Vitaminas / suplementos de cido flico Preconcepcionales 2007: El uso de cido flico en combinacin con un suplemento de multivitaminas para la prevencin

de defectos del tubo neural y otras anomalas congnitas

Resumen
Objetivo: proporcionar informacin sobre el uso de cido flico en combinacin con un suplemento de multivitaminas para la prevencin de defectos del tubo neural y otras anomalas congnitas, por lo que los mdicos, parteras, enfermeras y otros trabajadores de la salud pueden ayudar en la educacin de las mujeres en la fase de preconcepcin de la atencin sanitaria. Opcin: La suplementacin con cido flico y vitaminas es problemtico, ya que el 50% de los embarazos no son planeados, y el estado de salud de la mujer puede no ser ptima cuando conciben. Resultados: El cido flico en combinacin con un suplemento multivitamnico se ha asociado con una disminucin de defectos de nacimiento especficos. Evidencia: Medline, PubMed y Cochrane Database fueron explorados en bsqueda de artculos relevantes publicados en ingls entre 1985 y 2007. La previa Poltica de Noviembre de 1993 de la Sociedad de Obstetras y Gineclogos de Canad (Instruccin SOGC) y las declaraciones del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa y el Colegio Canadiense de Mdicos Genetistas tambin hicieron revisiones en el desarrollo de esta gua de prctica clnica. Valores: La calidad de la evidencia se calific mediante los criterios descritos en el Informe del Grupo de Trabajo Canadiense sobre Salud Preventiva. Beneficios, daos y costos: Promover el uso de cido flico y un suplemento multivitamnico entre las mujeres en edad reproductiva reduce la incidencia de defectos de nacimiento. Los costos son los de los suplementos diarios de vitaminas y una dieta saludable. Recomendaciones 1. Las mujeres en edad reproductiva deben ser advertidas acerca de los beneficios del cido flico, adems de un suplemento multivitamnico durante las visitas de bienestar y control (renovacin de anticonceptivos, pruebas de Papanicolaou, examen anual) especialmente si el embarazo se contempla. (III-A) 2. Las mujeres deben ser aconsejadas para mantener una dieta saludable, como se recomienda en la Gua Canadiense de Alimentos de Comer Bien (Health Canad). Los alimentos que contienen excelentes a buenas fuentes de cido flico son los cereales fortificados, espinacas, lentejas, garbanzos, esprragos, brcoli, guisantes, coles de Bruselas, maz y naranjas. Sin embargo, es poco probable que la dieta por s sola pueda proporcionar niveles similares a los suplementos de folato multivitamnico. (III-A) 3. Las mujeres que toman una multivitamina que contenga cido flico deben ser advertidas de no tomar ms de una dosis diaria de suplementos vitamnicos, como se indica en la etiqueta del producto. (II-2-A)

4. El cido flico y los suplementos multivitamnicos deben estar ampliamente disponibles sin barreras financieras o de otro tipo para las mujeres que planean el embarazo para asegurar el nivel extra de suplementacin. (III-B) 5. Los suplementos de cido flico 5 mg no enmascaran la deficiencia de vitamina B12 (anemia perniciosa), y las investigaciones (examen o laboratorio) no se requieren antes de iniciar la suplementacin. (II-2-A) 6. La estrategia recomendada para prevenir la repeticin de una anomala congnita (anencefalia, mielomeningocele, meningocele, enfermedad estructural del corazn, defecto extremidades, anomalas del tracto urinario, hidrocefalia hendidura facial oral) que ha reportado una disminucin de la incidencia en la siguiente concepcin / primer trimestre con cido flico trimestre + / - suplementacin oral multivitamnica es el embarazo planeado +/ - el cumplimiento de la suplementacin. Una dieta suplementada con cido flico con la suplementacin diaria adicional de multivitaminas con 5 mg de cido flico debe comenzar con al menos tres meses antes de la concepcin y continuar hasta las 10 a 12 semanas despus de la concepcin. A partir de la semana 12 despus de la concepcin y durante todo el embarazo y el puerperio (4-6 semanas o el tiempo que la lactancia materna contina), la suplementacin debe consistir en un complejo multivitamnico con cido flico (0,4 a 1,0 mg). (I-A) 7. La estrategia recomendada (s) para la prevencin primaria o para disminuir la incidencia de anomalas congnitas fetales incluir una serie de opciones o enfoques de tratamiento en funcin de la edad del paciente, el origen tnico, el cumplimiento y el estado de riesgo de anomala congnita gentica. Opcin A: Los pacientes que no tienen riesgos personales de salud, embarazo planificado y buen cumplimiento requieren de una buena dieta de alimentos ricos en folato y la suplementacin diaria con un complejo multivitamnico con cido flico (0,4-1,0 mg) durante al menos dos o tres meses antes de la concepcin y durante el embarazo y el

puerperio (4-6 semanas y mientras contina la lactancia materna). (II-2-A) Opcin B: Los pacientes con riesgos para la salud, como la epilepsia, la diabetes dependiente de la insulina, la obesidad con IMC> 35 kg/m2, antecedentes familiares de defectos del tubo neural, que pertenece a un grupo tnico de alto riesgo (por ejemplo, Sikh) requieren una mayor ingesta de alimentos ricos en folato y la suplementacin diaria con multivitaminas con 5 mg de cido flico, comenzando al menos tres meses antes de la concepcin y continuar hasta el 10 a 12 semanas despus de la concepcin. A partir de 12 semanas despus de la concepcin y durante todo el embarazo y el puerperio (4-6 semanas o el tiempo que la lactancia materna contina), la suplementacin debe consistir en un complejo multivitamnico con cido flico (0,4 a 1,0 mg). (II-2A) Opcin C: Los pacientes que tienen un historial de falta de cumplimiento con los medicamentos y las cuestiones de estilo de vida adicionales de dieta variada, no hay control de la natalidad consistente, y el posible uso de sustancias teratognicas (alcohol, tabaco, medicamentos sin receta recreativas) requieren consejera sobre la prevencin de defectos del nacimiento y problemas de salud con el acido flico y las multivitaminas. La estrategia de cido flico de dosis ms alta (5 mg) con multivitamnico se debe utilizar, ya que puede obtener una nivel serico de acido flico ms adecuado en comparacin con vitamina irregular / ingesta de cido flico, pero con un riesgo a la salud adicional mnimo. (III-B) 8. El Gobierno Federal de Canad podra considerar un proceso de evaluacin de la relacin beneficio / riesgo de aumentar el nivel de fortificacin de la harina nacional de cido flico a 300 mg/100 g (nivel actual de 140 mg/100 g). (III-B) 9. El Gobierno Federal de Canad podra considerar un proceso de evaluacin de la relacin beneficio / riesgo de la fortificacin de la harina adicional con multivitaminas a excepcin del cido flico. (III-B)

10. La Sociedad de Obstetras y Gineclogos de Canad explorar la posibilidad de una conferencia de Consenso Canadiense sobre el uso de cido flico y multivitaminas para la prevencin primaria de las anomalas congnitas especficas. La conferencia incluir Health Canada / Vigilancia Anomalas Congnitas, Colegio Canadiense de Mdicos Genetistas, la Sociedad Canadiense de Pediatra, Motherisk, y representantes de la industria farmacutica. Validacin: Esta es una revisin de una norma anterior y se ha utilizado la informacin de otras crticas de consenso de las publicaciones mdicas y de gobierno. Patrocinador: La Sociedad Gineclogos de Canad. de Obstetras y

INTRODUCCIN
Se estima que al menos el 5% de los bebs nacen con alguna anomala congnita grave; 2% a 3% tendr anomalas que pueden ser reconocidos por la prueba de deteccin prenatal no invasiva, a travs de pruebas de diagnstico invasivas, o en el nacimiento, y el 2% tendr anomalas del desarrollo o funcionales reconocidos durante el primer ao de vida. El cido flico ingerido antes de la concepcin y durante las primeras etapas del embarazo juega un papel en la prevencin de defectos del tubo neural y se ha asociado con la prevencin de otras anomalas congnitas. El cido flico ayuda a producir y mantener nuevas clulas, sino que es importante durante los tiempos de rpida divisin celular y el crecimiento (es decir, perodos embrionarias y fetales). Las iniciativas de salud pblica para aumentar el conocimiento y la prevencin de defectos de nacimiento se han centrado en la ingesta de cido flico para la prevencin de defectos del tubo neural, pero varios estudios han indicado que tomar multivitaminas que contienen cido flico durante el perodo periconcepcin puede reducir el riesgo de otras enfermedades como cardiopatas, anomalas del tracto urinario, hendiduras faciales orales, defectos de las extremidades, y estenosis pilricas. Se ha

estimado que casi la mitad de todos los defectos de nacimiento se pueden prevenir si las mujeres en edad frtil consumen una cantidad adecuada de cido flico, ya sea por el consumo de cantidades suficientes de alimentos que estn fortificados con cido flico o por tomar suplementos vitamnicos. El objetivo de esta actualizacin de guas de prctica clnica es dar a los proveedores de atencin de la salud de la mujer nuevos datos / informacin sobre el uso de cido flico con un suplemento multivitamnico para la prevencin de defectos del tubo neural y otras anomalas congnitas. La calidad de la evidencia reportada en esta gua ha sido descrita usando los criterios de evaluacin de la evidencia del Grupo de Trabajo Canadiense sobre Salud Preventiva (Tabla 1). Los artculos revisados por colegas, publicaciones gubernamentales (Health Canada, Salud antes de la concepcin 2002, Centro Clnico de los NIH de la Oficina de Suplementos Dietticos 2005), la Poltica de la Sociedad de Obstetras y Gineclogos de Canad (Instruccin SOGC), el Uso de Acido Flico para la Prevencin de Defectos del Tubo Neural, y las declaraciones del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologia y el Colegio Canadiense de Genetistas Mdicos, fueron revisados en el desarrollo de esta directriz.

DEFECTOS DEL TUBO NEURAL: INCIDENCIA Y HERENCIA

Los defectos del tubo neural son anomalas congnitas graves que se producen debido a la falta de cierre del tubo neural, ya sea en el extremo superior o inferior en la tercera o cuarta semana despus de la concepcin (das 26 a 28 das despus de la concepcin). La incidencia (0,5-4,0 / 1.000 nacimientos) de defectos del tubo neural vara entre las regiones de Amrica del Norte y una incidencia decreciente (1,58 por 1.000 nacimientos a 0,86 por cada 1.000 nacimientos) se muestra con la suplementacion cido flico. Los riesgos de recurrencia reflejan la contribucin gentica en diferentes regiones, pero se reporta un estimado de 1% de recurrencia con profilaxis de cido flico. En Canad, la prevalencia de nacimientos

de defectos del tubo neural se ha reducido de una tasa de 10,0 por 10 000 nacidos vivos en 1991 a 5,8 por 10 000 nacimientos (nacidos vivos y mortinatos) en 1999. Las razones dadas para esta disminucin en la tasa de defectos del tubo neural incluyen un mayor uso de las pruebas diagnsticas (ecografa, diagnstico prenatal) y la interrupcin del embarazo posterior, la fortificacin de alimentos con cido flico, y el aumento de la suplementacin vitamnica. La tasa de defectos del tubo neural tiende a ser mayor en el este de Canad que en oeste. Las mujeres de ciertos grupos tnicos, incluyendo Celtic y Sikh, as como las mujeres del norte de China, se encuentran en un mayor riesgo de tener hijos con DTN (defectos del tubo neural). No queda claro si estos riesgos varan debido a predisposicin gentica, las preferencias alimentarias culturales, o una combinacin de estos factores. La herencia multifactorial es la causa ms comn de defectos del tubo neural, pero las causas monognicas, cromosmica, y teratognicas tienen efectos especficos que no han sido estudiados en asociacin con la privacin de cido flico o de suplementos (Tabla 2). La prevalencia de aneuploida y anomalas anatmicas adicionales en los fetos con espina bfida abierta fue revisada utilizando los datos de la red de Utah de defectos congnitos. Los resultados cromosmicos eran conocidos en 45 de 51 casos de espina bfida abierta, con seis casos (13%) de aneuploida. Otras importantes alteraciones anatmicas estaban presentes en cuatro de los seis casos e incluyeron anomalas cardiacas, renales, cerebrales, onfalocele, y hendiduras orales bilaterales. Exista el riesgo de 4% de aneuploida en ecografas de casos aislados de espina bfida en esta poblacin. DIAGNSTICO PRENATAL Todas las mujeres embarazadas se les debe ofrecer la investigacin rutinaria de defectos del tubo neural con el tiempo especifico y apropiado. Los suplementos de cido flico no eliminarn, pero si reducirn el riesgo de DTN. Las mujeres con un mayor riesgo de tener un embarazo complicado por defectos del tubo neural a menudo tienen una historia de:

un feto anterior o nio con un DTN una relacin de primer, segundo o tercer grado con un familiar con DTN diabetes preexistente materna, as como diabetes insulino-dependiente (tipo 1) epilepsia e ingestin de cido valproico o carbamazepina el uso de los antagonistas del cido flico (amniopterin, metotrexato) Las pruebas de diagnstico prenatal no invasivo por ultrasonido y deteccin del suero materno, que se deben ofrecer a las 15 a 20 semanas de gestacin y de 16 a 20 semanas de gestacin, respectivamente, identificar 95% al 100% de defectos del tubo neural (anencefalia, 100%; espina bfida, 95%). El ultrasonido del crneo y la identificacin del festoneado craneal (signo de limn) y el hacinamiento del cerebelo (signo de banana) en asociacin con ventrculomegalia leve es diagnstico de un mielomeningocele abierto si, a pesar de la mejora tcnica y la resolucin del ultrasonido, un defecto no fcilmente identificable en la columna vertebral debido al nivel del defecto de la columna, posicin fetal, o el hbito materno. Despus de 15 semanas de embarazo, se usan las pruebas de diagnstico prenatal invasivo, con la amniocentesis guiada por ultrasonido capaz de evaluar el cariotipo fetal y medir la cantidad de alfafetoprotena en lquido amnitico y la acetilcolinesterasa para ayudar a diferenciar entre lesiones abiertas o cerradas. CIDO FLICO Y PREVENCIN Un documento de Health Canada, Salud antes de la concepcin: cido flico para la prevencin primaria de defectos del tubo neural-un documento de referencia para profesionales de salud 2002, establece que, a partir de los datos en humanos, es evidente que el uso periconcepcional de suplementos con cido flico reduce sustancialmente los riesgos de ocurrencia (primer embarazo afectado) y recurrencia (embarazos afectados adicionales) de los defectos del tubo neural. Informacin resumida similar est disponible en la Hoja informativa: Folato 2005, Suplementos

Dietticos de los Institutos Nacionales del Centro Clnico de la Salud. Las mujeres deben ser aconsejadas para mantener una dieta saludable, como se recomienda en Gua Canadiense de Alimentos de Comer Bien (Health Canada). Las fuentes buenas o excelentes cido flico son el brcoli, las espinacas, los guisantes, las coles de Bruselas, maz, lentejas y naranjas. Un ensayo aleatorizado para la prevencin de la ocurrencia primaria encontr que la complementacin de vitaminas periconcepcionales (12 vitaminas incluyendo 0,8 mg de cido flico, 4 minerales, elementos traza) disminuy la incidencia de una primera aparicin de defectos del tubo neural. Estudios de casos y controles previos haban aportado pruebas de apoyo o equvocas que las mujeres embarazadas que utilizan multivitaminas que contienen cido flico o cido flico en la dieta tenan un menor riesgo de defectos del tubo neural. Con respecto a la prevencin de la recurrencia de defectos del tubo neural, un estudio aleatorizado, doble ciego que involucr a 1.195 embarazos terminados de mujeres de alto riesgo de 33 centros reportaron 72% menos de casos de defectos del tubo neural entre los descendientes del grupo de suplementos de cido flico que entre los descendientes de los controles que no tomaron suplementacin de cido flico. La tasa de recurrencia se redujo de 3,5% a 1% de las mujeres aleatorizadas para recibir suplementos de cido flico 4 mg antes del embarazo y durante las primeras seis semanas de embarazo. Los resultados en el grupo que tomaba vitaminas sin cido flico fueron similares a los resultados en el grupo de no tomar suplementos de vitamina, con riesgos de recurrencia de 3,5%. Wald et al.56 evalu la dosis de cido flico necesario para maximizar el beneficio ya conocido de cido flico en la prevencin de defectos del tubo neural. El estudio analiz los datos de 13 estudios publicados de suplementos de cido flico en las concentraciones de folato srico, as como los resultados de un gran

estudio de cohortes sobre el riesgo de defectos del tubo neural segn el folato srico. Estos resultados predicen que el efecto preventivo es mayor en las mujeres con niveles bajos de folato srico que en aquellos con concentraciones ms altas. Los resultados tambin se han utilizado para predecir las observaciones directas de grandes ensayos aleatorios y el efecto de la fortificacin de alimentos. A partir de un trasfondo occidental tpico de folato srico de 5 ng / ml, aproximadamente 0,2 mg / da (el nivel de enriquecimiento con cido flico EE.UU.) sera de esperar que reduzca los defectos del tubo neural en un 20%; un efecto similar se puede esperar de la actual recomendacin britnica ( 0,24 mg / da). Un aumento de 0,4 mg / da podra reducir el riesgo en aproximadamente 36%, un incremento de 1 mg / da en un 57%, y tomando a 5 mg comprimido al da podra reducir el riesgo en un 85% . Wald et al. concluy que los niveles de fortificacin con cido flico se deben aumentar en consecuencia y que las mujeres que planean un embarazo deben tomar 5 mg comprimidos de cido flico todos los das en lugar de la dosis de 0,4 mg que se recomienda actualmente. Algunas de las cartas posteriores al editor mostraron apoyo para el concepto, aunque otros recomiendan precacucin. Este aumento de la dosis de cido flico an no se ha aplicado de forma generalizada para la poblacin antes de la concepcin. La suplementacin con cido flico reduce los defectos del tubo neural, pero nuevos datos (2006) de Ontario analizados por Motherisk indica que el 40% de las mujeres en edad reproductiva tena RBC cido flico por debajo de 900 nmol / L y la mitad de ellos (20%) estaban por debajo de 700 nmol / L, con 900 nmol / L o niveles mayores es necesaria la proteccin mxima contra defectos del tubo neural. Sobre la base de esta informacin, se puede estimar que 200 000 mujeres embarazadas canadienses se protegen de manera subptima contra defectos del tubo neural cada aos. Otros investigadores han indicado que las mujeres que planean un embarazo deben

alcanzar un nivel de 900 nmol / l con una dosis de 0,4 mg de cido flico. Informacin adicional indica que slo el 28% de las mujeres canadienses tom cido flico o un complejo multivitamnico que contenga cido flico y que la suplementacin no se utiliza de la misma manera / en la misma medida en todos los grupos tnicos. Otras estrategias se han propuesto para influir y mejorar la suplementacin cido flico.

CIDO FLICO Y SUPLEMENTOS VITAMNICOS Y DEFECTOS DEL NACIMIENTO DIFERENTES DE LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
El cido flico en combinacin con suplementos multivitamnicos han demostrado reducir otras anomalas congnitas como defectos cardacos , anomalas del tracto urinario, hendiduras oralesfaciales , defectos de las extremidades, y estenosis pilrica. Un estudio reciente ha analizado la literatura publicada sobre la prevencin de anomalas congnitas con suplementacin periconcepcional de cido flico. Meta-anlisis de los suplementos multivitamnicos prenatales que contienen cido flico y las tasas de malformaciones congnitas ha demostrado la disminucin de los riesgos para lo siguiente: NTD (OR de casos y controles 0,67; [0,58 a 0,77] cohorte / RCT 0,52 [0,39 a 0,69]) Defectos cardiovasculares (OR de casos y controles 0,78; [0,67 a 0,92] cohorte / RCT 0,61 [0,40 a 0,92]) Defectos de las extremidades (OR de casos y controles 0,48; [0,30 a 0,76] cohorte / RCT 0.57 [desde 0,38 hasta 0,85]) Paladar hendido (OR de casos y controles 0,76; [0,62-0,93] cohorte / RCT 0,42 [0,062,84]) Hendiduras orales con o sin paladar hendido (OR de casos y controles 0,63; [0,54-0,73] cohorte / RCT 0,58 [0,28-1,19]) Anomalas del tracto urinario (o de casos y controles; 0,48 [0,30-0,76] cohorte / RCT 0,68 [0,35-1,31]) Hidrocefalia congnita (OR de casos y controles 0,37; [0,24-0,56] cohorte / RCT 1,54 [0,53-4,50])

No se mostraron efectos en la prevencin del sndrome de Down, estenosis pilrica, testculos no descendidos o hipospadias. Este meta-anlisis se limita a los estudios con el tratamiento con cido flico combinado multivitamnico y excluye los estudios que no informaron las tasas de malformacin, se centr en el cido flico solo y no contena un grupo de control. Otros estudios apoyan estas asociaciones. Otros beneficios peditricos han sido identificados luego de la suplementacin prenatal de multivitaminas antes y en principios del embarazo. El uso materno de multivitaminas prenatales se asocia con un menor riesgo de tumores cerebrales peditricos (OR 0,73 [0,60 a 0,88]), neuroblastoma (0,53 [ 0,42 a 0,68]), y leucemia (ALL) (OR 0,61 [0,50-0,74]) . Se dijo que no se sabe qu componente (s), entre las multivitaminas confiere este efecto protector.

PROBLEMA CON LA MADRE CON FORTIFICACIN CON CIDO FLICO

LA

Un debate titulado Debe ser el cido flico mandatorio? fue publicado recientemente. El "s" indica un claro beneficio en la prevencin de defectos del tubo neural, con pruebas sustanciales sobre la seguridad y ninguna indicacin vlida de dao. El "no" seala que una mayor investigacin del potencial de cncer por la exposicin al cido flico en personas susceptibles es conveniente antes de que comience la fortificacin obligatoria. El cido flico no ha demostrado promover el cncer de mama o prevenirlo. Estudios sobre el cncer de ovario sugieren (pero no con significacin estadstica) que la relativamente alta ingesta de folato en la dieta puede estar asociada con una reduccin en el riesgo de cncer de ovario entre las mujeres con alta ingesta de alcohol y metionina.

METABOLISMO DEL CIDO FLICO

El riesgo de toxicidad por la ingesta de cido flico de los suplementos y / o alimentos fortificados es baja. Es una vitamina soluble en agua, por lo que cualquier exceso de ingesta por lo general se excreta en la orina.

Las condiciones mdicas que aumentan la necesidad de cido flico o resulten en un aumento de la excrecin de cido flico incluyen el embarazo / lactancia, abuso de alcohol, la mala absorcin (pacientes con bypass gstrico puede estar en riesgo), dilisis renal, enfermedad heptica, y ciertas anemias. Los niveles de cido folico en suero pueden ser afectados por el metabolismo de otros medicamentos, incluyendo agentes antineoplsicos, medicamentos epilpticos, y otros medicamentos (Tabla 3).

OTRAS CUESTIONES DE VITAMINAS

Las multivitaminas deben tener vitamina A como beta-caroteno en lugar de como retinol. El exceso de retinol (10 000 UI; 3300 RE) sobre una base diaria puede causar defectos del nacimiento. Por esta razn, las mujeres no deben tomar ms de una dosis al da, como se indica en la etiqueta del producto.

CIDO FLICO FORTIFICACIN DE ALIMENTOS

En Canad, desde 1998, en un esfuerzo para tratar de reducir la tasa de defectos del tubo neural, se ha producido la fortificacin obligatoria con cido flico de la harina blanca, pasta enriquecida y harina de maz. El beneficio general de la fortificacin en la reduccin de defectos del tubo neural se ha determinado. Los datos canadienses ms recientes han demostrado que la prevalencia de defectos del tubo neural disminuy de 1,58 por cada 1.000 nacimientos antes de la fortificacin a 0,86 por cada 1.000 nacimientos durante el perodo de fortificacin completa (1998-2002), una reduccin del 46% (95% CI, 40-51). La disminucin fue mayor para la espina bfida y la anencefalia que para encefalocele.

deficiencia de vitamina B12 que las mujeres ms jvenes, pero este no es el grupo de edad en la que normalmente se produce el embarazo. Un reciente estudio australiano encontr que los niveles sricos altos de folato no enmascaran la macrocitosis de la deficiencia de cobalamina de la anemia perniciosa. La macrocitosis parece conservar su valor como un marcador de la deficiencia de cobalamina en personas con concentraciones de folato en suero por encima de la media de la poblacin. No se ha reportado que la dosis de cido flico de 5 mg conlleve riesgos maternos o fetales. El cido flico y los suplementos multivitamnicos son posiblemente asociados con una mayor incidencia de gemelos. Existen algunas preocupaciones acerca de que la suplementacin con cido flico se asocia con un mayor riesgo de neoplasia o posible exacerbacin de cncer colorrectal pre-existente. El aumento de las tasas de cncer colorrectal se han observado desde que la fortificacin de alimentos se introdujo en Canad y Estados Unidos. Este efecto no se ha probado, pero tiene que ser investigado. Esta directriz recomienda el uso de cido flico en el perodo perinatal, por lo tanto el uso de cido flico se limita a periodos de tiempo entre 6 a 12 meses. No se discutieron otros usos a largo plazo para el cido flico en el contexto clnico (alcohlicos, anemia, enfermedad heptica, enfermedad renal, mala absorcin, enfermedad cardaca, el tratamiento del cncer). Las respuestas alrgicas al cido flico son raras, pero pueden incluir eritema, rash, prurito, malestar general y broncoespasmo.

SITUACIN ACTUAL EN CANADA

En Canad, la harina est fortificada con cido flico. Su introduccin coincidi con una disminucin observada en los defectos del tubo neural en nacidos vivos, pero esto puede estar relacionado con el diagnstico / terminacin prenatal en lugar de la fortificacin sola. Las mujeres que estn motivadas pueden ser capaces de llegar a los niveles de folato RBC adecuados con una dieta seleccionada , alimentos complementados, y la suplementacin compatible oral diaria de cido flico (0,4-1,0

DAO POTENCIAL DE INGESTA DE CIDO FLICO

El cido flico, en una dosis diaria de 0,4 a 1,0 mg no se sabe que causa dao demostrable para el desarrollo del feto o la mujer embarazada. El cido flico es soluble en agua y el exceso se excreta a travs del tracto urinario. Los pacientes de 50 aos o ms tienen un mayor riesgo de

mg), pero esta situacin puede representar menos de 15% a 20% de la poblacin embarazada. La combinacin de multivitaminas y cido flico se puede tomar como suplemento oral o pldora combinada nica (multivitamnico con 0,4-1,0 mg o 5 mg) o como una opcin de tableta mltiple (multivitamnico con 0.4-1.0 mg; para las dosis ms altas de cido flico, aadir un comprimido de 1 mg de cido flico como sea necesario). La suplementacin oral puede ser variable debido a los problemas de cumplimiento con el uso de la tableta oral diaria (nuseas, "olvid", "no les gusta tomar pastillas"). Los datos de cncepcin indican que el 50% de los embarazos no son planificados y son sin suplemento oral adicional (multivitamnico con cido flico). Las opciones que se describen a continuacin tienen en cuenta.

un complejo multivitamnico con cido flico (0,4 a 1,0 mg). (II-2-A) Opcin C: Los pacientes que tienen un historial de falta de cumplimiento con los medicamentos y las cuestiones de estilo de vida adicionales de dieta variada, no hay control de la natalidad consistente, y el posible uso de sustancias teratognicas (alcohol, tabaco, medicamentos sin receta recreativas) requieren consejera sobre la prevencin de defectos del nacimiento y problemas de salud con el acido flico y las multivitaminas. La estrategia de cido flico de dosis ms alta (5 mg) con multivitamnico se debe utilizar, ya que puede obtener una nivel serico de acido flico ms adecuado en comparacin con vitamina irregular / ingesta de cido flico, pero con un riesgo a la salud adicional mnimo. (III-B)

OPCIONES DE TRATAMIENTO
Opcin A: Los pacientes que no tienen riesgos personales de salud, embarazo planificado y buen cumplimiento requieren de una buena dieta de alimentos ricos en folato y la suplementacin diaria con un complejo multivitamnico con cido flico (0,4-1,0 mg) durante al menos dos o tres meses antes de la concepcin y durante el embarazo y el puerperio (4-6 semanas y mientras contina la lactancia materna). (II-2-A) Opcin B: Los pacientes con riesgos para la salud, como la epilepsia, la diabetes dependiente de la insulina, la obesidad con IMC> 35 kg/m2, antecedentes familiares de defectos del tubo neural, que pertenece a un grupo tnico de alto riesgo (por ejemplo, Sikh) requieren una mayor ingesta de alimentos ricos en folato y la suplementacin diaria con multivitaminas con 5 mg de cido flico, comenzando al menos tres meses antes de la concepcin y continuar hasta el 10 a 12 semanas despus de la concepcin. A partir de 12 semanas despus de la concepcin y durante todo el embarazo y el puerperio (4-6 semanas o el tiempo que la lactancia materna contina), la suplementacin debe consistir en

RESUMEN
El cido flico (en la dieta y / o en un suplemento) con un suplemento multivitamnico ha demostrado disminuir o minimizar los defectos de nacimiento especficos incluidos los defectos del tubo neural, enfermedad cardaca congnita, anomalas del tracto urinario, hendiduras faciales orales con o sin paladar hendido, defectos de las extremidades , y la hidrocefalia, as como algunos cnceres peditricos. La iniciativa de enriquecimiento de la harina de la salud pblica ha sido muy beneficiosa en lo que respecta a la prevencin primaria de defectos congnitos. El reciente anlisis canadiense integral de reduccin de defectos del tubo neural despus de la fortificacin de harina de cido flico se ha informado de una reduccin del 46% de estos defectos. La reduccin observada fue mayor para la espina bfida (53%) que para la anencefalia (38%) y el encefalocele (31%). Nuevas reducciones en la incidencia de anomalas congnitas sensibles al cido flico y multivitaminas deberan ser posible con la participacin de los principales interesados.

Recomendaciones
1. Las mujeres en edad reproductiva deben ser advertidas acerca de los beneficios del cido flico, adems de un suplemento multivitamnico durante las visitas de bienestar y control (renovacin de anticonceptivos, pruebas de Papanicolaou, examen anual) especialmente si el embarazo se contempla. (III-A) 2. Las mujeres deben ser aconsejadas para mantener una dieta saludable, como se recomienda en la Gua Canadiense de Alimentos de Comer Bien (Health Canad). Los alimentos que contienen excelentes a buenas fuentes de cido flico son los cereales fortificados, espinacas, lentejas, garbanzos, esprragos, brcoli, guisantes, coles de Bruselas, maz y naranjas. Sin embargo, es poco probable que la dieta por s sola pueda proporcionar niveles similares a los suplementos de folato multivitamnico. (III-A) 3. Las mujeres que toman una multivitamina que contenga cido flico deben ser advertidas de no tomar ms de una dosis diaria de suplementos vitamnicos, como se indica en la etiqueta del producto. (II-2-A) 4. El cido flico y los suplementos multivitamnicos deben estar ampliamente disponibles sin barreras financieras o de otro tipo para las mujeres que planean el embarazo para asegurar el nivel extra de suplementacin. (III-B) 5. Los suplementos de cido flico 5 mg no enmascaran la deficiencia de vitamina B12 (anemia perniciosa), y las investigaciones (examen o laboratorio) no se requieren antes de iniciar la suplementacin. (II-2-A) 6. La estrategia recomendada para prevenir la repeticin de una anomala congnita (anencefalia, mielomeningocele, meningocele, enfermedad estructural del corazn, defecto extremidades, anomalas del tracto urinario, hidrocefalia hendidura facial oral) que ha reportado una disminucin de la incidencia en la siguiente concepcin / primer trimestre con cido flico trimestre + / - suplementacin oral multivitamnica

es el embarazo planeado +/ - el cumplimiento de la suplementacin. Una dieta suplementada con cido flico con la suplementacin diaria adicional de multivitaminas con 5 mg de cido flico debe comenzar con al menos tres meses antes de la concepcin y continuar hasta las 10 a 12 semanas despus de la concepcin. A partir de la semana 12 despus de la concepcin y durante todo el embarazo y el puerperio (4-6 semanas o el tiempo que la lactancia materna contina), la suplementacin debe consistir en un complejo multivitamnico con cido flico (0,4 a 1,0 mg). (I-A) 7. La estrategia recomendada (s) para la prevencin primaria o para disminuir la incidencia de anomalas congnitas fetales incluir una serie de opciones o enfoques de tratamiento en funcin de la edad del paciente, el origen tnico, el cumplimiento y el estado de riesgo de anomala congnita gentica. Opcin A: Los pacientes que no tienen riesgos personales de salud, embarazo planificado y buen cumplimiento requieren de una buena dieta de alimentos ricos en folato y la suplementacin diaria con un complejo multivitamnico con cido flico (0,4-1,0 mg) durante al menos dos o tres meses antes de la concepcin y durante el embarazo y el puerperio (4-6 semanas y mientras contina la lactancia materna). (II-2-A) Opcin B: Los pacientes con riesgos para la salud, como la epilepsia, la diabetes dependiente de la insulina, la obesidad con IMC> 35 kg/m2, antecedentes familiares de defectos del tubo neural, que pertenece a un grupo tnico de alto riesgo (por ejemplo, Sikh) requieren una mayor ingesta de alimentos ricos en folato y la suplementacin diaria con multivitaminas con 5 mg de cido flico, comenzando al menos tres meses antes de la concepcin y continuar hasta el 10 a 12 semanas despus de la concepcin. A partir de 12 semanas despus de la concepcin y durante todo el embarazo y el puerperio (4-6 semanas o el tiempo que la lactancia materna contina), la suplementacin debe consistir en un complejo multivitamnico con cido flico (0,4 a 1,0 mg). (II-2A)

 Opcin C: Los pacientes que tienen un historial de falta de cumplimiento con los medicamentos y las cuestiones de estilo de vida adicionales de dieta variada, no hay control de la natalidad consistente, y el posible uso de sustancias teratognicas (alcohol, tabaco, medicamentos sin receta recreativas) requieren consejera sobre la prevencin de defectos del nacimiento y problemas de salud con el acido flico y las multivitaminas. La estrategia de cido flico de dosis ms alta (5 mg) con multivitamnico se debe utilizar, ya que puede obtener una nivel serico de acido flico ms adecuado en comparacin con vitamina irregular / ingesta de cido flico, pero con un riesgo a la salud adicional mnimo. (III-B) 8. El Gobierno Federal de Canad podra considerar un proceso de evaluacin de la relacin beneficio / riesgo de aumentar el nivel de fortificacin de la harina nacional de cido flico a 300 mg/100 g (nivel actual de 140 mg/100 g). (III-B) 9. El Gobierno Federal de Canad podra considerar un proceso de evaluacin de la relacin beneficio / riesgo de la fortificacin de la harina adicional con multivitaminas a excepcin del cido flico. (III-B) 10. La Sociedad de Obstetras y Gineclogos de Canad explorar la posibilidad de una conferencia de Consenso Canadiense sobre el uso de cido flico y multivitaminas para la prevencin primaria de las anomalas congnitas especficas. La conferencia incluir Health Canada / Vigilancia Anomalas Congnitas, Colegio Canadiense de Mdicos Genetistas, la Sociedad Canadiense de Pediatra, Motherisk, y representantes de la industria farmacutica.

Tabla 1. Clave para las declaraciones y las pruebas de clasificacin de las recomendaciones, el uso de la clasificacin de la Canadian Task Forzar el Cuidado de la Salud Preventiva Calidad de Valoracin de la Prueba* Clasificacin de las Recomendaciones I: Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado con una adecuada asignacin al azar II-1: Las pruebas de ensayos controlados bien diseados sin aleatorizacin II-2: Evidencia de cohorte bien diseado (potencial o retrospectivos) o de casos y controles, preferentemente de ms de un centro o grupo de investigacin II-3: Las pruebas obtenidas a partir de comparaciones entre los tiempos o lugares con o sin la intervencin. Los resultados dramticos en experimentos no controlados (como los resultados del tratamiento con la penicilina en la dcada de 1940) tambin se podra incluir en este categora III: Opiniones de autoridades respetadas, basadas en clnica experiencia, estudios descriptivos o informes de expertos comits A. Hay buena evidencia para recomendar la accin clnica preventiva B. Hay evidencia razonable recomendar la accin clnica preventiva C. La evidencia existente es contradictoria y no permite hacer una recomendacin a favor o en contra del uso de la clnica accin preventiva, sin embargo, otros factores pueden influir en la toma de decisiones D. Demostracin justa para recomendar en contra de la clnica accin preventiva E. Hay buena evidencia para recomendar en contra de la clnica accin preventiva I. No hay pruebas suficientes (en cantidad o calidad) para hacer una recomendacin, sin embargo, otros factores pueden influir la toma de decisiones

La calidad de la evidencia reportada en esta gua ha sido adaptado de la Evaluacin de los criterios de evidencia descritos en la Canadian Task Force de Salud Preventiva Recomendaciones incluidas en estas directrices se han adaptado de la Clasificacin de los criterios recomendaciones descritas en el Grupo de Trabajo sobre Salud Preventiva Canadiense Tabla 2. Condiciones reconocidos asociados con defectos del tubo neural 1. Multifactoriales Variantes metabolismo de la homocistena (MTHFR) 2. Monognicos AR sndrome acrocalloso Sndrome cerebro-costo-mandibular Sindrome Pancitopenia de Fanconi Sndrome de Fraser Sndrome hidroletal Sndrome Jarcho-Levin Sndrome de Meckel-Gruber El sndrome de Waardenburg AD 3. Cromosmicas Sndrome de Miller-Dieker (supresin 17p13.3) Triploida Trisoma 9 (mosaico) Trisoma 13 Trisoma 18

Sndrome del nio (mutacin NSDHL gen X q 28) 4. Teratgenos Espectro hipertermia fetal Sndrome de alcoholismo fetal Sndrome amineopterin / metotrexato Fetal Rubola fetal Sndrome de epilepsia Fetal valproato / carbamazepina / materna Diabetes materna pre-existente (antes de la concepcin) 5. Etiologa desconocida Secuencia displasia caudal Secuencia Extrofia de cloaca Secuencias lateralidad Complejos pared - extremidad Gemelos monocigticos

Tabla 3. Interacciones: Drogas y cido Flico Drogas DX Efecto Cloranfenicol Metotrexato cncer cncer artritis reducido cido flico reducido cido flico

Mecanismo efecto interferencia maduracin efecto eritrocitos

Importancia con precaucin de

Fenobarbital, fenitona, primidona Fenitona

epilepsia

reduccin de los aumentaron precaucin niveles de cido metabolismo cido flico flico prdida de control aumento de las crisis; metabolismo disminucin de los fenitona niveles de fenitona de disminucin de los absorcin niveles de cido deteriorada flico reduce efecto de monitorizar de fenitona

epilepsia

Sulfasalazina

Enfermedad Crohn colitis ulcerosa diabetes tipo II

precaucin

Metformin

mayores medidas precaucin de glucosa NIH NIH precaucin precaucin

Triamtereno Barbitricos

Diurtico sedacin