UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MATO GROSSO DO SUL UNIDADE UNIVERSITRIA DE DOURADOS PROGRAMA DE PS-GRADUAO STRICTO SENSU EM ENSINO EM SADE, MESTRADO

PROFISSIONAL

CLASSIFICAO DE RISCO EM UNIDADES DE EMERGNCIA

ANDR LUIZ SOUSA GONALVES HERMENEGILDO SABINO

Dourados - MS 2013

RESUMO

Nos ltimos anos, o sistema brasileiro de ateno s urgncias tem apresentando avanos em relao definio de conceitos e incorporao de novas tecnologias visando organizao do atendimento em rede. Nesse sentido, espera-se que a populao acometida por agravos agudos seja acolhida em qualquer nvel de ateno do sistema de sade, de modo que tanto a ateno bsica quanto os servios especializados devero estar preparados para o acolhimento e encaminhamento de pacientes para os demais nveis do sistema quando esgotarem-se as possibilidades de complexidade de cada servio.

No entanto, a ateno s urgncias tem ocorrido, predominantemente, nos servios hospitalares e nas unidades de pronto atendimento abertos 24 horas. Assim esses servios enfrentam problemas com a superlotao de pacientes e a ausncia de leitos suficientes para atender essa demanda. Entretanto, a falta de informao acaba levando as pessoas que no necessitam de tratamento aos hospitais e emergncias, o sistema adotado atualmente leva em conta o tempo de chegada e o estado em que o paciente se encontra. Sendo assim, o objetivo do presente trabalho levantar dados que substanciem a discusso de como se d a formao do enfermeiro que atua nas unidades de sade no novo modelo apresentado pelo nvel central do SUS: UPA Unidade de Pronto Atendimento, com o enfoque principal de como os nveis de governo e as unidades de ensino tem atuado para garantir esta qualificao e, quais so as principais demandas de capacitao apresentadas, culminando numa analise integrativa que ira descrever e analisar a atuao do enfermeiro no acolhimento e classificao de risco em emergncias propondo novos modelos e solues inovadoras.

Palavras- Chave: Formao. Critrio seleo. Atendimento. Enfermeiro. Acolhimento em Emergncia

1. INTRODUO

Nos ltimos anos o servio de sade voltado ao segmento de emergncia vem sofrendo com diversos problemas relacionados superlotao, o que primeiramente vem relacionado aos altos ndices de violncia nas grandes cidades, acidentes com veculos automotores e em segundo passo pela grande procura do segmento por pessoas que necessitariam de assistncia relacionada a problemas de menor escala de urgncia.

Sabe-se que os servios de sade no Brasil vivem, a partir da segunda metade dos anos oitenta, importante perodo na sua reorganizao e reestruturao, impulsionadas pela Reforma Sanitria, cuja estratgia passou pela valorizao da ateno primria (USFUnidades de Sade da Famlia), porta de entrada preferencial ao sistema de sade. No entanto, muito discutida a existncia de distoro no fluxo de pacientes na rede de servios de sade e a sobrecarga de atendimentos nos servios de urgncia e emergncia. O reflexo desse contexto sentido no dia-a-dia dos prontos-socorros, com acmulo de tarefas, sobrecarga de trabalho num ambiente muitas vezes tenso.

Esses servios respondem por situaes que vo desde quelas de sua estrita responsabilidade, bem como um volume considervel de ocorrncias no urgentes que poderiam ser atendidas em estruturas de menor complexidade. Essas situaes podem ser identificadas na maioria das unidades pblicas de urgncia do Brasil e, tm interferido consideravelmente no processo de trabalho e na qualidade do cuidado prestado populao.

Sabe-se que o trabalho em sade caracteriza-se pelo encontro entre pessoas que trazem um sofrimento ou necessidades de sade e outras que dispem de conhecimentos especficos ou instrumentos que podem solucionar o problema apresentado. Nesse encontro, so mobilizados sentimentos, emoes e identificaes que podem dificultar ou facilitar a aplicao dos conhecimentos do profissional na percepo das necessidades ou interpretao das demandas trazidas pelo usurio.

Dessa maneira, o cuidado, que o produto final do trabalho na sade, indissocivel do processo que o produziu, ou seja, a prpria realizao da atividade, sendo consumido pelo usurio no mesmo momento em que produzido. A organizao do trabalho, entretanto, pode interferir no produto final do trabalho em sade, transformando-o conforme a influncia

dos diferentes elementos do processo, das concepes e intenes dos agentes a respeito do produto a ser construdo. A organizao tecnolgica do trabalho se constitui pelos seus elementos: o objeto de trabalho, os instrumentos e a prpria atividade, assim como as relaes tcnicas, sociais e de produo.

De forma que no podemos esquecer que o fruto final de toda essa engrenagem a formao do profissional que atua nessa rede de ateno ao sistema formado e pensado. No ano de 2003 o Governo federal atravs do Ministrio da Sade lanou a Poltica Nacional de Ateno as Urgncias e Emergncias, no escopo central desta poltica esto as Unidades de Pronto Atendimento - UPA 24h, que so estruturas de complexidade intermediria entre as Unidades Bsicas de Sade e as portas de urgncia hospitalares, onde em conjunto com estas compe uma rede organizada de Ateno s Urgncias. So integrantes do componente prhospitalar fixo e devem ser implantadas em locais/unidades estratgicos para a configurao das redes de ateno urgncia, com acolhimento e classificao de risco em todas as unidades, em conformidade com a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. A estratgia de atendimento est diretamente relacionada ao trabalho do Servio Mvel de Urgncia SAMU que organiza o fluxo de atendimento e encaminha o paciente ao servio de sade adequado situao.

Na contramo deste conjunto de aes e medidas esto os modelos de formao dos profissionais que atuam nesse modal de servio, e neste canal que caminha o fator motivacional de nossa pesquisa, pois diante deste modelo to complexo e inovador o produto humano por detrs das bancadas, mesas e ambientes de trabalho no esta sendo pensado com a mesma intensidade.

Como esta formao esta sendo pensada? Que polticas governamentais existem para que se apliquem as tcnicas mais recentes de classificao de risco? e, de como as entidades de ensino tem se preparado para esta nova realidade?. So questes que movem o nosso modo de pensar.

2. REVISO DA LITERATURA

2.1. Triagem e rede de urgncia e emergncia

O processo de triagem foi introduzido nos Servios de Emergncia para tentar minimizar o problema da superlotao, permitindo cuidados imediatos para os pacientes mais urgentes. Triagem (do francs trier = classificar) significa um processo sistemtico para determinar quem vai ser visto e tratado primeiro , com o objetivo de reduzir a morbidade e a mortalidade dos pacientes. A origem remonta s guerras napolenicas, quando Baron Dominique Jean Larrey, cirurgio chefe de Bonaparte, priorizou os cuidados de acordo com a gravidade de cada caso, na medida em que os pacientes eram retirados dos campos de batalha e levados ao servio cirrgico em grande nmero.

Os departamentos de Emergncia da Austrlia foram os primeiros a formalizarem a triagem estruturada.1 Hoje ela aplicada em praticamente todas as Emergncias de hospitais do primeiro mundo, e so muitas as publicaes referentes ao assunto, testando e adaptando as escalas existentes para cada regio. . O processo de classificao de risco, em todo o mundo, realizado por enfermeiros, aps um treinamento especfico. No Brasil o Ministrio da Sade lanou, em 2003, a Poltica Nacional de Urgncia e Emergncia com o intuito de estruturar e organizar a rede de urgncia e emergncia no pas. Desde a publicao da portaria que instituiu essa poltica, o objetivo foi o de integrar a ateno s urgncias. Hoje a ateno primria constituda pelas unidades bsicas de sade e Equipes de Sade da Famlia, enquanto o nvel intermedirio de ateno fica a encargo do SAMU 192 (Servio de Atendimento Mvel as Urgncia), das Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24H), e o atendimento de mdia e alta complexidade feito nos hospitais.

Murray MJ. The Canadian Triage and Acuity Scale: A Canadian perspective on emergency department triage.

Emerg Med 2003; 15(1):6-10.

A Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias visa articular e integrar todos os equipamentos de sade para ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usurios em situao de urgncia/emergncia nos servios de sade de forma gil e oportuna.

O Objetivo das Unidades de Pronto Atendimento diminuir as filas nos prontossocorros dos hospitais, evitando que casos que possam ser resolvidos nas UPAS, ou unidades bsicas de sade, sejam encaminhados para as unidades hospitalares. As UPAs funcionam 24 horas por dia, sete dias por semana, e podem resolver grande parte das urgncias e emergncias.

No entanto estas unidades atuam no modelo chamado porta aberta o que leva com que esse modelo de servio seja utilizado com o intuito de resolver queixas que poderiam ser facilmente solucionadas no atendimento primrio. Tal situao faz dos Servios de Emergncias uma porta de entrada para o atendimento, aumentando a demanda de trabalho dos profissionais de sade, gerando excesso de atendimentos passiveis de resoluo na rede bsica de sade e conseqentemente aumentando o tempo de espera para o primeiro atendimento e superlotando os servios de emergncias.

Neste contexto complexo de porta de entrada a forma de recepo dos usurios deve ser realizada desde o momento de sua chegada, e isso engloba o primeiro atendimento que deve averiguar quais os motivos que o levaram a procurar aquele rgo de sade, e posteriormente, seu encaminhamento para atendimento at o momento em que este ter alta. Desta maneira, o acolhimento uma ferramenta que amplia a ao dos profissionais de sade que atuam no SUS, permitindo a promoo do acesso e da ateno em sade s reais necessidades de cada usurio. (BRASIL 2006)2.

Aps o usurio ter sido acolhido e ter tido uma escuta qualificada de suas necessidades, e constatada a necessidade de consulta de urgncia/emergncia, ele classificado conforme as cores vermelha, amarela, verde e azul, representando,

Ministrio da Sade (BR). Poltica nacional de ateno s urgncias. 3 ed. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 2006.

respectivamente, paciente com risco de morte, em estado crtico ou semi-critico, paciente que requer observao e pacientes no graves. (MARTINEZ, 2006)3.

2.2. Classificao de Risco na Urgncia e Emergncia

Com relao s queixas apresentadas nos Servios Hospitalares de Emergncia que no caracterizam necessidade de atendimento emergencial e muitos acolhimentos so feitos de forma informal e descomprometida, o que no garante o acesso ao servio de sade indicado e no otimiza a busca pelo atendimento desejado, inutilizando o conceito de contrareferncia o acolhimento com classificao de risco torna-se uma ferramenta difcil de ser aplicada nesse cenrio do Servio Hospitalar de Emergncia, seja ele adulto ou peditrico, uma vez que a rede de cuidados no se encontra articulada para manter a integralidade e continuidade da assistncia.

Para este estudo utilizaremos como referencial o sistema de Triagem de Manchester que uma metodologia cientfica que confere classificao de risco para os pacientes que buscam atendimento em uma unidade de pronto atendimento. O Sistema de Classificao de Risco (SCR) dispe de 52 entradas, que se entende por fluxos ou algoritmos para a classificao da gravidade, avaliao esta codificada em cores. (KEVIN, 2010)4

Mas a adoo de um protocolo de triagem resolve o problema? Obviamente que no. Ele um poderoso instrumento para iniciar um processo de gesto em estruturas naturalmente desorganizadas, como os hospitais de urgncia e isto apontado na literatura mundial. No existe mais possibilidade de trabalhar com ateno de urgncias sem um sistema de triagem ou classificao de risco e demonstrado, tambm, que alguns deles, principalmente o Manchester que o mais usado no mundo hoje, se relacionam com a previso de mortalidade nas primeiras 24 horas e na necessidade de internao.

Martinez-Almoyna M, Nitschke CAS, organizadores. Regulao mdica dos servios de atendimento mdico de Urgncia: SAMU [online]. 1999 [acesso 2013 Nov 01]. Disponvel em: http://neu.saude. sc.gov.br/arquivos/manual_de_regulacao_medica_ de_urgencia.pdf. 4 KEVIN, Mackway-Jones, Sistema Manchester de classificao de risco, Classificao de Risco na Urgncia e Emergncia, Editora Grupo Brasileiro de Classificao de Risco, traduo: JUNIOR, Welfane Cordeiro, MAFRA, Adriana de Azevedo, 2010.

No entanto, se estas estruturas ainda trabalham de forma isolada e no se organizam com os outros pontos de ateno, o resultado da implantao de um protocolo destes menor do que seu potencial. Recentemente, o Dr. Kevin Macway, um dos autores do Protocolo de Manchester, que hoje faz parte das recomendaes do Advanced Life Suport Group, assim como o ATLS e ACLS, largamente adotados no Brasil, observou que vem aumentando anualmente a procura das urgncias no Reino Unido e principalmente por pacientes que apresentavam baixo risco aps a triagem.

Os problemas, aqui no Brasil, so similares, assim como nos Estados Unidos, no Japo, que tambm est adotando o Protocolo de Manchester e em toda a Europa. Qual hoje o grande consenso de quem trabalha nos sistemas de ateno s urgncias? A soluo para as urgncias est na mudana do modelo de ateno do sistema de sade. Isto significa adotar radicalmente um modelo que privilegie a ateno primria, no a ateno bsica praticada em nosso pas,que se configura como um pacote, uma cesta bsica de servios no eficazes, mas, uma nova ateno primria, resolutiva e forte que se torna o centro de comunicao e o alicerce mais importante de uma rede integrada de servios de sade. Esta a base de outra grande revoluo.

No caminho de todas essas ponderaes deve caminhar a capacitao pois inerente ao indivduo buscar o conhecimento, cotidianamente os indivduos assimilam novos

conhecimentos que lhes vo ser teis de alguma forma. O conhecimento ao profissional de enfermagem que atua em Unidade de Pronto Atendimento crucial, pois lida com vidas humanas necessitadas de recuperao fsica e emocional. O ambiente de uma UPA tem por caracterstica ser um espao em que a ao do enfermeiro est minimamente apoiada em aes mecnicas e tcnicas, apesar de as aes serem rotineiras, determinante que esses profissionais estejam preparados.

Levando em deferncia essa realidade, qual a realidade encontrada hoje para a garantia desta capacitao. O ambiente hospitalar, em sua essncia, reflete uma perspectiva negativa, no sentido de que aqueles que necessitam de atendimento, de alguma forma, esto com algum prejuzo em sua integridade fsica e necessitam de assistncia de profissionais aptos e com conhecimento necessrio para a soluo de seu problema, de modo que mdicos e

profissionais de enfermagem dispensem atendimento eficiente para essa conjuntura. (PITTA, 2000)5

O profissional em enfermagem sempre o primeiro a prestar atendimento ao paciente, ele que realiza a abordagem inicial, preparando-o para a avaliao do mdico, crucial que esse profissional esteja preparado, pelo fato de que, ao procurar um servio de emergncia, o paciente, tem uma necessidade imediata afetada e necessita de conforto, como tambm com os conhecimentos tcnicos necessrios para o trabalho de reabilitao da sade do paciente. Essa necessidade passa a ser muito mais relevante no atendimento. (ASPER, 2007)6

A dinmica do espao de uma UPA est inclinada tcnica, embora a dinmica dos enfermeiros esteja apoiada em paradigmas rotineiros. Crucial que o mesmo esteja eficientemente preparado para atuar junto ao paciente que realmente necessita de um atendimento de urgncia, tem um alto comprometimento de sua sade, estando, em muitas situaes, na iminncia da morte. O preparo do profissional em enfermagem determinante para que, juntamente com a atuao do mdico, possa contribuir para o resgate da sade do paciente. (COSTA, 1999).7

3. JUSTIFICATIVA E RELEVNCIA PARA O ENSINO EM SADE E EXPERINCIA PROFISSIONAL

O atendimento de urgncia e emergncia constitui uma forma diferenciada de assistncia sade, cujas decises so estabelecidas num pequeno espao de tempo. A superlotao em servios de urgncia e emergncia um fenmeno contemporneo global,

5 6 7

PITTA, A.O Hospital: Dor e Morte Como Ofcio. So Paulo:Hucitec, 2000. ASPER, Srgio. Humanizao na prtica de enfermagem. So Paulo: Martin Claret, 2007. COSTA, Mateus Teodoro. Comprometimento da enfermeira com a organizao hospitalar e com a carreira:

um estudo de caso em uma organizao hospitalar [dissertao]. Salvador (BA): Escola de Enfermagem, Universidade Federal da Bahia; 1999.

impactando fortemente sobre a gesto clnica e a qualidade assistencial (BITTENCOURT e HORTALE, 2009) 8.

Na ltima dcada, os servios de urgncia e emergncia so uma das portas de entrada ao sistema de sade, e no somente nos hospitais pblicos, mas tambm nos hospitais privados. Somado a isso, houve uma reduo importante do nmero de leitos hospitalares e aumento da expectativa de vida da populao (e, conseqentemente da propenso ao desenvolvimento e agudizao de doenas crnicas). Em uma parcela significativa dos servios de urgncia e emergncia, existe a limitao dos recursos fsicos, tecnolgicos e humanos. Observa-se que os servios esto constantemente operando acima de sua capacidade instalada e no h gerenciamento de fluxo adequado dos pacientes.

A Classificao de Risco emerge como uma dessas medidas importantes, e propor novos modelos de capacitao, novas tecnologias e aplicao dessas deve ser motivo de estudo.

Os nveis de governo no tem se preocupado em manter um bom ou aceitvel nvel de atualizao e padronizao do ensino junto aos profissionais de enfermagem. Segundo dados oficiais do Ministrio da Sade existem hoje disponveis nos servios de sade na regio Centro Oeste do Brasil um total de XXX Enfermeiros, quantos desses profissionais se sentem capacitados para atuar nos servios de emergncia utilizando o sistema de classificao de risco?

Se torna necessrio e urgente a criao, implantao e manuteno de uma rede de ensino capaz de suprir esta necessidade o que justifica a necessidade deste estudo sendo que estaremos mapeando esta realidade e propondo solues.

BITTENCOURT, R.J.; HORTALE, V. A.. Intervenes para solucionar a superlotao nos servios de emergncia

hospitalar: uma reviso sistemtica. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 7, Jul, 2009.

4. OBJETIVO

Requalificar o atendimento nas unidades de referncia em Urgncia e Emergncia atravs da capacitao dos profissionais que atuam no setor de enfermagem, alunos dos cursos Tcnicos, de Graduao e ps-graduao em Enfermagem no municpio de

Rondonpolis/MT, tendo como referencial a classificao de risco proposta no modelo Manchester9 gerando assim, conhecimento, embasamento e mudana no atendimento de classificao de risco, buscando solues inovadoras na qualificao dos profissionais envolvidos, bem como a conseqente melhoria na qualidade dos atendimentos prestados ao usurio.

4.1. Objetivos Especficos

a) Realizar levantamento bibliogrfico sobre o sistema de classificao de risco aplicado nas unidades de sade e/ou a sua inexistncia; b) Realizar levantamento quantitativo e qualitativo sobre a rede de ateno a urgncia e emergncia na regio; d) Propor atravs dos estudos realizados novos modelos e tcnicas inovadoras no atendimento aos usurios, sob a gide do modelo de classificao de risco de Manchester nas unidades de urgncia e emergncia; f) Capacitar profissionais de sade e alunos do setor Enfermagem tanto nos nveis tcnicos como profissionais atuantes; e) Aps fundamentao terica, aplicar um modelo piloto na unidade da UPA de Rondonpolis no estado de Mato Grosso; 5. METODOLOGIA

Trata-se de uma proposta de capacitao de alunos dos cursos de enfermagem nos diversos nveis educacionais bem como profissionais atuantes nos servios de sade no

KEVIN, Mackway-Jones, Sistema Manchester de classificao de risco, Classificao de Risco na Urgncia e

Emergncia, Editora Grupo Brasileiro de Classificao de Risco, traduo: JUNIOR, Welfane Cordeiro, MAFRA, Adriana de Azevedo, 2010.

municpio de Rondonpolis/MT, paralelamente a esta capacitao uma pesquisa bibliogrfica quantitativa e qualitativa que apreende a realidade de forma direta e permite a descrio ampla do fenmeno investigado no seu contexto. O desenho metodolgico da pesquisa a formao do profissional de enfermagem atravs de um estudo de caso tendo como fator principal a classificao de risco em unidades de Urgncia e Emergncia, o qual permite um aprofundamento da situao a ser estudada, vista na sua singularidade.

No que tange ao estudo bibliogrfico as pesquisas sero realizadas nos materiais disponveis no cabendo aqui a sua qualificao, os mesmos sero utilizados como forma de formao de conhecimento e opinio. O espao de pesquisa sero as Unidades de Ensino dos cursos de enfermagem da regio de abrangncia da pesquisa, tendo como base principal a Unidade de Emergncia UPA do Municpio de Rondonpolis no interior estado de Mato Grosso, bem como servios que atendem os usurios que procuram a unidade espontaneamente, e os encaminhamentos formais e informais de unidades pr-hospitalares fixas (Unidades Bsicas de Sade, Unidades de Sade da Famlia, Ambulatrios de Especialidades, por exemplo) do municpio sede da pesquisa e de unidades hospitalares, destacando-se aqui como fator de escolha, a referncia no atendimento s urgncias e emergncias. 6. RESULTADOS ESPERADOS - Melhoria da qualidade dos servios prestados a populao; - Modelo de formao construdo e aplicado; - Desenvolvimento da gesto; - Capacitao, desenvolvimento e progresso dos alunos e servidores; - Qualificao dos alunos e servidores; - Objetivos institucionais alcanados. 7. ADEQUAO A LINHA DE PESQUISA

O trabalho da Enfermagem est condicionado a fatores tecnolgicos, polticos, econmicos e sociais, os quais produzem competitividade em um mercado de trabalho especializado. Isso acarreta a necessidade de aperfeioamento de habilidades profissionais e a

demanda de validao de conhecimentos compatveis com os avanos tecnolgicos e cientficos.

Essa busca contnua pelo conhecimento sustenta a prtica profissional e representa importante estratgia para o fortalecimento da Enfermagem como cincia e profisso. Nesse sentido, a pesquisa se insere na prtica dos novos modelos de trabalho em urgncia e emergncia e instiga os profissionais reflexo de seus discursos e aes. Assim estimular a formao em sade, procurar aplicar novas tcnicas estimula a produo de novos saberes.

Este grupo de novos saberes desenvolvido por equipes que compem o grupo participante da pesquisa o que gera a institucionalizao do saber o que por fim favorece a produo cientfica.

8. CRONOGRAMA

Este trabalho ser realizado no decorrer de 2014 e de 2015, conforme cronograma abaixo.

2014 ATIVIDADES Levantamento Bibliogrfico Desenvolvimento do Projeto Qualificao do Projeto Aplicao do Projeto Piloto Anlise dos Dados Apresentao dos resultados Elaborao do documento final

2015

mar abr mai jun jul ago set out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

9. REFERNCIAS ALBINO, RM; GROSSEMAN, S; RIGGENBACH, V Classificao de risco: Uma necessidade inadivel em um servio de emergncia de qualidade. Arquivos Catarinenses de Medicina. 2007. Vol. 36. N. 4 ASPER, Srgio. Humanizao na prtica de enfermagem. So Paulo: Martin Claret, 2007. AZEVEDO, JMR; BARBOSA, MA Triagem em Servios de Sade: percepes dos usurios. Revista de Enfermagem UERJ. 2007. Vol. 15. N.1 BITTENCOURT, R.J.; HORTALE, V. A. Intervenes para solucionar a superlotao nos servios de emergncia hospitalar: uma reviso sistemtica. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 7, Jul, 2009. CASTELLS, M. - A sociedade em rede. So Paulo, Paz e Terra, Volume I, 4 ed., 2000. COOKE M. W.; JINKS, S. J. Does the Manchester triage system detect the critically ill? Accid Emerg. Medicine 1999. COSTA, Mateus Teodoro. Comprometimento da enfermeira com a organizao hospitalar e com a carreira: um estudo de caso em uma organizao hospitalar [dissertao]. Salvador (BA): Escola de Enfermagem, Universidade Federal da Bahia; 1999. EMERGENCE MED. JOURNAL. Reliability and validity of the Manchester Triage System in a general emergency department patient population in the Netherlands: results of a simulation study. 2008 Jul. I van der Wulp, M E van Baar, A J P Schrijvers Ms I van der Wulp, Julius Center for Health Sciences and Primary Care, EMERGENCY MEDICINE JOURNAL. Reliability and validity of Manchester Triage system in a general emergency department patient population in the netherlands: results of a simulation study. 2008 GARLET, ER; LIMA, MADS; SANTOS, JLG; MARQUES, GQ. Organizao do trabalho de uma equipe de sade no atendimento ao usurio em situaes de urgncia e emergncia. Texto Contexto Enfermagem, 2009. Vol.18. N. 2. GIMENEZ, J. Emergncias 2003;15:165-174. JOINT COMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS Comprehensive accreditation manual for integrated delivery systems. Oakbrook Terrace, Illinois, Joint Commission Resources, 2004. KEVIN, Mackway-Jones, Sistema Manchester de classificao de risco, Classificao de Risco na Urgncia e Emergncia, Editora Grupo Brasileiro de Classificao de Risco, traduo: JUNIOR, Welfane Cordeiro, MAFRA, Adriana de Azevedo, 2010.

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