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CAPITULO 10 ANALISIS DE LA MARCHA DEL AMPUTADO POR DEBAJO DE LA RODILLA La razn ms importante del anlisis de la marcha es identificar las desviaciones y determinar procedimiento requiere normal, las causas que producen cada una de ellas. Este

un conocimiento detallado de la locomocin humana

de la biomecnica y de la adaptacin y alineacin protsica. Con

estos antecedentes, observando cuidadosamente el modelo de marcha del amputado, se puede obtener una importante informacin acerca del amputado y

su prtesis. En este captulo se describen las variaciones ms comunes de la marcha de los amputados por debajo de la rodillaa Para explicar estas caractersticas y para ayudar a entender sus causas es necesario identificar las fadel ciclo de marcha durante las cuales ocurre la desviacin. Las des-

viaciones de la marcha se presentan bajo los siguientes ttulos: 1) entre la fase de apoyo U del taln y la de apoyo medio, 2) en la fase de apoyo medio, 3) entre la fase media y el despegue del pie, y 4) durante la fase de balanceo.

1.

ENTRE EL APOYO DEL TALON Y LA FASE MEDXA A. Excesiva flexin de la rodilla La rodilla est aproximadamente en extensin completa durante la mar-

cha normal cuando el taln se apoya en el suelo. Luego la rodilla empieza a flexionarse y contina hacindolo hasta que contacto con el suelo. la suela del zapato est en

En la marcha normal (de 90 a 130 pasos por minuto),

el promedio de flexin de la rodilla despus del apoyo del taln es de 15 a 20 grados. El amnutado por debajo de la rodilla 1cuede aumentar este moviL miento de flexin de la rodilla del lado amputado por cualquiera de las sLguientes razones:
1.

Excesiva flexin dorsal del pie o excesiva inclinacin hacia delante del encaje En el individuo normal, el contacto del pie con el suelo despus

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del contacto del taln es el resultado de la flexin plantar del tobillo y de la flexin de la rodilla. Si el pie protsico tiene una flexin dorsal excesiva 0 el encaje tiene ms de los 5 grados normales de inclinacin,

se necesita una mayor flexin de la rodilla para que el pie pueda llegar al suelo despus del apoyo del taln.

2. Excesiva dureza de la poma aue limita la ar-ticulacin o de la cua

esponjosa del taln en la flexin plantar Si la flexin plantar del pie est restringida a causa de la dureza

-l -l ae la goma o de la cua, la rodilla del amputado tiene que flextonar ms

que en la marcha normal, para permitir que la suela del pie llegue al suelo. 3. Excesivo desplazamiento anterior del encaje con respecto al pie Como se ilustra esquemticamente en la figura 1, alineando el encaje por dela_nte del pie protsico, aumenta la distancia entre la lnea de

fuerza transmitida a travs del encaje y el punto de apoyo del taln sobre el suelo. \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \

a
A .

Fisura 1

El momento de fuerza tiende a causar una_ rotacin alrededor del apoyo del taln, aumentando cuando se mueve el encaje hacia adelante. Algunos

de estos momentos de fuerza son absorbidos por la flexin plantar y la articulacin del tobillo. Sin embargo, como la flexin plantar est limitada

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en la prtesis, especialmente si el taln del pie es duro, el momento de fuerza tambin tiende a causar una brusca y excesiva flexin de la rodilla despus del apoyo del taln. 4. Contractura en flexin o mala colocacin de la correa de suspensin La correa de suspensin que se usa para suspender la prtesis est sujeta al encaje un poco posterior al eje nico de movimiento de la articulacin de la rodilla. Ello da lugar a que la correa de suspensin se tense

cuando la articulacin de la rodilla se extiende, y se afloja cuando la rodilla se flexiona. Si los puntos donde est su-ieta estn demasiadososteb riores, estarn demasiado apretados y no dejarn que la rodilla llegue a la extensin total. La srtesis de suspensin supracondilea-suprarrotuliana tiene una convexidad cuidadosamente moldeada sobre la rtula gara conseguir una buena suspensin. Si esta convexidad es excesiva, la articulacin de

la rodilla no podr realizar la extensin completa. Estas situaciones son comparables a las producidas por la contractura en flexin en la cual el muslo 0 los tensores no permiten una completa extensin. B. Insuficiencia o ausencia de flexin en la rodilla 51 amputado puede andar con muy poca o ninguna flexin de la rodilla del lado amputado, por una 0 varias de las siguientes razones: 1. Excesiva flexin plantar del pie Ln la marcha normal,
l7

el contacto de la planta del pie con el suelo

coincide aproximadamente con el final de la flexin de la rodilla y el prin cirio de la extensin de la misma. Si el 3ie brotsico se encuentra en
J. 1 J.

flexin plantar, eI_ contacto con el suelo se realiza antes, flexin normal de la rodilla despus del apoyo del taln. 2. Goma del taln excesivamente blanda

limitando la

Con un tobillo con eje sencillo que tenga una goma muy blanda en el taln, el pie efecta rpidamente la flexin plantar golpeando muy fuerEste contacto prematuro del pie con el suelo tiende a dis-

te en el suelo.

minuir el recorrido de flexin de la rodilla.

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En el caso de un pie SACH con una cua muy blanda, hay un retraso momentneo entre el apoyo del taln y la iniciacin de la flexin de la rodilla. La rodilla empieza a flexionarse slo despus de que la cuEa est totalmente comprimida. 3. Desplazamiento posterior del encaje sobre el pie Como se ilustra esquemticamente en la figura 2, el desplazamiento posterior del encaje disminuye el momento de fuerza que causa la rotacin de la prtesis alrededor del punto de apoyo formado por el taln y el suelo.

Figura 2

Si el encaje es-t situado muy posteriormente, de forma que la Xnea de transmisin de fuerza caiga por detrs del punto de apoyo, la prtesis tiende a moverse hacia atrs, esto es, la rodilla est ms forzada hacia la hiperextensin que hacia la flexin.
4.

Molestias en la parte anterior dista1 del muSn Cuando la rodilla est flexionada slo es posible soportar el peso

del cuerpo si los extensores de la rodilla actan con fuerza suficiente ?ara restringir el momento de flexin. Entonces cuando el_ cudriceps se contrae aumenta considerablemente la 2resin entre la superficie dista1

anterior del mun y el encaje. ?or ello, durante la fase de apoyo del ta-

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ln pueden producirse molestias en esa zona. Para evitarlo, el amputado trata de andar de forma que las fuerzas que actan en la rodilla tiendan a extenderla en lugar de flexionarla. Esto se puede conseguir: 1) acortando la longitud del paso, 2) apoyando el taln en el suelo con incremento de la actividad de los extensores de la cadera, 3) con una inclinacin hacia delante de la cabeza y hombros, o 4) combinando estas acciones. 5. Debilidad del cudriceps Si el cudriceps no tiene la suficiente fuerza como para controlar la rodilla en el momento del apoyo del taln, el amputado puede compensarlo de la misma forma que si tuviera una molestia antero-dista1 en el mun. Esta forma de marcha trata de forzar la rodilla hacia la extensin9 y rebaja o elimina la necesidad de la contraccin del cudriceps. L 6. Costumbre Los amputados que ya tienen establecido un modelo de marcha con la rodilla fija en extensin despus del contacto del taln pueden continuar andando de la misma manera, al cambiar a una prtesis PTB. En un corto perodo de ensefianza, seguido por una revisin adecuada, bastan para recuperar el modelo de marcha correcto.

II.

EN LA FASE DE APOYO MEDIO A. Excesiva inclinacin lateral de la prtesis La inclinacin lateral se debe a la tendencia de la prtesis a rotar

alrededor del muEn. Cuando esto ocurre,

el borde medial del encaje presio-

na sobre el muKn, mientras el borde lateral tiende a separarse. Es bastante normal que se produzca una ligera inclinacin lateral, si es excesiva el amputado sufrir demasiada presin en la regin media proximal del mun y puede que se daen los ligamentos de la rodilla. Zsta excesiva inclinacin lateral puede originarse por: 1. Colocacin del pie en posicin medial excesiva En la fase media de apoyo, la extremidad sana est balancendose

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en

el

aire Y

as

todo e l

peso d e l cuerpo

10

soporta el pie protsico que

est en el suelo. Si el pie est colocado demasia do medial a la lnea de accin de fue rzas transmitida a travs del encaj % como se ilustra escwemticamen i te en la figura 3, se crea un par de fuerzas que tienden a rotar el en caj e alrededor del mun. Casi siemFe esta tendencia auede reducirse o eli minarse desplazando el pie protsic o hacia fuera. 2. Encaje en abduccin Si un encaje que est en una posicin de excesiva abduccin (es decir con el borde inclinado hacia la zona medial, simulando un genu valgum) se coloca en el mun que, naturalmente est vertical, el extremo de la prtesis se traslada hacia la zona L M

Figura 3

media, y el peso del gaciente tiende a cargar en el borde lateral del pie. Esto produce al mismo tiempo una presin del borde del encaje contra la parte medial proximal del mun.

III. ENTRE LA FASE BlEDXA DE APOYO Y EL DESPEGUE DZL PIE A. Flexin prematura de la rodilla Inmediatamente antes del despegue del taln del suelo en la marcha normal, la rodilla est en extensin. Cuando se levanta el taln o inmediatamente despus, la rodilla empieza a hacer la flexin. Este comienzo de la flexin de la rodilla coincide con el traslado del centro de gravedad sobre las articulaciones metatarsofalngicas. Si el peso d-el cuerpo se lleva antes de tiempo sobre las articulaciones metatarso-falngicas, la falta

de apoyo anterior producir una flexin Drematura en la rodilla e incluso . cada. Las causas posibles de la falta de apo,yo anterior son:

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1.

Excesivo desplazamiento anterior del encaje sobre el pie

Cuanto ms anterior est colocado el encaje, ms cerca pasa la 1G

nea de carga del cuerpo sobre la parte anterior del pie SACIZ o de la articulacin del antepi en eI_ pie de madera. Disminuye la distancia que debe

recorrer el_ centro de gravedad para cargar sobre la articulacin metatarsofalkwica produciendo ura flexin anticipatia de la rodilla.
LJ

2. Desplazamiento posterior de la articulacin del antepi 3. Excesiva flexin dorsal del pie o excesiva inclinacin hacia delan-

te del encaje
4. Tope muy blando a la dorsiflexin del pie %tas situaciones reducen tambin la distancia que el peso del cuer po c!ebe recorrer hacia adelante, antes de perder el apoyo anterior. Cuanto m5s corta sea esta distancia es ms brusca y terqrana la flexin de la rodilla. EL Flexin retardada de la rodilla A la inversa de la situacin mencionada antes, si el cuerpo debe recorrer una mayor distancia antes de perder el apoyo anterior. Zn tales circunstancias, la arti culacin de la rodilla queda en extensin durante la

l_tima parte de la fase de apoyo ., y el amputado tiende a la sensacin de ir subiendo una colina, porque el centro de gravedad tiene que pasar sobre causas de este apoyo anterior excesivo pueden

l.a rodilla extendida. Las

ser l a s siguientes:

1. Excesivo desplazamiento posterior del encaje sobre el pie 2. Desplazamiento anterior de la articulacin del antepi o del taln 3. Excesiva flexin nlantar del Ce o excesiva inclinacin hacia atrs

del encaje
4. Goma de dorsiflexin dura Tericamente, muchas de las desviaciones de la marcha del Cap?tulo

15 pueden ocurrir en pacientes por debajo de la rodilla, pero su incidencia

es tan pequea que no merecen la pena tenerlas en cuenta.