CAPITOLUL 7 SARCINA NORMAL 7.1.

Diagnosticul de sarcin n primul trimestru Anamneza Prin suprimarea ovulaiei i a menstrelor, sarcina induce amenoreeavaloare diagnostic cnd survine la o femeie tnr, sntoas, normal menstruat i care nu alpteaz. -- orice femeie cu activitate sexual la care se instaleaz o amenoree poate fi considerat gravid, pn la proba contrarie. --ne intereseaz i data ultimei menstruatii normale care ne servete la calcularea vrstei gestaionale i a datei probabile a naterii, ca i caracterul ciclurilor menstruale ale femeii: dac sunt lungi, dac menstrele au un caracter regulat sau sunt neregulate, dac i-a controlat data ovulaiei etc. -- Interogatoriul culegerea unor date care s inlture alte cauze posibile ale amenoreei (lactaia, climacteriu, cauze generale ca anemii severe, caexie, boli comsuptive grave sau cauze locale ca sinechii, mal formaii, etc). --Elementele subiective sunt de intensiti variabile i nepatognomonice pentru diagnosticul pozitiv al sarcinii, trebuie trecute in revist cu ocazia anamnezei i evaluate in contextul examenului clinic. --Vom insista asupra tulburrilor digestive (greuri, vrsturi, sialoree, modificri ale gustului i apetitului, pirozisul, constipaia), neuropsihice (iritabilitate, emotivitate, dereglarea orarului somn_veghe, labilitate psihic), urinare (polachiurie) i a senzaiei de gonflare general i tensiune mamar. Examenul obiectiv --Pentru stabilirea diagnosticului de sarcin de prim trimestru o deosebit importan o are examenul clinic general i examenul local. 1. Inspectia. --examenului clinic general vom cuta existena modificrilor gravidice generale (masca de sarcin, pigmentaia liniei albe, apariia de varice sau hemoroizi, creterea in greutate, pigmentaia organelorgenitale). --Un loc aparte trebuie s-l ocupe examinarea snilor i decelarea modificrilor induse de sarcin la acest nivel (hiperpigmentaia areolei mamare, apariia areolei secundare, a tuberculilor Montgomery i infiltraia edematoas a areolei in sticl de ceasornic " ). 2. Palparea. --examenul snilor, unde se constat c glanda mamar este mrit global de volum, turgescent i dureroas, la exprimarea mamelonului putndu-se exterioriza o pictur de colostru i la palparea abdomenului, cnd ctre sfritul primului trimestru se poate palpa uterul suprasimfizar, la cteva laturi de deget;

la sfritul lunii a III a fundul uterului se palpeaz la jumtatea distanei puboombilicale. 3. Percutia si auscultatia --nu ne furnizeaz in primul trimestru de sarcin date evidente pentru stabilirea diagnosticului. Examenul local -- examen local minuios, atent, att pentru a descoperi semne care s ne permit stabilirea diagnosticului pozitiv de sarcin, ct i pentru a evidenia elemente care pot s aib repercusiuni asupra evoluiei sarcinei sau naterii (malformaii, leziuni, modificri de bazin), incadrnd astfel gravida de la prima consultaie in una din grupele de gravide cu risc. --Inspectia organelor genitale externe ne pune in eviden hiperpigmentaia acestora, cu o uoar turgescent i coloraie violacee a mucoaselor. 1. Examenul cu valve. --Aplicnd valvele vaginale putem observa pereii vaginali de coloraie violacee, turgesceni, uneori cu mici varicoziti ; --umectarea vaginului este mai intens, uneori aprnd o leucoree abun dent. --Fanta vulvar este mai dehiscent, cu orificiul vulvar lax, ce permite cu uurin introducerea valvelor sau a degetelor examinatoare. --Colul este de asemenea violaceu, cu orificiul fr gler, putnd prezenta uneori mici varicoziti. 2. Tactul vaginal combinat. --Deoarece tactul vaginal in sine nu ne ofer relaii suficiente despre uter, el trebuie combinat cu palparea abdominal, efectundu -se bimanual examenul corpului uterin (transvaginal i transabdominal). --Tactul vaginal combinat ne ofer elemente care se refer la: - vulv si vagin, remarcnd supleea pereilor, hiperumectarea, catifelarea acestora, relaii asupra fundurilor de sac vaginale ; - col, care este ramolit, inmuiat, de consisten sczut, semn mai precoce la multipare, catifelat, ca i pereii vaginali (dup Tarnier, la femeia negravid colul are consistena vrfului nasului, iar la femeia gravid colul are consistena buzelor); -istmul uterin, care este suplu, inmuiat, permind apropierea in aceast zon, a degetului intravaginal de cel transabdominal in timpul palprii i hipermobilizarea corpului uterin fa de col. -corpul uterin, care ne ofer cele mai multe date in vederea stabilirii diagnosticului de sarcin in primul trimestru. Astfel, forma corpului uterin, la inceput piriform, devine globuloas, el umplnd fundurile de sac laterale.

--Consistena sa este sczut, moale, devenind la sfritul primului trimestru chistic ; -- aceast consisten pstoas apare la inceput la locul de inserie al oului, unde degetul examinator se infund in peretele uterin ca intr-o bucat de unt. --Elasticitatea ce apare ctre sfritul primului trimestru, cnd uterul are o consisten chistic, face ca depresiunea fcut de degetul examinator s dispar imediat, semn care se observ mai ales dup sptmna a 8 a de sarcin. --n timpul examenului observm cum uterul este animat de contracii percepute prin modificarea consistenei sub mn datorit reactivitii crescute a miometrului in starea de graviditate patognomonic pentru uterul gravid. --In mod normal sensibilitatea uterului gravid nu este crescut, el fiind nedureros la palpare i mobilizare. --Aceste date obiective obinute prin tactul vaginal combinat, care formeaz grupul semnelor materne de sarcin, trebuie cutate cu blndee, pentru a nu provoca contraciile uterine ce pot declana avortul. --Ele sunt semne descrise de autorii clasici, purtnd numele celor ce le-au descoperit. --Redm in continuare principalele semne materne de sarcin (de probabilitate): _ semnul Hegar = inmuierea istmului uterin ; _ semnul Mc Donald (al balamalei) = mobilitatea accentuat a corpu_ lui uterin fa de istm/col; _ semnul Budin_Noble = umplerea fundurilor de sac vaginale de ctre corpul uterin globulos; _ semnul Bonnaire = consistena pstoas a corpului uterin, care poate fi deprimat digital cu uurin; _ semnul Piscacek = dezvoltarea mai accentuat a cornului uterin in care s_a nidat oul, dnd formei uterului aspectul neregulat, cu un corn mai mare i altul mai mic ; _ semnul Holzapfel = datorit consistenei pstoase uterul gravid scap cu greu din mn, fa de cel negravid care alunec intre degete ca smburele de cirea. --Odat cu dezvoltarea mijloacelor paraclinice de investigaie i in special a echografiei, valoarea acestor semne este din ce in ce mai mult de domeniul istoricului; --Totodat aceste semne pot deveni semne de certitudine a prezenei sarcinii, mai ales dac sunt urmrite in dinamic (modificrile de volum, form i consisten ale uterului intre dou sau mai multe examinri succesive). 757.2. Diagnosticul de sarcin n trimestrulal lll_lea

--Vrsta gestaional se calculeaz din momentul concepiei. --Acest moment il stabilim cu aproximaie, adugnd la data primei zile a ultimei menstruaii, inc 10 zile. --n ultimii ani se tinde din ce in ce mai mult s se exprime vrsta gestaional in sptmni, de la prima zi a ultimei menstruaii; vrsta gestaional este deci egal cu durata amenoreei exprimat in sptmni. --Durata gestaiei pentru specia uman este de aproximativ 270-280zile, sau 3940 sptmni, sau 9 luni calendaristice. --In practic, pentru a calcula data probabil a naterii, adugm 10zile la data primei zile a ultimei menstruaii i socotim in continuare 9 luni(sau scdem 3 luni) de la ultima menstruaie. --n calculul vrstei sarcinii mai pot fi utilizate i: a_ coitul fecundant, dac este unic in perioada respectiv; b_ data perceperii primelor micri ale ftului de ctre gravid. --La data respectiv vom aduga 4 1/2 luni in cazul primiparelor i 5 luni in cazul multiparelor, pentru a obine data probabil a naterii. --Se consider c datele anamnestice nu sunt edificatoare intr-un procent de peste 20-30% din cazuri, datorit ciclurilor menstruale neregulate,notrii incorecte a ultimei menstruaii, etc. --Elementele anamnestice vor fi corelate in mod obligatoriu cu datele obiective, furnizate prin examenele clinice i paraclinice obinute la tactul vaginal c_ dimensiunile uterului gravid ; e _ parametrii furnizai de ctre ultrasonogram (dimensiunile sacului gestaional pn la 13 sptmni i diametrul biparietal, msurarea altor elemente fetale (circumferina abdominal, lungimea femurului, etc. in trimestrul II i III); f_ vrsta sarcinii la luarea in eviden a gravidei (prima consultaiemedical, element mult mai obiectiv dect alte date). --Uterul gravid _ depete inlimea simfizei la inceputul lunii a II_a. _se afl la jumtatea distanei dintre pube i ombilic la inceputul luniia III_a ; _ atinge nivelul cicatricei ombilicale in luna a V_a, inlimea sa fiind de 20 cm.; _ se afl la jumtatea distanei dintre ombilic i apendicele xifoid inluna a Vil_a (28 _ 30 cm la inlime) ; _ atinge apendicele xifoid in luna a VIII_a; _ coboar apoi cu 1_2 laturi de deget pn la termen, cnd se afl la aproximativ 2 cm sub apendicele xifoid, avnd la 9 luni inlimea de 33 cm. --Examenul obstetrical va consta din:

_ palparea transabdominal a uterului gravid i auscultarea BCF dup luna a V_a; _ examenul cu valvele, pentru depistarea unor eventuale leziuni ale colului; --Vom preleva cu aceast ocazie secreie pe lam pentru examenele citovaginale, citobacteriologice i parazitologice. n prezena unor leziuni chiar mici, vom efectua colposcopia i testul Lahm_ Schiiler. _ tueul vaginal, efectuat cu blndee, care ne va preciza: starea colului (consistena, starea orificiilor_ cel intern rmne inchis pn la inceputul travaliului, prezena de cicatrici, rupturi comisurale, leziuni periorificiale); starea prilor moi perineale i a vaginului; pelvimetria, care se face inc de la luarea in eviden. --Vom sftui gravida cu ocazia controalelor: _ s evite excesele de orice natur (fizice, intelectuale, alimentare). Din a doua jumtate a sarcinii sunt contraindicate munca de noapte, cl_ toriile lungi, eforturile fizice mari. Vor fi evitate abuzurile sexuale, va fi redus consumu l cafelei i al condimentelor. Alcoolul i tutunul vor fi suprimate. Alimentaia va fi in general raional (nu exagerat), echilibrat i normocaloric. _ s utilizeze imbrcminte comod i inclminte cu tocuri joase, mai ales in ultimele luni de sarcin. Purtarea centurilor abdominale (in scopul reducerii grosimii taliei) i a jartierelor circulare este contraindicat. _ s se prezinte la medic in cel mai scurt timp, dac apar contracii uterine dureroase, sngerri, pierderi de lichid amniotic, edeme, creterea rapid in greutate, etc. --Dup luarea in eviden, gravida va fi urmrit periodic: _ lunar in primele dou trimestre; _ bilunar i sptmnal in ultimul trimestru de sarcin. --Cu ocazia fiecrui examen : _ gravida va fi interogat asupra evoluiei sarcinei de la ultima consultaie; _ va fi examinat clinic. Nu vor fi omise cu aceast ocazie msurarea T.A., a inlimii uterului, auscultaia BCF, cntrirea. --Creterea ponderal a unei gravide in cele 9 luni de sarcin este aproximativ 10_12 kg. --Creterea lunar este de 1,5_2 kg i nu depete 500 g/sptmn in luna a IX_a. --Examenul sumar de urin va fi efectuat lunar in ultimul trimestru de sarcin, hemograma va fi repetat in trimestrul III de sarcin, chiar dac la luarea in eviden a fost normal;

--repetarea RBW in ultimele luni de sarcin este de asemenea obligatorie. Examenul gravidei n trimestrul III de sarcin El ne permite: _ aprecierea strii ftului, dezvoltare, vitalitate, stabilirea prezentaiei i poziiei; _ estimarea cu probabilitate a evoluiei naterii; _ depistarea complicaiilor aprute in cursul sarcinii i a distociilor poteniale. --Examenul gravidei in ultimul trimestru de sarcin cuprinde: 1. Inspectia, care va evidenia: _ prezena modificrilor de pigmentare caracteristice sarcinii; _ modificrile snilor; _ apariia de vergeturi violacee, pus pe seama supradistensiei (teoria mecanic) sau a secreiei crescute de glucocorticoizi (teoria hor_ monal) ; _ apariia varicelor i prezena sau absena edemelor. Abdomenul apare la inspecie mrit de volum prin prezena tumorii rep rezentate de ctre uterul gravid, ovoidal, cu axul mare vertical, adeseori in dextropoziie uoar i cu extremitatea cranial mai voluminoas. Uterul poate avea o form cilindric (uter hipoplazic), cordiform (uter malformat) sau poate fi etalat (in prezentaia transvers). 2. Palparea permite a stabili diagnosticul de prezentaie, poziie sau de sarcin multipl. --Tehnica palprii obstetricale, descrise de Leopold, comport urmtorii 5 timpi: _ un prim timp, de acomodare a gravidei cu minile obstetricianului, printr-o palpare blnd, superficial. _ timpul al II_lea examinatorul, aezat in dreapta gravidei, delimiteaz inlimea fundului uterin cu marginea cubital a minii stngi. Cu aceast ocazie vom msura inlimea uterului, de la marginea superioar a simfizei i circumferina abdominal la punctul de maxim proeminen. _ timpul al lll_lea const in palparea coninutului segmentului inferior i permite stabilirea prezentaiei. Pentru aceasta se dispun convergent, paralel cu arcadele inghinale, la 2 cm de aceasta, prezentaia fiind palpat astfel cu vrfurile degetelor. Palparea prezentaiei poate fi practicat i unimanual. Obstetricianul orientat de aceast dat cu faa in direcia extremitii cefalice a gravidei, va prinde prezentaia intre degetul mare i celelalte patru degete ale minii drepte. _ timpul al IV_lea presupune examinarea prin palpare bimanual a coninutu lui fundului uterin (fig. 38).

_ timpul al V_lea const din palparea flancurilor. El permite stabilirea siturii spatelui fetal (in flancul drept sau stng) i deci diagnosticul de poziie. Se efectueaz fie bimanual, fie unimanual (in timp ce una din mini palpeaz spatele, cealalt este aplicat in flancul opus i fixeaz trunchiul fetal). --inlimea uterului gravid la termen este de 32_35 cm, iar circumferina de 92_94 cm. --Valori mult superioare intlnim in cazul feilor macrosomi, sarcinilor multiple, excesului de lichid amniotic. --Polii fetali au urmtoarele caracteristici palpatorii : _ spatele ftului apare sub forma unui plan dur, convex, ce unete cei doi poli.n flancul opus lui vom palpa pri mici fetale (reprezentate de ctre membre) ; _ craniul este perceput ca o tumor rotund, regulat, dur, nedepresibil; _ pelvisul este mai mare i mai moale dect craniul fetal neregulat i depresibil; _ intre craniul fetal i trunchi putem repera anul format de gt, element de diagnostic pentru prezentaia cranian; _ proeminena umrului este situat in prezentaia cranian, la cel puin 3 laturi de deget deasupra simfizei, cnd aceasta nu este angajat inc; _ in sarcina gemelar se palpeaz cel puin trei poli fetali sau doi de acelai fel. _ prin palpare stabilim i: supleea i consistena peretelui uterin, tonusul de baz, prezena contraciilor (frecvena, durata i intensitatea lor). 3. Auscultatia se practic cu ajutorul stetoscopului obstetrical. --Urechea examinatorului se aplic direct pe stetoscop, care se fixeaz perpendicular pe suprafaa abdomenului gravidei, iar printr-o apsare moderat indeprtm lama de lichid amniotic ce se interpune intre peretele matern i toracele ftului. --Focarul de auscultaie maxim a btilor cordului fetal este situat: _in prezentaia cranian, de partea spatelui, pe linia spinoombilical, la unirea treimii superioare cu cele dou treimi inferioare; _in prezentaia facial focarul de auscultaie este foarte aproape de urechea noastr, in acelai punct, dar de partea opus spatelui; _in prezentaia transvers, BCF se auscult paraombilical, la civa cm, pe linia median, aproape de extremitatea cefalic a ftului; _in prezentaia pelvian, de partea spatelui, supraombilical i paraombilical (intr-un punct situat pe prelungirea liniei spinoombilicale ce pleac din fosa opus spatelui ftului) _in sarcina gemelar decelm dou focare de auscultaie distincte, la o oarecare distan unul de altul.

--Astzi exist miniaparate portabile pentru auscultaia cordului fetal, electronice sau cu capsul cu ultrasunete, ce pot fi manevrate de femeia gravid. --Zgomotele cordului fetal sunt regulate, bine btute, ritmice i au un caracter pendular (ritm embriocardic). --Cele dou zgomote par a fi de intensitate i durat egal i echidistante. --Frecvena medie este de 140 de bti/minut (120160). --Va trebui s difereniem zgomotele cardiace fetale de alte zgomote sau sufluri. -materne: sufluri uterine sau aortice (sunt ins singurele sincrome cu pulsul matern); _ fetale: sufluri funiculare (sincrome cu btile cordului fetal). 4. Examenul cu valve este obligatoriu i va preceda tactul vaginal. El poate evidenia: _ malformaii sau anomalii ale tractului genital; _secreii patologice in vagin. -- Prezena sngelui in vagin ne va face s cutm i originea sngerrii; _ leziuni ale colului uterin, cicatrici, rupturi comisurale etc. 5. Tactul vaginal va fi practicat in condiii de asepsie i cu blndee. --Vom examina succesiv: a. Colul uterin: situaia, consistena (col copt, necopt, dur etc.) lungimea (scurtat, incomplet ters, ters) starea orificiilor (inchise, dehiscente, eventual dilataia). b. Segmentul inferior: dezvoltarea sa, forma, grosimea pereilor lui. --n mod normal, in prezentaia cranian, el are forma unei calote hemisferice cu pereii subiri, care coafeaz prezentaia. --El poate fi ins i neformat, gros, in naterile premature sau distocice. c. c)Starea membranelor dac orificiul este dilatat, se va aprecia i ca_ racterul pungii amniotice: plat, piriform, in tensiune, hemisferic, groas, rugoas, subire sau cu vase praevia. d. Prezentaia: la obeze, in hidramnios, diagnosticul clinic de prezentaie nu este uneori posibil dect prin tactul vaginal. --Vom cuta elementele definitorii ale diferitelor prezentaii (in prezentaia cranian suturile i fontanelele), ct i punctele de reper (occiputul, mentoul, sacrul etc). --Cu aceast ocazie stabilim i situaia prezentaiei: _ mobil, cnd punctul cel mai decliv al prezentaiei se afl deasupra planului strmtorii superioare. _ aplicat, cnd punctul cel mai decliv a cobort sub planul strmtorii superioare. _ fixat, cnd mica circumferin de angajare se afl in planul strmtorii superioare. _ angajat, cnd circumferina de angajare a cobort sub planul strmtorii superioare.

e. Prile moi materne (bazinul moale): se apreciaz supleea perineului i elasticitatea pereilor vaginali. 6. Examinarea bazinului osos a. Pelvimetria extern ofer unele date (cu totul aproximative) asupra bazinului obstetrical: _ diametrul bispinos unete spinele iliace antero-superioare i msoar aproximativ 24 cm ; _ diametrul bicrest unete punctele cele mai indeprtate ale crestelor iliace i msoar 28 cm ; _ diametrul bitrohanterian, care msoar in medie 32 cm ; _ diametrul antero-posterior al lui Baudeloque, intre punctul cel mai proeminent al feei anterioare a simfizei pubiene i apofiza spinoas a vertebrei a 5_a lombare, msoar 20 cm. --Rombul lui Michaelis ne furnizeaz date asupra formei, simetriei i mrimii excavaiei pelviene. --Cele 4 puncte care definesc rombul lui Michaelis sunt: apofiza spinoas a vertebrei lombare a 5_a, fosetele care corespund spinelor iliace postero_superioare i punctul din care incepe anul interfesier. --Tot prin pelvimetrie, recurgnd ins la ajutorul pelvimetrului cu ramuri drepte, msurm i diametrul biischiatic (diametrul transvers al strmtorii inferioare). b. Pelvimetria intern se efectueaz prin tactul vaginal. --ntr-un prim timp, incercm s atingem promontoriul, lucru imposibil la bazinul normal. --Degetele examinatoare urmresc concavitatea sacrului de jos in sus i pierd contactul cu peretele osos, in treimea sa superioar (in dreptul vertebrei sacrate a 3_a). _ in continuare, explorm conturul strmtorii superioare. Arcul su anterior reprezint un arc al unui cerc cu raza de 6,5 cm permind indeprtarea cu 1,5-2 cm a degetelor examinatoare aplicate pe faa posterioar a simfizei pubiene. _ liniile nenumite se urmresc in 2/3 anterioare, sinusurile sacroiliace nu sunt abordabile prin tact vaginal la bazinul normal. _ peretele posterior al excavaiei este reprezentat de ctre osul sacru. --Faa sa anterioar, cu concavitatea orientat anterior, prezint suprafa regulat. --n mod patologic, osul sacru poate fi redresat, alteori curbura sacrat este mult accentuat sau prezint false promontorii. _ proeminena spinelor sciatice poate fi apreciat prin tactul vaginal, furnizndu-se informaii asupra diametrului transvers al strmtorii medii. _ strmtoarea inferioar este uor abordabil prin tact vaginal. --Vom aprecia deschiderea unghiului format de ctre ramurile descendente ale oaselor pubiene (ogiva pubian) care in mod normal este de 60_90 grade.

--Diametrul transvers al strmtorii inferioare se msoar prin pelvimetria extern. --Dac am atins promontoriul, revenim la sfritul examenului i msurm diametrul promontosubpubian. -- Cu ajutorul unei pense sterile aplicat razant cu marginea inferioar a simfizei se face un semn la baza indexului. --Msurm apoi cu pelvimetrul distana de la acest semn la vrful mediusului cu care am atins promontoriul. --Din cifra care reprezint lungimea diametrului promonto subpubian scdem 1,5 cm care reprezint grosimea simfizei pubiene. --Determinm astfel valoarea diametrului promontomipubian (conjugata vera. diametrul util) care unete promontoriul cu punctul cel mai proeminent al feei posterioare a simfizei (al lui Crouzart). Investigatii paraclinice n cursul sarcinii 1. Ecografia. 2. Radiopelvigrafia este utilizat relativ rar pentru aprecierea viciilor de bazin. Ecografia n primul trimestru de sarcin 1. Anatomia ecografic normal in primul trimestru -- In primul trimestru de sarcin dimensiunea sacului gestaional este apreciat prin msurarea diametrului mediu al sacului (DMS). --Acesta este egal cu suma dimensiunii cromiocandole, dimensiunii transversale i dimensiunii anteroposterioare, totul imprit la 3. --Cu ajutorul sondelor endovaginale sacul gestaional poate fi depistat de la 2-3 mm DMS (adic aproximativ 4 sptmni de amenoree). --Cu ajutorul sondelor transabdominale detectarea sacului gestaional se face la 5 mm DMS (adic 5 sptmni de amenoree). -- Aspectul normal al sacului gestaional este al unei colecii lichidiene, (zon transonic reprezentat de lichidul corionic) inconjurat de un inel hiperecogen (determinat de vilozitile coriale in curs de dezvoltare). --Depistarea sacului gestaional, cu ajutorul echografiei transvaginale, corespunde la un nivel al HCG_ului de 500_1500 ui/l. --Din pcate i alte condiii, de cele mai multe ori patologice, pot determina apariia intrauterin a unei colecii lichidiene, deci diagnosticul diferenial ecografic trebuie fcut cu : _ endometrit; _ sngerri; _ chistul endometrial; _ stenoza cervical; _ sacul pendogestaional al sarcinii ectopice.

--Structurile embrionare (ecoul embrionar) nu va fi vizualizat prin ecografie transabdominal dect atunci cnd sacul gestaional atinge dimensiuni de 15 mm DMS (adic 6 sptmni de amenoree). --Primele elemente care sunt vizualizate sunt reprezentate de: sacul vitelin i sacul amniotic. --Ecoul embrionar poate fi depistat cnd lungimea acestuia este de 2-4 mm (5-6 sptmni de amenoree), deci odat aprut embrionul se va msura lungimea acestuia (crown _ rump lenght). -- Cnd ecoul embrionar atinge 5 mm lungime se poate vizualiza foarte bine ca o structur separat de peretele sacului vitelin i la nivelul cruia se vizualizeaz ecouri pulsatile (pulsaii cardiace vizibile care demonstreaz c sarcina evolueaz). --Aceste dimensiuni ale embrionului corespund la 6,5 sptmni de amenoree i la o dimensiune a sacului gestaional de 15-18 mm DMS. --Atunci cnd dimensiunea embrionului ajunge la 12 mm lungime, se poate diferenia ecografic extremitatea cefalic a embrionului de restul structurilor, craniul embrionului reprezentnd jumtate din volumul total al acestuia. --Cnd embrionul atinge o lungime de 30-35 mm (11 sptmni de amenoree) acesta se transform in ft i se pot vizualiza mugurii membrelor, cordonul ombilical, centrii de osificare ai mandibulei, claviculei i maxilarului. b. Aprecierea vrstei gestationale -- Estimarea vrstei gestaionale pune dou probleme: --prima o reprezint acurateea msurtorilor realizate, --iar cea de_a doua o reprezint msurtori care dau o apreciere ct mai exact a vrstei sarcinii. --Cu cat msurtorile sunt realizate mai precoce in cursul sarcinii, cu att aprecierea vrstei gestaionale este mai aproape de realitate. --Pn la 5-6,5 sptmni de amenoree aprecierea cu acuratee a vrstei sarcinii se face msurnd sacul gestaional (DMS). --La 4 sptmni corespunde la 2- 3 mm. --La 5 sptmni corespunde la 5 mm. --Dup 6,5 sptmni de amenoree aprecierea vrstei sarcinii se face msurnd lungimea embrionului de la extremitatea cefalic la extremitatea distal ( c r o w n rump lenght). --Cu toate c i dup 6,5 sptmni de amenoree se poate msura sacul gestaional, s-a constatat c dup aceast vrst aprecierea lungimii embrionului este singurul parametru care apreciaz cu acuratee maxim vrsta gestaional. --La 6,5 sptmni de amenoree embrionul are o lungime de 5 mm i pot fi vizualizate i pulsaiile cardiace. Ecografia n trimestrul II III de sarcin n trimestrul II de sarcin ftul este suficient de dezvoltat pentru a se vizualiza structurile anatomice, putndu-se depista anomaliile fetale majore.

--Structurile de baz care vor fi identificate i msurate in trimestrul II i III sunt: _ diametrul biparietal; _ circumferina cranian; _ circumferina abdominal; _ lungimea femurului. --Cu ajutorul acestor parametrii se poate aprecia vrsta gestaional. a. Diametrul biparietal (DBP) -- Pentru msurarea acestui diametru este necesar o seciune transversal a craniului fetal care s cuprind urmtoarele repere anatomice: falx cerebro anterior i posterior, cavum septi pelicidum anterior pe linia median, plexul coroidian al fiecrui ventricul lateral, nucleii talamici i pulsaiile arterei cerebrale medii. --Diametrul biparietal este msurat de la suprafaa extern a tbliei craniene la suprafaa intern a tbliei craniene opus. --DBP msurat in decursul trimestrului II de sarcin este parametrul cu cea mai bun acuratee pentru aprecierea vrstei gestaionale. --Dup 20 sptmni apare o cretere progresiv a variabilitii dimensiunilor DBP raportat la vrsta gestaional, pn la sfritul trimestrului III. --Variabilitatea DBP la sfritul trimestrului III in aprecierea vrstei ges_ taionale este de 31/2 sptmni. b. Circumferta cranian (CC) -- Circumferina cranian este un parametru care apreciaz dezvoltarea ftului. --Totodat, circumferina cranian este un parametru cu ajutorul cruia se poate aprecia cu acuratee vrsta gestaional, dar ca i ali parametrii prezint o variabilitate care crete cu vrsta sarcinii. --La sfritul trimestrului III de sarcin Variabilitatea circumferinei in aprecierea vrstei gestaionale este de 3 sptmni. --Msurarea CC se face pe aceeai seciune ca pentru DBP. c. Circumferinta abdominal --Determinarea circumferinei abdominale se face pe o seciune transversal a abdomenului fetal la nivelul ficatului, care trebuie s cuprind urmtoarele repere: poriunea ombilical a venei porte i stomacul fetal. --Acest parametru prezint o variabilitate care crete cu vrsta sarcinii, in aprecierea vrstei gestaionale. --ntre 26-31 sptmni circumferina abdominal se pare c prezint cea mai mare acuratee in determinarea vrstei gestaionale. --Totodat, cu ajutorul acestui parametru putem aprecia creterea i dezvoltarea fetal. d. Lungimea femurului

--Determinarea lungimii femurului se realizeaz poziionnd transductorul in lungul axului femurului. Se va msura numai lungimea diafizei femurului fr a include i epifizele. --Majoritatea studiilor sugereaz c lungimea femurului reprezint parametrul cu cea mai mare acuratee in aprecierea vrstei gestaionale, in trimestrul II de sarcin, iar unii autori susin c aceast acuratee se menine i in trimestrul III. Radiopelvigrafia --De principiu, se efectueaz radiografii in urmtoarele incidene: _ de fa, permind studiul strmtorii superioare i depistarea ingustrilor transversale; _ de profil, studiindu_se aspectul feei anterioare a sacrului, permind aprecierea dimensiunilor diametrelor antero_posterioare ale tuturor celor 3 strmtori; _ incidena Colcher_Sussman; gravida in poziie eznd pe placa radiologic, ii inclin trunchiul pe spate, sub un unghi de aproximativ 60 de grade. --Planul strmtorii superioare devine astfel orizontal, raza incident abordnd strmtoarea superioar in axul su. Igiena sarcinii Igiena sarcinei se inscrie in msurile profilactice pentru protecia femeii insrcinate i a ftului in uter. Regimul alimentar --Dac in unele condiii de timp i de loc se pune problema subalimentaiei, carenelor i a foametei (rzboaie, populaie supranumeric, subdezvoltare) de cele mai multe ori medicul trebuie s lupte impotriva tendinei la supraalimentaie. --Condiiile unui regim alimentar trebuie s se sprijine pe varietatea i echilibrul su. --Protidele sunt elementul indispensabil la un nivel de 1,5 g/kg corp din care jumtate sub form de proteine animale. --Laptele, un litru pe zi, cnd este tolerat, constituie o surs foarte bun de protide. --Iaurtul poate inlocui laptele in cazul intoleranei laptelui pur. --Nevoile de lipide sunt puin modificate in sarcin ; din contr, glucidele trebuie s ating nivelul de 350_400 g/zi. --Dintre substanele minerale, fosforul i calciul sunt utilizate in cantitate fo arte mare. --Ele pot fi gsite in lactate, brnzeturi, fructe, ou, lapte; calciterapia medicamentoas este aproape inutil i uneori periculoas datorit interveniei acestuia in mecanismul declanrii contraciilor uterine. --Nevoile in Fe sunt crescute la 30 mg/zi, fa de 10_15 mg/zi.

--Legumele, in special cele verzi, ficatul, oule, ciupercile, urzicile, sunt bogate in acest mineral, de unde raiunea folosirii lor in alimentaia femeii gravide. --Terapeutica marial nu este indicat dect in carena adevrat-anemia hipocrom. --Vitaminele sunt necesare in cantiti mult crescute; cu toate acestea, administrarea de vitamine sintetice nu este necesar dac alimentaia este suficient de variat in produse proaspete i cruditi. --n ansamblu, nevoile energetice sunt de 2500 _ 3000 calorii pe zi. --Regimul desodat, in ultimele luni de sarcin, este o msur util pentru c ionul de Na atrage apa, crete hidremia de sarcin cu perturbarea echilibrului intracelular i extracelular in distribuia ionilor, la nivelul miofibrilelor. Se interzic alcoolul i tutunul deoarece au efecte nocive confirmate asupra ftului (hipotrofie fetal, subponderabilitate). --Constipaia, veche sau recent, este o surs de complicaii urinare (pielocistit colibacilar). --Evacuarea intestinal regulat trebuie s fie asigurat prin administrarea de uleiuri vegetale, alimente bogate in celuloz. --ngrijirea dinilor ca i igiena vestimentar ocup un loc insemnat in gestaie; inclmintea trebuie s se adapteze noului echilibru instalat prin schimbarea centrului de greutate cu accentuarea lordozei lombare (se va purta toc jos). --Raporturile sexuale sunt permise cu o frecven moderat; se recomand s se renune la ele, mai ales atunci cnd gravida prezint contracii uterine dureroase, in trimestrul III de sarcin. --Se va avea in vedere evitarea aglomeraiei, prin riscul de contagiune crescut, evitarea drumurilor i voiajurilor prea lungi cu maina i cu trenul; este permis cltoria cu avionul. --Mersul pe jos este un exerciiu excelent pentru evitarea creterii corporale. --Exerciiile fizice speciale axate pe micrile respiratorii fac parte din pregtirea psihoprofilactic pentru natere. --n lehuzie exerciiile de gimnastic sunt necesare pentru refacerea tonusului musculaturii abdominale i perineale, ca i pentru evitarea tromboflebitelor. --Sarcina se insoete de modificri ale afectivitii consecutive noii stri funcionale a sistemului nervos. --De aceia femeia insrcinat trebuie menajat de emoii, stressuri, dizarmonii afective care au influen negativ asupra contractilitii uterine i a circulaiei generale. Uterul gravid Ia termen --La termen, uterul ajunge de la o greutate de 50 g pe care o are inainte de graviditate, la 1200_1500 g, cu o capacitate de 5 litri. --El crete considerabil, pn la apendicele xifoid, formnd un sac cu pereii musculoi, subiri (8 mm la nivelul corpu_ lui i 4 mm la nivelul segmentului inferior, situat intre col i corp).

-- Este in dextrotorsiune fiziologic. Structura sa a fcut obiectul a numeroase discuii (fig. 41). Musculoasa acestui organ cavitar este format din trei straturi: _ stratul extern, format din fibre circulare i fascicole mediane longitudinale, care inconjoar fundul uterin i coboar apoi pe peretele anterior i posterior. _ stratul mijlociu sau plexiform, foarte gros; acest strat plexiform reprezint un veritabil organ regulator al circulaiei uterine i rezerva de snge" a muchiului uterin. El este acela care realizeaz ligaturile vii" prin comprimarea vaselor dup delivren, prin refracia fibrelor sale, care se repliaz, funcionnd ca un acordeon. _ stratul intern, subire, format din fibre longitudinale i circulare. --Unii autori admit teoria Gortler, adic a fibrelor spiralate, ca arcul unui ceasornic, ce merg de la col la corp. --Pentru Pierre Roza structura spiralat i helicoidal a fascicolelor musculare la uterul gravid la termen nu exist. --Fibra muscular sufer modificri histologice in cursul sarcinii: hipertrofie, hiperplazie, metaplazie (noi fibre musculare care au geneza in esutul conjunctiv, celulele mezenchimale sau prin mitoza fibrelor musculare preexistene). --Fibrele cresc in lungime de la 50 microni la 500 microni, iar in inlime de la 2,5 microni la 8-10 microni. --Fibra muscular capt un aspect foarte asemntor cu fibra striat i cu fibrele muchiului cardiac. Mucoasa uterin cuprinde caducile: _ caduca bazal, interuteroplacentar, caduca parietal, uterin sau adevrat (decidua vera); _ caduca ovular, reflectat sau capsular, sub form de insule rzlee, care acoper caduca parietal. Segmentul inferior Provine din istmul uterin. Are o inlime de 10 _ 11 cm, la termen i o grosime de 2 _ 4 mm, elemente ce sunt de un bun prognostic obstetrical; --in travaliu, concomitent cu dilataia, va deveni canalul cervico-segmentar. --Este format din fibre circulare care predomin, fibre care se prelungesc in canalul cervical i vagin. Peritoneul care il acoper venind de la vezic e ste lax, se decoleaz uor in timpul operaiei cezariene i formeaz fundul de sac vezico-uterin. -- Este bogat in fibre elastice i srac in fibre musculare, lsndu-se uor destins de prezentaie, permindu-i uor acomodarea i angajarea. Colul -- n structura sa colul conine foarte puine fibre musculare, predominnd fibrele conjuctive.

--Conine dopul gelatinos, protector al cavitii uterine fa de microbii din vagin ; --dopul gelatinos este eliminat la inceputul travaliului. --La termen colul este ramolit, copt, adeseori excentric, lung, cilindric la nulipare, sau fibros, uscat, element ce prognostic un travaliu lung i laborios, adesea coninnd indicaia de operaie cezarian. --La multipare colul este mai scurt de 2,5 cm, cu orificiul extern dehiscent i cel intern inchis (col in plnie). --Frecvent el prezint sechelele naterilor anterioare: cicatrici, rupturi comisurale uni sau bilaterale (col bivalv), unele prelungite i in poriunea supravaginal, i atunci la nivelul orficiului intern se simte o zon fibroas, fiindc fibrele musculare i elastice conjuctive nu i-au mai putut reface structura iniial anatomic i sunt inlocuite de esut de reparaie, fibre colagene, care formeaz o structur dens, neelastic, punct de minim rezisten atunci cnd linia forei din prezentaiile craniene o solicit i care duc la rupturi uterine prin propagare. 7.3. Bazinul obstetrical i mobilul fetal Bazinul osos --Bazinul osos este format din cele 2 oase iliace unite posterior prin sacru i coccis. --Bazinul osos este imprit prin liniile nenumite in dou segmente: unul superior, bazinul mare, situat deasupra liniilor nenumite i al doilea inferior, bazinul mic sau excavaia pelvian, dedesubtul liniilor nenumite. -- Bazinul mare nu intervine in procesul naterii, in schimb, de conformaia bazinului mic depinde toat mecanica naterii. --Micul bazin este format din : _ anterior, marginea superioar a simfizei pubiene, corpul pubelui i crestele perineale; _ lateral, liniile nenumite; _ posterior, promontoriul, aripioarele sacrate, articulaia sacroiliac i sinusurile sacro-iliace. --Strmtoarea superioar are o form oval, cu marele ax transversal sau o form de inim; este planul de angajare a mobilului fetal. --Jumtatea anterioar sau arcul anterior are o form regulat (cu raza de 6 cm). --Jumtatea posterioar este deformat de ctre promontoriu i comport de fiecare parte, in faa articulaiilor sacroiliace, cte o depresiune, sinusul sacroiliac. Diametrele strmtorii superioare: 1. Antero_posterioare (fig. 43) : _ diametrul promonto_subpubian = 11 cm;

_ diametrul retro_pubian, sau diametrul util, sau promonto_pubian minim, (conjugata vera) = 10,8 cm. 2. Diametrele transverse: _ maxim = 13,5 cm, nu este utilizabil; _ median, util = 12,5_13 cm. 3. Diametrele oblice merg de la eminena ilio_pectinee la simfiza sacro_iliac de par_ tea opus. Dup locul de plecare, eminena ilio_pecti_ nee stng sau dreapt, ele se numesc: diametrul oblic stng sau drept. --Cel mai des utilizat de prezentaie este diametrul oblic stng. --Diametrele oblice reprezint aria de angajare (dreapt sau stng). --Msoar 12_12,5 cm. Planurile si nclinarea strmtorii superioare --Planul promonto-pubian al strmtorii superioare formeaz cu orizontala, la femeia in picioare, un unghi de 60 grade, unghiul nefiind mai mare de 45 grade. Excavatia pelvian --Este un canal intre strmtoarea superioar i cea inferioar unde se efectueaz coborrea prezentaiei. --Limitele sale sunt urmtoarele: peretele anterior este faa posterioar a simfizei, corpul pubelui i punctul retropubian ce delimiteaz diametrul util; peretele posterior este reprezentat de faa anterioar a sacrului i a coccisului: pereii laterali sunt formai de ctre cotii, faa intern a ischionului, cu cele dou orificii (gaura obturatoare i gurile sciatice). --Aspectul ei general este acela al unui cilindru care merge dinapoi inainte i de sus in jos, descriind o linie curb. --El este imprit in dou etaje de ctre strmtoarea mijlocie, nivelul spinelor sciatice, unde diametrul transvers este de 10,5 _ 10,8 cm. --n ansamblu, toate diametrele strmtorii medii sunt de aproximativ 11 cm. --Orificiul inferior al excavaiei este reprezentat de strmtoarea inferioar; aceasta reprezint planul de angajare al prezentaiei. --Strmtoarea inferioar prezint anterior marginea inferioar a simfizei pubiene, posterior coccisul, lateral ramurile ischio-pubiene, tuberozitatea sciatic i ligamentul sacro_sciatic. Diametrele strmtorii inferioare: _ antero_posterior (subcocci_subpubian) = 9,5 cm, care prin retropulsia coccisului se mrete pn la 11_12 cm. _ transvers (bi_ischiatic) = 11 cm. --Arcada pubian este regiunea delimitat de marginea inferioar a pubelui i de ramurile ischio-pubiene. --Are forma unui triunghi cu marginile rotunjite.

--Este locul in care se situeaz craniul fetal in momentul naterii (degajrii). Axele bazinului --Axul strmtorii superioare sau axul de angajare urmeaz linia ombilico_coccigian. --Axul excavaiei, sau axul de coborre, prelungete axul strmtorii superioare, se curbeaz in sus i inainte i se unete cu axul strmtorii inferioare. --Axul strmtorii inferioare sau axul de degajare se apropie de orizontal, la femeia culcat. --Articulatiile bazinului --mbibiia gravidic favorizeaz mobilizarea simfizei pubiene i sacroiliace, ca pe nite balamale, astfel inct nutaia aduce promontoriul inainte i coccisul inapoi, iar concentraia aduce promontoriul inapoi i impinge coccisul inainte. Mobilul fetal --Mobilul fetal este constituit din mai multe elemente dintre care cel mai important este craniul fetal, care reprezint partea cea mai volumi_ noas, cu diametrele cele mai mari i care este necomprimabil. Craniul fetal --Are forma unui ovoid, datorat in principal cutiei craniene i este format din 2 oase parietale, cele dou scaune ale oaselor temporale, iar anterior i posterior frontalul i occipitalul. --Anterior i inferior cutiei craniene se gsete mandibula, care este articulat la nivelul stncii temporale. -- Oasele cutiei craniene se unesc pe linia mediana prin sutura sagital, dispus antero_posterior. --La unirea 1/3 anterioare cu 2/3 posterioare se gsete o prim sutur transversal, care separ frontalul de parietale. -- Sutura posterioar este dispus de asemeni transversal i separ oasele parietale de scuama occipitalului. --Fontanelele sunt spaii membranoase ce separ oasele cutiei craniene i servesc ca puncte de reper in travaliu. Cele mai importante sunt: _ marea fontanel sau bregma, dispus anterior, in lungul suturii sagitale; are for_ m rombic delimitat de cele dou oase parietale i frontal, care iniial este format din 2 jumti desprite prin sutura metopic. _ mica fontanel sau lambda, triunghiular, situat la extremitatea posterioar a suturii sagitale, este delimitat de cele dou oase parietale i de scuama occipitalului. _ fontanelele laterale, in numr de dou, ale lui Gasser. _ fontanelele suplimentare (Gerdy) care nu au mare importan in derularea travaliului. Diametrele craniului fetal 1. Diametrele antero_posterioare (fig.44) :

_ diametrul occipito_mentonier = 13,5 cm ; este cel mai mare dia_ metru al craniului fetal i se m_ soar de la extremitatea occipitu_ lui la vrful mentonului; _ diametrul occipito_frontal = 12 cm; de la occiput la baza nasului; _ diametrul suboccipito_bregmatic = 9,5 cm, de la baza occipitului la mijlocul bregmei; este cel mai mic diametru al craniului fetal; _ diametrul submento_bregmatic = 9,5 cm de la mijlocul bregmei sub menton. 2. Diametrele transverse (fig. 45): _ diametrul biparietal = 9,5 cm; unete extremitile boselor pari_ etale ; _ diametrul bitemporal = 8 cm, unete cele dou bose temporale. 3.Circumferintele craniului: _ marea circumferin occipito_frontal = 38 cm ; _ mica circumferin suboccipitobregmatic = 32 cm. 4. Suturile craniului fetal: _ sutura sagital (antero_posterioar) de la rdcina nasului la un_ ghiul superior al occiputului; _ sutura frontal sau metopic, la nivelul frunii; _sutura frontoparietal sau coronar (transvers) ; _ sutura occipito_parietal, in forma de V rsturnat; _suturile temporale, mai puin importante. --Baza craniului este format din 5 oase i este ireductibil, spre deosebire de bolta cranian, la care oasele se pot incleca, datorit suturilor i fontanelelor, reducnd volumul craniului fetal. 7.4. Consulta_ia prenatal _i dispensarizarea gravidei. Grupele de gravide cu risc obstetrical crescut --Consultaia prenatal reprezint un element major in diminuarea riscului matern i fetal i in identificarea unei sarcini care are un risc obstetrical crescut. --Ea trebuie s cuprind toate etapele profilaxiei: -- primar--evitarea apariiei imbolnvirii, --secundar --diagnosticul i tratamentul ct mai precoce i mai corect, i --teriar --evitarea complicaiilor i agravrii bolii. -- Scopul consultaiei prenatale const in verificarea funcional a organelor materne, care vor fi suprasolicitate de sarcin; supravegherea sarcinii i depistarea factorilor de risc, pentru a preveni complicaiile obstetricale ; --dirijarea condiiilor de igien a sarcinii, precum i pregtirea fizic i psihic in vederea naterii. -- Consultaia prenatal este o consultaie standard, dac ea este aplicat tuturor femeilor gravide i o consultaie difereniat, in cazul gravidei cu risc, supravegherea acesteia necesitnd o mai mare atenie. --Prima etap o constituie depistarea i dispensarizarea gravidelor.

--Luarea in eviden a acestora este de preferat s se fac in primul trimestru de sarcin. --Odat luate in eviden trebuie depistate gravidele cu risc, care trebuie dirijate in serviciile in care exist cadre i dotare corespunztoare, pentru a reduce la minimum riscul. --intre sptmnile 12 _ 28 de sarcin consultaiile trebuie s fie lunare, pentru ca dup sptmna a 28_a consultaiile s se fac de 2 ori pe lun. Prima consultaie prenatal -- Aceasta trebuie s cuprind urmtoarele elemente: A. Determinarea strii de sntate a gravidei care se face prin: 1. Anamnez, care trebuie s fie ct mai complet, insistndu-se mai ales pe antecedentele fiziologice i patologice ale aparatului reproductor. --Trebuie depistate bolile genetice, boli ereditare transmisibile, antecedentele medicale i chirurgicale personale. --De o deosebit importan este istoricul sarcinilor anterioare, precum i istoricul sarcinii actuale. --De asemenea se stabilete vrsta gestaional in funcie de data ultimei men_ struaii. 2. Examenul clinic general trebuie s aprecieze tipul constituional al femeii, starea de nutriie, creterea ponderal din timpul sarcinii, starea funcional a tuturor aparatelor i sistemelor organismului gravidei. 3. Examenul obstetrical care trebuie s fie complet, incepnd cu inspecia regiunii vulvare i examenul cu valve al colului i vaginului i ter_ minnd cu tactul vaginal in trimestrul al 3_lea de sarcin. --Examenul fizic trebuie s includ i manevrele lui Leopold, precum i msurarea circumferinei abdominale i a inlimii fundului uterin. B. Selectionarea gravidelor cu risc obstetrical crescut Acestea sunt grupate in 7 categorii: I. Circumstane psiho-sociale: 1. Sarcina nedorit; 2. Climat afectiv neprielnic, familii dezorganizate; 3. Domiciliul femeii in zone geografice greu accesibile, fr posibiliti de transport de urgen; 4. Nerespectarea prevederilor legislaiei de ocrotire a femeii gravide la locul de munc; 5. Iatrogene: omisiuni, erori de interpretare a unei patologii fruste. II. Factori generali: 1. Vrsta _ primipare sub 20 ani i peste 35 ani; 2. Paritatea _ marile multipare; 3. nlimea sub 1,55 m ; 4. Greutatea sub 45 kg; 5. Hipotrofie genital; 6. Volum cardiac redus;

7. Izoimunizare Rh sau de grup ; 8. Boli autoimune. III. Antecedente ginecologice _ obstetricale : 1. Uter cicatriceal; 2. Malformaii sau tumori genitale ; 3. Sterilitate tratat; 4. Operaii plastice pe sfera genital sau pe rect; 5. Sarcini cu complicaii sau o natere la cel puin 1 an de la data fecundrii actuale; 6. Avort, natere prematur; 7. Nateri cu distocii mecanice, distocii de dinamic, hemoragii in delivren, intervenii ; 8. Lehuzie cu sindrom infecios sau boal tromboembolic; 9. Naterea unor fei mori, fei decedai in perioada normal pre_ coce, copii malformai, macrosomi, cu handicapuri, hipotrofici. IV. Boli preexistente sarcinii: 1. Cardiopatii; 2. HTA; 3. Anemii; 4. Tulburri endocrino_metabolice_obezitate, diabet, hiper_ parotiroidism, hipo_sau hipertiroidism; 5. Boli respiratorii; 6. Nefropatii; 7. Infecii cronice _ tuberculoz, lues; 8. Boli infecioase _ rubeol, herpes, toxoplasmoz, listerioz, hepatit, colibaciloze, infecii cu virusul citomegalic; 9. Hepatita cronic; 10. Afeciuni ortopedice: cifoscolioz, chioptare, anchiloze. V. Intoxicaii: 1. Alcoolism; 2. Tabagism ; 3. Medicamente; 4. Stupefiante; 5. Hidrargirism, saturnism. VI. Sarcin complicat prin : 1. Distocii osoase; 2. Distocii de prezentaie (inclusiv prezentaia pelvian) ; 3. Cretere anormal in greutate; 4. Disgravidie de ultim trimestru ; 5. Infecii urinare, vaginale, cutanate; 6. Creterea anormal a volumului uterului; 7. Hemoragii dup sptmna a 20_a ; 8. Incontinena cervical;

9. Fals travaliu ; 10. Incompatibilitate de grup sau de Rh ; 11. Intervenii chirurgicale; 12. Boli aprute in cursul sarcinii; 13. Teste de explorare a potenialului biologic cu valori deficitare; 14. Durata sarcinii in afara termenului normal. VII. Factori intranatali: 1. Hemoragie recent ; 2. Boal intercurent in evoluie; 3. Ruptur de membrane de peste 6h, fr declanarea con_ traciilor uterine; 4. Prociden de cordon ; 5. Travalii de peste 12 h la multipare i peste 24 h la primipare; 6. Suspiciune chimic de suferin fetal; 7. Moartea intrauterin a ftului. -- n funcie de toi aceti factori se calculeaz un scor care incadreaz gravidele cu risc slab, mediu i ridicat, cel mai folosit fiind modelul lui Coopland. Antecedente obstetricale: 1. Vrsta <16=1 16_35 = 0 >35 = 2 2. Paritate 0=1 1 _ 4 = 0 >5 = 2 3. Dou sau mai multe avorturi sau tratament pentru sterilitate = 1 4. Sngerare post partum sau extracie manual de placent = 1 5. Copil >4000g=l < 2500 g = 1 6. Toxemie sau HTA = 2 7. Operaie cezarian = 2 8. Travaliu anormal sau dificil = 2 Condiii medicale sau chirurgicale asociate 1. Operaii ginecologice = 1 2. Boli renale cronice = 1 3. Diabet gestaional A = 1 Diabet clasa B sau mai mare = 3 4. Boli cardiace = 3 5. Alte boli medicale semnificative = de la 1 la 3 dup severitate Patologia sarcinii prezente 1. Sngerare < 20 sptmni = 1 > 30 sptmni = 3 2. Anemia < 10 g/dl = 1 3. Postmaturitatea = 1 4. Hipertensiune = 2 5. Ruptur prematur de membrane = 2 6. Polihidramnios= 2 7. Hipotrofie fetal = 3 8. Sarcina multipl = 3 9. Pelvian sau prezentaie distocic = 3 10. Izoimunizare Rh = 3 Risc mic: 0_2 Risc crescut: 3 _ 6 Risc sever: peste 7.

C. Explorri paraclinice _i de laborator de rutin --Analizele obligatorii efectuate cu ocazia primei consultaii prenatale sunt: 1. Determinarea hemoglobinei i hematocritului; 2. Determinarea grupei sanguine i a Rh_ului (i la so, dac exist posibilitatea incompatibilitilor); 3. Reacia Bordet_Wasserman sau alt test serologic pentru lues; 4. Examenul secreiei vaginale; 5. Examenul sumar de urin ; 6. Determinarea glicemiei; 7. Teste serologice pentru boli infecioase; 8. Echografia este indicat mai ales dac Obstetricianul nu dispune de date sigure furnizate de anamnez, dac mrimea uterului este mai mare sau mai mic dect vrsta sarcinii, dac gravida prezint un factor de risc; 9. n funcie de vrsta i antecedentele cuplului se recomand exa_ menul genetic, de preferat preconcepional, testul, amniocenteza i fetome_ tria. --Deci, prima consultaie prenatal stabilete dac gravida are o sarcin fiziologic sau este o sarcin cu risc obstetrical i fetal crescut, aceasta din urm necesitnd o supraveghere intensiv. -- Gravida trebuie informat asupra situaiei ei, trebuie informat despre msurile de igien care trebuie respec_ tate in sarcin, ct i asupra posibilelor riscuri. Consulta_iile prenatale ulterioare --Acestea trebuie efectuate lunar in trimestrul II de sarcin i bilunar in trimestrul III. --Unii autori susin c dup sptmna 36 gravidele trebuie examinate sptmnal. --Frecvena consultaiilor prenatale ulterioare de_ pinde i de complicaiile care pot apare in cursul sarcinii. --Consultaiile ulterioare apreciaz starea general, acordndu_se o atenie special examenului clinic general i in special curbei ponderale, tensiunii arteriale i edemelor. --Dup examenul clinic general se efectueaz examenul obstetrical cu evaluarea inlimii fundului uterin, a circumferinei abdominale; se no_ teaz data apariiei primelor micri fetale, iar in ultimul trimestru se ascult BCF_urile. --Dup sptmna 36 se va face la fiecare consultaie i un tact vaginal. --Sumarul de urin se efectueaz la fiecare consultaie prenatal, iar in sptmna 30_32 de gestaie se repet hemoglobina i hematocritul. --n caz de incompatibilitate AB0/Rh se dozeaz anticorpii intre sp_ tmnile 24_28, ct i antepartum. --Echografia are valoare in determinarea vrstei gestaionale, a greutii, creterii i strii ftului. n cazul sarcinilor cu risc crescut pentru supravegherea strii ftului mai pot fi folosite i o serie de teste biochimice i biofizice.

--Testele biochimice (dozarea estrioluriei, a HPL, a alfafetoproteinei etc.) sunt inlocuite in prezent de testele biofizice. --Acestea din urm cuprind: _ cardiotocografia antepartum. _ Echografia. --n continuare, intre sptmnile 20_40, se stabilete data intrrii in concediul prenatal, locul unde va avea loc naterea. --Se realizeaz profila_ xia rahitismului i vaccinarea antitetanic, precum i pregtirea psihologic a naterii.