su totalidad las gestante que presentaron obito Ietal
tuvieron algun tipo de instruccion, por lo que se deduce que el tener alguna instruccion
no seria un Iactor determinante para el desarrollo de este evento adverso, esto se puede
corrobora con lo sealado en los capitulos correspondientes de los libros base como por
ejemplo Embarazo Patologico: Sindrome de Muerte Fetal durante el Embarazo de
Schwarcz Obstetricia 6ta Edicion y en la Seccion X Anomalias Fetales: Trastornos
Hereditarios y Adquiridos. EnIermedades del Feto y del recien Nacido: Muerte Fetal de
Williams Obstetricia 21
a
Edicion.
- 53 -
Distribucion de Gestantes con Obito FetaI segun Lugar de
Procedencia 2003-2008
54%
46%
28
30
32
34
36
38
40
Rural Urbano
Gestante con OF
CUADRO N 3.3.
Cul fue el lugar de procedencia de las gestantes con bito Fetal?
Lugar de procedencia Gestante con OF Porcentaje
Rural 32 46
Urbano 38 54
Total 70 100
En el cuadro N3.3. se puede apreciar que la distribucion de los porcentajes de gestantes
estudiadas con el diagnostico de Obito Fetal se presento de Iorma no tan signiIicativa
para alguno de los items, se observa que la procedencia Urbana tubo el mas alto
porcentaje con un 54 mientras la rural un 46.
Grfico N 06
CUADRO N 3.3.1.
Cuadro comparativo entre casos y controles, en relacin a gestantes de
procedencia de zona rural.
Rural Urbano Total
Obito Fetal 32 38 70
No Obito Fetal 25 45 70
Total 57 83 140
En esta tabla de doble entrada se hace la comparacion entre los casos y los controles;
para determinar si la procedencia de una zona rural inIluyo en la ocurrencia de obito
Ietal; este obtuvo un chi2: 1.45, OR: 1.52 con un limite 0.77 2.99.
Esto nos indica que en este estudio no hubo una relacion de probabilidad entre proceder
de una zona rural y la ocurrencia de obito Ietal.
Esta distribucion indica que casi la mitad de los casos las gestantes procedieron de una
zona urbana, y por consiguiente presenta mas ventajas, como por ejemplo Iacil acceso a
- 54 -
Distribucion de Gestantes con Obito FetaI segun Periodo
Intergenesico 2003-2008
19% 19%
29%
33%
0
5
10
15
20
25
< 2 aos 2 a- 5 aos > 5 aos No aplica
Gestante con OF
los servicios de salud, a la educacion, a la tecnologia y proIesionales, y al compararlo
con las gestantes procedentes de zonas rurales no tiene las ventajas descritas. Esto nos
lleva a pensar que si bien el estar en una zona sin acceso a las ventajas anteriormente
mencionadas, limita y hace mas riesgo llevar un embarazo, es necesario que coexista
con otros Iactores para poder tener un relacion directa; y esto es sealado en los
diIerentes trabajos mencionados, como "Muerte Fetal", donde 60 procedian del area
rural y "Relacin Causal entre Agentes Infecciosos, 1ORCH y bito fetal en mujeres
atendidas en el Heodra"; en donde se evidencia que del total de la poblacion estudiada,
el 51.6 proviene de la zona rural coincidiendo con la literatura consultada y estudios
realizados .
CUADRO N 3.4.
Cul fue el Periodo Intergensico de las gestantes con bito Fetal?
Periodo Intergensico Gestante con OF Porcentaje
2 aos 13 19
2 a - 5 aos 23 33
~ 5 aos 13 19
No aplica 21 29
Total 70 100
En el cuadro N 3.4 se puede apreciar la distribucion de las gestantes estudiadas con el
diagnostico de Obito Fetal segun el Periodo Intergenesico, se observa que el 33 tuvo
gestacion entre 2 a 5 aos, seguido de 19 tanto para un periodo Intergenesico menor
de dos aos y mayor de 5 aos. En un 29 no se puedo determinar el PIG porque no
presentaron gestaciones anteriores.
Grfico N 07
- 55 -
CUADRO N 3.4.1
Cuadro comparativo entre casos y controles, en relacin a gestantes con periodo
Intergensico menor de 2 aos.
< 2 aos 2 a 5 aos Total
Obito Fetal 13 23 36
No Obito Fetal 2 25 27
Total 15 48 63
En esta tabla de doble entrada se hace la comparacion entre los casos y los controles;
para determinar si el periodo intergenesico menor de 2 aos inIluyo en la ocurrencia de
obito Ietal; este obtuvo un 1est de Fisher: .1, chi2: 7.1, OR:7.7 con un limite 1.44
- 34.74.
Esto nos indica que en este estudio hubo una relacion de probabilidad entre un PIG
menor de 2 aos y la ocurrencia de obito Ietal.
CUADRO N 3.4.2
Cuadro comparativo entre casos y controles, en relacin a gestantes con periodo
Intergensico mayor de 5 aos.
> 5 aos 2 a 5 aos Total
Obito Fetal 13 23 36
No Obito Fetal 17 25 42
Total 30 48 78
En esta tabla de doble entrada se hace la comparacion entre los casos y los controles;
para determinar si el periodo intergenesico mayor de 5 aos inIluyo en la ocurrencia de
obito Ietal; este obtuvo un chi2: 0.16, OR: 0.83 con un limite 0.33 2.08.
Esto nos indica que en este estudio no hubo una relacion de probabilidad entre periodo
intergenesico mayor de 5 aos y la ocurrencia de obito Ietal.
Esta distribucion indica que en un poco menos de la mitad de los casos las gestantes con
Obito Ietal presentaron un periodo intergenesico considerado como adecuado, lo que no
se relaciona con riesgos para la madre y es el tiempo necesario para que el cuerpo de la
gestante puede recuperarse del cambio que supuso un embarazo, pero posiblemente a la
actuacion de otros Iactores de riesgo es que se haya dado la ocurrencia de este evento.
En cambio se aprecia que las gestantes con un PIG menor de 2 aos y mayor de 5 aos
presentaron obito Ietal lo que se corrobora con los datos revisados en la bibliograIia, ya
que el periodo corto, el minimo que se registro en este estudio Iue de 03 meses, se
asocia a ruptura uterina, trastorno metabolicos y desnutricion materna; mientras el largo,
el maximo que se registro Iue de 09 aos, se relaciona con una nueva adaptacion, es
decir todo empieza como si no hubiera existo una gestacion previa. Esto se puede
comprobar por lo sealado en los trabajos como "Seleccin del Mtodo no quirrgico
de planificacin familiar para establecer el periodo Intergensico", "Protocolo de
Investigacin sobre Espaciamiento Intergensico ptimo", Sindrome de Muerte Fetal
durante el Embarazo y EnIermedades del Feto y del recien Nacido.
(2,1)
- 56 -
Distribucion de Gestantes con Obito FetaI segun
Antecedente de Obito FetaI 2003-2008
3%
97%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Ninguno Si
Gestante con antcd. De OF
CUADRO N 04
Presentaron las gestantes con bito Fetal algn antecedente de este en
gestaciones anteriores?
Gestante con antcd. De OF Porcentaje
Ninguno 68 97
Si 02 3
Total 70 100
En el cuadro N 04 se puede apreciar la distribucion de las gestantes estudiadas con el
diagnostico de Obito Fetal segun estas presenten o no un antecedente de obito Ietal
anterior. Se observa que el 97 no presento este antecedente mientras el 3 si lo
presento.
Grfico N 08
CUADRO N 4.1.
Cuadro comparativo entre casos y controles, en relacin a antecedente de bito
fetal.
Antcd. Si Ao antcd. 1otal
Obito Fetal 2 68 70
No Obito Fetal 2 68 70
1otal 4 13 14
En esta tabla de doble entrada se hace la comparacion entre los casos y los controles;
para determinar si el tener antecedente de obito Ietal en gestaciones anteriores inIluyo
en la ocurrencia de obito Ietal; se obtuvo Test de Fisher: 0.69 y OR: 1.00 con un limite
0.14 7.31. Esto nos indica que en este estudio no hubo una relacion de causalidad
entre antecedente de obito Ietal en gestaciones anteriores y la ocurrencia de obito Ietal.
Este cuadro nos esta indicando que como lo sealado en diversos trabajos de
investigacion, como por ejemplo en el estudio realizado en el Hospital Santa Teresa de
- 57 -
Distribucion de Obito FetaI segun sexo deI producto 2003-2008
49%
51%
33
33.5
34
34.5
35
35.5
36
36.5
Varn Mujer
bito Fetal
Comayagua titulado "Muerte Fetal" donde se aprecia que en un 75 de las muertes
Ietales no habia antecedentes maternos de obito Ietal, lo cual se puede explicar porque
toda gestacion al ocurrir por primera vez en un mujer conlleva una serie de riesgos y es
cuando si ocurren un conjunto de Iactores mencionados esta predisponiendo a la
ocurrencia de este evento. Por otro lado se puede apreciar que una muerte Ietal previa se
asocia a 1,87 veces mayor riesgo de muerte perinatal y su recurrencia dependera de la
presencia de los Iactores asociados causales de la muerte Ietal. En este estudio se
presento esta situacion en 2 gestantes una que tenia un solo antecedente y otra con dos.
Esto se puede corroborar con lo sealado, entre otros, en el estudio de "Muerte fetal" y
en la publicacion de chile "Complicaciones del Embarazo, Alto Riesgo Obsttrico".
CUADRO N 05
Cuales son las caractersticas de los productos de las gestaciones que culminaron
en bito Fetal.
CUADRO N 5.1
Cul es el sexo del producto del bito Fetal?
Sexo del producto bito Fetal Porcentaje
Varon 34 49
Mujer 36 51
Total 70 100
En el cuadro N 5.1 se puede apreciar la distribucion de acuerdo al sexo del producto
que termino en obito Ietal en el que 51 Iue de sexo Iemenino y un 49 del masculino.
Grfico N 09
Este cuadro indica la Iorma como se distribuyo el sexo del producto, en el cual
apreciamos que no hay una diIerencia signiIicativa en cuanto a si es varon o mujer lo
cual reIleja que para esta poblacion en estudio el sexo del producto no Iue un Iactor
determinante para desarrollar obito Ietal. Esto coincide con lo encontrado en el estudio
de "Muerte Fetal In Utero: Etiologia y Factores Asociados en un Hospital Regional
- 58 -
Distribucion de Obito fetaI segun Peso deI Producto
2003-2008
67%
33%
0
10
20
30
40
50
500 - 1499 1500 o mas
bito Fetal
de Antofagasta, Chile" en el que se seala al sexo masculino como protector, Los
Iactores clinicos que disminuian el riesgo de muerte Ietal: sexo Ietal varon (OR: 0,79,
IC 95: 0,65-0,96); ademas de lo que se pudo objetivar en el estudio de
"Epidemiologia de la Muerte Intrauterina en el Hospital San Bartolom 22" donde
se evidencia una prevalencia del sexo Iemenino en los productos obitados con un 57.
CUADRO N 5.2
Cul es el peso del producto del bito Fetal?
Peso del producto bito Fetal Porcentaje
500 - 1499 47 67
1500 o mas 23 33
Total 70 100
En el cuadro N 5.2 se puede apreciar la distribucion de acuerdo al peso del producto
que termino en obito Ietal en el que 67 corresponde a peso entre 500 a 1499 gramos
mientras un 33 Iue mayor de 1500gramos.
Grfico N 10
En este cuadro podemos apreciar que en la gran mayoria el peso de los productos
correspondio a menos de 1500gramos, teniendo en cuenta que mientras menor sea el
peso del producto hay un mayor riesgo de suIrir un evento adverso no solo Obito Fetal,
esto coincide con lo sealado en los Libros de Williams y Schwarcz de Obstetricia, en el
trabajo "La muerte fetal y La Muerte Aeonatal tienen Origen Multifactorial" donde
se encontro que el peso bajo al nacer corresponde un OR:29,14 y IC 23,74 - 35,76; en
cambio mientras mayor sea el peso del Ieto menor es el riesgo y mayor la probabilidad
de supervivencia como se evidencio en el trabajo Qu Sabemos sobre la Magnitud de
la Mortalidad Perinatal? que seala el 41 de las muertes Ietales se producen en Ietos
con un peso de 2500 g o mas.
- 59 -
Distribucion de Obito FetaI segun Trimestre donde se Produjo
2003-2008
50% 50%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
20 a 27 S > o = 28 S
bito Fetal
CUADRO N 5.3
Cul es fue la edad gestacional o trimestre del bito Fetal?
Edad Gestacional del producto bito Fetal Porcentaje
20 a 27 S 35 50
~ o 28 S 35 50
Total 70 100
En el cuadro N 5.3 se puede apreciar la distribucion de acuerdo a la edad gestacional
que tuvo el Ieto cuando se produjo el obito Ietal, tenemos que 50 Iue de 20 a 27
semanas y otro 50 Iue mayor de 28 semanas.
Grfico N 11
Aqui se aprecia la distribucion de los productos de la gestacion segun su edad
gestacional, evidenciamos que se presento una distribucion similar en cuanto base a las
dos divisiones realizadas, esto esta en discordancia con lo que se pudo evidenciar en la
reIerencias bibliograIicas ya que en el trabajo "Complicaciones del Embarazo, Alto
Riesgo Obsttrico", de una cohorte de Japon de mas de 22 000 Ietos se observo que la
Irecuencia de muerte Ietal disminuye conIorme progresa la gestacion, como por ejemplo
de 6/1000 a las 23 semanas hasta 1/1000 a las 39 semanas y 4/1000 a las 42 semanas;
esto se puede atribuir a que las caracteristicas de la poblacion estudiada asi como las
atenciones de salud brindadas son diIerentes segun la zona donde el estudio se realice.
- 60 -
Distribucion de Gestantes con Obito FetaI segun PatoIogias
2003-2008
4.3% 4.3% 4.3%
5.7%
10%
34.3%
37.1%
0
5
10
15
20
25
30
ITU RPM Preeclampsia DPP Anemia leve PP DM
Gestante conOF
CUADRO N 06
La madre presento alguna patologa durante la gestacin u antecedente de
patologas?
Patologa Gestante con OF Porcentaje
InIeccion del Tracto Urinario 26 37.1
Ruptura Prematura de Membranas 24 34.3
Preeclampsia 7 10
Desprendimiento Prematuro de Placenta 4 5.7
Anemia leve 3 4.3
Placenta Previa 3 4.3
Diabetes Mellitus 3 4.3
Total 70 100
En el cuadro N 05.3 se puede apreciar la distribucion de gestantes con Obito Ietal
segun estas presentaron alguna patologia, se observa que el 37.1 presento InIeccion
del Tracto Urinario, 34.3 Ruptura Prematura de Membranas, 10 Preeclampsia, 5.7
Desprendimiento Prematuro de Placenta, 4.3 Anemia Leve, 4.3 Placenta Previa y un
4.3 Diabetes Mellitus
Grfico N 12
- 61 -
CUADRO N 6.1
Gestantes con Infeccin del Tracto Urinario, comparacin casos y controles.
I1U Ao I1U 1otal
Obito Fetal 26 44 70
No Obito Fetal 9 61 70
Total 35 105 140
En esta tabla de doble entrada se hace la comparacion entre los casos y los controles;
para determinar si la presencia de InIecciones del tracto Urinario inIluyo en la
ocurrencia de obito Ietal; este obtuvo un chi2: 9.94, OR: 3.77 con un limite 1. - 8.85.
Esto nos indica que en este estudio hubo una relacion de probabilidad entre presencia de
InIecciones del tracto Urinario y la ocurrencia de obito Ietal.
Estos resultados se correlacionan con los resultados obtenidos en dos trabajos
nacionales; el primero publicado en el ao 2002, el cual Iue elaborado por Lilia Huiza,
Percy Pacora, Mximo Ayala, Ytala Buzzio; con el titulo de: "La muerte fetal y la
muerte neonatal tienen origen multifactorial"; publicado en los Anales de la
Facultad de Medicina Universidad Aacional Mayor de San Marcos, en donde tambien
estuvo presente la relacion de causalidad entre la presencia de inIeccion urinaria y Obito
Fetal, con un OR: 1,56, un limite: 1,24-1,95 y con un 95 de conIianza. Y el segundo
publicado en ese mismo ao, elaborado por el autor Jera Loyola, Edy Martin con el
titulo: "Epidemiologia de la Muerte Intrauterina en el Hospital San Bartolom 22"
en donde se encontron que la presencia de inIeccion urinaria era el segundo Iactor de
riesgo asociado a muerte Ietal antecedido por la ruptura prematura de membrana. Pero
en otro estudio nacional realizado por 1orge Salvador, Eduardo Maradiegue; con el
titulo de: "Muerte fetal: Incidencia, causas y factores de riesgo. Hospital Aacional
Cayetano Heredia 1992-1993", publicado en el ao 1994, no encontraron una relacion
de causalidad con una signiIicancia estadistica entre la presencia de ITU y obito Ietal,
con un OR: 2, limite de: 0.5 4 y con un 95 de conIianza.
En otro estudio realizado en Argentina en el ao 1999 publicado por los autores Hugo
Ciaravino, 1eresita Borges, Cabriela Castro, Jernica Dingevan, Car Saleme;
Titulado: "MUER1E FE1AL: Instituto de Maternidad Atra. Sra. de las Mercedes.
San Miguel de 1ucumn", tampoco se encontro esta relacion de causalidad entre
inIeccion urinaria y Obito Fetal, siendo La hipertension arterial la patologia mas
Irecuente asociada a Obito Fetal y en un importante porcentaje de casos no se pudo
demostrar la causa de muerte Ietal.
Esta diIerencia de resultados entre estudios nacionales y extranjeros se puede deber a las
distintas caracteristicas de la poblacion estudiada asi como las atenciones de salud
brindadas son diIerentes segun la zona donde el estudio se realice; siendo la inIeccion
urinaria, en dichas zonas, un patologia de temprano diagnostico lo que condiciona un
tratamiento adecuado y oportuno.
- 62 -
CUADRO N 6.2
Gestantes con Ruptura prematura de Membranas, comparacin casos y controles.
RPM Ao RPM 1otal
Obito Fetal 24 46 70
No Obito Fetal 6 64 70
Total 30 110 140
En esta tabla de doble entrada se hace la comparacion entre los casos y los controles;
para determinar si la presencia de Ruptura Prematura de Membranas inIluyo en la
ocurrencia de obito Ietal; este obtuvo un chi2: 13.75, OR: 5.57 con un limite 2.11 -
14.7.
Esto nos indica que en este estudio hubo una relacion de probabilidad entre la presencia
de Ruptura Prematura de Membranas y la ocurrencia de obito Ietal.
Esta relacion de causalidad se correlacionan con los resultados obtenidos en tres
trabajos nacionales; el primero publicado en el ao 2002, elaborado por Lilia Huiza,
Percy Pacora, Mximo Ayala, Ytala Buzzio; con el titulo de: "La muerte fetal y la
muerte neonatal tienen origen multifactorial"; en donde tambien estuvo presente la
relacion de causalidad entre la presencia de ruptura prematura de membrana y Obito
Fetal, con un OR: 2,69, un limite: 2,18 - 3,32 y con un 95 de conIianza. El segundo
estudio realizado por Jera Loyola, Edy Martin con el titulo: "Epidemiologia de la
Muerte Intrauterina en el Hospital San Bartolom 22" se encontro que la patologia
mas Irecuente asociado a muerte Ietal Iue la ruptura prematura de membrana. Y el tercer
trabajo realizado por 1orge Salvador, Eduardo Maradiegue; con el titulo de: "Muerte
fetal: Incidencia, causas y factores de riesgo. Hospital Aacional Cayetano Heredia
1992-1993", publicado en el ao 1994; se encontro que existe una relacion de
causalidad entre la presencia de ruptura prematura de membrana y obito Ietal,
obteniendo un OR: 2, un limite de 1.4 3 y con un 95 de conIianza.
En cuanto a los trabajos realizados en el extranjero, tenemos el realizado en Argentina
en 1999 publicado por los autores Hugo Ciaravino, 1eresita Borges, Cabriela Castro,
Jernica Dingevan, Car Saleme; Titulado: "MUER1E FE1AL: Instituto de
Maternidad Atra. Sra. de las Mercedes. San Miguel de 1ucumn" en donde la
presencia de ruptura prematura de membrana estuvo presente en el 6 de las gestantes
con Obito Fetal, teniendo un relacion estadistica de causalidad para el desarrollo de
obito Ietal.
En un estudio de investigacion realizado en Chile elaborado por 1eannette Linares,
Ronald Poulsen con el Titulo de: "Muerte Fetal In Utero: Etiologia y factores
asociados en un Hospital Regional de Antofagasta, Chile", publicado en el ao 2007;
tenemos que tambien existe esta relacion de causalidad entre ruptura prematura de
membrana y obito Ietal, ocupando el primer lugar con un 21.7 del total de patologias
de anexos ovulares causantes de obito Ietal.
Estos resultados nos demuestran que en distintas realidades la presencia de RPM es un
Iactor de riesgo para obito Ietal, teniendo una relacion de causalidad Iuertemente
asociado a dicho dao.
- 63 -
CUADRO N 6.3.
Gestantes con Preeclampsia, comparacin casos y controles.
Preeclampsia Ao preeclampsia 1otal
Obito Fetal 7 63 70
No Obito Fetal 2 68 70
Total 9 131 140
En esta tabla de doble entrada se hace la comparacion entre los casos y los controles;
para determinar si la presencia de Preeclampsia inIluyo en la ocurrencia de obito Ietal;
se obtuvo Test de Fisher: 0.08, chi2:2.97, OR: 3.78 con un limite 0.76 18.88
Esto nos indica que en este estudio no hubo una relacion de probabilidad entre
preeclampsia y la ocurrencia de obito Ietal.
Este hallazgo no concuerda con lo encontrado en otros trabajos de investigacion, por
citar algunos ejemplos mencionamos el realizado por Alfredo Ovalle y colaboradores
titulado "Estudio Anatomo-Clinico de las Causas de Muerte Fetal" donde se encontro
a la preeclampsia como una de las mas importantes causas conocidas de muerte Ietal,
ocupando el cuarto lugar en Irecuencia. De igual manera a lo encontrado por 1eannette
Linares en su trabajo titulado "Muerte Fetal In Utero: Etiologia y factores asociados
en un Hospital Regional de Antofagasta, Chile", donde cita que en la preeclampsia
moderada la muerte Ietal es de 5/1000, llegando a 92/1000 en los casos de preeclampsia
severa; las causas precipitantes estan asociadas a insuIiciencia placentaria y a la
asociacion con otras patologias; Por ultimo mencionar el estudio de Lilia Huiza
nombrado "La muerte fetal y la muerte neonatal tienen origen multifactorial" donde
se evidencia que la presencia de preeclampsia tuvo un OR de 1,44 con un IC 95: 1,16-
1,80 donde se hace evidente la relacion de causalidad entre estas dos variables. Quizas
esta discordancia, que se aprecia en el estudio, se deba a que para la poblacion en
estudio la Irecuencia Iue muy baja, no se trato de casos de preeclampsia severa y no
estuvo asociada a otras patologias que condicionen un embarazo de alto riesgo.
CUADRO N 6.4.
Gestantes con Desprendimiento Prematuro de Placenta, comparacin casos y
controles.
DPP Ao DPP 1otal
Obito Fetal 4 66 70
No Obito Fetal 1 69 70
Total 5 135 140
En esta tabla de doble entrada se hace la comparacion entre los casos y los controles;
para determinar si el desarrollar Desprendimiento prematuro de Placenta inIluyo en la
ocurrencia de obito Ietal; se obtuvo Test de Fisher: 0.18 y OR: 4.18 con un limite 0.45
38.40
Esto nos indica que en este estudio no hubo una relacion de probabilidad entre
desarrollar Desprendimiento prematuro de Placenta y la ocurrencia de obito Ietal.
De igual manera, aunque se aprecia que en el grupo de casos la Irecuencia de DPP Iue
mayor, este hallazgo no Iue determinante a la hora de establecer la relacion de
causalidad con el Obito Fetal. Este hallazgo Iue contradictorio a la revision bibliograIica
donde se hace mencion entre otros estudios el de Jera Loyola titulado "Epidemiologia
- 64 -
de la Muerte-Intrauterina en el Hospital San Bartolom 22" donde se seala entre
otras al DPP como una de las patologias asociadas al riesgo de desarrollar el obito Ietal;
de igual manera a lo encontrado en el estudio de Erika Rojas nombrado "Incidencia y
Factores de Riesgo Asociados al bito Fetal en 2 Hospitales Jenezolanos" donde se
determino que el DPP Iue una de las causas mas importantes de Obito Fetal. Por ultimo
mencionar a los trabajos titulados "Abruptio Placentae Leading to Fetal Death and
Adult Respiratory Distress Sindrome" y "Epidemiology of fetal death in Latin
America" donde se menciona al DPP como una de las principales causas de muerte
Ietal, especialmente durante el tercer trimestre del embarazo. Como en el caso anterior
esto se debe a la baja incidencia que presento la patologia en el grupo de estudio y a que
no se relaciono conjuntamente con otras patologias o Iactores que determinaran su
ocurrencia y asociacion con el Obito Fetal.
CUADRO N 6.5.
Gestantes con Anemia Leve, comparacin casos y controles.
Anemia Leve Ao anemia 1otal
Obito Fetal 3 67 70
No Obito Fetal 0 70 70
Total 3 137 140
En esta tabla de doble entrada se hace la comparacion entre los casos y los controles;
para determinar si el desarrollar Anemia inIluyo en la ocurrencia de obito Ietal; se
obtuvo Test de Fisher: 0.12 y OR: No se pudo determinar.
Esto nos indica que en este estudio no hubo una relacion de probabilidad entre
desarrollar Anemia y la ocurrencia de obito Ietal.
Estos resultados discrepan con un estudio nacional realizados por Lilia Huiza, Percy
Pacora, Mximo Ayala, Ytala Buzzio; con el titulo de: "La muerte fetal y la muerte
neonatal tienen origen multifactorial"; en donde si encuentran relacion de causalidad
entre Anemia cronica y obito Ietal con un OR: 2,69, un limite de: 2,18-3,32 y con un
95 de conIianza. Pero en otro estudio nacional realizado por 1orge Salvador,
Eduardo Maradiegue; con el titulo de: "Muerte fetal: Incidencia, causas y factores de
riesgo. Hospital Aacional Cayetano Heredia 1992-1993", publicado en el ao 1994, en
donde no encuentran una relacion de causalidad con una signiIicancia estadistica entre
Anemia cronica y obito Ietal con un OR: 1.02, un limite: 0.4 3 y con un 95 de
conIianza, existiendo concordancia con los resultados obtenidos en este estudio.
En estudios extranjeros tenemos el realizado en Argentina en 1999 publicado por los
autores Hugo Ciaravino, 1eresita Borges, Cabriela Castro, Jernica Dingevan, Car
Saleme; Titulado: "MUER1E FE1AL: Instituto de Maternidad Atra. Sra. de las
Mercedes. San Miguel de 1ucumn" y un trabajo realizado en Chile elaborado por
1eannette Linares, Ronald Poulsen con el Titulo de: "Muerte Fetal In Utero:
Etiologia y factores asociados en un Hospital Regional de Antofagasta, Chile",
publicado en el ao 2007; en dichos trabajos tampoco se encontraron relacion de
causalidad entre Anemia y obito Ietal, lo que concuerda con los resultados obtenidos en
este trabajo de investigacion. Como se puede apreciar solo en un trabajo de
investigacion nacional se encontro una relacion de causalidad entre anemia cronica y
obito Ietal, lo que puede ser debido a las diIerentes caracteristicas de la poblacion en
estudio y a la distinta deIinicion de anemia que optaron en dicho estudio.
- 65 -
CUADRO N 6.6.
Gestantes con Placenta Previa, comparacin casos y controles.
PP Ao PP 1otal
Obito Fetal 3 67 70
No Obito Fetal 0 70 70
Total 3 137 140
En esta tabla de doble entrada se hace la comparacion entre los casos y los controles;
para determinar si el desarrollar Placenta Previa inIluyo en la ocurrencia de obito Ietal;
se obtuvo un Test de Fisher de 0.12 y OR: No se pudo determinar. Esto nos indica que
en este estudio no hubo una relacion de probabilidad entre desarrollar Placenta Previa y
la ocurrencia de obito Ietal.
Este hallazgo coincide con lo encontrado en la revision bibliograIia como por ejemplo
en el estudio realizado por B. Rogers Frederick and colb. en su estudio titulado "A
Multi-Institutional Study of Factors Associated With Fetal Death in Injured Pregnant
Patients" donde se seala que la PP no se asocial por si sola con un alto riesgo de
desarrollar obito Ietal; de igual modo en el estudio realizado por Jera Loyola en su
investigacion titulada "Epidemiologia de la Muerte-Intrauterina en el Hospital San
Bartolom 22" donde se seala que la PP si bien se asocio a la morbimortalidad
intrauterina lo hizo pero en asociacion con otras patologias no por si sola. Esta
coincidencia en el estudio se explicaria porque en la gran mayoria de las gestantes
estudiadas solo presentaron algun Iactor y este por si solo no Iue determinante a la hora
de desarrollar el obito Ietal.
CUADRO N 6.7.
Gestantes con Diabetes Mellitus, comparacin casos y controles.
DM Ao DM 1otal
Obito Fetal 3 67 70
No Obito Fetal 1 69 70
Total 3 67 140
En esta tabla de doble entrada se hace la comparacion entre los casos y los controles;
para determinar si el desarrollar Diabetes Mellitus inIluyo en la ocurrencia de obito
Ietal; se obtuvo Test de Fisher: 0.31 y OR: 3.09 con un limite 0.31 30.44. Esto nos
indica que en este estudio no hubo una relacion de probabilidad entre desarrollar
Diabetes Mellitus y la ocurrencia de obito Ietal.
Estos resultados discrepan con un estudio nacional realizados por Lilia Huiza, Percy
Pacora, Mximo Ayala, Ytala Buzzio; con el titulo de: "La muerte fetal y la muerte
neonatal tienen origen multifactorial"; en donde si encuentran relacion de causalidad
entre Diabetes Mellitus y obito Ietal con un OR: 1,83, un limite de: 1,12 - 2,98 y con un
95 de conIianza. Esto tambien se evidencia en un trabajo realizado en Chile elaborado
por 1eannette Linares, Ronald Poulsen con el Titulo de: "Muerte Fetal In Utero:
Etiologia y factores asociados en un Hospital Regional de Antofagasta, Chile",
publicado en el ao 2007, en donde encuentran la presencia de Diabetes Mellitus como
la primera patologia materna relacionada a obito Ietal con un 20 del total. Y en otro
trabajo realizado en el realizado en Argentina en 1999 publicado por los autores Hugo
- 66 -
Distribucion de Gestantes con Obito FetaI segun motivo de
consuIta 2003-2008
10% 10%
20%
27%
33%
0
5
10
15
20
25
Mas de 01 Disminucin de MF Contracciones
Uterinas
Ginecorragia Perdida de Liquido
Amnitico
Gestante con OF
Ciaravino, 1eresita Borges, Cabriela Castro, Jernica Dingevan, Car Saleme;
Titulado: "MUER1E FE1AL: Instituto de Maternidad Atra. Sra. de las Mercedes.
San Miguel de 1ucumn"; en donde se encontro que la Diabetes Mellitus estuvo
presente en el 10 de las gestantes con muerte Ietal ocupando el cuarto lugar de
patologias maternas asociadas a obito Ietal. Esta diIerencia de resultados entre los
distintos estudios puede deberse a que las diIerentes caracteristicas constitucionales y
geneticos de la poblacion en estudio.
Estos resultados coinciden con las diIerentes bibliograIias revisadas donde se puede
apreciar que cada una de estas patologias contribuyen, algunas mas que otras, con el
desarrollo del Obito Ietal. En este estudio se observo que las mas altas tasas Iueron
InIeccion del Tracto Urinario y Ruptura prematura de membranas existiendo una
posible relacion de causalidad entre la segunda y la primera, mientras en el resto de las
patologias no se puede determinar que inIluyen en el desarrollo del Obito Fetal.
CUADRO N 07
Cuales fueron los sntomas por lo que las gestantes estudiadas acudieron a la
consulta?
Motivo de la consulta Gestante con OF Porcentaje
Mas de 01 23 33
Disminucion de MF 19 27
Contracciones Uterinas 14 20
Ginecorragia 7 10
Perdida de Liquido Amniotico 7 10
Total 70 100
En el cuadro N 7 se puede evidenciar que el 33 de las gestantes estudiadas acudieron
a la consulta maniIestando mas de dos sintomas (como los son: Contracciones uterinas
(C.U.) mas Perdida de Liquido (P.L.) en 07 oportunidades, C.U. mas Disminucion de
Movimientos Fetales (D.M.F) en 06 oportunidades, C.U mas Ginecorragia (G) en 05
oportunidades y P.L. mas D.M.F en 05 oportunidades). Mientras que un 27 de las
gestantes presentaron D.M.F, un 20 maniIestaron C.U., y un 10 de las gestantes
presentaron G. y P.L.
Grfico N 13
- 67 -
Se observa en el cuadro N 07 que el mayor porcentaje de gestantes estudiadas
presentaron mas de dos sintomas diagnosticos de Obito Fetal a su ingreso al consultorio
de emergencia, dentro de todos los sintomas, los cuales se recopilaron de las historias
clinicas en estudio, es la Contraccion Uterina la que se presenta en mayor Irecuencia en
las gestantes, ya sea en Iorma unica o asociada a otro sintoma. Como se puede
evidenciar en Iorma unica representa un menor porcentaje en comparacion que en la
Iorma asociada a otro sintoma, esto indicaria indirectamente que la mayoria de las
gestantes no le dan mucha importancia a la presencia de C.U. como un sintoma de
alarma, mas bien es considerado como un anunciante del trabajo de Parto y/o
conIundido como un simple colico abdominal, que mientras no se asocie y/o se sume
otro sintoma de alarma no acudiran a un establecimiento de salud para una atencion
especializada para su control. Dentro de esta asociacion de sintomas encontramos que la
presencia de C.U. mas P.L. Iue la que mayormente presentaron las gestantes, esto
diIiere de la literatura en donde no se considera la presencia de P.L como sintoma de
alarma para Obito Fetal, mas bien se considera a la D.M.F como un sintoma inicial (el
cual en este estudio se encuentra en el segundo lugar de todos los sintomas
encontrados), seguido de la G., la no evidencia de Latido Cardiaco Fetal (LCF), la
Detencion del Crecimiento Uterino, entre otros signos radiologicos. La presencia de P.L
indicaria indirectamente que hay una Iuerte relacion entre la presencia de RPM y Obito
Fetal, y esto se demuestra mediante el estudio estadistico en donde se obtuvo un chi
2
de
13.74 con un nivel de conIianza del 95 y un OR de 5.565. Estos resultados se
asemejan a un estudio realizado en nuestro pais publicado en el ao 1994 en el Hospital
Cayetano Heredia con el titulo: "Incidencia, Causas y Factores de Riesgo para Muerte
Fetal durante el periodo 1992 - 1993 en el Hospital Cayetano Heredia",en dicho
estudio se encontro que tambien existe dicha relacion entre RPM y Obito Ietal, pero con
una menor porcentaje del encontrado en este estudio, con un chi
2
p0,001 en un 95
de conIianza y un IC 1.4 3, RR y OR2; ocupando el tercer lugar de importancia
para Obito Fetal en dicha poblacion, superada por la Preeclampsia y Amenaza de Parto
Pretermino. En otros paises como lo es en Chile y en Colombia la presencia de RPM
esta relacionado a Obito Fetal, pero esta relacion es de acuerdo a la edad gestacional que
presenta la gestante, es asi que en un 45.5 a las 26 semanas, 9.4 a las 30 semanas y
1.3 a las 34 semanas, lo cual indica que mientras menor es la edad gestacional mayor
es la relacion existente entre RPM y Obito Fetal.
La diIerencia existe entre dichos estudios se puede deber a las mixtura que existe en la
poblacion y a la diIerentes incidencia de Iactores de riesgo en dichas zonas.
Al mencionar a otras patologias como Iactores de riesgo para Obito Fetal, cabe
mencionar que en nuestra poblacion estudiada la presencia de ITU ocupa el segundo
lugar de todas las patologias encontradas. La presencia de ITU como un proceso
inIeccioso (como lo seala la literatura) puede condicionar a la aparicion de RPM, lo
cual como se ha observado, presenta una Iuerte relacion con la presencia del dao, es
decir del Obito Fetal.
- 68 -
Distribucion de Ios Obitos FetaIes segun se reaIizo estudio
Anatomo-PatoIogico deI Feto 2003-2008
0
100%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Si No
bito Fetal
CUADRO N 08
Se realiz el estudio Antomo - Patolgico en los bitos Fetales?
bito Fetal Porcentaje
Si 0 0
No 70 70
Total 70 100
En el cuadro N 08 se puede evidenciar que todas las gestantes con diagnostico de Obito
Fetal no tuvieron un estudio Anatomo Patologico de dicho producto, representando el
0 de dicho estudio.
Grfico N 14
Se observa en el cuadro N 08 que todas las gestantes diagnosticadas de Obito Fetal no
tuvieron un estudio Anatomo Patologico del producto, el cual seria muy importante
para poder establecer cual Iue la causa de la muerte del Ieto y/o tener un mayor
acercamiento de dicha causa. Esto indicaria que no existe una politica adecuada para
poder poner en practica dicho estudio, tambien implicaria de que existe una cierta
limitacion tecnologica para la realizacion de dicho estudio (como lo es la adecuada
conservacion de las muestras en estudio) y/o la Ialta de un personal capacitado para su
realizacion o de que existe limitaciones economicas por parte de las gestantes para
solventar dicho estudio.
CUADRO N 09
Cul fue la va de terminacin en las gestantes con diagnstico de bito Fetal?
bito Fetal Porcentaje
Vaginal 57 81
CST 13 19
Total 70 100
En el cuadro N 09 se puede evidenciar que el 81 de todas las gestantes con
diagnostico de Obito Fetal tuvieron una terminacion Vaginal. En cambio el 19 de las
gestantes tuvieron una terminacion por Cesarea.
- 69 -
Distribusion de Ias Gestantes con obito FetaI segun via de
terminacion de Ia gestacin
2003-2008
19%
81%
0
10
20
30
40
50
60
Vaginal CST
bito Fetal
Grfico N 15
Se observa en el cuadro N 09 que casi la gran mayoria de las gestantes, el 81,
tuvieron una terminacion mediante parto Vaginal, esta acorde con la bibliograIia en
donde sealan que la via de terminacion de un embarazo con diagnostico de Obito Fetal
debe ser de manera Vaginal, esperando que inicie el Trabajo de Parto y/o Induciendolo
por un numero de tres veces; luego del cual si no se desencadena el parto y si existiera
alguna complicacion materna y/o del parto como Ginecorragia, Sepsis, Placenta Previa
total, DPP, Preeclampsia severa, entre otros estara indicado la via por Cesarea.
- 70 -
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
RESUMEN
Limite
Factor de Riesgo Chi
2
Test de
Fisher
(<0.05)
Coeficiente de
Contingencia
(Probabilidad)
OR Error
Inferior Superior
Control Prenatal
menos de 06
58.15 - 0.540 22 0.45 9.12 53.04
Ruptura Prematura
de Membranas
13.75 - 0.002 5.57 0.50 2.11 14.70
Infeccin del
Tracto Urinario
9.94 - 0.002 3.77 0.44 1.60 8.85
Periodo Intergensico
menor de 2 aos
7.01 0.01 0.081 7.07 0.81 1.44 34.74
Edad ~ 35 aos 3.32 - 0.068 2.42 0.49 0.92 6.36
Anemia Leve - 0.12 - No se puede determinar
Placenta Previa - 0.12 - No se puede determinar
Preeclampsia 2.97 0.82 0.085 3.78 0.82 0.76 18.88
AnalIabeta 2.12 0.14 0.145 3.19 0.84 0.62 16.38
Desprendimiento
Prematuro de Placenta
- 0.18 - 4.18 1.13 0.45 38.40
Procedencia Rural 1.45 - 0.229 1.52 0.35 0.77 2.99
Diabetes Mellitus - 0.31 - 3.09 1.17 0.31 30.45
Edad 15 aos - 1.00 - No se puede determinar
Periodo Intergenesico
mayor de 5 aos
0.16 - 0.068 0.83 0.47 0.33 2.08
Antecedente Obito - 0.69 - 1 1.02 0.14 7.31
Test Exacto de Fisher
Para el test de Fisher se acepta que hay una relacion de probabilidad cuando el
valor de p es menor de 0.05, en caso contrario se entiende que no hay relacion
entre las dos variables estudiadas.
Prueba del Chi cuadrado
Chi2 el valor en tabla es: 3.841, con un nivel de conIianza de 95.
Grado de libertad para todas las variables en estudio Iue de 1.
Razon de Disparidad o tambien llamada en Ingles Odds Ratio:
El limite inIerior tiene que ser mayor a 1 para que exista relacion entre el
problema y el dao.
Nivel de conIianza del 95
- 71 -
TERCERA PARTE: PROPUESTAS
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
- 72 -
TERCERA PARTE: PROPUESTAS
CONCLUSIONES
Despues de realizar el Trabajo y Revisar la BibliograIia se concluye que:
1. La tasa de Muerte Intra-Uterina registrada en el Hospital La Caleta en el periodo
de estudio Iue de 8.4 por mil nacidos vivos y la Tasa de Muerte Fetal
Intrauterina Tardia 4.7/1000 la que se encuentra por debajo del intervalo
mencionado en la literatura nacional e incluso comparandose con las ciIras del
vecino Pais de Chile.
2. La Edad Materna mayor de 35 aos obtuvo un 21 en Irecuencia de los casos,
chi
2
: 3.32 y OR: 2.42; por lo que no tuvo una relacion de probabilidad para
desarrollar Obito Fetal en la poblacion de estudio.
3. El Lugar de Procedencia Rural de la madre obtuvo un 46 en Irecuencia de los
casos, chi
2
: 1.45 y OR: 1.51; por lo que no tuvo una relacion de probabilidad
para desarrollar Obito Fetal en la poblacion de estudio.
4. La presencia de gestantes No Controladas obtuvo un 86 del total de casos,
chi
2
: 58.15 y OR: 22; teniendo una relacion de probabilidad para desarrollar
obito Fetal en esta poblacion de estudio.
5. La presencia de gestantes con un Periodo Intergenesico menor a 2 aos obtuvo
un 19 del total de casos, Test de Fisher: 0.01, chi
2
: 7.01 y OR: 7.07; teniendo
una relacion de probabilidad para desarrollar obito Fetal en esta poblacion.
6. La presencia de gestantes con un Periodo Intergenesico mayor de 5 aos obtuvo
un 19, chi
2
: 0.16 y OR: 0.83; por lo que no tuvo una relacion de probabilidad
para desarrollar Obito Fetal en la poblacion de estudio.
7. La presencia de gestantes con Ruptura Prematura de Membranas obtuvo un
34.3 del total de casos, un chi
2
: 13.74 y OR: 5.56; teniendo una relacion de
probabilidad para desarrollar obito Fetal en esta poblacion.
8. La presencia de gestantes con InIeccion del Tracto Urinario se encontro en un
37.1 del total de casos, un chi
2
: 9.94 y OR: 3.76; teniendo una relacion de
probabilidad para desarrollar obito Fetal en esta poblacion.
9. La presencia de gestantes con Preeclampsia se encontro en un 10 del total de
casos, Test de Fisher: 0.82, chi
2
: 2.97 y OR: 3.77; por lo que no tuvo una
relacion de probabilidad para desarrollar Obito Fetal en la poblacion de estudio.
10. La presencia de gestantes con Desprendimiento Prematuro de Placenta se
encontro en un 5.7, Test de Fisher: 0.18 y OR: 4.18; por lo que no tuvo una
relacion de probabilidad para desarrollar Obito Fetal en la poblacion de estudio.
- 73 -
11. La presencia de gestantes con Anemia Leve se encontro en un 4.3 del total de
casos, Test de Fisher 0.12 y OR: No determinado; por lo que no tuvo una
relacion de probabilidad para desarrollar Obito Fetal en la poblacion de estudio.
12. La presencia de gestantes con Placenta Previa se encontro en un 4.3, Test de
Fisher: 0.12 y OR: No determinado; por lo que no tuvo una relacion de
probabilidad para desarrollar Obito Fetal en la poblacion de estudio.
13. La presencia de gestantes con Diabetes Mellitus se encontro en un 4.3, Test
de Fisher: 0.31 y OR: 3.09; por lo que no tuvo una relacion de probabilidad para
desarrollar Obito Fetal en la poblacion de estudio.
- 74 -
TERCERA PARTE: PROPUESTAS
RECOMENDACIONES
Despues de haber concluido el presente trabajo de investigacion y en base a los
resultados obtenidos mencionados anteriormente, se propone las siguientes
recomendaciones:
1. Educar, Fomentar y hacer de conocimiento a la poblacion en general, en especial
a las mujeres en edad Iertil y gestantes, los beneIicios de un adecuado control
prenatal, y los riesgos que conlleva no llevar un control prenatal adecuado.
2. Concientizar al personal de salud encargado del Control Prenatal a que ante la
presencia de signos y/o sintomas de alarma derivar a las pacientes a un centro
especializado, a brindar una atencion conIortable y amical; Ademas de cumplir
con los requisitos basicos de los controles prenatales. Para asi captar al mayor
numero de gestantes.
3. Fomentar y establecer en el personal encargado de los Controles Prenatales a
llevar una politica de seguimiento de las gestantes, es decir realizar un trabajo de
campo (buscar casa por casa), donde estara comprendido la captacion,
prevencion y seguimiento de las gestantes que no acudan a los centros de salud
para realizar sus controles prenatales.
4. Educar a todas las puerperas sobre los beneIicios de prolongar su Periodo
Intergenesico, con un minimo de 02 aos desde el momento del parto, ya que
esto le brinda beneIicios tanto en lo que reIiere a salud, economia y del entorno
social.
5. Implementar ayudas diagnosticas de laboratorio para un descarte y/o manejo
adecuado de las patologias que tuvieron relacion con obito Fetal, como lo son
InIeccion del Tracto Urinario y Ruptura Prematura de Membranas, que no
implicaria un alto costo para la institucion.
6. Implementar un protocolo de estudio para obito Fetal, de acorde a nuestros
recursos y limitaciones, con la Iinalidad de determinar la etiologia que produjo
ese evento.
7. Concientizar al personal de salud sobre la importancia del llenado adecuado de
las hojas CLAP e historias clinicas, ya que estas hojas nos sirvieron y serviran
como base de datos para Iuturos estudios de investigacion. De lo contrario se
constituiria en limitaciones para el desarrollo de estos.
8. Realizar un estudio de investigacion con un analisis tipo multivariable acerca de
los Iactores de riesgo mas importantes que inIluyeron en el Obito Fetal para asi
determinar en cuanto inIluira la asociaron de estos y que riesgo presenta la
gestante que los tenga, de esta manera llevar un control mas cuidadoso en
aquellas.
- 75 -
BIBLIOGRAFIA
- 76 -
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- 82 -
ANEXOS
- 83 -
ANEXOS N

01
FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS
1.- Lugar en que se produjo el diagnostico de Obito Fetal
Extra-hospitalario: Intra-hospitalario:
2.- Control Prenatal: Controlada (~ 06) .... No controlada ( 06).....
3.- Caracteristicas Maternas
Edad: 15aos: ... 15-35 aos.... ~35 aos:.....
Grado de Instruccion
AnalIabeta:... Primaria:. Secundaria:... Superior:...
Lugar de Procedencia
Rural:... Urbano:....
Periodo Intergenesico:
Corto (2 aos):... Largo (~5 aos):.....
4.- Antecedentes de Obito Fetales: SI:.... NO:....
5.- Caracteristicas del Ieto
Peso ~o500gr.... ~1000gr.....
Sexo Varon...... Mujer.....
Edad Gestacional 20-27 S..... ~28 S......
Trimestre: 2do..... 3er......
6.-Patologias maternas concomitantes
Preeclampsia
Diabetes mellitus
InIecciones Urinarias
Rotura Prematura de Membrana
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Placenta Previa
Anemia
Otros
7.- Sintoma y/o hallazgo que motivo la consulta
Ausencia o disminucion de movimientos Ietales
Ginecorragia
Contracciones Uterinas
Perdida de liquido
~ 2 sintomas
8.-Estudio Anatomo-Patologico del Feto Si..... No.....
9.-Via de Terminacion de Gestacion Vaginal:..... Cesarea:...
- 84 -
ANEXOS N

02
PROCESO DE RECOLECCION DE DATOS: ~CASOS
2003 - 2008
*Despues de una revision sistemica segun los datos proporcionados por el servicio de
Estadistica del Hospital La Caleta, con respecto a los diagnosticos de Obito Fetal
durante el periodo 01 Octubre de 2003 31 de Diciembre 2008, se obtuvo los siguientes
datos:
I Pre-revisin de Historias Clinicas
1.- Numero Total de HC con diagnosticos Obito Fetal:
2003 - 2008 174 bito Fetal
2.- Distribucion segun el ao
2003 08 Obito Fetal
2004 35 Obito Fetal
2005 41 Obito Fetal
2006 32 Obito Fetal
2007 33 Obito Fetal
2008 25 Obito Fetal
-Revision de Historias Clinicas
La revision se realizo de la siguiente manera:
1.-OIicina de Estadistica
-Obtuvo por cada ao las historias clinicas donde Iigura el
diagnostico de Obito Fetal.
2.-OIicina de Admision
-Con la lista de diagnosticos por ao, se procedio a extraer las
historias clinicas de los archivos.
-Reviso por cada ao las historias clinicas y se evaluo si cumplian
o no los criterios de inclusion.
-No se tomo en cuenta para este estudio, las HC que cumplian con
los criterios de exclusion.
II Post-revisin de Historias Clinicas
1.- Numero Global de diagnosticos Obito Fetal:
2003 - 2008 8 bito Fetal
2003 08
2004 28
2005 13
2006 10
2007 15
2008 12
- 85 -
2.- Distribucion segun el ao
*Periodo 2003 (8 Historias Clinicas)
-De las 08 historias clinicas se encontro:
b) 08 historias clinicas
1.- 8 HC cumplian con los criterios de inclusion.
*Periodo 2004 (28 Historias Clinicas)
-De las 35 historias clinicas se encontro:
a) 04 historias clinicas
02 HC Iueron abortos y en otras 02 se produjo el parto con
producto vivo.
b) 31 historias clinicas
1.- 03 HC Iueron obito Ietal, y no cumplian con los
criterios de inclusion.
2.- 28 HC cumplian con los criterios de inclusion.
-Entran al estudio 28 historias clinicas.
*Periodo 2005 (13 Historias Clinicas)
-De las 41 historias clinicas se encontro:
a) 17 historias clinicas
No se pudo realizar su revision por no coincidir el nombre de la
paciente con la base de datos de OFICINA DE ADMISION.
b) 24 historias clinicas
1.- 02 HC no Iueron obito Ietal, ya que 01 se trato de
aborto y el otro no Iallecio al momento del parto.
2.- 09 HC no cumplian con los criterios de inclusion.
3.- 13 HC cumplian con los criterios de inclusion.
-Entran al estudio 13 historias clinicas.
*Periodo 2006 (10 Historias Clinicas)
-De las 32 HC se encontro:
a) 03 historias clinicas
No se pudo realizar su revision por no coincidir el nombre de la
paciente con la base de datos de OFICINA DE ADMISION
b) 29 historias clinicas
1.- 07 HC no Iueron obito Ietal, 01 nace vivo al momento
del parto, 01 Iallece en neonatologia, 02 muertes Iueron
secundarias a traumatismos y 03 casos se trato de abortos.
2.- 11 HC se trataron de obito Ietal pero no cumplian con
los criterios de inclusion y 01 no presento hoja CLAP.
3.- 1 HC cumplian con los criterios de inclusion.
-Entran al estudio 10 historias clinicas.
- 86 -
*Periodo 2007 (15 Historias Clinicas)
-De las 33 HC se encontro:
a) 05 historias clinicas
No entraron al estudio por: 01 Iue secundario a traumatismo, 03
nacen vivos y Iallecen periodo despues, por ultimo 01 peso 360gr.
b) 28 historias clinicas
1.- 13 HC se trataron de Obito Fetal pero no cumplian con
los criterios de inclusion.
1.- 15 HC cumplian con los criterios de inclusion.
-Entran al estudio 15 historias clinicas.
*Periodo 2008 (12 Historias Clinicas)
-De las 25 HC se encontro:
a) 09 historias clinicas
No entran al estudio 07 HC por no encontrarse en el sistema
inIormatico de la oIicina de ADMISION.
02 historias clinicas se produjeron el parto con producto vivo
produciendose la muerte tiempo despues.
b) 16 historias clinicas
1.- 04 HC son obito Ietal pero no cumplieron los criterios
de inclusion por no contar con los datos completos.
1.-12 Historias clinicas cumplian con los criterios de
inclusion.
-Entran al estudio 12 Historias clinicas.
II Aplicando la formula para la muestra
* Total de 70 historias clinicas conIorman la muestra
* Despues de la seleccion al azar se obtuvo el siguiente resultado
2003 08 HC
2004 28 HC
2005 07 HC
2006 08 HC
2007 07 HC
2008 12 HC
TOTAL 7 Historias Clinicas entraran a formar parte de la
muestra.
- 87 -
III Determinacin de 1asa de Muerte Intrauterina Fetal y 1asa de Muerte
Intrauterina 1ardia
*Registro un Total de 126 casos de Gestantes con Obito Fetal, sin evaluar los
criterios de inclusion o excusion.
*De estos 126 casos, 72 corresponden a Obito Fetal Tardio.
*Registro un Total de 14 933 partos con producto vivo al nacer.
1.-Tasa de Muerte Intrauterina Fetal
126
126 14 933
2.-Tasa de Muerte Intrauterina Fetal Tarda
72
72 14 933
x 1000 8.4/1000
x 1000 4.7/1000
- 88 -
ANEXOS N

03
PROCESO DE RECOLECCION DE DATOS: ~CONTROLES
2003 - 2008
*Despues de una revision sistemica, segun los datos proporcionados por el servicio de
Estadistica del Hospital La Caleta, con respecto a todas las atenciones Gineco-
Obstetricia, se obtuvo los siguientes datos:
I Amero total de Partos atendidos con feto vivo durante los periodos 23 - 28
2003 2008 14759
2003 506
2004 2022
2005 2938
2006 2930
2007 3248
2008 3115
*Obtenidas el numero total de HC se procedio a ordenarlas por orden alIabetico en el
Programa MicrosoIt Excel 2003.
*En base al total de historias clinicas encontradas, se procedio a dividir estas en
intervalos de 210, de tal manera que quedaron 70 grupos; luego se procedio a
seleccionar una de cada grupo de la siguiente manera.
1.-Del primer grupo se selecciono una HC al azar
2.-Luego se procedio a sumar 210 al numero correspondiente de la HC
seleccionada del primer grupo.
3.-Se continuo con este sistema hasta completar las 70 HC
II 1abulacin de las Historias Clinicas seleccionadas
1.-Aumero de controles prenatales
Gestantes sin OF Porcentaje
Controlada ~ o 06 55 79
No controlada 06 15 21
1otal 7 1"
En el siguiente cuadro se aprecia la distribucion de los controles sin obito Ietal,
evidencia que el 79 presento un control prenatal adecuado o como minimo recibio 06
mientras el 21 no se les pudo considerar como controladas.
- 89 -
2.- Caracteristicas de la madre
Edad Gestantes sin OF Porcentaje
15 1 1
15-35 62 89
~35 7 10
1otal 7 1"
El siguiente cuadro muestra la distribucion segun la edad de las gestantes sin obito Ietal,
el 89 estaba entre las edades 15 a 35 aos, el 10 en mayores de 35 aos y el 1 en
menores de 15 aos.
Grado de instruccion Gestante sin OF Porcentaje
AnalIabetismo 2 3
AlIabeta 68 97
1otal 7 1"
Este cuadro muestra la distribucion de las gestantes segun estas presentaran o no algun
grado de instruccion se evidencio que el 97 tuvo alguna educacion y solo el 3 no la
presento.
Lugar de procedencia Gestante sin OF Porcentaje
Rural 25 35.8
Urbano 45 64.2
1otal 7 1"
El siguiente cuadro muestra la distribucion de las gestantes sin obito Ietal, donde se
evidencia que el 64.2 procedia de zona urbana mientras el 35.8 procedia de zona
rural.
Periodo Intergenesico Gestante sin OF Porcentaje
2 2 3
2 a 5 25 36
~5 17 24
No aplica 26 37
1otal 7 1"
El siguiente cuadro muestra la distribucion de las gestantes sin obito Ietal segun el
periodo intergenesico, se puede observar que el 36 tuvo un PIG de 2 a 5 aos, 24
Iue mayor de 5 aos, en un 3 Iue menor de aos y el 37 no presento gestaciones
anteriores.
3.- Antecedente de bito fetal
Gestante sin OF Porcentaje
Si 2 3
No 68 97
1otal 7 1"
En el siguiente cuadro se muestra la distribucion de las gestantes sin obito Ietal segun
presentaron o no el antecedente de obito Ietal, se observa que en un 97 no se registro
este y solo en un 3 si tenian antecedente de obito Ietal.
- 90 -
4.- Patologias maternas
Gestante sin OF Porcentaje
Ruptura Prematuro de Membranas 6 9
InIeccion del Tracto Urinario 9 13
Diabetes Mellitus 1 1
Preeclampsia 2 3
Desprendimiento Prematuro de Placenta 1 1
Placenta Previa 0 0
Otros 6 9
No se evidencio 45 64
1otal 70 100
TBC 1
Incompatibilidad Rh. 1
Asma 1
Alergia a citricos 1
Condiloma 1
TiIoidea 1
El siguiente cuadro muestra la distribucion de las gestantes sin obito Ietal segun estas
mostraron alguna patologia, se aprecia que el 13 de las gestantes presento inIecciones
del tracto urinario, 9 presentaron Ruptura prematura de membranas, un 3 presento
Preeclampsia y un 1 desarrollaron Diabetes Mellitas y 1 desarrollo
Desprendimiento Prematuro de Membranas. En un 64 de estas gestantes no se
evidencio o consto en la historia clinica la presencia de alguna patologia.
- 91 -
ANEXOS N

04
DISTRIBUCION DE PATOLOGIAS MATERNAS POR AO
~CASOS
2003 - 2008
- 92 -
ANEXOS N

05
DISTRIBUCION DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
SEGUN TIEMPO TRANSCURRIDO
~CASOS
2003 - 2008
AO
RPM
< 24 Horas
RPM
> 24 Horas
TOTAL
2003 2 0 2
2004 6 2 8
2005 2 2 4
2006 2 1 3
2007 4 0 4
2008 3 0 3
TOTAL 19 5 24