DIPLOME INTER-UNIVERSITAIRE DE PSYCHIATRIE, PREMIERE ANNEE FACULTES DE MEDECINE DE ROUEN ET CAEN

Approche clinique du syndrome de Capgras ou illusion des sosies illustre par un cas

Mini-mmoire prsent et soutenu le 3 juillet 2006 par Gal Le Vacon

Membres du jury : Professeur M. PETIT Professeur S. DOLLFUS Professeur P. DELAMILLIEURE Professeur D. HOUZEL Professeur J.M. BALEYTE

Remerciements chaleureux :

A Monsieur le Professeur Michel Petit A Madame le Docteur Isabelle Lefebvre Au Docteur Karine Henriet Au Docteur Guillaume Petit A Fethi Bretel A Estelle Lucas A Jean-Sbastien Frnel A Stphanie Luce

Et pour lattention porte ce travail :

A Madame le Professeur Dollfus A Monsieur le Professeur Delamillieure A Monsieur le Professeur Houzel A Monsieur le Professeur Baleyte

Approche clinique du syndrome de Capgras ou illusion des sosies illustre par un cas

Lhistoire de chaque cas mettra la vrit en vidence et, en confirmant notre opinion ou en rectifiant notre erreur, elle nous conduira ncessairement, travers laccidentel et laccessoire, la comprhension toujours plus claire de lessentiel. Kraepelin, introduction la psychiatrie clinique, 1905

Introduction

1. La naissance dune entit syndromique

1.1 Elments historiques 1.2 Le cas princeps 1.3 Hypothses initiales

2. Smiologie et particularits cliniques

2.1 Dfinition 2.2 Objets du dlire 2.3 Caractristiques du double 2.4 Devenir de loriginal

3. Proximits smiologiques, diagnostics ngatifs et diffrentiels

3.1 Les hallucinations psychosensorielles 3.2 Les troubles qualitatifs de la perception 3.3 Les agnosies 3.4 Les paramnsies 3.5 Les autres dlires didentification des personnes

4. Comorbidits et organicit
4.1 Comorbidits psychiatriques 4.2 Capgras et organicit

5. Modles explicatifs
5.1 Une interprtation dlirante 5.2 Les approches psychodynamiques
5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 Sentiment dtranget et dpersonnalisation Le complexe ddipe Lambivalence et le clivage La fonction spculaire

5.3 Approche neuropsychologique

5.3.1 5.3.2 Un modle de reconnaissance des visages Les modles deux voies

5.4 Conception unitaire

6. Evolution et traitement
6.1 Tendances volutives 6.2 Traitement

7. Etude dun cas clinique

7.1 Elments biographiques et antcdents 7.2 Anamnse des troubles psychiatriques 7.3 Discussion

Conclusion

Bibliographie

Introduction
Le sosie se dfinit comme une personne qui a une parfaite ressemblance avec une autre (Petit Robert). Le mot trouve son origine dans le nom propre du personnage de la pice Amphitryon de Plaute (187 av. J.-C.). Il y met en prsence deux personnages semblables, prtendant tous deux la mme identit, et fonde la scne capitale de toute histoire de double : la rencontre avec un tre identique soi . Il introduit les personnages de Sosie, le vrai, esclave dAmphitryon, ainsi que celui de Mercure travesti en Sosie afin de favoriser les amours de son pre Jupiter. Alors que Mercure perscute Sosie jusqu le faire douter de sa propre identit, Jupiter sduit lpouse dAmphitryon, Alcmne. La raison des protagonistes mortels vacille, la recherche dune impossible vrit. Le thme des jumeaux est souvent associ une mascarade sexuelle dans la mythologie et la littrature. Lacte sexuel reprsentant la fusion de deux tres en un seul, le mythe du double sexuel reflte les tensions entre lunit et la sparation. Ici la naissance dHercule (fils de Jupiter), prcde de celle de son frre jumeau Iphicls (fils dAmphitryon), sen veut lillustration. Le dieu masqu sintroduit sous lapparence dAmphitryon auprs de la mortelle Alcmne et leur union sera symbolise par le plus clbre des jumeaux et demi-dieu. Le jeu sarrte une fois le caprice amoureux de Jupiter satisfait, et celui-ci rtablit alors lordre des choses : QuAmphitryon enfin demeure Amphitryon Sosie soit Sosie et chacun ait son nom Rcurrent chez Plaute, itratif dans lhistoire, le thme du double transcende la temporalit travers les problmatiques de lidentit, de la vrit et de ltre. Andr Arcellaschi voit dans lAmphitryon de Plaute la prsence de la pense pythagoricienne qui se manifesterait dans le jeu contradictoire du double, de lachev et de linachev, du parfait et de limparfait, bref de lexplication par la monade et la dyade de toutes les divisions et dissensions qui agitent et jalonnent nos pauvres existences mortelles, sans cesse tirailles entre le meilleur et le pire et dchires entre ltre et le paratre . Sosie, de nom propre, devient nom commun avec Molire qui sapproprie le thme mythologique, jouant lui-mme le rle de Sosie en 1668. La pice de Plaute inspirera encore de nombreuses reprises, jusqu l Amphitryon 38 de Jean Giraudoux. Maintes fois explor sera le thme du double, sous ses diffrents motifs : clone, jumeau, miroir, sosie Mais le sosie reste affect dune couleur particulire : sorte de trublion intrusif, danomalie, il est le seul tre trait de manire essentiellement comique. L o le jumeau et le clone ancrent leur troublante similarit sur le partage dune mme exprience corporelle, et sont rattachs une mme identit biographique ou gntique , le sosie prsente la particularit dtre et de sassumer comme une fabrication et une tromperie, renvoyant lintentionnalit dune supercherie ou dune usurpation. Le sosie na pas dpaisseur temporelle, ne renvoie pas la narration dune histoire commune. Parfaitement faux et inauthentique, il trouve au contraire un lan narratif dans le registre de linopin ou de linstant : celui de la farce ; et sinscrit dans une asymtrie brusquement dvoile entre un jobard et son fourbe. Ainsi en est-il du syndrome que nous allons dcrire, o les patients recrent, parfois linfini, la lgendaire falsification.

1. La naissance dune entit syndromique

1.1 Elments historiques
Le syndrome de Capgras consiste en la conviction dlirante quune ou plusieurs personnes ont t remplaces par des sosies. Les sosies, explique la patiente du cas princeps, ce sont les personnes ayant la mme ressemblance . Quelques descriptions cliniques prcdent lindividualisation du syndrome : Kahlbaum, en 1866, parle dune confusion des personnes ou hallucination partielle intressant un ou plusieurs proches du patient, dans un cas de mlancolie. Magnan en 1893, Janet en 1903, Bessire en 1913 font tat dune thmatique similaire, mais aucun lien nosographique nest mis en vidence. Cest Joseph Capgras et son interne Reboul-Lachaux qui lisolent en 1923, lors dune prsentation intitule : lillusion des sosies dans un dlire systmatis chronique ; cest la patiente elle-mme qui utilise le terme de sosie . En 1929, Lvy-Valensi baptisera du nom de son auteur ce curieux petit syndrome , qui devient ds lors le syndrome de Capgras .

1.2 Le cas princeps

Il sagit de Mme M., patiente de 53 ans. Aux ides de grandeur et au dlire de filiation sajoutent des ides de perscution dont le thme principal est la disparition ou la substitution de personnes : ses enfants ont t enlevs puis substitus par des sosies . Ainsi affirme-telle que ses enfants dcds ne sont pas morts, puisque des sosies sont morts leur place. Sa fille, en cinq ans, sest vu remplace par plus de deux mille sosies diffrents , en un vritable trafic quotidien. Son mari, probablement assassin selon elle, a t remplac quatre-vingt fois. Il en va de mme pour les voisins, les domestiques, les infirmiers, les mdecins, les malades Elle-mme possde plusieurs sosies qui agissent sa place. Elle en vient dire : Cest incroyable la comdie qui se joue avec les sosies . Ce cas sinscrit dans un dlire systmatis chronique de mcanismes interprtatif, imaginatif et hallucinatoire, de caractre commun un grand nombre de cas hormis le symptme trs particulier des sosies , sorte dagnosie didentification individuelle selon Capgras. Lillusion des sosies diffre en effet de la fausse reconnaissance ordinaire : il ny a pas ici de ressemblances suggestives entre trangers, mais une seule et mme personne qui se transforme en un, ou successivement en plusieurs sosies, et qui nest chaque fois ni tout fait la mme, ni tout fait une autre .

1.3 Hypothses initiales

Lauteur fait rfrence aux conditions psychologiques de la reconnaissance, comme lutte entre deux lments affectifs des images sensorielles ou mnmoniques : le sentiment de familiarit et le sentiment dtranget. Cette dualit vaguement confuse transparat physiologiquement chez tout individu confront, par exemple, une personne depuis longtemps perdue de vue.

Pour des personnes trs proches, faisant partie du quotidien, aucune hsitation nest possible, si ce nest la suite dun trouble mental, que celui-ci repose sur une atteinte de la perception ou de la mmoire dans les dmences et les tats confusionnels ; ou bien quil accompagne ltat de dralisation susceptible de compliquer toutes les formes cliniques de lanxit : la malade tout en saisissant une ressemblance trs troite entre deux images cesse de les identifier en raison de leur coefficient motif diffrent, et leur donne tout naturellement le nom de sosies. Lillusion des sosies chez elle nest donc pas vrai dire une illusion sensorielle, mais la conclusion dun jugement affectif . Le mcanisme tel quil est envisag alors par lauteur est rapprocher de celui de toute interprtation dlirante, cest--dire un tat affectif dabord, une tournure desprit ensuite .

2. Smiologie et particularits cliniques

2.1 Dfinition
Le syndrome de Capgras ou dlire des sosies peut tre dfini comme un trouble de lidentification de personnes souvent familires se manifestant par une ngation de leur identit et la conviction dlirante quelles ont t remplaces par un double. La reconnaissance du semblable choue devant le mme et ouvre une rduplication infinie dautres reconnus comme toujours autres . Le patient attribue son entourage familier des qualits dirralit, et svertue non pas affirmer des ressemblances entre des sujets diffrents, mais rechercher des dissemblances entre les apparitions diverses dun mme individu (Vi). Parfois quelques dissemblances physiques lgres sont introduites, comme pour mieux asseoir la conviction dlirante.

2.2 Objets du dlire

La sosification concernent gnralement des proches du sujet : conjoint, parents, enfants, cest dire des personnes auxquelles le malade est li par un sentiment affectif intense (Capgras). Le nombre de personnes sosifies est extrmement variable : lorsque le dlire stend en rseau, les sosies envahissent progressivement le monde du patient jusqu affecter toutes les personnes connues, chacune pouvant de surcrot accumuler successivement un nombre phnomnal de sosies selon une causalit linaire Le sosie de soi est plus rare, semblant correspondre une dstructuration profonde proche de la dpersonnalisation (Bogousslavsky). Nous verrons quil a t individualis dans un syndrome part entire, dit des doubles subjectifs . La substitution peut galement impliquer des animaux de compagnie ou des objets, toujours investis dune certaine valeur sentimentale. Le patient lui-mme emploie les termes de sosie, de double ou de faux. Notons enfin quil existe des cas de Capgras pour les voix, avec la conviction dlirante dentendre un imposteur ; ainsi que des descriptions du syndrome chez des aveugles. 8

2.3 Caractristiques du double

Le sosie, par dfinition, est physiquement identique loriginal, mais psychologiquement diffrent, sorte de clone organique instantan investi dun esprit tranger. Le patient ne lui attribue aucune individualit, ni nom, ni qualits propres, ni mme de constance pour ces tres qui restent principalement dfinis par comparaison et contradiction avec le vrai. Il existe dailleurs une relation dexclusivit, lun ntant jamais en prsence de lautre, le faux excluant le vrai : que ce soit des auto-sosies ou des sosies dautrui, jamais un sujet ne se trouve conjointement avec son sosie propre . Ainsi le sosie sinscrit le plus souvent en ngatif de ltre cher ; il est malveillant et perscuteur, bien quil soit rarement le perscuteur direct mais plutt lhomme de paille de ceux-ci. Dans quelques cas faisant exception il semble quil puisse exister une charge affective positive envers le sosie.

2.4 devenir de loriginal

La question du devenir de loriginal ne semble gnralement que peu proccuper le patient, qui en donne de vagues explications teintes de rationalisation. Tout au plus dgage-ton certaines tendances selon le contexte clinique : loriginal est mort pour le dpressif ; squestr, enlev ou assassin dans un vcu perscutif. Le plus souvent il est simplement loign , sans prcision, et rarement voqu spontanment. En fait lexistence du sosie obnubile le champ de la conscience et semble occulter toute inquitude relle concernant le proche original.

3. Proximits smiologiques, diagnostics ngatifs et diffrentiels

3.1 Les hallucinations psychosensorielles
Lhallucination a t dfinie par Esquirol en 1817 comme une perception sans objet. Elle impliquerait donc les sens en labsence mme de stimulus ou dobjet rel. Il est prfrable de la dfinir comme lexprience de recevoir une information sans aucun composant sensoriel (Tribolet), car elle survient mme en labsence de fonctionnalit perceptive et est en gnral distingue par les patients de la perception relle. Les hallucinations visuelles complexes peuvent faire apparatre des personnages ; mais le syndrome de Capgras sen diffrencie par la simultanit du dlire et de la prsence de lobjet. Lhautoscopie externe, vision de soi par soi-mme dans un processus hallucinatoire, ne remplit pas le critre dexclusivit du Capgras (il y a ici coexistence simultane), et en diffre par le ressenti dun autre soi-mme , fantme ou spectre de son propre corps, et non dun sosie imposteur. Selon Christodolou, lillusion des sosies pourrait pourtant quelquefois rsulter de llaboration dlirante de lautoscopie.

Une autoscopie ngative a t dcrite, qui consiste en la disparition de limage du miroir dans les cas typiques. Une observation en est donne par Maupassant dans le Horla : Je le tuerai. Je lai vu ! Je me suis assis hier soir ma table ; et je fis semblant dcrire avec une grande attention []. Donc je faisais semblant dcrire, pour le tromper, car il mpiait lui aussi ; et soudain je sentis, je fus certain quil tait l, frlant mon oreille. Je me dressai, les mains tendues, en me tournant si vite que je faillis tomber. Eh bien ? on y voyait comme en plein jour, et je ne me vis pas dans la glace ! Elle tait vide, claire, profonde, pleine de lumire ! Mon image ntait pas dedans et jtais en face, moi ! Je voyais le grand verre limpide du haut en bas. Et je regardais cela avec des yeux affols ; et je nosais plus avancer, je nosais plus faire un mouvement, sentant bien pourtant quil tait l, mais quil mchapperait encore, lui dont le corps imperceptible avait dvor mon reflet.

3.2 Les troubles qualitatifs de la perception

On y trouve lillusion, perception dforme dun objet rel, et lhallucinose, perception sans objet reconnue comme telle par le sujet qui ny adhre pas. Le terme illusion des sosies utilis initialement par Joseph Capgras semble mal appropri : il ne sagit pas dune dysperception mais bien dun vcu dlirant interprtatif.

3.3 Les agnosies

Lagnosie est limpossibilit didentifier un objet donn la perception en labsence de tout dficit sensoriel primaire, de dtrioration intellectuelle, de trouble de la conscience ou de lattention et de trouble de la comprhension ou de lexpression. Il sagit dun trouble neuropsychiatrique li la dfaillance du processus cortical apte identifier un objet par rapport un objet connu et ses traces mnsiques. La prosopagnosie, ou agnosie des physionomies, est une varit dagnosie visuelle o le patient ne peut identifier les visages, conscutive des lsions occipito-temporales infrieures souvent bilatrales, rarement unilatrales droites. Parfois le sujet ne se reconnat plus luimme dans le miroir. Lvocation mentale des visages familiers est difficile, voire impossible. Dans certains cas cest la reconnaissance des expressions qui est perturbe. Lidentification peut a contrario tre conserve par le truchement de la voix, de la dmarche ou dautres dtails corporels. Il ny a ici aucune construction dlirante, aucun vcu perscutif et nulle mention de sosie.

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3.4 Les paramnsies

Les paramnsies sont des productions imaginaires plus ou moins riches, prises pour des souvenirs : falsifications de la mmoire o le prsent est pris pour le pass. En font partie les fausses reconnaissances qui induisent lidentification errone de personnes ou de lieux, des sensations de dj-vu ou de dj-vcu. Les faux reconnus sont souvent identifis des personnages frquents dans la jeunesse et incorpors comme des acteurs supposs du dlire. La clinique oppose prcisment fausse reconnaissance et Capgras : La fausse reconnaissance consiste identifier deux personnes diffrentes. Lillusion des sosies consiste au contraire mconnatre une identit relle et percevoir des diffrences o il ny en a pas (Halberstadt). Enfin la paramnsie de rduplication, secondaire une atteinte neurologique avec lsions bifrontales et de la partie antrieure de lhmisphre droit, consiste en une conviction de duplication limite une personne, sans ide de substitution ou de perscution, avec coexistence du double et de loriginal. La duplication est constate sans angoisse et partiellement critique : cest ridicule mais cest comme a .

3.5 Les autres dlires didentification des personnes

Ayant pour trait commun la ngation de lidentit de personnes familires dans un vcu dlirant, le syndrome de Capgras en est le chef de file, et plusieurs entits nosographiques ont par la suite t dcrites. La terminologie reste nanmoins vague, et ces syndromes trs spcifiques ne trouvent aucune place dans les classifications internationales. On distingue : Le syndrome de Fregoli Dcrit par Courbon et Fail en 1927 : une mme personne, gnralement perscutrice, sincarne dans divers proches en modifiant constamment son aspect. Le perscuteur est souvent un inconnu mais peut parfois tre dsign comme un proche, un voisin, un soignant, un membre de la famille. Le perscuteur change de visage, de dguisement, et apparat comme une mme personnalit que diversifie une multitude dapparences . Le syndrome dintermtamorphose Le patient croit que les gens de son entourage changent leurs identits et leurs apparences, se remplacent les uns les autres, comme sous leffet merveilleux ou magique dun charme. Le syndrome des doubles subjectifs Il sagit de lillusion exclusive dun double de soi-mme. Un tranger sest transform physiquement en une copie du patient, adoptant son identit et son phnotype. Dans son acception large, le syndrome de Capgras englobe celui des doubles subjectifs, comme lillustre le cas princeps. Individualis par certains auteurs, il se singularise alors par labsence de sosie dautrui. 11

4. Comorbidits et organicit
4.1 Comorbidit psychiatrique
En labsence de nomenclature spcifique, les donnes pidmiologiques restent parses et disparates. Le syndrome de Capgras sinscrit en effet le plus souvent comme diagnostic secondaire, ou entre dans la catgorie trouble dlirant de type non spcifi du DSM IV. Le diagnostic associ le plus frquent est la schizophrnie paranode (54%). Les autres pathologies ayant donn lieu des descriptions de dlire des sosies sont les suivantes : les dlires chroniques non schizophrniques (paranoa, PHC, paraphrnies) ; les troubles de lhumeur (dpression ou manie) ; les troubles schizo-affectifs ; les attaques de panique ; les syndromes post-traumatiques.

Aucun syndrome de Capgras na t dcrit dans lhystrie.

4.2 Capgras et organicit

Les affections neurologiques sont principalement en cause, et notamment lpilepsie et les traumatismes crniens. Nilsson et Dietrich envisagent des relations possibles entre le syndrome de Capgras et le dj-vu de la comitialit temporale. Les explorations fonctionnelles objectivent une atteinte lsionnelle prfrentielle de la rgion temporo-paritale, surtout de lhmisphre mineur. Malloy met en vidence une forte proportion de tracs EEG perturbs, avec des anomalies prdominant droite et dans les lobes temporaux. Des cas de Capgras per et post-critiques ont t dcrits, ainsi que des cas secondaires une lectro-convulsivo-thrapie. Enfin, sur le plan biochimique, le syndrome a t reli par certains une hyperactivit dopaminergique. Le tableau suivant donne une liste non exhaustive des pathologies comorbides :

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Affections neurologiques

Epilepsie, traumatisme crnien, dmences, maladie de Parkinson, AVC, tumeur, SEP, migraine, sclrose tubreuse, chore de Huntington

Intoxications et iatrognie

Alcool, amphtamines, amitriptyline, lithium, cuivre, L-DOPA, phnitone, disulfiran, digoxine, chloroquine, lectro-convulsivothrapie

Maladies gntiques

Syndrome de Klinefelter

Maladies cardio-vasculaires

HTA, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, pr-clampsie, anmie, mylome multiple

Pathologies infectieuses

Pneumopathie, tuberculose, syphilis, neurocistercose, SIDA, encphalite virale

Troubles mtaboliques

Dysthyrodie, tumeur thyrodienne, pseudohypoparathyrodisme, diabte, hypoglycmie, malnutrition, carence en folate et en B12, encphalopathie hpatique

Pathologies retrouves en association avec un syndrome de Capgras

Si il importe de rechercher une contribution organique, retrouve selon les auteurs dans environ 25% des cas de dlire des sosies, il faut surtout retenir la grande diversit des troubles associs et la remarquable htrognit qui sen dgage. Bogousslavsky conclue : ce qui semble caractriser lensemble de ces cas est labsence notable dunicit de la pathologie lsionnelle, comme si la spcificit de latteinte navait pas dimportance fondamentale ; et Luaut parle de facilitation dlirante par une cause organique sans quaucune relation causale directe ne soit envisageable.

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5. Modles explicatifs
5.1 Une interprtation dlirante
En accord avec les explications des premiers auteurs, lillusion des sosies , loin dtre une illusion, est un dlire didentification des personnes dont le mcanisme est dessence interprtative. Interprter au sens large consiste expliquer ce qui est obscur ou ambigu, attribuer une signification un phnomne. Il sagit en quelque sorte de dchiffrer le rel en le considrant comme un ensemble de signes qui ne comportent pas de caractre dvidence suffisant. Linterprtation sattaque donc dabord non ce qui est ordonn, mais ce qui est chaotique et comporte de linexplicable, du mystre, de ltranget ; ce qui rsiste aux dfinitions et prsente de prime abord un caractre paradoxal. La pense dans lattitude naturelle est dj interprtative : en vertu de la tendance de toute reprsentation lobjectivation nous sommes toujours sur le seuil des croyances absurdes (Rabier cit par Capgras dans les folies raisonnantes). Ce dlire dinterprtation physiologique est en gnral corrig par lobservation et lexprience acquise. Les corrections peuvent disparatre sous linfluence dun tat affectif intense, dont les tats passionnels reprsentent le paroxysme, et que la cristallisation dcrite par Stendhal illustre de faon exemplaire et minemment commune : en amour, tout est signe . Capgras, dans les folies raisonnantes , dira : la paralogique circonscrite de linterprtateur nobit assurment pas aux lois de la logique rationnelle, mais elle se conforme celle de la logique des sentiments : elle a pour base les raisonnements affectifs . Linterprtation dlirante au sens clinique du terme se distinguera alors par lattribution dun sens univoque la ralit, une psychorigidit inbranlable, une absence totale de critique, une inadaptation flagrante au contexte de la situation ; le sujet y reconstitue, partir de faits exacts, un scnario conforme au projet dlirant. Dans le syndrome de Capgras, la conviction dlirante parat stablir la fois en tant que dmarche logique et en tant quintuition subite, dont laspect de lutte contre une angoisse paranode a t soulign (Bogousslavsky). Les modles explicatifs du syndrome des sosies chercheront donc mettre jour le point de dpart endogne de ce processus interprtatif dlirant.

5.2 Les approches psychodynamiques

Les premires explications proposes au syndrome, dont celles de Joseph Capgras, furent dordre essentiellement psychodynamique. Le caractre slectif, la valeur affective des sosies semblaient privilgier de telles approches. Ni spcifiques de lillusion des sosies, ni gnralisables lensemble des cas, elles doivent tre considres comme des composantes qui facilitent et orientent le dlire.

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5.2.1

Sentiment dtranget et dpersonnalisation

Un matin me vint du ciel une ide : Je suis un Moi, qui ds lors ne me quitta plus ; mon Moi stait vu lui-mme et pour toujours. J.P. Richter

La dpersonnalisation est classiquement dcrite comme une manifestation anxieuse dun type particulier, survenant en gnral par accs, o le patient prouve le sentiment de ntre plus soi-mme . Ce trouble de la conscience de soi est le plus souvent ego-dystonique, ce qui le diffrencie du dlire : le patient reste lucide, dcrit son tat de faon mtaphorique ou analogique comme si , impression de et vit cette exprience ineffable dans un tat dangoisse et de ressenti pnible. Trois dimensions cliniques souvent intriques se dessinent : La dralisation o le sentiment dtranget concerne le monde extrieur, avec une impression dirralit, de sparation, dloignement et une perte du sentiment de familiarit. Les choses paraissent artificielles, factices ; les personnes sont perues comme bizarres ; les objets perdent leurs rapports rciproques et leur place relative. Il y a perturbation de la perception subjective du temps et de lespace, maille de sentiments de dj-vu, de dj-vcu et de fausses reconnaissances. La dsanimation ralise un sentiment dtranget du soi (perte didentit, transformation en un autre), de transformation de soi (vide intrieur, perte de volont, irralit des souvenirs et des ides), de ddoublement impression dtre spectateur de soi-mme, proche de lhautoscopie ou danantissement psychique avec une impression dtre la fois mort et vivant. La dsincarnation est centre sur lintgrit corporelle : sentiment dtranget du corps avec pesanteur majore, perte de poids, immatrialit, densit modifie, changement de forme ou de taille, sparation de lenveloppe corporelle ( je flotte dans moi ), focalisations organiques (cur rtrci, cerveau clat, intestins bouchs), visage non reconnu dans le miroir.

La dpersonnalisation sobserve physiologiquement dans les moments de fatigue ou dmotions vives, ainsi que dans de nombreux tats morbides : anxit aigu, dpression, tats onirodes, tats crpusculaires, expriences hallucinatoires toxiques. Dans les pisodes aigus de la schizophrnie la sensation de perte de sa personnalit propre peut atteindre un sentiment de dpossession o le sujet se sent envahi et influenc par des penses qui ne sont plus les siennes, tmoignant dune perte de la conscience des limites de soi, comme on lobserve dans lautomatisme mental. Freud, dans linquitante tranget, cite notamment les lixirs du diable de Hoffmann comme illustration de lunheimlich dans ses diverses modalits du double : il sagit du motif du double dans toutes ses gradations et spcifications, cest--dire la mise en scne de personnages qui, du fait de leur apparence semblable, sont forcment tenus pour identiques, de lintensification de ce rapport par la transmission immdiate de processus psychiques de lun de ces personnages lautre ce que nous nommerions tlpathie , de sorte que lun participe au savoir, aux sentiments et aux expriences de lautre, de lidentification une autre personne, de sorte quon ne sait plus quoi sen tenir quant au moi propre, ou quon met le moi tranger la place du moi propre donc ddoublement du moi, division du moi, 15

permutation du moi , et enfin du retour permanent du mme, de la rptition des mmes traits de visage, caractres, destins, actes criminels, voire des noms travers plusieurs gnrations successives . Chabrol et Bonnet dcrivent chez un adolescent le premier cas dassociation entre trouble panique et syndrome de Capgras. Pour eux, autoscopie et illusion des sosies peuvent tre lies aux phnomnes de dpersonnalisation et de dralisation de lattaque de panique . Le sentiment dtranget dans le syndrome de Capgras est voqu par les auteurs ds le cas princeps. Li la perte du sentiment de familiarit, il serait lorigine de lclosion dlirante : lillusion des sosies nous parat ici comme une tentative extrme faite par lesprit pour lutter contre cette grave menace de dpersonnalisation que constitue le sentiment dtranget . Un choc dordre affectif dans lequel le dpit amoureux peut tenir sa place focalise sur un membre de lentourage le sentiment dtranget que le malade prouve ; il le reporte sur cet objet : ne pouvant admettre quil a chang lui-mme, il est a priori convaincu que lautre sest transform malgr la ressemblance persistante et, en toute logique , invoque le sosie. le malade qualifie donc de sosie, cest dire de ressemblant, un individu quil ne peut russir mconnatre, bien que cette non-identification lui soit ncessaire se reconnatre luimme. (Vi)

5.2.2

Le complexe ddipe

Pour Freud le complexe ddipe reprsente un moment fondateur de la vie psychique en permettant le dplacement de lauto-rotisme primitif et lorientation de la libido vers les objets extrieurs. La distinction entre soi et autrui, la perception des objets dans leur totalit et leur autonomie rompent chez lenfant lillusion dune relation duelle et complmentaire avec la mre : chacun pouvant tre considr comme objet spar, tout autre objet est donc susceptible dtre investi, danimer le dsir maternel, et de dtrner lenfant de sa position imaginaire de partenaire exclusif. Le tiers sinsinuant dans la relation primordiale pourra tre vcu comme un rival, et susciter la comptition afin de reconqurir une place privilgie dans le dsir maternel. Ces sentiments damour pour la mre et dhostilit pour un tiers constituent les fondements du conflit dipien. Dans sa forme positive, le complexe ddipe est fait du dsir sexuel pour le parent de sexe oppos, et du dsir dviction pour le parent du mme sexe. Dans sa forme inverse il sagit de lamour pour le parent du mme sexe et de jalousie lgard du parent de sexe oppos. Les deux formes sintriquent selon lge et lhistoire individuelle de chacun. A son acm entre 3 et 5 ans ldipe joue un rle organisateur essentiel dans la vie affective et la formation de la personnalit. Son dclin, par le renoncement progressif possder lobjet libidinal sous la pression de langoisse de castration, ouvre la voie aux processus identificatoires et la sublimation.

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Joseph Capgras dans un deuxime article illusion des sosies et complexe ddipe prsente le cas dune jeune patiente de 33 ans qui sosifie ses parents et rvle des tendances incestueuses. Est-ce la censure qui dissimule par le truchement du sosie un complexe dipien impossible refouler ; ou lexistence du sosie permet-elle secondairement lexpression des tendances incestueuses ?

5.2.3

Lambivalence et le clivage

Le clivage dsigne la coexistence simultane de deux attitudes par rapport la ralit extrieure, lune tenant compte de celle-ci, lautre la dniant et mettant sa place la ralit intrieure, celle du dsir. Ces deux attitudes contradictoires coexistent sans sinfluencer rciproquement. Ce clivage (du bon et du mauvais objet) se traduit cliniquement par la perception dun monde manichen et par la labilit dtats affectifs extrmes o lon peut voir le patient passer, propos dun mme objet, brusquement de lamour la haine ou vice versa. Il est rapprocher des conditions du dveloppement psychoaffectif de Mlanie Klein, pour qui deux varits dangoisses archaques prdominent chez lenfant : langoisse perscutrice ou paranode et langoisse dpressive. A ces angoisses correspondent deux positions dans le dveloppement psycho-sexuel : la position schizo-paranode, pendant les 4 premiers mois de la vie : toute frustration, tout sentiment dchec veillent un sentiment dangoisse, de haine et de perscution, ncessairement dirig vers la mre qui reprsente la totalit du monde extrieur. Le bon comme le mauvais semblent provenir delle. Le clivage, mcanisme de dfense li une relation dobjets partiels, permet au nourrisson dintrojecter ce qui est bon (la bonne mre) et de projeter ce qui est mauvais et vcu comme dangereux (la mauvaise mre). La mre nest pas vcue comme totale et unifie. La position dpressive, de 12 18 mois. Lenfant ralise que le bon et le mauvais objet ne sont en fait quun seul et mme objet. Face cette unit il ressent une angoisse dpressive et une culpabilit en raison de la haine et de lamour quil porte au mme objet. Si les bonnes expriences lemportent sur les mauvaises, si le bon objet nest pas trop menac par le mauvais, le Moi investi par la pulsion libidinale peut accepter ses pulsions destructrices. Lobjet devient total, la mre entire et unifie. Des sentiments dambivalence apparaissent ainsi que la culpabilit, la crainte dabmer, le dsir de rparer.

Chez les patients prsentant un Capgras, il y aurait rgression la position schizo-paranode : la cration dlirante du sosie serait une dfense inconsciente visant luder (plutt qu intgrer) lambivalence fondamentale de la position dpressive. Le sosie prolonge le clivage, permettant dexprimer contre ce double lhostilit inacceptable sans culpabilit invalidante, tout en pargnant et en prservant loriginal aim. Le Capgras serait une rponse psychotique une intolrable ambivalence, un individu tant qualifi de sosie quand le patient ne peut en fait parvenir le rejeter affectivement. Berson attribue ce clivage pathologique des perturbation de la relation mre-enfant, notamment des carences affectives prcoces.

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5.2.4

La fonction spculaire

Capgras, Fregoli et intermtamorphose, illusions de fausse reconnaissance des alins , dgagent les modalits dun automatisme mental dans lordre du regard et de limage, comme Seglas et Clrambault lavaient dabord dtaill dans lordre de la voix. Dans les deux cas il y aurait comme sparation autonome selon une structure de rduplication ou en cho des lments commandant la reprsentation. Il est significatif de remarquer comment les principaux lments distingus par Lacan dans la structure spculaire (limage proprement dite et lobjet non reprsentable dans le champ spculaire, que limage a pour fonction de recouvrir) se rvlent ltat spar dans les diffrentes formes des dlires didentification. On distingue ainsi deux modes diffrents de dcomposition de la fonction spculaire : soit que se trouve compromise ou dfaite la forme o limage du corps trouve en principe le support concret de sa reconnaissance par le sujet ( signe du miroir chez les schizophrnes, comportement devant le miroir des dments sniles) ; soit que vienne au premier plan la structure de ddoublement qui spcifie le registre spculaire ( compagnon imaginaire de lenfant, autoscopie). Le signe du miroir chez les schizophrnes se dfinit comme besoin quont certains sujets de sexaminer longuement et frquemment devant une surface rflchissante (Abely). Ce signe est observable au dbut de la psychose ce moment o linvasion des premiers symptmes dautomatisme les trouble, les tonne et mme les inquite [] il ny a pas encore dexplication interprtative, de dlire justificatif . (Delmas) Labsorption spculaire comporte ici deux modalits : Limage prvient un morcellement dont ils remarquent les premiers effets : cest pour me retrouver ; limage comporte une dimension motive et surprenante qui appelle et commande une raction compensatoire dordre plus franchement automatique : mimiques, gestes, effroi, fureur, bris du miroir

Dans la premire limage est la forme o le sujet est appel reconnatre le prototype distinguable de son unit ; dans la seconde limage rvle ce qui habituellement reste mconnu, savoir ltranget radicale de quelque chose qui simpose au sujet et quoi il est riv, hors de toute reconnaissance. Le signe du miroir donne alors en clinique lillustration dun partage de limage spculaire en deux composantes tout fait distinctes. Dans les dmences sniles on distingue trois degrs datteinte de la reconnaissance : conserve, difficile ou abolie. Langoisse est prsente dans le deuxime cas : elle apparat corrlative dune reconnaissance entrave. Chez les plus atteints il ny a pas dangoisse mais un agrippement limage confinant lhypnose puis une identification de celle-ci comme un autre relativement strotyp : frre, mre, Chez lenfant , le phnomne du compagnon imaginaire est assez frquent. Celui-ci tend le plus souvent tre le double de lenfant qui la cr (J. Postel). Avec limage spculaire apparat la possibilit dune image idale de soi-mme ; autrement dit en termes psychanalytiques : dun surmoi. Le compagnon charg de qualits idales reprsente par excellence le surmoi et assure comme limage spculaire une fonction dralisante .

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Notons dautre part quil met en place une structure de division dans la parole de lenfant, scinde entre le sujet (qui la profre) et lautre ( qui elle sadresse). Lautoscopie napparat pas comme univoque, mais ses formes oscillent de lhallucination visuelle quasi pure [], la conscience non esthtique dun tre moralement identique luimme, ou mme au sentiment de ddoublement prouv et non projet. (Hcaen et Ajuriaguerra dans Mconnaissances et hallucinations corporelles). On y voit dploy dans lordre du regard un phnomne de ddoublement tel quil a t isol par Seglas et Clrambault comme cho de la pense dans lordre de la voix. On y retrouve la gradation dune smiologie que lon peut galement relever dans les syndromes de Capgras, de Fregoli ou dintermtamorphose, et qui va du sentiment dtranget ltat de dpersonnalisation acheve en suivant tous les degrs dune progressive autonomisation de limage spculaire, souvent accompagne danxit ou dangoisse. (S. Thibierge) Wallon sintresse au rapport de lenfant limage spculaire, qui permet dinfrer un certain nombre dtapes par lesquelles lenfant doit passer avant de pouvoir rduire dans une intuition densemble tout ce qui se rapporte sa personnalit physique : initialement lenfant tient pour des entits parfaitement spares et indpendantes limage dans le miroir et la prsence quelle rflchit ; vers 6 mois il sourit son image et celle de ses proches, mais se retourne surpris lorsquil entend parler derrire son dos : il ne ralise pas demble quels sont les rapports de lobjet (corps parlant et agissant) et de limage (son double visuel) ; puis progressivement il distingue la ralit unique de lobjet et ses reprsentations visuelles de localisations diverses.

Il sagit ainsi de la conqute progressive dquivalences symboliques. Ce jeu substitutif, la faveur dune abstraction graduelle, rendra possible une notion du corps propre, individualisant une ralit personnelle au regard de laquelle les images obtiennent leur statut de simple apparence . Sur le plan psychique, image et modle sont donc intgrs selon un rapport hirarchique de subordination, limage perdant sa substance pour devenir purement symbolique . Pour Lacan la reconnaissance par lenfant de son image doit tre entendue comme une identification, au sens de transformation produite chez le sujet, quand il assume une image. Cette identification mise en place par le stade du miroir nest pas univoque : il existe un dcalage temporel et spatial entre les incapacits du corps rel du jeune enfant (corps comme morcel, dpendance vitale du nourrissage, impuissance motrice et posturale, incoordination des fonctions, discordance des pulsions relier la prmaturit inhrente lespce humaine) et son anticipation comme totalit virtuelle vcue dans limage spculaire, qui fonde pour toujours le statut de leurre de ce quy identifie le sujet, cest dire la forme idale et extrieure o il se reconnat. Cette forme est donc la fois salutaire (puisque reprsentant lunit et la permanence) et radicalement alinante (puisque unit et permanence sont poses en fiction anticipatrice). Entre insuffisance relle et anticipation virtuelle, la tension rsultante reoit la valeur logique dune inadquation soi o le Je, assumant lun et lautre terme, trouve le ressort concret de sa propre symbolisation.

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Lacan introduira galement la notion de structure rduplicative de lidentification spculaire. Cest sous la dtermination de la jalousie quil rsume la situation gnrale dans laquelle va prcipiter la forme spculaire, jalousie entendue au sens didentification mentale plutt quau sens commun de concurrence vitale. Le principe sillustre dans linteraction de jeunes enfants (six mois deux ans). Dges similaires, ils mettent en corrlation gestes, postures et mouvements : la situation est partage en une alternative dont chacun incarne lun et lautre terme. Si lcart dge est plus important, les ractions se diffrencient (parade, sduction, despotisme) : Il y a alors non pas conflit entre deux sujets, mais complmentarit (voire collaboration), o chacun confond la partie de lautre avec la sienne propre. Le conflit entre deux attitudes opposes et complmentaires se joue dans chaque sujet selon cette participation bipolaire. Ainsi la structure de limago (prototype inconscient de personnage orientant lectivement la faon dont le sujet apprhende autrui) est essentiellement rduplicative, cest--dire celle dun ddoublement. Ne distinguant pas le moi de sa doublure, cette tendance trangre sera en outre vcue par le sujet comme une intrusion, dont linsatisfaction rsultante appelle alors rsolution via lintroduction dun tiers objet qui, la confusion affective, comme lambigut spectaculaire, substitue la concurrence dune situation triangulaire . Cest dans ce moment crucial du rapport du sujet limage que se joueront ou non , via la structure du complexe ddipe, le remaniement dune reprsentation du sujet dans lordre symbolique et mtaphorique.

La clinique sillustrera donc par certains points darrt et de dcomposition de la structure dans la dialectique de lidentification la forme spculaire, se rvlant dans les thmes de lintrusion, du ddoublement, du double et de toutes les transmutations dlirantes du corps, vacillements de la ralit dclenchs quand lobjet tend se confondre avec le moi [], quand il apparat dcompos selon lun de ces sentiments qui forment le spectre de lirralit, depuis les sentiments dtranget, de dj-vu, en passant par les fausses reconnaissances, les illusions de sosie, les sentiments de devinement, de participation, dinfluence, les intuitions de signification, pour aboutir au crpuscule du monde et cette abolition affective quon dsigne formellement en allemand comme perte de lobjet (Objektverlust) . Ainsi, dans le syndrome de Capgras, o le mme est toujours autre, le sosie tient lieu de signifiant cl dans un mode dexprience dlirante marque du sceau de limaginaire et prive de toute dimension vritablement symbolique.

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5.3 Approche neuropsychologique

Il sagit l aussi dune neuropsychologie des conditions du dlire didentification plutt que dune neuropsychiatrie de ces mme troubles. Le postulat est quil existe dans le cerveau un systme du traitement de linformation spcifiquement ddi aux visages. Ce systme tant perturb dans la prosopagnosie, certains auteurs ont voulu rapprocher ce trouble des dlires didentification et du syndrome de Capgras en particulier, bien que les diffrences soient notoires : la prosopagnosie est un trouble global, ne pouvant concerner une seule personne ; elle est gnralement acquise et chronique ; enfin la coexistence des deux troubles est possible mais rarissime. Le visage est une structure relativement simple, symtrique, mais cest aussi un objet changeant en fonction de lge, de lhumeur ou de ltat de sant, de la prsence daccessoires (lunettes, ornements pileux, etc.). La reconnaissance doit donc comporter une tape imaginative , et la facult dimagination qui vient normalement en aide la mmoire peut shypertrophier et se substituer elle (fausses reconnaissances). La reconnaissance faciale concerne galement lanalyse des expressions et des motions, dont les modles cognitifs sont indpendants. Lensemble forme un systme complexe ddi lidentification et la vie de relation (les promesses dun visage). Lidentification se produirait par une analyse holistique, faisant appel la configuration globale incluant la distance entre les yeux, leur hauteur, le contour et la dimension de la bouche, la hauteur du nez, De tous ces points de repre, les plus dterminants seraient la configuration des yeux, puis celle de la bouche. Lidentification implique de nombreuses composantes cognitives. Les modles proposs supposeront un traitement sriel de linformation, dans lequel diffrents processus se succderaient pour aboutir la reconnaissance et la nomination.

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5.3.1

Un modle de reconnaissance des visages

Voix, dmarche,

ge, sexe,

ENCODAGE STRUCTURAL
Visage particulier

Invariants physionomiques

Visage familier

UNITES DE RECONNAISSANCE FACIALE

Visage identifi

Personne identifie

NUDS DIDENTITE DE LA PERSONNE Informations biographiques : smantiques et pisodiques

NOM

Le modle de Bruce et Young (1986) suppose en premier lieu une analyse perceptive du visage, en deux tapes : traitement des caractristiques physiques, extraction dune configuration densemble et de diverses proprits personnelles comme lge et le sexe ; analyse des traits faciaux afin de dgager les caractristiques physionomiques distinctives et de constituer une reprsentation unique, indpendante de langle de vue, de lclairage, de lmotion, des accessoires

Dans un deuxime temps cette reprsentation est mise en relation avec le stock mnsique de reprsentation des visages connus, les units de reconnaissance faciale . La confrontation du percept actuel avec une de ces units engendre lactivation de cette dernire et suscite le sentiment de familiarit.

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Enfin intervient le traitement smantique, laccs aux informations biographiques : la personne est identifie, relie son histoire, nomme. Dans la prosopagnosie nexistent ni dficit majeur du langage, de la mmoire ou de la reconnaissance des objets ; ni altration du niveau de connaissance dune personne puisque les diverses informations peuvent tre accessibles par dautres voies. Cest laccs ses informations partir du visage qui est perturb. Des tableaux distincts ont t dcrits, montrant que la prosopagnosie nest pas un syndrome unitaire, et que le dficit prosopagnosique qui se manifeste de la mme faon chez tous les patients incapacit reconnatre un visage connu peut avoir des bases fonctionnelles diffrentes. Le syndrome de Capgras pourrait, dans ce modle, correspondre une atteinte de la dernire tape : la reconnaissance stricte est conserve, mais le nud didentit mne au perscuteur et non au proche aim.

5.3.2

les modles deux voies

Le modle prcdent a t complexifi par diffrents auteurs (Bauer, Ellis et Young, Breen, Ellis et Lewis) qui y ont intgr une deuxime voie parallle. Ils diffrencient en effet deux types de reconnaissance et ajoutent la prcdente consciente, explicite de lidentit une voie affective et inconsciente. Pour cela, ils intgrent un nouveau module intitul rponse affective des stimulus familiers . Les deux voies, indpendantes, sont runies ultrieurement par un module dintgration.

Encodage structural

Units de reconnaissance

Nuds didentit de la personne

Accs conscient aux informations smantiques et biographiques.

Rponse affective des stimulus familiers

Rponse affective et sympathique du systme nerveux autonome.

Module dintgration

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Cette dichotomie dans la reconnaissance peut tre mise en vidence par de subtiles modifications physiologiques : la raction motionnelle se traduisant par une activation sympathique (augmentation du rythme cardiaque, sudation, mydriase, ) via le systme nerveux autonome, une augmentation de la conductance cutane due la sudation est mesurable par des techniques lectrophysiologiques simples (lectrode sur la paume de la main). Ainsi, chez le sujet tmoin, cette conductance augmente la prsentation dun visage familier simultanment lidentification consciente. Chez le patient prosopagnosique, elle augmente en labsence de reconnaissance formelle, suggrant une atteinte spcifique de la voie consciente ( ). Dans le cas dun syndrome de Capgras il ny a linverse aucune raction lectrodermale, alors que lidentification stricte est conserve. Ellis et Young ont donc suggr que le Capgras serait une atteinte spcifique de la voie affective inconsciente ( ), en miroir de la prosopagnosie, consquence dun dficit de la valence motionnelle associe aux visages perus : le dcapage des connotations motionnelles expliquerait que le proche qui vhicule normalement les motions les plus intenses soit, en leur absence, pris pour un imposteur. Il sagirait dun dficit fonctionnel qui peut tre caus par une atteinte organique. Selon Breen, le substratum anatomique de cette double voie cognitive serait situ dans la voie visuolimbique ventrale reliant cortex visuel, lobe temporal infrieur, amygdale et hypothalamus.

5.4 Conception unitaire

La rencontre de la lsion crbrale, ventuellement prdominance temporo-paritale droite ou gauche, et dune psychopathologie psychotique de base tendance paranode rsulterait, dans certaines circonstances favorisantes (milieu familial renforant les thmes paranodes, problmatique identificatoire, circonstances biographiques) en lclosion dune illusion des sosies. Avec la participation dune composante tendance, prdisposition paranode et de circonstances favorisantes, ce dficit qui constitue ltat affectif initial conduit au sentiment dtranget, la projection comme mcanisme de dfense (ce nest pas moi qui change, cest toi) et linterprtation dlirante qui en dcoule (tu es pourtant physiquement le mme, donc tu es un sosie).

Lillusion des sosies serait ainsi le rsultat de la participation de ces deux composantes lsionnelle et psychologique, entre lesquelles Fleminger et Burns, dans une revue systmatique de cas, ont objectiv une relation inverse : plus la tendance aux interprtations est forte, moins les lsions neurologiques sont importantes. Do lhypothse que le syndrome natrait en deux temps, pouvant tre presque simultans : dans un premier temps une lsion organique, une anomalie biochimique ou lectrochimique crerait un trouble spcifique de la certitude et de la fixation de la croyance en ce qui concerne les formes complexes forte rsonance affective ;

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dans un deuxime temps le dficit deviendrait un dlire didentification et cela dautant plus que le sujet serait en prsence de certains proches vis--vis desquels il serait structurellement dispos dlirer, le dlire rationalisant la discordance familiarit perceptive familiarit affective , discordance comportant un risque hautement dstructurant de dpersonnalisation.

Lsion organique Anomalie biochimique ou lectrochimique

discordance familiarit perceptive / familiarit affective

tranget

Projection

Interprtation

Sosie

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6. Evolution et traitement
6.1 Tendances volutives
Le moment dapparition reste imprvu : tant lors dun pisode aigu quau dcours dune psychose volutive, parfois jusqu vingt ans aprs le dbut dune schizophrnie. Lvolution est bien sr fortement corrle la pathologie associe. Dans le cas des psychoses elle dpend troitement du niveau intellectuel, semblable en cela lvolution gnrale des constructions dlirantes : dans la dmence et les formes dficitaires, le syndrome des sosies sappauvrit progressivement ; chez les dlirants systmatiss il peut stendre linfini, englobant des milliers de personnes, ralisant un vritable dfil, un trafic quasi-industriel. Lextension se fait alors de manire centrifuge, les proches tant atteints en premier lieu. Cette dmultiplication gigantesque des sosies correspond au dlire des doubles de Todd ; cette dmultiplication horizontale sajoute une dmultiplication verticale, les sosies senchanant les uns les autres selon une causalit linaire, chacun remplaant le prcdent. Enfin, dans les cas de gurison (confusion, manie, mlancolie ) il y a rectification de lillusion des sosies.

Dans la schizophrnie paranode, le syndrome rapparat souvent au cours des diffrentes pousses processuelles : La rptitivit du syndrome de Capgras est frappante, en relation avec la psychose de base (Bogousslavsky).

6.2 Traitement
Le traitement des facteurs organiques est bien sr fondamental, en particulier dans lpilepsie. Les neuroleptiques ont t utiliss avec succs, parfois avec une russite diffrente sur la psychose de base et sur le dlire des sosies lui-mme. Lvolution du syndrome est nanmoins souvent li la psychose associe, mais pas toujours, et le phnomne pourrait mme parfois persister indfiniment. Le but du traitement neuroleptique sera dteindre la conviction dlirante, dattnuer langoisse et lventuelle agressivit. Les neuroleptiques sont tous des antagonistes dopaminergiques actifs au niveau du systme nerveux central, et notamment des rcepteurs D2. On distingue diffrents systmes dopaminergiques ; leffet thrapeutique serait obtenu par blocage des rcepteurs D2, spcifiquement au niveau de la voie mso-limbique, dont lhyperactivit est suppose tre lorigine des symptmes positifs de la schizophrnie. Le blocage D2 se produit galement au niveau de la voie dopaminergique msocorticale, du

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systme nigro-striatal (entranant des effets extra-pyramidaux), du systme tubroinfundibulaire (entranant des effets neuro-endocriniens), et du systme mso-hippocampique. En plus du blocage dopaminergique, les neuroleptiques classiques ont la capacit de bloquer dautres rcepteurs : les rcepteurs cholinergiques muscariniques, entranant divers effets indsirables : bouche sche, troubles de la vision, constipation, rtention urinaire, troubles cognitifs ; les rcepteurs alpha-1-adrnergiques, avec des effets cardiovasculaires ; les rcepteurs histaminiques H1 avec des effets sdatifs. Les neuroleptiques dits atypiques se distingueraient par une plus grande efficacit sur les symptmes ngatifs de la schizophrnie et par un degr moindre deffets extrapyramidaux, par des mcanismes dautocorrections pharmacologiques. Les effets psychiques prcoces des neuroleptiques comprennent : une action sdative ; une action anti-maniaque, anti-excitatoire et anti-agressive ; une action anti-psychotique dans les phnomnes dlirants aigus ; une action dsinhibitrice selon les molcules et les doses.

Les effets psychiques prolongs correspondent : une modification de lvolution des tats psychotiques avec rduction de lintensit et de la frquence des pousses processuelles et une fragmentation de lvolution avec rosion de la smiologie ; des remaniements lents et profonds des structures psychotiques avec diminution de lactivit dlirante manifeste et enkystement des dlires ; des modifications en rapport avec les mcanismes dlirants : rduction de la tension passionnelle et revendicative ; critique superficielle et transitoire des interprtations ; possibilit de cessation des hallucinations ; persistance des mcanismes intuitifs, imaginatifs, confabulants et de lactivit autistique ; un maintien possible de lactivit dsinhibitrice ou, linverse, lapparition dune certaine indiffrence psychique.

On les classe en fonction de leur parent molculaire ou de leur effet prdominant : sdatif, incisif ou dsinhibiteur. Ils sont indiqus dans les tats psychotiques aigus (bouffe dlirante, psychose puerprale, accs maniaque avec symptmes psychotiques), dans les psychoses chroniques (schizophrnie sous toutes ses formes, dlires chroniques non schizophrniques), les tats dagitation, les chores, la maladie de Gilles de la Tourette ; en association dans les tats mlancoliques si besoin ; lolanzapine a lAMM pour le traitement de laccs maniaque et la prvention des rechutes dans les troubles bipolaires.

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Les effets secondaires susceptibles de compliquer le traitement comprennent : Des effets neurologiques dont : dyskinsies aigus : trismus, protraction de la langue, contractures, crises oculogyres, opisthotonos, syndrome parkinsonien avec hypertonie extrapyramidale, tremblements, syndrome akintique ; syndrome hyperkintique : impatiences, akathisie ; dyskinsies tardives : mouvements anormaux involontaires faciaux, buccaux, linguaux ; mouvements de type chorique, diffus, balancements du corps, enroulements, pilepsie : rare sauf avec la clozapine.

Des effets neurovgtatifs : cardiovasculaires : tachycardie sinusale, hypotension orthostatique, allongement de lespace QT avec risque de torsade de pointe et de mort subite ; dautres effets parasympatholytiques, parfois potentialiss par les correcteurs antiparkinsoniens : constipation, mydriase, troubles de laccommodation, rtention durine, augmentation de la tension intra-oculaire.

Des troubles endocriniens et sexuels : impuissance, frigidit, amnorrhe-galactorrhe avec hyperprolactinmie, prise de poids. Des accidents cutans : photosensibilisation, allergies. Des effets indsirables psychiques : indiffrence affective, passivit, confusion, somnolence ; surtout avec des doses leves. Des accidents hmatologiques imprvisibles type dagranulocytose, surtout avec la clozapine (1%). Des complications digestives rares : ictres cholestatiques, ilus paralytique. Le syndrome malin des neuroleptiques : dysrgulation neurovgtative avec hyperthermie, dshydratation, acidose mtabolique, hypocalcmie, tat de choc, sueurs, pleur, tachycardie, aggravation du syndrome extra-pyramidal, lvation des CPK, coma vigile. Il impose larrt immdiat du traitement et le transfert en ranimation.

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7. Etude dun cas clinique

7.1 Elments biographiques et antcdents
Ludovic est g de 20 ans lors de lhospitalisation actuelle. Clibataire, sans enfant, issu dun milieu social dfavoris, il vit toujours chez sa mre divorce, en compagnie de son plus jeune frre (Grgory, 12 ans), de son grand-pre maternel et du nouveau compagnon de sa mre. Son frre an, 22 ans, a quitt le domicile parental. Il ctoie son pre de faon trs pisodique. Son enfance rvla ses premires difficults, avec des redoublements ds lcole primaire. Etiquet dficience moyenne dysharmonique , il quitte le cursus traditionnel en 6me et termine sa scolarit en IME. Il sorientera ensuite vers un CAT, y travaillant comme paysagiste, aidant financirement sa mre de ses maigres ressources. En octobre 2000 un signalement est fait par lIME loccasion dhmatomes sous-orbitaires, dans un contexte familial perturb, avec maltraitances que Ludovic ne pourra verbaliser quen fvrier 2001 loccasion de la rupture du couple parental. Depuis cette sparation il voit son pre une fois par mois. En mars 2001 le psychiatre de lIME remarque que Ludovic semble plus laise dans la relation duelle, sautorisant une parole interdite par le pre, dnonant la violence paternelle et la maltraitance au sein du foyer familial. Il fait preuve dans son travail dune certaine mticulosit, dune note obsessionnelle ; mais il organise aussi les choses sa manire, avec une opposition latente la consigne qui renvoie lopposition au pre et sa rigidit. Le fond anxieux et motif peut aller jusquau malaise ttaniforme. Sa personnalit reste fragile avec des lments sensitifs, des angoisses somatises et des interrogations identitaires . Malgr cela existe une forte volont dautonomisation et de normalisation. Le langage est satisfaisant quoique fortement teint dinhibition face des situations inconnues. En 2003 il ralise un stage au CAT et se montre trs soign lors des activits datelier. Est prconise alors une entre au CAT ses 18 ans ; le passage la vie active se faisant en mars 2004. Ludovic est hospitalis en neurologie en avril 2004 pour crise comitiale probable . Lanamnse relate une perte de connaissance denviron trente minutes accompagne de mouvements anormaux, avec troubles sensitifs de lhmicorps droit au dcours, dans un contexte de cphales voluant depuis quelques jours. Notons quil existe des antcdents dpilepsie chez sa mre. Les examens biologiques raliss alors savrent normaux, en dehors dune discrte lvation des CPK pouvant tre dorigine comitiale. Lensemble du bilan (PL, cho-doppler des troncs supra-aortiques, ECG), les srologies (VHB, VHC, VIH, TPHA-VDRL) ainsi que limagerie (TDM et IRM crbrales) ne rvlent aucune anomalie. Il ny a pas de dysmorphie. Le caryotype, la recherche dun X fragile , est normal. LEEG objective des ondes thta temporales droites compatibles avec un tat post-critique. Un traitement par valproate de sodium vise anti-pileptique est instaur. 29

Le patient est revu en consultation trois mois plus tard : il a arrt son traitement, pensant que celui-ci tait provisoire. Il allgue de plus des consommations modres dalcool et de cannabis. Un bilan neuro-psychologique ralis loccasion montre une efficience intellectuelle trs abaisse : tous les indices et QI mesurs sont compris entre 60 et 70 ; la copie de la figure de Rey est pathologique : le patient ne parvient pas organiser correctement la figure et met plus de 7 minutes. Sont notes galement des difficults dadaptation qui semblent gner le patient au quotidien. Enfin Ludovic dcrit des crises dangoisse dans la foule et explique que ses difficults lenteur, ralentissement global, problmes relationnels avec ses collgues se sont accentues depuis son passage la vie active en mars 2004. A la consultation neurologique de novembre 2004 sont constats : labsence de nouvel pisode comitial depuis la crise inaugurale, la prise correcte du traitement, larrt des toxiques.

7.2 Anamnse des troubles psychiatriques

Premire hospitalisation Le 19 janvier 2005 Ludovic est admis pour la premire fois en hospitalisation libre au CHS du Rouvray pour ides dlirantes avec vcu perscutif . En arrt de travail depuis trois semaines, il dclare ne pas apprcier son poste au CAT quil juge inintressant . Procdurier, il parle dengager un avocat pour se dfendre contre le CAT. Il sinquite beaucoup au sujet de sa mre, craignant quelle ne risque lexpulsion : son pre, lui-mme trs procdurier, a en effet alert les services dhygine en dnonant linsalubrit du domicile. Ludovic dcrit cette ambiance peu reluisante de promiscuit, voque des djections animales et la prsence de son grand-pre alcoolique. Depuis plusieurs jours il se rveille la nuit, cherche des micros et parle seul, dans un vcu angoissant. A ladmission, il se prsente mfiant et rserv, timide et doux sans aucune opposition ni agressivit. Sa latence de rponse est augmente. Il dcrit des hallucinations auditives simples type dacouphnes lmentaires : sifflements, bourdonnements. Il dduit des sifflements quil doit y avoir des micros sur lui. Sy surajoutent des hallucinations acoustico-verbales complexes : plusieurs personnes parlent sur moi ; il isole notamment la voix de Sylvie, la femme de son ancien professeur de sport auquel il semble attach , voix dont la couleur est menaante et insultante. Cette femme communique avec des micros ; il aurait dailleurs retrouv un micro chez lui et laurait donn son pre. Dautres voix lui parlent, chez lui, dans les tuyauteries. Ces hallucinations persistent pendant lentretien mais il dclare ne pas avoir le droit den divulguer la substance. Coexistent des lments de lordre de lautomatisme mental avec cho de la pense (ses actes sont comments ou imposs) et hallucinations psychosensorielles motrices (il explique : a me parle dans la gorge, a bourdonne dans mes oreilles et cest rpt dans ma tte. )

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Lensemble des examens complmentaires est normal, y compris les recherches de toxiques. LEEG ne met pas en vidence de figure suspecte dpilepsie mais montre des anomalies thta non spcifiques prdominance antrieure. Devant cet tat dlirant aigu un traitement par risperidone est instaur la dose de 3 mg par jour. Sous traitement et distance du contexte familial conflictuel, la sdation de langoisse est rapide. Au quinzime jour dhospitalisation, Ludovic demande sa sortie contre avis mdical sous la pression de son pre. Deuxime hospitalisation Le 22 aot 2005 Ludovic est r-hospitalis en HSDT pour les mmes motifs : hallucinations, interprtations dlirantes, sentiment de menace avec anxit ractionnelle. Le traitement neuroleptique a t interrompu depuis plus dun mois, et la Dpakine diminue en raison dune intolrance digestive . Il ne se rend plus au CAT, ne dort plus. A ladmission il se montre trs ralenti, avec quelques barrages dans le discours et des attitudes dcoute. Il dclare alors : je suis arriv par une mre qui nest pas ma mre . Cest la cinquime personne qui se fait passer pour sa mre depuis le dbut du mois, selon lui. Paradoxalement et avec une ambivalence toute caricaturale, il refuse de signer son hospitalisation en service libre et prfre que sa mre cette mre signe le tiers. Les hallucinations sont l encore acoustico-verbales et intra-psychiques : les voix rpondent sa place dautres voix ; telle voix fminine lui dit je taime , telle autre rpond par des insultes. La voix de Sylvie, qui a dclar cette guerre , est toujours prsente. Le tout sinscrit dans un vcu dlirant global aux thmatiques de perscution et de sorcellerie, sous-tendu par des mcanismes polymorphes : hallucinatoire, interprtatif, imaginatif et intuitif. Il aurait perdu connaissance la veille, mis KO par le pouvoir dun livre de sorcire ; sa voisine lui jette des sorts travers le mur laide dun jeu de carte ; il y a chez lui de nombreuses sorcires, noires avec de longs ongles et des micros dans la tte . La thymie est congruente au dlire avec perplexit anxieuse, tristesse sans lment dpressif franc. Le trac EEG, en dehors de troubles de la vigilance importants, nobjective aucun signe suspect dpilepsie mais montre toujours les mmes figures lentes thta prdominant en rgion antrieure. Les autres examens sont normaux, la recherche de toxiques est infructueuse. Devant ce tableau voluant depuis plus de six mois, le diagnostic de schizophrnie paranode est voqu et un traitement par halopridol est instaur la dose de 5 mg/J, en association au traitement anti-pileptique. Sous traitement, lvolution est lentement favorable avec mise distance des lments dlirants et disparition des hallucinations. Son pre reu en entretien (en compagnie de Ludovic) se montre trs virulent lgard de son ex-pouse qui aurait utilis son nom pour signer lHDT. Il dcide de porter plainte pour faux en criture , et propose en outre dhberger son fils, pour larracher ses sinistres conditions de vie. Ludovic, craignant son pre, attendra dtre seul pour exprimer sa totale opposition.

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Un projet dintgration au foyer du CAT est propos sans grand enthousiasme, et Ludovic retourne chez sa mre au dbut du mois doctobre. Troisime hospitalisation Il sera radmis le 27 novembre en HL aprs passage aux urgences du CHU pour perte de connaissance, dans un contexte pileptique selon sa mre, avec une notion de dispute : le patient, sur les nerfs , aurait pouss sa mre . Son traitement tait interrompu depuis 15 jours, car il le trouvait trop fort . A lexamen la symptomatologie est floride, associant troubles de la vigilance marqus, attitudes dubitatives voire perplexes dans un contact hermtique et lointain, ralentissement global, ngligence corporelle, troubles du cours de la pense et nombreux barrages, anxit ractionnelle. Ludovic est perscut par les autres membres de la famille, il se sent pig . On lui dtraque son rveil , sa mre mettrait de lther dans son lit. Il y a des micros partout, les avocats mont pig, jai vu le sosie de ma mre , dclare-t-il. Cest ainsi quil explique laltercation avec sa mre puisque son sosie a pris sa place . Il ne voit plus son pre depuis la dernire hospitalisation. La situation domicile lui semble difficilement supportable, et il est conscient que lquilibre financier de la maison repose sur lui. Il refuse toute ide de mesure juridique de protection en arguant : je veux garder mon indpendance . Anti-comitial et anti-psychotique sont rintroduits avec la mme efficacit. Le CAT est abandonn, et Ludovic sort au bout dun mois avec une orientation en hpital de jour.

7.3 Discussion
Le dlire apparat au premier plan, dorganisation typiquement paranode, voluant depuis une anne, avec adhsion totale et thmatiques polymorphes rcurrentes dun pisode lautre et associant : principalement des ides de perscution. Les instigateurs et les raisons restent floues ; des ides dempoisonnement, de malfice, de sorcellerie ; des ides dinfluence ; un dlire didentification des personnes avec illusion des sosies.

Il est sous-tendu par des mcanismes polymorphes principalement hallucinatoires : hallucinations acoustico-verbales complexes avec voix multiples dont certaines reconnues, au contenu pjoratif et perscutif, allant jusquau dialogue hallucin ; hallucinations auditives sous la forme dacouphnes lmentaires (sifflements, bourdonnements) ;

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hallucinations psychiques type dcho de la pense : commentaire des actes et de la pense ; hallucinations psychosensorielles motrices (Seglas).

Dautres mcanismes coexistent : interprtations dlirantes principalement endognes et fondes sur les hallucinations dune part, sur les sensations dautre part ; intuition dlirante.

Les lments dissociatifs sont moins marqus : contact hermtique, dtachement. Le droulement de la pense est souvent perturb par des ralentissements, des barrages. Les capacits dattention et de concentration sont affaiblies, relches et variables dun moment lautre. La latence des rponses est augmente. La pense est envahie de subjectivit, de reprsentations archaques, dlaborations imaginaires et dlirantes, avec un certain degr de rationalisme morbide. Des lments de dissociation affective coexistent lors du dernier pisode : lenteur, aboulie, perte de llan vital, ngligence corporelle, ambivalence affective et volitionnelle. La symptomatologie entrane une franche altration des relations sociales, familiales et sexuelles. Le diagnostic de schizophrnie paranode est ainsi pos, selon les critres du DSM-IV : dlire polymorphe, hallucinations complexes, perturbation sociale, familiale et professionnelle, signes prsents pendant plus dune anne avec symptmes caractristiques persistant plus dun mois, sans trouble de lhumeur, sans organicit ni cause toxique retrouve. Le syndrome de Capgras qui se dtache des thmatiques dlirantes est exemplaire des descriptions de la littrature : il y a identit physique mais distinction psychologique entre le sosie et loriginal ; il y a sosification dune personne proche : la mre ; le patient emploie lui-mme le terme de sosie ; le sosie est perscuteur et malveillant ; la mre vritable et bonne nest pas voque ; son sort est occult ; la prsence de limposture exclut celle du proche ; le double na pas dexistence propre ; plusieurs sosies senchanent de faon linaire (le patient en compte cinq) ; le syndrome rapparat au cours de deux pisodes dlirants conscutifs.

Le dlire des sosies reste circonscrit une seule personne, sa mre. Il ny a notamment aucun doute a priori sur lidentit du pre.

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Le diagnostic associ dpilepsie a pu tre interrog, devant une crise unique probable et en labsence de rcidives, dans un contexte motif ponctu de malaises ttaniformes , et en prsence dune pilepsie maternelle pouvant induire une dimension pathomimique. Les pilepsies du lobe temporal sont les pilepsies partielles les plus frquentes, dbutant volontiers dans lenfance ou chez ladulte jeune. Crises partielles simples et complexes coexistent volontiers chez un mme patient, les premires ntant en fait que les secondes rduites leur plus simple expression. Les gnralisations secondaires sont exceptionnelles, en dehors de celles ayant conduit au diagnostic initial de la maladie. Divers signes subjectifs inaugurent frquemment les accs ou les rsument : manifestations viscrosensitives, manifestations motionnelles ou affectives (angoisse, peurs, bien-tre), troubles perceptuels et sensoriels (dj-vu, dj-vcu, rminiscences, tat de rve). Laltration de la conscience, le plus souvent secondaire, peut tre partielle, fluctuante voire absente. La phase post-ictale se caractrise classiquement par une confusion prolonge avec dsorientation temporo-spatiale parfois accompagne de dambulation. Un trouble important de la vigilance est parfois prsent. Lexistence dillusions ou dhallucinations auditives, de pseudo-vertiges ou dune aphasie orientent vers le nocortex temporal latral. LEEG intercritique peut tre entirement normal ou montrer des anomalies focales (pointes, pointes lentes, ondes lentes), de projection le plus souvent antrieure, unilatrales ou bilatrales, parfois plus tendues. Notons encore que lincidence de la psychose est jusqu dix fois plus leve chez les patients pileptiques, et que les pisodes psychotiques post-critiques comme les tats psychotiques chroniques sont plus frquents dans les pilepsies fronto-temporales. Dans le cas prsent ici les enregistrements EEG raliss chaque hospitalisation ne montrent pas de signes orientant vers une crise rcente mais sont compatibles avec un tat basal intercritique (ondes lentes thta prdominant en rgion antrieur). LEEG ralis au dcours de la crise inaugurale objective des ondes thta temporales droites compatibles avec un tat post-critique : cet enregistrement concorde avec la topographie la plus frquemment retrouve par les auteurs dans les cas de Capgras (anomalies lectrophysiologiques prdominant droite et dans les lobes temporaux). On peut donc reconsidrer le diagnostic de schizophrnie paranode pos selon les critres du DSM IV, critres qui ignorent les symptmes fondamentaux de Bleuler (troubles des associations, de laffectivit et ambivalence). Il existe par surcrot des troubles de la vigilance parfois importants chez notre patient. Tous ces arguments amnent voquer un diagnostic alternatif de psychose pileptique schizophrniforme , dont le profil smiologique dcrit dans la littrature associe une prdominance dhallucinations, de troubles affectifs et de symptmes paranodes, et une absence de symptomatologie ngative. Lpilepsie ne doit cependant pas tre considre comme la cause de la psychose : pilepsie et psychose seraient plutt les deux ples dun substratum neurophysiologique commun. (B. De Toffol) Enfin il est galement possible denvisager une psychose infantile complique secondairement dune pilepsie. Il faut ds lors rvaluer la pertinence des tests psychomtriques raliss dans lenfance concluant une dficience dysharmonique moyenne , au regard dune psychose laquelle on peut imputer les troubles les plus prcoces.

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Enfin le peu de donnes biographiques et familiales dont nous disposons ne nous permet que de brves spculations dordre psychodynamique. La dysfonction paternelle apparat nanmoins majeure : non seulement violent, le pre de Ludovic sest dvoil comme structurellement paranoaque. Le faux en criture quil dnonce est rvlateur : il illustre quel point lui-mme pense que les choses quil voit sont fausses, et sinscrit comme le strict quivalent du sosie en image. Cette faillite du pre paranoaque dans sa propre reprsentation symbolique de limage de soi semble tre ici llment perturbateur principal, renvoyant la phase pr-dipienne didentification primaire. La mre, incurique, peu maternante, potentiellement virilise, assume un rle de doublon paternel dans une neutralit globale ; une fonction ubiquitaire de on : elle prsente une image particulirement confondable.

Au final, cette description clinique est relier la conception unitaire globale du syndrome telle que nous lavons prsente : latteinte neurophysiologique reprsente par la potentialit pileptogne temporo-paritale droite pourrait constituer un trouble spcifique de la certitude concernant les formes complexes forte rsonance affective. Dans un climat de psychose paranode avec de fortes dispositions au dlire et linterprtation, cette discordance familiarit perceptive familiarit affective , gnratrice dtranget, serait rsolue dans llaboration du sosie, en tant que rationalisation dlirante. Les circonstances biographiques, les problmatiques identificatoire et familiale, les difficults contextuelles pourraient rendre compte via des processus psychodynamiques de la fixation dlirante prfrentielle sur la mre.

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Conclusion
Quen est-il de ce syndrome, relgu par certains au rang de symptme, de signe, de phnomne voire dpi-phnomne ? Ce curieux petit syndrome (Capgras cit par Brochado en 1934), illusion , interprtation singulire , sorte dagnosie didentification qui est en fait un vrai dlire, manifestation pittoresque du caractre xnopathique (Guiraud), a dabord t reconnu comme un symptme, dtach sur le fond dune entit plus vaste : dlire systmatis chronique ; puis dtach au rang de syndrome, prenant sa propre dimension structurale. Les deux temps illustrent le passage dune clinique fonde sur de grandes entits classificatoires, celles hrites du dix-neuvime et du dbut du vingtime, une clinique de llmentaire, o la valeur significative des troubles nest plus rapporte qu un syndrome, entendu comme la mise en srie, suffisamment prcise pour permettre un diagnostic et qualifier une pathologie, dlments repris tels que les donnait lire le langage des malades. Dun point de vue pistmologique, la notion de syndrome se trouvait prendre ainsi une valeur centrale en psychopathologie, en constituant un pas important vers les conditions dun abord explicitement structural de la clinique. Remarquons enfin que le syndrome de Capgras bnficie de la lente volution des ides concernant la distinction classique entre le domaine des troubles mentaux dits organiques et des troubles mentaux dits fonctionnels, et qui paraissent trop ambigus pour quune dichotomie puisse reposer sur eux, dichotomie reformule dans la distinction alternative entre troubles primaires et troubles secondaires.

Premirement, je ne croyais pas volontiers lexistence des sosies peine plus, dailleurs, celle de frres jumeaux ou de frres siamois. Jy croyais parce quon est bien forc de croire, parce quon ne peut nier ce qui est, mais quelque chose en moi disait non. Or, la fin de cette histoire, je rencontrai bel et bien mon propre sosie, un homme qui semblait tre moimme et qui ne ltait pas.
Ren Belletto

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