Cas Clinique N 15

Un homme de 29 ans consulte pour une douleur orbitaire gauche qui volue par crises depuis trois semaines. Il y a trois semaines, il a t rveill 2 heures du matin par une douleur atroce, intolrable, continue, " se cogner la tte contre les murs", situe derrire l'il gauche et dans la tempe gauche. La douleur a disparu en 1 h 30 mais s'est reproduite 1 2 fois par jour (gnralement 14 h et 2 h) les jours suivants. Pendant toute la crise lil larmoie et la narine coule. On apprend que depuis l'ge de 25 ans, chaque automne, il a eu pendant 4 6 semaines des pisodes identiques de crises douloureuses de l'il gauche survenant 1 2 fois par jour. Depuis ces 4 ans, de multiples traitements ont t essays sans succs : ablation des molaires suprieures gauches, lavages de sinus, rducation orthoptique ; enfin, depuis 15 jours, il est sous TEGRETOL sans aucune amlioration. A l'examen, le fond d'il et l'examen neurologique sont normaux l'exception d'une discrte anisocorie : pupille gauche 2 mm, droite 5 mm. L'examen vasculaire et gnral est normal.

1 Quel diagnostic voquez-vous ? Algie vasculaire de la face 2 Quels lments d'interrogatoire recherchez-vous en faveur du diagnostic ? Elments diagnostiques :
Homme jeune Priodicit

Crises rptitives Dure des crises Localisation de la douleur Association avec des signes sympathiques

3 Quels examens complmentaires demandez-vous ?

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Aucun

4 Quel traitement proposez-vous ?

- Pour les crises : Sumatriptan injectable si infrieures ou gales 2, au-del oxygne 7 l/min pendant 10 min - En fond : Vrapamil 120 : 4 8 comprims/j aprs ECG pendant toute la dure de la priode et diminuer progressivement ensuite. Associer ventuellement Indomtacine suppo. 2/j pendant 10 j, surtout si le nombre de crises est >2 Si C.I. : sels de lithium : 3 cps/j avec vrification mensuelle de la lithmie plasmatique et intra-rythrocytaire

CAS CLINIQUE N 16

Un homme de 29 ans, informaticien, consulte en raison de lapparition voici environ deux mois de douleurs de la rgion gnienne et de laile du nez gauches qui augmentent progressivement en frquence et en intensit. Ces douleurs sont type de dcharges lectriques et surviennent soit spontanment soit la suite de leffleurement de la rgion douloureuse. Entre les dcharges, le patient est indemne de toute douleur. 1. Quel(s) diagnostic (s) voquez-vous ? nvralgie du trijumeau 2. Parmi les lments dont vous disposez, quels sont ceux qui vous permettent dtayer cette hypothse ? paroxysmes isols avec intervalle libre, branche du V, effleurement 3. Quels lments vous manquent pour pouvoir affirmer le diagnostic ? manque examen neurologique, pas de douleurs nocturnes, absence de signes pouvant voquer AVF Lexamen neurologique du patient est normal lexception dune discrte hypoesthsie de la rgion gnienne et de lhmilvre suprieure gauche. 4. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous? IRM car jeune et hypoesthsie 5. Quel traitement mdical peut-on proposer en premire intention ? 17

carbamazpine 6. Quels sont les lments de surveillance de ce traitement ? surveillance clinique (peau), NFS, bilan hpatique, ionogramme

CAS CLINIQUE N 17
Honorine, accorte poissonire marseillaise de 76 ans, est porteuse dune arythmie complte par fibrillation auriculaire pour laquelle elle est traite par antivitamine K et dune BPCO posttabagique. Elle souffre en outre depuis cinq ans dune nvralgie essentielle du trijumeau sigeant dans le territoire V3 droit. Les douleurs ont t un temps bien soulages par la carbamazpine mais on a assist rapidement un chappement des douleurs et plusieurs pisodes de surdosage qui ont conduit la patiente en ranimation. Les autres mdicaments proposs ont t soit peu efficaces, soit mal tolrs. Limportance des douleurs a conduit proposer un traitement neurochirurgical. 1.Quels sont les trois modalits possibles de ce traitement chirurgical ? Quels sont (pour chacune delles) les avantages et les inconvnients ? Procdure percutane (thermocoagulation, glycrol, ballonet) : simple, ralisable chez des sujets fragiles, rapidement efficace, peu de complications sauf sensitives (V1++++), rcidive frquente. Dcompression neurovasculaire : moins de rcidive, plus physiopathologique, mais plus lourde. Gamma-knife : recul insuffisant, peu de centres, efficacit diffre dans le temps. Rcidives ? 2.Laquelle de ces trois mthodes vous parat la plus mme de soulager cette patiente ? Procdure percutane Honorine a quitt lhpital le lendemain de lintervention, parfaitement soulage. Elle ne signalait quune anesthsie quasi complte de la rgion prcdemment douloureuse. Six mois plus tard, elle revient consulter en raison de la rapparition de douleurs continues, type de brlures, de la rgion mandibulaire droite. 3. Quelle est votre hypothse diagnostique et comment ltayez-vous ? Douleurs neuropathiques squellaires : douleurs continues, pas de paroxysmes, hypoesthsie persistante. 4. Quel(s) traitements(s) peut-on proposer ? Traitement mdicamenteux et non mdicamenteux des douleurs neuropathiques ; stimulation corticale titre antalgique ? 18