Poly Semiologie

Collge National des Enseignants de Mdecine Interne
Enseignement de Smiologie
POLYCOPIE
Sommaire
Chapitre 1 Construire lobservation mdicale Chapitre 2 Appareil digestif Chapitre 3 Cardiologie Chapitre 4 Dermatologie Chapitre 5 Hmatologie Chapitre 6 Neurologie Chapitre 7 Ophtalmologie Chapitre 8 Psychiatrie Chapitre 9 Appareil respiratoire Chapitre 10 Uro, nphrologie Chapitre 11 Rhumatologie Chapitre 12 Smiologie de la main Chapitre 13 Grand syndrome Asthnie
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
L'observation mdicale
Pr. Luc Mouthon, Pr. Thomas Hanslik
2013
Table des matires

Prambule........................................................................................................................................................ 3 1. Prliminaires................................................................................................................................................. 3 2. nterro!atoire................................................................................................................................................ " 2.1. Modalits.............................................................................................................................................. " 2.2. Moti# de consultation............................................................................................................................. $ 2.3. Plan de l%interro!atoire.......................................................................................................................... $ 3. &'amen ph(si)ue......................................................................................................................................... * ". &'amens complmentaires........................................................................................................................... + $. ,onclure l%observation mdicale................................................................................................................... + -. .este/ vos connaissances.......................................................................................................................... 10 0. Plan de l%observation mdicale................................................................................................................... 10
Objectifs s cifi!ues
1avoir se prparer avant de rencontrer le patient. ,omprendre ce )u%est une observation mdicale. 1avoir construire l%observation. 1avoir mener un interro!atoire. ,omprendre le droulement d%un e'amen clini)ue. ,omprendre comment se #ormule une conclusion.
Prambule
2%observation mdicale est un outil de travail3 rdi! par le mdecin. &lle est utile pour la construction du dia!nostic3 l%laboration de la prise en char!e du patient et la transmission de l%in#ormation. 2a construction de l%observation se #ait en plusieurs tapes3 dveloppes plus loin 4 5 6ecueil des donnes d%identi#ication du patient. 5 nterro!atoire. 5 &'amen clini)ue 7ou ph(si)ue8. 5 1(nth9se des rsultats d%e'amens complmentaires ventuellement disponibles. 5 6daction d%une conclusion3 tape indispensable pour la construction du raisonnement dia!nosti)ue.
". Prliminaires
#o$e% rsentable 4 propre et souriant : Lave%&vous les mains3 avant et apr9s l%e'amen 7et n%hsite/ pas ; le #aire devant le patient3 il se dira )u%en e##et vous <tes un mdecin soucieu' de l%h(!i9ne :8 Pr are% vos instruments 4 on pr#9re tou=ours l%artisan bien )uip ; celui )ui vous demande si vous ave/ une perceuse ; lui pr<ter : >(e/ ; porte de main le matriel suivant 4

1t(lo3 papier. 1tthoscope3 lampe3 marteau3 abaisse-lan!ue. Montre 7avec une trotteuse3 c%est plus comode pour mesurer la #r)uence cardia)ue ou respiratoire8. ?ans le service 4 !ants3 diapason3 doi!tier3 vaseline3 tensiom9tre3 m9tre ruban.
2ors du premier contact3 rsente%&vous, tel )ue vous <tes3 tudiants en mdecine : 'ttention au( attitudes inada tes 3 trop dominante 7le malade se sentira terri#i83 ou trop rapproche 7vous ris)ue/ d%alimenter un dlire rotomane :8 Prene/ d9s le dbut l%habitude d%crire l'observation au chevet du atient . nstalle/-vous con#ortablement3 vous en ave/ pour plus d%une heure : )rifie% toujours l'identification de votre patient 7sans cela3 vous ris)ue/ de rater votre sortie du vendredi soir3 )uand vous recevre/ ; 1*h un rsultat d%e'amen san!uin catastrophi)ue3 vous imposant de contacter en ur!ence un patient dont vous aure/ omis de noter le numro de tlphone :8
3
#i vous tie% * la lace du malade, dans !uelle osition rfrerie%&vous +tre our arler * votre mdecin ,
-urant l.e(amen clini!ue, so$e% * l.aise, conomise% vos vertbres / 0et faites attention au ris!ue de chute our votre atient haut erch /1
2. 3nterro4atoire
2%interro!atoire reprsente L' base essentielle du dia!nostic. l demande au mdecin du temps et de la disponibilit.
@Ecoutez le malade, il va donner le diagnostic@ 1ir Ailliam Bsler 71*"+-1+1+8
'ucun e(amen com lmentaire ne interro4er un atient.
eut dis enser le mdecin du tem s !u'il doit
rendre
our
Un interro!atoire bien men est indispensable ; l%tablissement d%une relation de con#iance avec le patient.
Objectifs de l'interro4atoire 5 6ecueillir les in#ormations ncessaires au dia!nostic 4 - moti# de la consultation3 - conte'te 7antcdent3 mode de vie8 - histoire de la maladie. 5 ,ontribuer ; l%interprtation de l%e'amen clini)ue et des e'amens complmentaires. 5 ,ontribuer ; la )ualit de la relation mdecin-malade : - Pour le malade 4 il pr#rera le mdecin )ui a pris le temps de l%couter et de l%interro!er. Un entretien attenti# peut m<me par#ois avoir une relle vertu thrapeuti)ue. - Pour le mdecin 4 la )ualit de la relation tablie !rCce ; un bon interro!atoire participera ; votre panouissement pro#essionnel : 7rien de pire )u%un mdecin blas )ui s%ennui ::8
2.". Modalits
2%interro!atoire doit <tre ralis avec res ect3 atience mais aussi avec fermet.
"
Utiliser un discours trs sim le de mani9re ; <tre sDr )ue le patient rpond en connaissance de cause 7demander par e'emple ; un patient s%il a eu la =aunisse lors)u%il ne comprend pas le mot hpatite8. 2e mdecin doit savoir couter3 laisser arler3 relancer3 revenir sur certains prendre en compte le lan4a4e non verbal. oints pour les prciser3
2e malade peut3 consciemment ou le plus souvent inconsciemment3 brouiller les cartes3 oublier un pisode du pass3 interprter les choses de mani9re errone. 3l ne faut rendre en com te !ue les faits 3 et donc sEattacher ; les #aire dcrire par le patient 2Eabord des su=ets F sensibles G 7se'ualit3 into'ication3 troubles ps(chiatri)ues3 clandestinitH8 doit se #aire avec tact et respect3 mais de mani9re directe3 avec un discours e'plicite et sans =u!ement. l peut <tre remis ; la #in de lEe'amen Un bon interro!atoire ne laisse pas de place ; lEinterprtation 7@ la malade a dit que, jen ai conclu que @83 il ne recherche )ue des #aits 7@voil exactement ce qui est arriv @8 :
'ttention / 2e patient n%est pas mdecin3 il ne sait pas ce )ui est important ; dire et ce )ui l%est moins. ?onc vous ne pourre/ pas dire F le patient ne me l'a pas dit G. l #audra dire F j'ai oubli de lui demander G... :
#o$e% le mdecin !ue vous souhaiterie% avoir devant vous / Icoutant3 attenti# au malade. ,omprhensi# des in)uitudes et apprhensions du malade. Facilitant 4 @Ah oui 3 Et alors @3 hochements de t<te. 6estituant r!uli9rement ce )ui a t compris de l%interro!atoire 7pour montrer au patient )ue vous ave/ bien saisi les choses :8. 6con#ortant3 #aisant preuve d%empathie 7il ne s%a!it pas de pleurer avec le patient3 mais de lui montrer )ue @je suis avec vous dans l'preuve que vous traversez@8.

2.2. Motif de consultation

&tablir )uel est le moti# de consultation est une tape cruciale : l s%a!it de dterminer ce )ui !<ne le patient3 ce )u%il souhaite )ue le mdecin solutionne 7)ue pourrait #aire un !ara!iste de votre voiture3 si vous ne lui e'pli)ue/ pas le moti# de votre venue J:8. ,%est donc une plainte3 un s(mptKme. ,e n%est =amais un dia!nostic 7m<me pas une suspicion de dia!nostic8 :::
'ttention / 2a con#usion entre motif de consultation et dia4nostic est source d%erreur mdicale : Par e'emple3 le moti# d%une hospitalisation ne peut <tre celui d%une F pneumopathie G. 2e patient F consulte pour une toux et de la !i"vre G3 et c%est au terme de la dmarche mdicale )ue l%on conclura ; une pneumopathie3 une pricardite ou une embolie pulmonaire :
2.5. Plan de l'interro4atoire

6ensei4nements d'ordre administratif
?ate 7et identi#ication de la personne a(ant rdi! l%observation8.

$
Lom3 prnom3 se'e du patient. Pa(s et ville de naissance. >dresse et numro de tlphone. Loms et coordonnes du mdecin traitant et des divers mdecins spcialistes prenant en char!e le patient.
'ntcdents l ne #aut pas se contenter de demander au patient s%il a eu des maladies particuli9res3 mais l%interro!er en dtail sur son pass. l #aut s%attacher ; rechercher les vnements #acilement oublis par le patient. Antcdents chirurgicaux et traumatismes

6echercher les interventions chirur4icales banales 4 am(!dales3 v!tations adnoMdes3 appendicite. 7ractures 4 sans oublier les traumatismes crCniens3 les accidents de la voie publi)ue... > la suite de ces interventions3 rechercher des com lications 4 ncessit de trans#usion san!uine3 phlbite3 embolie pulmonaire3 in#ection.
Antcdents mdicaux
8numrer successivement au atient les noms de maladies fr!uentes )u%il peut omettre de si!naler4 diab9te3 h(pertension artrielle3 asthme3 phlbite3 ulc9re !astro-duodnal3 tuberculose3 psoriasis 7en traduisant ces termes en lan!a!e accessible pour le patient8. Hos italisations asses 4 moti#3 date3 lieu. Maladie se(uellement transmissible4 si oui en prciser la nature3 le t(pe3 le traitement et la dure de ce dernier. 'ntcdent de d ression ou d'un autre trouble s$chiatri!ue 4 si oui3 rechercher si le malade a t hospitalis3 s%il ( eu une tentative de suicide. #urchar4e ondrale 4 si oui3 demander )uel a t le poids le plus lev au cours de la vie du patient3 le poids habituel. #urveillance mdicale en mdecine du travail 4 anomalies constates 7tension artrielle3 sucre ou albumine dans les urines3 lectrocardio!ramme8. 9onte(te d'une maladie 4nti!ue, mtaboli!ue ou de l'volution * l':4e adulte d'une maladie diatri!ue 4 demander le carnet de sant retraNant l%en#ance et l%adolescence.
Chez la femme: antcdents gyncologiques

?ate et ventuelles anomalies des premi9res r9!les. 6!ularit des c(cles3 dure et abondance des r9!les. ,ontraception orale ou autres modes de contraception. Lombre de !rossesses3 intervalle entre les !rossesses. nterruptions volontaires de !rossesse 7mener l%interro!atoire avec tact et discrtion8. Fausses couches spontanes4 si oui en prciser le terme et les circonstances. Pendant la !rossesse3 rechercher la survenue d%ventuelles anomalies4 h(pertension artrielle3 albuminurie3 c(stite3 p(lonphrite. 2%accouchement a-t-il eu lieu ; terme3 par voie basse ou a-t-il ncessit une csarienne3 une pisiotomie et une r#ection prinale. ?terminer le poids du nouveau-n ; la naissance et la notion d%ventuels incidents. >pr9s la !rossesse3 ( a-t-il eu des complications4 phlbite3 embolie pulmonaire3 varices des membres in#rieurs3 abc9s du sein.
Antcdents allergiques

Terrain ato i!ue 4 antcdents d%asthme3 dEec/ma ou de rhinite aller!i)ue. 'ccidents aller4i!ues asss 4 s%il e'iste un antcdent d%accident aller!i)ue vrai 7pnicilline3 produit de contraste iod3 aspirine83 il doit <tre inscrit sur la couverture de l%observation mdicale et sur la pancarte du malade3 de mani9re ; en in#ormer tout prescripteur potentiel.
-
Antcdents familiaux
Parents3 #r9res et sOurs3 en#ants4 maladies )u%ils ont prsentes3 C!e et cause de leur dc9s le cas chant.
Traitements suivis

>bsorption de mdicaments 4 demander au patient ses ordonnances3 ne pas oublier de l%interro!er sur les mdicaments achets sans ordonnance Vaccinations ; =our J
Habitus et mode de vie 2%histoire de la maladie ne su##it pas3 il #aut aussi l%histoire du malade :

Pro#ession 4 e'position to'i)ue3 stress3 chKma!e. .o'icomanie3 alcoolisme3 taba!isme 7si le patient dit ne pas #umer3 bien vri#ier )u%il n%a pas arr<t rcemment8. 1=our en /one tropicale. Prsence d%animau' au domicile. Brientation se'uelle. Pabitudes alimentaires particuli9res 7sans sel3 v!tarien...8. 2o!ement4 h(!i9ne3 promiscuit3 avec ou sans ascenseur. Prise en char!e sociale3 revenus. 1i le malade n%est pas n en France4lieu de naissance3 anne d%arrive en France3 date du dernier vo(a!e au pa(s. >nimal de compa!nie.
Histoire de la maladie 2e recueil de l%histoire de la maladie dcrit le moti# de consultation 7probl9me )ui a amen le malade ; demander un avis mdical8. 1i le patient n%est pas en mesure de raconter son histoire3 il #aut contacter son entoura!e pour obtenir les in#ormations 7#amille3 voisins3 mdecin traitant3 etc...8.
'ttention / l n%( a pas de bonne mdecine sans une histoire claire de la maladie.
Prciser les s(mptKmes selon 0 crit9res 4 2ocalisation des troubles. 1. ?but 4 )uand3 occupation du patient lors de la survenue des troubles3 installation brutale ou pro!ressive. 2. Qualit des troubles. 3. 6(thme3 dure des mani#estations. ". ntensit3 retentissement sur le )uotidien. $. Facteurs )ui a!!ravent et soula!ent. -. Mani#estations associes.
5. 8(amen h$si!ue
#i4nes 4nrau(
Mesurer - .aille. - Poids. - .emprature. - Fr)uence respiratoire. >vant de commencer l%e'amen ph(si)ue appareil par appareil 7avant de toucher le patient83 il est indispensable de prendre le temps d%observer le patient. @#e touchez pas le malade, notez d'abord ce que vous vo$ez % dveloppez votre sens de l'observation& @ 1ir Ailliam Bsler 71*"+-1+1+8.
- PCleur. - ct9re. - ,(anose. - Marbrures. - 1ueurs. - &tat de vi!ilance. - >ttitude 4 prostration3 tristesse3 a!itation... - &tat d%h(!i9ne. - ?e!r d%autonomie 4 patient capable de se lever et de marcher seul J - ?(sphonie3 bruits respiratoires. - Bdeurs. 6evue des s$tmes

&'amen cardiovasculaire. &'amen pulmonaire. &'amen de l%abdomen. &'amen neurolo!i)ue. &'amen ostoarticulaire. &'amen uronphrolo!i)ue. &'amen !(ncolo!i)ue3 seins. &'amen cutano-mu)ueu' et des phan9res. &'amen des aires !an!lionnaires. &'amen endocrinolo!i)ue3 aire th(roMdienne. &'amen ophtalmolo!i)ue. &'amen otorhinolar(n! et stomatolo!i)ue. Mental.
&n cas de patholo!ie ai!ue d%or!ane3 on commence par l%e'amen de cette r!ion. ?ans les autres cas3 l%e'amen peut <tre men de #aNon s(stmati)ue3 appareil par appareil3 ou de #aNon topo!raphi)ue 7de la t<te au' pieds8. Pour cha)ue s(st9me3 l%e'amen ph(si)ue se #ait selon la m<me s)uence 4

nspection. Palpation. Percussion. >uscultation.
;n e(amen clini!ue ar le Pr. -idier #icard ,e #ilm n%est )u%une proposition de conduite d%un e'amen clini)ue3 en aucune #aNon un mod9le d#initi#. 1on avanta!e est de montrer comment un e'amen clini)ue ; peu pr9s complet est possible en une )uin/aine de minutes. http4RRSSS.canal-u.tvRvideoRuniversiteTbordeau'Tse!alenTdcamRembed.1RunTe'amenTclini)ue.3"22
'ttention / >vant de )uitter le patient3 <tes-vous certain de pouvoir rpondre au' )uestions suivantes 4 5 Le atient est&il ca able de marcher , Prene/ tou=ours le soin de vri#ier comment se mobilise le patient3 ne vous contente/ pas d%e'aminer uni)uement un malade allon! : 5 Les fonctions su rieures de ce sujet :4 sont&elles intactes , ?es patients dont les #onctions suprieures sont altres peuvent avoir conserv des automatismes de discussion et @donner le change@ : 5 Le atient voit et entend , ,ertains patients aveu!les ou sourds de lon!ue date se sont remar)uablement adapts ; leur handicap3 tellement bien )ue leur mdecin ne s%en tait pas rendu compte au premier abord : 5 Le atient avale , ?ans un conte'te de troubles neurolo!i)ues3 n%oublie/ pas de tester les capacits de d!lutition du patient. Faites-lui boire une !or!e d%eau et vri#ie/ l%absence de #ausse route. l vaut mieu' )ue ce soit avec une !or!e d%eau )u%avec le repas du soir :
<. 8(amens com lmentaires

,omme pour l%e'amen clini)ue3 il e'iste une vritable smiolo!ie des e'amens biolo!i)ues3 instrumentau' ou d%ima!erie au')uels les techni)ues modernes nous donnent acc9s. ,ette smiolo!ie est dcrite dans les di##rents modules de e-semio.
'ttention / 2%utilisation de la technolo!ie ne doit avoir pour uni)ue but )ue d%amliorer les donnes clini)ues et en aucun cas de les remplacer.
2es e'amens complmentaires ne doivent donc <tre prescrits )u%en #onction des donnes recueillies apr9s un interro!atoire #ouill et un e'amen clini)ue solide.
=. 9onclure l'observation mdicale

2a conclusion dbute par une hrase !ui s$nthtise le roblme 3 ; partir des donnes recueillies ; l%interro!atoire3 l%e'amen ph(si)ue et l%anal(se des e'amens complmentaires. ,ette phrase de s(nth9se3 tr9s di##icile ; composer pour le dbutant3 limite le ris)ue d%erreur mdicale et est indispensable pour proposer une strat4ie de rise en char4e cohrente3 c%est-;-dire 4
2ister les probl9mes et tablir les priorits. Prescrire les e'amens complmentaires utiles. Mettre en place les traitements. Br!aniser le suivi. Prendre en compte les dimensions ps(cho-sociale et de sant publi)ue.
>. Teste% vos connaissances

9onsi4ne 4 lise/ les cas clini)ue suivants et r#lchisse/ un peu. Formule/ votre rponse avant de vri#ier celle )ui vous est propose. Teste% vos connaissances
?. Plan de l'observation mdicale

)ersion im rimable du lan
?ate3 identi#ication de la personne a(ant rdi! l%observation. Mode d%arrive ; l%hKpital3 adress par )ui3 coordonnes du patient et du mdecin traitant. Motif d'hos italisation 7un ou plusieurs s(mptKmes8. 'ntcdents Personnels 4 ,hirur!icau'. Mdicau'. >ller!i)ues. U(nco-obsttricau' 7sans oublier la date des derni9res r9!les :8. Familiau' 7premier de!r8. .raitements habituels ou occasionnels. Mode de vie
,onte'te sociopro#essionnel. ,onte'te #amilial3 marital3 vie a##ective. &ventuelles into'ications. Vo(a!es3 animau' de compa!nie.
Histoire de la maladie 2ocalisation des troubles. ?but 4 Quand 7date3 heure8 J Bccupation lors de la survenue des troubles. Mode d%installation3 #acteur dclenchant.
6(thme3 dure. Qualit des troubles. ntensit3 svrit3 retentissement sur le )uotidien. Facteurs )ui a!!ravent et soula!ent. Mani#estations associes.
10
8(amen clini!ue Poids et si!nes vitau'. >pparence !nrale. 6echerche des si!nes ph(si)ues 7inspection3 palpation3 percussion3 auscultation8 4 ,ardio-vasculaire. Pleuro-pulmonaire. >bdomen. Leurolo!i)ue. 2ocomoteur. Uro-!nital. 1eins. >ires !an!lionnaires. ,utano-mu)ueu'. .<te et cou. Le/3 bouche3 !or!e3 oreilles3 (eu' .h(roMde &'amen pelvien 9onclusion 1(nthtiser le probl9me en une courte phrase. 2iste des h(poth9ses dia!nosti)ues par ordre de vraisemblance. &baucher une strat!ie de prise en char!e.
11
Appareil digestif
Pr. Nadine Magy, Clment Lejealle, interne en mdecine
2013
Table des matires

1. Anatomie digestive....................................................................................................................................... 3 2. nspection..................................................................................................................................................... ! 3. "alpation....................................................................................................................................................... ! !. "ercussion.................................................................................................................................................... # #. Auscultation.................................................................................................................................................. # $. %&amen de la marge anale et du rectum...................................................................................................... $ '. (miologie de l)appareil digesti* haut............................................................................................................ ' '.1. +a d,sphagie........................................................................................................................................ '.2. +e re*lu& gastro-oesophagien............................................................................................................... '.3. +es vomissements.............................................................................................................................. 10 '.!. +a douleur gastri.ue ou duodnale.................................................................................................... 10 '.#. +e s,ndrome d,spepsi.ue.................................................................................................................. 11 '.$. +)e&amen de l)appareil digesti* haut.................................................................................................... 11 '.'. %&plorations........................................................................................................................................ 11 '.-. /este0 vos connaissances.................................................................................................................. 12 -. (miologie de l)intestin gr1le et du c2lon.................................................................................................... 12 -.1. 3iarrhe.............................................................................................................................................. 13 -.2. 4onstipation........................................................................................................................................ 1# -.3. 3ouleur coli.ue................................................................................................................................... 1# -.!. 5cclusion digestive............................................................................................................................. 1# -.#. 6morragie digestive.......................................................................................................................... 1-.$. /este0 vos connaissances 7................................................................................................................ 18. (miologie du *oie et des voies 9iliaires..................................................................................................... 18.1. +es douleurs 9iliaires.......................................................................................................................... 18 8.2. +:ict;re................................................................................................................................................ 20 8.3. +:h,pertension portale......................................................................................................................... 20 8.!. +)ascite................................................................................................................................................ 21 8.#. +)insu**isance hpato-cellulaire........................................................................................................... 21 8.$. /este0 vos connaissances 7................................................................................................................ 23 10. (miologie pancrati.ue.......................................................................................................................... 23 10.1. +es s,mpt2mes................................................................................................................................. 2! 10.2. /este0 vos connaissances 7.............................................................................................................. 2#
Objectifs spcifiq es
+:tudiant doit savoir <
=ommer et localiser les di**rentes rgions de l:a9domen Mener un interrogatoire che0 un patient prsentant une douleur a9dominale >haute ou 9asse? 3crire les signes du re*lu& gastro-oesophagien @echercher et reconnaAtre une d*ense a9dominale et une contracture lors de la palpation a9dominale @echercher et reconnaAtre une masse a9dominale lors de la palpation a9dominale @echercher et reconnaAtre un mtorisme et une matit lors de la percussion a9dominale +ocaliser le point de Mac Burne, @echercher un signe de Murph, @econnaAtre une ascite Ausculter un a9domen et reconnaAtre les 9ruits h,dro-ari.ues 3crire la techni.ue du toucher rectal @econnaAtre une circulation veineuse collatrale @econnaAtre des angiomes stellaires @econnaAtre l:aspect radiologi.ue normal d:un a9domen sans prparation de *ace @econnaAtre l:aspect radiologi.ue normal < d:un transit oeso-gastro-duodnalC d:un lavement 9ar,t @econnaAtre les di**rents lments constituant les images d:un scanner a9dominal sans et avec inDection de produit opa.ue @econnaAtre sur une chographie a9dominaleC les correspondances entre les di**rents tissus et la densit
!. Anat"mie digesti#e
$ig re ! % Anat"mie digesti#e
Source : Wikipedia $ig re & % ' adrants abd"mina (
+:a9domen est dcoup en 8 rgions distinctes permettant de *aciliter l:e&amen clini.ue et l:interprtation des s,mpt2mes en *onction de leur topographie. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.
Teste) #"s c"nnaissances
&. *nspecti"n
"atient dsha9illC allong sur le dos.

59server la respiration a9dominaleC les mouvements pristalti.ues et les 9attements aorti.ues @echercher une voussure a9dominale tmoin d:une masse intra-a9dominale %&aminer les veines super*icielles E la recherche d:une circulation collatrale Faire l:inventaire des cicatrices et rechercher avec le patient la correspondance avec les di**rentes interventions chirurgicales >laparotomies? $ig re + % Principales cicatrices c,ir rgicales abd"minales
1 : Sous costale droite (abord biliaire) - 2 : lombotomie (abord rnal) 3 : laparotomie mdiane - 4 : appendicectomie (Mac Burne )
+. Palpati"n
+a palpation permet d:tudier la souplesse de la paroi a9dominaleC de rechercher une sensi9ilitC une douleurC une d*enseC une contractureC un empFtement etGou une masse a9dominale >dont il *aut alors noter la tailleC la *ormeC les contoursC la *ermet et la sensi9ilit?.
-gles gnrales de la palpati"n abd"minale
"our e**ectuer une palpation a9dominale dans les meilleurs conditionsC assurer vous de respecter les consignes suivantes < Mains rchau**es "alpation douce et progressiveC de la super*icie vers la pro*ondeur 39uter par une rgion non-douloureuse a*in d:ha9ituer le patient au contact de la main de l:e&aminateur. +:volution vers la 0one douloureuse doit 1tre progressive +a palpation peut s:e**ectuer avec les deu& mains l:une sur l:autre >la main du dessus guidant la main du dessous? ou avec une seule main

-ec,erc,e d. ne irritati"n prit"nale 3evant une douleur a9dominaleC il est important de rechercher des signes d:irritation pritonale .ui tmoignent de la gravit des trou9les. 3eu& s,mpt2mes sont particuli;rement important E connaAtre < la d*ense et la contracture Dfense < contraction douloureuse des muscles de la paroi a9dominaleC .ui est dclenche par la palpation Contracture < rigidit a9dominale due E une contraction involontaireC douloureuseC persistante >le H ventre est de 9ois I?C .ui tmoigne d:une pritonite Palpati"n d f"ie "our palper le *oieC l:e&aminateur >.ui est E la droite du patient? place sa main droite sur le c2t droit de l:a9domenC parall;lement au muscle grand droitC l:e&trmit des doigts au-dessous de la limite in*rieure de la matit hpati.ue. l demande au suDet de respirer pro*ondment <le 9ord in*rieur du *oie peut alors 1tre palp. A l:tat normalC le 9ord in*rieur se perJoit comme une cr1te *ermeC netteC rguli;reC lisse. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. Palpati"n de la rate "our palper la rateC l:e&aminateur >.ui est E la droite du patient? place sa main droite sous le re9ord costal gauche de l:a9domen et appuie en direction de l:organe. l demande au suDet de respirer pro*ondment. +a rate n:est normalement pas palpa9le che0 le suDet adulte. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. Palpati"n des "rifices ,erniaires cr ra ( et ingina ( %lle doit 1tre s,stmati.ue. =:ou9lie0 pas de *aire tousser le malade pour *aire saillir une ventuelle hernie 7
/. Perc ssi"n
"our percuterC le maDeur d)une main *rappe celui de l)autre main pose E plat en regard de la 0one du corps E e&aminer. +a techni.ue de percussion est dcrite dans le chapitre de smiologie de l:appareil respiratoire > cli.ue0 ici?. -ec,erc,e d. ne matit " d. n tympanisme
A la percussionC l:a9domen normal prsente des 0ones de matits ph,siologi.ues < matit hpati.ue < elle d9ute E la partie 9asse du gril costal et s:tend Dus.u:au& derni;res c2tes
*lottantes >toute*oisC un t,mpanisme n:est pas *orcment pathologi.ue E ce niveauC il peut correspondre E une interposition de ga0 dans l:angle coli.ue droit ou dans le colon transverse? matit sus-pu9ienne < elle apparaAt lors.ue la vessie est pleineC Duste avant la miction
+a percussion permet par ailleurs < d)estimer l)augmentation de volume d)un organe plein comme le *oie >ou la rate? de dtecter la prsence de li.uide dans la cavit pritonale >par la disparition du t,mpanisme
a9dominal ph,siologi.ue?
0. A sc ltati"n
+:auscultation a9dominale permet normalement d:entendre les 9ruits h,dro-ari.ues correspondant au transit intestinal normal.
#
l s:agit de 9ruits de gargouillis ou de mo9ilisation de li.uide dans l:instestin. 4es 9ruits seront d:autant plus importants .ue le pristaltisme a9dominal sera rapide. ls seront a9olis en cas d:"ccl si"n intestinale ou d:il s rfle(e.
1. 2(amen de la marge anale et d rect m

%n dcu9itus latral ou en position genu-pectorale >patient E genou& sur la ta9le d:e&amenC les coudes
poss sur la ta9le de l)e&amen?C on inspecte la marge anale E la recherche d:un ori*ice *istuleu&C d)hmorroKdesC d:une tumeur ou d)un prolapsus. AttentionC il *aut 9ien dplisser la marge anale pour ne mconnaAtre aucune lsion.
/oucher rectal < Attenti"n 3 A#ant de raliser
n t" c,er rectal, e(pliq e) bien a patient le geste q e #" s alle) pratiq er ainsi q e s"n imp"rtance p" r le diagn"stic
l s:agit d:introduire un doigt gant et lu9ri*i dans l:anus puis le rectum du patient +a position du patient dpendra de vos ha9itudes et de l:.uipement dont vous dispose0 dans
votre salle d:e&amen < le plus souventC le patient est allong sur le dosC Dam9es *lchies et poings sous les *esses. +)e&amen peut aussi 1tre ralis en position genu-pectoraleC en dcu9itus latral >droit ou gauche? ou en position g,ncologi.ue >sur une ta9le d)e&amen g,ncologi.ue? l tudie <
+e tonus du sphincter anal +a paroi rectale. "rene0 le temps de l:e&aminer sur toutes ses *aces < sont-elles 9ien lisses et
souples L >en demandant au patient un e**ort de pousseC le rectum descend et peut 1tre mieu& e&amin +e contenu intra rectal < mati;res *cales >fcal"me?C tumeurC stnoseC etc... +e c l de sac de 4" glas < est-il le si;ge d:un com9lement ou d:une douleur L +a prostate che0 l:homme < elle est normalement constitue de deu& lo9es >droit et gauche? rguliers et souplesC spars par un sillon mdian +es organes pelviens che0 la *emme < le toucher rectal permet aussi de palper une masse utrine ou ovarienne >.ui 9ien entendu seront mieu& perJus par le toucher vaginal?. Associ au toucher vaginalC le toucher rectal permet aussi d:e&aminer la cloison rectovaginale
%t ne Dette0 pas trop rapidement le doigtier d:e&amen 7 M a-t-il du sang rouge >rect"rragies? ou noir >melena? Nuelle est la couleur des selles L M a-t-il des glaires ou du pus L
$ig re / % T" c,er rectal
Source : !ational "ancer #nstitute
5. 6mi"l"gie de l7appareil digestif ,a t

+)appareil digesti* haut est compos de plusieurs organes <
La ca#it b ccale par la masticationC elle un r2le de destruction des aliments solides et de rduction de leur taille "ar la saliveC elle a galement un r2le de lu9ri*ication et d:initiation de la digestion de l)amidon L78s"p,age 4:est un organe tu9ulaire dont la structure permet la propulsion des aliments du phar,n& vers
l)estomac. $ig re 0 % L."es"p,age
Source : Mini atlas d$endoscopie digestive %aute &r '%ierr Barrio(, responsable du service d$endoscopie digestive du ")* de +oitiers
L7est"mac
l a trois r2les essentiels <

recevoir les aliments pour les stocOer provisoirement et les mlanger assurer le d9ut de la digestion proti.ue vacuer les aliments vers l:intestin gr1le selon un d9it contr2l .ui va *avoriser les
phnom;nes de digestion et d:a9sorption. $ig re 1 % 9rande c" rb re de l.est"mac
Source : Mini atlas d$endoscopie digestive %aute &r '%ierr Barrio(, responsable du service d$endoscopie digestive du ")* de +oitiers $ig re 5 % Pyl"re de l.est"mac
'
Le d "dn m il *ait suite E l)estomac par l)intermdiaire du p,lore et est constitu de ! segments *aisant un cadre c)est le lieu de dversement des scrtions du pancras par le canal pancrati.ue et du
autour du pancras
dversement des scrtions du *oie par le canal choldo.ue. 4es derni;res trans*orment le ch,me alimentaire en nutriments. $ig re : % 4 "dn m n"rmal
5.!. La dysp,agie
4finiti"n (ensation d)o9stacle E la progression du 9ol alimentaire entre la 9ouche et l)estomac. 6ige /horaci.ue et rtrosternalC varia9le de la partie 9asse du cou Dus.u)au creu& pigastri.ue. Tr"is grands tablea ( cliniq es % ; Dysphagie organi ue >cancer de l)PsophageC stnose par e&emple?

progressive permanente concerne d)a9ord les aliments solides >viandeC pain? puis les li.uides indolore s)accompagne d)un amaigrissement
Dysphagie fonctionnelle >oesophagiteC trou9les moteurs de l)Psophage?

capricieuseC intermittente par*ois plus mar.ue pour les li.uides .ue pour les solides >d,sphagie parado&ale? douloureuse s)il s)agit d)une oesphagite cdant E certaines postures
Dysphagie lie ! un di"erticule de #enc$er

localise au niveau du cou s)accompagne de rgurgitation voire de rumination >ou mr,cisme?
5.&. Le refl ( gastr"<"es"p,agien

4finiti"n @emonte de li.uide gastri.ue acide dans l)Psophage
6ympt=mes %yrosis

c:est l:e&pression clini.ue la plus compl;te du re*lu& gastro-oesophagien douleur E t,pe de 9rQlure si;ge pigastri.ue irradiation rtrosternale ascendante et traJante horaire post-prandial dclenche par les changements de position >notamment le dcu9itus ou l)ant*le&ion du tronc < signe du lacetC car survient au lacement des chaussures?
; &utres 'anifestations

BrQlures pigastri.ues ou rtrosternales BrQlures thoraci.ues sans p,rosis vrai 3ouleurs E t,pe de striction thoraci.ue avec ructations >r2ts? /ou&C surtout nocturne >.uand le suDet est allongC ce .ui *avorise le re*lu&?
2ti"l"gie (eflu) gastro*oesophagien isol

d*ini par un re*lu& avec cardia en place.
; +a hernie hiatale
protrusion permanente ou intermittente d)une partie de l)estomac dans le thora& E travers le hiatus
oesophagien du diaphragme
5n distingue < la hernie hiatale par glissement dans la.uelle le diaphragme est intra-thoraci.ue la hernie hiatale par roulement dans la.uelle la grosse tu9rosit *orme une poche
paraoesophagienne intrathoraci.ue R $ig re > % ?ernie ,iatale par glissement
$ig re !@ % ?ernie ,iatale par r" lement
5.+. Les #"missements

@eDet par la 9ouche du contenu gastri.ueC accompagn de contractions douloureuses des muscles a9dominau& et du diaphragme >Se**orts de vomissements? 4)est un phnom;ne acti* E l)inverse des rgurgitations l *aut en dterminer < la *r.uence l:horaire >vomissements de *in de nuitC compati9le avec une h,pertension intracrFnienne par e&emple? l:aspect et l:odeur du li.uide gastri.ue Vomissement alimentaire Vomissement de suc gastri.ue < incolore Vomissement 9ilieu& < Daune Vomissement *caloKde < marronC nausa9ond >lors d:une occlusion par e&emple? Vomissement sanglant < rouge vi* ou noir ?matmse %&triorisation de sang rouge ou noir par la 9ouche lors d)e**ort de vomissement /raduit une hmorragie digestive haute >ulc;re gastro-duodnalC rupture de varices oesophagiennes ou s,ndrome de Mallor, Teiss par e&emple? %lle s:accompagne d:un mlena < mission par l:anus de sang digr noir et *tide >un mlna tmoigne d:un saignement dont l:origine est situe en amont du c2lon droitC puis.u:il s:agit de Uvieu& sangU? Attenti"n a ( fa sses ,matmses >par consommation de vin rouge par e&emple 77?
5./. La d" le r gastriq e " d "dnale

L.e(emple type de la d" le r d."rigine gastriq e " prsence d)un ulc;re gastri.ue ou duodnal.

d "dnale est le syndr"me
lcre ( C li E la
9rQlureC crampe ou torsion de si;ge pigastriq e ha9ituellement sans irradiation d:intensit varia9leC par*ois tr;s intense continue ou voluant par paro&,smes dclenche par certaines positionsC certains mdicaments >en particulier les anti-in*lammatoires non stroKdiensC .ui augmentent l:acidit gastri.ue? ou les modi*ications thermi.ues alimentaires calme par l.alimentati"n, les produits alcalins survenant E distance des repasC 1 E ! heures apr;sC et donc par*ois responsa9le de rveils nocturnes $ig re !! % Alcre gastriq e
Source : %ttp:,,---.s.ed.org (image de /ean-"%ristop%e 01'A2&, +oitiers) A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.
10
5.0. Le syndr"me dyspepsiq e

l est le plus souvent d)origine *onctionnelle (es mani*estations associent des s,mptomes asse0 vagues et *luctuants < sensation d)incon*ortC de pesanteur 9allonnement impression de plnitude gastri.ueC de digestion prolonge par*ois douleur de la rgion pigastri.ueC le plus souvent post prandialesC permanente ou intermittente
5.1. L7e(amen de l7appareil digestif ,a t

*nspecti"n
4avit 9uccale

rechercher des lsions de la mu.ueuse 9uccaleC aphteC rosion ou autres lsions o9server l)tat dentaire E la recherche d)a9c;s ou d)in*ections gingivales
@echercher une voussure pigastri.ue tmoin d)une masse >gastri.ue par e&emple?
Palpati"n

"alper une masse pigastri.ue tmoin d)une masse gastri.ue. @echercher une tum*action cervicale en rapport avec une tumeur oesophagienne ou une adnopathie mtastati.ue d)un cancer digesti* >ganglion de /roisier? $ig re !& % 9angli"n de Tr"isier
A sc ltati"n
@echercher des 9ruits h,dro-ari.ues du creu& pigastri.ue vo.uant un clapotis tmoin d)un trou9le de la vidange gastri.ue.
5.5. 2(pl"rati"ns
2nd"sc"pie digesti#e ,a te le terme moins prcis de U*i9roscopie gastri.ueU est souvent utilis dans le language courant e&ploration de l)PsophageC de l)estomac et du duodnum E l)aide d)un instrument *le&i9le muni cet e&amen est ralis E vise diagnosti.ue et thrapeuti.ue Transit "es"gastr"d "dnal e&amen radiologi.ue ralis apr;s avoir ingr un produit de contraste .ui permet d)tudier les cet e&amen E vise diagnosti.ue est auDourd:hui le plus souvent remplac par une endoscopie
d)une camra et d)une lumi;re introduit par la 9ouche
parois de l)appareil digesti* suprieur
digestive haute. l peut toute*ois avoir une utilit pour l:tude de trou9les moteurs
11
6canner abd"minal aussi appel tomodensitomtrieC cet e&amen radiologi.ue permet de voir avec prcision les l:e&amen est le plus souvent e**ectu apr;s une inDection de produit de contraste iod. l *aut donc
di**rentes strucutres anatomi.ues de l:appareil digesti* haut
9ien s:assurer lors de toute prescription de scannerC de l:a9sence de contre-indication E l:utilisation de ces produits de contraste >.ui peuvent e&poser certains patients E des accidents d:intolrance potentiellement graves? $ig re !+ % 6canner abd"minal
Source : %ttp:,,pe.s.rnet.org,&ata,Module"onsultation+oster,pd.,3445,6,35447859-.4:d-:9.5-;:b8a;db:a8d<7ad.pd..
5.:. Teste) #"s c"nnaissances
:. 6mi"l"gie de l7intestin grBle et d c=l"n

$ig re !/ % 6mi"l"gie de l.intestin grBle et d c"l"n
Source : Wikipedia L7intestin grBle est *orm d:un segment *i&eC le duodnumC suivi de deu& segments mo9ilesC le DDunum puis l:ilon. l mesure environ ' m;tres et est le lieu principal d:a9sorption des nutriments par l:organisme.
12
$ig re !0 % 6egment m"bile % l.il"n
Source : %ttp:,,---.sn.ge.asso..r, $ig re !1 % 6egment m"bile %le jj n m
Source : %ttp:,,---.sn.ge.asso..r, $ig re !5 % *ntestin grBle a#ec ne angi"dysplasie
Source : Socit =ran>aise d$1ndoscopie &igestive Le c"l"n s)tend du cVcum au rectum et mesure environ 1C# m de longueur. l est divis en ! parties < le c2lon ascendant ou c2lon droitC le c2lon transverseC le c2lon descendant ou c2lon gaucheC le c2lon sigmoKde. (on r2le est principalement d)a9sor9er l)eau et les lectrol,tes restants ainsi .ue le stocOage des dchets. $ig re !: % Aspect n"rmal des ,a strati"ns c"liq es
:.!. 4iarr,e
4finiti"n

%mission .uotidienne trop *r.uente de selles molles ou li.uides et en .uantit trop a9ondante >audessus de 300gG2! heures? Bien entenduC il n:est pas ais de peser les selles. 3e *aJon peut-1tre un peu simpli*icatriceC mais pragmati.ueC certains auteurs proposent de parler de diarrhe .uand il , a au moins trois selles par
13
DourC Uli.uidesU >c:est-E-dire Uprenant la *orme du contenantU 7?. 5n peut aussi parler de UdiarrheU .uand un suDet rapporte une augmentation etGou un ramollissement des selles comparativement au transit intestinal ha9ituel? *nterr"gat"ire l prcise <
la date d)apparition diarrhe aiguW < dans les 2 premi;res semaines de son volution diarrhe prolonge < entre 2 et ! semaines diarrhe chroni.ue < au-delE d)un mois d)volution le d9ut 9rutal ou progressi* l:volution continue ou intermittente l)horaire < matinalC post-prandialC nocturne le nom9re de selles par 2! heures l)aspect des selles la prsence d)lments anormau& dans les selles < glaireC pusC sangC graisseC ... une diarrhe d:allure h,dri.ueC de volume importantC oriente vers une origine gr1le une diarrhe de plus *ai9le volumeC *caleC nausa9ondeC *9rileC accompagne de glaires ou de sangC oriente vers une origine coli.ue les *acteurs *avorisants < alimentairesC motionnelsC thermi.uesC ... l)e**icacit d)ventuels traitements la prsence d:un tnesme ou d:preintes Epreinte < il s:agit d:une d" le r abd"minale C type de c"liq e rpondant E une contraction douloureuse et rptitive du cadre coli.ue s:achevant par une envie pressante et imprieuse d)aller E la selle ,nes'e < ce terme dsigne une contraction douloureuse de l:anusC accompagne d:une envie d:aller E la selle. +e tnesme apparait avant ou plus souvent apr;s l:vacuation du rectum la prsence de signes e&tra-digesti*s .ui peuvent aider E orienter vers la cause de la diarrhe >mani*estations articulaires ou cutanes lors d:une maladie de 4rohn par e&emple?

6yndr"me c,"lrif"rme " dysentriq e D
(,ndrome cholri*orme < provo.u par des germes to&inog;nes >scrtant des to&ines? diarrhe a.ueuse a9ondanteC souvent accompagne de vomissementC ha9ituellement sans *i;vre la *orme la plus spectaculaire de ce s,ndrome est le cholra (,ndrome d,sentri.ue < provo.u par des germes entro-invasi*s >les 9actries pn;trent et se multiplient dans les entroc,tes? diarrhe souvent *9rileC glaireuse et mucopurulenteC par*ois sanglanteC accompagne de douleurs a9dominales violentes avec preintesC tnesmes et *au& 9esoins

Le retentissement de la diarr,e

+:urgence est d:valuer l:tat d:h,dratation du patient < la dsh,dratation est une complication *r.uente 7 5n value galement le retentissement sur l:tat nutritionnelC surtout s:il s:agit d:une diarrhe chroni.ue .ui peut se compli.uer de dnutrition
1!
Ne c"nf"nd"ns pas diarr,e et syndr"me rectal
Un patient peut se plaindre d:aller E la selle de multiples *ois dans la m1me Dourne. Avant de conclure E une diarrheC demande0-lui ce .u:il met lors de ces e**orts de d*cation < des selles vraimentC ou simplement .uel.ues glaires L l peut alors s:agir de *au& 9esoinC associs E des sensations de plnitude rectale et souvent E des missions glairo-sanglantes. Vous vo.uere0 alors non pas une diarrheC mais un s,ndrome rectalC conscuti* E une tumeur rectale ou E une in*lammation de la paroi du rectum comme on peut en voire lors de certaines in*ections transmises se&uellement.
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.
:.&. C"nstipati"n
l s:agit d:une plainte particuli;rement *r.uenteC e&primant des situations diverses < selles de trop *ai9le a9ondance di**icults E e&onrer sensation de vidange rectale incompl;te Avant de parler de constipation *onctionnelleC il *aut s)attacher E liminer une cause organi.ue < cancer colorectalC maladie endocrinienne, neurologi.ueC mdicamentsC ...
:.+. 4" le r c"liq e

Les caractristiq es de la d" le r c"liq e s"nt les s i#antes %

si;ge souvent pigastri.ueC mais peut galement 1tre en cadreC le long de l)ensem9le du traDet coli.ue irradiation plut2t descendanteC dans les deu& *osses ilia.ues ou h,pogastri.ue douleurs souvent paro&,sti.uesC E d9ut 9rutal >vo.uant une crampe ou une distension de l)a9domen?C diminuant suite E l)mission de ga0 ou de selles. l s:agit de douleurs le plus souvent E t,pe de Ucoli.ueU >voir in*ra? intensit e&tr1mement varia9le suivant la pathologie concerne soulage par l:mission de ga0 ou de selles horaire tr;s varia9leC par*ois post-prandial immdiatC notamment en cas diarrhe motrice associe accompagne souvent de gargouillis a9dominau&C de 9allonnementsC de trou9les du transit >constipationC diarrhe?
C"liq e " c"lite D

Une coli.ue est une douleur conscutive E des contractions rptes d:un organe creu& >tu9e digesti* le plus souventC mais aussi voies urinairesC voies 9iliairesC voies gnitales ou voies salivaires? +e terme de Ucoli.ueU dcrit donc les caractristi.ues d:une douleur. l ne doit pas 1tre con*ondu avec celui de UcoliteU .ui dsigne une in*lammation du c2lon.
:./. Occl si"n digesti#e

Ane triade sympt"matiq e permet d.identifier ne "ccl si"n intestinale
Douleur a-do'inale < constanteC intense se maDorant avec le temps et voluant par crises paro&,sti.ues successives >coli.ues? tmoignant de la lutte de l:intestin contre l:o9stacle responsa9le .o'isse'ents < ils soulagent un temps la douleur a9dominale. %n *onction du si;ge de l:occlusionC ils sont < prcocesC en UDet alimentaireU ou 9ilieu& >occlusion haute? plus tardi*s et *caloKdes >occlusion coli.ue? &rr/t des 'atires et des ga0 < l:arr1t des ga0 prc;de l:arr1t des mati;resC en raison de la possi9ilit de vidange du segment intestinal situ en aval de l:occlusion
1#
6ignes p,ysiq es
Inspection ventre plat dans les occlusions hautes mtorisme >gon*lement du ventre dQ E l:accumulation d:air dans les anses digestives? dans les occlusions plus 9as situes cicatrice de laparotomie ancienne < les patients a,ant eu une laparotomie prsente un ris.ue d:occlusion sur 9ride %alpation point douloureu& lecti* ou d*ense en regard de l:o9stacle palpation des ori*ices herniaires E la recherche d:une hernie trangle recherche d:une masse a9dominale >par e&emple une tumeur coli.ue responsa9le de l:occlusion? %ercussion recherche d:un t,mpanisme &uscultation disparition des 9ruits h,droari.ues >a9domen silencieu& pendant au moins 30 secondes? 9ruits de lutte intestinale >e&agration des 9ruits normau& tmoignant de la lutte d)un segment intestinal contenant de l)air et du li.uide? ,oucher rectal normal le plus souvent il peut par*ois mettre en vidence une tumeur rectale o9structive ou un *calome
4e ( mcanismes principa (

5cclusion organi.ue par o9struction de la lumi;re digestive masseC corps trangerC strangulation >9ride ou volvulus? 5cclusion *onctionnelle secondaire E la 9aisse de l:activit pristalti.ue de la paroi intestinale >ilus? souvent dans un conte&te d:in*lammation locale >cholc,stiteC p,lonphrite...?
2(amens radi"l"giq es 1cclusion gr/li ue sur -ride
+e clich d:a9domen sans prparation de *aceC de9out o9Dective un estomac plein avec un grand niveau li.uideC un gr1le distenduC des ni#ea ( ,ydr"ariq es centra (, pl s larges q e ,a ts, et l:a9sence de ga0 dans le c2lon .ui n:est pas visi9le +e scanner montre la distension du gr1le d:amont et souvent la Donction entre le gr1le plat et le gr1le dilat .ui signe le niveau de l:o9stacle.
1cclusion coli ue

+e clich d:a9domen sans prparation de9out montre une dilatation coli.ue priphri.ue avec des ni#ea ( ,ydr"ariq es prip,riq es pl s ,a ts q e larges . +e clich d:a9domen sans prparation couch montre des ,a strati"ns c"liq es. +e scanner avec opaci*ication coli.ue >coloscanner? montre l:o9stacle et permet un 9ilan d:e&tensionC E la recherche notamment de mtastases hpati.ues $ig re !> % 2(amen radi"l"giq e
1$
$ig re &@ % 2(amen radi"l"giq e
$ig re &! % N?A grBliq es et c"liq es
$ig re && % Le jj n m
$ig re &+ % L.il"n
$ig re &/ % C=l"n trans#erse
1'
:.0. ?m"rragie digesti#e

+e tu9e digesti* peut prsenter diverses lsions suscepti9les de saigner. +e sang peut s:e&trioriser <

par la b" c,eC provenant de l:oesophage ou de l:estomac < on parle alors d:6%MA/%M%(% par l.an sC et on distingue alors les deu& t,pes de saignements suivants < ME+EN& < mission par l:anus de sang digr noir et *tideC dont l:origine est situe en amont du c2lon droit (EC,1((&2IE < mission par l:anus de sang rouge non digr. %lle caractrise une hmorragie 9asse
:.1. Teste) #"s c"nnaissances 3

*ntestin grBle E c"l"n < ne " pl sie rs rp"nses s"nt p"ssibles 'CM ! 'CM & 'CM + 'CM / 'CM 0
>. 6mi"l"gie d f"ie et des #"ies biliaires

Le f"ie est la plus grande anne&e du tu9e digesti*C situ sous la coupole diaphragmati.ue droite. l assure une *onction d)puration >destruction to&i.uesC mdicaments?C de s,nth;se >glucoseC cholestrolC trigl,cridesC protines?C et de stocOage >glucoseC *erC cuivre?. +e *oie est divisC selon la segmentation hpati.ue de 4ouinaudC en secteursC eu&-m1mes diviss en segments. +a vascularisation hpati.ue est dite mi&te car assure E la *ois par l)art;re hpati.ue issue du tronc coelia.ue et par la veine porte ramenant le sang du tu9e digesti*. +e retour veineu& du *oie s:e**ectue par les veines hpati.uesC galement appeles veines sus-hpati.uesC .ui se Dettent dans la veine cave in*rieure. La #sic le biliaire est un organe piri*orme >en *orme de poire? connect au *oieC au duodnum et au canal choldo.ue par le canal c,sti.ue. +a vsicule 9iliaire stocOe et concentre la 9ile produite par le *oie en attendant .ue celle-ci soit ncessaire E la digestion. $ig re &0 % Anat"mie gnrale d f"ie
Source : %ttp:,,---.arcag .org
1-
$ig re &1 % 6egmentati"n ,patiq e
Source : %ttp:,,---.arcag .org
>.!. Les d" le rs biliaires

C"liq e ,patiq e

%lle rsulte de l:enclavement aigXe d)un calcul dans l)in*undi9ulum vsiculaire ou dans le canal c,sti.ueC avec rtention de la 9ile en amont 4ette douleur 9iliaire < si;ge aussi souvent dans le creu& pigastri.ue .ue dans l:h,pocondre droit volue par paro&,sme >il s:agit 9ien d:une coli.ue 7? irradie en arri;re vers l:omoplate et l:paule droites s:accompagne dans plus de la moiti des cas d:une inhi9ition respiratoire volue par criseC ha9ituellement d:une dure de 2 E ! heures +es vomissements sont *r.uentsC mais il n:, a ni *i;vreC ni ict;reC ni anomalie 9iologi.ue
C,"lcystite aig e

(i le calcul vsiculaire .ui avait caus la coli.ue hpati.ue ne se dsenclave pasC le contenu vsiculaire peut s:in*ecter et la paroi vsiculaire s:in*lammerC a9outissant E u cholc,stite aiguW (ignes clini.ues < douleur de coli.ue hpati.ue vomisements *i;vre >3-Y-3-C#Y4? signe de Murph, < tout en palpant le reb"rd c"stal dr"it a ni#ea de la ligne mdi"< cla#ic laireC le mdecin demande au patient de prendre une inspiration pro*onde. +e signe de Murph, est prsent si la douleur au site de la palpation 9lo.ue l:inspiration d*ense sous-costale par*ois (ignes 9iologi.ues < s,ndrome in*lammatoire >4@" augmente? avec pol,nuclose 9ilan hpati.ue normal %chographie >images inconstantes?< vsicule distendueC paississement de la paroi vsiculaire R calculs dans la vsicule R douleur dans la rgion vsiculaire au passage de la sonde.
Angi"c,"lite aigFe

(i la lithise migre plus loin et o9strue la voie 9iliaire principaleC le ta9leau devient celui d:une angiocholite (ignes clini.ues < triade s,mptomati.ue caractristi.ue s:installant en 2! E '2 heures selon la s.uence suivante < douleur puis *i;vre leve puis ict;re (ignes 9iologi.ues s,ndrome in*lammatoire >4@" augmente? avec pol,nuclose 9ilan hpati.ue < lvation modre des transaminasesC cholestase avec augmentation des gamma-Z/C des phosphatases alcalines et de la 9iliru9ine %chographie < les anomalies sont inconstantes dilatation des voies 9iliaires intra et e&tra hpati.ues prsence d:un calcul enclav dans la voie 9iliaire principale
18
cholc,stite souvent associe
>.&. L.ictre

Un ict;re est une coloration Daune de la peau et des mu.ueusesC lie E une augmentation du tau& de 9iliru9ine plasmati.ue +:ict;re est par*ois accompagn d)un prurit pouvant 1tre intense >penser E rechercher des lsions de grattage 7?
4marc,e cliniq e
/out d:a9ordC dterminer la nature de l:ict;re < E 9iliru9ine conDugue ou non conDugue L (i les urines sont 9run *onc et les selles dcoloresC l:ict;re est E -iliru-ine con3uge (i les urines sont claires et les selles normalesC l:ict;re est E -iliru-ine non con3uge et sa cause est gnralement e&tre-hpati.ue >hmol,se par e&emple? %nsuiteC s:il s:agit d:un ict;re E 9iliru9ine conDugueC il *aut dterminer s:il rsulte d:une atteinte intra-hpati.ue >hpatitesC cirrhoseC ...? e&tra-hpati.ue >lithiase 9iliaireC tumeur 9iliaireC atteinte pancrati.ueC ...?
>.+. L.,ypertensi"n p"rtale
+:h,pertension portale rsulte d:une augmentation de la pression portaleC cons.uence d:un < 9loc intra hpati.ue >secondaire E une cirr,"se le plus souvent? 9loc supra-hpati.ue >o9struction des veines sus hpati.ues? 9loc sous hpati.ue >throm9ose porte? +es mani*estations clini.ues de l:h,pertension portale associent < Circ lati"n #eine se c"llatrale a9dominale < elle traduit le dveloppement d)anastomoses entre le s,st;me porte et le s,st;me cave. l s)agit du meilleur signe clini.ue d)h,pertension portale. +es dilatations veineuses prdominent dans la rgion sous-om9ilicale mais peuvent s)tendre vers les *lancs et en thoraci.ue in*rieur. 6pln"mgalie < elle est prsente dans 30 E #0[ des cirrhoses +a dcouverte de #arices "es"p,agiennes en gastroscopie E la m1me valeur .ue la circulation veineuse collatrale. %lle peuvent se rompre et constituent un ris.ue maDeur d:hmorragie digestive $ig re &5 % Circ lati"n #eine se c"llatrale
Source : %ttp:,,s%ortman.toile-libre.org,)'+?ascite?cirr%ose?6%.pp $ig re &: % Les #arices
20
>./. L7ascite
Une ascite est un panchement li.uidien intra-pritonal. l est le plus souvent la cons.uence d:une h,pertension portale et de la rtention h,dro-sode .ui rsulte d:une insu**isance hpati.ue. +:ascite peut aussi se rencontrer en dehors des maladies du *oie < elle rsulte alors d:une in*lammation du pritoineC d:origine in*ectieuse >pritonite tu9erculeuse? ou noplasi.ue >cancer de l:ovaire en particulier? Cliniq e A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.
Inspection augmentation du volume de l:a9domenC .ui pointe vers l:avant dplissement de l:om9ilic pouvant aller Dus.u:E la hernie om9ilicale %ercussion matit de l)a9domenC mo9ileC c:est E dire changeant avec la position du malade < c)est le signe le plus *id;le %alpation signe du *lot < transmission d)une onde de choc imprime sur l)a9domen par la main du mdecin d)un *lanc E l)autre. 4e signe est inconstant (igne du glaJon < che0 un patient en dcu9itus dorsalC lors.u:on donne une impulsion sur la paroi a9dominaleC le *oieC mo9ile dans le li.uide d:asciteC est proDet en arri;reC et revient vers l:avantC venant *rapper la main de l:e&aminateurC de la m1me mani;re .u:un glaJon .u:on aurait lanc vers le *ond d:un verre remonterait E la sur*ace. +e signe du glaJon n:est prsent .ue lors.ue l:panchement est su**isamment a9ondant 4ignes associs Pd;mes di**usC en rapport avec la rtention h,drosode de l:insu**isance hpati.ue d,spneC en rapport avec une ascite volumineuse .ui g1ne la mo9ilit du diaphragme $ig re &> % 6igne d glaG"n
$ig re +@ % Ascite et circ lati"n #eine se c"llatrale
>.0. L7ins ffisance ,pat"<cell laire

+es mani*estations clini.ues et 9iologi.ues de l:insu**isance hpati.ue rsultent de l:altration des *onctions hpatoc,taires >s,nth;seC purationC scrtion 9iliaire?. %lles associent les signes suivants <
21
6ignes gnra (
Asthnie
*ctre C bilir bine c"nj g e 2ncp,al"pat,ie ,patiq e
Alternance de phases d:apathie et d:agitation ps,cho-motrice avec dsorientationC au&.uelles succ;dent un tat con*usionnel et une somnolence progressivement croissante avec une h,pertonie e&tra-p,ramidale Asteri&is >on dit aussi *lapping tremor? < ce signe correspond E de 9r;ves interruptions du tonus musculaire des muscles e&tenseurs de la main on le recherche en demandant au patient de tendre les deu& mem9res suprieurs devant lui E l:hori0ontal et de *ermer les ,eu&. Apr;s un petit temps de latenceC on constate une *le&ion et e&tension des poignets >9attements en aile de papillon? ne peut 1tre recherch .ue che0 un patient conscient de grande valeur pour le diagnostic d:insu**isance hpati.ue >mais il n:est pas spci*i.ue car on le retrouve aussi che0 les patients prsentant une h,percapnieC dans le conte&te d:une dtresse respiratoire? /a9leau d:h,peroestrognisme >visi9le che0 l:homme? < diminution de la pilositC g,ncomastie et atrophie testiculaire 5deur douceFtre de l:haleineC .ui serait due E des su9stances aromati.ues d:origine intestinale non dtruites par le *oie
Tr" bles end"criniens
$"et"r ,epatic s
6ignes c tans et p,anriens \ &ngio'es stellaires

lsions rouge en toile >artriole centrale E partir de la.uelle irradient des petits vaisseau& rouges? sigeant dans le territoire de la veine cave suprieure < visageC couC partie haute du thora&C mem9res suprieursC mains s:e**ace E la vitro-pression $ig re +! % Angi"mes stellaires
Erythrose pal'aire

ce signe a la m1me valeur diagnosti.ue .ue les angiomes stellaires il s:agit d:une e&agration de la coloration rouge naturelle mouchete des minences thnar et h,pothnar. $ig re +& % 2ryt,r"se palmaire
Source : =acult de Mdecine et de Ma@eutiAue 0 on Sud

22
5ippocratis'e digital

9om9ement des ongles en Uverre de montreU la phalange est plus paisse au niveau de la 9ase de l:ongle .ue de l:articulation inter-phalangienne. A l:e&tr1meC on parle de doigt en *orme de U9aguette de tam9ourU $ig re ++ % ?ipp"cratisme digital
Source : =acult de Mdecine et de Ma@eutiAue 0 on Sud 1ngles -lancs 6leuconychie7 s:o9serve dans -0[ des cirrhoses. l s:agit de l:agrandissement de la lunule de l:ongle. 4ette anomalie est tr;s nette sur le pouce et l:inde&. +:ongle a souvent un aspect stri >leucon,chie strie? $ig re +/ % Ongles blancs
>.1. Teste) #"s c"nnaissances 3
!@. 6mi"l"gie pancratiq e

Le pancras est une glande e&ocrine et endocrine .ui s:tend transversalement du duodnum au pdicule vasculaire de la rate >de droite E gaucheC on distingue sur sa longueur la t1teC l:isthme et le crochetC le corps et la .ueue du pancras?
+a *onction e&ocrine du pancras est la scrtion des en0,mes pancrati.ues dans le duodnumC par le canal de Tirsung. 4es derni;res participent E la digestion et l)a9sorption des protines et des lipides +a *onction endocrine est la scrtion d)hormones rgulant la gl,cmie < l)insuline et le glucagon principalement
23
$ig re +0 % Pancras
$ig re +1 % Pancras
!@.!. Les sympt=mes

+es signes clini.ues pouvant tmoigner d:une atteinte du pancras sont divers <

Anomalies du pancras endocrine >les mani*estations lies au& anomalies hormonales .ui rsultent d:une atteinte du pancras ne sont pas a9ordes ici < voir chapitre UendocrinologieU? 3ouleurs lies E l:in*lammation du pancras < elles peuvent 1tre aiguWs ou chroni.uesC en rapport par e&emple avec une pancratite ou une tumeur 4ompression des organes avoisinants par une augmentation pathologi.ue du volume de la t1te du pancras Anomalies du pancras e&ocrine >par e&emple E la suite d:une o9struction du canal de Tirsung? 4ige pigastri.ueC mdian ou en 9arre sus om9ilicaleC de l)h,pochondre droit E l)h,pochondre gauche Irradiation vers le dos de *aJon trans*i&iante ou en H hmi-ceinture I d)avant en arri;re ,ype et intensit "aria-les simple g1ne et pesanteurC ou douleur vive et intolra9le Dure8 ryth'icit douleur continue sur .uel.ues Dours ou semaines dans les pancratites aigXes volution par crises rcidivantes dans les pancratites chroni.ues 9acteurs dclenchants prise alimentaire en particulier les repas riche en graisse etGou alcoolis 9acteurs soulageants compression pigastri.ue et ant*le&ion du tronc < position en H chien de *usil I Ictre ! -iliru-ine con3ugue >compression du choldo.ue au niveau de la t1te du pancras? .o'isse'ent8 "oire intolrance ali'entaire a-solue >compression du duodnum au niveau de la t1te du pancras? Diarrhe chroni ue caractrise par l)mission de selles a9ondantesC pFteusesC graisseuses
2!
4" le r pancratiq e

C"mpressi"n

*ns ffisance d pancras e("crine
4tatorrhe par d*aut d)a9sorption des graisses
!@.&. Teste) #"s c"nnaissances 3

'-OC -adi"l"giq e
2#
Cardiologie
Dr. Brigitte Granel, Dr. Patrick Disdier 2013
Table des matires

1. Anatomie cardiaque...................................................................................................................................... 2. !volution cardiaque.................................................................................................................................... " 3. #nterro$atoire................................................................................................................................................ " 3.1. Antcdents.......................................................................................................................................... " 3.2. %i$nes &onctionnels............................................................................................................................... ' 3.2.1. (ouleur thoracique....................................................................................................................... ' 3.2.2. ()spne....................................................................................................................................... * 3.2.3. Malaises et pertes de connaissance............................................................................................. * 3.2. . +alpitations................................................................................................................................... , 3.2.". -lassi&ication &onctionnelle des cardiopathies selon la .e/ 0or1 2eart Association 3.02A4......, 3.3. 5este6 vos connaissances.................................................................................................................... , . #nspections.................................................................................................................................................. 10 ". +rendre la tension artrielle........................................................................................................................ 12 ".1. Mthode de mesure de la tension artrielle........................................................................................ 12 ".2. 2)pertension artrielle........................................................................................................................ 1 ".3. 5este6 vos connaissances.................................................................................................................. 1 '. +ercussion.................................................................................................................................................. 1 7. +alpation..................................................................................................................................................... 1" *. Auscultation................................................................................................................................................ 1" *.1. -onditions de l8e9amen....................................................................................................................... 1" *.2. :es &o)ers d8auscultation cardiaque.................................................................................................... 1' *.3. ;ruits du c<ur normau9..................................................................................................................... 1' *. . Auscultation patholo$ique................................................................................................................... 1' *. .1. Anomalies des =ruits ph)siolo$iques..........................................................................................17 *. .2. Ad>onction de =ruits normau9..................................................................................................... 17 *. .3. %ou&&les....................................................................................................................................... 1* *. .3.1. %ou&&le &onctionnel ou or$anique ?.....................................................................................1* *. .3.2. #nsu&&isance mitrale............................................................................................................. 1* *. .3.3. !trcissement aortique..................................................................................................... 1, *. .3. . #nsu&&isance aortique........................................................................................................... 1, *. . . !oulements................................................................................................................................. 20 *. .". Frottement pricardique.............................................................................................................. 20 *.". 5este6 vos connaissances.................................................................................................................. 20 ,. :es si$nes de l8insu&&isance cardiaque........................................................................................................ 21 10. :8lectrocardio$ramme............................................................................................................................. 21 10.1. !alisation de l8lectrocardio$ramme...............................................................................................22 10.2. #nterprtation..................................................................................................................................... 2" 10.3. 5este6 vos connaissances................................................................................................................ 2"
2
11. !adio$raphie............................................................................................................................................ 2'
:8tudiant doit savoir @
+alper la r$ion prcordiale. :ocaliser le choc de pointe. !econnaAtre un &rmissement. (terminer par l8auscultation le r)thme cardiaque 3&rquenceB r$ularit4. :ocaliser les &o)ers d8auscultation cardiaque. !econnaAtre les =ruits normau9 et distin$uer la s)stole de la diastole. !econnaAtre les modi&ications des =ruits cardiaques 3a=olitionB ddou=lementB clat4. !econnaAtre les sou&&les 3siC$eB intensitB tempsB irradiations4. !econnaAtre un =ruit de $alopB un &rottement pricardique. !echercher un re&lu9 hpato->u$ulaire. !echercher un si$ne de 2ar6er. Mesurer la pression artrielle et en connaAtre les chi&&res normau9. Mesurer la pression veineuse centrale et en connaAtre les chi&&res normau9. !econnaAtre une h)pertension artrielle et une h)potension orthostatique. Mesurer les oscillation. !econnaAtre l8aspect radiolo$ique normal de la silhouette cardiaque de &ace et de pro&il. !econnaAtre les ondes +B D!%B 5 de l8E-F normal.
!. "natomie cardiaq e
Teste# $os connaissances
%al$e mitrale -ompose de deu9 &euilletsB insres sur un anneau 3l8anneau mitral4 sparant l8oreillette $auche et le ventricule $auche et relis au muscle ventriculaire 3piliers ou muscle papillaire4 par des corda$es tendineu9 @

la petite valveB insre G la partie e9terne de l8anneauB la $rande valveB insre au niveau du septum.
%al$e tric spide -ompose de trois &euilletsB insres sur un anneau 3l8anneau tricuspidien4 sparant l8oreillette droite du ventricule droit. :a valve tricuspide est compose de trois valvules @
antrieure H septale H in&rieure.
%al$e aortiq e Forme de trois &euillets appels cusps ou si$moIdes. %al$e p lmonaire Forme de trois &euillets appels cusps ou si$moIdes.
:a &ermeture des valves donne les =ruits du c<ur @ J +remier =ruit ;1 @ &ermeture des valves mitrales et tricuspides.
J %econd =ruitB ;2 @ &ermeture des valves aortiques et pulmonaires. :a s)stole correspond au temps entre la &ermeture des valves mitrales 3et tricuspides4 et la &ermeture des valves aortiques 3et pulmonaires4. :a diastole est le temps complmentaire 3&ermeture de la valve aortique G la &ermeture de la valve mitrale4.
&. '$ol tion cardiaq e

-ette &i$ure schmatise un K hmic<ur LB il illustre la direction du &lu9 san$uin ainsi que les ouvertures et &ermetures des valves au9 di&&rents temps de la rvolution cardiaque. Po r obtenir pl s d(e)plication, promene# $otre so ris s r les diffrentes sq ences. *ig re ! + '$ol tion cardiaq e -eci est une animationB disponi=le sur la version en li$ne. %ale rs normales des pressions intracardiaq es de l(ad lte ,ite de mes re Mreillette droite "br$iation
Mo)enne
%ale rs normales
NN POD
4 4 mmHg
Ventricule droit
%)stolique NN P%Ds (iastolique NN P%Dd Mo)enne NN P%Dm
25 4 mmHg 4 4 mmHg 12 4 mmHg
ArtCre pulmonaire
%)stolique NN P"Ps (iastolique NN P"Pd Mo)enne NN P"Pm
25 4 mmHg 10 4 mmHg 16 4 mmHg
+A+ occlusive
Mo)enne
NN P"PO
8 4 mmHg
ArtCre s)stmique
%)stolique NN P"s (iastolique NN P"d Mo)enne NN P"m
120 20 mmHg 80 10 mmHg 90 10 mmHg
-. .nterrogatoire
5emps essentiel de l8e9amen cliniqueB indispensa=le G l8ta=lissement d8un dia$nostic 3voir le module "Observation mdicale"4B l8interro$atoire permet @

de dterminer le moti& de consultationB de recueillir les antcdents et le mode de vieB d8ta=lir l8histoire de la maladie.
-.!. "ntcdents
A cet emplacement se tro ve ne vido o n son! disponible s r la version en ligne"
"
*amilia ) :es maladies cardio-vasculaires peuvent Otre hrditairesB elles constituent un &acteur de risque pour les descendants @

#n&arctusB an$ine de poitrineB mort su=iteB ()slipidmieB (ia=CteB 2)pertension artrielle 325A4.
Personnels (i&&rentes a&&ections prsentes par le malade et pouvant avoir un impact sur son tat cardio-vasculaire mritent d8Otre recherchs @

'/ matisme artic laire aig 3!.A.A4B an$ines &rquentes @ ces maladies sont dues G un streptocoque et peuvent se compliquer de lsions valvulaires cardiaques. "ffections p lmonaires @ ;ronchite chroniqueB tu=erculose @ peuvent entraAner une insu&&isance ventriculaire droite. Asthme @ peut contre-indiquer un traitement =ta=loquant "ffections digesti$es @ l8ulcCre peut contre-indiquer un traitement anticoa$ulant 0aladie rnale @ peut orienter vers la cause d8une 2.5.A.
*acte rs de risq e de maladies cardio1$asc laires :es &acteurs de risque d8athrosclrose doivent imprativement Otre lists @

5a=acB ()slipidmieB 2.5.A.B (ia=CteB 2rditB %tressB %dentaritB %urchar$e pondrale.
-.&. ,ignes fonctionnels

Duatre t)pes de s)mptPmes &eront voquer une anomalie cardiaque @

(ouleur thoracique. ()spne. Malaise et perte de connaissance. +alpitations.
-.&.!. Do le r t/oraciq e
Do le r t/oraciq e 2atrale Ple rale Em=olie +neumonie +neumothora9 +leursie 5umeur .ss e de la paroi Fracture de cPte -ontusion .vral$ie intercostale 5umeur #n&arctus du m)ocardeB an$or (issection aortique +ricardite 5rachite A&&ection oesopha$iennes Mdiastinite 'trosternale
'
3 t4pes de do le rs t/oraciq es doi$ent 5tre bien conn s, correspondant 6 3 maladies diffrentes. :es si$nes &onctionnels recueillis vont alors orienter les investi$ations cliniques et paracliniques. Angine de poitrine ou angor
An$or t)pique si @ douleur constrictive en tau. %iC$e @ mdiothoraciqueB rtrosternale en =arre entre les deu9 seins. #rradiant au =ras $auche ou au9 deu9 =rasB au couB au9 mQchoiresB plus rarement G la r$ion sous-mammelonnaire $aucheB par&ois au creu9 pi$astrique. s%urvient G l8e&&ortB G la marcheB surtout en monteB au &roidB contre le ventB imposant l8arrOt du malade dans son e&&ort =ien qu8il n8) aitB par ailleursB aucune d)spne. :a douleur cesse en moins de trois minutes G l8arrOt de l8e&&ort ou G la prise de 5!#.#5!#.ERB en dra$e ou en spra). An$or at)pique ou liti$ieu9 si un au moins de ces critCres manque. (ouleur d8allure non coronarienne si 1 ou 0 critCre.

Infarctus du myocarde -he6 certains maladesB une douleur a)ant les mOmes caractCres que la crise an$ineuse peut survenir au repos ou la nuitB prenant une $rande intensitB irradiant plus lar$ement au9 deu9 =rasB au ma9illaire in&rieurB se prolon$eant mal$r une ou deu9 dra$es de 5!#.#5!#.ER ou =ou&&e de .A5#%+!A0R et pouvant durer plusieurs heuresB accompa$ne de sueursB nausesB vomissements. -es caractCres voquent alors l8in&arctus du m)ocarde 3dS G une throm=ose d8une artCre coronaire4. Embolie pulmonaire :e plus souventB douleur d8une des =ases thoraciques en coup de poi$nardB accompa$ne de pol)pne et de pQleurB suivie 2 G 3' heures aprCs d8une e9pectoration hmoptoIque 3c8est l8in&arctus pulmonaire4. +lus rarementB douleur thoracique antrieureB mdianeB ressem=lant G l8an$ine de poitrine 3em=olie pulmonaire4B accompa$ne de pol)pneB pQleurB tach)cardieB =aisse de tension. Pricardite %iC$e le plus souvent dans la r$ion sternaleB irradie au trapC6e $auche. %oit douleur viveB soit simple endolorissement.(ouleurB trCs intense (ouleur qui suit la pro$ression de la dissection @ mi$ratriceB d=ute en avantB dans la r$ion mdiothoraciqueB puis secondairement se localise dans le dosB puis dans les lom=eset soula$e par la position assise. Dissection aortique (ouleurB trCs intense. (ouleur qui suit la pro$ression de la dissection @ mi$ratriceB d=ute en avantB dans la r$ion mdiothoraciqueB puis secondairement se localise dans le dosB puis dans les lom=es. " tres t4pes de do le rs 2patal$ies d8e&&ort de l8insu&&isance cardiaque droite Diagnostic diffrentiel :es douleurs d8ori$ine e9tra cardiaques 3paritaleB oesopha$ienneB chondrosternale4 ont les caractristiques suivantes @

+rcordialesB sous le sein $auche. +iqSre d8ai$uilleB ou simple $One. (e dure varia=le che6 un mOme su>et.
7
%urvenant le plus souvent au reposB par&ois G l8e&&ortB mais ne $Onant pas la poursuite de l8e&&ortB souvent la nuit. Accentues par les contrarits. -es douleurs s8o=servent che6 le su>et >eune et plus souvent che6 la &emme. -ertaines douleurs siC$ent sur un cartila$e chondro-costal H elles sont rveilles par la pression du sternum et des cartila$es costau9.
-.&.&. D4spne
Une d)spne se d&init comme la prise de conscience par le malade d8une respiration di&&icile et pni=leB e9i$eant un e&&ort supplmentaire. -he6 un su>et indemne d8a&&ection pulmonaireB la d)spne est le si$ne le plus prcoce et le plus &idCle de l8insu&&isance ventriculaire $auche. :a principale caractristique de la d)spne de l8insu&&isance cardiaque est son aggra$ation lors d dc bit s. :a d)spne d8ori$ine cardiaque peut avoir plusieurs prsentations @ D4spne d(effort FOnant la marcheB la monte des escaliers 3&aire prciser le nom=re d8ta$es monts sans pause4. +eut Otre suivie d8un $rsillement thoraciqueB d8une tou9 quinteuse avec e9pectoration rose @ c8est l8<dCme pulmonaire d8e&&ort. D4spne noct rne br tale %oit G t)pe de pol)pneB intenseB an$oissanteB avec sueursB sensation de chape de plom=B prcde de quintes de tou9 incessantesB accompa$nes de $rsillement lar)n$sB d8e9pectoration mousseuseB rose et saumone @ c8est l8<dCme ai$u du poumon 3M.A.+4. %oit G t)pe de =rad)pne e9piratoire avec thora9 =loquB soi& d8air intenseB si&&lements thoraciquesB e9pectoration rare en &in de crise @ c8est le pseudo-asthme cardiaque. D4spne permanente FOnant le malade aussi =ien au repos qu8G l8e&&ortB et l8o=li$eant G dormir demi-assis 3&aire prciser le nom=re d8oreillers que le patient utilise4B par&ois mOme assis sur une chaise @ orthopne. -ette d)spne caractrise l8insu&&isance cardiaque $raveB essentiellement l8insu&&isance ventriculaire $auche.
-.&.-. 0alaises et pertes de connaissance

#ls rsultent d8une =aisse de d=it san$uin cr=ralB et peuvent prendre la &orme d8une lipoth)mie ou d8une s)ncope. ,oit lipot/4mie Malaise G d=ut et &in pro$ressi&sB avec pQleurB sueursB vue trou=leB tintement d8oreillesB sensation d8vanouissementB mais n8a=outissant pas G une perte de connaissance :e malade se sent malB a souvent le temps de s8tendreB il entend l8entoura$e G ses cPts. :e retour G la normale est pro$ressi& ,oit s4ncope #l ) a alors perte complCte de connaissance du &ait d8un =as d=it san$uin cr=ral. :a s)ncope doit tou>ours &aire rechercher @
Une cause cardiaque @ arrOt circulatoire transitoire conscuti& G un =loc auriculo-ventriculaire
paro9)stiqueB une tach)cardie ventriculaire ou un rtrcissement aortique serr. Une cause neurov$tative @ h)pertonie paras)mpathique 3s)ncope vaso-va$ale4. Mu une h)potention orthostatique 3consquence d8une h)povolmieB par e9emple dans un conte9te de dsh)dratation4.
:a s)ncope survient souvent T G l8emporte piCce T @ elle est =rutaleB sans prodromesB ce qui la distin$ue de la perte de connaissance rsultant par e9emple d8un malaise vaso-va$al. :a reprise de conscience est rapideB sans K d&icit post critique LB ce qui l8oppose de la convulsion.
-.&.7. Palpitations
-8est la perceptionB par le su>etB des =attements de son c<ur. #l est essentiel de &aire prciser G l8interro$atoire si @ l8accCs des palpitations a ou non un d=ut et une &in =rusques H
le c<ur est r$ulier ou non pendant l8accCs.
:e patient peut dcrire plusieurs mani&estations @ ,ensations passagres

%oit un ou deu9 =attements cardiaques plus &orts que les autresB soit l8impression d8arrOt du c<ur trCs court. #l s8a$it d8e9tra s)stoles le plus souvent =ni$nes. %oit tout G &ait r$ulierB G 1*0 UmnB G d=ut et &in =rusques 3loi Tdu tout ou rienT4B voquant la maladie de ;MUVE!E5 3crise de tach)cardie =ni$ne du >eune4. :a &in de la crise peut Otre spontane ou o=tenue par compression carotidienne. "ttention @ n8e&&ectue6 pas ce $este sans ) avoir t =ien prparB en particulier che6 une personne Q$e V Vous pourrie6 risquer par e9emple de provoquer un accident vasculaire cr=ral VVV %oit irr$ulierB entre 1"0 et 200 UmnB voquant une tach)ar)thmie paro9)stiqueB &aisant suspecter une maladie du c<ur @ rtrcissement mitralB h)perth)roIdie avec complication cardiaqueB cardiopathie secondaire G l8h)pertension artrielleB ou encore s)ndrome de Wol&-+ar1inson-White. :a crise a un d=ut =rusqueB mais une &in pro$ressive.
"cclration s bite d r4t/me d coe r qui est alors soit @
"ccs de palpitation de db t et fin progressifs #ls sont dclenchs en $nral par une motionB un e&&ortB ou surviennent la nuit. :e r)thme cardiaque est de 110-130. #l s8a$it d8une tach)cardie sinusale =ni$ne.
-.&.3. Classification fonctionnelle des cardiopat/ies selon la 8e9 :ork ;eart "ssociation <8:;"=
Classe . @ +as de limitation de l8activit ph)sique. Activit usuelle sans &ati$ueB d)spneB palpitations ou douleurs an$ineuses Classe .. @ Aucun s)mptPme au reposB mais diminution l$Cre de l8activit ph)sique H l8activit usuelle entraAne soit &ati$ueB d)spneB douleurs an$ineuses ou palpitations Classe ... @ Aucun s)mptPme au reposB mais $One au moindre e&&ort Classe .% @ FOne au moindre e&&ort et au repos
-.-. Teste# $os connaissances
7. .nspections
-ette o=servation du malade est &ondamentale. Elle permet de noter s8il e9iste @ D4spne :e malade peut rester tendu @ d)spne d8ori$ine cardiaque modreB ou d)spne d8ori$ine non cardiaque 3pulmonaire4. :e malade est o=li$ de s8asseoir pour mieu9 respirer 3d)spne d8ori$ine cardiaque4 @ orthopne. C4anose Elle peut Otre soit des e9trmitsB soit $nralise. *ig re & + C4anose
#o rce $ %niversit de &'on (image ga c)e* #o rce $ %niversit de +o en (image droite* *ig re - + C4anose + inspection des m q e ses
#o rce $ %niversit de +o en *ig re 7 + C4anose + inspection des m q e ses
#o rce $ %niversit de +o en -ette c)anose traduit @
soit une mauvaise o9)$nation du san$ au niveau des poumonsB

10
soit une stase 3sta$nation4 du san$ G la priphrieB soit une cardiopathie con$nitale avec mlan$e des san$s artriel et veineu9B G l8intrieur du c<ur 3cardiopathie c)ano$Cne4.
;ippocratisme digital *ig re 3 + ;ippocratisme digital
#o rce $ %niversit de &'on (image ga c)e* #o rce $ %niversit de +o en (image droite* *ig re > + ;ippocratisme digital
#o rce $ %niversit de +o en ,ignes d(ins ffisance cardiaq e droite A cet emplacement se tro ve ne vido o urgescence !ugulaire Elle se recherche G >our &risantB che6 un patient en position demi-assiseB ne =loquant pas sa respiration. #l est normal de voire apparaAtre la veine >u$ulaire d8un patient en dcu=itusB puisque cette veine est en communication directe avec l8oreillette droite dont la pression n8est >amais nulle che6 un su>et vivant V *ig re ? + .nspection + $eine j g laire d( n patient en dc bit s n son! disponible s r la version en ligne"
En revancheB cette pression ne dpassant normalement pas * cm22MB la veine s8e&&ace en position demiassise. %i les pressions intracardiaques sont e9cessivesB alors la veine >u$ulaire reste visi=le en position demi-assise voire en position de=outB on parle alors de tur$escence >u$ulaire. *ig re @ + .nspection + la $eine s(efface en position demi1assise
11
A "edmes des membres infrieurs

#ls sont dclives et prennent le $odetB puisqu8ils rsultent d8une rtention h)drosode. :a rtention h)drosode peut Otre trCs importanteB se mani&estant alors par une anasarqueB avec ascite et panchement pleural.
3. Prendre la tension artrielle

:a pression artrielle correspond G la pression du san$ dans les artCres. Mn parle aussi de tension artrielleB car cette pression est aussi la &orce e9erce par le san$ sur la paroi des artCresB elle tend la paroi de l8artCre 3stricto sensuB la K tension L rsulte de la K pression L et de l8lasticit de la paroi4. :8usa$e &ait que la pression artrielle est souvent mesure en centimCtres de mercure 3cm2$4B par&ois en millimCtres de mercure 3mm2$4. Elle est e9prime par 2 mesures @

la pression s)stoliqueB la pression diastolique.
:a tension peut aussi Otre e9prime sous la &orme d8un seul chi&&re @ la +ression Artrielle Mo)enne 3+AM4. Elle est peu utilise en pratique clinique. Elle se calcule de la maniCre suivante @ +AM X 3pression s)stolique Y 2 Z pression diastolique4 U 3
3.!. 0t/ode de mes re de la tension artrielle

:a mthode de mesure de r&rence est la contrep lsion. Elle est &aite par un =rassard $on&la=le circulaire reli G un manomCtreB appel tensiomCtre ou sph)$momanomCtre.
*ig re B + Tensiomtre
#o rce $ %niversit de +o en
12
2es rgles de bonne pratiq e po r la mes re de la tension artrielle +

AprCs cinq G di9 minutes de repos. +atient en position demi-assise. ;ras le lon$ du corps. :e =ras doit Otre maintenu G hauteur du c<ur @ si le =ras est trop =asB la pression sera surestime. 5aille de la manchette adapte G la taille du =ras @ si la manchette est trop petiteB la pression sera surestime. Mesure au9 deu9 =ras @ il peut arriver que la pression soit un peu plus leve dans un =ras que dans un autre @ on considrera la pression la plus leve comme tant la valeur de r&rence. Mesurer la pression artrielle au d=ut et G la &in de la consultation @ l8e&&et blo se blanc)e 3an9it che6 le patient $nre par la prsence du personnel mdical4 entraAne trCs &rquemment des valeurs &aussement leves en d=ut d8e9amen. *ig re !C + 0es re de la tension artrielle
#o rce $ %niversit de +o en *ig re !! + 0es re de la tension artrielle
#o rce $ %niversit de +o en On pe t galement estimer la pression sans stt/oscope, mais de manire moins prcise +

+ar l8oscillation des ai$uilles du manomCtre. :a pression du =rassard oscille entre la pression s)stolique et la pression diastolique H lorsque l8on d$on&le le =rassardB on relCve donc la pression G laquelle l8ai$uille du manomCtre commence G osciller 3pression s)stolique4 et celle G laquelle l8ai$uille s8arrOte d8osciller 3pression diastolique4. +ar la palpation du pouls radial du =ras comprim par le manomCtre. :orsque le =rassard est comprimB on ne per[oit pas le pouls H lorsque l8on d$on&le le =rassardB la pression G partir de laquelle le pouls apparaAt est la pression s)stolique 3cette mthode ne permet pas d8avoir la pression diastolique4. n son! disponible s r la version en ligne"
A cet emplacement se tro ve ne vido o
Dans l( rgence, la baisse de la tension artrielle s4stoliq e pe t 5tre estime par la prise d simple po ls <sans manomtre= c/e# n ad lte +

%i le pouls radial est per[uB la tension s)stolique est suprieure G *0 mm2$. %i le pouls radial n8est pas per[u mais que le pouls carotidien ou &moral l8estB la tension s)stolique est comprise entre "0 mm2$ et *0 mm2$. %i les pouls carotidien et &moral ont disparuB la tension est in&rieure G "0 mm2$.
'egarde# bien la faDon de faire de ce mdecin <q e no s remercions par aille rs de s(5tre pr5t 6 ce sim lacre=. %o s sa re# ainsi ce q (il ne fa t jamais faire q and $o s mes re# la tension artrielle E
13
n son! disponible s r la version en ligne"
3.&. ;4pertension artrielle

:es valeurs doivent Otre retrouves leves G trois occasions di&&rentes pour qu8on puisse parler d8h)pertension artrielle 3ou 25A4. Classifications des ni$ea ) de pression artrielle optimale, normale, normale /a te, ;T" s4stolodiastoliq e et ;T" s4stoliq e isole Dfinition +A optimale +A normale +A normale haute ;T" Frade 1 3l$Cre4 Frade 2 3modre4 Frade 3 3svCre4 ;T" s4stoliq e isole Frade 1 Frade 2 1 0-1", mm2$ N 1'0 mm2$ #o rce $ ,ep)ro) s"org \ ,0 mm2$ \ ,0 mm2$ 1 0-1", mm2$ 1'0-17, mm2$ N 1*0 mm2$ ,0-,, mm2$ 100-10, mm2$ N 110 mm2$ P" s4toliq e \ 120 mm2$ 120-12, mm2$ 130-13, mm2$ P" diastoliq e \ *0 mm2$ *0-* mm2$ *"-*, mm2$
3.-. Teste# $os connaissances

>. Perc ssion

-on>ointement avec l8inspectionB la palpation et l8auscultationB elle permet de dtecter des si$nes d8insu&&isance cardiaque con$estive 3c8est-G-dire des si$nes de rtention h)drosode4 @

Un panchement pleural liquidienB responsa=le d8une matit thoracique. Une asciteB responsa=le d8une matit a=dominale.
Mn &rappe avec l]e9trmit du doi$t et non la pulpeB perpendiculairement sur l]articulation inter phalan$ienne distale lG o^ le doi$t de la main applique sur le thora9 a le ma9imum de pression sur la sur&ace e9amine A cet emplacement se tro ve ne vido o n son! disponible s r la version en ligne"
:a percussion recherche des 6ones anormalesB en particulier une matit 3panchement pleural par e9emple4 qui sera l8anomalie de percussion a plus souvent rencontre. Un e9emple de sonorits anomales est montr dans cette vido.
?. Palpation
Palpation a ni$ea d t/ora) #ec$erc$e du c$oc de pointe

#l est localis normalement au "e espace intercostal $aucheB le lon$ de la li$ne medioclaviculaire. #l peut Otre di&&icile G percevoir che6 un su>et a)ant une paroi thoracique paisse %i le ventricule $auche est h)pertrophiB le choc de pointe est tal et dvi en =as et en dehors 3'e et 7e en dehors de la li$ne mamelonnaire4. %i le ventricule droit est h)pertrophiB le choc de pointe est dvi en haut.
:a palpation de =attements cardiaques dans l8an$le costo-9)phoIdien $aucheB peut tmoi$ner d8une h)pertrophie ou d8une dilatation du ventricule droit 3il s8a$it du &ameu9 si$ne de 2A!_E!B si di&&icile G reprer et donc G ensei$ner V4. Palpation a ni$ea de l(abdomen :8insu&&isance cardiaque peut a=outir G une stase san$uine dans le &oie et la rate 3dues G un o=stacle au retour veineu9 rsultant de l8au$mentation de pression dans les cavits cardiaques4B par&ois responsa=le d8une hpatom$alie et d8une splnom$alie 2patom$alie @

:a compression du &oie peut Otre douloureuse :a compression du &oie peut provoquer une tur$escence des veines >u$ulaires @ re&lu9 hpato>u$ulaire. +our rechercher correctement ce si$neB le malade doit Otre tenduB la tOte l$Crement releve 3position demi-assise4 H il ne doit pas =loquer sa respiration au moment de la compression hpatique
@. " sc ltation
`tape capitale de l8e9amen du malade @ elle donne souvent le dia$nostic sans le secours d8e9amens complmentaires. :8auscultation permet tout d8a=ord de calculer la &rquence cardiaque par minute. Elle est alors plus prcise que la prise du pouls radial.
@.!. Conditions de l(e)amen

:ocal silencieu9. Malade torse nuB en dcu=itus dorsal. Auscultation avec un stthoscope =i-auriculaire @ En dpla[ant le pavillon pro$ressivement pour e9plorer toute l8aire prcordiale. En prOtant une attention spciale au9 di&&rents &o)ers d8auscultation. En &aisant arrOter la respiration en e9pirationB puis en inspiration. +uis le malade est auscult allon$ en dcu=itus latral $aucheB en apne semi-e9piratoire puis au cours d8une respiration normale a&in de dterminer l8in&luence de celle-ci sur les phnomCnes acoustiques et notamment le ;2. En&inB ne pas omettre de rechercher les modi&ications de l8auscultation aprCs e&&ort. #l est utile de prendre simultanment le pouls qui sert de repCre pour le premier =ruit.
1"
@.&. 2es fo4ers d(a sc ltation cardiaq e

A cet emplacement se tro ve ne vido o #l ) a quatre aires d8auscultation @

:e "e espace intercostal $auche. :a 9iphoIde. :e 2e espace intercostal ( prCs du =ord sternal. :e 2e espace intercostal F.
Promene# la so ris s r le t/ora) de ce patient po r reprer les 7 fo4ers d(a sc ltation + *ig re !& + 2es fo4ers d(a sc ltation cardiaq e -eci est une animationB disponi=le sur la version en li$ne. :e 2e espace intercostal (B le 2e et 3e espace intercostal F sont appels ;A%E (U -aU!B par opposition G la +M#.5E (U -aU! au "e espace intercostal $auche. *o4ers d(a sc ltation *o4er d(a sc ltation Mitral 5ricuspidien Aortique +ulmonaire A cet emplacement se tro ve ne vido o 2ocalisation "e espace intercostal F %ous la 9iphoIde 2e espace intercostal ( 2e espace intercostal F n son! disponible s r la version en ligne"
@.-. Br its d cF r norma )

A cet emplacement se tro ve ne vido o n son! disponible s r la version en ligne"
-ette ima$e reprsente un trac d8lectrocardio$ramme 3en haut4 et de phonocardio$ramme 3en =as4. %ur le phonocardio$ramme apparaissent les tracs de di&&rents =ruits. Promene# $otre so ris s r le p/onocardiogramme po r comprendre ces br its.
*ig re !- + Br its d cF r norma ) -eci est une animationB disponi=le sur la version en li$ne.
@.7. " sc ltation pat/ologiq e

-inq anomalies peuvent retenir l8attention G l8auscultation @ 1. 2. 3. . ". des anomalies des =ruits ph)siolo$iquesB l8ad>onction de =ruits anormau9B des sou&&lesB des roulementsB des &rottements.
1'
@.7.!. "nomalies des br its p/4siologiq es

Gclat de B! 6 la pointe 5raduit une sclrose de la valvule mitraleB o=serve lors du rtrcissement mitral. Gclat d B& Au foyer pulmonaire @ s8o=serve lors de l8h)pertension artrielle pulmonaire. Mn note $alement un clat du deu9iCme =ruit au cours de l8rthisme cardiaque. Au foyer aortique @ s8o=serve lors de l8h)pertension artrielle s)stmique 3c8est-G-dire de la K $rande circulation L4. Disparition d B& En cas d8immo=ilit d8une valveB comme on peut le voir par e9emple lors d8un rtrcissement aortique important. "sso rdissement global des br its En cas d8interposition ente entre le coeur et votre stthoscope 3panchements pleurau9 ou pricardiquesB emph)sCme...4 et en cas de diminution de la vi$eur de contraction du coeur 3insu&&isance cardiaqueB in&arctus du m)ocarde...4.
@.7.&. "djonction de br its norma )

Galop :e r)thme de $alop est un r)thme particulier qui rsulte de l8ad>onction au9 deu9 =ruits ha=ituelsB d8un =ruit diastolique supplmentaire accentu. :8auscultation de ces trois =ruits donne l8impression d8un $alop de cheval. En rC$leB il ne s8entend que sur un c<ur rapide @ c8est un =ruit sourdB diastoliqueB donnant une impression autant tactile qu8auditive. Mn en distin$ue 3 t)pes @

le $alop protodiastolique 3en d=ut de diastole4B le $alop prs)stolique 3en &in de diastole4B le $alop de sommationB rsultant de la &usion des 2 prcdents.
#l est important de =ien savoir les di&&rencier cliniquement car ils n8ont pas la mOme si$ni&ication @ le $alop protodiastolique tmoi$ne $nralement d8une atteinte $rave du m)ocardeB alors que le $alop prs)stolique n8a rien de si$ni&icati&. Claq ement d(o $ert re mitrale

;ruit secB proche du 2Cme =ruitB entendu G l8endape9 5raduit une sclrose des valves et un rtrcissement de l8ori&ice mitral. %itu au milieu ou G la &in de la s)stoleB =ruit mso ou tl s)stolique. +rcCde souvent une petite insu&&isance mitrale tl s)stolique 3prolapsus mitral4 -ontemporain de l8ouverture des si$moIdes aortiques ou pulmonaires. 5moi$ne d8une sclrose des valves.
Click msotls4stoliq e

Claq ement protos4stoliq e d(jection

17
@.7.-. ,o ffles
:a constatation d8un sou&&le doit &aire prciser @
%on intensit @ 1U' X trCs &ai=leB 2U' X &ai=le mais &acilement per[uB 3U' X mo)enneB U' X &orte avec &rmissementB "U' X trCs &orteB 'U' X entendu G distance du thora9 3quelques centimCtres4. %on tim=re. %a chronolo$ie. %on &o)er ma9imum. %es irradiations.

@.7.-.!. ,o ffle fonctionnel o organiq e H

,o ffles fonctionnels 5raduisent un mauvais &onctionnement du muscle cardiaque ou une h)perpression dans les $ros vaisseau9 de la =ase du c<ur. :es ori&ices valvulaires peuvent se trouver ainsi distendus et les valvules deviennent incontinentes.

%uscepti=les de disparaAtre sous l8e&&et du repos et du traitement mdical. .e s8accompa$nent pas de &rmissement. :e plus &rquent est le sou&&le s)stolique d8insu&&isance mitrale &onctionnelle 3ape9o-a9illaire4B o=serv lors des dilatations du ventricule $auche. :8insu&&isance tricuspidienne est plus rare @ sou&&le s)stolique 9iphoIdien s8e9a$rant ou apparaissant en inspiration &orce =loque 3si$ne de -arvalho4. -e sou&&le accompa$ne l8insu&&isance ventriculaire droite. :8insu&&isance pulmonaire ou aortique &onctionnelle est e9ceptionnelle.
,o ffles organiq es

-orrespondent G une lsion des ori&ices valvulaires. #ls sont constantsB situs G un &o)er dtermin. %e propa$ent dans une direction prcise. :eur tim=re est &ranc. %8accompa$nent souvent d8un &rmissement. :es principau9 sou&&les or$aniques sont au nom=re de trois @ insu&&isance mitraleB rtrcissement aortiqueB insu&&isance aortique.
Nota @ #l e9iste par&ois de discrets sou&&les qui ne correspondent G aucune maladie du c<ur. #ls sont plus souvent entendus che6 des su>ets >eunes. #ls sont de topo$raphie endape9ienne ou latrosternale $aucheB varia=les dans leur intensit selon le c)cle respiratoire et la position 3ils disparaissent en position de=out4.
@.7.-.&. .ns ffisance mitrale

%itu G la pointe et irradiant dans l8aisselle. %ou&&le dou9B en -et de vape rB par&ois plus rude. #l occupe toute la s)stoleB allant d8un =ruit G l8autre @ holos)stolique. #l s8accompa$ne d8un a&&ai=lissement de ;1 G la pointe.
1*
*ig re !7 + .ns ffisance mitrale A cet emplacement se tro ve ne vido o n son! disponible s r la version en ligne"
@.7.-.-. 'trcissement aortiq e

%itu G la pointe et irradiant dans l8aisselle. %ou&&le dou9B en -et de vape rB par&ois plus rude. #l occupe toute la s)stoleB allant d8un =ruit G l8autre @ holos)stolique. #l s8accompa$ne d8un a&&ai=lissement de ;1 G la pointe. *ig re !3 + 'trcissement aortiq e
@.7.-.7. .ns ffisance aortiq e

%ou&&le situ au &o)er aortiqueB mais &rquemment entendu au &o)er pulmonaire et le lon$ du =ord $auche du sternum 3&o)er aortique accessoire4. #rradie le lon$ du =ord $auche du sternum 3&o)er aortique accessoire4. K .o /! lointain! ) m! aspirati0 L de &ai=le intensitB de tonalit leve. (iastoliqueB accroch G ;2 et dcroissant durant la diastole. *ig re !> + .ns ffisance aortiq e
#o rce $ %niversit de 1renoble *2.8T @ roulement de Flint. ,, @ %ou&&le %)stolique &onctionnel. ,D + %ou&&le (iastolique. A cet emplacement se tro ve ne vido o n son! disponible s r la version en ligne"
1,
@.7.7. 'o lements

'o lement d rtrcissement mitral

%8entend G la pointe et dans l8aisselleB en dcu=itus latral $auche et surtout aprCs e&&ort. (=ute par un claquement d8ouverture et se ren&orce avant le ;1 suivant 3ren&orcement prs)stolique4.
*ig re !? + 'trcissement mitral
CO0 @ -laquement d8Muverture Mitrale A cet emplacement se tro ve ne vido o n son! disponible s r la version en ligne"
'o lement de *lint de l(ins ffisance aortiq e %8entend G la pointeB en &in de diastole et accompa$ne les insu&&isances aortiques importantes.
@.7.3. *rottement pricardiq e

5raduit une in&lammation du pricarde.

;ruit super&icielB sem=lant trCs prCs de la mem=rane du stthoscopeB msocardiaque. 5rCs localisB sans irradiation 3K naAt et meurt sur place L4. !especte les =ruits du c<ur @ soit msos)stoliqueB soit msodiastoliqueB soit au9 deu9 tempsB ralisant un =ruit de va-et-vient caractristique. +eut Otre intenseB ru$ueu9 3crissement de cuir neu&4B ou discret 3&roissement de la soie4. +ersiste en apneB mieu9 entendu en inspiration en dcu=itus dorsalB en e9piration en position assise. Au$mente d8intensit avec la pression du stthoscope. Fu$ace. n son! disponible s r la version en ligne"
@.3. Teste# $os connaissances

20
B. 2es signes de l(ins ffisance cardiaq e

*ig re !@ + .ns ffisance cardiaq e
#o rce $ %niversit de +o en
!C. 2(lectrocardiogramme
*ig re !B + ICG normal
#o rce $ %niversit de +o en *ig re &C + Glectrocardiogramme
#o rce $ 2i3ipedia" &icence 1n "
21
*ig re &! + Glectrocardiogramme
Onde P @ (polarisation 3contraction4 des oreillettes. Comple)e J', @ (polarisation 3contraction4 des ventricules. Onde T @ !epolarisation 3rela9ation4 des ventricules.
!C.!. 'alisation de l(lectrocardiogramme

;ien vri&ier la vitesse @ 2" mmUsec 3ainsiB sur le tracB 1 mm X 0B secondes4. ;ien vri&ier le volta$e @ 10 mmUmV. +lacer correctement les lectrodes @
(rivations =ipolaires 3(1B (2B (3B V!B VF et V:4 @ *ig re && + Glectrocardiogramme
*ig re &- + Placement des lectrodes
22
b 4ras ga c)e $ lectrode -a ne" b 4ras droit $ lectrode ro ge" b 5ambe ga c)e $ lectrode verte" b 5ambe droite $ lectrode noire"
(rivations prcordiales c V1 G V' @ V1 @ e espace intercostal droitB le lon$ sternum. V2 @ e espace intercostal $aucheB le lon$ du sternum. V3 @ entre V2 et V 3placer V avant V34. V @ "e espace intercostal $aucheB li$ne mdio-claviculaire. V" @ "e espace intercostal $aucheB li$ne a9illaire antrieure. V' @ "e espace intercostal $aucheB li$ne a9illaire mo)enne.
*ig re &7 + %! + 7e espace intercostal droit, le long stern m
*ig re &3 + %! + 7e espace intercostal droit, le long stern m
*ig re &> + %& + 7e espace intercostal ga c/e, le long d stern m
*ig re &? + %& + 7e espace intercostal ga c/e, le long d stern m
23
*ig re &@ + %- + entre %& et %7 <placer %7 a$ant %-=
*ig re &B + %- + entre %& et %7 <placer %7 a$ant %-=
*ig re -C + %7 + 3e espace intercostal ga c/e, ligne mdio1cla$ic laire
*ig re -! + %7 + 3e espace intercostal ga c/e, ligne mdio1cla$ic laire
*ig re -& + %3 + 3e espace intercostal ga c/e, ligne a)illaire antrie re
*ig re -- + %3 + 3e espace intercostal ga c/e, ligne a)illaire antrie re
*ig re -7 + %> + 3e espace intercostal ga c/e, ligne a)illaire mo4enne
*ig re -3 + %> + 3e espace intercostal ga c/e, ligne a)illaire mo4enne
!C.&. .nterprtation
Dterminer la frq ence cardiaq e
-omment ? En comptant le nom=re de comple9es D!% par minute.
,(agit1il d( n r4t/me sin sal H
-omment ? En recherchant si chaque comple9e D!% est prcd d8une onde +.
J el est l(a)e d J', H
-omment ? En dterminant l8a9e des D!% en (2 et en VF.
"nal4ser la long e r des diffrents segments

-omment ? En mesurant la dure des se$ments +!B D!% et D5 en ms 3souvene6-vous @ 1 mm X 0B sec4. 0 a-t-il des trou=les de la conduction auriculo-ventriculaire ou intra-ventriculaire 3=loc de =ranche4 ?
: a1t1il des signes d(isc/mie H Des signes d(/4pertrop/ie a ric laire o $entric laire H
Anal)ser la morpholo$ie des comple9es D!% et du se$ment %5.
2iens tiles http@UU///.e-cardio$ram.comU http@UU///.ednes.com http@UU///-sante.u>&-$reno=le.&rU%A.5EU-ardio-(UcardioUchapitreU301.htm
!C.-. Teste# $os connaissances

2"
!!. 'adiograp/ie
'adiograp/ie normale *ig re -> + 'adiograp/ie normale
%ymtrie &au ni'eau des flc$es !aunes( $ #'mtrie des e/trmits internes des clavic les" Debout &au ni'eau du cercle blanc( $ la poc)e d6air gastri7 e *ig re -? + 'adiograp/ie normale
Incidence postro)antrieure &en $aut de l*image( $ Omoplates dgages" Inspiration &en bas de l*image( :e sommet de la coupole droite se pro>ette au niveau du ' e arc costal antrieur. *ig re -@ + 'adiograp/ie normale
Constantes correctes &au ni'eau des flc$es( $ 8rame p lmonaire visible - s7 69 1!5 cm d bord" .ans 95 : des cas $ Hile droit pl s bas! !amais plus $aut + *ig re -B + 'adiograp/ie normale
#apport cardio)t$oracique $ ;<8 = 0!5

2'
*ig re 7C + 'adiograp/ie normale
A%D &Arc %uprieur Droit( $ >eine cave s prie re" AID &Arc Infrieur Droit( $ Oreillet droite" A%, &Arc %uprieur ,auc$e( $ 4o ton aorti7 e" AM, &Arc Moyen ,auc$e( $ 8ronc de l6art?re p lmonaire ga c)e" AI, &Arc Infrieur ,auc$e( $ >entric le ga c)e" Ipanc/ement ple ral *ig re 7! + Gpanc/ement ple ral
E-amen clinique

@atit de la base ga c)e" Abolition des vibrations vocales (ga c)e*" +d cation d m rm re vsic laire en base ga c)e" Aar0ois so 00le ple rti7 e"
#adiograp$ie pulmonaire
Opacit )omog?ne avec ligne bordante concave vers le dedans et le )a t"
27
Dermatologie
Pr. Benoit de WAZIERES 2013
Table des matires

Introduction....................................................................................................................................................... 3 1. Rappels histologi ues................................................................................................................................... 3 2. Interrogatoire................................................................................................................................................ 3 3. !"a#en der#atologi ue............................................................................................................................... $ 3.1. Inspection............................................................................................................................................. $ 3.2. %alpation& vitropression& 'riction............................................................................................................ ( $. )es lsions l#entaires.............................................................................................................................. ( $.1. Macules................................................................................................................................................ * $.1.1. Macules rouges............................................................................................................................ * $.1.2. Macules pig#entaires................................................................................................................... + $.1.3. Macules achro#i ues................................................................................................................. 10 $.2. %apules............................................................................................................................................... 10 $.3. ,odules............................................................................................................................................... 11 $.$. Vgtations......................................................................................................................................... 12 $.(. )sions li uidiennes........................................................................................................................... 12 $.(.1. Vsicules.................................................................................................................................... 12 $.(.2. -ulles.......................................................................................................................................... 13 $.(.3. %ustules...................................................................................................................................... 1$ $.*. )sions l#entaires secondaires...................................................................................................... 1$ $... /u#eurs cutanes.............................................................................................................................. 1. $...1. )es pithlio#as......................................................................................................................... 1. $...2. )e #lano#e.............................................................................................................................. 10 (. %rincipales #aladies der#atologi ues........................................................................................................ 10 (.1. )1acn................................................................................................................................................. 10 (.2. )1acn rosace................................................................................................................................... 1+ (.3. )1ec2#a............................................................................................................................................ 1+ (.$. )e psoriasis......................................................................................................................................... 20 (.(. )e lichen plan...................................................................................................................................... 20 (.*. In'ections 'ongi ues super'icielles...................................................................................................... 21 *. )es e"a#ens co#pl#entaires.................................................................................................................. 23 .. )iens........................................................................................................................................................... 23
Objectifs s !cifi"#es
)3tudiant doit conna4tre la d#arche de l3anal5se s#iologi ue d3une atteinte cutane ou #u u euse
)3tudiant doit savoir reconna4tre et dcrire les principales lsions l#entaires der#atologi ues.
Introd#ction
)es a''ections cutanes sont e"tr6#e#ent 'r uentes. /oute'ois il est 7ien di''icile de les caractriser si l3on ne #a4trise pas les 7ases de s#iologie der#atologi ue.)3e"a#en der#atologi ue ne droge pas au" r8gles ha7ituelles 9

Interrogatoire& e"a#en clini ue a" sur la lsion& puis e"a#en gnral. )3e"a#en des ongles des cheveu" et des poils. )3e"a#en des #u ueuses 9 organes gnitau" et cavit 7uccale.
,3ou7lie2 pas& l3e"a#en de la peau inclut 9

$. Ra
els %istologi"#es
:es points de vue histologi ue et anato#i ue& la peau co#prend trois parties principales 9

!pider#e 9 partie super'icielle& la plus #ince ;$ sur le diagra##e< :er#e 9 partie la plus paisse ;( sur le diagra##e< =5poder#e 9 couche plus pro'onde& ui n3est classi ue#ent pas assi#ile > une couche de peau ;* sur le diagra##e<.
)3ense#7le ? peau et ses phan8res ;ongles& poils< @ se no##e le tgu#ent. &ig#re $ ' Sc%!ma de la ea#
(. Interrogatoire
Aelui-ci doit s1attacher > 'aire prciser 9

)a localisation et le #ode de d7ut ;7rutal ou progressi' B& localis ou d1e#7le tendu B<. )e #ode d1e"tension ;centri'uge& curviligne& en pla uesC<. )e #ode voluti' ;aigu& chroni ue& par pousseC<. )es traite#ents locau" utiliss 9 ceu"-ci vont souvent pro'ond#ent #odi'ier l1aspect s#iologi ue de la lsion l#entaire. )es signes associs > la der#atose 9 prurit B douleurs B
,1ou7lie2 pas de rechercher les prises #dica#enteuses 9 certains #dica#ents sont responsa7les de #ani'estations cutanes ;to"ider#ie& aggravation d1ec2#a& psoriasisC<. )es antcdents personnels et 'a#iliau" et le #ode de vie du patient seront prciss.
). E*amen dermatologi"#e
)e #decin doit s3i#poser des conditions d3e"a#en rigoureuses 9 le diagnostic d3inspection rapide n3a aucune 'ia7ilit D )e patient& dtendu& doit 6tre e"a#in dans un endroit correcte#ent clair E l3ense#7le du rev6te#ent cutan est anal5s 9

cheveu"& ongles& #u ueuses& rgions ano-gnitales& o#7ilic& plis rtro-auriculaires& pau#es et plantes.
Fvant de dcrire la lsion elle-#6#e& commence+ ar ,o#s oser certaines "#estions dont les rponses seront un l#ent cl du diagnostic 9 - Y a-t-il des circonstances dapparition particulires ? Aertaines #aladies sont par e"e#ple lies au soleil& au 'roid ou > la pression. - Faites prciser aux patients laspect initial de la lsion. !ssa5e2 de retrouver la lsion l#entaire la plus prcoce et non #odi'ie par les traite#ents et l1volution. P#is anal.se+ to#jo#rs les anomalies c#tan!es selon la s!"#ence s#i,ante '

inspection& palpation& vitropression& 'riction& curetage.
).$. Ins ection

)3ense#7le des 2ones doit 6tre e"plor& alors n3ou7lie2 pas les plis de 'le"ion des #e#7res& les cheveu" et les ongles& les #u ueuses ;7ouche et rgion ano-gnitale<. :urant l3inspection& le #decin se pose les uestions suivantes 9 /#elle est la to ogra %ie des l!sions 0

Aertaines #aladies touchent par e"e#ple les #ains ou le dos& d3autre Ga#ais D Aertaines #aladies ont des localisations pr'rentielles par e"e#ple 9 sur les cicatrices& co##e la sarcoHdose ;c3est le phno#8ne de Ioe7ner<& sur les plis de 'le"ion des #e#7res& co##e l3ec2#a& sur les 2ones dcouvertes& vo uant un dclenche#ent par le soleil& sur les 2ones dclives ;purpura vasculaire<. Aertaines lsions ont un caract8re s5#tri ue ;vitiligo<.
/#elle est la forme de la l!sion 0 :es adGecti's prcis d'inissent la 'or#e et les li#ites d3une lsion 9 arrondie& ovalaire& pol5gonale& pol5c5cli ue& annulaire& serpigineuse& en placard& arci'or#e& en cocarde... B /#elle est la dis osition des l!sions 0 !lles peuvent rester isoles& distinctes& ou 7ien au contraire se grouper en 7ande ;2oni'or#e<& en 7ou uet
$
;herpti'or#e<& en 'ilet ;rticul<& en arc de cercle ;arci'or#e<... /#elles sont les dimensions des l!sions c#tan!es 0 Il 'aut apprcier l3e"tension ou la rgression des lsions. %our cela& il est utile d3entourer la lsion > l3aide d3un #ar ueur& en suivant ses 7ords. Vous pourre2 ainsi vri'ier ultrieure#ent si la lsion s3est tendue ;elle aura 'ranchi les li#ites traces<. )a prise de photo nu#ri ue 'acilite auGourd3hui le suivi. 1ertaines l!sions doi,ent 2tre obser,!es 3 la l#mire #ltra,iolette. A3est le cas des teignes par e"e#ple.
).(. Pal ation4 ,itro ression4 friction

5a al ation !lle per#et d3apprcier le relie' d3une lsion ;e"e#ple 9 papule& nodule<. %ense2 > vous protger par un gant d3e"a#en en cas de lsion suintante 5a ,itro ression !lle 'ait dispara4tre la congestion vasculaire& per#ettant par e"e#ple de di''rencier entre un purpura et une si#ple #acule ui dispara4t > la vitropression. 5a friction )a 'riction ou 'rotte#ent de la peau peut occasionner 9
Un der#ographis#e 9 papule oed#ateuse correspondant > une urticaire ph5si ue. Un a7aisse langue peut 6tre utilis co##e un ? crayon @. Une 'ois le ? motif @ de votre choi" trac sur la peau& les 2ones ui auront t traces apparaissent en relie'& co##e illustr sur la photographie.
&ig#re ( ' 5!sions de dermogra %isme4 !crit#re a,ec #n st.let
Source : Pr Benoit de Wa ires
Un dcolle#ent de la peau 9 une pression tangentielle ou un 'rotte#ent de la peau > la 7ase d3une lsion peut entra4ner un dcolle#ent cutan. A3est le signe de ,iJolsJ5& retrouv dans les #aladies 7ulleuses.
5e c#retage Aertaines lsions ncessitent d36tre curetes& per#ettant de dtacher les croKtes et d3anal5ser la lsion sous-Gacente. :ans le psoriasis le dcapage de la derni8re s ua#e laisse appara4tre des petits points h#orragi ue c3est le signe de la ? rose san!lante @.
6. 5es l!sions !l!mentaires

Fu ter#e de l1anal5se s#iologi ue de la lsion der#atologi ue& le #decin devra 6tre capa7le de dter#iner uelle est la lsion l#entaire ui co#pose la #aladie de la peau du patient. Mettre une telle ? ti uette @ per#ettra ensuite de porter un diagnostic tiologi ue. 5a l!sion !l!mentaire rimiti,e correspond au processus lsionnel initial. !lle traduit un processus
(
lsionnel prcis& en rapport avec un ou plusieurs #canis#es. )es lsions l#entaires pri#itives ha7ituelle#ent rencontres seront les suivantes 9

Macules. %apules. ,odules. Vgtations. )sions li uidiennes 9 vsicules& 7ulles& pustules. /u#eurs cutanes.
5es l!sions !l!mentaires secondaires correspondent > l3volution naturelle ou co#pli ue d3une lsion l#entaire pri#itive. !lles ont perdu toute spci'icit. Finsi la dessication du contenu d3une 7ulle& d3une vsicule& ou d3une pustule& a7outit > la 'or#ation d3une #6#e lsion secondaire 9 la croKte.
6.$. 7ac#les
)es #acules sont des ? tac"es @ sans relie'& ni in'iltration ;ce sont des lsions uni ue#ent visi7les<. !lles peuvent 6tre colores ;rouges ou pig#entaires< ou dcolores ;achro#i ues<.
6.$.$. 7ac#les ro#ges

58!r.t%me Il s3agit d3une #acule rouge ui dispara4t co#pl8te#ent > la vitropression et ui correspond > une congestion des vaisseau" super'iciels. &ig#re ) ' 5!sion !r.t%!mate#se !tend#e ' 9 co# de soleil :
Source : Pr Benoit de Wa ires &ig#re 6 ' 7ac#les lors d8#ne fi,re bo#tonne#se
Source : Pr Benoit de Wa ires /rois grands t5pes d1r5th8#e #aladie sont dcrits 9 Scarlatiniforme ;resse#7le > la scarlatine< 9 r5th8#e rouge vi'& en grands placards continus sans intervalles de peau saine.
&ig#re ; ' Er.t%me scarlatiniforme
Source : campus de dermatolo!ie - #$%F Morbilliforme ;resse#7le > la rougeole< 9 r5th8#e rouge tendu 'ait d1l#ents de petite taille ;L 1 c# de dia#8tre< avec intervalles de peau saine. &ig#re < ' Er.t%me morbilliforme
Source : campus de dermatolo!ie - #$%F Rosoliforme ;resse#7le > la rosole s5philiti ue< 9 r5th8#e 'ait de taches roses& #al dli#ites avec de larges intervalles de peau saine. &ig#re = ' Er.t%me ros!oliforme
Source : Pr Benoit de Wa ires &ig#re > ' Er.t%me ros!oliforme
Source : campus de dermatolo!ie - #$%F )es r5th8#es gnraliss ne doivent pas 6tre con'ondus avec les !r.t%rodermies. 5es !r.t%rodermies )1r5throder#ie est un s5ndro#e grave ui associe un r5th8#e con'luant associ > une des ua#ation touchant l1ense#7le des tgu#ents ;plus de +0 p. 100 de la sur'ace corporelle< et d1volution prolonge. :es signes d1atteinte de l1tat gnral sont ha7ituelle#ent associs. )es tiologies sont #ultiples ;psoriasis& l5#pho#e cutan& ec2#a& to"ider#ies<.
.
Aeci est une ani#ation& disponi7le sur la version en ligne. 5es mac#les ,asc#laires Aorrespondent > une dilatation vasculaire anor#ale par sa taille et sa per#anence& etMou > un e"c8s du no#7re des capillaires der#i ues. !lles disparaissent > la vitropression. Il en e"iste deu" grands e"e#ples en pathologie 9 La tlangiectasie 9 lsion ac uise& rouge& non pulsatile& 'or#ant un trait 'in& tortueu" souvent en ar7orisation ou en rseau E elle est le plus souvent localise& en particulier au visage ;couperose<. Langiome-plan 9 lsion congnitale& de taille varia7le& ralisant des pla ues rouges-violaces > li#ites nettes& 'i"e tout au long de la vie. &ig#re $? ' T!langiectasies de la lang#e dans #ne maladie de rend# Osler
Source : Pr Benoit de Wa ires &ig#re $$ ' Angiome lan ' mac#le s8effa@ant a la ression
Source : Pr Benoit de Wa ires 5e #r #ra )e purpura est une tache rouge so#7re ui ne s1e''ace pas > la vitropression. Il correspond > une e"travasation de glo7ules rouges dans le der#e. Il si8ge pr'rentielle#ent au" rgions dclives ;e"tr#its in'rieures& lo#7es< oN l1h5perpression veineuse est #a"i#ale. )ors u1il est dK > une ano#alie de la coagulation du sang ;ha7ituelle#ent un pro7l8#e de pla uettes< il est alors non in'iltr& donc non percepti7le > la palpation. )es purpuras palpa7les sont lis > une in'la##ation vasculaire ;vascularite< 9 l1a''lu" de cellules in'la##atoires occupe un certain volu#e ui e"pli ue le caract8re palpa7le du purpura. On parle de ? purpura &asculaire @ :i''rentes 'or#es s#iologi ues sont individualises 9 P rp ra ptc!ial 9 petites taches d1un ou deu" ## de dia#8tre ;les ptchies<& souvent #ultiples. P rp ra en "ibices 9 tra4nes linaires& correspondant au dclenche#ent des lsions par une 'riction ou une striction cutane ;e"e#ple 9 7rassard tensionnel<. P rp ra ecc!#moti$ e 9 placard de taille varia7le. P rp ra ncroti$ e 9 t#oigne d1une atteinte pro'onde& traduisant une isch#ie conscutive > une o7litration vasculaire ;thro#7ose<.
0
&ig#re $( ' P#r #ra ' note+ la fragilit! c#tan!e a,ec s#ff#sions %!morragi"#es s ontan!es
Source : Pr Benoit de Wa ires &ig#re $) ' P#r #ra n!croti"#e ' ,asc#larite c#tan!e
Source : Pr Benoit de Wa ires &ig#re $6 ' P#r #ra ecc%.moti"#e d# t%ora* et des membres Ascorb#tB
6.$.(. 7ac#les igmentaires

!lles reprsentent une accu#ulation de pig#ent dans l3pider#e ou dans le der#e. 5ocalis!es dans la majorit! des cas.
!"e#ples 9 chloas#a ou #as ue de grossesse& taches ca'-au-lait de la neuro'i7ro#atose.
&ig#re $; ' 7ac#le igmentaire
Source : campus de dermatolo!ie - #$%F &ig#re $< ' Er.t%me igment! fi*e li! 3 la rise dC#n siro o#r la to#*

+
D!n!ralis!es ' on arle alors de m!lanodermie.

!"e#ple 9 #lanoder#ie de la #aladie d3Fddison. Il peut s3agir plus rare#ent de l3accu#ulation dans la peau de pig#ent non #lani ue& le plus souvent #talli ue ;'er dans l3h#ochro#atose& argent dans l3arg5rie<. :ans ce cas& la pig#entation est varia7le& souvent ardoise& non accentue > la lu#i8re de Pood.
Il peut aussi s3agir de l3accu#ulation de cellules naevi ues co##e dans les nQvus #lanoc5taire ou grains de 7eaut. &ig#re $= ' Drain de bea#t!
Source : campus de dermatolo!ie - #$%F
6.$.). 7ac#les ac%romi"#es

:ues > une di#inution ;#acule h5pochro#i ue< ou > une a7sence ;#acule achro#i ue< de #lanoc5tes de l3pider#e etMou de scrtion de #lanine par ceu"-ci ;vitiligo<. Re prsentent sous 'or#e de tache claire de taille et de 'or#e varia7les. )es ter#es respecti's pour le cuir chevelu sont la poliose ;#8che 7lanche< et la canitie ;7lanchi#ent des cheveu"<. Aes lsions dpig#ente peuvent 6tre 9

%ri#itives& lie > une #aladie hrditaire e"e#ple l3al7inis#e Fc uises& > l3e"e#ple du vitiligo.
)es cicatrices sont volontiers achro#i ues. &ig#re $> ' 7ac#le de igment!e ' ,itiligo
6.(. Pa #les
)es papules sont des lsions visi7les et palpa7les& ralisant une petite surlvation par rapport > la peau voisine. )a lsion est 7ien circonscrite et d3une taille in'rieure > 1 c# E au-del>& on parle d3une pla ue. )es di''rents t5pes de papules sont 9
Pa #les ! idermi"#es 9 verrues par e"e#ple.
10
&ig#re $E ' Pa #le ! idermi"#e

Pa #les dermi"#es 9
Lies % n &dme 9 rose& dans l3urticaire par e"e#ple. &ig#re (? ' Frticaire allergi"#e de la face. 5a l!sion est r#rigine#se et mobile dans le tem s
&ig#re ($ ' Drand lacard #rticarien d# tronc Aallergie a#* fraises tagada GB
Source : Pr Benoit de Wa ires Lies % n infiltrat cell laires 9 plus 'er#es& surleves& in'iltres par de no#7reuses cellules. &ig#re (( ' T#me#r ! it%!liale4 carcinome basocell#laire
Source : campus de dermatolo!ie - #$%F Lies % des dp'ts de matriel' par e"e#ple du cholestrol. Une 7iopsie cutane est souvent ncessaire en cas de papules par in'iltrat der#i ue a'in de dter#iner leur nature e"acte.
6.). Hod#les
)es nodules sont des lsions pri#itives visi7les& palpa7les& arrondies et surtout de grande taille ;suprieure > 2c#<.
11
&ig#re () ' 5es nod#les
Source : campus de dermatolo!ie - #$%F )3e"e#ple le plus 'r uent est l3r5th8#e noueu" 9 les nouures caractristi ues si8gent au" Ga#7es& sur les cr6tes ti7iales& sont douloureuses et voluent en passant par tous les stades de la 7iligen8se ;co##e apr8s un coup<. &ig#re (6 ' Er.t%me no#e#*
6.6. I!g!tations
Ae sont des lsions pri#itives visi7les et palpa7les. !lles ralisent des lsions tr8s super'icielles& 'aisant une surlvation de plusieurs #illi#8tres au #oins par rapport au plan de la peau. )eur teinte est tr8s varia7le& rouge ou de la couleur de la peau nor#ale. )eur sur'ace est tr8s irrguli8re& #a#elonne& donnant par'ois un aspect en chou-'leur 9 elle sont gnrale#ent d3aspect charnu et 'ragile ;aspect en 'ra#7oise< ou plus rare#ent Jratosi ue et grisStre ;si#ulant une verrue vulgaire<. )a localisation des vgtations est u7i uitaire.
6.;. 5!sions li"#idiennes

Il s1agit de lsions palpa7les et visi7les ui rsultent d1une collection li uidienne. Il peut s1agir de vsicules& de pustules ou de 7ulles.
6.;.$. I!sic#les
!lles ralisent des lsions en relie'& translucides& de petite taille ;1 > 2 ## de dia#8tre<& contenant une srosit claire& situes en peau saine ;e"e#ple 9 varicelle< ou en peau r5th#ateuse ;e"e#ple 9 ec2#a<. !lles peuvent 6tre h#isphri ues& coni ues ;acu#ines<& ou prsenter une dpression centrale ;o#7ili ues<. :es signes 'onctionnels locau" sont souvent prsents 9 prurit& douleur > t5pe de 7rKlure. )a vsicule est une lsion 'ragile et transitoire& ui volue en uel ues heures > uel ues Gours vers 9

la r# t#re ' laissant s3couler une srosit claire et laissant place > une rosion suintante& puis > une croKte& la coalescence 9 ralisant des 7ulles ;voir plus loin<&
12
la #st#lisation 9 le contenu li uidien se trou7le ;pus<.
)e regroupe#ent des lsions vsiculeuses est tr8s vocateur d3une in'ection virale > virus du groupe herp8s. !lles peuvent 6tre 9

diss#ines sur une peau saine ;varicelle<& regroupes en 7ou uet ;herp8s rcurrent<& regroupes en 7ande suivant un #ta#8re sensiti' ;2ona<. &ig#re (; ' Zona
6.;.(. B#lles
Ae sont des lsions pri#itives visi7les et palpa7les. !lles ralisent des lsions en relie'& de grande taille ;( ## > plusieurs c#< contenant un li uide ui peut 6tre clair& GaunStre& ou h#orragi ue& ui s3coule apr8s rupture. !lles peuvent siger en peau saine ou au contraire sur une peau r5th#ateuse. !lles peuvent se localiser sur la peau& #ais aussi sur les #u ueuses e"ternes ;7uccale& conGonctivale& nasale& ano-gnitales<. )es signes 'onctionnels locau" sont varia7les 9 prurit& douleurs > t5pe de 7rKlure ou de cuisson<. Ao##e les vsicules& ce sont des lsions 'ragiles et transitoires ui voluent vers 9

la r# t#re 9 laissant s3couler le contenu li uidien et laissant place > une rosion suintante entoure d3une collerette d3pider#e& puis > une croKte& la #st#lisation 9 le contenu li uidien se trou7le ;pus<.
Fpr8s cicatrisation& on peut o7server une #acule pig#ente avec un se#is de petits grains 7lancs ;#icroJ5stes pider#i ues<. )e signe de ,iJolsJ5 est le dcolle#ent cutan provo u par une pression latrale du doigt en peau appare##ent saine. Ae signe& non spci'i ue& est le t#oin d3une der#atose 7ulleuse grave ;e"e#ple 9 ncrol5se pider#i ue to"i ue ou s5ndro#e de )5ell<. )es 7ulles cutanes t#oignent pres ue touGours d3une der#atose grave& engageant par'ois le pronostic vital. )a gravit est lie > l3tendue des dcolle#ents 7ulleu"& > l3atteinte des #u ueuses e"ternes et au terrain ;Sge<. &ig#re (= ' Pem %igoJde b#lle#se ' noter les !l!ments dCKges diff!rents a,ec des b#lles claires et tend#es4 des !rosions Aa ar#es a rs la dis arition d# toit de la b#lleB et des croLtes cicatricielles
13
&ig#re (< ' 5!sions b#lle#ses et %!morragi"#es s#r #n fond !r.t%!mate#* lors dC#n !r.si le
6.;.). P#st#les
Ae sont des lsions pri#itives visi7les et palpa7les. !lles sont dues > un a''lu" de pol5nuclaires neutrophiles dans l3pider#e ou les 'ollicules pilo-s7acs. !lles ralisent des lsions en relie' ou plus rare#ent planes& de taille varia7le ;souvent in'rieures > 1 c#<& de couleur 7lanche ou GaunStre& contenant une srosit louche ou du pus 'ranc. !lles peuvent survenir par trans'or#ation secondaire pustuleuse de vsicules ou de 7ulles. )es signes 'onctionnels sont varia7les. !lles sont 'ragiles et transitoires& donnant secondaire#ent des rosions et des croKtes. )es pustules peuvent 6tre 9
soit follic#laires 9 acu#ines& centres par un poil& de si8ge intra-pider#i ue ou der#i ue& le plus souvent lies > une in'ection d3un ou plusieurs 'ollicules pilo-s7acs ;e"e#ple 9 'olliculite 7actrienne< E
soit non follic#laires 9 intra-pider#i ues& asse2 planes& super'icielles& d3un 7lanc laiteu"&
coalescentes et le plus souvent a#icro7iennes ;e"e#ple 9 psoriasis pustuleu"& #aladie de -ehTet<. &ig#re (> ' 5es l!sions sont ombili"#!es en le#r centre As.ndrome de sMeetB
Source : Pr Benoit de Wa ires &ig#re (E ' P#st#le c#tan!e non follic#laire Amaladie de Be%cetB
6.<. 5!sions !l!mentaires secondaires

1roLtes
1$
!lles sont secondaires > la coagulation d3un e"sudat. &ig#re )? ' 1roLtes
Source : campus de dermatolo!ie - #$%F 5!sions s"#ame#ses )es lsions s ua#euses sont constitues de pellicules cornes ui se dtachent plus ou #oins 'acile#ent.
)a plupart des lsions s ua#euses se situent sur une peau rouge on parle de l!sions !r.t%!matoN s"#ame#ses& co##e par e"e#ple au cours du psoriasis.
&ig#re )$ ' 5e soriasis

Uuand les la#elles cornes sont 'orte#ent adhrentes elles correspondent au no# de O!ratoses o#
%. erO!ratoses. &ig#re )( ' Des"#amation des mains a rs #ne !r.t%rodermie m!dicamente#se
Source : Pr Benoit de Wa ires 1icatrice !lle correspond au processus de rparation. Aertaines d3entre elles peuvent 6tre pathologi ues avec un aspect h5pertrophi ue ;cicatrice chloHdienne<. &ig#re )) ' 1icatrice atro %i"#e dite a .rac!e
1(
&ig#re )6 ' 1icatrices laiss!es ar des b#lles
Source : Pr Benoit de Wa ires Scl!rose )a peau peut s3atrophier > la suite d3une cicatrisation ou lors de certaines #aladies co##e la sclroder#ie. :ans ce cas la peau est a#incie& lisse& nacre. Fu niveau des #e#7res in'rieurs il peut s3o7server une 7otte sclrose dite post phl7iti ue. Pertes de S#bstance )es pertes de su7stance cutanes sont des lsions visi7les et palpa7les Erosion 9 perte de su7stance super'icielle. &ig#re ); ' Erosion
Source : Pr Benoit de Wa ires (lcration 9 perte de su7stance plus pro'onde l3atteignant par'ois l3h5poder#e et cicatrisant avec s uelles. &ig#re )< ' Flc!rations
Source : campus de dermatolo!ie - #$%F - )p!te 9 ulcrations de petite taille& uni ues ou #ultiples& > 'ond Gaune cern d3un 7ord rouge& non indures& 'r uentes sur la #u ueuse 7uccale& #ais par'ois 7ipolaires ;oro-gnitales< avec possi7ilit de variantes ;aphtes ncroti ues ou gants<. &ig#re )= ' A %te ling#al ' erte de s#bstance trs do#lo#re#se 3 bord !r.t%!mate#* et 3 fond ja#ne
1*
&ig#re )> ' A %tes confl#ents d# gland
6.=. T#me#rs c#tan!es

!lles peuvent 6tre uni ues ou #ultiples& 7nignes ou #alignes. )es tu#eurs cutanes peuvent 6tre dveloppes 9

soit 3 artir de lC! iderme 9 carcino#es ou #lano#es par e"e#ple& soit 3 artir des !l!ments constit#tifs d# derme 9 'i7ro7lastes& vaisseau"& ner's& anne"es...& soit 3 artir de cell#les anormalement r!sentes dans la ea# 9 #tastases ou l5#pho#es par e"e#ple.
Il e"iste de no#7reuses tu#eurs 7nignes dont l3volution est pure#ent locale et lente& co##e par e"e#ple 9 &ig#re )E ' Ierr#es s!borr%!i"#es m#lti les

les O.stes s!bac!s 9 tu#eurs #ollasses 7ien li#ites dans une rgion s7orrhi ue les %istioc.tofibrome 9 'or#ation arrondie 7ien li#ite et 'er#e a la palpation& 7run cha#ois&
sigeant souvent sur les #e#7res in'rieur...
6.=.$. 5es ! it%!liomas

5C! it%!lioma basocell#laire 9 il atteint souvent le visage& son volution est locale& il prend l3aspect d3une tu#eur > centre dpri# pig#ent par'ois croKteuse avec un chapelet de petites perles priphri ues 5C! it%!lioma s ino cell#laire 9 il est plus grave& se dveloppe souvent sur les #u ueuses. )a lsion est ulcreuse ou vgtante& enchSss dans le der#e et in'iltre. !lle peu #tastaser locale#ent. &ig#re 6? ' E it%!lioma basoNcell#laire #lc!r!

1.
6.=.(. 5e m!lanome
Il s3agit d3une tu#eur pig#ente ui se prsente sous la 'or#e d3un nodule ou d3une tSche volutive. )e diagnostic doit 6tre vo u devant une lsion pig#ente nodulaire e"tensive dont la couleur se #odi'ie& > 7ord irrgulier ou ui saigne.)a plupart surviennent sans lsions pig#entes pre"istantes. &ig#re 6$ ' 7!lanome
Source : campus de dermatolo!ie - #$%F &ig#re 6( ' 7!lanome s# erficiel e*tensif ASS7B a,ec #n nod#le in,asif
;. Princi ales maladies dermatologi"#es

:ans cette section sont dcrites les s5#ptV#es de #aladies der#atologi ues 'r uentes& a'in d1illustrer l1application de la d#arche d1anal5se s#iologi ue e"pose prcde##ent.
;.$. 58acn!
)3acn co##une est pol5#orphe et associe des papules& des pustules et des #icroJ5stes 'er#s ou ouverts ;co#dons< touchant les rgions cutanes s7orrhi ues ;visage& rgion thoraci ue<. )es lsions sont varia7les en intensit. !lle appara4t > la pu7ert. &ig#re 6) ' Acn! d# ,isage
Source : Pr Benoit de Wa ires &ig#re 66 ' 1om!dons et a #les de la jo#e
10
;.(. 58acn! rosac!e

)1acn rosace associe des pla ues et des pustules sur le 'ront& les Goues& la racine du ne2& le #enton sur un 'ond r5th#ateu". !lle appara4t gnrale#ent apr8s la uarantaine. &ig#re 6; ' Er.t%me com ens! et a#loN #st#les
;.). 58ec+!ma
)3ec2#a se prsente sous 'or#e de lsions r5th#ateuses en placards asse2 7ien li#ites& associant des lsions l#entaires di''rentes ui se superposent au cours de la pousse de la #aladie 9 r5th8#e& oed8#e& vsicules& e"coriation& suinte#ent& croKte& lichni'ication. )3ec2#a peut 6tre aigu& su7aigu ou chroni ue. :ans la phase aiguW il est volontiers suintant& dans la phase chroni ue les lsions s3ass8chent avec des s ua#es. )a der#atite atopi ue survient dans l3en'ance& les lsions tant surtout sur le visage et les plis. :ans l3ec2#a de contact contre un agent e"trieur& la lsion est souvent vocatrice selon la topographie ;nicJel des 7oucles de ceinture& produits #nagers sur les #ains& lsion du cuir chevelu au" produits cos#ti ues<. )a d5shidrose est une 'or#e particuli8re d3ec2#a caractris par des petites vsicules enchSsses dans le der#e& tr8s prurigineuse& au niveau des doigts et des orteils. &ig#re 6< ' Sensibilisation 3 #n constit#ant des c%a#ss#res
&ig#re 6= ' Ec+!ma aig# ' l!sions ,!sic#le#ses
1+
;.6. 5e soriasis
Il s3agit d3une lsion der#atologi ue tr8s 'r uente. Il se prsente sous 'or#e de #acules ou de papules ui sont 'r ue##ent s ua#euses& ralisant alors des lsions r5th#ato-s ua#euses arrondies ou ovalaires. )es lsions si8gent sur certaines rgions de prdilection& souvent s5#tri ues 9 coudes& genou"& lo#7es et cuir chevelu. )e psoriasis peut prendre un aspect pustuleu" au niveau pal#o plantaire. )3atteinte des ongles est caractristi ue avec un aspect ? en d ( coudre @. &ig#re 6> ' 5!sions !l!mentaires !r.t%!matoNsma"#e#ses
Source : campus de dermatolo!ie - #$%F &ig#re 6E ' 5ocalisation caract!risti"#e a# ni,ea# des co#des et de la r!gion lombaire
Source : campus de dermatolo!ie - #$%F &ig#re ;? ' Psoriasis d# c#ir c%e,el#
Source : campus de dermatolo!ie - #$%F &ig#re ;$ ' Psoriasis #ng#l!al a,ec d! ression c# #liforme et discrte on.c%ol.se
;.;. 5e lic%en lan

Il s3agit d3une papule violines pol5gonale 7rillante avec un 'in rseau 7lanchStre. )es lsions sont plus ou #oins no#7reuses& plus ou #oins prurigineuse& touchent plus volontiers les 'aces de 'le"ion du poignet. Il 'aut rechercher au niveau 7uccal des lsions de la 'ace interne des Goues sous 'or#e d3un rseau 7lanchStre dit en 'euilles de 'oug8res.
20
&ig#re ;( ' 5ic%en lan
Souce : "ttp:))fr.*i+ipedia.or!)*i+i),ic"en-plan
;.<. Infections fongi"#es s# erficielles

)es in'ections 'ongi ues super'icielles sont les plus co##unes des in'ections cutano #u ueuses. 5es dermato %.ties Il peut s3agir de der#atoph5ties au niveau de l3pider#e& par e"e#ple le ? pied d3athl8te @ 'avorise par la chaleur& l3hu#idit& le 'ait de #archer pieds nus sur un sol conta#in. )a 'or#e la plus 'r uente est une #acration et des 'issures dans les espaces inters orteils ;intertrigo<. &ig#re ;) ' Intertrigo ing#inal
Source : campus de dermatolo!ie - #$%F &ig#re ;6 ' Dermato %.tose 3 T.R#br#m de la main
Source : campus de dermatolo!ie - #$%F &ig#re ;; ' Dermato %.tose 3 T.R#br#m de la lante
Source : campus de dermatolo!ie - #$%F &ig#re ;< ' Intertrigo interorteil 3 dermato %.tes
21
Source : campus de dermatolo!ie - #$%F &ig#re ;= ' 5esion arrondie et r#rigine#se dC#n membre 3 7.1anis
Source : campus de dermatolo!ie - #$%F &ig#re ;> ' Dermato %.tose d# geno#4 noter la brod#re croLte#se
Source : campus de dermatolo!ie - #$%F &ig#re ;E ' Intertrigo interdigital 3 candida
Source : campus de dermatolo!ie - #$%F Intertrigo des grands plis 9 pla ues r5th#ateuses et s ua#euses con'luentes sur les cuisses& les plis inguinau"& la rgion pu7ienne. *ermatop!#ties de la pea glabre 9 pla ues arrondies& 7ien li#ite& voluant en anneau" concentri ues ou en lsions circines& 'avorise par le contact avec les ani#au". +eignes 9 der#atoph5ties envahissant le 'ollicule et la tige pilaire responsa7le de teigne du cuir chevelu et de la 7ar7e ;s5cosis<. )es prsentations sont varies allant d3une des ua#ation #odres avec des cheveu" casss > des 'or#es tr8s in'la##atoires et douloureuses.
5es candidoses Fu niveau cutan elles apparaissent dans les 2ones hu#ides et occluses. !lles prennent l3aspect d3une nappe rosive r5th#ateuse sur#onte de petites pustules en priphrie. &ig#re <? ' Intertrigo 3 candida so#s mammaire4 noter lCend#it blanc%Ktre et le bord !miett!
22
&ig#re <$ ' A# ni,ea# oro %ar.ng!e la candidose rend lCas ect de 9 m#g#et : ' mat!riel blanc%Ktre4 non ad%!rant
Source : campus de dermatolo!ie - #$%F 5e Pit.riasis ,ersicolore )e %it5riasis versicolore est une #5cose pider#i ue chroni ue as5#pto#ati ue. !lle se #ani'este par des pla ues s ua#euses 7ien li#ites& ralisant de #ultiples #acules ha7ituelle#ent h5po pig#entes.
<. 5es e*amens com l!mentaires

5a %otogra %ie 9 )a photographie des lsions est utile dans de no#7reuses situations. !lle co#pl8te la 'iche d3o7servation& sert de #o5en de surveillance ;nQvus& angio#e< peut-6tre tltrans#ise. !lle peut 6tre utilise dans un 7ut de diagnostic& de suivi thrapeuti ue ou pour la 'or#ation #dicale. :ans tous les cas& la photographie doit 6tre prise avec l3accord du #alade. 5es r!l,ements s# erficiels 9 utiles pour la recherche d3un agent responsa7le 7actrien& parasitaire ou viral. 5a bio sie c#tan!e 9 elle per#et l3tude #orphologi ue etMou i##unologi ue du tissu.
=. 5iens
Vous pourre2 trouver de l#s am les informations 9
sur les docu#ents raliss par le A!:!F ;Aoll8ge des !nseignants de :er#atologie de France<& accessi7les en cli uant ici&
ainsi ue sur le ca#pus de der#atologie de l3UMVF& accessi7le en cli uant ici.

:er#is PiJinu #decine
Un atlas dermatologi"#e est gale#ent accessi7le en cli uant sur les liens suivants 9

)e site suivant propose un enseignement clini"#e de dermatologie tr8s didacti ues ;en anglais< 9
)earn:er#
23
Hematologie
Pr. Michel Pavic, Pr. Patrick Grome 2013
Table des matires

1. Exploration des aires ganglionnaires super icielles......................................................................................! 1.1. "erritoires ganglionnaires..................................................................................................................... ! 1.2. #nterrogatoire........................................................................................................................................ $ 1.3. %rciser le caract&re de l'adnopathie.................................................................................................. $ 1.!. Eli(iner ce )ui n'est pas une adnopathie........................................................................................... * 1.+. Exa(en clini)ue rgional...................................................................................................................... * 1.$. Exa(en clini)ue gnral....................................................................................................................... * 2. Exa(en de la rate......................................................................................................................................... * 2.1. "echni)ue d'exa(en de la rate............................................................................................................. , 3. #nterprtation de l'h(ogra((e nor(al....................................................................................................... 3.1. .(ogra((e nor(al de l'adulte.......................................................................................................... 3.2. .(ogra((e che/ la e((e enceinte.............................................................................................. 11 3.3. .(ogra((e che/ l'en ant................................................................................................................ 11 3.!. %hotos................................................................................................................................................. 12 !. 0(iologie en rapport avec une pathologie des glo1ules rouges...............................................................1! !.1. 2n(ie................................................................................................................................................ 1! !.2. %ol3glo1ulie........................................................................................................................................ 1$ +. 0(iologie en rapport avec une pathologie des glo1ules 1lancs...............................................................1$ +.1. %ol3nuclaires neutrophiles 4%556..................................................................................................... 1* +.2. 73(phoc3tes....................................................................................................................................... 1* +.3. Eosinophiles....................................................................................................................................... 1, +.!. 03ndro(es (ononuclosi)ues........................................................................................................... 1, $. 0(iologie en rapport avec une pathologie des pla)uettes........................................................................1$.1. 0ignes clini)ues en rapport avec une ano(alie des pla)uettes.........................................................1$.2. 8rientations tiologi)ues devant une ano(alie )uantitative des pla)uettes.......................................20 *. 0(iologie de l'h(ostase......................................................................................................................... 21 *.1. .(ostase pri(aire............................................................................................................................ 21 *.2. 9oagulation......................................................................................................................................... 22 *.2.1. Facteurs de coagulation et su1stances apparentes..................................................................2! *.2.2. 7es (thodes d:exploration de la coagulation............................................................................2+ *.2.3. 2llonge(ent du "; ou du "92................................................................................................... 2$ *.3. Fi1rinol3se.......................................................................................................................................... 2$ ,. 7iens utiles.................................................................................................................................................. 2, -. "este/ vos connaissances ......................................................................................................................... 2,
!"mies
9onna<tre la dure de vie des glo1ules rouges= des pol3nuclaires neutrophiles= des pla)uettes. >noncer le crit&re 1iologi)ue )ui= en onction de l:?ge et du sexe= d init en prati)ue une an(ie. >noncer les signes clini)ues du s3ndro(e an(i)ue et les l(ents de tolrance d:une an(ie. >noncer les (canis(es ph3siopathologi)ues des an(ies. Enu(rer et savoir indi)uer et interprter les exa(ens ncessaires pour prciser les (canis(es des an(ies non (icroc3taires et leurs tiologies. 9onduire les investigations tiologi)ues devant une an(ie erriprive che/ l:adulte selon l:?ge et le sexe. Enoncer les causes principales des an(ies (acroc3taires. Enu(rer et savoir interprter les exa(ens ncessaires pour prciser les (canis(es des an(ies (icroc3taires et leurs tiologies. 9onna<tre les li(ites des valeurs a1solues de l:h(ogra((e nor(al en onction de l:?ge= du sexe et de l:ethnie. Enoncer les (ani estations clini)ues )ui doivent aire suspecter une agranuloc3tose. @ inir une panc3topnie. 9onna<tre la ausse thro(1opnie A l:E@"2. @ inir une thro(1opnie et prciser les acteurs de ris)ue h(orragi)ue. Enoncer l:intrBt du (3logra((e dans l:exploration d:une thro(1opnie. Enoncer les principaux (canis(es des thro(1opnies. Enoncer les principales tiologies des thro(1opnies priphri)ues. Enoncer les principales causes d:h3perosinophilie. %rincipales causes d:h3perl3(phoc3tose de l:en ant et de l:adulte. Enoncer les principales causes d:h3perleuc3toses avec pol3nuclose neutrophile. 9onduite A tenir devant un s3ndro(e (ononuclosi)ue. 9onna<tre les di rents s3non3(es utiliss par les la1oratoires pour no((er les cellules o1serves dans les s3ndro(es (ononuclosi)ues. 0avoir reconna<tre une splno(galie A l:exa(en clini)ue. 9ons)uences clini)ues et 1iologi)ues d:une splno(galie. %rincipales tiologies des splno(galies. Enoncer la conduite diagnosti)ue A tenir en prsence d:une adnopathie persistante non expli)ue et les conditions d:un prl&ve(ent ventuel. 9onna<tre la di rence entre ponction et 1iopsie ganglionnaire= exr&se d:une adnopathie et curage= rottis et appositions ganglionnaires et la valeur d:une anal3se exte(porane. Enu(re/ les principales causes des adnopathies 42@%6 loco-rgionales. @ inir une pol3glo1ulie. 9onna<tre les exa(ens ncessaires pour dter(iner la cause d:une pol3glo1ulie. Enoncer les principales causes d: h3perpla)uettose. 0avoir conduire l:interrogatoire d:un patient prsentant un s3ndro(e h(orragi)ue. 9onna<tre les li(ites du te(ps de saigne(ent 4"06 C )uand aut-il le aire D Enu(rer les principales causes d:un allonge(ent du te(ps de saigne(ent 4"06. #nterprter les rsultats d:un 1ilan d:h(ostase d:orientation ait A l:aide des tests suivants E nu(ration des pla)uettes= "0= te(ps de ;uicF 4";6 et te(ps de cphaline active 4"926. @crire les principales tiologies d:un allonge(ent du "; et les exa(ens A aire prati)uer. 0avoir ta1lir le diagnostic di rentiel entre h3povita(inose G et d icit hpatocellulaire sur un 1ilan d:h(ostase. @crire les principales tiologies d:un allonge(ent du "92 et les exa(ens A aire prati)uer.
! tres c#top"ies
H#perl#mphoc#tose et hmopathies malig"es
Hmostase
$. %&ploratio" des aires ga"glio""aires s perficielles

7es ganglions Houent un rIle dans les d enses de l:organis(e. 7e ter(e d:adnopathie est rserv A une h3pertrophie ganglionnaire pathologi)ue. 9elle-ci peut Btre o1serve dans ! circonstances E 7a dcouverte d:une adnopathie pose donc le pro1l&(e de son diagnostic tiologi)ue.
$.$. Territoires ga"glio""aires

7a palpation per(et de reconna<tre une ou des adnopathie4s6 dans les principales aires oJ sont situs les ganglions ph3siologi)ues E

#n ection dans le territoire de drainage du ou des ganglion4s6. 0ti(ulation antigni)ue K gnrale L 4le plus souvent in ectieuse6. %roli ration tu(orale l3(phoMde pri(itive. Envahisse(ent ganglionnaire par des cellules cancreuses non l3(phoMdes.
!ires cervicales
Nanglions sous (entonnier= sous (axillaire= parotidien= pr-tragien= (astoMdien= occipital= cervical antrieur= sus-calviculaire= cervical postrieur. 9es ganglions drainent le territoire cutan de la ace= du cuir chevelu et toute la sph&re 8O7. 'ig re $ ( !ires cervicales
'ig re ) ( Palpatio" des cha*"es cervicales profo"des
'ig re + ( Palpatio" des cha*"es cervicales postrie res
'ig re , ( Palpatio" des cha*"es so s-me"to""ire et so s-ma&illaire
'ig re . ( Palpatio" des cha*"es occipitales
!ires s s-clavic laires @rainent le (diastin et= pour le creux sus-claviculaire gauche= les visc&res sous-diaphrag(ati)ues 4ganglion de "roisier= ha1ituelle(ent t(oins d:une tu(eur intra a1do(inale6. 'ig re / ( Ga"glio" de Troisier
!ires a&illaires @rainent les (e(1res suprieurs= la paroi thoraci)ue et le sein. %&ame" E le patient est assis ou de1out= son 1ras est dans l:axe du thorax= avec un degr de lexion indi rent. #l est i(portant de noter )ue le 1ras ne doit Ha(ais Btre en a1duction. 7:exa(inateur racle la paroi thoraci)ue de haut en 1as. 'ig re 0 ( !ires a&ilaires
'ig re 1 ( Palpatio" des ga"glio"s a&illaires
!ires pitrochle""es @rainent les avant-1ras et les (ains. Exa(en E 7e suHet a le coude lchi= on palpe la goutti&re situe entre le 1iceps et le triceps= environ 3 c( au-dessus de l:pitrochle. 'ig re 2 ( !ires pitrochle""es
!ires i"g i"ales et rtrocr rales @rainent les (e(1res in rieurs= les organes gnitaux e&ter"es et la (arge anale. 'ig re $3 ( !ires i"g i"ales et rtrocr rales
$.). 4"terrogatoire
#l per(et d:orienter l:en)uBte tiologi)ue et prcise E

l:?ge= les antcdents= la pro ession= les traite(ents (dica(enteux= les prises ventuelles de toxi)ues 4alcool= ta1ac= drogue...6= le (ode de vie et les ha1itudes sexuelles= les in ections rcentes= les contacts avec des ani(aux= le (ode d:apparition des adnopathies= les signes onctionnels locaux ou rgionaux 4douleurs= caract&re pulsatile= d3sphagie...6= les signes gnraux 4 i&vre= a(aigrisse(ents= sueurs nocturnes= asthnie= anorexie= prurit6.
$.+. Prciser le caractre de l5ad"opathie

6ombre de territoires ga"glio""aires attei"ts (

7:atteinte ganglionnaire peut Btre isole 4un seul territoire ganglionnaire atteint ou plusieurs territoires correspondant A une (B(e /one de drainage6. Elle peut Btre (ultiple 4plusieurs territoires ganglionnaires atteints pour des /ones de drainage di rentes6. 7:atteinte isole correspond le plus souvent A une pathologie locorgionale et l:ateinte (ultiple A une (aladie gnrale.
Taille des ad"opathies 7e" cm8, co"sista"ce 7ferme, r"ite"te, d re...8, se"sibilit o "o" et mobilit par rapport 9 la pea (

@es ganglions volu(ineux= er(es ou durs= indolores= non in la((atoires= peu (o1iles ou ixs par rapport A la peau sont en aveur d:une a ection (aligne. 2 l:inverse= des ganglions (o1iles= douloureux= de petites tailles sont plus volontiers d:origine in ectieuse. 7a constatation de ganglions de petites tailles n:est pas touHours pathologi)ue. 2insi la prsence de ganglions in racenti(tri)ues en rgion inguinale est r)uente et ph3siologi)ue. @es petits ganglions axillaires peuvent s:o1server che/ le travailleur (anuel. @es (icroadnopathies (ultiples 4en particulier cervicales6 sont r)uentes che/ l:en ant ou l:adolescent 4exposition antigni)ue (ultiple6. 7a prsence de ganglions pitrochlens etPou poplits est touHours pathologi)ue.
$.,. %limi"er ce q i "5est pas "e ad"opathie

7:exa(en clini)ue per(et en gnral d:carter acile(ent en territoire E
:ervical ( lipo(e= goitre ou nodule th3roMdien= pathologie des glandes salivaires= tu(eur du glo(us... !&illaire E hidrosadnite= F3ste s1ac. 4"g i"al E hernie= anvr3s(e= olliculite= ectopie testiculaire...
$... %&ame" cli"iq e rgio"al

#l per(et de rechercher une ano(alie dans les territoires de drainage de l'adnopathie. #l co(prend l'inspection des tgu(ents= des (u)ueuses= des organes drains. #l aut retenir )ue la lsion en cause peut Btre (ini(e par rapport au volu(e ganglionnaire pour les adnopathies E
:ervicales E ace= cuir chevelu= l&vres= voies aro-digestives suprieures= th3roMde= glandes salivaires. ; s-clavic laires E l'exa(en clini)ue est le plus souvent ngati car les organes drains sont intrathoraci)ues ou intra-a1do(inaux. !&illaires E paroi thoraci)ue= (e(1re suprieur= sein. 4"g i"ales E (e(1res in rieurs= peau et (u)ueuse de l'appareil urognital= /one ano-rectale et pelvienne.
$./. %&ame" cli"iq e g"ral

#l recherche une atteinte de l'ense(1le du tissu h(atopoMti)ue 4ense(1le des aires ganglionnaires super icielles= splno(galie= hpato(galie= a(3gdalesQ6 sans ou1lier un exa(en ph3si)ue co(plet.
). %&ame" de la rate
7a rate nor(ale (esure 12 x * c(.
'ig re $$ ( <a rate
<a spl"omgalie 7a splno(galie correspond A une h3pertrophie splni)ue ce )ui est touHours pathologi)ue che/ l'adulte. Elle peut rpondre de ! (canis(es di rents E Stimulation immunitaire intense ( - #n ection 1actrienne= parasitaire ou virale sv&re. Majoration de la fonction macrophagique de la rate ( - 7a rate est riche en (acrophage et (onoc3tes 4rIle entre autre dans la destruction et l'li(ination des cellules sanguines anor(ales6. Exe(ple E an(ies h(ol3ti)ues= thro(1opnies priphri)uesQ Hypertension portale ( - 7a rate est draine par le s3st&(e porte. - En cas d'o1stacle sur l'coule(ent du sang portal E h3pertrophie K congestive L de la rate 4ex E cirrhose du oie6 umeurs !nignes ou malines de la rate E - "u(eurs 1nignes E F3stes 4ex E F3ste h3dati)ue6 - "u(eurs (alignes E l3(pho(e= (aladie de .odgFin ou (tastase d'une tu(eur solideQ
).$. Tech"iq e d5e&ame" de la rate

=e & tech"iq es ( "atient en dcu!itus dorsal Ra(1es lchies= paroi a1do(inale dtendue C exa(inateur A droite= (ain A plat sur l:a1do(en dpri(ant douce(ent la paroi. 'ig re $) ( 6ormaleme"t, la rate ">est pas palpable
"atient en dcu!itus latral droit 7e patient soul&ve le 1ras gauche derri&re la tBte. 7a palpation d1ute 1as= dans la osse ilia)ue droite= pour dtecter les splno(galies volu(ineuses. %uis elle re(onte progressive(ent vers la rgion sous-costale. 8n de(ande au patient d:inspirer pro ond(ent. En cas de splno(galie le pIle in rieur vient 1uter conte les doigts de l:exa(inateur car la rate est (o1ile A l:inspiration. 0on 1ord antro-interne crnel est caractristi)ue.
'ig re $+ ( ;pl"omgalie ( elle pe t ?tre mi"ime, j ste palpable 7$ 9 ) cm de dbord8, modre 7+ 9 $3 cm8 o massive 7@ $3 cm8
9o((e le (ontre le il( ci-dessous= l:exa(inateur peut aussi se (ettre A gauche et A la tBte du patient= (ain A plat sur la paroi thoraci)ue= les doigts en crochets en rgion sous costale. 8n de(ande au patient d'inspirer pro ond(ent. En cas de splno(galie le pIle in rieur vient 1uter conte les doigts de l'exa(inateur car la rate est (o1ile A l'inspiration. 0on 1ord antro-interne crnel est caractristi)ue. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.
+. 4"terprtatio" de l5hmogramme "ormal

7'h(ogra((e correspond A l'anal3se )uantitative des l(ents igurs du sang 4cellules et pla)uettes6. 9'est un exa(en si(ple et auto(atis 4co(pteurs lectroni)ues6 per(ettant de chi rer le no(1re de glo1ules 1lancs= de glo1ules rouges et de pla)uettes. 7e rottis sanguin per(et de donner une esti(ation )ualitative per(ettant d'ta1lir la or(ule sanguine et dpister d'ventuelles ano(alies (orphologi)ues des cellules. 7e rottis est une techni)ue (anuelle. 7a nu(ration des rticuloc3tes 4c si(iologie des glo1ules rouges6 ait appel A des techni)ues de coloration spciales.
+.$. Hmogramme "ormal de l5ad lte

Glob les ro ges #$hmoglo!ine 7:h(oglo1ine 4.16sanguine correspond A la )uantit d:h(oglo1ine contenue dans 100 (l de sang. Elle varie en onction du sexe et les valeurs nor(ales sontE

che/ l:ho((e E 13 A 1, gPdl= che/ la e((e E 12 A 1$ gPdl.
#e nom!re de glo!ules rouges #l s:agit du no(1re de glo1ules rouges par ((3. 7es valeurs nor(ales sont E

che/ l:ho((e E !=2 A +=* Millions par (icrolitre= che/ la e((e E !=0 A +=3 Millions par (icrolitre.
#$hmatocrite #l s:agit de la rpartition 4expri(e en S6 des glo1ules rouges par rapport au plas(a= la )uantit de glo1ules 1lancs et de pla)uettes ne rentrant pas en ligne de co(pte car en )uantit tr&s petite6. 7ors)ue l:h(atocrite est gal A !0S= cela signi ie )ue 100 (l de sang contient !0 (l de glo1ules rouges et $0(l de plas(a6. 7es valeurs nor(ales sont E

che/ l:ho((e E !0 A +2S= che/ la e((e E 3* A !$S.

-
7e sch(a suivant expli)ue les erreurs d:interprtation possi1le de l:h(atocrite en onction de la )uantit de plas(a 4en sau(on sur le sch(a6. En rouge= la )uantit de glo1ules rouges. 7:h(atocrite doit donc Btre interprte en onction de la )uantit de plas(a et il aut prendre en co(pte la possi1ilit d:h(oconcentration 4di(inution du secteur plas(ati)ue6 ou d:h(odilution 4aug(entation du secteur plas(ati)ue6. 'ig re $, ( %rre rs d>i"terprtatio"
#e %&M 9o((e l:h(atocrite correspond A un volu(e= si on divise l:h(atocrite par le no(1re de glo1ule rouge on o1tient le volu(e (o3en des glo1ules rouges. 9:est le Volu(e Nlo1ulaire Mo3en 4VNM6. #l est expri( en T3. #l s:agit d:une valeur (o3enne= la taille des glo1ules rouges pouvant varier 4anisoc3tose6. 7e VNM est nor(ale(ent co(pris entre ,0 et 100 T 3. 0ous le seuil de ,0= on parle de microc#tose et au dessus de 100 de macroc#tose. 7e VNM est actuelle(ent (esur directe(ent par les appareils auto(ati)ues lors d:un h(ogra((e. 9es appareils vont (esurer le volu(e de plusieurs (illiers de glo1ules rouges ce )ui per(et d:o1tenir des ces (esures E

7e VNM E (o3enne arith(ti)ue de ces volu(es. 7:indice de distri1ution des r3throc3tes E l:auto(ate va calculer la dviation standard autour de cette (o3enne et calculer l:indice de distri1ution )ui varie nor(ale(ent de 12 A 1$ S. 2u dessus de 1$S se d init l>a"isoc#tose.
#a CCMH 7a concentration corpusculaire 4ou glo1ulaire6 (o3enne en h(oglo1ine 499M.6 correspond A la )uantit d:h(oglo1ine contenu dans 100 (l de glo1ules rouges. 9e para(&tre est o1tenu en aisant le rapport entre .(oglo1ineP.(atocrite. #l est expri( en gra((eP100(l ou en S. 7es valeurs nor(ales varient entre 32 et 3$S. 7ors)ue la 99M. est in rieure A 32S on parle d>h#pochromie. 2u dessus on parle de "ormochromie. 7e taux (axi(al de la 99M. est de 3,S 4arrBt de la s3nth&se de l:h(oglo1ine dans l:r3thro1laste A partir de ce taux6. #a CMH %ara(&tre (oins utile= la teneur corpusculaire (o3enne en h(oglo1ine 4"9M.6 est calcule par le rapport h(oglo1inePno(1re de glo1ules rouges contenus dans 100 (l de sang. Elle est nor(ale(ent co(prise entre 2* et 31 pgPNO. #es rticulocytes 9es cellules correspondent A des glo1ules rouges tr&s Heunes= visi1les seule(ent avec certains colorants. 7e no(1re de rticuloc3tes est le re let de la production r3thro1lasti)ue. #l est expri( en S avec des valeurs nor(ales entre 0.+ et 1.+S des h(aties 4soit 2+ 000 A *+ 000P (( 36. 9e chi re per(et de conna<tre le caract&re rgnrati 4rticuloc3tes levs6 ou argnrati 4rticuloc3tes 1as6 d:une an(ie. Glob les bla"cs #e chiffre total de leucocytes
10
7e no(1re nor(al des leucoc3tes varie entre ! et 10 NP7 4correspond A !-10 x 10 -P 7 ou !000-10000P((36. En dessous de !000P((3 on parle de leucopnie et au dessus de 10000P(( 3 d:h3perleucoc3tose. %lus )ue le chi re total de leucoc3tes c:est la or(ule leucoc3taire )ui i(porte. #a formule leucocytaire 8n retrouve A l:tat nor(al + t3pes de leucoc3tes dans le sang. 7eur taux est souvent expri( en S (ais la valeur a1solue est plus i(portante.
7es pol3nuclaires neutrophiles ont un rIle dans l:li(ination par phagoc3tose des particules trang&res en particulier les 1actries. - 9hi res nor(aux E 2000 A *+00P((3 7es pol3nuclaires osinophiles ont un rIle dans l:allergie et la lutte antiparasitaire. - 9hi res nor(aux E 100 A +00P((3 7es pol3nuclaires 1asophiles ont un rIle dans l:h3persensi1ilit i((diate. - 9hi res nor(aux E 0 A 1+0P((3 7es l3(phoc3tes ont un rIle dans l:i((unit cellulaire et hu(orale 4s3nth&se d:anticorps6. - 9hi res nor(aux E 1+00 A !000P((3 7es (onoc3tes ont un rIle dans la phagoc3tose et l:i((unit. - 9hi res nor(aux E 200 A 1000P((3
Plaq ettes 7es pla)uettes sont utiles A l:h(ostase pri(aire 4clou pla)uettaire6. 7eur taux ha1ituel varie de 1+0 000 A !+0 000 P(( 3 41+0 A !+0 x 10-P7 ou 1+0 A !+0 NP76. 0ous la valeur de 1+0 NP7 on utilise le ter(e de thro(1opnie C au dessus de la valeur de !+0 NP7 on parle de thro(1oc3tose 4ou d:h3perpla)uettose6.
+.). Hmogramme cheA la femme e"cei"te

8n peut o1server au cours de la grossesse des variations ph3siologi)ues de l:h(ogra((e concernant les trois lignes sanguines. 9oncernant les glo1ules rouges= l:h(ogra((e (ontre une 1aisse du taux de l:h(oglo1ine au dernier tri(estre 4au plus 1as A 10=+ gPdl6= correspondant A une aug(entation de la (asse r3throc3taire avec dilution par un volu(e plas(ati)ue encore plus lev6. #l aut cependant se ( ier du ris)ue d:an(ie vraie par carence en er etPou d:acide oli)ue 4surtout en cas de grossesses rapproches et de niveau socio-cono(i)ue ai1le6. 9oncernant les leucoc3tes= on assiste A une aug(entation progressive des pol3nuclaires neutrophiles. @e aUon inconstante peut Btre not une thro(1opnie ph3siologi)ue de la grossesse.
+.+. Hmogramme cheA l5e"fa"t

@es variations ph3siologi)ues existent che/ le nourrisson et l:en ant 4c ta1leau 1= extrait de E httpEPPl3onsud.univ-l3on1. rP@2PModuleV3P2ne(ieV%ondarre.pd 6. 'ig re $. ( Bariatio"s ph#siologiq es
11
+.,. Photos
'ig re $/ ( Microc#tose ( glob les ro ges de petite taille 7e& ( a"mie par care"ce e" fer8
'ig re $0 ( Macroc#tose ( glob les ro ges de gra"de taille 7e& ( a"mie par care"ce e" vitami"e C$) o acide foliq e8
'ig re $1 ( !"isoc#tose ( forte diffre"ce de diamtre des cell les 7s r cette photo, les glob les ro ges so"t de taille trs variable8
'ig re $2 ( %lliptoc#tes ( glob les ro ges pre"a"t "e forme d>ellipse allo"ge, ovale o ellipsoDde 7maladie co"g"itale rare8
'ig re )3 ( =rpa"oc#tes ( glob les ro ges pre"a"t da"s certai"es co"ditio"s "e forme allo"ge, classiq eme"t e" forme de fa cille o de croissa"t, avec de & spic les bipolaires ( e&trmits poi"t es, pl s o moi"s effiles forme de fa cille. <a drpa"oc#tose est "e maladie co"g"itale frq e"te s rto t e" !friq e
'ig re )$ ( :ell les cibles ( le glob le ro ge pre"d s r le frottis " aspect de cible o d> "e cocarde, l>hmoglobi"e ta"t rpartie e" priphrie et a ce"tre de la cell le E les cell les cibles s>observe"t s rto t cheA les patie"ts spl"ectomiss et a co rs de certai"es hmoglobi"opathies 7hmoglobi"ose :, thalassmie8, parfois a co rs des care"ces martiales et des i"s ffisa"ces hpatiq es chro"iq es.
12
'ig re )) ( !ca"thoc#tes ( le glob le ro ge prse"te des spic les irrg liers e" "ombre variable 7+ 9 $)8, de taille et de rpartitio" i"gales, so ve"t termi"s par "e e&trmit arro"dieE o" observe les aca"thoc#tes esse"tielleme"t a co rs de cirrhoses th#liq es svres, mais galeme"t e" cas d>abta-lipoproti"mie, aprs spl"ectomie, a co rs de malabsorptio"s
'ig re )+ ( Poik#loc#tose ( =formatio" d> "e partie des glob les ro ges q i adopte"t la forme d> "e poire, d> "e virg le, de raq ette, de bFto""et, etc.
'ig re ), ( H#pochromie ( dimi" tio" de coloratio" des hmaties, so ve"t associe 9 "e microc#tose a co rs de a"mies ferriprives, o 9 "e macroc#tose a co rs des d#sr#thropoDses.
'ig re ). ( Go lea & d>hmaties ( les glob les ro ges pe ve"t parfois s>accoler les "s a & a tres, ralisa"t "e image de ro lea & o de piles d>assiettes E cet aspect est observ a co rs des gammapathies mo"oclo"ales o aprs perf sio" de macromolc les.
'ig re )/ ( Pol#" claire "e trophiles ( varit de glob les bla"cs q i o"t " rHle da"s le s#stme imm "itaire. <e q alificatif de I "e trophile J vie"t d> "e caractristiq e visible e" microscopie optiq e ( aprs ajo t des colora"ts s els, ces cell les reste"t "e tres.
'ig re )0 ( Pol#" claire basophile ( varit de glob les bla"cs, a#a"t " rHle da"s le s#stme imm "itaire. <e q alificatif de I basophile J vie"t d> "e caractristiq e visible e" microscopie optiq e ( aprs ajo t des colora"ts s els, ces cell les se colore"t e" ble .
'ig re )1 ( <#mphoc#te ( Barit de glob les bla"cs q i i"tervie""e"t da"s la rpo"se imm "itaire. 4ls so"t de de & sortes ( les l#mphoc#tes C 7prod ctio" d>a"ticorps8 et les l#mphoc#tes T 7imm "it 9 mdiatio" cell laire8.
13
'ig re )2 ( Mo"oc#te ( Barit de glob le bla"c de gra"de dime"sio", desti" 9 deve"ir " macrophage do"t le b t est de capter et de digrer les lme"ts tra"gers 9 l>orga"isme.
,. ;miologie e" rapport avec "e pathologie des glob les ro ges
7a d inition de l:a"mie est 1iologi)ue E c:est la di(inution de la )uantit d:h(oglo1ine circulante. En prati)ue c:est la di(inution du taux d:h(oglo1ine au-dessous des valeurs de r rences A l:h(ogra((e. 2 l:inverse de l:an(ie= la pol#glob lie correspond A une aug(entation de la (asse glo1ulaire totale= )ui sera suspecte devant une aug(entation proportionnelle des chi res d:h(oglo1ine et d:h(atocrite.
,.$. !"mie
7e taux d:h(oglo1ine nor(al varie en onction du sexe 4che/ l:adulte6 et de l:?ge. 7e diagnostic positi d:an(ie dpendra donc de ces crit&res E <e s#"drome a"miq e 7:an(ie tant lie A la )uantit d:h(oglo1ine circulante= sa cons)uence ph3siopathologi)ue essentielle est la di(inution d:ox3g&ne transport dans le sang et donc l: h#po&ie tiss laire. 7es signes clini)ues de l:an(ie associent des signes onctionnels 4en rapport avec l:h3poxie tissulaire6 et des signes ph3si)ues. Signes fonctionnels 9e sont des signes onctionnels= non pathogno(oni)ues= varia1les d:un patient A l:autre= (ais souvent rvlateurs E

l:asthnie= la d3spne d:e ort puis de repos= la tach3cardie= les vertiges= les cphales.
7a dco(pensation ou l:aggravation d:une pathologie prexistante E angor= artriopathie des (e(1res in rieurs= insu isance cardia)ue= insu isance circulatoire cr1rale. 9es s3(ptI(es sont d:autant plus i(portants et prcoces )ue l:installation de l:an(ie est rapide 4a1sence de te(ps su isant pour (ettre en place des s3st&(es d:adaptation6 et )u:il existe un terrain sous-Hacent responsa1le d:une h3poxie 4insu isance cardio-respiratoire= athro(e...6. Signes physiques K PFle r ( en rapport avec la di(inution du pig(ent )ue reprsente l:h(oglo1ine. Elle est gnralise= cutane et (u)ueuse. Elle est surtout nette au niveau de la coloration unguale et au niveau des conHonctives. Elle peut Btre tr&s varia1le d:un patient A l:autre. #l aut savoir la rechercher en exa(inant la paupi&re in rieure )ui est dcolore. 7a p?leur prend toute sa valeur diagnosti)ue lors)ue l:interrogatoire nous apprend )u:elle est rcente et non constitutionnelle. K ;o ffle cardiaq e s#stoliq e E ce sou le 4anorgani)ue6 est en rapport avec la 1aisse de la viscosit sanguine. #l (i(e le sou le de rtrcisse(ent aorti)ue= occupe toute l:aire prcordiale et est proportionnel A l:intensit de l:an(ie.
1!
=iag"ostic de gravit 9e n:est pas tant l:i(portance de la 1aisse du taux d:h(oglo1ine )ue la tolrance clini)ue )ui signe la gravit d:une an(ie. 7a (auvaise tolrance de l:an(ie sera d:autant plus grande )ue l:installation s:est aite rapide(ent et )ue le terrain est ragile 4suHet ?g par exe(ple...6. 7es principaux crit&res clini)ues ncessitant une prise rapide de dcision thrapeuti)ue= en particulier trans usionnelle sont la d3spne au (oindre e ort= les vertiges= la tach3cardie (al supporte= les Wd&(es= un angor= des signes d icitaires vasculaires... Orie"tatio"s tiologiq es 7es an(ies sont sch(ati)ue(ent spares en deux grands groupes en onction de leur (canis(e E an(ies centrales et an(ies priphri)ues. #es anmies centrales <ies 9 "e i"s ffisa"ce de production intra(dullaire 4puis)u:A l:tat nor(al la production r3throc3taire ne s:e ectue apr&s la naissance )ue dans la (oelle osseuse6. %our les an(ies centrales le taux de rticuloc3tes est consta((ent 1as= in rieur A 1+0 x 10-P7. 8n les )uali ie d:an(ies argnratives. 7es causes sont (ultiples E

@isparition des cellules souches de la (oelle osseuse 4ex E aplasie toxi)ue ou (dica(enteuse6. @3s onctionne(ent (dullaire 4ex E s3ndro(e (3lod3splasi)ue= (3lo 1rose6. Envahisse(ent de la (oelle osseuse 4ex E (tastases (dullaires d:un cancer6. @i(inution de sti(ulation hor(onale 4ex E carence en r3thropoMtine6. Man)ue de (ati&re pre(i&re 4carence en Fer= Vita(ine X12= 2cide oli)ue6. %roduction d:inhi1iteurs de l:r3thropoM&se 4ex E "5F lors d:une in la((ation6.
#es anmies priphriques @ans ce t3pe d:an(ie= la production (dullaire est nor(ale= voire aug(ente. 7e chi re des rticuloc3tes est lev 4Y 1+0 x 10 -P76 ce )ui les ait )uali ier d:an(ies rgnratives. 7a rticuloc3tose n:appara<t )ue )uel)ues Hours apr&s la survenue de l:an(ie= en raison du dlai ncessaire A la production de rticuloc3tes par la (oelle osseuse en rponse A la perte en h(aties. %lusieurs situations peuvent expli)uer une an(ie priphri)ue E

%erte sanguine aigue 4h(orragie aigue6 ou chroni)ue 4ex E saigne(ent digesti chroni)ue6. @estruction priphri)ue trop prcoce des glo1ules rouges avant d:avoir atteint leur dure de vie nor(ale )ui est d:environ 120 Hours 4h(ol3se6.
7:h(ol3se peut Btre lie A E
Une (aladie de l:h(atie )ui est trop ragile. 7a cause est dite corpusculaire. 7a ragilit peut correspondre A une ano(alie de la structure de l:h(oglo1ine 4ex E drpanoc3tose6= de la production des cha<nes de glo1ines 4ex E thalass(ies...6= du s3st&(e en/3(ati)ue de l:h(atie 4ex E d icit en N$%@...6 ou de la (e(1rane de l:h(atie 4ex E (aladie de MinFoZsFi-9hau ard6. 9es an(ies h(ol3ti)ues corpusculaires sont pres)ue toutes constitutionnelles. Une cause extrieure A l:h(atie 4cause extra corpusculaire6 et les causes sont no(1reuses 4ex E 2nticorps anti-h(aties= (dica(ents= in ections...6.
5i le no(1re d:h(aties A l:h(ogra((e ni le taux d:h(atocrite n:interviennent dans la d inition de l:an(ie. En outre= les autres renseigne(ents de l:h(ogra((e seront utiles dans le 1ilan de cette an(ie. 9ette d inition n:est vala1le )u:en prsence d:un volu(e plas(ati)ue total nor(al. 0:il est aug(ent= l:h(ogra((e dpiste de [fa sses a"mies[ ou [an(ies dilutionnelles[ 4exe(ples E in de la grossesse= h3perga((aglo1ulin(ies i(portantes6.
1+
,.). Pol#glob lie

7es chi res de l:h(ogra((e devant aire rechercher une pol3glo1ulie sont E

9he/ l:ho((e E un taux d:h(oglo1ine Y 1,0 gP7 etPou un taux d:h(atocrite Y +!S. 9he/ la e((e= un taux d:h(oglo1ine Y 1$0 gP7 etPou un taux d:h(atocrite Y !*S. @es taux d:h(atocrite suprieurs A $0S per(ettent de se dispenser de la (esure du VN". suprieure ou gale A 3$ (lPGg che/ l:ho((e et 32 (lPGg che/ la e((e= ou suprieure A 120S du volu(e thori)ue 4selon le poids= la taille et l:?ge6.
"oute ois= c:est l:aug(entation de la (asse glo1ulaire totale )ui d ini la pol3glo1ulie E

9ette aug(entation de la (asse glo1ulaire totale ou volu(e glo1ulaire total 4VN"6 est plus prcise )ue les valeurs de l:h(ogra((e )ui ne per(ettent souvent )ue de suspecter une pol3glo1ulie. 7a dter(ination du VN" se ait par une techni)ue isotopi)ue en service de (decine nuclaire sur environ une de(i Hourne. Ma"ifestatio"s cli"iq es 8n distingue deux ordres de signes clini)ues E \ 'es sympt(mes en rapport a)ec l$hyper)iscosit sanguine *

9phales= vertiges= acouph&nes= trou1les visuels. Er3ther(algieE douleurs des extr(its 1ilatrales et s3(tri)ues dclenches par l:exposition au chaud. "hro(1oses veineuses ou artrielles ]]]. 2ccentuation de la coloration colore de la peau. 9utano-(u)ueuse (ais plus (ar)ue au niveau du visage et des (ains.
\ +ne rythrose tgumentaire *

Orie"tatio"s diag"ostiq es 7es pol3glo1ulies s:expli)ues par trois (canis(es di rents expli)uant les principales tiologies E #a polyglo!ulie primiti)e #l s:agit d:une production excessive 4indpendante de l:r3thropoMtine6 par la (oelle osseuse de cellules de la ligne r3throMde. 9ette production est tu(orale et non rgule. 9:est la (aladie de Va)ue/ )ui apparient aux s3ndro(es (3loproli rati s. #a polyglo!ulie lie , une hypo-mie En rponse A une h3poxie chroni)ue les capteurs de l:h3poxie 4principale(ent situ dans les reins6 vont dclencher une production accrue d:r3thropoMtine= )ui elle-(B(e va sti(uler la production intra(dulaire de cellules de la ligne r3throMde. 9:est le cas par exe(ple de l:insu isance respiratoire chroni)ue= des sHours prolongs en altitude= des certaines cardiopathies A t3pe de shunt droite-gauche... #a polyglo!ulie tumorale @ans certaines situations= on assiste A une production autono(e d:r3thropoMtine non dpendante de l:h3poxie. 9ette production se ait le plus souvent au sein des sites ha1ituels de production de l:r3thropoMtine 4rein= oie6. 7es causes peuvent Btre noplasi)ues 4cancer du rein ou du oie6 ou non 4pol3F3stose hpatornale par exe(ple6.
.. ;miologie e" rapport avec "e pathologie des glob les bla"cs
7es glo1ules 1lancs ou leucoc3tes sont constitus de plusieurs cellules E pol3nuclaires neutrophiles= pol3nuclaires osinophiles= pol3nuclaires 1asophiles= l3(phoc3tes et (onoc3tes.
1$
9hacune de ces lignes sanguines peut Btre altres et donner lieu A une pathologie. 5ous a1orderons ici les l(ents s(iologi)ues des ano(alies les plus r)uente.
..$. Pol#" claires "e trophiles 7P668

7es %55 sont des cellules issues de prcurseurs de la (oelle osseuse. 2pr&s leur passage dans le sang= ils sont dots de proprits leur per(ettant d:attirer certaines particules trang&res 4chi(iotactis(e6 nota((ent 1actriennes. #ls sont en outre capa1les d:ingrer 4phagoc3tose6 et de dtruire ces particules trang&res gr?ce A leur no(1reuses granulations 4l3soso(es6 riches en diverses en/3(es. 7e no(1re de %55 est donc aug(ent au cours des in ections 1actriennes. 'ig re +3 ( L" P66 e"to r de "ombre & glob les ro ges
6e trop"ie 7a neutropnie est d inie 1iologi)ue(ent par une di(inution du no(1re de %55 dans le sang sous le seuil de 1,00 par ((3. %lusieurs (canis(es peuvent Btre en cause E
%&cs de margi"atio" ( il s:agit de ausse neutropnie car les %55 sont colls A la sur ace des vaisseaux (ais leurs onctionnalits ne sont pas altres. 7e ris)ue in ectieux n:est donc pas du tout altr. %&cs de destr ctio" des P66 E cette situation est tr&s rare et correspond le plus souvent A la prsence d:un autoanticorps dirig contre les %55 4ex E certaines (aladies auto-i((unes6. Ma"q e de prod ctio" E situation plus r)uente= les causes en sont (ultiples 4carences en vita(ine X12 ou acide oli)ue= envahisse(ent de la (oelle osseuse par un cancer= pathologie pri(itive de la (oelle= destruction des prcurseurs (dullaires des %55 par des (dica(ents ou des toxi)ues...6.
7a cons)uence d:une neutropnie est une aug(entation du ris)ue d:in ection 1actrienne= d:autant plus grande )ue la neutropnie est prolonge et )u:elle est pro onde. Une neutropnie entre +00 et 1+00 %55P((3 expose A un ris)ue (odr tandis )u:un taux de %55 in rieur A +00P((3 expose A un ris)ue in ectieux 1actrien (aHeur. 7es in ections des patients neutropni)ues ont pour caractristi)ues de ne souvent se (ani ester )ue par de la i&vre. En e et= la neutropnie ne per(et pas d:avoir une raction nor(ale avec production de pus si 1ien )ue les signes d:in ection d:organe sont souvent a1sents. Pol#" close 7a pol3nuclose 4A %556 correspond A un no(1re exagr de %55 circulants avec un taux suprieur A ,000P((3. #l existe des aug(entations ph3siologi)ues ses %55 E stress= e ort ph3si)ue= grossesse= nouveau n. 7a plus part des causes sont du do(aine de la pathologie. 7es principales causes sont les in ections 1actriennes (ais aussi certains tats in la((atoires= certaines pathologies pri(itives de la (oelle 4s3ndro(es (3loproli rati s6 et en in certaines ncroses tissulaires 4in arctus= e(1olie pul(onaires...6.
..). <#mphoc#tes
H#perl#mphoc#toses Elles sont d inies par un taux de l3(phoc3tes circulants suprieurs aux valeurs nor(ales pour l:?ge E
1*
2dulteE !000P((3 En antE Y $000P((3 che/ l:en ant 5ouveau nE Y 11000P((3 'i gre +$ ( L" l#mphoc#te e"to r de "ombre & glob les ro ges
#l aut en pre(ier lieu li(iner une ausse h3perl3(phoc3tose E inversion de or(ule 4i(portance de la valeur a1solu des l3(phoc3tes et non du pourcentage6= prsence de cellules resse(1lant aux l3(phoc3tes 4l3(phoc3tes l3(pho(ateux= cellules de 0esar3...6. 9he/ l:en ant= le plus souvent il s:agit d:une in ection virale 1nigne. 9he/ l:adulte= les tiologies virales sont possi1les voire certaines in ections 1actriennes 41rucellose= t3phoMde...6. @:autres tiologies 1nignes sont envisagea1les 4insu isance surrnalienne= allergie= h3perth3roMdie= (aladies auto-i((unes...6 (ais le plus souvent il s:agit d:une h(opathie (aligne E l3(pho(e= leuc(ie l3(phoMde chroni)ue= (aladie de âldenstr_(6. <#mphop"ies 7a l3(phopnie peut Btre dpendante d:un d aut de production de l3(phoc3tes X ou " et expose A une i((unodpression varia1le. 9es l3(phopnies peuvent Btre congnitales ou ac)uise secondaire(ent 4toxi)ues= (dica(ents= virus et surtout V#....6. Un d aut de production de l3(phoc3tes X entra<ne un d icit de l:i((unit hu(orale avec une 1aisse de la production d:i((unoglo1ulines 4#g N= 2 et M6= c:est-A-dire en anticorps= ce )ui entra<ne une (aHoration du ris)ue d:in ections 1actriennes. Un d aut de production de l3(phoc3tes " entra<ne un d icit de l:i((unit cellulaire avec di(inution des (canis(es de c3totoxicit. 7a cons)uence est une (aHoration du ris)ue d:in ections opportunistes.
..+. %osi"ophiles
7es %5E exercent en situation nor(ale essentielle(ent un rIle dans la lutte anti-allergi)ue et dans la lutte anti-parasitaire. 7es h3perosinophilies sont d inies par un taux de %5E Y +00P(( 3 sur plusieurs exa(ens successi s. 7es 2 principales causes sont l'allergie 4terrain atopi)ue= asth(e= ec/(a= allergies (dica(enteuses ou ali(entaires diversesQ6 et les parasitoses. 0eules les parasites A (igration tissulaire sont concerns 4ex E loase= trichine= anguillule= 1ilhar/ioseQ6 'ig re +) ( L" P6% e"to r de "ombre & glob les ro ges
..,. ;#"dromes mo"o" closiq es

7e s3ndro(e (ononuclosi)ue correspond A la prsence dans le sang d:une )uantit anor(ale de grandes cellules (ononucles correspondant A des i((uno1lastes 4grands l3(phoc3tes activs h3per1asophiles6. #l s:agit de l3(phoc3tes " c3totoxi)ues )ui dans certaines situations pathologi)ues voluent en l3(phoc3tes activs.
1,
7e diagnostic repose sur l:h(ogra((e )ui (ontre des grands l3(phoc3tes 1leuts dont le pourcentage est tr&s varia1le 4de + A -0S des glo1ules 1lancs6. 7e taux de l3(phoc3tes peut atteindre 2+000P(( 3 en valeur a1solue. 7es glo1ules rouges et les pla)uettes sanguines ne sont pas altrs. 'ig re ++ ( Photo des gra"ds l#mphoc#tes h#perbasophiles observs a co rs des s#"dromes mo"o" closiq es ( l#mphoc#tes de gra"de taille, trs pol#morphes
7e diagnostic di rentiel se ait essentielle(ent avec la leuc(ie aigu` l3(pho1lasti)ue 4prsence de l3(pho1lastes6. 7es pathologies pouvant s:acco(pagner d:un s3ndro(e (ononuclosi)ue sont tr&s no(1reuses. 7e plus souvent il s:agit de la (ononuclose in ectieuse 4in ection A Epstein Xarr Virus6 reprsentant ,+S des cas= d:une in ection A 93to(galovirus ou d:une pri(oin ection A V#.. 7es autres causes sont plus rares 4toxoplas(ose= in ections diverses...6.
/. ;miologie e" rapport avec "e pathologie des plaq ettes

7a d inition de la thro(1opnie est 1iologi)ue E c:est la di(inution de la )uantit de pla)uettes circulantes. En prati)ue c:est la di(inution du taux de pla)uettes au-dessous des valeurs de r rences A l:h(ogra((e= c:est-A-dire in rieur A 1+0 000P(( 3. 7a thro(1opnie est a ir(e si elle est constate sur plusieurs prl&ve(ents. 2ttention aux ausses thro(1opnies A l:E@"2= cet anticoagulant contenu dans les tu1es A h(ogra((e pouvant donner des agrgats pla)uettaires aisant croire A une ausse thro(1opnie. %our aire le diagnostic de ausse thro(1opnie A l:E@"2= il aut vri ier la nu(ration pla)uettaire sur tu1e citrat )ui ne donne pas ce genre d:inter rence. 'ig re +, ( Photo de plaq ettes 7flche8 ( "oteA la taille rd ite par rapport a & glob les ro ges
/.$. ;ig"es cli"iq es e" rapport avec "e a"omalie des plaq ettes
Hmatomes P rp ra E 9orrespond au passage spontan des glo1ules rouges hors des vaisseaux 4extravasation6 dans la 9:est un signe spci i)ue d:un trou1le de l:h(ostase pri(aire. #l en existe plusieurs t3pes E %tchies E (ultiples petites t?ches poncti or(e. Vi1ices E tra<nes ines plus ou (oins longues. Ecch3(oses E placards ]P- tendu. 5e s:e ace pas A la vitropression. 2ppara<t spontan(ent et volue par pousses. Evolue spontan(ent vers la rsolution en prenant di rentes couleurs correspondant aux te(ps
peau et les (u)ueuses.
successi s de la 1ilign&se.
1-
Favoris par l:orthostatis(e et si&ge plus volontiers dans les parties dclives du corps 4(e(1res
in rieurs= lo(1es6 (ais aussi aux point de pression 41retelle= ceinture6.

Hmorragies m q e ses E Epistaxis 4saigne(ent de ne/6. Ningivorragies. <e temps de saig"eme"t est allo"g.
/.). Orie"tatio"s tiologiq es deva"t "e a"omalie q a"titative des plaq ettes
8n distingue les thro(1opnies dites K priphri)ues L des thro(1opnies K centrales L. 7es thro(1opnies priphri)ues correspondent A une destruction excessive des pla)uettes apr&s leur production. 2 l:inverse= dans les thro(1opnies centrales= c:est la production intra (dullaire de pla)uettes )ui est altre. %our distinguer les thro(1opnies priphri)ues des thro(1opnies priphri)ues on peut Btre a(en A raliser un (3logra((e. 0i cet exa(en (ontre de no(1reux (gacar3oc3tes 4prcurseurs pla)uettaires6= la production (dullaire est Huge nor(ale et la destruction est donc priphri)ue. 2 l:inverse= un (3logra((e pauvre en (gacar3oc3te est en aveur d:une thro(1opnie centrale. Thrombop"ies priphriq es 7es tiologies sont tr&s no(1reuses E

thro(1opnies virales= thro(1opnies (dica(enteuses 4raction i((uno-allergi)ue6= thro(1opnies lies A une destruction pla)uettaire exagre dans la rate en cas de splno(galie 4h3persplnis(e6= destruction des pla)uettes par production d:auto-anticorps 42nticorps anti pla)uettes E purpura thro(1opni)ue auto-i((un ou idiopathi)ue6= etc.
Thrombop"ies ce"trales #l s:agit de toutes les causes d:insu isance (dullaire. 0ouvent les lignes granuleuses et r3throc3taires ne sont pas pargnes 4panc3topnie6. 7es causes sont aussi tr&s no(1reuses E certains toxi)ues ou (dica(ents= envahisse(ent (dullaire par un processus tu(oral= carence vita(ini)ue= thro(1opnies centrales constitutionnelles= etc... Thromboc#tose 7a thro(1oc3tose 4ou h3perpla)uettose6 se d init par un chi re de pla)uettes suprieur A !+0 000P(( 3. 7a thro(1oc3tose est le plus souvent as3(pto(ati)ue= dcouverte ortuite(ent sur un h(ogra((e s3st(ati)ue. 7ors)ue le taux devient tr&s i(portant 4Y 1 000 000P(( 36= des co(plications h(orragi)ues ou thro(1oti)ues peuvent appara<tre. 7a thro(1oc3tose peut Btre E

0econdaire E phase prcoce post-splnecto(ie= s3ndro(es in la((atoires= cancers= carence (artiale... %ri(itive= c:est-A-dire correspondre A un exc&s de production (dullaire de pla)uettes. 9:est le cas des s3ndro(es (3loproli rati s 4nota((ent la thro(1oc3topnie essentielle6.
20
'ig re +. ( P rp ra
'ig re +/ ( %cch#mose
0. ;miologie de l5hmostase
7:h(ostase regroupe l:ense(1le des tapes )ui concourent A la prvention et A l:arrBt des saigne(ents 4h(orragie conscutive A une 1r&che vasculaire6. 7:h(ostase regroupe l:h(ostase pri(aire= l:h(ostase secondaire et la i1rinol3se= A la di rence de la coagulation )ui ne regroupe )ue h(ostase pri(aire et secondaire 4c:est A dire ce )ui conduit A la or(ation du caillot6. 7:h(ostase ph3siologi)ue vise gale(ent a (aintenir localises les di rentes tapes du processus.
0.$. Hmostase primaire

7:h(ostase pri(aire correspond A la pre(i&re tape survenant apr&s l:apparition d:une 1r&che vasculaire. 7e 1ut est d:o1turer cette 1r&che en or(ant le clou pla)uettaire <e temps vasc laire 2pr&s une lsion vasculaire provo)ue ou spontane= l:h(ostase pri(aire est vasoconstriction i((diate du vaisseau ls. %asoconstriction passi)e E lasticit. %asoconstriction acti)e E dclenche par la li1ration de (diateurs pla)uettaires 4"hro(1oxane 226 et plas(ati)ues. %arall&le(ent se produit une sti(ulation de la proli ration de l:endothliu( vasculaire sous la dpendance de secrtions pla)uettaires de %@NF. <e temps plaq ettaire 7e 1ut est de crer un agrgat pla)uettaire 4clou pla)uettaire ou thro(1us 1lanc6 )ui va o1turer la 1r&che. .dhsion E l:adhsion des pla)uettes est sous la dpendance de acteurs pla)uettaires 4N% #16= du collag&ne ### et #V prsent dans le sous-endothliu( et du acteur von îlle1rand )ui sert de pont entre le sous-endothliu( et les pla)uettes. .cti)ation E l:activation pla)uettaire se (ani este par un change(ent de or(e des pla)uettes )ui deviennent sphri)ues et (ettent des pseudopodes et par une dgranulation avec li1ration dans le plas(a du contenu des granules pla)uettaires et aug(entation de l:expression N% ##1P###a A la sur ace pla)uettaire. 7es pla)uettes (ta1olisent les prostaglandines pour a1outir A la or(ation de thro(1oxane= agent pro-agrgant. 7e K lip- lop L rend disponi1le le acteur pla)uettaire 3 A la sur ace des pla)uettes sur le)uel se ixeront les acteurs vita(ino-G dpendant 4essentiel pour l:h(ostase secondaire6. 7es principaux activateurs pla)uettaires sont l:2@%= le collag&ne= la thro(1ine. 9ertains acteurs li1rs par l:activation vont ren orcer l:adhsion E îlle1rand= i1ronectine= thro(1ospondine.
21
avorise par une
.ggrgation E les inducteurs de l:agrgation sont l:2@%= le thro(1oxane 22. 7:agrgation des pla)uettes ait intervenir di rents acteurs pla)uettaires 4N% ##1P###a6 et plas(ati)ues 4 i1rinog&ne= calciu(6. @&s cette phase co((ence l:tape de la coagulation interagissant avec l:h(ostase pri(aire pour consolider le clou pla)uettaire. <e relargage plaq ettaire %er(ise par la li1ration de (diateurs pla)uettaire et l:activation de protines (e(1ranaires= c:est la derni&re phase de l:h(ostase pri(aire= intervenant alors )ue la coagulation a dHA d1ut. <es mthodes d>e&ploratio" de l>hmostase primaire 7:h(ostase pri(aire est explor in vivo 4par le te(ps de saigne(ent6 et in vitro 4nu(ration pla)uettaire6. #a numration plaquettaire 9:est un co(pl(ent indispensa1le de l:tude de l:h(ostase pri(aire= le chi re nor(al de pla)uettes sanguines devant se situer entre 1+0 et !+0 NP7. #e temps de saignement / S0 7e "0 est une (esure du te(ps )ue (et un vaisseau A arrBter un saigne(ent. #l se (esure principale(ent avant une intervention chirurgicale (ais est d:une sensi1ilit li(ite. #l s:agit d:un test K glo1al L explorant l:ense(1le de l:h(ostase pri(aire. @eux techni)ues sont possi1les. 1sultats
<a tech"iq e de = ke est )ui consiste A (esurer l:coule(ent du sang sur un papier 1uvard apr&s une scari ication du lo1ule de l:oreille. Elle ne doit plus Btre utilise car peu sensi1le et (al standardise. <a tech"iq e d>4v# est la (thode de r rence. Elle consiste A (esurer le te(ps de saigne(ent sous une pression ai1le 4! c( .g6 exerce par un tensio(&tre. 8n e ectue 3 petites incisions sur l:avant 1ras A l:aide d:une (icrolance 4#v3-3 points6 ou une incision hori/ontale de 1 c( A l:aide d:un dispositi A usage uni)ue 4#v3-incision6. 7es gouttes de sang sont recueillies sur un papier 1uvard toutes les 30 secondes Hus)u:A o1tention d:une coagulation. #v3-incision E pathologi)ue si suprieur A , ou 10 (in selon les r rences. #v3-3 points E pathologi)ue si suprieur ! A $ (inutes selon les r rence.
\ 1sultats

Gs ltats a"orma &

%la)uettes E thro(1opnie ou thro(1opathie 4hrditaire ou ac)uise (dica(enteuse6. îlle1rand. 2 i1rinogn(ie. 2no(alie des vaisseaux. 2n(ie in rieure A ,0 gP7.
0.). :oag latio"

7a coagulation regroupe l'ense(1le des phno(&nes per(ettant de solidi ier le clou pla)uettaire en crant un caillot de i1rine )ui o1turera d initive(ent la 1r&che vasculaire. 7e 1ut de la coagulation est de trans or(er le i1rinog&ne en une su1stance insolu1le appele i1rine 4Figure 26 sous l'action de la thro(1ine 4##a6. 9ette or(ation de i1rine correspond A la in d'une longue cascade en/3(ati)ue 4cascade de la coagulation6. 7a thro(1ine n'existe pas A l'tat ph3siologi)ue. Elle est or(e locale(ent A partir d'un co(plexe
22
(olculaire en/3(ati)ue 4co(plexe prothro(1inase6= lui-(B(e constitu de acteur a activ 4aa6= de acteur V activ= de calciu( et d'un phospholipide 4 acteur 3 pla)uetaire6. 7e co(plexe prothro(1inase peut Btre produit par 2 voies di rentes in vitro E voie endog&ne et voie exog&ne. 7'activation de la voie endog&ne est dclenche par le contact du sang avec une sur ace (ouilla1le 4tu1e de verre6. 7a voie exog&ne est dclenche par l'aHout au sang d'extraits tissulaires 4thro(1oplastine exog&ne ou tissulaire6. 7a voie endog&ne ait intervenir les acteurs contacts= a##= a#= #a et V### en prsence de calciu(. 7a voie exog&ne co(porte uni)ue(ent l'activation du acteur V##. 'ig re +0 ( ;chma g"ral de l5hmostase
En bleu, lhmostase primaire ; En orange, la coagulation ; En vert, la fibrinolyse. 'ig re +1 ( ;chma simplifi de la coag latio"
En bleu, la voie endogne ; En orange, la voie exogne ; En noir, la voie finale commune ou tronc commun. Le !A explore le cadre bleu. Le " explore le cadre orange. "l # phospholipide. 'ig re +2 ( ;chma simplifi de la coag latio" mo"tra"t le rHle de la thrombi"e et l>importa"ce d B44
23
0.).$. 'acte rs de coag latio" et s bsta"ces appare"tes

'acte rs de coag latio" et s bsta"ces 6 mro etMo "om # 4 i1rinog&ne6 ## 4protho(1ine6 ### 4 acteur tissulaire6 #V 4calciu(6 V 4proacclrine= acteur insta1le6 V# V## 4proconvertine= acteur sta1le6 V### 4 acteur antih(ophili)ue 26 #a 4 acteur 9hrist(as ou antih(ophile X6 a 4 acteur 0tuart-%roZer6 a# 4antcdent de la thro(1oplastine plas(ati)ue6 a## 4 acteur .age(an6 a### 4 acteur i1rin-sta1ili/ing6 Facteur de von îlle1rand %rFaliFrine 4 acteur Fletcher6 Gininog&ne de haut poids (olculaire 4G.%M6 4 acteur Flaugeac6 Fi1ronectine 2ntithro(1ine .eparine co acteur ## %rotine 9 %rotine 0 "F%# 4"issular actor pathZa3 inhi1itor6 %las(inog&ne 2lpha 2-antiplas(ine %rouroFinase "issue plas(inogen activator 4t%26 %las(inogen activator inhi1itor # 4%2#16 'o"ctio" 0u1strat de la thro(1ine 2ctive #= V= V###= a###= protine 9= pla)uettes 2ctive le acteur V## K lien L phospholipide P acteur 2ccro<t l:activit en/3(ati)ue du aa 4co acteur6 5on attri1u 2ctive #a= a V###c E 2ccro<t l:activit en/3(ati)ue du #aa 4co acteur6 2ctive a 2ctive ## 2ctive a##= #a et prFalliFrine 2ctive prFalliFrine et i1rinol3se 7iaison covalentes entre (ono(&res de i1rine 7ie V###= inter(diaire de l:adhsion des pla)uettes 2ctive a## et prFalliFrine= scinde .M^G "ransport et ixation du a# et de la prFallicrine 4co acteur6 Mdiateur adhsion cellulaire #nhi1e ##a= aa et autres protases #nhi1e ##a= co acteur hparine et der(atan sul ate 4antithro(1ine (ineure6 #nactive Va et V###a 9o acteur protine 9 active 42%9= lie la protine liant le 9!16 #nhi1ition du V##- acteur tissulaire 2ctiv en plas(ine )ui l3se la i1rine= le V et le V### #nhi1e la plas(ine 2ctive le plas(inog&ne 2ctive le plas(inog&ne #nactive t%2
2!
%las(inogen activator inhi1itor # 4%2#26
#nactive l:uroFinase
0.).). <es mthodes d>e&ploratio" de la coag latio"

7e "92 et le "; sont les tests les plus utiliss. <e temps de HoNel 9:est le te(ps de coagulation du plas(a dcalci i= recalci i in vitro. 7a nor(ale est voisine de 1(in30sec. #l explore la thro(1oplastino or(ation endog&ne= la thro(1ino or(ation et la i1rino or(ation. #l est peu usit. <e T:! 7Temps de :phali"e avec !ctivate r8 9:est le te(ps de coagulation d:un plas(a citrat dpla)uett au)uel on aHoute un activateur des acteurs contacts et de la cphaline= su1stitut du acteur 3 pla)uettaire= puis apr&s incu1ation A 3*bc du 9alciu(. 7e ".9.2. nor(al varie suivant les activateurs 4Faolin acide ellagi)ue ...6= les cphalines co((erciales et les appareils utiliss= de 30 A !0 s en gnral. 7e te(ps du (alade et co(par au te(ps d:un t(oin= le ratio (aladePt(oin ne devant pas dpasser 1=2. 7e "92 explore la voie endog&ne de la coagulation E prFallicrine= Fininog&ne de haut poids (olculaire= a##= a#= V### et #a 4et la voie inale co((une E a= V= ##= #6. <e TO 7Temps de O ick8 9:est le te(ps de coagulation du plas(a dcalci i= recalci i in vitro en prsence de thro(1oplastine tissulaire. #l explore la thro(1oplastino or(ation exog&ne= la thro(1ino or(ation et la i1rino or(ation= c:est-A-dire le acteur V## et la voie inale co((une E a= V= ##= #. 7es rsultats peuvent Btre expri(s de plusieurs aUons en E

seconde par rapport A un t(oin 410 A 1! sec selon la thro(1oplastine6= pourcentage d:activit par rapport A une droite d:talonnage 4taux de prothro(1ine E "%= nor(al de *0 A 100S6= #5O 4#nternational 5or(alised Oatio6. #5O c d"; (aladeP"; t(oineisi. 4#0# E #nternational 0ensitivit3 #ndex d ini pour cha)ue thro(1oplastine a in de aciliter la co(paraison des rsultats du "% entre la1oratoire dans le cadre de la surveillance des traite(ents par 2VG oJ ce (ode d:expression du rsultat est indispensa1le6.
<e TT 7Temps de Thrombi"e8 9:est le te(ps de coagulation du plas(a dcalci i= recalci i in vitro en prsence de thro(1ine. #l explore la i1rino or(ation sau le acteur a###. 9e te(ps est allong dans les cas suivants E inhi1iteurs de la i1rino or(ation 4hparine= %@F ...6= h3po i1rinogn(ie= d3s i1rinogn(ie. 7es rsultats sont expri(s en secondes par rapport A un t(oin= la nor(ale variant de 1+ A 20 secondes. <e TG 7Temps de Geptilase8 9:est le "" (ais oJ la thro(1ine est re(place par la reptilase. 7a reptilase est insensi1le A l:hparine et per(et d:explorer la i1rino or(ation che/ les patients sous hparine. =osage des diffre"ts facte rs de la coag latio" 7e i1rinog&ne est expri( en gra((e par litre 4nor(ale de 2 A ! gPl6. 7es autres acteurs sont expri(s en pourcentage de la valeur nor(ale.
2+
0.).+. !llo"geme"t d TO o d T:!

=iag"ostic d> " allo"geme"t d TO <e TO est esse"tielleme"t retro v allo"g e" cas de dficit isol o associ e" facte r B44 7e&plor "iq eme"t par le TO8, facte rs P, B, 44, o 4 7e&plors a ssi par le T:!8. <>i"terprtatio" d> " allo"geme"t d TP se fait e" fo"ctio" d T:! q i e&plore la voie i"tri"sq e de la coag latio".
0i le "92 est nor(al= on vo)ue un d icit en proconvertine 4 acteur V##6. #l s:agit d:un d icit ac)uis le plus souventC le acteur V## est le pre(ier acteur A 1aisser au d1ut d:une insu isance hpati)ue= ou d:un traite(ent 2VG= en raison de sa de(i-vie tr&s courte 4environ ! heures6. 7es d icits congnitaux sont tr&s rares= avec ris)ue h(orragi)ue inconstant= (ais par ois sv&re dans les or(es ho(o/3gotes. 0i le "92 est allong on vo)ue la prsence d:une antithro(1ine etPou surtout un d icit d:un ou plusieurs acteurs de la voie inale co((une.
=iag"ostic d> " allo"geme"t d T:! 7e "92 est retrouv allong dans les cas suivants E
=ficit d> " o pl sie rs facte rs de la voie e"dog"e de la coag latio"= A l:exception du F3% 4 acteurs a##= prFallicrine= Fininog&ne= a#= #a= V###6 etPou de la voie inale co((une 4 acteurs a= V= ## et # explors aussi par le "%6. 0i le "% est nor(al= il s:agit d:un d icit en acteur V###= #a= a#= a##= prFallicrine ou Fininog&ne. Une nor(alisation du "92 apr&s 1+ (inutes d:incu1ation signe un d icit en prFallicrine.
Tablea rs ma"t les pri"cipales a"omalies de la coag latio" e" fo"ctio" des rs ltats d TP, T:! et TT :! 5 f TO TT 5 O e s specterQ @ icit en acteur V## constitutionnel 4rare6 ou ac)uis 4avita(inose G d1utante= #.9 d1utante = ac anti-V## 2no(alie de la voie co((une 4##= V= a6= lupus anticoagulant O e faire Q @osage du acteur V##
5 f f
@osage ##= V= V##= a co(plt par (lange (alade ] t(oin si d icits co(1ins Epreuve de correction plas(a (alade ] plas(a t(oin "e(ps de reptilase etPou dosage hparine= dosage i1rinog&ne chrono(tri)ue et pondral= %@F= E%0 ...
5 f
@ icit en acteur de la voie endog&ne constitutionnel ou ac)uis 4ac anti- acteur ...6= lupus anticoagulant 2no(alie de la i1rino or(ation
0.+. 'ibri"ol#se
7a i1rinol3se est un processus de destruction nor(ale )ui rentre dans le s3st&(e de coagulation et consiste en la dissolution des caillots de i1rine sous l:action de la plas(ine. %ar ce (canis(e= la i1rinol3se di(inue la )uantit de i1rine dans le sang= par cons)uent contri1ue A protger l:organis(e contre les ris)ues de
2$
thro(1ose 4caillot de sang6. 7a plas(ine est produite par le oie= sous une or(e inactive le plas(inog&ne. 7e plas(inog&ne poss&de une a init pour la i1rine et est incorpor dans le caillot lors de sa or(ation 4ce )ui per(ettra de le dgrader plus tard6. 7:activation du plas(inog&ne en plas(ine se ait au niveau du caillot. 9ette raction est catal3se par deux activateursE

7:uroFinase )ui provient de la pro-uroFinase= l:activation de l:uroFinase se ait gr?ce A la FallicreMne 4en/3(e )ui intervient en d1ut de coagulation6 et A la plas(ine 4a(pli ication de la i1rinol3se6. 7:activateur tissulaire du plas(inog&ne 4t-%26 scrt par la paroi vasculaire apr&s un trau(atis(e.
7a plas(ine est une protase )ui poss&de une spci icit asse/ largeE elle atta)ue la i1rine= le i1rinog&ne et les protines de la coagulation 4V et V###6. Elle coupe la i1rine en di rents endroits li1rant dans la circulation des rag(ents )ui seront dgrads par d:autres protases et li(in par le rein. @i rentes (thodes de la1oratoire per(ettent de doser certains de ces produits de dgradation. 7a plas(ine est inactive par l:antiplas(ine g2. 7:uroFinase et le t-%2 sont inhi1s de par les inhi1iteurs de l:activateur du plas(inog&ne %2#-1 et %2#-2. Mthodes d>e&ploratio" de la fibri"ol#se est glo!al * emps de lyse des euglo!ulines 7a prcipitation des euglo1ulines per(et de sparer le i1rinog&ne= le plas(inog&ne et ses activateurs des inhi1iteurs des protases. 7e te(ps nor(al est suprieur A 3.. En cas de te(ps in rieur= il existe une K h3per i1rinol3se L. ests indirects
=osage d fibri"og"e. 9:est une apprciation indirecte de la i1rinol3se. En cas de i1rinog&ne 1as= on suspecte une Kh3per i1rinol3seL. Temps de reptilase etMo temps de thrombi"e. #ls sont allongs en prsence de %@F. =osage des P=' 7prod its de dgradatio" de la fibri"e et d fibri"og"e8. Elevs en cas d:activation de la i1rinol3se. =osage des =-dimres. #ls correspondent A des rag(ents de %@F et sont levs en cas de i1rinol3se. :omple&es sol bles. - 2ssociation de (ono(&res de i1rine A des %@F ou du i1rinog&ne. - 7eur (esure per(et le diagnostic di rentiel entre 9#V@ et i1rinol3se.
est analytique * "lasminogne2 t". 333 Situations pathologiques #l s:agit des s3ndro(es non spci i)ues de d i1rination aigue= o1serve dans de no(1reuse (aladie.
<a :4B= E coagulation intravasculaire diss(ine. %our diverses raisons pathologi)ues= la coagulation est active avec production de caillots dans tous les vaisseaux= dclenchant une conso((ation des acteurs de coagulation 4exposant au ris)ue h(orragi)ue6 et une K h3per i1rinol3se L. <a fibri"ol#se. 9:est une situation plus rare avec activation pathologi)ue de la i1rinog&nol3se sans 9#V@.
2*
1. <ie"s tiles
httpEPPhe(atoli(. rPEnseigne(entPta1idP$!PlanguageP r-FOP@e ault.aspx httpEPPhe(atocell.univ-angers. rPindex.phpPles-cellules-du-sang
2. TesteA vos co""aissa"ces

TesteA vos co""aissa"ces
2,
Neurologie
Dr. Pierre Pottier 2013
Table des matires

1. Smiologie anal ti!ue................................................................................................................................... " 1.1. #$amen musculaire.............................................................................................................................. " 1.2. #$amen des r%le$es............................................................................................................................ & 1.2.1. '%le$es osto-tendineu$............................................................................................................. & 1.2.2. '%le$es ( point de dpart cutan et mu!ueu$.............................................................................) 1.3. #$amen de la sensi*ilit....................................................................................................................... + 1.3.1. ,nterrogatoire et e$amen ph si!ue............................................................................................... 1.3.2. .este/ vos connaissances.......................................................................................................... 11 1.". #$amen de la coordination................................................................................................................. 11 1.".1. .este/ vos connaissances.......................................................................................................... 11 1.0. #$amen des paires cr1niennes........................................................................................................... 11 1.0.1. 2e , 3ou ner% ol%acti%4.................................................................................................................... 12 1.0.2. 2e ,, 3ou ner% opti!ue4................................................................................................................. 12 1.0.3. 2es ner%s occulomoteurs............................................................................................................. 13 1.0.3.1. 2e ,,, ou moteur oculaire commun......................................................................................1" 1.0.3.2. 2e ,V ou ner% pathti!ue..................................................................................................... 10 1.0.3.3. 2e V, ou ner% oculomoteur e$terne......................................................................................10 1.0.". 2e V 3ou ner% tri5umeau4.............................................................................................................. 10 1.0.0. 2e V,, 3ou ner% %acial4.................................................................................................................. 1& 1.0.&. 2e V,,, 3ou ner% auditi%4................................................................................................................ 1) 1.0.). 2e ,6 3ou ner% glosso-phar ngien4............................................................................................... 1) 1.0.+. 2e 6 3ou ner% pneumogastri!ue4.................................................................................................1+ 1.0.-. 2e 6, 3ou ner% spinal4.................................................................................................................. 1+ 1.0.10. 2e 6,, 3ou ner% grand h poglosse4.............................................................................................11.0.11. .este/ vos connaissances 7...................................................................................................... 11.&. #$amen des %onctions suprieures..................................................................................................... 11.&.1. #$amen du langage.................................................................................................................... 11.&.2. #$amen des pra$ies................................................................................................................... 20 1.&.3. #$amen de la mmoire............................................................................................................... 21 1.&.". #$amen des activits intellectuelles........................................................................................... 22 1.&.0. Mini-Mental Status...................................................................................................................... 22 1.&.&. .este/ vos connaissances.......................................................................................................... 23 2. Smiologie s ndromi!ue............................................................................................................................. 23 2.1. S ndrome m og8ne............................................................................................................................ 23 2.2. S ndrome m asthni!ue.................................................................................................................... 2" 2.3. S ndrome neurog8ne priphri!ue.................................................................................................... 2" 2.3.1. 9tteintes %ocalises..................................................................................................................... 2" 2.3.2. 9tteintes di%%uses........................................................................................................................ 20
2
2.". S ndrome p ramidal........................................................................................................................... 2& 2.0. S ndrome e$tra-p ramidal.................................................................................................................. 2) 2.&. S ndrome cr*elleu$........................................................................................................................ 22.). S ndrome vesti*ulaire........................................................................................................................ 30 2.+. S ndromes mdullaires...................................................................................................................... 30 2.-. S ndrome centro-mdullaire: s ndrome s ringom li!ue..................................................................31 2.10. S ndromes alterns.......................................................................................................................... 31 2.11. S ndrome con%usionnel.................................................................................................................... 32 2.12. S ndrome dmentiel......................................................................................................................... 32 2.13. .rou*les amnsi!ues........................................................................................................................ 32 2.1". .rou*les du langage......................................................................................................................... 33 2.10. S ndromes hmisphri!ues............................................................................................................. 33 2.10.1. S ndrome occipital 3corte$ primaire4........................................................................................ 33 2.10.2. S ndrome parital..................................................................................................................... 3" 2.10.3. S ndrome temporal.................................................................................................................. 3" 2.10.". S ndrome %rontal...................................................................................................................... 3" 2.1&. S ndrome mning........................................................................................................................... 3& 2.1). S ndrome d;h pertension intra-cranienne........................................................................................3& 2.1+. .este/ vos connaissances................................................................................................................ 3)
Objectifs spcifiques
<e module de smiologie neuromusculaire est organis de %a=on ( permettre une progression pas (
pas: des notions %ondamentales vers le raisonnement clini!ue smiologi!ue.

>ans le premier chapitre 3Smiologie 9nal ti!ue4: illustr le plus souvent possi*le par des schmas ou
des s!uences vidos: vous trouvere/ l;essentiel des connaissances de *ases de smiologie neuromusculaire et leurs prre!uis anatomoclini!ues: classs par s st8mes 3motricit: sensi*ilit: coordination...4.
2e second chapitre 3Smiologie S ndromi!ue4 est un prala*le indispensa*le au raisonnement
clini!ue. ,l regroupe les s mpt?mes et signes vus dans le chapitre prcdent !ui ont une m@me signi%ication ph siopathologi!ue 3s ndrome con%usionnel: dmenciel4 ou vo!uent l;atteinte d;un s st8me anatomi!ue particulier 3s ndrome p ramidal: m og8ne: vesti*ulaire...4.
>eu$ autres chapitres seront prochainement mis en ligne A
'aisonnement smiologi!ue neurologi!ue. Bvaluation du raisonnement smiologi!ue neurologi!ue.
Une auto-valuation des connaissances ac!uises est intgre dans ce module au sein de cha!ue
section.
1. Smiologie analytique
<e chapitre propose d;illustrer les notions indispensa*les ( connaCtre en smiologie neurologi!ue et musculaire sous %orme de schmas: d;iconographies et de s!uences vidos. Un retour vers les pr-re!uis anatomoclini!ues est propos cha!ue %ois !ue ncessaire pour une meilleure comprhension des signes potentiellement vocateurs d;une maladie neurologi!ue ou musculaire. 2a description des signes est prsente en %onction des di%%rents s st8mes anatomi!ues et %onctionnels neurologi!ues et musculaires 3motricit: sensi*ilit: coordination4.
1.1. !amen musculaire

Objectifs D <onnaCtre les signes %onctionnels lis ( une atteinte musculaire. D Savoir inspecter les masses musculaires ( la recherche d;une am otrophie: d;une h pertrophie: de %asciculations: m oEimies ou m otonie. D Savoir di%%rencier une cellulalgie d;une m algie. D Ftre capa*le de dpister un d%icit moteur. D <onnaCtre les manGuvres de sensi*ilisation d;un d%icit moteur. D Savoir c?ter un d%icit moteur.
"nterrogatoire

>ouleur musculaire Fatiga*ilit >%icit moteur #myotrop$ie A >iminution du volume musculaire secondaire ( une lsion du ner% priphri!ue: une lsion primitive de la %i*re musculaire: ou encore ( la non-utilisation d;un mem*re. %ypertrop$ie A 9ugmentation du volume musculaire: par e$emple h pertrophie des paules et mollets dans certaines m opathies 3d strophies musculaires4.
"
"nspection

&asciculations A 9u repos: contractions involontaires et *r8ves des %i*res musculaires: visi*les sous la peau: sans dplacement H localises: gnralement *nignes: elles sont o*serves dans des lsions nerveuses priphri!ues H gnralises: elles sont plus souvent o*serves dans les maladies de la corne antrieure de la moelle. 'yo(ymies A 9u repos: ce sont des contractions involontaires des %i*res musculaires !ui sont plus grossi8res: plus lentes et plus prolonges !ue les %asciculations. Ia*ituellement *nignes 3m oE mies des paupi8res4. #bolition du rfle!e idio)musculaire A la percussion directe du muscle 3avec un marteau ( r%le$es4 provo!ue normalement la contraction du muscle: suivie d;une dcontraction rapide. <e r%le$e peut @tre a*oli en cas de maladie musculaire. 'yotonie A persistance d;une %orte contraction musculaire apr8s percussion du muscle. #lle se voit dans les maladies musculaires avec m otonie 3maladie de Steinert et m otonie congnitale4. Jalpation musculaire 3m algieK cellulalgie4 'echerche d;un d%icit musculaire
Percussion
Palpation

Testing moteur A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. 'an*u+res de sensibilisations A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. Signes des cils de Sou!ues
<otation d;un d%icit moteur 3site de 'ouen4 0 L 9ucune contraction. 1 L <ontraction visi*le n;entraCnant aucun mouvement. 2 L <ontraction permettant le mouvement en l;a*sence de pesanteur. 3 L <ontraction permettant le mouvement contre la pesanteur. " L <ontraction permettant le mouvement contre la rsistance. 0 L Force musculaire normale.
!amen du tonus A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. &auc$age 9 l;inspection de la marche: un %auchage peut @tre o*serv A A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.
1.,. !amen des rfle!es

Objectifs D <onnaCtre la techni!ue de recherche des r%le$es idio-musculaires: ostotendineu$: cutans et mu!ueu$.
1.,.1. -fle!es osto)tendineu!

-fle!es osto)tendineu! <e sont des r%le$es m otati!ues: monos napti!ues: mdullaires. &igure 1 . -fle!es osto)tendineu!
,ls doivent @tre cherchs che/ un su5et en complet rel1chement musculaire. ,l peut @tre ncessaire d;utiliser certaines manoeuvres de %acilitation: comme la manoeuvre de MendrassiE !ui consiste ( demander au su5et d;e%%ectuer une %orte traction sur ses mains pendant la recherche du r%le$e ou encore en dtournant l;attention du su5et. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. -fle!e /icipital -ec$erc$e Description -acine
9vant-*ras demi-%lchi. Jouce 3ou inde$4 de l;e$aminateur sur le Fle$ion par contraction <0 3<&4 tendon du *iceps. Jercussion du pouce de l;e$aminateur. du *iceps
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. -fle!e Stylo)radial -ec$erc$e 9vant-*ras demi-%lchi: *ord radial vers le haut. Jercussion de la st loNde radiale. Description -acine Fle$ion de l;avant *ras sur le *ras: par <& contraction du long supinateur
-fle!e
-ec$erc$e Oras en a*duction: avant*ras pendant.
Description #$tension de l;avant-*ras sur le *ras par contraction du triceps
-acine
Tricipital
<)
&
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. -fle!e 0ubito)pronateur -ec$erc$e 9vant-*ras demi-%lchi: lg8re supination. Jercussion de la st loNde cu*itale Description Jronation de la main -acine <+
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. -fle!e -ec$erc$e 9u lit A genou demi-%lchi. 9ssis A 5am*es pendantes ou croises. Jercussion du tendon rotulien. Description #$tension de la 5am*e sur la cuisse par contraction du !uadriceps
-acine 2"
-otulien
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. -fle!e #c$illen -ec$erc$e Josition ( genou$ A percussion du tendon d;9chille. Description #$tension du pied par contraction du triceps sural -acine S1
'odifications des rfle!es osto)tendineu! ,l %aut savoir !ue che/ des su5ets normau$: les r%le$es peuvent @tre de vivacit varia*le.
9*olition d;un r%le$e tendineu$ A a*sence de rponse musculaire apr8s percussion du tendon
correspondant.
'%le$e pendulaire A lors de la percussion: la rponse o*tenue est normale: mais le segment de
mem*re e%%ectue: sur son lan: plusieurs oscillations autour de sa position de repos A essentiellement pour les r%le$es tricipital et rotulien. #$agration d;un r%le$e tendineu$ A

Vivacit anormale de la rponse r%le$e. >i%%usion ( d;autres groupes musculaires. 9spect pol cinti!ue A contractions successives de la rponse. #$tension de la /one r%le$og8ne A la percussion de /ones !ui normalement ne donnent pas lieu ( une rponse: en entraCne une.
1.,.,. -fle!es 1 point de dpart cutan et muqueu!

'%le$e cutan plantaire A se recherche sur le su5et en dcu*itus dorsal: genou et cheville en demi
%le$ion. 2e *ord e$terne de la plante du pied est stimul d;arri8re en avant par une pointe mousse ou une pingle. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.
2a rponse normale est une %le$ion involontaire du gros orteil. Signe de Oa*insEi 3%ilm sur le site med-ed.virginia.edu4 A e$tension lente et ma5estueuse du gros orteil:
par%ois associe ( un cartement en ventail des autres orteils. '%le$es cutans a*dominau$ A se recherchent en stimulant la paroi a*dominale dans le sens transversal ( l;aide d;une pointe mousse: ce !ui entraCne une contraction des muscles sous 5acents.
'%le$e crmastrien '%le$e cornenA >V> 'ouen '%le$e nasopalp*ral !ui consiste en la %ermeture *ilatrale des paupi8res lors de la percussion de la racine du ne/. '%le$e vlo-palatin A
1.2. !amen de la sensibilit

Pr)requis anatomo)p$ysiologiques Systmatisation de la moelle pinire . D Structure et organisation des corpuscules sensiti%s. D Prganisation gnrales des voies sensitives. D Prigine et tra5et des sensi*ilits lemniscales. D Prigine et tra5et des sensi*ilits e$tra - lemniscales. D Prigine et tra5et des sensi*ilits spino-cr*elleuses. D S nth8se des voies sensitives dans la moelle pini8re.
&igure , . Structure et organisation des corpuscules sensitifs
&igure 2 . Origine et trajet des sensibilits lemniscales
&igure 3 . Organisation gnrales des +oies sensiti+es
&igure 4 . Origine et trajet des sensibilits e!tra ) lemniscales
&igure 5 . Origine et trajet des sensibilits spino)crbelleuses
&igure 6 . Systmatisation de la moelle pinire
&igure 7 . Synt$se des +oies de la sensibilit
1.2.1. "nterrogatoire et e!amen p$ysique

"nterrogatoire Jrciser le mode d;installation: l;anciennet: la topographie: la nature et les circonstances dclenchantes des trou*les sensiti%s A s mpt?mes permanents ou intermittents: recrudescences paro$ sti!ues: dure et !ualit des trou*les.
Douleurs radiculaires A leur tra5et correspond au territoire de la racine intresse. 2e caract8re mcani!ue 3douleur cdant au repos4 traduit ha*ituellement la sou%%rance radiculaire par con%lit discal. N+ralgie A d%inie par le si8ge de la douleur sur le tra5et d;un tronc nerveu$. %yperpat$ie A douleur plus tendue !ue la /one stimule: plus prolonge !ue la stimulation et par%ois dclenche par des stimuli normalement indolores. %yperest$sie A douleur provo!ue par un simple e%%leurement du segment douloureu$. Parest$sies A sensations anormales: de survenue spontane: dcrites de %a=on varia*le selon les individus A picotements: %ourmillements: plus rarement sensation de chaud et %roid. Ia*ituellement peu ou pas dsagra*les: mais peuvent @tre par%ois ressenties de %a=on douloureuse 3comme les
-
paresthsies ( t pe de *rQlures: les causalgies4. #lles traduisent gnralement l;atteinte des %i*res m linises de gros diam8tre: soit centrales soit priphri!ues. Dysest$sies A correspondent au$ m@mes t pes de sensation !ue les paresthsies: mais dclenches par l;attouchement ou le %rottement des /ones intresses. Dficit des sensibilits t$ermo)algiques A a*sence de douleur ( la *rQlure ou di%%icult ( di%%rencier l;eau %roide de l;eau chaude.
89e!amen p$ysique ,l dpend de la coopration du patient: les erreurs peuvent naCtre d;un e$amen trop long. 2a topographie du d%icit sensiti% sera reporte sur un schma. Sensibilit cutane
Sensi*ilit tactile A s;e$plore ( l;aide d;un coton e%%leurant la peau.
Sensi*ilit thermi!ue A e$plore ( l;aide de tu*es chauds et %roids 3remplis d;eau *ouillante ou de
gla=ons4 !ue le patient doit distinguer. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.
Sensi*ilit douloureuse A tudie ( l;aide d;une pi!Qre d;pingle.
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. Sensibilit proprioceptive
Sens de position et de mo*ilisation des segments de mem*res 3par e$emple position des orteils4.
Jallesthsie A tude de la sensi*ilit vi*ratoire e$plore ( l;aide d;un diapason appli!u sur une
sur%ace osseuse. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.
9ta$ie proprioceptive A se recherche en demandant au su5et de se tenir de*out et de marcher: avant
puis pendant l;occlusion des eu$ !ui aggrave tou5ours les trou*les propriocepti%s H il en est de m@me des gestes plus %inaliss 3mettre l;inde$ sur le ne/: le talon sur le genou4. Strognosie A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. Sensibilit discriminative A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. Topoesthsie
10
Graphestsie A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.
1.2.,. Teste: +os connaissances

Teste: +os connaissances
1.3. !amen de la coordination

2;e$amen de la coordination se %ait par A
2;e$amen de la marche.

2;e$amen de la station de*out. 2;e$amen de la s nergie des muscles agonistes et antagonistes. 2a manoeuvre de SteRart-Iolmes. 2a manoeuvre doigt-ne/. 2a manoeuvre talon-genou. 2a manoeuvre de %roment.
1.3.1. Teste: +os connaissances

1.4. !amen des paires cr;niennes

&igure < . mergence des nerfs cr;niens
Source : http://fr.wikipedia.org/wiki/Nerf_cr !" A#nien &igure 1= . Noyau! des nerfs cr;niens
11
1.4.1. 8e " >ou nerf olfactif?

-appel anatomo)clinique 2;appareil rcepteur est constitu par la tache ol%active situe dans la mu!ueuse nasale. 2es %ilets ol%acti%s 3S ner% ol%acti% T4 pn8trent dans le cr1ne par la lame cri*le de l;ethmoNde et se terminent dans le *ul*e ol%acti% oU ils %ont s napse avec le deu$i8me neurone dont les a$ones constituent les *andelettes et les stries ol%actives. 2a !uasi totalit des %i*res se terminent dans l;aire ol%active primaire 3uncus de l;hippocampe. !amen du " A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. Smiologie 2es trou*les ol%acti%s dus ( une lsion du ou des ner%s ol%acti%s sont rares. 2;anosmie unilatrale peut @tre rvlatrice d;une lsion %ocale 3mningiome4. 2;anosmie *ilatrale est le plus souvent le rsultat de traumatismes cr1niens.
1.4.,. 8e "" >ou nerf optique?

-appel anatomo)clinique 2es stimuli lumineu$ parviennent ( la rtine: organe rcepteur de la vision 3c?nes et *1tonnets4. 2a macula ou %ovea !ui ne comporte !ue des c?nes est une /one tr8s limite de la rtine: permettant la vision dtaille et la vision des couleurs. 2e ner% opti!ue est %orm des a$ones du deu$i8me neurone !ui convergent vers la papille. 2e ner% opti!ue merge du glo*e oculaire pr8s de son p?le postrieur et traverse la cavit or*itaire et le trou opti!ue: il se termine au chiasma opti!ue. 2(: les %i*res opti!ues s;entre-croisent partiellement A ainsi les in%ormations visuelles provenant de l;hmichamp visuel droit se dirigent vers le corps genouill e$terne et le corte$ occipital gauche: inversement pour les %i*res issues de l;hmichamp visuel gauche. 2e troisi8me neurone va ainsi des corps genouills e$ternes au corte$: %ormant les radiations opti!ues !ui passent pr8s du *ras postrieur de la capsule interne. &igure 11 . Sc$ma des consquences des diffrentes lsions des +oies optique sur le c$amp +isuel
Sur les cibles $ui reprsentent les champs visuels, les segments colors correspondent au% &ones d'amputation du champ visuel (la couleur aide ) localiser *o+ se trouve la panne*,. !amen du "" 9cuit visuelle A oeil par oeil: on dtermine le plus petit o*5et nettement per=u: soit par lecture d;une chelle place ( 0 m8tres: soit par lecture de l;chelle de Jarinaud. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. ,l peut s;tudier S au doigt T: en demandant au su5et de %i$er le ne/ de l;e$aminateur et de dire !uand il voit apparaitre le doigt de l;e$aminateur: !ui part d;une position e$terne et se rapproche progressivement de son ne/ H l;ensem*le du champ visuel est ainsi e$plor: la perception du doigt de l;e$aminateur servant de r%rence. >e %a=on plus prcise le champ visuel peut @tre dtermin en ophtalmologie avec l;appareil de Voldman.
12
Smiologie Pn recherche une *aisse de l;acuit visuelle et des 2es altrations du champ visuel A le champ visuel d;un oeil est l;espace per=u lors!ue le su5et %i$e un point prcis.

2e scotome: lacune du champ visuel d;un ou des deu$ eu$: central ou priphri!ue. ,l correspond ( une lsion de la rtine ou du ner% opti!ue: de toute %a=on ( une lsion pr-chiasmati!ue. 2e rtrcissement concentri!ue du champ visuel est souvent anorgani!ue. 2es hmianopsies A il s;agit de la perte de la vision dans la moiti du champ visuel. <;est donc un d%icit visuel *ilatral supprimant tout ou partie d;un hmichamp. Malgr l;importance par%ois du d%icit: l;acuit visuelle n;est pas altre: ce !ui impli!ue !u;on doit la chercher attentivement: elle peut en e%%et @tre mconnue du patient. 2es hmianopsies altitudinales sont rares: elles sont alors dues ( des lsions corticales occipitales ou des radiations opti!ues. 2es hmianopsies *i-temporales A pour cha!ue oeil: le secteur temporal du champ visuel est amput: il s;agit le plus souvent d;une atteinte chiasmati!ue 3tumeur h poph saire4. 2es hmianopsies latrales homon mes intressent les hmichamps correspondants A champ temporal de l;oeil droit et nasal de l;oeil gauche dans les hmianopsies latrales homon mes droites H champ temporal de l;oeil gauche et nasal de l;oeil droit dans les hmianopsies latrales homon mes gauches. #lles traduisent tou5ours une lsion rtro-chiasmati!ue des voies opti!ues 3souvent hmisphri!ues4. 2a lsion est tou5ours du c?t oppos ( l;hmianopsie. 2es !uadranopsies sont en %ait des hmianopsies en !uadrant suprieur ou in%rieur: a ant les m@mes signi%ications !ue ces derni8res.
1.4.2. 8es nerfs occulomoteurs

2a motilit oculaire e$trins8!ue de cha!ue glo*e oculaire est assure par si$ muscles A

2e droit e$terne !ui dplace le glo*e en dehors 3V,4. 2e droit interne !ui dplace le glo*e en dedans: le droit suprieur et le petit o*li!ue !ui dplacent le glo*e vers le haut: le droit in%rieur !ui dplace le glo*e vers le *as 3,,,4. 2e muscle grand o*li!ue dplace le glo*e vers le *as avec en plus une adduction et rotation interne du glo*e 3,V4. n sa+oir plus 2es dplacements du regard impli!uent une coordination des deu$ eu$. 2;organisation des mouvements con5ugus verticau$ et hori/ontau$ des eu$ est comple$e. #lle met en 5eu$ les aires oculo-motrices %rontales et occipitales: de rgion particuli8re du tronc cr*ral oU se condensent ces %i*res runissant ces aires corticales au$ no au$ oculomoteurs: en%in la *andelette longitudinale postrieure dont les %i*res mettent en relation les no au$ oculomoteurs entre eu$ et avec les no au$ vesti*ulaires.
2a motilit oculaire intrins8!ue est 5uge sur le diam8tre de la pupille: !ui dpend de deu$ contr?les.
2e s st8me paras mpathi!ue !ui assure la constriction de la pupille et 5oue un r?le ma5eur dans le r%le$e photomoteur. <elui-ci a pour voie a%%rente des %i*res !ui cheminent dans les voies opti!ues 5us!ue dans la rgion pr-tectale. 2es stimulations recueillies sur une rtine sont transmises au$ deu$ ,,, et les deu$ pupilles se contractent 3r%le$e consensuel4. 2e s st8me s mpathi!ue assure la dilatation de la pupille. 2es centres mdullaires s mpathi!ues sont situs dans la moelle cervicale et dorsale de <+ ( >1.
!amen des nerfs occulomoteur A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.
13
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. Smiologie Motilit des paupires 2a chute de la paupi8re suprieure est appele ptosis. Paral sies des muscles oculomoteurs
2a diplopie A c;est la vision dou*le: hori/ontale: verticale ou o*li!ue: s;e$agrant !uand l;oeil est maintenu dans une direction oU le muscle atteint est en action. #lle disparaCt en vision monoculaire. 2e mode d;installation et voluti% d;une diplopie est un lment indispensa*le au diagnostic. 2e stra*isme A c;est la perte du paralllisme des glo*es oculaires. >viation en dehors 3stra*isme divergent4 ou en dedans 3stra*isme convergent4.
W Paral sie du III <ompl8te: elle donne lieu ( A

Un ptosis Une diplopie verticale ou o*li!ue Un stra*isme divergent 2;impossi*ilit de dplacer l;oeil en dedans: en haut et en *as Une m driase paral ti!ue associe ( une paral sie de l;accommodation.
2a paral sie est souvent incompl8te donnant lieu soit ( une ateinte e$trins8!ue partielle soit ( une atteinte intrins8!ue isole. W Troubles de la motilit pupillaire Pn appelle mydriase une dilatation pathologi!ue de la pupille et myosis un rtrcissement.
M driase paral ti!ue A la pupille ne ragit pas !uelle !ue soit la stimulation 3r%le$e photomoteur direct a*oli4: en revanche la stimulation rtinienne du c?t paral s entraCne une raction de constriction controlatrale pupillaire 3r%le$e photomoteur consensuel conserv4. Une m driase *ilatrale non ractive est souvent due ( une atteinte rtinienne ou du ner% opti!ue.
2e signe d9#rgyll)-obertson est d%ini par l;association d;une a*olition du r%le$e photomoteur et la conservation de l;accommodation convergence. Un m osis *ilatral et une irrgularit pupillaire sont souvent associs. <e signe est classi!uement tr8s vocateur de s philis nerveuse 3s philis tertiaire4. <ependant: il peut @tre rencontr dans d;autres a%%ectations: le dia*8te notamment. 2e signe de 0laude /ernard)%orner associe un m osis: un ptosis 3incomplet: donnant un aspect de rtrcissement de la %ente palp*rale4 et une nophtalmie 3diminution de la saillie normale du glo*e oculaire4. ,l correspond ( une atteinte s mpathi!ue homolatrale au$ s mpt?mes. ,l peut s;o*server dans certaines atteintes du thalamus: du tronc cr*ral: dans les atteintes radiculaires: ou dans les atteintes du s mphati!ue cervical.
1.4.2.1. 8e """ ou moteur oculaire commun

<;est un ner% moteur !ui innerve le releveur de la paupi8re suprieure: les muscles oculomoteurs ( l;e$ception du droit e$terne et du grand o*li!ue et par ses %i*res paras mpathi!ues le constricteur de l;iris et la partie annulaire du muscle ciliaire. Ses no au$ d;origine sont situs dans les pdoncules cr*rau$. ,ls sont %orms de trois groupes cellulaires A

les no au$ latrau$ !ui assurent l;innervation de la musculature e$trins8!ue de l;oeil: les no au$ d;#dinger-Xestphal !ui assurent l;innervation intrins8!ue: et les no au$ mdians !ui assurent aussi une partie de la musculature e$trins8!ue.
1"
9 partir de ces no au$: les %i*res se dirigent vers le sillon inter-pdonculaire d;oU elles mergent en %ormant le tronc du ner%. ,l pn8tre dans la paroi e$terne du sinus caverneu$: passe dans la %ente sphnoNdale et pn8tre dans la cavit or*itaire en passant dans l;anneau de Yinn.
1.4.2.,. 8e "@ ou nerf pat$tique

Zer% moteur !ui assure l;innervation du muscle grand o*li!ue. Son no au d;origine est situ 5uste en dessous du ,,,: il merge du tronc cr*ral entre les deu$ tu*ercules !uadri5umeau$ postrieurs: il croise la ligne mdiane: contourne le tronc cr*ral: gagne la paroi e$terne du sinus caverneu$ pour gagner l;or*ite en passant dans la %ente sphnoNdale.
1.4.2.2. 8e @" ou nerf oculomoteur e!terne

Zer% moteur: innervant le droit e$terne: son no au d;origine est situ au niveau de la protu*rance: il merge ( la partie interne du sillon *ul*o-protu*rantiel: il pn8tre dans le sinus caverneu$ au contact de la carotide interne: traverse la %ente sphnoCdale pour pntrer dans l;or*itre et innerve le muscle droit e$terne.
1.4.3. 8e @ >ou nerf trijumeau?

-appel anatomoclinique &igure 1, . "nner+ation sensiti+e de la face
&igure 12 . "nner+ation sensiti+e du p$aryn!
2e V est un ner% mi$te. 2e contingent sensiti% innerve la %ace et le contingent moteur les muscles masticateurs. 2e V sensiti% est %orm des trois *ranches sensitives V1:V2: V3 3voir schma ci dessus4. 2a %ace est donc innerve pres!ue enti8rement par le ner% tri5umeau ( l;e$ception de S l;encoche massterine T ( l;angle de la m1choire in%rieure innerve par <2. 2e V moteur innerve les muscles masticateurs A temporal: masster: ptr goNdien. !amen du @ A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. Smiologie 2a s mptomatologie su*5ective des atteintes sensitives du V se mani%este essentiellement par des douleurs.
10
2a nvralgie essentielle du tri5umeau est caractrise par la survenue de salves douloureuses tr8s *r8ves: rptitives: en clair: spares entre elles par !uel!ues secondes: la dure compl8te de la crise est varia*le 31K" heures ( plusieurs heures4. <es crises sont souvent dclenches par l;attouchement d;une /one limite du V 3S /one g1chette T4. ,l n; a pas de d%icit sensiti% o*5ecti%. <ette %orme t pi!ue ralise la nvralgie essentielle: les %ormes continues ou accompagnes de d%icit sensiti% doivent %aire rechercher une cause sous-5acente.
1.4.4. 8e @"" >ou nerf facial?

-appel anatomoclinique &igure 13 . Systmatisation du facial
2e V,, est %orm de deu$ racines A

Une motrice: la plus volumineuse: ou V,, proprement dit: innervant tous les muscles peauciers de la %ace et du cou. Une sensitive: sensorielle et secrtoire: le V,, *is ou intermdiaire de Xris*erg.
2;intermdiaire de Xris*erg 3V,, *is4 est constitu de %i*res vgtatives paras mpathi!ues et de %i*res sensitives. 2a %onction vgtative du %acial est assure par le grand ner% ptreu$ super%iciel et la corde du t mpan 3glandes lacr males et salivaires4. 2a /one sensitive correspond ( la /one de 'amsa -Iunt 3t mpan: paroi postrieure du conduit auditi% e$terne et con!ue du pavillon de l;oreille4 et la sensi*ilit gustative des 2K3 antrieurs de la langue. !amen du @"" Pn recherche une as mtrie de la %ace au repos: lors de la mimi!ue spontane et sur ordre 3gon%ler les 5oues: %roncer les sourcils: %ermer les eu$4. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. 2e V,, *is s;e$plore par l;tude des scrtions lacr males et salivaires: l;tude du goQt des 2K3 antrieurs de la langue 3( l;aide de solutions sucre: sale: am8re: acide4 et l;tude de la sensi*ilit dans la /one de 'amsa -Iunt 3c% schema ( trouver4. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. Smiologie 2;atteinte unilatrale et totale du ner% %acial est %acile ( reconnaCtre. .ous les muscles de la %ace sont paral ss. 9u repos l;as mtrie est %rappante: les rides du %ront et le pli naso-gnien sont e%%acs. 2a commissure la*iale est a*aisse du c?t paral s: la *ouche dvie du c?t sain. 2a %ente palp*rale est largement ouverte et le clignement est a*oli. 2a paral sie s;accentue lors de la mimi!ue et du mouvement volontaire.
1&
2a %ermeture des paupi8res est impossi*le du c?t paral s: tandis !ue le glo*e oculaire se dplace en haut et en dehors A c;est le signe de <harles Oell. 2e r%le$e cornen est a*oli: mais la sensi*ilit cornenne est normale. ,l e$iste par%ois une h peracousie: une agueusie des 2K3 antrieurs de la langue. 2;e$emple le plus t pi!ue est reprsent par la paral sie %aciale dite S a frigore T.
1.4.5. 8e @""" >ou nerf auditif?

-appel anatomoclinique 2e V,,, comprend les ner%s cochlaire et vesti*ulaire. 2e ner% cochlaire est le ner% de l;audition. ,l nait de la cochle. 2es in%lu$ auditi%s sont transmis par l;oreille e$terne: le t mpan et la chaCne des osselets. >e la cochle le ner% gagne le tronc cr*ral en passant par le conduit auditi% interne et en pntrant dans la protu*rance se rend au$ no au$ cochlaires. 2e ner% vesti*ulaire A voir le s ndrome vesti*ulaire: section 2.). !amen du @""" Fonction cochlaire A elle est tudie par les manoeuvres de 'inne et Xe*er. Fonction vesti*ulaire A on teste la marche: la marche en ligne: la manoeuvre de 'om*erg: la dviation des inde$ et la recherche d[un n stagmus. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. Smiologie Ner! cochlaire 2;atteinte nerveuse se mani%este par une surdit ou une h poacousie dites de perception par opposition au$ surdits de transmission dues ( une atteinte de l;oreille mo enne. 2es acouph8nes sont des *ruits sura5outs: le plus souvent des *ourdonnements. ,ls sont par%ois associs ( la surdit. Ner! vestibulaire S ndrome vesti*ulaire 3section 2.)4.
1.4.6. 8e "A >ou nerf glosso)p$aryngien?

-appel anatomoclinique 2e ,6 est un ner% mi$te dont le contingent sensiti% innerve le tiers postrieur de la langue: les am gdales: le naso-phar n$: la %ace in%rieure du palais: la luette. 2es %i*res paras mpathi!ues innervent les glandes parotides H en%in les %i*res motrices innervent le muscle st lo-phar ngien. ,l assure aussi la sensi*ilit gustative du 1K3 postrieur de la langue. 2e ner% glosso-phar ngien merge de la %ace antrieure du *ul*e et pn8tre dans le trou dchir postrieur avec le 6 et le 6,: il passe ensuite dans l;espace rtro-st lien oU il dcrit une cour*e en avant: il se termine ( la *ase de la langue.
1)
!amen 2es ner%s ,6 et 6 s;e$aminent con5ointement de la %a=on suivante H leur atteinte est en e%%et souvent associe et il est di%%icile de %aire la part de ce !ui revient ( chacun des deu$ ner%s. #tude successive A

>e la phonation et de la dglutition. >u voile au repos et lors de l;mission d;un son Sensi*ilit du 1K3 postrieur de la langue: du voile et du phar n$ 3r%le$e nauseeu$4 2ors de l;attouchement d;un hmivoile: le voile complet se contracte s mtri!uement et s;l8ve 3r%le$e du voile4.
<ordes vocales au lar ngoscope.
Smiologie 2;atteinte isole du ,6 est e$ceptionnelle. #lle peut au plus entraCner une di%%icult modre de la dglutition et un trou*le du goQt. #n cas de d%icit moteur on peut o*server un dplacement vers le haut et le c?t sain de la paroi postrieure du phar n$ lors!ue le patient prononce la lettre 9 3signe du rideau4. 2e r%le$e nauseu$ est diminu ou a*oli: le goQt est altr sur le tiers postrieur de la langue. #n%in il peut e$ister de tr8s rares e$emples de nvralgie essentielle du ,6.
1.4.7. 8e A >ou nerf pneumogastrique?

-appel anatomoclinique 2e 6 est galement un ner% mi$te *ul*aire avec composante vgtative. 2e ner% pneumogastri!ue merge du *ul*e en dessous du ,6: il sort du cr1ne par le trou dchir postrieur: accompagn ner% spinal. ,l chemine ensuite dans le cou entre la carotide interne et la veine 5ugulaire interne: le 6 droit pn8tre dans le thora$ en passant devant l;art8re sous-clavi8re: descend en arri8re de l;oesophage: traverse le diaphragme et %orme le ple$us gastri!ue postrieur. 2e 6 gauche passe devant la crosse de l;aorte: descend en avant de l;oesophage: il %orme ensuite le ple$us gastri!ue ventral. 2es %onctions du pneumogastri!ue sont A

Motrices A il innerve le voile du palais: une partie du lar n$ et du phar n$. Sensitives A il innerve le phar n$: lar n$: l;piglotte. Vgtatives A elles sont tr8s importantes: elles innervent les muscles de l;appareil cardio-vasculaire: tracho-*roncho-pulmonaire et digesti%.
!amen A c% e$amen du ,6 Semiologie
Phar ngienne et palatine A paral sie du voile du palais avec dviation de la luette du c?t sain: diminution ou a*olition du r%le$e du voile. #n cas de lsion unilatrale: la dglutition est peu pertur*e. #n cas de lsion *ilatrale: la voi$ est nasonne: les li!uides rgurgitent par le ne/. "ar nge A une atteinte unilatrale partielle entraCne peu de s mpt?mes: par%ois une raucit de la voi$. #n cas de lsion totale unilatrale du 6: on o*serve une voi$ %ai*le et voile !ui se %atigue %acilement.
1.4.<. 8e A" >ou nerf spinal?

-appel anatomoclinique 2e 6, est e$clusivement moteur. 2es no au$ d;origine sont situs dans la moelle cervicale: le ner% monte dans le canal rachidien: sort du cr1ne par le trou dchir postrieur: il innerve le sterno-cleNdo-mastoNdien 3S<M4 et la partie suprieur du trap8/e.
1+
!amen Pn tudie les mouvements contraris de %le$ion et de rotation de la t@te en regardant et palpant la corde du sterno-clNdo-mastoNdien. Pn e$amine le moignon de l;paule: et en particulier la position de l;omoplate: on tudie le haussement contrari de l;paule. Smiologie Son atteinte entraCne une paral sie du S<M 3rotation de la t@te4 et du trap8/e 3di%%icults ( hausser l;paule4.
1.4.1=. 8e A"" >ou nerf grand $ypoglosse?

-appel anatomoclinique 2e 6,, est un ner% e$clusivement moteur destin ( la langue. Son no au d;origine est situ dans le *ul*e: il sort du cr1ne par le canal cond lien antrieur et se dirige vers la *ase de la langue: il innerve les muscles de la langue: les muscles gnio-h oNdiens et th ro-h oNdiens. !amen #tude de l;aspect de la langue au repos: et des mouvements de la langue 3tirer la langue: %aire cla!uer la langue: s;essu er les l8vres avec la langue. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. Smiologie 2;atteinte unilatrale du 6,, entraCne une paral sie de l;hmi-langue. 2ors de la proctation de la langue: elle dvie du c?t paral s. 2es %asciculations et l;atrophie sont plus tardi%s.
1.4.11. Teste: +os connaissances B

1.5. !amen des fonctions suprieures

2;e$amen des %onctions suprieures doit @tre ralis en d*ut d;e$amen clini!ue: notamment che/ la personne 1ge A

d;une part pour valuer la pertinence des signes %onctionnels retrouvs ( l;interrogatoire et d;autre part pour prciser le t pe d;atteinte A trou*les du langage: de la rgulation des gestes 3pra$ies4: de la mmoire ou du 5ugement.
1.5.1. !amen du langage

8angage oral E#pression $ 2angage spontan A nom: pro%ession: histoire de la maladie.

'ptition de mots: de phrases de logueur croissante. Formulation de series A mois de l[anne ect. >nomination d[o*5et ou d[images. >escription d[une image comple$e. 'cit d[une histoire 3chaperon rouge4.
1-
W Comprhension $

>signation d[o*5ets: d[images. #$cution d[ordres simples 3ouvre/ les eu$: %erme/ la *ouche4. #$cution d[ordres comple$es 3main droite sur oreille gauche4.
8angage crit W "ecture $

,denti%ication de lettres: s lla*es: mots 2ecture ( voi$ haute. #$cution d[ordre crits. <orrespondance de phrases crites et d[action
Ecriture $ spontane: dicte: copie.
1.5.,. !amen des pra!ies

Dfinition <e sont les %onctions !ui rgulent l;e$cution des gestes ( un niveau la*or.2e trou*le !ui rsulte de la pertur*ation de ces %onctions est l;apra$ie. ,l correspond ( un trou*le de la ralisation du geste en l;a*sence de d%icit sensitivomoteur: de trou*le de la coordination: de trou*le de la comprhension ou de la reconnaissance: et de d%icit intellectuel important. !ploration

Vestes sans signi%ication 3*oucles entrecroises avec le pouce et l;inde$: inde$ et ma5eur carts en V les autres doigts replis dans la main4. Vestes s m*oli!ues du t pe S montre/ moi comment on %ait T A un salut militaire: un pied de ne/: un au revoir: un applaudissement. Vestes transiti%s %igurs du t pe S imagine/ !ue A vous ave/ un peigne dans la main: une *rosse ( dents: une cl: un clou et un marteau: un tire-*ouchon et une *outeille: %aites sem*lant T. Vestes transiti%s avec o*5ets rels A S prene/ un o*5et et utilise/ le T 3un peigne: une gomme: des ciseau$: un pinceau4.
Smiologie %pra#ie idomotrice #lle caractrise la pertur*ation de la ralisation sur commande ver*ale de gestes simples: sans utilisation d;o*5et. #lle se mani%este pour les gestes s m*oli!ues ou transiti%s %igurs. ,l peut s;agir de simpli%ication d;appro$imation ou d;une impossi*ilit compl8te. #lle est gnralement secondaire ( une lsion paritale de l;hmisph8re dominant. %pra#ie idatoire <;est une pertur*ation de la ralisation de gestes comple$es se mani%estant dans l;utilisation d;o*5ets rels. #lle s;o*serve pour les lsions tendues du carre%our parito-occipital gauche ou *i-parital: ou au cours des dmences. %pra#ie constructive <;est un trou*le des capacits spatio-constructives se mani%estant dans le domaine graphi!ue et dans le maniement des relations spatiales 3dessin de cu*e: criture4. 9pra$ie r%le$ive A <;est l;impossi*ilit de raliser sur imitation des gestes sans signi%ication s m*oli!ue ou prati!ue. #lle se voit dans le s ndrome %rontal et les dmences.
20
1.5.2. !amen de la mmoire

-appel Selon le t pe d;enregistrement A Mmoire ( court terme ou mmoire tampon ou mmoire de travail A correspond au stocEage la*ile des donnes pendant une dure *r8ve 310-20\4.
Mmoire ( long terme A stocEage d%initi% des donnes dans un s st8me ( capacit illimite pendant une dure illimite. Mmoire ver*ale A stocEage d;in%ormations pr%rentiellement ver*al: comme pour un te$te: sous dominance hmisphri!ue gauche. Mmoire visuospatiale A stocEage ou encodage pr%rentiellement non ver*al comme pour un visage ou une %orme: sous dominance hmisphri!ue droite.
Selon le t pe d;in%ormation ( stocEer A

!ploration de la mmoire #$amen prala*le du niveau de vigilance: du langage: des autres. Fonctions cognitives: des appareils sensoriels. W Interrogatoire

latralisation manuelle: niveau prala*le d;tudes et pro%essionnel: degr d;utilisation des %acults amnsi!ues H les antcdents pathologi!ues A recherche surtout des pathologies neurologi!ues centrales 3accident vasculaire cr*ral: traumatismes4 ou ps chiatri!ues 3dpression: an$it4: to$icomanies 3alcool: drogues4 H %aire la liste e$haustive de tous les mdicaments actuels ou consomms dans la priode des 3 mois a ant prcd l;installation des trou*les amnsi!ues H le mode d;installation et l;volution des trou*les amnsi!ues A on distinguera entre trou*les transitoires ou permanents: d;installation aigu]: su*aigu] ou progressive H la nature des trou*les de mmoire: leur caract8re isol ou non H on distinguera les amnsies pures ou associes: les amnsies glo*ales ou dissocies Hle niveau de plainte mnsi!ue du patient en le comparant ( ce !ue rapportent ses proches et au retentissement des trou*les sur la vie !uotidienne A une plainte mnsi!ue a*sente ou %ai*le contrastant avec une perte d;autonomie %ait vo!uer une pathologie organi!ue. 9u contraire: une plainte mnsi!ue ma5eure contrastant avec une autonomie et un %onctionnement social prservs doit %aire vo!uer en premier lieu un trou*le d;origine ps cho-a%%ective 3an$it: dpression4. Bvaluation de la mmoire des %aits *iographi!ues A la !ualit des rponses !ue donne le patient sur son histoire personnelle: sur sa maladie est un e$cellent indice de %onctionnement de la mmoire rtrograde. ûand cela est possi*le: c;est une *onne ha*itude !ue d;interroger de %a=on dtaille un proche sur !uel!ues vnements du pass rcent 3une semaine4: semi rcent 3un mois4 et plus recul 3plusieurs annes4 dont le patient devrait normalement se souvenir. 2ors de l;e$amen du patient: on dispose alors d;un matriel vri%ia*le d;valuation de la mmoire *iographi!ue. Bvaluation de la mmoire des %aits rcents A il %aut apprcier l;orientation dans le temps et dans l;espace: le souvenir de %aits pu*lics ou personnels rcents. 2a mmoire des connaissances didacti!ues et smanti!ues A on value en !uestionnant le patient sur des %aits de connaissance gnrale 3histoire: gographie4: en lui demandant de d%inir des mots ou des concepts. 2es per%ormances sont ( interprter en r%rence au niveau antrieur prsum du patient.
Tests de mmoire >es preuves de rappel di%%r sont utiles pour valuer la rapidit de l;ou*li A il su%%it par e$emple d;valuer ( intervalles rguliers 31;: 0;: 10; et 30;4 le nom*re de mots retenus ( partir d;une liste de 3 ou 0 mots. Situation de rappel A on demande au patient de restituer des donnes 3e$. retenir 3 mots citron: cl: *allon4:
21
soit sans indice de rappel 3rappel li*re: !uel mots _4: soit avec l;aide d;indices catgoriels. 3rappel indic L c;est un %ruit: le!uel est-ce _4. Pn peut %aire varier le dlai du rappel A immdiat ou di%%r. Situation de reconnaissance. 9pr8s avoir donn une consigne de stocEer des donnes en mmoire: ou demand au su5et de reconnaCtre ces donnes parmi d;autres in%ormations sans rapport 3distracteurs4 3parmi ces 3 mots: le!uel A citron: planche: chemise _4.
1.5.3. !amen des acti+its intellectuelles

#ttention <apacit de contr?ler le champ d[application de l[activit intellectuelle. 2[attention di%%use 3tous les sens sont au$ aguets4 s[oppose ( l[attention slective !ui permet de poursuivre une t1che en cessant de percevoir le stimulations am*iantes trang8res. 2e corte$ %rontal 5oue un r?le important dans ce contr?le de l[activit nerveuse.2es trou*les de l[attention se mani%estent par une distracti*ilit: la ncessit de rpter les ordres. 2e test de te$te *arrage d[une lettre dans un te$te imprim e$plore l[attention slective. "ntelligence 9ptitude ( saisir les rapports et le sens dans un ensem*le d[lments successi%s en apparence disparates: ( gnraliser ( un niveau conceptuel. 2es dsordres de l[intelligence se mani%estent par des erreurs de raisonnement: l[incapacit ( rsoudre des pro*l8mes simples: de criti!uer des histoires a*surdes` Cugement 2a crdulit: la naNvet et la perte de l[autocriti!ue indi!uent la dtrioration du 5ugement.
1.5.4. 'ini)'ental Status

@ersion imprimable
Nom . Date . Prnom . Score . 3Score normal A 30 pts. >%icience signi%icative A score in%rieur ou gal ( 2) pts.4 &rientation 31 pt par rponse e$act4 # D #n !uelle anne sommes-nous _ #n !uelle saison _ #n !uel mois _ ûelle est la date e$act _ ûel 5our de la semaine sommes-nous _ / ) >ans !uelle ville nous trouvons nous _ >ans !uel dpartement _ >ans !uelle rgion sommes nous _ a ûel est le nom de l;h?pital 3 en ville: nom du ca*inet ou du mdecin4 _ 9 !uel tage sommes-nous _ %pprentissage S -e vais vous dire " noms d'ob.ets et retenir car .e vous demanderai de les redire un peu plus tard : cigare, fleur, porte T - <ompter 1 point par mot correctement rpt au 1er essai.
'pter 5us!u;( ce !ue les 3 mots soient appris 3s;arr@ter ( 0 essais4. Zoter le nom*re d;essais. 9ttention et calcul >emander de compter ( partir de 100 en retirant ) ( cha!ue %ois. 9rr@ter apr8s 0 soustractions. Zoter le nom*re de rponses correctes. #n cas de di%%icult: cha!ue soustraction peut
22
@tre dcompose. #$emple A /"01 _ #n cas d;erreur: demander A 2tes vous sur _ Si le patient se corrige: compter le point.
Si le patient ne peut ou ne veut pas e%%ectuer cette t1che: demander d;peler le mot M.P.Z.>.# ( l;envers. Zoter le score Sattention et calculT ( 0 H la per%ormance d;pellation est note ( part et non totalise.
'appel des ( mots "angage

>nommer A un st lo: une montre 3 1 pt par mot4. 'pter A S pas de mais, ni de si, ni de et T 31 pt si la rptition est correct4. <opie de dessin A 3c% image ci-dessous4 31 pt si tous les angles sont prsents: ainsi !ue les 2 intersections4. S 3crive&0moi une phrase, ce $ue vous voule& T. <ompter un point pour une phrase comprenant au moins un su5et: un ver*e: smanti!uement correcte: mais grammaire et orthographe indi%%rentes. - 9pprcier la vigilance sur un continuum. "mage
1.5.5. Teste: +os connaissances

,. Smiologie syndromique
Un s ndrome regroupe des signes %onctionnels et ph si!ues a ant une m@me signi%ication ph siopathologi!ue 3e$ A s ndrome con%usionnel4 etKou une m@me valeur localisatrice anatomi!ue 3e$ As ndrome mdullaire: s ndrome cr*elleu$4. 2;anal se s ndromi!ue est une stratgie de raisonnement clini!ue ( part enti8re: indispensa*le ( maCtriser: en particulier dans le domaine de la smiologie neurologi!ue oU les ta*leau$ clini!ues peuvent se prsenter sous des %ormes tr8s pol morphes.
,.1. Syndrome myogne

<aractris par un d%icit de la %orce musculaire li ( une a%%ection primitive des %i*res musculaires. Ses principales caractristi!ues clini!ues sont A
>%icit de la %orce musculaire : s mtri!ue: le plus souvent ( prdominance pro$imale: rhi/omli!ue 3( la racine des mem*res4: pouvant retentir sur la stati!ue 3h perlordose: *assin *ascul en avant et thora$ re5et en arri8re4 et la marche 3marche dandinante4. Modi%ication du volume du muscleA atrophie le plus souvent: h pertrophie par%ois. 9*olition de la rponse idiomusculaire ( la percussion du muscle. ,mportance des signes ngati%s tmoignant de l;intgrit du s st8me nerveu$ central et priphri!ueA r%le$es tendineu$ conservs 3en l;a*sence d;am otrophie ma5eure4: a*sence de signes sensiti%s ou p ramidau$.
23
,.,. Syndrome myast$nique

<orrespond ( une atteinte de la 5onction neuromusculaire 3schma4. ,l est caractris par A

Fatiga*ilit anormale ( l;e%%ort >%icit varia*le d;un 5our ( l;autre et au cours d;une m@me 5ourne 3plus mar!u le soir4 >%icit varia*le d;un territoire musculaire ( l;autreA l;atteinte de la musculature oculaire est la plus %r!uente 3ptosis: diplopie4: mais tous les autres muscles peuvent @tre atteints 3trou*les de la phonation: de la dglutition: de la mastication: de la respiration ...4. 2;atteinte des mem*res prdomine au$ racines.
,.2. Syndrome neurogne prip$rique

<aractris par l;ensem*le des s mpt?mes lis ( l;atteinte du neurone moteur priphri!ue.

>%icit de la %orce musculaireA la paral sie est %las!ue I potonie '%le$es osto-tendineu$ diminus ou a*olis dans les territoires correspondants 9m otrophie: cons!uence de la dnervation: plus ou moins mar!ue selon le degr de l;atteinte nerveuse priphri!ue. <rampes %r!uentes FasciculationsA plus %r!uemment o*serves dans les atteintes chroni!ues de la corne antrieure de la moelle. .rou*les vasomoteurs avec oed8me et c anose. .rou*les trophi!ues.
Jeuvent aussi s;o*server A

,.2.1. #tteintes focalises

Syndromes mono)radiculaires
2a douleur est le s mpt?me ma5eurA .ra5et A part du rachis: irradiant vers le territoire de la racine. <irconstances de dclenchement A augmentation de pression du li!uide cphalo-rachidien 3tou$:
etc.......4: tirement de la racine 3manoeuvre de 2as8gue4.

'%le$e tendineu$ correspondant ( la racine intresseA tou5ours diminu ou a*oli. Jaresthsies et d%icit sensiti% dans le territoire de la racine sont possi*les >%icit moteur ha*ituellement modr ou a*sent
Syndromes pluri)radiculaires

>ouleurs radiculaires Jaral sie %las!ue des mem*res in%rieurs 9*olition des r%le$es rotulien et achillen. 9nesthsie en selle et des organes gnitau$ 9*olition du r%le$e *ul*o-anal 3e$pli!uer4 .rou*les sphinctriensA rtention urinaire et recto-anale: incontinence par regorgement.
Syndromes tronculaires 9tteinte isole d;un tronc nerveu$.

2"
Signe ma5eurA d%icit moteur de topographie s stmatise dans le territoire du ner% intress 3touche la totalit ou pres!ue des muscles innervs par le ner% au dessous de la lsion4 9m otrophie dveloppe en rapport avec le degr de dnervation .rou*les sensiti%sA paresthsies dans le territoire du ner%: plus rarement des douleurs: le d%icit sensiti% intresse toutes les modalits.
2es principales atteintes sont le ner% mdian au canal carpien: le cu*ital au coude: le radial dans la goutti8re humrale: le sciati!ue poplit e$terne au col du pron. 1? #tteinte du nerf radial dans la gouttire $umrale S ndrome moteur

>%icit de l;e$tension de l;avant-*ras sur le *ras: du poignet sur l;avant-*ras et de la premi8re phalange sur les mtacarpiens. >%icit de l;a*duction du pouce: de la supination: de la %le$ion de l;avant-*ras sur le *ras par paral sie du long supinateur. 9*olition des r%le$es osto-tendineu$ tricipital et st lo-radial. I poesthsie de la %ace dorsale du pouce: de la main et de la premi8re phalange de l;inde$. #n cas d;atteinte <) il a a*olition du r%le$e tricipital H pas de d%icit du long supinateur.
W S ndrome sensiti!
W )i!!rence entre une atteinte radiculaire C* et une atteinte tronculaire du radial
,? #tteinte du sciatique poplit e!terne au col du pron W S ndrome moteur
>%icit moteur portant sur l;e$tension des orteils et la %le$ion dorsale du pied: responsa*le lors de la marche d;un steppage A le malade l8ve %ortement le genou puis lance la 5am*e en avant a%in d;viter !ue la pointe du pied n;accroche le sol. >%icit de l;version du pied par atteinte des proniers latrau$. 9m otrophie de la loge antro-e$terne de 5am*e. I poesthsie au niveau de la %ace dorsale des premiers orteils et du dos du pied: ainsi !u;au niveau de la %ace antro-e$terne de 5am*e.
W S ndrome sensiti!
W )i!!rences clini+ues entre une atteinte radiculaire ", et une atteinte tronculaire du sciati+ue poplit e#terne

#n cas d;atteinte 20 il e$iste un d%icit du mo en %essier mais il n; a pas de d%icit du 5am*ier antrieur 3dpend de 2"4. 9 l;inverse: en cas d;atteinte du sciati!ue poplit e$terne: il e$iste un d%icit du 5am*ier antrieur mais le mo en %essier est indemne.
,.2.,. #tteintes diffuses

Polyn+rites 'sultent d;une atteinte di%%use du s st8me nerveu$ priphri!ue: en gnral en rapport avec une maladie gnrale 3carences: dia*8te: etc ...4. .outes les %i*res contenues dans le ner% sont touches: les plus longues sou%%rent nanmoins en premier: ce !ui e$pli!ue la topographie distale de l;atteinte sensitive et motrice.

>%icit moteurA intresse surtout les muscles distau$ des mem*res in%rieurs: notamment la loge antro-e$terneA steppage. .rou*les sensiti%sA souvent limits au d*ut ( des douleurs: crampes et paresthsies: avant !ue ne s;installe un d%icit sensiti% en chaussettes au$ mem*res in%rieurs et: plus tard: en gants au$ mem*res suprieurs. 2es r%le$es achillens sont prcocement a*olis. 2es trou*les trophi!ues et vasomoteurs sont ha*ituels. S ndrome a$onalKdm linisant
20
Polyradiculon+rites 2es %i*res nerveuses sont atteintes de %a=on glo*ale: tant au niveau des racines !ue des e$trmits distales. 2es %i*res courtes sont donc touches comme des %i*res longues. 2e %ait le plus cara des %i*res cortes comme des %i*res longues ctristi!ue est donc la possi*ilit d;atteinte des ner%s des muscles %aciau$ et respiratoires 3%acteurs du pronostic vital immdiat4.
2;installation peut @tre rapide comme dans le s ndrome de Vuillain-Oarr A Survenue en !uel!ues 5ours d;un d%icit sensitivo-moteur des " mem*res: distal et pro$imal. #$tension au$ ner%s cr1niens mani%este par une paral sie %aciale *ilatrale: une atteinte des
muscles oculomoteurs: des trou*les de la dglutition est ncessaire. 2es muscles respiratoires peuvent aussi @tre touchs .ous les r%le$es tendineu$ sont a*olis. 'ultin+rites 'sultent de l;atteinte simultane ou successive de plusieurs troncs nerveu$: rpartie de %a=on non s stmatise. 2e plus souvent elles sont dues ( une vascularite: plus rarement au dia*8te. Syndromes ple!iques
,.3. Syndrome pyramidal

Troubles de la commande motrice
9u ma$imum les trou*les de la commande motrice peuvent entraCner une impossi*ilit totale de toute
mo*ilisation.
2e plus souvent la %orce musculaire est conserve ou peu altre: mais les gestes sont malha*iles et
les mouvements %ins distau$ di%%iciles ou impossi*les ( e%%ectuer.

'partition du trou*le moteur A Face A prdomine sur les muscles de la partie in%rieure du visage Mem*res A trou*le moteur pouvant @tre glo*al ou partiel: prdominant distalement et sur les #pargne les muscles a$iau$ et les muscles du cou. >issociation automatico-volontaire A d%icit moteur surtout apparent dans les activits volontaires et
muscles raccourcisseurs au$ mem*res in%rieurs
tendant ( s;attnuer ou disparaCtre dans les activits spontanes. 9insi: la paral sie %aciale est nette et mar!ue dans la grimace volontaire et disparaCt dans le sourire spontan.
S ncinsies A mouvements involontaires de groupes musculaires ( distance ou ( pro$imit du
mouvement volontaire e%%ectu 'odifications du tonus
I pertonie spasti!ue A se mani%este lors de la mo*ilisation passive par une contraction r%le$e du muscle tir !ui s;oppose ( l;tirement. <ette contraction se voit et se palpe. #lle apparaCt ( partir d;un certain angle: elle augmente ensuite selon la vitesse et l;importance de l;tirement A elles est dite S lasti!ue T. 2;h pertonie spasti!ue prdomine sur les muscles e$tenseurs au$ mem*res in%rieurs et sur les %lchisseurs au$ mem*res suprieurs. #lle se ren%orce ( l;e%%ort et ( la %atigue. #lle entraCne des trou*les de la marche caractriss par une dmarche en %auchant: lors!ue l;atteinte p ramidale est unilatrale.
2&
-fle!es

#$agration des r%le$es tendineu$ ___ Signe de Oa*insEi ___ 9*olition des r%le$es cutans a*dominau$ ___ #$agration des r%le$es de d%ense ___ <lonus de la rotule et du pied ___
Topograp$ie des atteintes pyramidales

'egroupement s ndromi!ue Imiplgie ou hmiparsie A les mem*res suprieur et in%rieur d;un m@me c?t sont a%%ects:
ainsi !ue la %ace. 2;hmiplgie correspond ( une paral sie totale et l;hmiparsie ( une paral sie incompl8te. Imiplgie proportionnelle A gale sur tout l;hmicorps Imiplgie *rachio-%aciale Monoplgie ou monoparsie A atteinte d;un mem*re 3monoplgie crurale d;un accident ischmi!ue dans le territoire de l;art8re cr*rale antrieure4. Jaraplgie ou paraparsie A atteinte des deu$ mem*res in%rieurs ûadriplgie ou !uadriparsie A atteinte des !uatre mem*res A centrale 3compression mdullaire cervicale4: priphri!ue 3pol radiculonvrite aigu]4.
9tteinte corticale A provo!ue une hmiplgie partielle controlatrale: non proportionnelle. 9tteinte au niveau de la capsule interne A provo!ue une hmiplgie massive: compl8te et
proportionnelle 3d%inir les termes4

9tteinte des voies p ramidales dans le tronc cr*ral A s ndromes alternes 3paral sies directes des ner%s cr1niens et hmiplgie controlatrale4: si la 'espect la %ace si la lsion si8ge au dessous du no au du %acial
lsion si8ge au dessus du no au du %acial l;hmiplgie est glo*ale
S ndrome pseudo*uldaire A cons!uence d;une atteinte *ilatrale des voies p ramidales: entraCnant Spasticit Jarsie ou paral sie des muscles de l;e$trmit cphali!ue A trou*les de la phonation et de la 'ire et pleurer spasmodi!ue .rou*les de la marche 3( petits pas4 .rou*les sphinctriens
dglutition et diplgie %aciale in%rieure
,.4. Syndrome e!tra)pyramidal

Syndrome par(insonien 2e s ndrome parEinsonien: le plus %r!uent des s ndromes e$trap ramidau$: est caractris par l;association de 3 s mpt?mes ma5eurs A
Tremblement de repos . S;o*serve surtout au$ e$trmits des mem*res suprieurs 3ou il vo!ue le geste d;mietter du pain 2ent 3" ( ) c clesKseconde4: rgulier: de %ai*le amplitude. Jeut @tre *ilatral d;em*le ou unilatral 3surtout dans les %ormes d*utantes4 et peut galement >isparaCt totalement 3ou s;attnue considra*lement4 lors du mouvement volontaire et du sommeil
ou de rouler une cigarette4.
toucher les mem*res in%rieurs: la %ace et la langue.
2)
#$agr par A motions: %atigue 3%in de 5ourne4: e%%orts intellectuels 3calcul mental4. %-insie .
>signe la rar%action de l;activit motrice du patient 9pparent dans la motilit volontaire et automati!ue Ziveau glo*al d;activit spontane rduit: gestes rares: limits en amplitude 'duction ou disparition de la gesticulation S automati!ue T motionnelle: ou du *alancement des *ras ( la marche Visage peu ou pas e$pressi%: clignement des paupi8res rare #$ploration visuelle souvent rduite ( des mouvements oculaires sans dplacement cphali!ue
. pertonie /ou rigidit0 e#trap ramidale : >i%%use: mais prdomine sur les muscles antigravidi!ues 'etrouve de %a=on plus ou moins mar!ue lors de la mo*ilisation passive des di%%rents segments
des mem*res suprieurs. Si le dplacement du mem*re est interrompu: le mem*re garde passivement sa position. 2e phnom8ne de S la roue dente T s;o*serve lors!ue la rigidit est moins importante: cdant par (-coups successi%s. 2a manoeuvre de Froment permet de dpister des %ormes plus %rustes A alors !ue l;e$aminateur imprime des mouvements passi%s au poignet du patient: il demande ( celui-ci de %aire une geste continu avec l;autre main 3saisir un o*5et loign: %aire S les marionnettes T...4. >8s !ue le mouvement volontaire est initi: la rigidit se ma5ore et peut apparaCtre plus nette. 'ou+ements anormau!
0$ore
Mouvement involontaire spontan: irrgulier: souvent as mtri!ue et survenant sans raison >*ut *rus!ue: dure *r8ve et rapide dans son mouvement Jrsent au repos et persiste durant le sommeil 9ugment par l;action de muscles servant ( initier les mouvements des e$trmits.
#t$tose Mouvement lent: ondulatoire ,ntresse pr%rentiellement les e$trmits des mem*res oU il est caractris par une com*inaison
!uelcon!ue des mouvements plus ou moins continus: lents: serpenti%ormes: de %le$ion: e$tension: a*duction et adduction.
/allisme Mouvement rapide et irrgulier: volontiers rptiti%: prdominant ( la racine des mem*res 2imit ( un hmicorps 3hmi*allisme4 dans la plupart des cas 'yoclonies <ontractions *r8ves: involontaires intressant un ou plusieurs muscles Jeuvent @tre de nature pilepti!ue. #steri!is Or8ve rela$ation des e$tenseurs du poignet: lors du maintien de la position main tendue. ,l est
o*serv au cours des encphalopathies hpati!ues.

Tremblement Mouvements de nature oscillatoire !ui rsultent d;une srie de contractions alternatives:
relativement r thmi!ues: de groupes musculaires opposs.

2+
.rem*lement d;attitude 3ou trem*lement essentiel4 A a*sent au repos: apparaCt au cours du
maintien volontaire de certaines positions du corps: prdomine ha*ituellement au$ mem*res suprieurs. 2a g@ne apparaCt dans les gestes prcis 3verser ( *oire: tenir un verre4 et surtout dans l;criture !ui est trem*le. Son r thme varie entre " et ) c cles par seconde: son amplitude augmente tant !ue la position du mem*re est maintenue mais reste gnralement %ai*le. ,l n; a aucun autre signe neurologi!ue d;e$amen. .rem*lement de repos.
,.5. Syndrome crbelleu!

%ypotonie <;est un des lments essentiels du s ndrome: elle se mani%este par l;augmentation du *allant au cours de la mo*ilisation passive des segments de mem*re: par l;h perla$it de certaines articulations et par le caract8re pendulaire des r%le$es rotuliens et tricipitau$. #ta!ie crbelleuse A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne. 2es trou*les de la station de*out et de la marche sont donc caractriss par la prsence d;une ata$ie.
2a station de*out immo*ile est di%%icile: %aite d;oscillations *rus!ues: irrguli8res: le patient doit carter les 5am*es pour maintenir l;!uili*re 3largissement du pol gone de sustentation4. 9u minimum on peut o*server des mises en tension rapides et rguli8res du tendon du 5am*ier antrieur: *ien visi*le sur la %ace antrieure de la cheville 3danse des tendons4. <es di%%icults sont accrues si l;on demande au su5et de prendre appui sur un seul pied ou *ien apr8s une pousse d;avant en arri8re. #n%in ces trou*les ne sont pas aggravs par l;occlusion des eu$. 2a marche est elle aussi pertur*e. #lle est %aite d;em*ardes d;un c?t ou de l;autre: elle est dite S %estonnante T: le malade largit son pol gone de sustentation: les *ras carts pour o*tenir plus d;!uili*re. Pn la !uali%ie par%ois de dmarches S pseudo-*rieuse T. 2es pas sont irrguliers: les mouvements des mem*res in%rieurs sont dcomposs A lvation e$cessive des genou$. >ans les s ndromes plus modrs: les altrations de la marche peuvent @tre mises en vidence ( la marche rapide et ( l;e$cution d;ordres rapides tels S avance/: recule/: tourne/` T.
8es troubles de l9e!cution du mou+ement

> smtrie. I permtrie. > schronomtrie. 3manGuvre de SteRart-Iolmes4 9diadococinsie. .rem*lement. 9s nchronisme entre muscles agonistes et antagonistes. .rou*les de l[criture.
8a dysart$rie crbelleuse #lle est la cons!uence de l;incoordination des di%%rents muscles de la phonation. 8es syndromes topograp$iques
2e s ndrome vermien est caractris par l;importance des trou*les de la stati!ue: rsultant principalement de trou*les de la coordination des muscles a$iau$. 2e s ndrome latral ou hmisphri!ue est caractris par une h potonie de repos et par l;incoordination des mem*res homolatrale ( la lsion.
2-
,.6. Syndrome +estibulaire

SymptEmes 2e principal s mpt?me est le vertige A sensation de dplacement des o*5ets autour du patient. 2a rotation peut se %aire dans un des trois plans de l;espace: le plus souvent hori/ontal. >es *ourdonnements d;oreille et des nauses peuvent @tre associs. Jlus rarement: il s;agit de sensations de latro-pulsion ou d;insta*ilit ( la marche. Signes "e n stagmus <;est une oscillation r thmi!ue et con5ugue des glo*es oculaires. ,l comporte deu$ secousses A l;une rapide: l;autre lente. #n mdecine: le sens du n stagmus est d%ini par celui de la secousse rapide A on dit !ue le n stagmus S *at T de ce c?t-l(. 2e plan dans le!uel s;e%%ectue le n stagmus peut @tre hori/ontal: vertical: rotatoire: multiple. Signe de 'omberg lab rinthi+ue 2e patient tant de*out: eu$ %erms: talons 5oints: on o*serve de %a=on retarde une dviation latralise du corps. <ette manoeuvre peut @tre sensi*ilise si le patient: les mem*res in%rieurs tendus: place ses inde$ en %ace de ceu$ de l;e$aminateur A ( l;occlusion des eu$ on o*serve une dviation lente: retarde et latralise des inde$. Syndromes S ndrome vestibulaire priphri+ue Vertiges rotatoires intenses: accentus par les mouvements de la t@te et s;accompagnant de nauses et de vomissements.

Z stagmus hori/ontal ou hori/onto-rotatoire dont la secousse lente est dirige du c?t atteint. >viation des inde$ vers le c?t atteint. Signe de 'om*erg latralis du c?t atteint: voire une ata$ie. Une atteinte cochlaire %r!uente avec acouph8nes: *aisse de l;audition.
S ndrome vestibulaire central

,l est d sharmonieu$ en ce sens !ue A

2es vertiges sont %lous A sensations vertigineuses. 2e n stagmus est multiple: rotatoire ou vertical. 2;ata$ie est multi-directionnelle: comme la dviation des inde$.
2es trou*les auditi%s sont a*sents H les signes tmoignant d;une atteinte des autres structures du tronc cr*ral en revanche sont %r!uents A atteinte des no au$ des ner%s cr1niens: s ndrome cr*elleu$.
,.7. Syndromes mdullaires

Syndrome cordonnal postrieur 2e s ndrome sensiti% est homolatral ( la lsion mdullaire: souvent *ilatrale. 2es s mpt?mes sensiti%s sont souvent au premier plan: paresthsies intenses: ( prdominance distale ou tendues. 2es douleurs cordonnales postrieures ralisent des sensations de striction: d;tau ou plus pro%ondes: S trbrantes T. 2e signe de 2hermitte est considr comme caractristi!ue de ce t pe d;atteinte A la %le$ion du cou sur le thora$ provo!ue une sensation de courant lectri!ue parcourant le rachis et les mem*res. 2es signes sensiti%s o*5ecti%s A le d%icit sensiti% est unilatral 3dans les lsions unilatrales4: sous-lsionnel et dissoci A il intresse la sensi*ilit dite S profonde T ou proprioceptive: respectant la sensi*ilit thermoalgi!ue.
30
Selon le si8ge de la lsion: on peut o*server une hmi-ata$ie homolatrale ( la lsion 3lsion cervicale4: soit un d%icit propriocepti% d;un mem*re in%rieur 3en cas de lsion dorsale4. 2e niveau suprieur du d%icit sensiti% doit @tre prcis et report sur un schma. 2a lsion cordonnale postrieure est souvent associe ( une atteinte radiculaire A s ndrome radiculocordonnal postrieur: s; associent A des signes d;atteinte radiculaire: l;a*olition des r%le$es concerns: par%ois des douleurs %ulgurantes et des trou*les trophi!ues comme dans le ta*8s. Syndrome de /roFn)SequardG ou syndrome de l9$mi)moelle ,l est dQ ( une lsion d;une hmi-moelle latrale. 2es signes neurologi!ues situs en dessous de la lsion associent un s ndrome p ramidal et un s ndrome cordonnal postrieur homolatral ( la lsion. ,l e$iste un s ndrome spinothalami!ue controlatral ( la lsion: par atteinte des %aisceau$ spinothalami!ues 3sensi*ilit thermo-algi!ue4 dans les cordons antro-latrau$ de la moelle. 2e d%icit concerne donc la sensi*ilit thermi!ue et douloureuse et respecte la sensi*ilit proprioceptive. Syndrome spino)t$alamique 2e d%icit sensiti% est Asous-lsionnel: controlatral ( la lsion mdullaire: dissoci 3touchant les sensi*ilits thermi!ue et douloureuse: pargnant les sensi*ilits tactile et discriminative4. 2e s ndrome spino-thalami!ue entre gnralement dans la constitution du s ndrome de OroRn-Se!uard. Syndrome de compression mdullaire 2a smiologie dpend du niveau de l;atteinte et du mode d;installation. >ans les %ormes lentes: on note un s ndrome lsionnel et sous lsionnel A le s ndrome lsionnel rsulte de la compression de la ou les racines correspondant au niveau lsionnel. ,l s;agit donc d;une atteinte radiculaire uni ou *ilatrale: plus ou moins tendue: indi!uant le niveau de compression. 2e s ndrome sous lsionnel est domin par le s ndrome p ramidal *ilatral entraCnant une paraparsie ou paraplgie spasmodi!ue. Pn note aussi des trou*les sensiti%s ( limite suprieure nette et des trou*les sphinctriens. Syndrome centro)mdullaireG syndrome syringomylique 2a lsion centro-mdullaire: gnralement une %ente s ringom li!ue: interrompt les voies spinothalami!ues !ui dcussent dans la moelle. ,l e$iste donc un d%icit sensiti% suspendu thermo-algi!ue respectant la sensi*ilit proprioceptive. Pn o*serve aussi une atteinte des %aisceau$ p ramidau$ et surtout une atteinte des cornes antrieures de la moelle provo!uant une am otrophie progressive du territoire correspondant.
,.<. Syndrome centro)mdullaireG syndrome syringomylique

2a lsion centro-mdullaire: gnralement une %ente s ringom li!ue: interrompt les voies spinothalami!ues !ui dcussent dans la moelle. ,l e$iste donc un d%icit sensiti% suspendu thermo-algi!ue respectant la sensi*ilit proprioceptive. Pn o*serve aussi une atteinte des %aisceau$ p ramidau$ et surtout une atteinte des cornes antrieures de la moelle provo!uant une am otrophie progressive du territoire correspondant.
,.1=. Syndromes alterns

,ls rsultent d[une lsion du tronc cr*ral A #u ni+eau pdonculaire S ndrome de 1eber A paral sie du ,,, ipsilatrale: hmiplgie controlatrale.
S ndrome de Parinaud A paral sie de la verticalit du regard et de la convergence. Unilatral A s ndrome de Millard2G3bler 3V,, priphri!ue ipsilatral: hmiplgie contro-latrale respectant la %ace4 H S ndrome de 4oville 3idem avec V, ipsilatral: dviation des eu$ vers l;hmiplgie: paral sie de la latralit vers la lsion4. Oilatral A loc-ed2in s ndrome A !uadriplgie: atteinte *ilatrale des V, et V,, mutisme: mais
31
#u ni+eau protubrantiel
vigilance normale. Seuls les mouvements de verticalit sont pargns. #u ni+eau bulbaire "atral A s ndrome de Xallen*erg caractris par A

des cphales postrieures et un vertige rotatoire: anesthsie du V ispsilatrale: paral sies de l;hmivoile 3nasonnement4: de l;hmiphar n$ 3trou*les de la dglutition4: de la corde vocale 3d sphonie: voi$ *itonale4 ipsilatrales: hmis ndrome cr*elleu$ ( prdominance stati!ue et signe de <laude-Oernard-Iorner ipsilatral: hmianesthsie thermo-algi!ue respectant la %ace controlatral.
Mdian A atteinte directe du 6,,: hmiplgie croise respectant la %ace.
,.11. Syndrome confusionnel

2e s ndrome con%usionnel est caractris par l;association d;une *aisse de la vigilance: d;une dsorientation temporospatiale: d;un ralentissement et d;une pertur*ation di%%use des activits intellectuelles: avec souvent illusions ou hallucinations et pertur*ations du c cle veille-sommeil: des trou*les du comportement 3activit gnrale: tat a%%ecti%: conduites sociales4.
,.1,. Syndrome dmentiel

2a dmence est un s ndrome clini!ue dont la caractristi!ue essentielle est la diminution des capacits intellectuelles: sans pr5uger de son tiologie ou de son volutivit. 2es crit8res diagnosti!ues sont A

la prsence du s ndrome amnsi!ue 3atteinte de la mmoire ( court et long terme4 3signe o*ligatoire4: la prsence d;altration des capacits intellectuelles: de raisonnement et de 5ugement: la prsence de trou*les du comportement 3activit gnrale: tat a%%ecti%: conduites sociales4 !ui doivent @tre su%%isamment importants pour retentir sur la vie sociale ou pro%essionnelle !ui ne doivent pas @tre o*servs e$clusivement dans le cadre d;une con%usion mentale et !ui doivent pouvoir @tre attri*ues par l;en!u@te tiologi!ue ( une a%%ection organi!ue causale: une dsorientation temporo-spatiale.
,.12. Troubles amnsiques

#mnsie rtrograde ,ncapacit ( restituer des in%ormations anciennes ac!uises !uand il n; avait pas encore de trou*les de mmoire. #mnsie antrograde ,ncapacit ( ac!urir des in%ormations nouvelles: depuis le d*ut des trou*les de la mmoire. #mnsie lacunaire ,lot d;amnsie entourant des souvenirs intacts. "ctus amnsique bnin 2e patient: souvent un patient entre "0 et &0 ans: prsente ( l;emporte-pi8ce une amnsie de t pe antrograde 3avec par%ois une atteinte rtrograde discr8te4. Souvent associ ( un t de perple$it an$ieuse: ce ta*leau rgresse en !uel!ues heures 3" ( + sans laisser d;autres s!uelles !u;une amnsie lacunaire portant sur tout ou partie de l;pisode. .outes les e$plorations 3lectroencphalogramme: tomodensitomtrie cr*rale4 restent normales. 2;tiologie demeure inconnue. 2e %acteur de ris!ue le plus
32
net est un terrain migraineu$. 2es rcidives sont e$ceptionnelles. Syndrome de Horsa(off ,l se caractrise par la triade \amnsie antrograde: %a*ulations: %ausses reconnaissances\. ,l succ8de ( une encphalopathie de Va et-XernicEe: cons!uence d;une carence aigu] en vitamine O1. <elle-ci entraCne une mort cellulaire touchant de %a=on pr%rentielle le circuit hippocampo-mamillo-thalami!ue: ce !ui peut @tre mis en vidence ( distance ( l;imagerie par rsonance magnti!ue: par une atrophie des corps mamillaires. 2e ta*leau clini!ue du s ndrome de borsaEo%% est caractris par une amnsie antrograde massive contrastant avec une prservation de la mmoire rtrograde. <ette prservation est toute%ois relative A seuls les souvenirs les plus anciens sont clairement intacts: en revanche: les souvenirs antrieurs ( l;installation du s ndrome peuvent @tre partiellement altrs. 2e patient est anosognosi!ue: et produit souvent des %a*ulations compensatrices en rponse ( des !uestions portant sur des %aits !u;il a ou*lis. 2es %ausses reconnaissances consistent en l;attri*ution d;une identit ou d;un degr de %amiliarit errons ( un su5et inconnu du patient avant sa maladie. #lles sont souvent associes au$ %a*ulations.
,.13. Troubles du langage

#p$asie de /roca

2ie ( une lsion de l[aire de Oroca 338me circonvolution %rontale gauche4. 9phasie non %luente. .rou*les arthriti!ues pertu*ant l;e$cution des phon8mes. >iscours hach: ralenti: monotone. Man!ue du mot responsa*le de persvrations: r?le %acilitant de l[*auche orale. <omprhension prserve.
#p$asie de Iernic(e

2ie ( une lsion de la premi8re circonvolution temporale gauche. 9phasie %luente: langage normalement articul. #$pression spontane a*ondante. <ontenu plus ou moins incomprhensi*le en raison d[usage inappropri de mots ou de phon8mes. Jaraphrasies ver*ales et phonmi!ues: nologismes conduisant ( un 5argon dpourvu de sens 35argonophasie4. <omprhension pertur*e.
#p$asie de conduction

2sions temporale et paritale gauche. 2angage spontan riche en paraphrasies phonmi!ues ou ver*ales. Jrservation de la comprhension. >sorganisation sv8re de la rptition.
,.14. Syndromes $misp$riques

,l est important de savoir localiser: ( partir des donnes clini!ues: une lsion hmisphri!ue et notamment de pouvoir distinguer entre une lsion %rontale: temporale: paritale et occipitale. 2a distinction de ces di%%rents s ndromes hmisphri!ues est capitale car ils poss8dent une %orte valeur localisatrice de l;atteinte. 2eur *onne connaissance permet par e$emple de 5uger de la cohrence entre les mani%estations clini!ues et les donnes d;imagerie Aon vitera ainsi l;erreur d;e$pli!uer des mani%estations clini!ues d;origine occipitale par une lsion %rontale visualise %ortuitement sur le scanner cr*ral du patient 7
,.14.1. Syndrome occipital >corte! primaire?

8sion unilatrale totale 3ou su*stance *lanche sous-5acente4 A hmianopsie latrale homon me avec pargne maculaire: controlatrale ( la lsion.
33
8sion unilatrale partielle A !uadranopsie suprieure 3l8vre in%rieure de la calcarine4 ou in%rieure 3l8vre suprieure4. 8sion bilatrale partielle 3surtout sous-corticale4 A hmianopsie dou*le: avec atteinte de la vision priphri!ue dans tout le champ visuel: mais respect de la vision maculaire. #tteinte bilatrale de l9aire 16 A ccit corticale !ui a%%ecte la vision priphri!ue et centrale dans tout le champ visuel mais conserve les r%le$es pupillaires. 8es crises comitiales +isuelles a ant pour origine le corte$ visuel primaire se caractrisent par leur nature lmentaire A points: lignes: clairs ou %ormes simples: pouvant @tre lumineu$ ou colors: mo*iles ou non.
,.14.,. Syndrome parital

0orte! primaire >aires 1G , et 2? I poesthsie controlatrale ( tous les modes: %r!uemment associe ( une hmianopsie latrale homon me ou ( une !uadranopsie in%rieure 3galement controlatrales4. 2es crises comitiales sensitives a ant pour origine le corte$ parital primaire se caractrisent par des paresthsies lmentaires d;un hmicorps. 0orte! associatif >aires 4G 6G 2< et 3=? "sion paritale gauche
9phasies de t pes et de degrs divers: apra$ies 3perte de la comprhension ou de la ralisation d;un certain nom*re d;activits motrices sans d%icit moteur4 de t pes et de degrs divers.
"sion paritale droite

2es s ndrome d;hmi-inattention 3ou hmingligeance4 visuelle: auditive: somesthsi!ues motrice illustrant les atteintes de l;attention slective. 9nosognosie 3mconnaissance par le malade de son a%%ection4. 9pra$ie de l;ha*illage. S ndrome de ngligence de l;hmi-espace gauche: pertur*ations de la gestion de donnes topographi!ues 3itinraires: plans etc`4.
,.14.2. Syndrome temporal

0orte! primaire >aires 31 et 3,?

9tteinte unilatrale gauche A surdit ver*ale. 9tteinte unilatrale droite A agnosie auditive 3*ruits %amiliers: musi!ue`4. 9tteinte *ilatrale A surdit corticale a%%ectant les sons de toute nature. 2es crises comitiales a ant pour origine le corte$ temporal primaire se mani%estent par des hallucinations auditives lmentaires 3sons indtermins4 ou plus comple$es 3sons identi%ia*les: voi$: mlodies `4. 9tteinte hmisph8re gauche 3%ace e$terne4 A aphasie de XernicEe en r8gle associe ( une hmianopsie latrale homon me droite. 2es crises comitiales comple$es sont tr8s varies A aphasi!ues ou avec vocalisation et palilalie: avec automatismes ps chomoteurs: avec mani%estations vgtatives.
0orte! associatif

,.14.3. Syndrome frontal

-appel neuro)p$ysiologique 2e lo*e %rontal est le lo*e le plus volumineu$ du cerveau 3environ 1K3 du manteau cortical4. ,l comporte le corte$ moteur primaire et de nom*reuses /ones associatives e%%rentes 3corte$ prmoteur et aire de Oroca4
3"
et a%%rentes 3le lo*e %rontal re=oit des a%%rences de prati!uement toutes les autres structures corticales et sous-corticales4. .raditionnellement on e$clut des s ndromes %rontau$ les trou*les conscuti%s ( des lsions des aires motrices ou de Oroca. 2es nom*reuses conne$ions du lo*e %rontal e$pli!uent son r?le dans l;intgration des donnes sensorielles pertinentes: la coordination de di%%rentes activits instrumentales spci%i!ues 3motrices: langage: mmoire: activits visuospatiales: etc.4 et dans ce !ue l;on appelle les %onctions cognitives e$cutives 3les capacits de plani%ication: d;anticipation et de surveillance4. 2es lsions %rontales se traduisent donc par un certain degr de dsorganisation des activits instrumentales spci%i!ues: mais surtout par les cons!uences ventuelles de l;altration des %onctions e$cutives sur les comportements la*ors. lments du syndrome frontal 'alentissement ps cho2moteur . Jerte des initiatives et des actions ncessaires ( la vie !uotidienne.

'estriction des champs d;intr@t. 9*sence de raction a%%ective normale. Jar%ois au contraire e$citation ps chomotrice A 5ovialit: moria.
Perturbations de l5activit motrice $

>%aut d;initiative et de spontanit gestuelle !ui peut raliser un comportement de ngligence motrice d;un hmicorps. ,mpossi*ilit de reproduire des sries de gestes: de r thmes: ou mieu$ de dessins tr8s simples. Jersvrations et strot pies gestuelles A un geste est rpt ou maintenu inutilement et pertur*e l;ensem*le de l;activit motrice: ralisant des comportements de collectionnisme et d;aimantation. .rou*les de l;!uili*re et de la marche avec rtropulsion en station de*out 3a*asie4: mauvaise utilisation des mem*res in%rieurs lors de la marche 3astasie ou apra$ie de la marche4: au ma$imum impossi*ilit de tenir de*out et de marcher. <omportement d;urination !ui est une miction e%%ectue apparemment normalement !uels !ue soient le lieu et l;entourage sans !ue le patient en paraisse aucunement a%%ect.
'action de prhension pathologi+ue (grasping reflex) (films):

'apparition des r%le$es archaN!ues. Mutisme ou diminution de %luidit du langage: man!ue du mot avec pourtant un stocE le$ical intact apr8s stimulation: persvrations 3le mot est rpt et parasite la phrase suivante4 dans le langage oral ou crit: le malade rp8te par%ois en cho la !uestion de l;e$aminateur 3cholalie4.
Troubles de l5attention et de la mmoire $

>%icit de l;attention volontaire et de la concentration ou au contraire distracti*ilit e$tr@me. >%icit de la mmoire de %i$ation et des apprentissages A pas de stratgie vala*le dans les tentatives de mmorisation: pas d;organisation logi!ue des donnes ( mmoriser. <es trou*les de la mmoire immdiate sont par%ois ( l;origine de con%a*ulations 3vnements souvent rels du pass %aisant irruption dans le temps prsent4.
Troubles intellectuels : trou*le du raisonnement et du 5ugement. ,ls apparaissent souvent lors des
activits a*straites et comple$es ncessitant plusieurs oprations pour a*outir ( une solution ou ( une s nth8se %inale 3pro*l8mes arithmti!ues: histoires a*surdes: e$plication de prover*es4. ,l s;agit plus d;un d%icit de la stratgie menant au *ut !ue d;un d%icit des activits lmentaires. >i%%rentes %ormes de s ndrome %rontal peuvent @tre o*serves A
Syndrome du corte! prfrontal (%ace e$terne4 se traduisent par une rduction de l;activit motrice 3aEinsie4 et de la vie motionnelle: par%ois des phnom8nes de ngligence motrice: un trou*le de l;!uili*re et de la marche 3astasie-a*asie4: l;impossi*ilit d;la*orer de nouveau$ programmes et le caract8re persvrati% et strot p de leurs rponses %ace au$ situations nouvelles. Syndrome orbito)basales se traduit par une h peractivit motrice e$agre: %ragmente: avec des ractions impulsives inadaptes 3strot pie gestuelle: collectionnisme4: un grasping re%le$: une dpendance accrue vis ( vis du monde e$trieur avec de nom*reuses conduites strot pi!ues: une perte de la slectivit des processus mentau$ !ui se mani%este par des trou*les du comportement: du raisonnement et du 5ugement: un comportement d;urination.
30
Syndrome paramdianes se mani%este par une inertie motrice: un trou*le par%ois massi% de l;initiation.
,.15. Syndrome mning

"nterrogatoire
2a cphale A elle est constante et peut @tre isole. Jermanente avec des paro$ smes provo!us par la lumi8re: les mouvements de la t@te: le *ruit. #lle est violente: di%%use: souvent pulsatile: dcrite comme des sensations d;clatement: d;tau: elle irradie vers le cou et le rachis H elle s;accompagne par%ois de rachialgies. Une photopho*ie: une intolrance au *ruit: une h peresthsie di%%use rendent encore cette cphale si particuli8re et pni*le. 2es vomissements sont inconstants: sans nause prala*le: survenant au$ changements de position: %aciles: sans e%%ort. >;autres trou*les vgtati%s peuvent survenir: surtout dans les %ormes graves A trou*les du r thme cardia!ue 3*rad cardie4: du r thme respiratoire 3*rad pne: pauses4: une lvation tensionnelle. 2a constipation est classi!ue mais tardive. >;autres s mpt?mes peuvent survenir: selon les tiologies: certains sont des signes de gravit A trou*les de la conscience 3o*nu*ilation: tats con%usionnels: plus rarement coma4: convulsions plus rares che/ l;adulte.
!amen p$ysique
2a raideur de la nu!ue est le signe mning le plus prcoce et le plus constant. #lle se recherche par
la %le$ion passive de la t@te sur le thora$. 2e mouvement est limit par la contracture tr8s douloureuse des muscles cervicau$ postrieurs. 2es mouvements latrau$ sont moins douloureu$ et possi*les. 2e signe de bernig se recherche en pliant les cuisses sur le *assin: 5am*es tendues A une douleur s;oppose ( cette e$tension et o*lige le patient ( %lchir les cuisses et les 5am*es. Pn peut aussi chercher cette contracture en %aisant asseoir le patient sur son lit A on o*serve une %le$ion des 5am*es et cuisses sur le *assin. 2e signe de Orud/insEi apparait lors des tentatives d;ante%le$ion de la t@te: on o*serve une %le$ion involontaire des mem*res in%rieurs. 2es r%le$es tendineu$ et cutans sont varia*lement pertur*s. Pn peut ainsi o*server un signe de Oa*insEi: des r%le$es tendineu$ vi%s. >;autres signes neurologi!ues peuvent apparaCtre en %onction de l;tiologie A
>ans les mningites in%ectieuses virales ou *actriennes: le s ndrome mning est accompagn
d;un s ndrome %*rile. 2;anal se du 2<' permet de di%%rencier les mningites ( li!uide clair 3le plus souvent virales4 des mningites purulentes 3*actriennes4. >ans l;hmorragie mninge: le s ndrome mning est d;installation *rutale: la cphale est violente et les trou*les de la conscience ha*ituels.
,.16. Syndrome d9$ypertension intra)cranienne

Dfinition et p$ysiopat$ologie 2e s ndrome d;I,< est l;ensem*le des signes et s mpt?mes traduisant l;augmentation de la pression ( l;intrieur de la *oite cr1nienne. 2a cause peut en @tre une augmentation du li!uide cphalo-rachidien 3e$c8s de s nth8se ou d%aut de rsorption: notamment par *locage de circulation vers les lieu$ de rsorption4: une augmentation de la masse cr*rale 3oed8me: processus e$pansi% intra-cr*ral4: ou un processus e$pansi% intracr1nien e$tracr*ral 3hmatome e$tra ou sous-dural: mningiome4. 2a cons!uence de l;I,< est une sou%%rance cr*rale plus ou moins di%%use: lie ( la compression des structures cr*rales et ( des phnom8nes vasculaires associant ( des degrs divers stase veineuse et d%aut de per%usion artrielle. 2a tolrance cr*rale: donc la rapidit d;apparition et la svrit des signes clini!ues: est lie ( la nature du processus causal et ( sa topographie 3une tumeur de la %osse postrieure entraCne: ( volume gal: plus rapidement un s ndrome d;I,< !u;une tumeur de si8ge %rontal. #lle est surtout inversement proportionnelle ( son allure volutive A le s ndrome d;I,< est d;autant plus sv8re !ue l;augmentation de la pression est rapide: ne permettant pas la mise en place de processus d;adaptation.
3&
2es deu$ ris!ues ma5eurs de l;I,< sont A
2;engagement cr*ral: c;est ( dire la hernie du tissu cr*ral pouss par la pression au travers de tous les ori%ices !ui se prsentent A sous la %au$ du cerveau 3engagement cingulaire4: par la %ente de Oichat 3engagement temporal4: trou occipital 3engagement am gdalien4. 2;atrophie opti!ue avec ccit d%initive lie ( l;ischmie du ner% opti!ue: elle-m@me cons!uence de la stase veineuse. ZO A une atrophie opti!ue peut @tre la cons!uence rapide 3!uel!ues 5ours4 d;une I,< sv8re d;installation suraigu].
Smiologie 2es cphales peuvent @tre le seul signe d;appel. 2eur t pe: intensit: et dure peuvent varier considra*lement selon l;tiologie. .oute%ois: certaines caractristi!ues des cphales doivent %aire penser ( l;I,< A

apparition che/ un patient ha*ituellement non cphalalgi!ue: ou modi%ication des caract8res ha*ituels des cphales che/ un cphalalgi!ue connu: installationKrecrudescence nocturne ou matinale: accroissement progressi% de la %r!uence: de la dure et de l;intensit: caract8re re*elle au$ antalgi!ues usuels.
2es vomissements sont inconstants.,ls sont vocateurs lors!u;ils surviennent sans nause prala*le: S en fuse T: souvent lors d;un changement de position de la t@te. 2es autres signes d;I,< sont plus tardi%s A ralentissement idatoire ou o*nu*ilation: impression de %lou visuel ou de diplopie hori/ontale transitoires: impressions vertigineuses au$ changements de position. 2es signes propres ( l;tiologie peuvent @tre associs ou m@me @tre le moti% de consultation A crises d;pilepsie 3!uel !u;en soit le t pe4: *aisse de l;acuit visuelle: tout s mpt?me neurologi!ue d;atteinte centrale 3hmiparsie H ata$ie cr*elleuse H s ndrome tronculaire`4. 2;association ( des signes d;I,< doit @tre recherche. s stmati!uement. 2;e$amen neurologi!ue peut A

@tre normal: ce !ui n;carte pas le diagnostic: rvler des signes lis ( l;I,< A altration di%%use des %onctions cognitives 3ralentissement surtout4 pouvant @tre o*5ectiv par un test court comme le Mini Mental Status #$amination 3Figure 114 H paral sie incompl8te du V, 3sans valeur localisatrice4: rvler les signes propres ( l;tiologie. .oute cphale accompagne de signes ou de s mpt?mes neurologi!ues doit %aire vo!uer et rechercher une I,<. est ( %aire sans dilatation atropini!ue si le s ndrome d;I,< est d;installation aigu] etKou accompagn de trou*les de la vigilance: l;tat des pupilles tant un crit8re de surveillance: peut @tre normal 3I,< rcente: nourrisson: patient 1g4 sans e$clure le diagnostic: peut rvler en %onction croissante de la svrit A une stase papillaire 3dilatation veineuse4: un oed8me papillaire 3%lou du contour papillaire d*utant au niveau du !uadrant supro-interne: angulation des vaisseau$: saillie de la papille4: des e$sudats et hmorragies pri-papillaires: en%in une atrophie opti!ue 3papille dcolore4.
2;e$amen du %ond d;oeil A

,.17. Teste: +os connaissances

3)
Ophtalmologie
Dr. Christian LAVIGNE, Dr. Cdric LAMIREL 2013
a!le des mati"res

1. Anatomie....................................................................................................................................................... 3 1.1. Glo e oculaire....................................................................................................................................... 3 1.2. !tine................................................................................................................................................... " 1.3. Voies opti#ues...................................................................................................................................... " 1.$. Voies du r%le&e photomoteur............................................................................................................... ' 1.". ()st*me oculomoteur........................................................................................................................... ' 1.'. Appareil protecteur............................................................................................................................... + 1.+. ,este- vos connaissances ................................................................................................................... / 2. 0&amen clini#ue........................................................................................................................................... / 2.1. 1nterro2atoire........................................................................................................................................ / 2.2. (miolo2ie des paupi*res..................................................................................................................... 3 2.3. Mesure acuit visuelle........................................................................................................................ 11 2.$. !echerche d4un trou le de la r%raction..............................................................................................12 2.". 0tude du r%le&e photomoteur............................................................................................................. 13 2.'. 0&amen du se2ment antrieur............................................................................................................ 13 2.+. Mesure de la pression intraoculaire.................................................................................................... 1' 2./. Gonioscopie........................................................................................................................................ 1' 2.3. 0&amen du %ond d45il......................................................................................................................... 1+ 2.10. 0&amen de l4oculomotricit............................................................................................................... 20 2.11. ,este- vos connaissances................................................................................................................ 20 3. 0&amens complmentaires......................................................................................................................... 20 3.1. 6hamp visuel...................................................................................................................................... 20 3.2. Vision des couleurs............................................................................................................................. 23 3.3. 0lectroph)siolo2ie............................................................................................................................... 23 3.$. An2io2raphie....................................................................................................................................... 2$ 3.". 0cho2raphie........................................................................................................................................ 2$ 3.'. ,omo2raphie en cohrence opti#ue................................................................................................... 2$ $. 1llustrations.................................................................................................................................................. 2"
O!#ecti$s spci$i%&es
6onna7tre les ases anatomi#ues et ph)siolo2i#ues ncessaires 8 la comprhension de la smiolo2ie
ophtalmolo2i#ue.
(avoir interro2er un patient a)ant une plainte oculaire. (avoir e&aminer un patient se plai2nant d4un trou le visuel. 6omprendre la dmarche de l4e&amen ophtalmolo2i#ue spcialis et savoir en dcr)pter le
voca ulaire et la si2ni%ication.
'. Anatomie
Vous trouvere- dans cette section les ases d4anatomie et de ph)siolo2ie essentielles 8 la comprhension et l4interprtation des trou les oculaires dont pourraient se plaindre les %uturs patients dont vous aure- la char2e. (ig&re ' ) Co&pe de l*oeil
'.'. Glo!e oc&laire

9n d%init classi#uement un contenant :%orm de trois ; enveloppes; ou ;membranes;< et un contenu = Contenant Membrane externe ou coque corno-sclrale
6onstitue en arri*re par une co#ue %i reuse de soutien> la scl*re> prolon2e en avant par la corne
trans-parente.
?a @onction entre scl*re et corne est dnomme lim e sclrocornen. ?a partie antrieure de la scl*re est recouverte @us#uAau lim e par la con@onctive. ?a scl*re prsente 8 sa partie postrieure un ori%ice dans le#uel sAins*re lAori2ine du ner% opti#ue>
dnomme tBte du ner% opti#ue ou papille. Membrane intermdiaire ou uve

Choro+de = tissu essentiellement vasculaire responsa le de la nutrition de lApithlium pi2mentaire et
des couches e&ternes de la rtine neurosensorielle.

Corps ciliaires = leur portion antrieure est constitue par les proc*s ciliaires> responsa les de la
scrtion dAhumeur a#ueuse et sur les#uels est insre la -onule> li2ament suspenseur du cristallin> et le muscle ciliaire> dont la contraction permet lAaccommodation :par les chan2ements de %orme du cristallin transmis par la -onule<. Iris = diaphra2me circulaire per%or en son centre par la pupille> dont lAori%ice est de petit diam*tre 8 la lumi*re vive :m)osis< et de 2rand diam*tre 8 lAo scurit :m)driase<. ?e @eu pupillaire est sous la dpendance de deu& muscles = le sphincter de la pupille et le dilatateur de lAiris.
Membrane interne ou rtine

0lle sAtend 8 partir du ner% opti#ue en arri*re et tapisse toute la %ace interne de la choroCde pour se
terminer en avant en %ormant une li2ne %estonne> lAora serrata.

?a rtine est constitue de deu& tissus = la rtine neurosensorielle et lApithlium pi2mentaire.
(ig&re , ) Reprsentation schmati%&e d& glo!e oc&laire.
Conten& 1l est constitu de milieu& transparents permettant le passa2e des ra)ons lumineu& @us#uA8 la rtine = Humeur aqueuse
?i#uide transparent et %luide #ui remplit la cham re antrieure> dlimite par la corne en avant et lAiris
en arri*re.
(crte en permanence par les proc*s ciliaires> lAhumeur a#ueuse est vacue au niveau de lAan2le
iridocornen 8 travers le tra culum dans le canal de (chlemm #ui re@oint la circulation 2nrale.
Une 2Bne 8 lAvacuation de lAhumeur a#ueuse provo#ue une lvation de la pression intraoculaire
:valeur normale = D 22 mm E2<. Cristallin

?entille iconve&e> conver2ente> amarre au& proc*s ciliaires par son li2ament suspenseur> la -onule. 6apa le de se d%ormer par tension ou relFchement de la -onule sous lAe%%et de la contraction du
muscle ciliaire> et de modi%ier ainsi son pouvoir de conver2ence = ceci permet le passa2e de la vision de loin 8 la vision de pr*s #ui constitue lAaccommodation :la perte du pouvoir dAaccommodation du cristallin avec lAF2e est responsa le de la pres )tie #ui ncessite le port de verres correcteurs conver2ents pour la lecture<. Corps vitr
Gel transparent> entour dAune %ine mem rane> la h)aloCde> #ui remplit les $G"*mes de la cavit
oculaire et tapisse par sa %ace postrieure :h)aloCde postrieure< la %ace interne de la rtine. Le glo!e oc&laire est classi%&ement s&!di-is en de&. rgions comprenant les str&ct&res prcdemment dcrites ) le segment antrieur, il comprend la corne> lAiris> la cham re antrieure> lAan2le iridocornen> le cristallin et le corps ciliaire. le segment postrieur, il comprend la scl*re> la choroCde> la rtine et le corps vitr. (ig&re / ) 0paration d& glo!e oc&laire en 1segment antrie&r1 et 1segment postrie&r1
'.,. Rtine
?a rtine est constitue de deu& tissus = la rtine neurosensorielle et lApithlium pi2mentaire. La rtine ne&rosensorielle est compose des premiers neurones de la voie opti#ue =

Hhotorcepteurs :cInes et Ftonnets<. 6ellules ipolaires. 6ellules 2an2lionnaires dont les a&ones constituent les %i res opti#ues #ui se runissent au niveau de la papille pour %ormer le ner% opti#ue.
Avec le ner% opti#ue cheminent les vaisseau& centrau& de la rtine :art*re centrale de la rtine et veine centrale de la rtine< #ui se divisent en plusieurs pdicules @uste apr*s leur mer2ence au niveau de la papille J les vaisseau& rtiniens sont responsa les de la nutrition des couches internes de la rtine. L*pithli&m pigmentaire constitue une couche cellulaire monostrati%ie appose contre la %ace e&terne de la rtine neurosensorielle. ?a %onction principale de la rtine est la phototransduction.

?a phototransduction est assure par les photorcepteurs en s)ner2ie avec lApithlium pi2mentaire. ?es articles e&ternes des photorcepteurs :entours par les villosits de lApithlium pi2mentaire< ren%erment des dis#ues contenant le pi2ment visuel :rhodopsine> compose dAune protine> lAopsine> et de vitamine A ou rtinal< #ui est K lanchiL par la lumi*re :rupture entre lAopsine et le rtinal<. 1l sAensuit une cha7ne de ractions a outissant 8 la li ration dAun messa2er #ui modi%ie la polarisation de la mem rane plasmati#ue> %aisant na7tre lAin%lu& nerveu& #ui va cheminer le lon2 des voies opti#ues @us#uAau corte& occipital. ?a rhodopsine est res)nthtise au cours du Kc)cle visuelL. ?Apithlium pi2mentaire assure le renouvellement des dis#ues par un mcanisme de pha2oc)tose. les Ftonnets> responsa les de la vision priphri#ue :perception du champ visuel< et de la vision nocturne> les cInes> responsa les de la vision des dtails et de la vision des couleurs J ils sont principalement re2roups dans la rtine centrale> au sein dAune -one ovalaire> la macula. (ig&re 2 ) Reprsentation schmati%&e d*&ne co&pe histologi%&e de rtine
1l e&iste deu& t)pes de photorcepteurs =

'./. Voies opti%&es

?es voies opti#ues permettent la transmission des impressions lumineuses rtiniennes au& centres corticau& de la vision. 0lles comprennent =

Le ner$ opti%&e = il traverse lAor ite et pn*tre dans le crFne par les trous opti#ues. (on e&trmit antrieure :tBte du ner% opti#ue< est visi le 8 lAe&amen du %ond dA5il = cAest la papille. Au-dessus de la selle turci#ue> les deu& ner%s opti#ues se runissent pour %ormer le chiasma oM se %ait un croisement partiel des %i res opti#ues :hmi-dcussation<> intressant uni#uement les %i res en provenance des hmirtines nasales J les %i res issues de la partie temporale de la rtine 2a2nent #uant 8 elles la voie opti#ue homolatrale. Nes an2les postrieurs du chiasma partent les !andelettes opti%&es #ui contiennent les %i res provenant des deu& hmirtines re2ardant dans la mBme direction. 0lles contournent les pdoncules cr rau& pour se terminer dans les corps 2enouills e&ternes> #ui %ont saillie sur la %ace latrale du pdoncule cr ral.
"
Ne l8 partent les radiations opti%&es = constitus par le troisi*me neurone des voies opti#ues #ui 2a2ne le corte& visuel situ sur la %ace interne du lo e occipital (ig&re 3 ) Voies opti%&es
1- Nerf optique 2- Chiasma 3-Bandelettes optiques 4- Corps genouills externes 5- adiations optiques !Cortex o""ipital
'.2. Voies d& r$le.e photomote&r

?e r%le&e photomoteur :!HM< est la constriction pupillaire :m)osis< survenant 8 lAclairement dAun 5il J il %onctionne de %aOon analo2ue au diaphra2me automati#ue dAun appareil photo ou dAune camra =
?a voie a%%rente du !HM chemine avec les voies opti#ues= elle d ute au niveau des photorcepteurs rtiniens stimuls par la lumi*re J les %i res pupillo-motrices cheminent le lon2 des ner%s opti#ues @us#uAau chiasma oM elles su issent une hmi-dcussation> puis le lon2 des andelettes opti#ues @us#uAau& corps 2enouills e&ternes J elles ne suivent pas les radiations opti#ues mais 2a2nent les deu& no)au& du 111. ?a voie e%%rente paras)mpathi#ue du !HM emprunte le tra@et du 111 et se termine au niveau du sphincter de lAiris. 0lle assure la contraction pupillaire :m)osis<. ?a voie e%%rente s)mpathi#ue du !HM = contrairement 8 la voie paras)mpathi#ue> elle assure la dilatation pupillaire :m)driase< J elle na7t dans lAh)pothalamus> puis suit un tra@et comple&e passant notamment par le 2an2lion cervical suprieur et la carotide primitive. 0lle 2a2ne ensuite lAor ite et le muscle dilatateur de lAiris. Un rameau se dtache dans lAor ite et 2a2ne un muscle intrapalp ral> le ;muscle rtracteur de la paupi*re suprieure; ou muscle de MPller :8 di%%rencier du muscle releveur de la paupi*re suprieure> sous la dpendance du 111<. Ainsi> toute lsion le lon2 de ce tra@et entra7nera un m)osis et un discret ptosis du mBme cIt :s)ndrome de 6laude-Qernard-Eorner<. 6he- un su@et normal> 8 lAclairement dAun 5il> on o serve un m)osis r%le&e du mBme cIt = cAest le R4M direct J mais> du %ait de lAhmi-dcussation des %i res pupillo-motrices au niveau du chiasma> on o serve 2alement> par la voie du 111 controlatral> un m)osis de lA5il oppos = cAest le R4M consens&el. (ig&re 5 ) Reprsentation schmati%&e des -oies d& r$le.e photomote&r 6la -oie e$$rente s7mpathi%&e n*est pas reprsente ici8
'.3. 07st"me oc&lomote&r

?A5il peut Btre mo ilis dans di%%rentes directions 2rFce 8 si& muscles stris.
'
9&atre m&scles droits

Droit mdial = mouvements du 2lo e oculaire en dedans :muscle adducteur<. Droit latral = mouvements en dehors :muscle a ducteur<. Droit suprieur = mouvements en haut et en dehors :muscle lvateur et a ducteur<. Droit in rieur = mouvements en as et en dehors :muscle a aisseur et a ducteur<.
De&. m&scles o!li%&es !blique suprieur = mouvements en as et en dedans :muscle a aisseur et adducteur<. !blique in rieur = mouvements en haut et en dedans :muscle lvateur et adducteur<. Le III :ner% moteur oculaire commun<> innerve les muscles droit suprieur> droit mdial :anciennement dnomm droit interne<> droit in%rieur et o li#ue in%rieur :ancien petit o li#ue<. Nota = le 111 assure aussi le r%le&e photomoteur :composante paras)mpathi#ue<> lAaccommodation ainsi #ue lAinnervation du muscle releveur de la paupi*re suprieure. Le IV :ner% pathti#ue<> innerve le muscle o li#ue suprieur. Le VI :ner% moteur oculaire e&terne<> innerve le muscle droit e&terne.
?es muscles oculomoteurs sont innervs par les ner%s oculomoteurs =
#es "entres supra-nu"laires$ situs en amont des no%aux des nerfs o"ulomoteurs$ permettent des mouvements s%n"hrones des deux globes o"ulaires &"entre de la latralit$ de l'lvation$ ((() *ar exemple$ dans le regard + droite$ le "entre de la latralit assure$ par l'intermdiaire des no%aux du ,,, et du -,$ la mise en .eu s%n"hrone et s%mtrique du mus"le droit interne de l'/il gau"he et du mus"le droit externe de l'/il droit(
(ig&re : ) Les m&scles de l*oc&lomotricit et le&r inner-ation
'.5. Appareil protecte&r
Les pa&pi"res = %ormes par une charpente %i reuse ri2ide :le tarse< et un muscle :lAor iculaire<> #ui permet lAocclusion palp rale sous la dpendance du ner% %acial. ?e cli2nement ph)siolo2i#ue permet un talement du %ilm lacr)mal 8 la sur%ace de la corne. La con#oncti-e = recouvre la %ace interne des paupi*res :con@onctive palp rale ou tarsale< et la portion antrieure du 2lo e oculaire :con@onctive ul aire< @us#uAau lim e sclrocornen. Le $ilm lacr7mal assure lAhumidi%ication permanente de la corne. 1l est scrt par la 2lande lacr)male principale situe de cha#ue cIt 8 la partie supro-e&terne de lAor ite> et par des 2landes lacr)males accessoires situes dans les paupi*res et la con@onctiveJ il est vacu par les voies lacr)males #ui communi#uent avec les %osses nasales par le canal lacr)mo-nasal. (ig&re ; ) 4a&pi"res et con#oncti-e
(ig&re < ) Glande et -oies lacr7males
'.:. este= -os connaissances >

este= -os connaissances
,. E.amen clini%&e
6ette section e&pose la dmarche de lAe&amen ophtalmolo2i#ue> as tout dAa ord sur lAinterro2atoire. (ont ensuite e&pli#us =

lAe&amen des paupi*res> la mesure de lAacuit visuelle> la recherche dAun trou le de la r%raction> lAtude du r%le&e photomoteur> lAe&amen du se2ment antrieur> la mesure de la pression intraoculaire> lAe&amen de lAoculomotricit> lAe&amen du %ond dA5il> lAe&amen de lAan2le irido-cornen par 2onisocopie.
,.'. Interrogatoire
L*interrogatoire a po&r !&t essentiel ? $aire prciser a& patient le tro&!le -is&el dont il se plaint.
"aisse d#acuit visuelle = elle peut intresser la vision de pr*s etGou la vision de loin = Qaisse dAacuit visuelle de loin = la cataracte snile par e&emple. Qaisse dAacuit visuelle de loin et de pr*s = les principales a%%ections de la macula par e&emple. Qaisse isole de la vision de pr*s = due le plus souvent 8 une pres )tie. $ensation de atigue visuelle = di%%icults 8 soutenir lAattention> ou cphales sus-or itaires en %in de
@ourne. 0lles peuvent traduire une insu%%isance de conver2ence.

M%odsopsies :sensation de ;mouches volantes; ou de ;corps %lottants;< et p&osp&nes :sensation
dAclairs lumineu&< = ce sont le plus souvent des si2nes dcollement de la rtine.
nins mais par%ois annonciateurs dAun
Mtamorp&opsies = d%ormation des li2nes droites #ui apparaissent ondules.
(ig&re '@ ) La grille d*Amsler 6A8 sert ? chercher des mtamorphopsies 6A8
Hmralopie ) gBne en -ision crp&sc&laire o& lors d& passage d*&n milie& !ien claire ? l*o!sc&ritC principal signe de la rtinopathie pigmentaire. Diplopie :R vision dou le< = il peut sAa2ir dAune diplopie monoculaire ou inoculaire = Niplopie monoculaire = diplopie par ddou lement de lAima2e au niveau de lA5il atteint> ne disparaissant pas 8 lAocclusion de lAautre 5il. Niplopie inoculaire = nAest prsente #ue les deu& )eu& ouverts et dispara7t 8 lAocclusion de lAun ou lAautre des deu& )eu&.
Le mode d*installation des signes doit Btre prcis 6DDDD8

Hro2ressi%> il vo#ue une a%%ection dAvolution lente :e&emple = cataracte> mtamorphopsies dAapparition pro2ressive vo#uant une a%%ection maculaire peu sv*re<. Qrutal> il vo#ue une atteinte sv*re ncessitant une prise en char2e ur2ente :e&emple = aisse dAacuit visuelle rutale par occlusion artrielle rtinienne ou neuropathie opti#ue<
Attention > 6ertaines a%%ections sv*res ne sAaccompa2nent dAune aisse dAacuit visuelle #uA8 un stade volu. 6Aest le cas du 2laucome chroni#ue et de la rtinopathie dia ti#ue. Rechercher &ne do&le&r $uper icielle =

Minime> 8 sensation de ;2rains de sa le; vo#uant une simple con@onctivite. 1ntense> avec photopho ie :crainte de la lumi*re< et lpharospasme :%ermeture r%le&e des paupi*res< vo#uant un ulc*re de la corne.
'ro onde = Modre> vo#uant une a%%ection in%lammatoire intraoculaire. 1ntense> irradies dans le territoire du tri@umeau :e&emple = 2laucome ai2u<. Amlioration spontane ou avec un traitement local :e&. con@onctivite traite par des coll)res anti ioti#ues<. ()mptomotalo2ie sta le. A22ravation = lente> traduisant en principe une a%%ection peu sv*re> rapide> si2ne de 2ravit SSS. 0pisodes analo2ues antrieurs T 0pisodes analo2ues dans lAentoura2e T Autres a%%ections oculaires T
Dterminer l*-ol&tion des s7mptEmes

Rechercher des antcdents oc&laires

,.,. 0miologie des pa&pi"res

In$lammation et in$ection palp!rale ) !lpharites 9n distin2ue les lpharites localises :or2elet et chala-ion< et des lpharites chroni#ues di%%uses.
!rgelet = %uroncle du ord li re de la paupi*re centr sur un ul e pileu&. ?a douleur peut Btre vive> la
rou2eur localise se surmonte dAun point lanc de pus #ui perce apr*s #uel#ues @ours. (ig&re '' ) Orgelet
C&ala(ion = 2ranulome in%lammatoire dvelopp sur une 2lande de Mei omius en2or2e au sein du
tarse> par occlusion de lAori%ice au niveau de la partie postrieure du ord li re. ?Avolution se %ait souvent vers lAenU)stement entra7nant une voussure indure %aisant om er la peau. (ig&re ', ) Chala=ion
"lp&arites di uses c&roniques = toute la ran2e du ord li re de la paupi*re est rou2e> irrite> avec
un aspect par%ois croVteu& a22lutinant les cils. 9n retrouve %r#uemment une rosace cutane du visa2e. Malposition des pa&pi"res
Ectropion = Wversion du ord li re de la paupi*re> en 2nral la paupi*re in%rieure = le ord li re de la
paupi*re nAest plus au contact du 2lo e. (ig&re '/ ) Ectropion
Entropion
Nplacement en dedans du ord li re de la paupi*re> amenant les cils 8 %rotter sur le 2lo e.
'tosis
6hute de la paupi*re suprieure. ?a position normale du ord li re de la paupi*re suprieure est 8 2 millim*tres sous le lim e sclrocornen suprieur :la paupi*re suprieure recouvre la partie suprieure de la corne<. (ig&re '2 ) 4tosis congenital &nilateral
(ig&re '3 ) 4tosis ga&che ac%&is
Les d$a&ts de $ermet&re des pa&pi"res
10
Rtraction de la pa&pi"re s&prie&re ) ?a rtraction de la paupi*re dcouvre lAiris et sAaccompa2ne dAune as)ner2ie oculopalp rale dans le re2ard vers le as :la paupi*re ne suit pas le 2lo e oculaire #uand il sAa aisse<. 0lle est e&pli#ue par une h)peraction du muscle de Muller. 6Aest un si2ne dAh)perth)roCdie. Lagophtalmie F inoccl&sion palp!rale ) ?a paral)sie %aciale priphri#ue en est la cause la plus %r#uente. 9n o serve une l2*re rtraction de la paupi*re suprieure et un si2ne de 6harles Q0?? :lors de la tentative in%ructueuse de %ermeture de la paupi*re suprieure> le 2lo e se rvulse normalement vers le haut et laisse voir la scl*re lanche<. (ig&re '5 ) 0igne de Charles AELL
0n a demand + "e patient de fermer les %eux 1 mise en viden"e d'un signe de Charles Bell tmoignant d'une paral%sie fa"iale priphrique gau"he( 2our"e 1 http133orl-nimes(fr3
,./. Mes&re ac&it -is&elle

?a mesure de lAacuit visuelle> couple 8 une tude de la r%raction :voir plus as<> est ralise 8 deu& distances dAo servation =
De loin> oM lAchelle de lecture est place 8 cin# m*tres. ?Aacuit visuelle de loin est chi%%re en
10*mes = lAchelle la plus utilise est lAchelle de Mono)er utilisant des lettres de taille dcroissante permettant de chi%%rer lAacuit visuelle de 1G10*me 8 10G10*mes. ?Achelle de (nellen est 2alement couramment emplo)e. (ig&re ': ) Echelles d*ac&it -is&elle de loin de t7pe 0nellen
(ig&re '; ) Gchelle d*ac&it -is&elle de loin de t7pe Mono7er
11
(ig&re '< ) Mes&re de l*ac&it -is&elle de loin
De pr"s = lAchelle de lecture comportant des caract*res dAimprimerie de tailles di%%rentes> est place
8 33 cm. ?Achelle la plus utilise est lAchelle de Harinaud> #ui est constitu dAun te&te dont les para2raphes sont crits avec des caract*res de taille dcroissantes J lAacuit visuelle de pr*s est ainsi chi%%re de Harinaud 1$ :H 1$< 8 Harinaud 1>" :H 1>"<> la vision de pr*s normale correspondant 8 H2. (ig&re ,@ ) Gchelle d*ac&it -is&elle de pr"s de 4arina&d
(ig&re ,' ) Gchelle d*ac&it -is&elle de pr"s de 4arina&d
,.2. Recherche dH&n tro&!le de la r$raction

?Aacuit visuelle doit tou@ours Btre mesure sans correction> puis avec correction opti#ue ventuelle dAun trou le de la r%raction ou amtropie. ?ors#ue la meilleure acuit visuelle est o tenue sans correction opti#ue> le su@et est emmtrope. ?ors#ue la meilleure acuit visuelle est o tenue avec correction opti#ue> le su@et est amtrope. ?Ao tention de la meilleure acuit visuelle ncessite le port dAune correction opti#ue par des verres conver2ents ou diver2ents dont la puissance est chi%%re en dioptries. 1l e&iste une concordance entre le pouvoir conver2ent des milieu& transparents :corne> humeur a#ueuse> cristallin et vitr< et la lon2ueur du 2lo e oculaire> de telle %aOon #ue les ra)ons lumineu& conver2ent sur la rtine permettant la perception dAune ima2e nette.

M7opie ) le 2lo e oculaire est trop lon2 par rapport au pouvoir de conver2ence des milieu& transparents> les ra)ons lumineu& conver2ent en avant du plan rtinien. I7permtropie : le 2lo e oculaire est trop court> les ra)ons lumineu& conver2ent en arri*re du plan rtinien. Astigmatisme : il e&iste une anomalie de sphricit de la corne> les ra)ons lumineu& arrivant dans un certain a&e vont conver2er en arri*re du plan rtinien et les ra)ons lumineu& arrivant dans un autre a&e vont conver2er en avant du plan rtinien. 4res!7tie : perte du pouvoir dAaccommodation du cristallin #ui appara7t dans la #uarantaine et ncessite le port de verres conve&es en vision de pr*s.
12
(ig&re ,, ) Reprsentation schmati%&e d& tra#et des ra7ons l&mine&. che= &n s&#et astigmateet che= &n s&#et pres!7te a-ant et apr"s correction opti%&e
(ig&re ,/ ) Reprsentation schmati%&e d& tra#et des ra7ons l&mine&. che= &n s&#et emmtrope, che= &n s&#et m7ope et che= &n s&#et h7permtrope a-ant et apr"s correction opti%&e
,.3. Et&de d& r$le.e photomote&r

6he- un su@et normal> 8 lAclairement dAun 5il> on o serve un m)osis r%le&e du mBme cIt = cAest le R4M direct J mais> du %ait de lAhmi-dcussation des %i res pupillo-motrices au niveau du chiasma> on o serve 2alement> par la voie du 111 controlatral> un m)osis de lA5il oppos = cAest le R4M consens&el.
Lors d*&ne m7driase J sensorielle K :conscutive 8 une aisse de vison sv*re comme par
e&emple au dcours dAune occlusion de lAart*re centrale de la rtine ou dAune neuropathie opti#ue< =
?a voie a%%rente du !HM de lAoeil atteint est K supprime L = 8 lAclairement de lA5il atteint> le !HM direct est a oli> mais 2alement le !HM consensuel :vers lAautre 5il<. ?a voie a%%rente du !HM de lAautre 5il est normale = 8 lAclairement de cet 5il le !HM direct est conserv> mais aussi le !HM consensuel puis#ue la voie e%%rente est normale sur les deu& )eu&.
Lors d*&ne m7driase J paral7ti%&e K :par paral)sie du 111< = A lAclairement de lA5il atteint> on o serve une a olition du !HM direct :li 8 la paral)sie du sphincter irien< mais le !HM consensuel est conserv :car la voie a%%rente du !HM est conserve<. A lAinverse> 8 lAclairement de lAautre 5il> le !HM direct est conserv> mais le !HM consensuel> attendu au niveau de lA5il atteint> est a oli.
,.5. E.amen d& segment antrie&r

E.amen de la con#oncti-e

?a con@onctive palp rale suprieure nAest accessi le 8 lAe&amen #uAen retournant la paupi*re suprieure :e&. recherche dAun corps tran2er super%iciel<. !ou2eur con@onctivale :K 5il rou2e L< = on notera la distri ution de la rou2eur = di%%use> prdominante dans les culs-de-sac in%rieurs> vo#uant une con@onctivite>
13
prdominante autour du lim e sclro-cornen :Kcercle priUrati#ueL<> lors dAun ulc*re cornen par e&emple. (ig&re ,2 ) Cercle priLrati%&e
(ig&re ,3 ) Imorragie so&sMcon#oncti-ale
E.amen de la corne ?a transparence cornenne peut Btre diminue de %aOon di%%use par un 5d*me cornen :e&emple = 2laucome ai2u< ou une Uratite. Nlc"re cornen = lAinstillation dAune 2outte de %luorescine permet de mieu& visualiser une ulcration cornenne> notamment si on lAe&amine avec une lumi*re leue #ui %ait appara7tre lAulcration en vert. (ig&re ,5 ) Nlc"re cornen
E.amen de l*iris 9n recherche si la pupille est en m)driase ou en m)osis. (ig&re ,: ) M7osis
E.amen d& segment antrie&r ? la lampe ? $ente (i une partie de lAe&amen peut Btre ralis de %aOon directe :e&amen de la con@onctive> recherche dAune ulcration cornenne> r%le&e photomoteur<> un e&amen plus %in ncessite lAutilisation dAun iomicroscope :ou ;lampe 8 %ente;<.
1$
(ig&re ,; ) E.amen d& segment antrie&r ? la lampe ? $ente
?e microscope inoculaire o%%re plusieurs 2rossissements> et permet de voir avec dtail les di%%rents lments du se2ment antrieur. (on s)st*me dAclaira2e particulier est constitu par une %ente lumineuse #ui permet dAe%%ectuer une ;coupe; des di%%rentes structures du se2ment antrieur. (ig&re ,< ) 0egment antrie&r normal
$ignes in lammatoires =
4hnom"ne de
7ndall = prsence de cellules in%lammatoires et de protines circulant dans lAhumeur
a#ueuse. (ig&re /@ ) 4hnom"ne de 7ndall
4rcipits rtrocornens 6o& rtrodescmti%&es8 = dpIts de cellules in%lammatoires 8 la %ace
postrieure de la corne. (ig&re /' ) 4rcipits rtrocornens
07nchies
iridoMcristalliniennes o& postrie&res = adhrences in%lammatoires entre %ace postrieure de lAiris et capsule antrieure du cristallin responsa les dAune d%ormation pupillaire. (ig&re /, ) 07nchies iridoMcristalliniennes o& postrie&res
H%popion = prsence de pus dans la cham re antrieure.

1"
(ig&re // ) I7popion
H%p&ma = prsence de san2 dans la cham re antrieure. (ig&re /2 ) I7phma ) prsence de sang dans la cham!re antrie&re.
E.amen d& cristallin ?4e&amen recherche l4e&istence d4une cataracte :perte de transparence du cristallin< (ig&re /3 ) Cataracte !lanche totale
,.:. Mes&re de la pression intraoc&laire

?a mesure de la pression intraoculaire ou tonus oculaire> peut Btre e%%ectue de deu& %aOons =
soit 8 lAaide dAun tonom"tre ? aplanation install sur la lampe 8 %ente = son principe est de dterminer le tonus oculaire en appli#uant une dpression sur la corne. soit> de plus en plus couramment> 8 lAaide dAun tonom"tre ? air p&ls.
?e tonus oculaire peut Btre 2alement apprci par la palpation idi2itale = elle ne donne cependant #uAune appro&imation et nAa en prati#ue de valeur #uAen cas dAlvation tr*s importante du tonus oculaire. ?e tonus oculaire normal se situe le plus souvent entre 10 et 20 mm E2. 9n parle dAh)pertonie oculaire pour une pression intraoculaire X 22 mm E2.
,.;. Gonioscopie
9n prati#ue par%ois un e&amen de lAan2le irido-cornen ou 2onioscopie #ui est ralise 8 la lampe 8 %ente 8 lAaide dAun verre de contact comportant un miroir permettant dAapprcier les di%%rents lments de lAan2le irido-cornen. (ig&re /5 ) Gonioscopie
1'
,.<. E.amen d& $ond dHOil

?Ae&amen du %ond dA5il peut sAe%%ectuer selon plusieurs mthodes =
9phtalmoscopie directe 8 lAophtalmoscope 8 ima2e droite = dAapprentissa2e aise> elle ne donne
cependant #uAun champ dAo servation rduit et ne permet pas une vision du relie%. (ig&re /: ) Ophtalmoscopie directe ? l*ophtalmoscope ? image droite
9phtalmoscopie indirecte ou ophtalmoscopie 8 ima2e inverse = elle est ralise 8 travers une lentille
tenue 8 la main par lAe&aminateur. 6ette techni#ue permet la vision du relie% et un champ dAo servation tendu> mais est di%%icile et ncessite un apprentissa2e lon2.
Qiomicroscopie du %ond dA5il = elle consiste 8 e&aminer le %ond dA5il 8 lAaide de la lampe 8 %ente en
utilisant une lentille ou un verre de contact dAe&amen. 6ette techni#ue permet une anal)se tr*s %ine des dtails du %ond dA5il. (ig&re /; ) Aiomicroscopie d& $ond d*Oil
(ond d*Oil normal Examen du p)le postrieur = il prsente trois lments principau& =
4apille = %orme par la runion des %i res opti#ues> elle correspond 8 la tBte du ner% opti#ue
anatomi#uement et 8 la tache aveu2le 8 lAe&amen du champ visuel. 0lle se prsente comme un dis#ue clair 8 ords nets> prsentant une e&cavation ph)siolo2i#ue au %ond de la#uelle apparaissent lAart*re et la veine centrales de la rtine. Vaissea&. = se divisent pour vasculariser la sur%ace rtinienne. ?es ranches veineuses sont plus som res> plus lar2es et plus sinueuses #ue les ranches artrielles dont elles suivent 2rossi*rement le tra@et. Mac&la :R %ova< = -one ovalaire de taille sensi lement identi#ue 8 celle de la papille> situe 8 pro&imit et en dehors de celle-ci. 6Aest une r2ion tr*s riche en cInes> permettant la vision des dtails. 0lle est centre par la %ovola> une -one avasculaire apparaissant plus som re> ne contenant #ue des cInes> -one essentielle permettant la vision des dtails. (ig&re /< ) (ond d*oeil normal
1+
(ig&re 2@ ) Reprsentation schmati%&e de l*aspect d& $ond d*Oil
Examen de la rtine prip&rique :partie la plus antrieure de la rtine< = ?a priphrie rtinienne ne peut Btre e&amine #ue par lAophtalmoscopie indirecte ou la iomicroscopie. 1l nAest ralis #ue dans des circonstances particuli*res> telles #ue la suspicion dAun dcollement de rtine par e&emple. Lsions lmentaires d& $ond dHOil Microanvrismes rtiniens = ils apparaissent sous %orme de points rou2es de petite tailleJ ils si*2ent sur les capillaires rtiniens et se remplissent de %luorescine sur lAan2io2raphie du %ond dA5il :voir plus loin<. Hmorragies

Emorra2ies intra-vitrennes. Emorra2ies sous-rtiniennes. Emorra2ies intra-rtiniennes = hmorra2ies rtiniennes puncti%ormes= dAaspect analo2ue au& microanvr)smes> et il est par%ois di%%iciles de les distin2uer. Emorra2ies rtiniennes en %lamm*ches :elles si*2ent dans le plan des %i res opti#ues<. Emorra2ies pro%ondes> volumineuses.
Nodules cotonneux :autre%ois dnomms K nodules d)sori#ues L< ?es nodules cotonneu& sont des lsions lanches> super%icielles et de petite taille. 1ls correspondent 8 lAaccumulation de matriel a&oplasmi#ue dans les %i res opti#ues. 1ls traduisent une occlusion des artrioles pr-capillaires rtiniennes. Exsudats pro onds :autre%ois dnomms Ke&sudats secsL< 1l sAa2it dAaccumulations de lipoprotines dans lApaisseur de la rtine> #ui apparaissent sous %orme de dpIts @aunFtres. *dme papillaire

unilatral> avec aisse dAacuit visuelle = vo#ue une cause vasculaire> notamment sAil sAassocie 8 des hmorra2ies en %lamm*che> ilatral> sans aisse dAacuit visuelle = vo#ue un 5d*me papillaire par h)pertension intracrFnienne. (ig&re 2' ) Microan-rismes rtiniens
1/
(ig&re 2, ) Microan-rismes rtiniens
(ig&re 2/ ) Imorragies intraM-itrennes
(ig&re 22 ) Imorragies intraMrtiniennes
(ig&re 23 ) Imorragies rtiniennes en $lamm"ches
(ig&re 25 ) Imorragies pro$ondes, -ol&mine&ses
(ig&re 2: ) Pd"me papillaire &nilatral
13
(ig&re 2; ) Pd"me papillaire !ilatral a
(ig&re 2< ) Pd"me papillaire !ilatral !
,.'@. E.amen de lHoc&lomotricit

9n proc*de 8 lAe&amen de la motilit oculaire dans les di%%rentes positions du re2ard. 6et e&amen e&aminera les ' muscles oculomoteurs de cha#ue 5il sparment :ductions< et de %aOon con@u2ue :versions<. (ig&re 3@ ) E.amen de lHoc&lomotricit
1- 0blique infrieur 2- #roit suprieur 3 - #roit latral 44#roit infrieur 5 - 0blique suprieur !-#roit mdial
,.''. este= -os connaissances

este= -os connaissances
/. E.amens complmentaires
MBme si en ophtalmolo2ie les e&amens complmentaires sont a%%aire de spcialiste> tout mdecin doit comprendre le principe de ces e&amens et savoir en e&pli#uer les rsultats au& patients.
/.'. Champ -is&el

?e champ visuel est la portion de lAespace em rass par lA5il re2ardant droit devant lui et immo ile. ?Ae&amen du champ visuel :ou primtrie< tudie la sensi ilit 8 la lumi*re 8 lAintrieur de cet espace en apprciant la perception par le su@et e&amin de tests lumineu& dAintensit et de taille varia les.
le nom re de photorcepteurs dcro7t de la macula vers la priphrie rtinienne = ainsi> la sensi ilit lumineuse dcro7t pro2ressivement du centre vers la priphrie.
20
la papille> %orme par la runion des %i res opti#ues> ne contient pas de photorcepteurs = cAest donc une -one aveu2le :scotome ph)siolo2i#uement non perOu<.
1l e&iste deu& principales mthodes dAe&amen du champ visuel> la primtrie cinti#ue et la primtrie stati#ue. (ig&re 3' ) E.amen d& champ -is&el ) 4rimtrie cinti%&e ga&che
(ig&re 3, ) E.amen d& champ -is&el ) 4rimtrie cinti%&e droit
(ig&re 3/ ) E.amen d& champ -is&el ) 4rimtrie stati%&e ga&che
(ig&re 32 ) E.amen d& champ -is&el ) 4rimtrie stati%&e droit
(ig&re 33 ) 0miologie campimtri%&e ) Champ -is&el normal
21
(ig&re 35 ) 0miologie campimtri%&e ) Imianopsie !inasale
(ig&re 3: ) 0miologie campimtri%&e ) Imianopsie !itemporale
(ig&re 3; ) 0miologie campimtri%&e ) Imianopsie homolatrale homon7me ga&che
(ig&re 3< ) 0miologie campimtri%&e ) Large scotome central dans &ne n-rite opti%&e rtro!&l!aire che= &n patient atteint de sclrose en pla%&es
(ig&re 5@ ) 0miologie campimtri%&e ) 9&adranopsie homolatrale homon7me in$rie&re ga&che
(ig&re 5' ) 0miologie campimtri%&e ) 9&adranopsie homolatrale homon7me in$rie&re ga&che
22
/.,. Vision des co&le&rs

1l est utile dAe%%ectuer un ilan de la vision des couleurs 8 la recherche dAune d)schromatopsie dans deu& circonstances =
'our dpister une anomalie congnitale, comme par e&emple le daltonisme. 9n utilise alors des
planches colores :ta les pseudo-isochromati#ues dont la plus connue est celle dA1shihara< dont le moti% et le %ond> constitus de couleurs complmentaires> sont indiscerna les pour un su@et atteint de d)schromatopsie con2nitale = ainsi> un su@et daltonien ne verra pas les dessins de planches dont le moti% et le %ond sont constitus de vert et de rou2e. (ig&re 5, ) 4lanche d*Ishihara identi%&e -&e ) M ? ga&che, par &n s&#et normal, ? droite, par &n s&#et daltonien
En prsence d#une a ection oculaire acquise> on utilise ha ituellement le test de FarnsYorth oM on
demande au patient de classer des pastilles colores J les d)schromatopsies ac#uises se traduisent ha ituellement par une vision altre et une con%usion de deu& couleurs complmentaires = leu et @aune :dans certaines a%%ections rtiniennes< ou rou2e et vert :au cours des neuropathies opti#ues<. (ig&re 5/ ) En prsence d*&ne a$$ection oc&laire ac%&ise, on &tilise ha!it&ellement le test de (arnsQorth oR on demande a& patient de classer des pastilles colores C les d7schromatopsies ac%&ises se trad&isent ha!it&ellement par &ne -ision altre et &ne con$&sion de de&. co&le&rs complmentaires ) !le& et #a&ne 6dans certaines a$$ections rtiniennes8 o& ro&ge et -ert 6a& co&rs des ne&ropathies opti%&es8.
/./. Electroph7siologie
Electrortinogramme +E,-. = enre2istrement du potentiel dAaction rtinien secondaire 8 une
stimulation lumineuse de la rtine 8 lAaide dAune lectrode cornenne. ?A0!G traduit une rponse 2lo ale de la rtine et nAest altr #uAen cas de lsions rtiniennes tendues = ainsi> une atteinte maculaire responsa le dAune aisse dAacuit visuelle sv*re peut sAaccompa2ner dAun 0!G normal. 1l sAa2it donc dAun e&amen peu sensi le #ui a des indications limites.
'otentiels voqus visuels +'E/. = reprsentent les potentiels dAaction naissant au niveau du corte&
occipital 8 la suite dAune stimulation lumineuse de la rtine = ils e&plorent donc les voies opti#ues dans leur 2lo alit> de la cellule 2an2lionnaire au corte& occipital. 1ls sont un apport au dia2nostic des neuropathies opti#ues et sont particuli*rement intressants dans la sclrose en pla#ues au cours de la#uelle ils peuvent en e%%et Btre altrs en dehors de toute neuropathie opti#ue clini#uement dcela le.
Electro-oculogramme +E!-. = permet de mesurer lAactivit de lApithlium pi2mentaire.
23
/.2. Angiographie
6Aest la prise de clichs du %ond dA5il apr*s in@ection intraveineuse dAun colorant %luorescent :soit de la %luorescine> soit du vert dAindoc)anine<. 0&amen de ralisation simple> il ne prsente #ue peu dAe%%ets secondaires et de complications et peut Btre ralise che- la %emme enceinte. 1l e&iste cependant un ris#ue tr*s %ai le mais rel de choc anaph)lacti#ue :che- les patients prsentant des antcdents aller2i#ues> une prparation antialler2i#ue de trois @ours est ncessaire<
0ngiograp&ie luorescinique = apr*s in@ection de %luorescine> des clichs photo2raphi#ues en
srie 8 lAaide dAun %iltre leu permettront dAen visualiser le passa2e dans les vaisseau& rtiniens artriels puis veineu&. ?Aan2io2raphie %luorescini#ue ralise ainsi une tude d)nami#ue de la vascularisation rtinienne.
0ngiograp&ie au vert d#indoc%anine = lAin@ection de vert dAindoc)anine permet essentiellement de
visualiser des vaisseau& choroCdiens patholo2i#ues :novaisseau& choroCdiens au cours de la d2nrescence maculaire lie 8 lAF2e par e&emple<. (ig&re 52 ) Angiographie $l&orescini%&e d& $ond d*Oil ) remplissage progressi$ des -aissea&. rtiniens artriels 6a8 p&is -eine&. 6!8
(ig&re 53 ) Angiographie d& $ond d*Oil a& -ert d*indoc7anine dans le cadre d*&ne dgnrescence mac&laire lie ? l*Sge 6DMLA8 compli%&e de no-aissea&. choro+diens 6lsion de co&le&r !lanc intense partic&li"rement !ien -isi!le s&r la $ig&re !.
/.3. Echographie
6et e&amen peut se %aire selon deu& modes di%%rents =
Mode 0 = pour apprcier la lon2ueur du 2lo e oculaire :en particulier pour dterminer la puissance de lAimplant lors de chirur2ie de la cataracte<. Mode " : pour dpister un ventuel dcollement de la rtine #uand cette derni*re ne peut Btre visualise en raison du mauvais tat des milieu& oculaires :cataracte ou hmorra2ie du vitr<> ou encore pour localiser un corps tran2er intraoculaire ou ien aider au dia2nostic dAune tumeur intraoculaire ou intraor itaire.
/.5. omographie en cohrence opti%&e

?a tomo2raphie en cohrence opti#ue :9ptical 6oherence ,omo2raph) R 96,< est une mthode dAe&amen rcente #ui permet dAo tenir des KcoupesL de la rtine dAune prcision nettement suprieure 8 celle de lAcho2raphie. (a principale application est lAtude des a%%ections maculaires =
2$
6on%irmation du dia2nostic dAune mem rane prmaculaire ou dAun trou maculaire. Zuanti%ication dAun 5d*me rtinien maculaire> et volution sous traitement par la mesure de lApaisseur maculaire. Visualisation et localisation de novaisseau& choroCdiens dans la NM?A.
0lle est 2alement utilise dans le dpista2e et le suivi du 2laucome chroni#ue car elle permet de mettre en vidence la perte de %i res opti#ues> premier si2ne du 2laucome. (ig&re 55 ) OC normal ) ? ga&che, OC passant par la papille et la mac&la C ? droite, OC mac&laire
2. Ill&strations
4ol7copi national d& coll"ge des ophtalmologistes &ni-ersitaires de (rance 6CON(8 ) http=GGYYY.s%o.asso.%r [ous vous proposons 2alement ici #uel#ues %ilms #ui illustrent di%%rents aspects de l4e&amen ophtalmolo2i#ues. 1ls pourront vous aider 8 mmoriser les notions ac#uises lors de la lecture des prcdentes sections de ce module d4ophtalmolo2ie. Vis&alise= lHimpact de certains tro&!les -is&els s&r la cond&ite a&tomo!ile > 5 "et empla"ement se trouve une vido ou un son$ disponible sur la version en ligne( Assiste= ? &n e.amen ophtalmologi%&e dtaill 6es trois %ilms peuvent para7tre au@ourd4hui un peu dsuets> mais %inalement> la smiolo2ie chan2e peu au cours du temps . A savourer> pour les smiolo2ues les plus %ins . 1es examens de la onction oculaire 1es examens de la morp&ologie de l23il 1es examens oculaires de l2en ant
2"
Psychiatrie
Pr. Pascal Cathbras 2013
Table des matires

1. Particularits du droulement de le amen ps!chiatri"ue.............................................................................3 2. #rou$les ps!chiatri"ues et %trou$les de la& personnalit...............................................................................3 3. 'vroses et ps!choses................................................................................................................................. ( (. )miolo*ie ps!chiatri"ue anal!ti"ue............................................................................................................. + (.1. ,es trou$les de la vi*ilance................................................................................................................... + (.2. #rou$les de la mmoire........................................................................................................................ + (.3. ,es trou$les du lan*a*e........................................................................................................................ (.(. ,es trou$les de la ps!chomotricit........................................................................................................ (.+. ,es trou$les des motions %a..ectivit/ humeur&...................................................................................(.-. ,es trou$les des activits perceptives.................................................................................................. 0 (.0. ,es trou$les de la pense/ de la conscience de soi et de lenvironnement...........................................0 (.1. ,es trou$les du 2u*ement...................................................................................................................... 1 (.3. ,es trou$les des conduites instinctuelles.............................................................................................. 1 (.10. ,es trou$les des conduites sociales................................................................................................... 1 (.11. ,es conduites addictives ou to icomanies.......................................................................................... 3 +. 4 amens complmentaires........................................................................................................................... 3 -. )miolo*ie lmentaire %illustre& de "uel"ues trou$les mentau .r"uents..............................................10 -.1. ,a dpression ma2eure %ou caractrise&............................................................................................ 10 -.2. ,es autres trou$les de lhumeur.......................................................................................................... 10 -.3. ,e trou$le pani"ue.............................................................................................................................. 11 -.(. ,es autres trou$les an ieu ................................................................................................................ 11 -.+. ,es trou$les du comportement alimentaire %#56&..............................................................................11 0. #este7 vos connaissances.......................................................................................................................... 12
5omprendre en "uoi l8e amen ps!chiatri"ue se distin*ue de la smiolo*ie des di..rents appareils. )avoir distin*uer trou$les mentau et trou$les de la personnalit. )avoir distin*uer nvroses et ps!choses. )avoir reconna9tre un trou$le de l8humeur : tat dpressi./ tat mania"ue. )avoir reconna9tre une an it patholo*i"ue : an it *nralise/ an it paro !sti"ue %trou$le
pani"ue&.
)avoir d.inir et reconna9tre une hallucination. )avoir d.inir et reconna9tre une o$session/ une compulsion/ une impulsion/ un passa*e ; l8acte. )avoir d.inir un dlire par son mcanisme/ ses th<mes/ et son de*r de s!stmatisation. )avoir interro*er un patient sur ses trou$les du sommeil. )avoir d.inir et reconna9tre une conduite addictive. )avoir reconna9tre les principau trou$les du comportement alimentaire.
1. Particularits du droulement de lexamen psychiatrique

=ans un endroit calme/ "ui respecte l8intimit du patient.
Empathie : tmoi*ner activement de son intr>t pour les motions/ les valeurs et l8histoire du su2et/
mais sans se montrer arti.iciellement rassurant ou chaleureu . eutralit : .aire preuve de neutralit et de rserve/ mais pas de .roideur. Premiers temps de l!entretien : aussi peu directi.s "ue possi$le %temps de l8coute&/ sans toute.ois laisser s8installer un silence pesant si le patient prouve des di..icults ; s8e primer li$rement. Puis "ient le temps des questions : o$tenir des prcisions sur les s!mpt?mes/ les *randes @ .onctions ps!chi"ues A %.onctions intellectuelles et perceptives/ tat a..ecti./ conduites instinctuelles et sociales/ etc.&. #tre attentif aux motions "ue dclenche le contact avec le patient %s!mpathie/ irritation/ apitoiement/ peur/ etc.&/ dont le mdecin doit >tre conscient pour "ue son 2u*ement ne s8en trouve pas $iais. $aleur thrapeutique de l!examen psychiatrique : les modalits de la relation noue ; l8occasion de l8entretien initial en*a*ent lar*ement la "ualit de la suite des soins.
%. Troubles psychiatriques et &troubles de la' personnalit

Troubles mentaux ( maladies plus ou moins dura$les et plus ou moins clairement dlimites %par e emple dpression majeure/ psychose paranoaque/ trouble obsessionnel-compulsif&. Troubles de la personnalit ( pertur$ations sta$les du caract<re/ comme la personnalit histrioni"ue Bou Ch!stri"ueCD ou la personnalit antisociale Bou Cps!chopathi"ueCD.
#n sa"oir plus )es troubles de personnalit et les troubles mentaux coexistent sou"ent/ et certains trou$les de personnalit peuvent prdisposer ; certains trou$les mentau / c8est pour"uoi ces deu t!pes de trou$les sont ran*s sous deu CaxesC di..rents dans certaines classi.ications comme celle du =)M-EV. )a personnalit est un ensemble de particularits psycholo*iques pro.ondment ancres dans un individu/ lar*ement inconscientes et di..icilement modi.ia$les/ "ui s8e priment dans prati"uement tous les aspects du .onctionnement mental %co*nitions/ a..ectivit/ relations interpersonnelles& et dans une lar*e *amme de conte tes %.amilial/ social/ pro.essionnel&. )estraitsde personnalit sont ; la .ois hrits $iolo*i"uement et issus des e priences prcoces. Els constituent la mani<re caractristi"ue et individuelle de percevoir/ de penser et d8a*ir sur son environnement. ,es traits de personnalit ne constituent des trou$les de personnalit "ue lors"u8ils sont ri*ides ou inadapts/ "u8ils causent une sou..rance su$2ective ou alt<rent le .onctionnement du su2et ou *>nent l8entoura*e. El e iste une continuit entre des traits de personnalit @ normaux A et les personnalits patholo*i"ues/ "ui correspondent ; des situations e tr>mes "uant ; certains .acteurs de la personnalit. ,es trou$les de personnalit et les trou$les mentau coe istent souvent/ et certains trou$les de personnalit peuvent prdisposer ; certains trou$les mentau / c8est pour"uoi ces deu t!pes de trou$les sont ran*s sous deu Ca esC di..rents dans certaines classi.ications comme celle du =)M-EV.
+.
"roses et psychoses
Psychoses : trou$les mentau *raves dans les"uels le contact avec la ralit/ et la conscience du trou$le/ sont pertur$s. ,a pense lo*i"ue/ l8a..ectivit/ les relations au autres sont *ravement atteintes. El e iste .r"uemment un dlire.
,roupe des schi-ophrnies : ps!choses d$utant che7 le su2et 2eune/ dans la"uelle le sens de l8identit est *ravement pertur$. ,roupe des autres psychoses chroniques : survenant che7 des su2ets d8F*e mur ou F*s/ et caractrises par un dlire ; tonalit souvent perscutoire : ps!chose paranoGa"ue ou ps!chose hallucinatoire chroni"ue.
.ttention ,a Cpsychose maniaco-dpressiveC n8est pas une ps!chose/ mais un trou$le de l8humeur/ avec alternance d8pisodes dpressi.s et mania"ues. Hn parle au2ourd8hui de trou$le $ipolaire.
"roses : pas d8altration du sens de la ralit. ,e su2et a une conscience/ souvent douloureuse/ du trou$le et de ses di..icults ; vivre. El n8! a 2amais de dlire. El e iste souvent un sentiment de culpa$ilit. ,es s!mpt?mes sont varia$les selon la nvrose : corporels et ps!cho-se uels dans la nvrose h!stri"ue/
(
penses intrusives et compulsions dans la nvrose o$sessionnelle/ an*oisse et vitement dans la nvrose pho$i"ue/ etc.
#n sa"oir plus ,e concept de nvrose est plut?t adapt ; la description ps!chod!nami"ue / des trou$les de la personnalit. El a disparu du =)M/ et les trou$les dcrits autre.ois dans les nvroses apparaissent classs di..remment : par e emple les anciennes Cdpressions nvroti"uesC dans les troubles de l'humeur/ la Cnvrose pho$i"ueC et la Cnvrose o$sessionnelleC dans les troubles anxieux/ etc. *L'approche psychodynamique de la psychopathologie est issue de la psychanalyse : elle interprte la personnalit les sympt!mes et le fonctionnement psychique de l'individu en termes d'inconscient de conflit intra-psychique de narcissisme de "perte d'objet" etc#
0. 1miolo*ie psychiatrique analytique

,ors de l8entretien/ le mdecin doit anal!ser les propos et le comportement du patient/ de .aIon ; pouvoir @ extraire A les in.ormations utiles ; la construction d8un dia*nostic ps!chiatri"ue. El va .alloir un lan*a*e plus prcis "ue @ il n'est pas netA/ @ il est bi$arre A J
0.1. )es troubles de la "i*ilance

,es trou$les de la vi*ilance rel<vent davanta*e de la neurolo*ie "ue de la ps!chiatrie.
Els comportent l8obnubilation et/ ; un plus .ort de*r/ la confusion mentale/ caractrise par une altration plus ou moins .luctuante de la vi*ilance/ de la mmoire/ de l8orientation dans le temps et l8espace/ et par.ois par un onirisme %hallucinations terri.iantes/ par e emple ima*es d8animau menaIants ou $oopsies&. ,8e emple-t!pe d8un s!ndrome con.uso-oniri"ue est le delirium tremens/ *rave s!ndrome de sevra*e $rutal che7 un malade alcoolo-dpendant.
0.%. Troubles de la mmoire

Kel<vent davanta*e de la neurolo*ie "ue de la ps!chiatrie. .mnsies (
Rtrogrades (ou d'vocation) : ou$li de souvenirs 2us"ue l; conservs/ par e emple dans le s!ndrome con.usionnel. Antrogrades (ou de fixation) : impossi$ilit de .i er des in.ormations nouvelles/ comme dans l8ictus amnsi"ue/ transitoire et $nin/ ou le s!ndrome de LorsaMo../ *rave complication de l8alcoolisme. Antro-rtrogrades %dans les dmences&. es a!nsies "s#c$ognes/ parcellaires/ sont rares.
0.+. )es troubles du lan*a*e

,es trou$les du lan*a*e d8ori*ine ps!chiatri"ue se distin*uent des trou$les du lan*a*e d8ori*ine neurolo*i"ue ou aphasies. )ont dcrits en patholo*ie ps!chiatri"ue :

2utisme/ de si*ni.ication varia$le. )o*orrhe/ discours acclr et proli e o$serv principalement dans la manie. Palilalie/ rptition de mots ou de phrases/ souvent prononcs par l8interlocuteur % cholalie&/ o$serve au cours de la schi7ophrnie et des dmences.
0.0. )es troubles de la psychomotricit

)!a*itation motrice : peut >tre $r<ve/ ractionnelle ; un stress ai*u/ ou dura$le/ au cours de la manie
et des tats con.usionnels ou dlirants.

)e ralentissement psychomoteur/ inverse de l8a*itation/ est o$serv dans la dpression %lien
interne&.
)a stupeur est l8a$sence de toute activit motrice et de lan*a*e. 4lle est o$serve apr<s un
traumatisme ps!chi"ue/ ou au cours des tats mlancoli"ues/ de la schi7ophrnie/ et des tats con.usionnels.
)es compulsions sont des actes inutiles ritualiss/ "ue le su2et ne peut s8emp>cher de rpter tout
en reconnaissant leur caract<re a$surde %par e emple : rituels de vri.ication ou de lava*e dans le trou$le o$sessionnel-compulsi. Bou nvrose o$sessionnelleD&.
)es impulsions sont des actes souvent a*ressi.s ou dlictueu / au "uels le su2et se sent contraint/ et
"u8il ralise $rutalement. ,8impulsivit caractrise certains trou$les de personnalit comme la personnalit anti-sociale.
)a catatonie s8o$serve dans certaines schi7ophrnies. ,e patient est muti"ue/ immo$ile/ opposant ;
toute sollicitation %n*ativisme& ou maintient ind.iniment une position du corps .i e par l8e aminateur %catalepsie&.
0.3. )es troubles des motions &affecti"it4 humeur'

5umeur %ou th!mie& : tonalit a..ective de $ase/ rsultante de l8tat motionnel ; un moment donn/ normalement soumise ; des .luctuations tout en restant adapte ; l8am$iance environnante.
Peut varier de l8euphorie et du plaisir ; la tristesse et ; la douleur. 6 l8oppos de ces humeurs
e tr>mes %h!perth!mie& se situe l8moussement a..ecti. %h!poth!mie&. ,8humeur est patholo*i"ue lors"u8elle devient .i e et insensi$le ; l8environnement.
'$u!eur d"ressive : comporte une tonalit de tristesse constante/ voire de douleur morale. Par.ois/ le dprim e prime plut?t son incapacit douloureuse ; prouver des sentiments envers autrui %anesthsie a..ective&. ,8humeur dpressive s8accompa*ne d8ides pessimistes et p2oratives sur le pass/ le prsent et l8avenir/ d8un sentiment d8incapacit et de dvalorisation de soi/ d8un dsintr>t et souvent d8un dsir de mort %lien interne&. '$u!eur ex"ansive : mar"ue par l8euphorie/ l8optimisme/ le sentiment de puissance/ les intr>ts multiples/ les dsirs imprieu / et l8h!persensi$ilit ; l8am$iance %h!pers!ntonie&. 5ette humeur est caractristi"ue de la manie %lien interne&.
.nxit %ou an*oisse/ "ui a une connotation plus .orte& : tat motionnel pni$le caractris par une peur Csans o$2etC/ un sentiment d8attente in"ui<te/ et des mani.estations neuro-v*tatives souvent au premier plan : palpitations/ oppression thoraci"ue/ *<ne respiratoire/ C$oule dans la *or*eC/ etc. 4lle est .r"uente au cours de toutes les maladies ps!chiatri"ues mais domine par.ois le ta$leau :

%rou&le anxieux gnralis : an it di..use et permanente. %rou&le "ani'ue : an it survenant par crises spontane %lien interne&. ($o&ies : an it dplace sur des o$2ets ou des situations sans dan*er o$2ecti.. )#"oc$ondrie : an it cristallise sur la crainte de la maladie.
Trouble obsessionnel compulsif ou n"rose obsessionnelle ( an it s8e primant sous la .orme de penses o$sdantes %o$sessions& "ue des compulsions tentent de .aire dispara9tre.
0.6. )es troubles des acti"its percepti"es

7llusions : perceptions incorrectes d8un o$2et rel/ o$serves dans les tats an ieu et con.usionnels. 5allucinations : perceptions sans o$2et/ "ui caractrisent les ps!choses %schi7ophrnies et dlires chroni"ues&/ l8e..et des dro*ues hallucino*<nes/ et les s!ndromes con.uso-oniri"ues. ,es hallucinations ne sont pas @ criti"ues A par le su2et "ui a la conviction de leur ralit o$2ective.
)allucinations 8 "s#c$o-sensorielles 94 perIues comme e trieures : 6uditives %$ruits/ voi &. Visuelles/ ol.actives/ *ustatives/ tactiles %sensi$ilit super.icielle&. 5nesthsi"ues %sensi$ilit interne&. )allucinations 8 "s#c$i'ues 9 : il s8a*it de voi intrieures ou de penses transmises/ par e emple
via des @ ondes A. Hn parle de syndrome d'influence ou de syndrome d'automatisme mental/ di..iciles ; distin*uer en prati"ue. 5e t!pe d8hallucinations se rencontre essentiellement au cours des schi7ophrnies.
0.:. )es troubles de la pense4 de la conscience de soi et de len"ironnement

Troubles du cours de la pense

%ac$#"s#c$ie : pense acclre/ dans la manie ou sous l8e..et d8une dro*ue ps!chostimulante *rad#"s#c$ie : pense ralentie/ dans la dpression et les s!ndromes con.usionnels. *arrage : discontinuit de la pense caractristi"ue de la dissociation schi7ophrni"ue.
Troubles du contenu de la pense de type (
de t#"e + nvroti'ue , :

Pho$ies : peur irraisonne de certains o$2ets ou situations entra9nant leur vitement. H$sessions : ides "ui s8imposent au su2et "ui les ressent comme a$surdes mais "u8il ne parvient pas ; chasser.
de t#"e + "s#c$oti'ue ,/ les ides dlirantes : s!mpt?mes ma2eurs des ps!choses/ les ides dlirantes sont des ides en dehors de la ralit/ au"uel le su2et @ adh<re A.
0
Un dlire se d.init par : son mcanisme : hallucination/ interprtation/ intuition/ ima*ination. son th<me : perscution/ m*alomanie/ dlire d8in.luence/ dlire passionnel/ dlire m!sti"ue/ dlire de .iliation/ etc. son de*r de s!stmatisation %un dlire est s!stmatis s8il a une cohrence interne& son de*r d8e tension : @ en secteur A ou @ en rseau A s8il envahit toute la vie ps!chi"ue. ;ralisation et dpersonnalisation : s!mpt?mes o$servs par.ois de .aIon transitoire au cours d8une an it ou d8un stress ma2eurs/ mais surtout/ de .aIon dura$le/ au cours des schi7ophrnies.
a dralisation correspond au sentiment "ue l8environnement est devenu $i7arre ou irrel/ "u8il a perdu sa .amiliarit. a d"ersonnalisation correspond ; la perte du sentiment d8identit/ ou de .amiliarit avec soim>me.
0.<. )es troubles du ju*ement

)8o$servent au cours des dmences/ en lien avec l8a..ai$lissement des capacits co*nitives. =es distorsions du 2u*ement/ .ondes sur l8interprtation errone de perceptions e actes/ ou un raisonnement lo*i"ue ; partir de prmisses .ausses/ sont caractristi"ues des ps!choses chroni"ues comme le dlire paranoGa"ue.
0.=. )es troubles des conduites instinctuelles

Troubles du sommeil : tr<s .r"uents dans toutes les patholo*ies ps!chiatri"ues.

Inso!nies/ le plus souvent/ dont certaines ont un t!pe vocateur/ par e emple l8insomnie du petit matin des tats dpressi.s sv<res. )#"erso!nie et so!nolence diurne anor!ale rel<vent plut?t de causes neurolo*i"ues ou *nrales %s!ndrome d8apnes du sommeil&/ mais sont par.ois @ nvrotiques A ou @ dpressives A.
Troubles des conduites alimentaires :
Anorexie : dsi*ne la perte de l8apptit. 4lle peut >tre d8ori*ine or*ani"ue ou dpressive. =ans l8anore ie mentale/ parado alement/ c8est une restriction volontaire de l8alimentation "ui est en cause/ et non une anore ie. Accs &ouli!i'ue : c8est le $esoin imprieu d8a$sor$er une *rande "uantit de nourriture/ suivi d8un sentiment de culpa$ilit et de comportements visant ; limiter la prise de poids.
Troubles des conduites sexuelles : recouvrent les trou$les de l8identit se uelle %transse ualisme&/ les @ dviations sexuelles A/ et les pertur$ations de la ralisation de l8acte se uel %d!s.onction rectile/ anor*asmie/ va*inisme /etc.& "ui sont .r"uentes dans de nom$reu trou$les mentau .
0.1>. )es troubles des conduites sociales

,e passage % l'acte est une conduite impulsive/ souvent auto- ou htro a*ressive/ "ui reprsente le principal trou$le des conduites sociales. El est possi$le dans de nom$reu trou$les mentau / et asse7 caractristi"ue de certaines personnalits patholo*i"ues %@ borderline A ou anti-sociale&.
0.11. )es conduites addicti"es ou toxicomanies

,8addiction se d.init comme Cla rptition d'actes susceptibles de donner du plaisir mais marqus par la dpendance % un objet matriel ou une situation recherchs et consomms avec avidit C. %N, Pedinielli&
#n sa"oir plus ,8addiction na9t de la rencontre d8une personnalit/ d8un environnement social et culturel/ et d8un produit ou d8un comportement %5 Hlivenstein&. 4lle ne suppose pas une ps!chopatholo*ie spci.i"ue/ m>me si certains trou$les de personnalit ou certaines maladies mentales %par e emple trou$les de l8humeur et trou$les an ieu & peuvent ! prdisposer %et aussi en rsulter&.
)e concept d!addiction recou"re des situations di"erses (

6lcoolisme/ #a$a*isme/ #o icomanie au produits illicites %opiacs/ canna$is/ hallucino*<nes/ etc.&/ 6ddictions comportementales %2eu patholo*i"ue/ activit sportive compulsive&/ #rou$les des conduites alimentaires.
Pour chacun des produits en cause dans les toxicomanies4 on distin*ue (
Usa*e simple %non patholo*i"ue&/ Usa*e noci. ou a$us %consommation e cessive/ mais sans dpendance/ avec des cons"uences n.astes sur la sant ph!si"ue/ ps!chi"ue et sur la vie sociale&/ =pendance%consommation compulsive/ tolrance O ncessit d8au*menter les doses/ s!mpt?mes de sevra*e/ pertur$ations ps!cholo*i"ues sv<res/ et complications *raves&.
)e dia*nostic d!une addiction repose sur certains critres cliniques (

)u2et proccup par le produit ou le comportement/ )e sent incapa$le de rsister au impulsions de consommation/ #ente vainement de rduire cette consommation ou ce comportement/ "u8il perptue en a!ant conscience de son r?le dlt<re sur la sant ou la vie socio-pro.essionnelle/ )acri.ie des activits pro.essionnelles/ sociales ou rcratives au pro.it du produit ou du comportement/ )e sent irrita$le et a*it en cas d8impossi$ilit de s8! adonner/ Prsente des s!mpt?mes ph!si"ues et ps!cholo*i"ues lors du sevra*e.
3. #xamens complmentaires
4n prati"ue clini"ue/ on utilise certains "uestionnaires ou chelles %d8auto- ou d8htro-valuation selon "u8ils sont remplis par le su2et lui-m>me ou le mdecin& : 221 &mini?mental status' : permet une valuation rapide des .onctions suprieures %mmoire/ lan*a*e/ pra ies/ *nosies& et oriente le dia*nostic vers une dmence lors"ue le score est P 2-Q30.
#chelle 5.; %hospital an iet! and depression scale& : chelle d8auto-valuation de la s!mptomatolo*ie dpressive et an ieuse/ conIue pour les patients hospitaliss en milieu mdical.
3
@uestionnaire ;#T. : vise ; reprer les consommateurs d8alcool ; ris"ue %a$us etQou dpendance& : 6ve7-vous d2; ressenti le $esoin de ;iminuer votre consommation d8alcool R Votre #ntoura*e vous a-t-il d2; .ait des remar"ues au su2et de votre consommation d8alcool R 6ve7-vous d2; eu l8impression "ue vous $uvie7 Trop R 6ve7-vous d2; eu $esoin d8.lcool d<s le matin pour vous sentir en .orme R
5ertains e amens paraclini"ues sont utiles pour carter une cause or*ani"ue au trou$les ps!chiatri"ues/ particuli<rement lors"u8on est .ace ; un s!ndrome dmentiel/ ou ; un s!ndrome con.usionnel %dont la cause n8est ha$ituellement pas ps!chiatri"ue/ mais to i"ue/ mta$oli"ue/ ou tmoi*nant d8une lsion cr$rale& :

#omodensitomtrie ou EKM cr$rale. 4lectroencphalo*ramme. Silan mta$oli"ue et endocrinien %*l!cmie/ natrmie/ calcmie/ cratininmie/ #)T/ par e emple&.
6. 1miolo*ie lmentaire &illustre' de quelques troubles mentaux frquents

6 ce stade de l8entretien/ le mdecin va re*rouper les di..rentes in.ormations recueillies a.in de porter un dia*nostic oprationnel : le patient est triste/ mais s8a*it-il d8une dpression/ si oui/ est-elle ma2eure R 4tc.
6.1. )a dpression majeure &ou caractrise'

Fait partie des trou$les de l8humeur %ou trou$les th!mi"ues&. #rou$les dura$les %au moins 1+ 2ours& comportant :

Tumeur triste/ Perte d8intr>t %de dsir&/ et de plaisir %anhdonie&/ Kalentissement ps!chomoteur %discours/ *estes/ voi & ou plus rarement si*nes d8a*itation/ Perte de l8apptit/ #rou$les du sommeil %classi"uement insomnie par rveil prcoce/ plus rarement h!persomnie&/ =iminution de l8ner*ie %lan vital&/ .ati*ue/ =i..icults de concentration et de mmoire/ Plus rarement : sentiments de culpa$ilit ou d8indi*nit %pouvant aller 2us"u8au dlire dans le cas de la mlancolie&/ et ides @ noires A/ de mort voire de suicide/ Plaintes somati"ues .r"uentes %.ati*ue/ douleurs&/ proccupations h!pocondria"ues %craintes pour sa sant ph!si"ue&/ et an it.
,e ris"ue principal de la dpression est le suicide. ,a dpression est aussi un .acteur de ris"ue de mortalit par maladie somati"ue. & cet emplacement se trouve une vido ou un son disponible sur la version en ligne#
6.%. )es autres troubles de lhumeur

)a dysthymie %ou dpression mineure& : caractrise par un tat dpressi. modr mais tr<s chroni"ue #tat maniaque : ralise une .orme CinverseC de la dpression :
10
Tumeur *aie/ e pansive ou irrita$le/ 6ctivit au*mente/ 5ommunica$ilit plus *rande/ Sesoin de sommeil rduit/ Fuite des ides/ =istracti$ilit/ ,e patient peut se livrer ; des activits draisonna$les %achats inconsidrs/ etc.&.
& cet emplacement se trouve une vido ou un son disponible sur la version en ligne# Trouble bipolaire %ancienne ps!chose maniaco-dpressive& : caractris par l8alternance d8acc<s mania"ues et dpressi.s souvent *raves %mlancolie&. 58est un trou$le ps!chiatri"ue ; .ort dterminisme *nti"ue/ "ue l8on peut contr?ler par les mdicaments th!mo-r*ulateurs comme le lithium.
6.+. )e trouble panique

#rou$le an ieu caractris par la rptition de crises ai*uUs d8an*oisse %ou atta"ues de pani"ue&
5omportent surtout des symptAmes somatiques : d!spne/ sensation d8tou..ement/ verti*es/ malaise/ palpitations/ sueurs/ nauses/ paresthsies/etc.& 1ymptAmes psycholo*iques : peur de s8vanouir/ de mourir/ de perdre le contr?le/ souvent perIus et dcrits par le patient comme la cons"uence des s!mpt?mes ph!si"ues/ survenus spontanment.
5e trou$le .r"uent peut se compli"uer d8 agoraphobie %peur des espaces dcouverts et de la .oule& et d8hypocondrie. & cet emplacement se trouve une vido ou un son disponible sur la version en ligne#
6.0. )es autres troubles anxieux

.nxit *nralise : trou$le .r"uent et chroni"ue caractris par des soucis e cessi.s vis-;-vis de Phobies spcifiques : peurs irraisonnes ou e cessives dclenches par la con.rontation %ou
nom$reu vnements et activits.
l8anticipation d8une con.rontation& ; un o$2et ou une situation spci.i"ue/ par e emple : prendre l8avion/ se trouver dans un endroit clos/ rencontrer un animal/ voir du san*/ su$ir une in2ection/ etc. TOC : e istence d8o$sessions etQou de compulsions %voir V (.( et (.0&. & cet emplacement se trouve une vido ou un son disponible sur la version en ligne#
1yndrome de stress post?traumatique. Phobie sociale.
6.3. )es troubles du comportement alimentaire &TC.'

Seaucoup plus .r"uents che7 la .emme. .norexie mentale

Ke.us de maintenir son poids au del; de 1+W du poids normal/ Peur intense de %re&prendre du poids/ Pertur$ation de l8ima*e du corps/ =ni de la mai*reur/ 6mnorrhe.
Hn distin*ue deu t!pes d8anore ie : restrictive/ et avec pisodes $oulimi"ues ou vomissements
11
Boulimie

4pisodes de $oulimie %in*estion de *randes "uantits de nourriture avec sentiment de perte de contr?le sur la prise alimentaire&/ 5omportements compensatoires %vomissements/ la ati.s/ 2eXne/ e ercice ph!si"ue intensi.&.
=ans les deu cas/ il e iste une in.luence e cessive du poids ou de la .orme corporelle sur l8estime de soi. ,es #56 peuvent s8associer ou se succder dans le temps. ,eur phnomnolo*ie s8apparente ; celle des conduites addictives.
:. Teste- "os connaissances

Teste- "os connaissances
12
Appareil respiratoire
Dr. Salim Trad, Dr. Anne-Laure Brun, Adrien Flahault (interne) 2013
Table des matires

1. Rappel anatomie........................................................................................................................................... 3 2. Interro atoire................................................................................................................................................ ! 2.1. "ntcdents.......................................................................................................................................... ! 2.2. #ou$...................................................................................................................................................... % 2.3. &$pectoration........................................................................................................................................ % 2.!. 'mopt(sie........................................................................................................................................... ) 2.%. *ouleur thoraci+ue............................................................................................................................... ) 2.). *(spne................................................................................................................................................ , 2.).1. #(pes de d(spnes....................................................................................................................... , 2.).2. -auses......................................................................................................................................... . 3. Inspection..................................................................................................................................................... . 3.1. /a c(anose........................................................................................................................................... . 3.2. /0hippocratisme di ital........................................................................................................................ 10 3.3. /es d1ormations de la ca e thoraci+ue ............................................................................................ 11 !. 2alpation..................................................................................................................................................... 12 %. 2ercussion.................................................................................................................................................. 13 ). "uscultation................................................................................................................................................ 13 ).1. 3ruits normau$.................................................................................................................................... 13 ).2. Modi1ication des 4ruits normau$......................................................................................................... 1! ).3. 3ruits sura5outs................................................................................................................................. 1! ).!. #ransmission de la voi$ 6 l0auscultation..............................................................................................1% ).%. #este7 vos connaissances.................................................................................................................. 1) ,. 8a7 du san ............................................................................................................................................... 1) 9. &preuves 1onctionnelles respiratoires :&FR;............................................................................................... 1, 9.1. Volumes pulmonaires......................................................................................................................... 1, 9.2. "nal(se de l0e$piration 1orce............................................................................................................. 19 9.3. -our4e *4it<Volume.......................................................................................................................... 19 9.!. 8rands s(ndromes pulmonaires au$ &FR..........................................................................................1. .. Radio rahie thoraci+ue............................................................................................................................... 1. ..1. "nomalies parench(mateuses............................................................................................................ 20 ..2. "nomalies mdiastinales.................................................................................................................... 23 ..3. "nomalies pleurales........................................................................................................................... 2%
Obje ti!s sp" i!i#ues

/=tudiant doit savoir > *terminer la 1r+uence respiratoire et la dure du temps inspiratoire et e$piratoire. Reconna?tre une d1ormation thoraci+ue /ocaliser les di11rents lo4es pulmonaires. Reconna?tre une distension thoraci+ue &$aminer une e$pectoration Reconna?tre 6 l0auscultation pulmonaire@ le murmure vsiculaire normal Reconna?tre les 4ruits sura5outs > crpitants@ sou11le@ 1rottement pleural@ si4ilants 2ercevoir 6 la palpation les vi4rations vocales Reconna?tre une matit d0un t(mpanisme 6 la percussion pulmonaire Rechercher une c(anose centrale et priphri+ue Rechercher un hippocratisme di ital. -onna?tre les si nes de dtresse respiratoire -onna?tre les si nes d0h(percapnie Reconna?tre un s(ndrome cave suprieure Reconna?tre l=aspect normal d0une radio raphie pulmonaire Interprter les rsultats des a7 du san Interprter les principau$ paramAtres des preuves 1onctionnelles respiratoires
$. %appel anatomie
Il est indispensa4le de conna?tre les 4ases anatomi+ues de l0appareil respiratoire a1in de savoir interprter les s(mptBmes pneumolo i+ues@ l0ima erie et les e$amens 1onctionnels. Le schma ci-dessous reprsente l'arbre bronchique. Notez la systmatisation des bronches destines aux diffrents lobes pulmonaires Fi&ure $ ' Arbre bron hi#ue
(. )nterro&atoire
/0interro atoire sera aussi prcis +ue possi4le@ comme d=ha4itude C Il recherchera en particulier les notions de ta4a isme et d=e$position pro1essionnelle :e$tra-pro1essionelle;@ ainsi +ue les si nes 1onctionnels importants pour la caractrisation des maladies respiratoires :tou$@ e$pectoration@ hmopt(sie@ douleur thoraci+ue et d(spne;.
(.$. Ant" "dents

/0interro atoire sera complet@ il insistera sur > Le taba&isme :premiAre cause de handicap respiratoire en France;@ dont on valuera >
/a consommation@ en pa+uet-anne 1 pa+uet-anne D 1 pa+uet de ci arette :20 ci arettes; par 5our pendant 1 an Un su5et +ui a 1um 10 pa+uets-annes peut avoir 1um 2 pa+uets par 5our depuis % ans@ ou 1 pa+uet par 5our depuis 10 ans E=il est acti1 ou sevr@ et depuis com4ien de temps &n cas de ta4a isme acti1@ nom4re de tentatives de sevra e@ leur dure et la cause de la reprise /e de r de dpendance rFce 6 l=" helle de Fa&erstr*m "ttention 6 rechercher alement > la consommation de canna4is +ui est ncessairement associe au ta4ac un ta4a isme passi1 Fi&ure ( ' Le taba&isme

Source : http://
.cancer-en!ironnement.fr/
Les !a teurs d+e,position pro!essionnels par inhalation

"miante G Eilice G 2oussiAres de 1arine G H
Les ant" "dents m"di au,
In1ectieu$ dont > #u4erculose VI' -ancrolo i+ues "ller i+ues

Les ant" "dents hirur&i au,, en particulier thoraci+ues. L+e,isten e d+animau, domesti#ues ou de d"m"na&ement r" ent :si conte$te aller i+ue;
(.(. Tou,
/a tou$ est un phnomAne e$pulsi1 r1le$e :d0ori ine 4ul4aire;. &lle est utile au draina e 4ronchi+ue. /e t(pe de tou$ peut orienter vers une ori ine spci1i+ue >

Une tou, &rasse vo+ue des scrtion 4ronchi+ues a4ondantes Une tou, s he major"e au han&ement de position vo+ue un panchement pleural Une tou, rau#ue vo+ue une ori ine lar(n e@ comme par e$emple une atteinte des cordes vocales Une tou, bitonale vo+ue la paral(sie d0une corde vocale Une tou, - la d"&lutition vo+ue une paral(sie du carre1our phar(n o-lar(n ou une 1istule tracho-oesopha ienne Une #uinte de tou, "m"tisante vo+ue une co+ueluche
(... /,pe toration

/0e$pectoration :ou crachat ; correspond 6 un re5et de scrtions 4ronchi+ues. 3ien d1inir l0a4ondance et la nature >
Aspe t mu#ueu, :crachat 4lanc vis+ueu$; > h(perscrtion 4ronchi+ue Aspe t purulent :crachat 5aune vert compact; > in1ection Aspe t s"reu, :crachat 4lanc 1luide mousseu$; > oedAme pulmonaire Aspe t h"mopto0#ue :c0est 6 dire contenant du san ;
L1aspe t purulent n1est pas patho&nomoni#ue d1une in!e tion ba t"rienne 2 Il indi+ue seulement la prsence de d4ris de pol(nuclaires@ +ui peuvent aussi se voir dans les in1ections virales C
31oublie4 pas de poser les #uestions sui5antes I *e +uelle couleur sont vos crachats J I -om4ien de 1ois crache7 vous par 5our J I Kuelle +uantit de crachats ramene7 vous cha+ue 5our@ de simples traces sur vote mouchoir ou un verre plein J I /a tou$ est-elle plus importante la nuit J :pense7 alors 6 l0asthme@ 6 l0insu11isance cardia+ue ou 6 un re1lu$ astro-oesopha ien;
(.6. 7"mopt8sie
9ne h"mopt8sie est un re5et de san rou e sous lotti+ue au cours d0un e11ort de tou$

#ou5ours patholo i+ue@ c0est un critAre de ravit. "ttention au$ dia nostics di11rentiels C la principale di11icult du dia nostic@ +uand on n0assiste pas 6 l0mission du crachat@ est de s0assurer par l0interro atoire +u0il s0a it 4ien d0une hmopt(sie :et pas une epista$is d lutie par e$emple; C pour cela@ 1aites 4ien prciser au malade +ue le crachat L s0est dcroch du 1ond de la or e lors d0un e11ort de tou$ M
Dia&nosti s di!!"rentiels

&$pulsion d0une pista$is :sai nement de ne7; d lutie 8in ivorra ie 'matmAse :vomissement de san provenant du tu4e di esti1;
:auses prin ipales

-ancer 4ronchi+ue *ilatation des 4ronches #u4erculose 2neumopathies in1ectieuses In1arctus pulmonaire :em4olie pulmonaire; 'morra ie intra-alvolaire
(.;. Douleur thora i#ue

Une atteinte du parench(me pulmonaire est indolore. "insi@ dans le conte$te d0une maladie de l0appareil respiratoire@ la douleur est un s(mptBme +ui tmoi ne d0un processus patholo i+ue attei nant la plAvre.
"ttention@ devant une douleur thoraci+ue@ il 1aut tou5ours vo+uer en premier lieu les randes causes cardiovasculaires@ +ui sont potentiellement les plus ur entes

In1arctus du m(ocarde *issection aorti+ue &m4olie pulmonaire 2ricardite
/es principales causes de douleur d0ori ine pleurales sont > 2leursie :panchement pleural; 2neumothora$
)
/a plAvre peut aussi Ntre touche par conti uOt > 2neumopathie in1ectieuse -ancer 4ronchopulmonaire 2rocessus sous diaphra mati+ue :patholo ies a4dominales; "tteinte paritale :1racture costale@ douleur intercostale;
(.<. D8spn"e
Pn parle de d(spne +uand le patient rapporte une sensation d0essou11lement > Qsou11le courtQ@ Qhors d0haleineQ@ Qne pas pouvoir reprendre sa respirationQ@ Qsou11le coupQ@ R oppressionQH
)l ne !aut pas oublier de mesurer la !r"#uen e respiratoire he4 es patients. I Pn compte le nom4re de c(cle respiratoire :un c(cle D inspiration S e$piration; par minute@ sans +ue le malade ne s0en rende compte@ :a1in de ne pas 1ausser l0estimation C;@ pendant 30 ou )0 secondes I /a 1r+uence respiratoire normale varie - entre !0 6 )0 c(cles<min che7 le nourrisson - entre 12 6 20 c(cles<min che7 l0adulte I /es anomalies de la 1r+uence respiratoire doivent etre dcrites avec les termes suivants > - =ol8pn"e --"u mentation de la 1r+uence respiratoire@ avec diminution du volume courant -- /a ventilation est rapide et super1icielle - Ta h8pn"e -- "cclration de la 1r+uence respiratoire@ 6 volume courant conserv -- /a ventilation est rapide et pro1onde - Brad8pn"e -- *iminution de la 1r+uence respiratoire
/0intensit" de la d8spn"e est estime par son retentissement sur la capacit 6 soutenir un e11ort. Pn peut par e$emple utiliser la classi1ication 1onctionnelle de la TeU VorW 'eart "ssociation :TV'";@ initialement dveloppe pour estimer la ravit de la d(spne de l0insu11isance cardia+ue >

TV'" 1 > pas de limitation de l=activit ph(si+ue usuelle TV'" 2 > aucun s(mptBme au repos@ mais diminution l Are de l=activit ph(si+ue TV'" 3 > aucun s(mptBme au repos@ mais Nne au moindre e11ort TV'" ! > Nne persistante au repos
(.<.$. T8pes de d8spn"es

D8spn"e inspiratoire

/e patient a du mal 6 1aire rentrer l=air -aractristi+ues smiolo i+ues > on entend :6 l=oreille; un si11lement inspiratoire :stridor; tira e sus-sternal :creusement des tissus entourant la ca e thoraci+ue lors de l=inspiration@ avec dpression des espaces inter-costau$ et des creu$ sus-claviculaires; &tiolo ies ha4ituelles > o4struction des voies respiratoires pro$imales :rtrcissement lar(n ou trachal@ lar(n ite@ corps tran er...;
D8spn"e e,piratoire

/e patient a du mal 6 1aire sortir l=air -aractristi+ues smiolo i+ues > on entend :6 l=oreille; si11lement e$piratoire :Uhee7in ; 1reina e e$piratoire :on parle aussi de L 4rad(pne e$piratoire M; &tiolo ies > o4struction des voies respiratoires distales. /=asthme provo+ue t(pi+uement une d(spne e$piratoire.
Orthopn"e
-aractristi+ues smiolo i+ues > d(spne survenant :ou a position assise
rave; au dcu4itus@ amliore par la
&tiolo ies > insu11isance cardia+ue auche@ o4struction 4ronchi+ue svAre
=lat8pn"e

-aractristi+ues smiolo i+ues > d(spne survenant uni+uement en position assise ou de4out &tiolo ies > s(ndrome hpato-pulmonaire@ mal1ormation cardia+ue :ces sont des maladies rares@ 4ien plus rares +ue l0insu11isance cardia+ue. Vous verre7 souvent une orthopne@ mais trAs rarement une plat(pne C
D8spn"e de >ussmaul

*(spne 6 +uatre temps > inspiration@ pause@ e$piration@ pause. P4serve classi+uement au cours de l=acidose mta4oli+ue. Un e$emple est montr sur le 1ilm suivant >
" cet emplacement se trou!e une !ido ou un son# disponible sur la !ersion en li$ne. D8spn"e de :he8ne-Sto?es

P4serve classi+uement au cours de certains comas neurolo i+ues Respiration c(cli+ue > mouvements respiratoires dont l=amplitude et la 1r+uence au mentent pro ressivement@ puis dcroissent 5us+u=6 une pause respiratoire
Fi&ure . ' D8spn"e de :he8ne-Sto?es
Source : http://en. i%ipedia.or$/ Apn"e
-0est l0a4sence de ventilation@ rien ne va plus C
(.<.(. :auses
/a dure de la d(spne est une indication tiolo i+ue utile > Brutale (minutes)

&m4olie pulmonaire 2neumothora$ XdAme pulmonaire "sthme
%" ente (heures - jours)

XdAme pulmonaire "sthme 2neumopathie &panchement pleural "nmie
:hroni#ue (semaines - ann"es)

3ronchopathie chroni+ue o4structive '(pertension artrielle pulmonaire Fi4rose interstitielle "nmie 2atholo ies de la ca e thoraci+ue Attention -ette classi1ication reste indicative. Il e$iste des chevauchements entre ces di11rentes cat ories. 2ar e$emple@ un asthme peut Ntre 6 d(spne continue et voluer de 1aYon prolon e.
.. )nspe tion
Rien +u0en o4eservant le patient@ 6 son entre dans la salle d0e$amen ou 6 l0e$amen plus attenti1@ certains si nes orientent vers une patholo ie pulmonaire spci1i+ue.
..$. La 8anose

-oloration violace des t uments. #raduit une dsaturation en o$( Ane de l0hmo lo4ine dans le capillaire.
/a dsaturation en o$( Ane peut s=e$pli+uer 1Z; par un trou4le de l=hmatose :donc lie 6 une anomalie respiratoire;@ on parle de c(anose centrale :ou QchaudeQ; ou 2Z; par un ralentissement de la circulation san uine dans les capillaires :+ui donne le temps 6 l=hmo lo4ine de se dsaturer anormalement@ on parle alors de c(anose priphri+ue :ou Q1roideQ; >
:entrale

dsaturation du san artriel :diminution de la 2P2; en cas de patholo ie cardia+ue :shunt

droit auche; ou d0insu11isance respiratoire rave. c(anose des mu+ueuses surtout.
="riph"ri#ue c=est un ralentissement circulatoire +ui e$pli+ue la c(anose :la 2P 2 est normale C; soit par 4as d4it :choc@ insu11isance cardia+ue; soit local :s(ndrome de Ra(naud;
/a c(anose est attnue voire a4sente en cas d0anmie :son de r corrl au tau$ d0hmo lo4ine;
Fi&ure 6 ' La 8anose
..(. L1hippo ratisme di&ital

'(pertrophie des tissus du lit de l0on le :disparition de l0interstice losan i+ue lors+u0on a11ronte la 1ace Priente vers une patholo ie h(po$miante chroni+ue 2eut aussi se voir en dehors d=une h(po$ie cancers 4ronchi+ues in1ections pulmonaires chroni+ue endocardite cirrhose
dorsale des on les;.
Fi&ure ; ' 7ippo ratisme di&ital
Cercle bleu : Normal : il existe un espace entre la base des on$les qui s&affrontent. Cercle rouge : 'ippocratisme di$ital : disparition de l&espace normal entre la base des on$les qui s&affrontent.
10
Fi&ure < ' 7ippo ratisme di&ital
Source : (xamen clinique d&(pstein# )er%in# de *ono et +oo%son ,--.# p,./
.... Les d"!ormations de la a&e thora i#ue

)ectus exca!atum
[ anomalie 4ni ne du su5et 5eune +ui ne 5usti1ie pas de traitement. Fi&ure @ ' =e tus e, a5atum
Source : http://fr. i%ipedia.or$/

0horax en tonneau
[ distension avec ma5oration du diamAtre antropostrieur Fi&ure A ' Thora, en tonneau
Source : (pstein ,1,

Il ( a deu$ rands morphot(pes d=insu11isances respiratoire rave
[ 3lue 4loater > - 2atient en surpoids@ c(anos@ h(perhmi - /a tou$ et l=e$pectoration sont au 1er plan - /es lsions de 32-P sont prdominantes
11
Fi&ure B ' Blue bloater
Source : http://drted illiams.net/%b/index.php2pa$ename3+4)5 [ 2inW pu11er > - 2atient mai re@ lon ili ne@ peu ou pas encom4r@ sans c(anose@ dont lthora$ distendu et lampliation thoraci+ue 1ai4le - /a d(spne est au 1er plan - /es lsions emph(smateuses sont prdominantes Fi&ure $C ' =in? pu!!er
Source : http://drted illiams.net/%b/index.php2pa$ename3+4)5

Pn recherchera alement une as(mtrie ou une diminution de l0ampliation thoraci+ue@ +ui oriente
vers une patholo ie de la ca e thoraci+ue.
6. =alpation
/or+ue l=on met un son@ il chemine le lon de l=ar4re tracho4ronchi+ue. Pn peut le percevoir sous la 1orme de D5ibrations 5o alesD 6 la sur1ace du thora$. /a recherche des vi4rations vocales s0e11ectue mains 6 plat. #raditionnellement@ on 1ait prononcer Q33Q au patient@ car c=est un mot +ui rsonne 4eaucoup. " cet emplacement se trou!e une !ido ou un son# disponible sur la !ersion en li$ne.
Une diminution ou une au mentation des vi4rations vocales est patholo i+ue >
Eibrations diminu"es par l+interposition entre la main et l+abre tra h"obron hi#ue

d0air :pneumothora$; de li+uide :pleursie;
Eibrations au&ment"es par l+immersion de l+arbre tra h"obron hi#ue dans un milieu ondens" condensation alvolaire :pneumonie par e$emple;
12
;. =er ussion
Pn 1rappe avec l0e$trmit du doi t et non la pulpe@ perpendiculairement sur l0articulation inter phalan ienne distale l6 o\ le doi t de la main appli+ue sur le thora$ a le ma$imum de pression sur la sur1ace e$amine " cet emplacement se trou!e une !ido ou un son# disponible sur la !ersion en li$ne. /a percussion recherche des 7ones anormales@ en particulier une matit :panchement pleural par e$emple; +ui sera l=anomalie de percussion a plus souvent rencontre. Un e$emple de sonorits anomales est montr dans cette vido. " cet emplacement se trou!e une !ido ou un son# disponible sur la !ersion en li$ne.
<. Aus ultation

Kuel+ues rA les doivent Ntre connues :et respectes C; pour +ue l=auscultation pulmonaire soit optimale >

so(e7 dans un environnement silencieu$ C 1aites prala4lement tousser le patient> a1in de d a er d=ventuelles scrtions lar(n otrachales et de dplisser les alvoles au niveau des 4ases pulmonaires pose7 votre sthtoscope directement sur... la peau du patient C :et non sur sa chemise...; demande7 au malade de respirer par la 4ouche :pro1ondment@ calmement et r uliArement; pour les patients +ui ne comprennent pas la maniAre dont ils doivent respirer :vous verre7@ ce sera souvent le cas C; > mime7 devant eu$ ce +ue vous attende7@ ils comprendront tout de suite C ausculter de maniAre s(mtri+ue@ de haut en 4as
/=auscultation ne doit pas Ntre un este automati+ue@ elle doit Ntre r1lchie > dans votre tNte doivent se succder plusieurs tapes :comme pour l=ausculation cardia+ue C; >

les 4ruits normau$ ont-ils t reprs J ( a-t-il des 4ruits anormau$ J ( a-t-il des 4uits sura5outs J
<.$. Bruits normau,

/es 4ruits normau$ varient selon le site o\ l=on pose le sthtoscope :essa(e7 en vous auscultant ou en auscultant votre voisin C; >
Bruit tra h"o-bron hi#ue :ou trachal@ ou lar(n o-trachal...;

c=est le 1lu$ d=air dans la trache et les rosses 4ronches@ on l=entend en auscultant au
dessus du sternum@ sur la 1ace antrieure du cou il s=a it d=un son intense@ rude il est prsent en inspiration et aussi en e$piration
Furmure 5"si ulaire

c=est la 1lu$ d=air dans les alvoles@ on l=entend 6 la sur1ace du thora$ il s=a it d=un son de 1ai4le intensit@ dou$ il est prsent en inspiration :et en d4ut d=e$piration;
" cet emplacement se trou!e une !ido ou un son# disponible sur la !ersion en li$ne. " cet emplacement se trou!e une !ido ou un son# disponible sur la !ersion en li$ne. " cet emplacement se trou!e une !ido ou un son# disponible sur la !ersion en li$ne.
13
<.(. Fodi!i ation des bruits normau,

Fodi!i ation du murmure 5"si ulaire /e murmure vsiculaire peut Ntre diminu ou a4oli. 2our+uoi J 2arce +ue +uel+ue chose Nne sa di11usion vers la mem4rane de votre sthtoscope@ ou parce +u=il n=( plus de ventilation dans la 7one +ue vous ausculte7.
Murmure vsiculaire diminu

Ob"sit" > la paroi thoraci+ue est paisse /mph8sme a5e distension thora i#ue > le lit alvolaire est altr
Murmure vsiculaire aboli
=neumothora, ou pleur"sie > un espace a7eu$ ou li+uidien s=est interpos entre la source du 4ruit et votre stthoscope At"le tasie > les alvoles ne sont plus ventiles dans une r ion du poumon@ en raison d=un o4stacle :intrinsA+ue ou e$trinsA+ue; de la circulation de l=air dans une 4ronche Fodi!i ation du bruit tra h"o-bron hi#ue /e 4ruit tracho-4ronchi+ue se modi1ie en ce sens +u=il peut Ntre perYu de 1aYon anormale 6 distance de la r ion trachale@ 6 la sur1ace du thora$. -ette modi1ication est appel sou11le.
Souffle tubaire
3ruit tracho4ronchi+ue@ audi4le 6 l=inspiration et 6 l=e$piration@ produit par une condensation alvolaire survenue en re ard de la 7one ausculte@ 6 la sur1ace du thora$ :o\ normalement n=est audi4le +ue le murmure vsiculaire; Il traduit le plus souvent une pneumonie > les alvoles com4les de li+uide :par le processus in1lammatoire en rponse 6 l=in1ection; entourent les 4ronches +ui sont perma4les. /a condensation alvolaire permet la transmission du 4ruit tracho4ronchi+ue :normalement 4lo+ue par l=isolement sonore produit par l=air dans les espaces alvolaires; &n raison de l=in1lammation alvolaire@ le sou11le tu4aire est ha4ituellement accompa n de rFles crpitants " cet emplacement se trou!e une !ido ou un son# disponible sur la !ersion en li$ne.
Souffle pleurtique 3ruit tracho4ronchi+ue perYu 6 la limite suprieure d=un panchement pleural Il rsulte de la condensation alvolaire du poumon QcrasQ par la pleursie@ tou5ours autour de Il est moins intense +ue le sou11le tu4aire et ne s=accompa ne d=aucun 4ruit sura5out Souffle amphorique Il est trAs rarement entendu@ traduisant des situations clini+ues rares /e 4ruit tracho-4ronchi+ue est surtout e$piratoire@ il rsulte du 4ruit provo+u par la circulation
4ronches restes li4res..
tur4ulente de l=air dans une cavit@ par e$emple un pneumothora$ avec une 4rAche 4ronchi+ue
<... Bruits surajout"s

RFles crpitants

4ruits discontinues@ courts@ 1ins@ secs@ au$ entre eu$ inspiratoire

1!
en rapport avec une altration de l0alvole soit par prsence de li+uide de t(pe transsudat :]dAme pulmonaire; ou e$sudat :pneumonie; soit par atteinte des parois alvolaires dans le cadre d=une 1i4rose :pneumopathie interstitielle;
" cet emplacement se trou!e une !ido ou un son# disponible sur la !ersion en li$ne. %on hi (ou rGles bron hi#ues, ou ron!lements)

4ruits discontinus de tonalit raves inspiratoire et e$piratoire modi1is par la tou$ +ui mo4ilise les scrtions tmoi nent de la prsence de scrtions dans les rosses 4ronches
" cet emplacement se trou!e une !ido ou un son# disponible sur la !ersion en li$ne. %Gles sous- r"pitants (ou rGles bulleu,, ou rGles mu#ueu,, ou &ros r"pitants)

4ruits discontinus@ de 1ai4le dure@ moins intenses +ue les rFles 4ronchi+ues inspiratoire et e$piratoire modi1is par la tou$ tmoi nent d=une 4ronchite :avec atteinte plus ditale +ue celle +ue l=on identi1ie par les ronchi;
" cet emplacement se trou!e une !ido ou un son# disponible sur la !ersion en li$ne. %Gles sibilants (ou si!!lements)

on peut les entendre 6 distance du patient@ 6 l=oreille@ on parle alors de Hhee4in& ils sont ai us@ si11lants@ musicau$@ d=intensit varia4le entendus le plus souvent en 1in d=e$piration@ souvent dans un conte$te de 4rad(pne e$piratoire non modi1is par la tou$ le plus souvent di11us@ 4ilatrau$ tmoi nent d0un rtrcissement de cali4re des 4ronches distales asthme > 4ronchoconstriction et scrtions 4ronchi+ues rduisent le cali4re des 4ronches ]dAme pulmonaire > le cali4re des 4ronches est rduit par l0]dAme +ui touche la mu+ueuse des petites 4ronches
" cet emplacement se trou!e une !ido ou un son# disponible sur la !ersion en li$ne. Frottement pleural
Il s=a it de 4ruits secs@ ru ueu$@ super1iciels@ non modi1is par la tou$. Ils sont dus au 1rottement l=un contre l=autre des deu$ 1euillets pleurau$ en1lamms. /eur intensit peut Ntre discrAte@ de t(pe L 1roissement de papier de soie M@ ou intense@ de t(pe L 4ruit rFpeu$ de cuir neu1 M. Ils s=o4servent au d4ut d=une pleursie@ 6 sa limite suprieure ou aprAs son vacuation. /e dia nostic di11rentiel avec les rFles crpitants s=avAre par1ois di11icile@ mais contrairement 6 ces derniers@ les 1rottements pleurau$ commencent ds le d4ut de l=inspiration. 4ruit rFpeu$@ prsent au$ temps inspiratoire et e$piratoire@ r(thm par la respiration non modi1i par la tou$ rsulte du 1rottement du 1euillet viscral et du 1euillet parital de la plAvre@ au d4ut d=une pleursie :l0panchement li+uidien est de 1ai4le a4ondance;
<.6. Transmission de la 5oi, - l1aus ultation

-=est essentiellement l=auscultation de la voie chuchote +ui est discriminante lors de l=e$amen clini+ue > on demande au patient de rpter lentement le mot Qtrente troisQ en chuchotant tout 4as :Qcomme si vous disie7 un secret +ue personne d=autre +ue votre ami:e; ne doit entendreQ; et on coute si l=on entend ce chuchotement en auscultant les poumons
1%
-he7 un su5et sain@ le chuchotement est pour ainsi dire inaudi4le 6 l=auscultation pulmonaire. Ei le chuchotement est par1aitement audi4le 6 l=auscultation@ il parle de Qpectorilo+uie aphoneQ =e torilo#uie aphone
transmission nettement articule de la voi$ chuchote > c=est l=+uivalent auscultatoire de la palpation des vi4rations vocales retrouv en cas de condensation alvolaire > il a donc la mNme valeur +u0un sou11le tu4aire ou pleurti+ue
<.;. Teste4 5os onnaissan es
@. Ia4 du san&
Ealeurs normales

p' > ,@3%-,@!% G 2aP2> ^ 90 mm' :10@, W2a; 2a-P2> 3% 6 !% mm' :!@, _ ) W2a; '-P3- > 22 6 2) mmol</
/a 2aP2 et la 2a-P2 dpend de la temprature centrale du su5et
la temprature doit Ntre indi+ue s(stmati+uement sur le prlAvement a1in +u=une correction soit apporte lors du rendu du rsultat une temprature leve s=accompa ne d=une au mentation de la pression a7euse > si le rsultat d=un a7 du san prlev che7 un patient prsentant une 1iAvre 6 !0Z- est rendu sans correction :comme s=il avait t e11ectu che7 un su5et a(ant 3,Z-;@ la 2aP2 et la 2a-P2 seront sous-estimes
/a 2aP2 dpend aussi de la 1raction d=o$( Ane dans les a7 inspirs
ne pas ou4lier d=indi+uer si les a7 du san ont t raliss en air am4iant :FiP2 D 21`; ou sous o$( Ane :nasal@ mas+ue haute concentration@ ventilation mcani+ue H;
La =a:O( est un 4on mar+ueur de la ventilation alvolaire

h(poventilation si h(percapnie h(perventilation si h(pocapnie
Al alose ou a idose J ompens"e ou pas J
Tout d+abord, 5"ri!ier la =a:C( et le tau, de bi arbonates '
Une 4aisse de la 2a-P2 :s(non(me d=h(perventilation alvolaire; traduit une al alose respiratoire Une au mentation de la 2a-P2 :s(non(me d=h(poventilation alvolaire; traduit une a idose respiratoire Une au mentation du tau$ de 4icar4onate traduit une al alose m"taboli#ue Une diminution du tau$ de 4icar4onate traduit une a idose m"taboli#ue
2uis s=intresser au p' > Une 4aisse du p' traduit une a idose d" ompens"e Une au mentation du p' traduit une al alose d" ompens"e
1)
/e p' est r ul par >

le poumon > modi1ication de la 2a-P2 :l0h(perventilation pour compenser une acidose mta4oli+ue par e$emple; le rein > modi1ication de l0e$crtion des 4icar4onates :rtention d0'-P3- pour compenser une acidose respiratoire par e$emple; /a compensation respiratoire se 1ait rapidement :+uel+ues heures;@ la compensation mta4oli+ue@ +ui s=e11ectue au niveau des reins@ est plus lente 6 s0installer :plusieurs 5ours;
A. /preu5es !on tionnelles respiratoires (/F%)

/es preuves 1onctionnelles respiratoires sont un ensem4le d=e$amens destins 6 e$plorer la 1onction ventilatoire des poumons. &lles permettent de comprendre un trou4le respiratoire
&lles se composent d=une spiromtrie pour dterminer les volumes pulmonaires et d=une mesure des d4its 1orcs. &lles comprennent alement l=anal(se des a7 du san &lles prcisent le t(pe d=anomalie ventilatoire@ o4structive ou restrictive &lles permettent aussi de > suivre l=volution d=une maladie respiratoire chroni+ue prvoir l=impact d=une intervention chirur icale a(ant un ris+ue d=altrer la 1onction respiratoire
A.$. Eolumes pulmonaires

Fi&ure $$ ' Eolumes pulmonaires
:apa it" pulmonaire totale (:=T) > c0est l0ensem4le des volumes pulmonaires : -2# D -V S VR; a si 1i4rose D E(ndrome restricti1 b si emph(sAme@ asthme et 32-P :apa it" 5itale (:E) > volume o4tenu aprAs inspiration ma$imale et e$piration lente. Eolume r"siduel (E%) > volume en 1in d0e$piration 1orce. -0est un volume non mo4ilisa4le@ mesur par dilution 6 l0hlium ou plth(smo raphie. b si emph(sAme b si 32-P a si 1i4rose :apa it" r"siduelle !on tionnelle (:%F) > volume rsiduel en 1in d0e$piration normale
1,
Fesure de la di!!usion Il est possi4le de mesurer la di11usion d0un a7 au travers de la mem4rane alvolo-capillaire en utilisant le plus souvent l=o$(de de car4one@ +ui di11use trAs aisment. Pn parle de la */-P /a */-P est rduite en cas de destruction du lit alvolo-capillaire :emph(sAme; ou d0paississement de la mem4rane alvolo-capillaire :1i4rose;
A.(. Anal8se de l1e,piration !or "e

Fi&ure $( ' Anal8se de l1e,piration !or "e
-0est l0tude des volumes e$pirs par unit de temps :o4tenue en utilisant un spiromAtre; E0apparente 6 une e$piration 1orce du volume de la -V :apa it" 5itale !or "e (:EF) > volume d0air e$pir avec 1orce aprAs inspiration pro1onde -VF et -V sont similaires che7 le su5et sain Eolume e,piratoire !or " ma,imal en une se onde (E/FS) > 1raction de la -VF e$pire 6 la 1Are seconde. /ors d0une e$piration ner i+ue@ un su5et normal peut e$pirer ,%` de sa -VF en une seconde. a si 32-P ou asthme par o4struction des petites voies ariennes
A... :ourbe D"bitKEolume

Fi&ure $. ' :ourbe D"bitK5olume
19
/e d"bit de pointe :*2 ou peaW 1loU; mesure le d4it ma$imal o4tenu lors d0une e$piration 1orce >
2our cha+ue individu@ il e$iste une valeur thori+ue du *2 ta4lie@ en 1onction de l0F e@ de la taille et du se$e :par e$emple )%0 /<min pour un homme de 1,% cm F de 3% ans; /e *2 est trAs utilis pour +uanti1ier l0intensit d0une crise d0asthme :un *2 in1rieur de 33` de la valeur prdite ou de moins de 1%0 /<min constitue un critAre de ravit;.
A.6. Irands s8ndromes pulmonaires au, /F%

S8ndrome obstru ti!

Il est d1ini par > V&ME<-V :Rapport de #i11eneau; c 0@, Pn le retrouve dans l=asthme@ la 4rochite chroni+ue o4structive et l=emph(sAme Pn testera sa rversi4ilit en administrant un 4ronchodilatateur :d2mimti+ue; un trou4le ventilatoire o4structi1 est rversi4le si > normalisation du V&ME et du rapport de #i11eneau ou amlioration du V&ME de plus de 12` de la valeur thori+ue ou de plus de 200m/ un trou4le ventilatoire o4structi1 rversi4le est vocateur d0un asthme
S8ndrome restri ti!

Il est d1ini par une diminution de la capacit pulmonaire totale c 90` de la valeur thori+ue *iminution homo Ane de l0ensem4le des volumes pulmonaires Pn le retrouve par e$emple en cas de 1i4rose interstitielle@ ou de toute autre cause de rduction de volume de la ca e thoraci+ue :c(phoscoliose@ atteinte pleurale@ ...;
B. %adio&rahie thora i#ue

%adio&raphie standard *ans cette section sont prsentes de nom4reuses illustrations de si nes +ue le clinicien recherche en anal(sant une radio raphie du thora$. -omme pour tous les e$amens complmentaires@ l=anal(se de la radio raphie du thora$ n=a de sens +u=en tenant compte des donnes de l=e$amen clini+ues :interro atoire et e$amen ph(si+ue; C Tous prsentons 4eaucoup d=illustrations dcrites de 1aYon asse7 courte. -e +ui importe@ c=est de vous ha4ituer l=oeil 6 chercher et reprer les anomalies dcrites@ ce n=est pas tou5ours 1acile@ so(e7 patient et re arde7 les clichs 6 plusieurs C /es dia nostics sont souvent mentionns@ 6 titre purement indicati1 ici. 2our ceu$ +ui veulent en lire un peu plus sur la radio raphie du thora$@ nous vous invitons 6 consulter le site suivant > http><<UUU.chups.5ussieu.1r<pol(s<radiolo ie<poumon<inde$.html. Fi&ure $6 ' Fa e
1.
Fi&ure $; ' =ro!il
B.$. Anomalies paren h8mateuses

:ondensation al5"olaire Fi&ure $< ' Opa it" - bords !lous
Ppacit 6 4ords 1lous de la 4ase droite contenant un 4roncho ramme ari+ue :air intra4ronchi+ue moul par la condensation ad5acente; > ces caractristi+ues sont celles d=un s(ndrome de condensation alvolaire )ar ailleurs# le fait que la condensation al!olaire efface le bord droit du coeur dfini le si$ne de la silhouette qui permet d'affirmer# sans clich de profil# que l'opacit infrieure droite est situe dans le m6me plan que le plan cardiaque. 7l s'a$it donc d'une pneumopathie du lobe moyen Fi&ure $@ ' Opa it" - limite interne !loue
Ppacit 6 limite interne 1loue du poumon droit dans sa portion e$terne@ avec 4roncho ramme ari+ue. S8ndrome interstitiel Fi&ure $A ' =r"sen e de li&nes de >erle8 au, ape, et bases pulmonaires
20
2rsence de li nes de eerle( au$ ape$ et 4ases pulmonaires traduisant la prsence d=une atteinte de l=interstitium interlo4ulaire. /es li nes de eerle( des 4ases ou li nes de eerle( 3 sont hori7ontales@ lon ues de 1 cm environ et siA ent dans les parties latrales priphri+ues des 4ases pulmonaires :la priphrie du parench(me est normalement indemne de toute opacit;. /es li nes de eerle( des ape$ ou li nes de eerle( " sont plus lon ues et plus verticales@ visi4les 6 la partie latrale et priphri+ue des lo4es suprieurs :le patient prsent ici prsentait une d(spne ai uf et 14rile@ en rapport avec une pneumonie ai uf 6 osiophile;. Fi&ure $B ' Opa it"s p"ri-hilaires bilat"rales pr"dominant - droite
Ppacits pri-hilaires 4ilatrales prdominant 6 droite@ associes 6 une cardiom alie@ une redistri4ution vasculaire vers les sommets et des li nes de eerle( 3 4ien visi4les en 4ase droite :ce patient prsentait une insu11isance cardia+ue ai uf avec ]dAme pulmonaire ai u;. At"le tasie Fi&ure (C ' At"le tasie
Ppacit 6 limites nettes e11aYant le 4ord auche du c]ur donc antrieure@ lin ulaire :si ne de la silhouette;. Pn note alement la prsence d=une opacit nodulaire en pro5ection du hile auche@ +ui vo+ue une tumeur o4struant trAs pro4a4lement l=ori ine de la 4ronche lo4aire suprieure auche :cause de l=atlectasie; Tote7 alement 6 droite la prsence d=une cham4re de per1usion implanta4le dont l=e$trmit se pro5ette au niveau de la veine cave suprieure. &t en passant@ vous aure7 aussi remar+u dans la r ion sousdiaphra mati+ue auche la prsence d=air dans des haustrations coli+ues :il ne s=a it d=une poche 6 air astri+ue@ les ima es sont multiples et il n=( a pas de niveau h(dro-ari+ue;. S8ndrome r"ti ulo-nodulaire Fi&ure ($ ' S8ndrome r"ti ulo-nodulaire di!!us
Syndrome rriculo nodulaire diffus &paississement de septa interlo4ulaires dessinant des li nes de eerle( :re1let de l=atteinte de l=interstitium interlo4ulaire; et rticulations intra-lo4ulaires donnant au parench(me pulmonaire un aspect Q rilla Q :re1let de l=atteinte interstitielle intralo4ulaire;. -e patient est atteint d=une pneumonie d=h(persensi4ilit chroni+ue :poumon de 1ermier;.
21
Fi&ure (( ' S8ndrome r"ri ulo-nodulaire majeur
Syndrome rriculo nodulaire ma!eur" prdominant au# bases" avec perte de volume significative des lobes infrieurs $abaissement des hiles% "u niveau des 4ases@ le 1in rilla e limite de petites clarts 5ointives correspondant 6 du ra(on de miel :si ne de 1i4rose constitue;. Eur le clich de 1ace@ les anomalies visi4les en re ard de la poche 6 air astri+ue correspondent 6 la pro5ection de l=atteinte lo4aire in1rieure auche postrieure :les lo4es in1rieurs sur le clich de thora$ de 1ace descendent 4ien en dessous des coupoles diaphra mati+ues;. -e patient sou11re d=une pneumopathie interstitielle commune voluant dans le cadre d=une pol(arthrite rhumatoOde. Opa it"s Fi&ure (. ' Opa it" arrondie
&pacit arrondie Ppacit nodulaire arrondie@ de limites nettes et r uliAres@ se pro5etant en re ard de la 4ase pulmonaire droite. -ette opacit n=e11ace pas la partie antrieure de la coupole diaphra mati+ue droite@ sa partie in1rieure se pro5ette sous le diaphra me. &lle est donc situe en position postrieure@ 6 la partie 4asse du lo4e in1rieur droit :si ne de la silhouette;. Toter l=hori7ontalisation des arcs antrieurs de cBtes et le pseudolar issement de la silhouette cardia+ue lis 6 la position couche du patient. *ans cet e$emple d=opacit arrondie@ il s=a it d=un adnocarcinome 4ronchi+ue :mais les opacits arrondies ne sont toutes des cancers;. Fi&ure (6 ' Opa it" e, a5"e
E#cave Ppacits e$caves 4ilatrales multiples@ 6 parois paisses et prsentant des niveau$ h(droari+ues. /a rpartition 4ilatrale@ s(mtri+ue avec prdominance 4asale oriente vers une distri4ution hmato Ane :c=est 6 dire +ue le processus patholo i+ue s=est distri4u dans les poumons via la circulation san uine;. Tote7 alement la prsence d=un panchement pleural auche@ responsa4le d=un surcro?t de densit de la 4ase pulmonaire auche.
22
Fi&ure (; ' LG her de ballons
'(cher de ballons Todules parench(mateu$ multiples rpartis de 1aYon alatoire dans les poumons avec une discrAte prdominance 4asale :distri4ution hmato Ane;. "u niveau du champ pulmonaire droit@ les nodules con1luent pour donner une pseudo-condensation parench(mateuse. Tote7 la prsence de clips de cervicotomie 4asse@ che7 ce patient +ui prsentait des mtastases pulmonaires d=un cancer de la th(roOde a(ant t opr. Fi&ure (< ' Fi ronodules di!!us(miliaire)
Micronodules diffus$miliaire% -lich centr sur l=hmithora$ droit montrant des micronodules de :taille in1rieure 6 ) mm; en re ard de l=hmichamp pulmonaire in1rieur@ associs 6 une ima e cavitaire en pro5ection du hile droit. /e terme de miliaire dsi ne des opacits micronodulaires@ de taille nralement comprise entre 1 et 3 mm@ par1ois plus rosses 5us+u=6 ) mm. /es miliaires peuvent avoir une distri4ution 4roncho Ane : nralement s(stmatise;@ pril(mphati+ue ou hmato Ane. /es miliaires ne sont visi4les en radio raphie standard +ue si les micronodules sont su11isamment nom4reu$ pour Ntre visi4les pas un e11et de sommation@ ou de densit calci+ue. -e patient tait atteint d=une tu4erculose pulmonaire.
B.(. Anomalies m"diastinales

/lar&issement du m"diastin Fi&ure (@ ' /lar&issement du m"diastin sup"rieur par une opa it" - limites e,ternes nettes
23
Elargissement du mdiastin suprieur par une opacit ) limites e#ternes nettes . *eu$ li nes mdiastinales surnumraires de part et d0autre du mdiastin suprieur@ traduisent la prsence d0une opacit anormale. *e pro1il@ la lsion est repra4le si elle 1ait une saillie su11isante sur le poumon voisin pour se traduire par une opacit. Ici@ la lsion est repre sur le clich de pro1il par la disparition de l0espace clair rtrosternal. Ad"nopathies hilaire Fi&ure (A ' Opa it"s bilat"rales en proje tion hilaire
&pacits bilatrales en pro!ection hilaire /e si ne de la conver ence du hile permet de di11rencier@ devant une opacit hilaire en incidence de 1ace@ une opacit mdiastinale d0une rosse artAre pulmonaire. Ei les contours vasculaires restent visi4les au sein de l0opacit@ celle-ci est une masse mdiastinale patholo i+ue. Ei les contours vasculaires conver ent vers la masse et se perdent sur son 4ord e$terne@ celle-ci correspond 6 l0artAre pulmonaire. Ici@ le hile droit reste visi4le au sein de l0opacit@ donc cette opacit est une masse mdiastinale patholo i+ue. Pn voit alement une opacit +ui d1orme le hile auche. -e patient prsentait des adnopathies hilaires voluant dans le conte$te d=une sarcoOdose. Fi&ure (B ' Opa it"s en proje tion des hiles
&pacits en pro!ection des hiles -e patient psentait alement des adnopathies hilaires dans le conte$te d=une sarcoOdose. /lar&issement des artres pulmonaires Fi&ure .C ' Opa it"s hilaires bilat"rales
2!
&pacits hilaires bilatrales dont les contours se con1ondent avec ceu$ des artAres pulmonaires :6 la di11rence des adnopathies hilaires dcrites ci-dessus;. Il s=a it de rosses artAres pulmonaires@ en rapport avec une h(pertension artrielle pulmonaire. Notez par ailleurs la prsence d&opacits parenchymateuses mal limites bilatrales prdominant 8 $auche : patient ayant# outre une hypertension artrielle pulmonaire# une pneumocystose !oluant dans le contexte d'un S75". 7ernie hiatale Fi&ure .$' 7ernie hiatale
Pn remar+ue une petite clart centro-mdiastinale dont le 4ord in1rieur hori7ontal net correspondant 6 un niveau h(dro-ari+ue. -ette ima e est celle d=une petite hernie hiatale. 9ous trou!ez la base droite :bizarre: 2 (n effet# il existe 8 ce ni!eau une atlectasie. La masse rtractile attire !ers elle les strucures ad;acentes : abaissement du hile droit qui n&est plus !isible# cach derri<re le mdiastin =noter le tra;et trop !ertical de la bronche souche droite># limite supro-externe nette de l'atlectasie correspondant 8 la $rande scissure dplace. Fi&ure .( ' 7ernie hiatale
/e clich montre une importante clart se pro5etant en re ard de la partie auche et 4asse du mdiastin@ rpondant 6 une volumineuse hernie haitale. Notez l&existence de $ros hiles !asculaires bilatraux faisant suspecter une hypertension artrielle pulmonaire.
B... Anomalies pleurales

/pan hement pleural Fi&ure .. ' /pan hement pleural bilat"ral abondant
2%
/0panchement pleural de la rande cavit pleurale appara?t comme une opacit de la 4ase e11aYant les coupoles@ les 4ords du c]ur et les culs-de-sac costophrni+ues. /a limite suprieure de l0panchement est nette@ curvili ne 6 concavit suprieure. 78dropneumothora, Fi&ure .6 ' 78dropneumothora,
/e pneumothora$ se traduit en position de4out ou assise pas une visi4ilit anormale de la plAvre viscrale +ui appara?t comme une 1ine li ne 4lanche spare de la paroi thoraci+ue et de la plAvre paritale par une clart homo Ane dpourvue de toute structure parench(mateuse :contenant de l=air;.Pn remar+ue 6 la 4ase droite un niveau h(dro-ari+ue tmoi nant d0une composante li+uidienne associe dans la rande cavit pleurale. =neumothora, omplet ompressi! Fi&ure .; ' =neumothora, omplet ompressi!
Pn voit ici un pneumothora$ droit avec un petit poumon droit rtract vers le hile. Tote7 la discrAte dviation mdiastinale vers la auche@ en rapport avec la compression. Fi&ure .< ' =neumothora, omplet ompressi!
/es si nes de pneumothora$ compressi1 sont nets ici > dviation mdiastinale du cBt oppos@ lar issement des espaces intercostau$ et aplatissement de la coupole diaphra mati+ue du cBt du pneumothora$ :h(pere$pansion de la paroi;. ?e$ardez bien le lon$ du bord extrieur du $rill costal droit : on y !oit un emphys<me sous cutan.
2)
Urologie, Nphrologie
Pr. Thomas Hanslik, Adrien Flahault (interne)
2013
Table des matires

Introduction....................................................................................................................................................... 3 1. Rappel anatomie et ph siolo!ie.................................................................................................................... 3 1.1. "este# vos connaissances $.................................................................................................................. % 2. Interro!atoire................................................................................................................................................ % 2.1. &iur'se................................................................................................................................................. ( 2.2. Miction.................................................................................................................................................. ( 2.3. )spect des urines................................................................................................................................. * 2.%. &ouleur de coli+ue nphrti+ue............................................................................................................ , 3. -.amen clini+ue........................................................................................................................................... / 3.1. )pprcier l0tat d0h dratation.............................................................................................................. 10 3.2. -.amen des reins............................................................................................................................... 11 3.3. -.amen de la vessie........................................................................................................................... 11 3.%. -.amen de la prostate........................................................................................................................ 12 3.(. -.amen des or!anes !nitau. e.ternes 1homme2.............................................................................12 3.*. Recherche de si!nes e.tra-rnau. d3orientation.................................................................................13 %. Insu44isance rnale...................................................................................................................................... 1% %.1. &4inir une insu44isance rnale............................................................................................................ 1% %.2. 5aractriser une insu44isance rnale.................................................................................................. 1( (. 6diment urinaire........................................................................................................................................ 17 *. "este# vos connaissances $........................................................................................................................ 1,
b!e"ti#s sp"i#i$ues
&4inir et caractriser une insu44isance rnale8 ai!u9 ou chroni+ue8 !lomrulaire8 tu:ulo-interstitielle ou
vasculaire
)pprcier l0tat d0h dratation et reconna;tre une dsh dratation et une h perh dratation 1poids8
oed'mes8 plis cutans8 !lo:es oculaires8 h dratation des mu+ueuses8 tension artrielle2.
Reconna;tre un trou:le de l0+uili:re acido-:asi+ue et les principau. dsordres h drolectrol ti+ues &crire une douleur a:dominale et lom:aire ai!u9 d0ori!ine urolo!i+ue Reconna;tre une hmaturie8 une protinurie8 une p urie Reconna;tre et dcrire une incontinence urinaire de l3adulte. Reconna;tre et dcrire un trou:le de la miction &crire un trou:le de l0rection &crire des oed'mes des mem:res in4rieurs <alper les 4osses lom:aires et rechercher un contact lom:aire -.aminer les or!anes !nitau. e.ternes et 4aire le schma du contenu des :ourses -44ectuer un toucher rectal et reconna;tre une prostate normale Reconna;tre une rtention ai!u9 d3urine Reconna;tre l0aspect normal d0une UIV8 d0une cho!raphie rnale8 des reins sur un scanner
a:dominal.
%ntrodu"tion
=ous avons runi dans ce chapitre deu. spcialits tr's di44rentes8 m>me si on voit :ien +u3elles ne sont pas totalement indpendantes $ ?e nphrolo!ue soi!ne les maladies du tissu rnal alors +ue l3urolo!ue s3occupe des maladies de l3ar:re urinaire 1la nphrolo!ie est une spcialit mdicale alors +ue l3urolo!ie est une spcialit chirur!icale2.
&. 'appel anatomie et ph(siologie

@ien ma;triser l0anatomie du s st'me !nito-urinaire est indispensa:le A l0e.amen clini+ue urolo!i+ue et A la comprhension de la smiolo!ie et de l0ima!erie en urolo!ie. <ar ailleurs8 en nphrolo!ie8 la plupart des maladies rnales se d4inissent par leur atteinte histolo!i+ue. 5onna;tre l0histolo!ie !lomrulaire et la structure du nphron sont donc des :ases indispensa:les pour a:order la suite de ce chapitre. Figure & ) *(stme urinaire
Figure + ) *(stme urinaire
Figure , ) Appareil gnito-urinaire de l.homme
?e nphron est l0unit 4onctionnelle du rein. ?e rein d3un adulte humain en comporte environ un million. Il est compos du !lomrule et du tu:ule 1+ui se Bette dans le tu:e collecteur2. ?e 4iltre !lomrulaie8 en retenant les protines de haut poids molculaire comme l0al:umine8 ainsi +ue les cellules 1hmaties8 leucoct es28 la:ore l0urine primitive. ?0+uili:re h dro-lectrol ti+ue est ensuite assur par la traverse de l0urine primitive au sein des di44rents se!ments du tu:ule rnal. Figure / ) 0lomrule
Figure 1 ) Nphron
&.&. Teste2 3os "onnaissan"es 4

Teste2 3os "onnaissan"es
+. %nterrogatoire
-n nphrolo!ie8 la smiolo!ie clini+ue est8 comme vous alle# le voir8 asse# pauvre. &0ailleurs8 la plupart des maladies rnales ont une d4inition purement :iolo!i+ue. Il n3est d3ailleurs pas ais d0e.pli+uer A un patient +ue ses reins ne 4onctionnent pas :ien alors +u3il ne se plaint de rien et +u3il urine des +uantits apparamment normales $ -n revanche8 les atteintes de l3ar:re urinaire 1c3est A dire les anomalies urolo!i+ues2 ont une smiolo!ie clini+ue plus riche et pourront donc >tre recherches par l3interro!atoire8 comme nous le verrons dans cette section.
+.&. 5iurse
Cn parle de diurse pour dsi!ner le volume de la scrtion urinaire 1on peut parler aussi de Dd:it urinaireD2. ?a diur'se normale est comprise entre ,00 et 1 (00 ml par 2% heures 1selon la +uantit d0eau a:sor:e2. 5ertaines maladies peuvent s3accompa!ner d3une anomalie du d:it urinaire
Pol(urie
)u!mentation de volume des urines mises par 2% heures8 E 3 litresFBours pour un adulte 1et par4ois :eaucoup plus $2 Cn parle de s ndrome pol uro-pol dipsi+ue +uand la pol urie s0associe A une soi4 imprieuse 1ce +ui est souvent le cas8 ima!nine# la soi4 +ue l3on peut ressentir pour compenser une diur'se de , litres par Bour $2.
ligurie, anurie &iminution de la +uantit d3urines mise par 2% heures Cn parle !nralement d3oli!urie lors+ue la diur'se des 2% heures est in4rieure A (00 ml8 che# un adulte Cn parle d3oli!o-anurie ou d3anurie lors+ue la diur'se tom:e au-dessous de 100 ml par 2% heures Attention 6 ne pas "ommettre une erreur de langage trs #r$uente 4 G Un malade +ui n3a pas urin depuis 2% heures n3est pas 4orcment anuri+ue. G Il peut s3a!ir aussi d3un :loca!e des mictions8 on parle de rtention d3urine H le d:it urinaire e.iste8 mais rien ne sort $ G &onc avant de dire DanurieD8 demande# au malade si il ressent l3envie d3uriner et palpe# :ien la r!ion h po!astri+ue A la recherche d3un !lo:e vsical $ G Il ne s3a!it pas d3une petite nuance smanti+ue H le malade anuri+ue sera pris en char!e dans un milieu nphrolo!i+ue8 le malade en rtention d3urine sera pris en char!e en milieu urolo!i+ue
+.+. 7i"tion
?a miction normale est volontaire8 ne ncessite pas de pousse a:dominale et permet A la vessie de se vider compl'tement. ?a 4r+uence des mictions est d0environ % A * 4ois par Bour. Cn peut remplir la vessie Bus+u0A (00 A *00 ml8 mais l0envie d0uriner est ressentie A partir de 300 ml.
?es anomalies de la miction recherches par l3interro!atoire sont les suivantes H
5(surie

stricto sensu8 il s0a!it d0un I trou:le de la miction J les mictions sont lentes8 pni:les8 en plusieurs temps8 diminution de la 4orce et du cali:re du Bet il 4aut pousser pour uriner sensation de vidan!e incompl'te de la vessie la d surie est l3e.pression clini+ue de la lutte du detrusor contre un o:stacle anatomi+ue 4ait rechercher un o:stacle prostati+ue en premier lieu che# l0homme d0K!e mur
(
Pollakiurie :esoin anormalement 4r+uent d3uriner 1E * mictions par Bour2 pour de petites +uantits A cha+ue 4ois 1le patient urine souvent8 un peu2 ?e patient peut dcrire une envie d0uriner permanente8 non satis4aite par les mictions rptes correspond au. si!nes clini+ues retrouvs en cas d0irritation vsicale )ttention H ne pas con4ondre la pollaLiurie et la pol urie 1la pollaLiurie n3a rien A voir avec la diur'se8 au contraire de la pol urie +ui n3est pas un trou:le mictionnel mais une simple au!mentation de la diur'se $2 8r9lures mi"tionnelles :rMlures accompa!nant la miction8 dont la prsence oriente vers une patholo!ie d0ori!ine urtrale ou vsicale che# la 4emme8 il 4aut s0assurer +ue ces :rMlures ne sont pas en 4ait des :rMlures +ui rsultent du contact des urines avec une in4lammation vulvaire 1il ne 4aut alors pas utiliser le terme deD:rMlures mictionnellesD2 'tention d:urine impossi:ilit d3vacuer8 en totalit ou en partie8 l3urine contenue dans la vessie +uand la rtention d3urines est dite compl'te8 toute miction est impossi:le la rtention8 surtout si elle est chroni+ue peut >tre incompl'te H les urines sta!nent8 les mictions se 4ont par re!or!ement 1en +uel+ue sorte8 lors de cha+ue miction8 la vessie I d:orde J2 )""-="IC= H il ne 4aut pas con4ondre I Rtention d0urine J et I )nurie J 1voir &iur'se2 %n"ontinen"e urinaire perte d3urine involontaire ou inconsciente Cn distin!ue deu. !rands t pes d0incontinence urinaire H incontinence urinaire deffort survient A l0occasion d0un e44ort ph si+ue8 A la tou. et au. ternuements 4uite en Bet8 peu a:ondante pas de sensation de :esoin prala:le pas touBours perNue par le patient incontinence urinaire par urgences mictionnelles 1ou par h peractivit vsicale2 accompa!ne ou immdiatement prcde d0un :esoin ur!ent et irrpressi:le d0uriner a:outit A une miction ne pouvant >tre di44re et retenue perte d3urine en !nral a:ondante 1totalit du contenu vsical2 patient touBours conscient de l3mission d3urine. %mpriosit mi"tionnelle :esoin ur!ent et irrpressi:le d0uriner voir ci dessus 1incontinence urinaire par ur!ence mictionnelle2 N("turie mission d3urine plus importante la nuit +ue le Bour8 A l3inverse du r thme normal du d:it urinaire la n cturie est une mani4estation ha:ituelle de l3insu44isance rnale Pneumaturie mission de !a# mlan! A l3urine lors des mictions 1comme +uand la circulation d3eau est rta:lie apr's des travau. de plom:erie $2 traduit une communication entre les voies urinaires et l3intestin 1une 4istule uro-di!estive2
+.,. Aspe"t des urines

?es principales anomalies d3apspect des urines +ui seront notes par le patient seront des "hangements de "ouleur8 +ui peut >tre retrouve dans diverses situations 1liste non e.haustive8 nous avons mentionn les situations les plus 4r+uentes2 H
5oloration d3ori!ine alimentaire H
re!arde# vos urines apr's avoir man!er une :onne +uantit de :ettraves ou mMres $
5oloration d3ori!ine mdicamenteuse H apr's prise de ri4ampicine par e.emple 1n3ou:lie# pas de prvenir le malade8 pour ne pas
*
+u3il soit e44ra en cro ant >tre en train d3uriner du san! $2
5holestase 1prsence de :iliru:ine dans les urines2 H les urines des patients a ant un ict're sont tr's 4onces en raison de l3e.crtion urinaire des sels :iliaires 5ontamination des urines par du san! ne venant ni des reins ni de l3ar:re urinaire Un sai!nement proveant des voies !nitales ou de l3ur'tre a contamin les urines lors de leur recueil mtrorra!ie8 sai!nement menstruel urtrorra!ie H coulement urtral se produisant en dehors de la miction Omaturie macroscopi+ue
Hmaturie ma"ros"opi$ue ?a prsence de san! en e.c's dans l3urine d4inie l3hmaturie. ?es urines normales contiennent moins de 10 hmaties Fmm3 1ou 10% Fml2. Cn parle d3hmaturie au delA de ce seuil. ?0hmaturie est macroscopi+ue lors+ue le san! colore l3urine en rou!e8 ce +ui arrive +uand il a plus de 10 * hmaties Fml 1entre 10% et 10* hmaties Fml8 on parle d3hmaturie microscopi+ue8 +ue seuls la :andelette ou un e.amen microscopi+ue permettent de mettre en vidence H le malade ne s3en rendra Bamais compte par lui m>me $2. ?0hmaturie peut >tre d0ori!ine urolo!i+ue ou nphrolo!i+ue 1atteinte !lomrulaire2. ?3interro!atoire peut vous orienter sur l3ori!ine du sai!nement H
P a-t-il des "aillots dans les urines Q si oui8 vous pouve# conclure +u3il s3a!it d0une hmaturie d0ori!ine urologi$ue en cas d0hmaturie d0ori!ine !lomrulaire8 la scrtion d0uroLinase dans les tu:ules rnau. prvient la 4ormation de caillots. Ruelle est la couleur des urines Q urines roses H l3ori!ine de l3hmaturie se situe pro:a:lement au niveau des voies urinaires e.crtrices urines pres+ue :runes 1coca-cola8 th2 H l3ori!ine est plus pro:a:lement !lomrulaire
Figure ; ) Hmaturie ma"ros"opi$ue plus ou moins #ran"he, en "omparaison a3e" des urines d:aspe"t normal 6 droite
Source : http://cuen.fr/umvf/
?es urines sont rou!es au d:ut ou A la 4in de la miction Q souvent plus di44icile A 4aire prciser8 mais essa e# $ Hmaturie initiale coloration des urines plus mar+ue en d:ut de miction ori!ine plutSt urtro-prostati+ue ou cervicale Hmaturie terminale coloration des urines plus mar+ue en 4in de miction ori!ine plutSt vsicale Hmaturie totale
coloration des urines constante au cours de la miction pas de valeur localisatrice H l3hmaturie peut >tre d0ori!ine !lomrulaire8 urolo!i+ue du haut
appareil8 ou encore de toute ori!ine si elle est tr's a:ondante P(urie

Urines d0aspect trou:le 5orrespond A la prsence de leucoc tes altrs dans les urines 1pus2 aspect laiteu. des urines traduit une rupture des l mphati+ues dans les voies urinaires 1causes con!nitales8 traumati+ues ou noplasi+ues le plus souvent2 Figure = ) <h(lurie
<h(lurie

+./. 5ouleur de "oli$ue nphrti$ue

?a coli+ue nphrti+ue est un moti4 4r+uent de consultation au. ur!ences. -lle traduit la douleur occasionne par la mise en tension ai!u9 de l0uret're et des cavits p localicielles.
Une coli+ue8 terme initialement rserv A une douleur +ui prenait son ori!ine au niveau du cSlon8 est une douleur due A la contraction spasmodi+ue des muscles lisses d3un conduit naturel. Il s3a!it donc d3une douleur +ui na;t :rus+uement et se propa!e8 et dont l3intensit ondulante est entrecoupe de sdations plus ou moins compl'tes et de paro. smes.
?a coli+ue nphrti+ue est un s mptSme et non pas une maladie. 5ette crise douloureuse paro. sti+ue est due au :loca!e soudain des voies urinaires8 le plus souvent par une lithiase urinaire 1un calcul2. 5ouleur t(pi$ue

de topo!raphie lom:aire 1et par4ois ilia+ue ou pelvienne2 oscillante dans le temps H c3est la d4inition d3une coli+ue8 traduisant les spasmes d3un or!ane creu. +ui lutte sur un o:stacle8 avec des alternances de douleurs paro. sti+ues et d3accalmies 1spasme et relKchement de l3uret're2 irradiant vers le :as8 souvent vers les or!anes !nitau. e.ternes 1:ourse ou !rande l'vre2 sans position antal!i+ue H le malade est m>me tr's souvent a!it8 ne cessant de :ou!er pour trouver une position +ui le soula!e 1vainement2 Pour 3otre in#ormation, au del6 de l.interrogatoire ) ?a prsence d3une hmaturie mi"ros"opi$ue oriente vers ce dia!nostic de coli+ue nphrti+ue d3ori!ine lithiasi+ue. Re!arde# l3aspect d3une lithiase et vous comprendre# aisment +ue la mu+ueuse urtrale sou44re $
Figure > ) <al"ul urinaire
Source : wikimedia Une radio!raphie de l3a:domen sans prparation 1)6<2 rensei!ne sur la topo!raphie du calcul et sa composition 1une lithiase 4aite d3acide uri+ue est radiotransparente8 alors +ue les lithiases contenant du calcium sont :ien visi:les sur l3)6<8 comme dans l3e.emple ci-dessous2. Figure ? ) A*P retrou3ant des "al"uls urinaires (#l"he !aune ) urtral, #l"hes rouges ) rnau@)
"outes les douleurs de la 4osse lom:aire ne sont pas des coli+ues nphrti+ues $ ?0interro!atoire permettra d0orienter le dia!nostic en 4onction du conte.te de survenue des trou:les et des caractristi+ues de la douleur +ui ne rev>t plus le caract're de coli+ue H

p lonphrite ai!u9 in4arctus rnal hmatome du psoas dissection de l0aorte
,. A@amen "lini$ue
?es maladies rnales ne donnent +ue tr's tardivement des si!nes clini+ues8 souvent peu spci4i+ues. ?3e.amen clini+ue sera particuli'rement attenti4 au. points suivants H

-stimer l3tat d3h dratation Mener un e.amen urolo!i+ue Reins Vessie <rostate Cr!ane !nitau. e.ternes Rechercher de si!nes e.tra-rnau. pouvant orienter vers la cause d3une insu44isance rnale. -t pour terminer8 n3ou:lie# pas de re!arder les urines $ Il n3est plus ncessaire de les !oMter $ Mais n3ou:lie# pas d3 tremper une :andelette urinaire $ Omaturie Q ?eucoc turie Q <rotinurie Q Figure &B ) 8andelette urinaire
Source : http://kystes.blog.lemonde.fr/
/
,.&. Appr"ier l:tat d:h(dratation

?0apprciation de l0tat d0h dratation e.tracellulaire 1volume li+uidien hors des cellules2 est essentiellement clini+ue. Une tape essentielle de l0e.amen clini+ue nphrolo!i+ue est de savoir si le patient est H <our cela8 il vous 4audra vous :aser sur les param'tres d3e.amen suivant H

dsh drat 1dpltion h drosode2 h perh drat 1rtention h drosode2 normoh drat poids H param'tre clini+ue I=-&I6-<-=-6)-@? ?ors d3une trou:le de l3h dratation8 4r+uent che# les patients a ant une maladie rnale8 le poids se modi4ie rapidement. 6i le poids au!mente ou diminue de 3L! en %,h8 ce n3est pas A cause des apports calori+ues. Une variation aussi importante en si peu de temps ne s3e.pli+ue +ue par un trou:le de l3h dratation pression artrielle de:out et couche diurse inspection, palpation et auscultation pour anal ser les si!nes rensei!nant sur l3h dratation e.tracellulaire <erte de poids O potension artrielle orthostati+ue avec tach cardie compensatrice r4le.e 6i!ne du pli cutan 1di44icilement interprta:le par d4aut che# les en4ants et les patients o:'ses8 et par e.c's che# les patients K!s et dnutris par perte de l0lasticit cutane2 T Figure && ) Pli "utan
<our cela8 il vous 4audra vous :aser sur les param'tres d3e.amen suivant H
5sh(dratation

Source : http://kystes.blog.lemonde.fr H(perh(dratation

<rise de poids "ension artrielle leve 1tr's inconstant8 dpend du conte.te tiolo!i+ue2 6i!nes d3h pervolmie 1inconstant8 dpend du conte.te tiolo!i+ue2 tur!escence des veines Bu!ulaires oed'me du poumon au ma.imum 1d spne de dcu:itus8 crpitants :ilatrau. A l0auscultation2 Ced'mes :lancs8 :ilatrau.8 s mtri+ues8 dclives des mem:res in4rieurs che# un patient assis ou de:out au niveau des lom:es che# un patient allon! mous8 prenant le !odet
10
Figure &+ ) Cdmes des membres in#rieurs prenant le godet
Source : wikipedia
,.+. A@amen des reins

?es reins sont localiss en 4osse lom:aire droite et !auche. Il sont rarement palpa:les8 sau4 che# les suBets mai!res.Cn e44ectue la palpation des 4osses lom:aires avec les deu. mains. Il s3a!it de rechercher un masse +ui repose sur la paroi lom:aire postrieure. ?a perception d3une masse !rKce A la main postrieure lors+ue la main antrieure a:dominale la repousse constitue ce +ue l3on appelle un Dcontact lom:aireD. Figure &, ) 'e"her"he d:un "onta"t lombaire
?a perception d3un Dcontact lom:aireD vo+ue une au!mentation patholo!i+ue du volume rnal

Rein pol L sti+ue 5ancer du rein -tc. Figure &/ ) <an"er du rein gau"he
Source: Adrien Flahault
,.,. A@amen de la 3essie

?a vessie n3est ha:ituellement pas palpa:le 1sau4 si le patient a une envie 4urieuse d3uriner $2. Mais en patholo!ie urolo!i+ue8 spcialement che# les hommes8 il n3est pas rare d3o:server une D rtention d.urinesD. ?a rtention ai!u9 d0urines correspond A une vessie en rpltion8 +ui ne peut plus se vider. -lle se traduit clini+uement par le globe 3si"al H
Masse sus pu:ienne

conve.e vers le haut 1comme l3utrus d3une 4emme enceinte2 tendue et souvent douloureuse dont la palpation dclenche 1ou au!mente2 l3envie d0uriner
Matit sus-pu:ienne <ar4ois8 l0o:stacle se dveloppe pro!ressivement8 le ta:leau est alors moins mar+u 1rtention chroni+ue 2 H Ulo:e vsical mou8 indolore.
11
Attention 4 G -n cas de rtention d3urines8 il peut persister des mictions dites par re!or!ement H la vessie d:orde et la pression est si 4orte +ue les urines peuvent s3vacuer. Mais la vessie n3est pas vide apr's cette miction. G 6i aucune urine n3est mise8 cela ne si!ni4ie pas +u3il e.iste une anurie $ -n cas de rtention d3urines8 les urines sont produites par les reins mais pas limines.
Figure &1 ) 0lobe 3si"al (s"anner)
Source : wikipedia
,./. A@amen de la prostate

?a prostate est palpa:le lors du toucher rectal H
<atient allon! sur le dos8 sur un plan dur8 les cuisses 4lchies et :ien cartes 1position ! ncolo!i+ue28 le mdecin 4ace au malade ?3inde. doit >tre enti'rement introduit A l3intrieur de l3anus8 l3autre main dprimant la r!ion h po!astri+ue A la rencontre du doi!t rectal ?a prostate normale H est une discr'te saillie A la 4ace antrieure du rectum a ant la 4orme et la taille d3une chKtai!ne est 4aite de deu. lo:es latrau. spars par un sillon mdian ces lo:es sont s mtri+ues dans leur taille8 leur consistance 1souple2 et leurs limites sa palpation est indolore Figure &; ) Tou"her re"tal "he2 l:homme
,.1. A@amen des organes gnitau@ e@ternes (homme)

?0e.amen des or!anes !nitau. e.ternes che# la 4emme sera dtaill dans le module de ! ncolo!ie 5he# l3homme la position des or!anes !nitau. e.ternes les rend tr's accessi:les A l3e.amen clini+ue.
12
Da 3erge

?e corps spon!ieu. entourant l3ur'tre antrieur est souple et r!ulier8 comme les corps caverneu. 1s mtri+ues2 ?e !land est recouvert du prpuce +ui peut >tre re4oul en arri're8 laissant dcouvrir A la 4ace in4rieure le 4rein ?e mat urtral est situ A l3e.trmit du !land8 4ente souple verticale de ( A 10 mm dans son !rand a.e. ?3e.amen de la ver!e permet de reconna;tre des anomalies de position du mat urtral8 du prpuce8 du 4rein et des anomalies des corps caverneu. et spon!ieu. 1induration par e.emple2. ?e scrotum est souple8 il !lisse normalement sur le contenu scrotal et n3 adh're en aucun point. ?e testicule normal est H 4erme r!ulier sensi:le coi44 par l3pidid me dont on reconna;t H la t>te au pSle suprieur du testicule le corps spar du testicule par un sillon la +ueue A la partie :asse ?e testicule est entour par une mem:rane8 la va!inale8 +ui peut >tre pince. "esticule et pidid me sont surmonts par le cordon spermati+ue oV l3on palpe le d4rent 1mine de cra on2 +ue l3on suit depuis son ori!ine 1la +ueue de l3pidid me2 Bus+u3au canal in!uinal dans le+uel il pn'tre. ?a palpation du contenu scrotal permet de reconna;tre H une anomalie du testicule 1position8 taille8 consistance2 une anomalie de l3pidid me 1no au dur2 une anomalie du cordon 1L ste8 hernie in!uinale2 6ur un suBet de:out8 peuvent >tre o:serves des D varices D du cordon spermati+ue d4inissant la varicoc'le "oute !rosse :ourse sera transillumine A la recherche d3un panchement de la va!inale transillumina:le 1h droc'le2
De "ontenu s"rotal

Source : http://facmed.univ-rennes1.fr/
,.;. 'e"her"he de signes e@tra-rnau@ d.orientation

Cn recherche en particulier des si!nes cutans.
Purpura 3as"ulaire Criente vers une vascularite des petits vaisseu.8 +ui peut toucher les capillaires !lomrulaires
Figure &= ) Purpura 3as"ulaire
rteils bleus
Criente vers une maladie des em:ols de cholestrol
13
Figure &> ) 7aladie des emboles de "holestrol
Atat 3as"ulaire P a-t-il une a:olition de certains pouls8 un sou44le sur les traBets vasculaires Q =e pas ou:lier de rechercher un sou44le des art'res rnales en auscultant la 4ace antrieure des ?es patients prsentant ces anomalies ont un ris+ue lev d3avoir une nphropathie vasculaire
4lancs 1et non pas en auscultant les 4osses lom:aires8 oV le sou44le est le plus souvent inaudi:le2
/. %nsu##isan"e rnale
?a 4onction rnale est d4inie par le dbit de #iltration glomrulaire.
Attention 4 ?a d4inition de l3insu44isance rnale ne 4ait appel A aucun crit're de diur'se $ Une insu44isance rnale peut >tre H G A diur'se conserve G oli!oanuri+ue 1entre 100 et (00 mlFB2 G anuri+ue 1W 100 mlFB2
Cn parle d3insu44isance rnale +uand le d:it de 4iltration !lomrulaire chute. <our estimer le d:it de 4iltration !lomrulaire8 le mar+ueur san!uin idal doit runir plusieurs caractristi+ues H

concentration san!uine sta:le limination rnale e.clusive 4iltr li:rement ne 4aisant l3o:Bet d3aucune ra:sorption ni scrtion par le tu:ule.
?a "ratinine est la su:stance dont les caractristi+ues s3approchent le plus du mar+ueur idal dcrit cidessus 1m>me si ce n3est pas tout A 4ait vrai8 les curieu. peuvent en savoir plus en cli+uant ici2.
/.&. 5#inir une insu##isan"e rnale

<ratininmie ?es valeurs normales de la cratininmie sont les suivantes H

Oomme H ,0 A 110 XMFl 1/ A 13 m!Fl2 Femme H *0 A /0 XMFl 17 A 10 m!Fl2 ?a cratinine est un mta:olite de la cratine musculaire ?3interprtation de la cratininmie doit donc touBours tenir compte de la masse musculaire du patient
1%
?a cratininmie au!mente en cas d3insu44isance rnale. Mais attention H

1donc du poids8 de l3K!e et du se.e2 ) 4onction rnale !ale8 la cratininmie est plus leve che# les suBets a ant une 4orte masse musculaire Un Beune homme muscl de 22 ans pesant /0 Y! et dont la cratinmie est de 110 XMFl aura une 4onction rnale normale et +uivalente A celle d3une 4r>le 4emme de ,2 ans pesant %( Y! et dont la cratininmie est de *0 XMFl &onc +uand vous interprte# le rsultat d3une cratininmie8 n3ou:lie# pas de vous demander H pour +uel K!e8 +uel se.e et +uel poids Q
<learan"e de la "ratinine )4in d3avoir une mesure plus 4ia:le de la 4onction rnale8 on utilise la clairance de la cratinine8 re4let plus Buste du d:it de 4iltration !lomrulaire +ua la cratininmie. ?e plus souvent8 la clairance de la cratinine est calcule en utilisant des 4ormules plus ou moins comple.es :ases sur la cratininmie8 de l3K!e et le poids du patient 1la clairance peut aussi >tre mesure directement8 en +uanti4iant l3e.crtion urinaire de cratinine8 mais cela impose un recueil des urines pendant 2% heures8 ce +ui est moins immdiat +u3un simple calcul $2. ?a clairance de la cratinine normale est comprise entre /0 et 120 mlFmn. -n cas d0insu44isance rnale8 on o:serve une diminution du d:it de 4iltration !lomrulaire.
Attention 4 )vec l3K!e on o:serve une diminution pro!ressive du d:it de 4iltration !lomrulaire che# la maBorit des individus 11 mlFmn perdu cha+ue anne A partir de 30 ans2. 5ette altration pro!ressive de la 4onction rnale ne se traduit souvent par aucune au!mentation de la cratinine car la masse musculaire diminue avec l3K!e elle aussi. Il est ainsi tr's ha:ituel de constater +u3une personne de /0 ans dont la cratininmie est normale prsente une clairance de la cratinine A (0 mlFmn. Moralit H considere# +ue tout suBet K! est insu44isant rnal et tene# en compte +uand vous lui prescrire# des mdicaments $
/.+. <ara"triser une insu##isan"e rnale

%nsu##isan"e rnale aiguE ou "hroni$ue F Aigu H d!radation rapide de la 4onction rnale 1potentiellement rversi:le2?0estimation du d:it de 4iltration !lomrulaire n0est pas 4ia:le dans l0insu44isance rnale ai!u9 $ &ans certaines circonstances8 le niveau de la cratininmie 1ou de la clairance de la cratinine2 A un instant t ne re4l'te pas correctement la !ravit de l3insu44isance rnale. <our+uoi Q ?a cratinine est produite A un r thme constant par les muscles. &onc si les reins s0arr>tent :rutalement de 4onctionner8 il 4aut laisser le temps A la cratinine de s0accumuler $ 6on tau. va au!menter de 4aNon continue si les reins ne reprennent pas leur 4onction. Chroni ue H d!radation lente de la 4onction rnale 1lsions irrversi:les2?3estimation de la clairance de la cratinine permet de d4inir la !ravit de l3insu44isance rnale chroni+ue

/0-*0 mlFmn H IR d:utante *0-30 mlFmn H IR modre 30-1( mlFmn H IR sv're W 1( mlFmn H IR I terminale J
%nsu##isan"e rnale d.origine pr ou post-rnale F -n cas d0insu44isance rnale8 le coupa:le n0est pas touBours le rein $ Ima!ine# un lava:o +ui ne marche pas. )vant de remplacer le ro:inet8 il 4aut s0assurer H
1(
Rue l0eau n0est pas coupe $ Cn parle d0insu44isance rnale 4onctionnelle 1ou pr-rnale2 +uand l0insu44isance rnale est due A un
d:it san!uin insu44isant vers le rein

Rue l0vacuation n0est pas :ouche $ Cn parle d0insu44isance rnale o:structive 1ou post-rnale2 +uand l0insu44isance rnale est due A
une o:struction sur les voies e.crtrices 1uret'res8 vessie8 ur'tre2. %nsu##isan"e rnale organi$ue )pr's avoir limin une cause obstru"ti3e ou #on"tionnelle8 on s0oriente vers une insu44isance rnale organi$ue8 par atteinte du tissu rnal. ?a smiolo!ie accompa!nant l3insu44isance rnale sera varia:le selon la structure rnale touche. Il s3a!ira d3une smiolo!ie essentiellement :iolo!i+ue. Atteinte glomrulaire ?es I 4iltres J du rein sont altrs. ?es !lomrules8 avant d3>tre compl'tement dtruits par le proocessus patholo!i+ue8 laissent passer des particules +u0ils retiennent ha:ituellement H - les !rosses protines 1al:umine2 H on parle de protinurie !lomrulaire - les !lo:ules rou!es H on parle d0hmaturie 1il s3a!it d3une hmaturie microscopi+ue8 non dpiste A l3oeil $2 Une atteinte !lomrulaire peut donner di44rents s ndromes en 4onction de la maladie rnale8 en particulier un s ndrome nphroti+ue ou un s ndrome nphriti+ue H !"ndrome nphroti ue H traduit la 4uite rnale d3al:umine8 sa d4inition est :iolo!i+ue - <rotinurie E 3 !F2%h - )l:uminmie W 30 !F? ?e ta:leau clini+ue retrouve en !nral un s ndrome Zdmateu. di44us. !"ndrome nphriti ue H le processus patholo!i+ue +ui s3atta+ue au !lomrule non seullement en alt're la perma:ilit8 mais provo+ue une in4lammation et souvent une ncrose des capillaires !lomrulaires8 permettant le passa!e des hmaties +ui sont alors retrouves dans les urines. 5e s ndrome associe H - <rotinurie - Omaturie - O pertension artrielle - Insu44isance rnale8 ha:ituellement rapidement pro!ressive Atteinte tu#ulo$interstitielle )tteinte de l0interstitium 1tissu de soutien2 et F ou des tu:ules rnau.. ?es atteintes tu:ulaires ou interstitielles se mani4estent par H
Atteinte de linterstitium (tissu de soutien) et / ou des tubules rnaux. Les atteintes tubulaires ou interstitielles se manifestent par :

une insu##isan"e rnale une protinurie tu:ulaire 1+ui ne comporte pas d0al:umine8 car les !lomrules remplissent leur 4onction et retiennent les !rosses molcules2 de 4ai:le d:it par4ois une leu"o"(turie et une hmaturie
1*
et par4ois une a"idose h(per"hlormi$ue 1c3est A dire une diminution du tau. sri+ue de :icar:onate alors +ue le tau. de chlore est lev2
Atteinte %asculaire ?ors+ue les 3aisseau@ intra-rnau@ n0apportent plus asse# de san! au. !lomrules8 parce +u0ils sont :ouchs8 la pression :aisse dans les !lomrules 1et donc le ::it de 4iltration !lomrulaire2. 5ette :aisse de per4usion !lomrulaire stimule la scrtion de rnine par l3appareil Bu.ta!lomrulaire Cn retrouve donc une h(pertension artrielle au premier plan d3une insu44isance rnale or!ani+ue d3ori!ine vasculaire
1. *diment urinaire
?es urines normales sont striles.-lles ne contiennent pour ainsi dire pas de cellules 1hmaties et leucoc tes ne 4ranchissent pas la mem:rane !lomrulaire normale2. ?es urines normales ne contiennent pres+ue pas de protines 1les petites protines comme par e.emple les immuno!lo:ulines peuvent 4ranchir le 4iltre !lomrulaire8 mais sont ra:sor:es par les tu:ules. Une anomalie du sdiment urinaire doit conduire A une dmarche dia!nosti+ue. Protinurie Al#uminurie

)l:uminurie E 083 !F2%h d0urines -st d0ori!ine !lomrulaire 1une protinurie vo+ue une !lomrulopathie8 surtout si lele est suprieure A 1 !F2%h2 -st dtecte par la :andelette urinaire -n cas de tr's 4ort d:it8 les urines peuvent >tre mousseuses 1comme les Zu4s en nei!e8 le :lanc d0Zu4 est essentiellement compos d0al:umine $2 Figure &? ) Albuminurie de #ort dbit
Source : flickr
Microal#uminurie

limination patholo!i+ue dans les urines d3une +uantit d3al:umine suprieure A 30 m!F2%h -n rapport avec une atteinte !lomrulaire a minima
&uite urinaire des petites protines 'immunoglo#ulines par e(emple) =on dtecte par la :andelette urinaire 6ont dtectes par le dosa!e de la protinurie 6ont dues A un d4aut de ra:sorption tu:ulaire ou A un e.c's de production 1saturation des capacits de ra:sorption2 53est la prsence de san! dans l3urine ?0hmaturie est macroscopi+ue lors+ue le san! colore l3urine en rou!e ?3hmaturie est microscopi+ue lors+ue8 dans des urines de coloration normale8 il hmaties Fmm3 1soit 10% hmaties Fml2
Hmaturie

a plus de 10
17
Deu"o"(turie

5orrespond A la prsence de leucoc tes dans les urines T -st dpiste A la :andelette urinaire -st con4irme par l0e.amen c to-:actriolo!i+ue des urines 1-5@U28 +uand il leucoc tes Fmm3 1soit 10% leucoc tes Fml2
a plus de 10
;. Teste2 3os "onnaissan"es 4

G<7, une ou plusieurs rponses sont possibles G<7 & G<7 + G<7 , G<7 / G<7 1 G<7 ; G<7 = G<7 > G<7 ?
1,
Smiologie de la main
Pr. Pascal Sve, Pr. Christiane Broussole 2013
Table des matires

Introduction....................................................................................................................................................... 3 1. Exa en vasculaire....................................................................................................................................... 3 2. Exa en articulaire........................................................................................................................................ ! 3. Exa en neuro- usculaire............................................................................................................................ " 3.1. Motricit................................................................................................................................................ " 3.2. #$lexes osto-tendineux..................................................................................................................... % 3.3. &ensi'ilit............................................................................................................................................. % !. Exe ples d(ano alies.................................................................................................................................. ) !.1. Morpholo*ie.......................................................................................................................................... + !.2. ,oloration............................................................................................................................................. + !.3. -eau..................................................................................................................................................... + !.!. .n*les.................................................................................................................................................. / !.". Vasculaires........................................................................................................................................... / !.%. .sto-articulaires................................................................................................................................ 10 !.). 0eurolo*i1ues..................................................................................................................................... 11 ". 2este3 vos connaissances.......................................................................................................................... 11 %. 4ossiers clini1ues....................................................................................................................................... 11 ). 5#.,s....................................................................................................................................................... 12 +. Illustrations.................................................................................................................................................. 12 +.1. Main d$or e.................................................................................................................................... 12 +.2. Main dtruite....................................................................................................................................... 1" +.3. Main *on$le....................................................................................................................................... 1) +.!. Main rtracte..................................................................................................................................... 21 +.". Main in$la atoire................................................................................................................................ 22 +.%. Main t6che........................................................................................................................................ 2! +.). Main sclerose.................................................................................................................................... 2" +.+. Main surchar*e................................................................................................................................. 2) +./. 4oi*ts 'leus........................................................................................................................................ 2/ +.10. 4oi*ts rou*es.................................................................................................................................... 30 +.11. 4oi*ts 'lancs.................................................................................................................................... 31 +.12. 7rosse ain..................................................................................................................................... 31
+.13. Main in$ecte.................................................................................................................................... 32 +.1!. Main h8perlaxe................................................................................................................................. 3! +.1". Main atrophie.................................................................................................................................. 3" +.1%. Vascularites9 artrites....................................................................................................................... 3" +.1). Main et aladies autoi unes........................................................................................................ 3%
+.1+. :ulles................................................................................................................................................ 3+ +.1/. .n*les.............................................................................................................................................. !0

2
Objectifs spcifi ues

,onna;tre l(exa en clini1ue de la Vasculaire =rticulaire 0euro- usculaire #econna;tre des ano alies > haut rendement diagnostique>.
ain <
!ntroduction
?@exa en des ains peut apporter des in$or ations s iolo*i1ues prcieuses. ?es s8 ptA es de no 'reuses aladies9 locales ou *nrales9 peuvent s@expri er au niveau des ains9 1ui peuvent aussi re$lter les occupations pro$essionnelles9 la personnalit ou l@ otivit du patient. En$in9 B prendre et tenir la ain du patient C est un *este de rcon$ort 1ui pourra participer D l@ta'lisse ent d@une relation de con$iance entre le decin et le alade.
". #$amen vasculaire

?(exa en est 'ilatral et co parati$. ?es l ents suivants seront relevs < % l&inspection '

.edE e. 4istri'ution des veines. ,ouleur de la peau et des lits un*uaux.
% la palpation '

2e prature cutane Futilise3 le dos de votre ain GH. -ouls radial < il est recherch avec la pulpe des doi*ts9 D la partie externe de la $ace antrieure du poi*net. -ouls cu'ital < on peut le recherche D la palpation pro$onde de la partie interne de la $ace de $lexion du poi*net9 ais il n(est pas touIours palpa'le. Manoeuvre d(=llen < elle a pour o'Iecti$ d(tudier la per a'ilit des artEres radiale et cu'itale Fou ulnaireH et et en Ieu l(arcade pal aire Fanse radio-cu'italeH. Elle s(e$$ectue de la aniEre suivante < =prEs avoir co pri les artEres radiale et cu'itale entre les pouces et les doi*ts de l(exa inateur9 de ande3 au patient de po per. -uis9 le patient ouvre la ain < la pau e est p6le. ?eve3 la co pression de l(artEre cu'itale9 ce 1ui vous per et d@o'Iectiver l@arcade pal aire < la pau e rou*it en 3 D " secondes. -uis rel6che3 l@artEre radiale pour en tudier la per a'ilit Fen levant la co pression de l(artEre radiale9 tout en aintenant celle de l(artEre cu'italeH. ?a revascularisation doit se $aire d@un seul tenant sans 3ones 'lanches d@isch ie 1ui t oi*nerait d@une lsion de vascularite. (igure " ' )anoeuvre d&%llen
(igure * ' )anoeuvre d&%llen
(igure + ' )anoeuvre d&%llen
(igure , ' )anoeuvre d&%llen
*. #$amen articulaire
?(exa en est 'ilatral et co parati$. ?es l ents suivants seront relevs < % l&inspection '

7on$le ent9 rou*eur9 d$or ation9 a 8otrophie. = plitude des

ouve ents <
Fer er le poin* puis tendre et carter les doi*ts. Flchir et tendre le poi*net. 4placer la ain en dehors et en dedans9 pau e en 'as.
% la palpation '

#echerche d(un *on$le ent et de points douloureux. -alpation entre le pouce et l(index des $aces interne et externe de cha1ue articulation interphalan*ienne distale. -alpation entre le pouce et l(index des $aces interne et externe de cha1ue articulation interphalan*ienne proxi ale. -alpation avec les pouces des articulations tacarpophalan*iennes. -alpation du poi*net avec les pouces placs sur le dos du poi*net9 les doi*ts tant en-dessous.
+. #$amen neuro-musculaire
?@exa en est 'ilatral et co parati$. ?es l ents suivants seront relevs <

Motricit. #$lexes osto-tendineux. &ensi'ilit.
+.". )otricit
!nspection

#echerche de
ouve ents anor aux.
#echerche d(une a 8otrophie.
Tonus musculaire

Evaluation de la rsistance
usculaire D l(tire ent passi$ <
-rendre la ain du suIet en soutenant le coude < tendre les doi*ts et le poi*net a$in de rechercher une ventuelle rsistance. E poi*ner l(avant-'ras du suIet et a*iter la ain en avant et en arriEre.
(orce musculaire
?a cotation de la $orce

usculaire se $ait de $aJon ha'ituelle <
0 K aucune contraction9 1 K contraction visi'le n(entra;nant aucun ouve ent9 2 K contraction per ettant le ouve ent en l(a'sence de pesanteur9 3 K contraction per ettant le ouve ent contre la pesanteur9 ! K contraction per ettant le ouve ent contre rsistance9 " K $orce usculaire nor ale. Extension du poi*net < de ander au suIet de $er er le poin* et d(tendre le poi*net lors1u(on le pousse9 et en Ieu les racines ,%9 ,) et ,+ ainsi 1ue le ner$ radial. Flexion du poi*net <

de ander au suIet de $er er le poin* et de $lchir le poi*net lors1u(on le tire vers le 'as9 et en Ieu les racines ,% et ,) ainsi 1ue le ner$ dian.
='duction des doi*ts <

ain du suIet pau e en 'as et doi*ts carts < de ander au suIet de rsister lors1u(on essa8e de rapprocher les doi*ts9 et en Ieu les racines ,+ et 41 ainsi 1ue le ner$ cu'ital.
.pposition du pouce <

le suIet doit essa8er de toucher l(extr it de l(auriculaire avec le pouce rsistance de l(exa inateur9 et en Ieu les racines ,+ et 41 ainsi 1ue le ner$ dian.
al*r la
"
+.*. .fle$es osto-tendineu$

Exa en co parati$ entre les deux cAts. -ercussion rapide et directe du tendon du uscle correpondant. usculaire avec le arteau D r$lexes < contraction uni1ue
ManLuvre de $acilitation < de ander au suIet de serrer les dents. .fle$e bicipital /C0, C12

=vant-'ras de i-$lchi9 pau e tourne vers le 'as -lacer un doi*t $er e ent sur le tendon du 'iceps et le $rapper avec le .'server la $lexion du coude par contraction du 'iceps arteau D r$lexe
.fle$e tricipital /C3, C42

=vant-'ras de i-$lchi9 pau e tourne vers le corps Frapper le tendon du triceps au-dessus du coude .'server l(extension de l(avant-'ras sur le 'ras par contraction du triceps
.fle$e st5lo-radial /C0, C12

=vant-'ras de i-$lchi9 pau e tourne vers le 'as -ercuter la st8loMde radiale .'server la $lexion et la supination de l(avant-'ras par contraction du lon* supinateur
.fle$e cubito-pronateur /C42

=vant-'ras de i-$lchi -ercuter la st8loMde cu'itale .'server la pronation de la ain
+.+. Sensibilit
(igure 0 ' Territoires des racines sensitives
(igure 1 ' Territoires sensitifs des nerfs priphri ues
0er$

dian < -rincipal ner$ sensiti$ de la ain. aIeure partie de la
Face pal aire des trois pre iers doi*ts et oiti externe du ! e doi*t N pau e9 en dehors d(une li*ne prolon*eant l(axe de l(annulaire.
0er$ radial < $ace dorsale du pouce9 de la 1Ere phalan*e de l(index9 de la oiti externe de la 1Ere phalan*e du aIeur N $ace dorsale de la ain en dehors d(une li*ne prolon*eant l(axe du aIeur. 0er$ cu'ital < $ace pal aire du " e doi*t et de la oiti interne du ! e doi*t.
#$amen de la sensibilit cutane

&ensi'ilit tactile < e$$leurer la peau du suIet avec un coton. &ensi'ilit douloureuse < appli1uer alternative ent la pointe et l(extr it ousse d(une pin*le. &ensi'ilit ther i1ue < appli1uer un tu'e D essai re pli d(eau trEs chaude ou un tu'e D essai re pli d(eau *lace. 2act discri inati$ < toucher la pulpe d(un doi*t si ultan ent en deux endroits avec deux pin*les.
#$amen de la sensibilit proprioceptive
Sens de position

&aisir un doi*t du patient entre le pouce et l(index en le tenant par les cAts Montrer au suIet ce 1ue l(on entend par B en haut C et B en 'as C lors1ue son doi*t est dplac. 4e ander au suIet9 a8ant $er les 8eux9 de rpondre B en haut C ou B en 'as C lors1ue le doi*t est dplac.
Sens des vibrations (pallesthsie)

Utiliser un diapason de 'asse tonalit F12+ ou 2"% O3H. Frapper le diapason sur le talon de la ain et l(appli1uer $er e ent sur une articulation interphalan*ienne distale. 4e ander au suIet de si*naler lors1ue les vi'rations cessent. &i le sens vi'ratoire est altr9 exa iner des saillies osseuses plus proxi ales.
,. #$emples d&anomalies
4ans cette section sont prsentes plusieurs exe ples d(ano alies s iolo*i1ues des clinicien doit conna;tre. ,o e vous le verre39 une anal8se s iolo*i1ue appli1ue des Findispensa'le GH. ains 1ue tout
ains du patient est 'ien utile
,.". )orphologie
Ostoarthropathie h5pertrophiante pneumi ue, avec hippocratisme digital -riostose en*ainante avec h8pertrophie de la pulpe de la derniEre phalan*e et 'o 'e ent des on*les en verre de ontre. .'serve en particulier dans les aladies 'ronchopul onaires telles 1ue les cancers du pou on Fs8ndro e paranoplasi1ueH et dans les cardiopathies con*nitales. (igure 3 ' Ostoarthropathie h5pertrophiante pneumi ue
,.*. Coloration
C5anose ,oloration 'leue des t*u ents9 due D un taux d(h o*lo'ine rduit du san* capillaire suprieur D "*P100 l. ?a c8anose est o'serve en particulier dans les insu$$isances cardio-respiratoires avec h8poxie. (igure 4 ' C5anose
,.+. Peau
6itiligo 2rou'le de la pi* entation de la peau < pla1ues dcolores d(un 'lanc at9 D contours prcis. Mar1ueur clini1ue de no 'reuses aladies auto-i unes Fth8roMdite auto-i une9 aladie de :ier er...H. (igure 7 ' 6itiligo
#c8ma d&irritation primaire -la1ues de contour al li it9 roses9 sEches9 $issuraires.
(igure "9 ' #c8ma d&irritation primaire
Psoriasis O8perQratose pal aire. (igure "" ' Psoriasis
,.,. Ongles
:o;lonichie 4$or ation des on*les en cuillEre D soupe. #encontre dans la carence en $er. (igure "* ' :o;lonichie
,.0. 6asculaires
S5ndrome de .a5naud Mani$estations provo1ue par le $roid ou un stress9 dont l(ori*ine peut Rtre pri itive ou secondaire Fconnectivite9 dica ents...H. ?es crises voluent t8pi1ue ent en trois phases F1ui ne sont cependant pas touIours retrouves GH < 1H phase s8ncopale avec dcoloration parox8sti1ue d(un ou plusieurs doi*ts9 2H phase asph8xi1ue avec des doi*ts c8anoss et en*ourdis9 3H phase r8ther al*i1ue Fh8perh i1ueH avec des doi*ts rou*es et douloureux. (igure "+ ' Phase s5ncopale
(igure ", ' Phase asph5$i ue
<angrnes digitales par thromboses artrielles des membres suprieurs (igure "0 ' <angrnes digitales
,.1. Osto-articulaires
%rthrose digitale 2u $actions nodulaires des articulations interphalan*iennes distales Fnodules d(Oe'erdenH et des articulations interphalan*iennes proxi ales Fnodosits de :ouchard9 peu visi'les iciH. (igure "1 ' %rthrose digitale
Pol5arthrite rhumatoi;de " =rthrite tacarpo-phalan*ienne < articulations *on$les9 rou*es9 chaudes et douloureuses. (igure "3 ' Pol5arthrite rhumatoi;de
Pol5arthrite rhumato;de * -ol8arthrite rhu atoMde volue Fil s(a*it d(une pol8arthrite destructrice et d$or anteH <

dviation des doi*ts B en coup de vent cu'ital C9 d$or ation des doi*ts en 'outonniEre9 d$or ation des pouces en S.
10
(igure "4 ' Pol5arthrite rhumato;de
,.3. =eurologi ues

#$emple de la paral5sie radiale -erte de l(extension de la ain et des doi*ts. (igure "7 ' Paral5sie radiale
Sclrose latrale am5otrophi ue Main de sin*e avec a 8otrophie des uscles de l( inence thnar et des inter-osseux.
(igure *9 ' Sclrose latrale am5otrophi ue
0. Teste8 vos connaissances

Teste8 vos connaissances
1. >ossiers clini ues

?es dossiers 1ui suivent vous entra;neront D utiliser les dia*nostics G Cas clini ues ains des alades pour crire vos
11
3. ?.OCs
?.OC " ?.OC *
4. !llustrations
Vous trouvere3 dans les pa*es suivantes de ultiples exe ples d(in$or ations s iolo*i1ues apportes par l(exa en des ains Fou des pieds GH. ,es i a*es ont t runies par -ro$esseur : de T=SIE#E& F&ervice de Mdecine Interne et 7riatrie -,entre Oospitalier Universitaire - 0IME&H
4.". )ain dforme

%rthrose des doigts et du carpe (igure*"
(igure **
(igure *+ ' )ain dforme par l@arthrose che8 une patiente age de "99 ans
(igure *,
12
(igure *0
Il est rare 1ue les nodules de l@arthrose s@ulcErent9 D la di$$rence de la *outte 1ui volontiers s@ulcEre et coule avec un li1uide 'lanch6tre9 co e ci-dessous. (igure *1
)ain de Aaccoud &8ndro e caractris par une d$or ation indolore ou peu douloureuse des ra8ons di*itaux II9 III9 IV et V avec luxation ulnaire des tendons extenseurs dans les valles tacarpiennes. la radio*raphie ontre une conservation des piph8ses et des interli*nes articulaires. ?es $or es initiales ont un B coup de vent C rducti'le puis ultrieure ent la d$or ation se $ixe. -ar$ois idiopathi1ue9 la ain de Uaccoud est le plus souvent o'serve dans les aladies auto-i co e le lupus. (igure *3 unes
(igure *4
(igure *7
13
(igure +9
(igure +"
(igure +*
)ain Striatale B )aladie de ParCinson
,ette d$or ation de la ain peut s@o'server au d'ut de la avec une patholo*ie rhu atolo*i1ue.
aladie de -arQinson et Rtre con$ondue
Elle associe < $lexion etacarpophalan*ienne 9 extension des inter phalan*iennes proxi ales9 $lexion inter phalan*iennes distale et dviation ulnaire.
Striatal deformities of the hand and foot in Parkinsons Disease Ramsey Ashour, Ron Tintner, oseph ankovic !ancet "eurol #$$%& '( '#)*)+ (igure ++
(igure +,
1!
(igure +0
4.*. )ain dtruite

Pol5arthrite .humato;de (igure +1
(igure +3 ' D )ains en Eunettes F de pol5arthrite rhumato;de
(igure +4
(igure +7
Sarco;dose ' ostite de Perthes Aungling 0ote3 <

&ur la radio*raphie < la ncroses des phalan*es distales9 les trous D l@e porte-piEce dans l@os9 l(aspect *rilla* de l(os9 ?a $ixation en scinti*raphie.
1"
(igure ,9
(igure ,"
(igure ,*
(igure ,+
(igure ,,
1%
(igure ,0
(igure ,1
Psoriasis 0ote3 l(aspect des on*les >en d D coudre>. (igure ,3
4.+. )ain gonfle

Oedme angioneuroti ue hrditaire 0ote3 le *on$le ent suspendu du dos de la ain *auche. ?(oedE e an*ioneuroti1ue hrditaire est une aladie rare rsultant d(un d$icit en $raction ,1I0O du co pl ent. ?es oedE es prdo inent aux extr its ou au niveau de la $ace9 ils surviennent par exe ple aprEs un trau atis e Favulsions dentaires9 choc sporti$H. (igure ,4
1)
Sarcome ,ette lsion sarco ateuse de la ain n@tait pas particuliEre ent douloureuse. En revanche9 D la palpation la tu $action tait trEs dure Fce 1ui vo1uait une ori*ine tu oraleH. 0ote3 la l8se osseuse avec la rupture de corticale sur la radio*raphie F*ale ent vocateur d(un processus tu oralH. (igure ,7
(igure 09
Scorbut et dnutrition /grGle court2 0ote3 l@oedE e li D l@al'u ine 'asse9 la transsudation spontane et les h ato es carence en vita ine ,. (igure 0" ultiples lis D la
(igure 0*
.S+P# #e ittin* serone*ative s8 etrical s8novitis Vith pittin* ede a F#&3-EH s8ndro e
1+
,ette pol8arthrite ai*uW oede ateuse du suIet 6* prsente un aspect t8pi1ue9 avec des telle ent *on$les 1u@elles resse 'lent D des *ants de 'oxe G (igure 0+
ains par$ois
(igure 0,
(igure 00
(igure 01
E5mphoedeme, conscutif H un curage ganglionnaire pour cancer du sein 0ote3 1ue l@oedE e respecte les plis des doi*ts9 ce 1ui est un caractristi1ue du l8 phoede e.
1/
(igure 03
(igure 04
(igure 07
>act5lites ?es tiolo*ies principales des dact8lites F1ui donnent aux doi*ts un aspect >en saucisses de cocQtail>H sont i unitaires Fspond8larthrite anQ8losante9 psoriasis et sarcoidoseH9 in$ectieuses Fseptic ie D staph8loco1ues9 streptoco1ues9 'rucella et tu'erculose ou s8philisH9 con*nitales Fdrpanoc8toseH et ta'oli1ues F*outte tophaceH. (igure 19
(igure 1"
20
4.,. )ain rtracte

)aladie de >upu5tren ?a aladie de 4upu8tren se caractrise par une srie de rtraction et de nodules tendineux pal aire
4ans un pre ier te ps9 le patient est *Rn par des successions de 'loca*e et de doi*ts D ressaut. -uis le 'loca*e du doi*t en $lexion devient per anent ?e traite ent chirur*ical est trEs si ple et ne doit pas Rtre e$$ectu trop tardive ent. ,PP ( articulation interphalangienne pro-imale & ,PD ( interphalagienne distale & .P ( m/tacarpophalagienne0 (igure 1*
(igure 1+
(igure 1,
(igure 10
Cheiroarthropathie diabti ue
?i itation indolore de la $lexion et surtout de l@extension des doi*ts9 principale ent en re*ard des articulations tacarpo phalan*iennes FM,-H et interphalan*iennes proxi ales FI--H 9 l@ I-- du "E e doi*t est le plus touch. #esponsa'le d@une attitude en $lessu des doi*ts. 4e ande3 au suIet de Ioindre les
21
ains dans le
B signe de la pri1re C < le d$aut d@accole ent des $aces pal aires des doi*ts t oi*ne de l@enraidisse ent conscuti$ au $lessu .
&@associe par$ois D un re anie ent cutan sclreux9 un s8ndro e de #a8naud et des in$arctus pulpaires. Il ne se distin*ue alors de la sclroder ie 1ue par l@a'sence de tlan*iectasies. &ouvent associes D la acro an*iopathie dia'ti1ue. (igure 11
(igure 13
(igure 14
(igure 17
4.0. )ain inflamatoire

)aladie de Behcet
22
(igure 39 ' Esions cutanes
(igure 3" ' Esions cutanes
(igure 3* ' %phtes
(igure 3+ ' Pseudo folliculite
%rthrite et S5ndrome m5lod5splasi ue ,ette patiente prsentait des lsions oed ateuses et in$la des ains. ?es radio*raphies taient nor ales. (igure 3, atoires de plusieurs articulations proxi ales
23
Crise de goutte ,elle-ci atteint volontiers le *ros orteil9 au niveau de l@articulation #ou*eur chaleur douleur oedE e sont caractristi1ues. (igure 30 tatarsophalan*ienne.
4.1. )ain tIche

Purpura snile de Bateman (igure 31
Papules infiltres violaces en rapport avec une vascularite /periarterite noueuse2 (igure 33
Tlangiectasies che8 un patient a5ant une maladie de .endu Osler (igure 34
(igure 37
2!
(igure 49
(igure 4"
(igure 4*
(igure 4+
Photosensibilisation -hotosensi'ilisation des ains che3 un patient recevant un traite ent par c8cline au lon* court.
(igure 4,
4.3. )ain sclerose

Sclrodermie ,#E&2 &8ndro e< outre l(aspect in$iltr9 note3 la prsence de tlan*iectasies des doi*ts F1ue vous retrouve3 au niveau du visa*eH.
2"
(igure 40
(igure 41
(igure 43
(igure 44
(igure 47
(igure 79 ' =crose digitale
2%
(igure 7" ' =crose digitale
(igure 7* ' =crose digitale
(igure 7+ ' =crose digitale
4.4. )ain surcharge

%m5lose (igure 7, ' Bulle hmorragi ue spontane
)ucinose papuleuse avec sclrom5$oedme, dans un conte$te de gammapathie monoclonale !g< lamda (igure 70
2)
(igure 71
(igure 73
(igure 74
(igure 77 ' .ides longitudinales de la glabelle avec aspect lonin
Tophus goutteu$ (igure "99
(igure "9"
2+
(igure "9* ' On les recherche aussi sur les oreilles
4.7. >oigts bleus

!chmie digitale criti ue9 lie D une e 'olie provenant d(une pla1ue athro ateuse de l@aorte a'do inale < (igure "9+
(igure "9,
Eivedo conscutif H des embolies de cristau$ de cholestrol (igure "90
S5ndrome de Sharp aprs s5mpathol5se thoraci ue ?es doi*ts alades sont encore violacs9 la ain traite Dretrouve une couleur nor ale< note3 les doi*ts 'oudins t8pi1ues de cette a$$ection.
2/
(igure "91
Crohn et #mbols E 'olies distales sur trou'le de la coa*ulation. 0cessit d@a putation D trois se aines al*r un *este de revascularisation. (igure "93
4."9. >oigts rouges

#ngelures ?(en*elure se caractrise par des nodules des ains et pieds9 de volu e plus ou oins i portant9 de coloration rou*e9 durs9 pruri*ineux et douloureux. ?es en*elures peuvent se co pli1uer de crevasses ou de phl8ctEnes Fvsicules sous-cutanesH. (igure "94
(igure "97 ' #ngelures et anore$ie
30
>oigts rouges, d&tiologie et ph5siopathologie mal connues ?es patients in$ects par le VIO ou le VO, et les usa*ers de cocaMne peuvent prsenter des ano alies de coloration des doi*ts (igure ""9
(igure """
4."". >oigts blancs

S5ndrome de .a5naud (igure ""*
4."*. <rosse main

%cromgalie (igure ""+
31
(igure "",
(igure ""0
4."+. )ain infecte

%rthrite septi ue H staph5loco ue (igure ""1
Earva migrens (igure ""3
Placard r5thmateu$ de AaneJa5 ,o plications rare ent o'serves au cours de l@endocardite 'actrienne. (igure ""4
(au$ panaris d@Ossler au cours d@une endocardite H staph5loco ues
32
(igure ""7
(ivre boutonneuse )diterranenne &i la plupart des aladies ruptives ne donnent pas de lsions de la pau e des ains et des pieds9 ce n(est pas le cas de la $iEvre 'outonneuse diterranenne Fni de la s8philis9 ais ce n(est pas le suIet de cette photos GH. (igure "*9
Orf Maladie virale proche de la variole trans ise par les ?@volution en est le plus souvent 'ni*ne. outons lors des a'atta*es clandestins.
(igure "*"
(igure "**
33
(igure "*+
4.",. )ain h5perla$e

)aladie de )arfan 0oter la lon*ueur du pouce 1ui dpasse l@ I-- de l@index. (igure "*,
)aladie d&#hlers >anlos O8perlaxit articulaire9 perte de l(lasticit cutane (igure "*0
(igure "*1
(igure "*3
3!
(igure "*4 ' Cicatrices atrophi ues et pap5races
4."0. )ain atrophie

Sclrose latrale am5otrophi ue /SE%2 ?a sclrose latrale a 8otrophi1ue entra;ne une a 8otrophie des lo*es thenar et h8pothenar9 donnant un aspect >en ain de sin*e>. (igure "*7
4."1. 6ascularites, artrites

Eivedo dans le conte$te d&une vascularite (igure "+9
=croses digitales dans le conte$te d&une vascularite (igure "+"
3"
Purple toes .rteils violets conscuti$s D des e 'olies de cristaux de cholestrol aprEs une coronaro*raphie. (igure "+*
=crose cutane (igure "++
4."3. )ain et maladies autoimmunes

6itiligo (igure "+,
Syndrome anti-phospholipide
(igure "+0 ' Kmorragies en flammches sous-unguales
2/morragies en flamm1ches sous3ungu/ales che4 un patient pr/sentant un syndrome des antiphospholipides0 5es l/sions sont /galement o6serv/es au cours de l7endocardite infectieuse, du syndrome hyper/osinophilique primitif0
3%
(igure "+1 ' Eivdo racemosa du tronc
!iv/do racemosa du tronc, non infiltr/ , mailles fines et non ferm/es formant des cercles incomplets, che4 une patiente pr/sentant un syndrome des antiphospholipides compliqu/ d7accidents vasculaires c/r/6rau-0 (igure "+3 ' %ntodermie
An/todermie che4 une patiente pr/sentant un syndrome des antiphospholipides0 !an/todermie est une pathologie acquise du tissu /lastique dermique caract/ris/e par un d/ficit focal en fi6res /lastiques0 !a l/sion /l/mentaire est une macule ros/e ou 6lanch8tre circonscrite, daspect frip/, avec sensation de herniation la palpation0 Son o6servation au cours du lupus et du syndrome des antiphospholipides est rare0 Eupus 4ans le lupus les lsions cutanes respectent les plis au niveau des articulations FD l@inverse de la der atopl8 8ositeH (igure "+4
(igure "+7
3)
>ermatopol5m5osite (igure ",9 ' #r5thme du lit de l@ongle et papules de <otron Signe de la manucure
(igure "," ' Paupires violaces
(igure ",* ' 6isage er5throdermi ue et infiltr
4."4. Bulles
Esions bulleuses de to$idermie au$ anti-inflammatoires non stro;diens (igure ",+
(igure ",,
3+
Pustules (igure ",0
P5oderma gangrenosum (igure ",1
Porph5rie cutane tardive (igure ",3
Bulles ncroti ues de periarterite noueuse (igure ",4
3/
Eupus et anticoagulant circulant (igure ",7
4."7. Ongles
Signe de (re5 ?es h orra*ies en $la Eches peuvent t oi*ner d@une endocardite 'actrienne9 d@un s8ndro e des anti phospholipides9 de icro e 'olie D partir de thro 'us cardia1ue ou de certaines vascularites s8st i1ues. (igure "09
Pigmentation mdicamenteuse Medica ent < retrovir (igure "0"
Eigne de Beau ,elles-ci t oi*nent d@une aladie srieuse a8ant entra;n un arrRt de croissance de l@on*le. (igure "0*
!0
Kippocratisme >igital ,ette ano alie peut Rtre hrditaire9 ais elle traduit le plus souvent une al$or ation cardia1ue9 avec h8poxie chroni1ue (igure "0+ aladie pul onaire ou une
(igure "0,
Pathomimie B Ongles courts ,ette patiente se coupait les on*les avec un cutter tous les (igure "00 atins
Ongles longs -atiente 6*e prsentant un s8ndro e d entiel9 vivant D l(a'andon (igure "01
!1
Asthnie
Pr. Alain Le Quellec 2013
Table des matires

Introduction....................................................................................................................................................... 3 1. Dfinition....................................................................................................................................................... 3 2. appels anato!ie et"ou ph#siolo$ie............................................................................................................. % 2.1. &sthnie................................................................................................................................................ % 2.2. &ltration du so!!eil........................................................................................................................... ' 2.3. (ur!ena$e........................................................................................................................................... ' 2.%. D#sfonctionne!ent neuro-!usculaire.................................................................................................. ' 2.'. &ltration du tonus-endocrinien............................................................................................................ ) 2.). &sthnies centrales.............................................................................................................................. ) 2.*. Dficit adrener$i+ue priphri+ue......................................................................................................... * 2.,. -#poth#roidie........................................................................................................................................ * 2... /onvalescence..................................................................................................................................... * 2.10. 0eta-1lo+uants.................................................................................................................................... , 2.11. &nore2ie.............................................................................................................................................. , 2.12. Infla!!ation chroni+ue....................................................................................................................... . 2.13. &nore2ie ps#cho$3ne......................................................................................................................... . 2.1%. &!ai$risse!ent.................................................................................................................................. . 2.1'. &pports di!inus.............................................................................................................................. 10 2.1). &pports inefficaces............................................................................................................................ 10 2.1*. Dperdition calori+ue........................................................................................................................ 10 3. Interro$atoire du patient asthni+ue........................................................................................................... 11 3.1. 4oursuive5 l6interro$atoire.................................................................................................................. 11
econna7tre une asthnie par!i les plaintes d6un patient8 en la distin$uant de la fati$ue ph#siolo$i+ue et d6autres s#!pt9!es a#ant une si$nification !dicale diffrente.
:1tenir par un interro$atoire ci1l une description prcise de l6asthnie. -irarchiser les diffrents s#!pt9!es par ordre de spcificit dcroissante8 et prioriser dans la
d!arche dia$nosti+ue ceu2 +ui font vo+uer le no!1re le plus fai1le d6h#poth3ses.
Mener l6interro$atoire d6un su;et se plai$nant d6asthnie isole en tenant co!pte de ses trois
principau2 dter!inants ph#sio-patho$ni+ues.

4oser prioritaire!ent les +uestions suscepti1les d6e2clure le plus $rand no!1re d6h#poth3ses
dia$nosti+ues devant une asthnie isole.

Identifier les principau2 trou1les du so!!eil < l6ori$ine d6asthnie isole.
echercher par un +uestionne!ent actif les l!ents d6un tat dpressif.
/onna7tre les principau2 !dica!ents a#ant l6asthnie co!!e effet indsira1le. (avoir dfinir les !canis!es dter!inant l6asthnie au cours de l6insuffisance surrnalienne et des
dr3$le!ents th#ro=diens.
eprer par l6interro$atoire les contraintes professionnelles8 fa!iliales ou sociales pouvant $nrer une asthnie isole.
/lasser un a!ai$risse!ent en fonction du niveau des apports ali!entaires. /onna7tre les causes d6a!ai$risse!ent < apptit conserv. /onna7tre les principales causes de rduction des apports ali!entaires che5 le su;et non anorecti+ue.
Introduction
>ors+u6elle est isole8 la plainte ? fatigue @ pose des pro1l3!es dia$nosti+ues difficiles. Alle peut t!oi$ner d6une !aladie or$ani+ue $rave d1utante8 d6une dpression sv3re !ais elle rel3ve le plus souvent d6une dsadaptation 1ni$ne et te!poraire < l6environne!ent ne ;ustifiant pas d6investi$ations e2cessives. Alle doit donc faire l6o1;et d6une anal#se s!iolo$i+ue ri$oureuse 1ase sur un interro$atoire s#st!ati+ue s6appu#ant une 1onne connaissance de ses principau2 !canis!es. /6est l6o1;et de ce chapitre +ue de fournir < l6tudiant de 4/AM 2 ou de D/AM1 les r3$les de l6entretien avec un su;et consultant pour une asthnie isole8 ce +ui a!3nera < dtailler $ale!ent d6autres si$nes dits ? gnraux @ B l6anore2ie et l6a!ai$risse!ent. 0ien entendu8 cet interro$atoire doit Ctre suivi d6un e2a!en clini+ue e2haustif8 < la recherche d6l!ents d6orientation suppl!entaires.
1.
finition
>6asthnie est une sensation anor!ale de lassitude li!itant les perfor!ances ph#si+ues8 !ais persistant au repos < l6inverse de la fati$ue +ui8 pour le !decin8 est un tat ph#siolo$i+ue +ui dispara7t au repos. Alle doit Ctre distin$ue d6autres s#!pt9!es avec la+uelle les !alades la confondent parfois B

!spne B sensation d6essouffle!ent ou de respiration pni1leD Lipoth!mie B !alaise paro2#sti+ue se caractrisant co!!e une sensation 1rutale de fati$ue intenseD
"#ne fonctionnelle en rapport avec un handicap neurolo$i+ue Epar e2e!ple8 h#pertonie e2trap#ra!idaleF ou rhu!atolo$i+ue Epar e2e!ple8 douleurs arthrosi+uesF.
&u cours du raisonne!ent dia$nosti+ue8 l6asthnie n6est pas < prendre en co!pte si elle s6associe < d6autres si$nes plus spcifi+ues. Devant une h!opt#sie che5 un su;et au2 antcdents de ta1a$is!e8 l6orientation vers un cancer 1ronchi+ue n6est pas influence par la prsence ou l6a1sence d6asthnie. /e si$ne ne doit alors Ctre considr +ue co!!e un !ar+ueur du retentisse!ent de l6tat patholo$i+ue sur la vie +uotidienne du !alade.
$. %appels anatomie et&ou ph!siolo'ie

Voici un sch!a rcapitulatif des !canis!es par les+uels diverses !aladies peuvent provo+uer une asthnie. 4rene5-en connaissance attentive!entD en pro!enant votre souris sur les diffrentes 5ones du sch!a8 vous pourre5 cli+uer er accder au2 pa$es pour o1tenir des e2plications co!pl!entaires. Vous pouve5 co!!encer par la case asthnie elle-!C!e.
(ersion imprimable du schma
)i'ure 1
$.1. Asthnie
>6anal#se descriptive d6une asthnie doit porter sur B

*on intensit B retentisse!ent sur la vie +uotidienne8 suppression des activits ph#si+ues8 arrCts de travail8 ncessit de s6allon$er dans la ;ourne. *on +olution : date de d1ut8 pro$ressivit du handicap. *on r!thme : prdo!inance < certains !o!ents de la ;ourne8 attnuation ou non par le so!!eil. *a slecti+it : l6asthnie peut concerner les activits ph#si+ues8 co$nitives E!!orisation8 concentrationF ou se2uelles Eli1idoF. une ano!alie neuro-!usculaire priphri+ue8 un dfaut de rcupration dG < un so!!eil insuffisant E+ualitative!ent ou +ualitative!entF8 une altration des s#st3!es neuro-endocrines d6initiation et de trans!ission per!ettant un tonus ph#si+ue nor!al. )i'ure $
>6asthnie peut Ctre secondaire < B

$.$. Altration du sommeil

Hout patient se plai$nant de fati$ue anor!ale doit Ctre soi$neuse!ent interro$ sur la +ualit de son so!!eil. >a 1ri3vet du so!!eil n6est pas o1li$atoire!ent patholo$i+ue si elle est ancienne8 ha1ituelle che5 un patient donn. Une !odification rcente sera par contre < considrer B inso!nies d6endor!isse!ent8 rveils nocturnes8 levers prcoces peuvent s6int$rer < une an2it ou une dpression dont on cherchera les autres si$nes avec tact8 par un entretien orient. >e so!!eil peut $ale!ent Ctre pertur1 par d6autres si$nes fonctionnels8 +ui ont valeur d6orientation dia$nosti+ue B douleurs ou tou2 nocturnes par e2e!ple. Anfin8 la recherche de ronfle!ents8 d6apnes ou de !ouve!ents priodi+ues du so!!eil Ei!patiencesF doit Ctre s#st!ati+ue. )i'ure ,
$.,. *urmena'e
Il entra7ne une asthnie par a!ai$risse!ent < apptit conserv8 et"ou par insuffisance de so!!eil. >a surchar$e de travail8 +u6elle soit professionnelle ou fa!iliale8 est fr+ue!!ent sous-esti!e par les patients dans une socit +ui valorise la perfor!ance et sanctionne sv3re!ent les dfaillances individuelles. Des personnes de )0 ans Esouvent des fe!!esF doivent de plus en plus souvent8 < un !o!ent oI leurs capacits ph#si+ues di!inuent ph#siolo$i+ue!ent8 s6occuper de leurs ascendants < char$e devenus dpendants8 ce +ui provo+ue des patholo$ies !er$entes appeles !aladies des J aidantsJ. )i'ure -
$.-.
!sfonctionnement neuro.musculaire
>e fonctionne!ent !usculaire peut Ctre dficient du fait d6ano!alies e2trins3+ues Edsordres !ta1oli+ues8 di!inution de l6apport en o2#$3neF8 de !aladies touchant les fi1res !usculaires elle-!C!es E!#opathiesF8 ou d6un !auvais fonctionne!ent de la ;onction neuro-!usculaire. >a !asse !usculaire elle-!C!e est di!inue au cours des a!ai$risse!ents8 +ui s6acco!pa$nent consta!!ent d6asthnie sauf au cours des anore2ies !entales. >es asthnies lies < une ano!alie neuro-!usculaire priphri+ue sont en $nral dcrites co!!e croissantes en cours de ;ourne8 li!itant l6effort et attnues par le so!!eil.
'
)i'ure /
$./. Altration du tonus.endocrinien

>es asthnies chroni+ues +ui ne sont pas conscutives < un a!ai$risse!ent et contrastent avec un so!!eil prserv rel3vent soit d6une perte des capacits cr1rales < initier l6e2ercice ph#si+ue EJ perte d'lanJ ou ad#na!ieF8 soit d6une di!inution du tonus adrner$i+ue +ui per!et une rcupration !usculaire nor!ale. >es pre!iers !canis!es dfinissent les asthnies JcentralesJ. )i'ure 0
$.0. Asthnies centrales

>e protot#pe en est la perte d6lan Ead#na!ieF o1serve au cours des tats dpressifs. /es asthnies sont prsentes voire prdo!inantes d3s le !atin. >6asthnie de la dpression est !ulti-factorielle8 < l6ad#na!ie s6associant fr+ue!!ent des trou1les du so!!eil ou un a!ai$risse!ent8 +ui ne doit en aucun cas faire e2clure une cause ps#cholo$i+ue < l6asthnie. Alle s6acco!pa$ne d6autres si$nes +u6il faut rechercher spcifi+ue!ent8 la dpression n6tant pas un dia$nostic d6li!ination B

hu!eur triste8 ides noires8 perte des capacits de plaisirEanhdonieF8 a1sence d6envie Ea1oulieF8 auto-dvalorisation8 culpa1ilit.
>es !canis!es +ui la sous-tendent sont co!ple2es8 i!pli+uant plusieurs neuro-!diateurs Edopa!ine8 noradrnaline8 srotonineF. >es asthnies o1serves au cours des hpatites virales ou auto-i!!unes rel3vent pro1a1le!ent aussi d6un !canis!e central i!pli+uant la srotonine. )i'ure 1
$.1.
ficit adrener'ique priphrique
>e s#st3!e !usculo-s+ueletti+ue8 pour Ctre efficace et autoriser un e2ercice ph#si+ue en ad+uation avec les e2i$ences de l6environne!ent8 doit non seule!ent Ctre parfaite!ent fonctionnel !ais aussi Ctre plac Jsous tensionJ par un tonus adrner$i+ue suffisant. >6adrnaline circulante est produite par les $landes !dullo-surrnales de faKon continue8 et par pics sti!uls par les situations de contrainte paro2#sti+ue EJ stressJF. /6est l6hor!one du Jfight or flightJ des auteurs an$lo-sa2ons B celle +ui donne < l6ani!al pris au pi3$e les !o#ens ph#si+ues de se prot$er d6un dan$er vital en s6chappant ou en co!1attant. Alle dilate les 1ronches pour faire pntrer plus d6o2#$3ne dans l6or$anis!e8 accl3re le r#th!e cardia+ue pour l6ache!iner plus efficace!ent vers les tissus priphri+ues8 dilate les art3res !usculaires au dtri!ent de l6irri$ation cutane et viscrale8 au$!ente la $l#c!ie et la capacit de rcupration !usculaire en condition anaro1ie. >es situations patholo$i+ues au cours des+uelles l6adrnaline est scrte en +uantit insuffisante ou voit son action 1lo+ue phar!acolo$i+ue!ent d1ouchent tou;ours sur une sensation d6asthnie8 de di!inution des perfor!ances ph#si+ues. /6est le cas de certaines insuffisances surrnaliennes priphri+ues au cours des+uelles la !dullo-surrnale est concerne au !C!e titre +ue la cortico-surrnaleD l6asthnie # est caricaturale8 l6h#po-adrner$is!e se co!1inant < une rduction +uantitative de la !asse !usculaire du fait de l6a!ai$risse!ent secondaire < l6effondre!ent des $luco-cortico=des. )i'ure 2
$.2. 3!poth!roidie
>es hor!ones th#ro=diennes potentialisent l6effet de l6adrnaline sur les tissus. Houte h#poth#ro=die est donc suscepti1le de !i!er un dficit adrner$i+ue et de provo+uer une asthnie chroni+ue8 +ui peut en Ctre le seul s#!pt9!e. >e dosa$e des hor!ones th#ro=diennes et de la H(- ultra-sensi1le fait dont partie du 1ilan 1iolo$i+ue re+uis devant toute asthnie ine2pli+ue. )i'ure 4
$.4. 5on+alescence
>es patholo$ies chirur$icales8 trau!ati+ues ou infectieuses ai$uLs sont ha1ituelle!ent suivies d6une phase d6asthnie isole appele convalescence8 +ui doit Ctre considre co!!e ph#siolo$i+ue si elle ne se prolon$e pas au-del< de +uel+ues se!aines. Alle pourrait Ctre la cons+uence d6un dficit te!poraire en adrnaline8 !assive!ent scrte < la phase initiale de l6affection8 !ais on consid3re plut9t < l6heure actuelle +u6elle dpend de phno!3nes neurops#cholo$i+ues.
*
)i'ure 16
$.16. 7eta.bloquants
>e 1loca$e phar!acolo$i+ue de l6action de l6adrnaline par des 1ta-1lo+uants8 classe thrapeuti+ue lar$e!ent utilise au cours de l6h#pertension artrielle ou des cardiopathies8 a sur les perfor!ances ph#si+ues un effet analo$ue E+uoi +u6attnuF < celui de l6insuffisance surrnalienne. >6asthnie en est donc le principal effet secondaire. D6une !ani3re $nrale8 l6interro$atoire du patient asthni+ue doit Ctre particuli3re!ent attentif au2 prises !dica!enteuses B en dehors des 1ta-1lo+uants8 les perfor!ances ph#si+ues peuvent Ctre rduites par les 1en5odia5pines8 les anti-dpresseurs sdatifs8 les neurolepti+ues. )i'ure 11
$.11. Anore8ie
>6anore2ie est un d$oGt de la nourriture < distin$uer8 ce +ui n6est pas tou;ours facile8 de la d#spepsie au cours de la+uelle des difficults de di$estion des ali!ents Einconfort pi$astri+ue post-prandial8 !toris!e8 nausesF li!itent la prise ali!entaire. Alle est lie < une d#sr$ulation des centres h#pothala!i+ues de la satitD ces centres sont sensi1les au2 $luco-cortico=des8 < certains neuro!diateurs cr1rau2 et < diverses c#toMines8 peptides produits en +uantit anor!ale!ent leve au cours des phno!3nes infla!!atoires. >a carence en $luco-cortico=des e2pli+ue l6anore2ie o1serve au cours de l6insuffisance surrnalienne8 ce +ui provo+ue un a!ai$risse!ent puis une asthnie d6autant plus !ar+ue +u6elle est potentialise par un dficit !dullo-surrnalien associ en adrnaline. >6anore2ie ps#cho$3ne8 l6anore2ie de la dpression sont lies < des pertur1ations de neuro-!diateurs cr1rau2 co!!e la srotonine ou la noradrnaline. >es anore2ies des s#ndro!es infla!!atoires chroni+ues et des $randes dfaillances viscrales co!!e l6insuffisance cardia+ue volue sont secondaires < une h#per-production de c#toMines. )i'ure 1$
$.1$. Inflammation chronique

>es !aladies infla!!atoires chroni+ues peuvent Ctre infectieuses8 noplasi+ues ou auto-i!!unes. Alles provo+uent une anore2ie en sti!ulant la production de c#toMines co!!e l6interleuMine ) ou le tu!or necrosis factor EHNFF8 encore appel cachectine du fait de son influence sur la cour1e pondrale. )i'ure 1,
$.1,. Anore8ie ps!cho'ne

>es principales causes ps#chi+ues d6anore2ie sont la dpression8 certaines nvroses Ean$oisse8 h#pochondrie8 pho1ieF8 les encphalopathies et les trou1les des conduites ali!entaires dont l6anore2ie !entale. >6anore2ie !entale concerne des fe!!es ;eunes +ui restrei$nent volontaire!ent leur ali!entation avec pour cons+uences un a!ai$risse!ent !assif Eparfois fatalF contrastant avec une h#peractivit8 et une a!norrhe. >6anore2ie # est souvent intri+ue < des pisodes de 1ouli!ie et de vo!isse!ents provo+us. Il est < noter +ue l6anore2ie !entale ne provo+ue ha1ituelle!ent che5 la !alade +ui en est victi!e aucune asthnie avoue8 cette affection s6acco!pa$nant d6un dni des s#!pt9!es +ui en est caractristi+ue. )i'ure 1-
$.1-. Amai'rissement
Il se dfinit co!!e une di!inution d6au !oins 'O du poids corporel. >ors+u6un su;et asthni+ue vous dit avoir !ai$ri8 l6en+uCte tiolo$i+ue chan$e de nature B il ne s6a$it plus de trouver la cause de l6asthnie8 !ais de l6a!ai$risse!ent +ui rpond < des tiolo$ies !oins no!1reuses et constitue donc une porte d6entre plus efficace dans la d!arche dia$nosti+ue. >a pre!i3re infor!ation < o1tenir est alors d6valuer le niveau des apports ali!entaires B l6a!ai$risse!ent est-il secondaire < un rduction des apports8 ou contraste-t-il avec des apports prservs voire au$!ents P )i'ure 1/
$.1/. Apports diminus

>e su;et asthni+ue et a!ai$ri +ui a rduit ses apports ali!entaires ne l6a pas forc!ent fait par anore2ie. Il faut l6interro$er de !ani3re e2plicite sur son apptit B J lorsque vous avez l'assiette devant vous, avez-vous envie de manger ?J. >e su;et +ui !an$e !oins tout en a#ant fai! peut Ctre dans une situation de prcarit financi3re8 peut avoir des difficults !cani+ues < la d$lutition E!astication inefficace en rapport avec des pro1l3!es dentaires8 d#spha$ie haute ou 1asseF ou peut avoir renonc < s6ali!enter en raison de s#!pt9!es pni1les s#st!ati+ue!ent dclenchs par les repas co!!e des douleurs a1do!inales Einhi1ition ali!entaireF. )i'ure 10
$.10. Apports inefficaces

>ors+u6un su;et asthni+ue et a!ai$ri rapporte des apports ali!entaires nor!au28 il faut vo+uer une inefficacit de la di$estion ou de l6a1sorption intestinale. /es situations s6acco!pa$nent souvent8 !ais pas s#st!ati+ue!ent8 de diarrhe chroni+ue. >es !aldi$estions peuvent Ctre s+uellaires d6interventions chirur$icales sur l6intestin $rCle ou le pancras8 ou rvler une insuffisance pancrati+ue e2ocrine. >es !ala1sorptions traduisent des ano!alies diffuses de la !u+ueuse de l6intestin $rCle8 rencontres par e2e!ple au cours de l6intolrance au $luten E!aladie cQlia+ueF. )i'ure 11
$.11.
perdition calorique
/ertains patients !ai$rissent tout en au$!entant leurs apports ali!entaires. :n doit alors suspecter des situations patholo$i+ues au cours des+uelles les ressources ner$ti+ues apportes par l6ali!entation sont dtournes ou $aspilles B

au$!entation du !ta1olis!e de 1ase dans l6h#perth#ro=die8 $l#cosurie !assive associe < un h#percata1olis!e du tissu !usculaire et adipeu2 au cours du dia13te sucr par carence en insuline8 parasitose intestinale8 sur!ena$e ph#si+ue. )i'ure 12
10
,. Interro'atoire du patient asthnique

Un patient vous consulte pour une asthnie d6allure isole. 4ar le seul interro$atoire8 vous alle5 essa#er d6identifier la !aladie responsa1le. & titre dRe2e!ple8 vous co!!ence5 par lui de!ander sRil a perdu du poids. An fonction de la rponse +uRil vous apportera8 vous verre5 en suivant le che!ine!ent ci-dessous co!!ent lRinterro$atoire per!et dRavancer dans la construction de dia$nostic. 0onne chance... Interro'atoire /eci est une ani!ation8 disponi1le sur la version en li$ne.
,.1. Poursui+e9 l:interro'atoire

Vous alle5 poursuivre lRinterro$atoire afin dRidentifier la !aladie responsa1le de lRasthnie de votre patient. >es +uestions +ui peuvent orienter le dia$nostic sont prsentes ci-dessous8 dans un ordre alatoire. Dans un pre!ier te!ps8 lise5 chacune de ces +uestions8 et interro$e5-vous sur leur intrCt dia$nostic. Ansuite lise5 le co!!entaire sur la pertinence de cette +uestion. Poursui+e9 l:interro'atoire
11
Rhumatologie
Pr. Thomas HANSLIK 2013
Table des matires

Prambule........................................................................................................................................................ 3 1. hapitres en construction............................................................................................................................. 3
Prambule
!e cours de rhumatolo"ie est en cours d#laboration. $n attendant% nous vous proposons de consulter les documents suivants & ' !e Livre Multimdia de Smiologie Osto arti!ulaire rdi" par le coll("e )ran*ais des ensei"nants en rhumatolo"ie. +l s#a"it d#un livre multimdia remar,uablement con*u. -ttention% vous devre. l#ouvrir via l#application /-crobat 0eader/ ou /1uic23ime/ 4sans ,uoi vous ne pourre. pas pro)iter des nombreuses )onctionalits o))ertes par ce document tr(s richement illustr par des schmas% des photos% des vidos% des ,ui....5. $n cas de di))icults pour accder 6 ce document% cli,ue. ici. ' !e module de Rhumatologie du "ort#olio de Smiologie de l$%&iversit de Na&tes 4cli,uer si nssaire sur le bouton / onne7ion anon8me/ pour accder au module5. ' !e )ilm Des examens cliniques en rhumatologie % e7posant la consultation de plusieurs malades sou))rant de di))rentes patholo"ies rhumatismales. e )ilm illustre l#importance de l#interro"atoire et de l#e7amen clini,ue en rhumatolo"ie.
'. (ha"itres e& !o&stru!tio&

- tr(s bient9t% avec de nouvelles ressources en smiolo"ie rhumatolo"i,ue :

Poly Semiologie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Poly Semiologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Collge National des Enseignants de Mdecine Interne

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Table des matires

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

@Ecoutez le malade, il va donner le diagnostic@ 1ir Ailliam Bsler 71*"+-1+1+8

'ucun e(amen com lmentaire ne interro4er un atient.

eut dis enser le mdecin du tem s !u'il doit

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

2.2. Motif de consultation

2.5. Plan de l'interro4atoire

?ate 7et identi#ication de la personne a(ant rdi! l%observation8.

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Chez la femme: antcdents gyncologiques

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

nspection. Palpation. Percussion. >uscultation.

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

<. 8(amens com lmentaires

=. 9onclure l'observation mdicale

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

>. Teste% vos connaissances

?. Plan de l'observation mdicale

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Table des matires

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Source : Wikipedia $ig re & % ' adrants abd"mina (

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Teste) #"s c"nnaissances

-gles gnrales de la palpati"n abd"minale

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

1. 2(amen de la marge anale et d rect m

$ig re / % T" c,er rectal

Source : !ational "ancer #nstitute

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

5. 6mi"l"gie de l7appareil digestif ,a t

l)estomac. $ig re 0 % L."es"p,age

l a trois r2les essentiels <

phnom;nes de digestion et d:a9sorption. $ig re 1 % 9rande c" rb re de l.est"mac

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Dysphagie fonctionnelle >oesophagiteC trou9les moteurs de l)Psophage?

Dysphagie lie ! un di"erticule de #enc$er

5.&. Le refl ( gastr"<"es"p,agien

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

2ti"l"gie (eflu) gastro*oesophagien isol

paraoesophagienne intrathoraci.ue R $ig re > % ?ernie ,iatale par glissement

$ig re !@ % ?ernie ,iatale par r" lement

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

5.+. Les #"missements

5./. La d" le r gastriq e " d "dnale

d "dnale est le syndr"me

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

5.0. Le syndr"me dyspepsiq e

5.1. L7e(amen de l7appareil digestif ,a t

d)une camra et d)une lumi;re introduit par la 9ouche

parois de l)appareil digesti* suprieur

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

di**rentes strucutres anatomi.ues de l:appareil digesti* haut

5.:. Teste) #"s c"nnaissances

Teste) #"s c"nnaissances