Estudio de un caso: Una mujer de negocios con Bonnie es una ejecutiva de 27 aos con una historia de crisis de angustia

de 3 aos de evolucin. Su primera crisis apareci cuando estaba en casa viendo la televisin. Esto sucedi 3 meses despus que su abuelo paterno alleciera! " # mes despus que ella anunciase su pro"ecto de boda. $a crisis comen% con una sensacin de descarga elctrica que le sub&a por la columna vertebral " un sentimiento de terror. El cora%n se le aceler! le temblaban las manos " le costaba respirar. Se sent&a acalorada! atrapada " desorientada! " estaba convencida de su rir un in arto " de que iba a morir en el acto. 'unque le resultaba di &cil hablar! hi%o una llamada de urgencia a su mdico de cabecera. (uando su mdico la llam! #) minutos despus! la sensacin de terror hab&a desaparecido " el resto de los s&ntomas se hab&an atenuado! pero a*n se sent&a dbil " asustada. Se le practic un e+amen mdico que con irm que go%aba de buena salud! que su presin arterial estaba baja! " que su ritmo card&aco era normal ,7- lat..min/. 0en&a un leve soplo card&aco. 1ediante un ecocardiograma se le diagnstico un leve prolapso de la v2lvula mitral. $as pruebas de laboratorio eran normales! aunque se observ una ligera disminucin del nivel de bicarbonato plasm2tico. 3urante la semana siguiente! la paciente su ri 4 episodios de p2nico! que se produjeron de orma inesperada en di erentes situaciones. $os episodios se caracteri%aban por una sensacin elctrica! de inicio r2pido! en la columna vertebral! palpitaciones! mareo! temblor distal! miedo a perder el control " sensacin de irrealidad. Bonnie acept tomar una ben%odiacepina! pero se neg a visitar al psiquiatra que su mdico de cabecera le hab&a recomendado. Estaba convencida de que los psiquiatras nunca hab&an a"udado a su madre agora bica " no la a"udar&an tampoco a ella! " adem2s! visitar a un psiquiatra ser&a la con irmacin de que estaba perdiendo el control. (on la irme determinacin de no dejar que los s&ntomas inter iriesen en su vida! se or% a seguir trabajando. 5nas semanas despus! las crisis empe%aron a disminuir en recuencia e intensidad! pero Bonnie continu e+perimentando episodios intermitentes de p2nico varias veces al mes! durante los 2 aos siguientes. Sol&an aparecer cuando iba en un metro o autob*s abarrotados de gente! cuando hac&a ejercicio en su bicicleta est2tica! cuando preve&a alguna con rontacin personal! o cuando estaba en la cama! relajada! por las noches. En ocasiones se despert por la noche en medio de una crisis de angustia. 0ras una promocin pro esional! la recuencia de sus crisis aument! ocurriendo varias veces a la semana. Empe% a dedicar #6 horas al d&a a su trabajo! pero notaba que su ansiedad estaba a ectando su capacidad de decisin " su e iciencia. Se sent&a constantemente temerosa de que se descubriese su incompetencia " la empresa la despidiera. 0ambin odiaba a su je e " cre&a que el sentimiento era mutuo! a pesar de que l hab&a recomendado su promocin. 'unque suele e+perimentar cierto malestar en las tiendas! cines " restaurantes llenos de gente! se uer%a a seguir recuentando estos sitios7 sin embargo! evita los metros " conducir por t*neles. Bonnie es una trabajadora meticulosa que se toma mu" en serio su trabajo. Es amable pero distante con sus compaeros! " se siente molesta con aquellos que son menos cuidadosos o pierden su tiempo en asuntos personales. 'unque est2 comprometida para casarse " tiene algunas amigas &ntimas! normalmente vive sola "

tiende a evitar a la gente porque teme que la critiquen! la rechacen! o que la carguen con problemas ajenos. Bonnie busca a"uda porque sus s&ntomas han empeorado! " porque alguien de con ian%a le ha comentado que le" algo sobre la e+istencia de nuevos mtodos teraputicos para sus s&ntomas. Sin embargo! no colabora mucho en el proceso de evaluacin. 8eservada " descon iada! recuentemente contesta a las preguntas con otra9 :;<or qu necesita saberlo=> <arece mu" sensible a la cr&tica " comenta que teme que el hecho de hablar de sus problemas con un terapeuta slo incremente su ansiedad. Estudio de un caso: Un mdico residente con una fobia Bill era un mdico residente de 32 aos que se estaba ormando en! un gran hospital. 0en&a antecedentes de su rir un malestar e+tremo cuando pensaba que tenia que e ectuar la e+tirpacin teraputica de una ua. $as primeras descripciones que escuch de este procedimiento ueron durante la preparacin de su trabajo como pregraduado en una acultad de medicina. 8ecuerda haber sentido n2useas! des allecimiento " un enorme malestar slo de pensar en ello! aunque no e+perimentaba ninguna reaccin parecida cuando pensaba en llevar a cabo otros procedimientos quir*rgicos. 3ec&a que pre er&a :sacar una cucaracha del o&do de un nio que tener que e+tirpar una ua. El paciente ue un nio activo. Su ri con recuencia pequeos accidentes que requirieron la visita al mdico de cabecera. Se rompi algunos huesos! su ri algunas torceduras! " recuerda haberse pillado un dedo en la puerta cuando ten&a ? aos. Se acuerda de su dedo! cada ve% m2s hinchado " amoratado! " cmo la ua se ue ca"endo a medida que el dedo se curaba. 'unque se acuerda de haber pasado ratos especialmente malos en la consulta del mdico! recuerda cmo su madre se pon&a p2lida " parec&a en ermar cada ve% que l su r&a una herida o ten&an que darle unos puntos de sutura. Siempre quer&a probar cosas nuevas con sus amigos " describe un desma"o autoinducido cuando tenla #3 aos. Se indujo a propsito una hiperventilacin " despus par inmediatamente " reali% la maniobra de @alsalva. <asaron unos #) seg " se sinti mu" asustado cuando recuper la conciencia. 8ecuerda que las voces de sus compaeros parec&an distintas " sus caras estaban borrosas " distorsionadas! tuvo una sensacin de irrealidad "! por un breve lapso de tiempo! le invadi el terror. 1ientras estudiaba en la acultad de medicina! Bill evit siempre e ectuar la e+tirpacin de una ua! pero cuando estudiaba cuarto curso se le oblig a observar este procedimiento. Se situ lo m2s lejos posible " vio cmo el mdico e ectuaba la intervencin. Empe% a sentirse en ermo! empe% a sudar! su ritmo card&aco se hi%o mu" lento! " empe% a sentirse dbil " mareado. 0uvo que sentarse para evitar el desma"o. E+plica que :se supone que las uas deber&an estar en su sitio>! " no pod&a dejar de pensar en el espantoso dolor que sentir&a el paciente si no estuviese anestesiado. 3urante sus dos primeros aos de residencia como mdico de amilia! Bill era conocido por su inters por reali%ar intervenciones quir*rgicas. Sol&a presentarse voluntario para a"udar a sus compaeros " parec&a que le encantaba colocar en su sitio los huesos! las articulaciones! e incluso le gustaba hacer incisiones " drenajes en quistes " ur*nculos! as& como suturar heridas importantes. Ainguno de sus compaeros sab&a que nunca hab&a e+tirpado una ua! procedimiento que se reali%a a menudo en medicina

general. 5na tarde en la cl&nica! cuando era el *nico mdico disponible! lleg una chica joven que necesitaba que se le e+tirpase la ua. Bncapa% de llevar a cabo este procedimiento! Bill llam a una compaera residente a su casa " la convenci para que uese a a"udarle. Ella accedi con la condicin de que l visitar&a a un terapeuta para resolver su problema.

E ANSIEDAD GENERALIZADA
Estudio de un caso: Un hombre agobiado Can! un hombre casado! de 3) aos! propietario de una compa&a inversora! acude a centro de salud mental porque :est2 al borde de un colapso nervioso>. (omenta que siempre ha sido una persona Ddada a preocuparse por todo>! pero no hasta el punto de que su vida se viese a ectada de una orma tan perturbadora. Ao obstante! durante el ao pasado ha ido e+perimentando un sentimiento creciente de agitacin interna " de Eestar con los nervios de puntaE la ma"or parte del tiempo. 3urante los ? *ltimos meses ha su rido a menudo problemas gastrointestinales " diarreas! " tambin ha disminuido su capacidad de concentracin en el trabajo. Su esposa! una mujer de unos 24 aos atractiva " de buena amilia! le acompaa a la cl&nica " e+plica que su marido! al acostarse! da vueltas " m2s vueltas en la cama " slo puede dormirse a las 2 o las 3 de la madrugada7 adem2s! aade que se levanta con mucha recuencia a orinar. $a esposa se queja de que Can se ha vuelto cada ve% m2s irritable en los *ltimos ?F- meses " que! a menudo! habla a gritos incluso con su hijita de 4 aos. Can es el ma"or " *nico hijo varn de una amilia de 6 hermanos! " proviene de una amilia in lu"ente " mu" tradicional. Su padre! abuelo " otros hombres de la amilia estudiaron en la 5niversidad Bv" $eague del Aordeste del pa&s. Can se vio obligado a seguir la tradicin pero tem&a que sus capacidades acadmicas no estuviesen a la altura del centro! aunque estaba entre el #)G de los mejores alumnos de su curso de graduacin. 5na ve% aceptado en la prestigiosa universidad! empe% a sentir la presin de tener que hacerlo todo e+tremadamente bien. ' pesar de e+perimentar una ansiedad tremenda la v&spera de los e+2menes se gradu con buena nota. 1ientras estudiaba empe% a salir con su mujer " recuerda que sol&a preocuparse durante d&as por s& hab&a escogido el restaurante correcto para la cita! si hab&a seleccionado lores adecuadas! o si su coche! que hab&a sido reparado recientemente! no se ir&a a estropear aquella ocasin. 'unque se preocupaba mucho por si algo no iba a salir bien nunca tuvo di icultades para relacionarse con chicas. Se describe a s& mismo como una persona e+travertida. 0res aos antes de esta evaluacin! los padres de Can se separaron " la empresa amiliar de inversiones estuvo mu" cerca de la quiebra. 'unque hab&a conseguido poner de nuevo a lote la empresa " :pisar otra ve% tierra irme>! ue incapa% de controlar su nerviosismo " tensin. <or la noche! se tiende cama " permanece despierto mirando el techo! preocupado por diversos asuntos cotidianos! lo que le deparar2 el uturo a l "a su amilia! " si la compa&a acabar2 quebrando. <ensar que el negocio se hunda " no tener un seguro de En ermedad para tratamiento de las alergias de su hija le produce uertes trastornos g2stricos. <or este motivo ue a visitar a un internista " a un gastroenterlogo! pero los resultados de las pruebas ueron normales! " se le coment que sus s&ntomas estaban :relacionados con la ansiedad>. Suele calmarse a veces bebiendo una o dos cerve%as! pero a irma que no tiene problemas con elF alcohol. <rob la coca&na un par de veces! cuando ten&a 2) aos! pero no le gust el e ecto que le causaba " asegura que no consume ninguna sustancia ilegal. Se siente triste! pero no re iere sentimientos de minusval&a o ideacin autol&tica.

Estudio de un caso: Los h!bitos" de una maestra de escue#a afectan su carrera $ su matrimonio 'nne es una maestra de escuela de 3) aos con una historia iniciada 4 aos antes de comprobaciones repetitivas de sus boletines de cali icaciones7 repeticin de su ruta de conduccin " pensamientos persistentes acerca de males que puedan a ectar a sus padres! as& como preocupacin e+cesiva por su salud " di icultades para ir a comprar comestibles ella sola. $as conductas de comprobacin aparecieron por primera ve% cuando 'nne iba al instituto! cuando ten&a que comprobar que la estu a estuviese apagada antes de salir de casa. 8ecuerda que sus rituales aumentaron progresivamente durante la acultad "! en esa poca! empe% a leer una " otra ve% las p2ginas de los libros antes de los e+2menes. 3urante los *ltimos 4 aos! la paciente ha su rido una escalada de sus s&ntomas. <uede pasar per ectamente 3F6 horas ocupada con sus rituales de comprobacin. Emplea al menos # hora "endo " viniendo al comprobar los quemadores de la cocina! la estu a " la puerta principal. 5na ve% ha quedado convencida de que todo est2 bien! vuelven las ideas obsesivas " necesita comprobarlo todo de nuevo! "a que piensa que si no la hace la casa se quemar2 o entrar2 alg*n ladrn. Suele pasar varias veces con su coche por el mismo sitio! por miedo a haber atropellado a alguien o trope%ado con algo. Su agenda es una verdadera pesadilla! "a que tiene que comprobar una " otra ve% todo la que ha registrado. ' irma que ha" una asociacin entre los pensamientos obsesivos sobre los males que pueden a ectar a sus padres " sus comportamientos repetitivos. <or ejemplo! cree que debe llamar a su madre cada d&a por la maana " por la noche! sin importarle los inconvenientes que esto suponga. 3ice que est2 obsesionada con la idea de que! si un d&a deja de llamar! su madre puede su rir un in arto " morir! " ser2 por su culpa! por haberse olvidado de llamarla. (uando habla con el especialista! 'nne es capa% de reconocer que sus miedos son absurdos7 sin embargo! le parece casi imposible no hacer estas llamadas diarias sin sentirse e+tremadamente ansiosa " asustada. $a paciente tambin re%a oraciones de un modo ritual! teniendo que empe%ar de nuevo cada ve% que comete el m2s m&nimo error. 3ice que estas oraciones garanti%an que sus padres seguir2n go%ando de buena salud. 5na ve% m2s! en el conte+to de la consulta puede admitir que! si un d&a deja de re%ar estas oraciones lo m2s proF bable es que la salud de sus padres no resulte a ectada. Ao obstante! tambin comenta que cuando intenta eludir el ritual de sus rutinas! se siente mu" asustada " culpable. $a paciente tambin su re numerosos pensamientos obsesivos " una gran ansiedad respecto a su salud! que ! no mejoran con la ejercitacin de los rituales. 'dem2s de los pensamientos. Hbsesivos " los rituales! 'nne describe cierta triste%a que aparece de orma intermitente! pero a irma que no su re ninguna alteracin a ectiva persistente! ni signo o s&ntoma de un 0rastorno del estado de 2nimo. Ao presenta ninguna historia previa de 0rastorno de la conducta alimentaria ni de 0rastorno por tics! En los *ltimos 4 aos! 'nne se ha ido aislando progresivamente a causa de sus rituales " de sus ideas obsesivas. Ao va sola a comprar a la tienda de comestibles porque le aterrori%a que pueda hacer algo que la :ponga en rid&culo>. <or tanto! slo sale de compras cuando la acompaa su marido o alguna amiga. Su aislamiento social " su necesidad de estar con su marido cada ve% que sale han aumentado la tensin entre ambos cn"uges. 'dem2s de su tendencia a aislarse de los dem2s! la paciente ha empe%ado a tener dudas sobre si quiere tener un hijo o no. Su ambivalencia sobre un posible embara%o tambin contribu"e al con licto con"ugal. 'nne acude a su primera

entrevista psiqui2trica accediendo a las demandas de su esposo! quien hab&a le&do algo sobre nuevas investigaciones " nuevos programas teraputicos! " la anim a buscar un posible tratamiento. <ara 'nne esto supone una tarea di &cil! "a que tuvo una e+periencia negativa cuando le coment lo que le pasaba a su gineclogo. $a paciente dice que se sinti humillada! " que no quer&a buscar ning*n tratamiento hasta que la insistencia de su marido la convenci a hacerlo. Sus antecedentes mdicos personales son irrelevantes! con la e+cepcin de leves cambios de humor premenstruales. 'segura que no ha su rido de ning*n traumatismo craneal ni in eccin del sistema nervioso central. Su historia amiliar inclu"e supersticiones! una e+trema meticulosidad " comportamientos de acumulacin en la madre " en la abuela materna. 0ambin parece probable que ha"a una historia amiliar de tics motores en el padre de la paciente " en dos t&os paternos. 'nne no tiene antecedentes de abuso de alcohol u otras sustancias. En la evaluacin inicial! d e+amen del estado mental de la paciente revela un incremento de los! movimientos motores! un a ecto dist&mico.ansioso " llanto intermitente. Ao se evidencian trastornos del contenido ni el curso del pensamiento.