ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DE LAORTE ET DES MEMBRES INFERIEURS

H. BOCCALON

1 - PHYSIOPATHOLOGIE LAMI est une des expression de lathrosclrose. Plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaire participent la survenue et lvolutivit de lAMI. Ce sont les mmes que pour la coronaropathie. Le tabac est le facteur de risque le plus important d'AMI. La formation de la plaque athrosclreuse volue en plusieurs stades, chacun des stades pouvant tre observ sur l'ensemble du rseau artriel (voir item 128). Ces lsions sigent de faon prfrentielle au niveau des courbures (crosse aortique), des bifurcations artrielles, de la rgion aorto-iliaque et fmorale. Lorsque la plaque athromateuse est suffisamment volumineuse, elle provoque un rtrcissement de la lumire artrielle et donc une rduction du flux sanguin. Au dbut de la maladie le patient est asymptomatique, le retentissement hmodynamique des lsions artrielles tant minime. Puis lors dun effort , le flux sanguin est rduit ce qui entrane une souffrance tissulaire et lapparition du symptme de claudication; cest le stade dischmie deffort. Lvolution se fait parfois vers une souffrance tissulaire permanente, le flux sanguin tant trs rduit. A ce stade il existe des douleurs de dcubitus et des troubles trophiques; cest le stade dischmie permanente.

2 - CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE I - Examen systmatique : Palpation des pouls chez un sujet risque, homme de plus de 50 ans, prsentant des facteurs de risque. Bilan dune atteinte polyvasculaire (accident vasculaire crbral, anvrisme, coronaropathie). II - Signes fonctionnels : 1 - Claudication artrielle Typiquement cest une douleur type de crampe sigeant au mollet, dclenche par lexercice, obligeant le malade sarrter, disparaissant 1 3 minutes aprs arrt de leffort. Il faut prciser : - le niveau de la douleur ou de la gne. Les lsions fmorales, poplites ou des artres tibiales produisent une douleur des muscles du mollet. Des lsions proximales (aorto-iliaques) produisent une douleur ou une gne ou une fatigabilit au niveau de la cuisse, de la fesse ou de la hanche . La claudication de la plante du pied est lie des lsions infra-poplites. - la distance au bout de laquelle la douleur commence apparatre (primtre de gne), ainsi que la

distance laquelle la marche doit tre stoppe (primtre de marche maximum). - le dlai au bout duquel la douleur disparat. - la position de repos qui permet la douleur de disparatre. - si la douleur rapparat aprs la mme distance et la mme dure si lexercice est renouvel - le mode dinstallation, habituellement progressif sur plusieurs semaines mais il peut tre brutal dans 25 % des cas (par embolie ou thrombose)

2 - Douleurs de dcubitus Les douleurs de dcubitus traduisent une ischmie permanente. Typiquement elle apparaissent de quelques minutes quelques heures aprs le dcubitus, sont amliores par la position jambes pendantes au bord du lit ou la station debout du fait de la majoration de la pression artrielle. Elles sont type de brlures au niveau des orteils, de lavant pied. Elles ncessitent lutilisation dantalgiques. La couleur du pied est ple ou bien cyanose. Un oedme de dclivit apparat puis prcipite les complications trophiques.

3 - Impuissance Dans le syndrome de Leriche caractris par une oblitration aorto-iliaque bilatrale, elle est associe une claudication ou une fatigabilit des deux membres infrieurs la marche.

4 - Ischmie aigu ( voir item 208) Elle peut tre dclenche par la complication dune plaque athrosclreuse (rupture, embol) ou dun anvrisme aorto-iliaque (embol).

5 - Troubles trophiques : Lulcre artriel est douloureux, suspendu, arrondi, profond, creusant, avec parfois mise nu des tendons. La peau pri-ulcreuse est ischmique, froide, ple, cyanose en position dclive. Il peut sagir dune gangrne parcellaire ou tendue. 3 - EXAMEN CLINIQUE Il est toujours bilatral, comparatif et permet le diagnostic positif; il se compose de lexamen artriel et de la prise des pressions artrielles distales. A - Palpation artrielle : La palpation des pouls signe le diagnostic dAMI. Les pouls palps sont : les pouls fmoraux,

poplits , tibiaux postrieurs, pdieux (chez les sujets normaux 10 15 % des pouls pdieux sont absents de faon congnitale) et les pouls radiaux et cubitaux. La palpation de laorte abdominale recherche un anvrisme aortique.

B - Auscultation artrielle : Elle recherche un souffle systolique de stnose.

C - Cartographie lsionnelle :

Tableau A : Localisation et type de lsions artrielles daprs lexamen clinique. POULS Etat lsionnel Fmoral Poplit Tibial postrieur Normal Oblitration distale ++ ++ ++ ++ ++ ++ 0 0 Oblitration fmorale superficielle Stnose iliaque S++ S+ Oblitration iliaque 0/+ +/0 +/0 0 +/0 +/0 0 +/0 +/0 0 ++ 0+ 0 ++ 0 ++ 0 0 Pdieux

++ pouls normal; + pouls diminu; 0 pouls absent; S souffle systolique

D - Inspection des tguments : Analyse de la couleur du pied qui peut tre normale, ple ou cyanose. Recherche des troubles trophiques qui voquent une ncrose de type gangrne ou un ulcre ischmique. E - Etat veineux : La recherche de varices est un lment utile lors de lventuelle discussion chirurgicale (pontages veineux). F- Mesure de la pression artrielle distale (PAD). La mesure de la PAD reprsente un geste clinique de diagnostic dAMI

La pression artrielle distale est mesure en plaant un manchon de contrepression au tiers infrieur de jambe, reli un manomtre au mercure. Lauscultation artrielle est assure grce un capteur Doppler plac sur une artre distale. La valeur de lindice systolique de pression distale (ISD) est dfinie par le rapport entre la pression systolique de cheville et la pression systolique humrale : ISD = P. syst. cheville / P. syst. bras = 0,9 1,3

Tableau B : Interprtation des valeurs de lISD dans le cas dAMI ISDistal > 1,3 0,9 ISD 1,3 0,75 ISD < 0,9 0,40 ISD < 0,75 < 0,40 Interprtations artres incompressibles tat hmodynamique normal AMI bien compense AMI moyennement compense AMI retentissement svre

La limite la valeur de la PAD est lexistence de rigidit des parois artrielles dans le cas de diabte, dinsuffisance rnale chronique ou de maladie de Monckeberg.

4 - STADES EVOLUTIFS Ils ont t dcrits par Leriche et Fontaine

Tableau C : Classification clinique de lischmie chronique Stade Description clinique

Selon les stades de Leriche et Fontaine Asymptomatique - pas de lsion occlusive hmodynamiquement I II significative Claudication non gnante Claudication gnante III IV Douleurs de dcubitus Gangrne parcellaire, ulcre ischmique avec ischmie diffuse distale Gangrne tendue en amont du mtatarse Lischmie critique chronique des membres correspond des douleurs ischmiques installes depuis 2 semaines pouvant tre associes des troubles trophiques ischmiques, une pression artrielle distale effondre. 5 - EXAMENS PARACLINIQUES A - Les explorations hmodynamiques : 1 - La pression artrielle distale : La pression artrielle de cheville doit tre mesure chez tout artriopathe. Lors de rigidit artrielle chez le diabtique, cest la pression artrielle du premier orteil qui est mesure. 2 - Le test de marche sur tapis roulant : Le test est standardis, la vitesse du tapis roulant est de 3,2 km/h et la pente de 12 %. Il permet dvaluer le primtre de dbut de la claudication puis le primtre maximal d'arrt de la marche, la chute de la PAD larrt de leffort. Lexercice lve la pression distale chez le sujet normal; lors de CAI, la pression diminue aprs leffort et ce dautant plus que les lsions artrielles sont mal compenses par la collatralit. Il aide au diagnostic diffrentiel des claudications, lindication thrapeutique dune claudication artrielle. 3 - La mesure transcutane de la pression en oxygne (tcpO) : Chez le sujet sain, la valeur de la TcPO au niveau du pied est denviron 60 mmHg. Une valeur de TcPO > 35 mmHg chez un artriopathe tmoigne dune bonne compensation mtabolique de lartriopathie. Une valeur comprise entre 10 et 35 mmHg traduit la prsence dune hypoxie continue. Une TcPO< 10 mmHg est la preuve dune hypoxie critique : le pronostic de viabilit tissulaire est altr. Cette mesure est indique au stade dischmie permanente.

B - Les explorations par ultrasons :

Lechographie Doppler fournit des renseignements pour le diagnostic et le traitement lAMI : la localisation prcise des lsions, leur tendue, ltat de la paroi, ainsi que les caractristiques de la stnose, (le degr de stnose est exprim en pourcentage de rtrcissement), lexistence dune circulation collatrale, ltat du rseau daval, la nature athromateuse ou non de la lsion. C - Les autres techniques dimagerie : Lartriographie par cathtrisme reste la mthode de rfrence concernant limagerie des artres. Cependant, elle oblige une ponction artrielle, lutilisation de rayons X, linjection de produit de contraste (risque dintolrance, daggravation dune insuffisance rnale). Elle fournit des donnes morphologiques, un moindre degr une information fonctionnelle, mais aucune information sur les territoires privasculaires. Lartriographie est maintenant essentiellement utilise dans le bilan pr-thrapeutique lorsquune indication de revascularisation chirurgicale ou endovasculaire t porte d'aprs les lments cliniques et l'exploration choDoppler. Langiographie par rsonance magntique (ARM) se dveloppe mais est encore limite par son accessibilit. Le scanner multibarettes est actuellement en valuation dans lAMI. 6 - DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

A - Les diagnostics diffrentiels au stade de CAI. : Parmi la globalit des claudications des membres infrieurs 1/3 ne sont pas dorigine artrielle.
Rhumatologie : N Neurologie : a Vasculaire : anomalie de la vote plantaire sciatalgie claudication veineuse post-phlbitique rhumatismes inflammatoires canal lombaire troit : douleur du vol artriel par fistule artrio-veineuse mollet ou des paresthsies tendinite artre poplite pige, syndrome des apparaissant leffort et cdant au loges, endofibrose iliaque. arthrose (gonarthrose ou repos. coxarthrose) mdullaire : faiblesse des membres infrieurs, non douloureuse, qui aboutit un vritable drobement des jambes

B - Les diagnostics diffrentiels de la douleur de dcubitus ischmique sont par ordre de frquence dcroissante : - Neuropathie sensorielle diabtique. - Causalgie ou dystrophie sympathique rflexe. - Compression neurologique radiculaire.

- Neuropathie sensorielle priphrique autre que diabtique : dficience en vitamine B12, alcoolisme, intoxication, iatrognie. - Crampes nocturnes : insuffisance veineuse ou idiopathiques. - Maladie de Buerger...

C - Diagnostic diffrentiel des ulcres de jambes et de pieds :

ORIGINE Artrielle CAUSES Artriopathie, Buerger, Ischmie aigu Veineuse Microcirculatoire Ncrose cutane Neurotrophique Insuffisance Veineuse Collagnose, Embols, Hypertension artrielle Neuropathie Plante du pied Absence Profond, infect Mallolaire Tiers infrieur de jambe Modre Svre Irrgulier, ros Petits et multiples NIVEAU Orteils, pieds DOULEUR Svre ASPECT Irrgulier, ple

7 - BILAN A - Le bilan des facteurs de risque artriels . Il recherche : un tabagisme, un diabte, une HTA, une dyslipidmie, une obsit, une hrdit. Une hyperhomocystninmie est recherch dans les formes juvniles. Leur prise en charge thrapeutique est discute.

B - Lathrosclrose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires artriels: Les patients atteints dAMI prsentent trs frquemment des lsions au niveau des coronaires, des carotides, des artres rnales, de laorte, des artres digestives . La survie de ces patients dpend des lsions coronaires et vasculaires crbrales et des cancers dus au tabac. Un bilan clinique sinon paraclinique doit systmatiquement les rechercher. Une stnose des artres rnales et des artres digestives est recherche en fonction du tableau clinique.

B-1 Bilan dune insuffisance coronarienne chez un artriopathe : Linterrogatoire recherche des antcdents dinfarctus du myocarde, dangine de poitrine, des palpitations, des signes dinsuffisance ventriculaire gauche. Lexamen clinique recherche une valvulopathie, une hypertension, des signes dinsuffisance ventriculaire gauche. La symptomatologie cardiaque peut toutefois rester silencieuse chez les diabtiques ou les claudicants car lAMI limite lintensit de leffort. LECG de repos na de valeur que sil met en vidence une

squelle de ncrose, une ischmie, une anomalie rythmique, des troubles de la conduction. LECG deffort permet de dpister une coronaropathie. Il est souvent non ralisable du fait de latteinte des membres infrieurs. La scintigraphie au Thallium Dipyridamole ou lchographie de stress la Dobutamine sont ralises lorsque lpreuve deffort ne permet pas de conclure. La coronarographie est lexamen ultime. Son caractre invasif en limite les indications aux patients prslectionns par les examens non invasifs prcits.

B- 2 Bilan dune insuffisance vasculaire crbrale chez un artriopathe : Linterrogatoire recherche des antcdents daccident vasculaire crbral. Lchographie Doppler permet de diagnostiquer et de quantifier une stnose carotidienne. Dans le cas dune discussion chirurgicale dautres explorations sont ralises. LARM est une mthode peu invasive encore trop peu utilise. Elle permet une trs bonne exploration des vaisseaux intra-crbraux et du polygone de Willis. Lartriographie des vaisseaux crbraux reste lexamen de rfrence. Elle est toutefois greve de 1,2% de morbi-mortalit. Lcho Doppler associe l'ARM devrait terme remplacer lartriographie en pr - opratoire.

B - 3 - Recherche dun anvrisme de laorte abdominale chez un artriopathe : Lexamen clinique est rarement suffisant. Lchographie Doppler dpiste lAAA , mesure sa taille, tudie sa topographie notamment par rapport aux artres rnales, recherche une thrombose.

B - 4 - Recherche dune lsion des artres digestives chez un artriopathe : La recherche de lsions digestives est oriente par la symptomatologie clinique (amaigrissement, douleur abdominale post-prandiale, diarrhe). Lauscultation peut mettre en vidence un souffle abdominal pigastrique. Lchographie Doppler tudie les artres msentriques suprieures et infrieures, le tronc cliaque. Lartriographie ralise de profil permet la visualisation des ostia.

B - 5 - Recherche dune lsion des artres rnales chez un artriopathe : Une stnose de lartre rnale doit tre voque chez l'artriopathe hypertendu ou insuffisant rnal. Dans tous les cas, la dcouverte dune stnose de lartre rnale chez lartriopathe hypertendu ncessite un bilan dimputabilit avant de proposer un traitement. Lchographie Doppler des artres rnales est l'examen non invasif de premire intention. Lartriographie numrise de lartre rnale reste la mthode de rfrence. Elle est le plus souvent ralise en mme temps que lartriographie des membres infrieurs.

C - Evaluation du terrain a) Apprciation de ltat gnral b) Recherche de signes vocateurs dune tumeur due au tabac : pulmonaire, ORL, digestive ou vsicale.

8 - TRAITEMENTS A - Les traitements mdicaux 1 - Le traitement de l'athrome et de la thrombose 1-1 La suppression des facteurs de risque Elle doit tre l'objectif thrapeutique prioritaire sans lequel les autres moyens thrapeutiques ne peuvent faire preuve d'efficacit durable. Le tabac : Une valuation de la dpendance par le test de Fagestroem permet de poser l'indication des substituts nicotiniques.

Le diabte sucr : Sa prise en charge ncessite toujours un bilan complmentaire minimum, rnal et oculaire. Des cibles thrapeutiques sont une glycmie a jeun entre 80- 120 mg / dl, une glycmie post prandiale < 180 mg/ dl, une hmoglobine glycosile < 7 %. L'ducation thrapeutique avec prvention des troubles trophiques est fondamentale.

L'hypertension artrielle : Les recommandations de l'ANAES peuvent tre appliques chez l'artriopathe. Les Beta-bloqueurs ne sont contre-indiqus dans LAMI qu'au stade d'ischmie permanente.

Les dyslipidmies : Les mmes cibles thrapeutiques chez l'artriopathe des membres que chez le coronarien sont utilises. Les patients prsentant un LDL cholestrol > 1.25 g/ l doivent tre traits avec comme cible thrapeutique l'obtention d'un LDL cholestrol < 1g / l. Si les rgles hygino dittiques ne suffisent pas, un hypolipmiant est prescrit. Lhyperpertriglycridmie est souvent amliore par les rgles hygino-dittiques et la correction des autres facteurs de risque (diabte, obsit); parfois une prescription mdicamenteuse est ncessaire.

L'obsit :

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Des conseils dittiques doivent tre prodigus lors des tentatives de sevrage tabagique.

L'hyperhomocystinmie : Sa prise en charge n'est pas encore totalement codifie.

La plupart des facteurs de risque ncessite une ducation thrapeutique. Cette dernire a pour but d'apprendre au patient les rapports entre sa maladie et les facteurs de risque, les effets des diffrentes thrapeutiques et dans certains cas, l'auto surveillance (diabte, hypertension).

1-2 Les thrapeutiques antithrombotiques - Les antiagrgants plaquettaires : Ils agissent diffrents niveaux de l'agrgation plaquettaire.

L'acide actyl salicylique (AAS) inhibe la cyclo-oxygnase de faon irrversible. Les complications digestives et les hmorragies sont doses dpendantes, l'allergie est rare. Les posologies en pathologie artrielle sont de 75 300 mg/24 h. en prise unique.

Les thinopyridines: La ticlopidine et le clopidogrel inhibent l'agrgation plaquettaire induite par l'ADP. La ticlopidine est maintenant abandonne en premire intention du fait de ses effets hmatologiques ( neutropnie et thrombopnie). Le clopidogrel na pas ces effets hmatologiques; de trs rares cas de purpura thrombocytopnique thrombotique ont t dcrits. Son utilisation ne ncessite pas de surveillance de la numration. Des ruptions cutanes et des troubles du transit sont retrouvs avec les deux molcules. Le temps de saignement est allong. La posologie du clopidogrel est de 1 cp 75 mg par jour.

Les prostaglandines : La prostaglandine E1 ( PGE1) est un puissant vasodilatateur et antiagrgant plaquettaire. Son utilisation en perfusion est rserve certains cas d'ischmie critique. Per os ce type de molcule na pas dmontr d'efficacit significative.

- Les anticoagulants sont reprsents par les hparines standard non fractionnes et les antivitamines K. Les hparines de bas poids molculaire n'ont pas encore tabli la preuve de leur efficacit dans l'AMI. Ils sont essentiellement prescrits aprs restauration artrielle (pontages, endoprothses), pour une dure limite.

- Les fibrinolytiques : Les thrombolytiques sont utiliss en milieu spcialis dans certains cas

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dischmie aigu ou subaigu. A l'aide d'un cathter intra-artriel, ils sont perfuss au contact du thrombus pendant plusieurs heures afin d'obtenir la lyse de celui-ci. Les risques hmorragiques non ngligeables limitent leur utilisation.

2 - Les vasoactifs Actuellement certains vasoactifs ont l'AMM "Traitement de" pour l'indication "artriopathie des membres infrieurs" : buflomedil (Fonzylane 300), extrait standardis de ginkgo biloba (Tanakan), naftidrofuryl (Praxilne 200), pentoxifylline (Torental 400). Ces produits ont dmontr une augmentation du primtre de marche d'au moins 50 % chez 50 60 % des malades traits, alors que 20 40 % des malades proposs au placebo sont amliors.. Les vasoactifs sont prescrits en monothrapie par voie orale ds lors que persiste une gne fonctionnelle aprs correction des facteurs de risque et rducation bien conduite pendant une dure de 3 mois.

3 - Lexercice : La marche doit tre pratique 30 minutes, 3 fois par semaine, pendant 6 mois. La rducation en centre spcialis est recommande dans certaines indications.

B - Les techniques de restauration artrielle : 1 - Les techniques endovasculaires. Les principales techniques sont les angioplasties et les endoprothses (Stent) Cest langioplastie de stnose iliaque qui fournit les meilleurs rsultats : 90 % de permabilit cinq ans. Les complications immdiates bien que rares doivent tre prises en compte. La restnose survient dans 30 % des cas cinq ans au niveau iliaque, le plus souvent entre le 3 et le 12 mois.

2 - La thromboendartriectomie. Elle consiste enlever le squestre athromateux. Elle est essentiellement effectue au niveau de la bifurcation fmorale.

3 - Les pontages court-circuitent une artre pathologique. Les autogreffes veineuses utilisent une saphne. Les prothses existent en tous calibres soit en Dacron, sont en Teflon expans. Tous les types de pontages peuvent tre raliss : anatomiques

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(aorto-bifmoral, fmoro-poplit, fmoro-jambiers...), extra-anatomiques dans des rgions o l'artre ne passe pas habituellement (axillo-fmoral, fmoro-fmoral sus pubien...).

C - Les mthodes hypermiantes. La sympathectomie est restreinte peu dindications La stimulation pridurale est parfois propose .

D - Les amputations peuvent tre mineures (en aval de la cheville) ou majeures (cuisse ou jambe).

9 - FORMES CLINIQUES PARTICULIERES A - Artriopathie chez le diabtique LAMI est une complication frquente du diabte. Elle est quatre fois plus frquente chez le diabtique, surtout chez le DNID. Le risque d'amputation majeure est 15 fois plus lev chez le diabtique. 1 - Signes cliniques Les particularits de l'AMI chez le diabtique sont : une topographie lsionnelle distale, des atteintes des artres fmorales profondes, une mdiacalcose avec compliance artrielle altre, l association une neuropathie sensitive et motrice, une moindre rsistance l'infection, une volutivit plus rapide vers les troubles trophiques et un taux d'amputation plus lev. Les formes asymptomatiques sont frquentes, du fait de latteinte neurologique qui diminue la symptomatologie douloureuse. Pour la mme raison, la claudication artrielle est moins frquente; lorsquelle existe, elle est plutt distale (plante des pieds). Les douleurs de dcubitus sont rares. Les troubles trophiques sont le mode de dcouverte habituel de l'AMI chez le diabtique dans plus de 50 % des cas. Ils sont lis aux problmes artriels, neurologiques, rhumatologique ou infectieux; ils peuvent survenir tout moment mais sont favoriss par un traumatisme mme minime.

L'examen clinique peut poser des problmes difficiles. Le pied diabtique peut tre chaud du fait de la neuropathie, camouflant ainsi une ischmie pourtant prsente. La pression artrielle de cheville peut tre fausse par la prsence de la mdiacalcose. Il faut alors pratiquer la mesure de pression artrielle au gros orteil. En cas d'ischmie permanente avec ou sans trouble trophique, la pression d'oxygne est mesure par voie transcutane. Le diagnostic diffrentiel le plus important est le mal perforant plantaire (dorigine neuropathique), face un trouble trophique du pied.

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En cas dischmie permanente, aprs les explorations non invasives, une artriographie est effectue aprs prparation (rhydratation, arrt des biguanides) afin de discuter une restauration artrielle. Langiographie par rsonance magntique (ARM) peut reprsenter une alternative lartriographie chez les patients prsentant une insuffisance rnale svre.

En cas de trouble trophique, il convient de ralise une radiographie des pieds la recherche de complications ostoarticulaires et des prlvements bactriologiques de la profondeur de l'ulcration.

2 - Traitement Les indications thrapeutiques de lAMI chez le diabtique sont les mmes que dans le cadre de lAMI du sujet non diabtique. Le meilleur quilibre glycmique possible doit tre obtenu. La prvention du ttanos doit tre faite en cas de trouble trophique. Les mesures spcifiques au terrain diabtique sont la prvention de latteinte artrielle et des troubles trophiques avec un dpistage prcoce des lsions et une ducation thrapeutique du patient la prvention des lsions des pieds.

B - Artriopathie des membres infrieurs chez le sujet g :

La prvalence de lAMI calcule daprs un indice systolique < 0.9 dans une population de 55 et 74 ans est de 17 % alors que seulement 4.6 % de ces patients prsentent une claudication. Entre 50 et 90 % des sujets gs ne se plaignent pas de leurs symptmes. Face une claudication lorigine artrielle devra tre certifie; chez le sujet g, ltiologie dune douleur est souvent multifactorielle. Les explorations non invasives conventionnelles sont ralises. Lartriographie sera mrement rflchie et ne doit tre ralise que pour permettre une prise en charge thrapeutique.

C - Les embolies de cholestrol

Elles sont dues la migration de cristaux de cholestrol partir de lsions athromateuses. Elles peuvent tre spontanes mais le plus souvent il existe un facteur dclenchant (cathtrisme artriel avec ou sans angioplastie, traitement anticoagulant ou fibrinolytique, chirurgie artrielle ou cardiaque).

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Les manifestations cliniques sont multiples. Elles sont le plus souvent cutanes avec un livedo reticularis au niveau des talons, des genoux et des cuisses. Celui-ci est associ un ou plusieurs orteils pourpres, des zones de ncrose cutane. En labsence dartriopathie prexistante, les pouls priphriques sont perus. Des myalgies peuvent siger dans les mmes territoires que le livdo avec parfois augmentation des enzymes musculaires. Une insuffisance rnale peut tre associe une hypertension artrielle rsistante au traitement. Il peut aussi exister une ischmie digestive avec, des douleurs abdominales, des troubles du transit, parfois des hmorragies. Des signes neurologiques rvlateurs peuvent tre un syndrome confusionnel, des dficits focaux, des troubles de la conscience, des crises convulsives. Une atteinte rtinienne est retrouve avec des cristaux de cholestrol au fond doeil. Lensemble de ces signes saccompagne souvent de signes gnraux, dun fbricule, dune altration de ltat gnral avec amaigrissement et asthnie.

Les anomalies biologiques sont frquentes avec des anomalies non spcifiques, syndrome inflammatoire, hyperleucocytose, hyperosinophilie. Les biopsies cutane, musculaire ou rnale permettent un diagnostic de certitude en visualisant les cristaux. L Echographie trans-oesophagienne et/ou de laorte abdominale permettent de visualiser des plaques dathrome avec des lments mobiles, points de dpart des embols.

Le traitement comporte un arrt des anticoagulants, la mise en route dun traitement antiagrgant plaquettaire, le traitement de la lsion responsable lorsquil est possible et un traitement

symptomatique des complications. La prvention de cette pathologie repose essentiellement sur la limitation des gestes invasifs en posant bien les indications de tout cathtrisme artriel chez lartriopathe.

10 - STRATEGIE DIAGNOSTIC ET THERAPEUTIQUE EN FONCTION DES DIFFERENTS STADES DE

LARTERIOPATHIE.

Trois tapes doivent toujours tre empruntes lors de la stratgie thrapeutique au stade I d'AMI.

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STRATEGIE THERAPEUTIQUE AU STADE I DE L'AMI

CONFIRMER LE DIAGNOSTIC

Clinique ISD < 0,90

Tabac : Stop

Exercice : Programme

HTA/Diabte: Traiter

Dyslipidemie : Ditticienne Statine ?

Anti Agrgant Plaquettaire ?

BILAN MULTIFOCAL 1 fois/2 ans Carotides Coronaires Art. rnales Anvrisme aortique Recherche Tumeur/Tabac

RMO sur le sujet :

RMO THEME 1993 XXIV: Prescription des vasoactifs

Il ny a pas lieu dassocier deux vasoactifs ou plus, dans lindication de lartriopathie des membres infrieurs

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Au stade de claudication artrielle : Stade II de Leriche et Fontaine.

DIAGNOSTIC CORRECT de lAMI Douleur la marche Mesure de la pression artrielle de cheville Confirmation de la claudication artrielle

MODIFICATIONS DES HABITUDES DE VIE TRAITEMENT DES FACTEURS DE RISQUE TABAC : Stop EXERCICE : Programme HTA/DIABETE : Traiter DYSLIPIDEMIE : Ditticienne Statine ? ANTIAGREGANT PLAQUETTAIRE ?

BILAN MULTIFOCAL - Carotides - Coronaires - Anvrysme aortique - Artres rnales 3 mois - Recherche Tumeur/Tabac

LE POULS FEMORAL EST NORMAL (Lsion fmorale ou distale) EXERCICE REALISABLE EXERCICE NON REALISABLE

Amlioration

Pas damlioration

Poursuivre l'exercice

VASOACTIF

Pas d'amlioration

Surveillance 2 fois / an

Discuter ATL*

LE POULS FEMORAL EST ANORMAL (Lsion Iliaque) EXPLORATIONS VASCULAIRES Echo-Doppler -Tapis roulant CAI gnante CAI non gnante ISD < 0,75 P effort > 50 % ATL* Surveillance 1, 3, 6, 9, 12 mois * ATL : Angioplastie Transluminale Pas damlioration Exercice + Vasoactif

Surveillance 2 fois/an

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Au stade dischmie permanente : Stade III ou IV de Leriche et Fontaine.

ETAT GNRAL MAUVAIS

AUTORISE LA REVASCULARISATION

IMAGERIE ARTRIELLE

Artriographie

TcpO2

EchoDoppler * aorto iliaque * bifurc. fmorale

AMPUTATION :

REVASCULARISATION

11 : SURVEILLANCE APRES REVASCULARISATION 11-1: protocole de surveillance : Surveillance de l'tat des tguments, des pouls et la valeur de la pression artrielle systolique de cheville. Priodicit : un mois, trois mois, six mois, un an puis une fois par an. L'abaissement de plus de 20% de l'indice systolique distal est le tmoin d'une complication en cours. LechoDoppler au premier et au troisime mois post opratoire permet de dtecter une anomalie technique du geste de revascularisation (stnose par anastomose trop serre ou par rupture de plaque), aux sixime et douzime mois post opratoires il permet de dtecter une restnose. Dans le cas o l'une de ces anomalies est mise en vidence, le dclenchement d'une r-intervention ( chirurgie ou geste endoluminal) demande ce que d'autres arguments soient associs : soit dtrioration clinique, soit diminution de la pression distale de plus de 20% par rapport la valeur post opratoire de rfrence.

1 mois

3 mois

6 mois

1 an

1 fois/an

SYSTEMATIQUE Tguments - Pouls - PA distale - Doppler/cho- Doppler

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11- 2 Apparition d'un dme aprs restauration artrielle : dme post opratoire immdiat chez un malade peu mobile : choDoppler veineux pour d'liminer une thrombose veineuse profonde, ou dme de revascularisation .L'installation plus tardive d'un dme du membre infrieur localis jusqu'en distalit, parfois accompagn d'une lymphorrhe inguinale, tmoigne d'un lymphoedme post opratoire.

11-3 Une greffe infectieuse dclare ou suspecte justifie une prise en charge spcialise. Trs grave en cas de pontage prothtique, cest une urgence thrapeutique

11-4

L'apparition d'un faux anvrysme au niveau de la cicatrice de l'anastomose d'un

pontage : La pratique d'un choDoppler permet de mesurer le diamtre du faux anvrysme, d'en localiser le point d'entre avec le vaisseau. Il faut discuter la correction de ce faux anvrisme.

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SIGNES D'ALARME APRS REVASCULARISATION

TAT CLINIQUE DEME INFECTION OU FAUX ANEVRISME ET/OU PAS DISTALE 20% DETERIORE

ECHO - DOPPLER VEINEUX

CONSULTATION du SPECIALISTE QUI A REVASCULARISE

ECHO-DOPPLER ARTERIEL

dans les 24 h

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