[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGA]

Universidad de La Frontera

Medicina interna

Gastroenterologa

Editado por: Dr. Alejandro Paredes Fabin Gallegos B. Daniela Glvez V.

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Hemorragia Digestiva Alta

Dr. Eddy Rios Gustavo Almarsegui y Daniela Glvez DEFINICIN: Es la prdida de sangre originada en el esfago, estmago o duodeno hasta el ngulo de Treitz. Es una de las complicaciones ms graves del aparato digestivo y un frecuente motivo de hospitalizacin. Las dos causas ms habituales son por lcera pptica y la secundaria a hipertensin portal. MAGNITUD DEL PROBLEMA 50150/100.000 /ao, es ms frecuente en hombres (2,5:1). La incidencia aumenta a mayor edad. Mortalidad por HDA en pacientes hospitalizados es del 4 al 14 % y por HDA de origen no varicoso es de 1 al 4 %. de los pacientes con vrices pueden morir en su primer episodio de sangramiento. Los pacientes mueren en mayor medida cuando no se encuentra una causa de sangrado, siendo esta del 30%. FACTORES DE RIESGO Edad > 60 65 aos Patologa concomitante (cirrosis heptica, alteraciones de la coagulacin). Ingesta de frmacos (antiinflamatorios no esteroidales, anticoagulantes, ASPIRINA: Aproximadamente 130% ms de riesgo de Hemorragia). Antecedentes personales de lcera. Sangrado anterior. Ingesta de alcohol. Causa de mortalidad Vrices esofgicas Ulcera gstrica Ulcera duodenal Mallory Weiss Esofagitis Lesiones agudas % 26 % 4% 2% 0% 4% 1.8 %

Dosis diaria de aspirina 75 mg 150 mg 300 mg

Odds ratio 2.3 3.2 3.9

IC (95%) 1.2 2.4 1.7 6.5 2.5 6.3

FORMAS DE PRESENTACIN: Hematemesis: vmito con sangre Melena: deposiciones negras con sangre digerida Anemia: cuando el sangrado es desapercibido Hematoquezia: (ocasionalmente) sangre roja por recto proveniente de tracto digestivo superior en sangrados masivos y dado que la sangre acta como laxante esta se mueve a gran velocidad y se observa un trnsito muy acelerado). CAUSAS Las dos causas ms frecuentes de HDA son la lcera pptica (duodenal o gstrica) y la secundaria a hipertensin portal, representando el 50 y el 25 % de los ingresos, respectivamente. ULCERA PPTICA: Una o ms lesiones consistentes en prdida de sustancia de la pared gstrica, cuya profundidad alcanza a la muscular propia, y pueden estar situadas en cualquier segmento del esfago, estmago o duodeno.

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EROSIONES: Una o ms lesiones consistentes en prdida de sustancia, cuya profundidad no sobrepasa a la submucosa, y pueden estar situadas en cualquier segmento del esfago, estmago o duodeno. ESOFAGITIS: Inflamacin del tercio inferior de la mucosa esofgica producido usualmente por reflujo gastro - esofgico. nicamente en esofagitis graves se presenta una HDA y es raro que precise tratamiento endoscpico. VRICES ESOFGICAS: Dilataciones venosas del plexo submucoso del esfago que aparecen para descomprimir el sistema venoso portal. LESIN DE MALLORY-WEISS: Desgarro de la mucosa del esfago distal y cardias, secundario a la hiper presin producida por vmito. El cuadro clsico es la instauracin de nuseas, vmitos o arcadas de tos, como antecedente previo a la hematemesis. Se describi clsicamente en pacientes alcohlicos. Generalmente el sangrado se detiene de forma espontnea, pero en una tercera parte de los casos se precisa una endoscopia teraputica. LESIONES ANGIODISPLSICAS: Dilatacin de pequeas arterias y capilares que dan origen a una variedad de angiomas (cada vez se ve ms) y que pueden estar situados en cualquier parte del tubo digestivo. LESIN DE DIEULAFOY: Vaso sanguneo superficial en la submucosa (anormal) de gran tamao que se rompe. La localizacin ms frecuente es en la parte alta del estmago, cuerpo gstrico o fundus. Por ello, cuando cede la hemorragia es muy difcil de visualizar. WATER MELON STOMACH: Ectasia ductal aguda vascular de capilares submucosos con trombos de fibrina. GRUPOS DE RIESGO Grupos de riesgo Bajo riesgo Riesgo medio Alto riesgo Causa Mallory Weiss; esofagitis; lesiones agudas. Ulcera pptica Vrices esofgicas; origen no determinado, es decir no encontrar la causa.

DIAGNSTICO: De la hemorragia y lugar de origen ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO: Debe incluir tacto rectal, pulso y PA en decbito y sentado si procede. ENDOSCOPA DIGESTIVA ALTA: Se procurar realizarla precozmente (Dentro de las 12 horas del tiempo 0 de sangrado), una vez se haya logrado remontar al paciente y cuando ste se encuentre estable hemodinmicamente. Siempre que sea posible se efectuar con sedacin del paciente. 1020 % de los casos no se logra precisar el diagnstico, dado que algunos sangrados estn muy ocultos o se encuentran en la 2 porcin del duodeno, donde no llega el endoscopio. ARTERIOGRAFA Su indicacin se halla limitada a aquellos pacientes con HDA que presentan una hemorragia persistente y no ha podido localizarse su origen por endoscopia alta o baja, y que, por su gravedad, resulta necesario llegar a un diagnstico de la lesin. Adems de su valor diagnstico, tambin puede tener una utilidad teraputica, actuando sobre la lesin sangrante; para ello se debe practicar primero una arteriografa selectiva y una vez localizado el vaso sangrante se procede a la embolizacin de ste mediante gelfoam o esponja de gelatina. Una

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indicacin clara de esta tcnica es el caso de hemobilia (sangre en el rbol biliar), aparecida como complicacin de una biopsia heptica. Para que esta tcnica sea rentable, desde un punto de vista diagnstico, es condicin imprescindible que al inyectar el contraste se est produciendo una extravasacin sangunea activa en una cantidad mnima de 0,5 ml/min. GAMMAGRAFA MARCADA CON TECNECIO En esta exploracin la acumulacin del radioistopo en el lugar de la hemorragia puede ser detectada por el contador gamma. Se utilizar en aquellos casos de HD de origen no aclarado. Puede detectar el punto sangrante si la velocidad es mayor a 0.05 ml/min. Si se usan eritrocitos marcados con tecnecio, pueden obtenerse imgenes retrasadas (hasta 24 horas) que puede indicar la localizacin de un sangrado intermitente o extremadamente lento. CIRUGA EXPLORATORIA ESTUDIOS DE LABORATORIO Hematocrito y hemoglobina Grupo sanguneo y Rh Hemograma Nitrgeno ureico y creatinina (dado que consecuencia de hemorragia puede ser una insuficiencia renal aguda) Estudios de coagulacin (protrombina y plaquetas) Electrolitos en plasma Enzimas hepticas y bilirrubinas

EN CASOS ESPECIALES: ECG y enzimas cardacas (paciente con factores de riesgo, porque puede desencadenar infarto).

TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES Reposicin de volumen y restauracin de presin arterial. Este es Se monitorizar al paciente, el objetivo inmediato en toda hemorragia (prioritario a la realizando controles frecuentes recuperacin de la anemia). Para ello, se administrarn en el de presin arterial, frecuencia menor plazo, fluidos por va intravenosa (2 vas), cuya cantidad cardaca y respiratoria, presin y tipo se decidirn en funcin de la situacin del paciente (1 venosa central, saturacin de cristaloides, 2 coloides, 3 glbulos rojos, 4 hemoderivados). oxgeno y diuresis horaria. Con frecuencia debe hacerse incluso antes de la realizacin de la historia clnica detallada. Acceso venoso central ocasional (lograr PVC entre 5 10 cm H2O): ante toda hemorragia importante. Balance hdrico (diuresis > 30 ml/h) dado que la hemorragia puede ocasionar Insuficiencia Renal aguda. Estimacin de prdidas: Lo que el paciente dice que ha sangrado es de lo real, y lo que nosotros vemos es la mitad. Mantencin de la hemoglobina sobre 8g/dl (o Ht > 20 en menores de 30 aos y > 30 en mayores de 30 aos). La primera medicin es optimista, por ejemplo si el Ht es 30 hay que bajarle 5, dado que el paciente cuando llega en sangrado agudo se encuentra hemoconcentrado. El verdadero hematocrito se observa a las 24 horas de estabilizado el paciente. La administracin de plasma o plaquetas estar indicado nicamente cuando se detecte un trastorno grave de la coagulacin, lo cual ocurre en contadas ocasiones, excepto en los pacientes que toman anticoagulantes. Rgimen 0. Realimentacin precoz luego de estabilizacin y de conocer la causa del sangrado, sobre todo si la causa es lcera, ya que es teraputico (4-6 horas). Sonda nasogstrica ocasional en casos especiales, no de rutina.

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Oxgeno Endoscopa precoz de acuerdo a condiciones, dentro de lo razonable

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MANEJO DE FLUIDOS Y SANGRE: Baja perdida-Cristaloides, Mayor prdida Coloide o Sangre Prdida de sangre (ml) Prdida de sangre (%) Pulso Presin Presin del pulso F. resp. Diuresis Estado mental Fluido de reemplazo < 750 < 15% < 100 Normal Normal o aumentada 14 - 20 > 30 Algo ansioso Cristaloides 750 - 1500 15 30 % > 100 Normal Disminuida 20 - 30 20 30 Ansioso 1500 - 2000 30 40% > 120 Disminuida Disminuida < 40 10 - 20 Ansioso y confundido > 2000 > 40 % >140 Disminuida Disminuida > 40 < 10 Confundido y letrgico Cristaloides Coloides Sangre

Cristaloides Cristaloides Sangre

TRATAMIENTO: DROGAS Omeprazole IV. 80mg en bolo y 8 mg/hr por 72 hrs, o 2 ampollas de 40mg en 24hrs. Somatostanina /anlogos. Buena en hemorragia varicosa. TRATAMIENTO ESPECFICO

ULCERA GASTRO DUODENAL

Omeprazole IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por tres das Alternativamente bloqueadores H2 (Famotidina) IV en bolo. Tratamiento endoscpico: Inyeccin de adrenalina (1:10.000: 4 16ml). Lo ms til

GASTRITIS EROSIVAS LCERAS DE STRESS

Omeprazole IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por 72 hrs Alcalinizacin gstrica post endoscopia: Dar de comer

VRICES ESOFGICAS
Ligadura endoscpica: ha bajado mortalidad en aproximadamente 1/3. Escleroterapia endoscpica (mono etanolamina; alcohol absoluto; cyanoacrilato). Cuando no hay otro tratamiento Sonda de Sengstaken (mtodo alternativo de rescate) Frmacos vasoactivos Somatostatina / Anlogos: Octreotide IV (100microgr/kg 0.50 microgr/kg/hr 100 microgr/8hr SC) Terlipresina 2mg antes de la endoscopa terapetica seguidos de 1 mg cada 4 horas. Combinados

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PRONSTICO

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Parmetros clnicos : Empeoran el pronstico del paciente Edad > 60 aos. (El 73 % de la mortalidad por HDA es en mayores de 60 aos). Shock hipovolmico. Recidiva hemorrgica. Enfermedad asociada grave (ICC, respiratoria, renal y heptica, cnceres diseminados)

Parmetros endoscpicos Sangrado activo arterial, en chorro o rezumante Vaso visible no sangrante (protuberancia pigmentada, roja, azul o prpura, situada en el fondo del crter ulceroso, arteria que hace prominencia, seudo aneurisma arterial) Cogulo rojo taponando la lesin La ausencia de signos endoscpicos, y presencia de manchas oscuras, puntos rojos o cogulos oscuros

Frecuencia de recidiva (%) 85 % 35-55 %

25 % 5-7 %

FACTORES ASOCIADOS A LA RECIDIVA HEMORRGICA Y A LA MORTALIDAD. CLASIFICACIN DE FORREST: Es una de las clasificaciones endoscpicas ms utilizadas para preveer resangrado. Recidiva hemorrgica: Nuevo episodio dentro de una semana de haberse conseguido el control al primer episodio. Tipo de hemorragia Forrest I: Sangrado activo. I.a. Sangrado en chorro I.b. Escurrimiento continuo Forrest II: Con estigmas de sangrado II.a. Vaso visible II.b. Cogulo pardo adherente II.c. Cogulo plano de base negra Forrest III: Sin estigmas de sangrado III. Lesin de lecho limpio. Riesgos de resangrado 80 a 100 %

50 a 80 % 20 a 30 % 5 a 10 % 1a2%

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PUNTAJE DE ROCKALL (MODIFICADO) Puntaje 2 >80 Hipotensin P > 100 PAS < 100 Fallo cardaco Isquemia cardiaca Otras importantes

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Variable Edad Shock

0 < 60 Sin shock P <100 PAS >100 Comorbilidad No

1 60-79 Taquicardia P > 100 PAS > 100 No

Falla renal Falla heptica Cncer diseminado

Diagnstico

Mallory Weiss Todas las Cncer de tracto digestivo No se encuentra lesin, dems lesiones superior o sin EHR Forrest 1a,1b,2a,2b Sangre en el tracto digestivo superior/ Cogulo adherente/ Vaso sangrante

Estigma de Sin EHR (Forrest 2c y 3) Hemorragia Punto oscuro Reciente (EHR)

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE HDA

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