Intocmirea unui plan de nursing pentru pacientul cu insuficien respiratorie cronic Diagnostic de nursing

1. Alterarea schimbului de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare vezi plan de ngrijire a pacientului cu bronhopneumopatie cronic obstructiv. 2. Alterarea schimbului de gaze ca urmare a oxigenrii insuficiente a sngelui (hipoxemie i hipercapnie). Definiie: Afectarea respiraiei celulare ca urmare a diminurii schimbului de gaze i transportului inadecvat al oxigenului i dioxidului de carbon la esuturi. Caracteristici definitorii: - Modificarea frecvenei i amplitudinii respiraiilor, dispnee. - Oboseal, letargie, iritabilitate. - Confuzie, cefalee matinal, alterarea statusului mental. - Cianoz, bti ale aripilor nazale, tiraj costal prin solicitarea musculaturii respiratorii accesorii. - Hipoxie, hipoxemie, scderea pH-ului sanguin, modificarea gazelor sanguine arteriale (acidoz respiratorie).

Evaluare
Funcia respiraiilor, micrilor caracterul respiratorie: simetria toracice, tusei tiraj i 2. 1.

Intervenii
Dac pacientul este imobilizat la pat: asigurai o poziie comfortabil, protejai de cderi prin ridicarea aprtorilor laterale ale patului; schimbai frecvent poziia pacietului n pat, ncurajai-l i instruii-l s fac exerciii de respiraie i tuse controlat la fiecare 4 ore. Dac pacientul este mobilizabil: nstruii 2. 1.

Rationale
Previne cdere; atelectaziei, favorizeaz accidentele prin

Rezultatele interveniilor
prevenirea escarelor; (numerele corespund din paranteze interveniilor

frecvena i amplitudinea

clearance-ul

efectuate n urma crora se evalueaz un rezultat). Activitatea zilnic

costal,ascultaia pulmonar, expectoraiei; explorri ale

secreiilor bronice.

Previne

hipotensiunea

funciei pulmonare, gaze sanguine arterial. Funcia culoarea cardiovascular: i temperature 3.

pacientul s se ridice ncet din poziia culcat, dac acuz ameeli susinei pacientul atunci cnd se deplaseaz nafara patului. Alternai perioadele de activitate cu cele de odihn; planificai activitile zilnice astfel nct s evitai solicitarea fizic excesiv, n funcie de tolerana pacientului la efort. 4. 5. Asigurai igiena oral i general. Ascultai plmnii la fiecare 4 ore i anunaai medicul n cazul apariiei sau agravrii ralurilor pulmonare. Monitorizai semnele vitale, gazele sanguine arteriale, hemoglobin seric. Raportai medicului valorile anormale. 7. Evaluai la fiecare 8 ore aspectul urinii i al materiilor fecale pentru depistarea hematuriei, melenei. 8. Administrai medicaia conform prescripiei. Dac se administreaz transfuzie de snge sau derivate, asigurai administrarea corect, aseptic a acestora i monitorizai pentru efecte adverse. 9. Reducei la strictul necesar numrul punciilor venoase sau arteriale necesare investigaiilor de laborator sau terapiei; comprimai locul puncie venoase minim 1 minut pentru a favoriza 5. 4. 3.

ortostatic; Activitatea necesarul fizic de

previne crete al

paote fr

fi efectuat oboseal

traumatismele prin cdere.

excesiv. (2,3) Ventilaia pulmonar este n limite (5) Nu sunt prezente acceptabile

oxigen

tegumentelor, frecvena i ritmul cardiac, TA, ECG, hemoleucograma, teste de coagulare a sngelui ( timp de protrombin, timp parial de tromboplastin) sideremia. Status orientarea spaial, contien, mental. Capacitatea de micare, de a-i desfura activitile zilnice de ngrijire, de a profesa. neurologic; temporonivel de activitate 6.

organismului care nu poate fi suplinit n caz de insuficien respiratorie. Previne apariia infeciilor orale, tegumentare. 6. Modificri ale acestor parametrii agravarea pot bolii, semnifica apariia

semen de sngerare activ; hemoglobin seric hematocritul normalizeaz; coagularea sngelui i se

complicaiilor. 7.Semnific hemoragie intern.

este

limite cunoate a i

normale. (6,7,8,9) Pacientul prevenie hemoragiei tratamentul recomandat. (10) 9.reduce riscul de hematom sau de sngerare local la pacieni cu funtia de coagulare a sngelui i aplic msurile de

8.Creterea hemoglobinei serice crete capacitatea de transport a oxigenului.

coagularea sngelui. 10. Instruii pacientul despre continuarea n siguran a msurilor de ngrijire la domiciliu: Avantajele renunrii la fumat. Administrarea medicamentelor doz, ritm de administrare, posibile efecte adverse). Urmrirea continu a prezenei semnelor de hemoragie: apariia hematuriei, melenei, hemoptiziei. evitarea traumatismelor care pot determina sngerare excesiv: atenie la utilizarea obiectelor ascuite, tietoare, utilizarea unui aparat de ras electric n loc de lame de ras, utilizarea unei periue de dini moi.

alterat. 10. Crete compliana

pacientului i a ngrijitorului acestuia la terapie.

Se noteaz n foaia de observaie a pacientului: Simptomele raportate de pacient: de exemplu, ameeli, team, palpitaii, .a. Observaiile referitoare la capacitatea de effort a pacientului. Rezultatele monitorizrii clinice i a investigaiilor efectuate, care influeneaz ngrijirile acordate. Rspunsul pacientului la interveniile nursei, pentru fiecare n parte.

3. Clearance bronic ineficient ca urmare a obstruciei traheobronice sau/i prezenei secreiilor

bronice: vezi plan de ngrijire a pacientului cu bronhopneumopatie cronic obstructiv.

4. Reducerea perfuziei tisulare ca urmare a afectrii cardiopulmonare. Definiie: Scderea respiraiei i nutriiei la nivel celular ca urmare a reducerii fluxului sanguin capilar.

Evaluare
Vrsta, sex Factori de risc fumat, obezitate, 2. de boal 1.

Intervenii
Monitorizai TA, frecvena

Rationale

Rezultatele interveniilor

cardiovasculari: HTA, familial

(numerele din paranteze corespund cardiac, 1.Scderea TA, FC, presiunii venoase centrale interveniilor efectuate n urma presiunea venoas central ( cnd este semnific scderea perfuziei tisulare. crora se evalueaz un rezultat). posibil) n fiecare or pn la stabilizare hemodinamic, apoi la fiecare 2 ore. Urmrii aspectul tegumentelor la fiecare 2 ore. Monitorizai amplitudine, fiecare 2 ore. respiraia ascultaie frecven, la 4. Scderea debitului urinar/h poate semnifica hipoperfuzie renal. 5. Scderea perfuziei miocardice poate 2. Tegumente reci, marmorate, cianotice semnific scderea perfuziei tisulare. 3.Tahipneea compenseaz hipoxia tisular. Pacientul devine stabil din punct de vedere pulsul nu

dislipidemie, stres, istoric cardiovascular. Aspect general: cianoz, paloare, edeme. Funcia respiratorie: frecvena i amplitudinea respiraiilor,,ascultaia pulmonar, sanguine arteriale. Funcia cardiovascular: culoarea i temperatura tegumentelor, frecvena i ritmul cardiac, TA, timp capilar, de reumplere distensia gaze

hemodinamic:

scade sub....bti/minut i nu depete.....bt/min.

3.

pulmonar -

TAS > de.... mmHg. TAM > ... mmHg. PVC >

4. 5.

Monitorizai balana hidroelectrolitic. Monitorizai electrocardiograma.

....mmH2O. (1) Pacientul nu prezint aritmii (1,5). Tegumentele Frecvena menine se menin se calde i uscate. (2) cadiac n limitele

determina aritmii severe. 6. Monitorizai arteriale, nivelul gazelor sanguine seric, 6. poate semnifica distrucie tisular i reducerea schimbului de gaze la nivel pulmonar. 7. Pentru a conserva energia i a ameliora perfuzia tisular. 8. Administrai oxigen n funcie de 8. pentru a ameliora schimbul de gaze alveolocreatinina

lactatdehidrogenaza (LDH) 7. Limitai activitile fizice la cele care nu determin oboseal, dispnee.

recomandate de medic n cursul activitilor curente. (7).

venelor jugulare, reflux

hepatojugular, de afeciuni

ECG, cardiace sau 9.

prescripie.

capilar. 9. Contientizarea pacientului despre riscul cardiovascular asociat acestor factori crete

Debitul cardiac este adecvat (1,2,3,6,8). Pacientul aplic modificrile necesare stilului de via pentru a menine perfuzia tisular.(7,9).

hemoleucograma, istoric

congenitale valvulopatii.

Informai pacientul despre: Factorii de risc cardiovasculari. Necesitatea dietei hipolipidice. Importana renunrii la fumat. Administrarea medicaiei. Administrarea nitroglicerinei. Combaterea constipaiei.

compliana pacientului la msurile terapeutice.

Funcia renal: greutate, aport i eliminri de lichide, densitate urinar.

Status orientarea spaial, contien, mental.

neurologic; temporonivel de activitate

Teste Radiografie ECG, test

diagnostice: toracic, de efort,

ecocardiografie, angiografie, .a

Documentai n foaia de observaie a pacientului: - Valorile parametrilor hemodinamici monitorizai. - Rspnsul pacientului la efort. - Interveniile efectuate i rezultatele obinute pentru fiecare dintre acestea. - Percepia pacientului referitoare la problemele de sntate prezente. - Metodele aplicate i demonstrate de pacient pentru respectarea dietei, administrarea medicaiei, meninerea nivelului de activitate fizic, cunoaterea factorilor de risc cardiovasculari.

5. Intolerana la efort: vezi plan de intervenii la pacientul cu insuficien cardiac.

6. Afectarea funciei mentale ca urmare a hipoxiei i hipercapniei din insuficiena respiratorie Definiie: incapacitatea de a gndi, de a judeca corect, clar. Caracteristici definitorii: afectarea funciei cognitve, egocentrism, distractibilitate, hiper sau hipovigilen, interpretarea inadecvat a stimulilor din mediul nconjurtor, tulburarea memoriei. Evaluare
Vrsta, sex Motivele internrii Status mental:gndirea abstract (cerei pacientului s interpreteze un proverb) informaii generale ( cerei pacientului s numeasc 5 ri), solicitai pacientului s i exprime temerile legate de situaia 2. actual, simpl); raionamentul evaluai ( cerei de 3. pacientului s rezolve o problem memoria scurt i de lung durat; orientarea n timp i spaiu. Status neurologic: funcia nivelul motorie de i 5. contien, senzorial. Calitatea somnului. Abilitatea de a-i desfura 6. 4. 1.

Intervenii
Monitorizai i notai: Semne vitale la 4 ore interval. Semne neurologice la fiecare schimb de tur. Valorile analizelor de laborator (glicemie, alcoolemie, electrolii serici, gaze sanguine arteriale). Administrai corect medicaia prescris pentru a rezolva afeciunea cauzatoare a deteriorrii mentale. Adresai-v pacientului spunndu-i pe nume; spunei numele d-voastr pacientului. Explicai clar, concis fiecare manevr care -l implic. Planificai astfel ngrijirile de nursing pentru a oferi pacientului perioade de linite, odihn. Comunicai pacientului locul unde se afl, data i ora de mai multe ori n cursul zilei;postai la 6. 5. 4. 3. 2. 1.

Rationale

Rezultatele interveniilor

(numerele din paranteze corespund Evaluarea frecvent a funciilor vitale interveniilor efectuate n urma permite dg. precoce al infeciilor sau crora se evalueaz un rezultat). complicaiilor. Evaluarea neurologic i a investigaiilor pot evidenia ameliorarea sau agravarea situaiei clinice. Scopul terapiei se adreseaz cauzei afectrii mentale. Ajut la orientarea pacientului vis a vis de propria persoan i mediu. Evit confuzia, teama i ajut la atingerea scopului urmrit. Evitm astfel suprasolicitarea senzorial i motorie. Tehnicile de orientare n realitate contribuie la meninerea i creterea vigilenei pacientului vis a vis de propria persoan i de mediul Pacientul este protejat de accidente, n mediu sigur (1,4,7,8,11) Pacientul necesitatea (4,5,7,11) Pacientul este orientat fa de el nsui, fa de alte persoane, Poate n s-i timp i spaiu.(2,3,6,7,9,13). desfoare activitile supravegheat zilnice (10,11,12) Investigaiile de laborator sunt n limite normale sau contientizeaz asistenei.

activitile curente. Pericole poteniale pentru sigurana pacientului. Medicaia internrii. Starea de nutriie i dieta urmat. Consumul de alcool. 9. utilizat anterior 8. 7.

vedere un calendar i un ceas. Raportai-v la aceste repere cnd orientai pacientul. Pstrai Asigurai accidentelor, lucrurile msuri dar personale de evitai la ndemna contra posibil 8. 7.

ambiant. Permite creearea unui mediu ct mai familiar, reduce confuzia, frustrarea i ajut pacientul n ndeplinirea activitilor zilnice de autongrijire. Pacientul poate s nu fie contient de poteniale pericole i modul cum s le evite; constrngerea fizic poate duce la agitaie psihomotorie. 9. Obiecte familiare ajut la creearea unui mediu mai sigur pentru pacient. 10. Realizarea activitilor de rutin ajut la atingerea scopului (independen n autongrijire) i reduce confuzia i anxietatea pacientului. 11. Reduce confuzia i anxietatea

acceptate. (1). Tratamentu determin parial sau etiologic ameliorarea complet a

pacientului. protecie pe ct

funciilor mentale. (2). Membrii familiei identific prezena confuziei la pacient a sau pariale

constrngerea fizic. Cerei aparintorilor s aduc fotografii cu persoane preferate. 10. Planificai activitile de rutin i insistai n efectuarea lor. 11. Vorbii clar i ncet i da-i timp pacientului s reacioneze i s v rspund. 12. Incurajai pacientul s desfoare activitile zilnice; oferii-i cu instruciuni rbdare clare i supravegheai efectuarea familiare, dragi, cri, articole

complete (13,14, 15). Membrii familiei pregtesc mediu de acas pentru asigurarea continuitii unei ngrijiri optime.

pacientului. 12. Crete stima de sine i previne complicaiile legate de inactivitate. 13. Memoria prezervat de n lung durat este multe cazuri.

acestora.Sarcinile trebuie s fie simple, de baz, repetitive, pentru a ajuta nvarea acestora. 13. Incurajai membrii familiei s-i povesteasc pacientului ntmplri anterioare din viaa acestuia i a familiei. 14. Susinei membrii familiei n ncercarea de a comunica cu pacientul. 15. Permitei pacientului s-i exprime sentimentele nainte i/sau dup vizita persoanelor dragi

Imprtindu-i pacientului poveti, evenimente familiare i ofer o senzaie de continuitate, securitate i comfort. 14. Membrii familiei necesit frecvent

acestuia. 16. ndrumai aparintorii ctre servicii comunitare care pot susine ngrijirea n continuare a pacientului dup externare.

ncurajri repetate de a menine o comunicare pacientul. 15. Exprimarea sentimentelor ntr-un mediu suportiv ajut la acomodarea ngrijitorului cu condiia pacientului. ct mai strns cu

Documentai n foaia de observaie a pacientului: - Rspunsurile pacientului la solicitrile d-voastr. - Comportament inadecvat sugestiv pentru afectare mental. - Interveniile aplicate pentru meninerea orientrii pacientului n mediu real. - Evaluarea rspunsului la fiecare intervenie. 7. Risc de infecie Definiie: Prezena unor factori de risc pentru infecii nosocomiale; Pacienii la risc sunt cei vrstnici, debilitai, postoperator, cu deficiene imune i insuficiene de organ; de asemenea pacienii cu cancer, diabet zaharat, traume multiple, deficiene senzoriale sau motorii, imobilizai la pat timp ndelungat. Pacienii cu boli cronice pulmonare, insuficien respiratorie, care utilizeaz umidificatoare de aer, terapie prin nebulizare, traheostoma sau tub endotraheal, precum i pacienii ventilai mecanic sunt la risc crescut de infecii recurente.

Evaluare
Vrsta, sex Istoricul bolii: accidente,traumatisme, febr sau hipotermie, intoxicaii, expunere la poluani, convulsii. Circumstane actuale asociate 2. unui risc crescut de infecie. Status mental: orientarea n timp i spaiu, nivelul de contien. Status neurologic: funcia motorie i afectarea senzorial. Factori de risc: Vrsta > 65 de ani. Deficiene imune. Boli cronice. Etilism i malnutriie. Consum de droguri. Proceduri invazive. Antibioterapia profilactic. Chemoterapia Politrauma. Expunere la medii cu potenial patogen., .a 6. 5. 4. 3. 1.

Intervenii.
Splai-v pe mini nante i dup acordarea ngrijirilor necesare pacientului ; purtai mnui de latex pentru asigurarea asepsiei cnd acordai ngrijiri directe ( ex: 2. 1.

Rationale

Rezultatele interveniilor
(numerele din paranteze corespund efectuate n urma

Splarea pe mini este cea mai interveniilor eficient metod de evitarea a rspndirii infeciilor. Previne rspndirea microbilor la alte obiecte sau alimente. Reduce riscul infeciilor cu punct de plecare flora bacterian oral. Previne urinare. infeciile zonei genito-

crora se evalueaz un rezultat). Pacientul i asigur o bun igien corporal (2,3,4,18). Pacientul cunoate factorii de risc pentru infecii i semnele Se (11) Leucograma este n limite normale (12) Culturile sunt sterile (13) Secreiile respiratorii sunt clare, fr miros (6,9,15,17) Urina este clar, fr miros, fr sediment (2,4) Nu apare diaree (2,4, 14) Incizia postoperatorie i pansamentul este curat, fr secreii purulente (15) Locul de puncie venoas nu i simptomele normotermia

schimbarea injectabil.)

pansamentului,

tratament 3.

Instruii pacientul i ajutai-l s se spele pe mini nainte i dup toaletei sau a urinarului. Asigurai igiena cavitii bucale prin 5. umidifiere frecvent i periaj dentar zilnic. Ajutai pacientul s asigure o bun igien a zonei anale- curirea zonei anale prin tergere cu erveele umede sau splare cu ap i spun dup defecaie; curirea se face dinspre zona meatului urinar ( mai puin contaminat) spre zona anal ( mai contaminat). Schimbai poziia pacientului imobilizat la pat la fiecare 2 ore. Asigurai ngrijirea tegumentelor mai ales la nivelul zonelor de sprijin. Incurajai pacientul s consume 2 -3 litri de lichide/zi (n absena contraindicaiei) . 9. 8. 7. 6. mas, folosirea 4.

Previne staza venoas i escarele de decubit. Pentru a asigura fluidificarea secreiilor. Contribuie la stabilizarea greutii, masei musculare i la vindecarea plgilor. Reduce expunerea pacientului la patogeni din mediul nconjurtor. Ajut la eliminarea secreiilor din cile respiratorii i previne

acestora (18). menine

atelectazia. 10. Previne uscarea i iritaia mucoaselor i asigur fluidificarea secreiilor bronice.

7.

Asigurai o nutriie echilibrat, cu un coninut proteic crescut n absena contraindicaiilor.

11. Apariia

febrei

mai

ales infecie

prezint Se menine

semne

de

postoperator)

semnific

inflamaie (15, 16). integritatea tegumentar (2,3,4,5).

respiratorie, urinar, tromboflebit sau infecia la nivelul plgii. 12. Leucocitoza leucopenia semnific apare la n infecie; organisme deficiene

8.

Asigurai izolarea pacienilor cu deficiene ale sistemului imun; monitorizai vizitele aparintorilor. Postoperator, instruii pacientul s fac exerciii de tuse controlat i exerciii de respiraie profund la fiecare 4 ore.

Pacientul bea .........ml/zi i consum ...........grame

9.

debilitate, n urma depresiei mduvei hematoformatoare,

proteine/zi (6,7) Pacientul nu prezint semne de infecie (1-18).

severe de vitamine sau aminoacizi. 13. Permite identificarea germenilor cauzatori i ghideaz antibioterapia. 14. Poate indica necesitatea schimbrii sau stoprii tratamentului antibiotic i/sau testare pentru Clostridium dificile. 15. Previne patogeni. 16. Previne transmiterea germenilor patogeni pe aceast cale. 17. Eliminarea n condiii igienice a expectoraiei infeciilor. 18. Educaia msurilor previne pacientului de igien rspndirea asigur necesare rspndirea germenilor

10. Asigurai administrat.

umidificarea

oxigenului

11. Monitorizai i notai temperatura al fiecare 4 ore.Raportai imediat subfebrilitatea sau febra. 12. Monitorizai valoarea leucocitelor sanguine; raportai leucopeniei. 13. In funcie de recomandarea medicului recoltai culturi din snge, urin, secreii respiratorii, lichidul de drenaj al plgii. 14. Instruii pacientul s raporteze imediat apariia scaunelor diareice. 15. Respectai condiiile de asepsie la prezena leucocitozei sau

executarea manevrelor terapeutice invazive (16aspiraie traheo-bronic, inseria sondei urinare, schimbarea pansamentului plgii,

cooperarea acestuia pentru asigurarea prevenirii infeciilor.

10

injecii intravenoase, intramusculare). 16. Schimbai cateterul intravenos la fiecare 2448 de ore ( n funcie de recomandarea medicului); rotii locurile de puncie i.v. la 48-72 de ore; asigurai dezinfecia corect a locului de puncie. 17. Asigurai pacientului erveele sau recipiente pentru expectoraie. 18. Educai pacientul referitor la: Splarea minilor i igiena corporal. Factorii care cresc riscul de infecie. Simptomele i semnele de infecie.

Se noteaz n foaia de observaie a pacientului: - Funcii vitale - Data, ora, tipul de cultur recoltat. - Data, ora i locul de inserie a oricrui cateter. - Aspectul secreiei drenate, a locului de inserie a cateterului, aspectul plgii. - Interveniile aplicate pentru reducerea riscului de infecie. - Rspunsul pacientului la interveniile nursei. - Evaluarea fiecrui rezultat.
8. Anxietate: vezi plan de intervenii la pacientul cu insuficien cardiac.

11