TRATAMIENTO El tratamiento debe ser multidisciplinario.

A continuacin se describen algunas modalidades de tratamiento que conforman un abordaje integral para tratar el TDA. Tratamiento psicosocial (Modificacin de la conducta, educacin a padres, hermanos, profesores, nio). Tratamiento con frmacos. Terapias (emocional, aprendizaje a padres, hermanos, nio). Tratamientos alternativos. (Van Wielink, G. 2000).

MEDICAMENTOS

PSICOSOCIAL Modificacin de la conducta. Educacin (padres, hermanos, profesores, nio)

TERAPIAS Emocional, de aprendizaje (padres, hermanos, nio).

(Van Wielink, G. 2000). TRATAMIENTO PSICOSOCIAL Las intervenciones psicosociales para los TDA incluyen una gran variedad de actividades conductuales y sociales. (Brown, T. 2003). TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL La finalidad del tratamiento del nio hiperactivo es conseguir que sea capaz de alcanzar por s mismo una total autonoma. (Orjales, I. 1998) Autonoma en la regulacin de su comportamiento : autocontrol, adaptacin a las normas, etc. Autonoma fsica: hbitos de la vida diaria, orden, colaboracin, etc. Autonoma cognitiva: capacidad para seleccionar la informacin relevante de la irrelevante, autoevaluacin, autocorreccin, seleccin de las estrategias de actuacin ms adecuadas a la situacin, etc. Autonoma emociona: con independencia de los adultos, con una autoestima sana y relaciones satisfactorias con las personas que le rodean. (Orjales, I. 1998) Los tratamientos cognitivo conductual reciben este nombre porque utilizan: Tcnicas cognitivas como las autoinstrucciones, autoafirmaciones, toma de conciencia de los procesos mentales, etc. (Orjales, I. 1998)

Tcnicas conductuales: basadas en el control de los acontecimientos que provocan la aparicin o el mantenimiento de las conductas positivas o negativas. (Orjales, I. 1998) Tcnicas para aprender a autoevaluarse correctamente. Los nios hiperactivos no son capaces de reflexionar sobre los acontecimientos que viven. Se podra decir que para ellos la vida es como una pelcula con los fotogramas sueltos. (Orjales, I. 1998) Una de las tareas de los especialistas consistir en ensear al nio hiperactivo a autoevaluar su propia conducta (tanto la positiva como la negativa), autoevaluar sus estilos de aprendizaje (tanto los adecuados como los inadecuados) y sus propios errores, asegurndose de ofrecerle armas suficientes para que esta toma de conciencia de sus dificultades, sea productiva y no les conduzca a un empeoramiento de su autoimagen. (Orjales, I. 1998) Las tcnicas conductuales se basan en la administracin de refuerzos o castigos para controlar las conductas positivas o negativas del nio. stas tcnicas tienen la ventaja de que requieren de poco esfuerzo por parte del nio, ya que es normalmente el educador el que organiza el sistema de recompensas. (Orjales, I. 1998) Las tcnicas ms utilizadas para aumentar conductas positivas es el refuerzo positivo y para reducir las negativas, el castigo relacionado con la conducta, el tiempo fuera de refuerzo positivo y la prctica positiva. (Orjales, I. 1998)

PSICOTERAPIA Los objetivos del abordaje psicoteraputico no deben ser algunas de sus expresiones sintomticas y la repercusin que stas puedan tener en la vida afectiva del paciente. (Gratch, L. 2003) Las alteraciones en el carcter que este trastorno produce, las dificultades en la convivencia con otros, los riesgos que supone en la vida de una persona impulsiva y el dao en la autoestima debido al reiterado fracaso en la consecucin de los logros que se propuso, son obstculos que difcilmente pueden ser superados sin la ayuda que provee un tratamiento psicoteraputico. (Gratch, L. 2003) HABILIDADES SOCIALES Los nios con TDA con frecuencia son rechazados por sus compaeros, debido a su estilo de interaccin impulsivo y con frecuencia agresivo, junto con su dificultad general para jugar segn las reglas. Los nios con TDA con frecuencia experimentan: (Flick, G. 2000 T.2) Frustracin, ira, sentimientos por no ser adecuado. Impotencia acerca de la falta de habilidades para manejar situaciones. Soledad. Depresin, debido al aislamiento frecuente de su grupo de compaeros. (Flick, G. 2000 T.2) La mayora de las habilidades sociales esenciales caen dentro de una de estas cinco categoras: 1. Escuchar. 2. Seguir instrucciones y reglas. 3. Compartir. 4. Trabajar y jugar de manera cooperativa. 5. Solucionar problemas y controlar la ira. (Flick, G. 2000 T.2) ENTRENAMIENTO DE ATENCIN Entrenamiento de atencin basado en teoras. Dicho modelo es proporcionado por Sohlberg y Mateer (1987) y en l se plantea que existen cinco subtipos o variedades de atencin: 1. Enfocada. Es la habilidad del nio de responder a un evento en especfico.

2. Sostenida. Es la habilidad del nio de mantener la atencin y persistir en un trabajo hasta que se complete. 3. Selectiva. Es la habilidad del nio de mantener un conjunto de datos especficos enfrente de distracciones alrededor (ejemplo. Saber que la voz de la maestra es la principal aunque se escuchen las voces de sus compaeros). 4. Alternante. Es la flexibilidad mental. Cuando hay necesidad de cambiar la atencin entre trabajos que requieren diferentes forma de procesos de informacin. 5. Dividida. Habilidad de responder de manera casi simultnea a dos tareas o ms que tengan diferentes demandas. (Flick, G. 2000 T.3) BIOFEEDBACK ELECTROENCEFALOGRFICO Los que sostienen que el biofeedback EEG es til para el tratamiento del TDA parten de la hiptesis de que el sujeto, al observar en una pantalla los distintos tipos de trazados, puede entrenarse en generar voluntariamente ondas diferentes ms relacionadas con la concentracin y la atencin. (Gratch, L. 2003) Existen programas de computadora con los que se transforma el trazado electroencefalogrfico en una seal visual y sonora determinada y entonces la produccin de determinadas ondas cerebrales va acompaada de un puntaje en un videojuego. (Gratch, L. 2003) Suponen que existira en los individuos que poseen TDA la capacidad de entrenarse en el incremento de las ondas necesarias para mejorar la concentracin y la atencin y aseguran la obtencin de mejoras en un periodo que oscila entre 40 y 80 sesiones de 40 minutos cada una. (Gratch, L. 2003)

TRATAMIENTO CON FRMACOS La mejora importante de los sntomas del TDA con el uso de medicamentos es una hecho cientficamente comprobado. No existe duda sobre la conveniencia de medicar a los nios y se sabe que, junto con el tratamiento psicosocial, constituye la mejor manera de tratar el TDA. (Van Wielink, G. 2000). La administracin de medicacin a un paciente con TDA debe llevarse a cabo en colaboracin con el paciente y su familia (u otros cuidadores); el mdico debe dirigir la utilizacin y supervisin de los agentes que se hayan mostrados efectivos en el tratamiento de TDA. (Brown, T. 2003). Los medicamentos usados caen dentro de tres clases: (Flick, G. 2000 T.2) Estimulantes (Ritalin, Dexedrine, Cylert) Antidepresivos (Tofranil, Desipramina) Antihipertensivos (Catapres). (Flick, G. 2000 T.2) LOS ESTIMULANTES Hay tres medicaciones primarias que caen en esta categora: 1. Metilfeniadite (Ritalin) 2. Dextrostat o Dexamfetamina (Dexedrina) 3. Pemoline (Cylert). (Flick, G. 2000 T.2) Como Barkley (1996) escribi, los estimulantes pueden incrementar la habilidad del nio para mostrar lo que ha aprendido. Una disminucin de la impulsividad y de la tendencia a ser perturbadores junto con mejoras en el control de las emociones (incluyendo agresividad), mejores relaciones interpersonales, mejor letra, y un sentido general de calma se pueden observar. (Flick, G. 2000 T.2)

Existen algunos efectos colaterales que pueden ser considerados causas de preocupacin. Algunos de stos incluyen ser socialmente intratable, sobreenfocado, letrgico, agitado, llorn, y emocionalmente indispuesto. Apareciendo a menudo al inicio de la medicacin o cuando se incrementa la dosis. Esto es un indicio de que la dosis puede ser muy alta, pero se resolver en unas cuantas horas despus de suspender la medicacin. (Flick, G. 2000 T.2) LOS ANTIDEPRESIVOS Se vern los siguientes medicamentos antidepresivos: Tofranil imipramina Norpramin desipramina Pamelor nortriptilina Welbutrin bupropionina (Flick, G. 2000 T.2) El uso de antidepresivos se relaciona a la presencia de ansiedad significativa o depresin. (Flick, G. 2000 T.2) Los antidepresivos tienen muchos beneficios notorios. Se ha citado una disminucin en la impulsividad e hiperactividad, junto con una disminucin de la inestabilidad emocional. Mientras estos medicamentos tienen efectos limitados sobre los procesos de atencin, a menudo se puede observar mejora en el humor y en la ansiedad, as como mejoras en el sueo. (Flick, G. 2000 T.2) Los efectos colaterales tpicos son la resequedad en la boca o constipacin, somnolencia, vrtigo o confusin, y cambios en la conduccin cardiaca. Es necesario enfatizar que una sobredosis puede ser muy peligrosa. (Flick, G. 2000 T.2) LOS ANTIHIPERTENSIVOS Los siguientes medicamentos conforman esta lista: Catepres clonidina Tenex - guanfacina (Flick, G. 2000 T.2) Estos medicamentos benefician a los nios a travs de una disminucin de su actividad, hiperactividad e impulsividad. Adicionalmente, a menudo hay una disminucin significativa de agresividad y de las tendencias oposicionales, as como alguna mejora general en las funciones de la socializacin y sueo. (Flick, G. 2000 T.2) La clonidina es til con nios hiperactivos, impulsivos y agresivos.

Brown, T (2003) Trastornos por dficil de atencin y comorbilidades en nios, adolescentes y adultos Masson, Barcelona. P.p 509 525, 537 506. Flick, G (2000) ADD/ADHD (Cambio de comportamiento. Nios con trastorno de dficit de atencin. Estrategias y actividades.) Tomo 2 Pretince Hall / Edilar, Mxico. P.p. 109 134, 159 166, 248 253, 281 300. Flick, G (2000) ADD/ADHD (Cambio de comportamiento. Nios con trastorno de dficit de atencin. Estrategias y actividades.) Tomo 3 Pretince Hall / Edilar, Mxico. P.p. 462 - 464. Gratch, L. (2003) El trastorno por dficit de atencin (ADD ADHD). Clnica, diagnstico y tratamiento en la infancia, la adolescencia y la adultez. Editorial Mdica Panamericana. Argentina. P.p. 155 162. Joselevich, E. et al (2000) Sndrome de dficit de atencin con o sin hiperactividad en nios, adolescentes y adultos (A.D./H.D.) Paids, Argentina. P.p. 102 112. Orjales, I (1998) Dficit de atencin con hiperactividad. Manual para padres y educadores. CEPE Ciencias de la educacin preescolar y especial, Espaa. P.p. 100 120. Van Wielink (2004) Dficit de atencin con hiperactividad Trillas, Mxico. P.p. 87 107.

PROBLEMA

PLAN DE TRATAMIENTO META PROGRAMADA

a. Desarrollo de control de impulsos mejorado usando tcnicas de comportamiento cognoscitivo. b. refuerzo del autocontrol a travs de relajacin y manejo del estrs. c. Refuerzo de inhibicin del comportamiento. a. Rgimen de medicamentos. b. Ejercicios especficos de capacitacin de atencin (ATG). c. Refuerzo directo de cualquier mejora en la atencin. a. Proporciona estrategias alternativas para tratar con la frustracin. d. Desarrollar una capacitacin de relajacin y habilidades de manejo de estrs. c. Usar el juego para desarrollar estratgias de comportamiento alternativo apropiado. a. A travs de tnicas de comportamiento, enfocar al desarrollo de comportamientos ms apropiados y deseables con refuerzo directo. b. Usar procedimientos de automotivacin y autopltica para reforzar la confianza en el desempeo. c. Usar el juego para desarrollar una competitividad aumentada en situaciones relacionadas con sentirse inadecuado. d. Generalmente aumentar la informacin positiva de comportamientos positivos alternativos. a. Proporcionar consistencia y estabilidad dentro de la familia con reglas y expectativas establecidas y clarificacin de los problemas de comportamiento a atacar. a. Refuerzo de la comprensin de tareas. b. Mantenimiento de las tareas. c. Complementacin de las tareas. d. Uso de niveles sucesivos de dificultad para reforzar la obediencia. a. Establecer alternativas apropiadas de comportamiento cooperativo para evitar el refuerzo de la no obediencia. b. Desarrollar el uso apropiado del manejo de contingencias tanto en caso como en la escuela.

RESULTADO
1. Medicin de padres y maestros. 2. Observaciones directas del compotamiento. 3. Desempeo en las tareas de inhibicin del comportamiento.

Autocontrol

Habilidades atencionales

1. Observaciones directas del comportamiento. 2. Medicin de los padres y maestros. 3. Desempeo en tareas atencionales. 1. Medicin de los padres y maestros. 2. Autorespeto. 3. Observaciones directas del comportamiento. 4. Informacin de pruebas psicolgicas.

Manejo del enojo

Autoconcepto Autoestima

1. Observaciones directas del comportamiento. 2. Medicin de los padres y maestros. 3. Autorespeto. 4. Informacin de pruebas psicolgicas.

Deficiencias en la comunicacin familiar

1. Mediciones hechas por los padres. 2. Autorespeto.

Completar las tareas asignadas

1. Consultas peridicas y mediciones por el maestro. 2. Observaciones por los padres del comportamiento relacionado con las tareas. 3. Datos de pruebas psicolgicas. 1. Reportes padres y maestros. 2. Observaciones de la conducta. 3. Datos de pruebas psicolgicas.

Dificultad con la obediencia de las rdenes.

(Flick, G. 2000 T.3)

DESCRIPCIN DE LOS JUEGOS DE ATENCIN JUEGO DE CAPACITACIN DE ATENCIN Tipo de juego Enfocar atencin Modalidad sensorial Visual Cada vez que veas una carta ROJA presiona el mouse Cada vez que veas una carta ROJA que sigue una carta NEGRA, presiona el mouse. Auditivo Cada vez que oigas la palabra ROJO, presiona el mouse. Cada vez que oigas la palabra ROJO despus de la palabra NEGRO, presiona el mouse.

Atencin sostenida

Atencin selectiva

(Un conjunto de cartas de colores est en la pantalla). Cada vez que una carta ROJA siga a una carta NEGRA, presiona el mouse. (las cartas aparecen en desorden y hay varios colores distractores.

Se escuchar una serie de colores en desorden de las bocinas (derecha e izquierda). Cada vez que oigas la palabra ROJO despus de la palabra NEGRO, presiona el mouse (se escuchan varios colores que actan como distractores).

Atencin alternante

Presiona el mouse cada vez que una carta ROJA siga a una NEGRA (20), luego presiona si una NEGRA sigua a una ROJA (20) despus nuevamente presiona el mouse al ver la carta ROJA despus de la NEGRA.

Presiona el mouse cada vez que escuches la palabra ROJO despus de la palabra NEGRO (20), despus nuevamente presiona el mouse al escuchar la palabra ROJO despus de la palabra NEGRO.

Dividir la atencin (I)

(visual y auditivo presentados al mismo tiempo). Presiona el mouse cuando veas una carta ROJA y escuches la palabra ROJA (enfocado solamente al ROJO). (Visual y auditivo presentados al mismo tiempo). Presiona el mouse cuando veas una carta ROJA que sigue a una NEGRA o escuches la palabra ROJO despus de la palabra NEGRO (Tarea ms compleja).

Dividir la atencin (II)

Dividir la atencin (III)

(Visual y auditivo presentados al mismo tiempo). Presiona el botn izquierdo del mouse cuando veas una carta ROJA que sigue a una NEGRA; presiona el botn derecho cuando escuches la palabra ROJO despus de la palabra NEGRO (la tarea ms compleja de todas). (Flick, G. 2000 T.3)

Ejemplo de autoevaluacin. LO QUE ME SALE MAL Me cuesta esperar tranquilo en la cola del comedor. QUE PUEDO HACER? Bajo a comer el primero o el ultimo para no tener que esperar tanto.

Me peleo con frecuencia en el recreo.

La profesora me anotar un punto cada vez que suba del recreo sin haberme peleado con nadie. Cambiar los puntos por cromos al final del da.

Me enfado cuando no me dejan jugar y me peleo.

Me llevar las canicas al recreo y jugar yo solo si no me dejan jugar.

Mi letra es horrible.

Trabajar despacio y, al terminar cada ficha la profesora me prestar el rotulador fosforito para subrayar de color las frases mejor escritas.

Molesto a mis compaeros.

Me sentar en una mesa de grupo durante las actividades de grupo y trabajar en un mesa solo cuando tenga que hacer fichas.

Se me olvidan los libros en casa.

Dejar las cosas preparadas cada noche en la silla que hay en la entrada de casa, para eso pondr un horario detrs de la puerta de mi cuarto. Mam supervisar la mochila antes de cenar. Si todo est bien, no me sentar a cenar hasta que est todo y no habr punto. Cuando consiga cinco puntos, mam me regalar un bolgrafo nuevo.

Se me olvida lavarme los dientes por la noche.

Pegar un letrero en el espejo del bao que ponga dientes, eso me recordar lo que tengo que hacer.

Hago fichas demasiado rpido, no me paro a pensar. Me cuesta estar quiero cuando estoy sentado.

Aprender y utilizar las autoinstrucciones. Aprender tcnicas de relajacin. (Orjales, I. 1998)

CUADRO DE MEDICACIN PARA TRATAR DESRDENES DE DEFICIENCIA DE ATENCIN DROGA FORMA DOSIS EFECTOS COLATERALES COMUNES DURACIN VENTAJAS PRECAUCIONES

Ritalin Metilfenidato

Tabletas 5 mg 10 mg 20 mg

Comienza con una dosis de 5mg en la maana por da y aumenta hasta 0.3 0.7 mg/kg del peso del cuerpo. 2.5 60 mg/diarios.

Insomnio, disminucin del apetito, prdida de peso, dolor de cabeza, irritabilidad, dolor de estmago.

12 24 hrs.

Trabaja rpido (30 60 min); efecto en un 70% de los pacientes; buen promedio de seguridad.

No recomendado para pacientes con ansiedad marcada, tics, o con historial familiar de sndrome de tourette.

Ritalin SR Metilfenidato

Tabletas 20 mg

Comienza con una dosis de 20 mg en la maana por da y aumenta hasta 0.3 0.7 mg/kg de peso del cuerpo. Algunas veces 5 10 mg de la tableta estndar aadida en las maanas para un comienzo rpido. Hasta 60. Mg/diarios.

Insomnio, disminucin del apetito, prdida de peso, dolor de cabeza, irritabilidad, dolor de estmago.

Unas 7 hrs.

til particularmente con los adolescentes con ADHD para evitar dosis del medio da. Buen promedio de seguridad.

De lenta accin (1-2 hrs); no recomendado para pacientes con ansiedad marcada, tics o con historial familiar de sndorme de tourette.

Dexedrina Destroamfeta mina

Tabletas 5 mg expansivas 5 mg 10 mg Jarabe 15 mg

Comienza con una dosis de 20 mg en la maana por da y aumenta hasta 0.3 0.7 mg/kg de peso del cuerpo. Prescrita en dosis divididas de 2 3 veces por da. 2.5 40 mg/diarios.

Insomnio, disminucin del apetito, prdida de peso, dolor de cabeza, irritabilidad, dolor de estmago.

3 4 hrs (tabletas) 8 10 hrs (jarabe)

Trabaja rpidamente (30 60 min); se pueden evitar las dosis del medioda en jarabe; buen promedio de seguridad.

No recomendado en pacientes con ansiedad marcada, tics o historial familiar de sndrome de tourette.

Cylert Pemoline

Tabletas (larga duracin) 18.75 mg 37.5 mg 75 mg 37.5 mg masticable

Comienza con una dosis de 18.75 37.5 mg e incrementa hasta 112.5 mg como sea necesario en una sola dosis en la maana. 18.75/112.5 mg/diarios

Insomnio, agitacin, dolor de cabeza, dolor de estomago, infrecuentemente, se han reportado casos de mal funcionamiento del hgado.

12 24 horas

Una dosis al da.

Puede tomarse hasta 24 semanas para respuesta clnica; se requieren estudios de sangre regulares para ver el funcionamiento del higado.

CUADRO DE MEDICACIN PARA TRATAR DESRDENES DE DEFICIENCIA DE ATENCIN DROGA FORMA DOSIS Comienza con una dosis de 10mg en la tarde con u perso de mens de 22kg. Y aumenta 10 mg cada 3-5 dias segn sea necesario, comienza con 25 mg en la tarde si el peso es mayor de 22 mg cada 3-5 dias segn se necesite. 25 150 mg/diarios. Comienza con una dosis de 10 mg en la tarde con un peso menor de 22 kg y aumenta 10 mg cada 3-5 dias segn sea necesario. Comienza con una dosis de 25 mg cada 3-5 dias segn sea necesario. Se administra en una sola toma o dosis divididas en la maana y en la tarde. 25-150 mg/diarios Comienza con una dosis de .025-.05 mg/diarios en la tarde y se aumenta en dosis similares cada 3-7 das como se requiera. Se toma en dosis divididas de 3-4 veces al da. 0.15-3 mg/diarios. EFECTOS COLATERALES COMUNES DURACIN VENTAJAS PRECAUCIONES

Tofranil Hidrocloruro de Desipramina

Tabletas 10 mg 25 mg 50 mg

Resequedad de boca, disminucin del apetito, dolor de cabeza, dolor de estmago, vrtigo, constipacin, taquicardia.

12 24 hrs

til para los pacientes de ADHD con depresin comrbida o ansiedad; dura todo el da.

Puede tomarse hasta 24 semanas para respuesta clnica, para detectar condicin defectuosa del corazn, se recomienda un EGG base. Se retira regularmente.

Norpramin Hidrocroluro de clonidina

Tabletas 10 mg 25 mg 50 mg 75 mg 100 mg 150 mg

Resequedad de boca, disminucin de apetito, dolor de cabeza, dolor de estmago, vrtigo, constipacin, taquicardia leve.

12 24 hrs

til para los pacientes de ADHD con depresin o ansiedad comrbida; dura todo el da.

Puede tomarse hasta 24 semanas para respuesta clnica, para detectar condicin defectuosa del corazn, se recomienda un EGG base. Se retira regularmente.

Catapres Hidrocloruro de clonidina

Tabletas Parches .1 mg TTS-1 .2 mg TTS- 2 .3 mb TTS- 3

Falta de sueo, hipotensin, dolor de cabeza, vrtigo, dolor de estmago, nusea, resequedad de boca, reacciones locales de piel al parche.

3 6 hrs

til con los pacientes de ADHD con desrdenes de tic comorbido o hiperactividad severa y/o agresividad.

El retiro repentino puede rebotar en hipertensin; para evitar el cansancio diurno la dosis inicial debe tomarse a la hora de ir a dormir y aumente lentamente.

(Flick, G. 2000 T.2)