FICHE TECHNIQUE mai 2009

RLE DU PHARMACIEN DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT ASTHMATIQUE

Par le Professeur Mathieu Molimard,
Pneumologue, pharmacologue, CHU de Bordeaux

et le Docteur Michel Malka

Pneumologue, Melun De par sa prvalence en augmentation constante depuis vingt ans, ses consquences en terme de qualit de vie et sa mortalit (1 000 dcs par an en France), lasthme constitue un vritable problme de sant publique. Il concerne en France plus de 4 millions de personnes1. Malgr lexistence dun arsenal thrapeutique efficace, la prise en charge de la maladie reste insuffisante. Selon lEnqute Sant et Protection Sociale (2006), le niveau de contrle des symptmes est insuffisant chez six asthmatiques sur dix1. Pourtant, un asthme bien contrl doit permettre aux patients de mener une vie sociale, professionnelle ou scolaire, et sportive aussi normale que possible. Professionnel de sant de proximit, le pharmacien a un rle important jouer dans lducation thrapeutique du patient asthmatique, notamment en ce qui concerne laide la comprhension de la maladie et des traitements, la promotion du bon usage et de lobservance des traitements, lapprentissage des techniques dinhalation et de lautosurveillance.

DONNES GNRALES
PHYSIOPATHOLOGIE
Lasthme est dfini comme une maladie inflammatoire chronique des bronches, impliquant de multiples cellules et lments cellulaires. Linflammation chronique est associe une hyperractivit bronchique, menant la survenue dpisodes rcidivants de sifflements, de gne respiratoire, doppression thoracique et de toux, particulirement la nuit ou au petit matin. Ces pisodes sont habituellement associs une obstruction bronchique dintensit variable et gnralement rversible spontanment ou sous leffet dun traitement (GINA). La maladie asthmatique associe plusieurs mcanismes lorigine de lobstruction bronchique : Linflammation des bronches est quasi constante chez lasthmatique, y compris dans les asthmes dbutants et peu graves. Elle est caractrise par une infiltration de la muqueuse par des cellules inflammatoires, parmi lesquelles les osinophiles, les lymphocytes T et les mastocytes jouent un rle prpondrant. Sont galement mis en jeu de nombreux mdiateurs de la raction inflammatoire, tels que lhistamine, les leucotrines, les prostaglandines, les cytokines... Linflammation persistante peut entraner la longue un remodelage des parois bronchiques et du tissu pulmonaire avec perte des structures lastiques, aboutissant long terme chez certains patients une insuffisance respiratoire obstructive peu rversible.
Muqueuse Lumire bronchique Muscle lisse

Lhyperractivit des bronches se traduit par une sensibilit bronchique exagre en rponse diffrents stimuli (allergnes, agents irritants ou infectieux...). La bronchoconstriction des fibres musculaires lisses bronchiques est induite par le systme nerveux autonome parasympathique et les mdiateurs bronchoconstricteurs librs par les cellules inflammatoires. Une hyperscrtion de mucus participe la formation de bouchons muqueux obstruant les bronches.
dme Bronchoconstriction

Bronche normale

Bronche asthmatique

1. Institut de recherche et documentation en conomie de la sant (IRDES). Lasthme en France en 2006 : prvalence et contrle des symptmes. Dcembre 2008.

Ordre national des pharmaciens Comit dducation sanitaire et sociale de la pharmacie franaise
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DONNES GNRALES (suite)

FORMES CLINIQUES
La crise dasthme classique se manifeste par des symptmes de courte dure (de quelques minutes quelques heures), dapparition brutale, le plus souvent nocturnes et rversibles spontanment ou sous traitement. Les signes cliniques sont variables et diversement associs : dyspne avec ou sans sifflements expiratoires, toux sche, oppression thoracique, expectoration. Un facteur dclenchant est souvent retrouv. Lexacerbation dasthme est un pisode de dgradation progressive, sur quelques jours, dun ou de plusieurs signes cliniques, ainsi que des paramtres fonctionnels de lobstruction bronchique. Lasthme aigu grave est une crise dasthme particulire par sa svrit, sa prolongation et sa rsistance aux bronchodilatateurs daction rapide. Il peut apparatre brutalement ou bien sinstaller sur plusieurs jours. Il se dfinit par la prsence des signes de gravit suivants : absence de rponse aux bta-2-mimtiques, locution difficile, polypne (> 30/min), tachycardie > 120/min, sueurs, agitation, cyanose, dbit expiratoire de pointe (DEP) 60 % de la meilleure valeur personnelle du patient. Il sagit dune urgence majeure engageant le pronostic vital. Facteurs de risque potentiels du dveloppement et de laggravation de lasthme
Allergnes
(acariens, poils d'animaux, moisissure, poussire, pollen...)

Infections respiratoires

Tabagisme
actif et passif

Reflux gastro-sophagien

Pollution

Certains mdicaments
(aspirine, AINS, -bloquants)

Gntique Irritants professionnels

Facteurs psychologiques
(stress, anxit, motions fortes)

Changements de temps
(froid, humidit)

Facteurs hormonaux

Effort physique

FACTEURS DCLENCHANTS
Lasthme est une maladie multifactorielle. Il comporte une composante gntique indiscutable, mais son expression clinique est module par de nombreux facteurs

souvent environnementaux (domins par lexposition des allergnes inhals). Ces facteurs dclenchants sont multiples et varis. Ils diffrent dun patient lautre, mais peuvent galement changer dune crise lautre chez un mme asthmatique.

TRAITEMENT MDICAMENTEUX DE LASTHME

LES MDICAMENTS DE LASTHME

Les effets indsirables sont essentiellement des effets locaux type de candidose buccale, de raucit de la voix et dirritation pharynge. Ils peuvent tre prvenus par un rinage systmatique de la bouche aprs chaque inhalation ou minimiss par lutilisation dune chambre dinhalation. Le risque de survenue deffets systmiques lis la corticothrapie inhale est minime mais ne peut tre exclu aux doses leves : insuffisance surrnale, retard de croissance, cataracte, glaucome... Ladministration de fortes doses au long cours peut donc ncessiter une surveillance, en particulier chez lenfant. dose minimale efficace doit toujours tre recherche.

Anti-inflammatoires

Les antagonistes des leucotrines

Le dveloppement de cette classe thrapeutique est rcent. Il repose sur la mise en vidence du rle des leucotrines dans linflammation bronchique. Les antagonistes des rcepteurs aux leucotrines ont une action anti-inflammatoire moins efficace que celle des corticodes. Le montlukast est le seul antileucotrine actuellement commercialis en France, disponible par voie orale. Il est indiqu en traitement additif chez les patients prsentant un asthme persistant lger modr insuffisamment contrl par corticothrapie inhale. Il peut galement tre propos comme une alternative aux corticodes inhals faible dose dans le traitement de fond de lasthme persistant lger chez les enfants gs de 6 14 ans incapables dadhrer un traitement par corticodes inhals. Les effets indsirables les plus frquents sont des cphales.

Les corticodes
Les corticodes sont les mdicaments antiasthmatiques les plus actifs sur la composante inflammatoire de lasthme. Ils assurent une rduction de lhyperractivit, de ldme et de lhyperscrtion bronchiques.

Corticodes inhals
Les corticodes inhals sont les mdicaments du contrle de lasthme les plus efficaces. Ils constituent la base du traitement de fond de lasthme persistant. Leur effet thrapeutique est observ en gnral au bout de quelques jours de traitement et atteint son maximum aprs quelques semaines ; ce qui impose une administration rgulire quotidienne pour obtenir un traitement effectif de linflammation bronchique sous-jacente.

Corticodes oraux
La corticothrapie orale en cure courte est la base du traitement des exacerbations svres dasthme. Dans le traitement de fond, elle doit tre rserve aux patients ayant un asthme svre dont le contrle ne peut tre acquis malgr un traitement optimal par voie inhale. La
2

TRAITEMENT MDICAMENTEUX DE LASTHME (suite)

Bronchodilatateurs

Les bta-2-mimtiques
Les bta-2-mimtiques stimulent les rcepteurs 2 endobronchiques adrnergiques, conduisant ainsi au relchement des muscles lisses des bronches. Ce sont les bronchodilatateurs les plus puissants.

uniquement par voie inhale. Ils sont utiliss dans le traitement symptomatique de la crise dasthme en complment dun bta-2-mimtique inhal courte dure daction. Les anticholinergiques inhals ont trs peu deffets indsirables : scheresse buccale et irritation pharynge.

mab est soumis une prescription hospitalire annuelle. Seuls les spcialistes en pneumologie et en pdiatrie sont habilits le prescrire (tant en prescription initiale quen renouvellement).

Antihistaminiques
Aucune tude na dmontr lefficacit des antihistaminiques dans le traitement de lasthme.

La thophylline et ses drivs

Lutilisation des bases xanthiques (thophylline et ses drivs) a diminu avec la dcouverte de mdicaments plus efficaces et aux effets indsirables moins frquents et moins graves. La thophylline est inactive par voie inhale et doit donc tre administre par voie orale ou injectable. En gardant des taux circulants faibles (taux thrapeutiques entre 5 et 15 g/ml), les formes orales libration prolonge peuvent avoir un intrt en traitement additionnel chez les patients prsentant un asthme persistant insuffisamment contrl par lassociation corticode inhal + bta-2-mimtique daction prolonge. La forme injectable est pratiquement abandonne. La thophylline prsente des effets indsirables digestifs, cardiaques et neurologiques. Compte tenu dune marge thrapeutique troite, toute situation susceptible daugmenter la thophyllinmie (sevrage tabagique, utilisation concomitante de cimtidine ou de certains macrolides et quinolones, en particulier lenoxacine est contre-indique) expose un risque de complications graves (troubles du rythme cardiaque, convulsions).

Bta-2-mimtiques
courte dure daction
(salbutamol, terbutaline, fnotrol, pirbutrol) Les bta-2-mimtiques inhals courte dure daction (2+ CDA) exercent rapidement (en moins de 3 minutes) un effet bronchodilatateur persistant pendant environ 4 6 heures. Ils sont les mdicaments de choix de la crise dasthme, utiliss la demande . Ils sont galement indiqus dans la prvention de lasthme deffort, raison dune deux bouffes 15 30 minutes avant lexercice. Les formes destines la nbulisation sont indiques dans le traitement durgence des asthmes aigus graves. Ce sont des mdicaments prescription rserve aux spcialistes en pneumologie et en pdiatrie (prescription initiale ou renouvellement). La voie injectable est rserve aux impossibilits techniques et aux checs de la voie inhale.

LES SYSTMES DINHALATION

Les mdicaments anti-asthmatiques sont administrs le plus souvent par voie inhale, permettant ainsi une action directe au niveau des bronches. Il en rsulte une plus grande rapidit daction, une meilleure efficacit et une meilleure tolrance (peu deffets systmiques) des mdicaments inhals. Il existe diffrents systmes dinhalation :

Les systmes ncessitant une coordination main-poumon (arosolsdoseurs pressuriss) : Ils requirent une synchronisation entre laction dappuyer sur le spray pour dclencher la dose et celle dinspirer lorsque la bouffe est dlivre. Les arosols-doseurs pressuriss avec chambre dinhalation : Lutilisation dune chambre dinhalation permet la suppression de la coordination main-poumon impose par les arosols-doseurs pressuriss, une meilleure pntration pulmonaire du produit inhal et une diminution des effets indsirables locaux (moins de dpt oropharyng). Elle est particulirement adapte aux enfants gs de moins de 6 ans, aux patients mauvais coordinateurs, aux personnes ges et aux situations de crise. Les systmes autodclenchs (Autohaler, inhalateurs de poudre) : Linspiration dclenche automatiquement ladministration de la dose. Au pralable, il est ncessaire darmer correctement le systme pour rendre disponible la dose inhaler : armement avec un levier : Autohaler et Diskus ; armement par perforation dune glule : Arolizer ; armement par un bouton pressoir : Clickhaler, Easyhaler et Novolizer ; armement par rotation : Turbuhaler. Aucune coordination main-poumon nest ainsi ncessaire.

Bta-2-mimtiques longue dure daction

(formotrol, salmtrol) Administrs par voie inhale ou par voie orale, les bta-2-mimtiques longue dure daction (2+ LDA) assurent une bronchodilatation prolonge persistant au moins 12 heures. Ils sont prescrits au long cours dans le traitement de fond de lasthme persistant toujours en association avec une corticothrapie inhale. Ils ne constituent pas le traitement de la crise dasthme. Les effets indsirables les plus frquemment rapports sont : tremblements des extrmits, cphales, palpitations et crampes musculaires. La voie inhale doit tre privilgie car elle reprsente le meilleur rapport efficacit/tolrance.

Anti-allergiques

Anticorps monoclonaux anti-IgE

Les anticorps monoclonaux anti-IgE constituent une nouvelle classe thrapeutique de traitements anti-asthmatiques. Ils se fixent aux immunoglobulines E et empchent la fixation des IgE sur leurs rcepteurs cellulaires, rduisant ainsi la quantit dIgE circulantes susceptibles de dclencher la cascade des ractions allergiques. Issu des biotechnologies, lomalizumab est actuellement le seul reprsentant commercialis en France, disponible par voie injectable sous-cutane. Il est rserv aux patients gs de plus de 12 ans prsentant un asthme allergique persistant svre mal contrl, en plus du traitement conventionnel optimal. Les effets indsirables les plus frquemment rapports sont des cphales et des ractions au point dinjection. Mdicament dexception, lomalizu3

Les anticholinergiques
Les anticholinergiques entranent une bronchodilatation en diminuant le tonus bronchoconstricteur cholinergique. Leffet bronchodilatateur obtenu est moins puissant et moins rapide que celui des bta-2mimtiques. Les anticholinergiques vise antiasthmatique sont disponibles

STRATGIE THRAPEUTIQUE
La prise en charge des patients asthmatiques vise atteindre et maintenir le contrle de lasthme, avec pour objectifs : rduire au minimum (idalement supprimer) les symptmes cliniques ; prvenir les crises dasthme et les exacerbations ; permettre aux patients de mener une vie aussi normale que possible (familiale, professionnelle ou scolaire, et sportive) ; normaliser la fonction respiratoire. Elle repose sur trois lments indissociables : le traitement mdicamenteux, le contrle de lenvironnement et lducation thrapeutique du patient asthmatique. 20 minutes jusqu 8 bouffes dans la premire heure, au besoin avec une chambre dinhalation. Si la crise ne cde pas dans ce dlai, un avis mdical simpose. Une corticothrapie par voie gnrale est introduite en cas de crise grave, en association avec la poursuite du bta2-mimtique. Elle est prescrite pour une dure brve (5 10 jours), permettant ainsi dviter une rechute prcoce de lobstruction bronchique. Il ny a pas de preuve que la voie injectable soit plus efficace que la voie orale. Cependant, elle est plus facile utiliser chez les patients trs dyspniques. En cas dchec des bta-2-mimtiques administrs par voie inhale, on peut recourir la voie nbulise, voire la voie sous-cutane. Lassociation fixe budsonide + formotrol (Symbicort 100/6 g/dose et 200/6 g/dose), habituellement prescrite en traitement de fond, peut dsormais tre utilise chez ladulte pour soulager les symptmes dasthme. Il convient nanmoins de sassurer que le patient a bien compris la diffrence fondamentale entre le traitement de la crise et le traitement de fond de lasthme. instaur ds le stade dasthme persistant, cest--dire lorsque les symptmes diurnes apparaissent plus dune fois par semaine et/ou lorsque les symptmes nocturnes surviennent plus de deux fois par mois. Il repose sur la prise quotidienne dun anti-inflammatoire bronchique (essentiellement les corticodes inhals).

Adaptation selon le niveau de contrle de lasthme

La prise en charge mdicamenteuse tient compte du degr de contrle de lasthme. Le niveau de contrle dtermine la nature et lintensit du traitement de fond. Les recommandations internationales du GINA proposent une stratgie thrapeutique comportant cinq paliers de traitement (voir schma page 5). Son principe est dutiliser la pression thrapeutique minimale permettant de contrler les symptmes. Un contrle insuffisant de lasthme peut ncessiter de passer au palier de traitement suprieur (aprs vrification de lobservance et de lutilisation correcte des dispositifs dinhalation). linverse, lorsque le contrle de lasthme persistant est satisfaisant sur une priode dau moins 3 mois, une rduction progressive du traitement de fond peut tre envisage la recherche du traitement minimal efficace. Palier 1 Seuls les patients ayant un asthme intermittent (symptmes diurnes < 1 fois par semaine, asthme nocturne 2 fois par mois) ne requirent pas de traitement de fond. ce stade, le traitement fait appel uniquement aux bta-2-mimtiques inhals courte dure daction la demande . Paliers 2 5 En prsence dun asthme persistant, un traitement de fond est ncessaire avec pour objectif de contrler la maladie. Il repose sur lutilisation rgulire (le plus souvent biquotidienne) dun corticode inhal, associ ventuellement dautres thrapeutiques (bta-2-mimtique longue dure daction, antileucotrine, thophylline, corticode oral, anti-IgE). Le palier 2 sera initi chez la plupart des nouveaux patients prsentant des symptmes dasthme. Cependant, si les symptmes sont demble svres, le traitement pourra tre dbut au palier 3. Lors du suivi, le traitement de fond sera adapt par paliers thrapeutiques en fonction du niveau de contrle de lasthme. Quel que soit le traitement de fond prconis, le traitement des symptmes requiert linhalation la demande dun bta-2-mimtique courte dure daction.

PRISE EN CHARGE MDICAMENTEUSE

Traitement de la crise
Le traitement de la crise doit tre instaur prcocement ds les premiers signes annonciateurs et repose sur linhalation dun bronchodilatateur daction rapide. Lobjectif est de lever le plus rapidement possible la bronchoconstriction et de soulager ainsi les symptmes. Les bta-2-mimtiques inhals courte dure daction reprsentent le traitement initial dune crise non grave : 2 4 bouffes rpter si ncessaire toutes les

Traitement de fond
Lasthme, en tant que maladie inflammatoire chronique des bronches, suggre un traitement au long cours. Le traitement de fond a donc pour but de diminuer linflammation locale et lhyperractivit des bronches et de prvenir ainsi lapparition et laggravation des crises. Il doit tre

Contrle de lasthme
Le contrle de lasthme apprcie lactivit de la maladie sur les quelques semaines prcdentes (1 semaine 3 mois). Il est valu sur les vnements respiratoires cliniques et fonctionnels, et sur leur retentissement dans la vie quotidienne. Les recommandations internationales du GINA distinguent trois niveaux de contrle : contrl, partiellement contrl et non contrl.
Contrl (tous les critres suivants) 2 fois par semaine Non Non 2 fois par semaine Normal Non Partiellement contrl (au moins un des critres suivants) > 2 fois par semaine Oui Oui > 2 fois par semaine < 80 % de la meilleure valeur personnelle 1 fois par an 1 fois par an

Paramtres

Non contrl

Symptmes diurnes Limitation des activits Symptmes / Rveils nocturnes Besoin de traitement de secours

Au moins 3 critres de lasthme partiellement contrl

VEMS / DEP Exacerbations

STRATGIE THRAPEUTIQUE (suite)

Paliers de traitement selon le degr de contrle de lasthme chez ladulte et lenfant de plus de 5 ans (recommandations GINA 2008)

Palier 1

Palier 2

Palier 3

Palier 4

Palier 5

Absence de traitement de fond

CSI faible dose ou Antileucotrine

CSI faible dose + 2+ LDA ou CSI dose moyenne ou forte ou CSI faible dose + Antileucotrine ou CSI faible dose + Thophylline LP

CSI dose moyenne ou forte + 2+ LDA Antileucotrine et/ou Thophylline LP

Palier 4 et Corticodes oraux (dose minimale efficace) et/ou Anti-IgE

Bta-2-mimtique courte dure daction la demande ducation thrapeutique du patient et contrle de lenvironnement

Options prfrentielles de traitement.

CSI : Corticostrode inhal.

2+ LDA : Bta-2-mimtique longue dure daction.

CONTRLE DE LENVIRONNEMENT
Le contrle de lenvironnement est un lment essentiel de la prise en charge de lasthmatique. Lviction des facteurs dclenchants et/ou aggravants permet de prvenir les crises et damliorer le contrle de lasthme. Lorsquune allergie un ou plusieurs pneumoallergnes a pu tre identifie, des mesures spcifiques dviction sont proposes. Pour tre efficace, lviction des allergnes doit tre globale. cet effet, une visite au domicile des patients dun conseiller mdical en environnement intrieur peut tre utile. Le tabagisme, mme passif, est particulirement nocif chez les patients asthmatiques. Il aggrave linflammation bronchique et les symptmes de lasthme. La lutte contre le tabagisme actif et passif doit tre une priorit dans la prise en charge de lasthme. Les foyers infectieux oto-rhino-laryngs ou bronchiques doivent tre traits, ainsi quun ventuel reflux gastro-sophagien.

pour grer au mieux leur asthme au quotidien. Il sagit de leur donner les moyens de participer activement la gestion de leur maladie. Selon les recommandations de lAnaes, ils doivent notamment : comprendre les mcanismes de lasthme et le rle de leurs mdicaments ; diffrencier laction du traitement de fond et du traitement de la crise ; utiliser correctement leur(s) dispositif(s) dinhalation ; reconnatre les signes annonciateurs dune crise et les symptmes de gravit ;

mesurer correctement leur dbit expiratoire de pointe (DEP) et interprter la valeur obtenue ; tre capable dvaluer leur asthme ; adapter leur traitement en fonction de leur tat respiratoire ; identifier les facteurs dclenchants de leurs crises et mettre en uvre des mesures prventives. Les comptences acqurir, formules avec le patient, sont fondes sur ses besoins propres et ses attentes pralablement identifis. Elles seront adaptes en permanence lvolution de la maladie, de ltat de sant du patient et de sa vie.

Dsensibilisation
Limmunothrapie spcifique, quelle soit sublinguale ou sous-cutane, consiste administrer des doses progressivement croissantes dextraits allergniques un patient sensibilis cet allergne dans le but dinduire un mcanisme de tolrance. Elle est indique au cours de lasthme dorigine allergique, sous rserve que la responsabilit de lallergne soit prouve, lorsque le contrle de lviction nest pas suffisant. Elle concerne essentiellement les patients monosensibiliss. Son efficacit a t dmontre pour les acariens et les pollens de gramines, de bouleau et dambroisie. Compte tenu du risque deffets secondaires (en particulier de bronchospasme), notamment lors des montes de doses, limmunothrapie spcifique ne peut tre envisage que chez des asthmatiques contrls ayant une fonction respiratoire proche de la normale. Depuis quelques annes, la voie sublinguale tend supplanter la voie sous-cutane en raison de sa simplicit dadministration (surtout chez le jeune enfant) et de labsence deffets indsirables graves rapports (choc anaphylactique, dme de Quincke, bronchospasme).

DUCATION THRAPEUTIQUE DU PATIENT

Lducation thrapeutique de lasthmatique fait partie intgrante de la stratgie de prise en charge. Elle doit permettre aux patients dacqurir et de maintenir les comptences dont ils ont besoin

RLES DU PHARMACIEN
Le pharmacien dispose dune place privilgie pour reprer et orienter vers leur mdecin les patients prsentant des symptmes vocateurs dasthme. Lapparition de crises dyspniques sifflantes ou dune simple toux sche chronique en dehors dun contexte ORL ou bronchique particulier doit faire voquer lasthme. Chez le tout petit, des bronchites rptition, surtout si elles sifflent , sont galement suspectes. Mais, tout ce qui siffle nest pas asthme. Une fois le diagnostic dasthme tabli, le pharmacien sensibilisera les patients asthmatiques aux enjeux dun bon contrle de la maladie, limportance dune bonne observance mdicamenteuse et dun bon contrle de lenvironnement, et la ncessit dun suivi mdical rgulier (clinique et fonctionnel respiratoire). Si besoin, il les informera de lexistence de lAssociation Asthme & Allergies et des structures dducation du patient asthmatique (notamment les coles de lasthme) et leur conseillera den discuter avec leur mdecin. mme si le patient ne ressent pas de symptmes. Trs souvent, le patient asthmatique ne se sent pas malade en dehors des priodes de crise. Il ne peroit donc pas lintrt de prendre tous les jours un traitement aux bnfices immdiats imperceptibles ; informer le patient du dlai daction des corticodes inhals (CSI). Prciser que la prise dun CSI na pas deffet prventif immdiat sur les crises ; informer le patient sur les ventuels effets indsirables des traitements antiasthmatiques. Lui recommander de se rincer systmatiquement la bouche et de cracher aprs chaque inhalation de corticodes pour viter leurs effets indsirables locaux. Rechercher avec le patient des solutions pour systmatiser cette prvention ( titre dexemple : conseiller de placer le dispositif dinhalation prs de la brosse dent et de prendre la/les bouffe(s) au moment du brossage des dents) ; ddramatiser lusage quotidien de la corticothrapie inhale. voquer laction locale du produit, la faible dose administre (compare la voie orale), le faible passage dans la circulation gnrale et la possibilit de prvenir la survenue des effets indsirables locaux.

Apprentissage et valuation des techniques dinhalation

Lefficacit dun traitement inhal dpend du niveau de performance de la technique dinhalation. Il est donc essentiel dapprendre aux patients utiliser correctement leur(s) dispositif(s) dinhalation. Plus quun long discours, une dmonstration suivie dun essai par le patient sont souhaitables pour permettre un apprentissage efficace de la technique. Lors de la dmonstration de lutilisation du dispositif, il est important de dcomposer tous les gestes devant le patient, mme les plus vidents comme enlever le capuchon.

Aider la comprhension de la maladie et des traitements

Pour adhrer la proposition de traitement, le patient doit comprendre les mcanismes de sa maladie, laction de ses mdicaments, la diffrence fondamentale entre le traitement de la crise et le traitement de fond, les bnfices escompts et les effets indsirables potentiels. Il convient dvaluer au pralable ce que le patient sait au sujet de sa maladie et de son traitement en vue de renforcer ou rectifier ses connaissances initiales. Lutilisation dun schma des mcanismes de lasthme savre trs utile pour faciliter la comprhension du patient. Il est important de sassurer de cette dernire en demandant au patient de reformuler ce quil a retenu des informations transmises.

Mode demploi des arosols-doseurs

1
Enlever le capuchon et agiter le flacon

4
Appuyer sur lembout tout en inspirant lentement et profondment le produit

2
Expirer au maximum

5
Bloquer sa respiration 5 10 secondes aprs la fin de linspiration et le retrait de lembout, puis expirer normalement

3
Porter la bouche en retournant le flacon tte en bas, fond vers le haut, puis fermer la bouche hermtiquement autour de lembout Ainsi, seule une parfaite coordination entre le geste qui dclenche la libration du produit et linspiration lente et profonde permet dabsorber la dose fournie.

Promouvoir le bon usage du mdicament

Lors de la dispensation, le pharmacien sattachera : expliquer la diffrence fondamentale entre le traitement de la crise et le traitement de fond de lasthme ; expliquer les modalits de prise des mdicaments et sassurer de la bonne comprhension du schma de prise ; rappeler au patient quil doit toujours avoir sur lui le traitement de la crise ; insister sur la ncessit dune prise quotidienne du traitement de fond,

Les chambres dinhalation Afin de faciliter lutilisation de ces dispositifs, un systme de chambre dinhalation a t mis au point. Il doit tre interpos entre larosol-doseur et la bouche du patient. Dans ce cas, le malade peut inhaler le mdicament son rythme au cours de 8 10 cycles respiratoires. Pour les jeunes enfants et nourrissons, des masques respiratoires peuvent tre adapts ces chambres dinhalation.

Chambre dinhalation

Arosoldoseur

RLES DU PHARMACIEN (suite)

Lapprentissage technique ntant pas acquis une fois pour toutes, le pharmacien proposera rgulirement aux patients de vrifier la bonne utilisation de leur(s) dispositif(s) dinhalation et corrigera les ventuelles erreurs. Il sagit de maintenir et renforcer les comptences techniques des patients. Lors de la prise successive de 2mimtique et de corticode, il convient de prendre dabord le 2-mimtique puis le corticode. Linspiration trop brutale est viter car source dimpaction du produit au niveau ORL. Linhalation doit tre suivie dune apne de quelques secondes en vue dobtenir un bon dpt bronchique du mdicament inhal. Aprs inhalation de corticodes, un rinage systmatique de la bouche est ncessaire afin de prvenir la survenue des effets indsirables locaux.

Dbit expiratoire de pointe

Le dbit expiratoire de pointe (DEP), exprim en litres par minute, est le dbit instantan maximal ralis au cours dune manuvre dexpiration force excute partir de la position dinspiration complte. Ce paramtre, mesur par un dbitmtre de pointe ou peak flow, permet dapprcier objectivement le degr dobstruction des gros troncs bronchiques. La valeur thorique du DEP est fonction de lge, de la taille et du sexe de lindividu. La valeur obtenue est compare le plus souvent la meilleure valeur connue du patient. Pour la comparaison de la mesure, le mme type dappareil doit tre utilis pour un mme patient. Dans le suivi du patient asthmatique, la mesure du DEP ne dispense pas dune exploration fonctionnelle respiratoire plus approfondie (spiromtrie). En effet, le DEP peut sous-estimer le degr dobstruction bronchique.

Surveiller lutilisation de mdicaments susceptibles dinteragir avec lasthme

Le pharmacien doit sassurer que le patient ne prend pas de mdicaments contre-indiqus avec son asthme : antitussifs contenant des drivs opiacs (dpresseurs respiratoires) ; -bloquants sous toute forme (y compris en collyre), susceptibles non seulement de dclencher une crise dasthme (effet bronchoconstricteur), mais aussi daggraver une crise ; aspirine et anti-inflammatoires non strodiens (contre-indiqus en cas dantcdents de crise dasthme sous AINS ou aspirine) ; certains arosols (en dehors de ceux pour traiter lasthme) pouvant engendrer une irritation locale favorisant les crises. Face un patient inconnu du pharmacien, la consultation du dossier pharmaceutique permettra de reprer la prise de mdicaments susceptibles dinteragir avec lasthme.

systme trois zones permet au patient de situer lui-mme les valeurs obtenues du DEP et dadopter une attitude thrapeutique dfinie auparavant avec le mdecin en fonction de la zone o il se situe : Zone verte = asthme contrl. DEP > 80 % de loptimum du patient, variabilit infrieure 20 %, symptomatologie minimale, pas de perturbation du sommeil. Le patient ne modifie pas son traitement. Zone orange = vigilance. DEP entre 60 et 80 % de loptimum, variabilit de 20 30 %, symptmes cliniques. Ncessit dune consultation mdicale pour modifier la thrapeutique ou ajustement thrapeutique par le patient selon un plan daction convenu lavance avec le mdecin. Zone rouge = alerte (crise). DEP < 60 % de loptimum, gne quotidienne ou au repos. Mise en place du traitement de la crise et consultation en urgence du mdecin. Le dbit expiratoire de pointe (DEP) est un outil efficace de surveillance de lasthme si les mesures sont effectues rgulirement et que lexpiration force est bien ralise. Un apprentissage du bon geste est souhaitable. Lautomesure du DEP est un outil dducation utile pour certains patients, notamment chez les patients mal contrls ou mauvais percepteurs des symptmes. Elle peut tre propose pour aider le patient comprendre sa maladie, surveiller son tat respiratoire, dtecter le plus tt possible une dtrioration de lasthme, apprcier la gravit dune crise, prendre conscience de lefficacit de son traitement et renforcer ainsi lobservance.

Aider identifier et matriser les facteurs dclenchants

Les facteurs dclenchants de lasthme sont multiples et propres chacun. Lessentiel est de connatre ses propres facteurs dclenchants et/ou aggravants afin de les viter. Il convient daider le patient les identifier et mettre en uvre des mesures prventives adaptes en dlivrant des conseils personnaliss. Si besoin, une aide au sevrage tabagique pourra tre propose.

Principales mesures prventives

Assainir lenvironnement domestique : lutter contre les acariens (aration quotidienne, dpoussirage frquent, literie synthtique, revtement de sols lavables, suppression des moquettes, tapis et rideaux, housse antiacariens...), lutter contre lhumidit... viter le contact avec les animaux domestiques (en particulier le chat). Lutter contre le tabagisme actif et passif. Limiter les efforts physiques lors des pics de pollution. Prvenir lasthme deffort : prise dun 2+ CDA 15 30 min avant leffort, port dun foulard autour du nez et du cou par temps froid et sec...

Aider lapprentissage de lautogestion

Il est important de faire prendre conscience aux patients quils peuvent devenir acteur dans la gestion de leur maladie et de leur traitement. En effet, pour leur scurit, les patients doivent pouvoir sautotraiter conformment aux recommandations mdicales et reconnatre les symptmes et la zone de dbit expiratoire de pointe justifiant une consultation rapide. Cette autogestion peut sappuyer sur la reconnaissance des signes cliniques ou, lorsque le profil du patient le permet, sur la mesure au domicile du dbit expiratoire de pointe (DEP). Dans ce cas, un
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RLES DU PHARMACIEN (suite)

Test de contrle de lasthme*
tape 1 : entourez votre score pour chaque question et reportez le chiffre dans la case droite. Veuillez rpondre aussi sincrement que possible. Ceci vous aidera, votre mdecin et vous-mme, mieux comprendre votre asthme.
Au cours des 4 dernires semaines, votre asthme vous a-t-il gn(e) dans vos activits au travail, lcole/universit ou chez vous ? Tout le temps La plupart du temps Quelquefois Rarement Jamais Points

1
Plus dune fois par jour

2
Une fois par jour

3
3 6 fois par semaine

4
1 ou 2 fois par semaine

Au cours des 4 dernires semaines, avez-vous t essouffl(e) ? Jamais Points

Au cours des 4 dernires semaines, les symptmes de lasthme (sifflements dans la poitrine, toux, essoufflement, oppression ou douleur dans la poitrine) vous ont-ils rveill(e) la nuit ou plus tt que dhabitude le matin ? 4 nuits ou + par semaine 2 3 nuits par semaine Une nuit par semaine 1 ou 2 fois en tout Jamais Points

mais disponibles, en particulier le Test de contrle de lasthme . Ce questionnaire, simple et facile administrer, peut tre utilis par le pharmacien pour valuer rapidement le niveau de contrle de lasthme. Il constitue avant tout un outil de dialogue, proposer notamment lors dun renouvellement de dlivrance du traitement de fond. Il permet dobtenir des informations prcieuses (qualit de vie du patient, surestimation du contrle de lasthme par le patient...) que le pharmacien pourra exploiter des fins ducatives. Par ailleurs, il est auto-administrable, permettant ainsi au patient dvaluer lui-mme la qualit du contrle de son asthme.

Au cours des 4 dernires semaines, avez-vous utilis votre inhalateur de secours ou pris un traitement par nbulisation (par exemple salbutamol, terbutaline) ? 3 fois par jour ou plus 1 ou 2 fois par jour 2 ou 3 fois par semaine 1 fois par sem. ou moins Jamais Points

valuer lobservance mdicamenteuse

Le pharmacien est bien plac pour vrifier ladquation de la prescription avec le rythme de dlivrance et reprer ainsi un problme dobservance. En cas de suspicion dune mauvaise observance du traitement de fond, il en recherchera les causes et tentera dy remdier. cet effet, il convient notamment de : sassurer que le patient a compris laction de son traitement de fond, son intrt et la ncessit dune prise rgulire ; senqurir de la perception par le patient de lefficacit de son traitement de fond. La maladie voluant par crises, de nombreux asthmatiques nen peroivent pas les bnfices immdiats. Dans ce cas, rechercher avec le patient quels seront les moyens dapprcier lefficacit de son traitement de fond (moindre recours aux mdicaments de secours, sommeil de meilleure qualit, moindre anxit lide de faire une crise, reprise dactivits sociales et/ou sportives, diminution des hospitalisations...) ; encourager le patient exprimer les craintes et/ou les difficults lies au traitement de fond, sans les minimiser, la recherche notamment dune corticophobie ou dune difficult lie la technique dinhalation ; senqurir de la prsence ventuelle deffets indsirables gnants et des moyens mis en uvre pour les prvenir.

1
Pas contrl du tout

2
Trs peu contrl

3
Un peu contrl

4
Bien contrl

5
Totalement contrl

Comment valueriez-vous votre asthme au cours des 4 dernires semaines ? Points

5
Score total

tape 2 : additionnez vos points pour obtenir votre score total. Bien vivre avec son asthme cest avoir un asthme contrl. Si votre score est infrieur 20, votre asthme nest peut-tre pas contrl. Consultez votre mdecin et apportez lui les rsultats de ce test pour en discuter avec lui.

* ACT . 2002, by QualityMetric Incorporated. Asthma France / French. Control Test is a trademark of QualityMetric Incorporated. Test rserv aux patients asthmatiques de plus de 12 ans qui suivent un traitement de fond.

Reprer un mauvais contrle de lasthme

Le pharmacien doit savoir rechercher les signes qui peuvent faire suspecter un mauvais contrle de lasthme. Dans ce cas, il incitera le patient consulter son mdecin (suspicion daggravation de la maladie). Il convient de vrifier au pralable lobservance mdicamenteuse et la technique dinhalation. Le pharmacien est idalement plac pour surveiller la consommation mdicamenteuse effective du patient asthmatique. Il nest pas question de refuser un traitement salvateur de relais, mais une surconsommation de bta-2-mimtiques courte dure daction ( 1 flacon tous

les trois mois) est un signe dalarme qui doit faire conseiller de revoir le mdecin court terme. Les principaux signes faisant suspecter un mauvais contrle de lasthme sont : une utilisation de 2-mimtiques courte dure daction plus de 2 fois/semaine ou plus de 4 fois dans la mme journe ; un rveil nocturne plus de 2 fois/mois ; une toux persistante, une dyspne inhabituelle ; une dtrioration des valeurs du dbit expiratoire de pointe (DEP < 80 % de la meilleure valeur personnelle du patient). Des questionnaires dvaluation du contrle de lasthme dment valids sont dsor-

POUR EN SAVOIR PLUS

Recommandations professionnelles
Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES). ducation thrapeutique du patient asthmatique adulte et adolescent. Juin 2001. Global initiative for asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2008.

Association Asthme & Allergies

Infos Service : 0 800 19 20 21 (appel gratuit). Site Internet : http://www.asthme-allergies.org.

coles de lasthme
La liste est consultable sur le site http://www.asthme-allergies.org.