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DIA MES AO
No de Solicitud
Impresin Remota No
Compaa de Seguros, S.A.B. de C.V. Qulitas
16
05
13
Solicitud de Seguro para Automviles y Pick-Ups hasta 2 1/2 toneladas uso personal
2625
33894
RFC
(Se requiere llenar a mquina o letra de molde todos los campos, para hacer vlida la solicitud) DATOS DEL SOLICITANTE Nombre (apellido paterno, materno y nombre del asegurado o razn social)
RERR610406CP2 JALISCO X
Beneficiario Preferente 06
MES
ADMINISTRATIVA
Actividad o Giro del Negocio
04
AO
61
ADMINISTRATIVA
DOMICILIO Calle No Colonia C.P.
AQUILES SERDAN
Poblacin Estado
23
Telefono
CENTRO
E-Mail
45300
JALISCO
3841030927
Fecha de Constitucin
EN CASO DE SER PERSONA MORAL MEXICANA O EXTRANJERA ADICIONALMENTE ANOTARA Nombre del Gerente o Representante Nmero de constancia de Inscripcin EN CASO DE SER PERSONA MORAL EXTRANJERA ADICIONALMENTE ANOTARA Domicilio de su Pas de Origen
VIGENCIA
16
MES
05
AO
13
16
MES
05
AO
PZO DE PAGO
FORMA DE PAGO
14
Anual
Pick Up Uso Personal
Semestral
TIPO DE VEHICULO Automoviles Clave Tarifa Marca Descripcin del Vehiculo Modelo
3
ORIGEN
FORD
Nacional X Fronterizo
2007
Vehiculo Legalizado Vehiculo Fronterizo
3FAHP08187R150076
Placas
JFE9029
BLANCO
REGISTRO PBLICO VEHICULAR (DATO OBLIGATORIO)
Art. 47 LSCS *Cualquiera omisin o inexacta declaracin de los hechos a que se refieren los artculos 8o., 9o. Y 1 Oo. De la presente Ley, facultar a la Empresa Aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el Contrato, aunque no haya influido en la realizacin del Siniestro. PAQUETES
AMPLIA* PLUS*
$
AMPARADO EXCLUIDO Observaciones Generales
A) GASTOS DE TRANSPORTE POR PT B) EXTENSIN DE RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAOS A TERCEROS, GASTOS LEGALES, GASTOS MDICOS Y ASISTENCIA VIAL AL TITULAR SOLO PARA AUTOMVILES Y PICK-UP USO PERSONAL C) EQUIPO ESPECIAL D) REDUCCIN DE DEDUTIBE POR RTY SERVICIOS DE ASISTENCIA SATELITAL SOLO PARA AUTOMVILES Y PICK-UP USO PERSONAL E) RC POR DAOS A OCUPANTES F) CANCELACIN DE DEDUCIBLE (CADE)
BENEFICIARIO
HIJO
100%
ESPECIFICACIONES: Favor de llenar los datos de los Beneficiarios en la pane posterior de este formato La presente solicitud est sujeta a la aceptacin de Qulitas, Compaa de Seguros, S.A.B. de C.V. Con base a los riesgos que se describen y a los trminos del art. 21, fraccin primera de la Ley sobre el Contrato del Seguro. DECLARACIONES DEL SOLICITANTE: El solicitante declara y afirma que toda la informacin relativa a sus datos generales, descripcin del vehculo, son verdicos v que solicita el seguro propuesto de acuerdo con las anotaciones y limites indicados en sta solicitud. AFIRMACIONES DEL AGENTE: El agente declara y afirma que ha inspeccionado el vehculo que se pretende asegurar, que lo encontr en perfecto estado de uso y sin deterioro alguno y que todo lo asentado en esta solicitud concuerda con la realidad, por lo que recomienda se acepte la presente propuesta la cual firm el solicitante en su presencia. NOTA IMPORTANTE: Este documento no tiene validez de pliza, ni de recibo, nicamente constituye una solicitud de seguro y por lo tanto no representa garanta alguna de que la misma ser aceptada por la empresa de seguros ni de que en caso de aceptarse, la aceptacin concuerde totalmente con los trminos de la solicitud.
Lugar y Fecha
Guadalajara, Jalisco a: Sunday, January 05, 2014