NOMBRE Y CDIGO OFICINA

USUARIO OFICINA

VINCULACIN PERSONA NATURAL

Formulario para diligenciar e imprimir
NIT. 860.024.414-1 TIPO DE PRODUCTO CUENTA DE AHORROS GIROS INTERNACIONALES GIROS INACIONALES COMPRAS DIVISAS VENTA DE DIVISAS CDT LIBRANZA FACTORING OTROS CUALES FECHA DE DILIGENCIAMIENTO

CLASE DE CLIENTE

I. INFORMACIN PERSONAL
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIN

CUAL

No. DE IDENTIFICACIN FECHA DE EXPEDICIN

LUGAR DE EXPEDICIN FECHA DE INGRESO AL PAIS

SEXO
F M

FECHA DE NACIMIENTO

LUGAR DE NACIMIENTO

ESTADO CIVIL

No. DE HIJOS

PERSONAS A CARGO

TIPO DE VIVIENDA

TIEMPO DE RESIDENCIA ACTUAL MESES

NOMBRE ARRENDADOR

TELFONO DEL ARRENDADOR

PROFESIN / OCUPACIN

PERSONA PBLICAMENTE EXPUESTA

SI NO

DIRECCIN RESIDENCIA

BARRIO

CIUDAD

DEPARTAMENTO

TELFONO RESIDENCIA CELULAR

DIRECCIN ENVO CORRESPONDENCIA

BARRIO

CIUDAD

DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRNICO

II. ACTIVIDAD ECONMICA

NOMBRE EMPRESA ASALARIADO DIRECCIN INDEPENDIENTE ENTIDAD / INSTITUCIN OTRA CUAL BARRIO CIUDAD DEPARTAMENTO TELFONO / FAX CARGO ACTIVIDAD ECONMICA PRINCIPAL

III, OPERACIONES INTERNACIONALES Y/O PRODUCTOS FINANCIEROS EN MONEDA EXTRANJERA

EXPORTACIONES PRESTAMOS EN M/E INVERSIONES GIROS

VALOR PROMEDIO US$

ESCRIBA EN FORMA EXPRESA SI REALIZA O NO TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA

SI

NO

TIPO DE TRANSACCIN BANCO

IMPORTACIONES

OTRO

CUAL PAS Y CIUDAD MONTO OPERACIN MONEDA

POSEE PRODUCTOS BANCARIOS EN MONEDA EXTRANJERA

No. DE PRODUCTO

TIPO DE PRODUCTO

SI

NO

IV. INFORMACIN INGRESOS Y EGRESOS

TOTAL INGRESOS MENSUALES TOTAL EGRESOS MENSUALES TOTAL ACTIVOS TOTAL PASIVOS TOTAL OTROS INGRESOS

DESCRIPCIN DE OTROS INGRESOS

PATRIMONIO

CASA

VEHICULO

OTRO

V. REFERENCIAS EN COLOMBIA
PERSONAL NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCIN CIUDAD / DEPARTAMENTO TELFONO

FAMILIAR NOMBRES Y APELLIDOS

PARENTESCO

DIRECCIN

CIUDAD / DEPARTAMENTO

TELFONO

VI. AUTORIZACIONES Y CONSULTAS ACEPTO INSCRIPCIN CUENTA BANCARIA

SI NO

De manera incondicional y bajo la gravedad de juramento instruyo a MACROFINANCIERA para que los giros que sean enviados a mi favor desde el exterior, sean consignados en la cuenta de: Ahorros __ , Corriente__, Fondo de pensiones__, de Valores__, Fiduciaria__, No._____________de la entidad ______________ agencia y cuyo nico titular es el suscrito, lo cual declaro bajo la gravedad de juramento.
ENTIDAD AGENCIA TIPO DE CUENTA No. CUENTA

Los giros provenientes del exterior a mi nombre son de origen lcito y no corresponden a operaciones de exportacin de bienes, endeudamiento externo e inversiones internacionales que deban ser canalizadas utilizando los formularios o declaraciones de cambio No. 1, 2, 3 4. DOY PODER Y AUTORIZO A MACROFINANCIERA PARA SUSCRIBIR Y FIRMAR LA DECLARACIN DE CAMBIO SI NO Conforme a la Circular DCIN-83 del Banco de la Repblica otorgo Poder especial amplio y suficiente a MACROFINANCIERA para que suscriba en mi nombre la declaracin de cambio (Formulario No. 5) por concepto de cada giro que venga a mi nombre y que vaya a ser depositado en la cuenta arriba mencionada eximiendo de toda responsabilidad civil, penal, tributaria, contractual y extracontractual a MACROFINANCIERA por la suscripcin de la declaracin de cambio, la cual se realiza con el nico fin de dar cumplimiento estricto a la normatividad cambiaria vigente.

DOY AUTORIZACIN PARA RECIBIR MENSAJES

SI

NO

Por medio de este documento doy plena autorizacin y manifiesto mi interes en recibir mensajes de texto (SMS) en mi telfono celular, generados por MACROFINANCIERA , as como tambien la recepcin de mensajes a mi correo electrnico provenientes de la misma Entidad Financiera. Adems acepto que mis datos sean suministrados a los operadores contratados para este servicio. DECLARACIN DE ORIGEN Y USO DE FONDOS Y AUTORIZACIN PARA CONSULTA Y REPORTE ANTE CENTRALES DE INFORMACIN Obrando en nombre propio declaro de manera voluntaria que:
1) todos los recursos y/o bienes que poseo han sido obtenidos a travs de los siguientes medios y/o actividades.

2) Actualmente desarrollo las siguientes actividades comerciales y/o profesionales y me comprometo a que en caso de que posteriormente desarrolle cualquier otra actividad comercial y/o profesional que conlleve ingresos adicionales, lo comunicare de manera inmediata a esa(s) Entidad(es)

3) Los dineros que estoy entregando a la Entidad y adicionalmente que he recibido y/o que recibir durante la vigencia de los contratos que dan origen a esta declaracin, no proviene ni provendrn de actividades ilcitas. 4) El pas de origen de los recursos es:
El valor recibido lo destinare a:

5) No admitir y me cerciorare que terceros no efectuen depsitos en mis productos con recursos provenientes de lavado de activos o de actividades ilegales, ni efectuare transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con asuntos de esta naturaleza. 6) Acepto que de haber incurrido en alguna inexactitud en la presente declaracin o en cualquier otra declaracin, entrevista sostenida o documentos sucritos con la entidad ser causal suficiente para dar por terminado unilateralmente el o los contratos a que haya lugar. 7) Me comprometo a mantener actualizada la informacin, comunicando de manera inmediata cualquier cambio en la misma, adicionalmente autorizo a la entidad para que confirme la veracidad de la informacin a travs de los medios que considere convenientes. 8) Conozco y acepto que durante la vigencia de los contratos que dan origen a esta declaracin, no incurrir o tolerar conductas que por su naturaleza atenten contra la buena f contractual, comercial y/o contra el orden pblico. 9) Durante mi vida he sido o estoy siendo objeto de investigaciones judiciales y administrativas en el pas o en el extranjero (Indicar el motivo de la investigacin, la fecha de la misma, la autoridad que la adelanta o que la adelanto)
SI NO

10) Conozco y acepto, que en caso de que llegare a ser objeto de investigacin judicial y/o actuacin administrativa por parte de autoridades nacionales o internacionales, la entidad podr, unilateral y discrecionalmente dar por terminado el o los contratos que dieron origen a esta declaracin. 11) Autorizo a la Entidad para que reporte o consulte a las Centrales de Riesgo mi comportamiento financiero y crediticio. 12)Reportar a las autoridades tributarias, aduaneras o judiciales la informacin que requieran para cumplir sus funciones de controlar y velar el acatamiento de mis deberes constitucionales y legales. 13) Que mi nombre no est incluido en la Oficina de Control de Activos en el Exterior (OFAC) , o en cualquier otra lista de similar naturaleza o en alguna de caracter nacional o internacional; en la que se publiquen los datos de las personas a quienes se les haya iniciado proceso judicial, actuacin administrativa o que hayan sido sancionadas y/o condenadas por las autoridades nacionales o internacionales de manera directa o indirecta, con actividades ilegales tales como narcotrafico, terrorismo o su financiacin , lavado de activos, trfico de estupefacientes, secuestro extorsivo y trata de personas entre otras. 14) Autorizo a la entidad a cancelar unilateralmente y de manera inmediata el o los contratos a que haya lugar de comprobarse que tengo vnculos comerciales o personales con empresas o personas incursas en investigaciones judiciales o listas pblicas relacionadas con actividades ilcitas. La autorizacin anterior no me impedir ejercer mi derecho a corroborar en cualquier tiempo que la informacin suministrada es veraz,completa, exacta y actualizada y en caso de que no lo sea a que deje constancia de mi desacuerdo a exigir su rectificacin y a que se informe sobre las correcciones efectudas. tampoco liberar a las Centrales de Informacin de la obligacin de indicarme, cuando yo lo pida quien consult mi historia de desempeo crediticio durante los seis (6) meses anteriores a mi peticin. La autorizacin anterior no permite a MACROFINANCIERA y a las Centrales de informacin de riesgo divulgar la informacin mencionada para fines diferentes, primero a evaluar los riesgos de concederme un crdito, segundo, a verificar por parte de las autoridades pblicas competentes el cumplimiento de mis deberes constitucionales y legales, y tercero, a elaborar estadsticas y derivar, mediante mdelos matemticos, conclusiones de ellas. Declaro haber leido cuidadosamente el contenido de esta clusula y haberla comprendido a cabalidad, razn por la cual entiendo sus alcances y sus implicaciones. En constancia de haber leido, entendido y aceptado lo anterior, firmo el presente documento. Hoy ___________ de ________________ de __________________

FIRMA SOLICITANTE NOMBRE No. IDENTIFICACIN INDICE DERECHO

VII. ESPACIO RESERVADO PARA USO EXCLUSIVO DE MACROFINANCIERA VERIFICACIN DE INFORMACIN

INFORMACIN GENERAL
POSITIVA NEGATIVA

VIII. INFORME DE ENTREVISTA AL CLIENTE

LUGAR FECHA HORA

CONFIRMADO CON

CARGO / RELACIN

FECHA

REFERENCIA PERSONAL
POSITIVA NEGATIVA

CONFIRMADO CON

CARGO / RELACIN

FECHA

COMENTARIOS

REFERENCIA FAMILIAR REFERENCIA PERSONAL

POSITIVA NEGATIVA

CONFIRMADO CON

CARGO / RELACIN

FECHA

OBSERVACIONES

CERTIFICO QUE HE CONFIRMADO LAS REFERENCIAS Y LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA SOLICITUD

NOMBRE FUNCIONARIO RESPONSABLE

FIRMA

NOMBRE FUNCIONARIO RESPONSABLE

FIRMA

FO-0001-201307-0263

AUTORIZACIN TRATAMIENTO DATOS PERSONALES En mi calidad de titular de informacin, o representante legal del mismo, autorizo de manera expresa e irrevocable a MACROFINANCIERA S.A. C.F. (LA COMPAA), a quien representa sus derechos, a quien ste contrate para el ejercicio de los mismos o a quien ste ceda sus derechos, sus obligaciones o su posicin contractual a cualquier ttulo, en relacin con los productos o servicios de los que soy titular, as como a las entidades que hacen parte del Grupo Multibank Inc. y a los terceros con que sta y/o stas establezcan alianzas para que consulte, solicite, suministre, reporte, procese, obtenga, recolecte, ofrezca, compile, venda, compre, intercambie, modifique, emplee, analice, estudie, conserve, reciba y enve mis datos personales, lo que incluye toda la informacin relativa a mi comportamiento crediticio, financiero, comercial, y de servicios, as como los datos personales de los administradores y/o accionistas de la entidad que represento a los que LA COMPAA tenga acceso en desarrollo de las finalidades previstas en la presente autorizacin. Las actividades antes mencionadas, podrn ser adelantadas por LA COMPAA de manera directa y/o junto con, o frente a, segn corresponda, cualquier Operador de Informacin debidamente constituido o entidad que maneje o administre bases de datos con fines similares dentro y fuera del territorio nacional. Esta autorizacin busca que LA COMPAA pueda cumplir su objeto social, as como contar con la informacin que requiera para propender por satisfacer de manera suficiente y en debida forma la relacin establecida o que establezca conmigo. En consecuencia, comprende las siguientes finalidades: 1) Proveer los servicios y productos que he requerido o contratado; 2) Administrar y operar los productos y/o servicios que contrate con o a travs de LA COMPAA hasta su terminacin, cierre o liquidacin, realizando actividades tales como la atencin de solicitudes de informacin, actividades de facturacin, generacin de extractos y cobranza; 3) Remitirme informacin comercial sobre los productos y/o servicios de LA COMPAA a travs de los canales o medios que la misma establezca; 4) Estructurar y poner en mi conocimiento ofertas comerciales de carcter general o personalizadas, as como contactarme para tales efectos, incluso una vez concluida mi relacin con LA COMPAA; 5) Compartir mis datos personales con proveedores de infraestructura del mercado de valores, tales como los depsitos centralizados de valores, bolsas de valores, cmaras de riesgo central de contraparte; 6) Transferir mis datos personales a otros pases, con el fin de posibilitar la realizacin de las finalidades previstas en la presente autorizacin; 7) Permitir que quienes estn afiliados a cualquier Operador de Informacin debidamente constituido o entidad que maneje o administre bases de datos con fines similares, dentro y fuera del territorio nacional, de conformidad con lo establecido en el ordenamiento jurdico al respecto, conozcan mi comportamiento crediticio, financiero, comercial y de servicios; 8) Destruir toda la informacin y documentacin aportada cuando a ello haya lugar, como por ejemplo cuando las solicitudes de productos o servicios sean negadas o desistidas, o cuando la relacin contractual termine, todo ello conforme a la ley y a las polticas de LA COMPAA; 9) Permitir el cumplimiento de los requerimientos mnimos de seguridad y calidad de la informacin que se maneja a travs de canales e instrumentos para la realizacin de operaciones. Para esta finalidad en particular, autorizo la recoleccin, almacenamiento y uso de mis datos biomtricos; y 10) Compartir mis datos personales con las entidades que hacen parte de LA COMPAA y del Grupo Multibank Inc., para efectos de la administracin de los productos o servicios de stas comercializados a travs de LA COMPAA, lo que comprende igualmente la autorizacin para la utilizacin de mis datos personales con los terceros que tales empresas requieran para la prestacin efectiva de los mismos, as como para que las entidades que hacen parte de la Organizacin liderada por LA COMPAA puedan estructurar y ofrecerme productos o servicios que consideren pueden reportarme algn beneficio. Esta autorizacin permanecer vigente, hasta tanto sea revocada, o hasta tanto se agoten las finalidades para las cuales fue concedida y podr ser revocada en los eventos previstos en la Ley, y siempre y cuando no exista ningn tipo de relacin con LA COMPAA o no se encuentre vigente algn producto o servicio derivado de esta autorizacin. Para constancia firma. PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Firma Solicitante Nombre del Solicitante Tipo de Documento N de Identificacin Lugar de expedicin

Huella

Firma del Representante Legal Nombre del Representante Legal

Huella

C.C. C.E Pasaporte Otro Cual? ________ Tipo de Documento N de Identificacin Lugar de expedicin Nombre Empresa NIT

C.C. C.E Pasaporte Otro Cual? _______