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Agencia
Cd. Ag.
Fecha de solicitud
Nro. de crdito
N R.I.F.
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Nacionalidad
Sexo
M F
Estado civil
Casado Soltero
Grado de instruccin
Divorciado Viudo
Profesin
Ocupacin / actividad
Correo electrnico
Direccin de habitacin
Avenida / calle / cruce Municipio Cdigo postal Telfono de habitacin Parroquia Telfono celular
Tiempo de residencia
Informacin laboral
Empresa donde trabaja Cargo actual Supervisor inmediato Fecha de ingreso
Tipo de contrato
Fijo Contratado
Nros. de telfonos
N RIF
Cargo actual
Fecha ingreso
Nros. de telfonos
Condicin de la vivienda
Propio Alquilado Familiar Hipotecado
Aos de residencia
Nros. de telfonos
Entorno familiar
Personas que conforman el Grupo Familiar
Padres Otros (indique) Hijos
Grado de instruccin
Maternal Secundaria Preescolar Tcnica Primaria Superior
Referencias bancarias
Banco Tipo de cuenta Antigedad de la cuenta Nmero de cuenta (20 dgitos)
Referencias personales
Nombre Direccin Telfonos
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VPCR-FO-039-1/06-12
Cuota o renovaciones
Trimestral Semestral Anual
Garanta ofrecida
Tipo de garanta
Fiador(es) Otro(s) (especifique): Inmueble(s) Maquinaria(s)
Tipo de cuenta
Ahorros Corriente Otro (especifique)
Nmero de cuenta
Fecha de otorgamiento
No
Cdula de identidad
V E
N R.I.F.
Estado civil
Edad
Profesin
Ocupacin
Direccin (Estado/Ciudad/Municipio)
Telfono
Tipo contrato
Fijo Contratado
Actividad de la Empresa/Negocio
Antigedad en la empresa
Direccin (Estado/Ciudad/Municipio)
Telfono
Referencias bancarias
Banco Tipo de cuenta Antigedad de la cuenta Nmero de cuenta (20 dgitos):
Referencias personales
Nombre Telfono Direccin
Tipo de cuenta
Ahorros Corriente Otro (especifique)
Nmero de cuenta
N Cdula de Identidad
V
Cargo actual
Telfono
Telfono
No. R.I.F.
Estado civil
Edad
Profesin
Ocupacin
Direccin (ciudad/municipio/estado)
Telfono
Ingresos mensuales(Bs.F)
Tipo contrato
Fijo Contratado
Actividad de la empresa/negocio
Antigedad en la empresa
Telfono
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VPCR-FO-039-1/06-12
Referencias bancarias
Banco Antigedad de la cuenta Tipo de cuenta Nmero de cuenta (20 dgitos)
Referencias personales
Nombre Telfono Direccin
Tipo de cuenta
Ahorros
Nmero de cuenta
Corriente
Otro (especifique)
No
N cdula de identidad
V E
Cargo actual
Telfono
Telfono
Bajo fe de juramento, declaro(amos) que estoy(amos) en conocimiento de las prohibiciones establecidas en el artculo 185 de la Ley General de Bancos y Otras Instituciones Financieras y en tal sentido manifiesto(amos), que no tengo(emos) parentesco dentro del 4 grado de consanguinidad y 2 grado de afinidad con Director, Consejero, Asesor o Empleado alguno del Banco Bicentenario, C.A.
En caso de que el solicitante tenga parentesco dentro de los grados sealados anteriormente, deber indicar el nombre del Director, Consejero, Asesor o Empleado de Bicentenario Banco Universal con quien tiene vinculo, para el estudio respectivo. El(los) abajo firmante(s), expresamente autorizo(amos) al Banco Bicentenario, C.A., para que debite de cualquier cuenta o certificado que posea(mos) en l sin previo aviso, al vencimiento de la obligacin que surja para mi(nosotros) por virtud de la presente solicitud, los montos que sean necesarios para actualizar o pagar totalmente cualquier saldo deudor de capital, intereses convencionales, intereses de mora, gastos y/o comisiones correspondientes; inherentes a la documentacin del crdito o de cualquier instrumento anexo o complementario que sea necesario elaborar. Yo, _________________________ titular de la C.I. _______________; declaro que los datos que he suministrado y que constan en el presente formulario y sus anexos son ciertos y autorizo expresamente a Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., para: a) Consultar y corroborar la veracidad de dicha informacin; b) Reportar ante cualquier tercero contratado por el Banco, Instituciones Financieras domiciliadas dentro de la Repblica Bolivariana de Venezuela como en el exterior y la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, la informacin atinente al cumplimiento o no de mis obligaciones crediticias y dems datos relacionados con mi desempeo como deudor; c) Almacenar tanto en el banco, como los referidos terceros, la informacin a que alude el numera b, por el tiempo que determine el banco con sujecin a las normas que regulen su actividad. Firma (solicitante) Firma del fiador (1) Firma del fiador (2)
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