Sunteți pe pagina 1din 10

Rinofaringita acuta (Raceala) Sursa: http://pediatru.pulsmedia.ro/index.php?page=article Prof. dr. V. Mircea NANULESCU Clinica Pediatrie III Cluj-Napoca I.

INTRODUCERE: Rinofaringita acuta (raceala) este cea mai frecventa boala acuta la copil. In pr imii 2-3 ani de viata, copilul normal, ingrijit la omiciliu, dezvolta 4-6 episoa de de rinofaringita acuta pe an(1, 2). Boala este produsa de virusuri (>95% dint re cazuri), se manifesta prin obstructie nazala, stranut sau tuse, rinoree Si fe bra. Formele necomplicate se vindeca in 7-14 zile cu sau fara tratament. Pe parc ursul bolii pot sa apara unele complicatii: otita medie acuta, sinuzita bacteria na etc. II. OBIECTIVELE GHIDULUI: diferentierea de alte boli care la debut sau pe parcursul evolutiei au simptome de infectie de cai respiratorii superioare; diagnosticul complicatiilor; formularea recomandarilor de tratament; educarea parintilor pentru ingrijiri la domiciliu. III. POPULATIA "oTINTA"?: copii cu varsta 1 luna - 5 ani, cu rinofaringita acuta necomplicata, cu stare ge nerala buna si fara factori de risc; observatie: ghidul nu este aplicabil la nou-nascut; la copiii cu rinita cronica sau recurenta, anomalii anatomice (dismorfism facial), imunodeficiente. IV. ADRESABILITATE / UTILIZATORI: medici de familie; medici pediatri; medici specialisti ORL asistente medicale care acorda ingrijiri medicale copiilor. V. ASPECTE DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT STUDIATE (INTREBARI/PROBLEME- "oCHEIE"?) 1. Diagnostic: a) simptome comune; b) excluderea altor boli severe; c) evolutia naturala; d) criterii pentru diagnosticul complicatiilor. 2. Tratament: a) eficienta antibioticoterapiei; b) eficienta antitusivelor, decongestionantelor nazale sau altor remedii. 3. Educatia parintilor: a) evolutia bolii necomplicate; b) cand solicita o noua consultatie; c) ingrijiri la domiciliu; d) profilaxie. VI. METODOLOGIA CULEGERII DOVEZILOR Datele din literatura medicala despre diagnostic si tratament au fost cautate pe Medline accesand cuvintele-cheie: common cold, upper respiratory tract infectio n. Pentru diagnostic au fost utilizate si adaptate 4 ghiduri terapeutice (1, 3, 4, 5) . Pentru unele aspecte de terapie (eficienta antibioticelor, eficienta med icatiei simptomatice), au fost analizate 20 de trialuri randomizate si metaanali ze. Pentru situatiile in care nu exitau dovezi sau acestea erau contradictorii, recomandarile au fost formulate prin consensul specialistilor. VII. SINOPSIS AL RECOMANDARILOR Manifestari clinice. Evolutie naturala Rinofaringita se manifesta clinic prin: obstructie nazala, respiratie orala, str anut sau tuse, rinoree, febra (<38,50 C). La sugar se pot asocia alimentatie dif icila Si detresa respiratorie moderata (D).

In formele necomplicate de boala, simptomatologia debuteaza brusc si se agraveaz a progresiv in primele 3-4 zile de evolutie. Febra dureaza 1-3 zile. Simptomele se remit in 7-14 zile. Tusea poate persista 3-4 saptamani (D). Investigatii Investigatiile de laborator nu sunt necesare la copilul cu rinofaringita necompl icata (D). Tratament Majoritatea copiilor cu rinofaringita acuta se pot trata ambulator (D). Internarea este indicata la sugarii cu (D): - febra >390 C; - evolutie prelungita >10 zile. Nu exista dovezi pentru eficienta antibioticelor in rinofaringita necomplicata. Antibioticele nu sunt indicate in aceasta boala. Antibioticoterapia recomandata la copiii cu raceala este grevata de riscul unor reactii adverse (reactii alergi ce, diaree, infectii micotice) si dezvolta rezistenta bacteriana si creste pretu l de cost (A). Explicatiile acordate parintilor de medic despre etiologie si evolutia naturala a bolii reprezinta o metoda de reducere a presiunilor parintilor pentru indicati a antibioticului la copilul cu rinofaringita (D). Antitusivele de tipul dextrometorfan, antihistaminice, expectorante nu sunt efic iente. Codeina si derivatele opiacee sunt contraindicate la varste mici (<5 ani) din cauza efectelor adverse (A). Dezobstruantele nazale (efedrina, oximetazolina, fenilefrina) au eficienta de sc urta durata, produc rinita chimica (daca se folosesc >2-3 zile) Si produc conges tie nazala de rebound (A). Paracetamolul si ibuprofenul sunt indicate pentru efectul antitermic, antiinflam ator si antialgic: paracetamol 10-15 mg/kgcorp/doza la 4-6 ore (la nevoie la 4 o re) (D); ibuprofen 5-10 mg/kgcorp/doza la 6-8 ore (D). Dintre celelalte "oremedii"?, se pot utiliza: aport suplimentar de lichide; inst ilatii nazale cu solutii saline (ser fiziologic); indepartarea mecanica, cu pomp a, a secretiilor (D). Complicatii Rinofaringita se poate complica cu otita medie acuta si sinuzita bacteriana (A); Sugereaza diagnosticul de otita medie acuta: otoreea, otalgia, somnul agitat, ir itabilitatea, inapetenta, febra ridicata (>38,50 C) sau care se prelungeste >4 z ile sau care reapare dupa o perioada de afebrilitate, prelungirea simptomelor de raceala >5-7 zile (D). In situatiile in care lipseste otoreea, diagnosticul de otita medie acuta se for muleaza pe baza examenului otoscopic. Otoscopia pneumatica este metoda de electi e pentru diagnosticul de otita medie acuta (A, C). Confirmarea diagnosticului de otita medie acuta impune antibioticoterapie. Amoxi cilina este antibioticul de prima intentie (D). Sugereaza diagnosticul de sinuzita acuta bacteriana: persistenta simptomelor de infectie de cai respiratorii superioare >10-14 zile, febra >390 C, secretiile pu rulente abundente care persista >3-4 zile consecutiv, durerile spontane sau prov ocate (percutie/presiune) cu localizare supraorbitar sau facial unilateral (D). Radiografia de sinusuri nu este necesara pentru formularea diagnosticului de sin uzita acuta bacteriana la copilul cu varsta <6 ani (D). Amoxicilina este antibioticul de prima intentie la copilul cu sinuzita acuta bac teriana. Durata tratamentului antiinfectios este de 7-10 zile (D). VIII. SINTEZA CONCLUZIILOR REZULTATE DIN ANALIZA DOVEZILOR 1. Tablou clinic Manifestari clinice in Rinofaringita (1/IV, 3/IV, 4/IV, 5/IV) : comune: obstructie nazala, respiratie orala, stranut sau tuse, rinoree, febra (> 380 C); la sugar se asociaza: somn agitat, alimentatie dificila, uneori detresa respirat orie moderata. Excluderea unor boli severe sau cu potential de agravare care necesita o alta ab

ordare terapeutica Unele boli ale tractului respirator pot debuta cu tabloul clinic de rinofaringit a. Diagnosticul diferential este posibil prin analiza manifestarilor clinice asocia te si prin urmarirea evolutiei: asocierea pe parcursul evolutiei a stridorului, tirajului superior, disfagiei su gereaza: laringita obstructiva, abcesul periamigdalian, abcesul retrofaringian; odinofagia brusc instalata, hiperemia faringiana intensa si net delimitata, exsu datul amigdalian, adenopatia laterocervicala sensibila; absenta semnelor clinice de coafectare a altor segmente de cai respiratorii (rinoree, disfagie, tuse) su gereaza faringo-amigdalita streptococica; febra >38,50 C, alterarea starii generale, tusea productiva si frecventa, dispne ea, tirajul, durerile toracice, respiratii frecvente impun diagnosticul diferent ial cu pneumonia; prelungirea simptomelor de infectie de cai respiratorii superioare, paroxisme de tuse chintoasa cu reprize, tusea emetizanta, ancheta epidemiologica pozitiva su gereaza tusea convulsiva. Evolutia naturala a bolii necomplicate(1/IV) debut brusc; simptomele se agraveaza in primele 3-4 zile de evolutie si ulterior se inregistr eaza ameliorare progresiva; febra de cele mai multe ori dureaza 1-3 zile si nu depaseste 38,50 C; secretiile nazale sunt initial sero-mucoase si devin muco-purulente (galbene, ve rzui) spre sfarsitul bolii; caracterul muco- purulent al secretiilor nu semnific a suprainfectie bacteriana; simptomele se remit in 7-14 zile; tusea poate persista 2-4 saptamani dupa ameliorarea celorlalte simptome. Persist enta tusei >2 saptamani, neinsotita de alte modificari clinice, nu are semnifica tie de complicatie bacteriana si, prin urmare, nu reprezinta indicatie pentru an tibioticoterapie. ________________________________________ Recomandari Rinofaringita se manifesta clinic prin: obstructie nazala, respiratie orala, str anut sau tuse, rinoree, febra (>38,50 C). La sugar se pot asocia alimentatie dif icila, detresa respiratorie moderata (D). In formele necomplicate de boala, simptomatologia debuteaza brusc Si se agraveaz a progresiv in primele 3-4 zile de evolutie. Febra dureaza 1-3 zile. Simptomele se remit in 7-14 zile. Tusea poate persista 2-4 saptamani. Persistenta tusei, ne insotita de alte manifestari clinice, nu are semnificatie de complicatie bacteri ana si deci nu reprezinta indicatie pentru antibioticoterapie (D). ________________________________________ 2. Investigatii de laborator Investigatiile de laborator nu sunt necesare la copilul cu rinofaringita necompl icata. 3. Tratamentul rinofaringitei acute Locul ingrijirii: Majoritatea copiilor cu rinofaringita acuta se pot trata ambulator. Internarea este indicata la sugar, in urmatoarele situatii: - febra >390 C; - evolutie prelungita >10 zile; - complicatii (otita medie acuta, sinuzita bacteriana). Eficienta antibioticelor Deswi este acceptata etiologia virala pentru 95% dintre cazurile de rinofaringit a acuta, medicii indica frecvent antibiotice. Intr-un studiu publicat in 1998 in JAMA se arata ca la 44% dintre copiii cu race ala Si la 46% dintre cei cu infectii de cai respiratorii superioare au fost indi cate antibioticele. Costul acestei medicatii a reprezentat 12% din valoarea totala a prescriptiilor la copil (13/III) . Nu exista date asupra acestor aspecte pentru Romania, dar se

pare ca la noi procentul copiilor cu raceala la care medicul curant indica anti biotice este mai mare. La acestia se adauga cei la care tratamentul antiinfectio s este instituit din initiativa parintilor. Medicii indica antibiotice la copilu l cu rinofaringita acuta cu urmatoarele justificari: ameliorarea simptomatologie i, scurtarea duratei bolii, prevenirea unor complicatii bacteriene (otita medie acuta, sinuzita bacteriana, pneumonia), satisfacerea asteptarilor parintilor. Nu exista dovezi stiintifice care sa argumenteze eficienta antibioticelor in rin ofaringita acuta necomplicata. Antibioticoterapia se poate asocia cu reactii adv erse: reactii alergice, diaree, infectii micotice etc. Infectiile cauzate de bac terii rezistente la antibioticele uzuale sunt mult mai frecvente la cei care au primit recent antibiotice, precum si la cei cu care acestia au avut contact de d urata(14/D). Desi parintii asteapta frecvent indicarea antibioticului intr-o infectie de cai respiratorii superioare, nivelul lor de satisfactie pentru prestatia medicului e ste influentat intr-o masura mai mare de explicarea recomandarilor terapeutice d ecat de indicarea antibioticului (4/IV) . In 6 ghiduri internationale se mentioneaza neindicarea antibioticelor in raceala necomplicata (3/IV, 15/IV, 1/IV, 4/IV, 10/IV, 5/IV) . Au fost analizate 5 sinte ze sistematice si metaanalize care concluzioneaza ineficienta antibioticoterapie i (16/Ia, 17/Ia, 18/Ia, 19/Ia, 20/Ia) . Arroll B. et al. (16/Ia) analizeaza 7 tr ialuri randomizate care au studiat eficienta antibioticoterapiei in infectiile d e cai respiratorii superioare la copiii si adult. Rezultatul analizei indica nei nfluentarea evolutiei bolii (RR: 0,95; IC 95%: 0,70-1,25). Aceea Si autori (19/I a) completeaza analiza cu alte 3 trialuri, insumand 2.157 de bolnavi cu varsta 2 luni - 79 de ani. Cei tratati cu antibiotice au avut o evolutie asemanatoare cu lotul placebo (RR: 0,8; IC 95%: 0,59- 1,08). Fahey T. et al.(17/Ia) efectueaza o metaanaliza pe 6 trialuri randomizate, insum and 1.699 de copii cu raceala, la care s-a comparat tratamentul cu antibiotice v s placebo, evaluandu-se evolutia si complicatiile. Evolutia clinica nu a fost influentata de antibiotice (RR: 1,01; IC: 95%: 0,901,13). Antibioticoterapia nu a influentat rata complicatiilor (RR: 0,71; IC: 95% : 0,45- 1,12). Complicatiile au aparut la 7,9% la cei tratati cu antibiotice, co mparativ cu 9,6% la lotul placebo (p = 0,3). Intr-un trial randomizat, se studia za eficienta ampicilinei in infectia acuta respiratorie, forma usoara de boala, fara mentiunea localizarii infectiei(21/Ib). Au fost inclusi in studiu 889 de co pii, cu varsta mai mica de 5 ani. Dupa 2 saptamani de urmarire, rata de vindecar e a fost asemanatoare la cei tratati cu ampicilina comparativ cu lotul martor (6 2% vs 58%). Au evoluat spre forme medii de boala 14% din ambele grupe terapeutic e (ampicilina, placebo). Diferite studii au demonstrat ca implementarea ghiduril or de practica medicala si metodele de educatie Si instruire adresate medicilor si parintilor pot sa reduca utilizarea antibioticelor la copilul cu rinofaringit a (14/IV, 17/Ia, 22/IIb) . ________________________________________ Recomandari Nu exista dovezi pentru eficienta antibioticelor in rinofaringita necomplicata. Antibioticele nu sunt indicate in aceasta boala. Antibioticoterapia recomandata la copiii cu raceala este grevata de riscul unor reactii adverse (reactii alergi ce, diaree, infectii micotice) si dezvolta rezistenta bacteriana si creste pretu l de cost (A). Explicatiile acordate parintilor de medic despre etiologie si evolutia naturala a bolii reprezinta o metoda de reducere a presiunilor parintilor pentru indicati a antibioticului la copilul cu raceala (D). ________________________________________ Eficienta medicatiei simptomatice (antitermice, antitusive, dezobstruante) si al tor remedii pentru rinofaringita Medicatia simptomatica (OTC-uri) este foarte frecvent indicata de medic sau este utilizata din propria initiativa a parintilor. Dintre medicamentele simptomatice, Siau dovedit eficienta antitermica paracetamo lul si ibuprofenul (1/IV, 3/IV, 4/IV 15/IV) . Aspirina este contraindicata la co pil din cauza riscului sindromului Reye (4/IV) . Exista putine studii relevante

asupra eficientei celorlalte medicamente simptomatice in rinofaringita copilului . a) O sinteza sistematica a OMS, publicata in 2002, face referire la antitusive s i alte "oremedii"? pentru tratamentul infectiei respiratorii acute la copilul mi c (23/Ia) . Au fost analizate 34 de trialuri, dintre care doar 5 au fost efectua te la copil. In urma analizei acestor studii, au fost formulate urmatoarele conc luzii: - codeina si derivatele opioidelor nu sunt recomandate pentru tratamentul tusei la copilul mic din cauza efectelor adverse; - dextrometorfanul este bine tolerat, dar dovezile asupra eficientei sunt contra dictorii. In studiile in care s-a inregistrat ameliorarea tusei efectele au fost modeste. Singurul trial randomizat la copil nu a evidentiat Eficienta (24/Ib) ; - nu exista dovezi despre efectul antitusiv al antihistaminicelor; - expectorantele nu au dovedit efecte benefice de stimulare a productiei de mucu s; - nu exista trialuri asupra eficientei mucoliticelor; - terapia cu ceata (aer umidificat cald) nu si-a dovedit eficienta asupra simpto matologiei. Unele studii au demonstrat cresterea rezistentei in caile aeriene; - hidratarea orala creste fluiditatea secretiilor; - simpatomimeticele administrate topic (efedrina, oximetazolina, fenilefrina) re duc fluxul sangvin la nivelul mucoasei nazale cu efect de ameliorare a edemului si scaderea secretiilor. Sunt analizate 2 trialuri, ambele efectuate la adulti, dintre care unul indica efecte benefice asupra simptomatologiei, iar altul nu co nstata diferente fata de lotul placebo. Medicatia simpatomimetica administrata t opic >2-3 zile produce uneori rinita medicamentoasa sau congestie nazala de rebo und. La sugar si copilul mic, congestia nazala de rebound este identica sau mai ampla decat cea initiala. La varste mici este dificil controlul dozei si exista riscul absorbtiei sistemice. In doze terapeutice, unele simpatomimetice (oximeta zolina) pot produce manifestari nervos centrale (sedare, agitatie, convulsii). D in cauza dificultatilor de control al dozajului si riscului unor efecte adverse, decongestionantele administrate topic nu sunt indicate la sugar si copilul mic; - simpatomimeticele administrate oral produc ameliorarea pe termen scurt a obstr uctiei nazale la adult. Sunt analizate 2 trialuri efectuate la copil, unul inreg istrand reducerea simptomelor nazale, altul raportand lipsa unor diferente compa rativ cu placebo. Intrucat sunt posibile efecte secundare (iritabilitate, somn a gitat, agresivitate, convulsii) si deoarece studiile la copil sunt neconcludente si insuficiente, nu se recomanda aceasta medicatie la varste mici; - instilatiile nazale cu solutii saline fluidifica secretiile nazale si facilite aza indepartarea acestora; - bauturile calde, folosite traditional, stimuleaza secretia mucoasei respirator ii. Doua studii necontrolate sustin acest efect al bauturilor calde. b) Intr-o alta sinteza sistematica(25/Ia) sunt analizate 6 trialuri controlate r andomizat (438 de copii), care evalueaza eficienta medicatiei antitusive la copi ii cu infectie de cai respiratorii superioare: - bun trial studiaza efectul antitusiv al dextrometorfanului vs placebo si al co deinei vs placebo. Analiza nu evidentiaza ameliorarea scorului simptomatic pentr u tuse in timpul celor 3 zile de administrare; - un alt trial evalueaza efectele unui mucolitic (letosteina), constatand amelio rarea scorului simptomatic (p <0,01), in perioada zilelor 4-10 de tratament; - evaluarea efectului unor antihistaminice (clemastina, clorfeniramin) nu eviden tiaza vreun beneficiu terapeutic asupra scorului simptomatic pentru tuse (p = 0, 2); - combinatia antihistaminice - decongestionante este evaluata in 2 trialuri. In nici unul dintre cele 2 studii nu se constata ameliorarea tusei;

- un alt trial testeaza efectul antitusiv perceput de parinti pentru 2 siropuri de tuse, constatandu-se lipsa diferentelor comparativ cu tratamentul placebo. c) Intr-un alt trial controlat randomizat se evalueaza pe un lot de 100 de copii efectele antitusive ale dextrometorfanului si ale difenhidraminei (26/Ib) . Stu diul evalueaza efectul medicatiei asupra tusei nocturne, perturbarilor de somn l a copil induse de tuse si ameliorarii calitative a somnului la parinti. Analiza datelor arata ca nici dextrometorfanul, nici difenhidramina nu produc efect supe rior in comparatie cu placebo asupra parametrilor de eficienta studiati. ________________________________________ Recomandari Antitusivele de tipul dextrometorfan, antihistaminice, expectorante nu sunt efic iente. Codeina Si derivatele opiacee sunt contraindicate la varste mici (<5 ani) din cauza efectelor adverse (A). Dezobstruantele nazale (efedrina, oximetazolina, fenilefrina) au eficienta de sc urta durata, produc rinita chimica (daca se folosesc >2-3 zile) Si produc conges tie nazala de rebound (A). Paracetamolul Si ibuprofenul sunt indicate pentru efectul antitermic, antiinflam ator Si antialgic: paracetamol: 10-15 mg/kgcorp/ doza la 4-6 ore; ibuprofen: 510 mg/kgcorp/ doza la 6-8 ore. Dintre celelalte "oremedii"?, se pot utiliza: aport suplimentar de lichide; inst ilatii nazale cu solutii saline (ser fiziologic); indepartarea mecanica a secret iilor, cu pompa (D). ________________________________________ 4. Diagnosticul unor complicatii Rinofaringita se poate complica cu otita medie acuta sau sinuzita bacteriana, co mplicatii care impun antibioticoterapie. Intrucat in tara noastra medicul pediat ru si medicul de medicina generala care trateaza copiii cu rinofaringita acuta/i nfectie de cai respiratorii superioare nu utilizeaza otoscopul in cadrul examenu lui clinic, suspiciunea diagnosticului de otita medie acuta sau sinuzita bacteri ana trebuie formulara exclusiv pe criterii clinice. Otita medie acuta Exista modificari clinice orientative pentru diagnosticul de otita medie acuta complicatie a rinofaringitei: otoree, otalgie, somn agitat, iritabilitate, inap etenta, febra (>4 zile sau reapare dupa o perioada de afebrilitate), prelungirea simptomelor de rinita >5-7 zile (6/IV, 7/III). Otoreea si otalgia au cea mai in alta specificitate si sensibilitate. Otoreea impune diagnosticul diferential cu otita externa. Otalgia are specificitate de 83% (7/III) . Agitatia nocturna are specificitate de 51% Si valoare predictiva pozitiva de 46% (7/III) . Exista cate gorii de risc care dezvolta mai frecvent otita medie acuta: frecventarea colecti vitatii (crese, camine), existenta in familie ?1 frate, parinti fumatori, utiliz area suzetei, un membru al familiei a avut otita (29/IV, 6/IV) . Diagnosticul otitei exclusiv pe criterii clinice este deseori dificil, deoarece simptomele sugestive pot fi prezente la copii fara otita medie acuta sau pot lip si la cei cu otita medie acuta (8/Ia) . Astfel, febra lipseste la 31%, iar otalg ia, la 40% dintre bolnavii cu otita medie acuta (7/III) . Din aceste motive, sus piciunea clinica trebuie confirmata prin examen otoscopic. Otoscopia pneumatica este metoda de electie si limiteaza excesul de diagnostic f ormulat prin otoscopia clasica (8/Ia) . Formularea diagnosticului de otita medie acuta impune antibioticoterapie. Amoxicilina este antibioticul de prima intenti e. Durata antibioticoterapiei este de 7-10 zile (10/IV, 11/IV, 12/IV) . ________________________________________ Recomandari Sugereaza diagnosticul de otita medie acuta: otoreea, otalgia, somnul agitat, ir itabilitatea, inapetenta, febra ridicata (>38,50 C) sau care se prelungeste >4 z ile sau care reapare dupa o perioada de afebrilitate, prelungirea simptomelor de raceala >5-7 zile (D). In situatiile in care lipseSte otoreea, diagnosticul de otita medie acuta se for muleaza pe baza examenului otoscopic. Otoscopia pneumatica este metoda de electi

e pentru diagnosticul de otita medie acuta (A, C). Confirmarea diagnosticului de otita medie acuta impune antibioticoterapie. Amoxi cilina este antibioticul de prima intentie (D). ________________________________________ Comentarii Specificitatea si sensibilitatea redusa a simptomelor clinice de otita medie acu ta (cu exceptia otoreei) justifica efectuarea otoscopiei pneumatice de medicul d e familie si medicul pediatru. In acest scop este necesar un program de instruir e pentru insusirea tehnicii otoscopiei pneumatice atat in cadrul Rezidentiatului pentru specialitatile respective, precum si prin cursuri de competenta pentru o toscopie pneumatica. In conditiile suspiciunii diagnosticului de otita medie acuta, daca accesul la u n serviciu ORL este imposibil sau dificil (mediul rural etc.), se poate initia t ratament de prima intentie cu amoxicilina. Sinuzita bacteriana Foarte frecvent, congestia mucoasei nazale se insoteste de congestia sinusurilor paranazale, ceea ce explica caracterul muco-purulent al secretiilor si cefaleea . Daca simptomatologia nu dureaza >7 zile, aceste manifestari clinice nu au semnif icatie de sinuzita bacteriana. Sugereaza sinuzita bacteriana (1/IV, 9/IV) : - persistenta simptomelor de infectie respiratorie >10-14 zile: secretii care dr eneaza prin orificiile nazale sau se scurg din cavuum, tusea care se amplifica n octurn; - simptome "osevere"? de infectie de cai respiratorii superioare: febra >390 C, secretii purulente abundente care dureaza >3-4 zile consecutiv; - dureri faciale cu localizare supero sau interorbitar, unilateral sau declansat e de percutie/presiune (9/IV) . Radiografia de sinusuri nu este necesara pentru diagnosticul de sinuzita la copilul <6 ani (9/IV) . Formularea diagnosticului de sinuzita acuta bacteriana indica antibioticoterapie. Amoxicilina este antibioti cul de prima intentie. Antibioticoterapia se administreaza 7-10 Zile (4/IV, 9/IV , 10/IV, 11/IV) . ________________________________________ Recomandari Sugereaza diagnosticul de sinuzita acuta bacteriana: persistenta simptomelor de infectie de cai respiratorii superioare >10-14 zile, febra >390 C, secretiile pu rulente abundente care persista >3-4 zile consecutiv, durerile spontane sau prov ocate (percutie/presiune) cu localizare supra orbitar sau facial unilateral (D). li Radiografia de sinusuri nu este necesara pentru formularea diagnosticului de sin uzita acuta bacteriana la copilul cu varsta <6 ani (D). Amoxicilina este antibioticul de prima intentie la copilul cu sinuzita acuta bac teriana. Durata tratamentului antiinfectios este de 7-10 zile (D). ________________________________________ 5. Educatia parintilor (3/IV, 1/IV) Evolutia naturala a bolii Informarea parintilor asupra evolutiei normale a rinof aringitei necomplicate evita consultatiile medicale suplimentare si utilizarea n ejustificata a antibioticelor recomandate de medic la presiunea parintilor sau a dministrate din initiativa proprie. Parintii vor fi informati asupra urmatoarelor aspecte de evolutie naturala: simptomele dureaza 7 zile, uneori pana la 10-14 zile; febra dispare dupa 3-4 zile; nu exista medicatie care vindeca boala. Antibioticele nu sunt eficiente. Prelung irea evolutiei impune o noua consultatie medicala, fiind posibile complicatii (o tita medie acuta, sinuzita bacteriana, pneumonia). Solicitarea unei noi consultatii (27/IV, 29/IV) febra >390 C; refuza lichidele; otalgii; otoree;

somnolenta; respiratii frecvente sau respiratie dificila; tuse persistenta; rash cutanat; simptomele nu se amelioreaza sau se agraveaza dupa 7-10 zile. Ingrijirea copilului cu raceala la domiciliu (27/IV, 28/IV ) daca febra >380 C, se administreaza acetaminofen (paracetamol) sau ibuprofen, 10 mg/kg/doza la 6 (eventual 4) ore. Dozele urmatoare sunt indicate Si daca febra a scazut, dupa doza precedenta. Medicatia antitermica se administreaza in ritmul recomandat inca 24 de ore dupa ce febra a scazut sub 380 C; cresterea aportului de lichide pentru mentinerea secretiilor in stare fluida, us or de drenat; atmosfera umeda (umidificator in camera copilului, sedinte de terapie cu ceata c alda prin functionarea dusului); dezobstructie nazala, de preferat inaintea meselor: - instilatii nazale cu ser fiziologic cate 5-10 picaturi; - indepartarea mecanica a secretiilor (dupa instilatiile prealabile cu ser fiziologic) cu pompa sau cu tampon de vata; - tehnica de utilizare a pompei pentru dezobstructie: -- se comprima prin apasare para de cauciuc inainte de introducerea in orificiile nazale; -- pompa se spala cu apa calda si se usuca inainte de o noua utilizare( 4). Profilaxie(27/IV, 28/IV) - evitarea contactului cu persoane cu boala acuta febrila; - spalarea frecventa a mainilor. Informatii pentru parinti despre boala Raceala este cea mai frecventa boala acuta la copil. Este produsa de virusuri ca re inflameaza mucoasa nazala si mucoasa faringelui. In primii ani de viata, majo ritatea copiilor dezvolta 6-8 episoade de raceala/ an. Dupa varsta de 6 ani, fre cventa episoadelor se rareste. Copiii dezvolta mai multe episoade decat adultul, deoarece sistemul imun (de lupta impotriva infectiei) este incomplet maturat si contactul cu alti copii in colectivitate este mai intim. Raceala survine mai fr ecvent in sezonul rece, deoarece virusurile se dezvolta mai bine in aceste condi tii si intrucat copiii petrec mai mult timp in incapere, acest fapt implicand co ntactul mai apropiat cu alti copii. Exista aproximativ 200 de varietati de virus uri care produc raceala, dintre care cel mai frecvent produc boala rhinovirusuri le. Dupa ce virusul a ajuns la nivelul cailor respiratorii (cavitate nazala, faringe ), sistemul imunologic al organismului reactioneaza la virus producand: cresterea productiei de mucus, cu secretii care se scurg din cavitatile nazale; ingroarea (prin congestie si edem) mucoasei nazale, ceea ce produce obstructie n azala; stranut, prin iritarea mucoasei nazale; tuse, cauzata de scurgerea secretiilor spre faringe. Boala se transmite prin con tact cu un virus care produce raceala, virus existent la o persoana bolnava de r aceala. Virusul se transmite pe mai multe cai: prin aer (cale aerogena) de la persoanele bolnave, care prin stranut sau tuse ge nereaza picaturi care contin virusul; prin contact direct cu persoana infectata. Cel mai frecvent boala este transmisa de copilul bolnav, deoarece acesta atinge frecvent nasul, gura sau ochii si apoi atinge alte persoane sanatoase sau obiect e (jucarii) prin intermediul carora se transmite virusul. Boala incepe dupa 1-3 zile de la contactul cu virusul. Simptomele dureaza aproxi mativ 1 saptamana, uneori pana la 2 saptamani. Cele mai frecvente simptome sunt reprezentate de: obstructie nazala, secretii na zale, stranut sau tuse, uneori febra. Sugarul de varsta mica, care "onu stie sa respire pe nas"?, are uneori dificultati de deglutitie (inghitit). Boala se poat

e complica uneori cu infectie otica (otita medie acuta), infectie sinusala (sinu zita bacteriana) sau pneumonie. Aceste complicatii se suspecteaza in urmatoarele conditii: la sugarul <3 luni: - febra >390 C; - respiratii dificile; - respiratii frecvente; - alimentatie dificila; - adinamie. la copilul cu varsta de 4 luni-12 ani: - febra >390 C, cu durata >3 zile; - agravarea simptomelor dupa 3-4 zile sau apar simptome noi (adinamie, somn olenta, dificultati respiratorii); - dureri la nivelul urechii. la toate varstele: - lipsa de ameliorare a simptomelor dupa 7-10 zile; - secretii care se scurg din ureche. Prezenta unuia din simptomele mentionate impune solicitarea consultatiei medical e. Nu exista medicament care vindeca sau scurteaza evolutia bolii necomplicate. Antibioticele nu sunt utile in raceala necomplicata, fiind prescrise doar in for mele complicate, la indicatia medicului. Se va evita fumatul in incaperile in ca re doarme sau isi petrece timpul copilul. Fumul de tigara irita caile respirator ii si intarzie vindecarea bolii. Daca febra depaseste 380 C, se pot administra antitermice (paracetamol). Dintre celelalte remedii, pot ameliora simptomatologia: aportul suplimentar de lichide care mentin secretiile respiratorii in stare flui da, usor de eliminat; instilatiile nazale cu ser fiziologic ce fluidifica secretiile nazale, facilitan d indepartarea acestora; indepartarea mecanica a secretiilor cu pompa sau cu tampoane de vata. Raceala poate fi prevenita prin: evitarea contactului cu persoanele bolnave de raceala; spalatul frecvent al mainilor. ________________________________________ BIBLIOGRAFIE 1. Viral upper respiratory infections in adults and children. Institute for Clin ical Systems Improvement, Bloomington, 2002, www.guideline.gov. 2. Fry J., Sandler G. Common diseases. Their nature, prevalence and care. Dordre cht, The Netherlands: Kluwer Academic, 1993. 3. Azizi H.O., Zainudin N.M. Clinical practice guideline on pneumonia and respir atory tract infections in children. 2001, Kuala Lumpur. 4. Management of acute upper respiratory tract infections. The Colorado clinical guidelines collaborative, 2000, singletonbgqwest.net. 5. Acute respiratory tract infection guideline. Alliance working for antibiotic resistance education project, 2003, www.aware.md. 6. *Diagnosis and management of childhood otitis media in primary care. A nation al clinical guideline, Scottish Intercollegiate Guideline Network, Edinburg, 200 3. 7. Heikkinen T., Ruuskanen O. Signs and symptoms predicting acute otitis media. Arch Pediatr Adolesc Med, 1995; 149 (1): 26-29. 8. Weiss J.C., Yates S.R., Quinn L.D. Acute otitis media: making an accurate dia gnosis. Am Fam Physician, 1996, 53 (4): 1.200-1.216. 9. *Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics, 2001; 108 (3): 798-808. 10. Use of antibiotics in pediatric care. Singapore Ministry of Health, 2002, ww w.guideline.gov. 11. Therapeutic guidelines: Respiratory, version 2. 2000, Work and Turner Pty Lt d. 12. Dowell S.F., Marcy S.M., Phillips W.R., Gerber M.A., Schwartz B. Principles

of Judicious Use of Antimicrobial Agents for Pediatric Upper Respiratory Tract I nfection. Pediatrics, 1998; 101: 163-165. 13. Nyquist A., Gonzales R., Steiner J. et al. Antibiotic prescribing for childr en with colds, upper respiratory tract infections and bronchitis. JAMA, 1998; 27 9 (11): 875- 877. 14. Jacobs R. Judicious use of antibiotics for common pediatric respiratory infe ctions. Ped Infect Dis J, 2000; 19 (9): 938-943. 15. Sah D. et al. Acute respiratory tract infections in children. National Unive rsity Hospital, 1999. 16. Arroll B., Kenealy T. The use of antibiotics versus placebo in the common co ld. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001, Oxford. 17. Fahey T., Stocks N., Thomas T. Systematic review of the treatment of upper r espiratory tract infection. Arch Dis Child, 1998; 79: 225-230. 18. DelMar C., Slasziou P. Upper respiratory tract infection. Clin Evid, 2002; 7 : 1.391-1.399. 19. Arroll B., Kenealy T. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhi nitis. Cochrane Review, Issue 2, 2004. 20. Dowell S.F. et al. Appropriate Use of Antibiotics for URIs in Children: Part II. Cough Pharyngitis and the Common Cold. American Family Physician, 1998. 21. Sustrina B., Freichs R., Reingold A. Randomised, controlled trial of effecti veness of ampicillin in mild acute respiratory infections in Indonesian children . Lancet, 1991; 338 (8765): 471-474. 22. Gonzales O., Perez A., Gonzales B. et al. Prescription of antibiotics for mi ld acute respiratory infections in children. Bull Pan Am Health Organ, 1996; 30 (2): 106-117. 23. WHO/FCH/CAH/01.02. Cough and cold remedies for the treatment of acute respir atory infections in young children. 24. Smith MBH., Feldman W. Over-the-counter cold medications, a critical review of clinical trials between 1950 and 1991. JAMA, 1993; 269 (17): 2.259-2.263. 25. Schroeder K., Fahey T. Should we advise parents to administer over the count er cough medicines for acute cough? Arch Dis Child, 2002; 86: 170-175. 26. Paul I., Yoder K., Crowell K. et al. Effect of dextromethorphan. Diphenhydramine, and placebo on nocturnal cough and sleep quality for coughing c hildren and their parents. Pediatrics, 2004; 114 (1): e85-e90. 27. Common cold. Medical Encyclopedia. www.nlm.nih. gov. 28. Upper respiratory infection. Cincinnati Children" s Hospital, 1999-2004, Inter net. 29. Common cold. Well Beings 1999. www.caringforkids.cps.ca.