I.

mbito de la Investigacin

Esta investigacin se realizar en la Clnica de Enfermedades Infecciosas (CEI) del Hospital Roosevelt (HR), municipio de Guatemala, Guatemala.

Se determinar la prevalencia de pacientes progresores lentos (PL) que asisten a dicho lugar.

El nmero de datos, ser establecido en base a los criterios de inclusin y exclusin establecidos.

II.

Introduccin

La epidemia por el VIH/SIDA presenta una gran heterogeneidad, produciendo un descenso en la prevalencia de VIH/ SIDA en zonas como frica subsahariana y un aumento de la misma en Europa oriental y Asia central. Segn las ltimas estimaciones realizadas, en el mundo hay 33,3 millones de personas que padecen el VIH/SIDA y se produjeron 2,6 millones de nuevas infecciones durante el ao 2009.

En Guatemala el VIH est aumentando rpidamente y especialmente afectando ciertos grupos de la poblacin que se encuentran en alto riesgo (PEMAR), entre los cuales se identifican hombres que tienen sexo con hombres, (HSH), mujeres trabajadoras del sexo (MTS), personas Trans y parejas bisexuales.

Para el ao 2011 fueron establecidos como departamentos con mayor prevalencia de VIH a Quetzaltenango, Izabal y Escuintla, as como los de menor prevalencia Chimaltenango y Solol. Del mismo modo, fue identificada para el mismo ao una incidencia del 22% de pacientes con VIH y VIH avanzado, en la Clnica Luis ngel Garca del Hospital General San Juan de Dios (HGSJDD) y un 18% en la Clnica de Enfermedades Infecciosas (CEI) del Hospital Roosevelt (HR), siendo estos dos lugares en donde se concentra la mayor cantidad de pacientes en todo el pas.

Siendo los pacientes progresores lentos (PL), aquellos que se caracterizan por ser asintomticos, con infeccin por VIH de al menos cinco aos, niveles bajos de carga viral (CV), estabilidad en el conteo de linfocitos T CD4+ (mayor a 500 clulas/mm 3) y sin estar bajo tratamiento antirretroviral. Se pretende con el siguiente estudio establecer la prevalencia de los pacientes con dicha caracterstica, que asisten a la CEI del HR. 2

Dichos pacientes en estudios previos, ha demostrado ser un grupo bastante pequeo e importante, con caractersticas diferentes y especficas, motivo por el cual es importante la realizacin del presente estudio.

III. A. Generalidades del VIH 1. Agente causal

Antecedentes

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pertenece a la familia Retroviridae, gnero Lentivirinae, posee un dimetro aproximado de 100-120m. Su genoma est constituido por dos copias idnticas de ARN de cadena simple y tres genes principales, denominados gag, pol y env, los cuales codifican las protenas del core, enzimas y envoltura respectivamente (Schpbach et al, 2003).

En general, los retrovirus se componen de una envoltura formada por una glicoprotena de superficie y una protena transmembranal, una cpside viral o core que incluye las protenas de la matriz, cpside/nucleocpside y enzimas como la transcriptasa reversa, la proteasa y la integrasa, las cuales son muy importantes para la replicacin del virus, as como protenas accesorias que forman parte de su constitucin (Schpbach et al, 2003).

La gran variabilidad del VIH y su capacidad de mutacin y recombinacin han llevado a la identificacin de varios grupos y serotipos. El grupo M del VIH-1 se divide en subtipos de la A a la K; tambin, se han descrito el grupo O y el grupo N. Los virus del grupo M son los responsables de la pandemia y se encuentran en todo el mundo, mientras que los del grupo O estn restringidos a ciertas reas geogrficas y son poco frecuentes. El grupo N se ha identificado en pocos individuos. Del VIH 2 se han identificado 5 subtipos, de la A a la E, y ms recientemente, el F y el G (Schpbach et al, 2003).

2. Forma de transmisin a. Transmisin Sexual: La transmisin sexual puede ocurrir a travs de contacto sexual de mujeres con hombres, hombres con hombres y excepcionalmente casos de transmisin mujer a mujer. La transmisin heterosexual actualmente es el medio ms importante de adquirir el VIH, especialmente en los pases en vas de desarrollo. Esta incidencia anual de los casos de transmisin heterosexual se ve reflejada en el aumento del nmero de mujeres infectadas (Fundacin Bioqumica Argentina).

Se ha demostrado la presencia del VIH en el lquido seminal, tanto en estado libre como dentro de las clulas mononucleares infectadas. Tambin se ha encontrado el virus en los frotis de crvix y en el lquido vaginal. Durante el coito vaginal es 20 veces ms probable la transmisin de varn a mujer que la de mujer a varn. Esta diferencia se debe al contacto prolongado del lquido seminal infectado con la mucosa de la vagina o del crvix y el endometrio. Por el contrario el pene y su orificio uretral quedan expuestos durante menos tiempo al contagio por parte del lquido vaginal infectado (Fundacin Bioqumica Argentina).

Se han descripto casos de transmisin del VIH por sexo oral, aunque esta modalidad es mucho menos eficaz que el coito anal receptivo.

b. Transmisin por la sangre y hemoderivados: El VIH puede transmitirse a travs de la sangre y hemoderivados en individuos que comparten un mismo instrumental contaminado para inyectarse drogas y en quienes reciben transfusiones de sangre o derivados de la misma.

En los consumidores de drogas inyectables el riesgo de infeccin aumenta con el tiempo de consumo, la frecuencia con que se comparten las agujas y la participacin de varios individuos que comparten el mismo instrumental. Las transfusiones de sangre completa, de concentrados de hemates, plaquetas, leucocitos y de plasma son capaces de transmitir la infeccin (Fundacin Bioqumica Argentina).

c. Transmisin horizontal no-sexual: Aunque la infeccin por VIH en nios menores de 15 aos se debe principalmente a la transmisin de madre a hijo (transmisin vertical), un pequeo porcentaje de nios es infectado por transfusiones sanguneas y por abuso sexual. Los accidentes con agujas infectadas han sido descritos como una ruta de transmisin ineficiente del VIH (Fundacin Bioqumica Argentina).

3. Cuadro clnico La infeccin por VIH se presenta en diversas etapas, identificadas por un conjunto de sntomas e indicadores clnicos. En ausencia de un tratamiento adecuado, el virus se replica constantemente e infecta los linfocitos T CD4+, que constituyen una parte esencial del sistema inmunolgico en los seres humanos. Por su parte, el sistema inmunolgico del portador reacciona ante la presencia del virus y genera una respuesta que puede mantener la infeccin bajo control al menos por un tiempo, mediante la reposicin de clulas de defensa. Al trmino de un perodo que se puede prolongar por varios aos, el VIH se vuelve resistente a las defensas naturales del cuerpo y destruye el sistema inmune del portador. De esta manera, la persona seropositiva queda expuesta a diversas enfermedades oportunistas y puede fallecer (Ortiz, 2009)

El estadio de la enfermedad y su prognosis en la terapia antiretroviral se mide con la combinacin de dos parmetros: Poblacin de linfocitos T CD4 + /ml, determinada por medio citometra de flujo y cuantificacin de la carga viral (copias/ml), mediante PCR cuantitativa. a. Fase aguda La fase de la infeccin aguda, inicia en el momento del contagio. El virus se propaga por el cuerpo de la persona infectada a travs de sus fluidos corporales en un plazo de aproximadamente 3 das; el VIH infecta no slo las clulas expuestas inicialmente sino tambin los ganglios linfticos. Durante ese tiempo, el VIH se multiplica dentro del organismo hasta alcanzar niveles propios de la infeccin crnica. El tejido linfoide asociado a los intestinos constituye uno de los principales espacios del cuerpo humano donde tiene lugar la reproduccin inicial del VIH por su alto porcentaje de linfocitos T CD4+ (Fundacin Bioqumica Argentina). Un porcentaje importante de personas que contraen el virus no presenta sntomas de la infeccin en su fase aguda. Es decir, son pacientes asintomticos. Sin embargo, se calcula que hasta el 80% de los casos de contagio con VIH-1 presentan manifestaciones clnicas. El cuadro de la infeccin aguda es similar al de una mononucleosis infecciosa: fiebre, malestares musculares, inflamacin de los ganglios, sudoracin nocturna, diarrea, nuseas y vmito. La gran mayora de los seropositivos no reciben diagnstico del cuadro agudo de la infeccin por VIH, pues son sntomas compartidos por varias enfermedades (Ortiz, 2009). El cuadro de la infeccin aguda por VIH aparece entre dos y seis semanas despus de la exposicin al virus, y desaparece unos pocos das despus.

b. Fase crnica La fase crnica suele llamar tambin latencia clnica, porque el portador es asintomtico, es decir, no presenta sntomas que puedan asociarse con la infeccin. Esto no quiere decir que el virus se encuentre inactivo. Por el contrario, durante la fase crnica el VIH se multiplica incesantemente. Se calcula que en un sujeto infectado, diariamente se producen entre mil y diez mil millones de nuevas partculas virales y son destruidos alrededor de cien millones de linfocitos T CD4+. Los pacientes son asintomticos gracias a que el sistema inmune tiene una gran capacidad para regenerar las clulas destruidas por el virus, pero pueden presentar adenopatas y la disminucin del (Fundacin Bioqumica Argentina). La reaccin ante la presencia del virus termina por desgastar al sistema inmunolgico. En ausencia de tratamiento, la mayora de los portadores del virus desarrollan el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) en un plazo de 5 a 10 aos. La causa de esto es que, mientras el virus sigue reproducindose de manera constante y aumenta la carga viral , disminuye tambin la capacidad de recuperacin del sistema inmune. Al trmino de la fase crnica, los pacientes desarrollan otras manifestaciones de la infeccin como dermatitis seborreica, lceras bucales y foliculitis (Ortiz, 2009) conteo de plaquetas en la sangre

c. Sndrome de Inmunodeficiencia Humana (Sida) El sida constituye la etapa crtica de la infeccin por VIH. En esta fase de la infeccin, el portador posee un sistema inmunolgico que probablemente sea incapaz de reponer los linfocitos T CD4+, as como reducir la

capacidad citotxica hacia el virus. Este fenmeno coincide con el aumento en las tasas de replicacin del virus, que merma la capacidad de reaccin del anfitrin ante otros agentes causantes de enfermedades. De esta manera, el portador del virus es presa potencial de numerosas infecciones oportunistas que le pueden conducir a la muerte. La neumona por P. jiroveci, el sarcoma de Kaposi, la tuberculosis, la candidiasis y la infeccin por citomegalovirus son algunas de las infecciones ms frecuentes que atacan a los seropositivos que han desarrollado sida (Fundacin Bioqumica Argentina). La mayora de los pacientes que han desarrollado sida no sobreviven ms de tres aos sin recibir tratamiento antirretroviral. Sin embargo, incluso en esta fase crtica el sida y el VIH pueden ser controlados mediante la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Los antirretrovirales pueden brindar una mejor calidad de vida a un portador del VIH y aumentan sus posibilidades de supervivencia (Fundacin Bioqumica Argentina).

4. Diagnstico Las pruebas de laboratorio para el diagnstico de la infeccin por VIH estn indicadas en adolescentes y adultos entre 13 a 64 aos, que tienen o han tenido relaciones sexuales sin proteccin con pareja no estable, personas con antecedentes de infecciones de transmisin sexual, antecedente de tatuaje o piercing con instrumentos potencialmente contaminados, usuarios de drogas intravenosas, contactos de un caso positivo, solicitud voluntaria de la prueba, o pacientes de otras edades con claros factores de riesgo (Correa et al, 2003).

Debe ofrecerse a la mujer embarazada, como parte de su control prenatal. Las pruebas estn igualmente indicadas en el nio hijo de una madre positiva, teniendo en cuenta la seleccin de la prueba, segn la edad, y en los padres cuando se detecta primero el nio (Centers for Disease Control and Prevention, 2005).

El diagnstico de la infeccin VIH se establece, adems de los criterios clnicos y epidemiolgicos, detectando anticuerpos, antgeno o cido nucleico.

a. Pruebas rpidas para deteccin de anticuerpos. Emplean el flujo lateral o capilar de la muestra a travs de un soporte slido para permitir la interaccin con un antgeno incorporado y utilizan la unin indirecta, el antgeno de captura, la aglutinacin, la cromatografa o el tipo sandwich; incluye controles para identificar la reactividad inespecfica. La muestra comnmente utilizada es suero o sangre total, no se requiere equipo para su lectura y se puede conservar a temperatura ambiente. Son muy tiles en situaciones de emergencia, como al momento del parto o en accidentes de riesgo biolgico (Maldarelli et al, 2005).

Debe tenerse en cuenta que son pruebas de tamizaje y que tienen las mismas limitaciones de periodo de ventana y que toda prueba reactiva debe confirmarse (Maldarelli et al, 2005).

b. Prueba de aglutinacin de partculas para deteccin de anticuerpos. Se basan en la unin de los anticuerpos del VIH presentes en el suero del paciente, con pequeas partculas que contienen antgeno del virus en la superficie,

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bajo el principio tipo sandwich de tercera generacin. Estas pruebas tienen una alta sensibilidad y, relativamente, buena especificidad, por lo que son muy tiles como pruebas de tamizaje en reas de limitados recursos, ya que son rpidas, simples y no requieren equipos (Maldarelli et al, 2005).

c. Pruebas serolgicas para la deteccin de antgenos. En la infeccin temprana existe un corto perodo en el que hay presencia del antgeno p24 del VIH-1 en ausencia de anticuerpos contra el mismo. Este antgeno puede detectarse por tcnicas de ELISA.

Algunos mtodos incorporan un ajuste al pH o tratamiento con calor para separar los complejos p24-anti p24 y, as, mejorar la sensibilidad de la prueba (Maldarelli et al, 2005). La positividad de la prueba de antgeno p24 se detecta en un tiempo estimado de 26,4 das (IC95%, 12,6 - 38,7) (Schpbach et al, 2003).

La prueba de deteccin de antgeno tiene tres limitantes: en primer lugar, la presencia de anticuerpos puede llevar a la deteccin de niveles bajos o a falsos negativos; la otra situacin es la presencia de inmunoglobulina especfica, anticuerpos similares al factor reumatoide, los cuales pueden hacer un puente entre el antgeno de captura y los trazadores, y causar deteccin de falsos positivos; el tercer problema es la baja sensibilidad de la prueba.

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d. Western blot El Western blot es la tcnica confirmatoria ms ampliamente utilizada y consiste en la determinacin de anticuerpos contra las protenas constitutivas del virus, los cuales se separan por electroforesis y, luego, se transfieren a un papel de nitrocelulosa.

Estas protenas fijadas son expuestas al suero del paciente, en el cual los anticuerpos especficos se unen a las protenas presentes dando un patrn de bandas, cuya interpretacin depende del criterio que se adopte en el laboratorio de acuerdo con lo definido por organismos internacionales. El resultado de la prueba de Western blot se informa como negativo cuando hay ausencia total de bandas; como indeterminado, por la presencia de una o varias bandas no especficas y como positivo si se encuentran todas las bandas especficas para el virus (gp 120, gp 41 y p24) (Maldarelli et al, 2005).

Una prueba de Western blot para VIH 1 sugestiva de infeccin por el VIH 2, debe ser confirmarse por un Western blot especfico para VIH 2 o por pruebas que involucren protenas recombinantes especficas. En algunos casos es necesario hacer PCR para ambos virus (Correa et al, 2003).

5. Tratamiento A pesar de que el VIH hasta el momento no tiene cura, ni existe vacuna que prevenga su incubacin en el cuerpo humano, existen tratamientos que pueden ayudar a prolongar el periodo desde la fase inicial de adquisicin hasta el momento en que se presentan sntomas de sida (presencia de infecciones oportunistas) (Olatz, 2011).

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Las medicinas usadas para dar tratamiento al VIH se enfocan en las distintas formas que el virus utiliza para reproducirse o copiarse a s mismo.

El TARGA, es la combinacin de al menos tres medicamentos de dos distintas familias que se utilizan contra el VIH. Dichas combinaciones se disean para evitar que el virus se haga resistente, mute o genere otro tipo de cepa (Olatz, 2011).

Es muy recomendable que se inicie el TARGA antes de que se manifiesten sntomas de infecciones oportunistas. Entre ms temprano exista el diagnstico y se inicie el TARGA mejores resultados se obtendrn.

Las distintas clases de medicamentos antiretrovirales son:

a. Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesido/nucletido Necesitan de un proceso de fosforilacin previo para su activacin; bloquean la replicacin viral en fases preintegrativas, cuando la transcriptasa inversa sintetiza ADN complementario (ADNc) a partir del ARN viral para integrarse posteriormente en el genoma de la clula (Olatz, 2011).

b. Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nuclesido Actan inhibiendo la enzima transcriptasa inversa. No necesitan ser fosforilados para su activacin y no se incorporan a la cadena de ADN en formacin, sino que actan por unin no competitiva en un lugar cercano al centro cataltico de la enzima (Olatz, 2011).

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c. Inhibidores de la proteasa Se unen reversiblemente al lugar activo de la enzima y la inhiben de forma competitiva, impidiendo la escisin de los precursores proteicos gag y pol; abortan la maduracin y bloquean la infectividad de los nuevos viriones generados (impiden oleadas sucesivas de infeccin) (Olatz, 2011). . d. Inhibidores de la entrada o fusin Bloquea la unin del virus con los receptores los linfocitos CD4+, impidiendo as la unin y fusin del virus (Olatz, 2011).

e. Inhibidores de la integrasa Este frmaco deshabilita la integrasa, una protena que el VIH necesita para introducir su material gentico en los linfocitos CD4+ (Olatz, 2011).

6. Profilaxis

a. Va Sexual En este mbito, existen tres conductas que permiten prevenir el VIH:

Usar correctamente condn en cada relacin sexual Acordar ser pareja mutuamente exclusiva, asegurndose ambas personas de no vivir con el virus

La ausencia de actividad sexual (abstinencia) (Solano, 2009)

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b. Va Vertical La transmisin por esta va se previene mediante el uso de antiretrovirales y la sustitucin de la lactancia materna por leche maternizada. En Chile desde el ao 2005, existen normativas que consideran y garantizan la oferta del examen de VIH a todas las embarazadas, el tratamiento antiretroviral para la embarazada que vive con VIH y su hijo/a, as como sucedneos de la leche materna (Solano, 2009).

B. Epidemiologa del VIH La epidemia por el VIH/SIDA presenta una heterogeneidad a nivel regional, produciendo un descenso en la prevalencia de VIH/ SIDA en zonas como frica subsahariana; y un aumento de la misma en Europa oriental y Asia central. Segn las ltimas estimaciones realizadas, en el mundo hay 33,3 millones de personas que padecen el VIH/SIDA y se produjeron 2,6 millones de nuevas infecciones durante el ao 2009 (OMS, 2011).

En resumen de la situacin epidemiolgica actual de VIH/SIDA en el mundo se concentra en adultos entre 15 a 49 aos, segn ONUSIDA.

Latinoamrica se encuentra en una posicin bastante alta con respecto a Europa occidental y Norteamrica por lo que se deduce, que las regiones ms desfavorecidas, con un menor nivel de ingresos econmicos y de desarrollo son las que se encuentran ms afectadas por la epidemia. Con respecto a la principal va de transmisin, en la mayora de las regiones predominan la va homosexual (varones que tienen relaciones sexuales con varones) (Torres, 2006) (CLADE, 2009).

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La epidemia del VIH/SIDA en Guatemala est aumentando rpidamente y especialmente afectando ciertos grupos de la poblacin que se encuentran en alto riesgo, entre los cuales se identifican hombres que tienen sexo con hombres (HSH), mujeres trabajadoras del sexo (MTS) y relaciones entre parejas bisexuales, dicha infeccin es primariamente transmitida por medio de relaciones heterosexuales 75 por ciento y el 17 por ciento a travs de contacto homosexual (UNAIDS).

De acuerdo a estadsticas del Ministerio de Salud la incidencia del VIH/SIDA en el departamento de Chimaltenango es baja comparado con otros departamentos como Puerto Barrios, Escuintla, Mazatenango, pero esto puede ir en aumento si no se toman las medidas necesarias para controlar el problema, debido a la migracin constante de la poblacin en busca de trabajos, comercio etc. (Solano, 2009).

Para el ao 2011 fueron establecidos como departamentos con mayor prevalencia de VIH Quetzaltenango, Izabal y Escuintla, as como los de menor prevalencia a

Chimaltenango y Solol. Del mismo modo, fue identificado para el mismo 2011 una incidencia del 22% de pacientes con VIH y VIH avanzado en la Clnica Luis ngel Garca del HGSJDD y un 18% en la Clnica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt, siendo estos dos lugares en donde se encuentra la mayor concentracin de pacientes (ver anexo No. 4)

C. Importancia de la Clnica de Enfermedades Infecciosas La Clnica de Enfermedades Infecciosas, es un lugar que tiene como misin: Prestar la atencin integral debida a las personas que sospechan que tienen o que viven con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana y a los que padecen de Sndrome de

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Inmunodeficiencia Adquirida, de forma oportuna y cientfica contando para ello con el personal capacitado y especializado, para mejorar la salud de las mismas, brindando una mayor esperanza de vida y optimizar los recursos disponibles para mejorar la calidad de atencin. Realizar las gestiones necesarias para la adquisicin de donantes de medicamentos para los pacientes que viven con el VIH y/o que padecen de SIDA y otras enfermedades infecciosas crnicas que requieren de un enfoque

multidisciplinario.

Por lo antes mencionado es importante resaltar las funciones que la CEI desempea y la labor de servicio que aporta a la sociedad.

D. Pacientes Progresores Lentos (PL)

Generalmente el tiempo entre la primoinfeccin por VIH y el desarrollo de sida es de aproximadamente diez aos; pero existe un pequeo porcentaje de personas infectadas, llamadas no progresores o progresores lentos (PL), los cuales no desarrollan la enfermedad a etapa sida an despus de diez aos de infeccin (Susuki, 2007).

Los pacientes PL, se caracterizan por ser asintomticos, con infeccin por VIH de al menos cinco aos, niveles bajos de carga viral (CV), estabilidad en el conteo de linfocitos T CD4+ (mayor a 500 clulas/mm3) y sin estar bajo tratamiento antirretroviral (Soriano, 1994). Igualmente, se ha descrito una respuesta humoral contra el virus aumentada y una respuesta celular citotxica mediada por la actividad citotxica de los linfocitos T CD8+ (Easterbook, 2009).

Los pacientes PL, han sido identificados en varios grupos de riesgo: hombres homosexuales, mujeres, usuarios de drogas intravenosas y nios (Easterbook, 2009). 17

Un estudio realizado por Rutherford y colaboradores en los aos de 1998-1999; se determin que en 539 pacientes homosexuales y bisexuales con fecha conocida de seroconversin, la tasa de progresin a SIDA era de 51% a los diez aos. Un 8% de los pacientes presentaron cifras de linfocitos T CD4+ mayores a 500 clulas/mm 3 luego de ms de diez aos de infeccin por VIH, por lo que fueron determinados como pacientes PL. (Rutherford, 2000).

Phair y colaboradores en 2000, determinaron que de 1,090 pacientes con VIH en el momento de ser diagnosticados, al menos un 15% de la poblacin mantena cifras estables de linfocitos T CD4+ a los siete aos de monitoreo (Phair et al, 2002).

En 2002, Learmont y colaboradores, describieron un grupo de siete receptores de transfusiones a partir de una sola donacin de un paciente que haba seroconvertido para VIH-1 en 2000-2001, poco despus de donar sangre. Para el momento del estudio tanto el donante como seis de los receptores, que eran seropositivos, permanecan con vida, asintomticos con cargas virales indetectables y con cifras normales o poco alteradas de linfocitos TCD4+ (Deacon, 2005).

Soriano y colaboradores en 1996, compararon las caractersticas epidemiolgicas entre los pacientes con VIH progresores lentos y rpidos, encontrndose un 5,6% de los pacientes con valores mayores a 500 clulas T CD4+/mm3 y sin tratamiento antirretroviral. La mayora de los pacientes incluidos como PL referan haber sido usuarios de drogas endovenosas (Migueles, 2000)

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1. Factores genticos del husped a. Antgenos Leucocitarios Humanos (ALH) Los ALH son un grupo de genes que pertenecen al Complejo Principal de Histocompatibilidad (CPH) localizado en el cromosoma VI humano, que ayudan a regular la respuesta inmunolgica, diferenciando los antgenos propios de los extraos. Se ha asociado la presencia de ciertos alelos del CPH con progresin lenta: HLA-B27, B57 y B51. En un estudio realizado en pacientes PL se demostr una fuerte asociacin entre la presencia del alelo de clase I B*5701 y la infeccin no progresiva (Migueles, 2000).

b. Polimorfismos de las Quimioquinas y de sus receptores. Las quimioquinas son sustancias quimioatrayentes secretadas por clulas, tales como los Linfocitos T CD8+ en el sitio de la infeccin, para regular el movimiento y actividad de las clulas inmunolgicas en los tejidos. Las quimioquinas se unen a otras clulas a travs de su receptor especfico presente en la superficie de las clulas blanco. El VIH-1 necesita de dos receptores para entrar en las clulas humanas: el receptor CD4+ presente en algunas clulas del sistema inmunolgico y los receptores de quimioquinas, los cuales son co-receptores necesarios para la entrada del VIH-1 en las clulas CD4+. La mayora de las cepas circulantes del VIH-1 utilizan el co-receptor de quimioquinas CCR5 y se conocen como cepas macrfago-trpicas (MT) (Choe, 2006). Este co-receptor est presente en macrfagos, monocitos y algunas clulas T. Otros subtipos de VIH, llamados virus T-trpicos, requieren su unin al co-receptor de quimioquinas CXCR4, adems de unirse al receptor CD4+. Este co-receptor se ubica sobre la superficie de clulas T (Dale et al, 2006).

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Algunas cepas M-trpicas del VIH pueden usar otros co-receptores como CCR2 o CCR3, en lugar de CCR5 para entrar a los macrfagos.

Los receptores de quimioquinas al ser usados por el VIH como co-receptores para la entrada a la clula sugiere el papel de estas molculas como factores genticos del husped que pueden afectar la susceptibilidad a la infeccin por VIH o la velocidad de progresin de la enfermedad una vez que el individuo sea infectado. Se ha descrito una mutacin en el gen CCR5, conocida como CCR5 D32, la cual consiste en una delecin de 32 pares de bases en el segmento del gen que codifica para la segunda asa extracelular de la protena, dando como resultado una protena defectiva frecuente en personas infectadas por VIH no progresoras, lo cual sugiere que esta mutacin parece influir en la velocidad de progresin de la enfermedad (Dean, 2006).

El CCR2 es otro co-receptor usado por las cepas M-trpicas del VIH. Un polimorfismo en la posicin 64 del gen CCR2 (CCR2-V64I) parece conferir una progresin ms lenta a SIDA (Schinkel et al, 2009).

2. Factores inmunolgicos del husped: a. Respuesta inmunitaria celular por linfocitos T citotxicos (LTC) o TCD8+ Despus de la exposicin al VIH, se produce una fase de viremia aguda que luego se resuelve coincidiendo con la aparicin de LTC especficos contra el virus. Sin embargo, en un porcentaje reducido de pacientes PL se ha observado respuestas por LTC intensas y dirigidas a un amplio repertorio de eptopos virales, en comparacin con pacientes progresores.

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La respuesta inmunolgica por LTC dirigida especficamente a las protenas de la cpside viral, parece estar asociada con disminucin de la progresin de la enfermedad por VIH. El reconocimiento de ciertos eptopos presentados por molculas del CPH clase I a los LTC, puede originar una potente actividad antiviral, lo cual podra explicar la asociacin de diferentes alelos clase I del CPH con la progresin lenta de la infeccin (Schinkel, 2009).

b. Respuesta inmunitaria celular por Linfocitos T CD4+ Cooperadores (LT CD4+) Los LT CD4+ son reguladores de la respuesta inmunitaria, siendo necesarios para el mantenimiento de la actividad de los LTC (Matloubian, 2004)

Se ha diferenciado dos tipos de respuesta inmunolgica de los LT CD4+, en base al perfil de citoquinas producido: la respuesta inmunitaria tipo 1 (Th1) estimula la inmunidad efectora celular y se caracteriza por la produccin de interleuquina 2 (IL-2), interfern gamma e interleuquina 12 (IL-12) y una respuesta inmunitaria tipo 2 (Th2) desencadena la produccin de anticuerpos especficos y se asocia a la produccin de las interleuquinas 4 (IL-4), 6 (IL-6) y 10 (IL-10). Se ha observado que inculos pequeos del virus pueden desencadenar una respuesta tipo Th1 y exposiciones a una mayor cantidad de virus, una respuesta Th2, siendo la respuesta Th1 protectora frente a inculos posteriores. Quizs esta observacin pueda explicar, la progresin lenta de la infeccin en algunos pacientes (Zwart, 2000).

3. Factores solubles antivirales Se han descrito algunas quimioquinas producidas por los LTC que parecen mediar esta accin, como RANTES, MIP-1a y MIP-1b; estas molculas ejercen su accin

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inhibitoria unindose a sus ligandos naturales (co-receptores CCR5) usados por el virus para entrar a la clula. Tambin se ha descrito la accin reguladora negativa sobre su coreceptor CXCR4 producida por la quimioquina SDF-1. Algunos estudios en pacientes PL han demostrado una mayor respuesta antiviral mediada por factores solubles derivados de los LTC en comparacin con los pacientes progresores (Wong, 2003).

4. Respuesta inmunolgica humoral La relacin entre la respuesta inmunolgica humoral y la progresin de la enfermedad por VIH es incierta. En la infeccin no progresiva se ha observado una falta de respuesta de anticuerpos dirigida contra el eptope correspondiente a los residuos de aminocidos 503-528 de la regin c-terminal de la gp120, con mantenimiento de altos niveles de anticuerpos especficos dirigidos a la protena p24, as como de anticuerpos neutralizantes (Wong, 2003).

5. Factores intrnsecos del genoma viral El VIH-1 presenta tres genes estructurales: gag, pol y env. Adems, contiene seis genes reguladores: tat, rev, vif, nef, vpr y vpu, cuyos productos regulan la reproduccin viral de diversas formas (Wong, 2003).

En los pacientes PL, se ha encontrado que el VIH aislado es un tipo no virulento con mutaciones por delecin en la regin nef. Se ha observado una alta frecuencia de la mutacin R77Q en la protena vpr del virus, la cual podra eliminar la habilidad de la vpr de inducir apoptosis en los LT CD4+ (Wong, 2003).

Finalmente, la mayor o menor virulencia de las cepas vricas predominantes en un individuo, explicara la diferente progresin de la enfermedad en los pacientes infectados (Wong, 2003).

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IV.

Justificacin

La epidemia del VIH/SIDA en Guatemala est aumentando rpidamente y especialmente afectando a ciertos grupos de la poblacin que se encuentran en alto riesgo, entre los cuales se identifican hombres que tienen sexo con hombres, (HSH), mujeres trabajadoras del sexo (MTS) y relaciones entre parejas bisexuales.

Para el ao 2011 fueron establecidos como departamentos con mayor prevalencia de VIH a Quetzaltenango, Izabal y Escuintla, as como los de menor prevalencia Chimaltenango y Solol. Del mismo modo, fue identificado para el mismo 2011 una incidencia del 22% de pacientes con VIH y VIH avanzado en la Clnica Luis ngel Garca del Hospital General San Juan de Dios (HGSJDD) y un 18% en la Clnica de Enfermedades Infecciosas (CEI) del Hospital Roosevelt (HR), siendo estos dos lugares en donde se concentra la mayor cantidad de pacientes en todo el pas.

Generalmente el tiempo entre la primoinfeccin por VIH y el desarrollo de sida es de aproximadamente diez aos; pero existe un pequeo porcentaje de personas infectadas, llamadas no progresores o progresores lentos (PL), los cuales no desarrollan la enfermedad a etapa sida an despus de diez aos de infeccin.

Siendo los pacientes progresores lentos (PL), aquellos que se caracterizan por ser asintomticos, con infeccin por VIH de al menos cinco aos, niveles bajos de carga viral (CV), estabilidad en el conteo de linfocitos T CD4+ (mayor a 500 clulas/mm 3) y sin estar bajo tratamiento antirretroviral, se pretende con el siguiente estudio establecer la prevalencia de los pacientes con dicha caracterstica, que asisten a la CEI del HR.

23

V.

Objetivos

A. Objetivo General

Determinar la prevalencia de pacientes progresores lentos (PL) que asisten a la Clnica de Enfermedades Infecciosas (CEI), del Hospital Roosevelt (HR).

B. Objetivos Especficos

1.

Determinar el lugar de procedencia donde se encuentra concentrada dicha prevalencia.

2.

Establecer los grupos de riesgo a los que pertenecen los pacientes PL.

3.

Determinar la edad y gnero de los pacientes PL en donde se encuentra concentrada la mayor prevalencia.

24

VI.

Hiptesis

En este estudio no es necesario el planteamiento de una hiptesis, ya que es de tipo descriptivo.

25

VII.

Materiales y mtodos A. Universo de trabajo Pacientes que asisten a la CEI, del HR con diagnstico positivo para VIH, quienes an no reciban TARGA.

1. Criterios de inclusin: Paciente con diagnostico positivo para VIH, que tenga conteo de CD4+ mayor a 500 y a quienes no se les brinde TARGA despus de 5 aos de haber sido diagnosticados. 2. Criterios de exclusin: Pacientes con diagnostico positivo para VIH, que se encuentren bajo tratamiento antirretroviral.

B. Recursos 1. Recursos humanos a. Investigador: Br. Juan Carlos Barrera Toledo

b. Asesores: Licda. Sandra Terraza Dr. Rodolfo Pinzn Dr. Carlos Meja Lic. Andr Choc (asesor estadstico)

2. Recursos institucionales a. Instalaciones de la Clnica de Enfermedades Infecciosas (CEI), del Hospital Roosevelt (HR).

26

3. Recursos fsicos a. Material de Oficina 1) Hojas de papel bond blancas 2) Lapiceros 3) Ganchos 4) Computadora marca Compac 5) Impresora marca Canon Mp 240

b. Materiales 1) Expedientes de pacientes con CD4+ mayores a 500 que no cuenten con tratamiento ARV por ms de 5 aos de monitoreo.

C. Anlisis de datos 1. Tipo de estudio Retrospectivo, longitudinal y descriptivo.

D. Metodologa Se revisarn los expedientes de los pacientes con CD4+ mayores a 500, de la siguiente manera: del 2005-2010, 2006-2011, 2007-2012 y 2008-2013 Esto con el fin de documentar al menos 5 aos de seguimiento.

1. Anlisis estadstico Las prevalencias y proporciones sern presentadas por medio de tablas, para lo cual sern utilizados los programas Excel de Microsoft office versin 2010 y Epi Info 6.5.

27

VIII. Cronograma de Actividades

Actividades Designacin de tema Elaboracin de Plan de Investigacin Revisin de Plan de Investigacin Aprobacin de Plan de Investigacin Anlisis de Base de Datos Anlisis de Expedientes Asesora Estadstica Anlisis Estadstico Elaboracin de Informe Final Aprobacin de Informe Final Entrega de Informe final

Cronograma de Actividades (2013) Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

IX.

Resultados

A continuacin se presentan los resultados obtenidos tras el anlisis de base de datos y expedientes de pacientes denominados como pacientes PL que asisten a la CEI del HR, el mismo se llev a cabo durante el periodo de Julio a Diciembre del ao en curso, durante la realizacin del Ejercicio Profesional Supervisado (EPS), de la carrera de Qumica Biolgica.

A. Datos generales La tabla No. 1 presenta la clasificacin de los pacientes PL por rangos de edades y sexo, esto con el fin de determinar en qu grupo de personas se encuentra la mayor prevalencia de este tipo de pacientes. Tabla No. 1: Datos generales de pacientes PL que asisten a la CEI del HR
Genero/Edad Masculino Femenino 10-14 0 0 15-24 0 1 25-49 2 8 > 50 0 2 Total 2 11 % 15.38 84.62

Fuente: Datos experimentales obtenidos a travs del anlisis de bases de datos y expedientes en la CEI, HR

28

B. Comportamiento de CD4+ La tabla No. 2 y la Grafica No. 1, describe el comportamiento en base a la media y mediana de cada uno de los pacientes PL, estableciendo como tiempo cero (t0) el ao de diagnstico de cada uno de los pacientes, evaluando as mismo el periodo mnimo correspondiente (5 aos) necesario para cumplir con los criterios de inclusin establecidos. Tabla No. 2: Comportamiento en mediciones de CD4+ en pacientes PL que asisten a la CEI del HR
(t) en meses para medicin de CD4+ 0 12 24 36 48 60 Media CD4+ 904 906 929 846 832 704 LCS* 1000 1000 1000 1000 1000 1000 LCI* 500 500 500 500 500 500

Fuente: Datos experimentales obtenidos a travs del anlisis de bases de datos y expedientes en la CEI, HR *LCS = Limite de Control Superior *LCI= Limite de Control Inferior

Grafica No. 1: Comportamiento en mediciones de CD4+ en pacientes PL que asisten a la CEI del HR

Fuente: Datos experimentales obtenidos a travs del anlisis de bases de datos y expedientes en la CEI, HR *LCS = Limite de Control Superior *LCI= Limite de Control Inferior

29

C. Prevalencia de pacientes PL en CEI, HR La tabla No. 3 presenta la prevalencia de pacientes PL que para el ao 2013, asisten a la CEI del HR.

Tabla No. 3: Prevalencia de pacientes PL que asisten a la CEI, HR No. de No. de pacientes Prevalencia de pacientes PL pacientes PL activos en CEI por cada 1, 000 Hombres (2) 1854 1.07 Mujeres (11) 2146 5.12 Total (13) 4000 3.25
Fuente: Datos experimentales obtenidos a travs del anlisis de bases de datos y expedientes en la CEI, HR

D. Factores de riesgo Describe los factores favorables y desfavorables adquiridos por cada uno de los pacientes. Factores Favorables Abstinencia Fidelidad Ser fumador Uso de condn ------Factores Desfavorables Alcoholismo Adicciones No uso de condn Prostitucin Promiscuidad

No. 1 2 3 4 5

Fuente: Datos experimentales obtenidos a travs del anlisis de bases de datos y expedientes en la CEI, HR

X.

Discusin de Resultados

La CEI tiene como principal objetivo brindar atencin integral a todos los pacientes que acuden a dicho lugar, los cuales son diagnosticados principalmente con infeccin por VIH. Los pacientes en su totalidad se dividen en dos grupos: 1. Pacientes pertenecientes a un grupo en especfico los cuales reciben TARGA y 2. Pacientes de Monitoreo que por distintas razones aun no necesitan de tratamiento antirretroviral.

30

Dentro de los pacientes de monitoreo existe un pequeo subgrupo los cuales han sido denominados como pacientes progresares lentos pacientes (PL), los cuales cumplen con caractersticas especficas, como lo son: conteos mayores de 500 cel /ul de CD4+ en por lo menos un perodo de 5 aos y cuantificacin de carga viral baja; principalmente menor a 1000 copias (Choe, 2006).

En cuanto a la media que describe el comportamiento de CD4+ de cada uno de los pacientes, puede observarse que a partir del mes 36 existe un decaimiento mayor, con respecto a los meses anteriores; haciendo nfasis en que dicha diferencia no es estadsticamente significativa, ni tampoco repercute sintomatolgicamente en el paciente.

Los pacientes PL dentro de la CEI actualmente son (ver tabla No. 1), cada uno de los cuales ha adoptado distintas formas de vida; que de cierta manera favorecen o desfavorece segn sea el caso, la progresin de dicha infeccin; esto sin tomar en cuenta factores genticos.

Dentro de los factores externos que favorecen la progresin lenta se encuentran: El ser fumadores en quienes se eleva en forma significativa el recuento celular, especialmente el recuento de polimorfonucleares y macrfagos. El recuento de linfocitos se mantiene inalterable pero aumenta el porcentaje de clulas CD4+ y la relacin CD4/CD8 (Migueles, 2000).

31

La abstinencia, el uso de preservativo y el mantener relaciones sexo genitales con una sola pareja sexual; por medio de las cuales se previene el riesgo de adquirir una reinfeccin; preservando el sistema inmunolgico en las mejores condiciones (Dale et al, 2006).

Dentro de los factores externos que desfavorecen la lenta progresin se encuentran: el alcoholismo, la prostitucin, el no uso de condn, y el mantener relaciones sexo genitales con varias personas sin preservativo; estas conductas denominadas de alto riesgo tienden a suprimir el sistema inmunolgico de gran manera, ya que el riesgo de adquirir una re infeccin con otras infecciones de transmisin sexual (ITSs) es evidente, as como el riesgo de adquirir infecciones respiratorias, gstricas y drmicas principalmente (Zwart, 2000).

A pesar de lo antes mencionado este pequeo grupo de pacientes, an mantiene un alto conteo celular en cuanto a CD4+ se refiere, as como valores de carga viral bastante estables; por lo que las causas de dicho hallazgo tienden a ser principalmente genticas.

Las posibles causas son las siguientes: presencia del alelo de clase I B*5701, en el cromosoma VI, el cual se ve asociado a una progresin lenta; polimorfismo el los receptores y quimiocinas como lo son la unin al co-receptor de quimioquinas CXCR4, adems de unirse al receptor CD4+. Este co-receptor se ubica sobre la superficie de clulas T, y es necesario dicho complejo para la infeccin se lleva acabo; el aumento en cuanto a la respuesta de los LTC intensas y dirigidas a un amplio repertorio de eptopos virales, en comparacin con pacientes progresores (Matloubian, 2004).

32

Se han descrito algunas quimioquinas producidas por los LTC que parecen mediar esta accin, como RANTES, MIP-1a y MIP-1b; estas molculas ejercen su accin inhibitoria unindose a sus ligandos naturales (co-receptores CCR5) usados por el virus para entrar a la clula. Tambin se ha descrito la accin reguladora negativa sobre su coreceptor CXCR4 producida por la quimioquina SDF-1 (Schinkel et al, 2009).

En la infeccin no progresiva se ha observado una falta de respuesta de anticuerpos dirigida contra el eptope correspondiente a los residuos de aminocidos 503-528 de la regin c-terminal de la gp120, con mantenimiento de altos niveles de anticuerpos especficos dirigidos a la protena p24, as como de anticuerpos neutralizantes (Dean, 2006).

Dentro de los pacientes PL que fueron identificados a travs del presente estudio; existen pacientes que actualmente se encuentran bajo tratamiento antirretroviral, esto debido principalmente a embarazos o en algunas ocasiones que luego de 7 u 8 aos de recuentos estables en CD4+ y CV, se observa un descenso significativo, por lo que el TARGA es necesario.

Finalmente es importante mencionar que los factores genticos propios en cada uno de los pacientes no pudieron ser determinados en el presente estudio, por lo que se recomienda en estudios posteriores, realizar determinaciones genticas especficas a este grupo para determinar especficamente la causa de dicha progresin.

33

XI.

Conclusiones

1. La prevalencia de pacientes PL en la CEI del HR, es de 3.25 por cada 1000 pacientes.

2. La prevalencia de pacientes PL del sexo femenino que asisten a la CEI es de 5.12 por cada 1000 pacientes. 3. La prevalencia de pacientes PL del sexo masculino, que asisten a la CEI es de 1.07 por cada 1000 pacientes.

4. Las mujeres son las principales en presentar progresin lenta, las mismas estn comprendidas entre los 25 a los 49 aos. 5. El lugar de origen a los que pertenecen dichos pacientes es diverso, por lo que no puede concluirse la existencia de un factor determinante a nivel regional. 6. El principal factor extrnseco que contribuye al aumento en conteo de clulas CD4+, es el ser fumadores. 7. A pesar de que los pacientes PL adquieren conductas de riesgo, que pueden poner en peligro su salud; los factores genticos de cada uno contribuyen a que la infeccin por VIH no progrese.

XII.

Recomendaciones

1. Realizar estudios posteriores que identifiquen especficamente los factores que contribuyen a la progresin lenta.

2. Seguir monitoreando a los pacientes identificados como pacientes PL para estudios posteriores.

3. Seguir con el anlisis y monitoreo de los pacientes que actualmente asisten a la clnica, para identificar nuevos posibles progresores lentos. 34

XIII. Referencias Bibliogrficas

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38

XIV. Anexos

Anexo No. 1 Evaluacin de la muestra (n)

Debe de tenerse en cuenta los siguientes parmetros:

El nmero de muestras a evaluar debe establecerse en base a la prevalencia esperada

Utilizar un nivel de confianza al 95% Utilizar un lmite de error igual al 4%

La frmula para el clculo de muestras a evaluar es:

n= (NC2 * 2)/ 2

NC = Nivel de confianza (95%) = 1.96 2 = p*q = (prevalencia * complemento) = Lmite de error = 0.04

39

Anexo No. 2 Determinacin de Prevalencia y Frecuencia

Debe de tenerse en cuenta los siguientes parmetros:

La comparaciones deben realizarse en el mismo periodo de tiempo, esto quiere decir los intervalos deben ser iguales.

La determinacin de la prevalencia ser en base al periodo establecido en el parmetro anterior.

Utilizar un intervalo de confianza del 95%

Las formulas a utilizar sern las siguientes: Nmero de casos con la caracterstica a investigar presente en la poblacin en un momento especifico Prevalencia = Nmero de Individuos en el momento de la investigacin

x 1000

Frecuencia = Nmero de personas o casos con la caracterstica a investigar Nmero de individuos que pertenecen al grupo de estudio

40

Anexo No. 3 Ciclo de vida del VIH

41

Anexo No. 4 Incidencia de VIH y VIH avanzado por lugar de atencin

42

Anexo No. 5 Velocidad de Progresin de pacientes VIH +

43

Anexo No 6: Comportamiento de mediciones de CD4+ y CV, en PACIENTES PL

Paciente 1: Periodo 2005-2010 Paciente 1 1 1 1 1 1 (t) CD4+ 0 12 24 36 48 60 CD4+ 670 613 732 611 609 754 (t)CV 0 12 24 36 48 60 CV Mediana

1129 1182

672

Fuente: Datos experimentales obtenidos a travs del anlisis de bases de datos y expedientes en la CEI, HR

Paciente 2: Periodo 2006-2011 Paciente 2 2 2 2 2 2 (t) CD4+ 0 12 24 36 48 60 CD4+ 796 696 844 801 731 577 (t)CV 0 12 24 36 48 60 CV Mediana

823 7513 17083

Fuente: Datos experimentales obtenidos a travs del anlisis de bases de datos y expedientes en la CEI, HR

Paciente 3: Periodo 2007-2012 Paciente 3 3 3 3 3 3 (t) CD4+ 0 12 24 36 48 60 CD4+ 613 573 1073 883 713 844 (t)CV 0 12 24 36 48 60 CV Mediana

77

978

221

Fuente: Datos experimentales obtenidos a travs del anlisis de bases de datos y expedientes en la CEI, HR

44

Paciente 4: Periodo 2007-2012 Paciente 4 4 4 4 4 4 (t) CD4+ 0 12 24 36 48 60 CD4+ 847 843 1056 905 846 783 (t)CV 0 12 24 36 48 60 CV Mediana

981 1877

Fuente: Datos experimentales obtenidos a travs del anlisis de bases de datos y expedientes en la CEI, HR

Paciente 5: Periodo 2007-2012 Paciente 5 5 5 5 5 5 (t) CD4+ 0 12 24 36 48 60 CD4+ 1260 1426 1506 1082 1220 (t)CV 0 12 24 36 48 60 CV Mediana

1506

Fuente: Datos experimentales obtenidos a travs del anlisis de bases de datos y expedientes en la CEI, HR

Paciente 6: Periodo 2008-2013 Paciente 6 6 6 6 6 6 (t) CD4+ 0 12 24 36 48 60 CD4+ 559 714 569 663 530 540 (t)CV 0 12 24 36 48 60 CV Mediana

23768

616

Fuente: Datos experimentales obtenidos a travs del anlisis de bases de datos y expedientes en la CEI, HR

Paciente 7: Periodo 2008-2013 Paciente 7 7 7 7 7 7 (t) CD4+ 0 12 24 36 48 60 CD4+ 660 1043 799 1070 1137 703 (t)CV 0 12 24 36 48 60 CV Indet Indet Mediana

935 <40

Fuente: Datos experimentales obtenidos a travs del anlisis de bases de datos y expedientes en la CEI, HR

45

Paciente 8: Periodo 2003- 2008 Paciente 8 8 8 8 8 8 (t) CD4+ 0 12 24 36 48 60 CD4+ 522 707 777 647 676 588 (t)CV 0 12 24 36 48 60 CV Mediana

712

Fuente: Datos experimentales obtenidos a travs del anlisis de bases de datos y expedientes en la CEI, HR

Paciente 9: Periodo 2008-2013 Paciente 9 9 9 9 9 9 (t) CD4+ 0 12 24 36 48 60 CD4+ 880 950 1033 982 1544 1625 (t)CV 0 12 24 36 48 60 CV Mediana

1008

<40

Fuente: Datos experimentales obtenidos a travs del anlisis de bases de datos y expedientes en la CEI, HR

Paciente 10: Periodo 2007-2012 Paciente 10 10 10 10 10 10 (t) CD4+ 0 12 24 36 48 60 CD4+ 1325 576 653 697 558 551 (t)CV 0 12 24 36 48 60 CV Mediana

675

<40

Fuente: Datos experimentales obtenidos a travs del anlisis de bases de datos y expedientes en la CEI, HR

Paciente 11: Periodo 2005-2010 Paciente 11 11 11 11 11 11 (t) CD4+ 0 12 24 36 48 60 CD4+ 617 846 607 590 495 583 (t)CV 0 12 24 36 48 60 CV Mediana

599

<40

Fuente: Datos experimentales obtenidos a travs del anlisis de bases de datos y expedientes en la CEI, HR

46

Paciente 12: Periodo Paciente 12 2007 2012 12 12 12 12 12 (t) CD4+ 0 12 24 36 48 60 CD4+ 784 800 641 551 442 537 (t)CV 0 12 24 36 48 60 CV Mediana

596

460

Fuente: Datos experimentales obtenidos a travs del anlisis de bases de datos y expedientes en la CEI, HR

Paciente 13:

Periodo 2007 2012

Paciente 13 13 13 13 13 13

(t) CD4+ 0 12 24 36 48 60

CD4+ 898 1417 1130 821 755 510

(t)CV 0 12 24 36 48 60

CV

Mediana

976

470

Fuente: Datos experimentales obtenidos a travs del anlisis de bases de datos y expedientes en la CEI, HR

47