Artigo Indito

Estudo retrospectivo de reabilitao em maxilas atrcas usando xaes zigomticas

Humberto Erig LIMA*, Marco Dapievi BrESAOlA**, Hugo Nary FIlHO***

Palavras-chave Fixaes zigomticas. Maxilas atrficas. Carga imediata.

Resumo

O emprego de fixaes zigomticas e implantes convencionais em sistema de carga imediata para reabilitaes de maxilas atrficas constitui alternativa recente e vem sendo amplamente descrito na literatura cientfica, assim como a busca constante pela otimizao de ndices de sucesso dos implantes. Neste trabalho, procurar-se- verificar o ndice de sobrevida destas fixaes, alm de verificar o comportamento das FZs em procedimentos de dois estgios e carga imediata, fazendo um estudo retrospectivo de longo prazo, utilizando uma amostra mais representativa. Para este estudo, avaliou-se 59 pronturios de pacientes submetidos a reabilitaes maxilares atravs da instalao de fixaes zigomticas e convencionais, atendidos no perodo de janeiro de 2000 a dezembro de 2006. Os dados foram registrados por meio de uma ficha cadastral especialmente desenvolvida para este estudo, quantificados e correlacionados. Verificou-se o emprego de 151 FZs e 187 implantes convencionais instalados, sendo 57,63% dos casos com protocolo de duas FZs associadas a quatro implantes convencionais, em sistema de carga imediata. O ndice de sucesso foi de 95,36% para as FZs submetidas carga imediata ou em duas fases cirrgicas.

* Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais pela Faculdade de Odontologia da Universidade do Sagrado Corao - Bauru. ** Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-MaxiloFaciais pela Faculdade de Odontologia da Universidade do Sagrado Corao - Bauru. *** Mestre e Doutor em Cirurgia e Traumatologia BucoMaxilo-Faciais pela Faculdade de Odontologia de Araatuba UNESP. Professor Responsvel pelas Disciplinas da Cadeira de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais da Faculdade de Odontologia da Universidade do Sagrado Corao - Bauru.

80

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maring, v. 2, n. 2, p. 80-90, abr./maio/jun. 2008

Humberto Erig Lima, Marco Dapievi Bresaola, Hugo Nary Filho

INTrODUO

volvimento da fixao zigomtica veio com o objetivo de solucionar, a princpio, os casos de pacientes vtimas de traumas ou cirurgias ressectivas tumorais, onde existe grande perda das estruturas maxilares. Mais tarde, o emprego de FZs, em sistema de carga imediata, parece representar uma excelente alternativa aos enxertos sseos para os pacientes com atrofia severa de maxila. Numa poca onde se discute a otimizao de ndices de sucesso de implantes, cabe tambm a preocupao com estudos de longo prazo, que visam demonstrar a necessidade de cuidados para que a osseointegrao obtida inicialmente seja preservada. Neste trabalho, procurar-se- verificar o ndice de sobrevida destas fixaes, fazendo um estudo retrospectivo de longo prazo atravs do levantamento de um grande nmero de pacientes tratados, verificando o comportamento onde a fixao zigomtica foi empregada.
MATERIAL E MTODOS
7,15,18,20

Grande parte dos autores que classificaram a atrofia ssea maxilar concordam com a dificuldade e o grande desafio que reabilitar uma maxila severamente reabsorvida, sempre indicando a reconstruo com grandes enxertos sseos autgenos, utilizando reas doadoras extrabucais. Os procedimentos de reconstruo maxilar se apresentam com algum grau de complexidade, uma vez que necessitam de boa tcnica cirrgica, tecidos moles com boa qualidade recobrindo o enxerto, situao geral de sade que favorea o reparo e grande cooperao por parte do paciente. Assim mesmo, tais procedimentos acarretam algum grau de sofrimento ao paciente, por constiturem tcnicas altamente invasivas e de grande morbidade. Ainda, a exposio do enxerto ou contaminao pode levar sua perda parcial ou total, devolvendo ao paciente sua condio inicial ou at pior. Todas essas caractersticas definem bem a dificuldade de se estabelecer o prognstico dos tratamentos reabilitadores de maxilas atrficas empregando reconstrues com enxertos. Para tanto, existia a necessidade de desenvolvimento de uma alternativa para esses casos. O tratamento em maxila severamente reabsorvida atravs de implantes osseointegrados representa, atualmente, um grande desafio na rea da Implantologia e vem experimentando um grande desenvolvimento, com incorporaes de novas tcnicas, materiais e conceitos. Como uma grande alternativa, o desen-

Nesta pesquisa foi realizado um levantamento e uma anlise de dados de 59 pronturios de pacientes submetidos a reabilitaes maxilares atravs da instalao de fixaes zigomticas e convencionais, atendidos no perodo de janeiro de 2000 a dezembro de 2006. Desses, 25 pacientes foram reabilitados na clnica de PsGraduao da Universidade do Sagrado Corao de Bauru (USC) e 34 no IOCP - Bauru. Os procedimentos foram analisados tendo em considerao os seguintes aspectos: gnero (masculino ou feminino), idade do paciente

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maring, v. 2, n. 2, p. 80-90, abr./maio/jun. 2008

81

Estudo retrospectivo de reabilitao em maxilas atrcas usando xaes zigomticas

ANEXO 01
Questionrio de Implantes Paciente n..................................Data do Levantamento..................................... Paciente:........................................................................................................................ Sexo:...................Idade:.................. Data Nascimento:......./......./............ HISTRIA ANTERIOR: [ ] Paciente hgido de maxila atrfica [ ] Seqela de enxerto perdido [ ] Seqela de perda de implante convencional [ ] Seqela de mltiplas cirurgias [ ] Seqela de tumor/trauma Data da Cirurgia:......./......./........ Carga Imediata: [ ] Sim [ ] No

ESQUEMA DA REABILITAO MAXILAR I5 Z3 Z2 I6 I7 I4 I3 I2 I1

Z4 E

Z1

Zigomticos Zigomticos

D Z1

E Convencionais Convencionais Z2 Z3 Z4

Zigomticos Marca Tamanho Intermedirio Comprimento do Intermedirio Carga Imediata Sucesso Convencionais Marca Tamanho Dimetro Intermedirio Compr. do Interm. Carga Imediata Sucesso I1 I2 I3

I4

I5

I6

I7

Perdidos:.......................................................... Antagonista:.....................................................

Reposio: [ ] Sim

[ ] No

Figura 1 - Ficha cadastral para registro dos dados, especicamente desenvolvida para esta avaliao.

82

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maring, v. 2, n. 2, p. 80-90, abr./maio/jun. 2008

Humberto Erig Lima, Marco Dapievi Bresaola, Hugo Nary Filho

(agrupamento por faixa etria), a histria anterior do paciente, o tipo de reabilitao maxilar e o sistema utilizado (carga imediata ou dois estgios cirrgicos), o sistema antagonista e o perodo de proservao observado, alm do ndice de sucesso alcanado com o tratamento empregado. Foi realizado o registro dos dados em uma ficha cadastral (Fig. 1) especificamente desenvolvida para esta avaliao. Aps seu preenchimento, os dados foram submetidos quantificao para sua correlao e anlise estatstica.
RESULTADOS
Grco 1 - Grco ilustrativo demonstrando gnero. masculino feminino
29% 71%

Aps a anlise de 59 pronturios de pacientes submetidos a reabilitaes maxilares, verificou-se que o gnero feminino (42) (71,19%) foi o mais incidente, na proporo de 2,47:1 em relao aos 17 casos (28,81%) do gnero masculino (Grf. 1). Notou-se, ainda, que as idades variaram entre 33 e 79 anos, sendo mais atendida a 5 dcada de vida, com 17 casos (28,81%), compreendendo o perodo entre 40 e 49 anos. Tambm com uma taxa de incidncia muito prxima, seguem a 7 dcada com 16 casos (27,12%) - perodo entre 60 e 69 anos e a 6 dcada com 15 casos (25,42%) - entre 50 e 59 anos (Grf. 2). Dentre os 59 pacientes, alguns apresentavam histrias anteriores associadas, dentre as citadas, que justificassem a indicao de instalao das fixaes zigomticas para suas reabilitaes. A histria anterior mais observada, com 44 casos (69,84%), foi de pacientes hgidos, que no foram submetidos a qualquer outra tcnica e/ou procedimento cirrgico na
30-39
27,12%

11,86%

6,78% 28,81%

25,42%

40-49

50-59

60-69

70-79

Grco 2 - Grco ilustrativo demonstrando faixa etria.

tentativa de reabilitao maxilar, apresentando apenas atrofia severa do rebordo alveolar devido ausncia dentria. Em seguida, 9 casos (14,28%) apresentaram histria de seqela de perda de implantes, 5 casos (7,94%) de seqela de mltiplas cirurgias, 4 (6,35%) de seqelas de perda de enxertos e 1 caso (1,59%) devido a seguidas resseces de leses csticas recidivantes (Tab. 1).

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maring, v. 2, n. 2, p. 80-90, abr./maio/jun. 2008

83

Estudo retrospectivo de reabilitao em maxilas atrcas usando xaes zigomticas

Tabela 1 - Histria anterior do paciente. histria anterior paciente hgido de maxila atrfica seqela de enxerto perdido seqela de perda de implante seqela de mltiplas cirurgias seqela de tumor/trauma TOTAL n 44 4 9 5 1 63 % 69,84% 6,35% 14,28% 7,94% 1,59% 100%

Dentre todas as reabilitaes maxilares descritas (Tab. 2), destacou-se o protocolo com duas FZs associadas a quatro implantes convencionais, representando um total de 57,63% das reabilitaes maxilares, totalizando 34 pacientes com este sistema de ancoragem. Foram somadas 151 fixaes zigomticas e 187 fixaes convencionais instaladas nos 59 pacientes estudados, sendo que 4 sistemas foram utilizados e os implantes apresentavam os mais variados tamanhos e dimetros. O sistema de carga imediata foi empregado em 44 (74,58%) dos sistemas de reabilitaes. As 151 fixaes zigomticas tiveram o ndice de sucesso de 95,36%, onde apenas 7 (4,64%) foram perdidas e em 6 houve reposio com sucesso (Grf. 3). Apenas em 1 zigomtico no houve necessidade de reposio. Das 112 FZs submetidas carga

imediata, observou-se a perda de 6 (5,36%) (Grf. 4). Ademais, dos 59 pacientes tratados, 30 (50,85%) possuam prtese fixa sobre implantes como antagonista, 10 (16,94%) possuam dentes naturais, 7 (11,86%) apresentavam dentes associados a prteses fixas sobre implantes, 6 (10,17%) apresentavam dentes associados a prteses fixas sobre dentes, 3 (5,08%) com dentes associados prtese parcial removvel, 2 (3,39%) com dentes e prteses fixas sobre dentes e implantes e 1 apresentava prtese total (Tab. 3). O perodo de proservao mais observado foi de 13 a 18 meses (27,12%) em 16 casos, seguido de 13 casos (22,03%) no perodo entre 7 e 12 meses e 10 casos no perodo acima de 36 meses, dentre os mais freqentes (Tab. 4).

84

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maring, v. 2, n. 2, p. 80-90, abr./maio/jun. 2008

Humberto Erig Lima, Marco Dapievi Bresaola, Hugo Nary Filho

Tabela 2 - Sistema das reabilitaes maxilares. reabilitao maxilar 4 zigomticos 4 zigomticos + 2 convencionais 3 zigomticos + 2 convencionais 3 zigomticos + 1 convencional 2 zigomticos + 6 convencionais 2 zigomticos + 5 convencionais 2 zigomticos + 4 convencionais (Protocolo) 2 zigomticos + 3 convencionais 1 zigomtico + 7 convencionais 1 zigomtico + 6 convencionais 1 zigomtico + 1 convencional 1 zigomtico TOTAL carga imediata sim no TOTAL 44 15 59 74,58% 25,42% 100% n 9 6 1 1 1 1 34 1 2 1 1 1 59 % 15,25% 10,17% 1,69% 1,69% 1,69% 1,69% 57,63% 1,69% 3,39% 1,69% 1,69% 1,69% 99,96%

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maring, v. 2, n. 2, p. 80-90, abr./maio/jun. 2008

85

Estudo retrospectivo de reabilitao em maxilas atrcas usando xaes zigomticas

95,36%

94,64%

4,64%

5,36%

sim

no

sim

no

Grco 3 - Sucesso das xaes zigomticas.

Grco 4 - Sucesso das xaes zigomticas submetidas carga imediata.

Tabela 3 - Sistema antagonista. antagonista dentes dentes + PPR dentes + prtese fixa sobre dentes dentes + prtese fixa sobre dentes + PPR dentes + prtese fixa sobre dentes + prtese fixa sobre implantes dentes + prtese fixa sobre implantes prtese fixa sobre implantes prtese total n 10 3 6 0 2 7 30 1 0 59 % 16,94% 5,08% 10,17% 0% 3,39% 11,86% 50,85% 1,69% 0% 99,98%

Overdenture
TOTAL

86

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maring, v. 2, n. 2, p. 80-90, abr./maio/jun. 2008

Humberto Erig Lima, Marco Dapievi Bresaola, Hugo Nary Filho

Tabela 4 - Perodo de proservao. perodo de proservao 0-6 meses 7-12 meses 13-18 meses 19-24 meses 25-30 meses 31-36 meses 36 meses em diante TOTAL n 9 13 16 2 4 5 10 59 % 15,25% 22,03% 27,12% 3,39% 6,78% 8,47% 16,94% 99,98%

DISCUSSO

o processo cirrgico, minimizando o tamanho do enxerto13. O protocolo cirrgico bsico6 se mostrou uma tcnica confivel e previsvel. Porm, para solucionar os casos de pacientes que no podem receber os implantes pr-maxilares, surgiram variaes da tcnica bsica. Alguns autores5 indicam a instalao de trs fixaes zigomticas em cada lado da maxila. Entretanto, afirmam que a utilizao de apenas duas fixaes zigomticas, colocadas bilateralmente, j seria suficiente para promover reabilitao2,5. Outros autores8,9 tambm concordam com esta afirmativa e propem uma modificao do protocolo inicial, utilizando quatro fixaes zigomticas em sistema de carga imediata. Este o primeiro trabalho a propor o protocolo de carga

O tratamento com fixaes zigomticas tem sido indicado em diversas situaes. Estudos indicam sua utilizao para a reabilitao de pacientes com atrofia severa de maxila, para pacientes com grandes defeitos maxilares e para casos de resseco maxilar devida a tumores
3,4,8-11,16,17,19,21

. Neste estudo, estes

dados so confirmados, com um total de 59 pacientes com histrias associadas, dentre as citadas, sendo predominantemente pacientes hgidos com atrofias severas de maxila, devido perda dentria. Tambm so observados casos com histria de seqelas devidas perda de implantes, mltiplas cirurgias, perda de enxertos e resseces de leses recidivantes. Mesmo nos casos nos quais os enxertos sseos no possam ser evitados, a utilizao da FZ vai facilitar

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maring, v. 2, n. 2, p. 80-90, abr./maio/jun. 2008

87

Estudo retrospectivo de reabilitao em maxilas atrcas usando xaes zigomticas

imediata para FZs, o que nos mostra uma boa perspectiva de ganhos para os pacientes. Contudo, necessita-se de mais estudos de acompanhamento em longo prazo. Neste levantamento, interessante observar as diversas formas de emprego da tcnica com FZ para reabilitaes maxilares (Tab. 2), sendo mais utilizada - em 57,63% dos casos- a instalao de duas FZs associadas a quatro implantes convencionais, como protocolo. O emprego de carga imediata foi realizado em 112 (74,17%) das 151 fixaes zigomticas, e em 39 (25,83%) foram realizados 2 estgios cirrgicos. Quanto ao sistema antagonista (Tab. 3), observou-se a diversidade de relaes com as FZs. As fixaes zigomticas tm apresentado valores elevados e considerveis de taxa de sobrevivncia, corroborando cada vez mais sua previsibilidade. Alguns autores relatam uma
4

os problemas com os tecidos peri-implantares, contrastando com uma taxa de sobrevivncia de 97% para as fixaes zigomticas. Em concordncia com certos estudos4,12,14,22, o perodo de proservao mais observado foi de 13 a 18 meses (27,12%) em 16 casos, seguido de 13 casos (22,03%) no perodo entre 7 e 12 meses e 10 casos no perodo acima de 36 meses, dentre os mais freqentes (Tab. 4). Observou-se, ainda, neste levantamento, que as fixaes zigomticas tiveram o ndice de sucesso de 95,36%, onde apenas 7 (4,64%) foram perdidas e, destas, em 6 houve reposio com sucesso. Apenas em 1 zigomtico no houve necessidade de reposio (Grf. 3).
CONCLUSO

Nesta amostra estudada foi possvel conferir que: - O ndice de sobrevida das fixaes zigomticas foi compatvel com seu emprego clnico (95,36%), em se tratando de reabilitaes com duas fases cirrgicas e carga imediata; - Os sistemas de reabilitao baseavam-se em prteses totais maxilares tipo protocolo, com o emprego de 2 fixaes zigomticas e 4 convencionais, apresentando alta previsibilidade em longo prazo (aps 36 meses), independentemente do sistema antagonista.

taxa de sobrevivncia de 100%, aps um perodo de acompanhamento de 34 meses, para um total de 44 (FZs) instaladas num grupo de 22 pacientes. Outros
22

mostram uma taxa de

14

sobrevivncia de 92% para as fixaes zigomticas. Ainda, alguns autores tambm relataram no haver perda de nenhum dos 103 implantes instalados num perodo de quatro anos. Contudo, um trabalho relatou uma taxa de
1

sucesso de apenas 55% quando considera-se

88

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maring, v. 2, n. 2, p. 80-90, abr./maio/jun. 2008

Humberto Erig Lima, Marco Dapievi Bresaola, Hugo Nary Filho

Retrospective study of atrophic maxillae rehabilitation using zygomatic xations

ABSTRACT The application of zygomatic fixations and conventional implants in a immediate loading system for rehabilitation in atrophic upper jaws consists on a recent alternative and its being widely described on scientific literature, as well as the constant search of success indexes optimization on implants. On this work, it will be aimed to verify the index of permanence of these fixations, besides verifying the comportment of ZFs in two stages and immediate loading procedures, making a long term retrospective study, using a more representative sample. For this study, 59 handbooks of patients submitted to upper jaw rehabilitations were evaluated, through the installation of zygomatic and conventional fixations. They were attended on the period of January, 2000 to December, 2006. The data were registered through a chart, specially made for this study, quantified and correlated. It could be verified the application of 151 ZFs and 187 installed conventional implants, being 57.63% of cases as protocol of two ZFs, associated to four conventional implants in immediate loading system. The index of success was 95.36% to the ZFs submitted to immediate loading or in two surgical phases.
KEY WORDS: Zygomatic fixations. Atrophic maxillae. Immediate loading.

REfErNCiaS
1. AL-NAWAS, B. et al. Some soft tissue parameters of the zygomatic implants. J. Clin. Periodontol., Copenhagen, v. 31, p. 497-500, 2004. 2. BALSHI, T. J.; WOLFINGER, G. J.; PETROPOULOS, V. C. Quadruple zygomatic implant support for retreatment of resobed iliac crest bone graft transplant. Implant Dent., Baltimore, v. 12, no. 1, p. 47-53, 2003. 3. BEDROSSIAN, E.; STUMPEL, L. Immediate stabilization at stage II of zigomatic implants: rationale and technique. J. Prosthet. Dent., St. Louis, v. 86, no. 1, p. 10-14, Aug. 2001. 4. BEDROSSIAN, E. et al. The zygomatic implants: preliminary data on treatment of severely resorbed maxillae: a clinical report. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 17, p. 861-865, 2002. 5. BOTHUR, S.; JONSSON, G.; SANDAHL, L. Modified technique using multiple zygomatic implants in reconstruction of the atrophic maxilla: a technical note. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 18, p. 902-904, 2003. 6. BRANEMARK, P. I. Surgery and fixture installation: Zygomaticus fixture clinical procedures. 1st ed. Gotemburgo: Nobel Biocare AB, 1998. 7. BRANEMARK, P. I.; GRONDAHL, K.; WORTHIGTON, P. Osseointegration and autogenous onlay bone grafts: reconstruction of edentous atrophic maxilla. 1st ed. Chicago: Quintessence Books, 2001. 8. DUARTE, L. R. et al. Reabilitao da maxila atrfica utilizando quatro fixaes zigomticas em sistema de carga imediata. Implant News, So Paulo, v. 1, n. 1, p. 45-50, jan./fev. 2004.

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maring, v. 2, n. 2, p. 80-90, abr./maio/jun. 2008

89

Estudo retrospectivo de reabilitao em maxilas atrcas usando xaes zigomticas

9. DUARTE, L. R. et al. Fixaes zigomticas: uma excelente alternativa cirrgica para maxila severamente reabsorvida. Reviso de literatura e estgio cientfico atual. Implant News, So Paulo, v. 1, n. 6, p. 477-485, 2004. 10. FERRARA, E. D.; STELLA, J. P. Restorations of the edentulous maxilla: the case for the zygomatic Implants. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 62, p. 1418-1422, 2004. 11. HENRY, P. J. A review of guidelines for implants rehabilitation of the edentulous maxilla. J. Prosthet. Dent., St. Louis, v. 87, p. 281-288, Aug. 2002. 12. HIRSCH, J. M. et al. A clinical evaluation of the zygoma fixture: one year of follow-up at 16 clinics. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 62, p. 22-29, 2004. 13. MALEVEZ, C. et al. Use of zygomatics implants to deal with resorbed posterior maxillae. Periodontol 2000, Copenhagen, v. 33, no. 1, p. 82-89, Oct. 2003. 14. MALEVEZ, C. et al. Clinical outcome of 103 consecutive zygomatic implants: a 6-48 months follow-up study. Clin. Oral Implants Res., Copenhagen, v. 15, p. 18-22, 2004. 15. MISCH, C. E. Implantes dentrios comtemporneos. 2. ed. So Paulo: Ed. Santos, 2000. 16. NKENKE, E. et al. Anatomic site evaluation of the zygomatic bone for dental implant placement. Clin. Oral Implants Res., Copenhagen, v. 14, p. 72-79, 2003.

17. PAREL, S. M. et al. Remote implant anchorage for the rehabilitation of maxillary defects. J. Prosthet. Dent., St. Louis, v. 86, p. 377-381, Aug. 2001. 18. SPIEKERMANN, H. Special diagnostic methods for implant pacients. In:______. Implantology. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1995. p. 94-101. 19. STEENBERGHE, D. V. et al. Accuracy of drilling guides for transfer from three-dimensional CT: based planning to placement of zygoma implants in human cadavers. Clin. Oral Implants Res., Copenhagen, v. 14, p. 131-136, 2003. 20. SUTTON, D. N. et al. Changes in facial form relative to progressive atrophy of the edentulous jaws. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., Copenhagen, v. 33, p. 676-682, 2004. 21. UCHIDA, Y. et al. Measurement of the maxilla and zygoma as an aid in installing zygomatic implants. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 59, p. 1193-1198, 2001. 22. VRIELINCK, L. et al. Image-based planning and pterygoid implant placement in patients with severe bone atrophy using customized drill guides. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., Copenhagen, v. 32, p. 7-14, 2003.

Endereo para correspondncia

Marco Dapievi Bresaola Rua Padre Joo 14-68, Apto 301 - Vila Santa Tereza CEP: 17.012-021 - Bauru / SP E-mail: marcodb@ig.com.br

90

Rev. Dental Press Periodontia Implantol., Maring, v. 2, n. 2, p. 80-90, abr./maio/jun. 2008