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DISTOCIA

Dr. Walter Castillo Urquiaga


Mdico Gineco Obstetra Unidad de Medicina Fetal
INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL walcasurq@yahoo.es

TRABAJO DE PARTO: Contracciones Uterinas de suficiente intensidad, frecuencia y duracin que producen borramiento y dilatacin demostrables del crvix. ACOG

PARTO EUTCICO: Definido como Parto Normal que ocurre espontaneamente, con feto nico en OCCIPITO ILIACA ANTERIOR. ANTERIOR. (Dr. (Dr . J. Pacheco R. 1999 1999) ).

DISTOCIA: Trabajo de Parto anormal que resulta de anomalas en la fuerza, el pasajero o el pasaje. pasaje. Debido a que sta raramente puede diagnosticarse con certeza, se usa el trmino: trmino : FALLA DE PROGRESIN ( De la D/D)

DISTOCIA
DIS (Alteracin) TOCOS(Parto). DISTOCIA= Alteracin del Parto Normal. Interaccin de Tres Factores: 1. PELVIS OSEA 2. FETAL 3. DINAMICA UTERINA

MOVIMIENTOS CARDINALES DEL PARTO


1er. Acomodacin y Orientacin (OIIA). 2do Descenso y Encaje (OIIA). 3er. Rotacin Interna (OIIA(OIIA-OIA). 4to. Extensin (Deflexin) (OIA). 5to Rotacin Externa (OIIT). 6to Expulsin.

IV. MOVIMIENTOS CARDINALES

IV. MOVIMIENTOS CARDINALES

CONSIDERACIONES
La definicin de Fase Activa est en relacin con la velocidad de dilatacin cervical y no con el nivel de dilatacin aisladamente. aisladamente. As, para Friedman (1955) 1955) empez con D: 2.8 3 cm. cm. Para Peisner (1986 1986), ), en un 50 50% % comenzar con D= D=4 4, pero una minora cuando D >= >=5 5 cm. cm. Para la OMS (2003) 2003) es FA cuando tenga >= >=4 4 cm y >2 CU/10 CU/10 . Las caractersticas de la curva de T. P. no difieren entre grupos tnicos o raciales, pero si entre nulparas y multparas. multparas.

PROGRESION DEL TRABAJO DE PARTO A TERMINO SEGN PARIDAD

FLP>=20 h

FLP>=14 h

CUADRO DE EVOLUCION TRABAJO DE PARTO NORMAL

NULIPARA Velocid. Veloc. Duracion del Periodo DILATAC. DESCENS. DILATAC. EXPULSI. ALUMB. Max 30 m P5:1.2 cm /h 1 cm /h 8 12 hs Max 2 hs Prom. 50 m

MULTIPARA 1.5 cm/ h 2 cm/h 6 8 hs Max 1 h Prom. 30 m Max 30 m

*HIPERTONIA HIPERDINAMIA *HIPERSISTOLIA *TAQUISISTOLIA DISTOCIAS DINAMICAS ( DEL MOTOR DEL PARTO) *HIPOTONIA HIPODINAMIA *HIPOSISTOLIA *BRADISISTOLIA *Incoordinacion 1 2 ALTERACION DEL TRIPLE GRADIENTE (DISDINAMIA) *Inversion de TG. *Anillos de constriccion

TAMAO (ESTRECHEZ) CANAL OSEO DISTOCIA DEL CANAL DEL PARTO CANAL BLANDO Anomalia morfologica

Tumor previo

*Morfologia fetal

*Macrosomia *Malformacion fetal *Actitud

DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO

*Estatica fetal

*Situacion *Presentacion *Posicion *Embarazo multiple *Anomalias placentarias. *Anomalia del cordon. *Anomalia de la membranas

*Numero

*Anexos

Dinamica Uterina Normal y Distocias Contrctiles


Periodo Dilatacin Intensidad Frecuencia Duracin Tono
30 30-50 mm Hg 3 / 10 min 40 a 60 Seg 8 a 12 mm Hg

Periodo Expulsivo
50 mm Hg 5 / 10 min 60 a 90 Seg. 8 a 12 mm Hg

alteraciones
Hiposistolia < 30 Hipersistolia >50 Bradisistolia < 3/10 Taquisistolia > 5/10 Hipocronia < 40 Hipercronia > 120s Hipotonia < 8 Hipertonia > 12

MANEJO DCP:
1. 2. 3.

DIAGNOSTICO CORFIRMADO DE DCF el tto de eleccion es la CESAREA. Dx es durante el CPN: CESAREA PROG. DX durante el TdP CESAREA URGENCIA. El PARTO PRUEBA o CHANCE DE PARTO VAGINAL solo esta indicado en casos de pelvis con compatibilidad dudosa, con feto promedio de buena presentacin (Ceflica) y con buena dinmica uterina.

TRABAJO DE PARTO ANORMAL


ACOG 1995,2003
T. POR PROLONGACIN

Nulpa
<1cm/h

Multpa
<2cm/h

-Dilatacin -Descenso

<1.2cm/h <1.5cm/h

T. POR DETENCIN -Ausencia de Dilatacin >2h -Ausencia de Descenso >1h

>2h >1h

TRABAJO DE PARTO ANORMAL


Nulpara -F. LATENTE PROLONGADA >20 h -F. ACTIVA PROLONGADA <1.2 cm/h -DESCENSO PROLONGADO <1 cm/h -DETENCIN SECUNDARIA D >2 h -DETENCIN DEL DESCENSO >1 h -EXPULSIVO PROLONGADO >3 h An >2 h -PARTO PRECIPITADO Dil y Desc>5 cm/h Multpara >14 h <1.5cm/h <2 cm/h >2 h >1 h >2 h An >1 h >10 cm/h

En Williams, Modif de Cohen y Friedman

FASE LATENTE PROLONGADA (Incidencia 1.5 % Primiparas y 0.4 % Multiparas).


La FASE LATENTE NORMAL, ocurre con el inicio de parto y termina cuando la dilatacion alcanza 2.8 a 3 cm. En promedio dura 6.4 hs en la Primipara y 4.8 hs en la Multipara. Etiologia: Sedacin excesiva, cervix inmaduro, temor o ansiedad materna, anestesia epidural precoz, falso trabajo de parto, etc. Tratamiento: Reposo u oxitocina

Fase Activa Prolongada


(Frec. 2 a 4 %).

Detencin secundaria de la Dilatacin


(11.7 % en N y 4.8% en M) Causas: Malposiciones fetales( OT, OP), Desproporcin CP, hipotona uterina y la anestesia de conduccin. Tratamiento: Oxitocina una vez descartada ICP

Descenso prolongado
(4,7 %) Causas y tratamiento semejante

Etiologia del Parto Precipitado


Desconocida. Puede traumatizar al feto: Hipoxia y SFA, trauma obstetrico Puede traumatizar a la Madre (Rotura Uterina, Desgarros, hemorragia Puerperal, embolia del Liquido amniotico)

ACENTUACIN
Estimulacin de las contracciones uterinas cuando las espontneas han fracasado en producir una progresiva dilatacin cervical y descenso del feto. feto. Debe considerarse si son menos de 3 en 10 10 y/o < 25 mmHg de intensidad intensidad. .

Dosis baja: 0.5 a 2 mUI/min, increm 12mUI/min cada 30 30-40 40 hasta un mx 20 20-40 mUI/min. mUI/min . Dosis alta: 4 a 6 mUI/min, increm 4-6 mUI/min cada 15 15-20 20 hasta un mx 40 mUI/min. mUI/min .

HIPERESTIMULACIN

ACOG

Patrn persistente de > 5 CU en 10 10, , o CU que dura >= 2 min, o CU de duracin normal pero separados 1 min una de otra Con o Sin Patrones No Satisfactorios de FCF ( Taquisistolia) Ahora: Ahora : Solo Taquisistolia: Taquisistolia: > 5 CU en 10 10

Distocias Oseas

DISTOCIAS OSEAS
Causada por reduccin de los dimetros plvicos o alteracin de la conformacin del canal seo del Parto. Siempre debe evaluarse en relacin con el volumen fetal (DESPROPORCION FETO PELVICA). No siempre una pelvis estrecha crea distocia.

CLASIFICACION Y ETIOLOGIA DE DISTOCIAS OSEAS


SIMETRICAS (95 %) Raquitismo, Congenitas, luxacion Bilateral de Cadera, TBC, etc.

ASIMETRICAS 5 % Congenitas, Luxacion Unilateral de cadera Adquiridas, mal de Pott, Fracturas, Paralisis infantil etc.

En ambas hay estenosis pelvica QUE AFECTAN LOS ESTRECHOS 1. SUPERIOR 2. MEDIO 3. INFERIOR.

SOSPECHA CLINICA DISTOCIAS OSEA ESTRECHO SUPERIOR ESTRECHO MEDIO


Conjugado Diagonal <= 11.5 cm (VN: 12 cm) Espinas ciaticas Se asocia a menudo Prominentes, paredes con la estenosis del laterales convergentes, estrecho inferior. escotadura sacroiliaca estrecha y alteraciones en la concav. del sacro Pelvis Platipeloide y antropoide

ESTRECHO INFERIOR

Dimetro BiIsquiatico < = 8 cm (VN +8 cm) Angulo sub pubico agudo

Proyeccin de la punta del sacro hacia arriba y adelante disminuye diametro antero posterior

Sospecha Clinica, Evolucion y Complicaciones.


ESTRECHO SUPERIOR:
SITUACION Y PRESENTACION del POLO FETAL ANORMALES (alta y Movil), > Altura Uterina EG Abdomen Pendular. Podalico, Transverso Oblicuo. Asinclitismos Persistentes , Dificultad de la Flexin cabeza fetal,

ESTRECHO MEDIO: La
cabeza desciende pero no puede rotar (Detencion del descenso con anomalias en la posicin fetal), Disfuncin Uterina ( Parto Prolongado y/o Hipodinamia o Hiperdinamia uterina, rotura uterina), anomalias de la dilatacin, RPM, Prolapso de cordon, Prolapso de Brazo, Fistulas Vesiculo vaginales-cervicalesrectales, SUFRIMIENTO FETAL.DAO CEREBRAL PERMANENTE..

IMPORTANTE:
Al final del Embarazo o DURANTE EL PARTO, debe sospecharse DESPROPORCION CEFALO PELVICA cuando se detecte alguno de los siguientes signos de alerta: ABDOMEN PENDULO, PRESENTACION ALTA Y MOVIL, PRESENTACIONES ANORMALES, RPM, tdp PROLONGADO, ANOMALIAS DE LA DILATACION, DEMORA EN EL DESCENSO.

DISTOCIAS FETALES

DISTOCIA FETAL
Se clasifica en :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Posiciones Anormales Situaciones Anormales Presentaciones Anormales Macrosomia Fetal Malformaciones Fetales Prolapso de Partes Fetales Gestaciones Mltiples

1. POSICIONES ANORMALES
Occipito Iliaca Tranversa Detenida o Detencin en Transversa. Ocurre por no producirse la ROTACION INTERNA de forma que la cabeza fetal alcanza al estrecho medio en posicin transversa Etiologia: DCP, Disfuncin o inercia uterina, Pelvis Antropoide o Platipeloide. .....

DISTOCIA FETAL (Posiciones Anormales)


OIIT OIDT

.....
Occipito Posterior Persistente. (OIP Persistente) Ocurre en el curso de un parto cefalico de vertice cuando el occipital en vez de rotar hacia delante (rotacion interna) lo hace hacia atrs. (OIPD Y OIPI) PROLONGANDOSE LA FASE DE DESACELERACION Y EL PERIODO EXPULSIVO. Etiologia: estrechamiento del plano medio de la Pelvis, Multiparas con partes blandas flacidas, fetos pequeos, DCP.

DISTOCIA FETAL (Posiciones Anormales)


OIDP OIIP

2. SITUACIONES ANORMALES
Feto Transversa y Oblicua
TRANSVERSA: Cuando el eje mayor del feto es perpendicular al eje longituinal de la madre OBLICUA: Cuando el eje mayor del feto forma un angulo de unos 45 grados en relacin al eje longitudinal materno. El estrecho superior de la pelvis entra en contacto con el HOMBRO por lo que se reconoce como presentacin de HOMBRO o ACROMION

MANEJO DE LAS DISTOCIAS CAUSAS FETALES


POSICIONES O PRESENTACIONES ANORMALES:

Presentacin de Nalgas
1. Versin externa entre 28 a 36 semanas 2. Evaluacin Cuidadosa 3. Atencin Expectante del Parto 4. Rotacin Manual. 5. Cesarea.

MANEJO DE LAS DISTOCIAS CAUSAS FETALES


POSICIONES O PRESENTACIONES ANORMALES:

Presentacin de Cara:
1. Parto Vaginal en Pelvis Compatible 2. Cesarea si la Posicin es Posterior.

Presentacin de Frente:
1. Conversin a Vertex o cara si se fracasa 2. Cesarea.

MANEJO DE LAS DISTOCIAS CAUSAS FETALES


POSICIONES O PRESENTACIONES ANORMALES:

Posicin Posterior Persistente y Detencin en Posicin Transversa


1. Evaluacin Cuidadosa 2. Abrir via Permeable. 3. Oxitocina 4. Rotacin Manual. 5. Parto Instrumentado (Forceps. Vacuum) 6. Cesarea.

Situacion Transversa y Oblicua


En estos casos la Posicin Derecha o Izquierda dependera de en que flanco materno se encuentre la Cabeza Fetal. Para cada Posicin son cuatro posible variedades que se definen por si solas: 1. Dorso Anterior (DA). 2. Dorso Posterior (DP) 3. Dorso Superior (DS) 4. Dorso Inferior (DI)

DX. Clinico: Feto Transverso y Oblicuo


Examen Abdominal: AU menor que la EG Abdomen Ovoideo M. Leopold: 1ra. Ausencia de Polo Fetal 2da. Dos Polos Fetales 3ra. Ausencia de Polo de Presentacion. TACTO Vaginal: No de palpa Polo de Presentacin Duda: Ecografia - RX

Situacin Transversa

3. PresentacionesAnormales: Cefalicas Deflexionadas


Ocurre cuando la cabeza fetal ingresa al canal de parto adoptando una actitud anormal. De acuerdo al grado de deflexcin se concideran de tres clases: 1. Presentacion de Bregma 2. Presentacin de FRENTE 3. Presentacion de CARA

4. MACROSOMIA FETAL
El tamao Fetal, es una de las causas mas frecuente de distocia, generalmente ocurre con fetos con tamaos por encima del percentil 90. El feto Macrosmico causa desproporcin feto plvica, descenso lento, dificultad para la extraccin de la cabeza, distocia de hombros, y como consecuencia una mayor mortalidad fetal y morbilidad materna.

.....
La macrosomia fetal se asocia a factores hereditarios, obesidad, diabetes embarazo prolongado e isoinmunizacin. Sospechar en macrosomia en Gest con AU 36 cm habiendose descartado otras patologias (Polihidramnios, Embarazo Mult. Tumoracin). Se recomienda que los fetos por encima de los 4,500 gr culminen en cesarea, y los fetos de 4,000 a 4499 gr se les de chance vaginal. Ayudarse con Medidas del DBP , CA por ECO

Manejo de la Distocia de Hombros


Maniobra de Mac Roberts. Presion Suprapubica Maniobra de Gaskin (Posicion de Gatas). Maniobra de Woods (Del Tornillo) Tecnica Rubin (Man. Tornillo Inversa) Fractura Intencional de Clavicula. Maniobra Zavanelli (Reversin cabeza) luego Cesarea. Sinficiotomia
(Clinicas Americana Gineco Obstetricia 3/99)

5. MALFORMACIONES FETALES
Hidrocefalia. Anancefalia. Hidropesia (Sifilis, incompatilidad Rh)

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

Hasta hace poco, se infera la existencia de un episodio asfctico intraparto ante la presencia de determinadas alteraciones en el RCTGF y/o del pH, utilizando el trmino sufrimiento fetal (fetal distress) para sealar dicha condicin. condicin. Sin embargo, la mayora de los fetos con alteraciones en el RCTGF o con pH < 7,20 nacen bien y no manifiestan signos de acidosis, encefalopata o repercusin orgnica

Los ensayos clnicos que han comparado el RCTGF con la auscultacin fetal intermitente no han confirmado que la monitorizacin electrnica, con o sin valoracin del pH fetal, permita reducir el nmero de admisiones a cuidados intensivos neonatales, la morbimortalidad neonatal, ni la incidencia de parlisis cerebral. cerebral .

El trmino sufrimiento fetal, se consider impreciso e inapropiado y el grupo de trabajo internacional para la parlisis cerebral (International Cerebral Palsy Task Force), con el respaldo de numerosas sociedades perinatales, propuso sustituir el trmino "fetal distress" por "non "nonreassuring fetal status", trmino que puede ser traducido al castellano como "estado fetal incierto o estado fetal no tranquilizador". tranquilizador" .

Mientras el trmino "sufrimiento fetal" sealaba un trastorno y afectacin fetal, El trmino "estado fetal no tranquilizador" es una consideracin de la incertidumbre asociada a los datos disponibles disponibles. .

Con objeto de aumentar la precisin, es necesario describir el dato clnico que seala el "estado fetal no tranquilizador". tranquilizador". La Seccin de Medicina Perinatal de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia ha propuesto sustituir SFA por Riesgo de Prdida del Bienestar Fetal" , sobre la base de que el trmino anglosajn hace referencia sobre todo a la informacin obtenida del RCTGF. RCTGF.

Bajo el trmino Riesgo de Prdida del Bienestar Fetal se incluyen tambin los denominados episodios hipxicos centinelas (sentinel hypoxic events): Estos son acontecimientos agudos como prolapso de cordn, desprendimiento de la placenta o rotura del tero, que asocian hipoxia y/o isquemia fetal y que pueden causar lesiones cerebrales hipxicas en un feto previamente intacto

A pesar de los avances en el estudio del bienestar fetal intraparto intraparto, , el Riesgo de Prdida de Bienestar Fetal (antiguo sufrimiento fetal agudo), entendido ste como hipoxia y acidosis fetal, sigue siendo el principal factor determinante de la morbimortalidad perinatal y el estudio dirigido a su prevencin es uno de los objetivos fundamentales de la obstetricia. obstetricia .

Actualmente slo podemos hablar de sospecha de RPBF ante el registro cardiotocogrfico fetal, ya que ha demostrado ser una prueba sensible frente al bienestar fetal, pero falta de especificidad. especificidad .

LAM :Conceptos
Es un marcador inespecfico de hipoxia fetal. Peligro obsttrico de bajo riesgo: MPN: 1/1000nv SALAM: Condicin ms grave.
Mortalidad: Slo en SALAM severo: 12% (5(537%)

Sensibilidad para predecir asfixia: 31% 50% de meconio en trabajo de parto, no tiene significancia clnica. Valor predictivo positivo para asfixia: 5%

GRACIAS POR SU ATENCION!


walcasurq
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