Sunteți pe pagina 1din 144

= defecte ale structurilor cranio-cervico-faciale produse de factori genetici sau de mediu care actioneaza in perioada embrionara sau postnatal,

sau reflexia modificarilor prezente la nastere sau in adolescenta

simple complexe - dupa Scoala Americana - dupa Kernahan si Starch - dupa Valerian Popescu, acesta tine cont de criteriul morfologic+ evolutia ulterioara+principii de tratament

- despicaturi de buza: intereseza structurile palatului primar (buza, prag narinar, palat dur) - despicaturile de buza si palat : malformatii ale buzei+despicaturi ale valului palatin si a palatului dur - despicaturi de buza-palat: despicaturi de buza+despicaturi de val palatin - despicaturi ale palatului: lueta, val palatin, palat dur

unilaterale bilaterale mediane - despicaturi ale palatului secundar (palat dur gaura incisiva+lueta+val palatin) totale partiale submucoase - despicaturi ale palatului primar si secundar unilaterale:partiale totale bilaterale partial totale mediane

- despicaturi ale palatului primar

- despicaturi partiale - anterioare unilaterale

complete incomplete bilaterale complete incomplete - posterioare incomplete care intereseza lueta / val palatin complete care intereseza lueta / val palatin / palat dur

- despicaturi asociate combinatii despicaturi anterioare incomplete despicaturi posterioare incomplete - despicaturi totale unilaterale: intereseaza structurile palatului primar pe o parte si structurile palatului secundar pe linia mediana bilaterale: intereseaza structurile palatului primar bilateral simetric, structurile palatului secundar pe linia mediana

Formele clinice ale despicaturilor labio- maxilopalatine:

1. D. anterioara unilaterala incompleta 2. D. anterioara unilaterala completa 3. D. anterioara bilaterala completa 4. D. posterioara incompleta

5. D. posterioara completa 6. D. totala unilaterala 7. D. totala bilaterala 8. D. asociata (anterioara incompleta si posterioara incompleta)

Embriogeneza - fata se formeaza din proliferarea mezenchimului format din celulele crestei neurale - formare prin proliferarea succesiva a lobului frontal a creerului si a primordiilor optice - sapt. a 3-a se evidentiaza mugurii: primul mugure cel frontal format din mezenchim si ectoderm - mezenchimul va forma baza craniului in regiunea anterioara tesutul conjunctiv/scheletul al etajului mijlociu al fete pulpa dentara ligamentul dintilor superiori - etajul inferior se formeaza din arcurile branhiale - formarea palatului primar: teoria clasica Hiss ; palatul primar se formeaza prin penetrarea mezenchimului, marginea libera ale proceselor palatine dezvoltate din mugurii maxilari cresc spre linia mediana si spre posterior, realizand o fuziune epiteliala in sapt.a 6-a urmata de penetrarea mezenchimului - se realizeaza prin fuziunea procesului mx. si nazal median sau prin fuziunea proc. nazale mediane si laterale

Formarea mugurilor faciali


mugure frontal placa olfactiva

mugure maxilar superior


vezicula optica mugure maxilar inferior

mugure nazal intern mugure nazal extern mugure maxilar superior mugure maxilar inferior

Formarea palatului primar

BMS mugure maxilar superior BMI mugure maxilar inferior TM tuberculul median BNI mugure nazal intern BNE mugure nazal extern A. Acolarea mugurilor. Aparitia proceselor globulare din care se vor forma buzele si orificiile narinare B. Defectul de acolare provoaca aparitia despicaturii (dupa Mugnier)

Teoria moderna - epiteliul din santul nazal traverseaza catre post. mezenchimul, fuzionand cu epiteliul oral formand membrana epiteliala buco-nazala. - formarea palatului secundar - procesele palatine de pe fetele mediale ale mugurilor maxilari se dezvolta ajungand in contact cu limba, care are o pozitie inalta fiind in contact cu septul nazal. Dupa coborarea limbii procesele se orizontalizeza si se unesc median.

Conceptul clasic al formarii palatului primar

Formarea palatului secundar (sectiune frontala)


A. Aspectul regiunii superioare a cavitatii orale primitive B. Postura linguala inalta ce permite coborirea lamelor palatinale

A, B. Mugurii faciali inainte de fuzionare (aspect frontal si palatinal) C, D. Mugurii frontali dupa fuzionare

C, D. Coborirea limbii si orizontalizarea proceselor palatine

factori de mediu Ag. Chimici rol important medicamentele Thalidomida, aminopterina si alti antagonisti ai ac. folic (Dilantinul) ATB antimicotice (citostatice) Ag. Fizici radiatiile ionizante - efectul lor depinde de absorbita de tesutul iradiat densitatea relativa de ionizare radiosensibilitatea celulelor - sursele de contaminare - radiatii naturale: contaminarea radioactiva din atmosfera cu elemente radioactive din sol si apa - radiatii artificiale: iradiere profesionala biologica, iradiere accidentala si iradiere medicala, terapeutica sau diagnostica - radioelemente prin inglobarea izotopilor radioactivi in substante biologice

Fact. nutritionali deficientele in principii aliment. de baza si deficientele minerale nu par un rol in geneza malformatiilor la om, vitaminele sunt implicate
Vitamina A - deficit malformatii oculo-auriculo-faciale malformatii urogenitale - creste riscul aparitiei despicaturilor palatine - hipervitaminoza A intarzierea orizontalizarii proceselor palatine tulburari conc. sangvine a hormonului tiroidian interfereaza cu metab. hidratiilor de C Exces vitamina A are efect direct asupra fetusului. Vitamina B1 deficit malformatii scheletice specifice B2 deficit scurtarea membrelor sindactilii despicaturi palatine brahigenii Vitamina E deficit hidrocefalie/anencefalie despicaturi palatine sindactilie

sa joace

Fact. Infectiosi - infectiile virale ale mamei gravide mama rubeola (sapt12)-malformatii-bolta ogivala +despicatura de palat secundar - virusul incluziilor citomegalice - v. herpetic - v. urlian - v. gripal - femelele soarece cu toxoplasmoza-pui cu anomalii somatice chiar si dupa vaccinare pot aparea anomalii cromozomiale
Caracteristicile materne - variatii anatomice/fiziologice la nivelul uterului - determina malf. ale palatului sec - alterarea aportului sangvin - modificarea presiunii uterine - cantitatea de fluid uterin - alterari metabolice - hormoni+ produsii de degradare metabolici traverseaza placenta si infl. dezv. palatului primar si sec., a valului si a luetei - DZ-malformatii - scaderea tiroxinei despicaturi faciale

Fact. Genetici - gena are expresivitate variabila, modul de transmitere este recesiv - sunt responsabile mai multe gene si factori de mediu= determinare multifactoriala - exista predispozitie genetica: parintii copiilor cu buza superiora retrudata, etaj mijlociu micsorat, hipertelorism - exista malformatii distribuite la 2-3 generatii

- lipsa contactului dintre mugurii faciali: in urma modificarilor de volum prin distorsiuni asociate ale mugurilor faciali cu celalalte structuri cranio-faciale - lipsa fuziunii epiteliale - perforari ale pct. de fuziune epiteliala - prin aparitia chistelor si perlelor epitel. - esecul migrarii mezenchimale

Regiunea nazala - domul nazal prabusit , cu columela scurta si deviat de partea sanatoasa - aripa nazala situata pe partea afectata este etalata, orizontalizata, pin alungirea anormala a cartilajului alar - pragul narinar este intrerupt prin despicatura. Defectul se intinde pana la podeaua nazala - septul nazal este atasat de partea sanatoasa si sufera o deformatie anterioara, deviind fata de linia mediana catre partea sanatoasa cu ingustarea ant. a fosei nazale neafectate - oasele nazale si procesul frontal al maxilarului sufera o distorsiune

Reg. buzei superioare - exista doua bonturi unul lateral mai bine dezvoltat fertil unul median mai slab dezvoltat - buza superioara este intrerupta la nivelul tuturor structurilor (rosul buzei, mm. orbicular, mucoase, tegument) - frenul buzei este atasat de partea mediana - musculatura orbicularului prezinta o directie anormala,de-a lungul marginilor despicaturii - frenul buzei sup. este deplasat de partea sanatoasa

Reg. alveolara
tractiunea laterala a segmentului alveolar, cu rotatia zonei premaxilare catre ant. si alteral aceasta deplasare este favorizata si de intreruperea limbii in despicatura si de prez. septului nazal atasat de segm. premaxilar in potiunea post. alveolara expansiunea laterala este foarte redusa despicatura trece prin vecinatatea IL care prezinta frecvent anomalii/ IC rotat spre despicatura

Reg. palatului secundar - defectul intereseaza palatul dur si moale pe linia mediana. Vomerul este atasat pe parteaa neafectata - anterior valul palatin si lueta sunt divizate pe linia mediana - cavitatea nazala si bucala nu sunt separate, fiind posibila comunicarea buco-nazala cu fosa nazala de partea afectata

Reg. faringiana
- mucoasa congestionata, vegetatiile adenoide marite

Reprezentarea schematica a fortelor ce actioneaza la nivelul segmentelor maxilare in despicatura unilaterala totala
Zigomaticul nu este afectat de actiunea fortelor, un punct de sprijin si reper

Aspect intraoral
Orientarea anormala a fibrelor muschiului orbicular in despicatura unilaterala completa

Desp. unilaterala totala operata

Arcada super.

Arcada inf.

Detaliu plastie buza

Aspect clinic intraoperator

Reg. nazala
- domul nazal prabusit - columela scurta, pe linia mediana, uneori dispare - aripile nazale-etalate, orizontalizate datorita modificarilor cartilajului alar - orificile nazale largi - exista 3 bonturi unul median-premaxila 2 laterale-buzele simetrice, bine dezvoltate - Premaxila este formata port. anterioara prolabium=restul de buza port. din palatul primar (osul incisiv restant)= o portiune de os alveolar - rosul buzelor slab reprezentat - sant vestibutal de adancime redusa

Reg. alveolara laterala - datorita fortelor exercitate de musculatura procesul alveolar este presat spre interior, realizand o ingustare a maxilarului - capetele proximale sunt rotate spre interior realizand o ingustare a maxilarului - palatul secundar - despicatura pe linie mediana, intereseaza palatul dur+valul palatin+lueta - vomer liber la mijlocul despicaturii

Orientarea anormala a fibrelor musculaturii velar Despicatura si directia de orientare prin plastie (linia punctata)

Aspect clinic al unei despicaturi bilaterale totale


Despicatura bilaterala totala cu reorientarea fibrelor muschiului orbicular prin plastie (linia punctata)

Pozitia anterioara a premaxilei in despicaturile bilaterale totale

Echivalenta minora la niv. buzei sup.

Bonturile labiale prezinta orientari anormale ale fibrelor musculare

Incomplete gradul1 dehiscenta rosului buzelor+buzei+pragului narinar gradul2 dehiscenta rosului buzelor+buzei +procesului alveolar Complete buza+prag narinar+proces alveolar+ portiunea anterioara +palat
Gradul1 sub forma unor echivalente minore, nu exista dehiscenta la nivelul rosului buzelor exista sant=defect la nivel muscular

- in despicaturile incomplete/complete avem 2 bonturi

lateral fertil median deviat - exista o scurtare a columelei, devierea spre partea sanatoasa +/- deficienta la nivelul orificiului narinar care este mai mare si orizontalizat

Desp. partiala ant. incompleta

Desen

Final plastie buza

Despicatura unilaterala anterioara incompleta este efectata numai buza fara interesarea procesului alveolar

Despicatura bilaterala anterioara incompleta buza este interesata partial fara afectarea pragului narinar si a procesului alveolar

Despicatura anterioara completa toate structurile palatului primar sunt interesate de despicatura

Despicaturile unilaterale complete - apar modificari la nivelul IC/IL(asemanatoare cu modificarile din despicaturile unilaterale totale) Despicaturile bilaterale incomplete prezente bont median putin dezvoltat doua bonturi laterale simetrice fara modificari la nivelul portiunii nazale Despicaturile unilaterale totale dehiscenta buzei + prag narinar + proces alveolar + palat dur + palat posterior + val palatin+lueta IC este rotat spre despicatura

- intereseaza structurile palatului secundar (palat dur si palatul moale de la gaura incisiva catre post.) - segm. alveolare sunt relativ normale - prez. tulb. functionale: fonetice, deglutitie-refluarea lichidelor pe nas - fibrele musc. oriz. ale valului palatin sunt fixate de marginea posterioara a palatului dur astfel incat terapia presupune reorientarea fibrelor musculare din directie oblica in directie orizontala - despicaturile complete intereseaza lueta+val palatin+palatul secundar ( pana la gaura incisiva)cu aparitia comunicarii cavitatii nazale cu cavitatea orala, vomer pe linie mediana - in cele unilaterale vomerul este de partea neafectata

Despicatura posterioara completa palatul secundar este interesat in totalitate, de la gaura incisiva catre posterior

Despicatura posterioara incompleta intereseaza valul palatin si lueta fara afectarea lamelor osoase palatine

- scaderea in greutate determinata de: absenta continuitatii m. orbiculari prezenta comunicarii cav. bucale cu cav. nazala absenta continuitatii M. orbicular-impiedica suptul la san/utilizarea biberonului prezenta comunicari/dehiscentei-refluarea alimentelor in fosele nazale- alimentatia dificila diferenta de greutate: 1-1,5 kg dintre un copil cu /fara despicatura adeziunea labiala +confectionarea placii palatine-poate impiedica refluarea alimentelor - tulburarile de fonatie determinate de: intreruperea anvelopei functionale anterioare m. orbiculari anvelopei posterioare m.valului palatin incompetenta velo-faringiana lipsa inchiderii luetei de peretele posterior al faringelui lipsa mobilitatii valului palatin in articularea cuvintelor modificarea procesului alveolar-pozitia dintiilor frontali-disfunctionalitate in pronuntia dentalelor, labialelor deperditia aerului prin fosele nazala =rinolalia aperta

- tulb. respiratorii modificari calitative date de aerul inspirat nu este purificat complet si nu e incalzit-hipertrofia amigdalelor palatine si aparitia vegetatiilor adenoide (fav. pt. vorbire) - tulb. de auz: date de existenta orientarii patologice a musc. din jurul orificiului trompei lui Eustachio, acre nu se deschide in mod fiziologic apar tulburari de auz de la nastere - tulburari de auz m. tensor a valului palatin dezinserat de pe carligul apofizei pterigoide sau carlig apofizar fracturat

- modif. fizionomice probleme de integrare sociala sent. de frustrare

chirurgical, ortodont, logoped, pediatru,ORL,genetician, psihoterapeut, stomatolog Etape de tratament - precoce - tardiv Etape precoce de tratament tratament ortodontic prechirurgical - intre 1-4 sapt. - cand deplasarile segm. alv. sunt foarte mari - cu placile palatine active ( cu arc de expansiune)sau placi pasive (Hotz)favorizeaza alimentatia si contribuie la alinierea celor doua segment - unii autori realizeaza adeziunea labiala si apou refacerea finala (in ideea realinierii procesului alveolar) - favorizeaza suptul - realizeza presiune pe bontul medial deplasat spre anterior

- tratamentul chirurgical propriu-zis - plastia buzei: - cheilorafia sau cheiloplastia, la 8-10-12 sapt. regula lui 10 (10 sapt., 10 Hb, 10 pounds, 10.000 leucocite) - restaurarea m. orbic. permite incadrarea proc. alv. intr-o matrice functionala si se elimina tractiunea orbicularului pe frag. premaxilar - ehnica Millard modificata rezolva si aripioara nazala - plastia palatului: la 12-18-24 luni (mai multe ipoteze) - unii autori practica plastia intr-o singura etapa si realizeaza separarea cavitatii bucale de cea nazala cu refacerea morfo-functionala a palatului moale cu asigurarea fonatiei si a deglutitiei - alti autori reliazeaza in 2 etape: prima etapa refacerea palatului moale+buza, iar a doua etapa refacerea palatului dur (la 3-5 ani dupa prima interventie) - buza: 8 sapt.-3 luni iar palatul 18 luni se rezolva

- tratamentul precoce ortodontic : asigura alinierea dintilor, corectarea ocluziei incrucisate si a ocluziei inverse frontale - se intervine in caz de tulb. de ocluzie grave, IC rotati spre despicatura sau retrudati+roatati( despicaturile unilaterale), IL absenti (rotati in despicatura) - se utilizeza aparate mobile placi palatinale cu surub ortodontic fixe: - cu arc lingual fixat la nivelul molarilor - cu atasamente la nivelul I + arc vestibular pt. alinierea dintilor frontali - se utilizeza in dentatia temporara sau mixta - tratamentul foniatric - incepe la 5 ani, frecvent la 6-11ani - scop: rezolvarea rinolaliei aperta, emisie de aer pe nas det. de val palatin scurt care nu intra in contact cu peretele post. al faringelui - tulb. de mobilitate la nivelul valului palatin - fistule oro-nazale - rezolvarea tulb. de pronuntie a alabialelor, denatalelor det. de lipsa de aliniere a d. frontali +cicatrici labio - alveolare stranse - rezolvarea erorilor de articulare,S in fistule oro-nazale incompetenta velo-faringiana malocluzie frontala

- plastia defectului alveolar: osteoplastia defectului la nivelul procesului alveolar - realizarea continuitatii acestuia si simetrizarea lui cu os autogen, homogen (creasta iliaca, tibie,tuberozitate, mastoida) - materiale aloplastice (ceramohidroxiapatita) - substante osteoinductoare (BMP) - culturi de celule osoase cuprinse intre doua lambouri nazal si bucal varsat inainte de eruptia C, pt.a crea suport osos C+ aparat de sustinere Etapele tardive de tratament - tratament ortodontic tardiv: la 11-14ani, are ca scop alinierea dento-alveolara si evitarea angrenajului invers anterior/ocluziei incrucisate posterior - in malocluziile clasa III Angle - tratamentul vizeaza inhibareadezvoltarii excesive a mand., trat.chirurgical ulterior fiind dificil - este limitat datorita intervent. chirurgicale anterioare cu producerea de cicatrici retractile/cicatrici fibroase in zona palatului - nu exista sutura medio-palatina, ci numai cicatrici fibroase - expansiunea laterala dento-alveolara e limitata dat. cicatricilor periodontale posteoperatorii

Plastia sec. a nasului si a buzei - in timp dupa refacerea buzei apare disorsiunea narinei. Astfel se produce un colaps partial al anrinei afectate, cu devierea varfului nasului. - rinoplastia se poate practica si in copilarie, este bine sa se astepte pana dupa terminarea perioadei de crestere (15-18 ani) - la 5-6 ani , se poate interveni la nivelul cicatricilor vicioase ale buzei: - se poate corecta o buza care initial a fost refacuta in tensiune - fundul de sac vestibular e bine conformat=vestibuloplastie - alungirea columelei-tehnica Millard, cu lambouri in furculita Trat. chirurgical al incompetentei velo-faringiene - incompetenta velo-faringiana se refera la imposibilitatea valului palatin de a lua contact in fonatie cu peretele sup. al faringelui - se pot produce compensari prin modificarea peretelui lateral faringian, tonsilele palatine largite si t. adenoidian marit de volum - evitarea eliminarii de aer pe nas - tehnicile chirurgicale sunt: - velofaringoplastiile (lambou faringian median cu pedicul inferior sau superior) - faringoplastiile

Teh. de chirurgie ortognata - la 17-19 ani - avansarea chirurgicala a maxilarului (se poate practica si inainte de definitivarea cresterii osoase) - retropozitionarea mandibulei poate fi uneori utila si se practica in acelasi timp cu avansarea maxilarului - osteotomiile mandibulare izolate sunt mai putin indicate - avansarea maxilarului trebuie cantarita prin prisma tulb. de fonatie ce apar ulterior - avansarea de 3 mm poate produce incompetenta velo-faringiana - este bine ca chirurgia ortognata sa fie privita ca o interventie in 2 etape - dupa chirurgia ortognata trebuie intervenit chirurgical prin una din metodele descrise anterior de rezolvare a incompetentei velo-faringiene - cicatricile postoperatorii pot limita posibilitatea de avansare maxilara. La nivelul buzei, cicatricile pot impiedica o avansare prea mare, iar cicatricile palatinale reduc si vascularizatia si vindecarea osului postoperator - tulburarile de adaptare fonetica limiteaza mult gradul de avansare a maxilarelor - dupa o inocluzie sagitala >8-10mm se prefera retropozitionarea mandibulei in aceeasi sedinta, si osteogeneza prin bone distraction

Trat. protetic - se refera la corectarea anomaliei dentare sau la terapia edentatiilor dupa perioada de crestere in despicaturile bilat. ramane o premaxila flotanta, aceasta poate fi imobilizata prin lucrari protetice fixe - la pacientii cu maxilar hipoplazic si care necesita imbunatatirea ocluzala si a aspectului fizionomic se pot aplica lucrari protetice adjuncte pt. dintii existenti. Acestea au un rol functional fizionomic, imbunatatesc masticatia si pot fi folosite ca obturator a unor eventuale fistule, imbunatatind calitatea fonatiei

Buza normal conformata prezinta reperele:

1. Columela 2. Filtrum 3. Arcul lui Cupidon 3. Varful arcului lui Cupidon 4. Tuberculum 5. Marginea cutaneo-mucoasa

Operatia

(plastia in linie dreapta)

Operatia cu lambou rectangular in 1/3 inferioara a buzei

Operatia cu lambouri triunghiulare in 1/3 inferioara

Tehnica rotatie-avansare
- delimitarea punctelor de reper - trasarea liniilor de incizie - rotatia din punctul 4 la 3 = cu distanta 5 - 6 de la nivelul marginii lamboului de avansare.

- incizia de rotatie care permite componentelor arcului lui Cupidon (2/3 inferioare ale buzei) sa coboare intr-o pozitie normala, iar lamboul c sa ajunga la nielul columelei.

- croirea lamboului de avansare in bontul lateral prin extinderea inciziei la nivelul bazei alare.
- lamboul c este suturat longitudinal permitand astfel alungirea columelei.

- aspectul postoperator al buzei. - este necesar ca distanta 1 - 2 sa fie = cu 7 - 6 pentru obtinerea unei buze simetrice fara atenuarea rosului de buza pe partea afectata.

Lamboul mucozal

croirea lamboului din mucoasa labiala de pe partea cu despicatura cu pedicul anterior si aplicarea peste planul nazal care a fost reconstruit anterior

Lamboul mucozal
recoltat din portiunea extremitatii anterioare a bontului lat.

Plastia bresei alveolare in aceeasi sedinta cu refacerea buzei prin tehnica

Plastia buzei in despicaturile bilaterale tehnica ,in linie dreapta

Plastia buzei in despicaturi bilaterale, cu lambouri

triunghiulare

Plastia buzei in despicatura bilaterala, cu lambouri

rectangulare

Palatoplastia tip

in

despicatura post.

Palatoplastia tip unilaterale totale

in despicaturile

Palatorafia prin retropozitionare

Faringoplastia

Faringoplastia

Velo-faringoplastia cu pedicul inferior (aspect de profil)

Velo-faringoplastia cu pedicul inferior

Velo-faringoplastia cu pedicul median superior tip (aspect de profil)

S-ar putea să vă placă și