CAS CLINIQUE N 18

Mme G., 57 ans, a un cancer du plancher buccal avec une extension locale rendant compte dune grande difficult salimenter. Elle est hospitalise pour le bilan de la maladie tumorale et la mise en place des traitements tiologiques et symptomatiques. Elle a des douleurs permanentes values 6 sur 10 avec lchelle numrique, qui se majorent lorsquelle salimente ou parle puisquelle les valuent alors 10/10. Elle a des accs douloureux qui la rveillent la nuit. Depuis 15 jours, elle prend (de plus en plus difficilement) du Sknan LP 30 mg/12 h (sulfate de morphine libration prolonge) mlang du yaourt dans une petite cuillre. 1) Quel(s) traitement(s) symptomatique(s) mettez-vous en place pour rduire cette douleur ? Les douleurs de la malade ncessitent demble une augmentation de la posologie. Per os, on augmenterait 90 mg/24 h. On choisit ici la morphine par voie SC ou IV continue la seringue lectrique (ou mieux PCA) car elle a du mal salimenter. Le passage per os/voie sous-cutane est de 1/2 et de per os/voie intraveineuse de 1/3. Les doses administrer sont donc de 45 mg/ 24 h SC et de 30 mg/24 h IV. La titration (recherche de la dose ncessaire et suffisante pour soulager la malade) ncessite de laisser la possibilit la patiente de prendre des interdoses en fonction de ses douleurs. Les interdoses sont de 6 10 % environ de la dose de morphine des 24 h. Elles peuvent tre dans les deux cas de 5 mg. En dehors de lquilibration du traitement, les interdoses seront systmatiques avant les 3 repas. Un traitement de la constipation sera systmatiquement associ (si cela nest pas dj fait). Autre rponse accepte : patch de fentanyl 25 microgrammes/heure avec une couverture de sulfate de morphine en attendant laction du patch ( 12h) et interdoses de 10 mg de morphine (sulfate ou chlorhydrate). Cela tant, cette malade est douloureuse et lquilibration du traitement par patch de fentanyl ncessite du temps. Cest la raison pour laquelle nous privilgions la morphine par voie parentrale. Ladministration de patch de fentanyl pouvant senvisager dans un second temps une fois la malade soulage (en respectant lquivalence de dose). 2) Rdigez votre prescription et sa surveillance. Chlorhydrate de morphine : 30 mg IV continue la seringue lectrique sur 24 h. Si douleurs : interdoses de 5 mg dans une poche de 50 cc de glucose (ou srum physiologique) passer en 10 min. Respecter 30 min entre deux interdoses. Nombre maximum dinterdoses par 24 h : 8. Contre la constipation, par exemple : Forlax : 3 sachets/jour ; si nauses : Primpran suppo (3/jour). Si une pompe est disponible, le dbit continu programm sera de 30 mg/24 h en IV, les interdoses programmer seront de 5 mg avec une priode rfractaire de 30 minutes. Surveillance : 1) De lefficacit du traitement : valuation systmatique par EVA par chaque quipe et 30 60 min aprs les interdoses. 2) De la tolrance : nause, somnolence, autres effets indsirables de la morphine. 16

CAS CLINIQUE N 19 Mr R., 53 ans, a un cancer de la tte du pancras diagnostiqu depuis peu. La tumeur sest rvele tre inextirpable lors de la laparotomie. Le geste sest limit une double drivation biliaire et digestive. Lquipe a pris le temps dexpliquer le geste au malade. Les suites opratoires ont t simples et le malade est rentr son domicile 7 jours plus tard avec une prescription dEfferalgan Codine 2 cp 3 fois par jour pour ses douleurs (quil tolre bien). Il doit revoir le cancrologue dans 3 semaines pour envisager la suite du traitement (chimiothrapie). Le malade vous (son mdecin gnraliste) appelle 2 jours plus tard car ses douleurs ne sont que partiellement calmes par le traitement en cours. La topographie des douleurs (pigastrique irradiation dorsale) est identique celles prexistant lhospitalisation. Le malde na pas dantcdents mdicaux particuliers. 1) Comment faites-vous pour valuer la douleur de ce malade ? Lentretien semi-structur doit faire prciser : Lhistoire de la douleur (depuis quand le malade a mal, comment les douleurs ont commenc, leurs caractristiques smiologiques, localisation, intensit jusqu lintervention, leffet de lintervention et leurs modifications ventuelles, leur signification pour le malade, leffet et la tolrance des traitements antalgiques ventuels). Lvaluation de la douleur prsente au moment de la consultation : - Caractristiques gnrales : localisation(s) prcise(s) de la ou des douleur(s), la (les) irradiations ventuelles, leur(s) caractristique(s) smiologique(s), leur(s) dcours dans la journe, la nuit, les facteurs aggravant et diminuant la douleur, prsence ou non daccs douloureux, - Retentissement(s) sur les activits (quotidiennes, sociales, affectives). - Facteurs modulateurs du ressenti global de la douleur : signification de la douleur, facteurs psychologiques (anxit, dpression), intrication au diagnostic (revenir sur lhistoire de la maladie, lannonce du diagnostic [ce quil a compris]). - Intensit mini et maxi avec un outil standardis (EVA, EN, EV). Efficacit et tolrance du traitement antalgique en cours (notamment dure). la suite de cette valuation, il vous semble lgitime de prescrire un antalgique appartenant au palier suprieur. 2) Parmi les mdicaments que vous avez votre disposition, lequel choisissez-vous ?, pourquoi ? Les mdicaments opiodes forts (Palier 3) sont : pour les agonistes : morphine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone et pour les agonistes/antagonistes : buprnorphine et nalbuphine. Je choisis la morphine qui est lopiode fort de premire intention prescrire. Le fentanyl (sauf situations particulires, voir annexes) ncessite une titration par la morphine pralablement la pose de patch dose quiantalgique. Les autres opiodes forts agonistes (hydromorphone, oxycodone) ne sont prescrits quen cas deffets indsirables rebelles malgr une prvention bien conduite et vrification de lindication (douleur 17

nociceptive). Les agonistes/antagonistes (ou agonistes partiels) ont peu dindication pour la douleur cancreuse du fait de leur effet plafond et de limpossibilit de les associer aux opiodes agonistes (forts et faibles). Vous faites part de ce choix votre malade. Il vous exprime alors ses rticences par quelques questions : "quand j'aurai encore plus mal, que vais-je pouvoir prendre ?", "est-ce qu'on pourra l'arrter ?", ne vais-je pas devenir drogu ?" 3) Quels sont les 3 phnomnes auxquels font rfrences les questions de votre malade ? Pouvez-vous en donnez les dfinitions ? Quexpliquez-vous votre malade concernant ces 3 phnomnes ? Les phnomnes auxquels ces questions font rfrence sont la crainte du dveloppement dune tolrance, dune dpendance et dune toxicomanie. La tolrance ou accoutumance (tolerance des Anglo-Saxons) traduit la ncessit daugmenter les doses dun produit pour maintenir stable un effet donn. La tolrance leffet antalgique de la morphine est faible. Le plus souvent, la ncessit daugmenter les doses est lie en clinique une augmentation de la douleur par volution infraclinique ou non. En revanche, il existe une tolrance bnfique certains effets indsirables : somnolence, dpression respiratoire, nauses, vomissements La prise chronique de morphine, comme dautres produits, entrane des modifications en rapport avec son action sur les rcepteurs spcifiques. La dpendance physique est une de ces modifications. Elle conduit un syndrome de sevrage aux opiodes en cas darrt brutal du traitement ou de prescription dun antagoniste. Ce phnomne ne doit en aucun cas tre confondu avec la toxicomanie. La dpendance physique ncessite de ne pas interrompre brutalement un traitement avec un opiode fort instaur depuis plus de 48 h et dviter ladministration dun antagoniste (ou un agoniste/antagoniste). La dpendance psychique ou assutude ou addiction (addiction des Anglo-Saxons) correspond au dveloppement dun comportement de type toxicomaniaque, avec besoin imprieux du produit et souci obsessionnel de se le procurer. Laddiction est exceptionnelle chez les malades cancreux traits par des opiodes. Explications au malade : On doit donc le rassurer. On a actuellement la possibilit de soulager les douleurs en adaptant les doses de morphine leur intensit ou en changeant de mdicament morphinique . Par ailleurs, si la cause de la douleur disparat, on arrtera le traitement avec la morphine. La morphine est cependant un mdicament quon doit arrter progressivement comme dautres mdicaments (par exemple les benzodiazpines). On ne devient pas toxicomane si la morphine est donne pour soulager une douleur. Les toxicomanes prennent des morphiniques alors quils nont pas de douleurs physiques. Vous en profitez pour lui expliquer les 3 principaux effets secondaires quil pourrait ressentir en dbut de traitement. 4) Quels sont-ils ? Constipation, nauses (vomissements), somnolence. 18

La constipation est permanente durant toute la dure du traitement et ncessite donc un traitement prventif systmatique. Les nauses (effet secondaire le plus frquent, 30/40 % des cas) et la somnolence disparaissent aprs 5 10 jours de traitement bien conduit (et sans autres causes pouvant interfrer). La somnolence est lie au mdicament et la rcupration de la dette de sommeil si tel tait le cas. Finalement, vous lavez rassur et il accepte votre prescription. 5) Rdigez lordonnance La prescription se fait sur une ordonnance scurise : depuis le 1er Octobre 1999, le carnet souches dlivr par les conseils dpartementaux de lOrdre des Mdecins a t remplac par des ordonnances scurises. Pour les mdicaments des listes 1 et 2, lutilisation des ordonnances scurises est encore facultative pour une dure indtermine. Ces ordonnances sont commandes auprs dimprimeurs agrs dont la liste actualise peut tre obtenue auprs du Conseil de lOrdre des Mdecins (www.conseil-national.medecin.fr). 1) remplir les cases didentification du mdecin et du malade, dater. Le malade doit aller chercher les produits le jour de la prescription. Sil y va le lendemain, le pharmacien retirera un jour. 2) exemple dordonnance de titration : - Moscontin : Prendre un comprim trente mg toutes les douze heures durant trois jours. - Actisknan : Si douleur, prendre un comprim cinq mg, au maximum six prises par jour. Respecter au minimum une heure entre deux prises et un maximum de quatre prises successives en quatre heures. Traitement pour trois jours. -Si vous ntes pas soulag aprs quatre Actisknan cinq mg pris de manire successive en quatre heures, vous devez me tlphoner. - Duphalac : 1 3 sachets par jour en fonction de la constipation. Traitement pour un mois. Si nauses, Primpran : 1 cp avant les trois repas durant une semaine. Commentaires : Il sagit ici dune premire prescription. On parle de titration . La titration est une mthode d'ajustement des posologies d'un mdicament. Cette titration sapplique soit linitiation du traitement (titration initiale), soit un traitement en cours (titration ultrieure ou rajustement posologique). Ce mot, consacr peu peu par l'usage, vient du monde de la chimie o il est synonyme de dosage (titration acide-base). L'ajustement des posologies par l'utilisation de doses successives (interdoses ou entre-doses ou doses de secours) peut effectivement tre compar une manipulation de laboratoire au goutte goutte . La prescription dopiodes fort se fait en toutes lettres. Pour lexamen, la place du Moscontin sont admis : Sknan ou Kapanol ou simplement sulfate de morphine libration prolonge. De la mme faon, lActisknan peut tre remplac par le Svrdol ou le sulfate de morphine libration immdiate. La dose initiale de morphine est de 60 mg par jour. Chez un malade fragile (ce qui nest pas le cas dans ce cas clinique) la dose initiale doit tre rduite de moiti environ. La dure de prescription des opiodes fort est de 28 jours. Lors de la prescription initiale, il est prfrable de noter une 19

dure plus courte pour adapter la dose lintensit de la douleur du malade. Cette dure sera donc fonction du moment o vous pouvez le revoir. La dure minimale sera de 48 h et au maximum nous conseillons une semaine. Le Kapanol est de la morphine libration prolonge sur 24 h, le dosage est de 50 mg. Il est peu utilis en pratique courante. Concernant la morphine libration immdiate : elle permet de trouver la dose ncessaire et suffisante pour soulager votre malade. Ce sont des interdoses (ou entre-doses ou doses de secours). Elles doivent tre de 6 10 % de la dose des 24 heures de morphine. Dans le cas prsent, les interdoses pourraient tre galement de 10 mg par prise. Il existe deux modalits de titration initiale de la morphine : initiation par morphine libration prolonge choisie ici ou une initiation par morphine libration immdiate. Dans ce cas, votre prescription devient : Actisknan (ou Svredol) : Prendre un comprim dix milligrammes toutes les quatre heures (soit soixante milligrammes par jour). En cas de douleurs mal soulages une heure aprs la premire administration, prendre un comprim supplmentaire dix milligrammes en respectant au minimum une heure entre deux prises, jusqu six prises rparties dans la journe et un maximum de quatre prises successives en quatre heures. - Si vous ntes pas soulag aprs quatre prises supplmentaires de manire successive en quatre heures, vous me tlphonez.
Traitement pour trois jours. (Prvention de la constipation et des nauses, idem).

6) Comment organisez-vous le suivi de votre malade ? Quelles que soient les modalits de la titration, une auto-valuation (notamment domicile) ou une htro-valuation quotidienne, voire pluriquotidienne, est ncessaire pour juger de lefficacit antalgique et dtecter les effets indsirables jusqu quilibration du traitement. Vous devez prvoir dtre joint par le malade ou le joindre vous-mme quotidiennement. Prvoir une consultation dans un dlais de 2 8 jours pour adapter le traitement. Lors de la deuxime consultation : Les doses supplmentaires rparties dans la journe doivent tre intgres dans la dose totale quotidienne de morphine aprs 1 2 jours de traitement (au minimum). Cette intgration se fera de faon individuelle en tenant compte de lefficacit du traitement. Si la morphine libration immdiate (LI) a t choisie pour la titration, il est recommand de prescrire une morphine libration prolonge. La dose quotidienne totale doit tre rpartie en une prise toutes les 12 heures (Moscontin, Sknan LP) (une prise par 24 heures pour le Kapanol LP). Dans tous les cas, une prescription de morphine libration immdiate doit tre formule paralllement pour la prvention et le contrle des accs douloureux prvisibles ou non prvisibles (interdoses). Une fois que la dose soulageant le malade sera tablie, le traitement sera prescrit pour 28 jours.

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CAS CLINIQUE N 20
Monsieur R, 64 ans, veuf, 2 grands enfants, que vous connaissez bien, vient vous voir aujourdhui pour des douleurs thoraciques droites. Il vous apparat fatigu et proccup. Il na pas dantcdent hormis un cancer du poumon pour lequel il a t opr il y a 5 mois. Vous aviez reu le compte rendu et tout stait bien pass. Le pronostic est plutt favorable. Aprs lentretien, vous faites bien sr un examen complet qui est normal et vous remarquez que la douleur type de brlure est localise au niveau de la cicatrice de thoracotomie. 1) Quelles sont les grandes lignes de lentretien que vous allez avoir avec ce patient, en particulier pour lui faire prciser les caractristiques de ses douleurs ? Idem cas clinique prcdent : histoire de la douleur, caractristiques de la douleur, retentissement, facteurs modulateurs, intensit, efficacit et tolrance des traitements pris. 2) Que pouvez-vous retrouver lexamen clinique de la rgion douloureuse ? Hyposensibilit possible, allodynie. 3) Quel est le type physiopathologique des douleurs dont souffre ce patient ? Douleurs neuropathiques squellaires de lintervention chirurgicale. Sur un plan physiopathologique, elles correspondent une modification de la transmission et des contrles de la nociception (douleur). 4) Quel(s) traitement(s) de la douleur allez-vous initier et comment ? justifiez en fonction de certains critres smiologiques des douleurs. Ce type de douleurs ne rpond que peu ou pas aux antalgiques. Leur traitement fait appel certains antidpresseurs (principalement les tricycliques) et antipileptiques. On privilgie les antidpresseurs pour la composante permanente de ces douleurs (brlure, tau, broiement) et les antipileptiques pour la composante fulgurante (dcharges lectriques). A noter que les antidpresseurs peuvent agir sur la composante paroxystique et quun des antipileptiques (gabapentine) peut agir sur la composante permanente. Dans ce cas, on peut proposer (en labsence de contre-indications) du Laroxyl ou de lAnafranil. Les doses initiales doivent tre faibles (5 10 gouttes pour le Laroxyl et 10 mg pour lAnafranil) et augmenter trs progressivement (par exemple, de 5 10 gouttes ou de 10 mg, respectivement pour le Laroxyl et lAnafranil, tous les 2 5 jours en fonction de la tolrance) pour arriver la dose moyenne de 50 75 mg/ jour. 5) Quallez-vous lui dire et comment allez-vous justifier lordonnance que vous allez lui remettre ? Expliquer la cause de la douleur (le rassurer), son mcanisme particulier et la ncessit de donner un traitement spcifique constitu par certains antipileptiques et antidpresseurs. Ils amliorent la transmission et les contrles de la douleur perturbs par la lsion nerveuse (acte chirurgical). Le rassurer concernant les effets indsirables de ces mdicaments. Sil ne supportait pas le traitement, on pourrait trouver une autre solution. Dautre part, le prvenir 21

que certains effets indsirables (somnolence) prsents en dbut de traitement disparaissent au bout de quelque temps. Enfin, le prvenir que lefficacit est retarde, dune part parce quon augmente progressivement les doses pour que cela soit mieux tolr, et dautre part parce quil faut du temps au traitement pour amliorer le fonctionnement des fibres nerveuses. 6) Comment organisez-vous le suivi du traitement ? Quand pourrez-vous jugerde lefficacit du traitement ? Surveillance de la tolrance : vous lui demandez de vous appeler sil ne supportait pas le traitement. Deuxime consultation dans 4 semaines pour valuer lefficacit du traitement sur la douleur.

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