DEMENCIAS

Dr. Oscar Heredia. Ctedra de Neurologa clnica. Docente FMH-UNPRG. 2013.

DEMENCIA
Sndrome progresivo de deterioro global de las funciones intelectuales (memoria y al menos otra como lenguaje, gnosias, praxias o funcin ejecutiva) con preservacin del nivel de vigilancia, que interfiere en el rendimiento laboral o social del individuo y le hace perder su autonoma personal. El concepto de demencia exige que la causa sea una lesin o disfuncin orgnica cerebral para excluir los defectos cognitivos debidos a otros trastornos psicolgicos.

DECLIVE COGNITIVO DEL ENVEJECIMIENTO Y DETERIORO COGNITIVO LEVE.

Con el envejecimiento se produce un declive de las funciones cognitivas como de otras funciones motoras y sensoriales del sistema nervioso, pero hay una resistencia en aceptar que el envejecimiento por s solo sea capaz de producir demencia.
En biopsias cerebrales de algunos ancianos centenarios no se encuentra un aumento proporcional de las lesiones atribuidas al envejecimiento. Afecta a la memoria, al lenguaje, habilidades visuoespaciales y funciones ejecutivas.

DETERIORO COGNITIVO LEVE (MCI): Es el estado incierto, zona de penumbra entre el estado normal y la demencia.
El MCI es un factor de riesgo para le desarrollo de la demencia (12% progresa de MCI a demencia en un ao), sin embargo no todos los pacientes con MCI evolucionan con demencia. Mejoran aquellos pacientes cuyas causas eran reversibles: Depresin, alteraciones metablicas o efectos secundarios de frmacos.

SUBTIPOS DE MCI:
MCI Amnsico
Dficit de memoria episdica

Alzheimer

MCI No amnsico
Trastornos del lenguaje, funciones ejecutivas o visuoespaciales

Otras: Frontotemporal, con cuerpos de Lewy , vascular

RESUMEN DE LOS CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER PRODRMICA CON FINES DE INVESTIGACIN. Criterio principal. Trastorno de la memoria episdica de ms de 6 mese de evolucin, confirmado mediante pruebas validadas que evalan principalmente la memoria de evocacin. Criterios adicionales. RM: Atrofia temporal medial. LCR: Concentracin baja de b amiloide y aumento de tau o fosfo tau. PET-FDG: Hipometabolismo en reas asociativas temporoparietales. PET-PIB: Aumento de depsito de ligando amiloide. PET- otros ligandos (en desarrollo) Mutacin patgena conocida en un familiar en primer grado.

EPIDEMIOLOGA
Incidencia y prevalencia de las demencias se incrementa con la edad. Menos del 1% de las personas menores de 50 aos tiene demencia, pero afecta a un 5% de las personas mayores de 65. Entre 65-69 a: 5% demencia. Entre 85-89a: 22% demencia. Entre 85-99a: 35% demencia. Para el ao 2050 la prevalencia de personas con demencia ser al menos tres veces mayor que la actual.

ETIOLOGA
o Todas las agresiones del cerebro: degenerativa, txica, metablica, traumtica, infecciosa, tumoral o vascular pueden producir demencia. Las causas ms frecuentes (80-90%) son: Degenerativa, vascular y degenerativa-vascular. En nios y jvenes las principales causas son metabolopatas (leucodistrofias, neurolipoidosis, aminoacidurias). Los diagnsticos clnicos categricos no se ajustan a la realidad neuropatolgica: Un buen porcentaje de pacientes diagnosticados con Alzheimer tuvieron otra patologa concomitante demostrada por neuropatologa: Demencia de etiologa mixta. La patologa vascular est siempre como un cofactor cuando las lesiones tipo Alzheimer son menores. o Un porcentaje elevado de la poblacin, (en especial los ancianos con deficiencias nutritivas) tienen niveles bajos de vitaminas (B12, cido flico o vitamina D), y tambin hipotiroidismos clnicos o subclnicos. La correccin de esos parmetros puede mejorar el estado general de los pacientes, pero no tienen influencia sobre su estado cognitivo. o o

Enfermedades degenerativas. Enfermedad de Alzheimer.* Enfermedad de Huntintong. Enfermedad de los cuerpos de Lewy difusos. Enfermedad de Parkinson idioptica. Demencia de tipo frontal (taupatas y otras). Complejo de la isla de Guam (parkinsonimos-demencia-esclerosis lateral amiotrfica). Asociada a enfermedades (Wilson, Hellervorden-Spatz, ELA, degeneracin espinocerebelosa). Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y otras prionpatas. Enfermedades vasculares Infartos mltiples corticosubcorticales.* Leucoencefalopata subcortical (Binswanger).* Arteritis (de clulas gigantes y otras). Malformaciones arteriovenosas y otras. Infartos selectivos bilaterales (tlamo, cerebral anterior). Vasculitis (LES). Estados de hipoperfusin por obstrucciones bicarotdeas. Trastornos metablicos adquiridos y txicos.* Frmacos. Anoxia. Hipo e hipertiroidismo. Hipoparatiroidismo primario o secundario. Panhipopituitarismo. Uremia y demencia dialtica. Degeneracin hepatocerebral adquirida. Carencia de B1, B12, cido flico, pelagra. Alcoholismo y otras drogas.

Tumores. Gliomas o linfomas del cuerpo calloso. Meningiomas frontales. Gliomatosis celebri. Linfoma endovascular. Sndromes paraneoplsicos (encefalitis lmbica). Traumatismo Hematoma subdural crnico. Secuela de contusiones cerebrales mltiples. Demencia pugilstica. Infecciones y encefalopatas inflamatorias (microencefalitis crnica). Bacterias (Brucella, Listeria, sfilis o micobaterias). Hongos (criptococos). Virus de accin lenta (panencefalisits esclerosante subaguda, leucoencefalopata multifocal progresiva, VIH) Encefalitis autoinmune. Sndrome de Sjogren y otros estados disinmunes. Enfermedad de Whipple. Enfermedades desmielinizantes. Esclerosis mltiple y sus variedades. Leucodistrofias. Enfermedades de depsito y metablicas congnitas. Enfermedad de Lafora. Enfermedades de los cuerpos poliglucosados (poliglucosan-body) Enfermedades con cuerpos de inclusin intranucleares. Lipoidosis. Mucopolisacaridosis Eminoacidurias. Hidrocefalia (a presn normal)*

EA: 60% de todas las demencias. La suma de los (*) = 95% del total

ENFERMEDAD
Alzheimer

MUTACION O LIGAMIENTO
Cromosoma 21 (Gen APP)-5% Cromosoma 14 (gen presenilina, PSN2)50% Cromosoma 1 (gen presenilina, PSN2)2% Cromosoma 4 (gen it 5) Cromosoma 3 (gen CHMP28) Cromosoma 17 (gen progranulina PGN) Cromosoma 17 (gen Tau, MAPT) Cromosoma 3 (gen P12, neuroserpina) Cromosoma 9 (gen valosina, VCP) Cromosoma 9 (gen CrORFT2) Cromosoma 19 (gen Notch) Cromosoma 21 (gen APP) Cromosoma 13 (gen BRI2)

EDAD INICIO
40-65 aos 25-60 aos 45-84 aos

Huntintong Demencias de tipo frontal

Variable Adultos Adultos Adultos Adultos Adultos, ancianos Adultos 4ta -5ta dcada 4ta -5ta dcada Adultos, jvenes

Gentica

Demencias vasculares. - CADASIL -Amiloidosis familiar. -Demencia familiar britnica danesa. Prionpatas (ECJ,SGSS,ILF) Demencia con cuerpos polisacridos

Cromosoma 20 (gen PRNP) Cromosoma 1 (gen GBA)

Variable Variable

Enfermedad de Nasu- Hakola (leucoencefalopata y quistes seo)

Gen DAP 12 Y gen TREM2

Variable

CUADRO CLNICO.
Heterogneo. Combinacin de sntomas y signos: Deterioro cognitivo y afectivos, conductuales, de sueo y hasta alteraciones motoras (movimientos anormales, signos piramidales y extrapiramidales, ataxia, crisis epilptica o mioclonas). Los trastornos no cognitivos (conducta) suelen aparecer en fases graves del deterioro cognitivo, pero pueden aparecer precozmente (demencias frontotemporales). o o Inicio con amnesia episdica y se sigue de otros defectos prxicos: EA (lesiones temporolmbicas). Inicio con trastornos precoces de la personalidad y conducta: Demencias frontotemporales.

Demencias corticales: EA Demencias subcorticales: El resto de demencias. Rasgos depresivos: tristeza, llanto, angustia, deseos de muerte y de suicidio. Rasgos de Apata y aplanamiento de afectos Rasgos psicticos : obsesivos, suspicaces y paranoides, fabulan amenazas y deliran o tienen alucinaciones.

ETAPAS: 1ERA:Sntomas de deterioro cognitivo y cambios de la personalidad y conducta. Mantiene su autonoma personal y requieren poca supervisin familiar. 2DA: Pierde progresivamente la capacidad de llevar a cabo tareas instrumentales de la vida diaria y su autonoma personal, y requiere supervicin y ayuda progresiva hasta ser constante. 3ERA: Completamente dependiente para las actividades bsicas de la vida diaria como comida e higiene. Dificultades motoras para comer y tragar, andar y sostenerse de pie. Silla de ruedas, y finalmente confinado a la cama.

DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

Evaluacin clnica del paciente con sospecha de demencia Prueba clnica o paraclnica Principal objetivo En todos los casos 1. Anamnesis Determinar primer sntoma y evolucin. Cuanto ms agudo y ms rpida la evolucin, ms probabilidad de causa no degenerativa. Buscar claves etiolgicas importantes (antecedentes familiares, ingesta de frmacos o drogas, traumatismo, sfilis, VIH) 2. Exploracin general Valoracin global del estado general del paciente. Identificar signos de gran valor etiolgico (anemia, cirrosis, hipotiroidismo, drogadiccin, etc) Identificar comorbilidad (diabetes, cardiopata, insuficiencia renal,etc) y sus tratamientos que pueden intervenir en el diagnstico o en el tratamiento de la demencia. 3. Exploracin neurolgica Identificar signos de hipertensin intracraneal o lesin focal expansiva o signos menngeos. Buscar signos neurolgicos muy orientadores como corea, mioclono, ataxia, signos piramidales, sndromes rigidoacinticos o polineuropata. 4. Exploracin neuropsicolgica bsica (MMSE o similar, escalas de depresin y actividades de la vida diaria al informador) 5. Batera analtica elemental (hematimetra, VSG, anlisis de orina, electrolitos, creatinina, GOT-GTP, Ca, T4, B12 y cido flico, VDRL) 6. TC cerebral Descartar estados de delirio o confusin. Confirmar deterioro cognitivo global. Descartar seudodemencia depresiva. Descartar trastornos metablicos o infecciones tratables.

Descartar un proceso neuroquirrgico (hematoma subdural, meningioma, otros procesos expansivos, hidrocefalia)

En casos seleccionados 7. RM cerebral Enfermedades desmielinizantes Linfoma Vasculitis SNC Sndromes focales progresivos. Demencias con rasgos atpicos (alteraciones de conducta de tipo frontal o subcorticales) PET-PIB Sospecha de encefalopata metablica o txica o enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Sospecha de meningoencefalitis crnica o enfermedad desmielinizante. Protena 14-3-3 en sospecha de prionopatas. Niveles de beta-amiloide y protena tau. Orientadas por sospecha clnica. Programas de investigacin.

8. SPECT/PET

9. EEG

10. Puncin lumbar

11. Bateras analticas o neuropsicolgicas extensas

Tratamiento general del paciente demente.

Apoyo farmacolgico eficiente, psicolgico y apoyo a la familia del paciente.

Primera fase: Ansiolticos, hipnoticos Antidepresivos Transtorno de personalidad: Neuroleptico Hablar con familiares sobre cuidados higienicos de los pacientes

Enfermedades que cursan con demencia

Enfermedad de Alzheimer
Familiar
3 genes: Presenilina 1 o PS1, PS2 y prot precurso del amiloide o APP

Esporadico
Factores ambientales, edad, Apo E, e historia familiar. Factor protector: Alelo e2

Enfermedad de Alzheimer y sindrome de Down

Sufren casi invariablemente las lesiones neuropatologcas de enf de Alzheimer . Se debe descartar con otras causas como depresin, aislamiento, privacion sensorial. Se ha atribuido a la copia extra de APP en el cromosoma 21

Patogenia
Formacion del beta amiloide

Acumulacion del amiloide

Disfuncion de tau y degeneracion neurofibrilar

Reaccion inflamatoria microglial y glia

Perdida sinaptica y neuronal

Cuadro Clnico
Son muy variables, algunos cuadro clinico por sndromes focales progresivos, otros sintomas parkinsonianos, otros predominio psicotico, etc.

Alzheimer familiar
De comienzo tardio.
Pasado los 65 aos y hasta ahora no hay base genetica conocida. El cuadro clinico es indistingible de las esporadicas.

Por mutaciones del gen APP

Cromosoma 21. Edad de inicio 45 y 65 aos.Incremento de B amiloide

Mutacin del gen PS1

Cromosoma 14. Representan el 50% de los casos de enfermedade de Alzheimer familiar. Edad de inicio 35 y 55 aos. Frecuentes las crisis epilepticas y sintomas extrapiramidales

Alzheimer espordica.
Cuadro clnico
Insidiosamente por la perdida de memoria reciente y dificultad para incorporar nueva informacin. Ligeramente alteraciones de conducta, afectivo y sueo

Deterioro cognitivo
Desorientacin temporal Sntoma precoz Estas avanzados afasia progresiva con anomia y dificultad para expresar conceptos. La alexia y la agrafia siguen un curso de deterioro.

Trastorno de personalidad
Depresion interna, ansiedad, alucinaciones, delirios --> Manifestaciones frecuentes. Extension de las lesiones hacia los lobulos frontales. Apatia transtorno mas comun, mas que la depresion

Otros sntomas: 10% presentan crisis convulsiva La polimioclonia (fases avanzadas) Crisis epilptica y mioclonias Fases avanzadas: Disfagia Rigidez muscular Reflejos primitivos Alteraciones de la marcha y del equilibrio Estado prximo al vegetativo

Correlacin clinicopatolgica: Mejor marcador de la evolucin cuantitativa de la demencia DNF Placas nerticas
Casos atpicos:

Sd. de afasia no fluida progresiva o de degeneracin corticalbasal (50%) Demencia de tipo frontal con alteraciones conductuales o de afasia semntica (10%)

Diagnstico DSM- IV y NINCDS- ARDRA

Datos clnicos de la historia Exploracin neurolgica y neuropsicolgica

Ensayos clnicos y en estudios sistemticos Alteraciones del EEG convencional o computarizado Protenas en el LCR PET, SPECT detectan precozmente una reduccin metablica y del flujo sanguneo cerebral en la regiones temporoparietales

Pptido AB42 reducido Protena tau que esta aumentado

ANSIEDAD Y DEPRESION:

Comienzo de la enfermedad

Afectacin orgnica cerebral Reactiva al dx.

Tratamiento: Benzodiacepinas Inhibidores de la recaptacin de serotonina (fluoxetina, sertralina) Mirtazapina EVITAR: los tricclicos , por su efecto anticolinergico, empeora la atencin y la memoria

AGITACION Y ESTADOS PSICTICOS

Casos moderados

Tratamiento: Antidepresivos: citalopram, escitalopram o trazodona (agitacion) EVITAR: neurolepticos clasicos, por la hipersensibilidad de los paciente les hacen sufrir Sd. Parkinsonianos, acatisia, temblor y otros movimientos anormales con facilidad.

INSOMNIO

Tratamiento: Problema Hipnticos , de preferencia los no benzodiazepinicos (zolpidem, zoplicona) mas grave Benzodiacepinas: asociados a ansiedad intensa Hemineuremia: asociado a la inversin del ritmo nictemeral y agitacin nocturna Neurolepticos a dosis altas Tratamiento: Pirazepam Levetirazepam Eslicarbazepina Lamotrigina gabapentina Aliviar la situacin penosa de los cuidadores y mejorar la calidad de vida de los pacientes

MIOCLONIAS Y CRISIS CONVULSIVAS

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Formacin adecuada de los cuidadores

Demencias Frontotemporales
Son procesos patologicos heterogeneos en su etiologia y anatomia patologica Produce

atrofia macroscopica de los lobulos frontotemporales

lo que explica el cuadro clinico de Trastornos de la conducta, Cambio de personalidad, Transtornos del lenguaje y alteraciones del sistema ejecutivo

Cuadro Clnico
Rasgos Clnicos de las demencias por regeneraciones frontotemporales Trastornos de la conducta Perdida de la autoconciencia o introspeccin (insight), Negacin de la enfermedad, Negligencia del cuidado personal, Descuido de la formas sociales y desinhibicin con comportamientos inadecuados, Irresponsabilidad, Abandono de la familia o del trabajo, Ausencia del sentido de culpabilidad, Tendencia al aislamiento social, falta de atencin, rigidez mental, estereotipias mentales y de comportamiento, jocosidad, hiperfagia Trastornos Afectivos Apata, indiferencia afectiva, retraimiento social, animo depresivo o eufrico, ansiedad exagerada Alteraciones del lenguaje y el habla Tendencia al mutismo reduccin de la espontaneidad del lenguaje, estereotipias, ecolalia, disartria y disprosodia Otros Signos Aparicin precoz de estereotipias gestuales, manipulaciones, reflejos de prensin forzada y de liberacin frontal, incontinencia de esfnteres e indiferencia ante la suciedad, rigidez paranoica, signos parkinsonianos o de enfermedad de las motoneuronas

Variedades clinicopatologicas y geneticas de las demencias frontotemporales

Rasgos neuropatologicos comunes: a) b) c) d) e) f) Dilatacion macroscopica de los surcos y de sistema ventricular La corteza esta atrofica La transicion entre las circunvoluciones atroficas y las sanas puede ser brusca y las adyacentes pueden ser muy variables La sustancia blanca de los lobulos frontales puede tener un aspecto grisaceo y rarefactado Microespongiosis de tipo laminar de las capas superficiales de la corteza cerebral Neuronas de perfil globoso y citoplasma palido que se tien intensamente con anticuerpos antineurofilamentos fosforilados (neuronas de pick)

Variedades clinicopatologicas y geneticas de las demencias frontotemporales

Existes otros hallazgos histologicos, moleculares y geneticos que permiten individualizar un buen numero de identidades clinicopatologicas dentro de las DFT, como:

a) b) c) d) e) f) g) h) i)

Demencia frontal sin rasgos histologicos especificos Demencia frontal con inclusiones positivas para ubicuitina Enfermedad de Pick DFT familiar ligada al cromosoma 17 (DFTP cr 17) DFT por enfermedad de alzehimer esporadica familiar Demencia con inclusiones de neurofilamentos Demencia frontal con inclusiones de neuroserpina DFT por distrofia miotonica Demencia frontal con miositis con cuepos de inclusion y enfermedad de Paget

Demencia frontal sin rasgos histologicos especificos

Presentan un cuadro clinico de deterioro cognitivo y conductual de tipo frontal, sin historia familiar En la autopsia presentan atrofia cortical con microespongiosis laminar, pero las tinciones de inmunohistoquimica son negativas

Demencia frontal con inclusiones positivas para la ubicuitina

DFT con inclusiones positivas para TDP-43 Mutaciones en CHMP2B Mutaciones en PGRN Mutaciones en CrORF72 DFT con inclusiones y FUS positivas

Enfermedad de Pick
Es la variedad clasica de DFT, pero no la mas frecuente. Suele comenzar hacia los 60 aos y la duracion media de la enfermedad es 9 aos. Casi siempre esporadica, pero hay familias con las mutaciones en el gen MAPT en Cr17. La atrofia frontotemporal suele ser muy aguda en las imgenes del cerebro. El rasgo histologico distintivo es la presencia de cuerpos de inclusion redondeados, argirofilos en las tinciones de Bielschowsky y Bodian, pero negativos en Gallyas. El cuadro clinico responde al esquema general anterior, pero con un predominio de trastornos conductuales sobre alteraciones del lenguaje.

DFT familiar ligada al Cr17

Se trasmite por herencia autosomica dominante. Se debe a la mutacion del gen que codifica proteina tau en el Cr17. Ademas de los rasgos clinicos de la DFT, los pacientes tienen signos parkinsonianos y de enfermedad de las motoneuronas. En el estudio histologico, ademas de la degeneracion cortical frontotemporal, de la amigdala y del conjunto del sistema limbivo, existen una degeneracion nigrica sin CL. El hallazgo histologico mas caracteristico son las inclusiones que contienen proteina tau fosforilada

DFT por enfermedad de Alzheimer esporadica y familiar

Entre el 10 y 30% de los pacientes con un sindrome de DFT tienen enfermedad de Alzheimer La presentacion atipica de Alzheimer es habitual en las mutaciones del gen de preselina (PS1)

Demencia con inclusiones de neurofilamentos

Se caracteriza por las inclusiones intraneuronales de neurofilamentos; son positivas para ubicuitina pero negaticas para tau y a-sinucleina Ademas de signos de demencia de tipo frontal, pueden aparecer signos parkinsonianos y de enfermedad de motoneuronas

Demencia frontal con inclusiones de neuroserpinas

Enfermedad familiar con mutaciones en el gen PI12 en el Cr3q26 que codifica neuroserpina. Los portadores de la mutacion presentan signos precoces de disfuncion frontal. Se caracteriza histologicamente por inclusiones intraneuronales denominadas CUERPOS DE COLLINS, eosinofilia y PAS positivo.

DFT por distrodia miotonica

En las dos variables de esta enf. se describen trastornos neuropsicologicos en las formas tardias, pero no llegan a tener un deterioro cognitivo grave.

Demencia frontal con miositis con cuepos de inclusion y enfermedad de Paget

Enfermedad de herencia autosomica dominante y se debe a mutaciones en el gen de valosina en el Cr9. En la neuropatologia en rasgo caracteristico es la presencia de abundantes neuritas e inclusiones TDP-43 positivas intranucleares.

Diagnostico y Tratamiento
El Dx es neuropatologico, salvo en aquellas variedades geneticas en las que el Dx se pueda hacer por analisis del ADN Algunas correlaciones clinicopatologicas que orientan al Dx:

Demencia que comienza con afasia semantica Demencia que comienza con Afasia no fluida La DFT con asociacion con ELA La DFT con asociacion con parkinsonismo

Inclusiones ubi-TDP-43 (+) Inclusiones tau Inclusiones ubi-TDP-43 Inclusiones tau (taupatia)

Diagnostico y Tratamiento
El TRATAMIENTO es puramente SINTOMATICO, similar al de todas las demencias en general Al igual que en otras demencias degeneraticas, es preciso utilizar los farmacos con menos capacidad de inducir un sindrome parkinsoniano

DEMENCIAS CON CUERPOS DE LEWY

1.ETIOPATOGENIA
La mayoria de los casos de DCL son esporadicos. Existen familias en las que se transmite por herencia dominante, pero en las que se desconoce su base genetica.

En la mutacion E46K en el gen de la a-sinucleina todos los casos conocidos desarrollan demencia y enfermedad de Parkinson. En las otras mutaciones en ese mismo gen,la incidencia de la demencia es variable.

2.ANATOMIA PATOLOGICA
El hallazgo histologico caracteristico son los CL y las neuritas distroficas(NL),repartidos por la corteza cerebral.

Ambos inmunorreactivos para ubicuitina y asinucleina, e identicos a los que se encuentran en la enfermedad de Parkinson en la sustancia negra y en otros nucleos del tronco cerebral y ganglios simpaticos.

3.CUADRO CLINICO

4.DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Sigue siendo clinico (ni la EEG ni la neuroimagen aportan datos utiles para el diagnostico positivo ni diferencial)

La ausencia de una atrofia macroscopica del hipocampo y de la corteza entorrinal apoya el diagnostico de demencia por CL frente a la EA.

La demostracion de un deficit del transporte dopaminergico nigroestriatal mediante SPECT-dat-scan tambien es un dato de apoyo al diagnostico de demencia por CL.

5.TRATAMIENTO
Inhibidores de la acetilcolinesterasa(rivastigmina) Levodopa en dosis muy bajas y fragmentadas Neurolepticos modernos en dosis muy bajas e intermitentes (quetiapina) Otras opciones: ziprasidona,aripiprazol y clozapina(con precauciones de control hematologico)

DEMENCIA VASCULAR(DVA)Y DETERIORO COGNITIVO DE ORIGEN VASCULAR(DCVA)

1.ETIOPATOGENIA
El DCVA es multifactorial, el dao cerebral deriva de la isquemia y anoxia, pero tambien de factores de predisposicion de enfermedad aterotrombotica y de la arterioesclerosis.(HTA,DM, hipercolesterolemia, tabaquismo,obesidad,etc) Otros factores: hiperhomocistinemia, descenso de folato y vit.B12

La esclerosis de arteriolas perforantes en la sustancia blanca y en los ganglios basales, puede dar lugar al dao del parenquima cerebra; con perdida neuronal y desmielinizacion a traves de edema y anoxia, sin llegar a producir verdaderos infartos. ICC,crisis hipotensoras, arritmias, apneas obstructivas del sueo, tambien aaden lesiones vasculares sin la presencia de infarto.

2.ANATOMIA PATOLOGICA
1.No existe patron de oro para el diagnostico neuropatologico de la DVA. 2.Cualquier tipo de lesion vascular del cerebro(isquemica o hemorragica), es capaz de producir deterioro cognitivo(depende de numero y localizacion) 3.Lo habitual es que DVA se asocie a lesiones multiples y de diferente morfologia 4.Excepcional que una lesion unica produzca DVA, pero puede ocurrir en infartos bilaterales de territorios crticos de la arteria cerebral anterior o posterior(talamo).

5.Ocasionalmente se encuentra solo un tipo de lesiones: microinfartos corticales(atrofia granular de la corteza) o la desmielinizacion subcortical con algunos infartos lacunares(enfermedad de Binswanger) 6.Otra lesion posible es la esclerosis del hipocampo, atribuida a hipoxia o hipoperfusion global, que puede contribuir a los transtornos de memoria sobretodo si es bilateral. 7.La asociacion de lesiones isquemicas y hemprrragicas puede observarse tras l;a hemorragia subaracnoidea, angiopatia amiloidea y en las arteriopatias obliterantes progresivas de cualquier etiologia. 8.La importancia de la angiopatia blanca por ateroesclerosis grave y arteriroesclerosis es la que mejor se relaciona con el deterioro cognitivo de causa vascular

3.CUADRO CLINICO

4.TRATAMIENTO
Prevencion primaria: Control de la P.A(P.max=135-150 mmHg y Pmin<90 mmHg) Profilaxis secundaria con antiagregantes plaquetarios, anticoagulacion,cirugia en pacientes con ictus previos. El DCVA es un sindrome heterogeneo, por lo que tratamiento farmacologico debe ser individualizado. Medidas terapeuticas: calcioantagonistas,antiagregantes. En el estado de demencia de causa isquemica(sobretodo por lesiones subcorticales) pueden estar indicados galantamina,donepezilo u otros anticolinesterasicos.

5.DEMENCIAS VASCULARES DE ETIOLOGIA ESPECIFICA

Rasgos Clnicos de las demencias por regeneraciones frontotemporales CADASIL(ARTERIOPATIA CEREBRAL AUTOSOMICA DOMINANTE CON INFARTOS SUBCORTICALES Y LEUCOENCEFALOPATIA)

Debida a mutaciones en el gen notch 3 en el cromosoma 19(19q2). Comienzo de los sintomas entre los 30-50 aos: cursan con ictus repetidos y leucoaraiosis intensa hasta la demencia; en algunas familias variantes fenotipicas con asociacion de migraa, ictus y depresion psicotica. Las lesiones vasculares consisten en engrosamientos de la capa media, en la que se deposita material granular basofilo que reemplaza las fibras musculares, ademas de fragmentacion y reduplicacion de la elastica interna.
CARASIL

Casos raros de pacientes(mayoria japoneses), herencia autosomica recesiva, base gentica desconocida, a menudo hay consanguinidad en los padres. Ademas de las lesiones cerebrales subcorticales por la arteriolopatia(hay degeneracion hialina pero sin los granos PAS+ caracteristicos del CADASIL), los pacientes cursan con lumbago, dolor de espalda, cifoescoliosis y alopecia.