FIZIOPATOLOGIA RENAL

Funciile renale: Excreia cataboliilor metabolici Reglarea echilibrului hidro-electrolitic Reglarea echilibrului acido-bazic Funcie endocrin

DISFUNCIILE RENALE ACUTE

Termenul de disfuncie renal acu! "DRA# a fost introdus de un grup de nefrologi i specialiti n urgene, ca nlocuitor al termenului de insuficien renal acu! $ DRA este un sindrom cu multiple cauze, caracterizat funcional de un declin rapid al ratei de filtrare glomerular (GRF , asociat cu o cretere minim a creatininei serice p!n la insuficien renal cu anurie" Astfel, DRA define%!e !ul&ur rile funci'nale sau s!ruc!urale renale a( ru!e )n *+ 're %i dia,n's!ica&ile (rin crea!inina seric crescu! - i.a,is!ic sau (rin &i'(sie renal $ DRA este n general asimptomatic" #riteriile de diagnostic sta$ilite pentru DRA sunt% cre%!ere a&s'lu! a crea!ininei serice (es!e /-0.,1dL )n *+'re sau cre%!ere a crea!ininei serice de (es!e 23$4'ri 5al'area &a6al "care se (resu(une a fi %!iu! # )n ul!i.ele 7 6ile sau 'li,urie /-4.l18,1'r - (en!ru ' (eri'ad .ai lun, de 9 're$ &&& Din pcate, 'aloarea creatininei serice este un indicator tardi' (i nesigur, din mai multe moti'e% #reatinina seric normal este influenat de mai muli factori e)trarenali, cum ar fi '!rsta, se)ul, masa musculara, meta$olismul muscular, medicamente, starea de *idratare i de nutriie, secreia tu$ular" +ai multe condiii patologice renale acute i cronice pot e)ista fr o cre(tere a creatininei serice, datorit conceptului de rezer' renal , se estimeaz c peste -./ din funcia renal tre$uie s fi pierdut nainte de a cre(te creatinina seric" 0n situaii acute concentraiile serice de creatinin nu reflect scderea ade'rat a RFG, deoarece tre$uie s treac mai multe ore sau zile nainte ca un nou ec*ili$ru s se sta$ileasc ntre producia (i e)creia de creatinin" #re(terea creatininei serice reprezint o indicaie tardi' a unei modificri funcionale a GRF, precedat de sc*im$ri structurale importante " 1

+onitorizarea creatininei tre$uie facut n dinamic" A'!nd n 'edere c incidena DRA n unitile de terapie intensi' este de apro)imati' 1-/ (i rata mortalitii este de -.,2./, este util s fie depistai factorii de risc i modificrile structurale ce preced DRA cu a3utorul unor $iomar4eri (e)" neutrop*il gelatinase,associated lipocalin , 5GA6 "

Din punct de 'edere anatomic se disting trei categorii de DRA% 7" DRA prerenale 1" DRA renale (intrinseci 8" DRA postrenale" DRA PRERENALE pot fi determinate de% 7" :i('(erfu6ie renal (e)" trom$oz de arter renal, stenoz de arter renal 1" Reducerea 5'lu.ului fluidel'r e;!racelulare (e)" *emoragii, des*idratri 8" 9oli cu 'olum e)tracelular normal, dar 5'lu. circulan! efec!i5 sc 6u! prin 'asodilataie sistemic i 'asoconstricie renal (e)" sepsis, insuficien cardiac congesti', stadii a'ansate de ciroz :" <edica.en!e ce reduc (erfu6ia ca(ilar ,l'.erular (e)" in*i$itori ai enzimei de con'ersie a angiotensinei, $locani ai receptorilor pentru angiotensin, antiinflamatoare nonsteroidiene " 0n fa6a iniial a DRA mecanismele renale de au!'re,lare corecteaz deficitul de perfuzie renal i menin GFR prin vasodilataia arteriolelor aferente i vasoconstricia arteriolelor eferente" 0n lipsa inter'eniei terapeutice, aceste mecanisme compensatorii sunt rapid depite i vasodilataia arteriolei aferente este nlocuit cu vasoconstricie i vasoconstricia arteriolei eferente cu vasodilataie, iar isc=e.ia (r',resea6 , determin!nd reducerea GFR i leziuni tubulare$ Apariia modificrilor tu$ulare transform DRA prerenal n DRA renal "

0n DRA RENALE disfunciile pot interesa orice parte din nefron i interstiiul renal" 0n funcie de localizarea *istologic primar, DRA renale se mpart n disfuncii !u&ulare- in!ers!iiale- 5asculare sau ,l'.erulare" 7" Disfunciile !u&ulare renale sunt denumite curent necr'6e !u&ulare acu!e "NTA#" ;le pot fi secundare unei ischemii renale sau determinate de toxice renale" 0n cazul 5TA secundare isc=e.iei renale e'oluia de la DRA prerenal la 5TA se face progresi', n patru stadii clinice i celulare% iniiere, extindere, meninere i recuperare" - 0n fa6a de iniiere a 5TA are loc trecerea de la DRA prerenal la DRA renal prin apariia unei disfuncii celulare prin deficit de ADP la ni'elul celulelor epiteliale tu$ulare, endoteliale i musculare netede 'asculare" #elulele tu$ulare pro)imale pierd marginea n perie, polaritatea mem$ranei i 3onciunile intercelulare" <e msur ce procesul a'anseaz celulele epiteliale pro)imale se detaeaz, a3ung n lumenul tu$ular i formeaz cilindrii n tu$ulii distali, determin!nd o$strucia flu)ului urinar i reducerea retrograd a GFR prin presiunea crescut" 0n acelai timp, detaarea celulelor tu$ulare pro)imale fa'orizeaz migrarea fluidului filtrat n interstiiu, ceea ce scade i mai mult filtratul glomerular"

- #onsecina disfunciilor celulare din faza iniial este eliberarea de mediatori, ce 'or determina n fa6a de e;!indere vasodilataie, congestie vascular local i inflamaie. Aceste modificri au loc predominant n zona de 3onciune corticomedular" Disfuncia endotelial secundar, de la ni'elul 'aselor peritu$ulare, determin i tulburri de reperfuzie. - 0n fa6a de .eninere sunt acti'ate mecanismele reparatorii, ce tind s resta$ileasc integritatea tu$ular" =niial celulele distruse sunt nlocuite cu celule sla$ difereniate, care nu au funcie normal" Din acest moti' refacerea funciei dureaz mai mult dec!t refacerea integritii peretelui tu$ular"

- 6a sf!rit este fa6a de recu(erare, n care GFR se m$untete pe msur ce funcia celular i renal re'ine la normal"

T';inele renale ce induc 5TA acioneaz prin mai multe mecanisme% - toxic direct pe celulele tu$ulare (e)" anti$ioticele aminoglicozidice, su$stane de radiocontrast intra'enoase " - produc substane endogene toxice renale (e)" cocaina induce ra$domioliz, iar distrugerea fi$relor musculare striate eli$ereaz mioglo$in, care este to)ic renal - vasoconstricie cu reducerea perfuziei renale (e)" antiinflamatoarele nonsteroidiene, ciclosporina - precipitare intratubular a anumitor su$stane din urin cu o$strucie intratu$ular secundar (e)" etilenglicol, metotre)at " 1" Disfunciile renale in!ers!iiale sunt denumite nefri!e in!ers!iiale acu!e "NIA#" ;le pot fi determinate de% - +edicamente (e)"penicilina, cefalosporine, A=5> - Ageni patogeni (e)"$acterii, 'irusuri - <rocese autoimune locale sau sistemice (e)"6;D, crioglo$ulinemie " Disfuncia este secundar unui proces inflamator interstiial iniiat de cauza 5=A" Dac persist, se poate transforma n proces inflamator cr'nic interstiial" 8" Disfunciile 5asculare renale includ% - Tul&ur rile .icr'5asculare> sunt consecina trombozei i ocluziei capilarelor gromerulare (e)" purpura trom$otic trom$ocitopenic, sepsis - Tul&ur rile .acr'5asculare> cel mai frec'ent sunt secundare aterosclerozei i const din ateroembolizare n timpul unor proceduri in'azi'e sau inter'enionale 'asculare" :" DRA din ,l'.erul'nefri!e este rar i este determinat de ,l'.erul'nefri!a ra(id (r',resi5 , n care e)ist o disfuncie 4

inflamatorie glomerular (e)" 6;D, poliarterita nodoas, purpura >c*onlein ?enoc* " DRA POSTRENAL ;ste determinat de '&s!rucia flu;ului urinar postrenal, ncep!nd de la calice (e)" o$strucie uretral $ilateral, ostrucie pe rinic*i unic " @$strucia poate fi% - Funci'nal "e;$ 5e6ic urinar neur',en #- prin spasm - Or,anic o In!ralu.inal (e)" calcuri renali $ilaterali o E;!ralu.inal (e)" *ipertrofie de prostat, cancer de colon o La ni5elul (ere!elui (e)" tumora in peretele 'ezical " #onsecina o$struciei flu)ului filtratului glomerular este creterea retrograd a presiunii n capsula o!man" #a rspuns, se acti'eaz mecanismul de autoreglare pentru a menine GFR% arteriola aferent glomerular se dilat i arteriola eferent se contract, cresc!nd astfel presiunea de filtrare (*iperfiltrare " Dac o$strucia persist 71,1: ore, acest mecanism compensator este depit i fluxul sanguin renal, "#$ i presiunea intratubular scad" <'dific ri de la&'ra!'r )n DRA re!enie a6'!a! acid'6 .e!a&'lic prin incapacitatea rinic*iului de a elimina su$stanele acide pro'enite din meta$olism" =i(er=idra!are prin scderea eliminrii de ap =i(er('!ase.ie prin scderea eliminrii AB =i('calce.ie prin rezisten la parat*ormon =i(erf'sfa!e.ie prin scderea eliminrii renale <'dific ri clinice )n DRA Cardi'5asculare C *ipotensiune arterial i ta*icardie (c!nd e)ist o scdere a 'olumului sanguin circulant efecti' D tul$urri de ritm determinate de *iperpotasemie" Neur'l',ice C uremia E encefalopatie uremicD tetraplegie flasc prin *iperpotasemie" Gas!r'in!es!inale C uremia E anore)ie, grea, 'rsturi, ileus :e.a!'l',ice C anemie C prin scderea eritropoezeiD trom$ocitopenie prin scderea trom$ocitopoezei (mecanism to)ic uremic D leucocitoz C stimulat de distrucia parenc*imului renalD *emodiluie prin sderea eliminrii de ap" >TAD=A6=FAR;A DRA =niial stadializarea a fost fcut n funcie de trecerea de la modificri structurale la funcionale (R=F6; % 7" Risc "ris8?R# C #reterea creatininei serice de 7"- ori G scderea GFR cu peste 1-/, diureza H."- m6G4gG* timp de I * 5

1" 6eziune (In@urA ? I# , #reterea creatininei serice de peste 1 ori G scderea GFR cu peste -./, diureza H."- m6G4gG* timp de71 * 8" =nsuficien (Failure?F# , #reterea creatininei serice de 8 ori G scderea GFR cu peste J-/, diureza H."8 m6G4gG* timp de 1: * sau anurie 71 * :" <ierderea funciei renale (L'ss?L# C =RA persistent cu pierderea complet a funciei renale K: sptm!ni" -" 9oal renal n stadiu terminal (End?s!a,e 8idneA disease,E# C pierderea complet a funciei renale K8 luni" 0n 1..J a fost modificat stadializarea DRA pentru a crete sensi$ilitatea si specificitatea diagnosticului (ABIN , acute 4idneL in3urL netMor4 % S!adiu l 7 1 8 S!adiali6area ABIN Crea!inina seric "SCr# >#r N."8 mgGdl sau 7,-,1) >#r >1,8) >#r >8) sau >#r $azal> :mgGdl Diure6 <.,- m6G4gG* (>I* <.,- m6G4gG* (>71* <.,8 m6G4gG* (>1:* sau anurie (71*

DISFUNCIILE RENALE CRONICE

Disfunciile renale cr'nice "DRC# reprezint grupul de afeciuni n care funcia renal scade treptat i continuu" DR# este termenul preferat n locul celui de insuficien renal cr'nic " =nsuficiena renal cronic sugereaz pierderea tuturor funciilor renale, n timp ce DRC ac'(er un s(ec!ru .ai lar,- care )nce(e cu an'.alii de!ec!a&ile (rin !es!e de la&'ra!'r %i se !er.in cu ure.ia !er.inal $ !!! Uremia reprezint starea toxic rezultat din acumularea cataboliilor proteici !"nd rinichii nu mai pot #ndeplini ma$oritatea %unciilor sale& starea clinic se nume'te boal renal terminal (end-stage renal desease ESRD) 'i meninerea (ieii este asigurat doar prin dializ sau transplant DR# au 1 carac!eris!ici% - >unt cronice, deoarece disfuncia renal se asociaz cu pierderea persistent a funciei renale - >unt progresive, deoarece reducerea funciei renale genereaz noi disfuncii, care agra'eaz DR#, chiar dac boala iniial devine inactiv" DR# poate fi determinat de boli primare renale (e)" Glomerulonefrite, $oli tu$ulointerstiiale sau de boli sistemice (e)" Glomeruloscleroz dia$etic, 5efroscleroz *ipertensi', sclerodermie, 'asculite " 0n DR# sunt acceptate dou !e'rii (a!',ene!ice% 7" Te'ria nefr'nil'r in!aci% o parte din nefroni sunt lezai i nefuncionali, iar cei rmai intaci asigur funcia renal" )

1" Te'ria nefr'nil'r le6ai% toi nefronii sunt lezai n diferite grade i asigur funcia renal prin restantul funcional" 0n fi6i'(a!'l',ia DRC au fost identificate c!te'a mecanisme% - +ecanismul $alanei - +ecanismul strii sta$ile - +ecanismul intersc*im$ului" <rin &alan se nelege starea n care aportulGproducia unei su$stane este n echilibru cu eliminarea ei" De e)emplu, prin pierderea nefronilor ar scdea e)creia de sodiu, dar nefronii rmai e)cret compensator mai mult sodiu i prin ec*ili$rarea $alanei sodiului se e'it acumularea sa" +ecanismul care asigur ec*ili$rul ns este limitat i c!nd aceast limit este depit, balana se dezechilibreaz i su$stana respecti' se acumuleaz, c=iar dac se reduce a('r!ul sau (r'ducia ei" S!area s!a&il presupune un aportGproducie i eliminare constante" >tarea sta$il nu presupune ntotdeauna i o $alan n ec*ili$rul" De e)emplu, dac producia de uree este mai mare dec!t e)creia, dar fiecare sunt constante, pacientul este ntr,o stare sta$il dei $alana azotului este poziti'" <ecanis.ul in!ersc=i.&ului e'ideniaz faptul c la pacienii cu DR#, realizarea ec*ili$rului se face prin activarea unor rspunsuri fiziopatologice de interschimb, care au efecte ad'erse" De e)emplu% n DR# iniial e)creia de s'diu scade i apare retenia de sodiu (stimuleaz osmoceptorii i AD? i creterea 'olumului e)tracelular (reduce stimularea >RAA " #onsecina este hipertensiunea arterial" Dei o presiune arterial crescut crete filtrarea i e)creia de sodiu, intersc*im$ul realizat, creterea 'olemiei ca s se menin ec*ili$rul sodiului, este pltit cu hipertensiune arterial persistent. n DR# creterea ('!ase.iei stimuleaz producia de aldosteron i astfel crete e)creia de potasiu" <reul acestui intersc*im$ este tot hipertensiunea arterial, pentru c n paralel aldosteronul crete retenia de sodiu" n DR# scade eliminarea f'sfail'r i crete acumularea lor la ni'el e)tracelular i intracelular" Fosfaii acumulai formeaz fosfai de calciu i asftel scade concentraia calciului ionic circulant" ?ipocalcemia crete eliberarea parathormonului, i astfel in*i$ rea$sor$ia fosfailor n tu$ul pro)imal" Astfel crete e)creia de fosfat, dar preul este creterea activitii osteoclastelor datorit e)cesului de parat*ormon, cu distrucie osoas secundar" Princi(alele .'dific ri din DRC au .ecanis.e c'.(le;e <ecanis.ele acu.ul rii !';inel'r ure.ice Din cata$olismul proteic rezult aminoacizi, uree i ali compui potenial to)ici, care tre$uie e)cretai" <roteinele alimentare mai conin i fosfai, sodiu, potasiu, acizi i ioni care tre$uie i ei eliminai" 0n DR# *

metabolismul proteic este n balan negativ prin cata$olism crescut asociat cu aport sczut" %reea i ali catabolii proteici, ionii rezultai din proteinele de depozit se acumuleaz i datorit to)icitii sistemice determin disfuncia mai multor organe i sisteme" <ecanis.ele inducerii =i(er!ensiunii ar!eriale )n DRC% 7" &reterea volumului fluidelor extracelulare prin scderea capacitii de e)creie a sodiului sau datorit alimentaiei $ogate n sare" 1" Activarea sistemului $AA prin scderea capacitii de e)creie a sodiului i 'asoconstricie 8" Activarea sistemului nervos simpatic, deoarece determin 'asoconstricie i reduce sinteza o)idului nitric :" 'iperuricemia, deoarece produce leziuni 'asculare" <ecanis.ele inducerii disfunciil'r end'crine )n DRC> (. 'iperparatiroidism secundar pierderii de )* 1" scderea activrii renale a vitaminei D scade a$sor$ia calciului i fosforului la ni'el gastrointestinal i scade in*i$area secreiei parat*ormonului" 8" insulinorezisten prin mecanism de postreceptor , un posi$il iniiator al insulinorezistenei este acidoza meta$olic din DR#, care $loc*eaz preluarea glucozei n fi$rele musculare" :" Tot acidoza meta$olic blocheaz efectul stimulator al +,', induce disfuncie tiroidian prin reducerea T:, T8 i creterea T>?" -" scderea degradrii i eliminrii proteinelor mici (e)" insulina, fragmente de <T? " <ecanis.ele inducerii ane.iei )n DRC% (. scderea produciei de eritropoetin renal 1" reducere duratei de via a hematiilor datorit efectului to)ic al uremiei -. deficitele vitaminice. <ecanis.ele inducerii 's!e'dis!r'fiei renale Osteodistrofia renal este o tulburare de remodelare scheletic secundar DR#" Aceasta se manifest proporional cu se'eritatea DR#" +ecanismele sunt% 7" .steita fibro/chistic C *iperparatiroidismul secundar, cito4inele i factorii de cretere determin fi$roz peritra$ecular asociat cu resor$ie osoas crescut i formarea de c*iste osoase" 1" .steomalacie C deficitul de acti'are al 'itaminei D la ni'el renal determin mineralizare incomplet a osteoidului normal" 8" .steoscleroz C n os crete proporia de calciu su$ form de fosfai de calciu n loc de *idro)iapatit" :" .steoporoz C reducerea matricei proteice osoase prin cata$olism crescut" -" oal osoas renal adinamic C suprafaa osoas este *ipocelular i nu poate asigura remodelarea osoas" <rezena osteoporozei determin dureri osoase i predispune la fracturi patologice" 6a copii osteodistrofia renal determin tulburri de cretere +

i deformri osoase" 6a adult deformrile osoase se asociaz cu osteomalacia i osteoporoza se'er" #ea mai important consecin a osteodistrofiei renale este apariia secundar a calcifierilor vasculare i tisulare (e)" oculare, miocardice, pulmonare "

&&& 5u este ce'a neo$i3nuit ca DR# complet asimptomatic s fie diagnosticat pe $aza testelor de la$orator" +anifestrile clinice apar tardi' n e'oluia DR# i de'in e'idente n stadii a'ansate" Datorit mecanismelor comple)e, clinic se asociaz modificri multiple nespecifice% +ecanism >istemic Anemie, inflamaie >indrom clinic Astenie, fatiga$ilitate

#ardio'ascul ?TA, anemie, Ateroscleroz, insuficien cardiac, *omocistinemie, ar accidente 'asculare cere$rale calcifieri 'asculare 5eurologic 5ecunoscutGto)i ;)cita$ilitate neuromuscular crescut, c disfuncii cogniti'e p!n la com, neuropatie periferic ;ndocrin Disfuncia a)ului Amenoree, menoragie, impoten, *ipotalamo, oligospermie, *iperprolactinemie *ipofizar

Gastrointesti 5ecunoscutGto)i Anore)ie, grea, 'rsturi, diaree, ,

nal Tegumente

*emoragii gastrointestinale

?iperparatiroidis Ras*, prurit, calcifieri metastatice m, depuneri de fosfat de calciu 5ecunoscutGto)i Acumulare de fluid pericardic, pleural, c peritoneal =nfecii

>eroase

>istem imun Disfuncie leucocitar ?emostaz c

5ecunoscutGto)i #oagulopatie , >indrom *emoragic

Princi(alii fac!'ri de (r',resie )n DRC sun!> 1. persistena bolii renale cauzatoare 1" hipertensiunea arterial, care apare timpuriu n DR# i apoi contri$uie la progresia R! prin mai multe mecanisme% - prin presiunea crescut poate induce leziuni renale direct" - ?ipertensiunea malign determin lezarea celulelor endoteliale din arteriolele aferente glomerulare i astfel poate fa'oriza apariia trombozei locale" - 6eziunile induse de *ipertensiunea cronic determin secundar leziuni ischemice difuze glomerulare" 8" modificrile hemodinamice intrarenale, respecti' constricia preferenial a arteriolelor eferente glomerulare, duce la creterea presiunii intracapilare i *iperfiltrareD preul pentru creterea GFR este lezarea capilalelor glomerulare" :" albuminuria, care mpreun cu anumite componente legate de ea este to)ic pentru celulele renale" -" substanele nefroto"ice determin acti'area unui rspuns inflamator cu eli$erare de mediatori (e)" =6,72 i fi$roz renal (e)" n cazul persoanelor dializate cronic intraperitoneal, endoto)inele pot induce un rspuns inflamator i stres o)idati' " --6a pacienii cu *emodializ se asociaz un sindrom comple) de .alnu!riie?infla.aie" +ecanismul nu este complet elucidat, dar se pare c reducerea apetitului datorit inflamaiei este o componenet important" Asociat apare o reducere a lipoproteinelor protectoare i o cretere a lipoproteinelor pro,inflamatoare i o)idate" Reducerea c'les!er'lului (las.a!ic este un indicator de prognostic nefa'ora$il n DR#" S!adiali6area DRC Au fost propuse - stadii e'oluti'e.

1.

S!adi u GFR".L1.in13$70 .C# 7 GFR normal sau crescut % KO. 1 >cdere uoar a GFR % I.C 2O 8 >cdere moderat a GFR % 8.C-O : >cdere se'er a GFR % 7-C 1O GFRH7- sau dializ

Se.ne- si.(!'.e Anemie :/, ?ipertensiune :./ Anemie :/, ?ipertensiune :./ Anemie J/, ?ipertensiune --/ ?iperfosfatemie 1./, Anemie 1O/, ?ipertensiune JJ/ ?iperfosfatemie -./, Anemie IO/, ?ipertensiune KJ-/

11