Lineamientos

DOCUMENTO DE POLTICA
Lineamientos y medidas de reforma del sector salud Julio 2013
NDICE
PRLOGO 1. NUESTRO COMPROMISO POR LA SALUD 2. RETOS DE MEJORA 3. LA RESPUESTA DEL ESTADO 4. PROTEGIENDO AL CIUDADANO 5. PROTEGIENDO AL USUARIO 6. PROTEGIENDO DE LOS RIESGOS FINANCIEROS 7. HACIENDO QUE LAS COSAS SUCEDAN 8. EL PROCESO DE FORMULACIN
2
PRLOGO
En este documento presentamos las principales propuestas de medidas formuladas por el Consejo Nacional de Salud y los invitados especiales del Presidente de la Repblica que se sumaron al cumplimiento del encargo dado mediante la Resolucin Suprema N 001-2013-SA. Las medidas se orientan a mejorar el estado de salud de los residentes en el pas reconociendo que la salud es un derecho fundamental y que el Estado garantiza la proteccin de la salud para todas las personas sin ninguna discriminacin en todas las etapas de la vida. Buscamos, definir como elemento central a la salud como derecho y la prioridad de establecer a futuro un modelo de seguiridad social en salud inclusivo y universal. As mismo, las medidas de poltica de reforma que se presentan se orientan a la construccin de un sistema de salud integrado, fortaleciendo el Sistema Nacional de Salud a fin de conseguir mayores niveles de eficacia y eficiencia en la prestacin de los servicios. Actualmente, el Per enfrenta un escenario poltico, econmico y social que hace favorable y viable la implementacin de una poltica de cambios en el sector salud. Estos factores son: el crecimiento sostenido de la economa, la mejora en la recaudacin fiscal, el fortalecimiento del proceso democrtico e institucional, el proceso de descentralizacin que se va afianzando, la creciente expectativa de la ciudadana por el ejercicio y la concrecin de sus derechos, la creciente cultura por el cuidado responsable de la salud y, lo ms importante, la voluntad y el respaldo poltico del Gobierno para tomar decisiones en el marco de una poltica pblica de inclusin social. Este conjunto de factores deben permitir la realizacin de los cambios necesarios para avanzar en la proteccin social en salud de toda la poblacin y ofrecerle ms y mejores servicios. La proteccin social en salud a la que nos referimos es amplia y comprehensiva. Queremos, en primer lugar, enfatizar que es responsabilidad indelegable del Estado velar por la buena salud de todos los peruanos. Para ello planteamos fortalecer la Autoridad Sanitaria para ejercer una rectora vigorosa de gobierno y conduccin estratgica del sector; que ejerza el control de riesgos y enfermedades, lo que supone una mayor inversin y financiamiento en la vigilancia sanitaria y epidemiolgica para alertarnos de riesgos cada vez ms presentes en un mundo interconectado en el que transitan personas y productos, pero tambin enfermedades. 3
Asimismo, proponemos se profundicen las acciones de promocin de la salud, fomentando estilos de vida y entornos saludables, as como las de prevencin de enfermedades, que van desde las inmunizaciones hasta el control ambiental. Finalmente, planteamos se destinen recursos para que los servicios de salud estn preparados para atender situaciones de desastre y mitigar sus potenciales daos. De otro lado, est la proteccin de las personas como individuos y sus familias, rea en la que proponemos se extienda la actual cobertura de aseguramiento hasta alcanzar su universalidad, para que toda la poblacin est comprendida en alguno de los regmenes de aseguramiento, y se mejore sustancialmente el acceso y la calidad de los servicios que ofrecen los establecimientos de los distintos proveedores del sistema de salud, que deben brindar la debida seguridad, garanta, efectividad y calidad. En este contexto, se debe reordenar el sistema prestador integrndolo, articulndolo en redes funcionales y dndole una orientacin hacia la atencin primaria de la salud, poniendo nfasis en mejorar sus niveles de resolutividad. Planteamos una revalorizacin del trabajador en salud con condiciones adecuadas para su pleno desarrollo y cumplimiento de sus funciones, en el marco de una poltica integral de recursos humanos. Planteamos, adems, la necesidad de cerrar las brechas de infraestructura y equipamiento de los servicios de salud a partir de una mayor y mejor inversin pblica basada en la planificacin concertada de mediano y largo plazo con enfoque territorial que optimice el uso de los recursos disponibles. De igual manera, proponemos se mejore la regulacin y el acceso a medicamentos de calidad y se fortalezca la capacidad tecnolgica sectorial para la produccin de insumos crticos como medicamentos y vacunas. Proponemos se mejore el uso de los recursos destinados a la salud buscando que se articulen y se complementen eficazmente los prestadores y financiadores del sistema a travs del intercambio de servicios, ya iniciado. Respecto al financiamiento proponemos que el gasto en salud de los hogares vaya reducindose gradualmente lo que significa un aumento del financiamiento pblico acompaado de polticas de asignacin de recursos presupuestales ms equitativos para reducir las inequidades en el acceso a la salud.
Estas propuestas de medidas de poltica pblica son una expresin de nuestro compromiso con la salud y el bienestar de la poblacin peruana, condicin bsica para el desarrollo del pas.
1. Nuestro compromiso por la salud
Los lineamientos y propuestas de poltica planteados por el Consejo Nacional de Salud (CNS) en este documento guardan coherencia con los principios y valores que guan el quehacer del Ministerio de Salud (MINSA) y reafirman el compromiso Institucional para elevar la calidad de vida de toda la poblacin peruana:
1.1
El CNS antepone el DERECHO que tiene toda la poblacin de gozar de buen estado de salud y mantiene su compromiso de seguir apoyando y avanzando hacia un sistema ms equitativo, trabajando para eliminar las barreras econmicas, institucionales, culturales y sociales que impiden el acceso de la poblacin a los servicios de salud. En este marco, abogamos por la construccin de un sistema en el que el acceso a los servicios no est condicionado por la capacidad de pago de las personas sino por sus necesidades de atencin.
1.2
Junto con el compromiso de hacer realidad el derecho a la salud, se debe promover el principio de la CORRESPONSABILIDAD que se expresa en el deber que tiene la persona, la familia y la comunidad en el cuidado de su propia salud, no ponindola en riesgo con conductas que pueden afectarla o afectar la de otras personas. El CNS est comprometido con la construccin de un sistema de proteccin en salud UNIVERSAL, EQUITATIVO Y SOLIDARIO, orientando sus acciones y organizando los esfuerzos de toda la sociedad (personas, sectores y niveles de gobierno) para elevar y proteger el estado de salud de la poblacin y su bienestar.
1.3
1.4
El CNS se afirma en su propsito de combatir las desigualdades en salud para crear una sociedad ms justa que permita a todos las personas y comunidades del pas gozar de una vida sana, desarrollar todas sus potencialidades y beneficiarse de manera ms equitativa de los servicios de salud. De esta manera, se aspira a lograr un Sistema de salud que contribuya a fortalecer la cohesin social y a crear condiciones para el desarrollo sostenido del pas. El CNS est comprometido con el bienestar de la poblacin y el desarrollo sostenido del pas, y apoyar al MINSA a fortalecer el sistema de financiamiento para garantizar el acceso efectivo de toda la poblacin a servicios de calidad y la PROTECCIN FINANCIERA frente a los riesgos de empobrecimiento que pudiera generar un evento de enfermedad.
1.5
2. Retos de mejora
PRIMER RETO: EXTENDER MEJORAS EN EL ESTADO DE SALUD A TODA

LA POBLACIN
El estado de salud de la poblacin peruana muestra un cambio favorable e importante en los ltimos 50 aos, que se evidencia en la mejora sustantiva de los principales indicadores sanitarios, como la esperanza de vida al nacer, las tasas de mortalidad materna e infantil y desnutricin crnica infantil. Sin embargo, a pesar de las mejoras sealadas se observa que los niveles alcanzados son an deficitarios respecto a los registrados en pases similares de la regin, y que an persisten desigualdades significativas en el estado de salud entre los diferentes segmentos socioeconmicos. Por otro lado, los cambios demogrficos aunados al proceso de urbanizacin en el pas se expresa en la transformacin del perfil epidemiolgico de la poblacin, observndose un incremento en la mortalidad y discapacidad por enfermedades no transmisibles. Al respecto, al interior de este grupo las enfermedades oncolgicas cobran cada vez mayor importancia (principalmente el cncer de estmago, cuello uterino, mama
y prstata), seguidas de las cardiovasculares, la hipertensin y la diabetes. El sistema de salud peruano tiene un gran desafo de mejorar el estado de salud y Figura 1: Indicadores sanitarios
Per :Tasa de mortalidad infantil
180 160 140 120 100 81.5 80 60 40 20 0 1950-1955 1970-1975 1990-1995 2010-2012 66.8 55 41.1 27.4 17 11 158.6 148.2 136.1 126.3 110.3 99.1
reducir las desigualdades hacia la equidad sanitaria, requirindose para ello profundizar las acciones de carcter:
Per : Esperanza de vida al nacer

80 70 60 50 40 30 20 10 0 1950-1955 1970-1975 1990-1995 2010-2012 43.9 46.28 49.13 51.5 55.52 58.53 61.55
(Por 1000 nacidos vivos)
(Aos)
66.74 69.26 64.37 71.6
73.12
74
Fuente: INEI, ENDES 2011
Fuente: INEI, ENDES 2012
MULTIDIMENSIONAL, para abordar los diferentes factores que determinan el estado de salud del pas (biolgico, econmico, social, cultural, poltico). INTEGRAL, para implementar intervenciones comprehensivas que abarquen los aspectos de promocin de la salud, de gestin y prevencin del riesgo, de recuperacin y de rehabilitacin. MULTISECTORIAL, para articular a los diferentes sectores vinculados a los determinantes sociales de la salud, como son: Educacin, Vivienda, Ambiente, Inclusin social, entre otros.
INTERGUBERNAMENTAL, para articular, en un contexto descentralizado, las polticas sanitarias con los agentes responsables de la prestacin, promocin y vigilancia de la salud a nivel regional y local.
Un aspecto importante de esta articulacin, es alinear las polticas sanitarias con la gestin de los servicios para generar las condiciones de oferta de servicios especializados y el volumen de recursos requeridos que permitan al Sistema de Salud responder satisfactoriamente a los cambios en las necesidades de salud de la poblacin, principalmente, la de menores recursos.
Figura 2: Tasa de mortalidad infantil en pases de la regin

(Por 1000 nacidos vivos)
Figura 3: Brechas de desigualdad en salud
80
< 10
11-16
17-25
>25
50.6
Desnutricin crnica (En porcentaje)

70
2000
2012
70
Regiones menos pobres
14
60
Por cada mil nacidos vivos
50
Regiones ms pobres
42
28
40 30.4 30
22.8 21.4 22.4
24.7
Mortalidad Infantil (Por 1000 nacidos vivos)

24 11
2000
2012
20 8.7 5.8 8.7 10.1 11 12.9
15.2 15.6 15.7
17
17.1
Regiones menos pobres
10
0
Peru
R.Dominicana
Uruguay
El Salvador
Venezuela
Colombia
Paraguay
Costa Rica
Honduras
Ecuador
Guatemala
Mxico
Bolivia
Chile
Brazil
Cuba
Haiti
Argentina
Regiones ms pobres
57
33
Fuente: INEI- ENDES 2012, Base de datos de los indicadores del Milenio, Naciones Unidas 2011
Fuente: INEI, ENDES
Figura 4: Aos de vida saludables perdidos segn causas por cada 1000 habitantes-Per 2009
49.2
10
Transmisibles, maternas y perinatales
107.3
No transmisibles
26.9
Accidentes y lesiones
Fuente: Bases de datos de defunciones, OGEI MINSA
Tabla 1: Principales indicadores sanitarios por pases segn nivel de ingresos

Grupo de pases clasificados segn niveles de ingresos Bajos ingresos Medio Bajo Medio alto Altos ingresos Amrica Latina Per
Tasa de Mortalidad infantil (por 1000 nacidos vivos) 1990 2010 Cobertura de inmunizaciones (DPT-3) (En porcentaje) 2010 Parto institucional (porcentaje) 2006 - 2010
165 113 49 12 54 75
108 68 20 6 23 19
80 79 96 95 93 93
44 57 98
90 84
Fuente: World Development Indicators 2012

Grupo de pases clasificados segn niveles de ingresos
Incidencia TB (x 1000000) 2010 Prevalencia Diabetes (%) 2011 Causa de Mortalidad 2010 (%) Transmisibles maternas y perinatal
No transmisible
Accidentes
Bajos ingresos Medio Bajo Medio alto Altos ingresos Amrica Latina Per
264 174 89 14 46 106
5.9 5.0 8.0 9.4 10.5 6.1
5.4 4.2 26.1 12.7 7.8 5.1
38.7 41.1 54.3 65.1 50.7 54
48.1 52.3 32.4 13.7 34.3 39.5
11
SEGUNDO RETO: INSTAURAR CULTURA DE PREVENCIN Y PROTECCIN DE LA SALUD EN LA SOCIEDAD.

El estado de salud est determinado por un conjunto de variables que interactan en diferentes niveles, las cuales comprenden desde elementos individuales, como los factores biolgicos, el gentico y las preferencias en estilos de vida, hasta elementos colectivos y ambientales, como las influencias sociales, el acceso a servicios de atencin de salud, las condiciones de vida, de trabajo y condiciones socio econmicas, culturales y ambientales. De los determinantes sealados, en el momento actual tienen enorme importancia los estilos de vida (sedentarismo, patrn alimentario, consumo de alcohol y tabaco), por su influencia en enfermedades crnicodegenerativas; la contaminacin del aire en zonas urbanas y la exposicin intradomiciliaria al humo en zonas rurales, por sus efectos en enfermedades respiratorias agudas y crnicas; y los problemas en el abastecimiento de agua, que aumentan el riesgo de enfermedades diarreicas agudas. En este contexto, el desafo del Estado es balancear sus acciones y recursos para orientarlos no slo al tratamiento de los casos diagnosticados, sino tambin organizar los esfuerzos de la sociedad para modificar los determinantes sociales de la
salud. Esto ltimo presupone desarrollar acciones de salud pblica coordinadas con los ciudadanos, los sectores y los gobiernos regionales y locales para (a) promover conductas y entornos saludables; (b) proteger a la poblacin frente a los riesgos de emergencias de salud o eventos que generen daos personales; (c) ejercer vigilancia y control epidemiolgico; y (d) prevenir la ocurrencia de complicaciones de enfermedad, mediante tamizajes o pruebas de deteccin temprana.
TERCER RETO: AVANZAR HACIA UN SISTEMA AL SERVICIO DE LA

POBLACIN
El Sistema de Salud peruano necesita fortalecerse para operar y brindar servicios en condiciones adecuadas en trminos de calidad y oportunidad. Por ello, se requiere modernizar su infraestructura y dotarla con equipamiento suficiente. Asimismo, se 12 necesita mejorar los niveles y distribucin de los recursos humanos que permitan atender las necesidades de salud de las poblaciones dispersas o localizadas en zonas remotas del pas.
De otro lado, se requiere mejorar la gestin de los servicios de salud, fortaleciendo las capacidades gerenciales de los directivos y funcionarios de salud para producir resultados acordes con las expectativas de la ciudadana. En estas circunstancias, el reto es avanzar hacia un Sistema de Salud enfocado en el ciudadano para lo cual es fundamental
cerrar las brechas de infraestructura, de recursos humanos y de gestin para: (a) mejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud, (b) responder a las caractersticas culturales de la poblacin, (c) garantizar un trato digno e igualitario al usuario, (d) proveer de informacin para decisiones informadas por parte del usuario.
Tabla 2: Disponibilidad de mdicos por cada 1000 habitantes por pases y segn niveles de ingresos (2012)
Pases Economa
Bajos Ingresos Medio Bajo Medio alto Altos ingresos Amrica Latina Per
Disponibilidad de mdicos x 1000 habitantes 0.2 0.8 1.7 2.8 1.8 0.9
Disponibilidad de enfermeras x 1000 habitantes 0.5 1.5 2.6 7.1

n.d.
1.3
CUARTO RETO: ALIVIAR LA CARGA FINANCIERA

Las evidencias muestran que ha habido una evolucin favorable en los niveles de financiamiento en el ltimo quinquenio, registrndose en dicho periodo un incremento anual de 11% del gasto per cpita en salud. del PBI al promedio registrado en los pases latinoamericanos.
EN
TRMINOS
DE
ESTRUCTURA
DEL
FINANCIAMIENTO, el porcentaje de recursos
EN TRMINOS DE NIVEL, el total de gasto en

salud asciende aproximadamente a 5,1% del PBI, resultando an insuficiente para que el Sistema de Salud pueda cubrir las necesidades de salud pblica e individual. Cabe sealar que el nivel de gasto en el Per es inferior en 2.5 puntos porcentuales
recaudado y canalizado por mecanismos de financiamiento basados en el prepago y en el aseguramiento se ha mantenido constante (entre 3,3 y 3,4% del PBI).
13
Figura 5: Gasto total en salud en pases latinoamericanos
% del PBI
US$ de paridad (PPP)
< 6%
12 10
6-7%
7-9%
8 8.1 8.1 8.3
>9%
10.6 9.1
10.9
1400 1200
< 300
300-500 500-1000
>1000
1188 1199
1028 1,287 1242
9
8
7.6 7.6 6.8 6.8 6.9 6.9

6.2 6.3
1000
959 845
% del PBI
5.9
4.9 5.1 4.3
US$ de paridad (PPP)
800
713
653 578 589 431
600
400
2
200
263 233 237 253 76
302 302 325
0
R. Dominicana
Per
El Salvador
Uruguay
Bolivia
Chile
Hait
Venezuela
Guatemala
Costa Rica
Argentina
Promedio
Colombia
Nicaragua
Paraguay
Ecuador
Honduras
Mxico
Brasil
Cuba
Paraguay
Cuba
Peru
Promedio
Ecuador
Colombia
El Salvador
Venezuela
Brasil
Guatemala
Nicaragua
Uruguay
Bolivia
Mxico
Chile
Hait
R. Dominicana
Costa Rica
Honduras
14
Argentina
Ello implica que durante este periodo no se ha podido reducir la carga financiera que tienen los hogares en el financiamiento de la salud, representando el gasto de bolsillo entre 34% y 38% del total de financiamiento. Esta estructura de gasto es inequitativa, debido a que: (a) impone barreras de acceso a los servicios de salud a los que no tienen capacidad de pago; y, (b) hace vulnerable a la poblacin que accede frente a los riesgos financieros de un evento de enfermedad. La carga financiera de las familias persiste, pese al incremento significativo en los niveles de aseguramiento registrados en la ltima dcada y que actualmente asciende a 73% de la poblacin debido principalmente a la expansin del Seguro Integral de Salud esencialmente a grupos poblacionales en situacin de pobreza. Esto se atribuye: (a) al lento crecimiento del empleo formal que limita la expansin del rgimen contributivo del Seguro Social de Salud EsSalud; (b) a la existencia de fallas de mercado y diversas barreras que inhiben que un segmento importante de poblacin independiente se incorpore al mercado de seguros; (c) a problemas de financiamiento que tuvo el Seguro Integral de Salud; y (d) al crecimiento de la demanda de servicios como resultado del crecimiento de los ingresos reales. Al respecto, al 2011 existen aproximadamente 6,2 millones de personas no pobres (equivalente al 22% de la poblacin) que no cuentan con ninguna cobertura de seguros. El 44% de este universo se encuentra laborando en microempresas y un 28% son trabajadores independientes.
El desafo es disear e implementar una estrategia de movilizacin de recursos que permita a la vez ampliar los recursos disponibles para el sector y avanzar hacia una estructura sostenible y progresiva de financiamiento, que segn la evidencia internacional corresponde a una relacin 80/20, es decir, que al menos el 80% de los recursos sean canalizados al sistema de salud bajo financiamiento pblico o esquemas de aseguramiento basados en la Seguridad Social y no ms de 20% mediante el financiamiento directo, a travs del gasto de bolsillo. 1
D. Stuckler, et.al. (2010) The political economy of universal health coverage Organizacin Mundial de la Salud.
15
Figura 6: Per- Evolucin del gasto en salud y del gasto percpita

Tabla 4: Distribucin de la poblacin no asegurada no pobre 2012
5.2%
5.0% 4.8% 4.8% 4.7% 4.5% 4.5% 4.4% 4.5% 4.9% 5.1%
350
Poblacin no asegurada no pobre

300
Personas
% del PBI
250
4.6%
4.4% 4.2% 4.0%
4.5%
200
Nuevos soles del 1995
Poblacin Asegurada 1/ Seguro Pblico 2/ Seguridad Social 3/ Fuerzas Armadas 3/ 4/ Privados Sin Seguros Pobres No pobres Escolares (inicial/primaria) En colegios pblicos Escolares (secundaria) Gestantes y menores de 3 aos 5/ PEA Desempleados no activos Trabajadores Gran Empresa Trabajadores Mediana Empresa Trabajadores Micro Empresa Independientes Total Poblacin
1/
22,146,065 11,353,562 9,882,386 578,449 331,668, 7,989,810 1,757,758 6,232,052 626,654 438,658 560,394 542,846 664,557 270,889 361,186 1,941,374 1,264,151 30,135,875
73% 38% 33% 2% 1% 27% 6% 21% 2% 2% 2% 2% 1% 1% 6% 4% 100%
150
100 1995 2000 2002 2003 2004 2005 2007 2008 2009
Fuente: Las cifras del 2000 fueron tomadas de las Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005, MINSA (2008).Para los otros periodos se hicieron estimaciones sobre la informacin reportada por la ENAHO-INEI, SIAF Y ESSALUD
Tabla 3: 1: Estructura del Financiamiento en salud segn fuentes (% del PBI)

FUENTES DE
FINANCIAMIENTO
ESCENARIO PASIVO
2000 1.6%
ESCENARIO PASIVOAOS ESCENARIO ACTIVO

2005 1.7% 2009 1.9%
2011|
N.D. 1.5% N.D. N.D. N.D. N.D.
GASTO DE BOLSILLO
TESORO PBLICO
EMPLEADORES
1.4%
1.4% 0.2% 4.7% 10 122
1.3%
1.4% 0,2% 4.6% 12 196
1.5%
1.5% 0.2% 5.1% 27 592
Seguro Integral de Salud Estadsticas Oficiales de ESSALUD. Incluye titular y derechohabiente ENAHO 2012 Considera a los que tienen exclusivamente seguros privados Incluye derechohabientes
2/ 3/
OTROS
TOTAL
4/ 5/
16
MILLONES DE SOLES
1/ LAS CIFRAS DEL 2000 y 2005 FUERON TOMADAS DE LAS CUENTAS NACIONALES DE SALUD 1995-2005, MINSA (2008). PARA LOS OTROS PERIODOS SE HICIERON ESTIMACIONES SOBRE LA INFORMACIN REPORTADA POR LA ENAHO-INEI, SIAF Y ESSALUD
OPORTUNIDADES PARA EL CAMBIO

Actualmente, el Per enfrenta un escenario poltico, econmico y social que hace favorable y viable la implementacin por parte del Estado de un conjunto de innovaciones para enfrentar los retos sealados. Segn el Marco Macroeconmico Multianual del Ministerio de Economa y Finanzas, el pas crecer a un ritmo anual de 6%, lo cual tendra implicancias en ampliar el espacio fiscal en salud. Ello posibilitara canalizar mayores recursos hacia el sector que redunden en una disminucin de la carga financiera de la poblacin.
DESDE
EL PUNTO DE VISTA POLTICO, el
sector salud es una prioridad de Estado, por cuanto es un eje clave de la poltica de inclusin social que impulsa el Gobierno peruano. Conforme a esta poltica, el gobierno nacional asume el reto de desencadenar los procesos para que todos los ciudadanos y ciudadanas puedan ejercer su derecho a la salud, independientemente de las circunstancias y el lugar en el que nacen o se desarrollan, y puedan aprovechar las oportunidades del crecimiento econmico. En este marco, existe voluntad poltica de continuar implementando cambios profundos en el sector, a nivel prestacional y financiero, que redunden en resultados sanitarios favorables que coadyuven a fortalecer el capital social del pas. Este compromiso se ha traducido en mayores recursos asignados al sector, como es el caso para la prevencin y recuperacin de las enfermedades oncolgicas. DESDE EL PUNTO DE VISTA ECONMICO, son auspiciosas las previsiones de crecimiento de la economa para los prximos aos.
DESDE
EL PUNTO DE VISTA SOCIAL, existe
una expectativa creciente de la poblacin por ver mejoras sustantivas en la prestacin de los servicios, en trminos de acceso, calidad y oportunidad de la provisin de los servicios. Asimismo, el proceso de reforma cuenta con un MARCO JURDICO Y POLTICO que lo ampara, considerando en primer lugar a la Constitucin Poltica del Per que establece que todos tienen derecho a la proteccin de su salud y establece que El Estado determina la poltica nacional de salud. As mismo, el Acuerdo Nacional en su decimo tercera poltica de Estado establece la universalizacin al acceso de la poblacin a los servicios de salud. De otro lado, la Ley General de Salud (Ley N 26842) establece que la proteccin de la salud es de inters pblico y, por lo tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla.
17
3. La respuesta del Estado
Para hacer frente a los compromisos y retos, el Ministerio de Salud consolidar el proceso emprendido por el Estado para alcanzar la cobertura universal de la proteccin en salud
18
LA UNIVERSALIZACIN DE LA PROTECCIN SOCIAL EN SALUD

Para hacer frente a los compromisos y retos, el CNS plantea que el MINSA contine estableciendo las polticas y promueva los arreglos organizacionales necesarios para alcanzar la cobertura universal en sus tres dimensiones: (a) POBLACIONAL, es decir, que toda la poblacin cuente con cobertura para acceder a los servicios de salud individual y pblica; (b) PRESTACIONAL, es decir, que toda la poblacin progresivamente pueda acceder a prestaciones integrales y de calidad que vayan acorde con el perfil epidemiolgico del pas; y (c) FINANCIERA, es decir, que toda la poblacin est libre de los riesgos financieros que pudiera implicar un evento de enfermedad, minimizando el gasto de bolsillo de los usuarios en los servicios de salud. En este marco de universalizacin de la proteccin social en salud y de garanta del derecho a la salud a toda la poblacin, el MINSA deber implementar acciones en tres ejes complementarios:
LA PROTECCIN DEL CIUDADANO

frente al riesgo de enfermedad, el Ministerio de Salud y los gobiernos regionales fortalecern sus actividades de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, vigilancia y control epidemiolgico, gestin de riesgos y mitigacin de daos.
LA
PROTECCIN DEL USUARIO
para garantizar la efectividad, oportunidad y seguridad en las prestaciones se ejercer una regulacin eficaz y una supervisin y gestin de los recursos para contar con la capacidad de respuesta acorde con la expectativa del paciente.
Figura : Dimensiones n en en salud salud Figura87: Dimensiones de dela lacobertura coberturauniversal universalde dela laproteccoi proteccin
Mayor proteccin financiera
COBERTURA FINANCIERA
Altura: Qu proporcin de los costos estn cubiertos?
Ms gente protegida
COBERTURA POBLACIONAL
Amplitud: Quin est cubierto?

Fuente: Adaptado de Reporte OMS 2008.
19
LA
PROTECCIN
FINANCIERA
frente a las consecuencias econmicas de las enfermedades y los accidentes, para lo cual fortalecer el sistema de financiamiento para aminorar el gasto de bolsillo de la poblacin. Cabe sealar, que con la promulgacin de la LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (Ley N 29344), en abril de 2009, se ha dio un paso significativo al establecer el marco regulatorio para la cobertura universal de la proteccin en salud individual desde una perspectiva integral. De esta forma, se busc modificar de manera conjunta las condiciones de cobertura poblacional, prestacional y financiera vigentes en aquel momento, estableciendo mecanismos para elevar el nmero de personas financiadas bajo un modelo de aseguramiento y ampliar el conjunto de beneficios en salud a las que tendran derecho a ser cubiertos. As, la Ley N 29344 establece que todos los residentes en el pas deben estar afiliados a cualquiera de los tres regmenes de aseguramiento existentes: subsidiado, semicontributivo y contributivo. Asimismo, se aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), que constituye el conjunto de prestaciones que toda poblacin asegurada tiene el derecho de recibir, reduciendo as las grandes desigualdades de cobertura prestacional existentes. El PEAS explicita un paquete integral de prestaciones (preventivas, de apoyo al diagnstico, curativas y de rehabilitacin) para atender 140 condiciones asegurables en todo el ciclo de vida, cubriendo de esta manera los problemas de salud que generan el 65% de la carga de enfermedad a nivel nacional. En el caso del SIS, se ha extendido la 20
aplicacin del PEAS a todos sus asegurados a nivel nacional. Asimismo, se ha fortalecido el Fondo Intangible Solidario en Salud-FISSAL para el financiamiento de las prestaciones vinculadas a ENFERMEDADES DE ALTO COSTO que no estn contempladas en el PEAS, como las oncolgicas contenidas en el Plan Nacional para la Atencin Integral del Cncer-Plan Esperanza, y se ha puesto en funcionamiento la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud SUNASA que, centrada en la proteccin del usuario, es la encargada de fiscalizar las prestaciones de salud brindadas a los asegurados de todos los regmenes de aseguramiento. Existe an una larga ruta por recorrer para lograr la universalizacin de la proteccin en salud. En trminos de cobertura prestacional, existe a la fecha un 27% de poblacin que no cuenta con seguro, concentrado en los segmentos independientes o pobres localizados en zonas remotas. Respecto a la cobertura prestacional, las brechas de recursos humanos y de equipamiento al interior del sector pblico impiden una adecuada provisin de los servicios de salud contenidos en el PEAS, en trminos de volumen y calidad. Finalmente, los niveles y estructura de financiamiento existentes resultan insuficientes para proteger a la poblacin de los riesgos de empobrecimientos que pudiera generar un evento de enfermedad. Por ello, es preciso consolidar este proceso fortaleciendo las funciones del sistema de salud para hacer efectivo el mandato de la proteccin social en salud. En las prximas secciones se expondrn las principales orientaciones y acciones de poltica, en
materia regulatoria, financiera, prestacional y de gestin que coadyuvarn a reducir o remover las restricciones que impiden elevar la cobertura poblacional y prestacional de una manera equitativa y eficiente.
21
LA VISIN AL 2021
Con la implementacin de estas acciones, aspiramos a cerrar las brechas de cobertura en sus tres dimensiones (poblacional, prestacional y financiera). Una manifestacin de ello es que las personas perciban cambios favorables y expresen lo siguiente en un futuro cercano: En materia de cobertura poblacional: PUEDO EJERCER MI DERECHO
A LA SALUD
Las intervenciones de salud pblica se habrn fortalecido y alcanzarn a toda la poblacin. Las barreras econmicas al acceso a los servicios de salud individual se habrn eliminado, con lo cual, ningn peruano, principalmente aquellos en situacin de pobreza, dejar de utilizar los servicios individuales y pblicos en salud por carecer de financiamiento.
En materia de cobertura prestacional:
ESTOY SATISFECHO CON LA CALIDAD Y OPORTUNIDAD DE LOS SERVICIOS

Las brechas de equipamiento, infraestructura y de gestin de los servicios se habrn cerrado, con lo cual, los establecimientos de salud tendrn la capacidad resolutiva necesaria para responder a la demanda de servicios en condiciones adecuadas de calidad y oportunidad y en concordancia con los cambios en el perfil epidemiolgico.
En materia de cobertura financiera: YA NO TENGO QUE OPTAR

ENTRE MI SALUD Y EL BIENESTAR DE MI FAMILIA
El Sistema de Salud contar con los recursos suficientes para garantizar que ningn peruano, y de manera especial la poblacin de menores recursos, ponga en riesgo su bienestar y el de su familia por utilizar los servicios de salud, principalmente, para el tratamiento de enfermedades que requieran intervenciones de alto costo.
22
4. Protegiendo al ciudadano
23
Un rol indelegable del Estado es prevenir y controlar los principales problemas de salud pblica y sus determinantes, particularmente aquellos vinculados a factores externos, los relacionados a estilos de vida de la poblacin o los asociados al consumo de bienes y servicios. Para ello, es fundamental que el sistema de salud cuente con la organizacin y los recursos adecuados que le permitan garantizar a la poblacin la cobertura de los servicios considerados bienes pblicos, es decir, aquellos que por su naturaleza indivisible (caso de las intervenciones para el control vectorial) o porque producen externalidades positivas (caso de las inmunizaciones), generan beneficios que son de carcter colectivo. As mismo, es importante la accin multisectorial articulada y sostenida en los diferentes niveles de gobierno, bajo la rectora del MINSA, sobre los determinantes estructurales y las condiciones de vida que en su conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud, causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias en el pas. A continuacin, se presentan las principales orientaciones de poltica dirigidas a fortalecer las funciones esenciales de salud pblica para el diseo e implementacin de intervenciones efectivas.
SERVICIOS de salud ms apropiada para
orientar la organizacin de las intervenciones de salud pblica y la estructuracin de su financiamiento. Dicha cartera, deber incluir intervenciones y servicios vinculados a las funciones de prestacin de servicios de salud pblica y de prevencin y control de los riesgos sanitarios. Dada la naturaleza particular de los servicios de salud pblica, su financiamiento debe estructurarse de manera diferente a la de los servicios de salud individual. En este sentido, el MINSA deber proponer la definicin de las REGLAS DE ASIGNACIN DE LOS RECURSOS, tomando en consideracin el tamao de la poblacin, las necesidades y riesgos de salud pblica, y la eficiencia de los programas de salud pblica. Por otro lado, existen determinantes sociales que influyen sobre los problemas de salud pblica y cuyo control est fuera del mbito del sector salud. As, existen factores vinculados a las condiciones de vida de la poblacin, al entorno de la comunidad o factores culturales que son causales del estado de salud de la poblacin. En este sentido, el MINSA deber promover la ARTICULACIN MULTISECTORIAL e INTERGUBERNAMENTAL con el fin de potenciar la efectividad de las intervenciones de salud pblica, para generar comportamientos y entornos saludables, as como el empoderamiento y la participacin de los ciudadanos en las decisiones y acciones vinculadas a su salud.
LINEAMIENTO 1: POTENCIAR
LAS ESTRATEGIAS INTERVENCIN EN PBLICA DE SALUD
El CNS propone que el MINSA defina, sobre la base de evidencias, LA CARTERA DE
24
PROPUESTA DE MANDATO DE POLTICA 1 .1
IMPLEMENTACIN DE UNA CARTERA DE SERVICIOS EN SALUD PBLICA QUE SUSTENTE EL FINANCIAMIENTO DE LAS ACCIONES DE PROMOCIN DE LA SALUD, VIGILANCIA, PREVENCIN Y CONTROL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PBLICA.
Justificacin Las actividades destinadas a proteger la salud pblica se encuentran distribuidas en diferentes rganos del MINSA (Direccin General de Epidemiologa DGE, Direccin General de Salud de las Personas DGSP, Direccin General de Promocin de la Salud DGPS, Instituto Nacional de Salud INS, Direccin General de Salud Ambiental DIGESA, Direccin General de Medicamentos Insumos y Drogas DIGEMID). Por su naturaleza, las acciones de salud pblica incluyen aquellas que no se encuentran dirigidas al individuo sino que se centran en las colectividades y en sus correspondientes entornos. La coincidencia de estos dos focos de intervencin acarrea una complejidad al momento de plantear intervenciones que sean exhaustivas y consistentes para mejorar la carga de enfermedad del pas. Con la introduccin de seis programas presupuestales en salud, el financiamiento parcial de intervenciones no individuales abarca acciones que son de alcance nacional y tambin las que son de alcance regional. La estructura actualmente empleada segmenta el financiamiento en materia de salud pblica, desaprovechando los muy escasos recursos disponibles para afrontar la gestin y la prestacin de servicios en los niveles operativos. Esta situacin favorece la existencia de una organizacin que es inadecuada para la provisin efectiva, oportuna y sostenible de servicios de salud pblica, no permitiendo prevenir y controlar adecuadamente los riesgos que favorecen la presencia de enfermedades transmisibles y no transmisibles en la poblacin. La evidencia reciente, ganada a partir de la implementacin progresiva del PEAS, indica que la adopcin de un plan de beneficios definido en trminos explcitos permite asegurar un flujo de fondos creciente para atender las necesidades de salud de la poblacin. Esta experiencia es valiosa para asegurar el financiamiento de prestaciones que por su naturaleza no tienen una demanda visible de servicios, salvo cuando se presentan epidemias. De otro lado, la existencia de una cartera de servicios de salud pblica har posible definir los requerimientos organizacionales, de equipamiento y de recursos humanos necesarios para poder implementarla en forma adecuada. De esta manera, la articulacin de los servicios de atencin individual con los servicios de atencin pblica explcitamente definidos hace posible dar respuesta de manera ms efectiva a los problemas sanitarios que se generan por una mayor carga de enfermedad y una mayor carga financiera en la poblacin peruana. 25
TABLA 5: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA IMPLEMENTACIN DE LA CARTERA DE SERVICIOS EN SALUD PBLICA
PROCESO ACTUAL
1. COBERTURA PRESTACIONAL EN SALUD PBLICA ORGANIZACIN DEL PRESTADOR CONDUCCIN FINANCIAMIENTO INFORMACIN / EVALUACIN
CENTRADA EN PROGRAMAS PRESUPUESTALES RESIDUAL LUEGO DE ATENDER LA DEMANDA INDIVIDUAL
PROCESO MODIFICADO
VINCULADA AL PEAS Y PROGRAMAS PRESUPUESTALES / BASADA EN
EVIDENCIAS UNIDAD DEDICADA A LA GESTIN DE LA SALUD PBLICA
2. 3. 4. 5.
MINSA / MEF HISTRICO BASADO EN PP

LIMITADA A ACTIVIDADES
MINSA / GR / GL
REGLA EXPLCITA ENFOCADA EN RESULTADOS SANITARIOS
Descripcin del mandato de poltica: El MINSA deber definir una cartera de servicios de salud pblica que ser proporcionada por los establecimientos pblicos del sector y que comprender acciones de promocin de la salud, as como de vigilancia y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles en la poblacin y su entorno. El contenido de la cartera de salud pblica tomar como referencia bsica la atencin integral, a escala poblacional, de las prioridades sanitarias definidas en el PEAS. Arreglos clave para la implementacin: 1. El MINSA deber definir los arreglos institucionales para la conduccin sectorial de la implementacin de la cartera de servicios de salud pblica a nivel nacional. 2. El MINSA deber aprobar la Cartera de Servicios de Salud Pblica, la cual comprender los servicios cuya provisin ser obligatoria a nivel de los establecimientos pblicos del sector. En base a dicha cartera se crearn paquetes de intervenciones cuyo alcance es nacional, as como intervenciones que tienen alcance territorial (regional / local). 26
3. El MINSA, en coordinacin con los gobiernos regionales, deber ejecutar un plan para cerrar las brechas organizacionales y de recursos que se hacen necesarios para la implementacin progresiva de la cartera de servicios de salud pblica en todo el territorio nacional. Ello involucra el diseo de un programa de generacin de capacidades de gestin en salud pblica, cuya ejecucin ser financiada por el MINSA. 4. El MINSA, en coordinacin con los gobiernos regionales, deber incorporar como parte del plan multianual de inversiones el componente correspondiente a la infraestructura y equipamiento necesarios para la adecuada provisin de servicios de salud pblica (por ejemplo, laboratorios regionales o instrumentos educativos comunicacionales para la promocin de la salud y estilos de vida saludables). 5. El MINSA complementar la formacin de recursos humanos estratgicos para el cumplimiento de las funciones de salud pblica (profesionales y tcnicos sanitarios).
6. El MINSA aprobar las reglas que sern aplicadas para hacer transparente y predecible el financiamiento de la atencin en salud pblica en el pas. Los mecanismos de transferencia financiera sern ejecutados por el SIS en su calidad de operador financiero del sector pblico (Ver mandato 3.5). Beneficio Disminucin de la incidencia y prevalencia de las enfermedades transmisibles y no transmisibles en todo el territorio nacional, as como el incremento de los comportamientos saludables en la poblacin como efecto de las actividades de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Horizonte de implementacin: 3 aos.
27
PROPUESTA DE MANDATO DE POLTICA 1.2
ADECUACIN DE LA ORGANIZACIN DE LA AUTORIDAD SANITARIA NACIONAL

PARA FORTALECER SU ROL RECTOR EN SALUD PBLICA Y ASEGURAR UNA EFECTIVA PROMOCIN DE LA SALUD, VIGILANCIA, PREVENCIN Y CONTROL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PBLICA.
Justificacin El proceso de descentralizacin de las funciones de Salud Pblica iniciado el ao 2003 se ha acompaado desde el ao 2010 de la descentralizacin de la gestin presupuestal de las acciones de salud pblica y de salud individual. No obstante ello, los resultados sanitarios asociados no han sido satisfactorios en razn a un financiamiento insuficiente para el ejercicio de las funciones de salud pblica y a la insuficiente generacin de competencias en las autoridades regionales para ejercerlas en forma idnea. La naturaleza compartida del ejercicio de las funciones de salud pblica por el MINSA y los gobiernos regionales ha permitido la existencia de vacos de responsabilidad y de gestin resultando, por ejemplo, en el debilitamiento de las acciones de vigilancia, prevencin y control de brotes epidmicos. El inadecuado ejercicio compartido de las funciones de salud pblica se ha vinculado, en la prctica, con una fragmentacin del sistema en los diferentes niveles de gobierno, contribuyendo a un desempeo sanitario poco efectivo. La estructura vigente del MINSA integra en un solo viceministerio los roles de conduccin y rectora tanto para la salud individual como para la salud pblica, siendo ambos campos sanitarios de una elevada complejidad que les es inherente. 28 La naturaleza especializada de las competencias, niveles y mecanismos de financiamiento, mecanismos de aseguramiento de la calidad, monitoreo, informacin, entre otros, dificulta el adecuado desempeo de las funciones en una sola instancia organizacional. Descripcin del mandato de poltica: El CNS propone que el MINSA elabore una propuesta para modificar su Ley de Organizacin y Funciones (LOF) y su correspondiente Reglamento de Organizacin y Funciones (ROF) proponiendo la creacin de un Vice Ministerio de Salud Pblica. Estas modificaciones debern ser conducidas por la Alta Direccin del MINSA y la propuesta deber desarrollar las responsabilidades en salud pblica que sern asumidas por el MINSA, precisando tambin las materias en las que el MINSA brindar asistencia tcnica a los gobiernos regionales para el ejercicio adecuado de aquellas competencias compartidas que son comprendidas en el campo de la salud pblica. De esta manera, se podr clarificar el alcance de las responsabilidades de los diferentes niveles de gobierno para la conduccin y gestin de las intervenciones de salud pblica. Arreglos clave para la implementacin: 1. El MINSA deber elaborar la propuesta de su LOF y gestionar su aprobacin.
2. El MINSA deber definir la naturaleza del organismo encargado de la fiscalizacin y control en materia de medicamentos, salud ambiental e higiene alimentaria, precisando las necesidades de desarrollo organizacional, de competencias y de financiamiento (ver mandato de poltica 1.3). 3. El MINSA deber definir la naturaleza del organismo encargado de la conduccin y rectora en materia de sanidad, migratoria e inmigratoria, sanidad martima, area y terrestre. 4. El MINSA deber realizar la adecuacin organizativa y funcional de las
Estrategias Sanitarias Nacionales, diferenciando sus responsabilidades en materia de salud individual y salud pblica. 5. El MINSA deber disear una estrategia de incentivos para agentes comunitarios de salud vinculados a intervenciones en salud pblica y seguimiento longitudinal en la comunidad. 6. El MINSA conducir el desarrollo e implementacin de un sistema de informacin en materia de salud pblica que facilite la gestin nacional y territorial en materia de salud pblica.
TABLA 6: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA RE-ESTRUCTURACIN DE LA ORGANIZACIN DEL MINSA EN MATERIA DE SALUD PBLICA
PROCESO ACTUAL
1. 2. 3. 4. 5. CONDUCCIN EN SALUD PBLICA ORGANIZACIN PARA LAS ACCIONES DE SALUD PBLICA FORMACIN DE RRHH EN SALUD PBLICA ORIENTACIN DE LA FORMACIN DE RRHH EN SALUD PBLICA MECANISMO DE RENDICIN DE
CUENTAS DE LAS FUNCIONES DESCENTRALIZADAS EN SALUD
PROCESO MODIFICADO
DIFERENCIADO VICEMINISTERIO DE SALUD PBLICA PROGRAMAS ESTRUCTURALES ENSAP (O EQUIVALENTE) / UNIVERSIDAD / INSTITUTOS
CONDUCIDO POR EL MINSA
COMPARTIDO CON SALUD INDIVIDUAL ESTRATEGIAS (FUNCIONALES) UNIVERSIDAD / INSTITUTOS

DEFINIDO POR EL MERCADO
NO DEFINIDO
EXPLCITO Y DE EJECUCIN PERIDICA
6.
PBLICA DEFINICIN E IMPLEMENTACIN DE

ACCIONES SEGN PRIORIDADES SANITARIAS IDENTIFICADAS
NO
7. El MINSA deber precisar la formulacin de las funciones descentralizadas en salud pblica, incluyendo la modificacin del seguimiento y evaluacin de la descentralizacin, para facilitar la rendicin de cuentas en todos los niveles de gobierno.
8. El MINSA deber evaluar mecanismos para la formacin de personal responsable de ejecutar acciones de promocin, vigilancia y control en salud pblica.
29
Beneficio Reduccin sostenida del nmero de brotes de enfermedades sujetas a control epidemiolgico. Horizonte de implementacin: 3 aos.
30
CREACIN DE UN ORGANISMO TCNICO ESPECIALIZADO QUE INCORPORE LA FISCALIZACIN Y CONTROL EN SALUD AMBIENTAL E HIGIENE ALIMENTARIA
Justificacin De las 102 principales enfermedades del mundo, los factores de riesgo ambiental contribuyeron a la carga de mortalidad en 85 de stas. El 24% de la morbilidad y el 23% de muertes son atribuidas A FACTORES AMBIENTALES, los que se incrementan en los grupos vulnerables. Entre las enfermedades con mayor carga absoluta atribuibles a factores ambientales modificables figura la diarrea, asociada en 94% a factores ambientales (agua no potable, alimentos contaminados) y las infecciones respiratorias, asociadas a la contaminacin del aire 42% (pases en desarrollo). En lo referido a alimentos, la Declaracin de la 5 Reunin de la Comisin Panamericana de Inocuidad de los Alimentos (COPAIA 5) , recomend: establecer autoridades como organismos independientes, desarrollar regulaciones y otras medidas basadas en el anlisis de riesgos para asegurar la inocuidad desde la produccin al consumo, armonizadas internacionalmente. Es importante resaltar, que la autoridad en Salud Ambiental tiene incidencia en el comercio nacional e internacional, al ser reguladora de las condiciones sanitarias de alimentos procesados por la industria destinados al consumo humano, juguetes, tiles de escritorio, residuos slidos peligrosos y sustancias qumicas peligrosas, entre otros. Actualmente, los trmites se han incrementado en un 37% (2012/2009), de los cuales el 71% corresponde a alimentos industrializados que representan ms de 10,000 MM/NS del PBI nacional (2011), en lo que respecta a juguetes, el valor importado ha crecido en ms del 300%, en los ltimos 03 aos; se prev que en el 2013 estos trmites superen los 30,000, cifra que aumentar sostenidamente con el crecimiento de las exportaciones e inversiones, debido entre otros factores a la liberalizacin de la economa, firma de TLCs, facilitacin del comercio. Estos procedimientos revisten singular importancia debido a que otorgan derechos a los administrados relacionados con el comercio interno y externo, cumpliendo rigurosos estndares nacionales e internacionales, as como la inversin pblica y privada referido a temas sanitarios, lo que se vincula directamente con la competitividad del pas; por ello, cualquier medida que se plantee en el marco de la reforma, como virtualizacin y simplificacin administrativa, debe ir en paralelo con el fortalecimiento de la rectora, vigilancia, supervigilancia y fiscalizacin. Descripcin del mandato de poltica: La Ley N 26842, Ley General de Salud establece en su Artculo 127, la supervigilancia de la Autoridad de Salud de nivel nacional para controlar aspectos sanitarios y ambientales.
31
TABLA 7: CAMBIOS VINCULADOS A LA CREACIN DE LA OTE SOBRE SALUD AMBIENTAL Y SANITARIA

PROCESO ACTUAL
1. 2. RECTORA ESPECIALIZADA EN SALUD AMBIENTAL GESTIN INTEGRAL DE RIESGOS
SANITARIOS Y AMBIENTALES EN LA
PROCESO MODIFICADO
ORGANISMO TCNICO ESPECIALIZADO ADSCRITO AL MINSA PREVENTIVO Y ARTICULADOR, GESTIN
INTEGRADA SEGN EJES ESTRATGICOS Y ORIENTADO AL FORTALECIMIENTO DESCENTRALIZADO DE CAPACIDADES
RGANO DE LNEA DEL MINSA REACTIVO Y DESARTICULADO
SALUD HUMANA 3. VIGILANCIA, SUPRAVIGILANCIA Y FISCALIZACIN DE RIESGOS Y DAOS

SANITARIOS Y AMBIENTALES EN LA
LIMITADA, EN CADA DIRECCIN EJECUTIVA
4. 5.
SALUD HUMANA LABORATORIO DE CONTROL AMBIENTAL PROCESOS ADMINISTRATIVOS
DIRECCIN DE FISCALIZACIN Y REGULACIN, CON RECURSOS PARA EJERCER FUNCIN. MTODOS VALIDADOS Y ACREDITADOS. REFERENTE INTERNACIONAL SIMPLIFICADOS, EN VENTANILLA NICA VIRTUAL, CUMPLEN CON PLAZOS
MTODOS VALIDADOS Y REFERENTE

NACIONAL
COMPLEJOS Y NO CUMPLEN CON

TIEMPOS
Esto se condice con lo estipulado en la Ley Orgnica del Poder Ejecutivo que en el Artculo 33 estipula que los Organismos Tcnicos Especializados (OTE) se crean, por excepcin, cuando existe la necesidad de planificar y supervisar, o ejecutar y controlar polticas de Estado de largo plazo, de carcter multisectorial o intergubernamental que requieren un alto grado de independencia funcional; y cuando se requiere establecer instancias funcionalmente independientes que otorgan o reconocen derechos de los particulares, para el ingreso a mercados o el desarrollo de actividades econmicas que resulten oponibles a otros sujetos de los sectores Pblico o Privado. La creacin de un OTE, permitira a travs de una adecuada gestin de riesgos disminuir los costos sociales relacionados al tratamiento de enfermedades vinculadas a factores medioambientales prevenibles, as como una adecuada articulacin, supervigilancia y fiscalizacin sanitaria en temas ambientales desarrollados por otros sectores pblicos y privados, que 32
constituyen riesgo para la salud; esto supone: Implementar la poltica de salud ambiental, orientada a prevenir, manejar y controlar los riesgos ambientales que puedan afectar la salud de las personas. Fortalecer la gestin integral de salud ambiental (sectorial, multisectorial e inter gubernamental). Fortalecer la vigilancia, supervigilancia y fiscalizacin. Virtualizar y simplificar los procedimientos administrativos a cargo del rgano responsable. Contribuir a mejorar la competitividad en el mercado interno y externo con productos inocuos. Promover la inversin pblica-privada en saneamiento bsico.
Arreglos clave para la implementacin: 1. Modificacin de la Ley General de Salud en lo que resulte necesario.
2. Creacin de la OTE que comprende las acciones y fiscalizacin en salud ambiental en el marco de la LOF. 3. Reglamentar su organizacin y funciones y desarrollar los instrumentos de gestin necesarios. 4. Desarrollo e implementacin de la Ventanilla nica de Salud Ambiental. Beneficios: 1. Se fortalecer el rol de supervigilancia otorgado al MINSA por la Ley General de Salud N26842 (Artculos 125 y 127) y, en especial, en materia de los factores de riesgos ambientales que impactan en la salud de las personas,
2.
3.
as como en materia de inocuidad alimentaria. En el sector empresarial, mayor celeridad y predictibilidad, incidiendo en su competitividad, mejorando el posicionamiento de sus productos en el mercado nacional e internacional. Los consumidores podrn acceder a productos inocuos, gozando de los derechos y los mecanismos efectivos para su proteccin, reduciendo la asimetra de informacin, corrigiendo, previniendo o eliminando las conductas y prcticas que afecten sus legtimos intereses.
Horizonte de implementacin: 12 meses
33
IMPLEMENTACIN DE UN PROCESO DE IDENTIFICACIN, INNOVACIN, DESARROLLO Y TRANSFERENCIA DE TECNOLOGAS COSTO-EFECTIVAS PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIN Y CONTROL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PBLICA EN EL PAS.
Justificacin El Per se encuentra en un proceso de acumulacin epidemiolgica en el que coexisten daos transmisibles, junto con daos de naturaleza crnica degenerativa. La naturaleza imperfecta de los mercados en salud explica el hecho que el desarrollo tecnolgico vaya de la mano con los niveles de financiamiento disponibles, de manera que aquellas condiciones asociadas a las poblaciones con menor poder adquisitivo sufren de un nivel de insuficiencia en la provisin de tecnologas adecuadas para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades desatendidas (leishmaniasis, lepra, parasitosis, entre otras). Otra manifestacin de dicha imperfeccin se presenta a travs del desacoplamiento entre demanda y oferta oportuna de tecnologas efectivas, pero que al ser dominadas por oligopolios ponen en riesgo la salud pblica de nuestra poblacin, tal como es el caso de las vacunas (por ejemplo, la de fiebre amarilla) Las consecuencias de no contar con tecnologas efectivas y documentadas cientficamente para la prevencin, diagnstico y manejo de enfermedades sobre todo transmisibles, produce un retraso en la identificacin de los casos, aumento de la severidad de los pacientes (llegando inclusive a la muerte) y mantenimiento de la cadena de propagacin de la enfermedad. 34 Un efecto perverso de esta situacin es la afectacin de las poblaciones en situacin de mayor vulnerabilidad econmica y social, contribuyendo -en lo estrictamente sanitario- a la preservacin de problemas tales como desnutricin infantil, y en lo social, en el agravamiento o perpetuamiento de la pobreza. El diagnstico de estos problemas requiere el uso de tecnologas adaptables a nuestra diversidad geogrfica, que puedan ser implementadas en establecimientos estratgicos de salud ubicados tanto en zonas urbanas como en las rurales y alejadas. Una situacin anloga se da en el caso de la produccin de vacunas para ciertas enfermedades inmunoprevenibles y para el tratamiento farmacolgico de enfermedades desatendidas, en donde el Estado Peruano debe asumir su rol subsidiario consagrado por la Constitucin, estableciendo los mecanismos para la produccin de medicamentos por sus organismos competentes. Descripcin del mandato de poltica: El MINSA dispondr la implementacin de una unidad orgnica en el Instituto Nacional de Salud encargada de adopcin de tecnologas costo-efectivas para el diagnstico y tratamiento de enfermedades priorizadas en el pas. La implementacin de dicha unidad comprender la ejecucin de un plan de inversiones para la adquisicin e
TABLA 8: CAMBIOS EN LOS PROCESOS DE IDENTIFICACIN, INNOVACIN, DESARROLLO Y TRANSFERENCIA DE TECNOLOGAS EN SALUD PBLICA
PROCESO ACTUAL
1. EVALUACIN DE TECNOLOGAS
SANITARIAS LIMITADO A RESULTADOS DE INTERVENCIONES ESPECFICAS RESIDUAL AL GASTO DEL PLIEGO HORIZONTE ANUAL E IRREGULAR
PROCESO MODIFICADO
EXPANDIDO AL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y SUS PROCESOS PRODUCTIVOS DEFINIDO EX ANTE HORIZONTE MULTIANUAL
2. 3. 4.
GASTO EN INNOVACIN E
INVESTIGACIN
HORIZONTE DE LA INVERSIN DIAGNSTICO ESPECIALIZADO
CENTRALIZADO
DESCENTRALIZADO AL NIVEL REGIONAL Y

LOCAL
5.
PROVISIN DE MEDICAMENTOS Y
VACUNAS PARA ENFERMEDADES DESATENDIDAS
LIMITADO A LA OFERTA DEL MERCADO
(ESTABLECIMIENTOS ESTRATGICOS) GARANTIZADO EN OPORTUNIDAD Y

CANTIDAD
instalacin de las tecnologas identificadas. La unidad encargada de la evaluacin de tecnologas sanitarias del Instituto Nacional de Salud (INS), ser reforzada con un equipo multidisciplinario para llevar a cabo las evaluaciones de tecnologas sanitarias que sern objeto de desarrollo e implementacin en el pas. La transferencia tecnolgica inversa ser canalizada a travs de la cooperacin internacional, en donde primero se transferir la tecnologa para el almacenamiento y distribucin, luego la de fraccionamiento y finalmente la elaboracin del producto. Arreglos clave para la implementacin: 1. Adecuacin normativa del MINSA para facultar al INS la produccin de medicamentos, vacunas y otras tecnologas de diagnstico priorizadas. 2. Ejecucin de un plan multianual de inversiones en materia de desarrollo tecnolgico en salud pblica orientado a la produccin de medicamentos, vacunas y pruebas diagnsticas.
3. Financiamiento y ejecucin por parte del INS de un plan de generacin de competencias especializadas en implementacin de tecnologas sanitarias costo-efectivas, incluyendo la correspondiente acreditacin internacional. Beneficio Las modificaciones propuestas beneficiarn a los ciudadanos del pas, que estarn protegidos contra la fiebre amarilla. Las regiones contarn con suministros permanentes de vacunas para la rabia. Las regiones endmicas y sus correspondientes establecimientos de salud contarn con los medios necesarios para el diagnstico oportuno de parasitosis. Horizonte de implementacin: 5 aos.
35
REDISEO DEL SISTEMA DE INTELIGENCIA SANITARIA PARA LA TOMA DE DECISIONES EN SALUD PBLICA.
Justificacin En la actualidad, el nivel regional de atencin de salud tiene dificultades para desarrollar en forma consistente las funciones de vigilancia en salud pblica, dificultando el control regular de riesgos epidemiolgicos. Esta indefinicin, contribuye a su vez a que los laboratorios de salud pblica, necesarios para las labores de vigilancia epidemiolgica, no tengan los recursos suficientes en materia de infraestructura, equipamiento y personal. A estas deficiencias se suma la inadecuada integracin de informacin estratgica para el diagnstico situacional y seguimiento de los diferentes determinantes de la salud, lo cual dificulta la prediccin de escenarios futuros y as como para el planeamiento estratgico, operativo y tctico. Esta falta de integracin se da tanto dentro de las diferentes dependencias pblicas del sector, as como a nivel intersectorial. La inadecuada integracin sectorial de la informacin relevante para la vigilancia en salud pblica dificulta en el caso la prevencin y mitigacin de los efectos de los desastres naturales. En virtud de ello extensas poblaciones de nuestro pas son afectadas innecesaria y recurrentemente en su salud y economa.
TABLA 9: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA IMPLEMENTACIN DEL SISTEMA DE INTELIGENCIA SANITARIA PARA LA TOMA DE DECISIONES EN SALUD PBLICA.
PROCESO ACTUAL
1. RENACE DIRECCIONES Y OFICINAS A NIVEL NACIONAL Y REGIONAL
PROCESO MODIFICADO
DIRECCIONES Y OFICINAS A NIVEL NACIONAL, REGIONAL Y LOCAL (ESTABLECIMIENTOS ESTRATGICOS O CABECERAS DE RED) VIGILANCIA DE DAOS Y SEGUIMIENTO DE
DETERMINANTES ARTICULADOS E IMPLEMENTADO AL
2. 3. 4. 5.
ENFOQUE DEL SISTEMA DE

INTELIGENCIA SANITARIA
VIGILANCIA DE DAOS DESARTICULADOS Y PARCIALMENTE

IMPLEMENTADO
RED DE LABORATORIOS REGIONALES

DE SALUD PBLICA
SISTEMA DE INFORMACIN PARA LA

INTELIGENCIA SANITARIA
MANEJO DE DESASTRES
DESARTICULADO, GENERA INFORMACIN INOPORTUNA, PARCIAL Y DESINTEGRADA ASISTENCIAL Y REPARATIVO, POSTERIOR

AL DESASTRE
100% ARTICULADO, GENERA INFORMACIN OPORTUNA, COMPLETA E INTEGRADA ENFOQUE PREVENTIVO Y DE

PREPARACIN DE RESPUESTA
Descripcin: del mandato de poltica El rediseo del Sistema de Inteligencia Sanitaria involucra la creacin de los siguientes subsistemas que lo constituyen: 36
Vigilancia demogrfica Vigilancia de riesgos y daos en el nivel local, regional y nacional
Vigilancia de sistemas de salud Vigilancia epidemiolgica y anlisis de riesgos en salud pblica
Arreglos clave para la implementacin: 1. Reingeniera de la Red Nacional de Epidemiologa RENACE- (incluyendo la introduccin del seguimiento de determinantes de la salud y la implementacin de unidades de Epidemiologa en los establecimientos de salud estratgicos), 2. La ejecucin de un plan de inversiones que contemple el fortalecimiento de la red Nacional de Laboratorios de Salud Pblica, con la conduccin del MINSA y participacin de los correspondientes gobiernos regionales 3. La ejecucin de un plan de formacin y de dotacin de recursos humanos especializados en salud pblica y la ejecucin de un plan de inversiones en materia de conectividad que articule a los establecimientos estratgicos, y permita la emisin oportuna de alarmas sobre riesgos epidemiolgicos
4. La integracin y articulacin de los sistemas de informacin para la toma de decisiones, complementando las aplicaciones orientadas a la prestacin con las orientadas a la vigilancia sanitaria 5. La implementacin de un nuevo enfoque preventivo en emergencias y desastres basado en la intervencin sobre riesgos, sobre el cual se pueda construir un proceso de control de riesgos. Beneficio El Sistema de Inteligencia Sanitaria garantizar contar con informacin oportuna para la planificacin de actividades de prevencin y control de los principales problemas de salud pblica (transmisible y no transmisible), y en la prevencin y mitigacin de los efectos de los desastres naturales. El sistema, contribuir a la reduccin de costos del manejo de casos evitados y la mejora de la capacidad productiva. Horizonte de implementacin: 3 aos.
37

EL
MINSA DEBER LIDERAR E IMPULSAR UNA AGENDA PARA LA GESTIN DE

DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD EN LA COMISIN
LOS
INTERMINISTERIAL DE ASUNTOS SOCIALES, PARA SU IMPLEMENTACIN MULTISECTORIAL Y EN LOS DIFERENTES NIVELES DE GOBIERNO
Justificacin La mayor parte de la carga mundial de morbilidad y las causas principales de las inequidades en salud que se encuentran en todos los pases, surgen de las condiciones en las que la gente nace, vive, trabaja y envejece, estas condiciones se conocen como determinantes sociales de la salud, un trmino resumido usado para incluir los determinantes sociales, econmicos, polticos, culturales y medioambientales de la salud. Los determinantes ms importantes son los que dan lugar a una estratificacin dentro de una sociedad (determinantes estructurales), como la distribucin de ingresos, la discriminacin (por razn de gnero, clase, etnia, discapacidad u orientacin sexual) y las estructuras polticas que refuerzan las desigualdades en el poder econmico en lugar de reducirlas. Estos mecanismos estructurales que influyen en las posiciones sociales de los individuos constituyen la causa principal de las inequidades en salud. Las discrepancias atribuibles a estos mecanismos configuran el estado de salud y los resultados de salud de cada individuo, a travs de su repercusin sobre determinantes intermedios, como las condiciones de vida, las circunstancias psicosociales, los factores conductuales, los factores biolgicos y el propio sistema de salud. 38 De manera especfica, en relacin a los factores conductuales, el desarrollo de una cultura de la salud expresada en el ejercicio de estilos de vida saludables por parte de la poblacin, no depende solamente de una decisin personal, consciente y reflexiva por parte de los ciudadanos responsables, depende tambin de las condiciones que existan en su medio las que deben facilitar y promover el ejercicio de dichos estilos de vida; hablamos entonces de la necesidad de trabajar la construccin de entornos saludables. El perfil demogrfico peruano ha variado notablemente en los ltimos treinta aos, modificando los estilos de vida de los peruanos. Los riesgos y condiciones identificadas son los siguientes: Inadecuada alimentacin y nutricin, exposicin al humo de tabaco, consumo excesivo de bebidas alcohlicas, ingesta de agua contaminada, inadecuada disposicin de excretas, sedentarismo, hacinamiento, sexo no seguro, inadecuada prctica de lavado de manos, publicidad engaosa, escasa cultura de prevencin de riesgos (por ejemplo: control mdico anual, uso de cinturn de seguridad, uso de casco de personas que se trasladan en motocicletas y bicicletas, uso de proteccin personal para determinadas labores ocupacionales, evitar la automedicacin, lectura del etiquetado de productos, uso de escaleras peatonales, respeto de la normatividad vial, proliferacin de ruidos molestos,
sobrecarga de los horarios de trabajo segn ocupacin, construccin de viviendas sin adecuados parmetros tcnicos y en zonas de alta vulnerabilidad, etc.) Ello ha trado como consecuencia un incremento sostenido de las enfermedades denominadas no transmisibles, destacando principalmente las enfermedades cardiovasculares, neoplasias, hipertensin arterial, diabetes, enfermedades osteomusculares, enfermedades respiratorias crnicas, enfermedades neurolgicas, entre otras. La formacin de una cultura de la salud es expresin de la responsabilidad de Estado, del sector privado y del ejercicio ciudadano en la adopcin de estilos de vida saludables. La produccin y oferta de productos, alimentos y sustancias dainas para la salud, su publicidad inductiva y exacerbada, merece una adecuada regulacin en el pas, dado su impacto en los estilos de vida saludables y en los problemas sanitarios. La articulacin entre sectores y niveles de gobierno para la gestin de los determinantes sociales de la salud (DSS). Todos los sectores de la administracin pblica y de la economa pueden incidir en la salud y en la equidad sanitaria las finanzas, la educacin, la vivienda, el empleo, el transporte y los servicios de salud, por slo mencionar algunos. Para mejorar la equidad sanitaria, es esencial que todas las instancias pblicas acten de forma concertada a todos los niveles... (Fuente: Subsanar las desigualdades en una Generacin. OMSComisin de Determinantes Sociales de la Salud. 2008).
La accin intersectorial e intergubernamental para la ejecucin eficaz de polticas pblicas saludables es un componente clave para la gestin de los determinantes sociales de la salud. En ese contexto, es pertinente la revisin de los siguientes aspectos, que faciliten el proceso: a. Polticas de Estado para el abordaje de los determinantes sociales de salud, entendido como el fortalecimiento de la gobernanza para intervenir las causas fundamentales de las inequidades en salud. b. Iniciativas legislativas, y dispositivos legales relacionados. c. Los procesos o mecanismos de articulacin para la gestin de las DSS Descripcin del mandato de poltica: El MINSA deber proponer una agenda de prioridades en salud pblica, identificando los diferentes sectores y niveles de gobierno involucrados, las intervenciones y compromisos necesarios para un abordaje integrado que permita mejorar los indicadores sanitarios vinculados a las prioridades. El presente mandato tomar en consideracin para su implementacin lo siguiente: De las polticas de Estado 1. El MINSA deber impulsar a nivel de la Presidencia del Consejo de Ministros la aprobacin de la poltica nacional de carcter multisectorial para el abordaje de los determinantes sociales de la salud. 39
2. El MINSA deber promover a nivel de la Comisin Interministerial de Asuntos Sociales la agenda para el abordaje de los determinantes sociales de la salud, estableciendo una comisin multisectorial ad hoc y deber asumir la secretaria tcnica de la misma. Del proceso de priorizacin de la agenda 1. El MINSA deber proveer el sustento tcnico que oriente el foco de intervencin, desde los Problemas sanitarios priorizados (Enfermedades no transmisibles, TBC, Desnutricin crnica, Enfermedades Metaxnicas, Accidentes de trnsito, entre otras) y desde las Inequidades sanitarias de alta causalidad en problemas sanitarios prevalentes (agua segura, seguridad alimentaria y nutricional, condiciones de vivienda, salud y seguridad laboral, transito seguro y saludable, planificacin urbana, otras condiciones medio ambientales, etc.). El MINSA deber contribuir con la sistematizacin de la evidencia cientfica relacionada con intervenciones costo efectivas en determinantes sociales de la salud segn prioridad sanitaria, que orienten la decisin poltica.
productivos, vinculadas a la salud y sus determinantes sociales. En el marco de las funciones identificadas, promover la integracin de procesos para la gestin multisectorial. A la definicin de productos de alcance multisectorial, se promover el re direccionamiento de programas, proyectos, estrategias, planes sectoriales o multisectoriales pre existentes, que incluir la revisin y actualizacin de instrumentos financieros y presupuestales.
Del proceso de implementacin de la poltica 1. La comisin multisectorial ad hoc, socializar la propuesta de plan nacional multisectorial para el abordaje de determinantes sociales de la salud, para su aprobacin en la instancia respectiva. 2. La comisin multisectorial tendr a su cargo la implementacin del plan. Las Fases de implementacin se precisaran segn niveles de responsabilidad gubernamental. Del nivel central (Poltica y regulacin Iniciativas legislativas y normatividad ad hoc). Del nivel regional (Adecuacin regional de polticas). Del nivel local (Gestin Territorial / Acreditacin de Municipios y Comunidades Saludables).
2.
Del modelamiento para la intervencin El MINSA deber facilitar: 1. La diagramacin de la ruta crtica (usando modelo causa efecto) para el abordaje multisectorial de cada prioridad sanitaria. 2. La identificacin de las funciones y competencias de los sectores sociales y 40
3. El MINSA en el escenario de la Comisin Intergubernamental de Salud deber incorporar y facilitar el desarrollo de la agenda de la comisin multisectorial implementadora de los DSS Nivel Regional. 4. El MINSA en el escenario de las Redes de Municipios y Comunidades, promover y facilitar el desarrollo de la agenda a nivel local. De la promocin de la participacin del sector privado 1. El MINSA en el seno de la Comisin Interministerial de Asuntos Sociales impulsar mecanismos de comunicacin con el sector privado que promuevan procesos de autorregulacin para la minimizacin de riesgos potenciales a la salud de sus productos o servicios. 2. El MINSA deber promover la implementacin de dispositivos legales que autoricen el otorgamiento de incentivos o beneficios a las empresas que desarrollen programas de responsabilidad social con nfasis en intervenciones de comunicacin para la promocin de estilos de vida saludables para sus trabajadores y la ciudadana en general. Arreglos clave para la implementacin: De alcance intersectorial 1. Decreto Supremo que aprueba la Poltica Nacional Multisectorial para la gestin de los Determinantes Sociales de la Salud. 2. El MINSA deber promover, la suscripcin de convenios marco y especficos entre los sectores e
instituciones del Estado, que viabilicen la implementacin de la poltica. 3. El MINSA deber promover la elaboracin e implementacin de dispositivos legales que permitan el incremento de la franja comunicacional y educativa en los medios de comunicacin del estado, a nivel nacional, regional y local. De alcance intergubernamental 1. El MINSA deber promover la suscripcin de acuerdos de gestin con los gobiernos regionales y locales para el abordaje de los determinantes sociales en el marco de sus competencias y responsabilidades. 2. El MINSA deber elaborar y promover la aprobacin de la norma que regule la acreditacin de municipios saludables, orientada a la gestin de los determinantes sociales de la salud. A nivel institucional 1. El MINSA deber incorporar en la Ley de Organizacin y Funciones, la gestin de los determinantes sociales de la salud, como proceso estratgico. 2. El MINSA deber evaluar la creacin de una unidad de gestin de los determinantes sociales de la salud, en el Viceministerio de Salud Pblica. 3. El MINSA, deber elaborar y aprobar el Documento Tcnico Normativo para la gestin de los DSS. 4. El MINSA deber encargar al Instituto Nacional de Salud, la sistematizacin y generacin de evidencias cientficas 41
para las intervenciones en DSS, as como de evaluacin del impacto de las polticas pblicas relacionadas. 5. El MINSA deber incorporar en su plataforma de Inteligencia Sanitaria de la Direccin General de Epidemiologia la vigilancia, seguimiento y evaluacin de los DSS, segn mandato de poltica correspondiente. 6. El MINSA deber promover la modificacin e implementacin de instrumentos tcnicos, administrativos y presupuestales necesarios para garantizar la sostenibilidad financiera de la gestin de DSS. 7. El MINSA, a travs del rgano correspondiente deber incorporar programas para el fortalecimiento de competencias del Personal de la Salud para la gestin de los determinantes sociales de la salud en los tres niveles de gobierno.
8. El MINSA deber promover la creacin de un programa nacional de comunicacin social masiva de promocin de comportamientos y estilos de vida saludables. 9. El MINSA, a travs de la Oficina General de Comunicaciones, deber adecuar la base normativa relacionada al componente comunicacional en salud pblica, incorporando y reorientando intervenciones tales como: informacin pblica, comunicacin de riesgos, comunicacin y mercadeo social, comunicacin institucional, entre otras. Beneficio La aplicacin de este mandato favorecer a toda la poblacin peruana mediante el mejoramiento de sus condiciones de vida expresado en reduccin de la brecha de inequidades sanitarias. Horizonte de implementacin: 36 meses.
42
5. Protegiendo al usuario
43
Es prioridad del Estado garantizar el derecho de la poblacin a acceder a servicios de salud de calidad, por lo cual, es necesario introducir cambios profundos en el sector para mejorar la seguridad del paciente, potenciar la efectividad de los servicios de salud y elevar su capacidad de respuesta para atender las necesidades y expectativas de los usuarios. A continuacin, se detallan los lineamientos de polticas orientados a responder a estos desafos, los cuales se hallan vinculados a aspectos de organizacin y gestin de los servicios.
complejidad, contenidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. De manera complementaria, se deber mejorar las competencias de atencin en el primer nivel mediante la actualizacin e implementacin del Programa de Formacin en Salud Familiar y Comunitaria. El fortalecimiento de la Atencin Primaria de Salud, incorporar a partir de un enfoque de interculturalidad, un componente de adecuacin cultural, que reconozca, respete y valore las concepciones de la poblacin sobre salud y enfermedad, y que por lo tanto requiere de personal de salud con competencias, valores y habilidades para relacionarse con el otro, aceptando esas diferencias. Finalmente, el MINSA deber potenciar la estrategia de atencin Itinerante para que la poblacin localizada en zonas alejadas o dispersas pueda acceder a estos servicios de salud. Para ello, se deber ampliar el nmero de brigadas de Atencin Integral de Salud a la Poblacin Excluida y Dispersa (AISPED) con un trabajo articulado a las redes integradas, y que cuenten con financiamiento a travs del Seguro Integral de Salud.
LINEAMIENTO 2: FORTALECER
LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
El CNS propone que el MINSA promueva de manera prioritaria el fortalecimiento del enfoque de atencin primaria de salud, mediante la implementacin de un nuevo modelo de atencin que incorpore la organizacin territorial para brindar la atencin integral, continua y de calidad a individuos y familias, con nfasis en la atencin ambulatoria, la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades ms importantes. Su fortalecimiento busca, por un lado, elevar la capacidad resolutiva de los servicios del primer nivel de atencin; y por otro lado, redimensionar la demanda hospitalaria. En este marco, y sobre la base de un planeamiento multianual de inversiones, el MINSA debe impulsar la ampliacin o reconstruccin, segn corresponda, de 748 establecimientos de salud estratgicos, distribuidos en las 191 provincias del pas. Ello, permitir que estos establecimientos adecen su cartera de servicios para brindar las prestaciones de mediana 44
LINEAMIENTO 3: MEJORAR LA EFICIENCIA, CALIDAD Y ACCESO

A SERVICIOS HOSPITALARIOS Y ESPECIALIZADOS
Proponemos que el MINSA contine promoviendo la ARTICULACIN de los servicios pblicos a cargo del MINSA y los gobiernos regionales con otras redes de servicios, con el propsito de reducir la segmentacin existente en el Sistema de
Salud, generando las condiciones para una mejor utilizacin de la capacidad instalada. En particular, se deber continuar con el desarrollo de los mecanismos institucionales (convenios, tarifarios) para facilitar el intercambio de servicios entre la red de prestadores del subsector pblico, los de EsSalud y de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y la Polica Nacional, as como la compra de servicios con el sector privado y otras redes (como el Sistema Metropolitano de la Solidaridad -SISOL) por parte del Seguro Integral de Salud. Asimismo, se propone se ample la inversin para mejorar el equipamiento y la infraestructura de la red hospitalaria y para atender una mayor cobertura de servicios especializados que son financiados por el Seguro Integral de Salud y el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). Cabe sealar, que las necesidades de inversin de la red hospitalaria, que se propone, sern resultado de una planificacin articulada y conjunta a nivel sectorial e inter-gubernamental (MINSA, EsSalud, sanidades, gobiernos regionales) En este marco, el sub sector pblico deber dar prioridad a la mejora de la capacidad resolutiva de los servicios de prevencin, deteccin temprana, tratamiento recuperativo y paliativo de las enfermedades oncolgicas contenidas en el Plan Nacional para la Atencin Integral del Cncer y el mejoramiento del acceso a servicios oncolgicos en el Per
los establecimientos de salud en las regiones del interior del pas. Por otro lado, se deber fortalecer la REGULACIN Y EL ACCESO A MEDICAMENTOS DE CALIDAD. Para ello, se trabajar para que el rgano especializado acredite como Autoridad Nacional de Referencia Regional para garantizar la eficacia, seguridad y calidad de los medicamentos en el pas, lo cual favorece el reconocimiento para el Registro Sanitario y Certificacin de Buena Prcticas de Manifactura con otros pases y la exportacin de medicamentos fabricados en el pas a otros mercados en el marco de Acuerdos Comerciales firmados por el Per. De igual manera, se deber potenciar los mecanismos de pesquisas de medicamentos y de materias primas e implemente progresivamente la exigencia de estudios de equivalencia teraputica para demostrar intercambiabilidad para el registro de medicamentos. De manera complementaria, el MINSA deber promover la participacin conjunta del sector pblico con el inversionista privado en la organizacin y gestin de los servicios hospitalarios, mediante las Asociaciones Pblicas-Privadas (APP). Estos esquemas de asociacin, permitirn compartir riesgos e incorporar la experiencia, conocimientos, equipos y tecnologa del gestor privado, lo cual redundar en una mejora en de la calidad de los servicios y la elevacin del nivel de satisfaccin de los usuarios externos. En esta misma direccin, el MINSA deber fortalecer la conduccin, seguimiento y evaluacin de los hospitales nacionales y regionales e implementar un programa sostenido de modernizacin de la gestin 45
PLAN
ESPERANZA.
As mismo, se deber establecer una Red de Servicios de TELEMEDICINA, con nfasis inicial en la atencin materno-neonatal y el cncer, lo que permitir poner en contacto a especialistas con mdicos tratantes de
hospitalaria. Ello incluye el diseo e implementacin de un organismo pblico ejecutor encargado de supervisar y mejorar la gestin de los hospitales. Proponemos que el MINSA, en coordinacin con los Gobiernos Regionales y Locales, contine implementando el Plan de Expansin Nacional del Sistema de Atencin Mvil de Urgencias (SAMU), el cual permitir gestionar integralmente el modelo del sistema servicios y atencin de urgencias y emergencias pre-hospitalarias en favor de la poblacin con alto riesgo social y sanitario.
sumados al establecimiento de incentivos monetarios y no monetarios para reclutar y retener el personal que labore en zonas aisladas y de frontera, as como a la implementacin de prestaciones complementarias de especialistas de los distintos sub sectores pblicos, permitirn mejorar la disponibilidad de los recursos humanos y cerrar las brechas que existen en el sector. El MINSA deber realizar acciones para FORTALECER LA GESTIN HOSPITALARIA en el sector pblico. As, en el 2012, se firm un convenio con la Autoridad Nacional del Servicio Civil (SERVIR) para iniciar un proceso de seleccin y capacitacin para la conformacin de equipos de gerentes de servicios de salud para hospitales regionales y afines, principalmente, para cubrir las posiciones de Director o Gerente de Administracin y Planificacin y Presupuesto. Con este proceso, se prev inicialmente, renovar 80 posiciones gerenciales hacia fines del primer semestre del 2013, dotando a los hospitales con equipos de profesionales calificados con competencias gerenciales, en permanente formacin y con soporte para mejorar su desempeo. Se tiene previsto continuar con este proceso por un lapso de cuatro aos. Finalmente, proponemos se mejoren las condiciones en que vive el personal de salud asignado a zonas rurales alejadas y de frontera, as como se procure que tengan acceso a actividades de capacitacin por medios tecnolgicos modernos y a la telemedicina.
LINEAMIENTO 4: REFORMAR LA
POLTICA DE GESTIN DE RECURSOS HUMANOS
Para garantizar una adecuada oferta de servicios de salud concordante con las expectativas de la ciudadana, es fundamental que el sector avance hacia una REFORMA DE LA POLTICA SALARIAL Y
LABORAL. Ello permitir lograr mejores
condiciones de trabajo que incentiven el trabajo sanitario y la provisin de servicios en forma oportuna, con calidad y buen trato a los usuarios. En este sentido, el MINSA, en coordinacin con el Ministerio de Economa y Finanzas y SERVIR vienen conduciendo un proceso de rediseo e implementacin de una nueva estructura remunerativa e incentivos basados en el desempeo. Estas reformas estn orientadas a asegurar la calidad de atencin a la poblacin, mejorar la situacin de los trabajadores de salud mediante el ordenamiento de cargos y puestos y lograr el cumplimiento de las polticas nacionales. Estos elementos, 46

ORGANIZACIN DE REDES INTEGRADAS DE SALUD BASADAS EN ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
una inconsistencia entre la categorizacin formal de un establecimiento de salud y su capacidad resolutiva real, limitndose la cartera de servicios a disposicin del usuario a menos del 60% de lo esperado. Finalmente, existe una limitada capacidad de gestin de servicios, una inadecuada calidad de atencin, suministro y dispensacin de medicamentos, as como, una insuficiente respuesta ante emergencias, y la provisin de servicios de salud pblica. Descripcin del mandato de poltica Proponemos que el MINSA conduzca la formacin de redes integradas de atencin, las mismas que debern incorporar establecimientos del MINSA, gobiernos regionales, EsSalud, sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional. Dichos establecimientos, manteniendo su dependencia administrativa sern objeto de la homologacin progresiva y acelerada de procesos de gestin y de provisin de servicios en base a carteras de servicios. El accionar de estas redes integradas se encontrar enfocado en la ejecucin de un Plan de Salud Local / Territorial, cuyos contenidos estarn centrados en la atencin de las personas y de sus entornos, en los aspectos de prevencin, promocin, recuperacin y rehabilitacin, segn corresponda, guardando concordancia con los contenidos del PEAS. Se buscar incorporar las mejores prcticas de gestin de salud en el primer nivel de atencin, 47
Justificacin En 2010, sobre la base de una muestra del 55% de establecimientos pblicos en los mbitos de implementacin del Aseguramiento Universal en Salud (AUS), el MINSA realiz una medicin del desempeo de la gestin en establecimientos de salud del Primer Nivel de Atencin. Los resultados indicaron la presencia de diversas dificultades para un adecuado desempeo institucional. La organizacin de los servicios en el primer nivel de atencin no ha facilitado su rol como puerta de entrada al sistema de salud por su dbil capacidad resolutiva, adems de un insuficiente funcionamiento de la referencia y contrarreferencia de casos desde el primer nivel hacia otros niveles de atencin. El financiamiento del primer nivel de atencin, es insuficiente, habindose dado mayor prioridad a los hospitales y con ello la funcin curativa del sistema de salud y en consecuencia mayores costos. De otro lado, se presentan diferentes fuentes presupuestales para la operacin de los servicios (Presupuesto por Resultados PPR, SIS, Recursos Directamente Recaudados RDR y otros Recursos Ordinarios RO), lo cual complica la gestin y afecta los resultados sanitarios. La capacidad de respuesta institucional frente a la puesta en operacin del PEAS y a las nuevas necesidades y demandas de la poblacin es muy limitada. Adems hay
TABLA 10: CAMBIOS EN EL SISTEMA DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD

POLTICA ACTUAL
1. 2.
ORGANIZACIN CRITERIOS ORGANIZADO POR NIVELES DE ATENCIN
NUEVA POLTICA
ORGANIZADO POR REDES INTEGRADAS BASADAS EN APS
BASE TERRITORIAL BASE POBLACIONAL ACCESOS IDENTIFICACIN Y REGISTRO DE POBLACIN ASIGNADO A EBAP EQUIPOS ATENCIN PRIMARIA ESPECIALIDADES BSICAS EAP ASIGNADOS A E. ESTRATGICO 3. 4.
DESTINO OFERTA INTEGRAL
SEGN NORMATIVIDAD REDES/MICRORREDES

SEGMENTOS ASEGURADOS
2 HR. URBANO 6 HR. RURAL

A ESPERA DEMANDA NO PROFESIONALIZADA BAJA DISPONIBILIDAD ALTA REFERENCIA, CON ALTO RECHAZO CONCENTRADO URBANO VARIABLE PREDOMINIO SALUD MATERNO INFANTIL NO EXPLICITO DESINTEGRACIN NO UNIFORME O AUSENTE
PROGRAMADO EN EL PERIODO 2013-16 RED: REA ZONA SALUD 3,500 APS , >25-30,000 ESTRATGICOS 2 HR. APS 4 HR. ESTRATGICOS
RESPONSABILIDAD SOBRE POBLACIN ASIGNADA MEDICO FAMILIA ENFERMERA, OTROS MEDICINA ESPECIALIZADA INTERMEDIA MENOS REFERENCIA
BAJO RECHAZO
CIERRE BRECHAS RURAL ARTICULADA A PEAS SEGN OFERTA DISPONIBLE, AJUSTADA A LA REALIDAD LOCAL. EXPLICITO ACORDE A RIESGOS INTEGRACIN FUNCIONAL UNIFORME ARTICULADO SE DISPONE DE AT. PREHOSPITALARIA Y CON INCENTIVOS AL DESEMPEO AP. ARTICULADA- RED CLNICA ACTIVO, EN LA VIGILANCIA Y EN LA COGESTIN
CARTERA DE SERVICIOS SALUD INDIVIDUAL SALUD PBLICA
5.
COORDINACIN ARTICULACIN
S. INFORMACIN
SISTEMA TRANSPORTE, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA TRANSFERENCIA TECNOLGICA
LIMITADO/FRAGMENTADO Y SIN
INCENTIVOS AL DESEMPEO AUSENTE
6. 7.
PARTICIPACIN SOCIAL
PASIVO HISTRICO CON ALTA VARIABILIDAD Y

MEZCLA
MECANISMO DE PAGO
INTEGRADO (CAPITADO) Y VINCULADO A

PLAN DE PRESTACIONES DE SALUD INDIVIDUAL Y SALUD PBLICA
(PPTO. HIST./PPR/SIS/RDR)
que hayan mostrado evidencia favorable en el logro de resultados sanitarios. Arreglos clave para la implementacin: 1. El MINSA y gobiernos regionales con ESSALUD, las sanidades de las FFAA y Polica Nacional contarn con los convenios necesarios para que los establecimientos pblicos del primer nivel de atencin y establecimientos de mediana complejidad denominados Estratgicos, se integren funcionalmente en Red y asuman la poblacin de un territorio asignado. 2. El MINSA crear un organismo pblico ejecutor responsable de la gestin de las redes integradas de atencin de la 48
salud y de los establecimientos bajo su responsabilidad. Asimismo, dicha OPE deber brindar asistencia tcnica a los establecimientos y redes de los gobiernos regionales para la formacin de unidades de gestin de las redes integradas de atencin de salud en sus jurisdicciones. 3. El MINSA y gobiernos regionales con ESSALUD, las sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Polica Nacional implementarn el sistema de informacin que d soporte a este proceso. 4. El MINSA deber brindar la asistencia tcnica a los gobiernos regionales para la implementacin de estrategias de
sectorizacin y de seguimiento nominal de poblaciones vulnerables, involucrando a los gobiernos locales y la participacin de la comunidad. 5. El MINSA deber definir la cartera de servicios de salud individual y de salud pblica cuya provisin ser obligatoria para la red integrada de atencin primaria y sus establecimientos estratgicos (Ver mandato de poltica 1.1). 6. El MINSA en coordinacin con los gobiernos regionales deber ejecutar un plan de fortalecimiento de la capacidad resolutiva del primer nivel de atencin, con nfasis particular en establecimientos estratgicos (Ver mandato de poltica 2.3). La generacin de capacidades de gestin en salud pblica para los cuadros directivos en atencin primaria, ser financiada por el MINSA.
7. El MINSA, en coordinacin con los gobiernos regionales debern promover la participacin ciudadana en el primer nivel de atencin. 8. El MINSA deber aprobar las reglas que sern aplicadas para hacer transparente y predecible el financiamiento de las redes integradas de atencin primaria. Los mecanismos de transferencia financiera sern ejecutados por el SIS en su calidad de operador financiero del sector pblico (ver mandato de poltica 3.5). Beneficio Para las personas: Mejora de satisfaccin por acceso a servicios cercanos, con capacidad resolutiva. Para el sistema: Objetivos de cobertura prestacional, calidad (disminucin de complicaciones y muerte evitable).
Horizonte de implementacin: 3 aos.
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EL MINSA CONDUCIR LA IMPLEMENTACIN DE UN PROGRAMA DE

FORTALECIMIENTO Y MODERNIZACIN HOSPITALARIA
Justificacin El programa de fortalecimiento y modernizacin hospitalaria estar orientado a ampliar la oferta de servicios hospitalarios y a mejorar la capacidad instalada de los servicios pblicos especializados ya existentes. Las limitaciones actualmente existentes tienen mltiples orgenes, aunque existe un nivel elevado de coincidencia en los de orden normativo, de conduccin estratgica y operativa, as como en los de disponibilidad de recursos fsicos, financieros y tecnolgicos. La situacin de los servicios hospitalarios en el pas revela una situacin de desarrollo heterogneo e insuficiente de la capacidad instalada para dar solucin a los problemas de salud del pas. Un reflejo de esta situacin es la concentracin en la Ciudad de Lima de ms del 67% de todos los especialistas. En forma similar, un porcentaje significativo de las camas hospitalarias se encuentran instaladas en la Capital. Esta situacin deficitaria se ve asociada con la saturacin de los servicios de hospitalizacin y emergencia, con un desalineamiento entre demanda de servicios hospitalarios y la oferta existente, con una baja calidad de la atencin, trato inadecuado al paciente, con elevados niveles de ineficiencia y elevada frecuencia
de eventos adversos2. Estas falencias de estructura y de desempeo se ven agravadas por una insuficiente incorporacin de nuevas tecnologas mdicas para ser ofrecidas a la poblacin peruana. Descripcin: El MINSA deber conducir una reorganizacin profunda del subsistema pblico de hospitales, orientado a mejorar su efectividad y eficiencia. Dicha reorganizacin tendr dos componentes complementarios entre s. El primero orientado a ampliar la oferta de servicios hospitalarios y que contempla la ejecucin de un plan multianual de inversiones (ver mandato de poltica 2.3). El segundo incorpora la integracin vertical de la atencin de salud con las redes integradas de atencin primaria (ver mandato de poltica 2.1), para minimizar el impacto negativo propio de la insuficiente disponibilidad de recursos fsicos y tecnolgicos. En la ejecucin de este esfuerzo sectorial, el MINSA convocar a los gobiernos regionales, EsSalud, las sanidades de las FFAA y Policiales, para introducir intervenciones concertadas en las reas de gestin clnica, la gestin operativa, la gestin financiera, transparencia de
Defensora del Publo. Camino al Aseguramiento Universal en Salud (AUS). Resultado de la supervisin nacional a hospitales. Informe N 161, 2013
50
informacin, y el alineamiento con las
prioridades sanitarias del pas.
TABLA 11: CAMBIOS EN EL SISTEMA DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD

POLTICA ACTUAL
ORGANIZACIN
NUEVA POLTICA
1. 2.
ORGANIZACIN CRITERIOS
ORGANIZADO POR NIVELES DE ATENCIN
REDES INTEGRADAS
HOSPITALES CATEGORA ACCESOS IDENTIFICACIN Y REGISTRO DE POBLACIN ASIGNADO A EBAP. SERVICIOS ALTERNATIVOS
SEGN NORMATIVIDAD II/III/ II-IIIE

NO DEFINE MBITO INFLUENCIA A ESPERA DEMANDA NO CUENTA HOSP. GENERALES AGUDOS
PROGRAMADO EN EL PERIODO 2013-16 INTEGRACIN VERTICAL C/APS-CUIDADOS HORIZONTAL-ENTRE PARES

MBITO TERRITORIAL RESPONSABILIDAD SOBRE POBLACIN ASIGNADA C.PALIATIVO, AMBULATORIZACIN CX DA INTERVENCIONISMO HOSP. DA, CUIDADO SOCIOSANITARIO. RESOLVER DISPARIDAD REGIONAL MACROREGIONALES TERCER NIVEL
REORDENAR TERCER NIVEL Y OFERTA HOSPITALARIA
FUERTE HOSPITALOCENTRISMO
MODELO DE ATENCIN
3. 4.
ACTITUD
REACTIVA CURACIN Y RECUPERACIN VARIABLE PREDOMINIO MATERNO INFANTIL ENFERMEDADES CRNICAS LIMITADO: PASIVIDAD BAJA CONTRA REFERENCIA BAJA CALIDAD MODELO DE GESTIN
PROACTIVA HACIA EL CUIDADO Y PREVENCIN 3 Y 4 ARTICULADA A PEAS ACORDE A NECESIDAD PRIORIDAD /EMPODERAMIENTO/ AUTOCUIDADO/RPTO .DERECHOS ALTA CR, ARTICULADA A EBAP NFASIS CALIDAD Y SEGURIDAD
CARTERA DE SERVICIOS SALUD INDIVIDUAL

FOCO EN CIUDADANO CONTINUIDAD ATENCIN
5. 6.
PERCEPCIN SERVICIOS
GESTIN CLNICA GESTIN LISTAS ESPERA CX. PROCED. MEDICIN Y EVALUACIN PERMANENTE PRESTACIN AUTONOMA HOSPITALARIA USO DE TIC GESTIN SERVICIOS APOYO FUNCIN DE FORMACIN E
INVESTIGACIN POCO USO LIMITADO DESARROLLO EXTREMOS RELATIVO/LIBRE VARIABLE LIMITADO ALTA VARIABILIDAD FRAGMENTADA MODELO DE FINANCIAMIENTO
DESARROLLO CLNICA Y RESULTADOS NFASIS PROCESOS APOYO DESARROLLO, TRANSPARENTE FUNDAMENTAL INFORMACIN RECURSOS COSTOS Y RESULTADOS SALUD USO DE CONTRATO PROGRAMA INVERSIN Y DESARROLLO USO DE TIC
USO VENTAJAS APP SERVICIOS NO

MISIONALES APUESTA POR UNIFICACIN, RESPUESTA NEC. SISTEMA Y DERECHO USUARIO
8. MECANISMO DE PAGO
ALTA VARIABILIDAD Y MEZCLA
X PRESTACIN Y CALIDAD ASIGNACIN PAGO CAPITADO -RED
(PPTO. HIST./PPR/SIS/RDR)
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Arreglos clave para la implementacin: 1. El MINSA deber conducir un programa de fortalecimiento y modernizacin hospitalaria que contemple los siguientes elementos: a. Adecuacin del marco regulatorio de la organizacin hospitalaria hacia una gestin basada en resultados (gestin clnica, financiera, eficiencia, transparencia, orientacin y participacin del usuario), contemplndose el uso extensivo de convenios de gestin, b. Diseo e implementacin convenios que viabilicen el trabajo colaborativo entre hospitales y redes integradas de servicios. Estos convenios permitirn entre otros aspectos, la dotacin de servicios especializados al interior de las redes integradas de atencin primaria, para prevenir la demanda innecesaria de atencin hospitalaria y para reforzar la ejecucin de intervenciones de prevencin y promocin de la salud. c. Implementacin de programa de formacin y actualizacin en gestin hospitalaria (incluyendo gestin clnica) en colaboracin con las instancias formadoras de recursos humanos especializados cuyo alcance se extender a hospitales del MINSA, Gobiernos Regionales, EsSalud y sanidades de las FFAA y Policiales. d. Implementacin de sistema de informacin hospitalaria y de intercambio de datos entre las instituciones hospitalarias del
MINSA, gobiernos regionales, EsSalud, FFAA y Polica Nacional. e. Implementacin de unidades de costos hospitalarios en los establecimientos hospitalarios del sector, f. Diseo e implementacin de unidad de investigacin operativa en gestin hospitalaria, encargada de evaluar la introduccin de innovaciones y mejores prcticas en materia de atencin hospitalaria (incluyendo mejoramiento de procesos de atencin, gestin clnica, asociaciones pblico privadas en servicios no misionales, entre otros). 2. El MINSA y gobiernos regionales con ESSALUD, las sanidades de las FFAA y Polica Nacional dotarn la brecha de personal especialista y tecnologa priorizando Hospitales de Regiones vulnerables. 3. El MINSA conducir a travs de su organismo especializado, las acciones de medicin y evaluacin permanente y sistemtica de la prestacin. 4. El MINSA como parte de la ejecucin del plan multianual de inversiones de escala sectorial, llevar adelante la implementacin de la red sectorial de bancos de sangre a escala nacional. Asimismo, conducir el diseo e implementacin de la red de centros de telemedicina en atencin mdica especializada (ya sea para la consulta ambulatoria, quirrgica, como para el diagnstico por imgenes). 5. El MINSA deber disear e implementar el plan de mediano plazo
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para la homologacin tecnolgica en hospitales pblicos. Los objetivos de este plan estarn alineados a la reduccin de los costos de mantenimiento y de reposicin tecnolgica en los hospitales pblicos, as como a la garanta de validez de exmenes de ayuda diagnstica entre los diferentes subsectores y entre los diferentes niveles de atencin.
Beneficio Para las personas: Acceso a servicios hospitalarios confiables y seguros. Para el sistema: Objetivos de efectividad y calidad en servicios Hospitalarios. Horizonte de implementacin: Mediano plazo: 3 aos.
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OPTIMIZACIN DE LA GESTIN DE LA INVERSIN PBLICA PARA AMPLIAR LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LA RED DE ATENCIN PRIMARIA Y HOSPITALARIA
Justificacin Actualmente la gestin de las inversiones en el sector pblico enfrenta los siguientes problemas Discrecionalidad del titular del pliego en las decisiones de inversin. Duplicidad en el gasto de inversiones por ausencia de una planificacin conjunta. Predominio del gasto de inversiones en el fortalecimiento de hospitales. Desalineamiento en la necesidad de gasto de capital y gasto corriente. Pocas capacidades institucionales para la ejecucin oportuna del ciclo de inversin. Reglas de adquisicin y contrataciones del Estado que dilatan el proceso de ejecucin de las inversiones.
Las implicancias de esta problemtica son diversas, identificndose entre ellas: Redes de salud sobredimensionados, principalmente urbanas. Redes rurales con poca capacidad resolutiva. Redes no operativas, que impiden la continuidad en la atencin.
TABLA 12: CAMBIOS EN LA POLTICA DE INVERSIONES

PROCESO ACTUAL
ORIENTACIN CONTENIDO/ ALCANCE HORIZONTE DE PLANEAMIENTO FINANCIAMIENTO TOMA DE DECISIONES UNIDAD DE INVERSIN TIEMPO DE EJECUCIN POR ESTABLECIMIENTO FRAGMENTADO POR PROGRAMAS ANUAL HISTRICO DESPROTEGIDO DISCRECIONAL E INDEPENDIENTES POR CATEGORA DE ESTABLECIMIENTO 6-7 AOS
PROCESO MODIFICADO
TERRITORIAL (POR REDES DE SERVICIOS) INTEGRAL Y ACORDE CON PEAS MULTIANUAL PROGRAMADO PROTEGIDO CONCERTADA POR SERVICIOS DE SALUD (UPSS) 2-3 AOS
Descripcin del mandato de poltica: El MINSA deber promover a nivel nacional el planeamiento multianual de inversiones como punto de partida del ciclo de gestin de inversiones en salud. En una primera fase se har nfasis en el planeamiento de los establecimientos de salud de la red de servicios (que incluye a los hospitales II-1). 54
Posteriormente se extender el ejercicio a los hospitales de alcance regional, macro regional y nacional. Con ello, las DIRESA o GERESA ejercern mejor la funcin de organizacin de los servicios de salud en su territorio, lo cual permitir asignar eficientemente, mediante la concertacin, los recursos de inversin.
Adicionalmente, la generacin de un fondo para las inversiones en salud permitir dar predictibilidad en la asignacin de recursos presupuestales a la formulacin de perfiles, expedientes tcnicos, la ejecucin de la obra y la dotacin de equipamiento. Ello favorecer la reduccin del tiempo de ejecucin del ciclo de inversiones en su totalidad Arreglos clave para la implementacin: 1. El MINSA deber adecuar su estructura organizacional para incorporar las funciones de la unidad especializada en Inversiones dirigida a conducir, organizar y supervisar el proceso de inversin de manera articulada con los diferentes niveles de gobierno. 2. El MINSA deber actualizar la metodologa de planeamiento multianual de inversiones en salud en la red y aprobar los parmetros de servicios, infraestructura y equipamiento para todos los niveles de complejidad. 3. Proponemos que el Poder Ejecutivo cree mediante el Fondo para las Inversiones en Salud y de igual manera EsSalud haga las reservas financieras del caso sobre la base de los requerimientos establecidos en el planeamiento concertado multianual. Dichos fondos permitirn mantener la continuidad de los proyectos en el ciclo de inversin y acortar los tiempos de ejecucin.
inversiones entre los tres niveles de gobiernos nacional, regional y local con las sanidades y con EsSalud. 5. El MINSA deber proponer los cambios normativos para que los establecimientos de alta complejidad (III-1) y la gestin de la brecha de especialistas estn sujetas al planeamiento macroregional concertado entre el MINSA, los Gobiernos Regionales y EsSalud, con carcter vinculante. 6. El MINSA deber implementar un programa de generacin de capacidades de gestin de inversiones. 7. Implementar nuevas modalidades de financiamiento que dinamicen el proceso de inversin: Asociaciones Pblico-Privado, obras por impuestos, entre otras. 8. Implementar el Observatorio de Recursos Fsicos en Salud, as como la elaboracin del catlogo nico de equipamiento y mobiliario mdico, para todos los prestadores del sector en todos los niveles de gobierno. 9. Institucionalizar el proceso de mantenimiento de la infraestructura y equipamiento, para asegurar el retorno de la inversin pblica. Beneficio Fortalecimiento de la capacidad resolutiva acorde con las necesidades de salud de la poblacin Reduccin de la duplicidad en el gasto de salud
4. El MINSA y los gobiernos regionales instalarn a nivel nacional los Comits Regionales Intergubernamentales de Inversin en Salud para concertar las
Horizonte de implementacin: 3 aos. 55
IMPLEMENTACIN DE UNA NUEVA POLTICA INTEGRAL DE REMUNERACIONES BASADA EN MRITO, DESEMPEO Y RIESGO SEGN EL NIVEL DE ATENCIN
Justificacin En el pas, las compensaciones que reciben los trabajadores de salud son bajas, con brechas remunerativas entre los grupos ocupacionales. Por ejemplo, el Ingreso bruto por hora laboral mdica es de S/. 30 a S/. 35 (US$ 12 a US$14). La estructura remunerativa es compleja debido principalmente a la existencia de una gran variedad de leyes o decretos que definen los montos de pago segn componentes de la remuneracin (fijos y variables), por ejemplo: 18 componentes en mdicos, 25 en profesionales de la salud y 19 en tcnicos asistenciales. Igualmente, los niveles de carrera que existen tienen como nico criterio a los aos de servicio, no existiendo mayores diferencias entre los niveles. Adems, no existen escalas remunerativas justas y equitativas que respondan a criterios de formacin, capacitacin, desempeo, experiencia por cada grupo ocupacional. Tampoco existe un esquema claro de incentivos ligado al componente variable de la remuneracin. El componente permanente de las remuneraciones del personal de salud tiene muchos conceptos, es pensionable y es liquidable, lo que influye en que los trabajadores se jubilen a los 70 aos y con problemas de salud y baja productividad. Algunos efectos de la poltica remunerativa actual son sealados a continuacin: Desmotivacin Dficit de profesionales de salud en el primer nivel de atencin. Alta rotacin del personal. Mala distribucin del recurso humano en salud en el territorio, la mayora concentrada en grandes ciudades. Alta migracin interna y externa de personal competente. Baja productividad (incumplimiento de horario de trabajo para laborar fuera del establecimiento). Corrupcin va (a) cobros indebidos a pacientes (b) auto-referencia fuera del establecimiento. Incentivos para el funcionamiento de clnicas en los establecimientos pblicos.

Bajo clima organizacional. Mala calidad de la atencin. Eleva la vida laboral del personal por encima del periodo de jubilacin. Costo de la negociacin (huelgas, costo sanitario).
56
TABLA 13: CAMBIOS EN LA POLTICA REMUNERATIVA

POLTICA ACTUAL
1. 2. ALCANCES
INCREMENTO REMUNERATIVO
NUEVA POLTICA
INDEPENDIENTE DE LA CONDICIN LABORAL PROGRAMADO EN EL PERIODO 2013-16 POR DEFINIR POR DEFINIR POR DEFINIR
PENSIONABLE
DIFERENCIADO SEGN CONDICIN

LABORAL
SEGN NEGOCIACIN
MDICO PROFESIONAL NO MDICO TCNICOS 3. 4. DESTINO DEL INCREMENTO ESTRUCTURA FIJA VARIABLE NO PENSIONABLE 18-25 COMPONENTES GUARDIA ESCOLARIDAD AGUINALDO 17% 5% 2.5% DIFERENCIADA POR GREMIOS
COMPONENTE NICO DESEMPEO RIESGO COMPONENTES ACTUALES POR DEFINIR POR DEFINIR POR DEFINIR NICA SEGN UNIDAD REMUNERATIVA
5.
6.
DIFERENCIAL ESCALA MX. Y MIN. MDICO PROFESIONAL TCNICOS MECANISMO DE AJUSTE
Descripcin del mandato de poltica El MINSA deber definir una poltica remunerativa integral para todos los trabajadores asistenciales de salud que laboran en los establecimientos del MINSA y gobiernos regionales y los no asimilados de las sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional y los del rgimen de la Ley N 276 que laboran en los establecimientos de EsSalud. La aplicacin de esta poltica es independiente de la condicin laboral. Esta poltica elevar progresivamente las remuneraciones anuales, incluyendo el nivel de la remuneracin pensionable, hasta cerrar las brechas de los trabajadores de salud de la Seguridad Social. Asimismo, ampliar el diferencial entre niveles de carrera y contemplar una estructura remunerativa simplificada con un componente fijo y nico segn grupo ocupacional y nivel de carrera, y un componente variable vinculado al desempeo, mrito y riesgo.
Arreglos clave para la implementacin: 1. Proponemos que el Poder Ejecutivo promueva la aprobacin de una Ley que regule las remuneraciones de los trabajadores de salud que laboran en los establecimientos del MINSA y gobiernos regionales y los contratados en las sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional. 2. Proponemos que el MINSA, en coordinacin con el MEF, definan una Unidad Remunerativa Sanitaria para el clculo del componente fijo de la remuneracin del ao base. 3. El MINSA deber implementar el Sistema de Medicin, Seguimiento y Evaluacin del Desempeo/Riesgos y cuya gestin estar a cargo de las dependencias a cargo del desarrollo de recursos humanos (o su equivalente). Para ello: a. El MINSA deber desarrollar el sistema de informacin de Recursos
57
Humanos en Salud que de soporte a este proceso b. El MINSA deber fortalecer las capacidades a los responsables de la gestin del sistema. c. Los gobiernos regionales conformarn los comits de evaluacin y calificacin del personal segn lineamientos establecidos por el MINSA. 4. El MINSA definir las lneas de carrera y sus contenidos, para cada grupo ocupacional, los mismos que formarn parte de esta poltica remunerativa y que sern incorporadas en la propuesta de Carrera Sanitaria
5. El MINSA deber coordinar con el Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo, Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior para disear una nueva ley de ordenamiento de la escala remunerativa de los trabajadores asistenciales de salud del sector pblico y su respectivo plan de implementacin gradual. Beneficio
Para las personas: Mejor calidad de la atencin. Para el sistema: Mejor clima laboral, mejora la satisfaccin, motivacin y desempeo del personal de salud.
58
REGULACIN DE LA FORMACIN DE PREGRADO DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD PARA SATISFACER LAS NECESIDADES DE ATENCIN DE SALUD DE LA POBLACIN.
Justificacin La normatividad existente para la formacin de pregrado de los recursos humanos en salud resulta insuficiente y requiere un cabal ejercicio de la rectora de la Autoridad Sanitaria Nacional para mejorarla. El SINAPRES fue creado para coordinar y regular las actividades de docencia en servicio e investigacin en los servicios de salud, por lo que est limitada solo a la regulacin de las sedes de formacin en los establecimientos de salud; las instituciones formadoras son las que definen los perfiles de competencias y la currculo de formacin; deciden la cantidad de estudiantes a ser formados, las carreras profesionales de las ciencias de la salud; el tiempo de formacin y los escenarios de formacin, amparados en la autonoma universitaria. Existen organismos pblicos responsables de regular la formacin, donde el Ministerio de Salud no tiene participacin. Como por ejemplo en la certificacin profesional (a cargo de los colegios profesionales y el CONEAU), en la acreditacin de instituciones formadoras (a cargo del CONEAU y CONEACES). Efectos de la actual situacin de la formacin de pregrado de recursos humanos en salud: Los egresados no tienen las competencias para resolver los problemas de salud en el primer nivel de atencin. Sobresaturacin de estudiantes en las sedes docentes3, que vulnera los derechos de los usuarios de los servicios de salud, la calidad de la atencin y la calidad de la formacin. La presencia de mltiples universidades en una sede docente hace que un profesional sea docente de ms de 2 universidades, aumentando los costos de operacin de la atencin y disminuyendo la productividad de los servicios de salud. Las metodologas de enseanza son tradicionales centradas en docentes hospitalarios y no centradas en el anlisis de la realidad sanitaria local. Los compromisos estipulados en los convenios de cooperacin docente asistencial4 no estn orientados a mejorar la calidad de la formacin y a velar por el derecho de los pacientes, aunado al escaso seguimiento y supervisin del rgano rector. Las sedes docentes existentes no estn cumpliendo con los criterios establecidos para garantizar la calidad de la formacin.
Establecimientos de salud que cumplen los requisitos acadmicos y asistenciales para la docencia universitaria, acreditada de acuerdo a estndares aprobados por el SINAPRES.
4
Entre la universidad y la DIRESA
59
Ningn campo clnico5 de las sedes docentes a nivel nacional estn acreditados. Mltiples procesos de certificacin de competencias que no estn articulados.
control para su adecuado cumplimento, con el establecimiento de sanciones a las instituciones tanto formadoras como prestadoras que no protejan los derechos de los usuarios, en el marco del proceso de articulacin de docencia, servicio e investigacin. b) La determinacin del perfil de competencias de los profesionales de salud orientado a la salud individual y pblica7 y de manera preferente a la atencin primaria de salud con un enfoque intercultural, el mismo que ser incorporado por las instituciones formadoras en sus currculas de formacin. c) Crear un fondo de estmulos econmicos para las entidades formadoras que orienten el diseo, contenido y metodologa curricular a la APS y que cuenten con mayor porcentaje de campos clnicos en el primer nivel de atencin. d) La acreditacin de los establecimientos estratgicos II-1 y II-E como nuevos escenarios de formacin del pregrado y descongestin de los hospitales de mayor complejidad (III-1 e institutos) para la formacin de especialistas8.
Descripcin del mandato de poltica El MINSA, en coordinacin con las universidades y con las asociaciones de facultades de ciencias de la salud e institutos tecnolgicos deber regular la formacin de pregrado de recursos humanos en salud para satisfacer las necesidades de atencin de salud de la poblacin, con nfasis en la Atencin Primaria de Salud y disear los perfiles de competencias en los que se basar la formacin de recursos humanos en salud. Para ello, el MINSA disear un nuevo marco normativo para la formacin de pregrado en salud, que modifique las normas de organizacin y funcionamiento del SINAPRES y SINEACE, incorporando nuevas funciones regulatorias del Ministerio de Salud. Estas reformas incluyen: a) La modificacin de las normas de suscripcin de convenios de cooperacin docente asistencial; y las normas de acreditacin de sedes docentes con la determinacin de sus mbitos geogrfico-sanitario6. Dichos cambios incluyen beneficios explcitos para los establecimientos de salud, los estudiantes y los usuarios de servicios de salud; as como mecanismos de
5
Espacio de prestacin de atencin individual en una sede docente para el desarrollo de experiencias de aprendizaje que contribuyan al logro de competencias de los estudiantes de pregrado. 6 Espacio delimitado considerando la organizacin polticoadministrativa y la organizacin de la atencin de salud. El CONAPRES asigna un mbito a cada universidad.
7 8
Propuesta de la ANGR Propuesta de la ANGR
60
TABLA 14: CAMBIOS EN LA POLTICA DE FORMACIN DE PREGRADO DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD

POLTICA ACTUAL
1. 2. ORIENTACIN DE LA FORMACIN
DEL PREGRADO HOSPITALARIA
NUEVA POLTICA
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
UBICACIN DE LOS CAMPOS

CLNICOS CERTIFICADOS PARA EL PREGRADO
HOSPITAL
ESTABLECIMIENTOS ESTRATGICOS Y PRIMER NIVEL DE ATENCIN

REGULADA REGULADA REGULADA REGULADA
3. 4. 5. 6. 7.
NMERO DE UNIVERSIDADES POR

SEDE DOCENTE
SIN REGULACIN SIN REGULACIN SIN REGULACIN SIN REGULACIN
NORMA DEL NMERO DE ALUMNOS

POR USUARIO
NORMA DE UNIVERSIDADES Y
HORAS POR DOCENTE
ACREDITACIN DE SEDES DOCENTES ROL DEL MINSA EN LA

REGULACIN DE LA FORMACIN EN SALUD
PARCIAL
CONDUCTOR
8.
FACULTADES Y ESCUELAS DE CIENCIAS DE LA SALUD QUE RECIBEN

ESTMULO ECONMICO POR REORIENTAR LA FORMACIN DEL PREGRADO MAYORITARIAMENTE A LA APS.
NINGUNA
100%
9.
INSTANCIA QUE DEFINE EL PERFIL DE

COMPETENCIAS DEL EGRESADO DE LAS FACULTADES Y ESCUELAS DE
UNIVERSIDAD
MINISTERIO DE SALUD
CIENCIAS DE LA SALUD 10. INSTANCIA QUE DEFINE EL NMERO

DE ESTUDIANTES QUE DEBEN FORMARSE
UNIVERSIDAD
MINISTERIO DE SALUD
11. FACULTADES Y ESCUELAS DE CIENCIAS DE LA SALUD QUE SON

SANCIONADAS POR INCUMPLIR CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIAL.
NINGUNA
100% DE LAS QUE NO CUMPLEN.
Arreglos clave para la implementacin: 1. Proponemos que el Poder Ejecutivo promueva la aprobacin de una Ley que regule la formacin de pregrado de recursos humanos en salud, para adecuar la oferta de RRHH a las necesidades de salud del pas. 2. El MINSA implementar un Registro de las instituciones formadoras creadas y acreditadas; as como de: las sedes docentes acreditadas; campos clnicos;
alumnos matriculados, alumnos egresados y docentes por institucin formadora y sede docente, que estar a cargo de la dependencia especializada del MINSA. 3. El MINSA deber implementar el Sistema de Seguimiento y Evaluacin del cumplimiento de las normas que regulan la formacin de pregrado de los RRHH en salud, as como del cumplimiento de los convenios de 61
cooperacin docente asistencial, que estar a cargo de la dependencia especializada del MINSA. 4. El MINSA deber coordinar con el Consejo de Evaluacin, Acreditacin y Certificacin de la Calidad de la Educacin Superior Universitaria (CONEAU), el Consejo de Evaluacin, Acreditacin y Certificacin de la Calidad de la Educacin Superior No Universitaria (CONEACES) y la Asamblea Nacional de Rectores para asegurar que la acreditacin y la formacin estn orientadas a la APS y a las necesidades de salud de la poblacin. 5. El MINSA deber definir los requerimientos cuantitativos de formacin de recursos humanos en salud y coordinar con la ANR para establecer una distribucin adecuada entre las universidades pblicas y privadas. Esta estimacin estar a cargo de dependencia especializada del MINSA. 6. El MINSA deber fortalecer las capacidades de los responsables de la
gestin de los convenios docente asistenciales en las DIRESA y los hospitales de Lima y Callao. 7. Proponemos que el MINSA en coordinacin con el Ministerio de Educacin evalen el tiempo de formacin de los profesionales de salud, que permita contar con profesionales en APS en el tiempo necesario que garantice la calidad de una formacin integral y por lo tanto la dotacin oportuna de RRHH en el primer nivel de atencin. 8. El MINSA deber definir las competencias crticas en Atencin Primaria de Salud que sern incorporadas en los currculos de formacin y constituirn un requisito en el proceso de Acreditacin. Beneficio Para las personas: Mejor calidad de atencin, con sus derechos respetados. Para el sistema: Cierre progresivo de la brecha de recursos humanos competentes en el primer nivel de atencin. Horizonte de implementacin: Al 2016.
62
REGULACIN DE LA FORMACIN DE POSTGRADO DE LOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD PARA ADECUAR LA OFERTA DE RRHH A LAS NECESIDADES DE SALUD DEL PAS.
Justificacin En la actualidad, la normatividad vigente solo regula la formacin de especialistas mdicos, pero sta se encuentra desactualizada, adems, no existe una normatividad para la formacin de postgrado de las dems profesiones de las ciencias de la salud, lo que constituye un serio problema. El Ministerio de Salud no ejerce la debida rectora en este campo. El SINAREME9 fue creado en 1988, antes de los procesos de descentralizacin y modernizacin del Estado, por lo que su organizacin y funcionamiento no permite que la formacin de especialistas responda a las necesidades de atencin especializada definidas por el Ministerio de Salud. El CONAREME10 regula los campos clnicos y su respectiva acreditacin; define y distribuye la oferta de plazas de residentado; decide el tipo de especialidades a formarse; toma el examen de residentado mdico; pero la normatividad no le permite sancionar por el incumplimiento de las obligaciones de la universidad en la formacin. A toda esta problemtica se agrega que el MINSA solo tiene voto dirimente en el CONAREME. Por otro lado, el financiamiento de las plazas de residentado mdico est todava centralizado y ms del 90% del financiamiento es pblico.
9
Efectos de la actual situacin de la formacin de recursos humanos especializados: No hay retorno de la inversin en la formacin. Existen profesionales de salud que se forman en especialidades que no se encuentran reconocidas por el Ministerio de Salud. Se dificulta la implementacin de polticas de retencin de especialistas en el sector pblico. El flujo de formacin no responde a las necesidades de especialistas. No existe un sistema nacional de segunda especializacin de las profesiones de las ciencias de la salud que regule la formacin de especialistas. Grave dficit de especialistas en las regiones, sobre todo de mdicos de familia en el primer nivel de atencin.
Descripcin del mandato: de poltica El MINSA, en coordinacin con las Universidades y con las asociaciones de facultades de ciencias de la salud deber regular la formacin de post grado de profesionales especialistas de acuerdo a las necesidades cuantitativas y cualitativas de salud del pas.
10
Sistema Nacional de Residentado Mdico Comit Nacional de Residentado Mdico
63
TABLA 15: CAMBIOS EN LA POLTICA DE FORMACIN DE POSTGRADO DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD

POLTICA ACTUAL
1. RETENCIN E INCORPORACIN DE MDICOS ESPECIALISTAS RECIN
EGRESADOS PARA PRESTAR SERVICIOS EN HOSPITALES REGIONALES
NUEVA POLTICA
SERVICIO CIVIL DE ATENCIN MDICA
ESPECIALIZADA
NO EXISTE
2. 3. 4. 5.
PLAZAS DE MDICOS ESPECIALISTAS PLAZAS CAUTIVAS / DESTAQUE SEDES DOCENTES ESPECIALISTAS CERTIFICADOS PARA
TODAS LAS PROFESIONES DE LA SALUD
1,699 27% HOSPITALES NIVEL III SISTEMA NACIONAL DE RESIDENTADO MDICO HOSPITALARIA
PBLICO Y CENTRALIZADO
AL 2016 AUMENTAR 1,500 NUEVAS

PLAZAS
50% ESTABLECIMIENTOS ESTRATGICOS EN LAS REGIONES SISTEMA NACIONAL DE FORMACIN DE SEGUNDA ESPECIALIZACIN PARA TODAS
LAS PROFESIONES DE SALUD
6. 7.
OFERTA DE ESPECIALIDADES
MDICAS
HOSPITALARIA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

NACIONAL Y REGIONAL PBLICO Y PRIVADO
FINANCIAMIENTO
Para ello, el MINSA deber en coordinacin con las universidades y la Asociacin de Facultades de Ciencia de la Salud disear un nuevo marco normativo para la formacin de postgrado en salud, que incluya: La creacin del sistema nacional de formacin de especialistas para las otras carreras profesionales de las ciencias de la salud en base a las necesidades de salud de la poblacin. Establecer el nombramiento inmediato para los residentes que ganan una plaza libre para especialidades priorizadas en las regiones y que se realicen en las regiones11. Incrementar progresivamente la oferta de plazas de residentado mdico, en la modalidad cautivas (personal nombrado 276 y 728 a plazo indeterminado).
Propuesta de la ANGR
Aumentar el financiamiento pblico y privado, nacional y regional de los diversos subsectores para nuevas plazas para la formacin de especialistas en los niveles regionales, de acuerdo a las prioridades establecidas por el MINSA, en sedes docentes autorizadas, con nfasis en la Atencin Primaria de Salud. Crear el sistema nacional de segunda especializacin de las profesiones de las ciencias de la salud.
Arreglos clave para la implementacin: 1. Proponemos que el Poder Ejecutivo promueva la aprobacin de una Ley regule la formacin de post grado de todas las profesiones de las ciencias de la salud, para adecuar la oferta de RRHH a las necesidades de salud del pas.
11
64
2. El MINSA deber coordinar con el MEF la asignacin presupuestal anual necesaria para financiar las plazas adicionales programadas de residentado mdico. Esta tarea estar a cargo de la OGPP. 3. El MINSA deber implementar un sistema de registro y seguimiento de profesionales especialistas, que estar a cargo de la dependencia especializada del MINSA. 4. En el marco del nuevo sistema nacional de residentado mdico, el MINSA deber promover la conformacin de los Concejos Macro Regionales de Residentado Mdico - COMACROREME para asegurar la adecuada ponderacin y distribucin de especialistas en el territorio nacional. 12 5. Los gobiernos regionales y el sub sector privado financiarn las plazas de segunda especializacin en el marco normativo del nuevo Sistema Nacional de formacin de Segunda Especializacin. Beneficio Para las personas: Satisfaccin de la atencin de salud especializada en los niveles regionales. Para el sistema: Cierre progresivo de la brecha de recursos humanos especializados en los niveles regionales.
12
Propuesta de la ANGR
65
APLICACIN DE ESQUEMAS DE INCENTIVOS NO MONETARIOS PARA

RECLUTAR Y RETENER AL PERSONAL QUE LABORE EN LAS ZONAS DE MENOR DESARROLLO RELATIVO
Justificacin Existe un dficit severo de recursos humanos calificados en el primer nivel de atencin y los pocos que existen estn ubicados en zonas urbanas y cercanas a la capital del departamento. Este dficit se debe fundamentalmente a dificultades del sistema para atraer y retener personal competente, sobre todo en establecimientos de salud ubicados en zonas alejadas y excluidas. Los profesionales de salud prefieren trabajar en establecimientos de salud ubicados en zonas urbanas o periurbanas, con acceso a servicios bsicos, donde las condiciones de vida, condiciones laborales y las oportunidades de desarrollo son favorables. Por otro lado, los salarios no son lo suficientemente atractivos para atraer nuevo personal y no existen incentivos remunerativos o no remunerativos que compensen el trabajar en estos lugares. En el caso de los mdicos especialistas, hay una preferencia muy fuerte para trabajar en el sector privado, en Lima y en las capitales de departamentos de mayor desarrollo, donde adems de la labor hospitalaria, tienen la posibilidad de realizar prctica privada y docencia.
Adicionalmente, hay una fuerte migracin de profesionales a otros pases, y de especialistas a EsSalud, afectando seriamente la capacidad operativa de los servicios de nivel II y III de complejidad. Esta situacin se observa tambin en los dems profesionales de la salud. Efectos de la falta de una poltica de incentivos para retener recursos humanos en zonas de menor desarrollo: Dficit severo de profesionales de salud, sobre todo mdicos y enfermeras Elevado porcentaje de concursos de plazas para profesionales de salud, desiertos. Altos ndices de abandono del personal contratado en los establecimientos de salud de zonas alejadas. Altos ndices de morbi-mortalidad en zonas alejadas y de poco desarrollo. Baja cobertura de atencin especializada en los niveles regionales Deficiente calidad de la atencin en procedimientos especializados. Incremento de la demanda insatisfecha por servicios especializados en la poblacin ms vulnerable y excluida del pas. Alto ndice de complicaciones y muerte por patologas poco complejas.
66
TABLA 16: CAMBIOS EN LA POLTICA DE DOTACIN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD

POLTICA ACTUAL
1. INCENTIVO POR TRABAJO EN
ZONAS ALEJADAS Y DE POCO DESARROLLO NINGUNO
NUEVA POLTICA
INCENTIVOS MONETARIOS Y NO MONETARIOS
2.
MEJORA EN LAS CONDICIONES DE TRABAJO EN CIUDADES DE POCO DESARROLLO
NINGUNA
POR DEFINIR
Descripcin del mandato de poltica: El MINSA deber proponer un Decreto Supremo estableciendo una serie de incentivos no monetarios para atraer y retener personal de salud competente en zonas de menor desarrollo que permita cubrir la brecha existente. Los incentivos no monetarios estn orientados a mejorar las condiciones de trabajo y desarrollo profesional para el personal de salud que labora en zonas alejadas o de menor desarrollo, ofreciendo mejores condiciones de vivienda, alimentacin y conectividad; as como becas de capacitacin, telemedicina, bonificaciones para el ingreso a la segunda especializacin. Asimismo, los trabajadores de salud debern recibir un conjunto de incentivos no monetarios adicionales que permitan reconocer su aporte a la mejora de la salud de la poblacin. Arreglos clave para la implementacin: 1. El MINSA brindar asistencia tcnica a los gobiernos regionales y locales para la suscripcin de acuerdos para habilitar ambientes para la residencia de los profesionales de salud, que
incluyan servicios bsicos de alimentacin, luz, agua y conectividad. 2. El MINSA deber negociar con el MEF los recursos para el financiamiento de los esquemas de incentivos 3. El MINSA brindar asistencia tcnica a los Gobiernos Regionales y Locales para el otorgamiento de incentivos no monetarios ligados al desempeo. Beneficio Para las personas: Mejor calidad de atencin; mayor cantidad de problemas de salud resueltos de manera oportuna. Para el sistema: Cierre progresivo de la brecha de recursos humanos competentes en zonas de menor desarrollo. Mejora en la satisfaccin del usuario interno. Mejora el clima organizacional. Disminuyen los conflictos laborales Horizonte de implementacin: 5 aos.
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IMPLEMENTACIN DE NUEVOS MECANISMOS PARA ASEGURAR LA

DISPONIBILIDAD DISPOSITIVOS OPORTUNA MDICOS DE PRODUCTOS Y DE FARMACUTICOS CALIDAD EN Y LOS ESENCIALES
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Justificacin No obstante el aumento del gasto pblico en productos farmacuticos y dispositivos mdicos y las mejoras introducidas en los procesos de contrataciones pblicas de estos productos (por ejemplo, implementacin del Sistema Integrado de Suministro de Productos Farmacuticos y Afines-SISMED, y uso de mecanismos de compras corporativas), se registra problemas de suministro que afectan la dispensacin oportuna y total de la receta prescrita a los pacientes y se traducen en un mayor gasto en bolsillo o la interrupcin del tratamiento. El suministro de productos farmacuticos y dispositivos mdicos comprende varios procesos, desde la seleccin de estos productos hasta su uso. Respecto a la programacin, las necesidades de las unidades usuarias no necesariamente se reflejan en las asignaciones presupuestales, situacin que se agrava debido a la existencia de diferentes fuentes y mecanismos de financiamiento. Este ltimo factor se traduce en el quiebre de la integralidad del SISMED, desabastecimiento y discriminacin del servicio de salud segn tipo de pacientes. Respecto a las contrataciones pblicas, si bien en los ltimos aos se han dictado 68
medidas para aprovechar la condicin de monopsonio del sector pblico, se enfrentan restricciones que reflejan, entre otros, las condiciones del mercado farmacutico (por ejemplo, existencia de proveedores nicos), incumplimiento de la normativa y escasa supervisin de la ejecucin contractual por las entidades ejecutoras, as como posibles comportamientos oportunistas por parte de los proveedores. En particular, el nmero de tems que han sido declarados desiertos en las ltimas compras corporativas mediante la modalidad de subasta inversa ha aumentado: en los procesos de los aos 2009, 2010 y 2011 se ha registrado alrededor de 25%, 20% y 36% de tems desiertos, respectivamente, siendo una de las principales causas no contar con ms de una oferta vlida. En el caso de un nico oferente, los productos son adquiridos a travs de procesos exonerados, lo que limita la capacidad de negociacin del MINSA, elevndose los costos y, en algunos casos, registrndose un desabastecimiento. En el caso de productos con limitada o nula oferta en el mercado, algunos son adquiridos mediante convenios de administracin de recursos con organismos internacionales, con la limitacin que stos son autorizados excepcionalmente.
TABLA 17: CAMBIOS EN LOS PROCESOS DE LA GESTIN DEL SUMINISTRO DE PRODUCTOS FARMACUTICOS,
DISPOSITIVOS MDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
1. 2.
FINANCIAMIENTO COMPRAS
PROCESO ACTUAL MLTIPLES FUENTES DE FINANCIAMIENTO* NORMATIVA QUE NO CONSIDERA LAS

CARACTERSTICAS DEL MERCADO DE ESTOS PRODUCTOS
PROCESO MODIFICADO FUENTE NICA DE FINANCIAMIENTO* NORMATIVA QUE FACILITA LA COMPRA OPORTUNA, EFICIENTE Y TRANSPARENTE RED EFICIENTE QUE CUMPLE CON BUENAS
PRCTICAS DE ALMACENAMIENTO
3. 4.
ALMACENAMIENTO DISTRIBUCIN Y TRANSPORTE
RED DEFICIENTE Y DESARTICULADA RED DESORGANIZADA E INADECUADA
RED ORGANIZADA QUE ASEGURA UNA

ENTREGA OPORTUNA Y SEGURIDAD
5.
DISPENSACIN Y USO
CONDICIONADA A LA DISPONIBILIDAD DE
PRODUCTOS Y EN ALGUNOS CASOS AUTOFINANCIADA
OPORTUNA, COMPLETA Y OPORTUNA
Respecto al almacenamiento y distribucin, persisten las deficiencias en la infraestructura, equipamiento y en las prcticas de almacenamiento, distribucin y transporte, los cuales afectan la calidad de los productos y dispositivos, y la oportuna distribucin de aqullos que han sido adquiridos por las entidades pblicas. Entre los factores que explican estos problemas se tiene los insuficientes recursos para inversiones en la red de almacenamiento y distribucin, as como de capacidades de gestin en las regiones, entre otros. Los efectos de las restricciones descritas sobre el suministro de productos farmacuticos y dispositivos mdicos son: Disponibilidad inadecuada (desabastecimiento o sobre-stock). Dispensacin parcial o nula de las recetas prescritas a los pacientes. Interrupcin del tratamiento. Gasto en bolsillo de los pacientes que debieran tener acceso a medicamentos gratuitos. Prescripcin inadecuada.
Descripcin del mandato de poltica Con el fin de mejorar la calidad de los servicios de salud, hacer efectivo el principio de integralidad del SISMED, y mejorar la disponibilidad oportuna a productos farmacuticos y dispositivos mdicos de calidad el MINSA, gobiernos regional y EsSalud, sanidades de las FF.AA y Polica Nacional debern implementar nuevos mecanismos para mejorar sus sistemas de suministro en todos sus establecimientos de salud. Estos nuevos mecanismos incluirn: Mecanismos financieros, presupuestales y contables que permitan compatibilizar las necesidades de las unidades usuarias con las asignaciones presupuestales y los flujos de financiamiento. Modificaciones en la normativa de contrataciones del Estado, con el objetivo de facilitar las compras pblicas eficientes y oportunas de productos farmacuticos y dispositivos mdicos, que reconozca las
69
caractersticas del mercado de estos bienes. Fortalecimiento y modernizacin del rgano competente de compra de bienes estratgicos (productos farmacuticos y dispositivos mdicos) del sector salud. En coordinacin con los gobiernos regionales, ESSALUD y Fuerzas Armadas y Policiales, se propondrn mecanismos que fortalezcan el sistema de almacenamiento y distribucin de productos farmacuticos, dispositivos mdicos y productos sanitarios, considerando las alternativas que ofrece el mercado, a fin de garantizar la entrega oportuna a los establecimientos de salud y asegurando el cumplimiento de las Buenas Prcticas de Almacenamiento, Distribucin y Transporte
4. El MINSA, en coordinacin con los gobiernos regionales, EsSalud, sanidades de las FF.AA. y de la Polica Nacional deber formular e implementar un plan nacional de fortalecimiento de almacenes especializados y sistema de distribucin y transporte. 5. El MINSA deber propone un proyecto de decreto supremo para la implementacin del Sistema de Trazabilidad de Productos Farmacuticos y Dispositivos Mdicos en base a estndares de identificacin nica de productos. 6. El MINSA deber proponer un dispositivo legal que faculte la celebracin de convenios con farmacias privadas para la dispensacin gratuita de productos farmacuticos y dispositivos mdicos para la poblacin asegurada y expendio a la poblacin no asegurada. 7. El MINSA deber propone un dispositivo legal que permita la participacin del sector privado en las compras corporativas de productos farmacuticos y dispositivos mdicos. Beneficio
Arreglos clave para la implementacin 1. El MINSA, en coordinacin con el MEF, deber proponer la reformulacin de los mecanismos financieros, presupuestales y contables pertinentes. 2. El MINSA deber proponer la poltica de gestin de compras de productos farmacuticos y dispositivos mdicos, sobre la base de la cual se coordinar con el MEF las modificaciones a la normativa de Contrataciones del Estado correspondientes. 3. El MINSA deber fortalecer la organizacin y gestin de compras corporativas.
Las personas que se atienden en los establecimientos pblicos de salud accedern a un servicio integral, en particular, a la dispensacin oportuna, completa y gratuita, para los asegurados, de los medicamentos prescritos y de los dispositivos mdicos esenciales. Horizonte de implementacin: 4 aos.
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AVANZAR DE MANERA VIGOROSA EN LA IMPLEMENTACIN DE LA LEY N 29459 QUE ASEGURE QUE LOS PRODUCTOS FARMACUTICOS Y DISPOSITIVOS MDICOS ESENCIALES SEAN EFICACES, SEGUROS Y DE CALIDAD
Justificacin Hasta enero de 2009, el registro sanitario de medicamentos era automtico, dado el plazo de evaluacin de slo 7 das y la aplicacin del silencio administrativo positivo. Es decir, no se evaluaba la eficacia y seguridad de estos productos y, en consecuencia, no se controlaba los riesgos de uso por parte de la poblacin. A partir de la dacin de la Ley de los Productos Farmacuticos, Dispositivos Mdicos y Productos Sanitarios, Ley N 29459, y de sus reglamentos en julio de 2011 y enero de 2012, el registro sanitario se otorga previa evaluacin de la eficacia, seguridad y calidad de los productos. La Ley se encuentra en proceso de implementacin y a la fecha, se ha prepublicado 7 directivas de la autoridad competente a nivel nacional, y se encuentran para publicacin los manuales de Buenas Prcticas de Manufactura, de Laboratorio, de Almacenamiento. Este proceso es gradual; sin embargo, tambin se registra un retraso en la implementacin de la Ley, que responde a las caractersticas propias de un proceso muy complejo -similares a las enfrentadas por otros pases de la regin- que demanda condiciones institucionales, de infraestructura, equipamiento, recursos humanos especializados, de gestin y presupuestales, entre otros. As, a diciembre de 2012 existan 31,6 mil registros sanitarios vigentes, de los cuales cerca de 17 mil corresponden a productos farmacuticos de los cuales 8,3 mil fueron otorgados con la norma anterior y 14,6 mil a dispositivos mdicos. En la transicin entre una norma a otra, se ha acumulado un retraso en el proceso de inscripcin y reinscripcin de 7 mil productos farmacuticos y dispositivos mdicos. De otro lado, slo se comercializa el 50% del total de medicamentos registrados, generando informacin inexacta de la oferta real de estos productos dificultando la toma de decisiones y seguimiento del mercado. Respecto a las solicitudes de certificacin en Buenas Prcticas de Manufactura y de Laboratorio de plantas ubicadas en el extranjero, las cuales han aumentado de acuerdo con las exigencias establecidas por la Ley N 29459, slo se ha certificado el 4%, debido a la existencia de trmites administrativos que reducen la capacidad de respuesta de la entidad, as como a la falta de recursos humanos y presupuestales, entre otros. En relacin a las acciones de control y vigilancia, en el ao 2012 se evaluaron los resultados de control de calidad de 593 medicamentos, de los cuales el 3,2% presentaron resultados deficientes, mientras que el 2,2% registro observaciones crticas que determinaron su 71
retiro del mercado. Al respecto, no se cuenta con un nmero y equipamiento adecuado de laboratorios de control de calidad, lo que limita las acciones de control en el mercado. Adems, se viene enfrentando un creciente problema de comercio ilegal y adulteracin de medicamentos, el cual tambin se registra a nivel mundial. En el ao 2012 se incaut un total de 634 mil unidades de productos provenientes del comercio ilegal, de los cuales cerca del 9% correspondera a productos falsificados. Por ello, se hace necesario ejecutar una Implementacin vigorosa de la Ley N 29459 que garantice la transicin hacia el marco integral y permanente del sistema de aseguramiento de la calidad en pas, que involucra desde el proceso de fabricacin hasta la dispensacin y expendio, con el fin de contar con productos farmacuticos eficaces y seguros, as como con dispositivos mdicos de calidad que sustenten la prestacin de servicios de salud de calidad. Con este fin, la dependencia especializada del MINSA debe ser fortalecida con el objetivo que ejercer efectivamente sus acciones de rectora a nivel nacional y que ejecute el plan en los plazos que se establezca. Para ello se requerir dotar a la institucin de autonoma, as como recursos para infraestructura, equipamiento y recursos humanos especializados, y el desarrollo de capacidades de gestin. Los efectos de las restricciones descritas son:
Bajo grado de implementacin de la Ley N 29459. Desconfianza respecto a las acciones y rectora de DIGEMID. Retrasos en el otorgamiento de las autorizaciones sanitarias Incremento del comercio ilegal de productos farmacuticos y dispositivos mdicos. Desconfianza de los prescriptores y la poblacin respecto al uso de medicamentos genricos. Riesgo de desabastecimiento de algunos productos en el mercado farmacutico.
Descripcin del mandato de poltica El MINSA deber fortalecer su dependencia especializada, dotndola de recursos de infraestructura, equipamiento y personal especializado, con el fin de implementar en forma efectiva lo dispuesto por la Ley N 29459 y contar con un organismo tcnico especializado encargado del proceso de autorizacin sanitaria de productos farmacuticos, dispositivos mdicos y productos sanitarios ms eficiente; y un sistema de control y vigilancia de mercado farmacutico ms efectivo, lo cual permitir garantizar la eficacia, seguridad y calidad de los productos. En este contexto, el MINSA tambin coordinar con los gobiernos regionales la conformacin de las autoridades regionales de productos farmacuticos, dispositivos mdicos y productos sanitarios, creadas por la Ley N29459, para que stas ejerzan eficazmente las funciones transferidas en sus respectivos mbitos regionales.
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TABLA 18: CAMBIOS EN LOS PROCESOS DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD, SEGURIDAD Y EFICACIA DE LOS
PRODUCTOS FARMACUTICOS Y DISPOSITIVOS MDICOS ESENCIALES
PROCESO ACTUAL
1. INSTITUCIONAL RESTRINGIDO POR LIMITACIONES
ORGANIZACIONALES Y DE RECURSOS
PROCESO MODIFICADO
AUTORIDAD AUTNOMA QUE ASEGURA
QUE LOS PRODUCTOS FARMACUTICOS Y DISPOSITIVOS MDICOS ESENCIALES SEAN EFICACES, SEGUROS Y DE CALIDAD PARA SU USO POR LA POBLACIN
(INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y RECURSOS HUMANOS)
2.
RECTORA
AUTORIDADES REGIONALES
NO CONSTITUIDAS FORMALMENTE Y CON RECURSOS LIMITADOS QUE NO LES PERMITE DESARROLLAR SUS FUNCIONES ASIGNADAS
EL NIVEL NACIONAL Y REGIONAL EJERCEN

SUS FUNCIONES EN FORMA EFECTIVA
3.
EFICACIA Y SEGURIDAD
COMERCIALIZACIN DE PRODUCTOS DE EFICACIA Y SEGURIDAD NO EVALUADA
TODOS LOS PRODUCTOS

COMERCIALIZADOS DEMUESTRAN EFICACIA Y SEGURIDAD
4.
CALIDAD
BAJA COBERTURA EN CONTROL Y

VIGILANCIA DE PRODUCTOS Y ESTABLECIMIENTOS FARMACUTICOS
PROGRAMA DE CONTROL Y VIGILANCIA

DE PRODUCTOS Y ESTABLECIMIENTOS FARMACUTICOS EFECTIVO
5.
ATENCIN A USUARIOS
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS
COMPLEJOS
(INSPECCIONES Y PESQUISAS) PLAN DE SIMPLIFICACIN CON PROCEDIMIENTOS SIMPLES, ESTANDARIZADOS, TRANSPARENTES Y

PREDICTIBLES
6.
REGULACIN DE MERCADO
LIMITADO ACCESO A INFORMACIN DEL

MERCADO FARMACUTICO
MAYOR TRANSPARENCIA DE
INFORMACIN DEL MERCADO FARMACUTICO (OBSERVATORIOS)
BAJA OFERTA DE MEDICAMENTOS

GENRICOS (DCI) EN EL SECTOR PRIVADO
INCREMENTO DE LA OFERTA DE
MEDICAMENTOS GENRICOS (DCI)
De esta forma, se podr emprender en forma efectiva acciones relacionadas al aseguramiento de la calidad de los productos, como: (a) ejecucin de un programa de certificacin de Buenas Prcticas de Manufactura y de Laboratorio, que incluya la celebracin de convenios con agencias reguladoras y entidades del exterior a ser certificadas para realizar estas funciones, (b) ejecucin de un programa de pesquisas, de acuerdo a criterios de riesgo sanitario, para garantizar la comercializacin de productos de calidad; y a la lucha contra el comercio ilegal y fraudulento de estos productos.
Por otro lado, se implementar un Plan de Simplificacin de Procedimientos Administrativos, sin afectar la proteccin del inters pblico, es decir, la salud de la personas a travs del acceso a productos eficaces, seguros y de calidad, que dichos procedimientos tienen como objetivo. A travs de este Plan se contar con procedimientos simples, estandarizados, transparentes y predictibles, lo que contribuir no slo a una mejor gestin de la Autoridad Nacional, sino que permitir una mayor competencia en el mercado. Estas acciones tambin permitirn que el OTE sea reconocido por la Organizacin Panamericana y Mundial de la Salud 73
(OPS/OMS) como Autoridad Nacional de Referencia Regional-Nivel IV, lo que facilitar la firma de acuerdos de armonizacin y de reconocimiento mutuo con pases que tienen esta certificacin como Argentina, Brasil, Colombia, Cuba y Mxico, entre otros. Arreglos clave para la implementacin: 1. La Ley de Organizacin y Funciones del MINSA deber contemplar la creacin de un Organismo Tcnico Especializado (OTE) encargado del registro, autorizacin, control y fiscalizacin de los productos farmacuticos, dispositivos mdicos, productos sanitarios. 2. El MINSA deber establecer un plan de implementacin de la Ley N 29459 con el fin de garantizar la eficacia, seguridad y calidad de los productos farmacuticos y dispositivos mdicos. En este marco se desarrollar, entre otros: (a) formulacin y ejecucin de un Programa de Certificacin de Buenas Prcticas de Manufactura y de Laboratorio; (b) desarrollo de Programa de Control y Vigilancia de mbito nacional, en coordinacin con las autoridades regionales y con participacin ciudadana; c) desarrollo de un Programa de Ampliacin de la Red de Laboratorios de Control de Calidad, en coordinacin con el Instituto Nacional de Salud (INS); (d) implementacin de los Observatorios:
Calidad, Disponibilidad y Vigilancia del mercado farmacutico y fortalecimiento del Observatorio de Precios de productos farmacuticos Asimismo, la elaboracin del listado de dispositivos mdicos esenciales, en coordinacin con los gobiernos regionales, ESSALUD, Fuerzas Armadas y Policiales, entre otros. 3. El MINSA deber expedir una resolucin ministerial para la implementacin de un plan de simplificacin de procedimientos administrativos. 4. El MINSA deber en coordinacin con los diferentes componentes del sistema de salud deber actualizar la poltica nacional de medicamentos, incorporando estrategias para la promocin de medicamentos genricos. Beneficio La poblacin acceder a productos farmacuticos y dispositivos mdicos eficaces, seguros y de calidad, en el marco de la atencin integral de salud. As mismo la simplificacin de procedimientos administrativos permitir eliminar barreras burocrticas que afectan el comercio y la inversin. Horizonte de implementacin: 4 aos.
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IMPLEMENTACIN DEL SISTEMA NACIONAL DE GARANTA DE CALIDAD EN LOS

ESTABLECIMIENTOS PBLICOS Y PRIVADOS DEL SECTOR
Justificacin La elevada heterogeneidad de la capacidad de respuesta del sistema de salud se encuentra extendida en todos sus componentes, y en todos los niveles de atencin. Esta situacin se acompaa de no predictibilidad del desempeo del sistema de salud, y por consiguiente, de su inadecuada efectividad en las acciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud. Dicha situacin se encuentra asociada a la insuficiente articulacin de las unidades subsectoriales que en los ltimos aos han buscado llevar adelante polticas de calidad de alcance institucional. En lo referido al MINSA, la emergencia de una agenda explcita de calidad en aspectos prestacionales y gerenciales como parte de su responsabilidad del Estado recin data del ao 2001. Aun as, se siguen mostrando limitaciones en los mbitos de desarrollo normativo, as como disponibilidad de recursos suficientes, tanto financieros como humanos para conseguir una adecuada satisfaccin de la ciudadana respecto de lo que el sistema de salud peruano le ofrece. Dichas deficiencias se manifiestan en el reconocimiento de: 1. Largo tiempo de espera en la atencin (67%). 2. insuficiente disponibilidad de medicamentos (39%)
3. Lejana del establecimiento de salud y demora en la atencin (15%) 4. Falta de tiempo, o maltrato del personal de salud (27.8%) As mismo evaluaciones puntuales sobre calidad tcnica, mostraron que 11%, de pacientes sufren un dao involuntario como consecuencia de la atencin en salud y que 58.8% de estos eventos adversos son evitables. Del lado de los propios trabajadores del sector la situacin revela una proporcin elevada de insatisfaccin en el trabajo (73.1%), asociado a situaciones inadecuadas: bajas remuneraciones, escaso reconocimiento y limitadas posibilidades de innovacin. Descripcin del mandato de poltica: 1. El MINSA deber conducir la formulacin e implementacin de un plan nacional de corto, y mediano plazo de mejoramiento de la calidad, con el concurso de todos los actores sectoriales. Para este efecto, se diferenciar claramente el rol de rectora y regulacin cuya responsabilidad se mantendr en el MINSA. En forma complementaria, la supervisin del cumplimiento de las regulaciones en materia de calidad del servicio ser asumido por la SUNASA. Finalmente, la implementacin de las polticas sectoriales de calidad ser responsabilidad de la OTE 75
TABLA 19: CAMBIOS CALIDAD.

1.
EN EL PROCESO DE IMPLEMENTACIN DEL
SISTEMA NACIONAL
DE
GARANTA
EN
PROCESO ACTUAL
TRATO EN LA ATENCIN A LOS USUARIOS
PROCESO MODIFICADO
USUARIO SATISFECHO
RESPUESTA BASADA EN RECLAMOS DE USUARIOS/

BAJA ARTICULACIN DEFENSORA/GESTORES SIS A GESTIN SERVICIOS. INSTANCIAS SEPARADAS EN SUBSECTORES MLTIPLES ESTNDARES DE CALIDAD
2.
ORGANIZACIN DEL SISTEMA DE CALIDAD
ORGANISMO SECTORIAL DE CALIDAD EN SALUD CON BASE A: NUEVAS POLTICAS Y NORMAS CON RANGO DE LEY INDEPENDENCIA
COMPETENCIAS DE EJECUCIN LIGADO A SISTEMA QUEJAS
SISTEMA
ALERTA
TEMPRANA
INSPECCIONES AD HOC
ESTNDARES BSICOS NACIONALES

UNIDADES DE GESTIN DE CALIDAD HOSPITALARIA Y RED INTEGRADA ATENCIN PRIMARIA
3.
PARTICIPACIN CIUDADANA PARA LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD
INEXISTENTE
COMITS DE VIGILANCIA CIUDADANA
4.
POLTICAS RRHH RELACIONADAS A CALIDAD
NO EXPLICITA O INEXISTENTE
FORMACIN RRHH EN
CONOCIMIENTO Y HABILIDADES ENTRENAMIENTO, AUTOEVALUACIN DEBERES LABORALES, INCENTIVOS RELACIONADOS A CALIDAD.
responsable de la gestin de los servicios de salud en el MINSA y de su equivalente en los gobiernos regionales. El plan nacional de calidad deber contemplar y articular, a modo referencial las siguientes iniciativas de poltica: Homologacin progresiva de los procesos de atencin en las diferentes instituciones de salud. Poltica integral de recursos humanos, que involucra no solamente aspectos remunerativos sino tambin de incentivos no monetarios vinculados a la mejora del desempeo organizacional (ver mandato 2.4).
Acreditacin de servicios de salud, accin ejecutada bajo supervisin de la SUNASA. Implementacin del Organismo Sectorial de Calidad en Salud, instancia encargada de verificar el desempeo de las instituciones de salud en materia de procesos y resultados de la atencin de salud. Implementacin de plan de inversiones para brindar las condiciones necesarias de infraestructura y equipamiento para proporcionar una atencin de calidad (ver mandato 3.4). Orientacin al ciudadano, en la vigilancia activa de la calidad del servicio de salud que le es brindado.
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Incorporar en las intervenciones de mejora de la calidad un componente de adecuacin cultural de los servicios pblicos y el desarrollo de competencias en el personal de salud para este fin.
5. El MINSA definir y conducir a travs de la CIGS la implementacin de los mecanismos de participacin ciudadana para la vigilancia en la Calidad de los Servicios de Salud a nivel nacional. Beneficio Para el sistema de salud: mejora de la calidad de atencin y resultados sanitarios ms predecibles a lo largo de todas las instituciones del sector. Para el personal asistencial: contar con mejores condiciones de trabajo, favoreciendo una cultura organizacional centrada en el servicio y la excelencia de atencin al paciente. Para el usuario contar con servicios de salud cuyo desempeo est continuamente orientado a satisfacer sus necesidades en lo promocional, preventivo, recuperativo y de rehabilitacin y en lo referido a los atributo de calidad del servicio, en la atencin intramural, extramural y en todos los niveles de atencin.
Arreglos clave para la implementacin: 1. El MINSA revisar y actualizar el marco normativo en materia de calidad de atencin, brindando especial nfasis a los procesos de atencin vinculados a la provisin del PEAS. 2. El MINSA incluir dentro de su nueva estructura organizacional, al Organismo Sectorial de Calidad en Salud. 3. El Instituto Nacional de Salud asumir la funcin de formular e implementar el plan de estandarizacin de tecnologas a escala sectorial. 4. El MINSA formular e implementar el plan de corto y de mediano plazo para la acreditacin de las instituciones prestadoras de servicios de salud pblicos y privados.
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6. Protegiendo de los riesgos financieros
La proteccin financiera es un pilar clave de la proteccin social en salud que busca eliminar las barreras econmicas que limitan el ejercicio a los derechos en salud y busca aliviar la carga financiera de los hogares, a travs de la extensin del aseguramiento en el pas. A continuacin, se detallan los lineamientos de polticas orientados a prevenir que las familias disminuyan su calidad de vida ante eventos
de enfermedad que pudieran vulnerar su condicin econmica.
LINEAMIENTO 5: CERRAR LA
BRECHA DE ASEGURAMIENTO DE LA POBLACIN POBRE
El Seguro Integral de Salud deber poner prioridad en incorporar a los ms de 1,7 millones de pobres que actualmente no se encuentran afiliados al seguro pblico, ya
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sea por no contar con DNI, por estar localizados en zonas rurales o dispersas o por otros motivos. En este ltimo caso, el SIS aplicar, en coordinacin con el Sistema de Focalizacin de Hogares (SISFOH), nuevas modalidades de afiliacin colectiva basadas en criterios geogrficos para la focalizacin.
LINEAMIENTO 7: FOMENTAR EL
ASEGURAMIENTO COMO MEDIO DE FORMALIZACIN
Asimismo, el MINSA deber contribuir al cierre de la brecha de cobertura poblacional, introduciendo, en coordinacin con el Ministerio de Economa y Finanzas y la Superintendencia Nacional de Administracin Tributaria SUNAT, incentivos para incorporar al Seguro Integral de Salud a la poblacin que realiza actividades independientes o de carcter informal. Bajo este nuevo mecanismo, los contrbuyentes que se acojan al Nuevo Rgimen nico de Simplificado N(RUS) estran afiliados automticamente al rgimen semicontributivo, sin necesidad de realizar un pago adicional. Estos contribuyentes, y sus derechohabientes, tienen derecho a acceder al financiamiento de las prestaciones del PEAS, as como de aquellas prestaciones de alto costo cubiertas por el Fondo Intangible Solidario de Salud. Con esta medida, se contribuye tanto a elevar la cobertura poblacional como a generar incentivos para la formalizacin de este grupo de la poblacin.
LINEAMIENTO 6: EXTENDER EL
ASEGURAMIENTO RGIMEN ACUERDO A EN EL DE DE SUBSIDIADO CRITERIOS
VULNERABILIDAD
El MINSA deber implementar acciones para garantizar que las personas no pobres que no cuentan con una cobertura de seguros y que pertenecen a grupos vulnerables especficos sean cubiertas por el seguro pblico, de manera independiente a su condicin econmica. As, el MINSA pondr especial nfasis para que las gestantes, los menores de 3 aos, la poblacin escolar y los adultos mayores tengan cobertura financiera que les permita acceder y utilizar los servicios de salud. Cabe sealar que los nios en sus primeros aos de vida son el grupo poblacional vulnerable de mayor prioridad que est expuesto a los riesgos de mortalidad o de desnutricin, si es que no cuentan con una atencin oportuna y adecuada, ni con una alimentacin saludable. Por ello, el MINSA, pondr especial nfasis en evitar que los nios menores de 3 aos, principalmente los de hogares de bajos recursos, estn excluidos del financiamiento pblico en salud.
LINEAMIENTO 8: CONSOLIDAR AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD COMO OPERADOR

FINANCIERO
El MINSA fortalecer al Seguro Integral de Salud (SIS) como su operador financiero para la atencin de sus asegurados en sus regmenes subsidiados y semicontributivo.
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Para ello, el MINSA y el Ministerio de Economa y Finanzas estn desarrollando las acciones necesarias para reestructurar la composicin del financiamiento, permitiendo progresivamente aumentar los recursos canalizados bajo mecanismos de subsidio a la demanda y reducir la alta dependencia a los subsidios de la oferta. Este tipo de mecanismo permitir una asignacin ms equitativa de los recursos y un mejor alineamiento de la oferta a las necesidades de salud de la poblacin, ya que los pagos o desembolsos a los prestadores, se encuentran directamente vinculado a los servicios.
LINEAMIENTO
NUEVAS PAGO QUE
10:
APLICAR
DE LA
MODALIDADES INCENTIVEN
PRODUCTIVIDAD Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD

El Seguro Integral de Salud continuar celebrando convenios con los gobiernos regionales para financiar de manera prospectiva sus actividades bajo la modalidad de financiamiento capitado y con metas de cumplimiento acordadas. Actualmente, se han suscrito convenios con los todos los gobiernos regionales y las DISAS de Lima y busca mejorar la equidad y la eficiencia en la asignacin y uso de los recursos.
LINEAMIENTO 9: FORTALECER EL FISSAL COMO

FINANCIADOR PISO
Se continuar incrementando los recursos financieros asignados al FISSAL para ampliar sus operaciones como financiador de segundo piso, cubriendo financieramente las intervenciones de alto costo y las enfermedades raras o hurfanas. De manera particular, se ampliar la partida presupuestal para cubrir las prestaciones de tratamiento recuperativo y paliativo de las enfermedades oncolgicas en el marco del "Plan Nacional para la Atencin Integral del Cncer y el mejoramiento del acceso a servicios oncolgicos en el Per - PLAN ESPERANZA". La expansin y consolidacin del FISSAL se har en concordancia con el aumento de la oferta y capacidades de resolucin de alta complejidad de los servicios pblicos, de modo tal que ambos procesos se alimenten mutuamente. 80
DE
SEGUNDO
LINEAMIENTO 11: FORTALECER

EL FINANCIAMIENTO DEL
SEGURO SOCIAL DE SALUD ESSALUD

El Seguro Social de Salud, ESSALUD, es el principal actor del rgimen contributivo, que acompaa y promueve el empleo formal, a fin de garantizar sus coberturas y prestaciones conforme al marco constitucional, por lo que requiere fortalecer su financiamiento y la intangibilidad de sus recursos; en ese sentido, apoyada en las recomendaciones formuladas en estudios realizados por la propia Institucin y en el Estudio Financiero Actuarial de la Organizacin Internacional del Trabajo llevado a cabo en el 2012; se implementar un conjunto de medidas para fortalecer su situacin financiera.
REDEFINICIN DE LA POBLACIN OBJETIVO AL RGIMEN SUBSIDIADO SOBRE

LA BASE DE CRITERIOS DE VULNERABILIDAD Y GEOGRFICOS QUE TRASCIENDAN LA DIMENSIN DE POBREZA.
Justificacin Conforme a lo establecido en el artculo 19 de la Ley N 29344 (Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud), el rgimen subsidiado est dirigido a financiar, a travs del Seguro Integral de Salud, las prestaciones en salud de las poblaciones ms vulnerables y de menores recursos. De otro lado, el reglamento de la Ley en su Artculo 80 precisa los siguientes criterios de elegibilidad para acceder a los beneficios del Rgimen Subsidiado: (a) no contar con ningn tipo de seguro y (b) estar clasificado como pobre, segn los criterios establecidos por el Sistema de Focalizacin de Hogares (SISFOH). Estos criterios son de aplicacin nacional, de manera independiente a la ubicacin geogrfica de la poblacin. Esta definicin operativa limita al SIS para que cumpla adecuadamente su funcin de proteccin financiera a los grupos vulnerables. En primer lugar, el uso de mecanismos de focalizacin individual resulta poco eficaz e ineficiente para la identificacin de las poblaciones pobres localizadas en zonas alejadas o dispersas, debido a que los costos de identificacin de los potenciales beneficiarios son altos en estas zonas, los cuales no son copensados con los beneficios que generara la focalizacin individual. De
manera adicional, el problema de identidad es un factor adicional que restringe la operatividad de los mecanismos de afiliacin en las zonas alejadas y dispersas. Ello es consistente con las evidencias que muestran que existen 1.7 millones de personas pobres que no se encuentran afiliadas al rgimen subsidiado del SIS, de los cuales un 40% se encuentran concentradas en zonas rurales dispersas o alejadas. En segundo lugar, al acotar la poblacin objetivo del Rgimen Subsidiado a los segmentos pobres se est dejando de proteger a grupos poblacionales prioritarios que, debido a las imperfecciones del mercado, no cuentan con un seguro de salud y que por su condicin de vulnerabilidad estn expuestos a riesgos (de mortalidad materna e infantil, de desnutricin crnica, de aprendizaje) que pueden vulnerar el capital humano del pas. Las evidencias muestran que, aproximadamente, 1.2 millones de personas no pobres, compuestas por madres gestantes, menores de 3 aos y estudiantes en nivel inicial no cuentan con ningn tipo de seguro de salud.
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TABLA 20: CAMBIO EN LOS PROCESOS ASOCIADOS A LA MODIFICACIN DE LOS CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD Poltica actual
1. CRITERIO DE ELEGIBILIDAD CONDICIN DE ASEGURADO VULNERABILIDAD ECONMICA VULNERABILIDAD NO ECONMICA SIN SEGURO POBRE NO APLICA
Nueva poltica
SIN SEGURO POBRE POBLACIN GESTANTE MENORES DE 3 AOS POBLACIN ESCOLAR (COLEGIOS PBLICOS) POBLACIN EN ZONAS RURALES ALEJADAS
O DISPERSAS
GEOGRFICO 2. FOCALIZACIN POBRES GESTANTE Y MENORES DE 3 AOS POBLACIN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS CERTIFICACIN POBRES GESTANTE Y MENORES DE 3 AOS POBLACIN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS/ DISPERSAS AFILIACIN POBRES GESTANTE Y MENORES DE 3 AOS POBLACIN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS OPERADOR DE LA AFILIACIN POBRES GESTANTE Y MENORES DE 3 AOS POBLACIN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS 6. FLUJOS DE INFORMACIN (FOCALIZACIN) POBRES GESTANTE Y MENORES DE 3 AOS POBLACIN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS PARA LA AFILIACIN POBRES GESTANTE Y MENORES DE 3 AOS POBLACIN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS COMUNICACIN
NO APLICA
INDIVIDUAL NO APLICA NO APLICA NO APLICA SISFOH NO APLICA NO APLICA NO APLICA INDIVIDUAL Y A DEMANDA NO APLICA NO APLICA NO APLICA ESTABLECIMIENTO DE SALUD /SIS NO APLICA NO APLICA NO APLICA
INDIVIDUAL INDIVIDUAL
POR CENTROS EDUCATIVOS PBLICOS
GEOGRFICA SISFOH ESTABLECIMIENTO DE SALUD MINEDU /QALI WARMA MIDIS (FOCALIZACIN GEOGRFICA) INDIVIDUAL / A DEMANDA INDIVIDUAL/ A DEMANDA DIRECTA DIRECTA ESTABLECIMIENTO DE SALUD / SIS ESTABLECIMIENTO DE SALUD / SIS SIS ESTABLECIMIENTO DE SALUD / SIS
3.
4.
5.
DEL SISFOH A LOS

PRESTADORES
DEL SISFOH A LOS PRESTADORES ESTABLECIMIENTO DE SALUD AL SIS DEL MINEDU AL SIS DEL SISFOH AL SIS DE LOS PRESTADORES AL SIS DE LOS PRESTADORES AL SIS DEL SIS A LOS PRESTADORES DEL SIS A LOS PRESTADORES ACTIVA / EXTENDIDA
NO APLICA NO APLICA NO APLICA DE LOS PRESTADORES AL SIS NO APLICA NO APLICA NO APLICA PASIVA/ DISCRECIONAL
7.
8.
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Descripcin del mandato de poltica: El MINSA deber ampliar la poblacin objetivo del Rgimen Subsidiado, incorporando como beneficiarios a la poblacin que reside en zonas alejadas o dispersas, a las madres gestantes y menores de 3 aos y a la poblacin escolar que asistan a un colegio pblico, comenzando con los escolares adscritos al programa de Qali Warma. La ejecucin de propuesta implica que los grupos especficos sealados tendrn derecho al financiamiento del SIS de manera independiente a su condicin socioeconmica, y por tanto, no requerirn contar con la clasificacin socioeconmica que otorga el SISFOH. Asimismo, la implementacin de los nuevos criterios de elegibilidad va a requerir cambios en la modalidad de afiliacin que van a generar modificaciones en los procesos y los roles de los actores vinculados al proceso de afiliacin en los aspectos sealados en la Tabla 20. Arreglos clave para la implementacin: 1. Proponemos se modifique el Artculo 80 del reglamento de la Ley N 29344 para incorporar los nuevos criterios de elegibilidad para acceder al Rgimen Subsidiado del AUS. 2. El MIDIS deber aprobar el Listado de Centros Poblados y Distritos clasificados como Zonas Alejadas y Dispersas para la aplicacin del presente mandato.
3. El MINSA deber gestionar con el MINEDU la base de datos para la afiliacin de la poblacin escolar en el nivel inicial y primaria que asisten a colegios pblicos. 4. El SIS deber proporcionar a los establecimientos de salud el acceso a la consulta sobre el registro de los afiliados al rgimen subsidiado en las zonas alejadas y dispersas elaborado en basea la informacin de los Centros Poblados y Distritos focalizados geogrficamente. 5. El registro de afiliados ser actualizado peridicamente a partir de la informacin brindada por la RENIEC y de la validacin que realice el SIS en coordinacin con los gobiernos locales (Unidades Locales de Focalizacin). 6. Los gobiernos regionales y locales con el apyo del SIS tendrn la responsabilidad de comunicar e informar a la poblacin residente en las zonas alejadas y dispersas, su derecho a recibir el financiamiento de la atencin de salud a travs del rgimen subsidiado.
Beneficio Incorporar a los beneficios del aseguramiento pblico a aproximadamente 1,6 millones de personas en situacin de vulnerabilidad durante el periodo el 2013-2016. Horizonte de implementacin: 3 aos.
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INCORPORACIN COMO AFILIADOS AL RGIMEN SEMICONTRIBUTIVO DE LAS PERSONAS NATURALES COMPRENDIDAS EN EL NUEVO RGIMEN NICO SIMPLIFICADO Y SUS DERECHOHABIENTES.
Justificacin En el Per existe aproximadamente 6.2 millones de personas no pobres que no cuentan con un seguro de salud, de las cuales 3.3 millones son trabajadores independientes o que laboran en micro empresas, mayoritariamente informales. Quienes pertenecen a este segmento y a su vez cuentan con una baja capacidad contributiva pueden acceder, segn lo establecido por la Ley N 29344, al rgimen semicontributivo del SIS mediante el pago de 50% del valor de la prima. En este marco, los asegurados al rgimen semicontributivo tendran derecho a acceder al financiamiento de las prestaciones contenidas en el PEAS. Sin embargo, la demanda por este tipo de seguro ha sido baja debido a la existencia de imperfecciones en el mercado que limitan la expansin del rgimen semicontributivo. Desde el punto de vista de la demanda, existe poco incentivo a adquirirlo debido a: 1. La baja cultura de aseguramiento. 2. La percepcin que un seguro es un gasto ms que una inversin que los protege financieramente. En este sentido, se valora ms el consumo presente. 3. Por no considerarlo necesario, dado que un porcentaje de este segmento laboral esta compuesta por personas jvenes y con bajo riesgo de enfermarse. Por otro lado, desde el punto de vista de la oferta no existe incentivo para promocionar el seguro semicontributivo debido a los altos costos de transaccin que tendra que asumir el asegurador para recaudar el pago de prima. Este problema est vinculado a lo atomizado de este mercado y la irregularidad de los ingresos de este tipo de trabajadores. Descripcin del mandato de poltica: El SIS deber afiliar de manera automtica a la poblacin adscrita al Nuevo Rgimen Simplificado nico (NRUS) y a sus derechohabientes, siempre y cuando cumplan con los siguientes criterios: 1. No contar con un seguro de salud. 2. No tener trabajadores dependientes a su cargo. 3. Que hayan realizado los aportes a la SUNAT correspondientes a los tres periodos tributarios anteriores a la afiliacin. En este marco, el contribuyente no tendr que realizar un pago adicional para afiliarse al rgimen semicontributivo, por cuanto el valor de la prima que tendra que cubrir ser financiada por su contribucin al NRUS.
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TABLA 21: CAMBIOS EN LA POLTICA DE AFILIACIN AL RGIMEN SEMICONTRIBUTIVO DE LA POBLACIN ADSCRITA AL NRUS POLTICA ACTUAL (MICROEMPRESAS)
CRITERIO DE ELEGIBILIDAD 1. 2. ALCANCE FOCALIZACIN MODALIDAD CERTIFICACIN AFILIACIN FINANCIAMIENTO PRIMA INDIVIDUO ESTADO COSTO DE AFILIACIN INDIVIDUO RECAUDADOR BENEFICIO DERECHO DE COBERTURA ADSCRITO AL RGIMEN MICROEMPRESAS NO TENER OTRO SEGURO DE SALUD INCLUYE DERECHOHABIENTE INDIVIDUAL MINTRA (REMYPE) A DEMANDA 50% 50% S/.30.00 NUEVOS SOLES SIS PEAS SUJETO A ESTAR AL DA EN EL PAGO DE
LAS CUOTAS DEL SEGURO
NUEVA POLTICA
ADSCRITO REGULAR AL NRUS NO TENER OTRO SEGURO DE SALUD INCLUYE DERECHOHABIENTE INDIVIDUAL SUNAT AUTOMTICA SEGN COSTO DETERMINADO POR RM NO APLICA NO APLICA PAGO REGULAR SEGN CATEGORA NRUS DEL 1 AL 5 SUNAT PEAS , PLANES COMPLEMENTARIOS Y ENFERMEDADES DE ALTO COSTO SUJETO A QUE ESTN AL DA EN SUS CONTRIBUCIONES AL NRUS DESDE LA
FECHA DE AFILIACIN
3. 4.
5. 6. 7. 8.
9. OPERADOR DE LA AFILIACIN 10. FLUJOS DE INFORMACIN PARA LA FOCALIZACIN PARA LA AFILIACIN PARA LA TRANSFERENCIA 11. INCENTIVOS A LA FORMALIZACIN 12. TRANSFERENCIAS DEL MEF
SIS DE REMYPE AL SIS SIS DEL SIS AL MEF NO 50% DEL VALOR DE LA PRIMA
SIS DE SUNAT AL SIS SIS DEL SIS AL MEF SI 100% DEL VALOR DE LA PRIMA
Este segmento de la poblacin tendr derecho al financiamiento de las prestaciones contenidas en el PEAS, en los planes complementarios y las vinculadas a las enfermedades de alto costo; siempre y cuando estn al da en sus contribuciones al NRUS. La implementacin de este mandato va a requerir cambios en los procesos y en el rol de los actores vinculados a la afiliacin de este segmento laboral, principalmente en los aspectos asociados al flujo de informacin (ver tabla 21).
Arreglos clave para la implementacin: 1. Las adecuaciones normativas reglamentarias y complementarias para la aplicacin de la Octogsima Quinta Disposicin Complementaria Final de la Ley N 29951, Ley de Presupuesto del Sector Pblico para el ao fiscal 2013. 2. La adecuacin del sistema de informacin del SIS para organizar el flujo de informacin de la SUNAT al SIS y del SIS al MEF, requeridos en el proceso de afiliacin y de transferencia de recursos. 85
3. El SIS tendr la responsabilidad de comunicar e informar a los contribuyentes adscritos al NRUS sus derechos y los procedimientos para afiliar a sus derechohabientes. Beneficio Incorporar a los beneficios del aseguramiento pblico a ms de 1.5 millones de personas no pobres sin seguro de salud Horizonte de implementacin: 6 meses
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LAS PRESTACIONES PBLICAS DE SALUD INDIVIDUAL SE FINANCIARN CONFORME A LAS REGLAS ESTABLECIDAS EN LA LEY N 29761 Y SU REGLAMENTO.
Justificacin Los techos presupuestales para las prestaciones de salud individual (por toda fuente) que define el MEF, a pesar de haber experimentado mejoras en los ltimos aos, no guardan correspondencia con las condiciones de riesgos y las necesidades de salud de la poblacin y estn muy por debajo del promedio de gasto pblico que realizan los gobiernos de los pases de la regin. Adems, los techos presupuestales siguen siendo histricos, sin considerar los contenidos del plan de beneficios ni los costos actuariales y ni el volumen de poblacin afiliada. Qu tipo de problemas genera: Se tiene un mandato no financiado que desequilibra financieramente a los prestadores y terminan derivndose en racionamiento implcito de la demanda por parte de los prestadores (va exclusin del servicio, cobros informales, tiempos de espera, calidad del servicios); barreras de acceso econmico que profundiza la inequidad y genera exclusin. Adicionalmente, reduce credibilidad y confianza (expectativas frustradas) en la poltica, ante el compromiso de inclusin social en salud y que la poblacin se sienta beneficiaria del crecimiento econmico de los ltimos aos. Descripcin del mandato: La correspondencia entre el financiamiento, las necesidades y riesgos requiere que se cumpla la Ley del financiamiento del Aseguramiento del rgimen subsidiado y semicontributivo y su respectivo reglamento, esto es, definida la prima ajustada por riesgo (que corresponde al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, los planes complementarios, las enfermedades de alto costo, as como de las denominadas enfermedades raras o hurfanas) se multiplique las metas de aseguramiento propuestas por la Comisin Multisectorial de Aseguramiento Universal en Salud (COMAUS) Arreglos clave para la implementacin: Los principales arreglos implementacin son: para la
1. La creacin de la COMAUS tal como lo estipula la Ley y reglamento de financiamiento. 2. Adecuacin normativa para incorporar planes complementarios (tipo Plan Esperanza), y enfermedades de alto costo, hurfanas y raras dentro de la ley de Financiamiento. 3. La homologacin del PEAS a este paquete amplio de prestaciones. 87
TABLA 22: CAMBIOS EN LA POLTICA DE FINANCIAMIENTO PBLICO DE LA SALUD INDIVIDUAL Poltica actual
1. BLINDAJE FINANCIERO NULO
Nueva poltica
SE PREFIJA EL DESTINO DE LOS RECURSOS (SALUD INDIVIDUAL) SEGN PRIMA AJUSTADA POR RIESGO,
VOLUMEN DE ASEGURADOS Y CONDICIONES DE OFERTA
2.
DEFINICIN DE REQUERIMIENTO (TECHO PRESUPUESTAL)
SEGN PRESUPUESTO HISTRICO
FRAGMENTADO SEGN AGENTES
GLOBAL Y CON ASIGNACIN EX POST A

LOS AGENTES
3.
COBERTURA DE FINANCIAMIENTO
PARCIAL
EXTENSIVO A LAS ENFERMEDADES DE

ALTO COSTO
4.
OPORTUNIDAD
NO ALINEAMIENTO DE LAS NECESIDADES

FINANCIERAS AL CICLO PRESUPUESTAL
ALINEAMIENTO DE LAS NECESIDADES

FINANCIERAS AL CICLO PRESUPUESTAL
5.
PARTICIPACIN SECTORIAL EN LA
DEFINICIN DEL REQUERIMIENTO
NULA
ACTIVA, A TRAVS DE LA CONAUS
4. La culminacin del estudio actuarial cuya prima incluya la cobertura del PEAS homologado. 5. La creacin y puesta en funcionamiento de la dependencia especializada en materia previsional en salud como la instancia responsable de la gestin de riesgo y siniestralidad. 6. La implementacin de sistemas de informacin para el registro tanto del gasto como la prestacin de los asegurados.
Beneficio Se espera que si el mandato est financiado, las personas no tengan que pagar directamente de su bolsillo como lo estn haciendo ahora y mejora la equidad en el acceso. Para el sistema permite mejorar la rectora en el financiamiento, incrementar la transparencia en el manejo de los fondos pblicos, evita la actual duplicidad en la asignacin de gasto. Horizonte de implementacin: 2 aos
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FORTALECIMIENTO DEL FINANCIAMIENTO DE ESSALUD A FIN DE GARANTIZAR LA SOSTENIBILIDAD DEL FONDO DE SEGURIDAD SOCIAL Y PERMITIR LA
IMPLEMENTACIN DE INVERSIONES PARA CERRAR LAS BRECHAS DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO , AS COMO DE RECURSOS HUMANOS Y OTROS BIENES Y SERVICIOS
Justificacin El Estudio Financiero Actuarial del Seguro Social de Salud del Per presentado por la OIT en el 2012 seala la existencia de diversos problemas que estn vulnerando el equilibrio financiero de EsSalud y que afectan principalmente a los contribuyentes regulares del Seguro Social de Salud. Entre ellos se puede mencionar: 1. La existencia de subsidios cruzados de los contribuyentes regulares del Seguro a: Los trabajadores de REGMENES ESPECIALES (principalmente CAS). Actualmente las aportaciones del personal CAS tienen como base imponible lmite el 30% de la UIT, entonces el aporte mximo por trabajador es de S/ 99.00 (9% de S/. 1,095.00. EL SEGURO AGRARIO (cuya contribucin es de 4%). Cabe sealar, que ndice de siniestralidad del Seguro de Salud Agrario se estima en 229% y que de mantenerse este escenario, el dficit podra duplicarse en aproximadamente 5 aos. A LOS PROFESORES DEL SECTOR PBLICO, cuya base imponible ha sido reducida A 65% de la remuneracin.
A los seguros potestativos o facultativos.
2. Las exoneracin de la aportacin sobre los aguinaldos y las gratificaciones, afecta la recaudacin de EsSalud en S/. 463 millones por ao, que equivale al presupuesto anual de la Red Asistencial Almenara cuya poblacin asegurada adscrita asciende a 1, milln de asegurados 3. Problemas de recaudacin por parte de la SUNAT, la cual cobra una comisin del 1,4 % sobre el monto de aportaciones recaudadas para EsSalud. Es de destacar que habiendo trascurrido ms de 10 aos desde la trasferencia de funciones, no se perciben cambios significativos en la recaudacin y el control contributivo. Descripcin del mandato de poltica: Las medidas que se plantean para elevar la capacidad de movilizacin de recursos de una manera eficiente y sostenible son: 1. Perfeccionar los mecanismos de cobranza y recuperacin de deudas tributarias y no tributarias al Seguro Social de Salud 2. Establecer normas para sancionar eficazmente las filtraciones, 89
suplantaciones y el no pago doloso a EsSalud 3. Establecer mecanismos para incentivar un mayor cumplimiento en el pago de contribuciones a EsSalud, panto de los empleadores pblicos como los privados. 4. Establecer reglas y normas a fin de evitar los subsidios cruzados entre los regmenes de la seguridad social de salud, as como perfeccionar los mecanismos que permitan uniformar las tasas de aportes con respecto a los trabajadores con vnculo laboral vigente. 5. Establecer normas que garanticen los ingresos del Seguro Social de Salud
para asegurar el financiamiento e implementacin de sus inversiones que permitan cerrar las brechas existentes de infraestructura, equipamiento, y personal asistencial para el primer nivel de atencin y especializado que requiere la institucin. Adecuacin normativa para dejar sin efecto la Ley N 29351, que reduce los costos laborales a los aguinaldos y gratificaciones por fiestas patrias y navidad, 6. participacin de EsSalud en el desarrollo de los planes de recaudacin, gestin de cobranza, acciones de fiscalizacin y otros procedimientos de recaudacin.
TABLA 23: CAMBIOS EN LA POLTICA DE MOVILIZACIN DE RECURSOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL Poltica actual
1. SUBSIDIOS CRUZADOS CAS SEGURO AGRARIO PROFESORES SECTOR PBLICO EXONERACIONES RECAUDACIN TOPE PRIMA DE 4% TOPE BASE IMPONIBLE AGUINALDO Y GRATIFICACIONES TRANSFERIDO a la SUNAT
Nueva Poltica
ELIMINACIN PROGRESIVA DEL TOPE PRIMA 9% ELIMINACIN PROGRESIVA DEL TOPE ELIMINACIN PARTICIPACIN DE ESSALUD EN EL
DISEO DE LOS PLANES DE COBRANZA Y FISCALIZACIN
2. 3.
4. 5.
CREACIN DE NUEVOS SEGUROS CULTURA DE ASEGURAMIENTO
SIN ESTUDIO ACTUARIAL SIN POLTICA NACIONAL SOBRE EDUCACIN DE LA SEGURIDAD SOCIAL
CON ESTUDIO ACTUARIAL POLTICA NACIONAL ARTICULADO CON MINTRA, MINEDU Y MINSA
Arreglos clave para la implementacin: 1. MINTRA deber proponer iniciativas de Ley al Congreso de la Repblica; 2. MINTRA, SUNAT y EsSalud debern acordar arreglos y procedimientos para mejorar la fiscalizacin y para sancionar en caso de evasin de aportes.
3. Reduccin de informalidad mediante fiscalizacin laboral EsSalud - MTPE (SUNAFIL) Beneficio Incrementos de los recursos de EsSalud. No se altera la contribucin del empleador. Mejora de la calidad de la prestacin a los contribuyentes del Seguro Regular.
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ESTABLECER AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD COMO OPERADOR FINANCIERO

DEL SUB SECTOR PBLICO PARA LAS PRESTACIONES DE SALUD INDIVIDUAL Y PBLICA.
Justificacin El Seguro Integral de Salud (SIS) ha demostrado que tiene ventajas para la canalizacin de los recursos para salud y en particular, para los ms pobres, pues les da mayor garanta de acceso. No obstante, el hecho que los recursos estn fragmentados (por diferentes vas de financiamiento y niveles de transferencia) hace que el SIS canalice menos que la cuarta parte de recursos. De hecho, el ao 2013 habiendo pasado de 400 a 950 millones de presupuesto, sigue representando 22% presupuesto total para salud (GN y GR) y 28% del presupuesto por resultados. De acuerdo a la evidencia internacional, el financiamiento de la salud a travs de agentes que administran el conjunto de recursos recaudados, en este caso, basados en impuestos, constituye la forma ms equitativa y eficiente para distribuir la carga financiera entre la poblacin que impacta positivamente en la reduccin del pago directo de bolsillo ante un evento de enfermedad. En el contexto del pas, la fragmentacin de los recursos pblicos no slo anula esta forma ms equitativa y eficiente de distribucin sino que tambin implica altos costos de transaccin, (reglas de presupuestacin diferentes, duplicidad en el financiamiento, sistemas de informacin diferentes) complicando la gestin del financiamiento, la calidad del gasto y las posibilidades evaluacin de los resultados. Qu tipo de problemas genera: La fragmentacin de fondos y la ausencia de un operador financiero, impide una visin global del financiamiento y del sistema de pago, minimizando las posibilidades de una gestin del financiamiento con resultados concretos en la mejora de la salud, la reduccin del pago de bolsillo. Descripcin del mandato de poltica: El MINSA deber negociar con el MEF la canalizacin de los recursos para salud a travs del SIS como operador financiero del sector pblico para las prestaciones de salud individual y pblica. Este cambio ser implementado para todo recurso adicional al sistema y de manera progresiva para el conjunto. Ello implica que los recursos actualmente asignados a la Salud Individual, progresivamente sern integrados para financiar la prima ajustada por riesgo del PEAS y planes complementarios por la meta de asegurados; as como, los productos presupuestarios asociados a la salud pblica, sern integrados para financiar una cartera que garantiza su efectividad y por consiguiente, la eficiencia en el gasto.
91
TABLA 24: CAMBIOS EN LA ADMINISTRACIN DE FONDOS (SIS NICO OPERADOR FINANCIERO) POLTICA ACTUAL NUEVA POLTICA
1. 2. 3. 4.
CANALIZACIN DE RECURSOS
FRAGMENTADA
PRINCIPALMENTE ORIENTADOS A SUBSIDIO A LA OFERTA ALTOS MLTIPLE, ENGORROSA, NFASIS EN INSUMOS NULA Y EXGENA
A TRAVS DEL SIS PRINCIPALMENTE ORIENTADOS A SUBSIDIO A LA DEMANDA MNIMOS NICA Y TRANSPARENTE ENDGENA, PREFIJADA OPORTUNAMENTE COMPRENSIVA Y EXCLUYENTE
(COSTO VARIABLE)
VOLUMEN DE RECURSOS SEGN NATURALEZA DEL SUBSIDIO COSTOS DE TRANSACCIN
REGLAS PRESUPUESTALES:
FASE DE PROGRAMACIN
VINCULO CON LA FASE DE

APROBACIN EJECUCIN DE GASTO
(EN METAS, MONTOS Y DISTRIBUCIN)

DUPLICIDAD EN EL FINANCIAMIENTO FRACCIONADO LOGSTICA MLTIPLE Y COSTOSA
NICO
ESQUEMAS DE FIJACIN DE PRECIOS CORPORATIVA Y SIMPLIFICACIN LOGSTICA
5. 6.
EVALUACIN DE LA EJECUCIN Y CALIDAD DEL GASTO EVALUACIN DE LOS RESULTADOS SANITARIOS
INCENTIVOS PARA LA EJECUCIN AL MARGEN DE LA CALIDAD DIFICULTADES PARA SU ATRIBUCIN POR CADA VA
EJECUCIN Y CALIDAD ALINEADOS DE ORIGEN SUSCEPTIBLE DE MEDICIN
El cambio en la lgica de canalizacin y distribucin de los recursos para salud va tener consecuencias notables en la reduccin del pago directo de bolsillo, pues no solo se fortalece los recursos como subsidio directo a la demanda, sino que hay garanta de financiamiento. Arreglos clave para la implementacin: Se requiere concordancia con el MEF y establecer la Unidad de Aseguramiento que incorpore los actuales recursos para la salud individual que estn siendo canalizados por las Estrategias Nacionales (MINSA) e incorpore al PEAS los planes complementarios tal como el Plan Esperanza. Asimismo, definir una cartera de servicios de salud pblica. Facultar al SIS para poder crear fideicomisos a favor de sus asegurados, Beneficio Mejora las posibilidades de distribuir riesgos en un fondo mayor con clara 92
consecuencia positiva en la reduccin de pagos directos de bolsillo. Ahorros importantes por la reduccin de costos transaccin y reduccin de la duplicidad en la asignacin de presupuesto que hay actualmente. Permite enfocar el financiamiento a los lineamientos de poltica y tener una mirada global del financiamiento, aspecto clave para dar sostenibilidad al proceso de aseguramiento. Para los trabajadores, reduce tiempo de trabajo por reglas de presupuesto diferentes y sistemas de informacin paralelos liberando tiempo para las actividades centrales del cuidado de la salud de la poblacin, como consecuencia, los usuarios tendrn una mayor oferta de servicios (horarios de atencin efectivos). Horizonte de implementacin: 2 aos
ASIGNACIN AL FONDO INTANGIBLE SOLIDARIO EN SALUD (FISSAL) DEL

ROL DE FINANCIADOR DE SEGUNDO PISO DE LAS INTERVENCIONES DE ALTO COSTO Y LAS ENFERMEDADES RARAS Y HURFANAS.
Justificacin La Ley N 29761 Ley de Financiamiento Pblico de los Regmenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud, del ao 2011, crea la Unidad Ejecutora Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) sobre la base del fondo creado por la Ley N 27656 del 2002. La ley define al FISSAL como una Institucin Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) que financiar la atencin de las Enfermedades de Alto Costo (EAC), as como las Enfermedades Raras o Hurfanas (ER) establecidas en la Ley N 29696. El FISSAL ha iniciado sus actividades hace un ao aproximadamente como parte de la Unidad Ejecutora 001 SIS. No obstante, se requiere consolidar la institucionalidad de FISSAL como IAFA y Unidad Ejecutora independiente que cumple funciones de aseguramiento de segundo nivel; es decir ofrece planes de reaseguro a las aseguradoras. La implicancia de ello es que, por un lado limita al FISSAL lograr la cobertura potencial como aseguradora de segundo piso (es ms pasivo en la bsqueda de cmo incrementar sus ingresos o ampliar su cartera de IAFAS) y al propio SIS distrae de sus funciones principales. Ambas cosas redundan en la cobertura de servicios a la poblacin. Descripcin del mandato de poltica FISSAL celebra contratos con el SIS, otras IAFAS e IPRES (ambas pblicas o privadas) que brinden coberturas y prestaciones de salud, planes de aseguramiento contra Enfermedades de Alto Costo, Enfermedades Raras o Hurfanas (EAC y ERH) de acuerdo a ley. Adems, tiene plena capacidad para: a) Formular lineamientos de poltica para la captacin y administracin de fondos, presupuesto e inversiones. b) Promover captacin de recursos incluyendo la creacin de un Fondo de Inversin con la posibilidad de invertir en valores y activos establecidos en el marco legal (Ley del Mercado de Valores, reglamento de participacin y reglamentos internos). c) Ofertar planes de seguros y reaseguros de acuerdo a sus competencias. d) Definir la cobertura del financiamiento de tecnologas sanitarias de alto costo en funcin a la siniestralidad y capacidad financiera. e) Negociar Contratos de Riesgo Compartido para incluir la cobertura del financiamiento de tecnologas sanitarias de alto costo. f) Comprar servicios especializados para enfermedades de alto costo y enfermedades raras y hurfanas a IPRESS privadas mediante el procedimiento especial aprobado para la IAFA SIS 93
TABLA 25: CAMBIOS EN EL ROL DEL FISSAL

POLTICA ACTUAL
1. COBERTURA
NO SISTEMTICA
NUEVA POLTICA
ASEGURADOS SIS ASEGURADOS CON OTRAS IAFAS SEGN FIRMA DE CONTRATO
2.
ORGANIZACIN
(CASOS DE ALTO IMPACTO EN MEDIOS MASIVOS) UNIDAD FUNCIONAL DEL SIS
IAFA UNIDAD ORGNICA DEPENDIENTE DEL MINSA

UNIDAD EJECUTORA CON PLENA AUTONOMA DE GASTO Y CAPTACIN DE INGRESOS ESQUEMAS DE MECANISMOS DE PAGO CON IAFAS E IPRES PBLICA/PRIVADA, DENTRO Y FUERA DEL PAS
3.
CAPACIDAD FINANCIERA
LIMITADA (PARTE DE LA UNIDAD EJECUTORA SIS
4. 5.
MECANISMOS DE ASIGNACIN DE RECURSOS ALCANCE DE CONTRATOS
NULO PUBLICA DENTRO DEL PAS
Arreglos clave para la implementacin: Definir la interrelacin entre la IAFA SIS y la IAFA FISSAL en cuanto a sus procesos estratgicos, clave y de soporte. Fortalecer las competencias tcnicas del FISSAL para actuar como financiadora de segundo piso especializada en cubrir las EAC y ERH. Disear mecanismos de intercambio de informacin entre IAFAS, IPRESS, SUNASA e instituciones pblicas como RENIEC. El SIS ha definido un Mapa de Procesos y Subprocesos que se han concretado en un nuevo Reglamento de Organizacin y Funciones (ROF), aprobado mediante Decreto Supremo N 011-2011-SA dentro de los cuales no se especifican los procesos orientados al Financiamiento de las Enfermedades de Alto Costo y Enfermedades Raras y Hurfanas, por lo que corresponde al FISSAL realizar las propuestas pertinentes a fin de fortalecer su ordenamiento institucional.
Iniciativas de Ley Brindar el marco normativo institucional y organizacional que permita al FISSAL el cumplimiento de su mandato como IAFA. Facultar al FISSAL para crear Fideicomisos a favor de los asegurados del Seguro Integral de Salud. Facultar a FISSAL para la negociacin de acuerdos de riesgo compartido para las tecnologas sanitarias de alto costo, incluyendo la determinacin de los precios y tarifas de estas que incluyan costos fijos y variables para los prestadores pblicos. Beneficio Como sistema se completa el marco institucional para dar viabilidad al AUS con incremento en la cobertura prestacional para las enfermedades de alto costo y hurfanas. Reduccin del riesgo de empobrecimiento de las familias. Horizonte de implementacin: 5 aos.
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IMPLEMENTACIN DE NUEVAS MODALIDADES DE PAGO QUE INCENTIVEN LA

PRODUCTIVIDAD Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y SU ORIENTACIN AL USUARIO
Justificacin El SIS como operador financiero del subsector pblico, ha venido haciendo mejoras en el mecanismo de pago a los prestadores, pasando de transferencia retrospectivas con base a tarifas a transferencias preliquidadas mixtas. En el caso de las regiones, mantiene reembolsos con base a tarifas y ha firmado convenios de gestin segn promedio histrico por asegurado (tipo presupuesto territorial). No obstante estos avances, todava hay limitaciones en la forma de transferir los recursos a los prestadores que incentiven la productividad y calidad de los servicios de salud y su orientacin al usuario. En referencia al costo variable, una primera limitacin corresponde a la co-existencia de varias formas de transferencia de recursos, tal como actividades que tienen una expresin presupuestal con Recursos Ordinarios y al mismo tiempo tienen una tarifa SIS por su prestacin. Una segunda limitacin, asociado a las tarifas pagadas por prestacin, pues inducen al incremento de produccin no necesariamente con respaldo sanitario. Adems, dependiendo de la relacin tarifa y costo, los prestadores pueden racionar la oferta a las prestaciones segn la relacin tarifa-costo. En el caso particular del SIS, se aade incentivos a la seleccin de usuarios SIS y
no SIS tanto por la relacin de tarifa-costo, como por la oportunidad e intermediacin del pago. Se prefiere mejorar el flujo de caja del prestador con Recursos Directamente Recaudados (RDR) en el momento, comparado a transferencias SIS y con un intermediario no necesariamente alineado a la poltica de aseguramiento como son las Unidades Ejecutoras (UE). En las regiones, la oportunidad de la transferencia y de la integralidad del pago es un tema que desincentiva al prestador para aumentar de manera activa la atencin de los asegurados SIS (en este caso las UE tienen decisin sobre cundo y cunto transferir a los prestadores de manera discrecional). En los hospitales la relacin de la tarifa-costo parece ser la principal fuente de desincentivo a una atencin integral, de calidad y que solucione los problemas de salud de los asegurados SIS. Por ello, dado que no es suficiente que el SIS sea el vehculo para reducir la fragmentacin de fondos, sino adems, sea capaz de trasmitir los incentivos adecuados; se requiere modificar los mecanismos de transferencia a los prestadores para un financiamiento ms acorde a las necesidades de salud. Una limitacin es la inexistencia de
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TABLA 26: CAMBIOS EN LOS MECANISMOS DE PAGO A PRESTADORES

POLTICA ACTUAL
1. SERVICIOS DE SALUD INDIVIDUAL AMBULATORIOS HOSPITALARIOS TARIFAS TARIFAS
PAGO PERCAPITA AJUSTADO POR RIESGO, CON BASE A COSTO PAGO GLOBAL PROSPECTIVO BASADO EN AGRUPACIN DE DIAGNSTICO, COSTO Y AJUSTES POR RIESGO
NUEVA POLTICA
2.
SERVICIOS DE SALUD PBLICA
NULO
PAGO GLOBAL PROSPECTIVO Y AJUSTES POR DETERMINANTES DE LA SALUD
sistemas de contabilidad de costos y la poca estandarizacin en la codificacin de las variables relacionadas a la definicin de nuevos mecanismos de pago, as como sistemas de informacin limitados al registro de la produccin y no al ciclo de atencin individual. Por ello, el cambio ser gradual y sujeto a construir informacin relevante para realizar el seguimiento. Qu tipo de problemas genera: Prestadores no alineados a la poltica de aseguramiento, cobertura financiera limitada por la relacin tarifa-costo que presenta mayor brecha en prestaciones con relacin desfavorable (generalmente prestaciones de mayor complejidad). Incentivo a limitar asegurados SIS por parte del prestador. Bajos niveles de productividad, calidad y acceso.
hospitales los pagos estarn en base a alguna agrupacin de diagnsticos. Para ello, avanzar progresivamente a: a. Ajustar sus tarifas para que reflejen costos de produccin. b. Con base a estas tarifas ajustadas, expresarlas en cpitas (prima pblica). c. Las tarifas para pago capitado ajustadas por riesgo y condiciones de cada regin. d. Ajustes por riesgo y casustica en el caso de los hospitales. En el caso de las regiones, los pagos seran transferidos en presupuesto regionales prospectivos a travs de convenios de gestin que definan resultados en salud. En el caso de los hospitales de mayor complejidad, los pagos seran transferidos en presupuesto globales prospectivos con base a alguna agrupacin de diagnstico. Las prestaciones de la cartera de salud pblica, requerirn recursos adicionales y contarn con mecanismos de pago ad hoc bajo responsabilidad territorial en el control de los determinantes de la salud y acciones especficas de salud pblica.
Descripcin del mandato de poltica: El SIS implementar mecanismos de pago capitados con base a costos de la prestacin y ajustados por riesgo para la atencin ambulatoria; en el caso de
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Arreglos clave para la implementacin: 1. Conformacin de la dependencia especializada a cargo de la poltica previsional en salud. 2. Establecimientos de convenios con los grupos acadmicos y la cooperacin externa para la evaluacin en gabinete del plan de implementacin de sistemas de informacin de produccin y contabilidad de costos en los establecimientos de salud; simulacin de los mecanismos de pago propuestos; la puesta en prueba, el seguimiento y evaluacin para los ajustes. 3. Arreglos organizacionales en la regin para fortalecer la autoridad sanitaria regional como responsable de los resultados de salud; establezca reglas para mejorar la intermediacin de fondos SIS de las Unidades Ejecutoras a los prestadores.
4. Arreglos organizacionales para otorgar mayor capacidad de gestin financiera en los prestadores con modalidades tipo asociacin civil sin fines de lucro. 5. Extender convenios de intercambio prestacional entre EsSalud y 13 Gobiernos Regionales faltantes 6. EsSalud y SIS profundizarn el proceso de compra de servicios en el marco de la Ley de Presupuesto 2013 Beneficio Mejora en la gestin del financiamiento, permite mayor proteccin financiera al usuario (reduccin del pago de bolsillo), cobertura prestacional y poblacional efectiva y real. Horizonte de implementacin: 5 aos.
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7. Haciendo que las cosas sucedan
El desarrollo del sistema nacional de salud requieren de una RECTORA sanitaria nacional vigorosa para el logro de los objetivos de poltica sanitaria, entendindose como la capacidad de establecer las reglas de juego y asegurar su cumplimiento y de proporcionar la direccin estratgica para todos los actores involucrados
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FORTALECIENDO LA RECTORA DEL MINISTERIO DE SALUD.

El sistema de salud est compuesto por subsectores, responsables de diferentes segmentos de poblacin, y est descentralizado en la gestin de las polticas y servicios pblicos. Es muy comn afirmar que nuestro sistema de salud est segmentado y fragmentado en su respuesta a las necesidades de salud de la poblacin peruana. Pero puede ser visto, tambin, como un sistema especializado que requiere mejorar la articulacin de las respuestas a las necesidades de diferentes segmentos, complementarse y potenciarse mutua y especializadamente. El desarrollo del sistema nacional de salud y el logro de los objetivos de poltica sanitaria requieren de una rectora sanitaria nacional vigorosa. El crecimiento sostenido del Per, requiere en el campo de la salud, una autoridad firme que genere las condiciones polticas, financieras y administrativas que permita una redistribucin eficiente de los beneficios y produzca inclusin social y bienestar. El MINSA actuar como rgano de gobierno, de acuerdo al rol que le corresponde en un pas de gobierno unitario y descentralizado. El MINSA ejerce la Autoridad Sanitaria Nacional. Las funciones de prestacin de servicios estn en manos de diferentes subsectores como son EsSalud, las sanidades de las Fuerzas Armadas y la Polica Nacional, los gobiernos regionales y locales y el sector privado, conservando an el MINSA los prestadores pblicos de Lima Metropolitana. Para cumplir con su rol de gobierno, las funciones rectoras que el Ministerio deber desarrollar prioritariamente sern (a) conduccin y liderazgo, (b) regulacin y fiscalizacin), (c) modulacin del financiamiento y (d) articulacin y complementariedad flexible de la prestacin.
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El gobierno, en la reforma y el fortalecimiento del sistema de salud que se emprende, deber poner a las personas y al ciudadano primero. El MINSA deber ejercer la rectora centrando sus esfuerzos en una finalidad y tres objetivos de poltica. Estos sern la prioridad del gobierno y del sistema de salud, para lo cual, deber ejercer los cuatro roles de la rectora. El CNS propone avanzar en lograr el acceso universal de todos los peruanos a la salud y planteamos como objetivos los siguientes: (a) aumentar la cobertura de asegurados, (b) aumentar la cobertura de beneficios para los asegurados y (c) aumentar la proteccin financiera en salud. Con relacin a la CONDUCCIN SECTORIAL, se deber convocar a los diferentes actores del sistema y a los actores sociales para establecer los objetivos y las metas del sector, as como las estrategias y recursos que requiere el pas para lograr el bienestar en salud de la poblacin peruana. Asimismo, se deber garantizar un amplio dilogo sobre la orientacin estratgica sectorial y un conocimiento mayor sobre los alcances de la reforma que estamos emprendiendo. Se deber desarrollar un sistema de informacin, de seguimiento y evaluacin basado en resultados que supervise la implementacin y mida el impacto de las polticas nacionales, el mismo que deber ir acompaado de incentivos para premiar el buen desempeo. Respecto a la REGULACIN Y
implementar las reformas. Asimismo, se deber fortalecer la SUNASA para cumplir con el rol de supervisin del aseguramiento y la defensa de todo usuario de los servicios de salud pblicos o privados; Con relacin a la REGULACIN DE LA PRESTACIN, se deber promover activamente la elevacin de la capacidad de respuesta del primer nivel de atencin, el intercambio de servicios entre diferentes prestadores pblicos y privados, el planeamiento concertado y multianual de inversiones en salud de los componentes del sistema, como en la bsqueda de nuevas formas de dotar de especialistas a los prestadores. En relacin a la MODULACIN DEL FINANCIAMIENTO, se deber fortalecer el financiamiento pblico para orientar a los prestadores hacia los objetivos trazados y hacia el logro de resultados sanitarios. Proponemos potenciar el Seguro Integral de Salud (SIS) para que ejerza un rol de intermediacin entre prestadores y garantice el flujo ordenado de recursos.
ADECUACIN
DEL
MINSA
A SU ROL
RECTOR DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD El MINSA deber especializarse en las funciones de gobierno, es decir de conduccin y liderazgo, regulacin, fiscalizacin, organizacin, y funcionamiento eficaz y eficiente del aparato prestador y la modulacin del financiamiento para lo cual deber adecuar su organizacin. La nueva organizacin que adopte deber dar la agilidad necesaria para el cumplir el rol rector. Para dicho ejercicio deber formar un cuerpo
FISCALIZACIN, se deber elaborar el marco normativo necesario para asegurar que los objetivos se implementen y que todos tengan el mandato claro y la cobertura legal necesaria para 100
especializado de profesionales. Asimismo, deber rescatar para si todas las funciones propias de gobierno y transferir aquellas que no correspondan a la funcin rectora. Para ese fin deber proponer la creacin de los organismos pblicos necesarios para ejercer funciones de fiscalizacin y control sanitario y para la gerencia de operaciones de los servicios pblicos de salud en Lima, que tenga la autonoma necesaria para reorganizarlos de cara a entregar a los ciudadanos servicios de calidad, con oportunidad y suficiencia respecto a sus necesidades. El MINSA deber fortalecer la gobernanza del sistema de salud, en sus ejes horizontal y vertical. El primero referido al dilogo y concertacin con los diferentes subsectores. El segundo, referido a los tres niveles de gobierno que tienen responsabilidad poltica sobre la salud de ms de 30 millones de peruanos. En el plano de la GOBERNANZA SECTORIAL, proponemos se ample y fortalezca el espacio del Consejo Nacional de Salud (CNS), como un espacio de concertacin sectorial, para escuchar las diferentes voces y perspectivas sobre cmo implementar de mejor manera eficiente y eficaz- las prioridades nacionales de poltica y la consecucin de los objetivos sanitarios del pas. Enfatizaremos la identificacin de los aportes especficos de cada subsector y agentes en el logro de los resultados de poltica. En el plano de la GOBERNANZA INTERGUBERNAMENTAL, se debern a fortalecer las relaciones intergubernamentales y la corresponsabilidad entre niveles de gobierno. Especficamente: el espacio de decisiones de poltica intergubernamental entre la Alta Direccin del MINSA y los presidentes
regionales congregados en la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales (ANGR); la Comisin Intergubernamental de Salud (CIGS) como el espacio de deliberacin y adopcin de decisiones ejecutivas entre las autoridades sanitarias nacionales y regionales; y a travs de las relaciones bilaterales con los diferentes gobiernos regionales. Particularmente, proponemos se trabaje en la implementacin de 4 lneas de poltica intergubernamental: Fortalecimiento de la atencin primaria de la salud. Acceso a servicios especializados de salud. Modernizacin de la gestin hospitalaria Modernizacin de la gestin del financiamiento.
Establecidos los objetivos de poltica, los resultados y las metas a lograr, se deber evitar la micro gerencia, dotando de libertad a los gobiernos subnacionales y otros organismos prestadores para la gestin de los objetivos y resultados esperados. Se deber realiza, un seguimiento cercano a los resultados y a los obstculos que limitan la gestin para obtener mejores resultados, buscando de manera concertada, soluciones a los problemas. En el caso de situaciones de emergencia sanitaria o en caso de situaciones de desatencin de funciones transferidas que atenten contra la salud pblica, el MINSA, deber tener facultades de intervencin sanitaria en mbitos regionales y locales, en el marco de las leyes de emergencia, para asegurar que la salud de los peruanos est protegida. En este sentido, el MINSA deber diferenciar situaciones donde se requiere fortalecer la accin subnacional (apoyo y asistencia tcnica especializada), 101
de aquella donde se requiere de soporte nacional a la accin subnacional (control temporal de las operaciones en acuerdo con los gobiernos regionales). En este sentido, se deben elaborar lineamientos expresos del Ejecutivo Nacional, en acuerdo con la ANGR, en el marco del espacio de coordinacin intergubernamental. Vamos a establecer un contacto cara a cara con los ciudadanos de a pie, para escuchar sus necesidades y aportes, como para dotar a las autoridades sanitarias y directivos nacionales de un sentido de urgencia y practicidad. Se aspira a que la nueva autoridad del MINSA nazca del
dilogo, la deliberacin y las decisiones informadas y argumentadas. El MINSA deber adoptar decisiones deliberadas y explicar sus decisiones, el alcance de las mismas, sus objetivos y su curso de accin. El MINSA anualmente deber rendir cuentas del cumplimiento de sus objetivos a la ciudadana y al Congreso de La Repblica. Finalmente, respecto de los diferentes agentes del sistema de salud y los gobiernos regionales y locales se deber propiciar rendiciones mutuas de cuentas respecto de los compromisos y responsabilidades, fortaleciendo la transparencia en la gestin del sector salud.
102

ADECUACIN DE LA ORGANIZACIN DEL MINISTERIO DE SALUD PARA FACILITAR EL EJERCICIO DE LAS FUNCIONES DE CONDUCCIN ESTRATGICA, REGULACIN, FISCALIZACIN, ORGANIZACIN DE LA PRESTACIN PARA UNA MAYOR EFICACIA Y EFICIENCIA Y LA MODULACIN DEL FINANCIAMIENTO.
Justificacin El 2002 se estableci el marco normativo nacional para el actual proceso de descentralizacin peruano. Este marco dio inicio a un perodo de transferencia de funciones y competencias de gobierno y prestacin de servicios del mbito nacional al mbito regional. Formalmente las transferencias al nivel regional concluyeron el 2008. A la fecha tenemos una dcada de descentralizacin. Durante estos 10 aos de descentralizacin se observan importantes esfuerzos e iniciativas de mejora, as como se detectan vacos y limitaciones en el ejercicio pleno de las funciones transferidas, que se expresan en bajas coberturas de servicios, debilidades en la supervisin de los servicios pblicos de salud, fragmentacin de la oferta pblica, por citar algunos ejemplos. Una medicin del ejercicio de funciones transferidas, a travs del instrumento de seguimiento y evaluacin de la descentralizacin en salud (MED) mostr que el promedio de grado de ejercicio se encuentra por debajo del 50% (MINSA, 2009). Asimismo, existe un dbil ejercicio de las funciones de supervisin del cumplimento de las polticas nacionales, de los estndares de la categorizacin, acreditacin, organizacin y funcionamiento de los servicios pblicos de
salud; no se ejerce un cuerpo claro de facultades sancionadoras; y se hace, adems, necesario fortalecer la capacidad conductora del Ministerio de Salud en los campos sectorial e intergubernamental. Durante este mismo perodo se ha producido un conjunto de cambios en la poltica nacional de salud, como la creacin del Seguro Integral de Salud (2002), la creacin del Fondo Intangible Solidario de Salud (2002), el cuerpo normativo del Aseguramiento Universal de Salud (20092011), con la consiguiente creacin de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (2009), por citar los cambios normativos e institucionales ms relevantes. Tambin es de destacar que el pas ha vivido importantes cambios epidemiolgicos: incremento de lesiones y accidentes por causas externas, incremento de enfermedades no transmisibles, aumento de esperanza de vida, entre otros. Estos importantes cambios ponen de manifiesto la necesidad de reformular las estrategias de abordaje de los problemas de salud individual y salud pblica, al mismo tiempo que exigen el fortalecimiento y diversificacin de las capacidades institucionales de respuesta. No obstante estas importantes transformaciones polticas, institucionales y epidemiolgicas, el Ministerio de Salud 103
tiene la misma organizacin que hace ms de 10 aos. Una mirada detenida a la organizacin del Ministerio de Salud muestra un conjunto de reas de mejora: la diferenciacin de funciones de gobierno de las de prestacin; la clarificacin de las funciones y adecuaciones organizacionales para la rectora de la salud pblica; un mejor balance de las responsabilidades de la alta gerencia sobre un conjunto muy variado de materias sectoriales; la precisin del rol del Ministerio sobre las funciones compartidas con los gobiernos regionales; entre otras. La actual organizacin del Ministerio de Salud limita enormemente el ejercicio de su rectora y atrofia su capacidad de respuesta a los grandes desafos del sistema de salud. Descripcin del mandato de poltica: Para cumplir con sus funciones de gobierno, las funciones rectoras que el Ministerio deber desarrollar prioritariamente son: (a) Conduccin estratgica y liderazgo, (b) Regulacin y fiscalizacin, (c) Modulacin del financiamiento y (d) Articulacin y complementariedad flexible de la prestacin en busca de mayor eficacia y eficiencia. Los cambios ms importantes de la reorganizacin institucional que proponemos son: a. La creacin de un nuevo Viceministerio de Salud Pblica, cuyo mandato ser definir una poltica sectorial clara, estrategias de abordaje de los principales problemas sanitarios en su campo, la generacin de incentivos y arreglos organizacionales de alcance 104
sectorial, intersectorial e intergubernamental y la supervisin efectiva del cumplimiento de la poltica. b. La separacin de las funciones de gobierno de las de prestacin, a travs de la creacin de un Organismo Pblico Ejecutor (OPE) que asumir la gestin de las operaciones de los servicios de salud en la capital de La Repblica. El Ministerio se concentrar en las funciones de gobierno en salud. La creacin de un organismo tcnico especializado que asuma el control, registro y fiscalizacin en el campo de medicamentos, salud ambiental e higiene alimentaria. c. La mejora de los mecanismos de la GOBERNANZA SECTORIAL, fortaleciendo el Consejo Nacional de Salud (CNS), como espacio consultivo y de concertacin, poniendo nfasis en las responsabilidades y compromisos de los diferentes componentes del sistema. d. El fortalecimiento de la GOBERNANZA INTERGUBERNAMENTAL, institucionalizando los espacios de decisiones de poltica entre los tres niveles de gobierno (MINSA-Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales; la Comisin Intergubernamental de Salud (CIGS) y las relaciones bilaterales con cada gobierno regional. e. La creacin de mecanismos de dilogo y consulta con los ciudadanos, como de rendicin de cuentas a la poblacin sobre los resultados de la poltica sanitaria.
TABLA 27: CAMBIOS EN LA ADECUACIN ORGANIZACIONAL DEL MINISTERIO DE SALUD

PROCESO ACTUAL 1. DIFERENCIACIN DE FUNCIONES DE
GOBIERNO Y DE PRESTACIN DE SERVICIOS
NUEVA POLTICA SEPARACIN DE FUNCIONES / CREACIN DE OPE PARA PRESTACIN DE SERVICIOS

DE SALUD
INDIFERENCIACIN DE AMBAS
FUNCIONES
2.
ABORDAJE DE LAS FUNCIONES

COMPARTIDAS
PASIVA / INDETERMINADA
PRECISA EL CAMPO DE
RESPONSABILIDADES DEL MINSA
3.
GRADO DE CONCENTRACIN DE
RESPONSABILIDADES
ALTA / SATURACIN EN UN SOLO VICEMINISTERIO INDIFERENCIACIN / IMPRECISIN DE

AMBOS CAMPOS
BALANCEADA / DOS VICEMINISTERIOS
4.
DIFERENCIACIN DE SALUD
INDIVIDUAL Y SALUD PBLICA
CLARA DIFERENCIACIN
Arreglos clave para la implementacin: 1. La aprobacin de la ley de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. 2. La aprobacin del nuevo Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. 3. La seleccin, entrenamiento, dotacin y acompaamiento de un cuerpo de profesionales de alta especializacin para la conduccin de la OPE de servicios de salud. 4. Arreglos institucionales conformacin de la OTE para la
5. El Ministerio de Salud aprobar con Resolucin Ministerial la metodologa e instrumento para el Seguimiento y Evaluacin del Sistema de Salud, como para realizar el seguimiento de las funciones rectoras. Beneficio Los derechos de ms de 30 millones de peruanos y peruanas al acceso a las intervenciones y servicios de salud estarn mejor velados por un nuevo Ministerio de Salud. Horizonte de implementacin: 12 meses (primera etapa).
105
DOTAR AL MINISTERIO DE SALUD DE FACULTADES EXTRAORDINARIAS PARA

INTERVENIR TEMPORALMENTE LAS DIRECCIONES REGIONALES DE SALUD ANTE SITUACIONES EXCEPCIONALES DE RIESGO, EMERGENCIAS SANITARIAS O INCURIA FUNCIONAL QUE ATENTEN CONTRA LA SALUD DE LAS PERSONAS, DOTNDOLO DE CAPACIDADES OPERATIVAS Y LOGSTICAS.
Justificacin Los brotes epidmicos y las pandemias ponen en riesgos la salud de vastos colectivos, amenazan la vida y desestructuran los propios sistemas sanitarios a nivel mundial. Por su naturaleza, estos problemas se consideran pblicos porque salen de la esfera de control de las personas de manera individual, y afectan de manera indistinta a la comunidad en su conjunto. Los reportes epidemiolgicos en el Per muestran diferentes capacidades de respuesta de las direcciones regionales de salud a los brotes epidmicos. En muchas ocasiones, las capacidades institucionales de las autoridades regionales y locales de salud son desbordadas por la magnitud de los mismos. Esta situacin, expresa, adems, grandes limitaciones para actuar sobre los factores preventivos y sobre los indicadores que alertan sobre la inminencia de amenazas de epidemias, tales como dengue, malaria, leishmaniasis, o incluso la peste bubnica, por citar solo algunos casos que se presentan en el Per. Esta situacin pone en riesgo la salud y la vida de los peruanos y peruanas en todo el territorio nacional. En este sentido, el
Ministerio de Salud, como ente rector del sistema y primer responsable de la salud pblica, requiere tener un mandato legal claro, que le permitan intervenir o tomar control temporal de las operaciones ante situaciones que escapan al control de las entidades subnacionales y prestadoras de servicios; o cuando stas falten abiertamente a sus funciones, poniendo en riesgo la salud. En un contexto de descentralizacin, con un cuerpo amplio de funciones compartidas, entre las cuales se encuentra la establecida en el inciso i) Artculo 49 de la Ley Orgnica de Gobiernos Regionales, referida a la prevencin y control de riesgos y daos de emergencias y desastres, como a las facultades vinculadas que han sido transferidas, el Ministerio de Salud no ha podido tomar medidas o intervenir y se ha limitado a proporcionar asistencia tcnica a los gobiernos subnacionales. Aunque la Ley General de Salud vigente reconoce facultades interventoras en su Artculo 82 a la autoridad de salud, sin precisar sus alcances. Asimismo, no se ha desarrollado un cuerpo normativo e instrumental que permita a la autoridad nacional realizar una fiscalizacin efectiva, preventiva y sancionadora.
106
TABLA 28 : CAMBIOS EN LA INTERVENCIN ANTE SITUACIONES EXCEPCIONALES DE RIESGO DE SALUD

PROCESO ACTUAL
1. 2. TIPO DE INTERVENCIN DEL
NIVEL NACIONAL
NUEVA POLTICA
CONTROL TEMPORAL DE OPERACIONES EFECTIVA / EL TERRITORIO NACIONAL ES
MBITO DE INTERVENCIN DE SALUD PBLICA
ASISTENCIA TCNICA NULA / NO SE PUEDEN USAR RECURSOS

NACIONALES EN MBITO TERRITORIAL DE OTRO PLIEGO
DISPOSICIN DE RECURSOS
3.
GRADOS DE RESPONSABILIDAD
ESCASA / DESCUIDO O DESATENCIN DE FUNCIONES DE SALUD PBLICA NO TIENE CONSECUENCIAS
ALTA / DESCUIDO O DESATENCIN DE

FUNCIONES DE SALUD PBLICA TIENE CONSECUENCIAS
Descripcin de poltica: El nuevo Viceministerio de Salud Pblica, que ser creado en el marco de la reforma del sector salud, deber tener un conjunto de facultades de intervencin que se activarn bajo criterios especficos. Las situaciones de riesgo sern evaluadas por la dependencia ministerial de vigilancia epidemiolgica, quien evaluar si los criterios que determinan la intervencin se cumplen, bajo responsabilidad, para activar un procedimiento rpido de comunicacin con los gobiernos regionales y dependencias desconcentradas del nivel nacional, como con entidades relacionadas (Fiscala, Ministerio del Interior y otros). La activacin de la intervencin, asimismo, contemplar una evaluacin de responsabilidades que esclarezcan la naturaleza del desborde epidemiolgico. Esta accin de evaluacin tendr el carcter de una auditoria de gestin, y buscar evitar que cualquier autoridad sanitaria subnacional o autoridad delegada ceda a la tentacin de abandonar sus responsabilidades porque el Ministerio de Salud finalmente resolver el problema materia de la intervencin.
Finalmente, de manera similar a casos de emergencias o desastres, el Ministerio de Salud deber contar con un fondo de emergencias sanitarias que le permita disponer de recursos para controlar los brotes o adoptar las medidas preventivas necesarias, como contratar personal, adquirir bienes, insumos, entre otros. Para este fin, todo el territorio nacional ser considerado mbito de intervencin del MINSA, para lo cual se adoptarn los arreglos administrativos necesarios que den seguridad a los gestores nacionales de salud pblica para adoptar las decisiones operativas que fueran necesarias Arreglos clave para la implementacin: 1. Actualizacin de la Ley General de Salud, modificando: (a) el Artculo 76, precisando que en situaciones de emergencia sanitaria, la Autoridad Sanitaria Nacional recupera el control. (b) el Artculo 79, precisando que es la autoridad nacional quien controla e interviene. (c) Artculo 82, precisando que es la autoridad nacional quien dispone la utilizacin de los recursos existentes de sectores pblico y privado en zonas afectadas o colindantes, y que el mbito de 107
intervencin del Ministerio de Salud ante epidemias es todo el territorio nacional. 2. Disposicin de reservas de contingencia sanitaria para casos de epidemias, que sern usados en casos de excepcionalidad materia de las intervenciones. 3. Elaboracin de disposiciones para auditoria de gestin en situaciones de
emergencia o riesgo sanitario, como de medidas de amonestacin y sanciones. Beneficio Pobladores tendrn una respuesta rpida ante situaciones de riesgo y epidemias. Acortamiento de perodos de duracin de brotes y epidemias. Horizonte de implementacin: 6 meses.
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DISPONER QUE LA INVERSIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE ALTA COMPLEJIDAD (III-1) Y LA GESTIN DE LA BRECHA DE ESPECIALISTAS ESTN
SUJETAS CON CARCTER DE OBLIGATORIEDAD AL PLANEAMIENTO MACRO
MINISTERIO DE SALUD, LOS GOBIERNOS REGIONALES, LAS SANIDADES DE LAS FF.AA Y DE LA POLICA NACIONAL Y ESSALUD.
REGIONAL CONCERTADO ENTRE EL
Justificacin Los altos dficits de infraestructura y equipamiento de servicios de alta especializacin en las regiones del pas y la limitada disponibilidad de recursos humanos especializados para su pleno funcionamiento, constituyen dos problemas centrales de la gestin sectorial e intergubernamental de la salud. No obstante, los enormes desafos que significan estos dos problemas, la forma en que los organizadores de la prestacin de servicios buscan enfrentarlos es dividiendo sus esfuerzos y compitiendo entre ellos. Este comportamiento autrquico aumenta la fragmentacin del sistema de salud, su ineficacia e ineficiencia, con el consecuente perjuicio de la poblacin que ve limitado su acceso a servicios de alta especializacin. En la actualidad, por ejemplo, casi todos los gobiernos regionales vienen proyectando la construccin de hospitales regionales de alta complejidad y todos argumentan ser centros macro regionales de referencia. Sin embargo, estos buenos propsitos no resisten un mnimo anlisis de la demanda de servicios. Por los tanto, si esos buenos deseos de los gestores regionales se llegan a traducir en gastos de preinversin e inversin, se estar ante un enorme ineficiencia del uso de los recursos, que adems no resolvern los problemas de los usuarios porque sera imposible ponerlos a funcionar realmente. Esta tendencia, por lo tanto, nos llevar a tener monumentos a la incapacidad de concertar y planificar la inversin y la disponibilidad y dotacin de recursos humanos. Agravando este cuadro, tenemos las proyecciones de inversin de EsSalud en esos mismos mbitos, por lo que la duplicacin estara garantizada. Si bien hasta hace poco esta duplicacin entre el sector pblico MINSA-gobiernos regionales y EsSalud se entenda por las barreras burocrticas para compartir servicios, hoy nos encontramos en un escenario distinto donde existen los mecanismos para intercambiar servicios y complementar especialistas. Este marco pone como imperativo adoptar medidas rpidas de obligatoriedad de la planificacin concertada entre los diferentes agentes en mbitos de ms de un departamento o regin para pensar la respuesta del sistema de salud con economas de escala y mayor eficiencia.
109
TABLA 29. CAMBIOS EN LA GESTIN DE LA INVERSIN DE ALTA ESPECIALIZACIN Y EN LA PLANIFICACIN DE

ESPECIALISTAS
PROCESO ACTUAL
1. 2. 3. 4. MANEJO DE LA INVERSIN DEMANDA DE RECURSOS
FINANCIEROS
NUEVA POLTICA
PLANIFICADO Y CONCERTADO OPTIMIZADA MACRO REGIONAL NACIONAL Y MACRO REGIONAL
FRAGMENTADO / NO CONCERTADO EXAGERADA REGIONAL NACIONAL CON LIMITADA

REPRESENTACIN DE AUTORIDADES SANITARIAS REGIONALES
ALCANCE TERRITORIAL PLANIFICACIN DE

RESIDENTADO
Descripcin del mandato de poltica: El Poder Ejecutivo promover un proceso de planeamiento sectorial de la inversin de alta complejidad en todas las regiones del pas para proyectos que no estn en ejecucin de obra, para que el MINSA, los gobiernos regionales, EsSalud y las Sanidades de la Polica y las Fuerzas Armadas definan en mbitos macro regionales planes conjuntos para tal fin. Las autoridades sanitarias nacionales y regionales conducirn este proceso. Asimismo, el Ejecutivo Nacional promover la conformacin de mancomunidades regionales de salud, con la participacin de los gerentes regionales de EsSalud, al amparo del nuevo reglamento de mancomunidades regionales, otorgndoles prioridad en el financiamiento de inversiones e incentivos, para la gestin mancomunada de: (a) Planeamiento macro regional de inversiones, y (b) Planeamiento macro regional de Recursos humanos en salud. Para favorecer una mejor planificacin y la ampliacin de sedes docentes para especialistas, como para colocar la prioridad en las 6 especialidades bsicas 110
(gineco obstetricia, medicina interna, ciruga general, pediatra, anestesiologa y radiologa) que requiere el sector pblico, el Poder Ejecutivo dispondr la descentralizacin el planeamiento del residentado mdico, a travs de la conformacin de consejos macro regionales de residentado mdico- para asegurar la adecuada ponderacin y distribucin de especialistas en el territorio nacional. Arreglos clave para la implementacin: 1. Constitucin del equipo conductor y tcnico para el proceso de planeamiento macro regional. 2. Modificar la ley de Residentado Mdico para disponer la creacin de los concejos macro regionales de residentado mdico, precisando que la conduccin del planeamiento en este mbito le corresponde a las autoridades regionales de salud. 3. Operativizar las disposiciones administrativas y los incentivos a las mancomunidades regionales para la inversin en hospitales de referencia macroregional en el caso de hospitales pblicos.
Beneficio La poblacin asegurada del SIS, EsSalud y las Sanidades tendrn mayor acceso a los servicios especializados. Horizonte de implementacin: 2 aos.
111
AMPLIAR EL ALCANCE DE LA SUNASA PARA RESGUARDAR LOS DERECHOS DE

LOS USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL, CONVIRTINDOLA EN LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD.
Justificacin El Artculo 9 de la Ley N 29344, Ley de Aseguramiento Universal en Salud, establece la creacin de la SUNASA a fin de velar por la transparencia y accesibilidad de la informacin en resguardo de los derechos de los asegurados. El artculo 29 de la misma Ley, dispone que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud-IPRESS estn obligadas a contar con mecanismos que preserven los derechos de los asegurados, dentro de los cuales se encuentran: el acceso expedito a los servicios asistenciales, como la seguridad en el servicio asistencial. Al mismo tiempo stas deben disponer de una plataforma de atencin al usuario (quejas, reclamos y consultas). Adicionalmente, el MINSA incluy a la Defensora de la Salud y Transparencia como rgano dependiente de la Alta Direccin del Ministerio de Salud, responsable de la proteccin y defensa de los derechos en salud, siendo sus funciones las de intervenir de oficio o a solicitud de parte en los hechos o actos que vulneren o pudieran vulnerar el derecho a la salud de la persona, la familia y la comunidad, as como en los hechos o actos que atenten contra la tica y transparencia en la gestin administrativa del Ministerio de Salud. Actualmente las principales caractersticas de la situacin de la atencin de reclamos y 112
quejas de los usuarios de los servicios de salud, describe una duplicacin de esfuerzos y recursos; mltiples agentes para la proteccin de los derechos en salud y falta de regulacin y supervisin de los procedimientos para la atencin de reclamos y quejas a cargo de las instancias de atencin en el nivel local, regional y nacional. Como consecuencia, los canales de atencin a los ciudadanos usuarios de los servicios de salud existentes, estn dbilmente implementados. El cumplimiento de las normas y los procedimientos para atender reclamos y quejas es muy limitado, y el ciudadano no cuenta con informacin sobre sus derechos. La respuesta a sus reclamos y quejas son heterogneas en plazos, criterios, y procedimientos. El resultado es la insatisfaccin de los ciudadanos usuarios al no encontrar una va de solucin eficaz y oportuna que podra prolongar su enfermedad, comprometer su vida o perjudicar la economa de su familia. El actual ordenamiento y funcionamiento de lo que se denomina el Sistema Nacional de Proteccin de los Derechos de los Usuarios de los Servicios de SaludSNPDUSS (Artculo. 3 de la Ley N 29414) no se ha convertido en un elemento disuasorio de prcticas que vulneran los derechos ciudadanos, al mismo tiempo que no se articula con la proteccin que tiene
TABLA 30: CAMBIOS POR LA ADSCRIPCIN DE LAS DEFENSORAS A LA SUNASA

SITUACIN ACTUAL
NUEVA POLTICA
TODOS LOS CIUDADANOS INDEPENDIENTE DE SU CONDICIN DE ASEGURADOS
1.
ALCANCES DE LA SUNASA PARA LA

PROTECCIN DE DERECHOS EN SALUD
SOLO CIUDADANOS ASEGURADOS
2.
MBITO Y NIVEL DE LA ACCIN DE LA PROTECCIN DE DERECHOS
UBICACIN DE SUNASA EN LIMA DEFENSORAS SE UBICAN A NIVEL

NACIONAL
FUNCIONAMIENTO DE UNA RED DE AGENTES ADSCRITOS A LA SUNASA PARA PROTECCIN DE LOS DERECHOS A NIVEL NACIONAL Y REGIONAL
3.
REGULACIN Y SUPERVISIN DE LAS ACCIONES DE PROTECCIN DE DERECHOS
MLTIPLES AGENTES CON NORMATIVAS PROPIAS Y HETEROGENEIDAD EN LA ATENCIN AL CIUDADANO
CONCENTRACIN DE LA REGULACIN Y
SUPERVISIN EN LA SUNASA
4.
PREDICTIBILIDAD DEL
PROCEDIMIENTO DE ATENCIN DE QUEJAS, RECLAMOS, CONSULTAS Y SUGERENCIAS.
NULA
ALTA
5.
GRADO DE CUMPLIMIENTO DE
PROCEDIMIENTOS PARA PROTECCIN DE DERECHOS
BAJO
ALTO
derechos ciudadanos, al mismo tiempo que no se articula con la proteccin que tiene como mandato asegurar la entidad supervisora del aseguramiento. Por lo tanto, la vinculacin del SNPDUSS con la labor de la Intendencia de Atencin al Ciudadano y Proteccin al Asegurado de la SUNASA es altamente relevante para contar con un sistema efectivo, que contenga una red o primera lnea de proteccin, que acte adems como un campo preventivo donde se solucionan los problemas sin tener necesariamente que llegar al plano de queja administrativa. Asimismo, es necesario contar con una entidad que asuma plenamente la responsabilidad de realizar la labor de articulacin de todas las intervenciones de los agentes del sistema de proteccin del ciudadano.
Descripcin del mandato Proponemos que la SUNASA se convierta en la Superintendencia Nacional de Salud, ampliando su alcance para la proteccin del derecho a la salud de todos los usuarios de servicios a nivel nacional. En este sentido, la SUNASA tendr la conduccin, seguimiento y acompaamiento de la red de defensoras de la salud, para proporcionarles soporte y tener informacin y presencia en los servicios a nivel nacional. Las defensoras de la salud seguirn siendo parte de las direcciones regionales de salud, bajo los arreglos administrativos que stas definan. La SUNASA tendr a su cargo el diseo de la estrategia para la defensa de los derechos de los usuarios de los servicios, su implementacin y evaluacin.
113
La red de defensoras de la salud actuarn como una primera lnea de proteccin a los ciudadanos, actuando como un campo preventivo donde se solucionan las quejas o inquietudes sin tener necesariamente que llegar al plano de la queja administrativa. Arreglos clave para la implementacin: 1. Modificacin del Artculo 9 de la Ley N 29344 Marco de Aseguramiento en Salud, para ampliar el mandato de la SUNASA para la proteccin de los derechos de los usuarios de los servicios de salud, independientemente de su condicin de asegurados. 2. Adscripcin de las defensoras de la salud de todo el territorio nacional a la SUNASA, modificando el Decreto Supremo N 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud, que estableci la Defensora de la Salud y Transparencia como rgano dependiente de la Alta Direccin del Ministerio de Salud.
3. La inclusin de la Defensoras de la Salud en el nuevo Reglamento de Organizacin y Funciones de la SUNASA. 4. Decreto Supremo aprobando la competencia de la SUNASA para regular y supervisar los procedimientos para la atencin de reclamos, consultas quejas y sugerencias de los ciudadanos por parte de las IPRESS, IAFAS y otras instancias pblicas, privadas o mixtas en el marco del Aseguramiento Universal en Salud. Beneficio Defensa efectiva de los ciudadanos en sus reclamos y aumento de la resolucin de quejas de usuarios. De este modo, 12 millones de asegurados, en el marco del Aseguramiento Universal, tienen acceso a las mecanismos de atencin de sus consultas reclamos y quejas para resolver sus insatisfacciones en el uso de los servicios de salud y de este modo preservar su vida o su salud y su proteccin financiera ante la enfermedad. Horizonte de implementacin: 1 ao.
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CONFORMACIN DE UN CUERPO DE FUNCIONARIOS Y GERENTES PBLICOS

DE SALUD PARA LA CONDUCCIN ESTRATGICA DEL SECTOR Y LA GESTIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD QUE TIENEN MAYOR COBERTURA POBLACIONAL.
Justificacin El sistema de salud requiere de un cuerpo de autoridades y funcionarios que conduzcan la implementacin de la reforma de salud, realice el seguimiento y ajuste el proceso, y asegure los resultados sanitarios que el pas necesita. El rol rector del Ministerio de Salud, como de los gobiernos regionales en su mbito territorial y de competencia, requiere de profesionales de alta especializacin en gobierno para liderar los aparatos pblicos encargados de regular los mercados de salud, supervisar, evaluar y ejecutar las polticas nacionales y subnacionales. Sin embargo, existen serias dificultades para lograr este propsito. Existe una alta rotacin del cuerpo de profesionales que soportan el pensamiento y la conduccin estratgica sectorial e intergubernamental. El Ministerio y los gobiernos regionales no tienen aparatos ni equipos de planta para los roles de planeamiento, conduccin y definicin de polticas, adscritos a la alta direccin. Sumado a esto, las autoridades sanitarias nacionales y regionales suelen ser inestables y estar sobre expuestas a los vaivenes polticos. Particularmente, a nivel regional, en el ltimo perodo de gobierno regional, se ha agudizado la frecuencia de cambios de los directores regionales de salud. Hay regiones donde el promedio de duracin de la mxima autoridad regional
es tres meses. Esta situacin genera una alta inestabilidad institucional y termina por producir problemas de gestin en los servicios y riesgos para la salud. El mecanismo de seleccin de autoridades sanitarias regionales va concurso y de evaluacin compartida MINSA-gobierno regional fue derogado en el segundo quinquenio de la actual descentralizacin. El argumento fue la autonoma administrativa de los gobiernos subnacionales. No obstante, la creacin de un mecanismo de seleccin ms estable, con reglas claras y un procedimiento transparente, que combine los principios vlidos de confianza y meritocracia, fortalecera a las direcciones regionales de salud y la autoridad del propio gobierno regional, con la consecuente ganancia en gobernabilidad del sistema a nivel territorial. En el campo de la gestin de los servicios, se observa una situacin crtica que se expresa en demoras en la atencin de los pacientes, maltrato a los usuarios, carencia de medicinas en los establecimientos, deficiencias en el manejo de los recursos y casi inexistente gestin de resultados. Una de las principales razones que explica esta situacin es una muy precaria gerencia de los servicios, la misma que en muchos casos est en manos de personas sin la formacin, los mritos y competencias necesarias para producir resultados finales en la atencin a los ciudadanos. Esta 115
situacin exige una urgente renovacin en la conduccin y operacin de los servicios con equipos de profesionales altamente calificados, con competencias gerenciales, en permanente formacin y con soporte para mejorar su desempeo. El campo de la gestin de los servicios es un rea donde el Ministerio de Salud y los gobiernos regionales necesitan hacer sentir su autoridad, para lo cual una decisin expresa debe concretarse en un mecanismo de seleccin, entrenamiento y acompaamiento de los mejores gerentes. En la actualidad el Ministerio de Salud y la Autoridad Nacional del Servicio Civil SERVIR, por acuerdo de la Comisin Intergubernamental de Salud (CIGS), ha iniciado una importante experiencia de seleccin y entrenamiento de un primer grupo de 65 gerentes de servicios de salud para hospitales regionales. Este es un antecedente importantsimo que debe escalarse como parte de la reforma del sistema de salud. Descripcin del mandato de poltica: El Ministerio de Salud y los gobiernos regionales, con la participacin de SERVIR, debern conducir un proceso de seleccin de autoridades/gerentes pblicos de salud en dos especialidades: (a) Especialistas en conduccin estratgica de gobierno y (b) gerentes de servicios de salud.
GERENTES DE PUBLICOS DE SALUD
TOTAL 20
MINSA
DISAS DE LIMA DIRESAS
1 3 25
20 5 5
15 125 160
Sub total: Conduccin estratgica REDES DE SALUD HOSPITALES ESTRATEGICOS (II-1 y II-E) HOSPITALES REGIONALES
150 140 38
4 4 4
600 560 152 1312
Sub total: Gestin de servicios
TOTAL
1472
El entrenamiento de los candidatos seleccionados estar a cargo de la Escuela de Nacional de Administracin Pblica (ENAP), quien definir de manera imparcial quienes pasan a formar parte del cuerpo de autoridades/gerentes de salud. Los directores regionales de salud formarn parte de la especialidad de conduccin estratgica de gobierno, y su evaluacin depender de cada gobierno regional con el apoyo tcnico del MINSA y de SERVIR. Los perfiles de competencias de las autoridades regionales sern establecidos en la Comisin Intergubernamental de Salud CIGS. Asimismo, los candidatos a directores regionales de salud, sern evaluados por el MINSA y los gobiernos regionales, con la participacin de SERVIR. El perodo base para los directores regionales ser 2 aos, con una evaluacin intermedia al ao del ejercicios de sus funciones.
116
TABLA 31: CAMBIOS PARA LA CONSTITUCIN DEL CUERPO DE AUTORIDADES/GERENTES DE SALUD

PROCESO ACTUAL
1. 2. DEFINICIN DEL GRUPO OBJETIVO
DE CONDUCCIN Y GERENCIA
NUEVA POLTICA
CUERPO DE AUTORIDADES/GERENTES CONDUCCIN ESTRATGICA Y DE GOBIERNO / GERENCIA DE SERVICIOS ESTABLE SEGN SISTEMA DE EVALUACIN PERFIL DE COMPETENCIAS COMBINADA: CONFIANZA Y
MERITOCRACIA
INDETERMINADO INDETERMINADA
ESPECIALIZACIN
3. 4. 5.
ESTABILIDAD / DURABILIDAD CARACTERIZACIN DE LOS PUESTOS NATURALEZA DE LA SELECCIN
ALTAMENTE INESTABLE INDETERMINADO POR CONFIANZA
Arreglos clave para la implementacin: 1. El Ministerio de Salud en coordinacin con SERVIR definirn e iniciarn el plan de implementacin en el segundo semestre del 2013, con miras a iniciar la primera dotacin de 50 gerentes de gobierno y 200 de servicios de salud al 2014. 2. El Ministerio de Salud, SERVIR y los gobiernos regionales definirn los montos de presupuesto que aportarn de sus pliegos para la programacin presupuestal correspondiente. 3. Modificacin de la Duodcima Disposicin Transitoria, Complementaria y Final de la Ley Orgnica de Gobiernos RegionalesLOGR, modificada por Ley N 28926 (8 de diciembre de 2008) a fin de permitir la designacin de directores regionales
de salud por modalidad de concurso bajo el procedimiento definido por la Autoridad Nacional del Servicio Civil que combine mritos y criterio de confianza por perodo determinado, sujeto a evaluacin. Asimismo, modificar el artculo 21 literal C de la LOGR para que los titulares del pliego regional puedan designar sus directores regionales sectoriales bajo la modalidad referida lneas arriba. Beneficio La conformacin del cuerpo de autoridades/gerentes de salud, constituido por 1,472 servidores pblicos, permitir mejorar la gestin de 178 establecimientos de salud de mediana complejidad que atienden al 70% de los usuarios de servicios pblicos. Horizonte de implementacin: 3 aos.
117
PROPUESTA DE MANDATO DE POLTICA 4.6 DISPONER QUE LA AUTORIDAD SANITARIA REGIONAL DE LOS GOBIERNOS REGIONALES ES
LA INSTANCIA QUE DEFINE LA POLTICA Y PRESUPUESTO DE LAS UNIDADES EJECUTORAS DE SALUD DEL PLIEGO REGIONAL Y DA LA CONFORMIDAD DE LOS ESTUDIOS DE PRE INVERSIN DE LAS UNIDADES EJECUTORAS REGIONALES Y MUNICIPALES.
Justificacin La descentralizacin es una de las ms importantes reformas del Estado de los ltimos 25 aos. Siempre fue una demanda nacional de los peruanos de las regiones y el Estado Peruano la adopta como un proceso permanente que tiene como objetivo el desarrollo integral del pas (Artculo 188, Constitucin Poltica del Per). Un pas tan diverso, con tantas brechas y complejidades no puede ser gestionado centralmente desde la capital de La Repblica. En el caso del sector salud, que tiene una importante experiencia previa de desconcentracin, podemos decir que tampoco se puede gestionar el acceso a la proteccin en salud delegando funciones y no responsabilidad. En pocas palabras, la descentralizacin, entendida como otorgamiento de responsabilidad y titularidad de funciones a los niveles de gobierno que estn ms cerca de las necesidades e ideas de la gente, es un imperativo para proteger la salud de los peruanos y peruanas. Lograr el objetivo de poltica de tener entidades de gobierno responsables de la salud a nivel territorial requiere dotarlas de autoridad. Es decir, poder y capacidad. La realidad, no obstante, nos ha mostrado estos 10 aos de descentralizacin autoridades sanitarias regionales con 118
limitada capacidad para gobernar, es decir fijar el rumbo estratgico, conducir y alinear al aparato de servicios que tiene bajo su responsabilidad. Sin embargo, los gobiernos regionales tienen funciones de gobierno en salud que deben ejercer desde sus rganos especializados, denominados direcciones o gerencias regionales. Estas son: definir las polticas regionales, las prioridades sanitarias, las estrategias y planes necesarios. Es en sntesis, son responsables de entregar resultados en salud. Para esto poseen atribuciones para gestionar sus planes operativos y el financiamiento para todo su aparato prestador de servicios (facultades transferidas 10, 11, 12 y 13, vinculadas al inciso b) del Artculo 49 de la Ley Orgnica de Gobiernos Regionales). Sin embargo, son muchos los ejemplos que son expresin y a la vez motivo de la falta de autoridad o gobierno de los rganos regionales responsables de la salud en sus territorios. A saber: las Unidades Ejecutoras de salud (UEs) definen sus presupuestos como si fueran islas; el planeamiento regional es virtual, no asigna metas de resultados, de proceso y de produccin a sus UEs y a sus redes de salud; y la verdad, no tienen cmo hacerlo porque lo que programan no tiene relacin con lo que formulan en trminos de presupuesto (cosa que pasa ms
notoriamente en el caso de salud, en comparacin con otros sectores a nivel regional); solo por citar algunos ejemplos. Por otra parte, en trminos de planificacin y ejecucin de las inversiones de salud ocurre algo muy parecido. Sobre todo a nivel local. Los gobiernos locales, entidades muy proactivas frente a las necesidades de la poblacin, invierten ingentes recursos en preinversin y en inversin, sin tener en cuenta el planeamiento regional de la infraestructura y equipamiento, lo que genera desorden y escasa racionalidad a la red prestadora. Esto lo hacen por dos razones: porque ste no existe y porque teniendo unidades formuladoras elaboran sus proyectos y los inscriben en el Sistema Nacional de Inversin Pblica-SNIP, que requiere perfeccionarse por que no detecta la duplicidad de las inversiones, la idoneidad y magnitud de la inversin que se proyecta. Los gobiernos regionales, teniendo la funcin de dotar de un visto bueno a estos proyectos, no tienen las herramientas y son vulnerados por el proceso informal, no escrito, de la inversin. Recientemente, por acuerdo de la Comisin Intergubernamental de SaludCIGS, se ha avanzado inicialmente en la conformacin de Comits Regionales Intergubernamentales de Inversin en Salud-CRIIS en 8 regiones y se ha empezado a concertar y planear de manera conjunta entre gobiernos regionales y locales. Hay un largo camino que recorrer, que necesita de un conjunto de arreglos legales e institucionales. Es un imperativo, por lo tanto, dotar a las autoridades sanitarias regionales de poder real sobre su aparato prestador, sobre los recursos de salud, sobre las unidades ejecutoras regionales y municipales que
tienen iniciativa de inversin; porque sin autoridad, no hay salud. Descripcin del mandato de poltica: Proponemos que el MINSA, en representacin del Ejecutivo Nacional, en coordinacin con la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales-ANGR, defina un nuevo proceso de planeamiento y presupuesto que permita que la direccin regional de salud sea la responsable de los resultados y niveles de cobertura o produccin de las intervenciones de su aparato prestador. Las negociaciones de resultados y presupuesto se realizarn con las direcciones regionales y no con sus unidades ejecutoras. Y las primeras negociarn con sus UEs y redes las cuotas de contribucin a los resultados y metas regionales que se pacten con el nivel nacional. Asignarn el presupuesto otorgado por el Gobierno Nacional, bajo nuevas reglas de financiamiento que se propone en la reforma del sector salud, a todo su aparato prestador. Para este fin, el MINSA y los Gobiernos Regionales establecen un contrato de resultados y financiamiento, evaluable, sujeto a penalidades e incentivos. Respecto a la inversin, las direcciones regionales de salud tienen la facultad expresa y vinculante, en nombre de sus gobiernos regionales, de dar el visto bueno a los estudios de pre inversin que formulan las unidades ejecutoras regionales y locales, en el marco del planeamiento multianual de inversiones en salud, para asegurar la adecuada respuesta del sector pblico a las necesidades de servicios de salud de la poblacin.
119
LA SUNASA ASUMIR LAS FUNCIONES DE SUPERVISIN DEL PROCESO DE CATEGORIZACIN DE LAS IPRESS Y ADMINISTRAR EL REGISTRO
CORRESPONDIENTE A NIVEL NACIONAL
Justificacin Conforme a lo establecido en el Artculo 8 de la Ley N 29344, una Institucin Prestadora de Servicios de Salud (IPRESS) es un establecimiento pblico, privado o mixto categorizado y acreditado por la Autoridad Competente y registrado en la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, autorizados para brindar los servicios de salud correspondientes a su nivel de atencin. Desde el ao 2004 en que se aprob la primera versin de la Norma Tcnica de Categoras de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo (NTS No 021MINSA/DGSP) y segn el Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo (RENAES), slo se han categorizado el 76% de establecimientos de salud registrados a la fecha en el RENAES que son 11,411. Asimismo, se observa que las categoras otorgadas a los establecimientos, muchas veces, no se corresponden con las normas de categorizacin. Este problema, ampliamente reconocido, ha saltado recientemente a la luz a propsito de los convenios de intercambio de servicios entre EsSalud y los gobiernos regionales, donde los servicios que ofertan los establecimientos no guardan correspondencia con las categoras que ostentan. 120
Las limitaciones ms importantes que han condicionado el proceso de categorizacin son: La limitada capacidad operativa de la Autoridad Sanitaria competente (DISAS, DIRESAS). La discrecionalidad producto de la falta de capacitacin y entrenamiento de los categorizadores. Los vacos del modelo de categorizacin, sus instrumentos, guas estandarizadas, soporte automatizado y herramientas de supervisin y control.
La inscripcin de la resolucin de categorizacin se registra en el RENAES. Sin embargo, las limitaciones tcnicas, operativas y financieras para la administracin y mantenimiento del sistema RENAES, no han permitido a la fecha garantizar la consistencia y suficiencia de la informacin de este registro a nivel nacional. El proceso de reforma del sector requiere contar con un escenario de informacin suficiente, consistente y oportuna sobre la oferta actual de servicios de salud que permitan: La toma de decisiones oportunas ante cualquier situacin de emergencia sanitaria.
La formulacin de polticas nacionales y proyectos de Inversin para el fortalecimiento de los servicios de salud. La planificacin operativa regional y local de los servicios El acceso, oportunidad, calidad y proteccin financiera de los usuarios.
complementariedad a reguladora del MINSA.
la
facultad
Referida a la funcin regulatoria de SUNASA respecto a la funcin de registro. (RIPRESS)
Facultad Sancionadora: Tipificacin de faltas y sanciones en la funcin de categorizacin de IPRESS por parte del categorizador y otros agentes intervinientes en el proceso. Tipificacin de faltas y sanciones de la IPRESS en el proceso de presentacin y entrega de informacin para su registro y categorizacin. Definicin del proceso administrativo sancionador y su reglamento. Ejecucin del proceso de fiscalizacin y Sancin.
La reforma del sector plantea la oportunidad de fortalecer el Rol Rector del MINSA permitiendo mediante el principio de subsidiariedad, transferir a la SUNASA facultades para supervisar, fiscalizar y sancionar los procesos de categorizacin, y administrar el RENAES a nivel nacional, as como desarrollar procesos de certificacin de los tcnicos que actan como categorizadores. De esta manera, es necesario promover la especializacin de las funciones antes mencionadas y la complementariedad con la autoridad sanitaria regional, bajo la regulacin del MINSA. Descripcin del mandato de poltica: La Funcin de Supervisin del proceso de categorizacin y administracin de RENAES a cargo de la SUNASA en concordancia con la facultad reguladora del MINSA y en complementariedad con la autoridad sanitaria regional, se desarrolla bajo los siguientes procesos y facultades: Facultad Reguladora: Referida a la funcin propositiva de SUNASA en relacin al modelo de categorizacin para ser aprobado por el MINSA. Referida a aspectos tcticos y operativos de la funcin supervisora de la categorizacin en concordancia y
Proceso de Categorizacin El MINSA dicta la poltica y define el modelo de categorizacin a aplicar, incluyendo los criterios. La categorizacin de la IPRESS est a cargo de las DISAS/DIRESAS, a travs de los expertos categorizadores previamente certificados por la SUNASA. El proceso de categorizacin realizado por las DISAS/DIRESAS se ejecutan en base a la normatividad dada por la SUNASA en concordancia con el rol rector del MINSA.
Proceso de Certificacin La certificacin por SUNASA de expertos a cargo de la categorizacin de IPRESS. 121
La emisin de la certificacin de categorizacin de IPRESS por la autoridad sanitaria regional.
incumplimiento, sanciones o retiro voluntario) Proceso de Fiscalizacin posterior Proceso de SUNASA que se realiza en forma posterior a la supervisin del proceso de categorizacin y registro y est orientado a confirmar o descartar los indicios por accin u omisin de comisin de infracciones.
Proceso de Registro: Registro SUNASA de los expertos a cargo de la categorizacin de IPRESS. Registro de IPRESS categorizadas a travs de un sistema nico de registro de IPRESS (RIPRESS) Las altas y bajas del registro de IPRESS categorizadas (por incumplimiento, sanciones, retiro o cierre y cambio de condiciones de la categorizacin) Las altas y bajas del registro de categorizadores de IPRESS (por
Proceso Administrativo Sancionador Proceso de SUNASA que se activa con el resultado final del proceso de fiscalizacin, ejecutando el debido procedimiento Administrativo.
TABLA 32: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA CATEGORIZACIN DE LAS IPRESS

1. 2. 3. 4. REGISTRO DE CATEGORIZACIN CERTIFICACIN Y REGISTRO DE LOS
CATEGORIZADORES
PROCESO ACTUAL AUTORIDAD SANITARIA VA RENAES NO EXISTE PBLICO-PRIVADO

*
PROCESO MODIFICADO SUNASA VA REGISTRO NICO DE IPRESS CERTIFICACIN OTORGADA POR SUNASA PBLICO-PRIVADO AUTORIDAD SANITARIA CON
CATEGORIZADOR CERTIFICADO Y REGISTRADO
COBERTURA OPERADOR DE LA CATEGORIZACIN
AUTORIDAD SANITARIA SIN

CATEGORIZADOR CERTIFICADO
5.
FLUJOS DE INFORMACIN PARA EL REGISTRO PARA LA CATEGORIZACIN
DE LA IPRESS A LA AUTORIDAD SANITARIA DE LA IPRESS A LA AUTORIDAD SANITARIA
DE LA IPRESS A LA AUTORIDAD SANITARIA

Y A LA SUNASA
DE LA IPRESS A LA AUTORIDAD SANITARIA. DE LA AUTORIDAD SANITARIA A LA SUNASA.
6.
SUPERVISIN-FISCALIZACIN DE LA FUNCIN CATEGORIZADORA
NO EXISTE
SUNASA CONCURRENTE O POSTERIOR
Arreglos clave para la implementacin: 1. Modificacin del artculo 8 del Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo aprobado mediante Decreto Supremo No 013-2006-SA extendiendo a la SUNASA la facultad de supervisin del 122
proceso de categorizacin en concordancia a la descripcin de procesos y facultades del Mandato de Reforma del sector, as como garantizando la asignacin presupuestal suficiente y necesaria para la gestin de las funciones transferidas, disponiendo asimismo la
transferencia de los recursos existentes y del acervo documentario. 2. El Ministerio de Salud dispondr la modificacin de la NTS No 021MINSA/DGSP V.3.0 Norma Tcnica de Categoras de Establecimientos del Sector Salud, definiendo los roles de los actores involucrados en la misma, incorporando a SUNASA como instancia supervisora del proceso, para llevar a cabo el proceso de Categorizacin de las IPRESS pblicas y privadas a nivel nacional. 3. El MINSA propondr un Decreto Supremo disponiendo la creacin del registro nico de IPRESS pblicas y privadas mediante la integracin del RENAES y RIPRESS encargando en el mismo su administracin a la SUNASA, garantizando la asignacin presupuestal suficiente y necesaria para la gestin de las funciones transferidas, disponiendo asimismo la transferencia de los recursos existentes as como del acervo documentario. La SUNASA propondr al MINSA en el plazo de 120 das los arreglos normativos correspondientes para la ejecucin del presente mandato. 4. El Decreto Supremo emitido dejar sin efecto la Resolucin Ministerial No 384-2008/MINSA que aprob la Directiva Administrativa No 131MINSA/DGSP/OGEI- V 01 Directiva Administrativa para la Implementacin y Mantenimiento del Registro Nacional
de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo debiendo procederse a la emisin de una nueva Directiva a cargo de la SUNASA que recoja lo dispuesto en el Decreto Supremo. Beneficio Por lo menos 25 millones de ciudadanos, usuarios de los servicios pblicos y privados de salud, sern atendidos en establecimientos cuya capacidad de respuesta est debidamente categorizada. Asimismo, el Sistema Nacional de Salud contar con informacin respecto a las IPRESS que han cumplido con la categorizacin como proceso de formalizacin sanitaria en el Sector Salud. Al 2016 se contar con informacin consistente y suficiente respecto al dimensionamiento de la capacidad resolutiva a nivel nacional en los ms de 15000 establecimientos de salud reduciendo la brecha de informacin del 24% con respecto al RENAES y a la informacin consignada en el Registro Nacional de Municipalidades (RENAMU) respecto a los servicios de salud. Los administrados podrn realizar en un solo registro la solicitud de inscripcin y la categorizacin (RIPRESS). Los ciudadanos podrn acceder a la informacin de las IPRESS que operan formalmente en el Sector Salud. Horizonte de implementacin: 12 meses.
123
SUNASA ASUMIR LAS FUNCIONES DE REGISTRO, FISCALIZACIN Y CERTIFICACIN DE LA ACREDITACIN DE LA CALIDAD DE LAS IPRESS A NIVEL
LA NACIONAL
Justificacin Los establecimientos de salud pblicos y privados deben estar acreditados para lograr que los usuarios reciban una atencin de mejor calidad: oportuna, completa, segura y con trato amable; la cual se debe verificar por un equipo de evaluadores externos al establecimiento. El ao 2006 se aprob la primera versin de la Norma Tcnica de Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo (NTS No 050MINSA/DGSP) en el marco del Sistema de Gestin de la Calidad en Salud. El Informe Anual 2012 de la Direccin de Calidad en Salud de la DGSP-MINSA, da a conocer que a la fecha ningn establecimiento de salud y servicio mdico de apoyo ha sido acreditado de un universo de 7725 establecimientos de salud considerados para este proceso. La meta propuesta en el Plan Nacional Concertado de Salud para el perodo 20112016 era Acreditar al 25% de IPRESS, es decir 1931. A la fecha, de los 7725 establecimientos se han autoevaluado 2140 y de ellos slo 93 han aprobado la misma, lo que representa un 4.9% del universo de IPRESS consideradas. Las limitaciones que han condicionado esta situacin han sido: 124 Escasa difusin y apropiacin del modelo conceptual del Sistema de
Gestin de la Calidad del Sector Salud en los diferentes espacios gubernamentales, asistenciales as como por parte de la ciudadana, en particular el proceso de Acreditacin de IPRESS. Capacidad de gestin que podra estar limitando a los entes funcionales considerados en la estructura organizativa funcional sobre la cual recae la ejecucin de este proceso (Comisin Nacional Sectorial/Comisiones Regionales Sectoriales de Acreditacin/Comits hospitalarios segn el nivel). Desarrollo parcial de la fase de Evaluacin Externa de la Acreditacin (donde slo se ha llegado a seleccionar profesionales de la salud certificados como evaluadores). Limitaciones financieras para la organizacin, administracin, mantenimiento y fiscalizacin del proceso de acreditacin de IPRESS. Escaso posicionamiento del proceso de acreditacin de Calidad en las IPRESS como ventaja competitiva, mecanismo de generacin de valor en la gestin y modulador de incentivos financieros. Escaso posicionamiento del proceso de la Acreditacin de la Calidad en el mercado de usuarios, sus beneficios y alcances que promuevan la
competencia y favorezcan la mejora continua de los servicios ofertados. Esta situacin ha conllevado a: Lenta implementacin del proceso de acreditacin de la Calidad en el sector salud. Sub utilizacin de las potencialidades que presenta el Observatorio de Calidad como vehculo de informacin para el ejercicio de los derechos ciudadanos. Desarrollo de procesos de acreditacin por parte de entidades del sector privado bajo estndares extranjeros tales como Joint Comission, AAAHC y Certificacin bajo las normas ISO.
competencias en materia de supervisin del proceso de acreditacin de IPRESS, desde el proceso de autoevaluacin, incluyendo la emisin de la resolucin de Acreditacin por DISAS/DIRESAS hasta la emisin del certificado y nmero de registro de Calidad emitido por SUNASA. Esta funcin se realiza en complementariedad con las competencias de los gobiernos regionales y acorde a los Lineamientos de Poltica de Calidad del MINSA y de la Modernizacin de la Gestin Pblica establecidos por el actual Gobierno. Asimismo, la SUNASA implementar y gestionar el Observatorio de Acreditacin de Calidad como una herramienta que permita gestionar y presentar la informacin sobre la calidad de IPRESS para el seguimiento del sistema, la informacin a los usuarios y la toma de decisiones. Estas funciones que desarrollar la SUNASA, en concordancia a la rectora del MINSA, se implementan bajo las siguientes facultades y procesos: Facultad reguladora: Referida a la funcin propositiva de SUNASA en relacin al modelo de Acreditacin de IPRESS en concordancia con la funcin rectora del MINSA. Referida a aspectos organizativos, tcticos y operativos del proceso de acreditacin de la calidad para las IPRESS.
La SUNASA tiene como mandato velar por la calidad, oportunidad, eficiencia y eficacia de la provisin de las prestaciones tal como lo seala el artculo 9 de la Ley N 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Esto significa que los procesos asistenciales se ejecuten considerando criterios de calidad en la atencin a los pacientes, resguardando la seguridad en el otorgamiento de las prestaciones de salud. Frente a ello se requiere una revisin del actual sistema, migrando hacia un sistema de Gestin de Calidad en Salud y Seguridad del Paciente, el mismo que incluya el Sistema Nacional de Acreditacin de IPRESS a cargo de la SUNASA. Descripcin de la poltica de mandato: El MINSA en su rol rector dispone la transferencia de las facultades y
125
TABLA 33: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA ACREDITACIN DE LAS IPRESS

1. 2. 3. REGISTRO DE ACREDITACIN COBERTURA OPERADOR DE LA ACREDITACIN PROCESO ACTUAL NO IMPLEMENTADO PBLICO-PRIVADO COMISIN NACIONAL/REGIONAL SEGN
EL NIVEL DE GOBIERNO Y LA COMPLEJIDAD DE LA IPRESS
PROCESO MODIFICADO
SUNASA VA REGISTRO NACIONAL DE IPRESS
PBLICO-PRIVADO
SUNASA
4. 5.
FLUJOS DE INFORMACIN PARA EL REGISTRO PARA LA ACREDITACIN SUPERVISIN IPRESS

ACREDITADA FISCALIZACIN Y SANCION IPRESS ACREDITADA
NO IMPLEMENTADO DE LA IPRESS A LA COMISIN DE

ACREDITACIN
DE LA SUNASA A LAS IPRESS DE LAS IPRESS A LA DIRESA/DISA Y LA

SUNASA SUNASA DENTRO DEL PROGRAMA ANUAL DE SUPERVISIN SUNASA DENTRO DEL PROGRAMA ANUAL DE SUPERVISIN SUNASA
COMISIN DE ACREDITACIN SEGN

CAPACIDAD OPERATIVA
COMISIN DE ACREDITACIN SEGN

CAPACIDAD OPERATIVA
6. 7.
SUPERVISIN DEL EXPERTO

ACREDITADOR Y OTROS AGENTES INTERVINIENTES FISCALIZACION Y SANCION DEL EXPERTO ACREDITADOR Y OTROS AGENTES INTERVINIENTES
NO EXISTE NO EXISTE
SUNASA
Facultad sancionadora: Tipificacin de infracciones referidas a la Acreditacin de Calidad de IPRESS por parte del experto acreditador y otros agentes intervinientes en el proceso. Tipificacin de infracciones de la IPRESS en el proceso de presentacin y entrega de informacin para su acreditacin y registro. Definicin del proceso administrativo sancionador y su reglamento. Facultad de ejecucin del proceso de fiscalizacin y sancin.
La acreditacin de la IPRESS est a cargo de las DISAS/DIRESAS, a travs de los expertos acreditadores previamente certificados por la SUNASA. El proceso de acreditacin realizado por las DISAS/DIRESAS se ejecuta en base a la normatividad dada por la SUNASA en concordancia con el rol rector del MINSA.
Proceso de certificacin: La certificacin por SUNASA de expertos a cargo de la acreditacin de la calidad para las IPRESS. (Acreditacin externa y autoevaluacin). La emisin de la resolucin de Acreditacin de Calidad de la IPRESS a cargo de la Autoridad Sanitaria Regional.
Proceso de acreditacin El MINSA dicta la poltica y define el modelo de acreditacin a aplicar, incluyendo los criterios.
126
La emisin del certificado y nmero de registro de Acreditacin de Calidad de la IPRESS a cargo de la SUNASA.
Proceso Administrativo Sancionador Proceso de SUNASA que se activa con el resultado final del proceso de fiscalizacin, ejecutando el debido procedimiento Administrativo.
Proceso de registro: Registro SUNASA de los expertos a cargo de la acreditacin de IPRESS. (Acreditacin externa y autoevaluacin). Registro SUNASA acreditadas. de IPRESS
Arreglos clave para la implementacin: 1. Emisin de un Decreto Supremo que modifique el Decreto Supremo No 0132006-SA, de fecha 23 de junio del 2006, mediante el cual se aprob el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo, en cuyo Artculo 101 sobre el Proceso de Acreditacin, establece que Los Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo, a solicitud de parte, podrn someterse al PROCESO DE ACREDITACIN para obtener del Ministerio de Salud el reconocimiento de que cumplen los estndares de calidad contenidos en los Instrumentos de Acreditacin para incorporar a la SUNASA como responsable del proceso de acreditacin. 2. El Ministerio de Salud transfiere a la SUNASA las facultades sealadas en la descripcin del presente mandato. Para este fin se garantizar la asignacin presupuestal suficiente y necesaria para la gestin de las funciones transferidas, disponiendo asimismo la transferencia de los recursos existentes y del acervo documentario correspondiente. Beneficio Por lo menos 25 millones de ciudadanos usuarios de los servicios de salud sern atendidos en establecimientos de salud debidamente acreditados para asegurar la 127
Las altas y bajas del registro de IPRESS acreditadas (por incumplimiento, sanciones, retiro o cierre o cambio de condiciones de la acreditacin) Las altas y bajas del registro de acreditadores de IPRESS certificados por SUNASA. (por incumplimiento, sanciones o retiro voluntario) Difusin de informacin mediante el desarrollo, implementacin y gestin del Observatorio de Acreditacin de la Calidad de SUNASA.
Proceso de supervisin posterior: Proceso de SUNASA para ejecutar supervisin posterior al procedimiento de Acreditacin en forma muestral y luego de emitida la certificacin SUNASA de la Calidad y nmero de registro.
Proceso de fiscalizacin posterior Proceso de SUNASA que se realiza en forma posterior a la supervisin del proceso de acreditacin y registro y est orientado a confirmar o descartar los indicios por accin u omisin de comisin de infracciones.
calidad e idoneidad de las prestaciones que reciben. Dinamizar la implementacin del Proceso de Acreditacin de la Calidad en el sector salud logrando contar con IPRESS acreditadas. Posicionar el Sistema Nacional de Acreditacin de Calidad de IPRESS como
referente valido entre la ciudadana y los diferentes actores del Aseguramiento Universal en Salud. Potenciar el ejercicio de los derechos ciudadanos poniendo a su disposicin el Observatorio de Acreditacin de Calidad de IPRESS. Horizonte de implementacin: 2 aos.
128
IMPLEMENTACIN DE UNA ESTRATEGIA ANTICORRUPCIN EN SALUD DE ALCANCE SECTORIAL E INTERGUBERNAMENTAL, QUE CONTRIBUYA A AUMENTAR LA EFICIENCIA Y EFICACIA DEL SISTEMA DE SALUD.
Justificacin El sistema de salud de cualquier pas es particularmente susceptible a la corrupcin, por los altos y variados volmenes de sus operaciones, por su complejidad y amplitud de agentes que intervienen en la produccin de servicios, como por la asimetra entre el personal de salud y los pacientes. Diferentes estudios en el mundo sealan que anualmente se pierden miles de millones de dlares por actos de corrupcin. Los problemas o riesgos de corrupcin en salud ms frecuentes registrados en la literatura internacional y en estudios del Per, son: contratacin de personal que no corresponde al requerimiento establecido en los perfiles de los puestos de trabajo; ausentismo de personal asistencial en horarios de atencin; derivacin indebida de pacientes del centro de salud pblica al sector privado; elaboracin de bases dirigida a beneficiar a determinado proveedor; sustraccin de medicamentos y suministros; cobros ilegales a los pacientes, entre otros. Estos problemas tienen un alto impacto en la prestacin de servicios, restndoles recursos y tiempo, afectando su efectividad. Este hecho es particularmente negativo puesto que afecta la atencin de un evento que puede comprometer la vida y salud de las personas, especialmente de las personas de menores recursos, que suelen ser ms vulnerables a estas prcticas. Dada su extensin y complejidad, la corrupcin debe ser combatida por el sector pblico y privado. Como seala La Unin Europea ambos sectores tienen responsabilidad en prcticas que vulneran la sana competencia en la compra de bienes y servicios, impidiendo, adems, un desarrollo econmico slido. Las adquisiciones pblicas, por lo tanto, son unas de las esferas en que la prevencin de la corrupcin es indispensable. En el pas han existido diversos esfuerzos por combatir la corrupcin en el sector salud. Iniciativas de gobiernos regionales con planes, basados en prioridades anticorrupcin en La Libertad, Lambayeque, Arequipa, San Martn y Ucayali. De otro lado, en julio de 2012 el MINSA aprob el Plan para la Promocin de la tica, Transparencia y Lucha contra la Corrupcin en el perodo 2012-2013 (R.M. N 597-2012/MINSA), el mismo que ha sido renovado hasta el 2014. Asimismo, en diciembre del mismo ao se aprob el Plan Nacional de Lucha contra la Corrupcin 2012-2016 (Decreto Supremo N 119-2012PCM).
129
TABLA 34: CAMBIOS EN LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIN EN EL SECTOR SALUD

SITUACIN ACTUAL
NUEVA POLTICA
ESTRATEGIA CONJUNTA ESTRATEGIA CONJUNTA ACTIVA UNIDAD RESPONSABLE Y ALTAMENTE
CALIFICADO
1. 2. 3. 4.
COORDINACIN EN LAS
ESTRATEGIAS SUB SECTORIALES
ESFUERZOS AISLADOS ESFUERZOS AISLADOS NULA DESCOORDINADA
COORDINACIN
INTERGUBERNAMENTAL
INTERCAMBIO DE BUENAS PRCTICAS. RESPUESTA MINISTERIAL A

PROBLEMTICA DE CORRUPCIN
En enero del 2013 el Comit de Productos para la Salud y Ciencias Afines (COMSALUD) de la Cmara de Comercio de Lima (CCL), la Asociacin Nacional de Laboratorios Farmacuticos (ALAFARPE), y, los titulares del MINSA y ESSALUD, suscribieron el Pacto Anti Soborno para respetar y fomentar el cumplimiento de las reglas de intercambio comercial tico, transparente, libre de corrupcin, justo e igualitario, as como a garantizar el adecuado uso de los recursos pblicos en las contrataciones pblicas del sector salud con la finalidad de mejorar la calidad del gasto orientado a la inclusin social. No obstante, estos esfuerzos, no existe una estrategia coordinada con objetivos, medidas y metas a lograr. Existe, por lo tanto, la necesidad de enfrentar en conjunto y de manera sectorial e intergubernamental estas prcticas, compartiendo informacin, mecanismos de seguimiento, transparencia y control. Descripcin del mandato de poltica El Ministerio de Salud convocar a los subsectores pblicos y privado, a los gobiernos regionales y locales para elaborar una estrategia sectorial e
intergubernamental de lucha contra la corrupcin. La estrategia deber estar basada en prioridades anticorrupcin, definir objetivos, metas e intervenciones para prevenir y reprimir los actos de corrupcin, en un contexto de reforma del sector salud, donde se aumentarn sustantivamente los recursos que ingresarn al sistema para aumentar la capacidad de respuesta de los servicios. Para este propsito el MINSA crear una Unidad Anticorrupcin, la que tendr a su cargo la conduccin tcnica del proceso de formulacin de la estrategia y la responsabilidad de asegurar su implementacin. Arreglos clave para la implementacin: 1. Incorporacin de la Unidad Anticorrupcin en el nuevo Reglamento de Organizacin y Funciones del MINSA. 2. Dotacin de equipo profesional calificado para la conduccin y operacin de la Unidad Anticorrupcin. 3. Decreto supremo encargando comisin sectorial a e
130
intergubernamental la elaboracin de la estrategia anticorrupcin en un plazo de 90 das. Beneficio Por los menos 20 millones de usuarios de los servicios de salud vern mejoradas las
condiciones de acceso a servicios, disminuyendo el abandono de horarios de trabajo, los cobros indebidos, la derivacin indebida a los servicios privados, el cobro de medicamentos de acceso gratuito, entre otros. Horizonte de implementacin: 2 aos.
131
CONSTRUCCIN DE UN SISTEMA DE INFORMACIN INTEGRADO ORIENTADO AL GOBIERNO Y CONDUCCIN DEL SECTOR SALUD
Justificacin Uno de los obstculos para el gobierno y conduccin del sector es la ausencia de un Sistema de Informacin que integre a los distintos actores sanitarios, que permita el gobierno y la conduccin del sector salud, predominando actualmente un escenario de fragmentacin en los actores sectoriales, con sistemas de informacin de escaso desarrollo, bajo nivel tecnolgico, falta de conectividad y ausencia en su diseo y operacin de estndares internacionales. Es importante sealar la relevancia que significa para muchas de las iniciativas de reforma, la posibilidad de contar con un sistema de informacin que permita una base para el intercambio de transacciones entre los diversos actores del sistema de salud, que permita ser una herramienta para la gestin de las nuevas redes integradas y que adems permitan los arreglos institucionales previstos en los nuevos esquemas de financiamiento del sector. De otro lado, las posibilidades que ofrecen las nuevas tecnologas, como la Telemedicina, se basan en sistemas de informacin con una gran capacidad de conectividad, asentados en soluciones de informacin, robustas, flexibles y basadas en estndares tcnicos internacionales de referencia. Descripcin de mandato de poltica Implementar un Sistema de Informacin en Salud Integrado para brindar informacin en salud en base a la Identificacin 132 Estndar de Datos en Salud (IEDS), que sea confiable, consistente y oportuno, orientado a ser una herramienta eficaz para el gobierno y la conduccin sectorial de las polticas pblicas en salud Arreglos clave para su implementacin 1. El Ministerio de Salud deber disear e implementar el plan de desarrollo del sistema nacional de informacin en salud. En una primera etapa proceder a la implementacin del IEDS definida en el Decreto Supremo N 024-2005-SA y progresivamente del conjunto de normas tcnicas y estndares de referencia nacionales para los sistemas de informacin en salud. El Ministerio de Salud en forma concertada con los actores del sector, deber desarrollar e implementar un nico Repositorio Nacional de Informacin en Salud (URENIS). El MINSA deber elaborar en forma concertada con los actores del sector, un plan nacional para la implementacin de Telesalud/Telemedicina y del Certificado de Nacido Vivo en lnea del sector salud. El Ministerio de Salud promover el desarrollo e implementacin de una plataforma transaccional e historia clnica electrnica sectorial que permita implementar el Registro
2.
3.
4.
Nacional de Electrnicas Beneficio
Historias
Clnicas
Se estima que el desarrollo del Sistema de Informacin en Salud Integrado permitir el gobierno y la conduccin del sector salud, adems de fortalecer todo el conjunto de medidas de reforma que requieren del apoyo de tecnologas y recursos de informacin. Horizonte de implementacin: 5 aos
133
8. El proceso de formulacin
134
EL PROCESO DE FORMULACIN DE LAS PROPUESTAS DE MEDIDAS DE REFORMA

El proceso que se ha seguido para dar cumplimiento al encargo hecho por el Poder Ejecutivo al Consejo Nacional de Salud CNS (mediante la Resolucin Suprema N 001-2013-SA) ha significado alistar una compleja organizacin y realizar un nmero importante de actividades acordadas y programadas por el Consejo Nacional de Salud -CNS. Las actividades se iniciaron con el Acuerdo del CNS (Sesin Extraordinaria del 22 de enero) de realizar un primer taller con la participacin de los miembros del CNS13 y los miembros de los Comits Nacionales14 responsables de elaborar y elevar las propuestas al CNS para su consideracin. En el taller se acord el marco conceptual de la reforma, los ejes que la ordenan, los hitos principales, incluyendo la realizacin de un seminario internacional para recoger las lecciones aprendidas de procesos similares en Amrica Latina y otras latitudes, el cronograma a seguir y las normas de conducta de los actores participantes que suscriben la presente propuesta: Midori de Habich Rospigliosi, Ministra de Salud y Presidenta del Consejo Nacional de Salud. Jos Del Carmen Sara, Viceministro de Salud y representante del Ministerio de Salud. Richard Acosta Arce, representante alterno del Viceministerio de Construccin y Saneamiento. Virginia Baffigo Torre de Pinillos, representante titular del Seguro Social de Salud EsSalud. Ada Pastor Goyzueta, representante alterna del Seguro Social de Salud - de EsSalud. Clodomiro Capar Jara, representante alterno de la Asociacin de Municipalidades del Per. Moiss Ricardo Cuba Carranza, representante titular de la Sanidad de las Fuerzas Armadas. Felipe Aliaga Marias, representante alterno de la Sanidad de las Fuerzas Armadas. Carlos Prado Maggia, representante titular de la Sanidad de la Polica Nacional del Per. Carlos Gala Soldevilla, representante alterno de la Sanidad de la Polica Nacional del Per. Javier Surez Snchez-Cass, representante titular de los Servicios de Salud Privados. Carlos Enrique Joo Luck, representante alterno de los Servicios de Salud Privados. Jos Mara Viaa Prez, representante alterno de la Asamblea Nacional de Rectores. Juan Villena Vizcarra, representante titular del Colegio Mdico del Per. Luis Victoriano Cceres Cervantes, representante titular de los Trabajadores del Sector Salud.
13
Conformado por la Ministra de Salud quien lo preside, el representante del Ministerio de Salud, representantes titular o alterno del Viceministro de Saneamiento del Ministerio de Vivienda, Saneamiento y Construccin; del Seguro Social de Salud; de la Asociacin de Municipalidades del Per, de las Sanidades de la FF.AA; de la Sanidad de la Polica Nacional, de los servicios de salud del sector privado, de la Asamblea Nacional de Rectores, del Colegio Mdico del Per, de los trabajadores del sector salud, de las organizaciones sociales de la comunidad, y para propsitos de la reforma los invitados del Presidente de la Repblica: el Secretario Ejecutivo del Foro del Acuerdo Nacional, el Representante de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales, de la SUNASA y del SIS. 14 Elementos de apoyo tcnico del CNS: Articulacin, Docencia-Atencin de Salud e Investigacin; Universalizacin de la Seguridad Social en Salud; Servicios de Salud; Calidad; Financiamiento; Medicamentos; Inversiones; informacin Sectorial; Promocin de la Salud; Salud Ambiental; Enfermedades Transmisibles; Enfermedades no Transmisibles y Trasplantes; Biotica; Discapacidad; Derechos Humanos; Salud Ocupacional; Salud Mental; Normas; Planificacin Estratgica; Emergencias y Desastres; y la Comisin ad hoc de Salud Pblica.
135
Carlos Canchumanya Crdenas, representante alterno de los Trabajadores del Sector Salud. Alexandro Saco Valdivia, representante titular de las Organizaciones Sociales de la Comunidad. Csar Amaro Surez, representante alterno de las Organizaciones Sociales de la Comunidad.
Invitados especiales Javier Iguiiz Echeverra, Secretario Ejecutivo del Foro del Acuerdo Nacional. Flor de Mara Philipps Cuba, Superintendente de la SUNASA. Csar Lpez Dvalos, Superintendente adjunto de la SUNASA. Pedro Grillo Rojas, Jefe del Seguro Integral de Salud. Julio Acosta Polo, Jefe adjunto del SIS. Hctor Rodrguez Baster, representante de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales. Marco Antonio Virhuez, representante de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales.
El proceso ha significado poner en operacin los Comits Nacionales de acuerdo a los ejes, temas y subtemas de la reforma y la consiguiente preparacin de las propuestas. Un elemento importante que sirvi de base al encargo fue el Dictamen recado en los Proyectos de Ley N 1116/2011-CR y 1192/2011-CR con un texto substitutorio formulado por la Comisin de Salud y Poblacin del Congreso de la Repblica del cual se ha tomado muchos planteamientos que consideramos de importancia para el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud. Para recoger los planteamientos de la reforma desde la perspectiva de las regiones se organizaron: a) un taller nacional en la Ciudad de Trujillo al que fueron convocados los consejos regionales de salud y donde se presentaron y discutieron los avances de las propuestas elaboradas por los Comits Nacionales y se les encomend preparar sus propias iniciativas de reforma; b) tres talleres macro regionales norte, centro y sur que se realizaron en las ciudades de Chiclayo, Lima y Arequipa en los que se recogieron los aportes regionales que han sido incorporados en las propuestas de los Comits Nacionales. En conjunto los talleres congregaron cerca de 400 participantes. En adicin, la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales, la Academia Peruana de Medicina, UNICEF, Federacin de Qumicos Farmacuticos, y las Organizaciones Sociales de la Comunidad, han presentado su propuesta de reforma a consideracin del CNS. La Ministra de Salud, en su condicin de Presidenta del Consejo de Salud, ha sostenido reuniones con diversas agrupaciones de la sociedad civil con la finalidad de hacerles conocer los lineamientos de la reforma y pedir su contribucin a la reforma con propuestas o dando a conocer problemas y preocupaciones respecto a la situacin existente que hacen necesario cambios. Las reuniones realizadas han sido con las siguientes organizaciones de la sociedad civil: 136
1. El Acuerdo de Partidos Polticos en Salud:

Partido Accin Popular, Partido Alianza para el Progreso, Partido Aprista Peruano, Cambio 90, Partido Descentralista Fuerza Social, Partido Humanista Peruano, Movimiento Nueva Izquierda, Partido Nacionalista Peruano, Partido Per Posible, Partido Popular Cristiano, Partido Restauracin Nacional, Partido Socialista, Partido Solidaridad Nacional, Partido Somos Per.
2. Centrales Sindicales:
Confederacin General de Trabajadores del Per -CGTP, Central Unitaria de Trabajadores del Per - CUT, Confederacin de trabajadores del Per -CTP, Central Autnoma de Trabajadores del Per CATP
3. Gremios Empresariales:
Sociedad Nacional de Industrias, Sociedad Nacional de Minera y Petrleo Cmara de Comercio de Lima, Sociedad de Comercio Exterior, -COMEX.
4. Consejo Nacional del Colegio Mdico del Per:

Decano del Colegio Mdico de Tumbes Decano del Colegio Mdico de Piura Decano del Colegio Mdico de Lambayeque Decano del Colegio Mdico de La Libertad Decano del Colegio Mdico de Ancash Decano del Colegio Mdico de Lima Decano del Colegio Mdico de el Callao Decano del Colegio Mdico de Ica Decano del Colegio Mdico de Arequipa Decano del Colegio Mdico de Moquegua Decano del Colegio Mdico de Tacna Decano del Colegio Mdico de Amazonas Decano del Colegio Mdico de Cajamarca Decano del Colegio Mdico de San Martn Decano del Colegio Mdico de Hunuco Decano del Colegio Mdico de Pasco Decano del Colegio Mdico de Junn Decano del Colegio Mdico de Huancavelica Decano del Colegio Mdico de Ayacucho Decano del Colegio Mdico de Apurmac Decano del Colegio Mdico de Cusco Decano del Colegio Mdico de Puno Decano del Colegio Mdico de Loreto Decano del Colegio Mdico de Ucayali Decano del Colegio Mdico de Madre de Dios 137
5. Academia Nacional de Medicina y ex ministros de salud

Doctores : Roger Guerra-Garca Cueva, (Presidente) Nelson Ral Morales Soto (Secretario) Gustavo Gonzales Rengifo (Tesorero) Cesar Nquira Velarde Vocal, Zuo Burstein Alva,-Vocal Alberto Perales Cabrera. Ex ministros Drs: Uriel Garca Cceres, Carlos Bazn Zender, David Tejada de Rivero, Eduardo Prettel Zrate, Luis Solari de la Fuente, Fernando Carbone Campoverde, Oscar Ugarte Ubilluz
6. Decanos de Colegios Profesionales de la Salud:

Colegio Mdico del Per, Consejo Regional III Lima Colegio Mdico del Per, Colegio Qumico Farmacutico del Per, Colegio Tecnlogo Mdico del Per. Colegio de Enfermeros del Per, Colegio de Nutricionistas del Per, Colegio Odontolgico Peruano, Colegio de Psiclogos del Per, Colegio de Bilogos del Per,
Adems el Viceministro de Salud y miembros de la Secretara de Coordinacin del CNS han presentado los lineamientos de reforma en diferentes oportunidades como las reuniones de comunicadores que organiza la PCM, las facultades de salud pblica de las universidades de San Marcos y Cayetano Heredia, entre otras. Se debe sealar que adems de los funcionarios del MINSA, de las OPDs del sector salud, de EsSalud, de las Sanidades de la FF.AA. y la Polica Nacional, y de las instituciones representadas en el CNS, los Comits Nacionales han contado con el apoyo y la participacin de expertos de la OPS, de diversos proyectos de USAID y de ONGs como PRISMA, CARE, entre otros. Es sobre la base del trabajo tcnico de los Comits Nacionales y sus propuestas que se ha elaborado la presente versin del presente documento luego de una etapa de revisin para asegurar su consistencia en trminos de proceso.
138
Cabe por tanto reconocer el importante esfuerzo desplegado por los conformantes de los Comits Nacionales que fueron conformados por las siguientes personas: COMITE NACIONAL DE INFORMACIN SECTORIAL Walter Humberto Curioso Vlchez Karim Jacqueline Pardo Ruz (Presidente) Gladys Cruzatte Baquerizo Ral Valdiviezo Lpez Luis Negrillo Senz Victor Hugo Navarro Correa Martin Alor Grate (Secretario) Jaime Moya Grande Carlos Soto Linares Gloria Ubillus Arriola Diana Neyra Rodrguez Jos Revoredo Iparraguirre Risof Sols Cndor Gladys Garnica Pinazo Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Polica Nacional Servicios de Salud del Sector Privado Servicios de Salud del Sector Privado Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Trabajadores del Sector Salud Proyecto USAID SUNASA SUNASA
COMIT NACIONAL DE SALUD AMBIENTAL Mnica Patricia Saavedra Chumbe Rocio Juana Espinoza Lan (Presidenta) Edwin Juvenal Condezo Huamn Hugo Villa Becerra Milagritos Robles Rzuri Oscar Enrique Pereira Salinas Nstor Jess Carpio Fuentes Olga Violeta Benites Joaqun Ruth Arroyo Aguilar Catty Quispe Rivera (Secretaria) Mara del Carmen Gastaaga Ruz Hugo Rengifo Cuellar Julio Monreal Sanitario Oscar Cceres Lpez Marina Enriqueta Baldwin Cahuas Arturo Erazo Ramrez Ministerio de Salud Ministerio de Salud Viceministerio de Construccin y Saneamiento EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Polica Nacional Sanidad de la Polica Nacional Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Colegio Medico del Per Colegio Medico del Per OPS/OMS Experto Asesora Experto
COMIT NACIONAL DE SALUD OCUPACIONAL Elmer Quichiz Romero Rosa Mara Lazo Velarde Hugo Villa Becerra Ministerio de Salud EsSalud EsSalud 139
Olga Mara Mori Angulo De Castillo Hernn Arturo Sanabria Rojas Anglica Elvira Villalobos Rivera Esther Saravia Rojas Anita Lujan Gonzales (Secretaria) Eva Delgado Rosas Percy Gamarra Benavente Wellington Chumbe Albornoz (Presidente) Carmen Haro Anticona Luis Valencia
Sanidad de la Polica Nacional Asamblea Nacional de Rectores Trabajadores del Sector Salud Trabajadores del Sector Salud Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Colegio Medico del Per Asociacin de Municipalidades del Per Asociacin de Municipalidades del Per OPS/OMS
COMIT NACIONAL DE UNIVERSALIZACIN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Mauricio Ugarte Arbildo Jaime Muoz Len Luis Miguel Lpez Len Manuel Cornejo L. Rubn Cabello Pardo Henry Maquera Colque Valentn Marn Suarez Angel Nio de Guzmn Salgado Guido Oswaldo Paredes Llerena Fernando Pedraza Soriano Lily Beatriz Gallegos Mansilla Francisco Oblitas Hermosa (Secretario) Miguel Angel Paz Baldera Pedro Grillo Rojas Julio Segundo Acosta Polo (Presidente) Nilda Terrones Valera Carlos Arsquipa Mara Anglica Gomes Roco Mosqueira Lovon Csar Augusto Lpez Dvalos Hernn Francisco Ramos Romero Jos Villegas Ortega Csar Loyola P. Miguel Garavito Farro Vlado Castaeda Gonzales Ministerio de Salud EsSalud EsSalud EsSalud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Polica Nacional del Per Servicios de Salud del Sector Privado Trabajadores del Sector Salud Organizaciones Sociales Asociacin de Municipalidades del Per Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud OPS/OMS OPS/OMS Proyecto USAID SUNASA SUNASA SUNASA SUNASA FISSAL PCM
COMIT NACIONAL DE SALUD MENTAL Carlos Bromley Coloma (Presidente) Ana Mara del Milagro Salinas Medina 140 Ministerio de Salud EsSalud
Manuel Zapata Quintana Rosa Marca Carrillo Aldo Pissani Bulnes Raquel Bocanegra Snchez Rolando Marcial Pomalina Rodrguez Favio Vega Galds Francisco Javier Bravo Alva Elena Chvez Ramrez (Secretaria) Teresa Mara Machado Raza Mara Edith Baca
Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Polica Nacional del Per Servicios de Salud del Sector Privado Asamblea Nacional de Rectores Colegio Medico del Per Colegio Medico del Per Asociacin de Municipalidades del Per Asociacin de Municipalidades del Per Colegio de Psiclogos del Per OPS/OMS
COMITE NACIONAL DE INVERSIONES Manuel Igor accha Tapia (Presidente) Elena Cruzado Rzuri Fabiola Luna Andrade Luis Villalobos Paredes Luis Salazar Lazo ngel Eduardo Casalino Callaye Miguel Benito Masas Luis Alberto Riva Gonzales Pedro Retegui Marchena (Secretario) Mara del Carmen Pariona Minaya Marco Vigilato Celso Bambarem Ral Carpio Barbieri Mara Estrada Farfn Hugo Rivera Jos Figueroa Quispe Gelberth Revilla Stamp Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Polica Nacional del Per Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Colegio Mdico del Per Asociacin de Municipalidades del Per OPS OPS Proyecto USAID DGIEM DGIEM DGIEM DGIEM
COMIT NACIONAL DE PLANIFICACION ESTRATGICA Leonor Chumbiriza Tapia (Secretaria) Gerardo Gonzles Palma Dante Nio de Guzman Bedregal Rosa Falcon Sandoval Patricia Margot Acevedo Palma Rosa Elena Pimentel Mauricci Liliana Cabani Ravello Ebingen Villavicencio Capar (Presidente) EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Asamblea Nacional de Rectores Trabajadores del Sector Salud Trabajadores del Sector Salud Colegio Mdico del Per Asociacin de Municipalidades del Per
141
COMIT NACIONAL DE EMERGENCIAS Y DESATRES Luis Honorio Arroyo Quispe Janet Pintado Dvila Luis Aguilar Torres Gamberty Roncal Cabrera (Secretario) Antonio Montoya Ponte (Presidente) Oscar Manuel Maquera Huaman Nelsn Ral Morales Soto Jorge Arturo Cerna Barco Celso Bambarem Juan Romero Marcia Apestegui Galds Ana Luca Acua Silo Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per OPS/OMS Cruz Roja Peruana EsSalud - ODN EsSalud
COMIT NACIONAL DE ENFERMEDADES TRASMISIBLES Martn Yagui Moscoso Juan Arrasco Alegre Ysabel Benate Glvez (Presidente) Karina Montano Fernndez Carlos Prada Medina (Secreatrio) Alejandro Mercado Noriega Arturo Pacheco Calle James Gutirrez Tudela Eduardo Ticona Chvez Jorge Rodrigo Gupioc Ros Mara Van der Linde Julio Csar Cruz Requenes Wellintong Chumbes Albornoz Eduardo Gotuzzo Herencia Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Polica Nacional del Per Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Trabajadores del Sector Salud Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Asociacin de Municipalidades del Per Experto
COMIT NACIONAL DE DERECHOS HUMANOS Cecilia Barbieri Quino (Presidente) Yolanda Falcon Lisarazo Jos Ibarra Shambaher (Secretario) Rodolfo Bolaos Crdenas Francisco Javier Verstegui Ledesma Jorge Luis Escobar Chuquiray Julio Hernn Flores Salazar Nila Quiroz Cumpen Roco del Pilar Puente Tolentino Mara Edith Baca 142 Ministerio de Salud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Polica Nacional del Per Colegio Mdico del Per Trabajadores del Sector Salud Trabajadores del Sector Salud Organizaciones Sociales de la Comunidad OPS
Fidel Pintado Pasapera Percy Baudelio Zavala Jaramillo Segundo Cruz Bejarano Oswaldo Leandro Cornejo Amoretti
DST - Ministerio de Salud DST - Ministerio de Salud Defensora del Asegurado - EsSalud Defensora del Asegurado EsSalud
COMIT NACIONAL DE BIOTICA Richard Montes Escalante Miguel Nalda Gagliardi Rodolfo Antonio Levano Martinez Nemas Eusebio Giraldo Guillermo Eloy Pino Infante Margarita Vivanco Snchez (Secretaria) Alfredo Benavides Ziga (Presidente) Francisco Sime Barbadillo Cecilia Maria Paz Schaeffer Viceministerio de Construccin y Saneamiento Viceministerio de Construccin y Saneamiento EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asociacin de Municipalidades del Per
COMIT NACIONAL DE DISCAPACIDAD Luis Miguel Len Garca Janete Llamosas Montero Margot Sanchez Mocilote Maria Elena Perla Lugaro Uber Ramrez Pintado Blanca Aurora Castro Quirz Sixto Canales Paucarina Lidia Lil Luna Alatrista Emma Rosa Rivera La Plata Juan Daniel Guillen Cabrejos (Presidente) Mara Adelaida Mndez Campos Alfredo Martel Villanueva Julio Rondinel Cano Zoila Bazalar Yolanda Pilar Cuya Martinez (Secretaria) Gaby Curi Jaramillo Wellington Chumbe Albornoz Rosaura Quie Oliva Rmulo Alcal Ramrez Julio Cesar Condor Nuez River Cersso Bendez Enrique Franco Moreno Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Polica Nacional del Per Servicios de Salud del Sector Privado Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Trabajadores del Sector Salud Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Colegio Mdico del Per Asociacin de Municipalidades del Per Asociacin de Municipalidades del Per Experta Experto INR CONADIS CONADIS CONADIS
143
COMIT NACIONAL DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Harvy Honorio Morales (Secretario) Johnny Wilfredo Siccha Martinez Jose Flores Yabar Fernando Tello Alvarez Juan Jaime Herrera Matta ECC Victoria Cruz Benavente Elizabeth Peralta Nario Rocio Guilln Ponce (Presidente) Jaime Cceres Valverde Elsa Del Carmen Berrios Medina Cecilia Paz Schaeffer Ministerio de Salud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Asamblea Nacional de Rectores Organizaciones Sociales de la Comunidad Colegio Mdico del Per Asociacin de Municipalidades del Per
COMIT NACIONAL DE FINANCIAMIENTO Augusto Portocarrero Grados William Ascarza Urribari (Presidente) Samn Vargas Villavicencio Henry Miguel Maquera Colque Jess Paucar Guanilo Dilmer Tapia Diaz Carmela Palomino Guerrero Manuel Bendez Mayorga Segundo BArdalez Gmez Vilma Herencia Reyes Luis Alberto Dawson Cupent Edwin Leonidas Carpio Arenas Alberto Gonzales Guzmn Eduardo Quiquia Julio Acosta Polo Paul Valdivia Miranda Miguel Garavito Farro Hector Espinoza Carlos Arsquipa Roco Mosqueira Lovon Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Asamblea Nacional de Rectores Trabajadores del Sector Salud Trabajadores del Sector Salud Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud SIS/FISSAL SIS/FISSAL OPS /OMS Proyecto USAID
COMIT NACIONAL DE MEDICAMENTOS Pedro Luis Yarasca Purilla (Presidente) Maruja Crisante Nuez Jaime Villegas Chiguala William Urcohuaranga Orihuela Cesar Sangay Callirgos 144 DIGEMID DIGEMID DIGEMID EsSalud EsSalud
Luis Campos Laos German Rojas Caro Gisella Gladys Trujillo Cabello Alexis Vargas Clemente Irma Luz Alonso Erazo Emma Caldas Herrera Mximo Navarro Torres Guillermo Vallejo Jack Blanc Fleisman Angelica Rodas Santacruz Rosa Yabar Escobedo David Antonio Vivar Torres (Secretario) Roger Revollar Humberto Delfin Vsquez Cuba Victor Alejandro Dongo Zegarra Amelia Villar Cesar Amaro Surez Andrs Medina Ayala Roco Espinoza Huertas
EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Servicios de Salud del Sector Privado Servicios de Salud del Sector Privado Asamblea Nacional de Rectores Trabajadores del Sector Salud Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per OPS/OMS Colegio Qumico Farmacutico del Per Ministerio de Salud PARSALUD
COMITE NACIONAL DE SERVICIOS DE SALUD Maria Cecilia Lengua Hinojosa (Presidente) Maria Mercedes Saravia Bartra Olga Patricia Polo Maria Mercedes Pereyra Quirs Pedro Ipanaque Dulcinea Zuiga Mnica Uribe Jaime Kain Tejada Rosario Ique Rios Georgina Valentn Sara Guerra Jaime Ramos Tejada Miriam Salazar Luis Miguel Lopez Len Guillermo Atencio la Rosa Julio Csar Medina Verstegui Pablo Antonio Tokumoto Kishaba Csar Bustamante Meja Edmundo Juan Medina Polar Rita Domenack ngeles Jaime Dvila Rosas Juan Ponce de Leon Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Servicios de Salud del Sector Privado Servicios de Salud del Sector Privado 145
Edmundo Casas Diaz Cecilia Honores Garay Mariela Levano Acua Roxana Nancy Zevallos Huamn Jaime Moya Granda Herberht Cuba Garcia Miriam Castro Benjamin Puertas
Trabajadores del Sector Salud Trabajadores del Sector Salud Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per SUNASA OPS/OMS
COMIT NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD Maria Cecilia Lengua Luis Legua Garcia Emilio Cabello Susana Vasquez Lezcano Lady Patricia Yamguchi Willian Anaya Hilario Isabel Cristina Chaw Ortega Ricardo Dextre Bazalar Felipe Aliaga Marias Jos Valera Chavez German Diaz Pizarro Zulma Virginia Rueda Fernndez Martha Maria Pacheco Mollo Jorge Alarcon de la Rosa Miguel Ramirez Noeding Myriam Mercedes Velarde Inchaustegui Imelda Leyton Valencia Arturo Garate Salazar (Presidente) Pedro Pablo Prada Garca Cecilia Emperatriz Cuadrado Montes Herberth Cuba Garcia Fabiana Michel Miriam Castro Rojas Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Viceministerio Construccin y Saneamiento EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Servicios de Salud del Sector Privado Servicios de Salud del Sector Privado Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Trabajadores del Sector Salud Asociacin de Municipalidades del Per OPS SUNASA
COMIT NACIONAL DE PROMOCION DE LA SALUD Bernardo Ostos Jara (Presidente) Alberto Jess Huacoto Delgado Julio Cesar Medina Verastegui Ana Mara del Milagro Salinas Medina Fernando Tello Alvarez Olga Aguilar Rios 146 Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Polica Nacional del Per
Anita Puerta Valdez Antonio Felices Parodi Jorge Luis Lopez Mrquez Md. Pedro Antonio Riega Lopez Judith Mendoza Villanueva Manuela Rosario Sarmiento Calla Marilu Chiang Gianella Durand Blas Ebingen Villavicencio Mara Edityh Baca Celeste Cambria Silvia Torero Pinedo (Secretaria)
Sanidad de la Polica Nacional del Per Servicios de Salud del Sector Privado Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Trabajadores del Sector Salud Trabajadores del Sector Salud Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Asociacin de Municipalidades del Per OPS/OMS OPS/OMS USAID/Municipio y Comunidades Saludables II
COMIT NACIONAL DE ARTICULACIN DOCENCIA-ATENCIN DE SALUD E INVESTIGACIN Hernn Efilio Garca Cabrera (Presidente) Pedro Diaz Urteaga Donatila vila Chvez Miriam Solis Karina Alicia Gil Loayza Jaime Valderrama Gaytan Jose Rodolfo Garay Uribe Natividad Salazar Montenegro Jos Luis Orrego Puelles Maria Rosario Manosalva Davila Lilia Lorena Talla Domingues Victoria Cayotopa Fernndez Hayde Sulca Onofre Carlos Francisco Garca Zavaleta (Secretario) Mario Luis vila Cabrera Guillermo Ral Vsquez Gmez Marino Jos Guembes Landaverry Ebingen Villavicencio Capar Carlos Arsquipa Benjamin Puertas Luisa Hidalgo Eva Miranda Maria Snchez Lilia Espinoza Wilfredo Villa Gmez Zoila Cotrina Alejandro Cajas Esteban Manuel Huaman Juan Verstegui Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Trabajadores del Sector Salud Trabajadores del Sector Salud Organizaciones Sociales de la Comunidad Organizaciones Sociales de la Comunidad Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Asociacin de Municipalidades del Per OPS/OMS OPS/OMS Proyecto USAID Proyecto USAID FEDEMINSAP FEDEMINSAP FEDEMINSAP FEDEMINSAP FEDEMINSAP ASPEFAM ASPEFAM 147

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DOCUMENTO DE POLTICA

Lineamientos y medidas de reforma del sector salud Julio 2013

1. Nuestro compromiso por la salud

PRIMER RETO: EXTENDER MEJORAS EN EL ESTADO DE SALUD A TODA

Per : Esperanza de vida al nacer

(Por 1000 nacidos vivos)

Fuente: INEI, ENDES 2011

Fuente: INEI, ENDES 2012

Figura 2: Tasa de mortalidad infantil en pases de la regin

Figura 3: Brechas de desigualdad en salud

Desnutricin crnica (En porcentaje)

Regiones menos pobres

Por cada mil nacidos vivos

Mortalidad Infantil (Por 1000 nacidos vivos)

20 8.7 5.8 8.7 10.1 11 12.9

15.2 15.6 15.7

Regiones menos pobres

Fuente: INEI, ENDES

Fuente: Bases de datos de defunciones, OGEI MINSA

Tabla 1: Principales indicadores sanitarios por pases segn nivel de ingresos

Fuente: World Development Indicators 2012

264 174 89 14 46 106

5.9 5.0 8.0 9.4 10.5 6.1

5.4 4.2 26.1 12.7 7.8 5.1

38.7 41.1 54.3 65.1 50.7 54

48.1 52.3 32.4 13.7 34.3 39.5

Fuente: World Development Indicators 2012

SEGUNDO RETO: INSTAURAR CULTURA DE PREVENCIN Y PROTECCIN DE LA SALUD EN LA SOCIEDAD.

TERCER RETO: AVANZAR HACIA UN SISTEMA AL SERVICIO DE LA

Disponibilidad de enfermeras x 1000 habitantes 0.5 1.5 2.6 7.1

Fuente: World Development Indicators 2012

CUARTO RETO: ALIVIAR LA CARGA FINANCIERA

FINANCIAMIENTO, el porcentaje de recursos

EN TRMINOS DE NIVEL, el total de gasto en

Figura 5: Gasto total en salud en pases latinoamericanos

US$ de paridad (PPP)

7.6 7.6 6.8 6.8 6.9 6.9

US$ de paridad (PPP)

263 233 237 253 76

302 302 325

Figura 6: Per- Evolucin del gasto en salud y del gasto percpita

Poblacin no asegurada no pobre

Nuevos soles del 1995

73% 38% 33% 2% 1% 27% 6% 21% 2% 2% 2% 2% 1% 1% 6% 4% 100%

Tabla 3: 1: Estructura del Financiamiento en salud segn fuentes (% del PBI)

ESCENARIO PASIVOAOS ESCENARIO ACTIVO

OPORTUNIDADES PARA EL CAMBIO

EL PUNTO DE VISTA POLTICO, el

EL PUNTO DE VISTA SOCIAL, existe

3. La respuesta del Estado

LA UNIVERSALIZACIN DE LA PROTECCIN SOCIAL EN SALUD

LA PROTECCIN DEL CIUDADANO

PROTECCIN DEL USUARIO

Mayor proteccin financiera

Altura: Qu proporcin de los costos estn cubiertos?

Amplitud: Quin est cubierto?

ESTOY SATISFECHO CON LA CALIDAD Y OPORTUNIDAD DE LOS SERVICIOS

En materia de cobertura financiera: YA NO TENGO QUE OPTAR

SERVICIOS de salud ms apropiada para

El CNS propone que el MINSA defina, sobre la base de evidencias, LA CARTERA DE

PROPUESTA DE MANDATO DE POLTICA 1 .1

MINSA / MEF HISTRICO BASADO EN PP

PROPUESTA DE MANDATO DE POLTICA 1.2