Exames radiolgicos na gestao

RESUMO Gestantes podem precisar ser submetidas a exames radiolgicos para um diagnstico preciso e conduta correta. Nestes casos a exposio radiao ionizante e seus efeitos sobre o feto so motivo de preocupao para a paciente e o seu mdico. Na verdade, a maioria destes exames segura e no oferece risco significativo ao feto. No entanto, importante que o radiologista conhea estes riscos potenciais para poder orientar adequadamente todos os envolvidos no atendimento. Unitermos: Radiao ionizante; Gestao; Tomografia computadorizada; Exame radiolgico.

INTRODUO
Exames de diagnsticos por imagem so freqentemente realizados durante a gestao para avaliar afeces maternas preexistentes, inerentes gravidez ou relacionadas ao feto. Os mtodos mais difundidos so aqueles com pouco ou nenhum efeito sobre o feto, tais como a ultra-sonografia (US) e, (13) mais recentemente, a ressonncia magntica (RM) . Os exames radiolgicos so geralmente relegados a um segundo plano e eventualmente descartados ou adiados, em virtude da apreenso gerada pelos potenciais riscos sade do feto; no entanto, um diagnstico postergado ou perdido, em funo da no utilizao destes exames, pode ser mais nocivo sade materna e do prprio feto do que (46) os possveis riscos associados ao uso da radiao ionizante . Conhecer os princpios e efeitos biolgicos das radiaes ionizantes, bem como os limiares de doses associadas a efeitos deletrios sobre o embrio e o feto, permite medir os riscos e justificar a utilizao de determinados mtodos radiolgicos em benefcio da gestante.

DEFINIO E MENSURAO DA RADIAO IONIZANTE

Qualquer discusso a respeito dos efeitos da radiao ionizante prescinde de uma clara compreenso sobre o que a radiao ionizante e como esta medida (dosimetria). Podemos definir a radiao ionizante como ondas eletromagnticas de alta energia (raios X ou raios gama) que, ao interagirem com a matria, desencadeiam uma srie de ionizaes, transferindo energia aos tomos e molculas (7) presentes no campo irradiado e promovendo, assim, alteraes fsico-qumicas intracelulares . Para se entender os efeitos relacionados exposio radiao ionizante deve-se definir as grandezas fsicas utilizadas para quantific-la. Com o objetivo de se medir a energia depositada por um feixe de ftons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biolgico e os seus efeitos sobre este tecido, foi criada a grandeza "dose absorvida". A dose absorvida de radiao a energia depositada por quilograma de tecido e expressa em "rad" ("radiation absorbed dose", ou dose de radiao absorvida). Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade "gray" (Gy), que equivale a 100 rad. Ela adotada para qualquer tipo de radiao ionizante e no especificamente para o uso de raios-X (RX). Os efeitos biolgicos no dependem apenas da dose de radiao absorvida (Gy), mas tambm das caractersticas da radiao ionizante e da sua capacidade de produzir ons e dissipar energia em sua trajetria no meio ou tecido. Por esta razo foi proposta, para o uso clnico de exames radiolgicos, a grandeza "dose equivalente", usando-se a unidade "rem" ("roentgen equivalent man", ou equivalente em roentgen no homem), que leva em considerao a qualidade da radiao e como a energia se transfere ao tecido. Para as radiaes eletromagnticas X ou gama, 1 rem equivale a 1 rad. No sistema internacional de medidas, a unidade de dose equivalente foi denominada "sievert" (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem, assim como 1 Gy equivale a 100 rad. Podemos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionar uma dose equivalente de 1 Sv. Resumindo, a dose absorvida pode ser medida, atualmente, em Gy e corresponde dose equivalente, que medida em Sv. Na dosimetria das radiaes utilizam-se freqentemente os submltiplos mili (m) e micro () para indicar valores que (7) correspondem a 0,001 Gy (1 mGy) e 0,000001 Gy (1 Gy) . A importncia destas unidades de dose est na sua utilizao para estimar a radiao absorvida pelo feto em exames radiolgicos, como pode ser visto na Tabela 1.

EFEITOS BIOLGICOS DA RADIAO IONIZANTE DURANTE A GESTAO

As radiaes ionizantes tm a capacidade de alterar as caractersticas fsico-qumicas das molculas de um determinado tecido biolgico. As clulas com alta taxa de proliferao so mais sensveis radiao ionizante e so encontradas em tecidos de alta atividade mittica ou tecidos denominados de resposta rpida. A radiossensibilidade inversamente proporcional ao grau de diferenciao celular (quanto menos diferenciada a clula, mais radiossensvel ela ) e diretamente proporcional ao nmero de divises celulares necessrias para que a clula alcance a sua forma "madura". Portanto, as clulas humanas mais radiossensveis so as clulas da epiderme, os eritroblastos, as clulas da medula ssea e as clulas imaturas dos espermatozides. Ao contrrio, clulas nervosas ou musculares, que no se (7) dividem e so bem diferenciadas, so muito radiorresistentes . A morte clonognica ou falncia reprodutiva da clula est associada resposta lenta ao reparo aps irradiao dos tecidos, enquanto a (10) suscetibilidade morte celular por apoptose associada aos tecidos de resposta rpida . Os efeitos biolgicos decorrentes das radiaes ionizantes podem ser divididos em determinsticos e estocsticos. Os efeitos determinsticos so aqueles conseqentes exposio a altas doses de radiao e dependem diretamente desta exposio, como a morte celular (de clulas malignas submetidas radioterapia), as queimaduras de pele, a esterilidade ou a ocorrncia de cataratas. Os efeitos estocsticos ou aleatrios so aqueles no aparentes e que se manifestam aps meses ou anos da exposio radiao, no permitindo estabelecer claramente uma relao de "causa e efeito". Esto relacionados a baixas doses de radiao, como aquelas decorrentes de exposies freqentes s quais os profissionais que trabalham com radiao esto sujeitos. A probabilidade da ocorrncia do efeito (7) estocstico proporcional dose e os efeitos mais relevantes so a mutao e a carcinognese . Ao contrrio dos efeitos determinsticos, difcil estabelecer com segurana uma relao causal entre o efeito estocstico e a exposio radiao ionizante, em virtude da grande quantidade de variveis (11) envolvidas e do longo tempo de latncia para o aparecimento de um cncer de origem radiognica . Por este motivo, os principais estudos sobre efeitos estocsticos so aqueles realizados a partir da (1215) anlise das populaes submetidas a exploses nucleares, como Hiroshima e Nagasaki , ou a (1618) acidentes nucleares, como Chernobyl . Mesmo assim, importante observar que as concluses obtidas nesses estudos referem-se a uma populao submetida exposio aguda de alta dose de radiao ionizante e que no reflete a realidade das pequenas doses s quais profissionais e pacientes so submetidos durante exames radiolgicos de rotina. Neste contexto, tambm oportuno lembrar que todos os seres vivos encontram-se permanentemente expostos radiao natural ou de fundo, conhecida tambm como "background", que consiste na presena de radiaes provenientes de radioistopos normalmente presentes no meio ambiente e decorrentes da radiao da crosta terrestre e radiao csmica, entre outras fontes, e que em alguns pases industrializados de cerca de 3 (7) mSv/ano . Para a gestante, esses efeitos biolgicos so idnticos aos sofridos por uma mulher que no esteja grvida e no sero discutidos neste artigo. Por outro lado, os efeitos biolgicos decorrentes da exposio radiao ionizante pelo feto merecem destaque e podem ser divididos em quatro categorias: a) bito intra-uterino; b) malformaes; c) distrbios do crescimento e desenvolvimento; d) (11) efeitos mutagnicos e carcinognicos . A ocorrncia desses efeitos depende da dose de radiao absorvida e da idade gestacional.

Geralmente, baixas doses de radiao absorvida podem provocar dano celular transitrio e passvel de ser reparado pelo prprio organismo. Por outro lado, altas doses de radiao podem interromper o (11) desenvolvimento e a maturao celular, provocando a morte fetal ou malformaes . O embrio mais sensvel aos efeitos da radiao ionizante nas duas primeiras semanas de gestao; durante este perodo, o embrio exposto radiao permanecer intacto ou ser reabsorvido ou (11,19) abortado . Considera-se risco de morte fetal neste perodo quando a exposio for superior a 10 rad (19,20) (100 mGy) . Durante a 3 e 15 semanas de gestao (quando ocorre a organognese), o dano no embrio pode ser decorrente de morte celular induzida pela radiao, distrbio na migrao e (8) proliferao celular . Nesta fase podem ocorrer graves anormalidades no sistema nervoso central, que est em formao (por exemplo, hidrocefalia e microcefalia). Quando o feto exposto a doses superiores a 100 mGy, podem ocorrer retardo mental e reduo de cerca de 30 pontos no quociente de (20,21) inteligncia (QI) para cada 100 mGy acima do limite superior tolerado . importante lembrar, no entanto, que muito difcil que em exames diagnsticos de rotina, mesmo quando realizados com campo de irradiao direto sobre o tero, o feto seja exposto a essas doses de radiao. Entre a 16 e 30 semanas de gestao permanecem os riscos de retardo mental, inibio do crescimento do feto e microcefalia. Aps a 32 semana de gestao no h riscos significativos ao feto, excetuando-se um (20) possvel aumento do risco de desenvolver uma neoplasia maligna durante a infncia ou a maturidade . Neste sentido importante observar que a incidncia natural de anomalias congnitas na populao em (7,20) geral varia entre 0,5% e 5% . Segundo diversos estudos, a probabilidade de malformaes congnitas induzidas por exposio radiao ionizante da ordem de 0,5% para uma dose de 10 (22) mGy ; os riscos de microcefalia e retardo mental so de 0,4% e 0,1%, respectivamente, para uma (15) dose de 10 mGy . Por outro lado, no foram identificados casos de retardo mental grave em crianas (23) que foram expostas radiao da bomba atmica antes da 8 semana e depois da 25 de gestao . A maioria dos estudos no tem demonstrado nenhum efeito adverso no feto relacionado radiao (11,19) ionizante em doses menores que 50 mGy . Vrios trabalhos tm demonstrado que quando o tero submetido mesmo a baixas doses de radiao (20 mGy) aumenta o risco do feto desenvolver cncer na infncia, e principalmente aumenta o risco de (11,24,25) ocorrncia de leucemia, por uma fator de 1,5 a 2,0 quando comparado incidncia natural . (11) Porm, no est ainda claro se esta exposio deve ocorrer durante a gestao ou pode preced-la . (26) A Tabela 2 apresenta o risco de desenvolver leucemia em diversos grupos populacionais .

EXAMES RADIOLGICOS DURANTE A GESTAO

Exames de RX de crnio, trax, coluna cervical, torcica e de extremidades expem o feto a mnima (27) radiao e virtualmente nula ou no mensurvel . Todavia, alguns cuidados podem e devem ser tomados em pacientes grvidas, tais como usar protetores de chumbo sobre o abdome, colimar o feixe de raios X para a rea de interesse e utilizar equipamentos permanentemente calibrados e aferidos. Exames de RX simples de abdome e coluna lombar tambm podem ser realizados, sem risco para o (20,28) feto, procurando-se reduzir a dose ao mnimo necessrio para se obter imagens diagnsticas . No entanto, deve-se considerar o fato da gestante estar bastante sensvel e fragilizada, preocupada com o fato que a radiao possa afetar o seu feto, o que gera muita angstia e ansiedade. Portanto, sempre que possvel devem-se priorizar mtodos diagnsticos reconhecidamente incuos ao feto, como US e RM. Existem evidncias de que o uso de radiografias digitais tambm reduziria a quantidade de

radiao ionizante absorvida pela paciente

(29,30)

Doenas do trato urogenital, como urolitase e infeces urinrias complicadas com pielonefrite, podem afetar com freqncia a gestante. Nestes casos deve-se utilizar a US e a RM como mtodos de rastreamento e detalhamento anatmico. A US bastante sensvel para a deteco de clculos nas vias urinrias, perdendo em eficcia quando o clculo encontra-se localizado no ureter distal; nestes casos a (31) US endovaginal pode ser alternativa diagnstica eficiente . Quando a urografia excretora indispensvel pode-se reduzir a dose de radiao realizando-se apenas uma radiografia dez minutos aps a injeo endovenosa do contraste; desta forma, possvel identificar os sistemas coletores e eventuais obstrues. A dose de radiao absorvida na regio abdominal em um exame de TC de crnio, coluna cervical, dorsal e trax superior quando comparada aos exames efetuados em equipamentos radiolgicos (8,9) convencionais, porm bastante reduzida, no oferecendo risco para o feto ; no entanto, importante usar proteo abdominal como avental de chumbo para tranqilizar a paciente e reduzir ulteriormente a dose de radiao. Em exames de TC do trax, abdome, pelve e coluna lombar a dose de radiao absorvida pode ser reduzida diminuindo o campo de viso, a tenso (kV) e o produto da corrente pelo tempo de exposio (mAs) ao mnimo necessrio para o diagnstico, diminuindo o nmero de cortes e o (3235) intervalo entre estes . Em equipamentos helicoidais, utilizar "pitch" maior (igual ou superior a dois) (3638) oferece sensvel reduo da dose de radiao . Mais recentemente, tm sido utilizados tomgrafos com mltiplas fileiras de detectores ("multislice"), o que tem proporcionado vantagens indiscutveis, principalmente relacionadas sua rapidez e definio em estudos abdominais e angiogrficos (angio-TC). Todavia, esses benefcios tm sido acompanhados de aumento significativo das doses de radiao absorvida em rgos abdominais, chegando a um aumento de at 90180% quando comparada aos equipamentos helicoidais com uma nica linha de (34) detectores . As dose estimadas em rgos como rim, ovrio e tero foram comparadas entre essas duas tecnologias e valores consideravelmente mais altos foram atribudos, principalmente (34) configurao e geometria do feixe dos tomgrafos "multislice" . Sabe-se que h um compromisso entre dose e qualidade de imagem e que vrios fatores influenciam as doses nos rgos. Sendo assim, decises sobre expor regies que incluam rgos reprodutores devem ser baseadas em critrios tcnicos e avaliadas quanto aos riscos biolgicos. Ao mesmo tempo que a tecnologia "multislice" se consolida como ferramenta extremamente til em estudos toracoabdominais e em outras regies anatmicas, deve-se investir na otimizao de protocolos que visem a controlar e limitar a dose de radiao emitida, principalmente quando utilizada em gestantes. O contraste iodado utilizado em exames radiogrficos e tomogrficos, quando injetado por via intravenosa, atravessa a placenta materna produzindo efeitos transitrios sobre o desenvolvimento da tireide fetal. Novamente, a sua utilizao dever ser considerada dentro do contexto dos possveis benefcios obtidos pela gestante.

RECOMENDAES PARA EXAMES RADIOLGICOS EM GESTANTES

A indicao de exames radiolgicos deve considerar o benefcio obtido pela gestante e a disponibilidade de exames alternativos e incuos ao feto, como a US e a RM. Devem ser levados em conta a idade gestacional, a condio fsica da paciente e distrbios gestacionais associados. Deve ser tambm previamente estimada a dose de radiao absorvida pelo feto com base no protocolo de exame planejado. A exposio a doses de radiao inferiores a 50 mGy no tem sido associada a aumento do risco de aborto, anomalias congnitas, retardo mental ou mortalidade neonatal. Portanto, considera-se que dose de radiao fetal inferior a 100 mGy no indicativa para interrupo da gravidez. Todavia, deve-se (7,20) considerar esta opo quando a dose absorvida e calculada for superior a 250 mGy . No existem exames radiolgicos nicos que exponham o feto a este nvel de radiao, mas numa combinao de exames isto pode ocorrer. Sempre que o exame radiolgico for necessrio e indicado, deve-se discutir a sua utilidade, riscos e benefcios com a paciente e seus familiares. importante tambm inform-la dos riscos inerentes gravidez e no relacionadas exposio radiao, para a ocorrncia de aborto, anomalias congnitas e retardo do crescimento fetal (e que podem ocorrer em 20%, 4% e 10% dos casos, respectivamente). Os exames radiolgicos devem ser feitos em instituies que possam garantir a adoo de medidas efetivas de proteo radiolgica e possuam equipamentos modernos e regularmente calibrados e aferidos. O mdico radiologista geralmente o profissional mais preparado para avaliar a melhor opo diagnstica em determinada situao clnica, garantindo segurana gestante e ao feto.

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* Trabalho realizado no Departamento de Diagnstico por Imagem (DDI) da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (EPM/Unifesp), So Paulo, SP.